Vragenlijst voor het huishouden

Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie Eenheid “Huishoudbudgetenquête” WTCIII- Simon Bolivarlaan 30 – 1000 Brussel Tel.: 0800 13710 (tussen 9.00 en 12.00u) E-mail : [email protected] Ondernemingsnummer : 0314.595.348

HUISHOUDBUDGETENQUETE 2012

Vragenlijst voor het huishouden

Huishoudnummer

Datum waarop de vragenlijst werd ingevuld Referentiemaand

Enquêteurnummer

|

: |

|

|

|

|

|

|

|

|

|2|0|

|

|

|

|

|

|

|

|

|

|

|

2

3

DEEL 1 Samenstelling van het huishouden.

Noteer de volwassenen eerst.

N

R

Verwantschap (1) met de referentiepersoon (= n°1)

1

00

U M M E

Voornaam ( meerdere namen indien verwarring mogelijk is)

Geboortedatum

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

(1) Verwantschap met referentiepersoon (normaal gezien is dit de persoon die het meest tot het gezinsinkomen bijdraagt ) 00 = referentiepersoon 01 = echtgenoot of echtgenote 02 = inwonende partner 03 = zoon of dochter (uit de huidige relatie ) 04 = zoon of dochter (uit een vorige relatie ) 05 = zoon of dochter van de echtgenoot of echtgenote (uit een vorige relatie ) 06 =zoon of dochter van de inwonende partner (uit een vorige relatie ) 07 = schoondochter of schoonzoon (echtgenote van zoon of echtgenoot van dochter) 08 = kleinzoon of kleindochter 09 = vader of moeder 10 = schoonvader of schoonmoeder 11 = grootvader of grootmoeder 12 = zuster of broer 13 = schoonzuster of schoonbroer 14 = oom of tante 15 = neef of nicht (zoon of dochter van broer of zus) 16 = neef of nicht (zoon of dochter een oom of tante) 17 = ander verwant of aangetrouwd persoon 18 = ander niet verwant persoon 19 = achterkleinkind (2) Burgerlijke staat 1 = gehuwd, wettelijke samenwonend 2 = feitelijk samenwonend 3 = ongehuwd (nooit gehuwd, nooit wettelijk samenwonend) 4 = weduwnaar/ weduwe 5 =(feitelijk of wettelijk) gescheiden

Geslacht M/V

BURGELIJKES TAAT (2)

1.

4

2. De leden van uw gezin 2.1 We overlopen nu alle leden van uw gezin die ouder zijn dan 15 jaar om hun professionele situatie te kennen. N U M

voornaam

M E

Professioneel statuut (1)

actuele of vorige beroep (2)

Sector van de lokale vestiging van het bedrijf (3)

R

1 2 3 4 5 6 7

(1) Belangrijkste professioneel statuut tijdens de maand van het boekje 1 = heeft een betrekking 2 = heeft een betrekking maar werk onderbroken wegens (ziekte, loopbaanonderbreking of kredieturen) 3 = werkloze 4 = pensioen, brugpensioen 5 = leerling, student of in opleiding 6 = huisman/vrouw 7 = in de onmogelijkheid te werken

(2) Omschrijf het beroep van de personen die nu of vroeger een betrekking uitoefenden zo precies mogelijk (3) Wat is de sector van de lokale vestiging van het bedrijf waar u werkt? Omschrijf zo precies mogelijk. 2.2 Preciseringen voor zij die een beroep hebben ( zelfs indien deze onbetaald of niet daadwerkelijk uitgeoefend is – Code 1 of 2 op vraag 2.1.1) N U M M E R

Categorie Voornaam

Oefenen zij hun betrekking voltijds of deeltijds uit?

(1)

(1) Welke categorie komt het best overeen met uw professioneel statuut? 1 = privé sector – arbeider (ster) 2 = privé sector – bediende 3 = publieke sector – statutair ambtenaar 4 = publieke sector – contractueel 5 = zelfstandige zonder personeel 6 = zelfstandige met personeel 7 = helper(ster) zonder vergoeding

Gaat het om een vaste job of een tijdelijke job?

