dr. W.P. Vandertop
Onbezorgd in de zorg
Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar neurochirurgie aan de faculteit der geneeskunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam op 5 november 1999.
Mijnheer de Rector Magnificus, Zeer gewaardeerde toehoorders, Het is gebruikelijk om in een inaugurele rede aan te geven wat er in een betreffend vakgebied tot op heden is bereikt en waar we denken dat het in de toekomst heen gaat of zou moeten gaan. Om te illustreren hoe ingewikkeld het echter kan zijn om in de toekomst te kijken, geef ik graag een voorbeeld: In 1885 ontwikkelden Gottlieb Daimler en Karl Benz, ieder onafhankelijk van elkaar, de eerste automobiel met verbrandingsmotor. Aanvankelijk was de automobiel alleen in gebruik voor recreatieve doeleinden van de allerrijksten, maar nadat Henry Ford in 1913 begon met de massa produktie van deze uitvinding, was de opmars niet meer te stuiten. Toch werd in New York, net na de eerste wereldoorlog, een rapport uitgebracht in opdracht van de Metropolitan Transit Authority, waarin gewaarschuwd werd voor de explosieve toename van het aantal paarden, dat benodigd zou zijn om alle karren en rijtuigen te trekken als de stad zo zou blijven groeien. Er was namelijk berekend dat de hoeveelheid geproduceerde paardenvijgen binnen 10 tot 15 jaar een absolute verstopping van het wegennet en het riool zou veroorzaken. Het moge duidelijk zijn dat dit probleem nooit werkelijkheid is geworden omdat de auto’s het hebben ‘gewonnen’ van de paarden. Als u nu denkt dat het gegeven voorbeeld slechts illustreert hoe een ambtelijke commissie het weer eens volstrekt mis heeft, geef ik graag nog een paar citaten van toch wel zeer illustere mensen uit de geschiedenis waarvan men destijds mocht aannemen dat zij in staat moesten worden geacht om een verstandige, genuanceerde uitspraak te doen ten aanzien van toekomstige ontwikkelingen: Kelvin, fysicus, omstreeks 1900: ‘X-rays are a hoax’; Edison, uitvinder, in 1922: ‘The radio craze will die out in time’; en recenter, McGrath en Solter, in Science, 1984: ‘The cloning of mammals is biologically impossible’. Het is duidelijk dat zij er allemaal ver naast hebben gezeten met hun voorspellingen. Aangezien Samuel Johnson al verkondigde dat ‘Hij die zijn geschiedenis niet kent, gedoemd is haar te herhalen’, zal ik mij, gezien genoemde voorbeelden, niet wagen aan lange termijn voorspellingen maar mij slechts beperken tot een blik in de nabije toekomst. Hierbij zal ik mij concentreren op ten eerste, de uitvoering van de neurochirurgie in het algemeen, en hieraan gekoppeld de opleiding tot neurochirurg, en ten tweede het wetenschappelijk onderzoek in de neurochirurgie, in het bijzonder wat betreft de neuro-oncologie en de traumatologie.
1
Neurochirurgie in de praktijk Het vak Neurochirurgie heeft zich de afgelopen jaren zo snel ontwikkeld dat geen enkele neurochirurg meer in staat kan worden geacht om het vak in haar volle omvang te beoefenen op een niveau zoals door de samenleving van ons wordt verwacht. Vaak wordt geopperd dat het vak van een generalist veel spannender en afwisselender is dan dat van de superspecialist. Het zou zo saai zijn, iedere week dezelfde soort operaties; bijna lopende band werk. Niets is echter minder waar. Geen enkele patiënt is dezelfde als de voorgaande, zoals ook iedere operatie weer nieuw en uitdagend is. Iedere chirurg weet uit eigen ervaring dat als je wekelijks eenzelfde ingewikkelde ingreep uitvoert, je dat beter doet dan als je dezelfde ingreep slechts één of enkele keren per jaar verricht. Niet alleen het technische aspect van het opereren verloopt beter, doelmatiger en dus vlotter, maar ook de indicatiestelling wordt steeds verder aangescherpt of juist afgezwakt. Je bent in staat om de grenzen steeds meer te verleggen en kan daardoor ook steeds meer bereiken. Dit is van direct voordeel voor de patiënt. Voor de betreffende neurochirurg is het leuk omdat hij zijn resultaten merkbaar ziet verbeteren en omdat het vaak betrokken zijn bij, en zien van, dezelfde problematiek optimale mogelijkheden biedt om eigen inzichten te ontwikkelen en dus ook wetenschappelijke en klinisch relevante vraagstellingen te formuleren. Eén onderdeel van ons vak dat zich leent voor een dergelijke subspecialisatie is de kinderneurochirurgie. Is het redelijk om aan te nemen dat iemand die af en toe geconfronteerd wordt met neurochirurgische problemen op de kinderleeftijd dat net zo goed zou kunnen behandelen als iemand die iedere dag alleen maar bezig is met kinderneurochirurgie? Ook al lijken sommige neurochirurgische problemen bij kinderen op vergelijkbare problemen met volwassenen, bijvoorbeeld een waterhoofd, de aanpak vereist wel degelijk een andere kennis van zaken en ook een andere attitude. Het maakt wel uit of je een drain inbrengt bij een volwassene van 70 kg na een hersenvliesontsteking of bij een jong kind van 2500 gram dat al 6 weken opgenomen ligt op een neonatale intensive care na een te vroege geboorte en een hersenbloeding. Niet alleen technisch is er een groot verschil, ook wat betreft de kans op complicaties, de postoperatieve problemen en de prognose zijn er wezenlijke verschillen. Deze subspecialisatie van het vakgebied, waarbij neurochirurgen bepaalde deelgebieden extra goed beheersen, wordt ons ook door de maatschappij, door de patiënten zelf, min of meer opgedrongen. Patiënten die doorverwezen worden naar het spreekuur van een neurochirurg zijn meestal in een eerder stadium gezien door een neuroloog die de diagnose met de patiënt heeft
