VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Obor Porodní asistentka
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2015
Veronika Polomíková
VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Poporodní adaptace novorozence Bakalářská práce
Autor: Veronika Polomíková Vedoucí práce: Mgr. Marie Dočekalová Jihlava 2015
Anotace Ve své bakalářské práci se zabývám problematikou poporodní adaptace novorozenců narozených císařským řezem a fyziologickým porodem. Zkoumám, zda je poporodní adaptace novorozence lepší po fyziologickém porodu či po porodu císařským řezem. Dále zjišťuji, zda mají vliv na poporodní adaptaci novorozence rizikové faktory matky a plodu v těhotenství a za porodu. Tato práce je rozdělena na dvě části a to na část teoretickou a část praktickou. Teoretická část je věnována samotné poporodní adaptaci včetně hodnocení stavu novorozence podle Apgarové. Dále je věnována rizikovým faktorům ovlivňujících průběh poporodní adaptace novorozence. Praktická část je zaměřena na zpracování dat z kvantitativního výzkumu a to dotazníku. Výsledky výzkumu jsou znázorněny v grafech a tabulkách.
Klíčová slova Poporodní adaptace novorozence, Apgar skóre, císařský řez, fyziologický porod, těhotenství, novorozenec, rizikové faktory
Annotation My thesis deals with postnatal adaptation of the newborns born by Caesarean Section and physiological childbirth. I compare which is a better postnatal adaptation of the newborns born, either by Caesarean Section or physiological childbirth. I also try to find out if the mother and foetus risk factors during pregnancy and childbirth have any impact on postnatal adaptation. My bachelor thesis is divided into two parts, the theoretical and practical part. The theoretical part is dedicated to postnatal adaptation including an evaluating the state of the newborn by Apgar. Furthermore, it discusses the risk factors influencing the course of postnatal adaptation of the newborns. The practical part focuses on data processing of quantitative research - questionnaire. The research results are presented in graphs and tables.
Key words Postnatal adaptation of the newborns, Apgar score, caesarean section, normal birth, pregnancy, newborn, risk factors
Poděkování V první řadě bych mnohokrát poděkovala své vedoucí bakalářské práce paní Mgr. Marii Dočekalové za ochotu, vstřícnost, cenné rady, vhodné připomínky a čas, který mi věnovala. V druhé řadě chci poděkovat Mgr. Haně Bořilové, dětským sestrám a porodním asistentkám z Fakultní nemocnice Ostrava- Poruba za ochotné vyplňování dotazníků. Mé díky patří také rodině za trpělivost a podporu.
Čestné prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis
Obsah 1
2
Úvod.......................................................................................................................... 9 1.1
Cíle ................................................................................................................... 10
1.2
Hypotézy .......................................................................................................... 10
Poporodní adaptace ................................................................................................. 11 2.1
Stádia poporodní adaptace ............................................................................... 11
2.1.1
První stádium poporodní adaptace ............................................................ 11
2.1.2
Druhé stádium poporodní adaptace .......................................................... 12
2.1.3
Třetí stádium poporodní adaptace............................................................. 12
2.1.4
Abnormální poporodní adaptace ............................................................... 12
2.2
Hodnocení poporodní adaptace podle Apgarové ............................................. 13
2.2.1
Srdeční frekvence ..................................................................................... 14
2.2.2
Dechová aktivita ....................................................................................... 15
2.2.3
Svalový tonus ............................................................................................ 16
2.2.4
Reakce na podráždění ............................................................................... 16
2.2.5
Barva kůže ................................................................................................ 16
2.3
Celkové posouzení stavu novorozence ............................................................ 16
2.3.1
Termoregulace .......................................................................................... 16
2.3.2
Metabolismus ............................................................................................ 17
2.3.3
Zažívací ústrojí ......................................................................................... 17
2.3.4
Vylučovací ústrojí ..................................................................................... 18
Těhotenství...................................................................................................................... 19 2.4
Fyziologické těhotenství .................................................................................. 19
2.5
Rizikové těhotenství ......................................................................................... 20
2.5.1
Rizikové faktory neovlivnitelné vůlí ........................................................ 20
2.5.2
Rizikové faktory ovlivnitelné vůlí ............................................................ 20
2.6 3
Patologické těhotenství .................................................................................... 21
Klasifikace novorozence ......................................................................................... 22 3.1
Charakteristické rysy donošeného novorozence .............................................. 22
3.1.1 3.2
Charakteristické rysy nedonošeného novorozence .......................................... 24
3.2.1 3.3
Tělesné znaky ........................................................................................... 23 Tělesné znaky ........................................................................................... 25
Charakteristické rysy přenášeného novorozence ............................................. 25
3.3.1 4
Rizikové faktory ovlivňující průběh poporodní adaptace ....................................... 27 4.1
Rizikové faktory ze strany plodu a novorozence ............................................. 27
4.1.1
Tachykardie .............................................................................................. 27
4.1.2
Bradykardie ............................................................................................... 28
4.1.3
Hypoxie ..................................................................................................... 28
4.1.4
Omotání pupečníku kolem krku ............................................................... 29
4.1.5
Uzly na pupečníku .................................................................................... 29
4.1.6
IUGR ......................................................................................................... 29
4.1.7
Asfyxie ...................................................................................................... 29
4.1.8
Resuscitace novorozence .......................................................................... 30
4.2
5
Tělesné známky ........................................................................................ 26
Rizikové faktory ze strany matky .................................................................... 32
4.2.1
Gestační diabetes mellitus (GDM) ........................................................... 32
4.2.2
Hypertenze (vysoký krevní tlak)............................................................... 32
4.2.3
Preeklampsie, eklampsie ........................................................................... 32
4.2.4
Abúzus alkoholu, kouření a drog .............................................................. 33
Praktická část .......................................................................................................... 34 5.1
Metodika výzkumné práce ............................................................................... 34
5.2
Charakteristika výzkumného vzorku a výzkumného prostředí ........................ 34
5.3
Popis a průběh výzkumu .................................................................................. 34
5.4
Zpracování získaných dat ................................................................................. 34
5.5
Vlastní výsledky výzkumu ............................................................................... 35
5.6
Diskuze............................................................................................................. 64
5.7
Doporučení pro praxi ....................................................................................... 67
5.8
Závěr ................................................................................................................ 68
Seznam tabulek ........................................................................................................... 71 Seznam grafů .............................................................................................................. 72 Seznam příloh ........................................................ Chyba! Záložka není definována.
1 Úvod Téma poporodní adaptace novorozence jsem si vybrala z toho důvodu, že mě tato problematika velice zajímá. Nenarozený jedinec (plod) v děloze má zcela jiné podmínky pro vývoj a růst. Poporodní adaptace je proces, při kterém se novorozenec přizpůsobuje novým mimoděložním podmínkám. Během II. doby porodní plod spatří první světlo světa a vykoná první nádech. Matka uslyší první křik, pláč a uvidí první pohyby novorozence. Jestliže těhotenství matky probíhalo v pořádku (fyziologicky), před a během porodu nedošlo ke komplikacím ze strany matky a plodu, dá se předpokládat, že poporodní adaptace novorozence je dobrá. Pokud těhotenství neprobíhalo zcela bez potíží (fyziologicky), může negativně ovlivnit poporodní adaptaci. Poporodní adaptace probíhá u každého novorozence jinak, měl by být kladen důraz na individuální posuzování zdravotního stavu každého novorozence bez ohledu jeho stáří. Každý plod je sledován v prenatální poradně popřípadě v perinatologických centrech. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části a to na část teoretickou a část praktickou. Teoretická část bakalářské práce byla věnována samostatné poporodní adaptaci novorozence včetně hodnocení podle Apgarové a celkového posouzení stavu novorozence. V práci jsem se dále zmínila o typech těhotenství, klasifikaci novorozence včetně charakteristických známek zralosti donošeného, nedonošeného a přenášeného novorozence. Popsány jsou také rizikové faktory, které ovlivňují průběh poporodní adaptace ze strany plodu a novorozence. V teoretické části nechybí resuscitace novorozence. Dále jsou popsány rizikové faktory ovlivňující průběh poporodní adaptace ze strany matky včetně ovlivnitelných a neovlivnitelných rizikových faktorů. Praktická část bakalářské práce byla zaměřena na kvantitativní výzkum. Stanovila jsem dva cíle. Prvním cílem mé bakalářské práce bylo zjistit, zda je poporodní adaptace novorozence po fyziologickém porodu lepší než po císařském řezu. Druhým cílem bylo zjistit, zda mají vliv na poporodní adaptaci novorozence rizikové faktory matky i plodu, v těhotenství a za porodu. Na základě cílů bylo stanoveno sedm hypotéz.
9
1.1 Cíle 1. Zjistit, zda je poporodní adaptace novorozence po fyziologickém porodu lepší než po císařském řezu. 2. Zjistit, zda mají vliv na poporodní adaptaci novorozence rizikové faktory matky i plodu v těhotenství a za porodu.
1.2 Hypotézy 1. Domnívám se, že poporodní adaptace novorozence po fyziologickém porodu je ve více než 55 % lepší než po císařském řezu. 2. Domnívám se, že hodnoty Apgar skóre novorozence jsou ve více než 60 % nižší u novorozenců narozených císařským řezem než u novorozenců narozených spontánním porodem. 3. Předpokládám, že přiložení novorozence k prvnímu kojení na porodním sále je ve více než 70 % efektivní u novorozence narozeném spontánním porodu než u novorozence narozeném císařským řezem. 4. Předpokládám, že za poruchu poporodní adaptace u více než 70 % novorozenců jsou zodpovědné rizikové faktory ze strany novorozence za porodu. 5. Předpokládám, že za poruchu poporodní adaptace novorozence mají vliv z více než 60 % rizikové faktory matky v průběhu těhotenství. 6. Předpokládám, že neovlivnitelné faktory matky mají vliv na poporodní adaptaci novorozence. 7. Předpokládám, že ovlivnitelné faktory matky mají vliv na poporodní adaptaci novorozence.
10
2 Poporodní adaptace Porod je pro plod z hlediska psychiky velmi stresující. Plod se přizpůsobuje fetálnímu životu, porodním mechanismům, porodním cestám a následnému postnatálnímu životu. Během přechodu z fetálního do postnatálního života dochází ke změnám fyziologickým, biochemickým, imunologickým a k hormonálním změnám. Po porodu prochází každý novorozenec řadou adaptačních změn a musí se přizpůsobit podmínkám mimoděložního prostředí. Mezi adaptační změny řadíme změny ventilační (dýchací), cirkulační a metabolické. Většina novorozenců se přizpůsobují dobře, průběh poporodní adaptace probíhá zcela bez problémů, ale může být narušena celou řadou prenatálních a postnatálních rizikových faktorů. Je nutné sledovat plod v rámci prenatálních poraden. Matky by měli tyto poradny navštěvovat pravidelně. Nezralost novorozence, medikace matky, nemoci novorozence a perinatální hypoxie může ovlivňovat průběh poporodní adaptace
(http://www.porodnice.cz/encyklopedie/nasledne-hodnoceni-novorozence,
Čech a kol., 2006, Roztočil, 2008). Plod je závislý na mateřském organismu a to z hlediska dodávky kyslíku, živin, hormonů a jiných důležitých látek. Novorozenec po porodu císařským řezem má pozdní podnět ke kojení (http://www.neonatologie.cz/odborne-publikace).
Je
větší
pravděpodobnost
hypoglykémie
(nízká
hladina
glukózy
v krvi)
a hyperbilirubinémie (zvýšená hladina bilirubinu v krvi). Zvyšuje se riziko výskytu alergických onemocnění včetně astma bronchiale. Patrná je porucha poporodní adaptace novorozence. Poporodní adaptaci dělíme dle průběhu do čtyř stádií (Janota, Straňák, 2013).
2.1 Stádia poporodní adaptace 2.1.1 První stádium poporodní adaptace První stádium poporodní adaptace zahrnuje časový interval od 0 sekund do 30 minut po porodu. Toto stádium je v literatuře označováno také jako první období reaktivity. U novorozence v průběhu tohoto období dochází k vzestupu srdeční frekvence na 11
160/180 pulzů za minutu po dobu 10- 15 minut. Poté dochází ke snížení srdeční akce na 100/140 pulzů za minutu. Prvních 15 minut je dýchání nepravidelné a může být také zrychlené. Dechová frekvence se pohybuje od 60- 80 dechů za minutu. Tato stádium může být doprovázeno poslechovými fenomény. Mohou být patrné šelesty. Může být vidět smrštění sterna, souhyb chřípí a chvilkové bezdeší po dobu 10 sekund. Novorozenec je bdělý a má trhavé pohyby. Výjimečně se vyskytuje třes končetin. Dítě křičí, otáčí hlavou ze strany na stranu. V průběhu se zvyšuje svalový tonus. Peristaltika je dobrá, ale snižuje se tvorba slin (Fendrychová, 2009).
2.1.2 Druhé stádium poporodní adaptace Časový interval druhého stádia poporodní adaptace se pohybuje od 30 minut do 2 hodin po porodu. Je to takzvané období snižujících se odpovědí. Dítě má sníženou motorickou aktivitu a odpočívá, spí. Barva kůže je u donošených novorozenců růžová. Odpovědi na stimuly jsou minimální a svalový tonus je v normě. Dýchání je se pozvolna stává pravidelným, synchronním do 60 dechů za minutu. Srdeční frekvence se ustaluje a hodnota se pohybuje v rozmezích 100- 140 pulzů za minutu. Střevní peristaltika je slyšitelná někdy jde vidět pouhým okem přes stěnu břišní (Fendrychová, 2009).