5 2.3 Onderwijsniveau (in te vullen voor ALLE huishoudleden) Nummer van het lid

Voornaam

Hoogste onderwijsniveau (1)

Detaillering van het niveau van onderwijs (2)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

(1) Hoogste onderwijsniveau dat met succes behaald werd 1 = geen diploma 2 = lager onderwijs e 3 = lager secundair onderwijs (1 deel van 2 delen of tweede graad van 3 graden) e 4 = hoger secundair onderwijs (2 deel van 2 delen of derde graad van 3 graden) 5 = hoger onderwijs 6 = andere

(2) Detaillering voor de niveaus 3 tot 6 Als het antwoord op (1) = 3, over welk type lager secundair onderwijs ging het dan? 1 = lager algemeen secundair onderwijs 2 = lager technisch- of kunstsecundair onderwijs 3 = lager beroepssecundair onderwijs Als het antwoord op (1) = 4, over welk type hoger secundair onderwijs ging het dan ? 1 = hoger algemeen secundair onderwijs 2 = hoger technisch- of kunstsecundair onderwijs 3 = hoger beroepssecundair onderwijs ; leertijd (Middenstandsopleiding Syntra) de de 4 = postsecundair niet-hoger onderwijs (4 graad BSO) ; 7 jaar ASO /TSO/KSO/BSO ; Se-n-se; Ondernemeropleiding Syntra Als het antwoord op (1) = 5, over welk type hoger onderwijs ging het dan ? 1 = hogescholenonderwijs van het korte type(1 cyclus), graduaat (A1), professionele bachelor; HBO5 2 = academische bachelor aan een hogeschool 3 = academische bachelor aan een universiteit 4 = voortgezette of aanvullende opleiding na graduaat of na bachelor (specialisatie, BanaBa) 5 = hogescholenonderwijs van het lange type (2 cycli), master aan een hogeschool 6 = universitair onderwijs (licentiaat, ingenieur, dokter in de geneeskunde, master) 7 = voortgezette of aanvullende opleiding na licentiaat, ingénieur, dokter of master (specialisatie, ManaMa, …) 8 = doctoraat met proefschrift Als het antwoord op (1) = 6, beschrijf dan de situatie gedetailleerd in de tabel.

6

3. Uw woning (men spreekt hier van de woning gedurende de referentiemaand ) 1. Hoe omschrijft u best de woning die u momenteel (als eigenaar of huurder) betrekt? Slechts één cijfer omcirkelen. 1.

Open eengezinswoning 4 gevels vrij

2.

Halfopen eengezinswoning 3 gevels vrij

3.

Aaneengesloten rijwoning 2 gevels vrij

4.

Appartement in een gebouw van 2 woningen

5.

Appartement in een gebouw van 3-4 woningen

6.

Appartement in een gebouw van 5-9 woningen

7.

Appartement in een gebouw van 10 woningen of meer

8.

Ander type woning (omschrijf)

2. Wat is het bouwjaar van deze woning? Omcirkel één cijfer in de volgende tabel. 1.

voor 1946

2.

van 1946 tot 1960

3.

van 1961 tot 1970

4.

van 1971 tot 1980

5.

van 1981 tot 1990

6.

van 1991 tot 2000

7.

van 2001 tot 2005

8.

van 2006 tot nu

9.

onbekend

3. Hoeveel vertrekken bevat uw woning? Hou geen rekening met gangen, garages, kelders, zolders. Ook vertrekken die u enkel gebruikt voor beroepsdoeleinden, tellen niet mee. Soort vertrek

Aantal vertrekken (0,1,2..)

keuken (afzonderlijk)

…….

woonkamer (living)

…….

eetkamer (afzonderlijk)

…….

salon (afzonderlijk)

…….

slaapkamers (inclusief mansardes)

…….

badkamers (met bad of douche)

…….

