Formulariumgericht voorschrijven adhv een elektronisch voorschrijfsysteem De implementatie van een elektronisch voorschrijfsysteem in een bestaand elektronisch dossier. Delphine Dhooge
Promotor: Prof. Dr. T. Christiaens
Co-promotoren: Dr. D. Schrans, Universiteit Gent
Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde
Abstract: Formulariumgericht voorschrijven adhv een elektronisch voorschrijfsysteem. De implementatie van een elektronisch voorschrijfsysteem in een bestaand elektronisch dossier. Haio: Delphine DHOOGE Universiteit Gent Promotor: Thierry CHRISTIAENS Co-promotor: Diego SCHRANS Praktijkopleider: Herman HAERENS
Context: Het idee voor deze scriptie is ontstaan na een bijscholing door de LHV over formulariumgericht voorschrijven. De LHV biedt een programma aan waarbij de diagnose (gecodeerd a.d.h.v. ICPC-2-code) gekoppeld wordt aan het voorschrijfsysteem. Het programma is gebaseerd op richtlijnen en belooft o.a. gebruiksvriendelijk te zijn, kwaliteitsverbetering in de zorg te geven, tijdbesparend te werken en de huisarts te ondersteunen tijdens de afsluiting van het consult. Onderzoeksvraag: We willen nagaan wat dergelijk programma voor de praktijk (te Sluiskil, Nederland) zou betekenen, zowel in positieve als negatieve zin. We willen evalueren hoe praktisch en gebruiksvriendelijk het systeem is. Methode (literatuur & registratiewijze): Ten eerste gebeurde er een literatuuronderzoek. Aangezien het doel van deze literatuurstudie eerder een oriënterende dan een systematische zoektocht is, werd bij de oogst van het zoekproces gefocust op de reviews. De gevonden reviews en artikels werden onderworpen aan een schifting op basis van titel en abstract. Enkel diegene die relevant genoeg bleken te zijn, werden bewaard. Ten tweede werd het programma gedurende zestal maand in de praktijk gebruikt. Voorafgaand aan de implementatie werd er een enquête ingevuld door de 2 artsen van de praktijk. Na zes maand werd er opnieuw een enquête ingevuld over hoe men het systeem ervaren heeft. Resultaten: Het programma voldeed aan de vooropgestelde verwachtingen. Het was zeer gemakkelijk in gebruik en bovendien leerrijk. De extra functies (linken naar de richtlijnen, wanneer te verwijzen, figuren, patiëntenbrieven), de berekende dosissen, ev. contra-indicaties of allergieën, werden warm onthaald. Het programma werd ervaren als een ondersteuning van de huisarts tijdens het meest complexe deel van de consultatie. Conclusies: Formulariumgericht voorschrijven a.d.h.v. een elektronisch voorschrijfsysteem is zeker aan te bevelen. E-mail:
[email protected] ICPC-2-code: *50
1
Inhoudstafel ABSTRACT ..........................................................................................................................................1 INHOUDSTAFEL ..................................................................................................................................2 INLEIDING...........................................................................................................................................3 Formulariumgericht voorschrijven.......................................................................................................3 Doelstelling, onderzoeksvraag .............................................................................................................5 Programma Prescriptor ........................................................................................................................5 Voorbeeld .............................................................................................................................................7 Voorschrijven in België ...................................................................................................................... 12 LITERATUURONDERZOEK .................................................................................................................15 Veiligheid en medicatiefouten .......................................................................................................... 15 Kost.................................................................................................................................................... 16 Elektronisch voorschrijven: de oplossing? ........................................................................................ 18 Implementatie in de praktijk ............................................................................................................. 20
DE ONDERZOEKSMETHODIEK...........................................................................................................22 RESULTATEN.....................................................................................................................................24 Prospectie.......................................................................................................................................... 24 Retrospectie ...................................................................................................................................... 27 DISCUSSIE.........................................................................................................................................32 BESLUIT ............................................................................................................................................36 REFEERENTIES ..................................................................................................................................38
2
Inleiding Formulariumgericht voorschrijven De LHV1 organiseerde in oktober 2010 een cursus voor huisartsen i.v.m. ‘Formulariumgericht voorschrijven’ om het doelmatig voorschrijven verder te perfectionaliseren. De LHV verstaat onder ‘formulariumgericht voorschrijven’ het voorschrijven van geneesmiddelen met de beste therapeutische outcome voor de patiënt en het kiezen voor het goedkoopste geneesmiddel dat het gewenste resultaat kan bereiken. Er wordt bovendien rekening gehouden met de werking, bijwerkingen, contra-indicaties, interacties en gebruiksgemak van de toediening. Om dit doel te bereiken stelt de LHV een elektronisch programma voor dat de huisarts ondersteunt om aan al deze criteria te voldoen. De LHV belooft een kwaliteitsverbetering in de zorg, meer gebruiksgemak (vb. het voorschrijven van medicijnen zou een stuk efficiënter en overzichtelijker worden) en werkplezier. Ook zou de veiligheid voor de patiënt verhogen en de kwaliteit van de huisartsenzorg verbeteren. De huisarts zou bovendien tijd besparen, omdat de praktijkvoering ondersteund en verbeterd wordt. Formulariumgericht voorschrijven biedt een aantal voordelen, zoals een stappenplan in de behandeling van de patiënt (als een eerste stap onvoldoende geholpen heeft, kies je voor de tweede
stap),
waarschuwingen
bij
contra-indicaties
en
co-morbiditeit,
printbare
patiënteninformatie en recepten. Bovendien houdt het formulariumgericht voorschrijven rekening met de kost van het medicament en stapt het af om systematisch merkmedicatie voor te schrijven. De keuze aan farmacotherapie is als huisarts bijna niet te overzien. Door de vergrijzing en de nieuwe medische ontdekkingen blijft deze almaar toenemen. Het is nauwelijks mogelijk om als arts deze nieuwe ontwikkelingen zelf bij te houden en om bij elke aandoening het meest doelmatig medicament te kiezen. Ook hier kan het formulariumgericht voorschrijven een hulpmiddel zijn.
1
De Landelijke Huisartsen Vereniging (afkorting LHV) is een beroepsvereniging van en voor huisarten in Nederland. De LHV is opgericht in 1946 toen huisartsen hun krachten gingen bundelen. Naast de belangen van de beroepsgroep als geheel, behartigt de LHV ook de belangen van individuele huisartsen. Dit kunnen vrijgevestigde huisartsen zijn, maar ook huisartsen in loondienst, waarnemende huisartsen en huisartsen in opleiding. Ze hebben tot doel om oa. de huisartsen te ondersteunen in hun praktijkvoering, hun positie te versterken, de kwaliteit in de huisartsenzorg te verbeteren, ea. Zo is de LHV de woordvoerder voor de aangesloten huisartsen in overleg met de regering en zorgverzekeraars. De LHV heeft bijna 10.000 leden.
3
Besparingen slaan alomtegenwoordig de klok. Zeker nu, in tijden van financiële crisis, is iedereen er zich van bewust dat men spaarzamer met de beschikbare middelen moet omspringen. Zo dient ook de geneeskundige sector zijn steentje bij te dragen. Een eerste knelpunt is het veelvuldig voorschrijven van merkgeneesmiddelen, die een meerkost dragen voor zowel de maatschappij als de patiënt. Al jaren wordt er gepleit om af te stappen van het voorschrijven van merkgeneesmiddelen en om op stofnaam voor te schrijven. In de dagelijkse praktijk zien we daarentegen dat dit nog steeds niet ten volle wordt toegepast. De oorzaken hiervoor zijn tweeledig. Enerzijds staat de patiënt weigerachtig t.o.v. een ‘wit product’ en anderzijds zet de huisarts merkmedicatie nog in onvoldoende om in generische producten. Een tweede knelpunt is de vergrijzing van de bevolking, wat polypathologie, multimorbiditeit en de daarmee samenhangende polyfarmacie teweegbrengt. Chronisch zieken krijgen frequenter en langer medicatie voorgeschreven, wat op zich al een meerkost betekent. Formulariumgericht voorschrijven zou ook hier een oplossing kunnen bieden. Formulariumgericht voorschrijven baseert zich op de richtlijnen die vastgelegd zijn door het NHG2 (o.a. de NHG-standaarden en het NHG-formularium). Praktisch geeft het formularium een stappenplan weer, te beginnen bij stap 1. Het geeft niet-medicamenteuze adviezen die gebaseerd zijn op de (NHG-) richtlijnen en samengesteld zijn door experts. Het laat vervolgens ook toe om te kiezen voor medicatie. Hierbij wordt er rekening gehouden met comorbiditeit, contra-indicaties, allergieën en interacties. Formulariumgericht voorschrijven, zoals vermeld in deze scriptie, omvat het werken met een formularium én werken met een elektronisch voorschrijfsysteem. Formulariumgericht voorschrijven wordt geïmplementeerd in een Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS) dat richtlijnen bevat voor de meest voorkomende pathologieën in de huisartsenpraktijk, alsook patiënteninformatie over deze aandoeningen en specifieke richtlijnen bij co-morbiditeit of contra-indicaties. Het formulariumgericht voorschrijven wordt opgeroepen in het elektronisch voorschrijfsysteem d.m.v. ICPC-2-codering3.
