A gyógyszer-támogatási rendszer átalakítása, a gyógyszerkasszából való jelentôs elvonás az egészségügy kórházi-intézeti szféráját is új helyzet elé állítja. Miközben a terület finanszírozásának nehézségei régóta fennállnak, ezen belül a kórházi gyógyszerellátás különösen nehéz feladat elé nézhet.
Dr. Budaházy Emil, a Péterfy Sándor Utcai Kórház–Rendelôintézet és Baleseti Központ korábbi fôigazgatója, jelenleg orvos-igazgató helyettese
6
Gondolom, semmi újat nem mondok azzal, hogy a kórházak finanszírozása Magyaror szágon hosszú-hosszú évek óta változatlanul katasztrofális. Ennek ellensúlyozására annyi történik az utóbbi években, hogy jön egy „se gélycsomag”: OEP-megtakarítás vagy egyéb címen érkezik valami kis pénz, de hát ez mindig csak töredéke annak, amire szükség volna. Kimondhatjuk, hogy 1993 óta reálér tékben folyamatosan csökken a kórházakra fordított összeg. Vegyük például a HBCs-nek becézett csodaformulát, az úgynevezett ho mogén betegségcsoportokra fordított pénz összeget: ez jelenleg éppen 150 ezer forint, ami természetesen a virtuális átlagbetegre vonatkozik. Ennek értéke az elmúlt évti zed ben alig változott, holott közben nagyon sok minden történt, az orvostudományi kutatá
soktól a gyógyítás gyakorlatáig. Tehát míg például lehetséges, hogy ma már rövidebb idô alatt és olcsóbban is meg tudjuk gyó gyítani az egyik beteget, addig viszont a má sikat hosszú és eddig nem ismert, költséges eljárásokkal kezeljük, vagyis ezen a referen ciaösszegen jelentôsen változtatni kellene: nagyjából ma már legalább a duplájára, tehát mintegy 300 ezer forintra kellene emelni. Hi szen a tendencia az, hogy mindennek felfelé megy az ára, az egészségügyben pedig rá adásul még a legegyszerûbb alapanyagok zöme is drága külföldi portéka, szóval már most is a falnál vagyunk… Mit tudnak tenni: honnan, mibôl, kitôl vesznek el? Mindenbôl és mindenkitôl. Az egészségügyi dolgozók relatíve még rosszabban fizetettek, egyre kevesebb jut karbantartásra, uram bocsá’ felújításra, és persze adott esetben a betegek ellátására is. Ez a tragikus helyzet, a betegek pedig, persze, mindennek megérzik a hatását. Egyre nehezebb megtartani az egészségügyben a dolgozókat: a szakkép zett emberek nagy része elhagyja az orszá got, hogy máshol keressen boldogulást, és az itt maradók sem bírják már, hogy a gáz számlás elôl bujkáljanak… és, bizony, aki ilyen helyzetben van, az könnyebben „be szól” a betegnek, aki, szegény, pedig nyilván amúgy sincs rózsás idegállapotban, és egy kevésbé kedves szót is késszúrásként él meg. Itt tartunk most, és még mindig nem látszik a kiút. Ön szerint mit kellene tenni? Alapvetô dolog, és ezért nem hagyható szó nélkül, hogy nálunk az egészségügyre for dított összeg a GDP százalékában nemhogy döbbenetesen az uniós átlag alatt marad, ha nem még a „visegrádi” országok átlagához viszonyítva is sokkal alacsonyabb! Ebbe azért nem szabadna belenyugodni, ezen változtatni kellene. Én nem tudom, honnan lehetne elvenni, ez nem az én dolgom, de így biztosan aránytalan az elosztás. Büszke lehetek arra, hogy a véleményemet korábban (másokéval együtt) mindig kikér