2.1.3 Třetí stádium poporodní adaptace Časově třetí stádium poporodní adaptace začíná od 2 hodin po porodu do 8 hodin po porodu. Jedná se o druhé stádium reaktivity. Dítě začíná být neklidné, jeho reakce se mohou být přehnané. U některých novorozenců se objevuje tachykardie (zvýšená tepová frekvence). Objevují se změny ve svalovém tonu a kůže novorozence mění barvu. Mohou být patrné změny střevní peristaltiky. Dítě může zvracet zbytky plodové vody. Novorozenec přecitlivěle a dobře reaguje na vnější stimuly. Jeho srdeční akce se v souvislosti z okolního prostředí zrychluje a zpomaluje (Fendrychová, 2009).
2.1.4 Abnormální poporodní adaptace U novorozence může přetrvávat tachykardie. Je přítomen grunting, smršťování sterna a interkostálních svalů. Přetrvává také cyanóza (namodralé zbarvení kůže). Stav novorozence vyžaduje doplnění kyslíkem. Jsou patrné poruchy dýchání, doprovázející
12
zvukové fenomény a apnoické pauzy. Je patrná nižší srdeční tepová frekvence (Fendrychová, 2009).
2.2 Hodnocení poporodní adaptace podle Apgarové Hodnocení poporodní adaptace novorozence podle Virginie Apgarové hodnotí stav novorozence bezprostředně po porodu. Informuje o tom, jak se novorozenec vyrovnává a přizpůsobuje mimoděložním podmínkám a zda je nutná resuscitace. Anestezioložka Virginia Apgarová vytvořila v roce 1953 tento hodnotící systém, který se používá rutinně ihned při narození novorozence. Principem tohoto systému je zhodnocení pěti projevů dítěte v časovém sledu a to po 1., 5. a 10. minutách po narození. Hodnotíme srdeční frekvenci, dechovou aktivitu, barvu kůže danou prokrvením, svalový tonus a reakci na podráždění. Každý z přítomných znaků hodnotíme 0, 1 nebo 2 body. Hodnocení dle Apgarové by mělo začít po 55 sekundě po narození, pokud to stav novorozence umožní. U donošených novorozenců bývá Apgar skóre v první minutě 8- 9, v pěti minutách již 10. Čím je Apgar skóre nižší, tím větší je acidóza a zhoršení kardiorespiračních funkcí. Pokud přetrvává nízké skóre i v páté minutě je třeba novorozence
transportovat
na
JIP.
Jestliže
je
Apgar
skóre
nízké
v páté
a desáté minutě je dítě ohroženo na životě. V takovém případě je nutné neodkladně zahájit kardiopulmonální resuscitaci novorozence (Fendrychová, 2009, 2013).
13
Tabulka 1 Apgar skóre
Body
0
1
2
Srdeční akce
Žádná
< 100/ min
>100/ min
Dýchání
Nedýchá
Nepravidelné, pomalé,
Pravidelné,
lapá po dechu
případně s křikem
Těžká
Snížený tonus, ale
Normální tonus,
hypotonie,
určitý stupeň reflexe
flexe končetin,
extenze končetin
končetin
aktivní pohyb
Akrocyanóza
Růžová
Svalový tonus
Barva kůže Akce na podráždění
Celková cyanóza, bledost Žádná
Chabá, grimasa
Obraný pohyb, případně křik
2.2.1 Srdeční frekvence Srdeční akci hodnotíme fonendoskopem přiložením na hruď. Palpačně hodnotíme pulzací pupečníku. Hodnotíme přibližně 6 sekund a počet pulzů vynásobíme 10krát. Hodnotíme srdeční frekvenci, rytmus popřípadě šelest. Normální, fyziologická frekvence ozev je 100- 160 tepů za minutu a v bdělém stavu 120- 140 tepů za minutu, ve spánku jsou hodnoty nižší. Je-li frekvence srdečních ozev nižší, považujeme tento jev za bradykardii pod 100 tepů za minutu. Jestliže se tepová frekvence pohybuje pod 60 tepů za minutu, je nutné provést nepřímou srdeční masáž. Vyšetřujeme kapilární návrat stisknutím lýtka, předloktí či plosky na nohou po dobu 1 sekundy (Fendrychová, 2009). Přerušením pupečníku po porodu plodu dochází ke změnám krevního a řečiště. Především k přerušení placentárního oběhu a vytvoření výkonné plicní cirkulace. Při sníženém tlaku pravé síně dochází k uzavření přítoku krve pupečníkem. Okysličená krev je u plodu zkratována v plicích pravolevými zkraty k srdci, mozku, ledvinám a 14
dalším vitálně důležitým orgánům. Rozvinutím plic dojde k výraznému zvýšení průtoku krve plícemi. Zvratným dějem u novorozence je vazodilatace plicního řečiště s poklesem odporu v plicích. Rozšíření plicních arteriol je způsobená vzestupem kyslíku a poklesem oxidu uhličitého. Další významnou změnou krevního řečiště je uzavření foramen ovale chlopní. Po prvním vzdechu (gasp) protéká okysličená krev tepennou Botallovou dučejí a způsobí její funkční a anatomický uzávěr. Těmito procesy se fetální krevní oběh změní v definitivní krevní oběh novorozence (Lebl, Janda, Pohunek, Starý, 2012).
2.2.2 Dechová aktivita Dechovou aktivitu hodnotíme sledováním hrudníku a břicha nebo fonendoskopem. K hodnocení stavu dýchání nám pomůže sledovat barku kůže a sliznic. Například jestliže barva kůže a sliznic dítěte je růžová předpokládáme, že má dítě dobrou oxygenaci a dostatečně dýchá. Dýchání novorozence se vyšetřuje pohledem a pohmatem. Při vyšetření pohledem hodnotíme frekvenci dýchání, rytmus a hloubku dýchání. Sledujeme pohyby hrudníku a břicha. Novorozenec převážně využívá břišní typ dýchání. Dechová frekvence donošeného novorozence činí 30- 60 dechů za minutu. Nedonošený novorozenec i někteří donošení novorozenci po porodu dýchají nepravidelně s epizodami krátkého bezdeší 5- 10 sekund. Pokud je epizoda bezdeší delší než 15- 20 sekund jedná se o apnoické pauzy (Fendrychová, 2013). Fyziologicky je intrauterinní tekutina v plících vypuzována na základě stlačení hrudníku porodními cestami a to během porodu do úst a nosu, následně spolykána. Zbytek tekutiny je vstřebán v plicích lymfatickými cestami a krevními kapilárami. Jestliže je ještě tekutina přítomna v dýchacích cestách, nosu a v hrtanu, může potlačovat dýchací pohyby. Po porodu se jedná o dýchání nepravidelné a hluboké, nicméně během 30 sekund po porodu se dýchání stává pravidelným a méně hlubokým. Postupně se dýchání stabilizuje a novorozenec vykonává pravidelné rytmické dýchání. Při vyšetření poslechem hodnotíme symetričnost sklípkového dýchání, přítomnost oslabeného dýchání, přítomnosti distančních fenoménů jako jsou stridor (hvízdaný zvuk při nádechu), grunting (naříkavý, sténavý výdech), vlhké nebo suché doprovázející fenomény (Fendrychová, 2009, Roztočil, 2008).
15
2.2.3 Svalový tonus Svalový tonus hodnotíme, když je dítě v klidu. U donošeného fyziologického novorozence se horní i dolní končetiny po natažení vrací zpět do flexe Svalový tonus je zvýšen a spontánní pohyblivost je neúčelná a rozmanitá (Fendrychová, 2013).
2.2.4 Reakce na podráždění Tento jev vypozorujeme při odsávání z dutiny ústní, nosní nebo po stimulaci plosek nohou nehtem. Reakcí dítěte na podráždění je grimasa nebo pláč. Při sušení dítěte teplou nahřátou plenou je stimulace dostatečná. Fyziologicky má dítě dobře vyvinutý sací reflex a je schopno prvního přiložení k prsu již na porodním sále (Vacušková a kol., 2009).
2.2.5 Barva kůže Barvu kůže hodnotíme centrálně a na periferii. U většiny novorozenců je barva kůže krátce po narození cyanotická. Postupem času se tělo ohřeje, ale může přetrvávat akrocyanóza o trochu déle než po očištění mázku je kůže fyziologicky výrazně červená, růžová. Kůže má po porodu pH neutrální, po několika týdnech poklesne a normální hodnotu 5, 5 (Roztočil, 2008).
2.3 Celkové posouzení stavu novorozence 2.3.1 Termoregulace Při nitroděložním vývoji se plod nachází v termoneutrálním prostředí. Nemusí regulovat tělesnou teplotu, organismus matky je zodpovědný za regulaci teploty plodu. Novorozenec si dokáže udržovat stabilní tělesnou teplotu v prvních dvou hodinách po porodu. Tělesná teplota se pohybuje mezi 36, 3- 37 °C. Může tak zásadním způsobem ovlivnit poporodní adaptaci. Regulačním centrem je hypotalamus. Hlavním faktorem řídícím tvorbu tepla je poměr mezi teplotou kůže a prostředí. Pohybová a tonická aktivita kosterního svalstva může u novorozence vyvolat nebo třes. Teplo se tvoří na základě přímé oxidace tuku v hnědé tukové tkáni. Tvorba tepla je velmi efektivní 16
a úsporná, závislá na dostatku kyslíku. Stálost tělesné teploty závisí na rovnováze mezi ztrátami a tvorbou tepla, kdy v chladném prostředí je nepoměr velký a tělesná teplota klesá. Důležitá je neutrální teplota prostředí. Neutrální teplotou prostředí jsou tepelné podmínky, při nichž je tvorba tepla minimální (Roztočil, 2008, Lebl, Janda, Pohunek, Starý, 2012).
2.3.2 Metabolismus Poporodní adaptace metabolizmu zahrnuje zvýšený výdej energie a dočasné přerušení živin. Plod čerpá energii z vlastních energetických rezerv. Zásoba glykogenu v játrech je téměř vyčerpána do 12 hodin po porodu. Minimální nutnou dodávkou glukózy je kryta částečně glukoneogenezí z bílkovin, případně laktátu. Mozek novorozence má schopnost metabolizovat i jiné látky zejména ketolátky a laktát. Tyto látky mají nižší spotřebu energie, lépe snáší i nedostatek kyslíku. Důležitou roli v poporodní adaptaci má lipidový metabolizmus. Plod má nízkou hladinu triglyceridů a volných mastných kyselin. Novorozenec vlivem působení chladu a porodního stresu má rychlý vzestup mastných kyselin a tím zvýšené spalování. Energii získanou oxidací mastných kyselin využívá hlavně myokard (srdeční svalovina). Další nedílnou součástí poporodní adaptace je metabolizmus aminokyselin a bílkovin. V Intrauterinním životě plodu je metabolizmus aminokyselin a bílkovin velmi aktivní, může být inhibován hypoxií. Za porodu je dodávka přerušena. Po porodu je dusíková bilance negativní 2-3 dny, stává se pozitivní s dodávkou kolostra a mléka. Nejvyšší využití bílkoviny je při výživě mateřským mlékem jelikož, spektrum jeho aminokyselin se blíží složení tkáňových bílkovin (Roztočil, 2008,2011).
2.3.3 Zažívací ústrojí Trávicí enzymy mají sníženou sekreci pankreatické amylázy v přiměřeném množství. U donošených i nedonošených novorozenců jsou veškeré trávící enzymy dostatečně vyvinuty, pouze jaterní enzymy nepracují na plný výkon. Sekreční a resorpční funkce zažívacího traktu je dobrá, usnadněna dobře vyvinutou sliznicí. Svalovina žaludku a střev je slabá, proto novorozenec může mít sklon ke střevní distenzi. Peristaltika žaludku a tenkého střeva je zpomalená. Plod v děloze polyká a resorbuje plodovou vodu a ve střevech se tvoří smolka (mekonium). Stolice má odejít do 48 hodin. První stolicí je smolka baru má černo-zelenou, bez zápachu. „Smolka je složená z odloučených 17
odumřelých buněk, žaludečních, střevních a pankreatických sekretů, žluči, hlenu, krve, lanuga a mázku.“(Roztočil, 2008, str. 350). Postnatální adaptace gastrointestinálního traktu novorozence je někdy doprovázena zvracením. Střevní flóra plodu neobsahuje bakterie. Pokud je plodová voda zkalená, dochází k předčasnému uvolňování mekonia do plodové vody a ta může být následně aspirována, dojde k aspiraci mekonia. Což je způsobené sníženou střevní motilitou, refluxem, nedokonalou koordinací sání a polykání a v neposlední řadě pomalejším vyprazdňováním žaludku. K odchodu smolky u donošeného novorozence dochází do 48 hodin po porodu (Karges, Al Dahouk, 2011, Roztočil, 2008).
2.3.4 Vylučovací ústrojí Plod během těhotenství tvoří stoupající množství hypotonické moči. U novorozence je koncentrační schopnost ledvin snížená. Při udržování acidobazické rovnováhy je méně dokonalá reabsorpce bikarbonátů, může být sklon k acidóze. K vyprázdnění močového měchýře novorozence by mělo dojít do 24 hodin po porodu. Důležitou úlohou sestry je zaznamenat a zapsat čas prvního močení. Množství moči se pohybuje na 2 ml/kg/hodinu. Jestliže k močení nedojde do 36 hodin po porodu, mělo by se začít pátrat po možných vadách močového systému a to k obstruktivní uropatii, akutní tubulární nekróze v důsledku asfyxie (Roztočil, 2008, Fendrychová, 2009).
