6 7
8
9
10
11
12
13
14
15
Besluit van 26 januari 1998 houdende inwerkingtreding van de Wet op de orgaandonatie. Staatsblad 42, 1998. Strong RW, Lynch SV, Ong TH, Matsunami H, Koido Y, Balderson GA. Successful liver transplantation from a living donor to her son. N Engl J Med 1990;322:1505-7. Singer PA, Siegler M, Whitington PF, Lantos JD, Emond JC, Thistlethwaite JR, et al. Ethics of liver transplantation with living donors. N Engl J Med 1989;321:620-2. Revillon Y, Michel JL, Lacaille F, Sauvat F, Farges O, Belghiti J, et al. Living-related liver transplantation in children: the ‘Parisian’ strategy to safely increase organ availability. J Pediatr Surg 1999; 34:851-3. Cohen B, Persijn G, Meester J de, editors. Eurotransplant International Foundation. Annual report 1998. Leiden: Eurotransplant International Foundation; 1999. Broelsch CE, Whitington PF, Emond JC, Heffron TG, Thistlethwaite JR, Stevens L, et al. Liver transplantation in children from living related donors. Surgical techniques and results. Ann Surg 1991;214:428-37. Yamaoka Y, Morimoto T, Inamoto T, Tanaka A, Honda K, Ikai I, et al. Safety of the donor in living-related liver transplantation – an analysis of 100 parental donors. Transplantation 1995;59:2246. Inomata Y, Tanaka K, Okajima H, Uernoto S, Ozaki N, Egawa H, et al. Living related liver transplantation for children younger than one year old. Eur J Pediatr Surg 1996;6:148-51. Otte JB, Reding R, De Ville de Goyet J, Sokal E, Lerut J, Janssen M, et al. Experience with living related liver transplantation in 63 children. Acta Gastroenterol Belg 1999;62:355-62. Kawasaki S, Makuuchi M, Matsunami H, Hashikura Y, Ikegama T, Nakazawa Y, et al. Living related liver transplantation in adults. Ann Surg 1998;227:269-74.
16
17 18 19
20
21
22 23
24
25
26
Marcos A, Fisher RA, Ham JM, Shiffinan ML, Sanyal AJ, Luketic VA, et al. Right lobe living donor liver transplantation. Transplantation 1999;68:798-803. Strong RW, Lynch SV. Ethical issues in living related donor liver transplantation. Transplant Proc 1996;28:2366-9. Iwatsuki S, StarzI TE. Personal experience with 411 hepatic resections. Ann Surg 1988;208:421-34. Sterneck MR, Fischer L, Nischwitz U, Burdelski M, Kjer S, Latta A, et al. Selection of the living liver donor. Transplantation 1995;60: 667-71. Inomata Y, Uemoto S, Asonuma K, Egawa H, Kiuchi T, Fujita S, et al. Right lobe graft in living donor liver transplantation. Transplantation 2000;69:258-64. Fujita S, Kim ID, Uryuhara K, Asonuma K, Egawa H, Kiuchi T, et al. Hepatic grafts from liver donors: donor morbidity for 470 cases of live donation. Transpl Int 2000;13:333-9. Strong RW. Whither living donor liver transplantation? Liver Transpl Surg 1999;5:536-8. Kranenburg K, Willems L, Sieber-Rasch MH, Ploeg RJ. Het Don Quichot onderzoek – donortekort of donatietekort. Den Haag: Ando; 1998. Reyes J, Gerber D, Mazariegos GV, Casavilla A, Sindhi RL, Bueno J, et al. Split-liver transplantation: a comparison of ex vivo and in situ techniques. J Pediatr Surg 2000;35:283-90. Mirza DF, Gunson BK, Da Silva RF, Mayer AD, Buckels JA, McMaster P. Policies in Europe on ‘marginal quality’ donor livers. Lancet 1994;344:1480-3. D’Alessandro AM, Hoffmann RM, Knechtle SJ, Eckhoff DE, Love RB, Kalayoglu M, et al. Successful extrarenal transplantation from non-heart-beating donors. Transplantation 1995;59:977-82. Aanvaard op 28 december 2000