2
besproken. Thuisgekomen heeft de patiënt in alle rust, via het Internet, zeer uitvoerige informatie op kunnen zoeken over de symptomen en de diverse behandelingsmogelijkheden. Kennis over nieuwe, soms nog experimentele, behandelingen is derhalve ter beschikking van iedere leek die er de moeite voor neemt om zich te oriënteren. Dat soort gedetailleerde kennis is zeker bekend bij neurochirurgen die zich beperken tot een aantal aandachtsgebieden, waardoor de situatie wordt voorkómen dat de patiënt de spreekkamer binnenstapt met ogenschijnlijk meer verstand van zijn of haar zaak dan de dokter. Dat het nog niet helemaal zo ver is, bleek enige tijd geleden toen ik in consult werd geroepen bij een man die sinds enkele weken een heftige pijn in de nek had, uitstralend naar de linker arm en hand. De pijn was onhoudbaar geworden en bij onderzoek was er een duidelijk krachtsverlies. De MRI toonde een grote hernia die de klachten goed kon verklaren. Hoewel wij meestal het natuurlijk beloop willen afwachten, welke in de regel gunstig is bij een nekhernia, was patiënt meer gemotiveerd voor een operatieve ingreep, mede in verband met zijn werkzaamheden als eigen ondernemer. Vlak voor de operatie sprak ik met hem over de procedure en het te verwachten herstel. Plat op bed gelegen, met de laptop op zijn buik, vroeg hij mij of ik de hernia ging ‘plakken’, ‘terugduwen’ of met een matje wilde bedekken. Hij was namelijk via het Internet terecht gekomen bij de award-winning web site van de British Hernia Centre in Londen. Nu betekent ‘hernia’ in het engels ‘liesbreuk’, dus dat is heel aardig als je alles wilt weten over een liesbreuk, maar niet als je een discus hernia in de nek hebt. Via de site van New York University konden we samen lezen dat de meest gebruikelijke operatie voor een nekhernia een procedure van voren uit was waarbij ook een fixatie van 2 wervels wordt verricht met bot uit zijn eigen heupkam. Direct zien we hier weer de relativiteit van deze electronische informatievoorziening want onze patiënt is aansluitend van achteren uit geopereerd waarbij de grote hernia gemakkelijk kon worden verwijderd zonder vastzetten van de wervels. Na 6 weken was hij weer volledig aan het werk en nagenoeg klachtenvrij. Uitgaande van het feit dat het tegenwoordig niet meer mogelijk is om het gehele vak tot in de kleinste details te beheersen, wordt het wel noodzakelijk dat een neurochirurg na zijn of haar opleiding zich verder gaat specialiseren in een beperkt aantal aandachtsgebieden. Het is van groot belang dat de beroepsgroep zelf een juiste formule ontwikkelt om aan de ene kant voldoende neurochirurgen op te leiden voor deze nieuwe aandachtsgebieden, maar om aan de andere kant niet zoveel neurochirurgen op te leiden dat dit tot onvoldoende chirurgische ervaring per individu leidt.
3
Uitbreiding van het aantal neurochirurgen door een nieuwe taakverdeling zal in ieder geval een positieve invloed kunnen hebben op de werklast – en het dienstrooster – van de gemiddelde neurochirurg. Het is onlangs aangetoond dat chirurgen die gedurende één nacht niet sliepen, de volgende dag 20% meer fouten maakten en 14% langer over een operatie deden dan collegae die een goede nachtrust hadden gehad. Dit negatieve effect van slaapdeprivatie bleek voornamelijk te berusten op een toename van stress en niet zozeer op een afname van alertheid (Taffinder et al., 1998). Het is voorstelbaar dat de normalisering van de werkweek van arts-assistenten op eenzelfde wijze een positieve invloed heeft op hun klinisch functioneren en misschien zal leiden tot een toename van mogelijkheden om naast het klinische werk ook wetenschappelijk actief te zijn. Dit brengt mij op het omstreden onderwerp van een ‘goede chirurg’. Er wordt altijd gezegd: ‘een goede dokter is een aardige dokter’. Toch hebben de meeste mensen liever een onaardige goede chirurg dan een aardige slechte chirurg. Hierbij is het wel van belang te bedenken dat patiënten, verpleegkundigen en artsen ieder hun eigen maatstaven hanteren voor de definitie van een ‘goede dokter’. Begin jaren negentig was de New York State Department of Health de eerste instantie welke rapporteerde over een artsspecifieke mortaliteitsscore van hartchirurgen door de ontwikkeling van de zg. Cardiac Surgery Reporting System (CSRS)(Green and Wintfeld, 1995). Dit rapport, dat sindsdien jaarlijks wordt bijgewerkt en gepubliceerd, heeft veel publiciteit gekregen omdat de resultaten aangaven dat het sterftepercentage na een hartoperatie nogal wisselde bij verschillende chirurgen onderling, zelfs na correctie voor de ernst van de aandoening. Bovendien bleek dat de sterftecijfers van coronaire bypass-chirurgie daalden nadat het Reporting System was ingevoerd. In 1998, publiceerden Dekker et al. de sterftecijfers van enkele hartchirurgen uit Amsterdam, waarbij onderlinge verschillen wel bleken te berusten op verschillen in het risicoprofiel van de geopereerde patiënten (Dekker et al., 1998). De bevindingen van dit soort rapportkaarten blijven derhalve controversieel door scepsis, met name onder clinici, over de validiteit van deze scoringssystemen. Toch is de publicatie van rapportcijfers van chirurgen, ziekenhuizen en ook opleidingen een belangrijke nieuwe trend geworden, ook in Nederland. Toenemend is er een vraag naar betrouwbare informatie over de – relatieve – effectiviteit van onze gezondheidszorg. Voor cardiochirurgen zijn dus nu rapportcijfers berekend, maar aan de hand van de pre-operatieve ASAkwalificatie kan vrij nauwkeurig en reproduceerbaar het cardiovasculaire
