Dr. Gudrun Deconinck, Katholieke Universiteit Leuven i.s.m. Dr. Annelies De Moor. Promotor: Prof. D. Avonts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde UGent

Op zoek naar de kandidaten voor een zorgtraject diabetes mellitus type 2 onder de patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes, aan de hand van het elektronisch medisch dossier.

Dr. Gudrun Deconinck, Katholieke Universiteit Leuven i.s.m. Dr. Annelies De Moor Promotor: Prof. D. Avonts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde UGent Co-promotoren: Dr. D. Schrans, Vakgroep Huisartsgeneeskunde UGent.

Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde

Abstract

Context: De laatste jaren zijn er in verschillende westerse landen initiatieven genomen om de zorg voor de groeiende groep patiënten met diabetes mellitus type 2 doelmatiger te organiseren. De meeste initiatieven sluiten aan bij één of meerdere componenten van het ‘Chronic Care Model’ (CCM) van Wagner. Het zorgtraject kan bij dit model aansluiten. Collega Annelies De Moor startte binnen Waasland-West met een regionale evaluatie van dit zorgtraject. Ikzelf ging op zoek naar de kandidaten voor het zorgtraject diabetes in huisartenpraktijk Lourdes en evalueerde de huidige diabeteszorg. Onderzoeksvragen: Wat is de motivatie van mijn collega’s om het zorgtraject diabetes al dan niet op te starten? Hoe kan ik op een efficiënte manier kandidaten voor het zorgtraject selecteren op basis van het elektronisch medisch dossier? Wat zijn de sterktes en zwaktes van de diabeteszorg in de eigen praktijk? Hoe kunnen we de diabeteszorg in onze praktijk optimaliseren? Methode (literatuur & registratiewijze):We voerden een systematisch literatuuronderzoek uit volgens de watervalstrategie. Wij zochten naar informatie over de aanpak van de chronische zorg voor diabetes en naar het zorgtraject diabetes mellitus type 2. De bevraging van de collega’s rond hun motivatie om het zorgtraject op te starten, gebeurde aan de hand van een artikel van Greengalgh rond vernieuwing. Aan de hand van een lijst met HbA1c-bepalingen in 2010 pluisde ik de dossiers uit op zoek naar de diabetespatiënten van de praktijk. Ik voerde de diagnose diabetes mellitus volgens ICPC2-codering in in het EMD. Ik plaatste een reminder in het EMD om de diabetesmedicatie correct te registreren, om zo de kandidaten voor het zorgtraject te selecteren. De diabeteszorg in de praktijk werd kwantitatief onder de loep genomen en getoetst aan de huidige richtlijnen van Domus Medica. De diabeteszorg werd kwalitatief geëvalueerd a.d.h.v de ACIC-score. Uiteindelijk kwam ik op basis van overleg met de collega’s en literatuur tot een aantal suggesties om de organisatie en registratie te verbeteren binnen de praktijk. Resultaten: De motivatie om het zorgtraject op te starten is verschillend. De collega’s overschatten de door hen geleverde diabeteszorg. Het automatisch verkrijgen van een lijst van kandidaten voor het zorgtrajct na invoering van ICPC2-codering is niet mogelijk. Doorverwijzing voor screening naar diabetische retinopathie, het controleren van micro-albuminurie en het uitvoeren van monofilament gebeurt niet systematisch. HbA1c, LDL, creatinine en bloeddruk worden op regelmatige basis gecontroleerd. Er is nog ruimte voor verbetering van deze parameters. HbA1c wordt nog vaak als diagnostische parameter gebruikt. Een meer gestructureerde manier van werken en registreren zou kunnen bijdragen tot een verbeterde diabeteszorg. Conclusies: Het analyseren van de huidige diabeteszorg deed vooral het besef groeien dat we eerst moeten streven naar een optimalisatie van de diabeteszorg voor alle diabetespatiënten, alvorens we zorgtrajecten gaan opstarten. Optimalisatie van de diabeteszorg kan bekomen worden door een verandering in de manier van werken (delivery system design) en registreren (clinical information system). Een jaarlijkse diabetesconsult met voorafgaande labocontrole en een nauwere samenwerking met de diëtiste werd gepland. Gecodeerd registreren zou idealiter tot eenvoudige selectie moeten leiden. Jammergenoeg blijkt het EMD tekort te schieten in de ondersteuning van het medische handelen en de organisatie en evaulatie van de diabeteszorg.

Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

2

Een woord van dank.

Veel mensen hebben meegeholpen aan de totstandkoming van deze masterproef. Ik wil graag van de gelegenheid gebruiken maken om hen te danken voor hun steun, inzet en vertrouwen. In de eerste plaats wil ik mijn thesispartner Annelies De Moor bedanken voor de maandenlange fijne samenwerking. Haar perfectionisme en gedrevenheid hebben hun stempel gedrukt op deze masterproef. Daarnaast wil ik graag onze promotor, Prof. Dirk Avonts, en onze co-promotor, Dr. Diego Schrans, bedanken voor hun begeleiding en inbreng. Hun inzicht en deskundigheid hebben een duidelijke meerwaarde betekend. De inbreng van mijn praktijkopleider, Dr. Kristof Galle, en mijn collega’s, Dr. Steven Janssens en Dr. Katrien Vermaut, was van onschatbare waarde. Last but not least gaan vele woorden van dank uit naar mijn partner, voor zijn deskundig taaladvies en hulp bij de lay-out. Samen met ons dochtertje vormde hij voor mij een grote steun.


3

Inhoudstafel 1. Inleiding.....................................................................................................................................................6 1.1. Keuze onderwerp............................................................................................................................6 1.2. Doelstelling en onderzoeksvragen..................................................................................................6 2. Literatuurstudie..........................................................................................................................................8 2.1. Zoekstrategie...................................................................................................................................8 2.2. Resultaten.......................................................................................................................................9 2.2.1. Chronische zorg en de eerste lijn...........................................................................................9 2.2.2. Het Chronic Care Model........................................................................................................10 2.2.3. Het transmurale zorgtraject diabetes mellitus type 2.............................................................12 2.2.4. Vernieuwingen in de eerstelijnszorg......................................................................................12 2.2.5. ICPC2-codering.....................................................................................................................15 2.2.6. Opdracht laatstejaarsstudenten huisartsgeneeskunde Leuven...............................................16 3. Methode.....................................................................................................................................................17 3.1. Motivatie om deel te nemenaan het zorgtraject diabetes bij artsen in huisartsenpraktijk Lourdes .............................................................................................................17 3.2. Methodiek selectie DM2-patiënten huisartsenpraktijk Lourdes ....................................................17 3.2.1. Diagnose diabetes..................................................................................................................17 3.2.2. Medicatie...............................................................................................................................17 3.2.3. HbA1c (cfr. blijage 2)............................................................................................................17 3.2.4. Nuchtere glycemiewaarde.....................................................................................................19 3.3. ACIC score voor artsen huisartsenpraktijk Lourdes ......................................................................20 3.4. Selectie zorgtrajectkandidaten na correcte ingave medicatieposologie .........................................21 3.5. Ethiek..............................................................................................................................................21 4. Lokaal project: Huisartsenpraktijk Lourdes, Oostakker............................................................................22 4.1. Motivatie collega’s tot deelname zorgtraject..................................................................................22 4.2. Resultaten diabetesopvolging huisartsenpraktijk Lourdes.............................................................23 4.2.1. Advies over voeding en lichaamsbeweging..........................................................................23 4.2.2. Opvolging hyperglycemie.....................................................................................................24 4.2.3. Opvolging van risicofactoren ter preventie van cardiovasculaire verwikkelingen...............27 4.2.4. Opsporing van chronische verwikkelingen...........................................................................32 4.3. Selectie van kandidaten voor zorgtraject na correcte ingave posologie.........................................38 4.4. Registratie in Accrimed..................................................................................................................39 5. Analyse diabetesopvolging huisartsenpraktijk Lourdes............................................................................41 5.1. ACIC...............................................................................................................................................41 5.1.1. Zorgsysteem...........................................................................................................................41 5.1.2. Gemeenschap.........................................................................................................................41 5.1.3. Praktijk...................................................................................................................................41 5.2. Analyse parameters.........................................................................................................................42 5.2.1. Adviezen over voeding en lichaamsbeweging......................................................................42


4

5.2.2. Hyperglycemie.......................................................................................................................42 5.2.3. Rookstop................................................................................................................................43 5.2.4. Gewichtreductie.....................................................................................................................43 5.2.5. Lipidencontrole......................................................................................................................43 5.2.6. Bloeddruk..............................................................................................................................44 5.2.7. Acetylsalicylzuur...................................................................................................................44 5.2.8. ECG.......................................................................................................................................44 5.2.9. Retinopathie...........................................................................................................................44 5.2.10. Nefropathie............................................................................................................................44 5.2.11. Neuropathie............................................................................................................................45 5.2.12. Voetproblemen.......................................................................................................................45 5.2.13. Seksuele problemen...............................................................................................................45 5.3. HbA1c als diagnostische waarde....................................................................................................45 6. Kritieken....................................................................................................................................................47 7. Besluit........................................................................................................................................................49 8. Optimalisatie diabeteszorg.........................................................................................................................51 8.1. Praktijkorganisatie (delivery system design)..................................................................................51 8.1.1. Werkinstrument:.....................................................................................................................51 8.1.2. Frequente opvolging..............................................................................................................51 8.1.3. Jaarlijkse controle..................................................................................................................51 8.1.4. Diëtiste...................................................................................................................................52 8.1.5. Praktijkondersteuning............................................................................................................52 8.1.6. Communicatie naar patiënt toe:.............................................................................................53 8.2. Registratie in Accrimed (clinical information system)...................................................................53 9. Referenties.................................................................................................................................................54


5

1. Inleiding 1.1. Keuze onderwerp Bij het nadenken over een geschikt onderwerp voor deze masterproef, bleken zowel mijn collega, Dr. Annelies De Moor, als ikzelf interesse te hebben in het onderwerp diabetes. Na wat brainstormen kwamen we tot de idee om complementair een thesis uit te werken, elk vanuit onze eigen invalshoek. Toen ik in september 2010 als HAIO aan de slag ging in huisartsenpraktijk Lourdes, namen reeds enkele patiënten deel aan het zorgtraject diabetes. Het voorstel om het zorgtraject diabetes als onderwerp te kiezen voor mijn masterproef kwam van mijn praktijkopleider, Dr. Kristof Galle. Hij stelde vast dat deze opstart vaak heel wat voeten in de aarde heeft en niet altijd even vlot verloopt. Het leek ons een unieke gelegenheid om de mogelijke problemen die zich stellen bij de opstart onder de loep te nemen.In tegenstelling tot mijn partner bij deze masterproef, Dr. Annelies De Moor, die het zorgtraject in het Waasland op mesoniveau eva-lueerde, ging ik in de eigen praktijk kijken hoe de opstart van het zorgtraject verloopt op microniveau.

1.2. Doelstelling en onderzoeksvragen In een eerste fase peilde ik naar de motivatie van mijn collega’s om zorgtrajecten op te starten. Om de opstart van een zorgtraject te optimaliseren, is het belangrijk te weten of artsen wel voldoende gemotiveerd zijn om mee te stappen in dit verhaal. Ik ging na wat voor hen redenen zijn om al dan niet zorgtrajecten op te starten. In een volgende fase was het mijn bedoeling om ook werkelijk zorgtrajecten diabetes op te starten. Initieel dacht ik dat de selectie van patiënten die hiervoor in aanmerking komen relatief vlot zou verlopen. Het tegendeel bleek waar te zijn. Een eenduidige, sluitende methode vinden om patiënten te includeren of excluderen was niet voor de hand liggend. Om in het vervolg een vlotte patiëntenselectie uit te kunnen voeren op basis van bepaalde criteria, besloot ik in deze masterproef vooral stil te staan bij dit eerste grote knelpunt, namelijk efficiënte patiëntenselectie op basis van het elektronisch medisch dossier (EMD).Een belangrijke vereiste om patiënten vlot te kunnen selecteren is een eenduidige en overzichtelijke manier van registreren in het EMD. Naast het zoeken naar manieren om correct te registreren en selecteren, nam ik de diabeteszorg in de praktijk ook inhoudelijk onder de loep en toetste ik deze aan de huidige richtlijnen. Naar aanleiding van deze resultaten formuleer ik een voorstel om de diabeteszorg binnen de praktijk te verbeteren, dit door een verandering te brengen in de manier van werken en registreren. Mijn onderzoeksvragen zijn: • Wat is de motivatie van mijn collega’s om het zorgtraject diabetes al dan niet op te starten? • Hoe kan ik op een efficiënte manier kandidaten voor het zorgtraject selecteren op basis van het EMD? • Wat zijn de sterktes en zwaktes van de diabeteszorg in de eigen praktijk? • Hoe kunnen we de diabeteszorg in onze praktijk optimaliseren? Vooraleer we elk onze eigen weg insloegen, voerde ik samen met mijn collega een gezamenlijke literatuurstudie uit, om vandaar verder te bouwen. In het verdere verloop van deze masterproef gaat de aandacht in het bijzonder uit naar drie componenten van het Chronic Care Model (CCM): delivery system design, decision support en clinical information systems. We ondervonden dat deze items in de praktijk vaak een knelpunt vorMasterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

6

men. Bovendien is bewezen dat implementatie van deze drie items, gecombineerd met self-management support bijdragen tot een verbetering in de outcome op gezondheidsniveau. Dit wordt uitgebreid besproken in de hierop volgende literatuurstudie.


7

2. Literatuurstudie 2.1. Zoekstrategie Om goed onderbouwde wetenschappelijke gegevens uit de literatuur te kunnen weerhouden, maakten wij gebruik van de watervalstrategie. Wij zochten naar informatie over de aanpak van de chronische zorg voor diabetes en naar het zorgtraject diabetes mellitus type 2 (DM2). In eerste instantie raadpleegden wij de quaternaire bronnen. Hierbij weerhielden we de richtlijn van Domus Medica ‘Diabetes mellitus type 2’ en de richtlijn van de New Zealand Guidelines Group ‘The Guidance on the management of type 2 diabetes’. Binnen de tertiaire bronnen zochten we via Tripdatabase en Sumsearch. Via Sumsearch kwamen we na het ingeven van de zoekterm ‘Chronic Care Model’ - en het hanteren van de limieten ‘humans only, ‘English only’ en ‘require abstract’ - op 589 resultaten. Hiervan weerhielden we er op basis van titel en abstract 5. Via de zoekmotor tripdatabase met de zoekterm ‘Chronic Care Model’ weerhielden we nog 1 extra artikel. Als secundaire bron raadpleegden wij via Pubmed de online database Medline. We zochten met de volgende zoektermen (in verschillende combinaties): ’Managed care programs’ (MeSH) AND ‘diabetes mellitus type 2’ (MeSH). Hierbij bekwamen we 69 zoekresultaten. Verder gebruikten we ook nog vrije zoektermen zoals ‘Chronic Care Model’ en ‘Wagner’, wat ons nog eens 16 artikels opleverde. De gebruikte limits waren: Engels als taal, artikels gepubliceerd in de voorbije 10 jaar en met een link naar de ‘free full text’. Verder vonden we ook nog 15 artikels op basis van gerelateerde artikels. We voerden achtereenvolgens een exclusie uit op basis van titel en abstract, waarna we 27 artikels weerhielden. Ook in de primaire bronnen namen wij een kijkje. In het Tijdschrift voor Geneeskunde vonden wij met de zoektocht ‘zorgtraject’ het artikel ’Het transmurale zorgtraject diabetes mellitus type 2’. Op de ICHO-website zochten wij naar andere masterproeven over hetzelfde of gerelateerde onderwerpen. Uiteraard besteedden wij ook aan de ‘lichtere’ vakliteratuur voldoende aandacht. Zo lazen wij artikels uit De Huisarts, Huisarts Nu en het tijdschrift van de Vlaamse Diabetes Vereniging. Een essentieel artikel voor onze masterproef werd aangebracht door Dr. Pat Sunaert: Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F. Diffusion of Innovations in Service Organisations: Systematic Review and Recommendations. The Milbank Quarterly 2004;82:581-629. Tot slot reikte onze copromotor, Dr. Diego Schrans, ons een relevant artikel rond ICPC2-codering aan. Alle artikels werden door ons beiden gelezen. We keken eveneens de referentielijst van de interessante artikels na om eventueel bijkomende artikels te selecteren. Nadien kwamen we op verschillende tijdstippen samen om onze ideeën te bundelen en de literatuur uit te schrijven.


8

2.2. Resultaten 2.2.1. Chronische zorg en de eerste lijn 2.2.1.1. Van acute naar chronische zorg Huisartsen in België hebben de gewoonte om op een vraaggestuurde manier te werken. Meestal is het zo dat een patiënt zich presenteert met bepaalde klachten en symptomen, waarvoor de huisarts dan een oplossing probeert te vinden. Deze traditie van probleemgestuurde behandeling is diep verankerd in de huisartsgeneeskunde, omdat de gezondheidszorg de afgelopen 100 jaar vooral gericht was op het behandelen van acute ziekten, zoals infectieziekten. De ziektebeelden zijn echter aan het veranderen. De toenemende vergrijzing van de bevolking, de veranderde leefgewoonten en de betere overlevingskansen van patiënten na acute aandoeningen (denken we maar aan een myocardinfarct) zorgen ervoor dat huisartsen meer en meer te maken krijgen met chronische ziekten, zoals DM2. Deze ziekten evolueren traag naar ernstige verwikkelingen. Anticiperen op deze verwikkelingen is hierbij erg belangrijk. Men ziet echter dat een huisarts chronische ziekten - zoals diabetes - meestal op dezelfde wijze als acute ziekten behandelt.1 Die aanpak staat ongetwijfeld een goede diabeteszorg in de weg. In de praktijk is het zo dat een diabetespatiënt vaak niet omwille van zijn diabetes op consultatie komt, maar bijvoorbeeld voor een pijnlijke rug of een virale infectie. Diabetes is hier niet het belangrijkste item binnen de consultatie en krijgt maar enkele minuten aandacht. In enkele minuten is het bijna onmogelijk om naast de suikercontrole ook nog eens de bloeddruk, de cholesterol, het dieet en de lichaamsbeweging grondig te bespreken, laat staan om een voetonderzoek uit te voeren of na te vragen of de patiënt op oogcontrole geweest is. Recente laboratoriumuitslagen zijn niet altijd beschikbaar of onvolledig, waardoor een bespreking van de ziekte met concrete cijfers niet mogelijk is.1 Het is duidelijk dat chronische zorg een totaal andere aanpak vereist dan acute zorg. Landen met een sterk uitgebouwde eerste lijn staan het verst in de doelmatige organisatie van chronische zorg.2 Het chronisch zorgmodel draagt bij tot een gestructureerde en geplande opvolging van chronische ziekten, waarbij geanticipeerd wordt op eventuele problemen. Goede diabeteszorg vraagt een andere organisatorische aanpak, planning en voorbereiding. Idealiter zou er om de drie maanden een diabetesraadpleging plaats moeten vinden. Als bepaalde doelstellingen niet bereikt worden, kunnen de huisarts en de patiënt samen nadenken over eventuele nieuwe stappen in de behandeling.1

2.2.1.2. De rol van de huisarts en klinische traagheid De Belgische huisarts behandelt de patiënt nog vaak alleen. Hij of zij kan de patiënt behandelen volgens de bestaande richtlijnen, maar vaak rekenen huisartsen op hun ervaring om de juiste behandeling in te stellen. Soms wordt er doorverwezen, maar echte samenwerking in teamverband komt jammergenoeg maar zelden voor. Vaak is er een drempel om een patiënt door te verwijzen, wat tot ‘klinische traagheid’ kan leiden. Met ‘klinische traagheid’ bedoelen we een gebrek aan behandeling (start of intensifiëren) bij patiënten die de evidence-based doelstellingen niet bereiken. Specifiek voor diabetes houdt dit in dat het opstarten van insuline - gevreesd door patiënten en huisartsen - vaak te lang wordt uitgesteld, waardoor de suikerspiegel van patiënten maanden en zelfs jaren te hoog blijft met alle nefaste gevolgen van dien. Het stapsgewijs opdrijven van therapie vereist zorgvuldige monitoring van parameters, een frequent patiëntencontact en een scrupuleuze therapietrouw aan een stappenplan. Er zijn drie bronnen verantwoordelijk voor het niet naleven van de eviMasterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

9

dence-based richtlijnen en de ‘klinische traagheid’: arts gerelateerde factoren, patiënt gerelateerde factoren en factoren gerelateerd aan de organisatie en de structuur van de praktijk. De arts gerelateerde factoren zijn een overschatting van de geleverde zorgen, het niet herkennen en behandelen van comorbiditeit, het niet toepassen van evidence-based richtlijnen en doelstelling en het niet intensifiëren van de behandeling (bv. weigering door de patiënt). Patiënt gerelateerde factoren zijn een gebrek aan motivatie of weerstand voor levensstijlveranderingen noodzakelijk voor een optimale zorg. De factoren gerelateerd aan de organisatie en de structuur van de praktijk zijn een gebrek aan beslissingsondersteuning en een team gerichte aanpak.1,3,4,5 Een efficiënte eerstelijn kan de kosten aan gezondheidszorg ten gevolge van chronische ziekten reduceren.3 Bovendien hebben patiënten met een chronische aandoening doorgaans meer dan één chronische aandoening. Huisartsen zijn zeer bekwaam in het omgaan met deze comorbiditeiten en garanderen de continuïteit aan zorg.6