2
NHG staat voor Nederlands Huisartsen Genootschap ICPC-2 staat voor International Classification of Primary Care, een standaard voor coderen en classificeren van klachten, symptomen en aandoeningen in de huisartspraktijk. 3
4
Doelstelling, onderzoeksvraag
Overtuigd van het nut van formulariumgericht voorschrijven, willen we nagaan hoe praktisch en gebruiksvriendelijk het systeem is. We willen evalueren wat de invoering van een elektronisch voorschrijfsysteem voor onze praktijk betekent, zowel in positieve als negatieve zin. We willen zelf ervaren wat de voordelen en hekelpunten van de implementatie van een EVS4 in een bestaand elektronisch dossier teweegbrengen. We zijn ook benieuwd of het gebruik ervan de efficiëntie van het consult verhoogt, e.a. A.d.h.v. een vragenlijst zal er prospectief bevraagd worden hoe men t.o.v. het elektronisch voorschrijfsysteem staat (PRE). Na de implementatie van het EVS wordt er opnieuw een enquête ingevuld waarin men aangeeft hoe men het systeem ervaren heeft (POST). Daarna worden beide enquêtes geanalyseerd, waar er dan uiteindelijk conclusies worden uit getrokken.
Programma Pprescriptor Prescriptor is een HIS5-overstijgend voorschrijfsysteem dat op de markt wordt gebracht door “Digitalis Rx bv”. Deze EVS-module is geïntegreerd in een aantal elektronische dossiers. Zo ook Promedico, het programma dat in onze praktijk gebruikt wordt, is hiervan voorzien. In Prescriptor is als belangrijkste bestandsdeel het NHG-EVS opgenomen. Het NHG-EVS omvat het NHG-formularium, de NHG-standaarden, patiëntenbrieven en patiëntafbeeldingen. Ook het farmacotherapeutisch kompas is in Prescriptor en in het NHG-EVS geïntegreerd. Tevens kunnen andere formularia worden gebruikt zoals het Formularium Nijmegen, Groninger Formularium + en ETAS6-PLUS. Deze vallen niet onder de standaardlicentie en dienen separaat te worden besteld. Zo heeft de huisarts tijdens het consult alle belangrijke landelijke en regionale richtlijnen en alle consultondersteunende informatiebronnen digitaal gebundeld bij de hand. In onze praktijk wordt het software programma Promedico gebruikt. Onze consultaties worden in ons elektronisch dossier a.d.h.v. het SOEP7-systeem genoteerd. Bij de ‘E’ vullen 4
EVS staat voor Elektronisch Voorschrijfsysteem HIS staat voor Huisarts Informatie Systeem 6 ETAS staat voor Elektronisch Therapie Advies Systeem 7 SOEP is de afkorting voor Subjectief (redenen voor contact), Objectief (klinisch onderzoek ea.), Evaluatie (de werkhypothese/diagnose), Planning (verwijzing, voorschrift, labo-aanvraag ea.) 5
5
wij zoals gebruikelijk een ICPC-2-code in. Indien er ‘f/’ bij de ‘P’ genoteerd wordt, wordt er automatisch gekoppeld naar Prescriptor. Het programma opent zich dan automatisch in een ander scherm. Het scherm Prescriptor verschijnt en de indicaties die op grond van de ICPCcode geselecteerd zijn, staan klaar. Bij de indicaties hebben wij de keuze tussen het NHG- of ETAS-formularium. Daarnaast staan soms verwante ICPC-2-codes aangegeven. Onder het hoofdstuk therapieschema kunnen de verschillende stappen aangeklikt worden. Eenmaal een stap geselecteerd, ziet men zowel de niet-medicamenteuze als medicamenteuze adviezen staan. Verder is er gemakkelijk een link naar de standaarden, patiëntenbrieven, medicatiedossier, farmacotherapeutisch kompas, e.d. terug te vinden. Na het juiste medicijn en dosering gekozen te hebben wordt dit overgenomen in Promedico en wordt dit afgedrukt. In Prescriptor kunnen een aantal filters ingesteld worden. Het betreft filters voor een aantal patiëntkenmerken (leeftijd en geslacht), contra-indicaties, allergieën en interacties. Een filter bepaalt of de huisarts de desbetreffende informatie (context) van een patiënt wil gebruiken in Prescriptor en hoe hij dat wil weergeven.
6
Voorbeeld van formulariumgericht voorschrijven in de praktijk
Sinusitis S
Patiënt sinds paar dagen pijn thv frontale en maxillaire sinussen, erger bij vooroverbuigen hoofd, koorts, neusverstopping.
O
Kloppijn thv sinussen
E
Sinusitis – F7 – kies juiste ICPC-code
P
f/ - ENTER
Eerste scherm dat je te zien krijgt:
Indicaties: Bij indicaties kan je kiezen tussen:
Rhinosinusitis (acute) – NHG formularium
Pijnbehandeling algemeen – NHG formularium
Acute sinusitis – ETAS formularium
Acute/chronische sinusitis – ETAS formularium
Therapieschema’s: Afhankelijk van de gekozen indicatie krijg je een ander stappenplan: Stappenplan van NHG
Stappenplan van ETAS
Niet-medicamenteuze adviezen
Medicamenteus Bij status kun je contra-indicaties en interacties terugvinden. C= contra-indicatie I= interactie
Extra koppelingen:
Voorbeeld van een afbeelding
Algemene tekst: (ter ondersteuning)
Farmacotherapie:
Stappenplan:
11
Voorschrijven in België
In België wordt het programma Prescribe van MediBridge het meest gebruikt. Met het softwareprogramma Prescribe verloopt het selecteren van geneesmiddelen, het opmaken van voorschriften en het printen efficiënter. Meer dan 3000 artsen maken dagelijks gebruik van de software. MediBridge actualiseert maandelijks wetenschappelijke informatie, indicaties, terugbetalingsmodaliteiten, etc.
Prescribe claimt een aantal voordelen te hebben. Het zou efficiënt zijn, aangezien elk in België verkrijgbaar medicament (incl. bijsluiter, wetenschappelijke info en attesten) kan worden weerhouden. Het programma wordt geïntegreerd in het elektronisch medisch dossier van de arts en haalt er patiënteninformatie op. Prescribe zou tevens tijdsbesparend zijn door een overzicht van de chronische medicatie van de patiënt te geven en doordat de arts zijn persoonlijke posologieroosters en magistrale bereidingen kan opslaan. Als laatste haalt Medibridge aan dat werken met Prescribe veilig is, omdat er niets uit het oog verloren raakt. Prescribe biedt goedkopere alternatieven aan, geeft interacties weer, doet een posologie-controle ifv patiënt (leeftijd, gewicht,…). Prescribe werkt echter niet met een formularium of stappenplan. Als we kijken naar de Belgische markt, zijn er verschillende softwareprogramma’s. De grootste medische software pakketten zijn HEALTH ONE, Corilus, Pro_Doc, SoSoeMe en Windoc.(bron
Google)
Aan deze firma’s werd een vragenlijst voorgelegd om na te gaan in
hoeverre formulariumgericht voorschrijven in Belgïe wordt toegepast. Na herhaaldelijke pogingen reageerden er jammer genoeg slechts 2 van de 5 firma’s.