Capita selecta
Vroegdiagnostiek en preventie van maligne tumoren in het hoofd-halsgebied i.b.tan, j.l.n.roodenburg, m.p.copper, j.w.w.coebergh en i.van der waal In Nederland wordt per jaar bij ruim 2000 nieuwe patiënten een maligne tumor in het hoofd-halsgebied gediagnosticeerd, hetgeen betekent dat elke huisarts er eens in de 3-4 jaar mee wordt geconfronteerd (tabel 1).1 Bij ongeveer 80% van de patiënten betreft het een plaveiselcelcarcinoom uitgaande van de slijmvliezen van de bovenste voedings- en ademweg. Ongeveer 10% heeft een tumor van de speekselklieren. De overige 10% heeft een ander tumortype, zoals Hodgkin- en non-Hodgkinlymfoom, een sarcoom van bot of weke delen en
Het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, afd. KNO-heelkunde en Hoofd-halschirurgie, Amsterdam. Dr.I.B.Tan en dr.M.P.Copper, kno-artsen. Academisch Ziekenhuis Groningen, afd. Mondziekten en Kaakchirurgie, Groningen. Prof.dr.J.L.N.Roodenburg, kaakchirurg. Erasmus Universiteit, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam. Dr.J.W.W.Coebergh, arts-epidemioloog (tevens: Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven). ACTA/Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Mondziekten en Kaakchirurgie/Pathologie, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Prof.dr.I.van der Waal, kaakchirurg. Correspondentieadres: prof.dr.I.van der Waal (
[email protected]).
samenvatting – Bij de meeste van de ruim 2000 nieuwe gevallen van hoofdhalstumoren die per jaar in Nederland worden gediagnosticeerd, gaat het om een plaveiselcelcarcinoom. De belangrijkste oorzaken hiervan zijn tabak- en alcoholgebruik. De patiënt met een plaveiselcelcarcinoom in de bovenste voedings- en luchtweg is meestal boven de 40 jaar. – De aard van de klachten van een carcinoom in het hoofdhalsgebied wordt vooral bepaald door de precieze lokalisatie van het gezwel. De klachten zijn vaak weinig kenmerkend, met uitzondering van die van stembandcarcinomen (plotseling optredende en aanhoudende heesheid). Heesheid die langer dan 3 weken bestaat, is een indicatie voor laryngoscopisch onderzoek. – Vooral de in de mondholte voorkomende carcinomen – de tongranden en de mondbodem zijn voorkeurslokalisaties – kunnen door hun goede inspectiemogelijkheid vaak in een vroeg stadium worden ontdekt. De meest voorkomende klinische verschijningsvorm is een ulcus dat bij palpatie geïndureerd aanvoelt. Een mondulcus dat langer dan 3 weken bestaat, is een indicatie voor een proefexcisie. – Globaal geldt voor alle carcinomen in het hoofd-halsgebied dat ontdekking in een stadium waarin de tumor nog klein is, een zeer gunstige invloed heeft op de prognose.