2.2.2. Het Chronic Care Model 2.2.2.1. Ontstaan Er wordt internationaal veel onderzoek gedaan naar de manier waarop men de aanpak van chronische ziekten het best structureert. In 1998 heeft Wagner de bestaande evidentie verzameld en in een model gegoten; het Chronic Care Model (CCM).7 Het model biedt geen snelle en gemakkelijke oplossing; het is een multidimensionele oplossing voor een complex probleem. Het CCM hecht veel belang aan praktijkvoering binnen de eerstelijn.8 Het CCM beïnvloedde de zoektocht naar de optimalisatie van chronische zorg in verschillende internationale gezondheidszorgsystemen en werd overgenomen door de WHO.3

2.2.2.2. Doelstelling De belangrijkste verwachting van het CCM is dat multidisciplinaire zorg de outcome van chronische ziekten zal verbeteren in vergelijking met de traditionele ziektegeoriënteerde zorg.9 Het is de bedoeling om via zes pijlers tot een interactie te komen tussen een goed geïnformeerde, gemotiveerde patiënt enerzijds en een goed georganiseerd zorgteam anderzijds. Dit model is niet ziektespecifiek.7

2.2.2.3. Inhoud Het model streeft een shift van acute zorg naar preventie na. Het CCM beschrijft de zes componenten van het systeem die elkaar beïnvloeden. Deze interactie is belangrijk voor het verlenen van goede chronische zorg.10 • Gebruik maken van lokale ondersteuning (community resources and policies): Aansluiting zoeken bij bestaande gezondheidsbevorderende initiatieven in de gemeenschap, zoals patiëntenverenigingen, zelfhulpgroepen, initiatieven om beweging te bevorderen, rookstopprogramma’s enzovoort.7 • Algemeen gezondheidsbeleid (health system organisation): Het tot stand brengen van een gezondheidsbeleid in een bepaalde regio. Concreet betekent dit het organi-seren van overleg, waarbij objectieven worden vastgelegd, een werkstrategie wordt afgesproken en financie-ring wordt gezocht.7 • Zelfzorgondersteuning (self-management support): Patiënten en hun families helpen om de nodige vaarMasterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

10

digheden en het zelfvertrouwen te verwerven om hun chronische ziekte aan te pakken, door het aanreiken van bepaalde tools (zelfcontrolemateriaal, website, lite-ratuur enzovoort) en mensen (educatoren).7,8 • Organisatie van de zorgverlening (delivery system design): De taken van de verschillende zorgverleners omschrijven en afspraken maken rond communicatie. Enkele voorbeelden hiervan zijn: het organiseren van geplande consultaties met gestructureerde follow-up, waarbij patiënten zo nodig opgeroepen kunnen worden (call/recall); het trainen van niet-medisch personeel om de patiënt te ondersteunen in zijn zelfmanagement; het organiseren van periodieke routinetaken (labo voor diabetici, voet onderzoek) en het zorgen voor een geschikte follow-up.7,8 • Beslissingsondersteuning (decision support): Praktijkrichtlijnen die gebaseerd zijn op evidentie vormen de standaard voor optimale chronische zorg en moeten geïntegreerd worden in de dagelijkse praktijk. Ook bijscholing en de inbreng van specialistische kennis leiden tot de noodzakelijke expertise.7,8 • Klinische informatie systemen (clinical information systems) Informatisering heeft 3 belangrijke functies: →→ Een registratie-instrument; →→ Een herinneringssysteem gebaseerd op de huidige richtlijnen; →→ Feedback over gemeten paramaters zoals HbA1c, lipiden, enzovoort. Een correcte en consequente registratie, een centraal kenmerk van het CCM, moet een selectie van alle patiënten met een bepaalde chronische aandoening mogelijk maken. In het geval van diabetes kan deze lijst opgevraagd worden op basis van een diabetes-gerelateerde ICPC2-code, aan de hand van het diabetesvoorschrift of via laboresultaten die de aanwezigheid van diabetes aantonen. Labowaarden zoals HbA1c, LDL en micro-albumine zouden idealiter automatisch in het diabetesdossier moeten verschijnen. Dit geldt ook voor de bloeddrukmetingen en de resultaten van het oog- en voetonderzoek. Deze registratie zou moeten leiden tot een automatische herinnering met bepaalde vlaggen die aanduiden welke onderzoeken er niet gebeurd zijn volgens het schema.8

2.2.2.4. Evidentie De evidentie over de effectiviteit van het CCM is contradictorisch. Hoewel de meeste studies aangetoond hebben dat het de outcome kan verbeteren, zijn er ook studies die andere resultaten opleveren.9 Praktijkveranderingen leiden in vier categorieën tot de grootste verbetering op het gebied van outcome op gezondheidsniveau9: • klinische informatiesystemen; • beslissingsondersteuningssystemen (hulpmiddelen voor medisch professionelen); • zelfzorgondersteuning; • organisatie van de zorgverlening. Deze elementen vormen de basis van het CCM. De implementatie van klinische informatiesystemen – en dan vooral in de eerstelijn – blijkt in de praktijk het moeilijkst.11 Hoewel eenvoudige interventies aantrekkelijker lijken, suggereren de observationele studies dat praktijken die veranderingen doorvoeren in verschillende aspecten van het CCM betere resultaten bekomen.9 We moeten een onderscheid maken tussen verbetering van het zorgproces (voetonderzoek met indien nodig aangepast beleid, oogonderzoek met opvolging en behandeling, micro-albuminurie bepaling, aanpassing Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

11

medicatiebeleid, educatie, levensstijladviezen, rookstopbegeleiding, screening naar cardiovasculaire risicofactoren12) en de outcome (de exacte waarden van HbA1c, LDL-cholesterol, bloeddruk en micro-albumine).8 Het CCM werkt niet rechtstreeks in op de outcome, maar eerder op de omgeving waarin dokters en patiënten beslissingen nemen.13 Ondanks de kritiek op het CCM, werd het model gedeeltelijk of volledig geïmplementeerd in o.a. de VS, het Verenigd Koninkrijk en Zweden. De WHO raadt het CCM ook wereldwijd aan voor gezondheidszorgsystemen.13

2.2.3. Het transmurale zorgtraject diabetes mellitus type 2 Op 1 september 2009 traden in België de zorgtrajecten voor DM2 in werking, dit in navolging van de zorgtrajecten voor chronische nierinsufficiëntie. Een zorgtraject gaat in voege na ondertekening van een contract door de patiënt, huisarts en specialist en loopt 4 jaar. De bedoeling is de samenwerking tussen de huisarts en de specialist te optimaliseren, om zo een betere behandeling van chronische ziekten te bekomen. De patiënt wordt hierbij actief betrokken.3 Voor de inclusiecriteria en de praktische invulling van het zorgtraject verwijzen we naar de bijlage (cfr. bijlage 1). De zorgtrajecten werden in opdracht van het RIZIV in 2001 wetenschappelijk voorbereid via een dubbelproject: het ‘Diabetes Project Leuven’ en het ‘Diabetes Project Aalst’. Het ‘Diabetes Project Leuven’ heeft aangetoond dat ook in de Belgische eerstelijn de zorg voor DM2-patiënten verbeterd kan worden. Verder heeft het aangetoond dat het invoeren van een basispakket van ondersteunde maatregelen voor de huisartsen, gebaseerd op het CCM van Wagner, de kwaliteit van zorg gevoelig verbetert. In het ‘Diabetes Project Aalst’ werden de bevorderende en belemmerende factoren bij het invoeren van een regionaal zorgprogramma bevraagd. Deze inzichten zijn van groot belang gezien ze toelaten de wijze van implementatie bij te sturen.1,2,14 In een persbericht van 16 februari 2012 vonden we het totaal aantal opgestarte zorgtrajecten DM2 vanaf 1 september 2009 tot en met 31 oktober 2011. Het betreft hier 20.176 zorgtrajecten DM2.15

2.2.4. Vernieuwingen in de eerstelijnszorg Wanneer men er als arts niet in slaagt om de recentste richtlijnen toe te passen, kan dit kostelijk en zelfs schadelijk zijn. Het kan leiden tot overmatig gebruik van inadequate zorg, onvoldoende gebruik van effectieve zorg en fouten in de uitvoering van zorg. Uit onderzoek blijkt dat de gezondheidszorg uitblinkt in het traag toepassen van nieuwe kennis. We vragen ons dan ook af waarom de kloof tussen kennis en praktijk zo groot is. De verspreiding, toepassing en het behoud van nieuwe richtlijnen zijn belangrijke voorwaarden om een vernieuwing in te burgeren in de gezondheidszorg. Donald M. Berwick en Greenhalgh et al. beschreven hoe nieuwe initiatieven zich verspreiden en hoe de verspreiding en het behoud ervan gestimuleerd kunnen worden.16,17 Een aantal van de elementen die Donald M. Berwick en Greenhalgh et al. beschrijven, werden eveneens door Grol et al. aangehaald als belangrijke factoren voor een succesvolle implementatie: relatief voordeel, compatibiliteit, complexiteit, uittestbaarheid, observeerbaarheid, risico en mogelijkheid tot aanpassing.18 Wij besloten ons in deze masterproef verder te baseren op de twee artikels van Donald M. Berwick en Greenhalgh et al. Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

12

2.2.4.1. Wetenschap omtrent het diffusiemodel De studie van de verspreiding van een vernieuwing heeft een lange geschiedenis in de sociale wetenschap. Men zag dat bepaalde vernieuwingen nooit worden toegepast, terwijl andere secundair verlaten worden. De kenmerken van een vernieuwing zijn niet stabiel en niet bepalend voor het overnemen van die vernieuwing. Het gaat eerder om de interactie tussen de vernieuwing en het individu en om de specifieke context die de overnameratio bepaalt.17 Er zijn drie basisclusters, die in beschrijvende studies correleren met de mate van verspreiding van een verandering: perceptie van de vernieuwing, karakteristieken van de personen die de vernieuwing overnemen of daarin falen en contextuele factoren.16 • Perceptie van de vernieuwing De perceptie die een persoon van een vernieuwing heeft, bepaalt in grote mate de kans op overname van die vernieuwing. Vijf eigenschappen van de vernieuwing blijken het meest invloed te hebben: voordeel, compatibiliteit, eenvoud, probeerbaarheid en observeerbaarheid.16 Daarnaast halen Greenhalgh et al. nog een aantal extra eigenschappen van de vernieuwing aan: de mogelijkheid tot vereenvoudiging via persoonlijke aanpassing, de mogelijkheid tot aanpassing van de randvoorwaarden van de vernieuwing, het gepercipieerde risico die de vernieuwing met zich meebrengt, de mogelijkheid tot het verbeteren van de taakperformantie, de kennis omtrent de vernieuwing en de ondersteuning bij de toepassing van de vernieuwing.17 →→ Ervaren voordeel van de verandering. Zowel Berwick als Greenhalgh et al. halen dit kenmerk aan. Dit is de krachtigste eigenschap. Individuen zullen een vernieuwing vlotter overnemen, wanneer ze denken dat die hen kan helpen in hun dagelijks werk. Hoe meer kennis het individu kan inwinnen over de te verwachten gevolgen van een vernieuwing, wat volgens Rogers leidt tot ‘reductie van onzekerheid’, hoe waarschijnlijker het zal zijn dat ze het overnemen. De meeste individuen gaan niet op zoek naar problemen en avontuur.16 Toch is het feit dat men wel een voordeel ziet in de vernieuwing geen garantie voor het wijdverspreid overnemen.17 →→ Een vernieuwing moet compatibel zijn met de overtuigingen en huidige noden van het individu. Ook dit kenmerk wordt door zowel Berwick als Greenhalgh et al. beschreven. Slechts een minderheid van de artsen gebruikt routinematig formele, wetenschappelijke protocollen en richtlijnen in hun praktijk. Dit kan deels verklaard worden door een starre houding, maar het kan ook het gevolg zijn van de beperkte compatibiliteit van de guidelines met de heersende processen of programma’s. Bijkomend moet een vernieuwing, om zich snel te verspreiden, overeenstemmen met de huidige behoeften en overtuigingen. Zo zijn huisartsen bijvoorbeeld niet geïnteresseerd in het afsluiten van zorgtrajecten diabetes als ze ervan overtuigd zijn dat ze reeds optimale diabeteszorg verlenen.16,17 →→ Complexiteit van de voorgestelde vernieuwing. Eenvoudige vernieuwingen verspreiden zich sneller dan ingewikkelde. Men kan de complexiteit reduceren via praktische ervaring en demonstratie.16,17


13

→→ Uittestbaarheid Wanneer men op beperkte basis kan experimenteren met de vernieuwing, vooraleer ze algemeen verspreid wordt, zal ze sneller worden overgenomen.16,17 →→ Observeerbaarheid. Wanneer het voordeel van de vernieuwing zichtbaar is via het gebruik door anderen, zal ze sneller worden overgenomen.16,17 • Karakteristieken van de persoon

Figuur 1: 5 categorieën van adopters (blauw) en dynamiek van diffusie volgens S-vormige curve (geel)19

Volgens Rogers kan een groep van overnemers (“adopters”) in vijf categorieën worden onderverdeeld (Figuur 1). Aangezien deze categorieën statistisch bepaald werden, gebaseerd op het aantal standaarddeviaties (“SDs”) van de gemiddelde overnametijd, is de classificatie een beetje artificieel.16 Hoewel Greenhalgh deze onderverdeling in vraag stelt, heeft ze haar weg gevonden naar conventioneel gebruik en is ze zinvol gebleken als model voor variatie in overnamegedrag.16,17 →→ De snelle adoptiegroep wordt ”INNOVATORS” genoemd. Hun kenmerken zijn: zin voor avontuur, aanvaarden van risico en fascinatie voor nieuwe zaken.16 →→ De volgende groep is die van de “EARLY ADOPTERS”. Ze zijn opinieleiders. Ze hebben goede lokale connecties en praten zowel met de “innovators” als met elkaar. Zo selecteren ze ideeën die ze willen uitproberen. Het meest cruciale voor de dynamiek van verspreiding is dat de “early adopters” bekeken worden.16 →→ De personen die de “early adopters” bekijken zijn de “EARLY MAJORITY” (1/3 van de groep). Ze leren hoofdzakelijk van de personen die ze goed kennen en ze vertrouwen meer op persoonlijke ervaring dan op wetenschap of theorie. Ze hebben meer aversie ten opzichte van risico dan “early adopters”. Artsen in deze groep zullen niet zozeer louter interessante ideeën overnemen, maar wel ideeën die tegemoet komen aan hun directe noden.16 →→ Een volgende derde van de groep is nog conservatiever: “LATE MAJORITY”. De “late majority” kijkt naar de “early majority”. Ze zullen een vernieuwing proberen wanneer deze de nieuwe, algemeen Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

14

aanvaarde standaard lijkt te zijn.16 →→ De laatste groep is die van de” LAGGARDS”. We zouden hen de traditionelen kunnen noemen. Ze maken vaak keuzes die verstandig zijn en nuttig voor de gemeenschap.16

• Contextuele factoren Contextuele factoren kunnen een vernieuwing aanmoedigen/ondersteunen of ontmoedigen/afremmen. Organisaties die sociale uitwisseling ondersteunen, bv tussen de “early majority” en “early adopters”, zullen een snellere verspreiding van vernieuwing zien dan organisaties waarbij het niet de gewoonte is om met elkaar te overleggen.16 Hierboven beschreven we dus de noodzakelijke eigenschappen van de vernieuwing, van het individu en de contextuele factoren die belangrijk zijn in het preadoptie-stadium.

2.2.4.2. Dynamiek van diffusie De curve die de verspreiding van vernieuwing beschrijft is een S-vormige curve, met een ‘ point of no return’, het punt waarna het moeilijk wordt om verdere verspreiding te stoppen (cfr. figuur 1). Deze curve geeft het cumulatieve aantal gebruikers van een vernieuwing in de tijd weer. Het model beweert dat eens ‘innovators’ en ‘early adopters’ een verandering hebben toegepast, de ‘early majority’ de leiders zal volgen wanneer ze met hen in interactie kunnen treden. Eens de ‘early majority’ dit heeft gedaan, zal de ‘late majority’ ontdekken dat de meerderheid van richting veranderd is waardoor ze zich ook comfortabel zullen voelen om te veranderen. Deze dynamiek betekent dat succesvolle verspreiding meer afhangt van hoe een organisatie omgaat met ‘innovators’, ‘early adopters’ en het contact tussen ‘early adopters’ en ‘early majority’, dan met elke groep op zich.16 Het is belangrijk te vermelden dat de grote meerderheid van deze research beschrijvend en observationeel is. Op basis van deze gegevens worden mogelijke interventies uitgewerkt. Men moet er zich echter van bewust zijn dat hiervoor geen sterke evidentie bestaat.16

2.2.5. ICPC2-codering In onze masterproef gaan we dieper in op de wijze van dataregistratie en –selectie door huisartsen. Dit is onlosmakelijk verbonden met codering, in de Belgische eerstelijnscontext meer specifiek met ICPC2-codering. ICPC staat voor ‘International Classification of Primary Care’ en werd voor de eerste maal gepubliceerd in 1987 door WONCA (‘World Organization of National Colleges,Academies, and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians’). Artsen konden met ICPC drie belangrijke elementen classificeren: reden van bezoek, diagnoses/problemen en planning. Voor eenvoudig gebruik in het EMD moeten gegevens op de achtergrond gecodeerd worden en enkel het klinisch label dat de arts zoekt getoond worden. Enkel dan is het bruikbaar en acceptabel. Daarom werd de Belgische Thesaurus ontwikkeld. Wil het EMD een label krijgen, dan moet het sinds 2006 deze Thesaurus kunnen implementeren. De Thesaurus creëert als het ware een brug tussen de woorden die de arts in gedachten heeft of noteert en de correcte wetenschappelijke manier voor het noteren en beschrijven van klinische gegevens. Door het gebruik hiervan heeft de huisarts een systeem ter beschikking dat automatisch gerapporteerde data codeert zonder dat de huisarts deze codes moet kennen.20 Minder dan één derde van de huisartsen in België codeert diagnoses tijdens het patiëntencontact.21 Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

15

2.2.6. Opdracht laatstejaarsstudenten huisartsgeneeskunde Leuven Het afgelopen jaar viel ons oog eveneens op een bericht van de laatstejaarsstudenten huisartsgeneeskunde op de website van de KULeuven. Ze kregen in 2011 van hun stagebegeleider de volgende opdracht: ‘Wie zijn de patiënten met diabetes type 2?’ Voor deze opdracht maakten ze gebruik van het elektronisch medisch dossier (EMD). Helaas werden in de 43 betrokken praktijken, waarin de opdracht werd uitgevoerd, zeven verschillende EMD-pakketten gebruikt. De obstakels waren bijzonder talrijk. Slechts één dossiersysteem (Medidoc) kon hun vragen beantwoorden. Bij vier andere bleek het monnikenwerk, het digitaal tijdperk onwaardig. Talloze interventies van de helpdesk waren ook bij hen nodig om de opdracht tot een goed einde te brengen. In plaats van het werk te vereenvoudigen, dienden ze ieder afzonderlijk patiëntendossier manueel uit te pluizen. Bij de overige twee EMD-systemen was de opdracht zelfs onmogelijk. In sommige EMD’s konden ze helemaal geen zoekopdracht uitvoeren uitgaande van laboresultaten, wat de onderzoekers verplichtte beroep te doen op een extern labo voor waarden als glycemie en HbA1c. Met andere EMD-pakketten bleek zoeken op de geneesmiddelenklasse “anti-diabetische medicatie” niet eens mogelijk, waardoor bestaande geneesmiddelen één voor één ingevoerd moesten worden. Bij de pakketten die dat wel konden, spaarden de onderzoekers wel heel veel tijd uit. In theorie biedt het EMD dus zeer veel voordelen. Deze implementeren in de praktijk kan enkel via gecodeerd registreren. Huisartsen die dat niet doen, treffen zelden schuld: hun EMD-pakket schiet namelijk in vele gevallen tekort. Een diagnose gecodeerd registreren vergt voor hen te veel handelingen of is gewoon niet mogelijk.25


16

3. Methode 3.1. Motivatie om deel te nemenaan het zorgtraject diabetes bij artsen in huisartsenpraktijk Lourdes Om te peilen naar de motivatie tot deelname aan het zorgtraject diabetes, zat ik samen met mijn collega’s. Hierbij vroeg ik naar hun mening over het zorgtraject aan de hand van de elementen die een rol spelen bij het overnemen van vernieuwing volgens het artikel van Greengalgh. Op basis van deze stellingen ontstond een uitgebreide discussie rond de pro’s en contra’s van het zorgtraject.

3.2. Methodiek selectie DM2-patiënten huisartsenpraktijk Lourdes Gezien er op de praktijk geen lijst voor handen is van de huidige diabetespatiënten, moest ik op zoek gaan naar een efficiënte methode om deze patiënten te selecteren.

3.2.1. Diagnose diabetes De grote moeilijkheid die ik hierbij ondervond is dat het dossier zelden vermeldt of de patiënt lijdt aan diabetes. Soms wordt de diagnose in vrije tekst vermeld maar zelden wordt gebruik gemaakt van een correcte ICPC2-codering, wat een automatische selectie uit het dossier niet evident maakt.

