Clinical Mentoring
Komorbiditas Psikiatri dan Adiksi
Diagnosis dan Tatalaksana
dr.Adhi Wibowo Nurhidayat,SpKJ(K),MPH
Institute of Mental Health, Addiction,and Neuroscience (IMAN) Soeharto Heerdjan Psychiatric Hospital - Jakarta
Disclosure No Financial Support from Pharmaceutical Companies
Outline Adiksi Komorbiditas Komorbiditas Komorbiditas Komorbiditas
Adiksi-Psikiatri Adiksi-Gangguan Cemas Adiksi-Gangguan Bipolar Adiksi-Skizofrenia
Adiksi
4
Adiksi
- 4.2 million drug users (estimation)
- 150.000 injecting heroin users (National Narcotic Board,2016)
Adiksi Penyakit otak kronis yang dapat berulang: perilaku kompulsif dalam mencari zat adiktif, meski mengetahui efek negatif yang ditimbulkan Zat adiktif mengubah otak, baik struktur maupun bagaimana otak bekerja Perubahan otak ini dapat bersifat menetap dan mengarah pada perilaku yang membahayakan Faktor biologi, lingkungan, dan genetik yang berperan pada perkembangan penyakit
Komorbiditas gangguan psikiatri – adiksi
Bervariasi Gangguan Afektif di antara pengguna zat : Depresi Berat 15-50% Risiko bunuh diri meningkat Di antara pasien dengan gangguan bipolar, prevalensi penggunaan zat >40%
Dual Diagnosis - Komorbiditas
GANGGUAN MENTAL
GANGGUAN PENGGUNAAN ZAT
GANGGUAN MENTAL
GANGGUAN PENGGUNAAN ZAT
Sebagai Kondisi Predisposisi : 1.Gangguan Kepribadian antisosial 2.Gangguan Bipolar 3.Gangguan Depresi & Suicide 4.Gangguan Skizofrenia
GANGGUAN MENTAL
GANGGUAN PENGGUNAAN ZAT
Substance Induce disorder 1.Gangguan Psikotik 2.Gangguan Bipolar 3.Gangguan Anxietas 4.Gangguan Seksual 5.Gangguan Tidur
Faktor Risiko Ketergantungan Zat BIOLOGI / GENETIK
LINGKUNGAN • • • • •
• Genetik • Gender • Gangguan mental • Rute administrasi • Efek obat
OBAT
• • •
Rumah Sikap dan perlakuan orang tua Pengaruh teman Sikap komunitas Pencapaian yang buruk
Penggunaan sejak dini Availabilitas biaya
MEKANISME OTAK
ADIKSI National Institute of Drug Abuse .(n.d.) THE NIDA science fair award for addiction science (online image). Retrieved from : http://www.drugabuse.gov/sciencefair/
Gangguan Cemas Gangguan cemas di kalangan pengguna zat: 17,7% (43.000 sampel) Terapi dengan benzodiazepin : potensi ketergantungan, monitoring yang ketat, pemberian obat terbatas
Gangguan Cemas Menyeluruh Terapi (Canadian Psychiatric Association): First-line: paroxetine, escitalopram, sertraline, venlafaxine XR Second-line: alprazolam, bromazepam, lorazepam, diazepam, buspiron, imipramin, pregabalin, bupropion XL Third-line: mirtazapin, citalopram, trazodon, hidroksizin, dengan terapi tambahan olanzapin/risperidon
Gangguan Cemas pada Pengguna Stimulan
Terapi: karbamazepin, klonazepam Gangguan panik terapi dengan karbamazepin, valproat
Depresi Rekomendasi: Specific serotonin re-uptake inhibitors (SSRI) sebagai first-line treatment Non-SSRI (venlafaxine, duloxetine, mirtazapine, bupropion) bila SSRI tidak efektif Terapi Perilaku : Cognitive behavior treatment (CBT), 12-Step Pasien ketergantungan alkohol dengan depresi: Naltrexone dan Disulfiram
Zat Penyebab Psikotik Selama Intoksikasi: Sedatif(alkohol, benzodiazepin, barbiturat) Stimulan (amfetamin, kokain) Designer drugs(ekstasi) Ganja/THC Halusinogen (LSD, ketamin, psilosibin) Opioid Phencyclidines
Zat Penyebab Psikotik Selama Putus Zat: Sedatif (alkohol, benzodiazepin, barbiturat) Anestetik, analgesik Agen antikolinergik Antikonvulsan Antihistamin Muscle relaxants dll.