18
Těhotenství
Rozumí se tím období života ženy, ke kterému došlo při souloži oplozením. V organismu ženy dochází k vývoji plodu. Toto období trvá 280 dní (10 lunárních měsíců, 9 kalendářních měsíců, 40 týdnů). Těhotenství začíná slynutím samčí (mužské) a samičí (ženské) pohlavní buňky. Těhotenství je ukončeno porodem plodu. Období těhotenství dělíme na oplození, implantaci, nidaci a samotný vývoj plodového vejce. Z anglické terminologie rozlišujeme těhotenství na non-risk, low-risk a high- risk. Odpovídá naše těhotenství fyziologické (bez rizika), rizikové a patologické. K dosažení zdraví jak matky, tak plodu je nutná identifikace a uřčení rizikových faktorů v těhotenství s následnou péčí o rizikově těhotné podle stupně rizika (Roztočil, 2008).
2.4 Fyziologické těhotenství Těhotenství probíhá zcela fyziologicky bez potíží a různých komplikací. Největší nebezpeční může nastat v embryonálním období, trvání této doby je do 10. týdne gravidity. Při fyziologickém průběhu těhotenství je péče zaměřena na získání zdravotnických údajů od matky a pokrevných příbuzných. Anamnéza matky obsahuje běžné dětské nemoci, matka je nyní zcela zdravá bez patologických potíží. Těhotná žena netrpí infekčním onemocněním a to závažnými infekcemi, venerickým onemocněním, tuberkulózou, HIV, HBsAG pozitivitou. Její reprodukční orgány fungují zcela fyziologicky. Žena netrpí chorobami žláz s vnitřní sekrecí, především diabetem mellitus (cukrovka) ani tyreopatii (onemocnění štítné žlázy). V rodině se nevyskytují genetická onemocnění včetně vrozených vývojových vad. Gynekologická, porodnická, rodinná, pracovní a sociální anamnéza je v pořádku. Těhotná žena netrpí psychiatrickým onemocněním. Žena neudává alergie, neužívá žádné léky, nepije alkohol, nekouří a neužívá drogy. Embryo nebo plod nevykazuje žádné patologické známky, vyvíjí se přiměřeně vzhledem ke gestačnímu stáří (Roztočil, 2011, Hellbrügge, Šoltés, Archalousová, Ilenčíková, 2010).
19
2.5 Rizikové těhotenství Jde o stav, který je charakterizovaný biologickými a sociálními rizikovými faktory. Výskyt těchto rizikových faktorů zvyšuje u ženy pravděpodobnost vzniku patologického těhotenství. Určité rizikové faktory jsou dány dědičností. Může se jednat o hypertenzi (vysoký krevní tlak), vícečetné těhotenství, diabetes mellitus (cukrovka), hemoglobinopatii (mutace hemoglobinu), preeklampsii, mentální retardaci a vrozené vývojové vady a alergie. Rizikové faktory dělíme na vůli neovladatelné a vůlí ovladatelné (Roztočil, 2008).
2.5.1 Rizikové faktory neovlivnitelné vůlí Jedná se rizikové faktory, které těhotná žena nemůže ovlivnit. Nepodílí se úmyslně na jejich vzniku. Může k nim přispět, ale nijak neovlivní průběh jejich vzniku. Mezi vůli neovlivnitelné rizikové faktory patří rizikové faktory, které mají familiární výskyt například poruchy s dědičnou predispozicí. Věk matky pod 18 let zvyšuje riziko předčasného porodu a perinatálního úmrtí, preeklampsie (EPH gestózu) a může vyvolat nepravidelné děložní kontrakce. Věk matky nad 35 let zvyšuje riziko potratu v I. trimestru, chromozomální odchylky, hypertenzní onemocnění, gestační diabetes mellitus, vícečetné těhotenství. Zvyšuje se riziko vzniku porodních patologií a to konec pánevní, cervikokorporální dystokie a zvýšená frekvence Císařského řezu. S vyšším věkem stoupá mateřská mortalita a perinatální úmrtí plodu. Dalším rizikovým faktorem je výška ženy. Žena menšího vzrůstu pod 155 cm má vyšší pravděpodobnost vzniku předčasného porodu. Může se objevit také patologie naléhání plodu. Mezi rizikové faktory řadíme také nefyziologický či patologický průběh předchozího těhotenství. Zda žena prodělala závažné infekce, předčasný porod, porod mrtvého dítěte. Celkové choroby
matky
mají
vliv
na
plod.
Především
epilepsie,
hypofunkce
či hyperfunkce štítné žlázy, onemocnění krvetvorby, kardiovaskulární onemocnění a alergie (Roztočil, 2008).
2.5.2 Rizikové faktory ovlivnitelné vůlí Výskyt rizikových faktorů ovlivnitelných vůlí je mnohem větší než výskyt rizikových faktorů neovlivnitelných vůlí. Souvisí s životním stylem a úrovní ženy. Nejdůležitějšími ovlivnitelnými rizikovými faktory jsou kouření tabákových produktů, abnormální obsah 20
tuků v krvi, hypertenze (vysoký krevní tlak), diabetes mellitus (cukrovka). Dalšími ovlivnitelnými faktory jsou konzumace alkoholických nápojů, užívání drog, obezita, snížená fyzická aktivita a stres. Kouření zvyšuje frekvenci spontánních potratů, abrupce placenty (předčasné odlučování placenty), vcestné lůžko, předčasný odtok plodové vody, hypoxie plodu. Zvyšuje se dále riziko vzniku náhlých intrauterinních úmrtí plodu. V šestinedělí to může vést až ke snížení laktace. Při konzumaci alkoholu v těhotenství se u plodu může vyvolat fetální alkoholový syndrom. U matek užívajících drogy roste riziko drogové závislosti plodu a výskyt abstinenčních příznaků u plodu při jejich nedodání. Jestliže je matka závislá na drogách, plod je ohrožen výskytu vrozených vývojových vad, hypotrofie a předčasný porod. Zvyšuje se riziko vzniku infekce virem hepatitidy a HIV pozitivita (Roztočil, 2011).
2.6 Patologické těhotenství Velmi závažné jsou patologické stavy v průběhu těhotenství. Vznikly buď před těhotenstvím, nebo v průběhu těhotenství. Nevyžadují pouze preventivní opatření, ale také léčebné opatření. Při výskytu esenciální hyperteze dochází ke zvýšené frekvenci preeklampsie, abrupce placenty (předčasné odlučování placenty), uteroplacentární insuficience, mateřské mortalitě, infarktu myokardu a cerebrovaskulárních příhod. U žen trpících kardiopatií dochází k rozvoji hypotrofie u plodu v důsledku nedostatečného prokrvení krve kyslíkem. Jestliže se u ženy objeví diabetes mellitus, může u plodu vzniknout diabetická embryopatie nebo fetopatie. Výskyt renálního onemocnění zvyšuje perinatální mortalitu a morbiditu. Mezi další života ohrožující onemocnění patří také anémie, onemocnění štítné žlázy, hematologická onemocnění, genetická onemocnění, jaterní poruchy, neurologická onemocnění, vývojové anomálie děložní (Roztočil, 2011).
21
3 Klasifikace novorozence
Novorozence klasifikujeme dle délky těhotenství čili dle gestačního věku a dle vztahu porodní hmotnosti. Dle délky těhotenství dělíme novorozence na novorozence narozeného před termínem porodu (nedonošeného), novorozence narozeného v termínu porodu (donošeného), novorozence narozeného po termínu porodu (přenášeného). Novorozenec nedonošený je narozen před dokončeným 38. gestačním týdnem. Donošený novorozenec je narozen mezi 38. a 42. gestačním týdnem. Přenášený novorozenec je narozen po dokončeném 42. gestačním týdnu. Dle vztahu porodní hmotnosti dělíme novorozence na eutrofické, hypotrofické a hypertrofické. Eutrofický novorozenec je novorozenec, jehož stav výživy odpovídá gestačnímu věku a pohybuje se mezi 5. - 95. percentilem pro daný gestační věk. Hypotrofický novorozenec je ten, jehož stav hmotnosti je nižší než odpovídá gestačnímu věku a pohybuje se pod 10. percentilem. Hypertrofický novorozenec je ten, jehož stav hmotnosti je vyšší než odpovídá gestačnímu věku a pohybuje se nad 90. percentilem. V praxi jsou používány termíny jako například novorozenec extrémně nízké porodní hmotnosti, novorozenec velmi nízké porodní hmotnosti nebo novorozenec extrémně nezralý, novorozenec velmi nezralý, novorozenec středně nezralý a novorozenec lehce nezralý (Fendrychová, 2009).
3.1 Charakteristické rysy donošeného novorozence Donošený, fyziologický novorozenec je novorozenec zdravý, zralý, eutrofický, narozený v termínu a jeho porodní hmotnost je mezi 5. -95. percentilem pro danou etnickou skupinu. Novorozenec, který je z hlediska stavu trofiky eutrofický. Je jím novorozenec, jehož aktuální stav je bez přítomnosti nemoci či jiné patologie, bez perinatální hypoxie, traumatu a bez jiných zvláštností jako jsou vrozené vývojové vady (Roztočil, 2008). Novorozenec je narozen mezi 38. a 42. týdnem gestace. Průměrná hmotnost zralého novorozence je kolem 3200- 3300 g, hranice je mezi 2500- 4500 g. Všechny orgány má plně funkční. Po narození začne spontánně dýchat, po několika minutách frekvencí cirka 40 dechů/ minutu. Dechová frekvence donošeného novorozence činí 30- 60 dechů za minutu. Plíce plodu jsou vyplněny plicní tekutinou. 22
U porodu císařským řezem ke stlačení plic a uvolnění tekutiny nedochází z důvodu nestlačení hrudníku porodními cestami. Fyziologicky je intrauterinní tekutina v plících vypuzována na základě stlačení hrudníku porodními cestami a to během porodu do úst a nosu, následně spolykána. Zbytek tekutiny je vstřebán v plicích lymfatickými cestami a krevními kapilárami. Jestliže je ještě tekutina přítomna v dýchacích cestách, nosu a v hrtanu, může potlačovat dýchací pohyby. Po porodu se jedná o dýchání nepravidelné a hluboké, nicméně během 30 sekund po porodu se dýchání stává pravidelným a méně hlubokým. Postupně se dýchání stabilizuje a novorozenec vykonává pravidelné rytmické dýchání. Po porodu císařským řezem je resorpce plicní tekutiny zpomalena a prodloužena o několik hodin, popřípadě 2-3 dny. Novorozenec má pravidelnou srdeční akci. Tepová frekvence se pohybuje od 120- 160 tepy za minutu. Může nastat bradykardie
nebo
tachykardie.
Fyziologická
hodnota
krevního
tlaku
činí
50- 75/30-45 mmHg (Fendrychová, Borek a kol., 2007). Přibližně po 3-4 hodinách je schopen udržet si stálou tělesnou teplotu (mezi 36, 3- 37 °C, +- 0,2). Tepelná ztráta stojí novorozence spoustu energie, větší spotřebu kyslíku a může ovlivnit fyziologický průběh poporodní adaptace. Obvod hlavy novorozence je 32- 37 cm, obvod hrudníku je o 1- 2 cm menší než obvod hlavy. Má základní reflexy nutné k přežití a to hledací reflex, sací reflex, polykací reflex. Placenta je v těhotenství orgánem zodpovědným za odstraňování toxinů, metabolitů, vodní a elektrolytové rovnováhy. Správně funguje jeho vyměšování funkce. Ledviny novorozence dokáží dobře zředit vytvořenou moč, ale její koncentrace je omezená. Novorozenec často močí již bezprostředně po porodu na porodním sále. Po porodu se zvyšuje průtok krve ledvinami a stoupá glomerulární filtrace. Ve fetálním období plod polyká a resorbuje plodovou vodu. Ve střevech vzniká smolka (Lebl, Janda, Pohunek, Starý, 2012).
3.1.1 Tělesné znaky Zralý novorozenec má barvu kůže v prvních 48 hodinách jasně červenou (novorozenecký erytém) pak fyziologicky růžovou. Kůže je hrubá až vrásčitá, pokožka je tenká a zranitelná. Na kůži nejsou viditelné žíly, mázek se vyskytuje pouze na hlavičce, za ušima, v axilách a tříslech. Ušní boltce mají silnou a dobře vyvinutou chrupavku, ucho je tuhé. Na nose má novorozenec žluto-bělavé tečky (milia), jedná se o retenční čističky mazových žláz. Na kořeni nosu, víčkách a záhlaví se vyskytují teleangiektázie (trvalé rozšíření kapilár viditelných na kůži v podobě červených nitek). 23
Lanugo pouze ojediněle na zádech, převážně vymizelé. Vlasy jsou jemné. Rýhy na ploskách a dlaních. Nehty přesahují konce špičky prstů. Prsní žláza tvoří dokonalý dvorec, bradavka má 5- 10 mm. Úpon pupečníku je uprostřed břicha. Pohlavními znaky u chlapců je výrazné, hluboké rýhování skrota, varlata (testes) jsou sestouplé v šourku. U dívek je klitoris a labia minora úplně kryt. Končetiny jsou ve flexi. Horní končetiny vykonávají kraulové a mávající pohyby, dolní končetiny vykonávají pohyby kopavé. Hlava novorozence je častěji obrácena k jedné straně (Roztočil, 2008).
3.2 Charakteristické rysy nedonošeného novorozence Novorozenec je narozen ve 24. gestačním týdnu do 37. gestačního týdne. Pokud je novorozenec narozen ve 24. gestačním týdnu jedná se o takzvanou hranici viability. Porodní hmotnost novorozence bývá nižší než 2500 g a vyšší než 500 g. Životu ve vnějším prostředí se nezralí novorozenci přizpůsobují s většími či menšími problémy. Výstavba plic nezralého novorozence je dokončena, až s výjimkou extrémně novorozenců.