12
Vragen: 1. Kent u het principe van ‘formulariumgericht voorschrijven’ zoals in Nederland? 2. Werkt jullie software formulariumgericht, i.e. voorschrijven a.d.h.v. richtlijnen? 3. Houdt jullie medische programma bij het voorschrijven van medicatie rekening met de karakteristieken van de patiënt? (leeftijd, nierfunctie, contra-indicaties,…) Zo ja, welke? 4. Biedt jullie software buiten het voorschrijven van medicatie, tevens ook linken naar bijv. BCFI, domus medica, RIZIV, patiëntenbrieven, figuren,… ? Zo ja, welke? 5. Is er binnen jullie bedrijf software in de maak om aan de ICPC-2-codering de juiste medicatie te linken?
Vraag 1
Prodoc Nee
Windoc Ja**
Health One -
Corilus -
SoSoeMe -
Vraag 2
Nee
Nee
-
-
-
Vraag 3
Nee
Nee
-
-
-
Vraag 4
Ja *
Ja ***
-
-
-
Vraag 5
Nee
Nee
-
-
-
* voorschrijven gebeurt via de BCFI-databank, er zijn documenten van Domus Medica aanwezig. Tevens kunnen er door gebruiker eenvoudig documenten worden bijgevoegd. Een link naar Cebam is vlot te bezien. ** het is niet beschikbaar in hun programma en is ook niet beschikbaar in het externe pakket Prescribe dat vanuit Windoc kan gebruikt worden in plaats van de BCFI-databank. Binnen Windoc wordt, aan de hand van de gekozen verpakkingsvorm de lijst met generische varianten aangeboden samen met de prijs. Windoc maakt vnl. gebruik van de BCFI-databank. *** “de arts kan zelf een aantal externe links instellen, maar deze worden niet standaard door hen in het programma vastgelegd. Er zijn dus m.a.w. geen linken naar BCFI, Domus Medica, illustraties of andere. Binnen Windoc beschikt de arts over de wetenschappelijke bijsluiter die beschikbaar gesteld wordt door de databank van BCFI. Er kan ook voorgeschreven worden op
13
basis van de stofnaam (vanaf versie 8.8.2.). Bovendien wordt er bij het openen van het dossier automatisch nagegaan of de patiënt(e) in aanmerking komt voor FOBT, mammografie, cervixuitstrijkje of groepvaccinatie. Er zijn tevens patiëntenbrieven en patiëntadviezen die gedeeltelijk worden aangeleverd en nadien door de arts zelf worden gewijzigd of aangevuld met andere exemplaren. Ook kan de arts beeldmateriaal toevoegen aan het dossier. Binnen Prescribe is er wel een waarschuwing voor interacties en interferenties.”
14
Literatuuronderzoek Het zoeken naar relevante wetenschappelijke publicaties gebeurde in de online databanken van Medline, te bekijken via Ovid en Pubmed. Om relevante publicaties te vinden, is de keuze van de juiste zoektermen van groot belang. Er werd gebruik gemaakt van MeSH8-termen. Vooreerst werd er gezocht op Nederlandstalige kernwoorden zoals ‘formulariumgericht voorschrijven’, ‘elektronisch voorschrijven’, ‘elektronisch voorschrift’ en op ‘elektronisch medisch dossier’. Daarnaast werd er gezocht op Engelstalige MeSH-termen, zoals ‘electronic prescribtion’, ‘electronical file’, ‘electronic prescribing’, ‘decision support system’, ‘electronic drug formulary’ en ‘formulary decision support’. Aangezien het doel van deze literatuurstudie eerder een oriënterende dan een systematische zoektocht is, werd bij de oogst van het zoekproces gefocust op de reviews. De gevonden reviews en artikels werden onderworpen aan een schifting op basis van titel en abstract. Enkel diegene die relevant genoeg bleken te zijn, werden bewaard.
Veiligheid en medicatiefouten
Medicatiefouten komen vaak voor, dragen een behoorlijk kostplaatje met zich mee en zijn een belangrijke oorzaak van ernstige schade aan patiënten. Men onderzocht het verschil in aantal medicatiefouten tussen het handmatig voorschrijven en het elektronisch voorschrijven. Er werd een statistisch significant verschil gevonden, waarbij er minder fouten plaatsvonden door gebruik te maken van een elektronisch voorschrijfsysteem, zowel met als zonder CDS9. Tevens vonden er bij elektronisch voorschrijven statistisch significant minder bijwerkingen plaats. Fouten gebeuren het meest bij het voorschrijven (56%) en het afleveren van de medicatie (34%). De meest voorkomende fouten in de voorschrijffase worden veroorzaakt door een verkeerde dosering, verkeerde frequentie, fouten met decimalen, verwarring tussen medicatie
met
gelijkaardige
namen,
gebruik
van
afkortingen,
ongebruikelijke
toedieningsvormen, … Uit studies blijkt dus dat het aantal medicatiefouten significant daalde na implementatie van een elektronisch voorschrijfsysteem. Een studie op een afdeling pediatrie toont bovendien aan dat naast het verminderen van het aantal fouten ook de gevolgen van deze minder ernstig waren. Elektronisch voorschrijven helpt m.a.w. om de 8 9
MeSH staat voor Medical Subject Headings CDS: Clinical Decision Support
15
kwaliteit van de zorg en de veiligheid van medicijngebruik te verbeteren en evenzo om de gezondheidskosten te reduceren. (1-4,6-9) Toch kunnen er zich bij het elektronisch voorschrijven nog fouten voordoen. De computersystemen brengen nieuwe soorten fouten met zich mee. (1) Naast problemen met de elektronica, is er ook een menselijke factor. Fouten ontstaan als de voorschrijver onvoldoende getraind is of niet in staat is om het computersysteem juist te gebruiken. (4) Uit een andere studie blijkt dat het aantal waarschuwingen dat een arts tijdens het voorschrijven (allergie, contra-interacties,…) krijgt best zo laag mogelijk gehouden wordt. Alarmsignalen en herinneringen verschijnen anders al te vaak op het scherm, waardoor de arts geneigd wordt deze waarschuwingen te negeren. In een studie werd aangetoond dat slechts 20 % van de alarmsignalen, met betrekking tot allergie, werden goedgekeurd door de artsen.
(5,15,20)
Kost In bijna alle OESO10-landen nemen de gezondheidsuitgaven sneller toe dan de economische activiteit en dit vertaalt zich in een steeds groter wordend aandeel van het BBP11 dat aan de gezondheidszorg wordt besteed. Volgens de OESO behoren de technologische vooruitgang, de immer stijgende vraag van de consument en de vergrijzing van de bevolking tot de belangrijkste factoren die zorgen voor die toename van gezondheidskosten. (ECO-Santé 2011’, OESO, cijfers 2009.)
In België kunnen de nationale uitgaven voor de gezondheidszorg uitgesplitst worden over de volgende “financieringsbronnen”: overheid: alle rechtstreekse uitgaven voor gezondheidszorg door de sociale zekerheidsinstellingen, de federale overheid, de gewesten en gemeenschappen, en de lokale overheden. privaat:
de
aanvullende
ziektekostenverzekeringen
aangeboden
door
de
ziekenfondsen en de private ziekteverzekeraars. patiënt: de netto remgelden en de “out-of-pocket” uitgaven (eigen bijdragen van de gezinnen, exclusief vergoedingen van aanvullende verzekeringen).
10
OESO staat voor Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling BBP staat voor Bruto Binnenlands Product, wat de totale geldwaarde van alle in een land geproduceerde finale goederen en diensten gedurende een bepaalde periode (meestal een jaar) is.
11
16
bedrijven: de bedragen die bedrijven rechtstreeks aan gezondheidszorg besteden, bijv. de uitgaven aan de bedrijfsgeneeskundige dienst, uitgaven aan acties in het kader van gezondheid en preventie en rechtstreeks ten laste genomen medische kosten van het personeel.