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12)
567
TABEL 1. Aantal nieuwe patiënten per jaar met een maligniteit in het hoofd-halsgebied (bron: Nederlandse Kankerregistratie, 1995)
lokalisatie
man
mondholte farynx larynx glottisch supraglottisch neus en neusbijholten speekselklieren totaal
vrouw
totaal
389 305
267 103
656 408
409 184 83 46
48 60 42 43
457 244 125 89
1 445
576
2 021
metastasen van elders in het lichaam gelegen primaire tumoren. Tumoren die uitgaan van de slijmvliezen van de bovenste voedings- en ademweg komen vooral voor bij mensen ouder dan 40 jaar, vaker bij mannen dan bij vrouwen. Speekselkliertumoren komen op alle leeftijden voor; de man-vrouwverhouding is bij speekselkliertumoren 1. Bij het ontstaan van carcinomen in de bovenste voedings- en ademweg spelen tabak en alcohol een belangrijke rol. Alcohol blijkt de carcinogene werking van tabak te versterken, vermoedelijk door het meer doordringbaar maken van het plaveiselepitheel (figuur 1). Alcoholgebruik blijkt op zichzelf ook als onafhankelijke risicofactor te kunnen fungeren.3 Voor speekselkliertumoren zijn geen specifieke risicofactoren bekend. Plaveiselcelcarcinomen kunnen zich lokaal uitbreiden in het bindweefsel, de spieren en het bot. Daarnaast kunnen ze zich via de lymfebanen uitzaaien naar de lym-
21
sigaretten
11–20
1–10
0 0
1–6
7
alcoholische consumpties
figuur 1. Roken en alcohol geven allebei, maar vooral in combinatie, een duidelijk vergrote kans op plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied. De verticale balken geven de frequenties van deze tumor afgezet tegen drinken (aantal alcoholische consumpties per dag) en roken (aantal sigaretten per dag). 568
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12)
feklieren in de hals; de kans daarop neemt toe met de toename in grootte van de primaire tumor. Hematogene metastasering van maligne tumoren in het hoofd-halsgebied vindt meestal pas in een laat stadium van de ziekte plaats, wanneer er ook halskliermetastasen zijn. Maligne tumoren in het hoofd-halsgebied worden over het algemeen primair geopereerd en/of bestraald, afhankelijk van de precieze lokalisatie en de grootte van de tumor. De prognose van een plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied verslechtert met de toename in grootte van de primaire tumor en de daarmee samenhangende toenemende kans op het ontstaan van lymfekliermetastasen in de hals (tabel 2).4 In figuur 2 is de 5-jaarsoverlevingscurve weergegeven van de diverse stadia van het larynxcarcinoom. Bij de stagering van hoofd-halstumoren wordt gebruikgemaakt van de TNM-stadiëring van de Union International contre le Cancer (UICC).5 De N- en M-classificatie is daarbij voor de tumoren in de diverse sublokalisaties van het hoofd-halsgebied hetzelfde, maar de T-classificatie verschilt per sublocatie. In tabel 3 staat de TNM-classificatie van het mondholtecarcinoom. symptomen en klinische verschijningsvormen Tumoren in het hoofd-halsgebied ontwikkelen zich in de regel sluipend; de eerste klinische symptomen zijn vaak weinig alarmerend. Daardoor worden de afwijkingen door de patiënt aanvankelijk ook niet als hinderlijk ervaren. Een uitzondering op deze regel zijn de stembandcarcinomen. Deze manifesteren zich over het algemeen reeds vroegtijdig door een plotseling optredende en blijvende heesheid. De belangrijkste symptomen (alarmsymptomen) en