Funkce
plic
je
nedokonalá
z důvodu
nedostatku
surfaktantu
(antiatelektatického faktoru) způsobenou nedostatečnou výměnou plynů. Většina nezralých novorozenců bývají postiženi syndromem dechové tísně (RDS- respirátory mistress
syndrome,
syndrom
hyalinních
membrán)
způsobené
onemocněním
z nedostatku surfaktantu. Nedonošení novorozenci mívají také apnoické pauzy. U nezralých novorozenců může být intolerance stravy a to ze sníženého množství šťáv. Mimo jiné dochází k poruše sacího a polykacího reflexu. Dalšími známkami nezralosti je zpomalená motilita střev což může způsobit pomalý odchod smolky až do 2 týdnů. Ledviny jsou funkčně nezralé, jsou citlivější. Minimální množství moči je 1 ml/ kg /hod. Játra jsou nezralá. Nezralý novorozenec trpí nedostatkem enzymů. Játra nestačí vyloučit přebytek bilirubinu, vzniká hyperbilirubinemie. Žloutenka u nedonošených nastupuje později, ale trvá o to déle. Krevní oběhový systém je nestabilní, objevují se známky hypotenze a s ní hypotenze samotná. V některých případech může vyvolat srdeční selhání. Dochází k poruše hemostázy, kdy hemostáza je snížená, což vyvolává časté krvácení. Nezralí novorozenci mají převážně sklon k hypotermii. Svalový tonus je velmi snížený. U nezralých novorozenců se vyskytuje vysoké riziko infekce důsledkem
24
nezralosti imunitního systému. Novorozenec často trpí edémy, oligurií a acidózou způsobené poruchou vodního hospodářství (Roztočil, 2008).
3.2.1 Tělesné znaky U těžce nezralých novorozenců je barva kůže červená, průsvitná, gelatinózní. U méně nezralých novorozenců je barva kůže tmavě růžová, prosvítají velké žíly. Kůže je bohatě pokryta mázkem a lanugo se vyskytuje v různém rozsahu. Kůže může být často prosáklá. Oční víčka nelze u velmi nezralých novorozenců rozlepit. Mohou se objevovat také otoky zvláště na dolních končetinách. Rýhování na ploskách u těžce nedonošených novorozenců chybí, u lehce nedonošených je rýhování chudé a rýhy jsou mělké. Prsní žlázy u těžce nedonošených zcela chybí nebo jsou pouze naznačeny, kdežto u lehce nedonošených je vytvořena bradavka nebo i část dvorce. Uši má nedonošený novorozenec měkké nebo i neúplně vyvinuté. U chlapců je skrotum hladké a varlata jsou nesestouplá. U dívek labia majora (velké stydké pysky) nepřekrývají labia minora (malé stydké pysky) a klitoris (poštěváček).
3.3 Charakteristické rysy přenášeného novorozence Přenášený novorozenec je takový novorozenec, který se narodí po 42. gestačním týdnu. Etiologie přenášení je neznámá. U těchto novorozenců se vyskytuje zvýšené riziko poruchy poporodní adaptace. Porucha poporodní adaptace souvisí s výskytem insuficience (nedostatečnosti) placenty a tím ze zvýšeného rizika perinatální hypoxie. Během porodu může být plod ohrožen hypoxickým inzultem. Porod přenášeného novorozence může být nepostupující. Novorozenec je makrosomický. Často se po porodu vyskytuje porodní trauma. Komplikací během porodu může být komprese pupečníku. Následkem komprese pupečníku může být poškození centrální nervové soustavy nebo neonatální asfyxie. U přenášeného novorozence je výskyt aspirace mekonia vyšší než u hypertrofického novorozence. Znaky přenášeného novorozence nejsou často odlišné od znaků donošeného novorozence. Průměrná hmotnost přenášeného novorozence se pohybuje kolem 3500g- 4500g. Může se objevovat makrosomie u novorozence (Lebl, Janda, Pohunek, Starý, 2012).
25
3.3.1 Tělesné známky Přenášený novorozenec má převážně vyšší porodní hmotnost. Kůže přenášeného novorozence je růžová a suchá. Kůže se odlupuje a zcela chybí mázek. Přenášený novorozenec má hrubé rysy. Vlasy přenášeného novorozence jsou husté, hrubé a převážně dlouhé. Nehty má dlouhé a přerůstají přes články prstů (Roztočil, 2011).
26
4 Rizikové faktory ovlivňující průběh poporodní adaptace 4.1 Rizikové faktory ze strany plodu a novorozence Jedná se o rizikové faktory, které vznikly v průběhu těhotenství a porodu. Vedou ke zhoršení průběhu poporodní adaptace novorozence. Významně ovlivňují její průběh a kvalitu přizpůsobování se novému vnějšímu prostředí. Rizikové faktory novorozence jsou také spojené se špatnou funkcí placenty. Může dojít ke zpomalení vývoje plodu v děloze, k předčasnému porodu a k onemocněním, které se objeví v průběhu porodu a po porodu. Výsledek působení škodlivých vlivů na plod může mít za následek výskyt vrozených vývojových vad, prenatální morbititu a prenatální mortalitu. Tyto faktory jsou dány dědičností, imunitním systémem matky, životním prostředí, v němž se matka nachází.
Rizikovými
faktory
plodu
můžou
být
vrozené
vývojové
vady,
Rh- izoimnunizace, prematurita (předčasně narozený novorozenec), postmaturita (novorozenec narozený po termínu porodu), hypotrofie (novorozenec s nízkou porodní hmotností), hypertrofie (novorozenec s vyšší porodní hmotností) a vícečetné těhotenství (Čech a kol., 2006).
4.1.1 Tachykardie Tachykardie je zrychlení srdeční frekvence nad fyziologickou hodnotu. U plodu je fyziologická hodnota pulzů od 110 do 150 za minutu. Bývá rozpoznána v prenatální poradně pomocí kardiotokografu. Tachykardii dělíme na mírnou a závažnou. Mírná tachykardie se nejčastěji vyskytuje u nezralých plodů dále při hypertermii (zvýšená teplota těla). Její hodnota se pohybuje od 150 do 170 za minutu. Kardiotokografický záznam je suspektní může být varovným signálem pro kompenzované poruchy výměny krevních plynů. Závažná tachykardie se vyskytuje při infekcích jak matky, tak plodu. Hodnota závažné tachykardie je nad 170 tepů za minutu. Příčinou tachykardií plodu může být relativní nezralost plodu. Jestliže se plodu monitoruje před ukončeným 37 týdne gestace. Další možnou příčinou je nezralost centrální nervové soustavy (CNS), při anémii (chudokrevnosti) matky nebo plodu, při akutním krvácením, při mateřské hypotenzi (nízké hodnoty krevního tlaku) a hypoxie. Dále při podání paraspazmolytik jako je například atropin, při podání beta-sympatomimetik jako je například gynipral (Moderní babictví 10, 2006, Christopher O´Callaghan, Terence Stephenson, 2005). 27
4.1.2 Bradykardie Bradykardie je zpomalená srdeční frekvence pod fyziologickou hodnotu. U plodu je fyziologická hodnota pulzů od 110 do 150 za minutu. Již v prenatální poradně bývá rozpoznána na kardiotokografu. Bradykardie se dělíme na mírnou a závažnou. Pro hodnocení bradykardie je časový interval již 3 minuty. Mírná (lehká) bradykardie je tehdy poklesne-li bazální frekvence na 110 – 100 pulzů na minutu. Jedná se o suspektní kardiotokografický záznam. Může upozorňovat na počínající hypoxii. Závažná (těžká) bradykardie je tehdy poklesne-li bazální frekvence pod 100 pulzů za minutu. Je to patologický obraz. Za příznivou bradykardii považujeme esenciální bradykardii a bradykardii při syndromu dolní duté žíly. Prognosticky nepříznivá bývá bradykardie z kardiálních příčin u srdečních vad. Tento jev je doprovázen změnami viability nebo signifikovanými
periodickými
změnami.
Příčinami
bradykardie jsou poruchy
převodního systému srdce, podání kokainových lokálních anestetik, terminální bradykardie (Moderní babictví 10, 2006).
4.1.3 Hypoxie Hypoxie je nedostatečné zásobení organismu a jednotlivých tkání kyslíkem. Tento stav nastane jestliže, dojde ke snížení tenze kyslíku v arteriální krvi. Některé literatury označují hypoxii nitroděložní tísní plodu. V krevním oběhu plodu je nepoměr mezi kyslíkem a oxidem uhličitým. V tom to případě je nadbytek oxidu uhličitého a nedostatek kyslíku. Plod na tyto změny reaguje změnou srdeční frekvence. Při déletrvajícím nedostatku kyslíku může dojít poškozen mozku a plod se rodí se známkami hypoxie. U déletrvající hypoxie dochází k odchodu mekonia (smolky), což je projevem hypoxie. Barva vody plodové je hnědozelená, zkalená. Jestliže se objeví mekonium (smolka) ve vločkách je to známka závažné hypoxie. Poruchy transportu kyslíku bývají ze strany matky respektive ze špatné funkce placenty nebo při poruše oběhu mezi plodem a matkou. U placenty praeviae (vcestné lůžko), abrupci placenty (předčasné odlučování lůžka), utažení pravého uzle pupečníku a stlačení pupečníku. Poruchou dále může být srdeční vada matky, porucha krevního oběhu, plicní onemocnění, anémie, hypotenzní syndrom, eklamptický záchvat (Dušová, Marečková, 2009).
28
4.1.4 Omotání pupečníku kolem krku K omotání pupečníku kolem krku dochází u 20- 30 % porodů. Při sestupu hlavičky do nižších pánevních rovin se může klička pupečníku utáhnout kolem těla plodu a dojde k omezení průtoku krve. Tento stav se projeví známkami hypoxie, anoxie až k odumření plodu. Plod je omezen v pohybu. Za porodu se projeví snížením srdeční akce plodu nejdříve za kontrakce a později i po kontrakci (DIP I, DIP II). Jde rozpoznat dopplerovským ultrazvukovým vyšetřením (Dušová, Marečková, 2009).
4.1.5 Uzly na pupečníku Rozeznáváme uzly pravé a nepravé. K pravému uzlu dojde, kdy plod proklouzne kličkou pupečníku v době fyziologického hydramnia. Pokud je uzel volný nevyvolávám žádné příznaky. Jestliže se stane opakem, vyvolají se příznaky jako u strangulace (utažení) pupečníku. K nepravému uzlu dojde v případě, jde-li o uzlovité zduření způsobené nahromaděním Wartonova rosolu (nodus gelatinosus), varikózním rozšířením pupečníkové žíly (nodus varicosus). Objeví se až během porodu a nemají žádný klinický význam (Dušová, Marečková, 2009).
4.1.6 IUGR Neboli intrauterinní růstová retardace plodu. Objeví se již v těhotenství v prenatální poradně. Plod je sledová pro IUGR. Je zjištěna porodní váha novorozence pod hraniční normální váhy pro dané gestační stáří. Je to stav, kdy plod není schopen dosáhnout své geneticky podmíněné velikosti. Rozlišujeme tři typy a to typ I. symetrický (proporcionální nebo chronický), typ II. dysproporcionální (klasický) a typ III. smíšený. Předispozicemi matky jsou chronická hypertenze, onemocnění srdce, anémie, malý vzrůst, abúzus alkoholu a kouření. Predispozicemi ze strany plodu je to infekce, malformace plodu, chromozomální aberace plodu, rychle po sobě jdoucí porody a vícečetné těhotenství (Roztočil, 2008).
4.1.7 Asfyxie Asfyxie vzniká v důsledku hypoxie a ischemie. Dochází k poklesu kyslíku a vzestupu oxidu uhličitého, metabolická acidóza. Může být doprovázena změnami nebo selháním oběhu, dýchání, činnosti mozku a ostatních orgánů. Dělíme na asfyxii intrauterinní 29
(v děloze) a na poporodní asfyxii (za porodu). Incidence tohoto stavu je 0, 2- 0, 4 % živě narozených donošených novorozenců. U novorozenců s nízkou porodní hmotnosti, riziko vzniku asfyxie narůstá až 10 krát. Rizikovými faktory perinatální asfyxie se dělíme podle úhlu pohledu. Ze strany matky na chronické onemocnění matky, hypotenze matky, gestační diabetes mellitus, preeklampsie, abúzus drog, špatný socioekonomický status matky a nadměrná děložní činnost a protrahovaný porod. Rizikové faktory placentární jednotky jsou to abrupce placenty (předčasné odlučování lůžka), insuficience placenty, kalcifikace, infarkty placentární, mikroplacenta. Rizikové faktory pupečníkové jsou komprese pupečníku, pravý uzel na pupečníku, omotání pupečníku kolem plodu a trombóza. Rizikové faktory ze strany plodu jsou Vrozené vývojové vady, infekce, IUGR, akutní a chronická onemocnění spojená s hypoxémií (pokles pO2). Rizikové faktory iatrogenní jsou neadekvátní resuscitace, neadekvátní ventilace a traumatický porod. Do anamnézy asfyxie řadíme patologický CTG záznam, patologické průtoky v placentě, IUGR a nízké Apgar skóre. Asfyktický novorozenec zůstává cianotický i po 90 sekundách poté nápadně zbledne. (Dort, Dortová, Jehlička, 2013). Asfyxii hodnotíme podle Apgar skóre. Novorozence s lehko a střední asfyxií má hodnotu Apgar skóre v první minutě po porodu 4 - 7 bodů. Novorozenec s těžkou asfyxií má hodnotu Apgar skóre 0 – 3 body. U novorozence s těžkou asfyxií je nutné zahájit resuscitaci, protože léčbou porodní asfyxie je resuscitace (Dort, Dortová, Jehlička, 2013).