4
risicoprofiel van een patiënt worden vastlegd. Wanneer is een neurochirurg goed of zelfs de beste? Er zijn geen meetinstrumenten voor handen om het operatierisicoprofiel van neurochirurgische patiënten te classificeren. Er zal dus meer onderzoek verricht moeten worden voordat neurochirurgen onderling vergeleken kunnen worden qua operatieresultaten. Systemen vergelijkbaar met de eerder genoemde Cardiac Surgery Reporting System zullen in de toekomst ongetwijfeld ontwikkeld gaan worden voor andere snijdende specialismen. Het is wel goed om in dit kader te bedenken dat een neurochirurgische behandeling nimmer het resultaat is van de inspanningen van één persoon, maar van een heel team, waarbij de kwaliteit niet alleen bepaald wordt door die ene chirurg, maar zeker ook door de betrokken anesthesist en intensivist, de arts-assistent en de verpleegkundige, de voedingsassistent en de maatschappelijk werker, om maar enkelen te noemen. De zorgketen is eigenlijk slechts zo sterk als de zwakste schakel. In onze maatschappij is er tegenwoordig in toenemende mate geen ruimte voor ‘iets minder goed’. Een ziekte moet genezen, eigenlijk restloos verdwijnen en liever gisteren dan vandaag. Het moet altijd beter, of liever nog best, terwijl wij, zeker in de neurochirurgie, heel vaak het concept hanteren van ‘beter is de vijand van goed’. Als een tumor goed is verwijderd, kan een ‘betere’ resectie leiden tot een aanzienlijke toename van de kans op neurologische uitvalsverschijnselen terwijl het geen of nauwelijks voordeel oplevert voor de uiteindelijke overleving, of als de clip op een gebloed hebbend aneurysma goed staat, kan een ‘betere’ plaatsing zelfs dramatische gevolgen hebben voor de patiënt. Zelfs al krijgen straks alle neurochirurgen een rapportcijfer, of, om in moderne termen te spreken, een ‘handicap’, dan nog moet u bedenken dat een lijstje van chirurgenprestaties altijd een top, een midden en een onderste zal bevatten, en dat het niet mogelijk zal zijn dat die ene neurochirurg boven aan het lijstje iedereen behandelt. Het is ook nog maar de vraag of die ene neurochirurg wel het allerbeste is in het desbetreffende onderdeel van de neurochirurgie. Opleiding tot neurochirurg De plaatsen om opgeleid te worden tot neurochirurg zijn beperkt en het aantal kandidaten is groot. Dit heeft er toe geleid dat jonge basisartsen eerst een paar jaar klinische ervaring opdoen waarna zij, als ze geluk hebben, zich gedurende een jaar of vier mogen bewijzen middels wetenschappelijk onderzoek, vaak afgesloten met een proefschrift. De opleiding tot neurochirurg bestaat uit 6 jaar waarvan één jaar opleiding in de klinische neurologie en vijf jaar in een neurochirurgisch centrum. Van deze periode van vijf jaar zal bij
5
voorkeur één jaar worden besteed aan stage-activiteiten naar keuze, zoals b.v. algemene heelkunde, intensive care, of neuroradiologie. Een korte rekensom levert het volgende op: Na de middelbare school op 18jarige leeftijd met succes te hebben afgerond, wordt meegeloot voor de studie geneeskunde welke, na het doctoraalexamen en de co-schappen, leidt tot het arts-examen op ongeveer 25-jarige leeftijd. Na enkele klinische jaren en de wetenschap kan de 6-jarige opleiding aanvangen als de 30 ruimschoots is gepasseerd. In deze levensfase wordt vaak ook een start gemaakt met een familie. Inschrijving in het specialisten-register vindt gelukkig meestal nog net voor het 40ste levensjaar plaats. Maar dan moet het wél meezitten. Aangezien een pas afgestudeerde neurochirurg vaak nog een aantal jaren blijft ‘hangen’ in de kliniek waarin hij is opgeleid om de meer ingewikkelde operaties zelfstandig te leren verrichten, is een neurochirurg pas echt zelfstandig als hij de 40 ruim is gepasseerd. Nu de universitaire opleidingsinstellingen in toenemende mate een keuze maken voor subspecialisatie binnen het vak, b.v. vasculair, of oncologisch georiënteerde neurochirurgie, zal de opleiding tot algemeen neurochirurg in gedrang komen. In ieder geval zal de arts-assistent in opleiding binnen deze klinieken van sommige ziektebeelden veel zien en van andere juist relatief weinig en soms zelfs geen. Nog sterker wordt dit effect als universiteit en academisch ziekenhuis een vasculaire of oncologische oriëntatie doorvoeren in meerdere geledingen van het ziekenhuis en preklinische wetenschap, waardoor aangrenzende vakgebieden dan ook steeds meer eenzelfde categorie patiënten zullen aantrekken voor behandeling. Dit is niet een slechte ontwikkeling maar kan wel leiden tot een enigszins eenzijdige opleiding. Hoe kan een al te zeer eenzijdige opleiding dan worden voorkómen? Het lijkt verstandig om de opleiding van de assistent over verschillende opleidingscentra te verdelen, waarbij in het ene centrum meer aandacht bestaat voor bijvoorbeeld vasculaire aandoeningen en in het andere centrum meer aandacht bestaat voor bijvoorbeeld functionele stoornissen. Niet alleen de opleider, maar ook de arts-assistent is verantwoordelijk voor de compleetheid van zijn of haar opleiding, uiteraard binnen de kaders die gesteld worden door de SRC. In dit verband is een nauwe samenwerking tussen academische en nietacademische centra in zg. cluster-opleidingen een goede ontwikkeling. Dit is geen pleidooi om neurochirurgen op te leiden die alles kunnen. Echter, door met alle facetten van het vak in aanraking te komen kan de assistent in opleiding een meer gewogen keuze maken om zich nader te specialiseren. Aansluitend aan het beëindigen van de opleiding kan middels een zg. fellowship meer ervaring op gedaan worden in een specifiek onderdeel van