WC afzonderlijk (binnen de woning)

…….

andere vertrekken (studeerkamer, speelkamer…)

…….

4.

Beschikt de woning over de volgende uitrusting. Omcirkel “ja” of “neen”.

a) stromend water binnen de woning (aansluiting op openbare waterleiding)

ja

neen

b) stromend warm water (beschikbaar in meerdere vertrekken van de woning)

ja

neen

c) één of meerdere liften

ja

neen

d) één of meerdere balkons

ja

neen

e) tuin, grasveld, private groenzone, terras

ja

neen

f) groentetuin

ja

neen

g) garage(s) behorend bij de woning (overdekt, individueel of gemeenschappelijk)

ja

neen

h) werkplaats of atelier (in de garage, kelder, tuinhuisje, zolder…)

ja

neen

ja

neen

ja

neen

k) fotovoltaïsche zonnepanelen ( voor de productie van elektriciteit)

ja

neen

l) thermische zonnepanelen om water te verwarmen

ja

neen

i) een systeem om regenwater terug op te vangen en het voor sanitaire doeleinden te gebruiken j) een waterput, een bron voor drinkwater of een ander systeem om zelf drinkwater te produceren

7 5. Welk is de voornaamste verwarmingsbron van uw woning? Omcirkel slechts één cijfer 1.

centrale verwarming (individueel) op stookolie

2.

centrale verwarming (individueel) op stadsgas

3.

centrale verwarming (individueel) op butaan- of propaangas (tank)

4.

centrale verwarming (gemeenschappelijk voor meerdere woningen) op stookolie

5.

centrale verwarming (gemeenschappelijk voor meerdere woningen) op stadsgas

6.

centrale verwarming (gemeenschappelijk voor meerdere woningen) met gastank

7.

elektrische verwarming met accumulatoren

8.

directe elektrische verwarming met radiatoren

9.

steenkoolkachels of -haarden

10. houtkachels of -haarden 11. convectoren op aardgas 12. radiatoren met gasflessen 13. stookoliekachels in iedere kamer 14. pelletkachel 15. warmtepomp 16. andere (omschrijf) ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Wat is uw statuut in verband met de woning die u betrekt? Omcirkel één cijfer. 1.

eigenaar (geen lening af te betalen)

2.

eigenaar (lening nog af te betalen)

3.

huurder

4.

huurder van een sociale woning

5.

huurder tegen verminderde prijs toegestaan door de werkgever

6.

gratis gehuisvest door de werkgever

7.

gratis gehuisvest door een ander huishouden of door een instelling (niet de werkgever)

7. Beschikt u over de volgende aansluitingen? Omcirkel “ja” of “neen”. a) internetaansluiting

ja

neen

b) telefoonaansluiting

ja

neen

c) teledistributieaansluiting

ja

neen

d) paraboolantenne

ja

neen

e) digitale tv-abonnement

ja

neen

f) betaal-tv-abonnement

ja

neen

8

DEEL 2 1. Periodieke uitgaven. 1.1 Welke energie of brandstof gebruikt u voor verwarming? (meerdere antwoorden mogelijk) 1.

Stookolie ( mazout )

2.

Steenkool

3.

Elektriciteit

4.

Aardgas (leidinggas)

5.

Butaan-, propaangas

6.

Hout

7.

Pellets

8.

Andere energiebronnen, omschrijf: ……………………………………………………………………………………………….