ték, a legmagasabb szintrôl is, azzal viszont már nem biztos, hogy érdemes eldicseked nem, hogy sohasem fogadták meg, amit ja vasoltam… Vegyük például az egészségügy egyik gumicsontját, a struktúramódosítást. Jó néhány anyag készítésében vettem már részt nagy lelkesen ez ügyben — nulla ered ménnyel. Pedig ha valaminek lenne értelme, akkor ennek igen. Persze, azért néha történik valami, például a sokat bírált Molnár Lajos intézkedése, melyben azt mondta: ha leadsz x darab aktív ágyat — de azt tényleg meg szünteted! —, akkor adok neked ágyanként néhányszázezer forintot. Szóval nem sokat, de mégis, akkoriban ez a pénz is nagyon jól jött, tehát önként és dalolva számoltunk fel országosan vagy ezer felesleges ágyat, ami az egészségügynek abban a pillanatban né hány milliárdjába került, hosszútávon viszont óriási megtakarítással járt. A struktúraváltás nak ez lehetne ma az egyik fô iránya: az aktív ellátás felôl a krónikus irányába, onnan pedig már a szociális szféra felé tolni a rendszert. Ehhez persze kell némi pénz, de nem fel tétlenül horribilis összegek. Én inkább úgy
7
látom, a valódi struktúramódosításhoz a közös akarat hiányzik… Vajon miért? Milyen okok játszhatnak eb ben szerepet? Már az egésznek az alapját adó területi rendszer elfogadásában is a mai napig óriási a huzavona: a nagytérségtôl a megyén át a régióig számtalan érv és az azok mögött rejlô érdekeltség játszik itt szerepet. Én pedig azt mondom, hogy ha csak az általam ismert néhány tucat jó szakemberbôl bezárnánk ötöt néhány napra egy szobába, akkor biz tosan meg tudnák jól alkotni az új rendszert: minden adat és minden tudás rendelkezésre áll hozzá. Nem olyan ördöngös dolog ez, elôször is meg kell nézni, hogy az adott területen milyen ellátás van, illetve mi hiány zik, azután ezeket át kell csoportosítani a szomszédos térségek között. Így létrejönne egy olyan struktúra, amely sokkal rentábili sabb lenne az eddiginél, mert megszûn nének a felesleges duplikátumok, és jóval kisebb ágyszámmal jóval mûködôképesebb lehetne a rendszer. Persze, ilyenkor mindig érdekek sérülnek, amikor például kiderülne, hogy mondjuk valójában nincs is szükség annyi urológiai vagy szemészeti osztályra,
8
amennyi jelenleg mûködik. Mondok egy „meredek” hipotézist: becslésem szerint, ha a fôvárosi kórházak összes ágyszáma ab szolút értékben az egyik pillanatról a másikra húsz százalékkal csökkenne — megfelelô struktúrában persze —, akkor sem feltétlenül következne be tragédia! Természetesen ez csak akkor érvényes, ha mindezt nagyon gondos tervezés elôzi meg. Egyelôre azonban még csak a gyógy szerkassza lefaragásánál tartunk. Milyen következménnyel járhat ez a kórházakra nézve? Mi a három nagy budapesti kórház: a Szent István és László együtt, a Szent János és a Péterfy Kórház egyike vagyunk. Éves költ ségvetésünk nagyjából 13 milliárd forint; en nek éppen tíz százaléka, 1,3 milliárd esik a felhasznált gyógyszerekre. Igen ám, de szó nincs arról, hogy mi ezt ténylegesen el is költjük! Hiszen rengeteg készítményt meg kapunk rabatt, illetve kórházi adomány for májában, és emellett számtalan gyógyszer kipróbálásában vagyunk benne, amelyeket szintén ingyen kapjuk. Ha mindezt leszámít juk, akkor arra jutunk, hogy jelenleg való já ban csak 750 millió forintot költünk gyógy szerre, tehát a keret mintegy háromötödét. Ha azonban az elvonások bekövetkeznek, akkor én úgy számolom, hogy mi körülbelül 150 milliót fogunk „bukni”, ennyivel többet kell majd költenünk gyógyszerre. Egészen egyszerûen azért, mert a gyártók a kinti köz forgalomban olyan veszteségeket fognak el szenvedni, továbbá olyan plusz terhek kerül nek rájuk, aminek következtében nem lehet nek már velünk sem oly nagyvonalúak, hogy ennyi rabattot és adományt adjanak. Azon ban ez még semmi ahhoz képest, ha egyikmásik nagy gyártó úgy dönt, hogy elege van itt a macerából: könnyebben és jobb áron tud eladni, mondjuk, Németországban, hát miért kínlódjon ennek a kis Magyaror szág nak a piacán?! Esetleg fogja magát néhány, és kivonul — na, az már nem lenne nagyon vidám…