6
het vak, maar dan op het niveau van zelfstandig medisch specialist. Dit kan uiteraard het beste gebeuren in die centra die zich al nader hebben gespecialiseerd. Aangezien er, zelfs na een proefschrift, vaak niets terecht komt van wetenschappelijke ambities doordat de opleiding, het werktijdenbesluit en inmiddels ook de verandering in de huiselijke situatie alle vrije tijd en energie heeft opgeslokt, kan een aanvullend wetenschappelijk onderzoek er toe leiden dat zo iemand definitief een keus maakt voor een academische carrière. Het ‘blijven hangen’ in de universitaire centra wordt op deze wijze dan ook een positieve keuze, terwijl er tegelijkertijd een instroom ontstaat van jonge specialisten die het vak al vroeg geleerd hebben, hetgeen voor de ontwikkeling van hun motorische vaardigheden niet ongunstig zal zijn. Wetenschappelijk onderzoek in de Neurochirurgie In het nieuwe curriculum van de studie geneeskunde wordt naast algemene attitudevorming in toenemende mate aandacht geschonken aan wetenschapsbeoefening. Meer en meer zal ook in de heelkundige vakken, ons klinisch denken en handelen namelijk geleid moeten worden door wetenschappelijke principes – evidence-based medicine zo u wilt – en niet zo zeer door ‘expert opinion’ en authoriteit. Vele mythen, vroeg in de opleiding geleerd, blijven generaties lang bestaan. Ik noem slechts als voorbeeld het plaatsen van een wonddrain. Er is veel onderzoek gedaan naar het nut van deze drains, met name in de algemene, abdominale chirurgie en de orthopedie. Mede daarom is het in de neurochirurgie ook gebruikelijk om wonddrains in te brengen, waarbij iedere chirurg zijn eigen, soms zeer strakke, criteria heeft ontwikkeld, dan wel aangeleerd, voor wanneer de drain mag worden verwijderd. Ik denk dat, als een neurochirurg géén drain plaatst na b.v. een hernia-operatie en de patiënt zou postoperatief een caudasyndroom ontwikkelen ten gevolge van een nabloeding, de kans groot is dat hij moeite heeft om zijn actie te verantwoorden voor het Medisch Tuchtcollege, mocht het daarvan komen, aangezien hij afwijkt van de standaard zoals die gevolgd wordt door de leden van zijn beroepsgroep. Opmerkelijk is het dan toch wel dat er slechts één literatuurverwijzing te vinden is over onderzoek naar het nut van diepe wonddrainage bij (eenvoudige) spinale chirurgie (Payne et al., 1996) en dat in deze prospectieve, gerandomiseerde studie van 200 patiënten geen verschil werd gevonden tussen wel en geen drainage voor wat betreft infectiekans, wondgenezing en uitkomst. En in de plaats van zo iets eenvoudigs als een wonddrain zijn vele (be)handelingen te noemen die meer op grond van overlevering of gevoel plaatsvinden dan op grond van wetenschappelijk aangetoonde voordelen.
7
In de praktijk blijkt dat het niet mogelijk is om alles uit te zoeken middels prospectieve, gerandomiseerde klinische studies. Bijvoorbeeld het nut van corticosteroïden bij patiënten met een ernstig traumatisch hersenletsel. Sinds de introductie van corticosteroïden eind jaren vijftig, zijn deze geneesmiddelen zeer waardevol gebleken bij de behandeling van hersenoedeem in tal van neurochirurgische aandoeningen zoals hersenabscessen en kwaadaardige tumoren. Het effect bij ernstige neurotrauma-patiënten is zeer omstreden, zodat sinds enkele gerandomiseerde studies eind jaren tachtig wereldwijd wordt geadviseerd om corticosteroïden eigenlijk niet meer te geven voor deze indicatie. Een recente meta-analyse van alle gerandomiseerde trials echter laat ruimte voor twijfel of een reductie in de mortaliteit toch niet haalbaar is (Alderson and Roberts, 1997). Om dit aan te tonen is wel een prospectieve studie van 20.000 mensen nodig. De belangrijkste reden dat er zoveel patiënten nodig zijn voor zo een studie, is natuurlijk dat het geneesmiddel in ieder geval niet tot een spectaculaire genezing leidt. Ten tweede, en misschien belangrijker, omdat de groepen die met elkaar vergeleken worden totaal niet op elkaar lijken. Weliswaar wordt bij gerandomiseerde studies nauwkeurig gekeken naar een evenwichtige verdeling over de groepen van zaken als leeftijd, geslacht, neurologische toestand bij binnenkomst in het ziekenhuis en de aanwezigheid van hersenbloedingen, maar er zijn nog zoveel andere factoren die een rol spelen waar wij het bestaan nog niet van afweten. Hierdoor blijft het vaak nog steeds een vergelijking tussen appels en peren, waardoor het potentiële effect van een behandeling verborgen blijft, of slechts tot uiting kan komen in eerder genoemde ‘monster-studies’. Neuro-traumatologie Het optreden van traumatisch hersenletsel wordt geschat op 200 per 100.000 mensen per jaar, ofwel 30.000 mensen per jaar in Nederland. Als gevolg van ernstig traumatisch hersenletsel overlijden hiervan jaarlijks bijna 1000 mensen. Hiermee is dit een belangrijke doodsoorzaak bij mensen jonger dan 40 jaar. Aangezien ernstig traumatisch hersenletsel bijna altijd gepaard gaat met een verhoging van de intracraniële druk, bestaat de huidige behandeling uit een scala van maatregelen die gericht zijn op het verlagen, dan wel voorkómen, van deze verhoogde intracraniële druk. Van geen van deze maatregelen is echter aangetoond dat ze uiteindelijk de prognose verbeteren. De afgelopen jaren is wel vooruitgang geboekt in de eerste opvang van het slachtoffer, de beeldvormende diagnostiek en allerlei trauma-classificatieprocedures. Maar omdat onze kennis van de pathofysiologie van het ernstige traumatische hersenletsel nog zeer gebrekkig is, is de huidige behandeling