Bovenstaand schema toont aan dat de overheid de voornaamste financieringsbron van de gezondheidsuitgaven is. Ze neemt drie vierden van de totale lopende gezondheidsbestedingen voor haar rekening. De patiënten zelf nemen 20% van de uitgaven rechtstreeks ten laste. Het betreft de finale consumptie van de gezinnen na aftrek van alle terugbetalingen of vergoedingen (bijv. remgelden, supplementen en uitgaven voor niet-terugbetaalde medische goederen). De aanvullende verzekeringen van de private ziekteverzekeraars en ziekenfondsen nemen 4,8 % van de uitgaven voor hun rekening, de bedrijven slechts 0,2 %. (Bron FOD sociale zekerheid)
De gezondheidskosten zijn een hap uit het budget en nemen alsmaar toe. Het besef leeft dat er besparingen moeten komen om de evolutie van de gezondheidsuitgaven te beperken en om het financieel evenwicht van de sociale zekerheid op een duurzame manier te waarborgen. Een maatregel om deze kosten in te perken kan bestaan uit het verminderen van het aantal
17
medicatiefouten en bijgevolg het aantal bijwerkingen. Daarnaast kunnen apothekers aangemoedigd worden om generische medicatie af te leveren indien deze voorhanden is. Verder kunnen artsen die meer generisch voorschrijven beloond worden of kan men de verzekeringsmaatschappijen laten bepalen welke medicatie het goedkoopste is en dus bijgevolg terugbetaald wordt. Voor artsen houdt dit laatste wel in dat het moeilijk wordt om bij te houden welke medicatie door welke verzekeraar wordt terugbetaald. Uit studies blijkt dat artsen die elektronisch voorschrijven meer rekening houden met de kostprijs van het medicament en dus het goedkoopst beschikbaar medicijn gaan voorschrijven. Ook al schrijven slechts een aantal artsen elektronisch voor, toch is het financieel effect hiervan reeds belangrijk. (11)
Elektronisch voorschrijven: de oplossing?
Medicatie wordt voorgeschreven om de gezondheid van de patiënt te verbeteren. Het proces van voorschrijven is complex en vatbaar voor fouten, dewelke op zich voorkombare schade kunnen toebrengen. CDS-systemen kunnen ingedeeld worden in ‘basis’ en ‘gevorderde’ (‘advanced’) systemen. In de basis CDS-systemen kunnen de volgende zaken ingebouwd zijn: controle op geneesmiddelenallergie, basisrichtlijnen omtrent dosering, controle op dubbele therapie en geneesmiddeleninteracties. De gevorderde systemen bieden daarnaast een hulp bij het doseren van geneesmiddelen in geval van nierinsufficiëntie en bij geriatrische patiënten. Zij bieden ook richtlijnen omtrent medicatiegerelateerde laboratoriumtesten, controle op contra-indicaties bij bepaalde ziektes of zwangerschap. Elektronisch voorschrijven met CDS biedt automatisch keuzes aan bij het maken van het voorschrift. Dit gebeurt onmiddellijk, correct en betrouwbaar, het voorschrift is beter leesbaar dan handgeschreven voorschriften. Het kiezen uit een specifieke lijst voorkomt fouten in dosis (verkeerde decimaal, verkeerde dosiseenheid (gram, milligram)) en frequentie. (15) In veel landen wordt er reeds gebruik gemaakt van een nationaal elektronisch patiënten dossier, alhoewel hier toch nog enige weerstand tegenover bestaat. Een Nederlandse studie onderzocht waarom gezondheidswerkers al dan niet gebruik maken van het nationaal elektronisch systeem. De onderzoekers bestudeerden ook de voordelen van een EMD en de problemen die gezondheidswerkers ervaren. Uit de studie blijkt dat gezondheidswerkers het vooral belangrijk vinden om toegang te hebben tot de actuele informatie over een patiënt. Het maakt hen niet uit of die uitwisseling nu gebeurt via telefoon, schriftelijk of elektronisch. Uit 18
deze studie kan men overigens concluderen dat gezondheidsmedewerkers een elektronische uitwisseling van patiëntengegevens ervaren als een toename van de efficiëntie en kwaliteit van de zorg. Deze efficiëntie wordt verhoogd doordat men snel up-to-date informatie kan verkrijgen, zoals de voorgeschiedenis, reeds gebeurde onderzoeken, medicatiegebruik, … De kwaliteit van de zorg zou worden verhoogd door minder medicatiefouten mede doordat de informatie up-to-date is. Denk maar aan bijv. contra-indicaties en allergieën. Anderzijds kan men uit deze studie concluderen dat de meerderheid van de ondervraagden claimden dat ze niet blind vertrouwen op de aangeboden informatie, maar het nuttig vinden in het kader van verder onderzoek of om bepaalde patronen te herkennen in het gedrag of gezondheid van de patiënt. Daarnaast werden er ook problemen ervaren, zoals de vertrouwelijkheid en veiligheid van elektronische uitwisseling en de betrouwbaarheid en kwaliteit van de patiëntgegevens. Het artikel concludeert dat de implementatie van een electronisch uitwisselsysteem in de gezondheidszorg een complex proces is, hetgeen aanpassingen vergt op verschillende niveaus. Het is belangrijk om na te gaan wat de wil van en de voordelen voor de gebruikers zijn, aangezien hun wil om het systeem te gebruiken beïnvloed wordt door hun perceptie op het elektronisch uitwisselen van informatie. (12) In Amerika gebruikt er slechts een minderheid van de artsen een elektronisch voorschrijfsysteem. Toch geeft dit Amerikaans voorschrijfsysteem tal van informatie bij het voorschrijven en staat het de arts bij om de beste keuze voor zijn patiënt te maken. Deze informatie
gaat
van
terugbetalingsmodaliteiten,
medicamenteuze
alternatieven,
medicamenteus stappenplan, leeftijd van de patiënt en kosten tot informatie over medische attesten. Door deze informatie aan te bieden kunnen de medische kosten verlaagd worden. Uit studies in Amerika is tevens gebleken dat als artsen gebruik maken van zo’n systeem, de therapietrouw van patiënten hoger omdat de kosten lager zijn. (13) Het is niet omdat er bijkomende informatie voorhanden is, dat ze daarom ook gebruikt wordt. De informatie die aangeboden wordt moet up-to-date en correct zijn. Als niet, dan daalt het gebruik ervan. (13) Er zijn 2 belangrijke barrières. Ten eerste zijn de tools om de gegevens te bekijken en te importeren in patiëntendossiers in sommige systemen omslachtig in het gebruik. Ten tweede zijn de tools niet altijd tijdsefficiënt. Vooral tijdens drukke spreekuren weegt de extra info niet op tegen de extra tijd die het vergt om documenten te openen en te lezen. Over het algemeen waren het die artsen die meer behoefte hebben aan gegevens van derden, zij die in praktijken werken met toegang tot volledige en nauwkeurige gegevens en zij die met een eenvoudiger elektronisch voorschrijfsysteem werken, meer geneigd om deze functies consequent te gaan gebruiken. (14) Verder heeft men proberen te onderzoeken welk 19
type dokters geneigd is om meer gebruik te maken van een elektronisch voorschrijfsysteem. Zo blijkt dat vooral jonge artsen, pediaters en artsen die in grote praktijken werken, meer gebruikmaken van een elektronisch voorschrijfsysteem. (16)
Implementatie in de praktijk
Uit verschillende studies blijkt dat de implementatie van een voorschrijfsysteem even belangrijk is als het gebruik ervan. Er zijn studies die daarom nagegaan zijn hoe de implementatie zo vlot mogelijk te laten gebeuren, zodanig de participatiegraad zo hoog mogelijk te houden. (22) Een zorgvuldige
planning is essentieel bij de invoering van een elektronisch
voorschrijfsysteem om zo het gebruik naar de toekomst toe optimaal te garanderen. Voorafgaand aan de implementatie van een elektronisch voorschrijfsysteem, moeten de artsen zich ten eerste bewust zijn van de mogelijkheden en de beperkingen van deze technologie en moeten alle medewerkers van de praktijk voorbereid zijn op de te verwachten effecten van het systeem op hun klinisch handelen. Praktijken dienen daarnaast tijdig toegang te hebben tot hoogwaardige technische ondersteuning, evenals ondersteuning voor het beheer van de organisatie- en workflow veranderingen dat door de implementatie geëist wordt. (17) Evenzo moet er bij de invoering van deze systemen een grondige testfase vooraf gaan om te beletten dat er niet meer medicatiefouten geïntroduceerd worden dan dat er voorkomen worden (21). De invoering van een systeem wordt beïnvloedt door tal van factoren. Onderstaande figuur toont ons welke factoren de implementatie beïnvloeden. Zo zijn gebruikers bezorgd over de privacy, de veiligheid van de patiënt, de arts-patiënt relatie, de tijd nodig om het systeem te implementeren, de kwaliteit van de zorg, het financieel aspect, de efficiëntie en de betrouwbaarheid. Uit literatuur blijkt dat deze risico's kunnen worden beheerd door middel van geluid-projectmanagement, sterk leiderschap, implementatie van gestandaardiseerde terminologieën en opleiding van het personeel. (22)
20
Fig. 1 – Insulating and risk factors.