3.2.2. Medicatie Een selectie aan de hand van medicatie leidde al evenmin tot een correcte selectie van de patiënten. Redenen hiervoor zijn dat de medicatie vaak niet ingevuld is, achterhaald blijkt te zijn, de correcte posologie ontbreekt of dat medicatie ingevuld wordt in het kladblok en niet in het daarvoor voorziene medicatieluik.

3.2.3. HbA1c (cfr. blijage 2) Aan de hand van een lijst van alle HbA1c-waarden die geprikt werden tussen 1 januari 2010 en 10 augustus 2010 trachtte ik te achterhalen welke diabetespatiënten in aanmerking komen voor het zorgtraject diabetes. In een later stadium verwerkte ik ook de HbA1c-waarden die tussen 11 augustus 2010 en 31 december 2010 bepaald werden. Als kritische opmerking hierbij moet ik vermelden dat mogelijk niet alle diabetespatiënten van de praktijk een HbA1c-bepaling ondergingen in de loop van 2010, waardoor de mogelijkheid bestaat dat bepaalde diabetespatiënten over het hoofd werden gezien. De lijst van 1 januari 2010 – 11 augustus 2010 leverde 252 HbA1c-bepalingen op, voor een totaal van 202 patiënten. Ik ging hierbij als volgt te werk: • Alle patiënten die met zekerheid niet aan diabetes leiden, werden geëlimineerd. Redenen om dit aan te nemen waren: geen diabetesmedicatie terug te vinden in het dossier, een erg lage HbA1c en geen enkele verwijzing naar diabetesproblematiek terug te vinden in het dossier. • Alle patiënten, waarvan ik aan de hand van een diagnose in het EMD of specialistenverslagen kon opmaken dat ze aan diabetes mellitus type 1 (DM1) lijden, werden geëlimineerd.


17

• Alle patiënten die meer dan 2 maal per dag insuline gebruiken, werden geëlimineerd. • Alle patiënten die reeds in een zorgtraject diabetes waren gestapt werden geëlimineerd. Dit leverde een voorlopige lijst op van 64 DM2-patiënten die mogelijk in aanmerking kwamen voor het zorgtraject. Ik legde deze lijst voor aan mijn collega’s in huisartsenpraktijk Lourdes, met de vraag wie volgens hen voldoet aan de criteria om in een zorgtraject diabetes te stappen. Mijn collega’s selcteerden 16 patiënten die mogelijk in aanmerking zouden komen. Twee van de 64 patiënten bleken reeds gestart te zijn met het zorgtraject, wat niet terug te vinden was in het dossier. Voor de patiënten die niet in aanmerking kwamen werden diverse redenen gegeven, gaande van goede diabetescontrole onder niet maximale orale therapie, gebruik van meer dan 2 maal insuline daags, weigerachtige houding, geen ziektebesef of motivatie, moeilijke verplaatsing buitenshuis of verblijf in RVT, dementie tot het feit dat de patiënt reeds opgenomen is in de diabetesconventie. Verschillende problemen doken op bij deze strategie om patiënten te selecteren: • Wellicht werd HbA1c in de periode van januari 2010 tot augustus 2010 niet bij alle diabetespatiënten in de praktijk bepaald. • Het is geen zekerheid dat patiënten, bij wie in het EMD geen aanwijzingen voor diabetes gevonden werden, ook effectief niet aan DM2 lijden. • Mogelijk bevinden zich door een gebrekkige registratie van gegevens in het EMD ook DM1-patiënten op de lijst van kandidaten. • Collega’s hadden andere meningen omtrent het al dan niet in aanmerking komen voor het zorgtraject. Het is duidelijk dat deze methode slecht onderbouwd tot stand kwam en bijgevolg helemaal niet sluitend is. Daarom ging ik op zoek naar een nieuwe werkstrategie. Stap voor stap wilde ik een lijst bekomen van patiënten die met zekerheid aan de criteria van het zorgtraject voldoen. Een eerste stap in die richting is een lijst bekomen van alle patiënten die aan DM2 lijden. Ondertussen was ook de lijst van HbA1c-waarden van 12 augustus 2011 tot en met 31 december 2011 beschikbaar. Dit wil zeggen dat ik vertrok met een lijst van 398 HbA1c-waarden, voor 260 patiënten, in de loop van één jaar bepaald. Opnieuw geldt de kritische bemerking dat mogelijk niet alle diabetespatiënten een HbA1c-bepaling ondergingen in de loop van het jaar 2010 en dus niet in mijn selectie werden opgenomen. Ik ging voor alle 260 patiënten na of zij aan de diagnostische criteria voldoen van DM2. Hiervoor baseerde ik mij op de criteria van de American Diabetes Association (ADA).23 De ADA stelt voor om de nuchtere glycemie in de klinische praktijk te bepalen op veneus plasma. →→ Een meting van < 100 mg/dl is normaal. →→ Een meting tussen 100 en 125 mg/dl wordt gedefinieerd als ‘gestoorde nuchtere glycemie’. →→ Een meting van ≥ 126 mg/dl kan al wijzen op diabetes. Vermits de diagnose een grote impact heeft, moet een abnormale nuchtere glycemie bevestigd worden. Twee metingen op verschillende dagen zijn noodzakelijk om een definitieve diagnose te kunnen stellen. Bij herhaling van een waarde ≥ 126 mg/dl is de diagnose van diabetes meteen bevestigd. Bij gebruik van een nietnuchtere glycemie moet een waarde van ≥ 126 mg/dl worden gecontroleerd via een nuchtere bloedname. Een niet-nuchtere waarde van ≥ 200 mg/dl wijst onmiddellijk op diabetes. Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

18

3.2.4. Nuchtere glycemiewaarde Een nuchtere glycemiewaarde ≥ 126 mg/dl (of niet-nuchter > 199 mg/dl), die minstens twee maal opgemeten werd, wijst op diabetes. • Bij 85/260 werd 2 maal een nuchtere glycemie van ≥ 126 mg/dl (of niet-nuchter > 199 mg/dl) teruggevonden. →→ 85/260 lijden aan diabetes mellitus. • Bij 28/260 werd 1 maal een nuchtere glycemie van ≥ 126 mg/dl (of niet-nuchter > 199 mg/dl) teruggevonden. →→ Bij 4/28 werd gebruik van orale antidiabetica teruggevonden in het EMD waaruit blijkt dat zij hoogstwaarschijnlijk aan diabetes mellitus lijden. →→ Bij 2/28 werd gebruik van insuline teruggevonden in het EMD waaruit blijkt dat zij hoogstwaarschijnlijk aan diabetes mellitus lijden. Eén patiënte hiervan lijdt met zekerheid aan DM1. →→ Bij 2/28 werd in vrije tekst of in de verslagen de diagnose diabetes mellitus teruggevonden. →→ Bij 2/28 werd 2 maal een verhoogde HbA1c-waarde gemeten. Bij de overige 18/28 werd enkel een nuchtere glycemie van ≥ 126 mg/dl teruggevonden. • Bij 147/260 werd geen nuchtere glycemie van ≥126 mg/dl (of niet nuchter > 199 mg/dl) teruggevonden. →→ Bij 3/147 werd geen nuchtere glycemie teruggevonden, maar werd de diagnose diabetes mellitus reeds vroeger gesteld (verslagen). Eén patiënte hiervan lijdt met zekerheid aan DM1. →→ Bij 5/147 werd orale diabetesmedicatie teruggevonden in het EMD. →→ Bij 1/147 werd zowel orale diabetica, als de diagnose diabetes mellitus teruggevonden. →→ Bij 1/147 werd 4 maal een verhoogde HbA1c-waarde gemeten. →→ Bij de overige 137/260 vond ik geen argumenten die op diabetes mellitus kunnen wijzen. Volgende patiënten beschouwen we als diabetes mellitus patiënten: • 85 patiënten bij wie 2 maal een nuchtere glycemiewaarde ≥ 126 mg/dl (of niet nuchter > 199 mg/dl) werd teruggevonden. • 5 patiënten bij wie in het verleden een diagnose diabetes mellitus gesteld werd (terug te vinden in verslagen, vrije tekst of ICPC2-codering). • 11 patiënten die orale antidiabetica/insuline gebruiken. • 1 patiënt bij wie reeds een diagnose diabetes mellitus werd gesteld en die orale antidiabetica inneemt. 2 patiënten waarvan de diagnose DM1 werd teruggevonden in het dossier werden geëxcludeerd. Dit leverde een lijst op van 100 patiënten die aan diabetes mellitus (vermoedelijk type 2) lijden. Van volgende patiënten is het niet duidelijk of zij aan diabetes mellitus lijden: →→ 18 patiënten bij wie 1 maal een nuchtere glycemie van ≥ 126 (of niet-nuchter > 199) werd teruggevonden zonder verdere argumenten voor diabetes mellitus in het EMD.


19

→→ 2 patiënten bij wie 1 maal een nuchtere glycemie van ≥ 126 mg/dl (of niet-nuchter > 199 mg/dl) en 2 maal een verhoogd HbA1c werd teruggevonden. →→ 1 patiënt bij wie geen nuchtere glycemie van ≥ 126 mg/dl (of niet-nuchter > 199 mg/dl) werd teruggevonden, maar bij wie 4 maal een verhoogd HbA1c werd gemeten. Dit leverde een lijst op van 21 patiënten, waarvan het niet duidelijk is of ze aan diabetes mellitus lijden. Deze lijst werd voorgelegd aan de collega’s ter verduidelijking.Uit deze lijst van 21 patiënten bleek maar één patiënt (bij wie enkel een éénmalig verhoogde nuchtere glycemie werd teruggevonden) aan DM2 te lijden. Van de patiënten bij wie geen nuchtere glycemie van ≥ 126 mg/dl (of niet nuchter > 199 mg/dl) én geen bijkomende argumenten werden teruggevonden wijzend op diabetes mellitus, vermoeden we dat ze niet lijden aan diabetes mellitus. Dit levert een lijst op van 137 patiënten waarvan we vermoeden dat ze niet aan diabetes mellitus lijden, hoewel bij hen toch HbA1c bepaald werd in het laatste jaar. Het nut van deze HbA1c-bepaling bij patiënten die niet aan diabetes lijden neem ik verder in deze masterproef onder de loep. Resultaten op basis van deze selectieprocedure: • 101 patiënten lijden aan DM2; • 2 patiënten lijden aan DM1; • 137 patiënten lijden niet aan diabetes mellitus. In het dossier van alle patiënten die lijden aan DM2, gaf ik de diagnose onder ICPC2-codering in. Dit met de bedoeling om in de toekomst de DM2 patiënten eenvoudiger te kunnen selecteren. Ook in de planning werd een reminder toegevoegd met de vraag de medicatie en correcte posologie in te voeren.

3.3. ACIC score voor artsen huisartsenpraktijk Lourdes Om de diabeteszorg binnen de praktijk wetenschappelijk te evalueren, gebruikte ik de ‘ACIC’-score (Assessment of Chronic Illness Care Score)24, vertaald in het Nederlands.De ACIC-score is een middel om de sterktes en zwaktes van chronische zorg na te gaan op zes gebieden: lokale ondersteuning, zelfzorgondersteuning, beslissingondersteuning, organisatie van de zorgverlening, informatiesystemen en organisatie van de zorg. Deze vragenlijst voorziet scores die corresponderen met elk van deze elementen. De hoogste score (11) is een indicator van optimale ondersteuning van de chronisch zieke, de laagste score (0) correspondeert met beperkte ondersteuning. Ik vroeg aan mijn collega’s om de verschillende items van de diabeteszorg te beoordelen en gaf hen volgende instructies mee: • Beantwoord voor elke vraag hoe de praktijkorganisatie functioneert met betrekking tot de zorg voor patiënten met diabetes. • Elk item wordt beoordeeld op een schaal van 0 (laagste score) tot 11 (hoogste score). Gelieve het getal aan te vinken dat naar uw mening het best het niveau van de geleverde diabeteszorg weergeeft. Ga bij de beoordeling uit van de huidige situatie in uw organisatie.


20

3.4. Selectie zorgtrajectkandidaten na correcte ingave medicatieposologie Aan de hand van de HbA1c-bepalingen van het labo en het opzoekwerk in het dossier bekwam ik een lijst van de DM2-patiënten van de praktijk. Om te weten welke van deze patiënten voldoen aan de criteria om in het zorgtraject diabetes te stappen - 1 of 2 insuline-injecties per dag of onvoldoende controle bij maximale orale behandeling, waarbij insulinebehandeling overwogen wordt - is het noodzakelijk te weten welke diabetesmedicatie zij gebruiken. Onder de sectie ‘planning’ gaf ik in het EMD van elke DM2-patiënt een reminder in om de correcte medicatie en posologie in te geven onder het item ‘medicatie’. Ik plaatste deze reminders op 15 september 2011. Aan alle collega’s vroeg ik de medicatie in te geven op het moment dat de patiënt op consultatie komt, al dan niet in het kader van diabetesopvolging. In theorie zou elke patiënt vier maanden later op consultatie geweest moeten zijn. Op 15 januari 2012 controleerde ik de diabetesdossiers opnieuw, om na te gaan welke medicatie ingenomen wordt en wie op basis hiervan in aanmerking komt voor het zorgtraject.

3.5. Ethiek Ik diende een verzoek tot advies van het Ethisch Comite betreffende een onderzoeksproject bij de mens in het kader van de master-na-master huisartsgeneeskunde in voor april 2010. Op 28 april 2011 ontving ik een gunstig advies.


21

4. Lokaal project: Huisartsenpraktijk Lourdes, Oostakker 4.1. Motivatie collega’s tot deelname zorgtraject Naar aanleiding van deze thesis peilde ik bij mijn collega’s naar hun motivatie voor het opstarten van het zorgtraject diabetes. De perceptie van een vernieuwing bepaalt immers in grote mate de kans op een succesvolle overname van deze perceptie

Figuur 2: Visgraatmodel factoren die beperkte opstart van zorgtraject beïnvloeden.

Collega 1 sloot al bij drie patiënten een zorgtraject af, vanuit het idee dat het zorgtraject kwaliteitsverbeterend werkt en het op een termijn een betere outcome voor de patiënt met zich meebrengt. Het administratieve luik is volgens deze collega erg beperkt. Papieren worden door hem ondertekend en meegegeven met de patiënt naar de endocrinoloog. Aanvankelijk waren sommige endocrinologen niet erg enthousiast om mee te werken aan het zorgtraject, maar ondertussen is er al een goede samenwerking met enkele endocrinologen.Het feit dat de patiënt een zorgtraject aangaat met één bepaalde arts van de huisartsenpraktijk stelt in de praktijk weinig problemen, aangezien chronische diabetespatiënten meestal opgevolgd worden door dezelfde arts. Collega 2 startte nog niet met het zorgtraject. Ondanks de informatiemomenten georganiseerd door de kring, is het voor hem nog steeds onduidelijk wie in aanmerking komt voor een zorgtraject diabetes. Bovendien schrikt het papierwerk hem af en weet hij niet hoe het zorgtraject administratief in orde te brengen. Het feit dat hij niet weet welke endocrinologen willen deelnemen vormt een bijkomende drempel. Collega 3 vindt dat er nood is aan een betere diabeteszorg binnen de praktijk. Hiervoor zou hij gedurende een bepaalde periode extra aandacht willen schenken aan de diabetespatiënten. Het zorgtraject zou volgens hem een nuttig instrument kunnen zijn om de diabetszorg te optimaliseren. Er komen echter maar een beperkt aantal patiënten in aanmerking voor het zorgtraject. Specifieke aandacht voor alle diabetespatiënten van de praktijk lijkt hem belangrijker. De financiële tegemoetkoming voor het zorgtraject vindt hij belangrijk, maar beperkt in vergelijking met het extra werk dat erbij komt kijken. Het zorgtraject betekent immers extra werkbelasting, naast het gewone werk.


22

Tijdens bijscholingen van de kring bleek dat er weinig collega-artsen gestart zijn met een zorgtraject diabetes. Algemeen is er binnen de kring weinig enthousiasme voor het opstarten van zorgtrajecten. De beperkte observeerbaarheid die hieruit volgt, heeft volgens Greenhalgh een belangrijke invloed op het al dan niet overnemen van de vernieuwing. Vooral de administratieve belasting ervaren de artsen als een probleem. Mijn collega’s voelen dan ook geen druk vanuit hun omgeving om met zorgtrajecten diabetes te starten.

4.2. Resultaten diabetesopvolging huisartsenpraktijk Lourdes In de zoektocht naar alle diabetespatiënten van de praktijk aan de hand van HbA1c-bepalingen, besloot ik nog een stapje verder te gaan. Ik nam ieder EMD onder de loep en noteerde alle relevante parameters (zowel de frequentie als de effectieve waarden). Deze gegevensregistratie liet mij toe het diabetesbeleid binnen de praktijk inhoudelijk onder de loep te nemen. Volgens de aanbeveling DM2 van Domus Medica25 , heeft de behandeling van diabetes tot doel het welzijn van de diabetespatiënt te bevorderen. Om dit te bereiken, behandelt men niet alleen de specifieke diabetesproblemen (goede bloedglucoseregulatie en tijdig herkennen van diabetescomplicaties in een reversibele fase), maar bestrijdt men ook het globale cardiovasculaire risico. Voor alle risicofactoren worden strenge doelstellingen vooropgesteld. Het is echter onmogelijk om absolute en universeel geldende behandelingsdoelen te formuleren. Het belangrijkste knelpunt is de haalbaarheid van deze strenge doelstellingen. Het blijft uitermate belangrijk om het algemene welbevinden en de kwaliteit van leven van elke patiënt optimaal te houden. Figuur 3 geeft de waarden van klinische doelstellingen weer die haalbaar kunnen zijn bij de meeste mensen met diabetes.

Roken Gewichtsreductie HbA1c Nuchter glycemie Bloeddruk LDL-cholesterol

Doelstelling Rookstop 5 à 10 % op 1 jaar < 7,0 ≤ 125 <130/80 <100

Eenheid / % mg/dl mm Hg mg/dl

Figuur 3: Klinische doelstellingen die haalbaar kunnen zijn bij de meeste patiënten met diabetes.25

4.2.1. Advies over voeding en lichaamsbeweging Het doel van deze maatregelen in verband met voeding en advies over fysieke activiteit is in de eerste plaats om DM2 te voorkomen of vertragen. In de tweede plaats kunnen ze bij bestaande diabetes een basis leggen voor de controle van de belangrijkste behandelingsparameters zoals gewicht, bloeddruk, glycemie en lipiden.

4.2.1.1. Voedingsadvies Bij obesitas volstaat een gewichtsverlies van 5 à 10 % om de insulineresistentie significant te verminderen en zo een betere glycemiecontrole te krijgen. Deze gewichtsvermindering reduceert eveneens de bloeddruk, het cholesterolgehalte en het globale cardiovasculaire risico. Men raadt aan om een diëtiste in te schakelen om de voedingsgewoonten bij diabetespatiënten aan te pakken 25.


23

Praktijksituatie huisartsenpraktijk Lourdes In onze praktijk wordt samengewerkt met een vaste diëtiste. Dit maakt de drempel om iemand door te verwijzen voor dieetadvies behoorlijk laag. De diëtiste kan het dossier van de patiënt inkijken en de labo’s consulteren. Eénmaal per maand schrijft zij een verslagje in het dossier over de consultatie. In de praktijk bestaan er geen duidelijke richtlijnen over welke patiënten doorgestuurd worden naar de diëtiste. Communicatie gebeurt tussen de consultaties door of via het dossier. Er is geen gemeenschappelijk overlegmoment tussen de artsen en diëtiste.

4.2.1.2. Fysieke activiteit De doelstelling op lange termijn is bijna elke dag van de week gedurende 30 tot 45 minuten een matige fysieke inspanning doen zoals stappen, zwemmen of fietsen.25 In de dossiers zijn geen adviezen rond fysieke activiteit terug te vinden.

4.2.2. Opvolging hyperglycemie Diabetespatiënten die intensief worden behandeld met het oog op een optimale glycemieregeling vertonen minder chronische verwikkelingen. De reductie van de hyperglycemie wordt het best gecontroleerd aan de hand van de HbA1c-waarde. Wanneer de therapeutische doelstellingen niet worden bereikt, dient de behandeling aangepast te worden. Hoe meer het resultaat afwijkt, hoe sneller dit moet gebeuren. Er is geen drempelwaarde voor een minimale HbA1c: hoe lager, hoe minder de kans op complicaties. Bij de meeste DM2-patiënten is het verantwoord om te streven naar een scherpe HbA1c-waarde, lager dan 7 %. Het is aan te raden elk kwartaal een nuchtere glycemie en HbA1c te bepalen. Naargelang dit nodig is, kan dit frequenter of minder frequent gebeuren.25 Voor de DM2-patiënten uit huisartsenpraktijk Lourdes kwam ik tot volgende resultaten: Frequentie HbA1c-bepaling

10%

2% 36%

16%

1 2 36%

3 4 5

Figuur 4: Aantal metingen van HbA1c in 2010 bij DM2-patiënten in huisartsenpraktijk Lourdes.

10 % van de DM2-patiënten onderging in 2010 in elk kwartaal een nuchtere HbA1c-meting. Bij 88 % van de patiënten was dit minder dan 4 maal per jaar, bij 2 % meer dan 4 maal per jaar. Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

24

Waarde HbA1c, 1 maal bepaald 10

9

HbA1c (%)

8

7

6

5

4

Patiënten

Figuur 5: HbA1c-waarden van DM2-patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes, bij wie HbA1c één maal bepaald werd in 2010 (n=36).

