DRG: 4 praktické úvahy Ondřej Roztomilý
Struktura prezentace
§ 4 stručné pragmatické úvahy o DRG § Fiskální pragmatická poznámka § Pragmatická poznámka o stylu debaty (DRG je „naše“) § DRG je „pro nás“ § DRG je jen tak dobré, jako jsou informace, z nichž vychází (SZV aneb „garbage in, garbage out“)
1. poznámka: Fiskální
§ "While acknowledging the need for more resources for the health sector... the report recognizes there is considerable room to reduce waste, improve efficiency and absorptive capacity.“ § Fiscal Space for Health, World Bank Working Paper No. 186, 2010
Typizovaná perspektiva poskytovatelů
§ Kolik bychom měli vynaložit zdravotnictví? § Typizovaná odpověď poskytovatelů:
zdrojů
na
VÍCE! § Jak bychom měli tyto zdroje vynaložit? § Typizovaná odpověď poskytovatelů: DEJTE NÁM VÍCE, MY VÍME JAK DANÉ ZDROJE VYNALOŽIT § "In God we trust, all others bring data"
1. poznámka: Fiskální § V časech krize obecně platí: argumenty pro navýšení zdrojů čelí politickému protitlaku § Nutno "dokázat" vládám, že vynakládání zdrojů na zdravotnictví "stojí za to“, byť plýtvání a neefektivita ztěžují argumenty pro více veřejných zdrojů § Mezinárodní srovnání (kupř. o vztazích veřejných a soukromých výdajů) může pomoci, ale nedokazuje, že více zdrojů povede ke stejným výsledkům § Předpokládem je měření a analýza efektivity, kvality a nástrojů jak tyto zvyšovat § Jaké máme nástroje měření? § DRG je pro nás!
DRG!
1. poznámka: Fiskální § Ekonomický cyklus a výdaje na zdravotnictví USA
1. poznámka: Fiskální
2. poznámka: Styl debaty
§ Argumenty: 1. DRG je „naše“, DRG není politickým kolbištěm 2. DRG je klíčové, je zapotřebí věnovat jeho rozvoji pozornost (A ZDROJE!)
2. poznámka: Styl debaty
§ Příklad: úhradová vyhláška § Diskuse o jedné ZS (v „Něměcku to mají“) § Diskuse o výši TZS („není dost vysoká“) § ÚV 2012 je moc „složitá“
DRG je „špatně“
Cyklus vývoje a revize systému – německý příklad § „Zvyk je železná košile“: očekávané reakce v revizní a implementační fázi § DRG z definice finančně hodnotí středovou hodnotu péče homogenní skupiny § 50% případů je proto podhodnoceno a 50% případů nadhodnoceno § Německé zkušenosti však ukazují, že během (a krátce po) zavádění DRG bývá publikováno množství článků ukazujících jednotlivé zvláštní případy, které DRG „nepokryje“ (= nedostatečně financuje) § Případy, kdy DRG finančně nadhodnocuje, však publikovány ani medializovány nejsou § Je zapotřebí se vyvarovat unáhlených hodnocení DRG tohoto typu (chyba hodnocení dle „závislé proměnné)
Cyklus vývoje a revize systému – německý příklad § Příklad problematické oblasti DRG § Efekt komprese – problémy při kalkulaci relativních vah § Zpočátku nemusejí být sekundární diagnózy kódovány dostatečně, což vede k chybným kalkulacím (závažnější případy se ocitnou ve skupinách, které by měly obsahovat pouze méně komplexní případy) § Výsledkem jsou příliš vysoké relativní váhy § Dalším případem je nedostatečná alokace nákladů, kdy užití průměrných nákladů k alokaci místo přímých nákladů vede k nízkým vahám pro komplexní diagnózy a naopak vysokým vahám pro jednodušší DRG § Obecně po určité době odpadá tento problém s delší praxí nemocnic při alokování nákladů a kódování, nicméně je třeba klást důraz na patřičnou regulaci § Společné řešení problémů § Třeba vnímat DRG jako § „Náš case-mixový systém“! klíčovou věc zasluhující § NE: „systém patřící NRC“ financování