Aan de implementatie van Prescriptor in onze praktijk is er bij het maken van deze Manama geen testfase voorafgegaan. Het programma werd besteld, geleverd op CD-rom, zelf geïnstalleerd en onmiddellijk gebruikt. Wel kon er beroep gedaan worden op een handleiding met gebruiksinformatie en aanbevelingen.
21
De onderzoeksmethodiek Voor de aanvang van het programma Prescriptor werd er prospectief een enquête door de PO12 en de HAIO13 van de praktijk ingevuld. De vragen hierin omvatten zowel het gebruik van het elektronisch voorschrijfsysteem als vragen omtrent de consultvoering. Er werd gepeild naar de perceptie t.o.v. het elektronisch voorschrijfsysteem, wat men meent dat het systeem zal bijbrengen, wat de voordelen zouden kunnen zijn,... Na de implementatie van het EVS werd er opnieuw een enquête ingevuld over de ervaring van het systeem. Daarna werden beide enquêtes bekeken om er alzo een conclusie uit te trekken. U kunt hieronder de vragenlijsten aantreffen die gebruikt werden in deze Manama. Vragenlijsten Prospectie Het elektronisch voorschrijfsysteem. 1.
Welke voordelen denkt u dat het met zich mee zal brengen?
2.
Welke nadelen denkt u dat het zal geven?
3.
Gebruikt u momenteel vaak ICPC-2-codering? Wanneer wel, wanneer niet? Zou u vaker gaan coderen bij gebruik van het EVS?
4.
Hoe staat u nu t.o.v. het EVS?
5.
Denkt u dat u de bijkomende tools (Farmacotherapeutisch Kompas, NHG-standaarden, figuren) ook zal gebruiken tijdens uw consultatievoering? Waarom wel/niet?
6.
Wat verwacht de HAIO/de PO?
7.
Zou het een voordeel kunnen zijn voor de huisartsenopleiding?
8.
Zal u minder snel geneigd zijn aan de wensen van de patiënt te voldoen, bijv. minder snel antibiotica voorschrijven indien de patiënt dit wenst?
9.
Zal het gebruik van een EVS het medicatiegebruik verbeteren, zijnde minder interacties, minder bijwerkingen, minder foutief voorgeschreven dosissen, …?
Consultvoering. 1.
Zal de implementatie leiden tot een vlotter consult of niet op korte termijn? En op lange termijn? Verklaar.
2.
Hoe denkt u dat de patiënt hiertegenover staat?
12 13
PO staat voor Praktijkopleider HAIO staat voor Huisarts-in-Opleiding
22
Retrospectie Het elektronisch voorschrijfsysteem. 1.
Wat waren voor u de voordelen van het EVS ?
2.
Wat vond u minder?
3.
Bent u vaker gaan ICPC-coderen? Wanneer wel, wanneer niet?
4.
Hebt u moeilijkheden ondervonden? Welke?
5.
Hebt u de extra functies van het EVS gebruikt? Welke? Wanneer wel? Wanneer niet? Waarom niet?
6.
Welke aanpassing zou u graag zien aan het programma?
7.
Zal u het programma in de toekomst blijven gebruiken? Indien niet, waarom?
8.
Voldeed het programma aan uw verwachtingen?
9.
Vindt u dat het een voordeel zou zijn voor de huisartsenopleiding?
10.
Bent u minder snel geneigd geweest om aan de wensen van de patiënt te voldoen, bijv. hebt u minder snel antibiotica voorgeschreven indien de patiënt dit wenste?
11.
Heeft het gebruik van een EVS het medicatiegebruik verbeterd, zijnde minder interacties, minder bijwerkingen, minder foutief voorgeschreven dosissen, …?
Consultvoering. 1.
Duurde het gebruik voor een langer of korter consult?
2.
Kreeg u soms commentaar van de patiënt? Verklaar.
3.
Gaf u dankzij het programma meer niet-medicamenteuze en medicamenteuze adviezen? Gaf u meer uitleg aan de hand van figuren?
23
Resultaten PROSPECTIE
VERWACHTINGEN
PO en HAIO: De verwachtingen waren voorafgaand heel hoog.
PO: Hij verwachtte dat het voorschrijfsysteem Prescriptor een goede tool zou zijn om zelf de NHG-standaarden bij te houden. Hij ging ervan uit dat het ook meer eenheid zou brengen in het voorschrijfgedrag van de HAIO en PO.
HAIO:
De HAIO op haar beurt verwachtte vooral een grote ondersteuning van het
programma op medisch gebied zodanig zich gesterkt te voelen in haar besluitvorming.
MOGELIJKE VOORDELEN
PO: De PO ging ervan uit dat hij m.b.v. Prescriptor meer standaardgericht zou gaan voorschrijven en dat hij meer gebruik zou maken van de patiëntenbrieven.
HAIO: De HAIO daarentegen was ervan overtuigd dat het programma ten eerste haar praktijkvoering tijdens het consult beter zou ondersteunen, ten tweede dat er minder foute dosissen zouden voorgeschreven worden, en ten slotte dat er een betere uitleg aan de patiënt zou worden gegeven. Ze voorzag ook dat het programma zeer overzichtelijk zou zijn en ze zodoende alle info in een oogwenk binnen bereik zou hebben.
MOGELIJKE NADELEN
PO: De PO was van mening dat hij genoodzaakt zou zijn om zijn voorschrijfgewoontes te veranderen.
24
HAIO: De HAIO op haar beurt haalde het aanvankelijke eventuele langer duren van het consult en de moeilijkheden om nog meer te gaan ICPC-coderen aan als mogelijke nadelen.
ICPC-CODEREN
PO en HAIO: Vooraf gaven zowel de PO als de HAIO aan reeds zoveel mogelijke diagnoses te coderen a.d.h.v. de ICPC-classificatie.
VOORUITZICHT
PO en HAIO: Beiden staan voor aanvang van het gebruik positief t.o.v. EVS.
PO: De PO dacht meer gebruik te gaan maken van de NHG-standaarden, de figuren, het farmacotherapeutisch kompas (als de tijd het toelaat) en dacht hiermee in het begin wat mee te moeten oefenen.
HAIO: De HAIO was vooraf van mening dat de zorg voor de patiënt hiermee verbeterd zou worden, aangezien ze meent zekerder te zijn dat ze volgens de richtlijnen voorschrijft, dat ze de juiste dosisssen geeft en dat de patiënt eventueel meer uitleg zal krijgen (via figuur, de mogelijks te verwachten bijwerkingen, patiëntenbrief). De HAIO maakte reeds vaak gebruik van bovengenoemde bronnen, dus voor haar zou er op dit gebied niet veel veranderen, tenzij dat de informatie nu slechts via één knop verwijderd zal zijn. Het gebruiksgemak zal voor haar m.a.w. mogelijks worden verhoogd.
HAIO-OPLEIDING
PO en HAIO: Beide partijen zijn overtuigd van het voordeel van dergelijk programma voor de huisartsopleiding. Als beginnend HAIO zit de grootste onzekerheid toch vooral in het voorschrijven van de juiste medicatie, de angst voor verkeerde dosissen, om interacties of contra-indicaties over het hoofd te zien. Tevens is de afsluiting van het consult een uitdaging:
25
welke adviezen moeten er meegegeven worden, wanneer dient de patiënt dient terug te komen,...
EXPECTATIONS PATIËNT
PO: De PO is van mening dat hij minder snel aan de eisen van de patiënten zal voldoen.
HAIO: De HAIO staat hierover wat weigerachtig. Ze vreest dat het programma op de eisende patiënt geen invloed zal hebben. Echter zal ze wel sneller nadenken of AB al dan niet op dit moment aangewezen is en of er eerst niet-medicamenteuze adviezen kunnen gegeven worden.
MEDICATIEGEBRUIK
PO en HAIO: Qua medicatiegebruik denken de PO en de HAIO niet dat het gebruik van dit programma tot een daling van het aantal interacties en contra-indicaties zal leiden, daar dit nu al zeer goed gecontroleerd wordt in de apotheek. Hij is wel van mening dat het dosissengebruik beter zal zijn.
LENGTE CONSULT
PO en HAIO: Zowel de PO als de HAIO denken dat het programma op korte termijn ( ca. de eerste vier weken) niet tot een verkorting zal leiden, aangezien er eerst wat handigheid zal verkregen moeten worden, erna menen ze dat het verloop soepel zal verlopen, maar niet noodzakelijk zal leiden tot een korter consult.