Bij 36 van de 101 DM2-patiënten werd de HbA1c éénmaal bepaald in 2010. 66,6 % van deze patiënten heeft een HbA1c < 7 %. Waarde HbA1c, 2 maal bepaald 14 13 12 11

HbA1c (%)

10 9

Eerste opmeting Tweede opmeting

8 7 6 5 4

Patiënten

Figuur 6: HbA1c-waarden van DM2-patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes, bij wie HbA1c twee maal bepaald werd in 2010 (n=37).

Bij 37 van de 101 DM2-patiënten werd de HbA1c twee maal bepaald in 2010. 54 % van de HbA1cwaarden gemeten bij deze 37 patiënten is < 7 %.


25

Waarde HbA1c, 3 maal bepaald 14 13 12 11

HbA1c (%)

10 9 Eerste opmeting

8

Tweede opmeting

7

Derde opmeting

6 5 4

Patiënten

Figuur 7: HbA1c-waarden van DM2-patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes, bij wie HbA1c drie maal bepaald werd in 2010 (n=16).

Bij 16 van de 101 patiënten met DM2 werd de HbA1c drie maal bepaald in 2010. 52 % van de HbA1c-waarden gemeten bij deze 16 patiënten is < 7 %. Waarde HbA1c, 4 maal bepaald 10

9

HbA1c (%)

8

7

Eerste opmeting Tweede opmeting Derde opmeting

6

Vierde Opmeting 5

4

Patiënten

Figuur 8: HbA1c-waarden van DM2-patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes, bij wie HbA1c vier maal bepaald werd in 2010 (n=10).

Bij 10 van de 101 patiënten met DM2 werd de HbA1c vier maal bepaald in 2010. 50 % van de HbA1c-waarden gemeten bij deze 10 patiënten is < 7 %.


26

Waarde HbA1c, 5 maal bepaald 13 12 11

HbA1c (%)

10 9

Eerste opmeting

8

Tweede opmeting

7

Derde opmeting

6

Vierde Opmeting

5

Vijfde opmeting

4

Patiënten

Figuur 9: HbA1c-waarden van DM2-patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes, bij wie HbA1c vijf maal bepaald werd in 2010 (n=2).

Bij 2 van de 101 patiënten met DM2 werd de HbA1c vijf maal bepaald in 2010. Beiden hebben een HbA1c van > 7 %.

4.2.3. Opvolging van risicofactoren ter preventie van cardiovasculaire verwikkelingen Elke hyperglycemiebehandeling moet kaderen in een multifactoriële aanpak, met correctie van cardiovasculaire risicofactoren en vroegtijdige detectie en behandeling van complicaties. Cardiovasculaire aandoeningen zijn de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij DM2. DM2-patiënten hebben in vergelijking met patiënten zonder diabetes een twee tot viermaal hoger risico op cardiovasculaire sterfte. Er bestaat overtuigende evidentie dat een strikte aanpak van de cardiovasculaire risicofactoren het optreden van cardiovasculair lijden bij DM2-patiënten voorkomt of vertraagt.25

4.2.3.1. Rookstop Roken verhoogt bij diabetespatiënten het risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.Rookstop is bij diabetespatiënten een essentiële maatregel om het cardiovasculair risico te doen dalen.25 In de EMD’s in huisartsenpraktijk Lourdes zijn geen adviezen rond rookstop terug te vinden.

4.2.3.2. Haalbare gewichtsreductie nastreven Een reductie van het lichaamsgewicht met 5 à 10 % wordt beschouwd als een haalbare doelstelling. Een matig gewichtsverlies verbetert de glycemie, het HbA1c en het cardiovasculaire risicoprofiel. Het langdurig behoud van een gewichtsreductie is belangrijker dan een aanvankelijke vermagering.25 In de EMD’s in huisartsenpraktijk Lourdes zijn geen concrete doelstelling in verband met gewichtsreductie terug te vinden.


27

4.2.3.3. Lipidencontrole Lipidencontrole maakt impliciet deel uit van de follow-up bij diabetes. Domus Medica raadt aan jaarlijks cholesterol (HDL- en LDL-cholesterol) en triglyceriden in het bloed te bepalen. De bloedafname gebeurt nuchter. Patiënten met diabetes hebben immers een sterke postprandiale triglyceridenstijging, die ook de cholesterol doet toenemen. Het meest voorkomende lipidenpatroon bij DM2-patiënten bestaat uit verhoogde triglyceriden en een lage HDL-cholesterol. De LDL-cholesterolwaarden verschillen meestal weinig van die van niet-diabetespatiënten, zodat de dyslipidemie op het eerst zicht niet zo ‘ernstig’ lijkt. Insulineresistente DM2-patiënten vertonen echter vaker kleinere dense LDL-partikels, die zeer atherogeen zijn. Deze partikels worden niet gedoseerd in klinische laboratoria. Men mag aannemen dat hun gehalte verhoogd is bij hypertriglyceridemie. Het gestoorde lipidenprofiel kan het gevolg zijn van een minder goede glycemieregeling. Een betere glycemieregeling doet de triglyceridenspiegel doorgaans sterk dalen, maar heeft meestal weinig effect op de LDL- en HDL-cholesterolwaarden. Behandeling met een statine, gericht op een daling van het LDL-cholesterol, reduceert sterk het cardiovasculaire risico bij patiënten met en zonder cardiovasculair lijden in de voorgeschiedenis.Deze reductie treedt onafhankelijk van de initiële waarden van de lipiden op, dus ook bij een lipidenprofiel dat tot voor kort als gunstig werd beschouwd. Bij de overweging om een statine op te starten, weegt het globale risicoprofiel van de patiënt dus meer door dan de lipidenwaarden op zich. Dit betekent dat bij de meeste DM2-patiënten een statine wordt opgestart. Er ontbreekt momenteel evidentie over de te hanteren streefwaarden. De streefdoelen zijn bij consensus vastgelegd: bij opstart van een statine in het kader van een lipidenstoornis wordt een LDL-cholesterol van < 100 mg/dl vooropgesteld. In secundaire preventie zijn er argumenten om te streven naar een waarde van < 70 mg/dl.25 Volgens de recentere guidelines ‘ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias’ uit 2011, moet het streefdoel bij patiënten met DM2 < 70 mg/dl zijn, ook in primaire preventie. Voor HDLcholesterol en triglyceriden zijn er geen therapiedoelen bepaald, maar de waarden worden wel gebruikt om het cardiovasculaire risico in te schatten.26 Men pakt verhoogde triglyceriden en een lage HDL-cholesterol in de eerste plaats aan via voedingsadvies en lichaamsbeweging en door de glycemieregeling te optimaliseren. Op vlak van medicatie zijn statines de eerste keuze bij DM2-patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico. Voor de DM2-patiëntenuit de praktijk kwam ik tot volgende resultaten:

Frequentie LDL-bepaling 2 1 20

25

0 keer bepaald 1 keer bepaald 2 keer bepaald 3 keer bepaald 4 keer bepaald 53

Figuur 10: Aantal metingen van LDL in 2010 bij DM2-patiënten in huisartsenpraktijk Lourdes (n=101). Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

28

Bij 25 van de 101 patiënten met DM2 werd LDL niet bepaald in 2010. Bij 76 van de 101 patiënten met DM2 werd LDL één of meerdere malen bepaald.

Waarde LDL, 1 maal bepaald 2 8

11

< 70 mg/dl 70 - 99 mg/dl 13 19

100 - 129 mg/dl 130 - 159 mg/dl > 160 mg/dl

Figuur 11: LDL-waarden van DM2-patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes, bij wie LDL éénmaal bepaald werd in 2010 (n=53).

Bij 53 van de 101 patiënten met DM2 werd de LDL éénmaal bepaald in 2010. 45,2 % van de LDLwaarden gemeten bij deze 53 patiënten is < 100 mg/dl.


LDL (mg/dl)

150 125 Eerste bepaling Tweede bepaling

100 75 50 25

Patiënten

Figuur 12: LDL-waarden van DM2-patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes, bij wie LDL twee maal bepaald werd in 2010 (n=20).

Bij 20 van de 101 patiënten met DM2 werd de LDL tweemaal bepaald in 2010. 37,5 % van de LDLwaarden gemeten bij deze 20 patiënten is < 100 mg/dl.


29


LDL (mg/dl)

150 125

Eerste bepaling Tweede bepaling

100

Derde bepaling

75 50 25

Patiënten

Figuur 13: LDL-waarden van DM-2 patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes, bij wie LDL drie maal bepaald werd in 2010 (n=2).

Bij 2 van de 101 patiënten met DM2 werd de LDL drie maal bepaald in 2010. 30 % van de LDLwaarden gemeten bij deze 2 patiënten is < 100 mg/dl.


LDL (mg/dl)

150 125 100

Eerste bepaling Tweede bepaling Derde bepaling Vierde bepaling

75 50 25

Figuur 14: LDL-waarden van DM2-patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes, bij wie LDL vier maal bepaald werd in 2010 (n=1).

Bij één diabetespatiënt werd de LDL-waarde vier maal bepaald. Zijn LDL-waarde bedroeg telkens meer dan 100 mg/dl.

4.2.3.4. Optimale bloeddruk nastreven Een driemaandelijkse bloeddrukcontrole is wenselijk. Uit onderzoek blijkt dat een strikte bloeddrukcontrole bij DM2-patiënten het risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit significant doet dalen.Internationale aanbevelingen stellen momenteel bij consensus een streefwaarde voorop van < 130 mmHg systolisch en < 80 mmHg diastolisch. Men kan streven naar de laagst haalbare systolische bloeddruk, vermits er geen drempelwaarde is waaronder geen complicaties meer voorkomen.25 Volgens de ACCORD-studie echter, kan een Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

30

systolische bloeddruk < 120 mmHg schadelijk zijn.27 Diabetescomplicaties nemen toe bij een stijging van de systolische bloeddruk. Epidemiologische analyse van UKPDS-gegevens toont voor elke daling van de systolische bloeddruk met 10 mmHg een daling van de kans op diabetesgerelateerde sterfte met 15 %, de kans op een CVA met 19 % en de kans op een myocardinfarct met 11 %. De resultaten van de HOT-studie leveren evidentie voor het nastreven van een diastolische bloeddrukwaarde van ≤ 80 mm Hg.25 Bij verhoogde bloeddruk zijn in de eerste plaats niet-medicamenteuze maatregelen van toepassing. Hebben niet-medicamenteuze maatregelen onvoldoende effect, dan wordt een medicamenteuze therapie opgestart. Tijdens elke consultatie, al dan niet in het kader van diabetesopvolging, wordt de bloeddruk gemeten.

4.2.3.5. Optimale glycemie nastreven Cfr.4.2.2.

4.2.3.6. Acetylsalicylzuur Het is bewezen dat het innemen van een lage dosis aspirine in secundaire preventie en bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculair lijden dit risico doet dalen. Op basis van de huidige evidentie raadt Domus Medica een aspirine in lage dosis (75-100 mg) aan bij DM2-patiënten in secundaire preventie.25 Gebruik van aspirine (75-162 mg) in primaire preventie is volgens de ADA richtlijn van 2010 enkel aangewezen voor patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico (10-jaars risico op overlijden > 10 %). Onder de hoog-risicopatiënten rekent men de meerderheid van de mannen > 50 jaar en vrouwen > 60 jaar met minstens één bijkomende risicofactor (familiale voorgeschiedenis van cardiovasculaire aandoening, hypertensie, roken, hypercholesterolemie of micro-albuminurie). Het nut van een veralgemeend aspirinegebruik in primaire preventie, bij patiënten met een lager risico, is nog onvoldoende onderzocht om dit bewezen te achten.28 Op basis van het EMD valt moeilijk af te leiden of een patiënt in huisartsenpraktijk Lourdes voldoet aan de criteria van secundaire preventie. Gezien ook de medicatie gebrekkig ingevuld werd, kon ik het gebruik van acetylsalicylzuur binnen de praktijk niet evalueren.

4.2.3.7. Cardiovasculair lijden vroegtijdig opsporen Routinecontroles bij diabetespatiënten zijn onder andere het bevragen van symptomen van vaatlijden en het nagaan van klinische tekenen van vaatproblemen (pulsaties, vaatsouffles). Nochtans ontwikkelen vele diabetespatiënten tekenen van ‘silentieuze ischemie’, waarbij geen klassieke angineuze bezwaren optreden. Het navragen van ‘angor-equivalenten’, zoals uitgesproken kortademigheid of misselijkheid bij inspanning, dient dus systematisch te gebeuren. Domus Medica raadt aan een rust-ECG uit te voeren naar aanleiding van diagnosestelling van DM2. Dit onderzoek kan nuttig zijn als referentiepunt wanneer later cardiale complicaties optreden. Op dit ogenblik zijn er onvoldoende argumenten om een jaarlijks rust-ECG bij alle diabetespatiënten voor te stellen.25 In geen enkel EMD van de DM2-patiënten in huisartsenpraktijk wordt melding gemaakt van een ECG bij de diagnosestelling van diabetes.


31

4.2.4. Opsporing van chronische verwikkelingen 4.2.4.1. Retinopathie In het westen is diabetische retinopathie nog steeds de meest frequente oorzaak van verworven blindheid in de leeftijdsgroep van 25 tot 75 jaar. Strikte regeling van de bloeddruk en glycemie kunnen retinopathie voorkomen of de progressie ervan vertragen. Bij de diagnosestelling van DM2 vertoont maar liefst 20 % van de patiënten al retinopathieletsels, omdat op dat ogenblik de diabetes dikwijls al jaren bezig is. Retinopathie kan irreversibele letsels veroorzaken lang voordat er subjectieve visusveranderingen zijn. Daarom is systematische controle nodig. Een eerste maal bij de diagnose en daarna jaarlijks, worden volgende onderzoeken door een oogarts uitgevoerd: visuscontrole van elk oog, netvliesonderzoek met gedilateerde pupillen in een donkere kamer en oogdrukmeting.25 Volgens de recentere New-Zealand guidelines zou een 2-jaarlijkse retinascreening volstaan. Bij patiënten die reeds diabetische retinopathie vertonen is een jaarlijkse controle aangewezen.27 Diabetische retinopathie wordt in de hand gewerkt door een slechte diabetesregeling, hypertensie en nierinsufficiëntie. In het EMD van de diabetespatiënt staat nooit vermeld of de patiënt doorverwezen werd voor oftalmologisch nazicht en wanneer het volgende nazicht gepland is.

4.2.4.2. Nefropathie Ongeveer 20 tot 30 % van de DM2-patiënten ontwikkelt micro-albuminurie. Hiervan evolueert 20 tot 40 % naar duidelijk nierlijden met macro-albuminurie. Van deze groep zal 20 % verder evolueren naar nierinsufficiëntie. Dit percentage is vrij beperkt omdat de meeste patiënten overlijden aan cardiovasculaire problemen voor de nierinsufficiëntie optreedt.25 Het eerste teken van nefropathie is de aanwezigheid van lage, maar abnormale hoeveelheden albumine in de urine (micro-albuminurie). Jaarlijks moet deze micro-albuminurie gecontroleerd worden. Het is aanbevolen om een ochtendstaal te laten onderzoeken op micro-albuminurie en creatinine. Men spreekt van micro-albuminurie als de albumine-excretie > 30 mg/g creatinine bedraagt. Omwille van de wisselende albumineconcentraties in de urine is een tweede positieve test nodig om de diagnose van persisterende micro-albuminurie te kunnen stellen.25 Bij 5 van de 101 DM2-patiënten werd micro-albuminurie bepaald in 2010. Bij elke medicamenteus behandelde DM2-patiënt moet ook de plasma/creatininespiegel jaarlijks gecontroleerd worden. Zo kan men bij inkrimping van de nierfunctie de medicatie aanpassen.25


32

Voor de DM2-patiënten uit de praktijk kwam ik tot volgende resultaten:

Frequentie creatininebepaling

6

1 1 1 1

1 keer bepaald 50

32

2 keer bepaald 3 keer bepaald 4 keer bepaald 6 keer bepaald 8 keer bepaald 13 keer bepaald

Figuur 15: Aantal metingen van creatinine in 2010 bij DM2-patiënten in huisartsenpraktijk Lourdes (n=101).

Bij iedere patiënt met DM2 werd creatinine bepaald in 2010. Bij 50 van de 101 patiënten was dit één maal, bij 51 van de 101 patiënten was dit meer dan één maal.

Creatininewaarde, 1 maal bepaald

10

88

> 1,2 mg/dl 0,5 - 1,2 mg/dl < 0,5 mg/dl

2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Aantal metingen

Figuur 16: Creatininewaarden van DM2-patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes, bij wie deze één maal bepaald werd in 2010 (n=50).

Bij 50 van de 101 patiënten met DM2 werd de creatinine één maal bepaald in 2010. 88 % van de creatininewaarden gemeten bij deze patiënten lag tussen de 0,5 en 1,2 mg/dl.


33

Creatininewaarde, 2 maal bepaald 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2

Creatinine (mg/dl)

1,1 1 0,9

Eerste bepaling

0,8

Tweede bepaling

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

Patiënten

Figuur 17: Creatininewaarden van DM2-patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes, bij wie deze tweemaal bepaald werd in 2010 (n=32).

Bij 32 van de 101 patiënten met DM2 werd de creatinine tweemaal bepaald in 2010. 80,9 % van de creatininewaarden gemeten bij deze 32 patiënten lag tussen de 0,5 en 1,2 mg/dl. Creatininewaarde, 3 maal bepaald 1,3 1,2 1,1 1

Creatinine (mg/dl)

0,9 0,8 0,7


0,6

Derde bepaling 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

Patiënten

Figuur 18: Creatininewaarden van DM2-patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes, bij wie deze drie maal bepaald werd in 2010 (n=6).

Bij 6 van de 101 patiënten met DM2 werd de creatinine drie maal bepaald in 2010. Alle creatininewaarden gemeten bij deze patiënten liggen tussen de 0,5 en 1,2 mg/dl.


34

Creatininewaarde, 4 maal bepaald 1,3 1,2 1,1

Creatinine (mg/dl)

1 Eerste bepaling 0,9

Tweede bepaling Derde bepaling

0,8

Vierde bepaling 0,7 0,6 0,5 0,4

Figuur 19: Creatininewaarden van DM2-patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes bij wie deze vier maal bepaald werd in 2010 (n=1).

Bij 1 van de 101 patiënten met DM2 werd de creatinine vier maal bepaald in 2010. Enkel de 3de gemeten creatininewaarde is > 1,2 mg/dl. Creatininewaarde, 6 maal bepaald 2 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4

Creatinine (mg/dl)

1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7

Eerste bepaling Tweede bepaling Derde bepaling Vierde bepaling Vijfde bepaling Zesde bepaling

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

Figuur 20: Creatininewaarden van DM2-patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes, bij wie deze zes maal bepaald werd in 2010 (n=1).

Bij 1 van de 101 patiënten met DM2 werd de creatinine zes maal bepaald in 2010. Alle zes waarden zijn > 1,2 mg/dl.


35

Creatininewaarde, 8 maal bepaald 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5

Creatinine (mg/dl)

1,4


1,3

Derde bepaling

1,2

Vierde bepaling

1,1

Vijfde bepaling Zesde bepaling

1

Zevende bepaling Achtste bepaling

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4

Figuur 21: Creatininewaarden van DM2-patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes bij wie deze acht maal bepaald werd in 2010 (n=1).

Bij 1 van de 101 patiënten met DM2 werd de creatinine acht maal bepaald in 2010. Alle acht waarden zijn > 1,2 mg/dl.

Creatinine (mg/dl)

Creatininewaarde, 13 maal bepaald 3 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

Eerste bepaling Tweede bepaling Derde bepaling Vierde bepaling Vijfde bepaling Zesde bepaling Zevende bepaling Achtste bepaling Negende bepaling Tiende bepaling Elfde bepaling Twaalfde bepaling Dertiende bepaling

Figuur 22: Creatininewaarden van DM2-patiënten van huisartsenpraktijk Lourdes, bij wie deze dertien maal bepaald werd in 2010 (n=1).

Bij 1 van de 101 patiënten met DM2 werd de creatinine dertien maal bepaald in 2010. Alle dertien waarden zijn > 1,2 mg/dl.