4.1.8 Resuscitace novorozence Je definována jako sled intervencí, jež mají vést k obnově a udržení krevního oběhu, dýchání. Má zajistit přísun kyslíku a krve do srdce. U většiny novorozenců resuscitace není potřeba. Resuscitace se provádí u novorozenců, kteří nedokáží zahájit pravidelné dýchání nebo dýchá nedostatečně a jestliže nemá správné prokrvení. Resuscitace má zabránit úmrtí novorozence. „Resuscitace je indikována bezprostředně po vybavení asfyktického novorozence.“ (Janota, 2013, str. 374).
30
Provedení resuscitace Jde o cyklicky probíhající proces, při němž se opakuje zhodnocení stavu novorozence. Při resuscitaci je důležité zabránit tepelným ztrátám, ukládáme novorozence pod zdroj tepla, osušíme jej a přikryjeme předem předehřátou plenou. Uvolníme dýchací cesty a to záklonem hlavy, odsátím úst, hltanu a nosu. Novorozenec musí ležet na tvrdé podložce v tzv. čichací poloze. Dalším krokem je provádění taktní stimulace poklepem do zad nebo na chodidlo. Během resuscitace hodnotíme stav novorozence c průběhu 30 sekund. Hodnotíme přítomnost spontánního dýchání, srdeční činnost a barvu kůže. Barva kůže je cyanotická. Jestliže je novorozenec od vybavení v těžkém stavu, nedýchá a srdeční akce je mezi 60- 80 pulzů za minutu, je nutné provést intubaci a umělou plicní ventilaci. Pokud se pohybuje srdeční akce pod 60 pulzů za minutu, je nutné zahájit nepřímou srdeční masáž. A to kompresí hrudníku prsty přiloženými na střed dolní třetiny sterna. Kompresi srdce provádíme pomocí dvou prstů jedné ruky nebo palců dvou rukou. Poměr kompresí hrudníku a poskytovaných vdechů je 3 : 1, ve frekvenci kolem 90 kompresí a 30 vdechů za minutu. Ukončit resuscitaci může pouze zkušený pediatr a neonatolog. Čím déle resuscitace trvá bez adekvátní odpovědi, tím menší je pravděpodobnost, že novorozenec přežije bez těžkých následků a to hypoxicko-ischemického poškození mozku. Pokud není srdeční akce detekována po porodu a po 10 minutách, je doporučeno resuscitaci ukončit. Poté je nutné umístit novorozence na jednotku intenzivní resuscitační péče. (Lebl, Janda, pohůnek, Starý, 2012, Dort, Dortová, Jehlička, 2013). „Nejčastější příčinou nelepšící se srdeční frekvence je neefektivní plicní inflace při vetilaci“. (Christopher O´Callagham, Terence Stephenson, 2005, str. 6).
31
4.2 Rizikové faktory ze strany matky Na nemoci rodičky působí faktory, které se týkají nejen její osoby, ale také její rodiny a okolí. Mezi faktory týkající se její osoby patří její věk, průběh onemocnění v těhotenství a abúzus. Na rodičku působí také zevní vlivy jako je postavení rodičky ve společnosti, ekonomický stav, náboženství, kultura a etnika (Roztočil, 2011).
4.2.1 Gestační diabetes mellitus (GDM) Gestační diabetes mellitus laicky znamená těhotenská cukrovka. Jde o poruchu tolerance sacharidů (jednoduchých cukrů), která se vyskytuje pouze v těhotenství a po porodu vymizí. Rizikovými faktory, které přispívají ke vzniku tohoto onemocnění je obezita, porod velkého plodu nad 4 000 g, porod mrtvého plodu, výskyt diabetu v rodině a glykosurie (výskyt glukózy v moči) zejména na počátku těhotenství (Čech a kol., 2006).
4.2.2 Hypertenze (vysoký krevní tlak) Hypertenze se určuje, jestliže se systolický tlak zvýší o 30 mm Hg a diastolický o 15 mm Hg. Pokud hodnota krevního tlaku je nad 140/90 mm Hg jedná se o hypertenzi. Dle klasifikace hypertenzi dělíme na gestační arteriální hypertenzi, chronickou arteriální hypertenzi, chronickou arteriální hypertenzi s nasedající gestózou a preeklampsii. Při zvýšeném krevním tlaku dochází k poruše přísunu kyslíku a živin do krve plodu. Tímto může zpomalit růst a vývoj plodu či negativně ovlivnit průběh poporodní adaptace novorozence (Čech a kol., 2006).
4.2.3 Preeklampsie, eklampsie Preeklampsie je mírnou formou eklampsie. Jedná se o těhotenstvím podmíněnou hypertenzi s proteinurií (výskyt bílkoviny v moči) a vyskytujícími se otoky. Toto onemocnění ohrožuje život jak matky, tak plodu. Preeklampsie se vyskytuje od 20. týdne těhotenství. Objevuje se především u mladých prvorodiček. Rizikovým faktorem preeklampsie je její výskyt v předchozím těhotenství. Důsledkem preeklampsie je špatná funkce placenty, dochází k nedokrvení jiných orgánů jako například srdce,
32
ledvin, mozku a jater. Při preeklampsii dochází ke spazmu cév, což vede k ischemii (nedokrvení) placenty a jiných orgánů (Čech a kol., 2006).
4.2.4 Abúzus alkoholu, kouření a drog Alkohol a kouření v těhotenství může způsobit intrauterinní retardaci novorozence (IUGR). Kouření v graviditě přináší řadu onemocnění u novorozence včetně poruchy poporodní adaptace novorozence. Novorozenec se objevují respirační problémy, především astma bronchiale. Novorozenci u nichž matky v těhotenství kouřily, mají nízkou porodní hmotnost, vzrůstově jsou kratší a mají menší obvod hlavy a hrudníku. Zvyšuje se riziko předčasného odlučování lůžka (abrupcio placentae praecox) a syndrom náhlého úmrtí novorozence. Kouření způsobuje vazokonstrikci cév. V průběhu porodu a před porodem se u plodu objevuje hypoxie, poporodní asfyxie s následnou špatnou poporodní adaptací a novorozenci potřebují neodkladnou poporodní péči (Roztočil, 2009). U matek konzumující alkohol v těhotenství se u novorozence může objevit fetální alkoholový syndrom (FAS). Novorozenec, u kterého se fetální alkoholový syndrom vyskytl, mají špatně vyvinutou hlavu, malé oči, jsou neklidní, mohou být problémy s kojením a zároveň s tvorbou mléka u matky. Patrný je častý výskyt vrozených vývojových vad. Na kouření v graviditě se váže riziko předčasného porodu plodu, abnormální růst plodu, vysoké riziko komplikací při samotném porodu a riziko samovolného potratu plodu (Roztočil, 2009). Matkám užívajících v graviditě drogy se novorozenec narodí zhruba 2- 3 týdny před termínem porodu. U matek drogově závislých je nutné brát v potaz, že se jedná o gravidity nechtěné. Mohou se objevit infekce plodu ze špatných hygienických návyků matky, což je spojeno se zvýšeným výskytem předčasných porodů. Při užívání pervitinu v graviditě dochází k vazokonstrikci s následnou hypoxií plodu. Tímto se zvyšuje riziko špatné poporodní asfyxie a resuscitace novorozence (Roztočil, 2009, Čech a kol., 2006).
33
5 Praktická část 5.1 Metodika výzkumné práce V mé praktické části bakalářské práce byla použita výzkumná metoda- dotazník. Jedná se o kvantitativní typ výzkumu. Dotazník obsahoval osmnáct otázek jak uzavřených tak polootevřených. Dotazník byl zcela anonymní.
5.2 Charakteristika výzkumného vzorku a výzkumného prostředí Sběr dat se konal na novorozeneckém oddělení nemocnice Jihlava a na neonatologickém oddělení ve Fakultní nemocnici Ostrava- Poruba. Dotazník byl distribuován dětským sestrám a porodním asistentkám pracujících na těchto odděleních. Do výzkumu bylo zařazeno 100 dotazníků, jejichž návratnost byla 100 %.
5.3 Popis a průběh výzkumu Sběr dat proběhl v dvou termínech. Ve Fakultní nemocnici Ostrava- Poruba byly dotazníky rozdány v období od listopadu 2014 do března 2015. V jihlavské nemocnici byly dotazníky rozdány v období od únoru do března 2015. Všechny dotazníky byly využity při vyhodnocování výzkumu. Zjištěné informace sloužily výhradně ke zpracování bakalářské práce.
5.4 Zpracování získaných dat Získaná data jsem vyhodnocovala a zpracovala v aplikacích Microsoft Excel 2007 a Microsoft Word 2007. Vyhodnocené otázky, cíle a hypotézy byly zpracovány a vloženy do tabulek a grafů.
34
5.5 Vlastní výsledky výzkumu Otázka č. 1: Po kolikáté žena rodila?
Graf 1 Parita dotazovaných žen po spontánním porodu a Císařském řezu
Z celkového počtu 100 žen (100 %). Z grafu vyplývá, že největší mírou jsou zde zastoupeny prvorodičky (primipary) a to 46 %. Druhou četnou skupinou byly druhorodičky (sekundipary) a to v 41 %. Nevelkou skupinou byly třetirodičky (tercipary) a to v 9 %. Vícerodičky (multipary) byly zastoupeny ze 4 %.
35
Otázka č. 2: Jaký byl způsob porodu? Tabulka 2 Způsob porodu
Způsob porodu byl
Absolutní četnost
Relativní četnost
Císařský řez (SC)
50
50 %
Spontánní porod
50
50 %
∑
100
100 %
Z tabulky je patrné, že počet novorozenců narozených císařským řezem a spontánním porodem je stejný. Zastoupení císařského řezu (Sectio Caesarean) v mém výzkumu je 50 (50 %). Zastoupení spontánního porodu činí také 50 (50 %).
36
Otázka č. 3: V jakém termínu se novorozenec narodil?
Graf 2 Narození novorozence císařským řezem a spontánním porodem Z grafu můžeme vyčíst, že před termínem porodu bylo narozeno 11 (22 %) novorozenců císařským řezem a spontánním porodem. Novorozenců narozených císařským řezem v termínu porodu bylo 26 (52 %). Novorozenců narozených spontánním porodem v termínu porodu bylo 28 (56 %). Po termínu porodu bylo narozeno 13 (26 %) novorozenců císařským řezem. Po termínu porodu bylo narozeno 11 (22 %) novorozenců spontánním porodem. Bereme v úvahu, že 50 (100 %) novorozenců bylo narozeno spontánně a 50 (100 %) novorozenců narozených císařským řezem.
37
Otázka č. 4: Mechanismus porodu
Graf 3 Způsob mechanismu porodu novorozence
Z výše uvedeného grafu vyplývá, že ze zkoumaného vzorku bylo narozeno 50 (50 %) novorozenců císařským řezem. Novorozenců narozených spontánně záhlavím bylo 43 (43 %). Méně početnou skupinu tvořili novorozenci narození spontánně koncem pánevním a to 4 (4 %). Novorozenců narozených klešťovým porodem byli 4 (4 %). Pouze 1 (1 %) novorozenec byl narozen pomocí vakuumextraktoru.
38
Otázka č. 5: Délka porodu Tabulka 3 Délka porodu u Císařského řezu a spontánního porodu
Délka porodu
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Méně než 3 hodiny
45
45 %
3- 6 hodin
29
29 %
7- 12 hodin
14
14 %
Více než 12 hodin
11
11 %
Do 20 hodin
1
1%
100
100 %
∑
V tabulce je délka porodu novorozence jak po císařském řezu, tak po spontánním porodu. Tuto skutečnost bereme v úvahu. Z této tabulky vyplývá, že 45 (45 %) novorozenců se rodilo v časovém intervalu méně než 3 hodiny. Další skupinou novorozenců narozených v časovém intervalu 3- 6 hodin bylo 29 (29 %). V časovém intervalu 7- 12 hodin bylo narozeno 14 (14 %) novorozenců. Více než 12 hodin se narodilo 11 (11 %) novorozenců. Pouze jeden novorozenec se rodil v časovém intervalu do 20 hodin.
39
Otázka č. 6: Jaký byl typ těhotenství?
Graf 4 Typ těhotenství u žen rodících císařským řezem a spontánním porodem
V grafu je znázorněno, že těhotenství bez rizika tvořilo nejpočetnější skupinu a to 62 (62 %). Rizikové těhotenství mělo 40 (40 %) žen. Bereme v potaz skutečnost, že se jedná o 100 (100 %) narozených novorozenců, jejichž intrauterinní život byl bez rizika nebo rizikový.
40
Otázka č. 7: Pokud bylo těhotenství rizikové, jaké problémy nastaly?