8
weinig tot niet wetenschappelijk onderbouwd, met daarbij vaak een teleurstellend eindresultaat. Behalve de primaire schade die is aangedaan door het ongeval, leidt een sterk verhoogde intracraniële druk tot een tekortkoming in de bloedvoorziening, waardoor zg. secundaire ischemie ontstaat. Deze secundaire ischemie leidt tot een cascade van gebeurtenissen waarvan de exacte pathofysiologische mechanismen nog lang niet zijn opgehelderd. Waarschijnlijk zijn er grote verschillen in patiënten onderling voor wat betreft het optreden van deze schadelijke gebeurtenissen. Aangezien traumapatiënten nu volgens een min of meer vast protocol allemaal op eenzelfde wijze worden behandeld, weten we dus ook niet of de behandeling die we nu instellen juist voor bepaalde patiënten een averechts effect heeft. Er zijn duidelijke aanwijzigingen dat al in de eerste 4 uur na een ernstig traumatisch hersenletsel processen optreden die bepalend zijn voor het verdere beloop. In de acute fase na een ongeval kunnen we met behulp van de CT-scan alleen een indruk krijgen van relatief grote bloedingen in en rond de hersenen, de grootte van de hersenholten en algehele zwelling van de hersenen. De MRI heeft in de acute fase enorme beperkingen maar heeft ons veel geleerd over de schade die op lange termijn zichtbaar wordt. Beide onderzoeken leveren op hun eigen wijze exacte informatie over de hersenanatomie, maar helaas niet over de hersenfunctie. Wij beschikken hier aan de VU over een PET-scanner. Positron Emissie Tomografie is een techniek die ons de mogelijkheid geeft om stofwisselingsprocessen zichtbaar te maken in het weefsel. Stofwisseling en bloeddoorstroming zijn nauw gekoppeld aan de activiteit van de hersenen en een eventuele stoornis hierin kan nu worden vastgelegd. Het vroeg scannen van traumapatiënten is logistiek niet mogelijk gebleken, vooral in grotere landen zoals de Verenigde Staten en Groot-Brittanië waar trauma patiënten relatief laat op een eerste hulp gepresenteerd worden. De infrastructuur in Nederland heeft deze beperkingen niet of nauwelijks, en de unieke combinatie van een traumacentrum, uitgerust met helicopter, en een klinische PET-scanner in het VU ziekenhuis moet het mogelijk maken om patiënten met een ernstig traumatisch hersenletsel binnen 4 uur te onderzoeken. De verwachting is dat deze samenwerking ons enorm veel nieuwe informatie zal opleveren over wat er precies gebeurt in de hersen in de acute fase na een ongeval. Inzicht in deze processen stelt ons misschien in staat om, op grond van pathofysiologische kenmerken, de groep traumapatiënten, die nu zo heterogeen is, onder te verdelen in subgroepen. Met deze kennis kunnen we dan een rationele behandeling op maat instellen om de negatieve gevolgen te bestrijden, of liever,
9
te voorkómen in de hoop daarmee uiteindelijk de prognose voor de patiënten te kunnen verbeteren. Een tweede mogelijkheid om verschillende biochemische processen in de hersenen te onderzoeken is de zg. cerebrale microdialyse. Microdialyse is gebaseerd op diffusie van stoffen uit de extracellulaire vloeistof in een catheter, die in het hersenparenchym geplaatst is. Met behulp van een apparaat naast het bed kunnen deze stoffen, die gerelateerd kunnen zijn aan de energiestofwisseling, aan de excitotoxiciteit of aan het ontstaan van zuurstofradicalen, geanalyseerd worden. Er blijkt een duidelijke correlatie te bestaan tussen veranderingen in concentratie van verschillende stoffen en het optreden van secundaire, ischemische hersenschade. Microdialyse kan gebruikt worden om ons zowel te informeren over gekwetste gebieden binnen de hersenen, als ook om ons in een vroeg stadium informatie te verschaffen over die gebieden die juist niet zijn aangedaan maar die we willen beschermen tegen het optreden van secundaire schade. Toekomstige ontwikkelingen hierin zullen liggen op het gebied van de evaluatie en validatie van verschillende behandelingsstrategieën om cerebrale schade te voorkómen en herstel te bevorderen. Het wetenschappelijk onderzoek in de neuro-traumatologie kan aanzienlijk meer diepgang ontwikkelen als het klinisch onderzoek wordt gecombineerd met preklinisch onderzoek. In dit kader is een ander zeer boeiend onderwerp van onderzoek gelegen op het terrein van de cytokinen, de boodschappers van het immuunsysteem, die een grote rol spelen in de communicatie tussen het centrale zenuwstelsel en de periferie. Het verband tussen temperatuurhuishouding, schade aan het centrale zenuwstelsel en de rol van interleukinen hierin is nog lang niet opgelost. Waarom ontwikkelen patiënten na een ernstig hersenletsel hoge koorts en wat is precies het werkingsmechanisme van kunstmatige koeling op de intracraniële druk? Dierexperimenteel onderzoek, in combinatie met microdialyse en de dier-experimentele PET-scanner, ligt voor de hand om ons meer inzicht te verschaffen over basale mechanismen die een rol spelen na ernstig hersenletsel. Uiteindelijk is het de bedoeling om de prognose bij mensen significant te kunnen verbeteren waarbij wij natuurlijk moeten blijven bedenken dat de primaire schade van het ongeval niet teniet gedaan kan worden. Misschien wel belangrijker voor de korte termijn is dat allerlei interventies met ernstige bijwerkingen achterwege moeten blijven tenzij uitgevoerd in het kader van wetenschappelijk onderzoek.
