Omschrijving
VGR Documentnummer Datum Plaats
Verslag van het jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Beatrixziekenhuis te Gorinchem 1002702 2015-1153249 6 november 2014 Beatrixziekenhuis te Gorinchem
Dit verslag is geen woordelijke transcriptie van het gesprek, maar een weergave op hoofdlijnen. 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek en het verslag van het jaargesprek is meegenomen. Op 12 november 2014 zond de inspectie het ziekenhuis het conceptverslag van het jaargesprek toe. Op 25 november 2014 ontving de inspectie de reactie van het ziekenhuis op het conceptverslag. De reactie is, voor zover van toepassing, in dit definitieve verslag verwerkt.
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl
Datum 3 februari 2015 10 februari 2015
2. Mededelingen en actualiteiten IGZ De IGZ verhuist op 22 december naar een nieuw kantoor in Utrecht. Vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht.
Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft afscheid van de IGZ genomen en een functie binnen de WHO aanvaard. Ziekenhuis Ten aanzien van de voorgenomen bestuurlijke fusie met het Albert Schweitzer ziekenhuis, geeft de raad van bestuur aan dat bij zowel de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) als de Autoriteit Consument en Markt (ACM) een vergunningaanvraag is ingediend, waarvan eind november 2014 de besluitvorming wordt verwacht. Eerder heeft de ACM aanvullende vragen gesteld ten aanzien van de fusie, omdat de patiënt als gevolg van de fusie te veel beperkt zou worden in zijn keuze. Beide medische staven staan positief tegenover de voorgenomen fusie, waarbij de medische staf van het Beatrixziekenhuis als voorwaarde stelt dat de basiszorg in het Beatrixziekenhuis behouden blijft. Ook de VAR en de cliëntenraad staan positief tegenover de bestuurlijke fusie. Het ziekenhuis bevindt zich in een JCI-accreditatietraject, hetgeen op alle niveaus binnen het ziekenhuis de nodige energie vraagt. Tijdens dit traject zijn al veel kwaliteitsverbeteringen doorgevoerd, waardoor ook de voorbereidingen op de accreditatie al veel kwaliteitswinst hebben opgeleverd. In mei 2015 zal een accreditatiebezoek worden afgelegd. De inspectie wordt graag op de hoogte gehouden van de uitslag van dit bezoek.
Pagina 1 van 5
In de afgelopen periode is een EPD voor de gehele RIVAS-zorggroep geïmplementeerd. Hierdoor zijn binnen de gehele organisatie alle relevante gegevens beschikbaar, hetgeen grote voordelen biedt bij de interne overdracht naar verschillende zorgonderdelen binnen de organisatie. Op dit moment is het helaas nog niet mogelijk om alle stuurinformatie met betrekking tot kwaliteitsindicatoren direct uit het EPD te halen, waardoor er deels nog steeds een handmatige dataverzameling plaatsvindt. Het is de verwachting dat op korte termijn deze gegevens wel uit het EPD zijn te halen, waardoor dan continu de verzamelde data realtime beschikbaar is. Om het systeem optimaal te kunnen benutten, wordt in de komende periode aandacht geschonken aan verdere scholing. In de afgelopen periode heeft het ziekenhuis een due diligence-onderzoek naar de kwaliteit en veiligheid uit laten voeren. Binnenkort zullen de resultaten van het onderzoek formeel worden gepresenteerd. Het ziekenhuis heeft samen met regionale huisartsen en verzekeraars afspraken gemaakt ten aanzien van de kwaliteit van de geleverde zorg. Naar verwachting zullen deze afspraken eind 2014 zijn vastgelegd in een meerjarenplan. Dit betreft een vernieuwend meerjarenproject genaamd ‘Kwaliteit als Medicijn’. Dit project is er op gericht om gezamenlijk de kwaliteit van zorg te verbeteren en tegelijkertijd afspraken te maken over financiële (productie)prikkels. 