Tabulka 4 Onemocnění postihující těhotnou ženu
Onemocnění matky
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Preeklampsie
2
5%
Epilepsie
3
8%
GDM
11
29 %
Vysoký krevní tlak
7
18 %
Špatná funkce štítné žlázy
4
10 %
Alergie
2
5%
Onemocnění krvetvorby
3
8%
Otoky (DK, HK)
2
5%
Ledvinové onemocnění
1
3%
Morbus bechtěrev
1
3%
Revmatická artritida
1
3%
Arytmie
1
3%
∑
38
100 %
Jestliže bylo těhotenství rizikové, vyskytly se u matky novorozence problémy, určité rizika, které mohli ovlivnit průběh poporodní adaptace novorozence. Rizikové těhotenství bylo u 38 (100 %) žen. Preeklampsii prodělaly 2 (5 %) ženy. Epilepsii měly 3 (8 %) ženy, které se na ni léčili již před těhotenstvím. Gestační diabetes mellitus prodělalo 11 (29 %) žen. Na vysoký krevní tlak trpělo 7 (18 %) žen. Se špatnou funkcí štítné žlázy se léčily 4 (10 %) ženy. Výskyt alergie u žen byl nízký, přesto alergii prodělaly 2 (5 %) ženy. Onemocnění krvetvorby měly 3 (8 %) ženy. Otoky na dolních a horních končetinách, bérci a v obličeji měly 2 (5 %) ženy. Onemocnění postihující ledviny prodělala pouze jedna žena (3 %). Onemocnění kardiovaskulární (arytmie) měla jedna žena (3 %). V dotazníku se vyskytla možnost doplnit jiná onemocnění. V této kategorii se objevily onemocnění, jako jsou Bechtěrevova choroba 1 (3 %), revmatoidní artritida 1 (3 %). V dotazníku byla vypsána možnost výskyt vrozené vývojové vady, toto onemocnění neprodělala žádná žena. 41
Otázka č. 8: Kdy došlo k odtoku plodové vody?
Graf 5 Záznam odtoku plodové vody Z tohoto grafu vyplývá, že k odtoku plodové vody došlo několik hodin před samým porodem, 15 minut před samým porodem, během samého porodu a dirupcí vaku blan. Plodová voda odtekla několik hodin před samým porodem u 27 (27 %) žen. K odtoku plodové vody 15 minut před samým porodem došlo u 15 (15 %) žen. Během samého porodu plodová voda odtekla u 30 (30 %) žen. K nepřirozenému odtoku plodové vody tedy k Dirupci vaku blan došlo u 28 (28 %) žen. Výzkum je prováděn u 100 (100 %) žen.
42
Otázka č. 9: Došlo během porodu k následujícím komplikacím? Tabulka 5 Výskyt komplikací během porodu a po porodu u SC
Komplikace během porodu a po
Absolutní četnost
porodu
Relativní četnost (%)
Srdeční pulz nad 160 tepů/ minutu
4
8%
Pupečník kolem krku, srdeční pulz pod
1
2%
2
4%
Hypoxie, asfyxie, resuscitace
1
2%
Hypoxie
6
12 %
4
8%
Hypoxie, pupečník kolem krku
1
2%
Pupečník kolem krku
4
8%
Uzel na pupečníku
4
8%
Bez potíží
23
46 %
∑
50
100 %
100
tepů/minutu,
hypoxie,
asfyxie,
resuscitace Srdeční pulz pod 100 tepů/minutu, hypoxie, asfyxie, resuscitace
Hypoxie,
srdeční
pulz
pod
100
tepů/minutu
U této otázky byla možnost zvolit více odpovědí. Otázka je určena pro novorozence narozené císařským řezem. Z 50 novorozenců bylo 23 (46 %) novorozenců bez potíží. Uzel na pupečníku se vyskytl u 4 (8 %) novorozenců. Omotaný pupečník kolem krku se vyskytl také u 4 (8 %) novorozenců. Jeden novorozenec (2 %) měl omotaný pupečník kolem krku a prokazoval známky počínající hypoxie. Hypoxii a snížený srdeční pulz pod 100 tepů na minutu měly 4 (8 %) novorozenci. U 6 (12 %) novorozenců se objevila hypoxie. Jeden novorozenec (2 %) prodělal hypoxii s následnou poporodní asfyxií a následnou resuscitací.
Během porodu došlo u 2 (4 %) novorozenců ke snížení
srdečního pulzu pod 100 tepů za minutu, k hypoxii, k poporodní asfyxii a byla provedena resuscitace. U jednoho novorozence (2 %) došlo k omotání pupečníku kolem krku, značné snížení srdečního pulzu pod 100 tepů za minutu, došlo také k výskytu 43
hypoxie, poporodní asfyxie a následně byla provedena resuscitace novorozence. Z grafu je patrné, že 4 (8 %) u novorozenců došlo ke zvýšení srdečního pulzu nad 160 tepů za minutu. Tabulka 6 Výskyt komplikací během a po spontánním porodu
Komplikace během porodu a po porodu
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Pupečník kolem krku, srdeční pulz pod 100
1
2%
1
2%
Hypoxie, srdeční pulz pod 100 tepů/minutu
2
4%
Hypoxie, asfyxie, resuscitace
1
2%
Hypoxie
3
6%
Pupečník kolem krku
3
6%
Uzel na pupečníku
5
10 %
Srdeční pulz pod 100 tepů/minutu
1
2%
Srdeční pulz nad 160 tepů/minutu
2
4%
Bez potíží
31
62 %
∑
50
100 %
tepů/minutu, hypoxie, resuscitace Pupečník kolem krku, srdeční pulz nad 160 tepů/minutu, hypoxie, resuscitace
Z 50 novorozenců narozených spontánním porodem bylo 31 (62 %) bez potíží během porodu a po porodu. Zvýšený srdeční pulz nad 160 tepů za minutu u 2 (4 %) novorozenců. Během porodu došlu u jednoho novorozence (2 %) ke snížení srdečního pulzu pod 100 tepů za minutu. Uzel na pupečníku mělo 5 (10 %) novorozenců. Omotaný pupečník kolem krku se vyskytoval u 3 (6 %) novorozenci. Známky hypoxie a samotnou hypoxii prokazovali 3 (6 %) novorozenci. Jeden novorozenec (2 %) proděla hypoxii, poporodní asfyxii a musela být provedena resuscitace. Během porodu a po porodu došlo u 2 (4 %) novorozenců k hypoxii a ke snížení srdečního pulzu pod 100 tepů za minutu. U jednoho novorozence (2 %) došlo k omotání pupečníku kolem krku s následným zvýšením srdečního pulzu nad 160 tepů za minutu, k hypoxii a byla provedena resuscitace novorozence. U posledního novorozence (2 %) došlo k omotání pupečníku kolem krku s následným snížením srdečního pulzu pod 100 tepů za minutu, k hypoxii a byla provedena resuscitace novorozence. 44
Otázka č. 10: Kolik gramů vážil novorozenec? Tabulka 7 Váha novorozenců narozených Císařským řezem a spontánně
Váha novorozenců
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
1970g – 2480g
19
19 %
2640g – 3490g
35
35 %
3500g – 4310g
46
46 %
∑
100
100 %
Poporodní váha novorozence je pouze orientační. Z výše uvedené tabulky vyplývá, že 19 (19 %) novorozenců mělo porodní hmotnost v rozsahu od 1970g do 2480g. Dalších 35 (35 %) novorozenců vážilo v rozsahu od2640g do 3490g. Zbylých 46 (46 %) novorozenců mělo porodní váhu v rozsahu od 3500g do 4310g a tvořili nejpočetnější skupinu.
45
Otázka č. 11: Hodnota Apgar skóre novorozence byla Tabulka 8 Hodnota Apgar skóre novorozence po císařském řezu a spontánním porodu v 1., 5. a 10. minutě
Apgar skóre
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
10- 10- 10
32
32 %
9- 10- 10
22
22 %
9- 9- 10
7
7%
8- 9- 10
9
9%
8- 9- 9
4
4%
8- 8- 9
9
9%
7- 8- 10
2
2%
7- 8- 9
3
3%
7- 7- 9
4
4%
6- 8- 9
2
2%
6- 7- 9
1
1%
6- 7- 7
2
2%
6- 5- 9
1
1%
5- 7- 9
1
1%
3- 8- 9
1
1%
100
100 %
∑
Hodnocení poporodní adaptace dle Apgarové bylo zkoumáno u 100 (100 %) novorozenců po císařském řezu a po spontánním porodu. Hodnota Apgar skóre byla v první, páté a v desáté minutě u 32 (32 %) novorozenců 10- 10- 10, zde poporodní adaptace byla dobrá. U 22 (22 %) novorozenců hodnota Apgar skóre byla 9- 10- 10, poporodní adaptace byla dobrá. Apgar skóre u 7 (7 %) novorozenců byla 9- 9- 10, také dobrá poporodní adaptace. U 9 (9 %) novorozenců hodnota Apgar skóre činila 8- 9- 10, poporodní adaptace byla dobrá, novorozenec nevyžadoval zvláštní poporodní péči. 4 (4 %) novorozenci měli hodnotu Apgar skóre 8- 9- 9, poporodní adaptace byla dobrá. V poslední skupině bylo 9 (9 %) novorozenců s dobrou poporodní adaptací, kteří měli hodnotu Apgar skóre
8- 8- 9. Zvýšenou lékařskou pomoc potřebovali 2 (2 %)
novorozenci, jejichž hodnota Apgar skóre byla 7- 8- 10, poporodní adaptace byla 46
v první minutě horší, poté se stav novorozence zlepšoval. 3 (3 %) novorozenci měli Apgar skóre 7- 8- 9, poporodní adaptace byla opět horší, ale po páté a desáté minutě se stav novorozence zlepšil. 4 (4 %) novorozenci měli hodnotu Apgar skóre 7- 7- 9, jejichž poporodní adaptace horší, ale novorozenci byla poskytnutá zvýšená lékařská péče. Jejich stav se v desáté minutě zlepšil. U 2 (2 %) novorozenců byla hodnota Apgar skóre nižší a to 6- 8- 9, poporodní adaptace měla v první minutě horší průběh, ale poté se stav novorozence značně zlepšoval. Jeden novorozenec měl hodnotu Apgar skóre nižší a hodnota činila 6- 7- 9, poporodní adaptace měla v první a páté minutě horší průběh, poté se stav zlepšil a novorozenci byla poskytnuta zvýšená pomoc. U 2 (2 %) novorozenců se hodnota Apgar skóre snížila a to na 6- 7- 7, poporodní adaptace měla horší průběh než u předchozích novorozenců, jeho stav se příliš nezlepšil, ale novorozencům byl podán kyslík a byla neustále poskytována zvýšená lékařská pomoc. Novorozenci byli ve stabilizovaném stavu a sledováni. Další novorozenci (2 %) měl hodnotu Apgar skóre 6- 5- 9 v první minutě a páté minutě byla novorozenci poskytnutá nutná resuscitace, jeho stav se v desáté minutě značně zlepšoval. U dalších 2 (2 %) novorozence byla hodnota Apgar skóre nízká 5-7-9, v první minutě musela být novorozenci poskytnutá neodkladná resuscitace, jeho stav se posléze vylepšil, byl ve stabilizovaném stavu. Poslední 3 (3 %) novorozenci měli hodnotu Apgar skóre 3-8-9, byla potřebná neodkladná resuscitace.
47
Otázka č. 12: Jaká byla tělesná teplota novorozence?
Graf 6 Tělesná teplota u novorozence narozeného císařským řezem a spontánně
Tato otázka byla otevřená, pro přehlednost byly vytvořeny tři kategorie. Vyskytují se zde tělesné teploty novorozenců, které byly uvedeny v dotaznících. Do první kategorie spadalo 14 (14 %) novorozenců s tělesnou teplotou od 35, 8 °C do 36, 3 °C. Do druhé kategorie spadalo 81 (81 %) novorozenců s tělesnou teplotou od 36, 5 °C do 37, 0 °C. Do třetí kategorie spadalo 5 (5 %) novorozenců s tělesnou teplotou nad 37 °C.
48
Otázka č. 13: Byl novorozenec přiložen k prsu již na porodním sále?
Graf 7 Přiložení novorozence k prsu na porodním sále po SC a spontánním porodu
Novorozenec byl přiložen k prsu po porodu na porodním sále 43 (43 %) ženám. Zbylým 57 (57 %) ženám novorozenec nebyl přiložen k prsu po porodu na porodním sále.
49
Otázka č. 14: Bylo přiložení novorozence k prsu na porodním sále efektivní?
Graf 8 Efektivita přiložení novorozence k prsu
Z grafu vyplývá, že 57 (57 %) novorozenců nebylo přiloženo k matčině prsu. Zbylý novorozenci byli přiloženi k matčině prsu. U 33 (33 %) novorozenců přiložení k prsu bylo efektivní. Neefektivní přiložení bylo u 10 (10 %) novorozenců.
Graf 9 Neefektivní kojení na porodním sále
Neefektivní kojení bylo u 10 (100 %) žen. Důvodem neefektivního kojení bylo nejčastěji neuchopení prsu, ploché bradavky matky, dítě se nepřisálo, vpáčené bradavky matky. Z toho 4 (40 %) novorozenců prs neuchopilo, 2 (20 %) novorozenci se nepřisáli, 3 (30 %) žen mělo ploché bradavky a 1 (10 %) žen mělo vpáčené bradavky. 50
Otázka č. 15: Kouřila matka v těhotenství? Tabulka 9 Kouření v období gravidity
Kouření v graviditě
Absolutní četnost
Relativní četnost
ano
20
20 %
ne
80
80 %
∑
100
100 %
Z výše uvedené tabulky vyplývá, že ze zkoumaného vzorku kouřilo 20 (20 %) těhotných žen. V těhotenství nekouřila většina těhotných žen a to 80 (80 %). Je nutné zohlednit to, že výsledky mohou být zkreslené. Ženy se za kouření v graviditě stydí, bojí se kritiky, proto zapírají. Tedy skutečný počet gravidních žen kuřaček je vyšší.
Graf 10 Množství vykouřených cigaret za den
Denní množství vykouřených cigaret bylo u 7 (35 %) žen od 5- 10 cigaret. 11 (55 %) žen kuřaček za den vykouřilo 11- 20 cigaret. Jedna (5 %) žena kuřačka vykouřila 21- 30 cigaret za den. 31- 40 cigaret za den vykouřila také jedna (5 %) žena.
51
Otázka č. 16: Konzumovala matka v těhotenství alkohol?