10
Neuro-oncologie De oncologie is al jaren een speerpunt van onderzoek aan deze universiteit. Derhalve zal naast het onderzoek binnen de traumatologie een belangrijk deel van onze inspanningen gericht zijn op de neuro-oncologie. De meest kwaadaardige vorm van hersenkanker, het glioblastoma multiforme, is een ziekte waarbij erg weinig vooruitgang is geboekt de laatste decennia. Onbehandeld is de overleving gemiddeld slechts 4 maanden, en zelfs met allerlei ingrijpende behandelingen, zoals chirurgie en radiotherapie, bedraagt de gemiddelde overleving toch nog slechts 10 maanden. Voor andere kwaadaardige hersentumoren is de prognose op lange termijn al niet veel beter, enkele uitzonderingen daar gelaten. In het bijzonder geldt dit voor tumoren in de hersenstam. Hoewel de diagnose hersenstamtumor voor velen nog synoniem is voor een inoperabele tumor met een infauste prognose op korte termijn, weten we dankzij de MRI dat 50% van de hersenstamtumoren wel in aanmerking komt voor operatie omdat de prognose beduidend beter is. Een belangrijke oorzaak voor de teleurstellende resultaten tot nu toe echter lijkt het feit dat radicale chirurgie, zoals in sommige andere heelkundige specialismen wel gebruikelijk is, in de neurochirurgie niet mogelijk is zonder essentiële functies te beschadigen. Onze inspanningen dienen dus gericht te zijn op functie-sparende chirurgie enerzijds, maar anderzijds op het doorgronden van de basale mechanismen van het ontstaan, de groei en de verspreiding van deze kwaadaardige tumoren. Wat betreft de functie-sparende chirurgie is de komst van neuro-navigatie een geweldige stap voorwaarts. In het kort komt het er op neer dat de 2dimensionale beelden zoals verkregen door CT- en/of MR-scan gekoppeld worden aan de operatie-microscoop. Waar voorheen een neurochirurg de foto’s in zijn of haar hoofd moest ‘vertalen’ naar het operatieterrein, stelt computertechnologie ons nu in staat om op enkele millimeters nauwkeurig de tumor aan te wijzen met de microscoop. Met de neuro-navigatie kan de neurochirurg in het oculair van de operatiemicroscoop niet alleen de lokalisatie van de tumor gespiegeld krijgen, maar ook die van belangrijke, essentiële structuren zoals bloedvaten en zenuwen. In combinatie met de nieuwe imagingtechnieken waar wij hier aan de VU over beschikken zoals functionele MRI en activatie-magneto-encefalografie, waarmee van tevoren vrij nauwkeurig de plaats bepaald kan worden waar de motoriek, het gevoel of het spraakcentrum gelokaliseerd is, mag verwacht worden dat de chirurgische resectie van hersentumoren echt veiliger zal kunnen geschieden. Met behulp van deze nieuwe technieken zal het effect van chirurgie in de behandeling van hersentumoren daadwerkelijk geoptimaliseerd kunnen worden.
11
Een probleem blijft dan nog wel het feit dat als de schedel eenmaal geopend is, er hersenvocht is afgelopen, of de tumor grotendeels is verwijderd, de actuele situatie in het operatieterrein niet meer overeenkomt met de situatie zoals vastgelegd met CT-of MR-scan een dag eerder toen de schedel nog dicht was. Onze nieuwe ‘aanwijsstok’ is dan niet meer zo betrouwbaar. Het systeem van neuro-navigatie kan dus pas volledig tot zijn recht komen als er tijdens de operatie nieuwe foto’s gemaakt worden, de zg. intra-operatieve data-acquisitie. Hiervoor is dus een scan op de operatiekamer noodzakelijk. De komende jaren zal duidelijk worden met wat voor een scanner dit het beste kan geschieden. Daarmee zal een belangrijke sprong voorwaarts gemaakt worden op het pad van veilige, radicale hersentumor-resectie. Voor vele soorten tumoren, ook de hersenstamtumoren, zal dit een gunstige invloed hebben op de overlevingskansen. Naast de neurochirurgische behandeling van hersentumoren is aan de VU de laatste jaren veel ervaring opgebouwd met de stereotactische radiochirurgie, een vorm van computer-gestuurde bestraling. Hoewel aanvankelijk ontwikkeld voor de behandeling van functionele neurologische afwijkingen en chirurgisch onbereikbare vaatafwijkingen, is dit nu voor sommige tumoren in de hersenen zelfs de eerste keus van behandeling, b.v. bij hersenmetastasen of het acusticusneurinoom. Het is een effectieve, weinig belastende behandeling die veelal poliklinisch kan geschieden. Klinisch onderzoek wijst uit dat de indicatiestelling voor deze behandeling nog steeds wijzigt. Voor een daadwerkelijke oplossing van het probleem van kwaadaardige transformatie van cellen lijkt neurochirurgie alleen toch onvoldoende en zal een intensieve samenwerking moeten plaatsvinden op moleculair, celbiologisch gebied om te komen tot innovatieve therapeutische strategieën. Naast experimentele behandelingen, zoals bv. gentherapie en angiogeneseremmers, blijft het noodzakelijk om meer onderzoeksenergie te steken in het verkrijgen van antwoorden op basale vragen als welke cel precies ontspoort, de uitgerijpte, gedifferentieerde gliacel of een algemene voorlopercel, of waarom precies een cel ontspoort, m.a.w. zich onttrekt aan de gewone regulerende mechanismen van celdeling, dan wel zich onttrekt aan geprogrammeerde celdood, of wat precies het mechanisme is dat de invasie van ontspoorde cellen reguleert en hoe het komt dat het ene glioom zich zo anders gedraagt dan het andere, terwijl het ogenschijnlijk dezelfde tumoren lijken te zijn? Maar zolang die uiteindelijke oplossing nog niet is gevonden, zullen wij als neurochirurgen ons uiterste best blijven doen om de patiënten zo goed mogelijk te opereren.