1.2 Jaarlijks verbruik van energie en leidingwater Indien mogelijk, voeg een kopie van uw eindafrekening bij (vooral voor elektriciteit en gas) Wij vragen jaarbedragen, als de factuur niet slaat op een heel jaar, vermenigvuldigt u de getallen zodat u het verbruik van één jaar verkrijgt. Het totaal bedrag in EURO omvat de BTW, de vaste vergoeding en de taksen. U mag een ruwe schatting geven. Indien een deel van de woning voor beroepsdoeleinden wordt gebruikt, gelieve enkel het bedrag voor uw woongedeelte op te geven. Hoeveel betaalt u jaarlijks voor uw

Bedrag (in EURO)

Waterverbruik Elektriciteitsverbruik Gasverbruik Indien u de aparte bedragen niet kent, kunt u hier de gezamenlijke facturen noteren: Hoeveel betaalt u jaarlijks voor uw …

Bedrag (in EURO)

Verbruik van water, elektriciteit en gas samen Verbruik van water en elektriciteit samen Verbruik van water en gas samen Verbruik van elektriciteit en gas samen Hoeveel betaalt u jaarlijks voor uw … Stookolieverbruik Verbruik van vloeibaar gas (butaangas, propaangas) Steenkoolverbruik Houtverbruik Verbruik van pellets Verbruik van ………………………… Verbruik van …………………………

Bedrag (in EURO)

9

1.3. Periodieke uitgaven in verband met de woning Hoeveel betaalt u voor …

Periodiciteit 1

Bedrag betaald tijdens de referentiemaand

Laatste bedrag betaald vòòr de referentiemaand

Gemeenschappelijke lasten als EIGENAAR voor uw HOOFDverblijf: kosten van lift, conciërge ... Gemeenschappelijke lasten als EIGENAAR voor uw HOOFDverblijf inbegrepen water, gas, elektriciteit als deze niet afzonderlijk gekend zijn Huur HOOFDverblijf zonder lasten Gemeenschappelijke lasten als HUURDER voor uw HOOFDverblijf: kosten van lift, conciërge enz… Gemeenschappelijke lasten voor de HUURDER voor uw HOOFDverblijfplaats inbegrepen water, gas, elektriciteit als deze niet afzonderlijk gekend zijn Huur HOOFDverblijfplaats met lasten inbegrepen (niet te scheiden van huurprijs) Huur van een TWEEDE woning zonder lasten Gemeenschappelijke lasten van TWEEDE woning: kosten van lift, conciërge enz… en dit zowel voor eigenaars als huurders Gemeenschappelijke lasten van TWEEDE woning inbegrepen water, gas, elektriciteit als deze niet afzonderlijk gekend zijn en dit zowel voor eigenaars als huurders Huur studentenkamer Huur garage Huur grond Teledistributie aansluiting Digitaal TV abonnement Abonnement betaalTV Internet abonnement Vaste telefoonlijn in hoofdverblijf Vaste telefoonlijn in tweede verblijf Gsm abonnement

Indien u de aparte bedragen niet kent, kunt u hier de gezamenlijke bedragen noteren: Hoeveel betaalt u voor uw …

Periodiciteit1

Digitale TV + internet + vaste telefoonlijn + gsm Digitale TV + internet + vaste telefoonlijn Digitale TV + internet + gsm Digitale TV + internet Digitale TV + vaste telefoonlijn Vaste telefoonlijn + internet Gsm + internet

1

Maandelijks, tweemaandelijks, trimestrieel, halfjaarlijks, jaarlijks,…

Bedrag betaald tijdens de referentiemaand

Laatste bedrag betaald vòòr de referentiemaand

10

1.4 Verzekeringen Opmerking: deze bedragen hebben betrekking op alle leden van het huishouden Voor zelfstandigen: wat is het jaarlijks bedrag dat u betaalt voor ziekteverzekering (mutualiteit). Noteer het jaarlijkse bedrag dat u aan de afgevaardigde van de mutualiteit of via overschrijvingen of permanente opdracht betaalt. bijdrage aan de mutualiteit als zelfstandige ………………………..EUR Voor niet-zelfstandigen (loontrekkenden, werklozen, gepensioneerden,...): wat is het jaarlijks bedrag dat u betaalt voor ziekteverzekering (exclusief het verplichte deel dat automatisch van uw bruto loon wordt afgehouden en het deel dat door uw werkgever wordt betaald). Noteer het jaarlijkse bedrag dat u aan de afgevaardigde van de mutualiteit of via overschrijvingen of permanente opdracht betaalt. bijdrage aan de mutualiteit als niet-zelfstandige ………………………..EUR Noteer in onderstaande tabel de levensverzekeringen of het pensioensparen van de leden van het huishouden. nummer en voornaam van het lid dat bij levensverzekeringen of pensioensparen betrokken is