MENING PATIËNT
HAIO: De HAIO denkt dat de patiënt hierover positief zal staan, want patiënten krijgen graag extra uitleg aan de hand van figuren en NHG-patiëntenbrieven.
26
RETROSPECTIE
VERWACHTINGEN
PO en HAIO: Het programma voldoet zowel bij de HAIO als bij de PO aan de vooropgestelde verwachtingen.
VOORDELEN
PO en HAIO: Ten eerste vinden zowel de PO als de HAIO de extra functies van het EVS zeer gemakkelijk en leerrijk. Deze extra functies omvatten extra informatie over de diagnostiek, wanneer te verwijzen, wanneer er gecontroleerd moet worden e.d. Eveneens vinden beide partijen de figuren, indien aanwezig, zeer handig om bepaalde zaken aan de patiënt uit te leggen. De zeer korte weg naar veel informatie werd warm onthaald. Vervolgens beamen zowel de PO als de HAIO dat het zeer handig is dat de dosis van de gekozen medicatie reeds berekend werd volgens leeftijd indien er van ETAS gebruik werd gemaakt. Bovendien worden contra-indicaties, allergieën ook aangeduid. Ten slotte worden de rechtstreekse linken naar het farmacotherapeutisch kompas en de NHG-standaarden geapprecieerd.
PO: De PO vindt het positief dat het systeem je aanzet om ICPC te gaan coderen. Daarnaast vermeldt hij ook dat je medicatiekeuze conform de richtlijnen wordt bevestigd, zo ook de extra ondersteuning om geen AB voor te schrijven.
HAIO: Daarenboven vindt de HAIO het programma zeer ondersteunend in haar motivatie tot medicamenteuze behandeling. Ze vindt tevens het stappenplan zeer handig.
27
NADELEN
PO en HAIO: Het belangrijkste nadeel van het systeem in de Nederlandse praktijk is dat je door het preferentiebeleid rekening moet houden met welke medicatie je voorschrijft en dat de medicatie in het EVS geen rekening houdt met het preferentiebeleid van de zorgverzekeraar. Het preferentiebeleid betekent letterlijk voorkeursbeleid. Het houdt in dat de verschillende zorgverzekeraars van veel medicijnen alleen de goedkoopste variant vergoeden, de zogenaamde
generische
geneesmiddelen
die
vaak
lager
geprijsd
zijn
dan
de
merkgeneesmiddelen. Dit staat vermeld in de verzekeringspolis van de verzekeringnemer. De bedoeling is om op deze manier te besparen op de kosten van geneesmiddelen. Omdat het voor de apotheken moeilijk is om alle generische geneesmiddelen voorhanden te hebben, maakt de apotheek de keuze om enkel de geneesmiddelen die door de grootste regionale zorgverzekeraar vergoed wordt, op voorraad te hebben. Dit is dus nadelig voor de patiënt die aangesloten is bij een kleinere zorgverzekeraar, daar hij dan soms één werkdag moet wachten om zijn medicatie te krijgen. Bovendien wisselen (1x/6m-1j) de fabrikanten en dus de verpakkingen van geneesmiddelen en dit zorgt met name bij de oudere patiënt nogal eens voor verwarring en fouten bij inname van medicatie. Een ander nadeel van het programma is dat het soms bijzonder moeilijk is om een juiste ICPC-code te vinden. Vaak wordt er dan een algemene code (vb. schoudersyndroom i.p.v. supraspinatustendinopathie, buikpijn i.p.v. linker fossapijn e.a.) gegeven i.p.v. een specifieke term. Verder zette tijdsgebrek hen er toe aan het systeem niet te gebruiken.
HAIO: Tenslotte vindt de HAIO het jammer dat er geen link naar het kinderformularium in het systeem verwerkt is en dat er nog relatief weinig figuren in het programma vervat zijn. Tevens vindt ze het niet praktisch dat als je eenmaal Prescriptor geopend hebt, er niet meer teruggeschakeld kan worden naar het medisch dossier zonder Prescriptor te sluiten.
ICPC-CODEREN
PO: De PO is meer gaan ICPC-coderen, in het bijzonder als hij een patiëntenbrief aan de patiënt wou meegeven.
HAIO: Voor de HAIO bleef dit onveranderd.
28
MOEILIJKHEDEN
PO: De PO heeft geen moeilijkheden ondervonden.
HAIO: De HAIO ondervond dat het programma soms in de namiddag blokkeerde. De reden hiervan is onbekend.
EXTRA FUNCTIES
PO: De PO heeft voornamelijk de patiëntenbrieven en de standaarden gebruikt.
HAIO: De HAIO gebruikte vooral ook de patiëntenbrieven, toonde figuren indien voorhanden en keek vaak naar het stappenplan ter info en zelfstudie.
AANPASSINGEN AAN HET PROGRAMMA
PO: De PO zou graag een meer uitgebreide lijst met ICPC-codes zien, daar deze die gebruikt werd redelijk beperkt was.
HAIO: De HAIO zou graag nog steeds aan het medisch dossier kunnen ook als Prescriptor openstaat en zou evenzo ook meer figuren willen zien. De HAIO zou het bijvoorbeeld ook goed vinden mochten er korte video’s of figuren zijn om medicatie (vb. inhalatiemateriaal of insulinepen) aan de patiënt uit te leggen.
GEBRUIK IN DE TOEKOMST BUITEN DEZE MANAMA 14OM
PO: De PO is overtuigd en zal het programma naar de toekomst toe verder gaan gebruiken.
HAIO: De HAIO, die momenteel teruggekeerd is naar een Belgische praktijk om haar vervolgopleiding te voltooien, zou indien ze kon het programma naar de toekomst toe zeker 14
Manama: Master Na Master, er wordt hiermee de scriptie bedoeld
29
verder blijven gebruiken. Ze is ervan overtuigd dat je zo zonder extra inspanning op de hoogte wordt gehouden van nieuwe ontwikkelingen (nieuwe medicatie, nieuwe richtlijnen) in de geneeskunde.
HAIO-OPLEIDING
PO en HAIO: De PO en de HAIO zijn van mening dat het programma heel zeker een voordeel zou zijn binnen de huisartsenopleiding. Het biedt een beginnende arts het nodige steuntje in de rug.
EXPECTATIONS PATIËNT
PO en HAIO: Voor beiden heeft het gebruik van Prescriptor niet echt een verschil gemaakt om aan de eisen van de patiënten te voldoen.
MEDICATIEGEBRUIK
PO: De PO vond het leerrijk om te zien wat therapeutisch mogelijk was en kon sommige vastgeroeste gewoonten losmaken.
HAIO: De HAIO denkt dat er geen verschil is in aantal interacties, contra-indicaties met of zonder het gebruik van Prescriptor.
LENGTE CONSULT
PO en HAIO: Bij zowel de PO als de HAIO had het gebruik van het programma geen noemenswaardig effect op de duur van de consultatie.
30
MENING PATIËNT
PO en HAIO: De reacties van patiënten bij de PO en de HAIO waren positief. Patiënten krijgen graag patiëntenbrieven om alles achteraf door te lezen en krijgen graag uitleg a.d.h.v. figuren.
MEER ADVIEZEN AAN DE PATIËNT
PO en HAIO: Beiden gaven meer niet-medicamenteuze en medicamenteuze adviezen mee aan de patiënt.
31
Discussie De opzet van deze Manama was om na te gaan hoe formulariumgericht voorschrijven a.d.h.v. een elektronisch voorschrijfsysteem werkt. Er dient gemeld te worden dat de auteur van deze Manama zowel onderzoeker als proefpersoon is en bij deze dus de gebruikte enquête zelf ingevuld heeft. De auteur meent niet beïnvloedt te zijn in haar antwoorden. Er werd bovendien pas naar de antwoorden van de eerste vragenlijsten gekeken nadat de tweede vragenlijsten ingevuld werden.