36

4.2.4.3. Neuropathie Ongeveer de helft van de diabetespatiënten vertoont na 25 jaar een neuropathie die rechtstreeks verband houdt met de graad van metabole controle en ernstige morbiditeit kan veroorzaken. De meest frequente vorm is een aantasting van de distale sensibele bezenuwing, met paresthesieën, pijn en uiteindelijk verminderde gewaarwording, meestal symmetrisch in de onderbenen. Ook de motorische zenuwen (parese) en het autonome zenuwstelsel (impotentie, gastroparese, orthostatische hypothensie, blaasretentie enzovoort) kunnen aangetast worden. Sensibele neuropathie in de onderste ledematen geeft een sterke verhoging van het risico op diabetische voetwonden. Omdat patiënten vaak niet doorhebben dat ze in de voeten minder goed voelen is proactieve opsporing noodzakelijk. Vergevorderde neuropathie is bovendien irreversibel.25 Bij de opsporing gaat vooral aandacht naar: • De gerichte anamnese van de sensibele zenuwen (paresthesieën, pijn, gevoelloosheid, voetwonden), de motorische zenuwen (parese) en de autonome zenuwen (impotentie, gastroparese, orthostatische hypotensie, blaasretentie); • Het klinisch onderzoek van de voeten: de voeten worden nauwkeurig bekeken en hun gevoeligheid getest met behulp van een monofilament. In het EMD van de diabetespatiënten in huisartsenpraktijk Lourdes staat nooit vermeld of de sensibiliteit van de voeten onderzocht werd met behulp van een monofilament. Een EMG is als screeningsonderzoek voor perifere neuropathie niet zinvol. Het EMG kan bij pijnlijke, sensibele neuropathie volledig normaal zijn en levert onvoldoende informatie op over het risico van diabetische voetwonden.25 EMG wordt in huisartsenpraktijk Lourdes enkel aanbevolen indien er symptomen zijn, niet als screeningsonderzoek.

4.2.4.4. Voetproblemen Diabeten met neuropathie en/of perifeer vaatlijden hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van ulceraties, infecties en/of gangreen aan de voeten. Risicopatiënten vroegtijdig opsporen, tijdig preventieve maatregelen nemen en de voetproblemen adequaat behandelen, kunnen de prognose sterk verbeteren.25 Jaarlijks evalueert men het risico op voetwonden met een eenvoudig screeningsonderzoek. Dit onderzoek omvat: • Zorgvuldige inspectie van de voeten met aandacht voor huid- en nagelafwijkingen en een evaluatie van eventuele orthopedische misvormingen. • Evaluatie van statiekafwijkingen aan de voeten of tenen: prominente metatarsaalkoppen, hamertenen, hallux valgus, overrijdende tenen, vroegere amputaties, Charcot-voet. • Opsporing van verminderde gevoeligheid in de voeten met monofilament (perifere neuropathie). • Opsporing van perifeer vaatlijden door na te vragen of er klachten zijn van claudicatio en/of rustpijn en door palpatie van de arteriële pulsaties van de voeten. Een bleke voet bij opheffen, die bij afhangen hevig rood aankleurt is een teken van kritisch vaatlijden. In het EMD van de diabetespatiënten van huisartsenpraktijk Lourdes wordt nooit vermeld of er specifiek nazicht van de voeten gebeurd is. Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

37

4.2.4.5. Seksuele problemen Het is nuttig om bij mensen met diabetes mellitus op een tactvolle, maar grondige manier te peilen naar problemen met de seksualiteit: erectiele dysfunctie bij mannen en gestoorde lubrificatie, dyspareunie en verminderd libido bij vrouwen. Het bespreken van seksuele problemen is vaak moeilijk. Oudere patiënten spreken niet graag over hun seksualiteit en bij artsen is er vaak onvoldoende kennis en deskundigheid om seksuele problemen te kunnen behandelen. Als vast onderdeel van het diabetesconsult zou de vraag ‘Heeft u erectieproblemen?’ steeds aan bod moeten komen. De vraag kan best ingeleid worden door uit te leggen dat erectiele disfunctie het onvermogen is om een erectie te krijgen en te behouden voor een bevredigende seksuele activiteit. Daarnaast wordt ook uitgelegd dat erectiele dysfunctie een veel voorkomend probleem is bij mannen met diabetes. De één-vraagprevalentie van erectiele dysfunctie in de mannelijke eerstelijnsdiabetespopulatie is 41,3 %.Dit komt goed overeen met wat in andere studies is gevonden die uitgebreide erectiele dysfunctie-vragenlijsten gebruikten.29 In het EMD van de diabetespatiënten van huisartsenpraktijk Lourdes staat nooit vermeld of seksuele pro-blemen besproken of bevraagd werden.

4.3. Selectie van kandidaten voor zorgtraject na correcte ingave posologie Ondertussen was ik erin geslaagd een lijst op te stellen van alle DM2-patiënten van de praktijk, maar daarmee was de vraag, welke van deze patiënten nu in aanmerking voor het zorgtraject komen, nog niet beantwoord. Bij wijze van praktijkinterventie werd op 15 september 2011 in elk dossier van de DM2-patiënten een reminder ingevoerd met de vraag de huidige diabetesmedicatie en posologie op de daartoe voorziene plaats in te vullen. Idealiter zou elke diabetespatiënt in de loop van de drie daarop volgende maanden op consultatie moeten komen. Ik nam een maand reserve en evalueerde de resultaten op 15 januari 2012. Het verkrijgen van deze medicatiegegevens is onontbeerlijk om na te gaan wie in aanmerking komt voor het zorgtraject diabetes. Na het nakijken van de individuele diabetesdossiers kwam ik tot volgende resultaten:

Figuur 23: Kandidaten zorgtraject na registratie posologie Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

38

• 78 van de 101 patiënten met DM2 kwamen in de loop van de vier maanden op consultatie, al dan niet in het kader van diabetesopvolging (78/101). • Bij 26 van deze 78 patiënten werd de medicatie op een correcte wijze ingevuld in het dossier (26/78). • 4 van deze 26 patiënten van de patiënten staan onder maximale orale medicatie of krijgt één of twee maal insuline per dag (4/26). • Alle 4 patiënten die onder maximale orale medicatie staan of één of twee maal insuline per dag krijgen hebben een HbA1c die niet goed geregeld is (4/26). Dit zijn de kandidaten voor het zorgtraject. Eén van deze patiënten heeft echter al een diabetespas (dit vormt op zich geen probleemmaar de huisarts kan geen honorarium voor een diabetespas aanrekenen bij een patiënt met een zorgtraject diabetes) en één patiënt weigert deel te nemen. Uiteraard moet een patiënt die in aanmerking komt voor het zorgtraject ook bereid en gemotiveerd zijn om in een zorgtraject te stappen. Als nettoresultaat houden we dus nog twee mogelijke kandidaten voor het zorgtraject diabetes over. We vertrokken initieel van 101 patiënten met DM2 en kwamen uiteindelijk uit bij vier mogelijke kandidaten voor het zorgtraject. Hierbij moeten we er uiteraard rekening mee houden dat heel wat mogelijke kandidaten over het hoofd gezien werden door de gebrekkige medicatieregistratie. Er zijn echter nog wat redenen waarom bepaalde patiënten a priori niet in aanmerking komen voor het zorgtraject: • 8 % van de patiënten met DM2 overleden in de loop van het jaar 2010. • 3 % van de patiënten met DM2 verblijven in een rusthuis. • 3 % van de patiënten met DM2 nemen al deel aan het zorgtraject diabetes. • 1 % van de patiënten met DM2 maakt deel uit van de diabetesconventie. Daarbij komt dat 18 % van de patiënten met DM2 een diabetespas hebben. Op zich kunnen deze patiënten overschakelen naar het zorgtraject, maar dan mag er geen honorarium voor de diabetespas gerekend worden.

4.4. Registratie in Accrimed De selectie van diabetespatiënten op basis van hun EMD in Accrimed, bleek een zeer moeilijke, bijna onmogelijk opgave. De patiënten met de diagnose DM2 selecteren, om nadien aan de hand van hun parameters en medicatie na te gaan wie in aanmerking komt voor het zorgtraject, bleek onmogelijk. Ik was genoodzaakt een lijst van alle HbA1c-waarden bij het labo op te vragen voor ik van start kon gaan. Aan de hand van deze HbA1c-waarden en het handmatig uitpluizen van de EMD’s verkreeg ik een lijst van alle DM2-patiënten van de prakijk. Ik gaf de diagnose DM2 via ICPC2-codering in in het EMD. Ondanks deze systemische registratie, was het nog steeds onmogelijk om de DM2-patiënten automatisch te selecteren. De helpdesk van Accrimed kon vaak maar met moeite antwoorden op de vele obstakels en vragen die rezen bij het nagaan van de mogelijkheden van het EMD. Ook een gesprek met één van de programmeurs van Accrimed bracht weinig soelaas. Het diabetesdossier is in die mate onduidelijk en ongebruiksvriendelijk, dat de ontwerpers zelf er moeilijk aan uit raken. Een geplande opleiding in Accrimed ging uiteindelijk niet door, wegens onvoldoende kandidaten. In januari 2011 ontving ik een handleiding om kandidaten voor een zorgtraject te selecteren. Dit leek een veelbelovend document, waarin stap voor stap uitgelegd wordt hoe het binnenkort mogelijk zou zijn om lijsten te maken van de diabetespatiënten volgens ‘vrije tekst’ in de diagnose, volgens ICPC2 codering, volgens Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

39

labowaarden (HbA1c > 7 % of nuchtere glycemie > 126 mg/dl) of op basis van voorgeschreven geneesmiddelen. Een jaar later was Accrimed echter nog niet aangepast.


40

5. Analyse diabetesopvolging huisartsenpraktijk Lourdes Nog voor het verwerken van de resultaten vroeg ik mijn collega’s de diabetesopvolging in de praktijk te beoordelen. Op dat moment kenden zij de resultaten nog niet. Na verwerking onderwierp ik de resultaten aan een kritische analyse. Ik formuleerde enkele bedenkingen en hypothesen hierrond en besprak ze met mijn collega’s.

5.1. ACIC Om onze eigen diabetesopvolging te verbeteren en te kijken waar de moeilijkheden zitten, legde ik de Assessment of Chronic Illness Care (ACIC) vragenlijst voor aan mijn collega’s. De resultaten van deze vragenlijst (zie bijlage 3) kunnen helpen bij het identificeren van punten waarop de diabeteszorg verbeterd kan worden. Deze lijst werd voorgelegd nog voordat de collega’s de resultaten van diabetesopvolging konden inkijken. Het valt mij op dat de collega’s een relatief hoge score toekennen aan de door hen geleverde diabeteszorg. Na de bespreking van de bekomen resultaten gaven ze aan de kwaliteit van de geleverde diabeteszorg overschat te hebben. Zoals in de literatuurstudie reeds besproken werd, is deze overschatting van de geleverde zorg een mogelijke verklaring voor het niet naleven van de evidence-based richtlijnen, wat klinische traagheid in de hand kan werken.

5.1.1. Zorgsysteem Mijn collega’s kenden matige tot hoge scores toe aan het zorgsysteem. De algemene organisatie van de zorgverlening zorgt er met andere woorden voor dat men zich kan richten op zorg voor chronische aandoeningen.

5.1.2. Gemeenschap De contacten tussen de zorggroep en zorgverleners buiten de zorggroep verlopen matig. Twee van de drie collega’s geven aan dat de samenwerkingsverbanden met organisaties buiten de zorggroep overwogen worden maar nog niet geïmplementeerd zijn. Een duidelijk ontwikkeld programma en beleid zijn niet aanwezig. Over de afspraken die gemaakt werden binnen de regionale zorgplannen, zijn de meningen verdeeld.

5.1.3. Praktijk 5.1.3.1. Ondersteuning van zelfmanagement Zelfmanagement gebeurt in de praktijk niet aan de hand van een zorg- of behandelplan waarin activiteiten en behoeften nagegaan en vastgelegd worden. De ondersteuning voor het zelfmanagement gebeurt in de praktijk niet door een hiervoor getrainde zorgverlener (bijvoorbeeld een diabetisch verpleegkundige).

5.1.3.2. Besliskundige ondersteuning Evidence based richtlijnen zijn beschikbaar en worden ondersteund door navorming, gegeven door gespeMasterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

41

cialiseerde tweedelijns zorgverleners. Deze navorming wordt periodiek gegeven in groepsverband of onder de vorm van individuele feedback. Twee van de drie artsen geven aan de patiënt info te geven rond richtlijnen en standaarden als deze hierom vragen.

5.1.3.3. Organisatie van de zorg Bijeenkomsten worden niet georganiseerd, maar binnen het diabetesteam is elke zorgverlener getraind in zijn eigen onderdeel. Zo wordt op de praktijk bijvoorbeeld samengewerkt met een diëtiste die het voedingsadvies voor haar rekening neemt. Een centrale zorgverlener is niet aanwezig. Twee van de drie artsen geven aan dat periodieke controles ad hoc gepland worden door zorgverleners of patiënten en niet conform de richtlijnen of zorgstandaarden. De continuïteit van de zorg heeft een gemiddelde prioritet.

5.1.3.4. Informatiesystemen in de gezondheidszorg Twee van de drie artsen waren ervan overtuigd dat een lijst maken van alle diabetespatiënten mogelijk is met onze huidige software. Deze lijst bevat niet enkel de specifieke diagnoses maar ook hun naam.Terugkoppeling met informatie naar elkaar gebeurt niet op een routinematige manier, maar enkel bij een specifieke gebeurtenis. Een zorgen behandelplan wordt niet altijd gemaakt. Het omvat geen doelen ten aanzien van zelfmanagement en zorgverlening en wordt zelden in samenspraak met de patiënt opgesteld.

5.1.3.5. Integratie van componenten in het chronische zorgmodel Het verbinden van zelfmanagementdoelstellingen van patiënten aan informatiesystemen zorgt voor effectieve zorgsystemen. Deze informatiesystemen bevatten in de praktijk wel resultaten van metingen maar geen beschrijving van doelen voor zelfmanagement. Routinematige follow-up van afspraken, metingen en het stellen van doelen wordt sporadisch gedaan, ten behoeve van de patiënt. Slechts één arts geeft een patiëntenversie van de richtlijn/zorgstandaard mee aan zij die geïnteresseerd zijn in zelfmanagement.

5.2. Analyse parameters 5.2.1. Adviezen over voeding en lichaamsbeweging In de praktijk worden wel adviezen rond voeding en lichaamsbeweging gegeven, maar de artsen stellen geen concrete doelstellingen voorop. De diëtiste – die tevens diabeteseducator is – geeft uitleg over voeding. Zij is enkele uren per week aanwezig op de praktijk. Er bestaan geen afspraken rond verwijzing. Meestal ziet de diëtiste diabetespatiënten in het kader van een diabetespas of een zorgtraject diabetes. Zij is vragende partij om meer diabetespatiënten tot bij haar te sturen. Concrete bottleneck voor verwijzing blijkt voor de artsen de prijs van een sessie bij de diëtiste te zijn. Het is hen niet altijd duidelijk hoeveel de patiënt effectief zal betalen voor een consultatie bij de dietiste en hoeveel zij hiervan terugbetaald krijgen door de mutualiteit.

5.2.2. Hyperglycemie Hyperglycemie bij diabetespatiënten wordt opgevolgd aan de hand van HbA1c. Hoewel de richtlijnen aanraden 3-maandelijks HbA1c te prikken, blijkt dat slechts bij 12 % van de diabetespatiënten HbA1c ≥ 4 keer bepaald werd in de loop van 2010. Bij 36 % werd de HbA1c slechts éénmaal of tweemaal bepaald. Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

42

Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de meeste patiënten niet weten dat een driemaandelijkse controle aangewezen is. Er wordt geen vaste afspraak gegeven aan de patiënt, het initiatief wordt aan de patiënt zelf overgelaten. Opvallend hierbij is dat hoe minder frequent de HbA1c bepaald wordt hoe beter de waarde is. Mogelijke verklaring hiervoor is, volgens mij, dat zowel arts als patiënt gerustgesteld zijn als de waarde goed is, waardoor ze niet snel opnieuw gecontroleerd wordt. Bij een te hoge waarde worden in de meeste gevallen aanpassingen doorgevoerd. Patiënten willen hun waarde graag gecontroleerd zien en weten of hun inspanningen vruchten afgeworpen hebben. Artsen zullen op hun beurt sneller aandringen op een hercontrole bij een verhoogde waarde.

5.2.3. Rookstop In het dossier staat op het kladblok soms vermeld of de patiënt roker is of niet. Zoals bij alle patiënten wordt hun rookgedrag af en toe bevraagd en in vraag gesteld. Er is geen actief rookstopbeleid voor diabetespatiënten.

5.2.4. Gewichtreductie Patiënten worden soms naar de diëtiste doorverwezen maar het is niet altijd duidelijk met welk doel. De inhoud van een sessie bij de diëtiste wordt aan de diëtiste zelf overgelaten. In het vervolg wil de diëtiste graag overleggen met de collega’s en de meningen rond de inhoud van een sessie vastleggen. Hierbij kunnen de artsen bijvoorbeeld kiezen om te focussen op gewichtsreductie of eerder op inname van suikers en vetten. De arts kan voor de individuele patiënt doelstellingen op het voorschrift vermelden.

5.2.5. Lipidencontrole In tegenstelling tot bij HbA1c, zijn niet alle collega’s ervan op de hoogte naar welke LDL-waarde gestreefd moet worden bij een diabetespatiënt. Het spreekt voor zich dat gebrek aan kennis van de huidige richtlijnen een goede diabeteszorg in weg kan staan. Bij 75 % van de diabetespatiënten vond een controle van LDL in het jaar 2010 plaats. Meestal vindt deze plaats tijdens een een jaarlijks nuchter labo. Patiënten zijn zich bewust van het belang van een goed geregelde cholesterolwaarde. Het is dan ook een onderwerp dat in de media de nodige aandacht krijgt. In de praktijk zien we dat deze strenge waarde van < 100 mg/dl zelden gehaald wordt. Slechts 45,2 % van de patiënten bij wie LDL één- of tweemaal bepaald werd, heeft een waarde < 100 mg/dl. Ook hier zien we dat hoe minder LDL bepaald wordt, hoe beter de waarde is. Wellicht is de verklaring dezelfde als voor HbA1c, namelijk dat arts en patiënt gerustgesteld zijn bij een goede waarde en minder snel een hercontrole zullen plannen. In secundaire preventie wordt gestreefd naar een LDL waarde van < 70 mg/dl. Gezien de gebrekkige registratie in het EMD, was het niet mogelijk na te gaan om welke patiënten dit gaat. Ik ondervind dat wij als artsen te weinig stilstaan bij de voorgeschiedenis van de patiënt en er ons beleid bijgevolg onvoldoende aan aanpassen. Als de voorgeschiedenis niet vermeldt staat in het EMD, is het voor de collega’s ook moeilijk om Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

43

de patiënt correct en volgens de laatste richtlijnen te behandelen. Het gebruik van statines voor diabetespatiënten kon ik niet evalueren omwille van een onvolledige medicatieregistratie in het EMD.

5.2.6. Bloeddruk In de praktijk wordt de bloeddruk altijd gemeten tijdens consultatie al dan niet in het kader van diabetes. Deze bloeddruk wordt zo goed mogelijk onder controle gehouden, al dan niet medicamenteus. Net zoals bij cholesterol, ondervind ik dat patiënten het zelf erg belangrijk vinden dat de bloeddruk goed geregeld is.

5.2.7. Acetylsalicylzuur Zoals reeds vermeld, valt het aan de hand van het EMD moeilijk af te leiden of patiënten voldoen aan de criteria van secundaire preventie. Niet alleen de diagnoses, maar ook de medicatie is gebrekkig ingevuld in het EMD. Ik kan het gebruik van acetylsalicylzuur binnen de praktijk bijgevolg niet evalueren. Het herhalen van de richtlijnen hieromtrent zal ongetwijfeld leiden tot specifieke aandacht voor het voorschrijven van acetylsalicylzuur.

5.2.8. ECG Een ECG wordt meestal afgenomen op vraag van de patiënt of bij klachten. Toch is het aangewezen een ECG af te nemen bij de diagnosestelling. Voor het afnemen van ECG kunnen we beroep doen op de secretaresse.We stelden ons echter de vraag waar dit in het elektronisch dossier aangevinkt kan worden.

5.2.9. Retinopathie In geen enkel EMD staat een verwijzing naar een oftalmoloog vermeld. Nochtans geven twee van de drie collega’s aan dat ze patiënten op regelmatige basis doorsturen voor screening. Er is dus geen sprake van gebrekkige doorverwijzing, maar wel van gebrekkige registratie. Een andere collega geeft aan enkel door te verwijzen bij klachten. Ook hier werd de vraag gesteld waar we deze doorverwijzing op een uniforme manier kunnen ingeven in het EMD.

5.2.10.

Nefropathie

Opvallend is dat slechts bij 5 van de 101 diabetespatiënten micro-albuminurie in de urine bepaald werd. De reden hiervoor is volgens collega’s dat zij hier vaak niet aan denken. Het is omslachtiger dan een gewone bloedafname en gebeurt ook best op ochtendurine. Het is voor de collega’s ook niet duidelijk wat ze moeten doen met een verhoogde waarde. Wat zijn de gevolgen hiervan concreet voor de patiënt? Ik stelde mij ook de vraag waarom micro-albumine net bij die vijf patiënten bepaald werd. Volgens de collega’s gaat het om patiënten die op eigen initiatief hun urine laten controleren. De oudere patiënten blijven trouw aan deze jaarlijkse gewoonte van hun vorige arts. Een andere reden is dat het vaak bepaald wordt voor een andere reden dan diabetesopvolging. Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

44

Creatinine in het bloed wordt in tegenstelling tot micro-albumine en creatinine in de urine frequent bepaald. Het is eenvoudig uit te voeren en er wordt vaak aan gedacht. De bepaling gebeurt vaak niet in kader van diabetesopvolging. Bij de helft van de patiënten werd creatinine éénmaal bepaald in het jaar 2010, bij de andere helft zelfs meer dan één keer. Opvallend is dat bij drie patiënten de creatinine respectievelijk 6, 8 en 13 maal bepaald werd. Al deze waarden bedragen > 1,2 mg/dl. Bij navraag gaat het om patiënten met chronische nierinsufficiëntie en multipathologie.