12
Epiloog De muziek die u bij binnenkomst hoorde heeft u misschien verrast: Teddy Bear’s Picnic? Teddy Bear’s Picnic is gebruikt in de BBC-serie ‘Singing Detective’ van Dennis Potter uit 1986. Het verhaal gaat over een schrijver van detective verhalen die door een ernstige arthritis psoriatica hulpeloos in een ziekenhuisbed ligt en boos is op alles en iedereen. Met zijn rijke verbeelding als enige bondgenoot herschrijft hij, in zijn gedachten, één van zijn vroegere werken, The Singing Detective. Onder invloed van zware medicijnen en soms hoge koorts, begint de grens tussen realiteit en fictie echter te vervagen, waardoor het verhaal vermengd wordt met jeugdherinneringen, paranoïde fantasieën en hallucinaties. Eigenlijk is hij stap voor stap bezig te achterhalen waarom hij geworden is zoals hij is. De Teddy Bear’s Picnic symboliseert het onbekommerde, zorgeloze bestaan van de jeugd. Als wij onszelf zouden kunnen toestaan dat een klein stukje binnenin altijd kind mag blijven, zou ons levensgeluk aanzienlijk verbeteren. Daarvoor is het wel belangrijk, dat onze omgeving ons toestaat om een kinderlijke zorgeloosheid te behouden, zodanig dat we ons alleen maar zorgen hoeven te maken over de dingen die ons dagelijks direct bezighouden. In mijn geval is dat de primaire zorg voor patiënten met neurochirurgische aandoeningen. Hier kom ik op mijn titel ‘Onbezorgd in de zorg’. De eerste prioriteit van een arts is de behandeling van de patiënt. In het licht van al het voorgaande is het duidelijk dat er zeer veel aandacht nodig is voor allerlei zaken die de zorg van neurochirurgische patiënten aangaat. In de huidige tijd wordt echter steeds meer tijd en energie van de specialist opgeslokt door andere taken dan zijn ‘core business’. De werkdruk stijgt zodanig dat niet meer aan de eigen normen voor kwalitatief goede zorg kan worden voldaan. De maatschappelijke druk met veel negatieve publiciteit naar aanleiding van discussies over het inkomen als ook nieuwe wetgeving om de rechten van de patiënten te waarborgen hebben als effect dat artsen zich soms rechteloos voelen en minder gewaardeerd. Onderzoek heeft inmiddels uitgewezen dat het aantal specialisten dat last heeft van zg. burn-out stijgt (Smets et al., 1999). De oorzaak van deze burn-out lijkt niet zozeer bij de specialist zelf te liggen als wel bij de organisatie. Het is gebleken dat niet de frequentie van emotionerende patiëntencontacten maar de hoge werkdruk en gebrek aan waardering en ondersteuning de voornaamste oorzaken zijn van burn-out bij medisch specialisten. Een verbetering van de logistieke en administratieve ondersteuning waardoor de werkdruk aanzienlijk vermindert, zal een klimaat moeten scheppen waarin de specialist zich onbezorgd kan bekommeren om de zorg van de patiënten.