Graf 11 Konzumace alkoholu v graviditě
Konzumace alkoholu v těhotenství bylo zkoumáno u 100 (100 %) žen. Alkohol v těhotenství nekonzumovalo 77 (77 %) žen. V malé míře tedy příležitostně si alkohol dopřálo 20 (20 %) žen. K pravidelné konzumaci alkoholu se přiznaly 3 (3 %) žen. Denní konzumace alkoholu byla nulová, proto nebyla tato možnost znázorněna v grafu.
52
Otázka č. 17: Užívala matka v těhotenství drogy?
Graf 12 Užívání drog v období gravidity
Drogy v těhotenství neužívalo 90 (90 %) a užívalo 10 (10 %) žen. Deset žen bylo závislých na příjmu drogových látek, zejména na pervitinu a marihuaně. Užívání marihuany měly na svědomí 3 (3 %) ženy. Závislost na pervitinu mělo 7 (7 %) těhotných žen.
53
Otázka č. 18: Věk těhotných žen.
Graf 13 Skladba těhotných žen podle věku
Věkové rozložení těhotných žen bylo ve věku 18-25 let (26 %). Další věkovou skupinou byly ženy ve věku 26-35 let (54 %). Poslední věkovou skupinou byly ženy ve věk 36-43 let (20 %). Nejpočetnější skupinou byly ženy ve věku 26-35 let. Tato otázka byla otevřená, pro přehlednější odpovědi, byly vytvořené tři věkové kategorie.
54
Hypotéza č. 1: Domnívám se, že poporodní adaptace novorozence po fyziologickém porodu je ve více než 55 % lepší než po císařském řezu.
Graf 14 Znázornění poporodní adaptace novorozence dle způsobu porodu
Poporodní adaptace novorozence byla vyhodnocena na základě parity ženy, termínu porodu novorozence, mechanismu porodu, délky porodu typu těhotenství, hodnoty Apgar skóre, tělesné teploty novorozence a přikládáním novorozence k prsu na porodním sále. 70 novorozenců mělo dobrou poporodní adaptaci. Poporodní adaptace novorozence byla dobrá u 43 (61 %) novorozenců narozených fyziologickým porodem. 27 (39 %) novorozenců narozených císařským řezem mělo dobrou poporodní adaptaci. Hypotéza se potvrdila.
55
Hypotéza č. 2: Domnívám se, že hodnoty Apgar skóre novorozence je ve více než 60 % nižší u novorozenců narozených císařským než u novorozenců narozených spontánním porodem.
Graf 15 Hodnocení stavu novorozence po císařském řezu dle Apgar skóre
Graf 16 Hodnocení stavu novorozence po fyziologickém porodu dle Apgar skóre
56
Graf 17 Hodnoty Apgar skóre 8- 8- 9 a nižší u novorozence narozeného SC a fyziologickým porodem
Větší počet novorozenců narozených císařským řezem mělo nižší hodnoty Apgar skóre. Celkový počet novorozenců s nižšími hodnotami Apgar skóre bylo 28 (28 %). Apgar skóre pod 8- 8- 9 mělo 20 (71 %) novorozenců narozených císařským řezem. Naopak menší počet novorozenců narozených spontánním porodem mělo nižší hodnoty Apgar skóre. Apgar skóre pod 8- 8- 9 mělo 8 (29 %) novorozenců narozených po spontánním porodu. Za nižší hodnoty jsem považovala hodnotu Apgar skóre v první minutě 8, v páté minutě 8 a v desáté minutě 9 a níže. Z výše uvedeného grafu č. 17 bereme v potaz tu skutečnost, že novorozenců narozených císařským řezem s nižšími hodnotami Apgar skóre bylo více než novorozenců narozených fyziologickým porodem s nižšími hodnotami Apgar skóre. Hypotéza se potvrdila.
57
Hypotéza č. 3: Předpokládám, že přiložení novorozence k prvnímu kojení na porodním sále je ve více než 70 % efektivní u novorozence narozeném po spontánním porodu než u novorozence narozeném císařským řezem.
Graf 18 Efektivní kojení novorozence na porodním sále
Po přiložení novorozence k prvnímu kojení na porodním sále bylo efektivní u 29 (91 %) novorozenců narozených spontánním porodem. Pouze u 3 (9 %) novorozenců narozených císařským řezem kojení bylo efektivní. Celková počet novorozenců byl 32 (32 %). Hypotéza se potvrdila.
58
Hypotéza č. 4: Předpokládám, že za poruchu poporodní adaptace u více než 70 % novorozenců jsou zodpovědné rizikové faktory ze strany novorozence za porodu. Tabulka 10 Přítomnost rizikových faktorů ze strany novorozence Komplikace během porodu a po porodu
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Pupečník kolem krku, srdeční pulz pod 100
2
2%
1
1%
2
2%
Hypoxie, srdeční pulz pod 100 tepů/minutu
6
6%
Hypoxie, asfyxie, resuscitace
2
2%
Hypoxie, pupečník kolem krku
1
1%
Hypoxie
9
9%
Pupečník kolem krku
7
7%
Uzel na pupečníku
9
9%
Srdeční pulz pod 100 tepů/minutu
1
1%
Srdeční pulz nad 160 tepů/minutu
6
6%
Bez potíží
54
54 %
∑
100
100 %
tepů/minutu, hypoxie, asfyxie, resuscitace Pupečník kolem krku, srdeční pulz nad 160 tepů/minutu, hypoxie, resuscitace Srdeční pulz pod 100 tepů/minutu, hypoxie, asfyxie, resuscitace
Z výše uvedené tabulky můžeme vyčíst, že u 54 (54 %) novorozenců se nevyskytovaly žádné rizikové faktory, které by mohly ovlivnit poporodní adaptaci novorozence. U zbylých 46 (46 %) novorozenců se rizikové faktory před porodem a během porodu vyskytovaly.
59
Graf 19 Přítomnost rizikových faktorů před porodem a během porodu ze strany novorozence
U 46 (100 %) novorozenců narozených Císařským řezem a fyziologickým porodem byly přítomny rizikové faktory, jak před porodem, tak po porodu. Rizikové faktory byly zodpovědné na poporodní adaptaci novorozence u 33 (72 %) novorozenců. Pouze u 13 (28 %) novorozenců rizikové faktory nebyly zodpovědné na poporodní adaptaci novorozence. Hypotéza se potvrdila.
60
Hypotéza č. 5: Předpokládám, že na poruchu poporodní adaptace novorozence mají
z více než 60 % vliv rizikové faktory matky v průběhu těhotenství.
Graf 20 Přítomnost rizikových faktorů na poporodní adaptaci novorozence ze strany matky Rizikové faktory v těhotenství byly přítomny u 38 (100 %) žen. Zbylých 62 matek mělo těhotenství bez potíží. Rizikové faktory matky v těhotenství měly vliv na poporodní adaptaci novorozence v 74 %. Naopak rizikové faktory matky v těhotenství neměly vliv na poporodní adaptaci novorozence v 26 %. Hypotéza se potvrdila.
61
Hypotéza č. 6: Předpokládám, že neovlivnitelné faktory matky mají špatný vliv na poporodní adaptaci novorozence.
Graf 21 Vliv věku matek na poporodní adaptaci novorozence
Mezi neovlivnitelné faktory jsem zařadila onemocnění matky v těhotenství (viz graf č. 20), které mohou být zčásti také ovlivnitelnými faktory. K této hypotéze patří mezi neovlivnitelné faktory věk. V grafu je znázorněna poporodní adaptace novorozenců narozených matkám u určité věkové kategorii. Z grafu vyplývá, že ve věkové kategorii od 18 do 25 let bylo 26 (26 %) žen, u 4 (4 %) novorozenců byla špatná poporodní adaptace a u 22 (22 %) novorozenců byla poporodní adaptace dobrá. Ve věkové kategorii od 26 do 35 let bylo 54 (54 %) žen, u 17 (17 %) novorozenců byla špatná poporodní adaptace. Ve věkové kategorii od 36 do 43 let bylo 20 (20 %) žen, u 10 (10 %) novorozenců byla poporodní adaptace novorozence špatná, u 10 (10 %) byla poporodní adaptace novorozence dobrá. Hypotéza se potvrdila.
62
Hypotéza č. 7: Předpokládám, že ovlivnitelné faktory matky mají špatný vliv na poporodní adaptaci novorozence.
Graf 22 Vliv ovlivnitelných rizikových faktorů na poporodní adaptaci novorozence
Mezi ovlivnitelné rizikové faktory jsem zahrnula kouření tabákových produktů, užívání alkoholu a drog. V těhotenství kouřilo celkem 20 (20 %) těhotných žen. 9 (45 %) novorozenců mělo špatnou poporodní adaptaci z důvodů kouření matek v těhotenství. 11 (55 %) novorozenců mělo poporodní adaptaci dobrou. Alkohol užívalo celkem 23 (23 %) těhotných žen. 12 (52 %) novorozenců mělo špatnou poporodní adaptaci z důvodu konzumace alkoholu matek v těhotenství. 11 (48 %) novorozenců mělo poporodní adaptaci dobrou. Drogové látky užívalo celkem 10 (10 %) těhotných žen. 7 (70 %) novorozenců mělo za následek užívání drog matek špatnou poporodní adaptaci. Zbylých 3 (30 %) novorozenců mělo poporodní adaptaci dobrou (přiměřenou). Hypotéza se potvrdila.
63
5.6 Diskuze V této bakalářské práci byly stanoveny 2 cíle a 7 hypotéz. K cíli č. 1. „Zjistit, zda je poporodní adaptace novorozence po fyziologickém porodu lepší než po císařském řezu. „ se vztahuje hypotéza č. 1, 2 a 3. Ukázalo se, že poporodní adaptace novorozence byla lepší u novorozenců narozených fyziologickým porodem v 61 %. U novorozenců narozených císařským řezem byla poporodní adaptace dobrá v 39 %. S tímto cílem souvisela v dotazníku otázka č. 2. „Jaký byl způsob porodu. „, otázka č. 3. „ V jakém termínu se novorozenec narodil?“, otázka č. 11. „Jaké byly hodnoty Apgar skóre. “. První cíl byl splněn a hypotézy se potvrdili. K cíli č. 2. „Zjistit, zda mají vliv na poporodní adaptaci novorozence rizikové faktory matky i plodu v těhotenství a za porodu. „ se vztahuje hypotéza č. 4, 5, 6 a 7. Ukázalo se, že u 72 % mají rizikové faktory ze strany plodu a novorozence vliv na poporodní adaptaci a u 28 % nemají rizikové faktory ze strany plodu a novorozence vliv na poporodní adaptaci. Dále bylo zjištěno, že u 74 % novorozenců mají rizikové faktory ze strany matky vliv na poporodní adaptaci a 26 % nemají rizikové faktory vliv na poporodní adaptaci. S tímto cílem souvisela v dotazníku otázka č. 7, 9, 15, 16, 17 a 18. Druhý cíl byl splněn a hypotézy se potvrdili. Hypotéza č. 1: „Domnívám se, že poporodní adaptace novorozence po fyziologickém porodu je ve více než 55 % lepší než po císařském řezu“. K hypotéze se vztahovala otázka č. 2 „Jaký byl způsob porodu?“ a 11. „Jaké byly hodnoty Apgar skóre?“. Poporodní adaptaci jsem hodnotila na základě způsobu porodu a hodnoty Apgar skóre novorozence. Celkový počet novorozenců s dobrou poporodní adaptací byl 70 (70 %). Poporodní adaptace novorozence byla dobrá u 43 (61 %) novorozenců narozených fyziologickým porodem. 27 (39 %) novorozenců narozených císařským řezem mělo dobrou poporodní adaptaci. Tato hypotéza byla potvrzena. Hypotéza č. 2: „Domnívám se, že hodnoty Apgar skóre novorozence jsou ve více než 60 % nižší u novorozenců narozených císařským řezem než u novorozenců narozených spontánním porodem“. K této hypotéze se vztahovala otázka č. 11. „Jaké byly hodnoty Apgar skóre?“. Celkový počet novorozenců s nižšími hodnotami Apgar skóre bylo 28 (100 %) Za špatnou poporodní adaptaci jsem hodnotila novorozence s hodnotami Apgar skóre v první minutě 8, v páté minutě 8 a v desáté minutě 9. Apgar skóre 8- 8- 9 mělo 64
20 (71 %) novorozenců narozených císařským řezem. Apgar skóre 8- 8- 9 mělo 8 (29 %) novorozenců narozených po spontánním porodu. Na základě vyhodnocení Apgar skóre novorozence byla tato hypotéza potvrzena. Hypotéza č. 3: „Předpokládám, že přiložení novorozence k prvnímu kojení na porodním sále je ve více než 70 % efektivní u novorozence narozeném spontánním porodu než u novorozence narozeném císařským řezem“. K této hypotéze se vztahovala otázka č. 14. „Bylo přiložení novorozence k prvnímu kojení na porodním sále efektivní?“. Celkový počet novorozenců byl 32 (32 %), u kterých bylo kojení efektivní. Po spontánním porodu bylo kojení efektivní u 29 (91%) novorozenců. Po císařském řezu bylo kojení efektivní pouze u 3 (9 %) novorozenců. Hypotéza byla potvrzena. Hypotéza č. 4: „Předpokládám, že za poruchu poporodní adaptace u více než 70 % novorozenců jsou zodpovědné rizikové faktory ze strany novorozence za porodu „. K hypotéze se vztahuje otázka č. 9 „Došlo během porodu a po porodu k následujícím komplikacím?“. Celkový počet novorozenců bylo 100 (100 %). U 54 (54 %) novorozenců se nevyskytovaly žádné rizikové faktory ze strany novorozence, u zbylých 46 (46 %) novorozenců se vyskytly rizikové faktory před porodem a během porodu. Tato hypotéza byla také potvrzena. Hypotéza č. 5: „Předpokládám, že za poruchu poporodní adaptace novorozence mají vliv z více než 60 % rizikové faktory matky v průběhu těhotenství“. Rizikové faktory byly přítomny u 38 (38 %) žen. Rizikové faktory matky v těhotenství měly vliv na poporodní adaptaci novorozence v 74 %. Naopak rizikové faktory matky v těhotenství neměly vliv na poporodní adaptaci novorozence v 26 %. Hypotéza byla potvrzena. Hypotéza č. 6: „Předpokládám, že neovlivnitelné faktory matky mají vliv na poporodní adaptaci novorozence“. Za neovlivnitelné faktory byl považován věk matky. Ve věkové kategorii od 18 do 25 let bylo 26 (26 %) žen, u 4 (4 %) novorozenců byla špatná poporodní adaptace a u 22 (22 %) novorozenců byla poporodní adaptace dobrá. Ve věkové kategorii od 26 do 35 let bylo 54 (54 %) žen, u 17 (17 %) novorozenců byla špatná poporodní adaptace. Ve věkové kategorii od 36 do 43 let bylo 20 (20 %) žen, u 10 (10 %) novorozenců byla poporodní adaptace novorozence špatná, u 10 (10 %) byla poporodní adaptace novorozence dobrá. Tato hypotéza byla také potvrzena.