5.2.11.

Neuropathie

Huisartsenpraktijk Lourdes beschikt niet over een monofilament. Actieve opsporing van neuropathie met de monofilamenttest gebeurt dus niet. Bij diabetespatiënten wordt sensibiliteit wel anamnestisch bevraagd. Bij klachten wordt er klinisch onderzoek uitgevoerd. Een consult is zelden enkel en alleen gewijd aan diabetesproblematiek. Het is niet evident om naast de acute problemen ook nog aandacht te hebben voor alle aspecten van de diabetesproblematiek. Een ‘jaarlijks diabetesconsult’ zou er kunnen voor zorgen dat de arts op dat moment specifiek aandacht schenkt aan het testen van sensibiliteit.

5.2.12.

Voetproblemen

Ook hier geldt de opmerking dat een ‘jaarlijks diabetesconsult’ ervoor zou kunnen zorgen dat er specifieke aandacht naar voetproblemen zou gaan. Voetproblemen worden nu enkel behandeld op het moment dat er reeds klachten bestaan.

5.2.13.

Seksuele problemen

Seksuele problemen worden niet actief bevraagd bij de patiënten. Het was voor mijn collega’s ook niet bekend dat het aanbevolen wordt hier gericht naar te vragen. Ik merk dat zowel mijn collega’s als ikzelf het niet evident vinden deze problematiek aan te kaarten. Er bestaat nog steeds schroom rond het thema seksualiteit, zowel bij de artsen, als bij de patiënten. Het spreekt voor zich dat huisartsen deze drempel als eerste dienen te overwinnen, als wij dit ook van de patiënt verwachten.

5.3. HbA1c als diagnostische waarde Bij 137 patiënten die niet aan diabetes mellitus lijden werd HbA1c bepaald in de loop van 2010. De reden hiervoor is dat HbA1c op gelijk welk moment van de dag geprikt kan worden, in tegenstelling tot de glucosewaarde die nuchter bepaald wordt. HbA1c wordt in onze praktijk dus vaak als screening naar diabetes gebruikt. Ik stelde me hierbij de vraag wat nu de diagnostische acuuraatheid van HbA1c is voor DM2 in vergelijking met een nuchtere glycemie bij patiënten met een verhoogd risico van DM2. Een comité van experten stelde recent de afkapwaarde van HbA1c vast op 6,5 % voor de diagnose van diabetes.30 Een studie van C. Mathieu en B. Van der Schueren die recent in Minerva verscheen ging de diagnostische waarde van HbA1c ≥ 6,5 % na.31 In deze studie werden 498 patiënten met DM2 of met verhoogd risico of verdacht op het ontwikkelen van Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

45

DM2 doorgestuurd naar een ziekenhuis in Porto Alegre (Brazilië) voor het uitvoeren van een Orale Glucose Tolerantie Test (OGTT). Er werd een nuchtere bloedname gedaan voor bepaling van glycemie, HbA1c, lipidenprofiel en nierfunctie bij alle patiënten. Aanvullend werd ook een OGTT met 75 g suikerwater bij alle patiënten gedaan. Uit de studie bleek de sensitiviteit en de specificiteit van HbA1c ≥ 6,5 % om de diagnose van DM2 te stellen, respectievelijk 25 en 93 % bedroeg. De sensitiviteit en de specificiteit van HbA1c ≥ 6 % om de diagnose van DM2 te stellen, bedroegen respectievelijk 56 en 73 %. Gelijktijdige afname van een OGTT deed de sensitiviteit en de specificiteit van HbA1c toenemen. De auteurs besloten dat een HbA1c ≥ 6,5 % een beperkte sensitiviteit en een hoge specificiteit heeft om de diagnose van DM2 te stellen. De resultaten suggereren dus dat de afkapwaarde van HbA1c ≥ 6,5 % onvoldoende is om de diagnose van DM2 te kunnen stellen. Wanneer HbA1c als enige test gebruikt wordt, moet hij voorzichtig geïnterpreteerd worden om patiënten met DM2 te identificeren. Uit deze studie kunnen we dus besluiten dat HbA1c ≥ 6,5 % in vergelijking met nuchtere glycemie en een orale glucose tolerantietest,weinig gevoelig is om de diagnose van DM2 te stellen bij patiënten met een verhoogd risico van DM2.31 In de Belgische aanbeveling Diabetes Mellitus wordt nuchtere glycemie als diagnostische test voor DM2 aanbevolen. HbA1c komt niet aan bod als diagnostisch middel. HbA1c is in België overigens niet terugbetaald als diagnostische test. 25


46

6. Kritieken Zoals reeds vermeld is de gebruikte methode om diabetespatiënten op te sporen niet sluitend en slaagde ik er mogelijk niet in alle diabetespatiënten op te sporen. Alle patiënten waarbij geen HbA1c bepaald werd in de loop van 2010 werden niet geïncludeerd. Ook het aantal kandidaten voor het zorgtraject wordt onderschat, gezien niet alle diabetespatiënten op consultatie kwamen in de loop van de vier maanden en de medicatie, bij hen die wel op consultatie kwamen, gebrekkig ingevuld werd in het EMD. Slechts bij 33 % van de diabetespatiënten die op consultatie kwamen, werd de diabetesmedicatie ingevuld in het EMD. Hier zijn twee belangrijke redenen voor volgens mijn collega’s. De reminder om de medicatie correct in te vullen staat onder het luik ‘planning’. Dit luik staat bij mijn collega’s niet standaard ingesteld, waardoor zij dit vaak over het hoofd zagen. Een pop-up die op het scherm komt aan het begin van de consultatie behoort helaas niet tot de mogelijkheden van Accrimed. Voor een collega was het niet duidelijk hoe hij de posologie van de chronische medicatie correct moest ingeven. Hij vermeldde de medicatie op de kladblok. Voor evaluatie van de parameters baseerde ik mij op de gegevens die in het dossier vermeld staan. Vaak staan bepaalde zaken (zoals ECG afname, verwijzing oftalmo,…) niet vermeld in het dossier maar wel op de diabetespas. Dit geeft uiteraard een vertekend beeld van de diabetesregistratie. Bij de dataverwerking van creatinine werd geen rekening gehouden met het geslacht. Voor vrouwen ligt een normale creatininewaarde tussen 50 en 100 mg/dl. Voor mannen is dit tussen 65 en 120 mg/dl. Gemakke-lijkheidhalve werd een creatininewaarde tussen 50 en 120 mg/dl vooropgesteld in deze masterproef, onafhankelijk van het geslacht. De effectieve bloeddrukwaarden heb ik niet weergegeven in grafiekvorm, omdat dit volgens mij geen meerwaarde vormt. Het viel mij op dat bloeddrukwaarden bij de meeste (diabetes)patiënten goed zijn en dat deze goed opgevolgd worden. Ik nam nota van de data waarop de verschillende parameters bepaald werden voor iedere afzonderlijke patiënt. Hier werd echter geen rekening mee gehouden tijdens de verwerking van de gegevens. Zo kan het bijvoorbeeld lijken alsof er één HbA1c-bepaling gebeurde per kwartaal terwijl er in werkelijkheid vier bepalingen kort na elkaar plaatsvonden. Het is effectief zo dat HbA1c, cholesterol of creatinine soms al na één maand opnieuw bepaald werden. Dit werd besproken met de collega’s en hier zal in de toekomst rekening mee gehouden worden. Als parameters (te) snel opnieuw bepaald worden, is dit vaak op vraag van de patiënt. Een nakend bezoek bij de specialist, die een recent algemeen labo vraagt, kan ook een reden zijn voor een snelle herbepaling van bepaalde parameters. Een correcte analyse van medicamenteuze opvolging was onmogelijk gezien de gebrekkige registratie. Het zou een goed idee zijn een volgend praktijkproject te wijden aan medicatieregistratie en voorschrijfgedrag. De analyse en evaluatie van diabeteszorg binnen de praktijk gebeurde aan de hand van parameters zoals HbA1c, LDL, creatinine, het uitvoeren van de monofilamenttest,... Het is echter niet omdat sommig parameters niet goed scoren, dat er sprake is van een slecht diabetesbeleid in de praktijk. Niet enkel de ‘uitkomsten’ van de diabeteszorg bepalen de kwaliteit van de diabeteszorg. Elk diabetespatiënt van de praktijk wordt individueel opgevolgd en gestuurd waar nodig. Elke patiënt heeft verschilende noden, behoeften en mogelijkheden. Ik ben ervan overtuigd dat alle collega’s streven naar een zo goed mogelijke diabetesopvolging. Deze masterproef heeft als doel de diabeteszorg kritisch te toetsen aan de richtlijnen, zodat zwakke punten blootgelegd worden. Om de diabeteszorg te verbeteren kan hier in de toekomst extra aandacht naar uitgaan. Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

47

Ik maakte gebruik van de ACIC score om de eigen diabeteszorg te evalueren. De vragen waren voor mijn collega’s niet altijd even duidelijk en voor interpretatie vatbaar. Om de resultaten correct te interpreteren overliep ik de antwoorden achteraf mondeling met de collega’s.


48

7. Besluit Zowel Dr. Annelies De Moor als ikzelf verdiepten ons in deze masterproef in diabeteszorg en het zorgtraject diabetes. Dr. De Moor evalueerde het zorgtraject op mesoniveau (huisartsenkring Waasland-West, endocrinologen AZ Sint Nikolaas en eerstelijnseducatoren werkzaam in de regio Waasland-West), terwijl ikzelf de diabeteszorg in huisartsenpraktijk Lourdes onder de loep nam. In de zoektocht naar kandidaten voor het zorgtraject moest ik verplicht stilstaan bij een eerste grote bottleneck: Wie zijn de diabetespatiënten in de praktijk? Omdat deze selectie niet zo eenvoudig bleek te zijn als eerst gedacht, ging ik ten rade bij Accrimed. Om patiënten te kunnen selecteren is een eerste vereiste dat data op een correcte manier in het EMD geregistreerd wordt, liefst door middel van ICPC2-codering. Aangezien data over de patiënten in de praktijk slechts gebrekkig geregistreerd waren, moest ik zelf op zoek gaan naar een manier om de diabetespatiënten te selecteren. Ik bekwam via het labo een lijst met HbA1cbepalingen in 2010, waarmee ik alle diabetespatiënten trachtte op te sporen. Twee maal een nuchtere glucose waarde van ≥ 126 mg/dl of een reeds vroeger gestelde diagnose van diabetes waren de criteria om een patiënt als diabetespatiënt te beschouwen. Terwijl ik alle dossiers één voor één doorzocht op aanwijzingen naar diabetes, maakte ik van de gelegenheid gebruik om alle parameters die belangrijk zijn voor een goede diabetesopvolging in kaart te brengen. Dit vormde een goede gelegenheid om samen met de collega’s op zoek te gaan naar de zwaktes en de sterktes van onze diabeteszorg. In het kader van deze masterproef fristen wij alle richtlijnen rond diabetesopvolging op, wat in elk geval leidde tot nieuwe kennis en inzichten. Tijdens het overleg met de collega’s kwamen we tot de conclusie dat het opstarten van zorgtrajecten momenteel niet onze grootste bezorgdheid mag zijn. Er zijn zoveel patiënten die niet in aanmerking komen voor het zorgtraject en die, na het zien van de resultaten, een nog betere opvolging van hun diabetes zouden kunnen krijgen. Het zorgtraject vraagt veel energie van de arts en is slechts voor enkele patiënten van toepassing. Bovendien ben ik er niet in geslaagd alle mogelijke kandidaten van de praktijk te selecteren, ondanks vele inspanningen. Wij opteerden ervoor om vooral tijd en energie te investeren in de algemene diabeteszorg. Het implementeren van standaarden om de zorg te optimaliseren vereist echter niet alleen het opfrissen van kennis maar ook een substantiële verandering van de praktijkorganisatie (delivery system design). Uit onderzoek blijken huisartsen, die in praktijkorganisatie speciale voorzieningen hadden getroffen voor de diabeteszorg, richtlijnen beter toe te passen en een betere zorg te leveren.32 Waar het initiële doel van deze masterproef het opstarten van zorgtrajecten diabetes was, is dit doel in de loop van dit werk geëvolueerd. Analyse van de huidige diabeteszorg deed vooral het besef groeien, dat we eerst moeten streven naar een optimalisatie van de bestaande diabeteszorg voor alle diabetespatiënten, alvorens we zorgtrajecten opstarten. Voor het zorgtraject komen immers maar enkele diabetespatiënten in aanmerking. Deze thesis vormde dan ook een aanleiding voor het formuleren van een nieuwe werkstrategie voor diabetesopvolging binnen huisartsenpraktijk Lourdes. Naast de analyse van inhoudelijke diabeteszorg stond ik in deze masterproef ook stil bij de mogelijkheden van het EMD (clinical information system). Een selectie maken van de diabetespatiënten binnen de praktijk bleek helemaal niet evident, zelfs niet na het invoeren van de diagnose aan de hand van ICPC2-codering. Een patiëntengroep op basis van het ziektebeeld kunnen selecteren is nochtans onontbeerlijk in een huisartspraktijk om de vaccinatiestatus na te gaan of bij bepaalde patiëntengroepen, te checken welke preventieve onderzoeken nog moeten gebeuren of te verifiëren of bepaalde patiëntengroepen de juiste medicatie krijgen. Het EMD moet de huisarts bovendien de mogelijkheid bieden om te controleren of de diabetespatiënten nog wel Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

49

de juiste medicatie krijgen en ze tijdig opgevolgd worden (oogarts, voetcontrole, bloedafname,…). Zo’n audit laat de huisarts toe zijn patiënten niet enkel op te volgen, maar tevens de kwaliteit van de aangeboden zorg te bewaken. In de loop van vorige jaren werd de diabeteszorg binnen de praktijk amper in vraag gesteld, gezien een automatische audit niet tot de mogelijkheden van ons softwareprogramma behoorde. Ik ondervond dat de collega’s de door hen geleverde zorg overschatten. De confrontatie met concrete cijfers getoetst aan de huidige richtlijnen, stimuleerde hen om samen op zoek te gaan naar manieren om de diabeteszorg te optimaliseren. Het EMD, gekoppeld aan beleidsondersteunende software gebaseerd op wetenschappelijke gegevens (decision support design), moet er mee voor zorgen dat huisartsen op de hoogte blijven van nieuwe en aangepaste therapieën. Directe feedback op ons beleid om ons zo bewust te maken van foutieve of achterhaalde handelingen, zou tot de mogelijkheden moeten behoren. De juiste informatie aangeboden krijgen op het juiste moment tijdens de consultatie, is de beste manier om bij te blijven. Samenvattend kan gesteld worden dat softwareprogramma’s niet enkel het medisch handelen van de arts, maar ook de organisatie en evaluatie door zorgverstrekkers moeten ondersteunen. Assessment kan een belangrijke tool zijn om inzicht te krijgen in de kwaliteit van het functioneren van de praktijk. Indien een dergelijke auto-evaluatie gegenereerd kan worden, zal er ook automatisch meer gecodeerd worden. Het werken met zorgtrajecten heeft tot gevolg dat de zorg van huisartsen evolueert van ad hoc contacten naar een planmatig georiënteerde zorg. De functie en het gebruik van het EMD zal zich ook moeten aanpassen zodat planmatige zorg vanuit dit EMD kan gerealiseerd worden. Het is duidelijk dat de mogelijkheden van het EMD momenteel nog te beperkt zijn. De vele obstakels die ik tegenkwam in de uitwerking van deze masterproef vormden een aanleiding om enkele suggesties naar Accrimed toe te formuleren.


50

8. Optimalisatie diabeteszorg 8.1. Praktijkorganisatie (delivery system design) De evaluatie van de huidige diabeteszorg binnen de praktijk vormde een aanleiding om te zoeken naar manieren om de diabeteszorg te optimaliseren. Het opfrissen van standaarden is daar één onderdeel van. Zo bleken de streefwaarde voor LDL in primaire en secundaire preventie en het systematisch bevragen van seksuele dysfunctie niet gekend. Soms is de kennis er wel, maar wordt ze in de praktijk niet toegepast, zoals bijvoorbeeld wat betreft het jaarlijks meten van micro-albuminurie. Een andere, meer gestructureerde manier van werken lijkt ons alvast bij te dragen tot een verbeterde diabeteszorg. Rond praktijkorganisatie verschenen reeds tal van interessante artikels. Een diepgaande literatuurstudie was niet haalbaar in het tijdsbestek van deze masterproef. Ik toetste de resultaten van een brainstorm met de collega’s aan de adviezen die gegeven worden in het boek ‘Diabetes, van wetenschap naar praktijk’, van G.E.H.M Rutten.33

8.1.1. Werkinstrument: De diabetespas blijkt voor de collega’s in de praktijk een goed werkinstrument te zijn, waarop alle parameters ingevuld kunnen worden. Dit in tegenstelling tot het elektronisch dossier, waarin geen duidelijk diabetesluik voorzien is. Hopelijk is het in de toekomst mogelijk om efficiënt te registreren in het EMD. Het vooropgestelde doel is om bij elke diabetespatiënt een diabetespas aan te maken. Op de lijst van DM2patiënten wordt aangeduid bij wie de diabetespas geopend is. Deze lijst is voor alle medewerkers van de praktijk beschikbaar op het secretariaat.

8.1.2. Frequente opvolging Onvoldoende periodieke controles belemmeren een goede diabeteszorg. Het belang van een driemaandelijkse opvolging is onvoldoende bekend bij de patiënt. Dit zouden we als artsen beter moeten communiceren. Patiënten moeten aangespoord worden om zelf driemaandelijks een afspraak te maken in het kader van diabetesopvolging. Eventueel kan men na elke consultatie een volgende afspraak vastleggen bij de secretaresse. De verantwoordelijkheid hiervoor moet bij de patiënt gelegd worden. In het boek ‘Diabetes, van wetenschap naar praktijk’ wordt aangeraden van bij het begin een sluitend oproepsysteem te organiseren, zodat patiënten gewend raken aan periodieke controles.

8.1.3. Jaarlijkse controle Een jaarlijkse micro-albuminurie controle, monofilamenttest en verwijzing naar oftalmoloog of diëtiste zijn werkpunten binnen de praktijk. Een jaarlijkse uitgebreide diabetesconsultatie zou aan deze noden tegemoet kunnen komen. Op de laatste dinsdag van de maand komt iemand van het labo langs die nuchter bloed neemt bij de patiënten. Op dat moment worden ook micro-albuminurie en creatinine in de urine gecontroleerd. De secretaresse belt de patiënt op voor een afspraak voor een jaarlijkse labobepaling. Dit bloed- en urineonderzoek zouden we laten plaatsvinden in de maand waarin de patiënt verjaart. Op de lijst van patiënten zullen wij aanduiden wie opgebeld is en reeds een afspraak kreeg. In de loop van de week erna komt de patiënt op consultatie bij één van de artsen ter bespreking van het resultaat. Van groot belang is dat afwijkende meetwaarden die deze jaarlijkse controle worden gevonden, leiden tot een gerichte aanpak om ze te verbeteren. De afspraak Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

51

bij de arts wordt door de secretaresse vastgelegd bij het moment van de labobepaling. Nadeel is dat de patiënt het mogelijks vervelend vindt om tweemaal langs te komen in plaats van één maal. Daartegenover staat echter dat het prikken van het bloed gratis is, de patiënt hoeft enkel de consultatie te betalen. De arts bespreekt het resultaat van labo en urine tijdens de consultatie. Hij overloopt de diabetespas en kijkt of alle jaarlijkse onderzoeken gebeurd zijn, zoals verwijzing naar de oftalmoloog, diëtiste en podoloog indien noodzakelijk. Hij formuleert doelstellingen omtrent voeding en fysieke activiteiten.

8.1.4. Diëtiste De collega’s verwijzen niet systematisch naar de diëtiste, omdat het hen niet duidelijk is hoeveel de patiënt hier effectief voor betaalt. Voor veel patiënten vormt de kostprijs een drempel. Dit werd besproken met de diëtiste, waarop zij een overzichtelijk schema opstelde. Hierop vermeldde zij de terugbetaling van de verschillende mutualiteiten. Op het moment van de jaarlijkse controle wordt een verplichte afspraak vastgelegd met de diëtiste. Deze afspraak gebeurt eenmaal per jaar en wordt voor patienten met een diabetespas gedeeltelijk terugbetaald. Patiënten betalen € 37,44 voor één uur, waarvan patiënten met een voorkeursregeling € 3,74 remgeld betalen en patiënten zonder voorkeursregeling € 9,36. Daarna betaalt de patiënt € 24 per sessie (indien een opvolgconsult noodzakelijk of gewenst is). De terugbetaling hiervan is afhankelijk van de mutualiteit. Tijdens het jaarlijkse consult bij de diëtiste wordt uitleg gegeven rond de ziekte diabetes. Wat is diabetes en wat kunnen de gevolgen zijn? Daarnaast legt de diëtiste ook de medicatiewerking uit (15 min) en bevraagt zij hoe de patiënt zelf staat tegenover diabetes. Tot slot formuleert zij adviezen rond de voeding. Zij geef uitleg over klassieke suikers, factoren die glycemische index beïnvloeden en zoetstoffen. Ook vetinname kan aan bod komen, maar ervaring leert dat dit vaak nogal veel informatie is binnen één sessie. De diëtiste kan recente labogegevens in het EMD raadplegen. De diëtiste is zelf voorstander van het opstarten van zorgtrajecten indien de patiënt hiervoor in aanmerking komt. De patiënt heeft hierdoor recht op 5 uur diabeteseducatie met mogelijkheid tot verlenging. Per sessie betaalt de patiënt dan € 21, maar dit wordt volledig terugbetaald door de mutualiteit. Een eerste overleg met de diëtiste en de artsen vond plaats op 20 april 2012. Zowel de diëtiste als de artsen gaven hun visie omtrent de samenwerking. We maakten concrete afspraken enbesloten dat de nieuwe regeling van start zal gaat vanaf juni 2012. Ieder half jaar zal een vergadering van de artsen en diëtiste plaatsvinden. Op deze vergadering kunnen meningen op elkaar afgestemd worden en bepaalde patiënten besproken worden.