13
Dames en Heren studenten, Zonder overdracht van kennis staat de wereld stil. Een pasgeboren baby is hulpeloos en 24 uur per dag aangewezen op zijn ouders. Opgroeiende kinderen functioneren steeds zelfstandiger maar moeten naast heel veel kennis ook normen en waarden aanleren om een eigen referentiekader te ontwikkelen zodat zij als individu evenwichte beslissingen kunnen nemen en hun plaats in de maatschappij kunnen vervullen. Binnen de geneeskundestudie en later in uw loopbaan zult u dezelfde groeifasen doormaken. Van hulpeloos wezen in het begin tot zelfstandig arts en mogelijk ook onderzoeker. Ik wil daar heel graag een bijdrage aan leveren. Dankwoord Aan het eind gekomen ben ik een groot aantal mensen dank verschuldigd: De Vereniging van Christelijk Wetenschappelijk Onderwijs en het College van Bestuur van de Vrije Universiteit dank ik voor het in mij gestelde vertrouwen. De Decaan en overige leden van het Bestuur van de Faculteit der Geneeskunde van de Vrije Universiteit dank ik voor hun inspanningen om de benoeming tot stand te brengen. De directies en wetenschappelijke medewerkers van het Interfacultair Onderzoekinstituut Neurowetenschappen Vrije Universiteit (ION) en het Onderzoekinstituut Oncologie Vrije Universiteit (OOVU) dank ik voor het creatief meedenken om voor het neurochirurgisch wetenschappelijk onderzoek een plaats te vinden binnen de bestaande hoofdlijnen van het onderzoek. De huidige - en voormalige - Raad van Bestuur van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit dank ik voor de ruimte die geboden wordt om het vak Neurochirurgie in al haar facetten uit te kunnen oefenen. De taak die voor u ligt is heel zwaar en niet benijdenswaardig, maar ik zal herhaaldelijk een indringend beroep op u blijven doen om een zodanige infrastructuur te creëren dat ik en alle medewerkers van mijn afdeling onbezorgd ons werk kunnen uitvoeren. Hooggeleerde Tulleken, beste Kees, ik dank je voor alle mogelijkheden die je mij in en na mijn opleiding tot neurochirurg hebt geboden. Ik ben blij dat ik één van jouw leerlingen ben. Hooggeleerde Heimans, beste Jan, één van de redenen om naar de VU te komen ben jij. Zoals ik had verwacht, verloopt de samenwerking tussen onze beide afdelingen neurologie en neurochirurgie vanaf het eerste
14
moment heel erg goed. Dat wij over een paar jaar zelfs onze verpleegafdelingen gaan samenvoegen is een duidelijke aanwijzing dat wij als een front kunnen opereren. Hooggeleerde van Alphen, beste Guus, jij hebt de afdeling neurochirurgie hier aan de VU opgebouwd. Dat is geen gemakkelijke taak geweest en ik zal mijn best doen om de afdeling verder tot bloei te laten komen. De stafleden van de afdeling neurochirurgie dank ik voor het schenken van hun vertrouwen in mij: Jan Ploegmakers, die voor velen binnen het ziekenhuis het gezicht van de afdeling neurochirurgie is. Hij is er dan ook altijd. Heel veel dank voor het in zo goede harmonie afstaan van vele taken die je jaren zelf hebt verricht. John Wolbers, die nauw bij de ontwikkeling van de radiochirurgie hier aan de VU betrokken is geweest. Saskia Egeler, wiens aanstekelijk enthousiasme bij een ieder bekend en geliefd is. Vol goede moed gaan we de neurotraumatologie een zet in de goede richting geven. Pim van Ouwerkerk, een echte kinderneurochirurg, die door zijn expertise en gedrevenheid de kinderneurochirurgie een duidelijke plaats geeft binnen ons vak. Clemens Dirven, die zijn interesse in vasculaire neurochirurgie nu combineert met basaal oncologisch onderzoek. Hans Baayen, die naast zijn wetenschappelijke activiteiten op het gebied van de Magneto-encefalografie en structurele hersenlesies, ook de motor is achter al onze computer-gestuurde activiteiten. De arts-assistenten van de afdeling neurochirurgie, die het dagelijks werk op de afdeling moeten doen, dank ik voor hun flexibiliteit. Een verandering in de cultuur is niet altijd even gemakkelijk, maar het houdt het leven in ieder geval dynamisch! Alle medewerkers van de operatiekamers en de Intensive Care dank ik voor hun enorme inzet en doorzettingsvermogen in deze moeilijke tijd van personeelstekorten. Dankzij jullie kunnen wij in ieder geval de zorg continueren voor de allerziekste patiënten. De secretaressen van ons medisch secretariaat en de medewerkers van de polikliniek Neurochirurgie dank ik voor hun incasseringsvermogen en hun tomeloze inzet om voor het gemêleerde gezelschap neurochirurgen en assistenten de administratie perfect te verzorgen. Alle medewerkers van de verpleegafdelingen Neurochirurgie ben ik erkentelijk voor hun doorzettingsvermogen in deze zware tijden van onderbezetting en toenemende werkdruk. Om tegemoet te komen aan de druk van de wachtlijst realiseer ik mij dat wij de afgelopen periode zeker niet bijgedragen hebben aan een lastenverlichting. Het eind van deze
15
periode is helaas nog niet in zicht, maar ik vraag u, houd moed !, want er zullen betere tijden aanbreken. De leden van het Management Team Neurochirurgie, met name Hilde Lagas, en Els Dekkers; beiden een steunpilaar voor al die tijdrovende managementtaken. Mede dankzij jullie kan ik het meeste van mijn tijd onbezorgd besteden aan de zorg en de wetenschap. Mijn ouders, beiden hier aanwezig, dank ik voor hun nimmer aflatende steun en vertrouwen in mij. A word in English is more than appropriate because having been raised by an English mother has made my professional life, amongst many other things, so much easier. Allerliefste Nicolette, slechts een aparte rede zou recht kunnen doen om jouw rol adequaat te belichten. Daar is nu geen tijd meer voor, maar ik alleen weet hoe ongelooflijk stimulerend en opbouwend jij voor mij bent. Jouw steun en niet te evenaren levenslust bepalen in hoge mate mijn levensgeluk. Ik hoop samen met jou heel erg oud te worden.
Ik heb gezegd.
16
Referenties Alderson, P. and Roberts, I. (1997). Corticosteroids in acute traumatic brain injury: systematic review of randomised controlled trials [see comments]. BMJ. 314, 1855-1859. Dekker, E., Verheul, H.A., van den Brink, R.B., and Moulijn, A.C. (1998). [Quality assessment indicators of cardiac surgeons' work; the validity of mortality rates]. Ned.Tijdschr.Geneeskd. 142, 1374-1379. Green, J. and Wintfeld, N. (1995). Report cards on cardiac surgeons. Assessing New York State's approach [see comments]. N.Engl.J.Med. 332, 1229-1232. Payne, D.H., Fischgrund, J.S., Herkowitz, H.N., Barry, R.L., Kurz, L.T., and Montgomery, D.M. (1996). Efficacy of closed wound suction drainage after single-level lumbar laminectomy. J.Spinal.Disord. 9, 401-403. Taffinder, N.J., McManus, I.C., Gul, Y., Russell, R.C., and Darzi, A. (1998). Effect of sleep deprivation on surgeons' dexterity on laparoscopy simulator [letter] [see comments]. Lancet 352, 1191
17