3. (dashboard) kwaliteit en veiligheid Het ziekenhuis hanteert een risicomatrix welke de belangrijkste risico’s aangaande onder andere de bedrijfsvoering en kwaliteit en veiligheid weergeeft. De informatie wordt per kwartaal geactualiseerd waarbij de regiegroep kwaliteit en veiligheid maandelijks de voortgang evalueert. De risico-onderwerpen worden onder andere vastgesteld op basis van de uitkomsten van calamiteiten- en meldinganalyses, klachten en andere actuele gebeurtenissen. Binnen de RIVAS-zorggroep bestaat een centrale stuurgroep kwaliteit en veiligheid. Op ziekenhuisniveau functioneert een regiegroep kwaliteit en veiligheid, waarbinnen de medische staf is vertegenwoordigd, die de raad van bestuur adviseert. Op afdelingsniveau bestaan er kwaliteitsteams die zich bezighouden met concrete onderwerpen ten aanzien van kwaliteit en veiligheid. De regiegroep monitort structureel de resultaten en koppelt deze terug aan betrokkenen. Door problemen met het nieuwe EPD, is het nog niet mogelijk om de resultaten met betrekking tot kwaliteit en veiligheid continu te meten. Op dit moment wordt de data nog handmatig verzameld, maar het ziekenhuis geeft hoge prioriteit aan het oplossen van de problemen met het EPD teneinde een continue meting mogelijk te maken. De resultaten voor bepaalde VMS-thema's worden wel dagelijks gemeten en op zogenaamde hartslagborden op de afdelingen gepresenteerd. Tijdens het jaargesprek wordt een presentatie met betrekking tot de JCIaccreditatie gegeven. De betrokkenheid van het gehele ziekenhuis bij dit project is groot, waarbij zowel de medische staf als de verpleegkundigen de accreditatie en het voorbereidende proces als bijzonder positief ervaren. Een belangrijk onderdeel van de JCI-accreditatie is, dat de kwaliteit van de verleende zorg wordt gemeten door het gehele zorgproces van een specifieke patiënt te evalueren. Deze evaluatie start bij het ontslag van een patiënt en eindigt bij het eerste contact dat een patiënt met het ziekenhuis had.
Pagina 2 van 5
Alle patiëntentrajecten worden op gelijke wijze volgens een vaste structuur beoordeeld, waarbij de resultaten centraal worden opgeslagen en geëvalueerd. Verder is voor alle medewerkers een overzicht gemaakt van handelingen waarvoor deze bevoegd en bekwaam zijn. Ook is er veel aandacht besteed aan het uniform werken binnen het ziekenhuis, maar ook binnen de regio. Ten aanzien van het herziene zorgpad CVA, geeft het ziekenhuis te kennen dat er meer nadruk op trombolyse is komen te liggen. Zo wordt bij patiënten die daarvoor in aanmerking komen direct op de spoedeisende hulp gestart met trombolyse, terwijl dat voorheen pas op de stroke-unit gebeurde. Ook is er extra aandacht besteed aan voorlichting met betrekking tot CVA, aan zowel zorgverleners als bewoners in de regio. Op deze wijze is getracht de tijd tussen het ontstaan van een CVA en de aanvang van trombolyse, te verkorten. Toch blijkt het in de praktijk nog vaak onnodig lang te duren voordat patiënten op de spoedeisende hulp worden gepresenteerd. De patiënt wacht vaak enige tijd af voordat hij contact opneemt met de huisarts. Het ziekenhuis blijft dan ook aandacht aan voorlichting geven. 4. Bespreking patiëntenproces (patiënt met heupfractuur): Indicatiestelling, (spoed)opname en behandeling Indien een patiënt met een verdenking op een heupfractuur, zich op de spoedeisende hulp meldt, wordt deze in eerste instantie onderzocht door een SEHarts. Als de verdenking juist blijkt te zijn, raadpleegt de SEH-arts de traumatoloog of orthopeed (afhankelijk van de aard van de fractuur) en vraagt indien nodig de geriater in consult. Er wordt naar gestreefd om de patiënt binnen 24 uur te opereren, hetgeen in de afgelopen periode meestal het geval was. Zo is in 2013 95% van de ASA1-2 patiënten en 90% van de ASA 3-4 patiënten binnen 24 uur behandeld. Coördinatie en samenwerking Indien patiënten moeten worden overgeplaatst naar een verpleeghuis, gebeurt dit meestal binnen de RIVAS-zorggroep. Mede hierdoor en de implementatie van een organisatiebreed EPD verlopen deze overplaatsingen doorgaans probleemloos. Zorg en monitoring Het elektronisch voorschrijven van medicatie is zowel op de polikliniek als de kliniek geïmplementeerd. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) Binnen het ziekenhuis zijn een centrale MIP-commissie en diverse decentrale VIMcommissies actief, welke meldingen registreren, analyseren en verbetermaatregelen formuleren. Tweemaal per jaar vindt er overleg plaats tussen bovengenoemde commissies. Indien een melding daar aanleiding toe geeft wordt deze besproken tijdens het jaargesprek dat de raad van bestuur met de medisch specialisten voert. Inmiddels is de HSMR bekend en bedraagt 114 met een betrouwbaarheidsinterval van 97 tot 133, waarmee deze uitkomst niet (statistisch) significant afwijkt van de verwachte sterfte. Verder is er binnen het ziekenhuis een necrologiecommissie actief die dossieronderzoek uitvoert naar vermijdbare zorgschade bij alle overleden patiënten.
Pagina 3 van 5
De hoge SMR bij patiënten met een gastro-intestinale aandoening, was aanleiding tot het uitvoeren van dossieronderzoek onder deze patiënten. Bij dit onderzoek zijn geen bijzonderheden gesignaleerd. De hoge SMR bij patiënten met een urogenitale aandoening, is aanleiding tot het uitvoeren van dossieronderzoek bij deze groep patiënten. Indien dit onderzoek, dat nog moet worden uitgevoerd, bijzondere bevindingen oplevert, wordt de inspectie graag op de hoogte gesteld. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema’s Ten aanzien van het onderwerp medicatieverificatie geeft het ziekenhuis aan, dat deze verificatie onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar valt. De medicatieverificatie bij opname via de spoedeisende hulp, wordt door de SEH-arts of door een arts-assistent uitgevoerd. Indien patiënten opgenomen worden op afdeling 5 Oost en 5 West vindt binnen 24 uur verificatie door de apothekersassistent plaats. De intentie is er om ook van patiënten die op andere afdelingen opgenomen worden binnen 24 uur de medicatie te laten verifiëren door de apothekersassistent maar daarvoor dient eerst de inzet van het farmaceutisch steunpunt te worden uitgebreid. Tijdens het pre-operatieve traject vindt er standaard een medicatieverificatie-gesprek plaats tussen patiënt en een apothekersassistent. De dienstdoende apotheker controleert de medicatie van alle opgenomen patiënten minstens eenmaal per 24 uur. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Het ziekenhuis geeft te kennen dat het proces rond de herregistratie van verpleegkundigen goed is verlopen en dat alle verpleegkundigen zijn geregistreerd. De inspectie wijst erop dat het ziekenhuis verantwoordelijk is voor de inzet van verpleegkundig personeel met de juiste (her)registratie. Ook als dit ingehuurde externe medewerkers betreffen, zoals flex-werkers, ZZP’ers of uitzendkrachten. Binnen de vakgroep oogheelkunde bestaat een formatietekort, waardoor de wachttijden oplopen. Op dit moment worden er gesprekken met het Albert Schweitzer ziekenhuis gevoerd om tot een samenwerking tussen beide oogheelkundige vakgroepen te komen. Ook binnen de vakgroep dermatologie bestaat een formatietekort. Dit tekort wordt momenteel opgevuld door dermatologen uit het Albert Schweitzer ziekenhuis. Binnen het ziekenhuis wordt gebruikgemaakt van het IFMS-systeem, waaraan alle specialisten deelnemen. Medisch specialist 2015 Het thema “medisch specialist 2015 “ heeft veel aandacht in het ziekenhuis gekregen. Naar alle waarschijnlijkheid zullen de medisch specialisten zich verenigen in een coöperatie en zal een medisch specialistisch bestuur gevormd worden, waarschijnlijk bestaande uit leden van het huidige stafbestuur, matrixbestuur en aangevuld met een medisch specialist in loondienst. Momenteel wordt de samenwerkingsovereenkomst tussen het medisch specialistisch bedrijf en de organisatie besproken.