8.1.5. Praktijkondersteuning Berekeningen hebben laten zien dat huisartsen, die volledig conform alle richtlijnen voor chronische aandoeningen hun patiënten behandelen, geen tijd overhouden voor normale patiëntenzorg. Bij een goede organisatie van de praktijk hoort dus het delegeren van routinetaken.34 Zo zou de secretaresse verantwoordelijk kunnen zijn voor het maken van afspraak voor nuchtere bloedafname en het plannen van jaarlijkse afspraken bij diëtiste, oftalmoloog en podoloog. De secretaresse kan ook de relevante parameters op de diabetespas invullen Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

52

en indien nodig een ECG afnemen.

8.1.6. Communicatie naar patiënt toe: Om de nieuwe manier van werken bij de patiënten bekend te maken spelen we met het idee een voordracht te houden voor alle diabetespatiënten van de praktijk; zowel de diëtiste als de huisarts kunnen hier aan het woord komen. Deze voordracht kan aangekondigd worden via een affiche in de wachtzaal. Om de juiste patiënten te bereiken zou ook een brief verstuurd kunnen worden naar alle diabetespatiënten in de praktijk.

8.2. Registratie in Accrimed (clinical information system) In het voorbije jaar stuitte ik op heel wat problemen in mijn zoektocht naar de kandidaten voor het zorgtraject. Onderstaande mogelijkheden ontbreken momenteel nog bij Accrimed maar zouden ongetwijfeld bijdragen tot een verbeterde diabeteszorg: • De mogelijkheid tot selectie van diabetespatiënten volgens ‘vrije tekst’ in de diagnose. • De mogelijkheid tot selectie van diabetespatiënten volgens ICPC2-codering. • De mogelijkheid tot selectie van diabetespatiënten volgens labowaarden (HbA1c > 7 %of nuchtere glycemie > 126). • De mogelijkheid tot selectie van diabetespatiënten op basis van voorgeschreven geneesmiddelen. • De mogelijkheid om het EMD te koppelen aan beleidsondersteunende software gebaseerd op wetenschappelijke gegevens (vb NHG standaarden).Aan de hand van een reminder kan de arts herinnerd worden aan de onderzoeken die nog moeten gebeuren in het kader van driemaandelijkse/jaarlijkse diabetesopvolging. Het is bewezen dat beslissingsondersteunende software een positief effect heeft op het cardiovasculaire risico voor patiënten met DM2.27 De software zou ook een risico-inschattingsmodule moeten integreren die aansluit bij de RIZIV-voorwaarden voor terugbetaling van bepaalde geneesmiddelen in preventie van cardiovasculair lijden. • De mogelijkheid om via directe feedback op de hoogte gehouden te worden van nieuwe en aangepaste therapieën om zich bewust te worden van foutieve of achterhaalde handelingen. • De mogelijkheid om feedback te krijgen op het medisch handelen. Dit zowel op patiëntniveau als op praktijkniveau, zodat men er zicht op krijgt op welke punten de kwaliteit van diabeteszorg verbeterd zou kunnen worden. • Een duidelijk, overzichtelijk en up-to-date diabetesdossier waarin parameters en streefdoelen ingegeven kunnen worden. • De mogelijkheid om labowaarden rechtstreeks in het diabetesdossier te implementeren, zodat gegevens niet manueel opgezocht moeten worden om door te geven aan het RIZIV indien nodig.


53

9. Referenties Goderis G, Mathieu C. Het transmurale zorgtraject diabetes mellitus type 2. Tijdschrift voor Geneeskunde 2010;22:10941101. 2 Sunaert P, Bastiaens H, Feyen L, Nobels F, Snauwaert B, Wens j, et al. Het diabetesproject Aalst: ontwikkeling en implementatie van een regionaal zorgprogramma voor diabetes type 2 in de eerste lijn (deel 2). Huisarts NU 2008;37 (5):253-260. 3 Wagner EH. Academia, chronic care, and the future of primary care. J Gen Intern Med 2010;25 (4):636-638. 4 O’Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Johnson PE, Rush WA, Blitz G: Clinical Inertia and outpatient medical errors. Advances in Patient Safety 2007, 2:293-308. 5 Borgermans L, Goderis G, Van Den Broeke C, Mathieu C, Aertgeerts B, Verbeke G et al. A cluster randomized trial to improve adherence to evidence-based guidelines on diabetes and reduce clinical inertia in primary care physicians in Belgium: study protocol (TNR 1369). Implementation Science 2008; 3:42. 6 Harris MF, Zwar NA. Care of patients with chronic disease: the challenge for general practice. MJA 2007;187 (2):104-107. 7 Nobels F, Amant M, Samyn E, Wijns M, Haeck C, Vandenberk AM, et al. Diabetes Project Aalst: Chronic Disease Management. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2008;2:7-13. 8 Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving Primary Care for Patients With Chronic Illness. JAMA 2002;288 (15):1909-1914. 9 Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence On The Chronic Care Model In The New Millenium. Health Affairs 2009;28 (3):75-85. 10 Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagnher EH. Improving the quality of health care for chronic conditions. Qual Saf Health Care 2004;33:299-305. 11 Smith SA, Bryant SC, Christianson TJ, Bjornsen SS, Giesler PD, Krause K, et al. Chronic Care Model and Shared Care in Diabetes: Randomized Trial of an Electronic Decision Support System. Mayo Clin Proc 2008;83 (7):747-757. 12 Mathieu C, Nobels F, Peeters G, Van Royen P, Dirven K, Wens J, et al. De kwaliteit en de organisatie van type 2 diabeteszorg. KCE reports 2006; 27A:3-308. 13 Oprea L, Braunack-Mayer A, Rogers WA, Stocks N. An ethical justification for the Chronic Care Model (CCM). Health Expectations 2009;33:55-34. 14 Sunaert P, Bastiaens H, Feyen L, Nobels F, Snauwaert B, Wens j, et al. Het diabetesproject Aalst: ontwikkeling en implementatie van een regionaal zorgprogramma voor diabets type 2 in de eerste lijn (deel 1). Huisarts NU 2008;37(2):76-81. 15 http://www.riziv.be/news/nl/press/pdf/press2012021601.pdf Laatst geraadpleegd 9 april 2012. 16 Berwick DM. Disseminating Innovations in Health Care. JAMA 2003;289 (35):3939-3975. 17 Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F, Bate P, Kyriakidou O. Diffusion of Innovations in Service Organisations: Systematic Review and Recommendations. The Milbank Quarterly 2004;82 (4):583-329. 18 Grol RP, Bosch MC, Hulscher ME, Eccles MP, Wensing M: Planning and Studying Improvement in Patient Care: The Use of Theoretical Perspectives. Milbank Q 2007, 85:96-138. 19 http://en.wikipedia.org/wiki/Diffusion_of_innovations Laatst geraadpleegd 9 april 2012. 20 Verbeke M, Schrans D, Deroose S, De Maeseneer J. The International Classification of Primary Care (ICPC-2): an essential tool in the EPR of the GP. Stud Health Technol Inform. 2003;324:809-34. 21 Naessens K, Jacobs A, Schrans D, Duysbergh P, Verbeke M, Avonts D. Current use of the Electronic Medical Record (EMR) among informatized GPs in Belgium. 3rd Biannual conference on the Future of Primary Care in Europe; 2010 Aug 30-31; Pisa Italy. European Forum for Primary Care; 2010. Abstracts: 2nd workshop, Theme 2 p63. 22 Het Elektronisch Medisch Dossier: we willen wel coderen, maar we kunnen niet! Oproep van afstuderende huisartsen K.U.Leuven aan de producenten van Elektronisch Medische Dossiers en de overheid. Beschikbaar via: URL: http://www.kuleuven.be/nieuws/berichten/2011/pb27_06_2011.html Laatst geraadpleegd 9 april 2012. 23 American Diabetes Association (ADA). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2005. 28:S37-42. 24 Bonomi Struijs J. N., J. T. de Jong-van Til, LC Lemmens, HW Drewes, SR de Bruin, CA Baan (2012). Bundled payments of diabetes care: effects on care delivery process and quality of care after a three-year follow-up period. Bilthoven, National Institute for Public Health and the Environment. 25 Johan Wens, Patricia Sunaert, Frank Nobels, Luc Feyen, Paul Van Crombrugge, Hilde Bastiaens et al. Diabetes Mellitus type 2. Bijlage bij Huisarts Nu 2005; 34(9) 26 www.escardio.org/guidelines. Laatst geraadpleegd op 9 april 2012. 27 New Zealand Guidelines Group. Guidance on the Management of type 2 diabetes 2011 Ministry of Health 2011:7. 28 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in diabetes 2010. Diabetes Care. January 2010;33: S11-S61 29 Cleveringa FG, Meulenberg MG, Gorter KJ, Van den Donk M, Rutten GE: The association between erectile dysfunction and cardiovascular risk in men with type 2 diabetes in primary care: it is a matter of age. Journal of Diabetes and its Complications 2009;23:153-159. 30 International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327-34. 31 B. Van der Schueren en C. Mathieu. Is HbA1c betrouwbaar voor de diagnose van type 2-diabetes? Minerva september 2011 volume 10. 32 Konings GPJM, Wijkel D, Rutten GEHM. Implementatie van een standaard. Kenmerken van huisarts, praktijk en organisatie van de diabeteszorg die samenhangen met het al dan niet volgen van de NHG standaard Diabetes Mellitus Type II. Huisarts Wet 1996;39:560-3 1


54

G.E.H.M Rutten. Diabetes, van wetenschap naar praktijk. Van Gorcum. 2010. Cleveringa FG, Gorter KJ, Van den Donk M, Pijman PL, Rutten GE. Task delegation and computerized decision support reduce coronary heart disease risk factors in type 2 diabetes patients in primary care. Diabetes Technology and Therapeutics 2007;9

33 33


55

Bijlage 1: INCLUSIECRITERIA EN PRAKTISCHE ORGANISATIE ZORGTRAJECT DIABETES MELLITUS

Volgende patiënten komen in aanmerking voor het zorgtraject: • Alle DM2-patiënten die een behandeling volgen met 1 of 2 insuline injecties per dag of met incretinemimetica. • Alle patiënten van wie de glycemie controle onder maximale orale behandeling onvoldoende is, zodat het starten met insuline (of met incretinemimetica) moet overwogen worden. Om de artsen te motiveren, krijgen zowel de huisarts als de specialist een jaarlijkse forfaitaire vergoeding van € 80 voor elke patiënt die in een zorgtraject opgenomen wordt. Patiënten van hun kant worden aangemoedigd in het zorgtraject te stappen via volgende maatregelen: • Afschaffing van het remgeld voor alle raadplegingen bij de huisarts met wie hij een zorgtraject afgesloten heeft. • Afschaffing van het remgeld voor de raadplegingen bij de specialist die aan het zorgtraject deelneemt. • Terugbetaling van materiaal voor zelftoezicht.

.

• Gratis educatie, dieetadvies en advies van een podoloog (binnen bepaalde voorwaarden) De educatie door de educator is vereist bij: • het opstarten van de insulinebehandeling of behandeling met incretinemimetica; • het overschakelen van 1 naar 2 insuline injecties per dag; • onvoldoende metabole controle: als de HbA1c-waarde gedurende meer dan 3 maanden hoger is dan 7,5 %. Het materiaal voor zelfbeheer wordt terugbetaald onder volgende voorwaarden: • Bij het opstarten van het zorgtraject, de overgang van 1 naar 2 injecties of onvoldoende controle:

op voorschrift van de huisarts en voorafgaande educatie door een educator (met attest) voor de duur van zes maanden. • Buiten deze gevallen kan het op gewoon voorschrift van de huisarts gebeuren. Deze vermeldt op het voorschrift dat het materiaal voor zelfbeheer terugbetaalbaar is. De huisarts is de centrale coördinator binnen het zorgtraject. Samen met de patiënt stelt hij een behandelingsplan op met doelstellingen op maat van de patiënt, gebaseerd op de diabetesrichtlijnen. Hij dient hiervoor een vooraf opgesteld blad in te vullen. Dit plan wordt met de patiënt meegegeven en vervolgens besproken met de endocrinoloog. Vervolgens wordt de patiënt doorgestuurd naar de educator, die de patiënt concrete richtlijnen meegeeft over het zelf inspuiten van incretinemimetica of insuline. De huisarts volgt de evolutie van zijn patiënt en zijn gezondheidstoestand minstens om de 3 maanden op en probeert de zwakke punten in de behandeling aan te passen door zelf op te treden of door opnieuw de hulp van de specialist in te roepen. BMI, HbA1c, LDL-cholesterol en bloeddruk moeten bijgehouden worden om door te sturen ter evaluatie van de efficiëntie van de zorgtrajecten. De specialist verwijst de patiënt opnieuw naar zijn huisarts met wie hij overleg pleegt. De specialisten zijn op hun beurt ook verantwoordelijk voor de noodzakelijke nascholingen van de groep huisartsen waarmee ze samenwerken. Masterproef Huisartsgeneeskunde Dr. Gudrun Deconinck - 2011-2012

56

De patiënt moet jaarlijks minstens 2 contacten met zijn huisarts en 1 contact met de specialist hebben. Het persoonlijk engagement van de patiënt wordt als belangrijk beschouwd om diabetesgerelateerde verwikkelingen te vermijden.


57

Bijlage 2: Selectieprocedure kandidaten zorgtraject DM2 Huisartsenpraktijk Lourdes


58


Score

Organisatorische doelen in de zorg voor chronische aandoeningen

1 1

0

0

1 1 1

0

0

0

…zijn er niet of beperken zich tot één aandoening.

1

0

…is er niet of er is weinig belangstelling voor.

Algemeen organisatorisch leiderschap in de diabeteszorg

Score

Niveau D

Componenten

2

2

2

2

2

2

4

4

4

5

5

5

3

3

3

4

4

4

5

5

5

…zijn er wel maar worden niet actief getoetst.

3

3

3

…komt tot uiting in visiedocumenten en bedrijfsplannen, maar er zijn geen middelen geoormerkt om het werk uit te voeren.

Niveau C

7

7

7

8

8

8

6

6

6

7

7

7

8

8

8

…zijn meetbaar en worden getoetst.

6

6

6

…komt tot uiting in leiderschap van het hoger management en specifieke gereserveerde middelen (euro’s en fte’s).

Niveau B

10

10

10

11

11

11

9

9

9

10

10

10

11

11

11

…zijn meetbaar, worden routinematig getoetst, en maken deel uit van verbeterstrategie.

9

9

9

…is onderdeel van de lange-termijn planning, krijgt de nodige middelen, en bepaalde mensen zijn verantwoordelijk gesteld.

Niveau A

DEEL 1. ZORGSYSTEEM Zorgprogramma’s voor chronische aandoeningen winnen aan doelmatigheid als het gehele systeem van zorgverlening zodanig georganiseerd is dat men zich inderdaad kan richten op zorg voor chronische aandoeningen.

Bijlage 3: Zelfevaluatie diabeteszorg in groepspraktijk Lourdes - ACIC

59


60

…worden niet gebruikt om de klinische prestatiedoelen te beïnvloeden.

1

0

Stimuleringsmaatregelen en regelingen in de diabeteszorg

1

0

Niveau D

1

0

2

2

2

…is ad hoc en niet georganiseerd of wordt niet consequent ondersteund.

Componenten

DEEL 1. ZORGSYSTEEM - VERVOLG

Score

Verbeterstrategie in de zorg voor chronische aandoeningen

4

4

4

5

5

5

…worden gebruikt om het gebruik en de kosten van de zorg voor chronische aandoeningen te beïnvloeden.

Niveau C

3

3

3

…gebruikt ad hoc benaderingen voor specifieke problemen wanneer deze zich voordoen.

7

7

7

…worden gebruikt om doelen t.a.v. de patiëntenzorg te ondersteunen.

Niveau B

6

6

6

… gebruikt een bewezen verbeterstrategie voor specifieke problemen.

8

8

8

10

10

10

11

11

11

…worden gebruikt om de zorgverleners te motiveren en in staat te stellen om doelen t.a.v. de patiëntenzorg te ondersteunen.

Niveau A

9

9

9

…is gebaseerd op een bewezen verbeterstrategie die proactief wordt ingezet om de organisatorische doelen te bereiken.


61

Financiële tegemoetkomingen/ vergoedingen

Score

Het hoger management van de zorggroep

Score 1 1

0

0

1 1

0

0

2

2

2

2

2

2

…ontmoedigen zelfmanagement van de patiënt of organisatorische veranderingen.

1

0

…ontmoedigt het verbeteren van diabeteszorg.

1

0

4

4

4

5

5

5

4

4

4

5

5

5

…werken noch stimulerend noch ontmoedigend op zelfmanagement van de patiënt of organisatorische veranderingen.

3

3

3

…geeft geen prioriteit aan het verbeteren van diabeteszorg.

3

3

3

7

7

7

7

7

7

8

8

8

8

… stimuleren zelfmanagement van de patiënt of organisatorische veranderingen.

6

6

6

8 8

…stimuleert pogingen tot het verbeteren van diabeteszorg.

6

6

6

10

10

10

11

11

11

10

10

10

11

11

11

…zijn speciaal ingesteld om betere diabeteszorg te stimuleren.

9

9

9

…participeert zichtbaar bij pogingen tot het verbeteren van diabeteszorg.

9

9

9


62

1 1 1

0

0

0

2

2

2

3

3

3

4

4

4

5

5

5

6

6

6

7

7

7

8

8

8

9

9

9

Samenwerkingsverbanden met

1 1

0

0

…bestaan niet.

1

0

…gebeurt niet systematisch.

Patiënten verwijzen naar zorgverleners buiten de zorggroep

Score

Niveau D

Componenten

2

2

2

4

4

4

5

5

5

…worden overwogen maar

3

3

3

…beperkt zich tot een lijst van zorgverleners in een toegankelijk format voor de patiënt.

Niveau C

7

7

7

…zijn gevormd met als

6

6

6

8

8

8

…wordt gerealiseerd door hiervoor aangewezen personen binnen of buiten de zorggroep die verantwoordelijk zijn om zorgverleners en patiënten optimaal aan elkaar te koppelen.

Niveau B

10

10

10

11

11

11

10

10

10

11

11

11

…zijn gevormd en worden actief

9

9

9

…wordt gerealiseerd door actieve coördinatie tussen de zorggroep, zorgverleners buiten de zorggroep en patiënten.

Niveau A

Contacten tussen de zorggroep en zorgverleners buiten de zorggroep spelen een belangrijke rol bij programma’s voor chronische aandoeningen.

DEEL 2. GEMEENSCHAP

Score


63

Score

1 1

0

0

2

2

2

1 1 1

0

0

0

2

2

2

…bevatten geen afspraken over coördinatie van richtlijnen, uitkomstmaten of middelen t.a.v. chronische aandoeningen op praktijkniveau.

1

0

4

4

4

5

5

5

3

3

3

4

4

4

5

5

5

…bevatten afspraken over enige mate van coördinatie van richtlijnen, uitkomstmaten of middelen t.a.v. diabetes op praktijkniveau, maar hebben nog geen veranderingen doorgevoerd.

3

3

3

zijn nog niet geïmplementeerd.

7

7

7

8

8

8

6

6

6

7

7

7

8

8

8

…bevatten nu afspraken over coördinatie van richtlijnen, uitkomstmaten of middelen t.a.v. één of twee chronische aandoeningen.

6

6

6

doelondersteunende programma’s en -beleid te ontwikkelen.

10

10

10

11

11

11

9

9

9

10

10

10

11

11

11

… bevatten nu afspraken over coördinatie van richtlijnen, uitkomstmaten of middelen op praktijkniveau t.a.v. de meeste chronische aandoeningen.

9

9

9

nagestreefd en formele ondersteunende programma’s en -beleid zijn ontwikkeld voor voor het hele systeem.

DEEL 3. PRAKTIJK Er zijn verschillende componenten waarvan bewezen is dat zij de zorg voor chronisch zieken kunnen verbeteren namelijk: ondersteuning van zelfmanagement van patiënten, verbeteren van de organisatie van zorg, ondersteuning bij het nemen van beslissingen en informatiesystemen in de zorg.

Regionale zorgplannen

Score

organisaties buiten de zorggroep


64

Ondersteuning van zelfmanagement bij diabetes patiënten

1 1

0

0

.. is beperkt tot het verspreiden van informatie (folders, boekjes).

1

0

.. wordt niet gedaan.