klinische verschijningsvormen van plaveiselcelcarcinomen in de diverse anatomische regio’s worden hier beknopt besproken.5 6 Mondholte. Een patiënt met een plaveiselcelcarcinoom in de mondholte kan zich tot de huisarts wenden met pijn, hetzij lokaal, hetzij uitstralend naar bijvoorbeeld het oor. De meest voorkomende klinische presentatie is die van een ulcus, dat geïndureerd aanvoelt bij palpatie. De tongranden (figuur 3), het voorste deel van de mondbodem en het slijmvlies van de (vaak tandenloze) onderkaak zijn voorkeursplaatsen. Het advies is bij een ulcus dat langer dan 3 weken bestaat, de patiënt te verwijzen naar een kno-arts of kaakchirurg voor het eventueel nemen van een proefexcisie. Ook bij een voor de specialist klinisch duidelijk carcinoom zal altijd een proefexcisie worden verricht. Soms wordt een plaveiselcelcarcinoom in het hoofdhalsgebied enige maanden of zelfs jaren voorafgegaan door premaligne witte (leukoplakische) of rode (erytroplakische) veranderingen van het slijmvlies. Neusholte en neusbijholten. De belangrijkste vroege symptomen van een carcinoom uitgaande van het neusslijmvlies zijn een progressieve enkelzijdige neusverstopping en rinorroe. In een latere fase kunnen recidiverende neusbloedingen optreden. Plaveiselcelcarcinomen die uitgaan van de slijmvliezen van een der neusbijhol-
TABEL 2. Vijfjaarsoverlevingspercentage bij patiënten met een maligniteit in het hoofd-halsgebied, per lokalisatie en ziektestadium4
lokalisatie
stadium I*
stadium IV†
mondholte neus en neusbijholten farynx orofarynx nasofarynx hypofarynx larynx glottisch supraglottisch subglottisch
75 35
25 15
90 70 35
15 35 10
90 70 ‡
40 50 ‡
*Met stadium I wordt een klein, niet-gemetastaseerd carcinoom bedoeld. †Bij stadium IV zijn er voortgeschreden lokale uitbreiding van de tumor en vaak ook metastasering naar de halslymfeklieren. ‡De prognose is meestal slecht vanwege vroege metastasering.
procent
100 80
I
60
II III
oren en verhoogde slijmproductie in de keel, soms met bloedbijmenging (figuur 4). Hypofarynx. Plaveiselcelcarcinomen uitgaande van de slijmvliezen van de hypofarynx worden vaak pas laat gediagnosticeerd. De meest voorkomende klachten in de beginfase zijn pijn bij slikken (dysfagie) en/of passagestoornissen. Ook uitstralende pijn naar één of beide oren is mogelijk. Vaak treden al in een vroeg stadium halskliermetastasen op. De bij het hypofarynxcarcinoom passende klachten kunnen ook passen bij het supraglottisch carcinoom. Omdat keelklachten zo frequent voorkomen, wordt als vuistregel aangehouden om bij niet binnen 6 weken verdwijnende klachten te verwijzen. Larynx. In Nederland wordt per jaar bij circa 750 nieuwe patiënten een larynxcarcinoom gediagnosticeerd. Daarvan is ruim 60% glottisch (stembandcarcinoom), circa 35% supraglottisch en circa 5% subglottisch. De plaveiselcelcarcinomen in deze regio’s presenteren zich klinisch met verschillende klachten. Glottiscarcinomen worden doorgaans in een vroeg stadium ontdekt, want zeer kleine stembandafwijkingen leiden al snel tot heesheid. De vuistregel is: heesheid die langer dan 3 weken bestaat, is een indicatie tot laryngoscopisch onderzoek.
40 IV 20
TABEL
0 0
1
2
3
4
5
aantal jaren na diagnose
figuur 2. Vijfjaarsoverlevingscurven bij patiënten met een larynxcarcinoom (glottisch, supra- of subglottisch gelegen) in de stadia I-IV (de stadia worden omschreven in tabel 3).