Cyklus vývoje a revize systému – německý příklad §DRG není definitivní sada, ale kontinuálně vytvářená statistická řada § V ČR se na kultivaci DRG podílí nákladovými daty tzv. referenční nemocnice. Dodatečné kódování
Katalog DRG
Dodatečná data z léčebné péče
3. poznámka: DRG pro „nás“
§ Vedení nákladového účetnictví je stěžejní nejen pro stanovení správných parametrů DRG systému, ale i pro jeho průběžnou aktualizaci a kultivaci § Efektivní a férový systém do značné míry závisí na kvalitním systémům nákladového účetnictví v referenčních nemocnicích (Busse 2011:60) § Nicméně podpora vedení nákladového účetnictví má i další výhody a možnosti úspor na straně poskytovatele (př. benchamarking aj.) § Proto systém DRG i vznikl
3. poznámka: DRG pro „nás“ § V některých zemích bylo zpočátku užití DRG omezeno (po různě dlouhou dobu) na klasifikaci pacientů, nicméně po jisté době je patrný přechod k DRG jakožto úhradovému mechanizmu
Proces učení celého systému
§ Vývoj úhradových mechanismů probíhá i v ostatních státech následujícím způsobem
Úhrada za vstupy • Platba ve výši nákladů, replikace historického rozpočtu • Udržování struktury personálu • Fixace lůžek a poskytovatelů
Úhrada za výstup • Platba za výkony • Platba za ošetřovací den • DRG
Úhrada za výsledek • Platba za výsledky • Zohlednění výstupů a kvality • „Bundled payments“
Aktivní role pojišťoven – vize do budoucnosti, 2013+
Posun zdravotních pojišťoven do více aktivní role v nakupování péče – balíčky, DRG, kvalita
„Pasivní“ • Regulace počtu lůžek • Žádná strategie výběru smluvních partnerů • Paušály
„Aktivní“ • Selektivní nakupování • Výběr smluvních partnerů dle kvality a výsledků • DRG, platba za výsledek
4. poznámka: Kultivaci SZV je nutno koordinovat s vývojem systému DRG – úzká provázanost § Vyhovuje Seznam výkonů jako klasifikační a taxonomický nástroj? § Je seznam výkonů vhodný pro stávající IR-DRG a bude kompatibilní s případně později zvolenými jinými case-mix systémy? § Vyhovuje Seznam výkonů analytickým potřebám, např. sledování kvality a efektivity péče? § Vyhovuje Seznam výkonů požadavkům na vývoj postupů (technologií)? § Na kódování výkonů a Seznam výkonů se v České republice pohlíží téměř výhradně jako na činnost a nástroj používané k vyúčtování zdravotní péče. Také veškerá kritika systému a požadavky na úpravu systému se vztahovaly a vztahují jen k „úhradovému“ aspektu Seznamu výkonů s cílem především napravit bodové ohodnocení jednotlivých výkonů.
Závěrem
Vězme, za co platíme!
§ Argumenty navenek § DRG je naše
Měřme výstupy, variace a nákladovou efektivitu!
§ DRG je pro nás § Z čeho DRG vychází?
Budeme-li platit za vysokou i nízkou kvalitu, budeme dostávat vysokou i nízkou kvalitu!
Odměńujme vysokou kvalitu!
Úsměvná podlost na závěr
§ "While acknowledging the need for more resources for the health sector, if Uganda is to reduce high levels of morbidity and mortality and to attain health related Millenium Development Goals (MDGs), the report recognizes there is considerable room to reduce waste, improve efficiency and absorptive capacity.“ Fiscal Space for Health in Uganda, World Bank Working Paper No. 186, 2010
§ Otázka k diskusi: Věděli bychom lépe bez DRG, za co platíme, ve srovnání s Ugandou?
Děkuji za pozornost