Pagina 4 van 5
Calamiteiten meldingen Het ziekenhuis vraagt zich af in hoeverre een gemelde calamiteit, die achteraf niet aan de definitie van een calamiteit voldoet, het ziekenhuis aangerekend blijft. De inspectie geeft aan dat uitsluitend “echte “ calamiteiten (die aan de formele definitie voldoen) als zodanig worden geregistreerd. Het ziekenhuis heeft gemerkt dat twee gelijkwaardige calamiteiten, door de inspectie op verschillende wijze zijn beoordeeld. Deze twee calamiteiten zijn door twee verschillende programma's binnen de inspectie beoordeeld. Het ziekenhuis zal aan de inspectie doorgeven over welke calamiteiten het gaat. De inspectie zal daarna deze kwestie intern aan de orde stellen. Naschrift inspectie d.d. 03-02-2015: de inspectie heeft op 25 november 2014 de gevraagde informatie ontvangen en heeft deze doorgestuurd naar de afdeling die belast is met de afhandeling van meldingen. De inspectie heeft een melding ontvangen van een medewerker van het ziekenhuis, waarin de kwaliteit van de vaatdiagnostiek (binnen de afdeling radiologie) ter discussie wordt gesteld. Vooruitlopend op deze melding heeft het ziekenhuis een onafhankelijk onderzoek ingesteld naar het functioneren van deze afdeling. De voorlopige resultaten van het onderzoek laten geen belangrijke tekortkomingen zien. Zodra de onderzoeksresultaten formeel zijn vastgesteld, ontvangt de inspectie een afschrift. Naschrift inspectie d.d. 03-02-2015: de inspectie heeft op 25 november 2014 het vastgestelde rapport van de visitatie van het Vaatcentrum ontvangen alsmede het hierop gebaseerde plan van aanpak. Het rapport bevat onder andere een aantal aanbevelingen voor verbetermaatregelen. Ten behoeve van de implementatie van de aanbevolen verbetermaatregelen heeft het ziekenhuis een plan van aanpak opgesteld waarin ook aangegeven is wanneer de verbetermaatregelen geïmplementeerd moeten zijn. Onaangekondigd bezoek Direct na afloop van het jaargesprek heeft de inspectie een onaangekondigd inspectiebezoek gebracht aan de spoedeisende hulp van het ziekenhuis. Doel van dit onaangekondigde inspectiebezoek was om te toetsen of verbetermaatregelen, zoals beschreven in de calamiteitenrapportage van een eerdere calamiteit, zijn geïmplementeerd. De bevindingen van dit inspectiebezoek zijn vastgelegd in een separaat verslag. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: -
De inspectie wordt, binnen vier weken na het bekend worden van de uitslag, op de hoogte gesteld aangaande de uitkomst van het JCI-accreditatiebezoek;
-
Indien het dossieronderzoek, bij patiënten met urogenitale aandoeningen, bijzondere bevindingen oplevert, wordt de inspectie binnen vier weken na het bekend worden van de resultaten op de hoogte gesteld;
-
Indien het onderzoek naar de kwaliteit van het vaatonderzoek binnen de afdeling radiologie is afgerond, ontvangt de inspectie binnen vier weken na het bekend worden van de resultaten een afschrift van het rapport. Naschrift inspectie d.d. 03-02-2015: de inspectie heeft op 25 november 2014 het rapport en een plan van aanpak ontvangen. Pagina 5 van 5