ten komen voornamelijk voor in de sinus maxillaris of de sinus ethmoidalis. Klinisch manifesteren ook deze tumoren zich meestal door symptomen die samenhangen met de zich uitbreidende afwijking, waarbij het in de meerderheid der gevallen gaat om enkelzijdige symptomen. Nasofarynx. Het symptomenbeeld van plaveiselcelcarcinomen en ook van ongedifferentieerde carcinomen uitgaande van de nasofarynx wordt bepaald door de lokalisatie van de tumor ten opzichte van de tuba auditiva (buis van Eustachius), de neusholte en de schedelbasis. Wanneer de tuba bij het tumorproces betrokken wordt, kan uitbreiding van dat proces leiden tot oorklachten en vervolgens tot een otitis media met effusie. Aanhoudende tubaire catarre bij volwassenen is reden voor inspectie van de nasofarynx. Verder kunnen aanwezig zijn: oorpijn, oorsuizen en verhoogde slijmproductie in de keel, soms met bloedbijmenging. Vaak treden al in een vroeg stadium halskliermetastasen op. Orofarynx. Tot de orofarynxcarcinomen behoren het carcinoom van de tonsilregio (60%), het carcinoom van de tongbasis (30%) en het carcinoom van het palatum molle (10%). De meest voorkomende klachten in de beginfase zijn keelpijn, uitstralende pijn naar één of beide
3. TNM-classificatie van het mondholtecarcinoom5
T T1 T2 T3 T4
primaire tumor tumor 2 cm of kleiner tumor groter dan 2 cm, maar kleiner dan 4 cm tumor groter dan 4 cm tumor met uitbreiding in omgevende structuren zoals bot, spierweefsel, huid, sinus maxillaris
N N0 N1
regionale lymfeklieren geen aanwijzingen voor lymfekliermetastasen metastasen in een enkele homolaterale lymfeklier, 3 cm of kleiner metastasen in een enkele homolaterale lymfeklier groter dan 3 cm, maar kleiner dan 6 cm of in meerdere homolaterale lymfeklieren, kleiner dan 6 cm of in bilaterale of contralaterale lymfeklieren kleiner dan 6 cm metastasen in een enkele homolaterale lymfeklier, groter dan 3 cm, maar kleiner dan 6 cm metastasen in meerdere homolaterale lymfeklieren, kleiner dan 6 cm metastasen in bilaterale of contralaterale lymfeklieren, kleiner dan 6 cm metastasen in een lymfeklier, groter dan 6 cm
N2
N2a N2b N2c N3 M M0 M1
metastasen op afstand geen aanwijzingen voor metastasering op afstand de aanwezigheid van metastasen op afstand kan niet worden ingeschat
klinische ziektestadia stadium I T1N0M0 stadium II T2N0M0 stadium III T3N0M0 T1-3N1M0 stadium IVA T4N0M0 T4N1M0 elke T; N2M0 stadium IVB elke T; N3M0 stadium IVC elke T; elke N; M1
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12)
569
figuur 3. Gemakkelijk bloedend en bij palpatie enigszins geïndureerd aanvoelend ulcus halverwege de tongrand rechts, passend bij plaveiselcelcarcinoom.
Supra- en subglottische carcinomen ontstaan in zogenoemde ‘stille zones’. Ze worden dan ook veel later ontdekt. Soms zijn er duidelijke beginsymptomen, zoals pijn bij slikken, slikklachten (meestal in de vorm van verslikken) en uitstralende pijn naar één of beide oren. Speekselklieren. Een zwelling van de speekselklieren kan diffuus of circumscript zijn. Een diffuse zwelling betreft soms de gehele speekselklier en is wisselend in grootte. Meestal is er dan stuwing ten gevolge van een speekselsteen of een ontsteking (bacterieel of viraal). Een circumscripte zwelling wordt meestal door een tumor veroorzaakt. Vooral in de glandula parotidea en in het gebied rond de glandula submandibularis kan het op alleen klinische gronden moeilijk zijn onderscheid te maken tussen een speekselkliertumor en een afwijking in de lymfeklieren (figuur 5 en 6). Van alle speekselkliertumoren ontstaat ongeveer 80% in de glandula parotidea, 10% in de glandula submandibularis, 10% in de intraorale speekselkliertjes en 1% in de glandula sublingualis. Meestal zijn het epitheliale tumoren. Er is geen goede verklaring voor het feit dat het percentage kwaadaardige tumortypen in voornoemde