Komorbiditas Adiksi dan Psikotik Psikotik : gejala postif (halusinasi, waham),gejala negatif (afek datar, atensi buruk, anhedonia, penarikan sosial), bicara/perilaku kacau, dan katatonia
Alkohol dan Psikosis
Alcoholic hallucinosis, paranoia Terapi: benzodiazepin , antipsikotik
Kanabis dan Psikosis Euphoria, halusinasi Gejala akut dan singkat
Terkadang kronik
Amfetamin dan Psikosis
Paranoia, waham, (seringkali)hiperseksualitas Terapi benzodiazepine (IM/IV) bila perlu
Halusinogen dan Psikosis Synesthesia (the blending of senses)
Skizofrenia, skizoafektif
Zat yang digunakan: MDMA, Ketamin, Phencyclidine
Gangguan Bipolar-Adiksi o Terjadi bersamaan penyebabnya tidak diketahui o
Kejadiannya cukup tinggi karena yang mencari pengobatan ternyata di masyarakat
o
Yang paling sering disalahgunakan alkohol, kanabis, opiat dan kokain
o
Ketergantungan alkohol pada pasien dengan GB 10 X ˃ vs populasi umum
o
Sebagian besar menggunakan 1 jenis zat
o Lebih sering pada GB-I vs GB II
Gangguan Bipolar GB-I
GB-II
Siklotimia
Bipolar dan Gangguan Terkait Diinduksi Obat/Zat
Bipolar dan Gangguan Terakait Akibat Kondisi Medik
Bipolar dan Gangguan Terkait Spesifik Lainnya
Bipolar dan Gangguan Terkait yang Tidak Spesifik
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5TM). 2013,24hal. 123-153 06-May-16
GB
Episode Mood pada Gangguan Bipolar . Depresi
Keadaan mood (mood state) pada gangguan bipolar, juga disebut episod. Ada 5 episod mood yaitu:
Mania
Eutimia
06/05/2016
25
Kriteria Diagnostik Gangguan Bipolar Kriteria
GB-I
GB-II
Siklotimia
Episode Manik
+
-
-
Hipomania
+
+
Episode depresi mayor
+
06/05/2016
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), 2013
(simtom depresi) 26
o GPZ pada GB ˃˃ pada Gangguan Jiwa Lainnya 1,2 o
Prevalensi GB + GPZ, selama kehidupan → 40%60%
o Prevalensi, selama kehidupan, GPZ pada GB I (61%) dan GB II (48%) o GPZ (44%) yang dirawat karena episod manik atau campuran3
1. 2. 3.
Brown ES, dkk. J Affective Disord. 2001; 65:105-115. Strakowski SMI. Biol Psychiatry 2000; 48: 477-485. Cassidy F, dkk. Bipolar Disord. 2001; 3: 181-188
28
Etiologi Komorbiditas Antara GB dengan GPZ
GB + GPZ o Akibat gejala mood, misalnya mengobati diri sendiri (depresi), mencari kesenangan, perilaku sembrono, impulsivitas (mania)
GPZ + GB o
Mencetuskan GB sensitisasi perilaku, berulangnya penggunaan zat, (kindling mechanisms)
GPZ = GB o
•
Faktor penyebab sama (gen)
Berrettini WH, dkk. Bipolar Disord. 2001; 3: 276-283
Etiologi Komorbiditas GB dengan GPZ (Lanjutan)
GB + GPZ o
o
1. 2. 3.
Awitan mood lebih dini, (± 20 tahun), episod I depresi , frek , durasi depresi lama, bunuh diri Riwayat kel (+), episod , kambuh, hospitalisasi , gejala GB ˃ berat, kepatuhan , luaran buruk
Strakowski SM, dkk. Biol Psychiatry 2000; 48: 477-485 Dalton EJ. Bipolar Disord. 2003; 5: 58-66 Salloum IM,dkk. Bipolar Disord. 2000; 2: 269-280.
GPZ + GB o GPZ mendahului GB o Awitan tertunda (± 28 tahun) o Riwayat Kel (-), gejala GB lebih ringgan, perjalanan dan luaran lebih baik.. 1. Psychiatry 1997; 4: 231-244 2. Sonne SC, dkk. J Nerv Ment Dis.1994; 182:349 –352
Tatalaksana Bipolar dengan Adiksi Terapi Efektif Bila Dilakukan Secara Komprehensif
Psikoterapi
Farmakoterapi
Terapi Komprehensif Rehabilitasi 06/05/2016
Psikoedukasi 31
Tatalaksana Bipolar dengan Adiksi o Lebih komleks, lebih sulit, multi disiplin
o Memerlukan usaha pasien u/ mempertahankan abstinensia, hidup teratur, mengikuti psikoterapi, terapi keluarga, kelompok dan individu, serta bergabung dengan kelompok-kelompok menolong diri sendiri o Terapi harus komprehensif o Obati secara bersamaan o Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan 1. Modell JG, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17 (2): 234-240. 2. Monti PM, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23(8): 1386-1394.