Nagaan en vastleggen van de behoeften en activiteiten van de diabetespatiënt ten aanzien van zelfmanagement

Score

Niveau D

Componenten

2

2

2

4

4

4

5

5

5

.. is mogelijk door te verwijzen naar cursussen of trainingen voor zelfmanagement.

3

3

3

.. wordt vanzelfsprekend geacht, maar niet volgens een vast stramien.

Niveau C

3A. ONDERSTEUNING VAN ZELFMANAGEMENT Effectieve ondersteuning van patiënten kan zelfmanagement van patiënten bevorderen.

7

7

7

8

8

8

.. wordt aangeboden door hiervoor getrainde zorgverleners die zijn aangesteld om ondersteuning te bieden bij zelfmanagement. Zij zijn verbonden aan een praktijk of de zorggroep en zien

6

6

6

.. wordt volgens een vast stramien gedaan.

Niveau B

10

10

10

11

11

11

.. wordt aangeboden door hiervoor getrainde zorgverleners die verbonden zijn aan een praktijk of de zorggroep, die getraind zijn in het versterken van zelfmanagement bij patiënten en die het merendeel

9

9

9

.. wordt regelmatig volgens een vast stramien gedaan en gerapporteerd in het zorg/behandelplan. Dit zorg / behandelplan is beschikbaar zowel voor de zorgverleners als voor patiënten.

Niveau A


65

1 1 1

0

0

0

1 1 1

0

0

0

2

2

2

.. wordt niet consequent gedaan.

Ingaan op vragen en zorgen van patiënten en familieleden

Score

Niveau D

2

2

2

Componenten

3A. ONDERSTEUNING VAN ZELFMANAGEMENT –VERVOLG

Score

4

4

4

5

5

5

3

3

3

4

4

4

5

5

5

.. gebeurt bij sommige patiënten en familieleden door door te verwijzen.

Niveau C

3

3

3

7

7

7

8

8

8

6

6

6

7

7

7

8

8

8

.. wordt aangemoedigd en er wordt gewezen op patiëntenverenigingen, lotgenotencontact en begeleidingsprogramma’s.

Niveau B

6

6

6

patiënten na verwijzing.

10

10

10

11

11

11

9

9

9

10

10

10

11

11

11

.. is een integraal onderdeel van de zorg. Vragen en zorgen worden systematisch geïnventariseerd en patiënten nemen routinematig deel aan begeleidingsprogramma’s of lotgenotencontact.

Niveau A

9

9

9

van de patiënten hiervoor zien.


66

1 1 1

0

0

0

2

2

2

.. zijn niet beschikbaar.

3

3

3

4

4

4

5

5

5

.. zijn beperkt tot het verspreiden van folders, boekjes of andere schriftelijke informatie.

6

6

6

7

7

7

8

8

8

.. zijn alleen beschikbaar na verwijzing naar gespecialiseerde centra met getraind personeel.

9

9

9

10

10

10

11

11

11

.. zijn gemakkelijk beschikbaar en vormen een integraal onderdeel van de zorgverlening.

Niveau D

….zijn beschikbaar, maar er is geen ondersteuning door nascholing, geen integratie in de zorg en er is geen melding/feedback vanuit het HIS/KIS.

Componenten

Evidence-based richtlijnen / standaarden ….zijn beschikbaar en worden ondersteund door nascholing

Niveau C

….zijn beschikbaar, worden ondersteund door nascholing en zijn een geïntegreerd onderdeel van de zorgverlening, bijvoorbeeld doordat ze altijd gebruikt worden voor het opstellen van het zorgplan.

Niveau B

….zijn beschikbaar, worden ondersteund door nascholing, zijn geïntegreerd in de zorgverlening en er zijn effectieve feedback systemen ingebouwd in het HIS/KIS die meldingen geven bij afwijkend beleid .

Niveau A

3B. BESLISKUNDIGE ONDERSTEUNING Besliskundige ondersteuning omvat de toegang tot evidence-based ofwel wetenschappelijk onderbouwde informatie, die zorgverleners nodig hebben voor het leveren van goede patiëntenzorg. Deze ondersteuning bestaat uit richtlijnen of protocollen, het consulteren van gespecialiseerde zorgverleners (zoals diëtist, diabetoloog, podotherapeut), nascholing, en het inschakelen van patiënten om effectieve therapieën onder de aandacht van zorgverleners te brengen.

Score

Effectieve interventies voor gedragsverandering en sociale steun aan patiënten


67

Score

Betrokkenheid van e gespecialiseerde 2 lijns zorgverleners bij het ondersteunen van eerstelijnszorg ten aanzien van diabetes

Score 1 1

0

0

1 1 1

0

0

0

….verloopt traditiegetrouw door verwijzing.

1

0

2

2

2

2

2

2

4

4

4

5

5

5

3

3

3

4

4

4

5

5

5

….wordt bereikt doordat e gespecialiseerde 2 lijns zorgverleners beschikbaar zijn voor telefonisch overleg of consult per e-mail.

3

3

3

7

7

7

8

8

8

6

6

6

7

7

7

8

8

8

….wordt bereikt doordat e gespecialiseerde 2 lijns zorgverleners nascholing verzorgen aan eerstelijnszorgverleners (bijv. training specifieke vaardigheden.)

6

6

6

10

10

10

11

11

11

9

9

9

10

10

10

11

11

11

…wordt bereikt doordat samenwerking wordt gezocht en duidelijke afspraken gemaakt e e tussen 1 en 2 lijns zorgverleners.

9

9

9


68

Score

Het informeren van patiënten over richtlijnen / standaarden

1 1

0

0

1 1 1

0

0

0

….gebeurt op verzoek.

1

0

.. wordt sporadisch aangeboden.

Nascholing voor zorgverleners op het gebied van de diabeteszorg

Score

Niveau D

Componenten

2

2

2

2

2

2

4

4

4

5

5

5

3

3

3

4

4

4

5

5

5

….gebeurt standaard m.b.v. specifiek informatiemateriaal voor patiënten zoals de NHGpatientenbrief.

3

3

3

... wordt periodiek aangeboden door middel van klassieke onderwijsmethoden zoals groepsscholing.

Niveau C

7

7

7

8

8

8

6

6

6

7

7

7

8

8

8

….gebeurt standaard en omvat specifieke materialen die aangeven welke rol patiënten zelf hebben bij het uitvoeren van de richtlijn.

6

6

6

wordt aangeboden door middel van interactieve onderwijsmethoden zoals individuele nascholing en feedback op de werkplek.

Niveau B

10

10

10

11

11

11

9

9

9

10

10

10

11

11

11

….gebeurt standaard, omvat specifieke materialen,taken en verantwoordelijkheden van de patiënt die worden vastgelegd in het individueel behandelplan.

9

9

9

….omvat naast het trainen van alle individuele zorgverleners ook het trainen van de multidisciplinaire teams in het gezamenlijk organiseren van diabeteszorg

Niveau A


69

Een centrale zorgverlener in de diabeteszorg

1 1

0

0

….is niet zichtbaar.

1

0

2

2

2

….krijgt geen aandacht.

Functioneren van het (multidisciplinaire) diabetesteam

Score

Niveau D

Componenten

4

4

4

5

5

5

…wordt verondersteld door de organisatie door ervan uit te gaan dat mensen in bepaalde functies deze taak op zich nemen.

3

3

3

….krijgt aandacht doordat zorgverleners (binnen de praktijk of zorggroep) beschikbaar zijn, die getraind zijn in kernonderdelen van diabeteszorg (bijvoorbeeld diëtist, fysiotherapeut, cardioloog, internist, etc.)

Niveau C

7

7

7

8

8

8

….is gegarandeerd door het aanwijzen of aanstellen van een centrale zorgverlener. Echter, diens rol is niet helder omschreven.

6

6

6

…. krijgt aandacht doordat regelmatig bijeenkomsten van het team zijn voor het bespreken van richtlijnen, taken, verantwoordelijkheden en problemen mbtde diabeteszorg.

Niveau B

10

10

10

11

11

11

….is gegarandeerd door aanwezigheid van een centrale zorgverlener die erop toeziet dat ieders taken en verantwoordelijkheden voor de zorg voor diabetespatiënten helder zijn omschreven.

9

9

9

…. krijgt aandacht doordat teams regelmatig bijeenkomen en duidelijke taken hebben t.a.v. zelfmanagement ondersteuning, geplande vervolgafspraken, coördinatie van zorgverleners en middelen en andere vaardigheden in de diabeteszorg.

Niveau A

3C. ORGANISATIE VAN ZORG Onderzoek suggereert dat de organisatie van langdurige zorg aan patiënten fundamenteel verschilt van een systeem dat gericht is op acute zorgverlening. Belangrijke elementen in de organisatie van de zorg voor patiënten zijn: functioneren van het (multidisciplinaire) team, leiderschap, controles en geplande afspraken.


70

1 1

0

0

2

2

2

2

.. worden ad hoc gepland door patiënten of door zorgverleners.

1

0

2

Periodieke controles voor patiënten met diabetes

1

0

2

Niveau D

1

0

….kan gebruikt worden om afspraken voor acute zorg, periodieke controles en preventieve zorg te onderscheiden.

1

0

Componenten

3C. ORGANISATIE VAN ZORG - VERVOLG

Score

Afsprakensysteem voor patiënten met diabetes

Score

4

4

4

5

5

5

4

4

4

5

5

5

….worden voor alle patiënten in overeenstemming met de richtlijn/ zorgstandaard gepland

Niveau C

3

3

3

…. geeft zelf aan wanneer de reguliere controles voor individuele diabetespatiënten dienen plaats te vinden (bv elke 3 maanden).

3

3

3

7

7

7

8

8

8

7

7

7

8

8

8

.. worden door het team bij gehouden zodat zeker wordt gesteld dat de patiënt alle periodieke controles in overeenstemming met de richtlijn/ zorgstandaard

Niveau B

6

6

6

….is flexibel bij het plannen (kan innovaties zoals aangepaste consultduur of groepsconsulten inpassen) en geeft periodieke controles aan.

6

6

6

10

10

10

11

11

11

10

10

10

11

11

11

….zijn altijd aangepast aan de individuele behoeften van de patiënt, kunnen verschillen in intensiteit en methode (telefoon, persoonlijk, e-mail), en garandeert controles conform de

Niveau A

9

9

9

….heeft alle voorgaande kenmerken en is zodanig opgezet dat afspraken met meerdere zorgverleners tijdens 1 bezoek aan de praktijk makkelijk in te plannen zijn.

9

9

9


71

Continuïteit van zorg

Score

Afspraken voor alle patiënten met verhoogde kans op diabetes die nog niet hiervoor onder behandeling zijn

Score 1 1

0

0

2

2

2

1 1

0

0

….is geen prioriteit.

1

0

2

2

2

….worden niet gemaakt

1

0

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

5

….heeft weinig prioriteit en is enkel gebaseerd op schriftelijke afstemming tussen eerstelijnszorgverleners, e gespecialiseerde 2 lijns zorgverleners en andere

3

3

3

….zijn mogelijk voor patiënten die dit zelf aanvragen

3

3

3

7

7

7

8

8

8

7

7

7

8

8

8

…. heeft gemiddelde prioriteit en afstemming vindt meestal schriftelijk en soms persoonlijk (bilateraal) plaats e tussen 1 lijns zorgverleners, gespecialiseerde 2e lijns en andere relevante

6

6

6

….worden soms aangeboden voor patiënten met complexe problematiek (bv fragiele ouderen)

6

6

6

ontvangt.

10

10

10

11

11

11

10

10

10

11

11

11

…. heeft hoge prioriteit en alle interventies voor diabetes worden op elkaar afgestemd door actieve coördinatie d.m.v. frequente tussentijdse contacten tussen eerstelijns e gezondheidszorg, 2 lijns

9

9

9

….worden aangeboden aan alle patiënten die in deze categorie vallen en omvatten regelmatige controles, preventieve interventies en ondersteuning van zelfmanagement

9

9

9

richtlijn door bijhouden van periodieke controles.


72

1 1 1

0

0

0

2

2

2

3

3

3

1 1 1

0

0

0

.. is niet beschikbaar.

Informatiesysteem voor het maken van lijst met diabetespatienten

Score

Niveau D

Componenten

2

2

2

4

4

4

5

5

5

3

3

3

4

4

4

5

5

5

….is beschikbaar en bevat totaal aantal patiënten plus de naam en specifieke diagnose(s) van de patiënten.

Niveau C

3D. INFORMATIESYSTEMEN IN DE GEZONDHEIDSZORG Tijdige, relevante informatie over individuele patiënten is cruciaal voor goede zorg.

Score

relevante zorgverleners

7

7

7

8

8

8

6

6

6

7

7

7

8

8

8

….omvat behalve aantallen, naam en diagnose, ook datum van laatste contact.

Niveau B

6

6

6

zorgverleners

10

10

10

11

11

11

9

9

9

10

10

10

11

11

11

….omvat alle voorgaand genoemde informatie en kan gebruikt worden om subgroepen van patiënten te identificeren (bijv. patiënten in de laatste 3 maanden geen contact meer hebben gehad met de praktijk)

Niveau A

9

9

9

gespecialiseerde en andere relevante zorgverleners.


73

Score

Terugkoppeling van informatie (bijv. ten aanzien van controles, verandering in beleid, opname/ontslag ziekenhuis) van andere zorgverleners in het team

Score

Reminders (herinneringen) aan zorgverleners

1 1

0

0

1 1 1

0

0

0

.. is niet beschikbaar .

1

0

2

2

2

2

2

2

.. zijn niet beschikbaar.

4

4

4

5

5

5

3

3

3

4

4

4

5

5

5

….wordt onregelmatig en alleen schriftelijk doorgegeven als er een specifieke gebeurtenis te melden is.

3

3

3

.. omvatten een algemene vermelding van de aanwezigheid van diabetes, maar beschrijven niet de benodigde zorg.

7

7

7

8

8

8

6

6

6

7

7

7

8

8

8

….gebeurt regelmatig om de patiënt binnen de keten te volgen

6

6

6

….geven een periodieke algemene beschrijving van de benodigde zorg voorpatiëntenpopulaties met diabetes .

10

10

10

11

11

11

9

9

9

10

10

10

11

11

11

… wordt tijdig, routinematig in het HIS /KIS verwerkt zodat andere zorgverleners in het team dit kunnen inzien en persoonlijk teruggekoppeld aan de centrale zorgverlener.

9

9

9

….geven volledige specifieke informatie op het computerscherm weer voor het optimaal opvolgen van de richtlijnen tijdens het consult met de patiënt


74

Zorg / behandelplan van diabetespatiënten

Score

1 1

0

0

2

2

2

0

1

2

….worden niet of af en toe gemaakt

1

0

.. is niet beschikbaar.

Informatie ten aanzien van behoeften aan zorg van de patiënt

Score

Niveau D

Componenten

3D. INFORMATIESYSTEMEN IN DE GEZONDHEIDSZORG - VERVOLG

4

4

4

5

5

5

3

4

5

….worden gemaakt volgens een vast stramien maar niet in samenspraak met de patiënt

3

3

3

.. is mogelijk met het HIS/KIS mits extra inspanningen worden geleverd.

Niveau C

7

7

7

8

8

8

6

7

8

.. worden in samenspraak met de patiënt gemaakt en omvatten doelen ten aanzien van zelfmanagement en zorgverlening.

6

6

6

.. is beschikbaar met het HIS/KIS, wordt op verzoek verkregen maar is niet standaard beschikbaar.

Niveau B

10

10

10

11

11

11

9

10

11

….worden in samenspraak met de patiënt gemaakt en omvatten naast doelen ook de manier waarop de doelen door zelfmanagement en zorgverleningworden bereikt. De follow-up van patiënten geeft richting aan het zorgverleningproces

9

9

9

….wordt routinematig bijgehouden in het HIS/KIS en doorgegeven aan zorgverleners om hen te helpen de diabeteszorg te organiseren

Niveau A


75

1

0

2

2 3

3 4

4 5

5 6

6 7

7 8

8 9

9 10

10 11

11

Informatiesystemen/

1 1

0

0

…bevatten geen doelen voor zelfmanagement van de patiënt.

1

0

….gebeurt op verzoek

Het informeren van de patiënten over richtlijnen

Score

Weinig support

Componenten

2

2

2

4

4

4

5

5

5

….omvat resultaten van metingen (bv functionele status) maar geen

3

3

3

….gebeurt standaard m.b.v. specifiek informatiemateriaal voor patiënten zoals de NHGpatientenbrief

basis support

7

7

7

8

8

8

….bevat zowel resultaten van metingen alsook doelen voor zelfmanagement van de

6

6

6

….gebeurt standaard en omvat specifieke materialen die aangeven welke rol patiënten zelf hebben bij het uitvoeren van de richtlijn

goede support

10

10

10

11

11

11

… bevatten de resultaten van metingen alsook de zelfmanagement doelen

9

9

9

….gebeurt standaard, omvat specifieke materialen,taken en verantwoordelijkheden van de patiënt die worden vastgelegd in het individueel behandelplan

volledige support

Effectieve zorgsystemen integreren en combineren alle componenten van het chronische zorg model, zoals het verbinden van zelfmanagement doelstellingen van patiënten aan informatiesystemen/registers.

3E. INTEGRATIE VAN COMPONENTEN IN HET CHRONISCHE ZORG MODEL

1

0


76

1 1 1

0

0

0

2

2

2

Score

1 1 1

0

0

0

2

2

2

…geven geen feedback (terugkoppeling) aan de partners in het zorgsysteem over hoe met de patiënten gaat in hun programma’s.

Score

4

4

4

5

5

5

3

3

3

4

4

4

5

5

5

…geven sporadisch feedback (terugkoppeling) over hoe met de patiënten gaat in hun programma’s tijdens gezamenlijk overleg met de partners in het zorgsysteem.

3

3

3

beschrijving van doelen voor zelfmanagement

3E. INTEGRATIE VAN COMPONENTEN IN HET CHRONISCHE ZORG MODEL - VERVOLG

Beschikbare programma’s in de omgeving

registratie

7

7

7

8

8

8

6

6

6

7

7

7

8

8

8

…geven regelmatig feedback (terugkoppeling) aan de partners in het zorgsysteem over hoe het met de patiënten gaat via formele wegen (b.v. online voortgangsrapport).

6

6

6

patiëntgezamenlijk geformuleerd door het praktijkteam/de zorgverlener en de patiënt.

10

10

10

11

11

11

9

9

9

10

10

10

11

11

11

… geven regelmatig feedback (terugkoppeling) aan het zorgsysteem m.b.v. inbreng van de patiënten zelf, die vervolgens wordt gebruikt om programma’s te wijzigen zodat ze beter tegemoet kunnen komen aan de behoeften van de patiënten.

9

9

9

gezamenlijk geformuleerd door het praktijkteam/de zorgverlener en de patiënt; ook worden de patiënt en/of de zorgverlener op tijd herinnerd aan follow-up en periodieke evaluatie van de doelen.


77

Score

Routinematige follow-up van afspraken, metingen en het stellen van doelen

1 1

0 0

1 1

0 0

….wordt niet gedaan

1

0

2

2

2

2

2

….is niet georganiseerd voor de doelgroep

Organisatie voor de planning van diabeteszorg

Score

Weinig support

Componenten

4

4

4

5

5

5

3

3

4

4

5

5

….wordt sporadisch gedaan, alleen ten behoeve van afspraken

3

3

3

…gebruikt gegevens uit informatiesystemen om de zorg te plannen.

basis support

7

7

7

8

8

8

6

6

7

7

8

8

…is in voorzien door een verantwoordelijke aan te wijzen (b.v. de coördinerend verpleegkundige).

6

6

6

….gebruikt gegevens van informatiesystemen om op proactieve wijze de zorg te plannen, inclusief zelfmanagement programma’s en samenwerking met maatschappelijke voorzieningen

goede support

10

10

10

11

11

11

9

9

10

10

11

11

…is in voorzien door een verantwoordelijke aan te wijzen (b.v. coördinerend verpleegkundige) die dit regelt met de patiënt en het gehele praktijkteam aan de hand van registratie.

9

9

9

…gebruikt systematische gegevens en inbreng van de zorgverleners om de zorg op proactieve wijze te plannen inclusief zelfmanagement programma’s en samenwerking met maatschappelijke voorzieningen. ; er is een evaluatieplan ingebouwd om het succes over de tijd na te gaan.

volledige support


78

Een patiëntenversie van de richtlijn/zorgstandaard (bv diabeteszorgwijzer)

Score

1

2

1 1 1

0 0 0

2

2

2

….bestaat niet of wordt niet aan de patiënt meegegeven

0

4

5

3

3

3

4

4

4

5

5

5

….worden gegeven aan diegenen die aangeven geïnteresseerd te zijn in zelfmanagement

3

7

8

6

6

6

7

7

7

8

8

8

….worden aan alle patiënten verstrekt om hen te ondersteunen in het ontwikkelen van effectieve zelfmanagement strategieën tav gedragsverandering en het bepalen van de noodzaak voor contact met de zorgverlener

6

10

11

9

9

9

10

10

10

11

11

11

….worden door professionals met de patiënt besproken om adequate strategieën voor zelfmanagement in overeenstemming met de richtlijnen vast te stellen, rekening houdend met de doelen van de patiënt en de bereidheid te veranderen

9

Dr. Gudrun Deconinck, Katholieke Universiteit Leuven i.s.m. Dr. Annelies De Moor. Promotor: Prof. D. Avonts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde UGent

Recommend Documents