figuur 4. Plaveiselcelcarcinoom vooraan onder de rechter tongrand, ontstaan vanuit een vermoedelijk reeds jarenlang bestaande leukoplakie. 570
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12)
lokalisaties verschillend is. Voor tumoren in de glandula parotidea, de glandula submandibularis, de intraorale speekselkliertjes en de tumoren in de glandula sublingualis bedragen de percentages van maligniteit respectievelijk 20, 35, 50 en bijna 100. De meest voorkomende parotistumor, het pleomorfe adenoom, groeit zeer langzaam (jaren). Kwaadaardige tumoren van de parotis groeien vaak sneller (maanden). Verraderlijk is echter dat voor ongeveer 50% van de parotiscarcinomen geldt dat ze ook langzaam kunnen groeien, niet altijd pijnlijk zijn en ook niet altijd tot partiële of volledige uitval van de N. facialis leiden. Daarom dient elke parotistumor als potentieel maligne te worden beschouwd. Tumoren van de intraorale speekselkliertjes komen vooral voor op het palatum en zijn in ongeveer de helft van de gevallen kwaadaardig. In de beginfase zijn het vaak kleine, vast-elastische submukeuze tumoren die aanvankelijk geen of slechts geringe klachten veroorzaken. De hals. Het merendeel van de zwellingen in de hals bij kinderen en jonge volwassenen bestaat uit lymfeklierzwellingen ten gevolge van ontstekingen. De oorzaak is meestal een lokale ontsteking (bijvoorbeeld tandwortelabces of tonsillitis) of een algemene infectieziekte, zoals mazelen of mononucleosis infectiosa. Lymfeklierzwellingen ten gevolge van een ontsteking kunnen week aanvoelen, zijn meestal pijnlijk, en zijn meestal in korte tijd (dagen) ontstaan. Halsklierzwellingen bij patiënten boven 40 jaar zijn meestal lymfekliermetastasen. Een karakteristiek fysisch-diagnostisch kenmerk van een lymfekliermetastase in de hals is een vaste, niet-pijnlijke zwelling.8 klinische inspectie Inspectie van de mondholte dient onder belichting te geschieden. Een eventuele gebitsprothese moet worden uitgenomen. Met behulp van een spatel kan vervolgens de gehele mondholte systematisch worden beoordeeld (figuur 7). De mondbodem en de tongranden zijn te beoordelen wanneer de onderzoeker de uitgestoken tong van de patiënt met een gaasje vasthoudt en beurtelings naar rechts en naar links beweegt. Palpatie van afwijkingen geschiedt met weinig druk: tussen duim en wijsvinger of bimanueel (één vinger intraoraal, één of twee vingers uitwendig). Een geïndureerd gebied is een aanwijzing voor een maligne afwijking. Om een kwaadaardige afwijking in de farynx of de larynx op te sporen, is aanvullend onderzoek noodzakelijk in de vorm van endoscopie. Met optische hulpmiddelen kunnen de slijmvliezen van neus, neusbijholten, farynx en larynx worden bekeken en kan door een kno-arts een biopsie worden gedaan. Als men een plaveiselcelcarcinoom of een speekselkliertumor vermoedt, heeft bloedonderzoek doorgaans geen diagnostische betekenis. Beeldvormend onderzoek, bijvoorbeeld in de vorm van röntgenfoto’s van de kaak, contrastfoto’s (slikfoto’s van de oesofagus), CT, MRI of echografie wordt alleen op indicatie verricht.
figuur 5. Circumscripte zwelling in de linker glandula parotidea juist onder de oorlel, mogelijk een speekselkliertumor.
figuur 6. Circumscripte zwelling in het gebied van de rechter glandula submandibularis, waarbij het moeilijk kan zijn uit te maken of de speekselklier is aangedaan of de lymfeklieren.