Tatalaksana Bipolar dengan Adiksi o Tingkatkan kepatuhan terhadap terapi dan minimalkan hendaya fungsi dengan intervensi psikososial o Manfaat antipsikotika dalam mengurangi penyalahgunaan zat → tidak konsisten o Antipsikotika yang mengantagonis dopamin di mesokortikolimbik neuron (jalur reward) → APG-I meningkatkan penggunaan zat o APG-II (risperidon, olanzapin, quetiapin, aripiprazol) → bekerja pada histamin, serotonin, noradrenergik efektif untuk GB 1. Modell JG, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17 (2): 234-240. 2. Monti PM, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23(8): 1386-1394.
Mood Stabilizer o Litium o Divalproat o Lamotrigin
o Karbamazepin o Topiramat o Gabapentin
o Divalproat ER, indikasi monoterapi untuk episode campuran, mania akut, kronik, rumatan dan campuran o Efikasi luas, bermanfaat untuk pasien dengan riwayat tidak berhasil dengan litium, mania disforik, dan multipel episode 34
Tatalaksana o Lebih kompleks, lebih sulit, multidisiplin o Memerlukan usaha pasien u/ mempertahankan abstinensia, hidup teratur, mengikuti psikoterapi, terapi keluarga, kelompok dan individu, serta bergabung dengan kelompok-kelompok menolong diri sendiri o Obati secara bersamaan o Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan 1. 2.
Modell JG, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17 (2): 234-240. Monti PM, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23(8): 1386-1394.
Gangguan Bipolar-Acute Mania Acute Mania : tatalaksana dengan mood stabilizer dikombinasi dengan antipsikotik Mood stabilizer bekerja lebih lambat, sementara antipsikotik bekerja lebih cepat mengatasi gejala acute manic (racing thoughts, agitation, insomnia) dan gejala psikotik Mood stabilizer : lithium, valproat Antipsikotik generasi pertama : klorpromazin, halopreidol, perfenazin Antipsikotik atipikal : risperidon, olanzapin, quetiapin
Gangguan Bipolar-Maintenance Treatment Mood stabilizer : lihium, valproat Pilihan terapi lainnya: karbamazepin, lamotrigin Antipsikotik injeksi(long acting depo): haloperidol, prolixin, risperidon
Komorbiditas Adiksi - Skizofrenia Penggunaan zat dapat meringankan penderitaan psikologis dan preferensi terhadap obat tertentu.
Self Medication Hypothesis
The Brain Reward Circuitry Dysfunction Theory
Skizofrenia & Komorbid SUD
Addiction Vulnerability Hypothesis
Kelainan pada sirkuit reward karena abnormalitas dopamin
Bridgman A, et al. Understanding the Neurobiological Basis of Drug Abuse : Comorbidity in Schizophrenia. Psychiatric Times 2013
Adiksi Zat - Skizofrenia Gejala lebih berat Perjalanan penyakit lebih buruk
Meningkatkan komplikasi dan pengobatan
Deteriorasi fungsi lebih berat Episode violent lebih sering
Admisi lebih panjang
Angka remisi rendah Meningkatkan angka dropout pengobatan
Outcome lebih buruk
Meningkatkan risiko kekambuhan Koola MM,et al. Journal of Dual Diagnosis, 81(1):50-61.2012
Terapi Antipsikotik: risperidone,clozapin, olanzapin
Terapi tambahan: antidepresan Terapi psikososial Terapi suportif Motivational Enhancement Therapy(MET)
Terapi Keadaan Akut/Subakut Patient and staff safety Antipsikotik tipikal dan atipikal Antipsikotik injeksi (long-acting
depo)
Terapi1,2,3 Intervensi Psikososial
Pasien terlibat aktif dalam perencanaan pengobatan
Farmakoterapi
1. Smelson, D.A et al. CNS Drug 2008; 22(11): 903-916 2. Ziedonis, et al. Journal of Psyc Pract Vol.11, No.5 ; 2005 3. Koola MM,et al. Journal of Dual Diagnosis, 81(1):50-61.2012
Terapi Psikososial1,2 • • • •
Social skill training and illness education Intervensi keluarga Assertive communication Addiction treatment intervention – Motivational enhancement therapy – Cognitive behavioral strategy untuk pencegahan kekambuhan – 12-step facilitation dan konsep recovery adiksi 1. Smelson, D.A et al. CNS Drug 2008; 22(11): 903-916 2. Ziedonis, et al. Journal of Psyc Pract Vol.11, No.5 ; 2005
Terima Kasih