65
Hypotéza č. 7: „Předpokládám, že ovlivnitelné faktory matky mají vliv na poporodní adaptaci novorozence „. K této hypotéze se vztahuje otázka č. 15. „Kouřila matka v těhotenství?“, 16 „Konzumovala matka v těhotenství alkohol?“ a 17 „Užívala matka v těhotenství drogy?“. Za ovlivnitelné faktory bylo považováno kouření matky, užívání alkoholu a drog. Kuřaček bylo celkem 20 (100 %). 9 (45 %) novorozenců mělo špatnou poporodní adaptaci z důvodů kouření matek v těhotenství. 11 (55 %) novorozenců mělo poporodní adaptaci dobrou. Alkohol užilo celkem 23 (100 %) žen.
12 (52 %)
novorozenců mělo špatnou poporodní adaptaci z důvodu konzumace alkoholu matek v těhotenství. 11 (48 %) novorozenců mělo poporodní adaptaci dobrou. Drogy užilo celkem 10 (100 %). 7 (70 %) novorozenců mělo za následek užívání drog matek špatnou poporodní adaptaci. Zbylých 3 (30 %) novorozenců mělo poporodní adaptaci dobrou. Tato hypotéza byla taktéž potvrzena. Při ošetřování novorozence na porodním sále se měří tělesná teplota rektálně, proto jsem v dotazníku věnovala jednu otázku na zjištění tělesné teploty novorozence. 81 % novorozenců mělo po narození tělesnou teplotu od 36,3 °C do 37 °C tudíž fyziologickou hodnotu. Dále do dotazníku zahrnula hmotnost novorozence, tato otázka byla do výzkumu zahrnuta pouze okrajově ze zajímavosti. 46 (46 %) novorozenců mělo porodní váhu v rozsahu od 3500g do 4310g a tvořili nejpočetnější skupinu.
66
5.7 Doporučení pro praxi Z výzkumu vyplývá, že fyziologický porod je pro novorozence nejpřirozenější a nejlepší možnou variantou. V dnešní době jsou v převaze porody císařským řezem. Ovšem bereme v úvahu to, že určité procento matek nechtějí rodit císařským řezem, ale stav plodu to jinak neumožňuje. Mnoho žen preferuje porod císařským řezem před spontánním porodem, aniž by věděli, že porod císařským řezem přináší pro novorozence a pro ženu větší rizika, než spontánní porod. Ženy se bojí rodit spontánně, chtějí se vyhnout porodním bolestem, proto se přiklání k císařským řezům. Dle svého usuzuji, že jsou ženy méně informovány o možných rizicích a komplikacích, které mohou nastat v průběhu poporodní adaptace u novorozence narozeného císařským řezem. Prenatální péče je v České republice na vysoké úrovni. Těhotné ženy by měli pravidelně navštěvovat prenatální poradny, kde se zachytí rizikové a patologické gravidity a odhalí možné rizikové faktory, jak u ženy, tak u plodu.
67
5.8 Závěr Ve své bakalářské práci jsem se zabývala poporodní adaptací novorozence. Toto téma mě velmi zaujalo. V teoretické části jsem se zaměřila na hodnocení poporodní adaptace podle Apgarové a hodnocení celkového stavu novorozence. Zmínila jsem se o typech těhotenství a klasifikaci novorozenců. Popsány byly také rizikové faktory ze strany plodu a novorozence, které ovlivňují průběh poporodní adaptace. V práci byla popsána resuscitace novorozence. Také byly popsány rizikové faktory ze strany matky, které ovlivňují průběh poporodní adaptaci novorozence. Ve výzkumné praktické části jsem vypracovala průzkum, který jsem provedla pomocí dotazníků. Dotazníky byly rozdány v Nemocnici Jihlava a Fakultní nemocnici Ostrava- Poruba. Dotazník se skládal z 18 otázek, které vycházely z cílů bakalářské práce. Bylo rozdáno 100 dotazníků dětským sestrám a porodním asistentkám, které je následně vyplňovaly. Návratnost dotazníků byla stoprocentní. Výsledky byly zpracovány v aplikaci Microsoft Excel. Stanovila jsem 2 cíle a 7 hypotéz, ze kterých jsem vycházela při zpracování dotazníku. Prvním cílem bylo zjistit, zda je poporodní adaptace novorozence po fyziologickém porodu lepší než po císařském řezu. Prokázalo se, že poporodní adaptace novorozence byla lepší u novorozenců narozených fyziologickým porodem v 61 %. U novorozenců narozených císařským řezem byla poporodní adaptace dobrá v 39 %. Tímto se potvrdila hypotéza č. 1. Druhým cílem bylo zjistit, zda mají vliv na poporodní adaptaci novorozence rizikové faktory matky i plodu v těhotenství a za porodu. K tomuto cíli se vztahovala hypotéza č. 4, 5, 6 a 7. Rizikové faktory ze strany plodu a novorozence v 72 % měli vliv na poporodní adaptaci a v 28 % neměli vliv na poporodní adaptaci. Rizikové faktory ze strany matky byly rozděleny na ovlivnitelné a neovlivnitelné. Potvrdilo se že, rizikové faktory mají vliv na průběh poporodní adaptace novorozence jak z pohledu plodu a novorozence, tak z pohledu matky. Oba dva cíle byly splněny. Téma poporodní adaptace novorozence je velmi zajímavé. Porodní asistentka by měla mít rozsáhlé znalosti z oblasti neonatologie a pediatrie. Poporodní adaptace novorozence je důležitá a ovlivňuje budoucí extrauterinní život novorozence. Za průběh poporodní adaptace novorozence může mimo jiné věk rodičky, parita, délka těhotenství, typ těhotenství, způsob porodu a délka porodu. Tyto parametry byly obsaženy v dotazníku a následně vyhodnoceny a znázorněny pomocí grafů a tabulek. 68
Seznam použité literatury
1. FENDRYCHOVÁ, Jaroslava a kol. Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče v pediatrii. 2. část, Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2009. ISBN 978-80-7013-489-4. 2. VACUŠKOVÁ, Miluše a kol. Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče v pediatrii. 1. část. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2009. ISBN 978-80-7013-491-7. 3. DORT, J., DORTOVÁ, E., JEHLIČKA, P., Neonatologie. Vyd. 2. Praha: Karolinum, 2013. ISBN 978-80-2462-253-8. 4. JANOTA, J., STRAŇÁK, Z., Neonatologie. Vyd. 1. Praha: Mladá fronta, 2013, s. 374, ISBN 978-80-2042-994-0. 5. FENDRYCHOVÁ, J., Hodnotící metodiky v neonatologii. Vyd. 2. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2013. ISBN 978-80-7013-560-0. 6. DUŠOVÁ, B., MAREČKOVÁ, J., Úvod k péči porodní asistentky o ženu s patologickým a rizikovým těhotenstvím. Vyd. 1. Brno: Tirbun EU s. r. o., 2009. ISBN 978-80-7368-611-6. 7. DUŠOVÁ, B., MAREČKOVÁ, J., Úvod k péči porodní asistentky o těhotnou ženu při nepravidelném porodu. Vyd. 1. Brno: Tirbun EU s. r. o., 2009. ISBN 978-80-7368-663-5. 8. O´CALLAGHAM, Ch., STEPHENSON, T. Pocket Paediatrics. Vyd. 2. Edinburgh: Elsevier Science Limited, 2005. ISBN 0443060118. 9. LEBL, J., JANDA, J. POHUNEK, P. a STARÝ a kol., J. Klinická pediatrie. vyd. 1. Praha 5: Galén, 2012, s. 6, ISBN 978-80-7262-772-1. 10. ROZTOČIL, A. a kol. Moderní porodnictví. vyd. 1. Praha 7: Grada publishing, 2008, s.350, ISBN 978-80-247-1941-2. 69
11. ROZTOČIL, A. a kol. Moderní gynekologie. vyd. 1. Praha 7: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-2832-2. 12. PAPÍRNÍKOVÁ, P. Moderní babictví. Praha Levhart, 2006, roč. 4, č. 10, s 4- 6. ISSN 12145572. 13. KARGES, W., AL DAHOUK, S. Vnitřní lékařství: Stručné repetitorium. vyd. 1. Praha 7: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-3108-7. 14. Hellbrügge, H., Šoltés, L., Archalousová, A., Ilenčíková, D., Prvních 365 dní v životě dítěte. Vyd. 1. Praha 7: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-34576. 15. NEONATOLOGIE, Císařský řez z pohledu neonatologa, odborné publikace. ©
[online].
2010.
[cit.
2015-3-15].
Dostupné
z:
http://www.neonatologie.cz/odborne-publikace/ 16. ČECH, E., HÁJEK, Z., MARŠÁL, K., SRP, B., a kol. Porodnictví. vyd. 2. Praha 7: Grada Publishing, 2006. ISBN 978-80-247-1303-8. 17. PORODNICE, Deník pro těhotné a rodiny s dětmi. [online]. © 2014. [cit. 20154-19].
Dostupné
z:
http://www.porodnice.cz/encyklopedie/hodnoceni-
novorozence 18. FENDRYCHOVÁ, J., BOREK, I. a kol. Intenzivní péče o novorozence. Brno: NCO NZO, 2007. ISBN 978-80-7013-447-4.
70
Seznam tabulek Tabulka 1 Apgar skóre .................................................................................................... 14 Tabulka 2 Způsob porodu ............................................................................................... 36 Tabulka 3 Délka porodu u Císařského řezu a spontánního porodu ................................ 39 Tabulka 4 Onemocnění postihující těhotnou ženu ......................................................... 41 Tabulka 5 Výskyt komplikací během porodu a po porodu u SC .................................... 43 Tabulka 6 Výskyt komplikací během a po spontánním porodu ..................................... 44 Tabulka 7 Váha novorozenců narozených Císařským řezem a spontánně ..................... 45 Tabulka 8 Hodnota Apgar skóre novorozence po císařském řezu a spontánním porodu v 1., 5. a 10. minutě......................................................................................................... 46 Tabulka 9 Kouření v období gravidity ............................................................................ 51 Tabulka 10 Přítomnost rizikových faktorů ze strany novorozence ................................ 59
71
Seznam grafů Graf 1 Parita dotazovaných žen po spontánním porodu a Císařském řezu .................... 35 Graf 2 Narození novorozence císařským řezem a spontánním porodem ....................... 37 Graf 3 Způsob mechanismu porodu novorozence .......................................................... 38 Graf 4 Typ těhotenství u žen rodících císařským řezem a spontánním porodem ........... 40 Graf 5 Záznam odtoku plodové vody ............................................................................. 42 Graf 6 Tělesná teplota u novorozence narozeného císařským řezem a spontánně ......... 48 Graf 7 Přiložení novorozence k prsu na porodním sále po SC a spontánním porodu .... 49 Graf 8 Efektivita přiložení novorozence k prsu .............................................................. 50 Graf 9 Neefektivní kojení na porodním sále ................................................................... 50 Graf 10 Množství vykouřených cigaret za den ............................................................... 51 Graf 11 Konzumace alkoholu v graviditě ....................................................................... 52 Graf 12 Užívání drog v období gravidity........................................................................ 53 Graf 13 Skladba těhotných žen podle věku .................................................................... 54 Graf 14 Znázornění poporodní adaptace novorozence dle způsobu porodu .................. 55 Graf 15 Hodnocení stavu novorozence po císařském řezu dle Apgar skóre .................. 56 Graf 16 Hodnocení stavu novorozence po fyziologickém porodu dle Apgar skóre ....... 56 Graf 17 Hodnoty Apgar skóre 8- 8- 9 a nižší u novorozence narozeného SC a fyziologickým porodem .................................................................................................. 57 Graf 18 Efektivní kojení novorozence na porodním sále ............................................... 58 Graf 19 Přítomnost rizikových faktorů před porodem a během porodu ze strany novorozence .................................................................................................................... 60 Graf 20 Přítomnost rizikových faktorů na poporodní adaptaci novorozence ze strany matky .............................................................................................................................. 61 72
Graf 21 Vliv věku matek na poporodní adaptaci novorozence ...................................... 62 Graf 22 Vliv ovlivnitelných rizikových faktorů na poporodní adaptaci novorozence ... 63
Seznam příloh Příloha č. 1: Dotazník
73