het biopsiebeleid en de rol van de cytologische punctie Wanneer de primaire tumor goed zichtbaar en bereikbaar is, zal het in het algemeen voor de specialist niet moeilijk zijn om onder oppervlakte-anesthesie een biopsie te verrichten. Wanneer een tumor niet goed zichtbaar of bereikbaar is, kan algehele narcose noodzakelijk zijn. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een tumor in de mond-keelholte die pijn of trismus veroorzaakt. Materiaal voor pathologisch onderzoek uit een zwelling in de hals wordt alleen verkregen via aspiratiecytologie, zo nodig onder echogeleiding. Een aparte plaats in het biopsiebeleid van de tumoren in het hoofd-halsgebied wordt ingenomen door tumoren uitgaande van de grote speekselklieren. Het beleid hierbij is dat een open biopsie of een simpele enucleatie moet worden vermeden, omdat daarbij vaak tumorweefsel achterblijft of entmetastasen ontstaan. Door de vorming van littekenweefsel wordt eventuele verdere chirurgische behandeling bemoeilijkt. Het beleid is daarom bij deze tumoren als volgt:
– glandula parotidea: de excisiebiopsie na voorafgaande cytologische punctie bestaat uit een oppervlakkige (subtotale) parotidectomie; dit betekent dat een deel van de oppervlakkige klierkwab wordt verwijderd op geleide van (en met sparen van) de N. facialis en diens vertakkingen; – glandula submandibularis: na voorafgaande cytologische punctie wordt de gehele klier verwijderd met medenemen van de direct omgevende lymfeklieren (zogenaamde ‘submandibulaire driehoek’); – glandula sublingualis: de gehele klier wordt verwijderd; – kleine intraorale speekselklieren: indien de afwijking kleiner is dan 1 cm diameter, kan een ruime excisiebiopsie worden uitgevoerd; bij grotere gezwellen wordt uit het centrale deel eerst een wigbiopsie (voldoende diep) genomen. preventie Primaire preventie. Aangezien alcohol- en tabakgebruik worden beschouwd als de belangrijkste etiologische factoren, is de primaire preventie gericht op het terugdringen van het gebruik van deze genotmiddelen. Campagnes tegen overmatig alcoholgebruik en tegen tabakgebruik zouden de incidentie van hoofd-halstumoren op lange termijn wellicht kunnen doen verminderen. Secundaire preventie. Bij secundaire preventie gaat het om het vroegtijdig opsporen van (pre)maligne afwijkingen in het hoofd-halsgebied. Kennis van de besproken alarmsymptomen en van de klinische verschijningsvormen is dan ook van cruciaal belang, vooral bij patiënten met blootstelling aan risicofactoren. Tertiaire preventie. Tertiaire preventie beoogt het opnieuw ontstaan van met name een plaveiselcelcarcinoom te voorkomen, vooral bij patiënten die in het verleden blootgesteld waren aan de inwerking van één of meer risicofactoren, dat wil zeggen roken en alcoholgebruik. De zin van het voorschrijven van medicamenten, met name vitamine-A-zuur, om daarmee de kans op een tweede primaire tumor te beperken, is nooit aangetoond.
figuur 7. Na het uitnemen van een gebitsprothese en door het gebruik van een tongspatel kan een orofarynxtumor goed à vue worden gebracht. Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12)
571
1
abstract Early diagnosis and prevention of head and neck cancer – In the Netherlands more than 2000 new patients with head and neck cancer are diagnosed annually. Most of these cancers are squamous cell carcinomas. The use of tobacco and alcohol are well established aetiologic factors. Head and neck cancers usually affect patients above the age of 40 years and are somewhat more common in men than in women. – The type of the initial symptoms of head and neck cancer depends largely on the exact location. Often, these symptoms are rather aspecific. However, laryngeal cancer is an exception. In this site cancer usually presents at an early stage with sudden hoarseness. Hoarseness of more than three weeks’ duration requires laryngoscopic examination. – Particularly the cancers of the floor of the mouth and the borders on the tongue can be detected early because of the accessibility of these sites, which allows proper inspection and palpation. The most common clinical manifestation of oral cancer is an indurated ulcer. An oral ulcer present for more than three weeks is an indication for biopsy. – The prognosis of head and neck cancer in general depends largely on the stage at diagnosis. Small cancers carry a much better prognosis after surgical removal or radiotherapy than larger ones.