Dr. Higyisán Ilona, a Bajcsy-Zsilinszky Kórház fôgyógyszerésze Mint azt jól tudjuk, a megszorítások sorában nem a mostani az elsô lépés: a HBCs (ho mogén betegség-csoportok), és ezen belül a kórházi gyógyszerellátás finanszírozása te rén hosszú évekre nyúlnak vissza az elvo nások. Éppen ezért a mi kórházunk már 2004-ben megtette az elsô lépéseket a változások negatív hatásainak kivédése ér dekében. Ennek egyik pillére az úgynevezett betegre szabott gyógyszerelés, amelynek lényege, hogy a hagyományosan elterjedt, a kórházi osztályok „dobozos” gyógyszer el lá tása helyett minden beteg adagokra lebont va, egyedileg kapja meg a napi gyógyszer adagját. Ezen felül minden egyes beteg terápiáját gyógyszerész felügyeli, akihez egyegy kijelölt osztály tartozik. A gyógyszerész szükség esetén elvégzi a hatóanyagon belüli készítménycseréket (helyettesítést) is, ugyan akkor az esetleges hatóanyagcserét a ke zelôorvossal egyezteti, majd ennek megfe lelôen módosítja a terápiát. Természetesen ezekre a változtatásokra akkor kerül sor, ha a gyógyszertár nem rendelkezik a betegnek rendelt gyógyszerrel. Az így bevezetett napi gyógyszerelés szabályozott, mind a rende lés, mind a kiadás oldaláról jól dokumentált, elektronikusan követhetô, és így — a gyógy
szerbiztonságon túl — már jelentôs össze geket is sikerült megtakarítanunk. Mert szinte szemenként követik a gyógy szerek útját? A tapasztalatok szerint szigorú dokumen tá ció hiányában a gyógyszerek jelentôs része vagy az osztályon elfekvô készletként sze repel, vagy „kifolyik” a rendszerbôl! Az inté zeti gyógyszerészet ugyanis nem úgy mûkö dik, mint a közforgalmú: ott a beteg névre szólóan hozza a receptet, és fizet érte. Egy kórházban a hagyományos ellátás során a gyógyszer csak az intézeti gyógyszertárig, illetve az osztályokra való kiadásáig követhe tô pontosan, de azután már homályba vész a készítmények sorsa. Ennek kivé dé sére ve zettük be a napi gyógyszerelési rend szert, amelyet elsô lépésben 2004-ben száz tíz ágyon, azután 2007-ben már mintegy négy száz ágyra kiterjedôen, az aktív osztályokon és egy krónikus osztályon vezettünk be. A megtakarítást a folyamatok össze tettsége miatt egészen pontosan nem tudjuk meg határozni, de azért az talán mond valamit az inflációs és egyéb adatok tükrében, hogy nálunk 2007 óta a gyógyszerekre for dított összeg nem nôtt, sôt folyamatosan csökkent! A lényeg tehát a szigorú dokumentáció? Más intézetekre is vonatkozó információim alapján úgy gondolom, hogy a lényeg a szigorú intézeti keretgazdálkodás. A gyógy szerellátás csak ott mûködhet jól és pazarlás nélkül, ahol az egész kórház szakmai gaz dálkodása szigorú. Ahol — finoman fogal mazva — túl nagy a betegellátás és a terápia szabadsága, azok az intézetek könnyebben kerülhetnek alapos mínuszba, akár a gyógy szergazdálkodás miatt. Ott nehezebben tud ják kihasználni azokat a lehetôségeket is, amelyek az intézeti szférában adódnak, pél dául az originális kontra generikus készít mények árversenyébôl. Az egyre több és egyre olcsóbb generikum megjelenésével ugyanis az originális is „bent akar maradni”: lehet, hogy az intézeti környezeten kívül egy készítmény nem kapott támogatást, vagy ép pen már elvették tôle, nálunk esetleg mégis