Gebruik van Prescriptor
Het programma werd in de praktijk enthousiast onthaald. Het bracht vnl. uniformiteit in het voorschrijven tussen de artsen en bood dat extra steuntje in de rug op het einde van een consult. Als belangrijkste hekelpunt wordt het preferentiebeleid aangehaald. Het preferentiebeleid in Nederland zorgt ervoor dat de arts bij het voorschrijven ook rekening moet houden met de zorgverzekeraar van de patiënt. Wanneer Prescriptor een lijst met de mogelijke medicatie voorstelt, bijv. omeprazole EG of omeprazole TEVA, moet de arts dus nog nagaan welke medicatie door de zorgverzekeraar terugbetaald wordt. Dit zorgt voor extra werk. Bovendien wisselt de zorgverzekeraar om de paar maand van fabrikant, waardoor het voor de huisarts niet meer te volgen valt. Hierdoor vermindert de bruikbaarheid van het programma. In onze praktijk losten we dat op door op stofnaam voor te schrijven en in de apotheek kon men gemakkelijk zien of er bijv. TEVA of EG afgeleverd moest worden. Mocht dit kunnen aangepast worden, dan zou dit gebruiksvriendelijker zijn daar de arts geen rekening dient te houden met de zorgverzekeraar van de patiënt. Een tweede hekelpunt is dat het medisch programma (zijnde Promedico) gebruikt in de praktijk, een eerder beperkte ICPC-codering omvat, wat af en toe als nadelig werd ondervonden om Prescriptor correct te gebruiken. Anderzijds zijn sommige klachten vaak ook niet gemakkelijk te coderen, vb. buikpijn is een zeer algemeen begrip. Prescriptor werd enkel gebruikt tijdens consultaties. De huisbezoeken werden zonder Prescriptor uitgevoerd. Onmisbaar in de praktijk…? Zeker niet, maar een steuntje in de rug is zeker welgekomen. Toch werd het abonnement op het programma na 1 jaar niet verlengd. De
32
kostprijs was doorslaggevend om het verder niet meer te gebruiken. Een oplossing hier zou eventueel kunnen zijn om de huisarts financieel bij te staan.
Huisartsenopleiding
Over het nut van dergelijk programma tijdens de opleiding tot huisarts kan er ruim gediscussieerd worden. Vanuit de universiteitsbanken worden anamnese en klinisch onderzoek goed aangeleerd. Door de jaren heen ontwikkelt de student een diagnostisch denkpatroon en leert hij een diagnostisch landschap op te stellen. De afsluiting van het consult, het geven van niet-medicamenteuze en medicamenteuze adviezen, het voorschrijven van voorschriften, zijn zaken die pas kunnen aangeleerd worden eenmaal de rest goed verworven is. Bovendien is de afsluiting zeer patiëntafhankelijk. Er dient rekening gehouden te worden met het geslacht, de leeftijd, de etnische afkomst, het gewicht, usus/abusus, de voorgeschiedenis, geneesmiddelgebruik, contra-indicaties, allergieën en het karakter van de patiënt. Dit maakt van de afsluiting het meest complexe deel van de consultatie. Het programma dat in deze Manama gebruikt werd, geeft hierbij ondersteuning. Anderzijds zou men kunnen argumenteren dat je door het gebruik van Prescriptor minder aangezet wordt om zelfstandig zaken te gaan opzoeken en bij te leren. Het programma houdt rekening met verschillende patiëntenkarakteristieken. Doch worden er een aantal bijkomende zaken over het hoofd gezien. Als voorbeeld hierbij kan de creatinineklaring vermeld worden bij de opstart van Metformine. Momenteel is er wel een nieuwere versie van programma in omloop, waarin tevens ook het labo is geïntegreerd. In de huidige multiculturele samenleving is tevens de vermelding van het ras belangrijk. Denk bijv. maar aan het voorschrijven van antihypertensieve medicatie bij mensen van Afrikaanse origine. Dit zou in een nieuwere versie kunnen aangepast worden. Gezien een huisarts levenslang moet blijven leren en up-to-date moet blijven, is Prescriptor een uitermate handige tool om dit te bereiken. Dit bleek ook uit het tweede jaar HAIO-schap van de auteur, waarin de afwezigheid van dergelijk programma toch als een gemis werd aangevoeld. Daarom zouden wij dit systeem graag indien mogelijk naar de toekomst toe blijven gebruiken.
33
Koppeling naar de literatuur
In de literatuur werden er geen artikels gevonden over het gebruik van dergelijke systemen. Wel bestaat er veel literatuur over elektronisch voorschrijven in het algemeen. Zo zouden contra-indicaties, verkeerde dosissen en als gevolg bijwerkingen met Prescriptor verminderd worden. Cijfermateriaal hierover is in de praktijk niet beschikbaar daar dit niet de opzet van deze scriptie was. Men moet zich bewust zijn dat het systeem niet feilloos is en geen 100% veiligheid biedt. Het probleem van over-the-counter medicatie wordt niet aangepakt. Patiënten kunnen in Nederland, zoals ook in België, een heleboel medicatie zonder doktersvoorschrift verkrijgen. Daarnaast vermeldt de patiënt vaak niet welke alternatieve geneesmiddelen hij of zij gebruikt. Beide omstandigheden kunnen er voor zorgen dat contraindicaties en bijwerkingen vooralsnog optreden. Denk bijvoorbeeld maar aan het innemen van Sint-Janskruid en SSRI’s. Doch werden er tijdens de opzet van deze Manama hieromtrent geen problemen ondervonden. Dit kan verschillende redenen hebben: de periode waarin het programma gebruikt is was te kort om een duidelijk beeld te scheppen; er traden geen ernstige bijwerkingen op; de apotheek maakte melding van de aangekocht OTC-medicatie; …. Het programma zou eventueel een tool kunnen invoeren waarbij de arts eraan herinnerd wordt na te vragen of de patiënt zelf reeds medicatie gekocht heeft en/of hij alternatieve medicatie inneemt. Daarnaast kunnen er nog steeds fouten bij het afleveren gebeuren. Door elektronisch te gaan voorschrijven ontstaan er tenslotte een ‘nieuw soort fouten’, fouten door de elektronica of door de persoon die elektronisch voorschrijft.
Situatie in België
Na een korte rondvraag bij de grootste leveranciers van medische software in België blijkt dat dergelijk programma niet voorhanden is. België beschikt over een ICPC-coderingslijst, heeft een medicatiedatabase en er zijn patiëntenfolders beschikbaar. Om dergelijk systeem in België te kunnen invoeren zouden er een aantal aanpassingen moeten gebeuren. Als allergrootste verschil tussen beide landen kan het antibioticabeleid aangehaald worden. Het resistentiepatroon van bacteriën verschilt in beide landen en zo ook dus de gebruikte antibiotica en de gegeven dosissen. Tevens zijn ook de Belgische en Nederlandse richtlijnen niet uniform. Het programma zou dus aangepast moeten worden aan de Belgische situatie. Toch zou dergelijk programma de financiën van de Belgische gezondheidszorg ten goede 34
komen. België is een land waar geneesmiddelen in vergelijking met onze buurlanden een overdreven hoge prijs hebben. Met het oog op besparingen in het geneesmiddelenbudget werkte het Nieuw-Zeelandse kiwimodel inspirerend voor Belgische politici. Het KIWI-model, ontstaan in Nieuw-Zeeland, is een model voor terugbetaling van geneesmiddelen. De overheid bepaalt hierbij welke geneesmiddelen er terugbetaald worden door de ziekteverzekering. De overheid vraagt de farmaceutische bedrijven prijsoffertes in te dienen voor een bepaald type geneesmiddel. De ziekteverzekering betaalt enkel nog het goedkoopste geneesmiddel terug. Hierbij wordt rekening gehouden met de prijs van het goedkoopste medicament, de effectiviteit van het product,… Een team van onafhankelijke deskundigen kiest, op basis van objectief-wetenschappelijke studies en een wetenschappelijke behoefteanalyse, uit het geneesmiddelenaanbod op de markt de beste producten. Het model werd in het Belgisch parlement in 2005 geïntroduceerd, in afgeslankte versie weliswaar. (bijv. anticonceptiepil, cholesterolverlagers) Ook de duurdere geneesmiddelen worden nog terugbetaald, maar tegen een lager tarief. De Belgische voorschrijver behoudt op deze manier zijn autonomie in de keuze van geneesmiddel dat hij of zij wenst voor te schrijven. Met een programma als Prescriptor zou deze autonomie in het gedrang kunnen komen. De Belgische huisarts zal moeten afstappen van het voorschrijven van merkmedicatie en zal opnieuw meer stofnamen in de mond moeten gaan nemen. Tevens zullen sommige patiënten hun mening over ‘witte producten’ moeten herzien. Al te vaak denkt men dat generische medicatie minder goed werkt dan de duurdere variant. Anderzijds zullen chronische zieken hun arts dankbaar zijn om hun medicatiekost te verlagen. Of beide partijen klaar zijn voor een mentaliteitsswitch zou verder onderzocht moeten worden.