2 3
4 5
6
7
8
literatuur Head and neck tumors in the Netherlands 1989-1995. The Netherlands Cancer Registry. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; 1998. McCoy GD, Wynder EL. Etiological and preventive implications in alcohol carcinogenesis. Cancer Res 1979;39:2844-50. Blot WJ, McLaughin JK, Devesa SS, Fraumeni JF. Cancers of the oral cavity and pharynx. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF, editors. Cancer epidemiology and prevention. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 1996. p. 666-80. Rubin P. Clinical oncology. A multidisciplinary appraoch for physicians and students. 7th ed. Philadelphia: W.B.Saunders; 1993. Sobin LH, Wittekind Ch. International Union Against Cancer, TNM Classification of malignant tumours. 5th ed. New York: John Wiley; 1997. Vermey A, Snow GB, Roodenburg JLN, Robinson POH, Oort RP van. Hoofd-halstumoren. In: Velde CJH van de, Bosnian FT, Wagener DJTh. Oncologie. Hfdst 10. 5e dr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1996. p. 227-307. Haagedoorn EML, Bender W, Sleijfer DTh, Oldhoff J, redacteuren. Oncologie voor de medicus practicus. Hoofd-halstumoren. Assen/ Maastricht: Van Gorcum; 1992. p. 83-120. Holdrinet RSG, Bogman MJJT, Wagener DJTh, Pauw BE de, Coebergh JWW. Diagnostiek van een mogelijk maligne halslymfeklier. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:1538-41.
Aanvaard op 14 september 2000
Medische vignetten
Van gen naar ziekte; leptine en adipositas h.pijl en a.e.meinders de ziekte Er zijn 2 verwante kinderen (neef en nicht) beschreven met extreme adipositas, hyperfagie en hyperinsulinemie, die beiden een homozygote ‘frame shift’-mutatie (guaninedeletie in codon 133) hebben van het humane ob(‘obese’)-gen, die leidt tot congenitale deficiëntie van leptine (van het Griekse ‘leptos’ = dun).1 Twee leptinedeficiënte volwassenen uit een andere familie worden gekenmerkt door morbide adipositas, hyperfagie, insulineresistentie, hypogonadisme en infertiliteit en hebben een CT-‘missense’-mutatie in codon 105.2 Defecten in de hypothalame leptinereceptor veroorzaken eenzelfde klinisch beeld.3 het gen Het muizen-ob-gen werd in 1994 door Zhang en Friedman gekloneerd.4 Het humane ob-gen volgde kort daarna en is gelokaliseerd op chromosoom 7q31. Het omvat circa 20.000 basenparen, die samen 3 coderende exonen en 2 intronen vormen. Het ob-gen is evolutionair Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Algemene Interne Geneeskunde, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Dr.H.Pijl en prof.dr.A.E.Meinders, internisten. Correspondentieadres: dr.H.Pijl (
[email protected]).
572
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12)
goed geconserveerd onder vertebraten, hetgeen suggereert dat het genproduct een fundamentele biologische functie heeft. Mutaties in het ob-gen leiden alleen tot symptomen bij homozygotie. het eiwit Het ‘messenger’-RNA-transcript van het ob-gen codeert voor een eiwit dat uit 167 aminozuren bestaat. Na afsplitsing van een signaalpeptide dat uit 21 aminozuren bestaat, wordt leptine (16 kD, 146 aminozuren) in de bloedbaan gesecerneerd. de cel Het ob-gen komt voornamelijk in adipocyten tot expressie. De expressie van het gen wordt sterk gestimuleerd door voedselinname en neemt af tijdens vasten. Daarbij speelt een aantal metabolieten en hormonen een rol. Na voedselinname neemt de flux van glucose en vetzuren in de adipocyt toe. Dit activeert transcriptie van het ob-gen.5 Bovendien stijgt de plasma-insulineconcentratie na voedselinname, hetgeen de productie van leptine verder stimuleert.6 Omdat de effecten van nutriënten en insuline op de ob-genexpressie worden gemedieerd door verschillende transcriptiefactoren, potentiëren beide signalen elkaar.5 7 8