9
az olcsó generikumokkal egy árszinten, vagy akár az alatt jelenik meg. Talán a gyártóknak azért is olyan fontos jelen lenni az intézeti szférában, azért éri meg nekik egészen olcsón, sôt ingyen adni gyógyszereket, mert azt feltételezik, hogy a kórházban az adott készítményre beállított krónikus beteg majd otthon is azt fogja kapni, nem? Ez nincs feltétlenül így, ugyanis a jelenleg érvényes jogszabályok azt írják elô, hogy a kórházból távozó beteg otthonában javasolt terápiáját hatóanyag-szinten kell megadnunk. Tehát adott esetben a beteg háziorvosa vagy kezelô szakorvosa — hacsak a zárójelentés nem gyári néven tartalmazza az alkalmazott terápiát — meg sem tudja hivatalosan, hogy a beteg mely készítményt kapta a kórházban. Persze, ennek ellenére az tény, hogy a gyár tóknak érdeke jelen lenni az intézeti „tere pen”, olyannyira, hogy nem titok: jelentôs mennyiségû készítményt adnak az intéz ményeknek teljesen ingyen, részben orvosi minta, de fôként kórházi adomány for májá ban. Ez utóbbi különösen érvényes azokra az intézetekre, ahol például onkológiai vagy immunológiai osztályok nagy értékû készít ményeket nagyobb mennyiségben alkalmaz nak. A kórházi gyógyszerkasszákat eddig ezek a folyamatos adományok tartották va lamelyest egyensúlyban. Mi történhet a közeljövôben, ha a gyártók terhei is megnônek, és nem lehetnek már ilyen bôkezûek? Hát, ez beláthatatlan következményekkel jár hat, összeomolhat a betegellátás. A gyártók ugyanis már nem nagyon fogják tudni ezt
10
tovább kompenzálni. Ha ugyanis valaki meg nézi Európát az átlagos gyógyszerár-szín vonal szempontjából, akkor azt láthatja, hogy bizony nálunk van az egyik legalacsonyabb érték. Ugyanakkor talán a mi oldalunkon, a kórházakban is vannak még tartalékok a rendszerben — gondolok itt például az intézetek strukturális átalakítására, illetve szakmai alapú összevonására. Ma nem ritka az olyan kórház, ahol tizenöt-húszféle szak mai részleg mûködik: ha ésszerû átstruk tu rálás következtében ez, mondjuk, tizen ket tôre csökkenne, akkor ez azt jelentené, hogy szûkül a profil, vagyis kevesebb féle gyógy szert kellene tartani, és akkor egy relatíve nagyobb ágyszámra ugyanazt a gyógyszert már olcsóbban tudnánk beszerezni, mint eddig. Egy másik lehetôség, amelyre már vannak is sikeres próbálkozások: több in tézet összefogásával a közös beszerzés. Nagyobb volumennél ugyanis jelentôsebb árengedményeket, kedvezményeket tudunk elérni. A tizenegy fôvárosi kórház 2010-ben már el is kezdett egy ilyen együttmûködést, együttes gyógyszertender kiírásával, de saj nos nem lett sikeres, holott ezen a módon a kisebb kórházaknál is elérhetôk lehetnének az alacsonyabb gyógyszerárak. Mit javasolna még az ágazat felsô veze tésének? Az utóbb említett tendereztetéssel kap cso latban például azt sem tartom elképzelhetet lennek, hogy maga az OEP vegye ezt kézbe. A biztosító ugyanis pontosan tudja, hogy egyegy területen hány ágy és arra mennyi pénz van, az adott terület kezelé sé hez milyen gyógyszerek jöhetnek szóba, és csak olyan áron fogadna be gyógyszert, amelyen utána a kórházak ki is tudják fizetni felhasz nálá saikat! Másrészt már azt is felvetettük, hogy jelentôs megtakarítást eredményezne, ha az egészségügyben használatos termékek áfá ját eltörölnék. A gyógyszerek öt százalékos, illetve az egyéb ter mékek huszonöt száza lékos (!) forgalmi adó jától az egészség ügy nek meg kellene szabadulnia. László István