35
Besluit Het programma Prescriptor voldeed aan de vooropgestelde verwachtingen. Het programma werd ervaren als een extra steun tijdens de afsluiting van het consult. Dit is welgekomen daar de afsluiting wordt aanzien als het meest complexe deel van de consultatie. Er moet op het einde van het consult met verscheidene zaken rekening gehouden worden. Zo zijn er enerzijds de patiëntgebonden factoren (leeftijd, geslacht, etnische afkomst, contra-indicaties, allergieën, …) en anderzijds de enorme keuze aan farmacotherapie. Prescriptor gaf de nodige support waar nodig, zodanig dat de arts zich meer kon focussen op andere zaken. Uit de literatuur blijkt enerzijds dat de invoering van een elektronisch voorschrijfsysteem ervoor zorgt dat er minder medicatiefouten plaatsvinden. Dit zijn fouten in het voorschrijven, zoals verkeerde dosissen of verkeerde posologie. Men moet er zich van bewust zijn dat er zich wel degelijk nog fouten kunnen voordoen. Dergelijke systemen zijn niet 100% waterdicht. Fouten kunnen vooralsnog optreden door een verkeerd gebruik van het EVS systeem, door interacties met OTC medicatie of met alternatieve medicatie dat vaak door de patiënt niet vermeld wordt of tenslotte fouten bij het afleveren van de medicatie. Anderzijds blijkt uit de literatuur dat het elektronisch voorschrijven het kostplaatje ten goede komt. Ten eerste is de arts sneller geneigd generisch voor te schrijven of merkmedicatie om te zetten in de ‘goedkopere’ variant. Dit geeft zeker zijn doorslag bij een steeds ouder wordende populatie met zijn polypathologie en samenhangende polyfarmacie. Ten tweede zorgen minder fouten voor een mindere gezondheidskost. De nadelen die ondervonden werden met Prescriptor wegen niet op tegen de voordelen ervan.
Aanbeveling:
In België beschikken we over een medicatiedatabase (BCFI), richtlijnen (vb. Domus Medica), patiëntenfolders en elektronische voorschrijfprogramma’s, maar dergelijke voorschrijfsysteem (dat de diagnose koppelt aan de medicatie) zoals gebruikt in deze scriptie, is bij navraag niet voorhanden. Prescriptor in België implementeren kan momenteel niet daar er eerst een aantal aanpassingen aan het programma zouden moeten gebeuren. Vooreerst zijn er in Prescriptor geen Belgische richtlijnen opgenomen. Daarnaast verschilt het antibioticabeleid tussen beide buurlanden. Mocht dergelijk programma ooit op de Belgische markt komen, dan moet de implementatie ervan zorgvuldig gebeuren zodoende het gebruik ervan optimaal te houden.
36
Verdere onderzoeksvragen:
1. Is de Belgische huisarts klaar voor de implementatie van een formulariumgericht voorschrijfsysteem zoals reeds gebruikt in Nederland? 2. Hoe haalbaar is het om dergelijk systeem in België te lanceren, dit in samenspraak met medische softwarebedrijven? 3. Is dergelijk systeem toepasbaar in ziekenhuizen, zodanig een meer uniform voorschrijfgedrag tussen huisarts en specialist te verkrijgen?
37
Referenties 1. Kaushal R, Shojania KG, Bates DW. Effects of computerized physician order entry and clinical decision support systems on medication safety. Arch Intern Med 2003: 163: 1409-1416. 2. Ammenwerth E, Schnell-Inderst P, Machan C. The effect of electronic prescribing on medication errors and adverse drug events: a systematic review. Journal of the American Medical Informatics Association 2008: Vol 15: 586-600. 3. Shamliyan TA, Duval S, Du J, Kane RL. Just what the doctor ordered. Review of the evidence of the impact of computerized physician order entry system on medication errors. Health Services Research 43:1, Part I (February 2008): 32-53. 4. Silveira ED, Vigil MS, Menendez-Conde CP, Tellez de Cepeda LD, Vicedo TB. Prescription errors after the implementation of an electronic prescribing system. Farm Hosp 2007: 31(4): 223-230. 5. Weingart SN, Simchowitz B, Padolsky H, et al. An empirical model to estimate the potential impact of medication safety alerts on patient safety, health care utilization, and cost in ambulatory care. Arch Intern Med 2009; 169(16): 1465-73. 6. Van Doormaal JE, Van den Bemt PMLA, Zaal RJ, et al. The influence that electronic prescribing has on medication errors and preventable adverse drug events: an interrupted time-series study. J Am Med Inform Assoc 2009; 16(6): 816-25. 7. Kuo G, Phillips R, Graham D, Hickner J. Medication errors reported by US family physicians and their office staff. Qual Saf Health Care 2008; 17(4): 286–90. 8. Kaushal R, Kern LM, Barro´n Y, Quaresimo J, Abramson EL. Electronic prescribing improves medication safety in community-based office practices. J Gen Intern Med 2010; 25(6): 530-536. 9. Jani YH, Barber N, Wong IC. Paediatric dosing errors before and after electronic prescribing. Qual Saf Health Care 2010; 19(4): 337-340. 10. Weingart SN, Simchowitz B, Padolsky H, et al. An empirical model to estimate the potential impact of medication safety alerts on patient safety, health care utilization, and cost in ambulatory care. Arch Intern Med 2009; 169(16): 1465-1473. 11. Fischer MA, Vogeli C, Stedman M, Ferris T, Brookhart MA, Weissman JS. Effect of Electronic Prescribing With Formulary Decision Support on Medication Use and Cost. Arch Intern Med 2008; 168(22): 2433-2439.
38
12. Zwaanswijk M, Verheij RA, Wiesman FJ and Friele RD. Benefits and problems of electronic information exchange as perceived by health care professionals: an overview study. BMC Health Services Research 2011; 11: 256. 13. Crosson JC, Schueth AJ, Isaacson N and Bell DS. Early Adopters of Electronic Prescribing Struggle to Make Meaningful Use of Formulary Checks and Medication History Documentation. JABFM 2012; 25(1): 24-32. 14. Grossman JM, Boukus ER, Cross DA, Cohen GR. Physician practices, e-prescribing and accessing information to improve prescribing decisions. Res Briefs. 2011; 20:110. 15. Kuperman GJ, Bobb A, Payne TH, Avery AJ, Gandhi TK, Burns G, Classen DC, Bates DW. Medication-related Clinical Decision Support in Computerized Provider Order Entry Systems: A Review.. Journal of the American Medical Informatics Association, 2007; 14 : 29-40. 16. Fischer MA, Vogeli C, Stedman MR, Ferris TG, Weissman JS. Uptake of electronic prescribing in community-based practices. J Gen Intern Med 2007; 23(4): 358-63. 17. Crosson JC, Isaacson N, Lancaster D, McDonald EA, Schueth AJ et al. Variation in electronic prescribing implementation among twelve ambulatory practices. J Gen Intern Med 2007; 23(4): 364-371. 18. Devine EB, Wilson-Norton JL, Lawless NM, Hansen RN, Hollingworth W et al. Implementing an Ambulatory e-Prescribing System: Strategies Employed and Lessons Learned to Minimize Unintended Consequences. Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches. Technology and Medication Safety, 2008; 4: 1-14. 19. Tamblyn R, Huang A, Kawasumi Y, Bartlett G, Grad R, Jacques A, Dawes M, Abrahamowicz M, Perreault R, Taylor L, Winslade N, Poissant L, Pinsonneault A. The development and evaluation of an integrated electronic prescribing and drug management system for primary care. Journal of the American Medical Informatics Association, 2006; 13: 148-159. 20. Ammenwerth E, Schnell-Inderst P, Machan C, Siebert U. The effect of electronic prescribing on medication errors and adverse drug events: a systematic review. Journal of the America Medical Informatics Association, 2008; 15: 585-600.
21. Balkrishnan R, Foss CE, Pawaskar M, Uhas AA, Feldman SR. Monitoring for medication errors in outpatient settings. Journal of Dermatological Treatment, 2009; 20: 229-232.
39
22. Ludwicka DA, Doucettea J. Adopting electronic medical records in primary care: Lessons learned from health information systems implementation experience in seven countries. International journal of medical informatics, 2009; 78: 22-31.
40