Jaarlijks betaald bedrag (in EURO)

Noteer in onderstaande tabel de andere verzekeringen van uw gezin. Jaarlijks bedrag (in EURO)

Hospitalisatieverzekering Brandverzekering en risico’s verbonden aan de woning Brandverzekering en risico’s verbonden aan de inboedel Brandverzekering en risico’s verbonden aan de woning en inboedel Autoverzekering (maak het totaal voor alle auto’s van het gezin) Verzekering voor de motorfiets of bromfiets Verzekering voor caravan of mobilhome Verzekering voor andere transportmiddelen Verzekering burgerlijke aansprakelijkheid (familiale polis) Reis- en bagageverzekering Reisbijstandsverzekering (Europ-Assistance, …) Andere verzekeringen (preciseer om welke verzekeringen het gaat)) …………………………………………………………………………………

………..

…………………………………………………………………………………..

…………

…………………………………………………………………………………..

…………

………………………………………………………………………………….

…………

11

2. Afwezigheden buitenshuis Noteer hieronder uw afwezigheden gedurende de maand van de enquête (…………………..2012) Een afwezigheid betekent dat u minstens 4 nachten op een ander adres verbleef. nr .en voornaam van het afwezige gezinslid

(*)

Begindatum

Einddatum

Reden afwezigheid (*)

vakantie, zakenreis, ziekenhuisopname, bezoek aan de familie, andere (omschrijf)

12

3. Duurzame goederen Volgende vragen hebben betrekking op alle gezinsleden.

3.1 Auto Het gaat hier over wagens die door uw gezin gebruikt worden voor privé-verplaatsingen. Wagens die uitsluitend voor beroepsdoeleinden worden gebruikt, worden niet meegerekend. Aantal wagens in uw gezin: …………………… Hoeveel van deze wagens zijn u ter beschikking gesteld door uw werkgever? ……… Voor uw voornaamste auto omcirkelt u één cijfer. Is deze auto: 1. uw eigendom (u hebt hem gekocht) 2. gratis ter beschikking gesteld (vb. door werkgever, familielid…) 3. in leasing 4. anders (huurauto,…)

3.2 Bezit van duurzame goederen Noteer in deze tabel hoeveel van deze duurzame goederen u en uw andere gezinsleden samen op de laatste dag van de referentiemaand bezitten. Aard van de goederen motorfiets bromfiets, scooter Gsm of smartphone desktop computer – PC of Mac (vast) laptop computer – PC of Mac(draagbaar) televisie wasmachine vaatwasmachine koelkast

3.3 Bezit u een hond?

o o

Ja, aantal …… Neen.

3.4 Bezit u een kat?

o o

Ja, aantal …… Neen.

Aantal (0,1,2…)

13

3.3 Aankoop van duurzame goederen tijdens de laatste 4 maanden Laatste 4 maanden = referentiemaand (maand van het huishoudboekje) plus de drie voorafgaande maanden, d.w.z. ..……………/………………../………………../…………………./ Voor aankopen verricht in de loop van deze 4 maanden, noteert u de datum en het totale bedrag van de aankoop. Indien u bv. eerst een voorschot en later het saldo hebt betaald, noteert u de som van beide. Opmerking: voor goederen die niet onmiddellijk worden geleverd (auto, meubels, grote huishoudapparaten), telt u de datum van bestelling (eventueel met voorschot).

Aard van de goederen

Land van aankoop indien niet België

Plaats aankoop (*)

Datum van aankoop of voorschot indien binnen de 4 bovengenoemde maanden

Totaal bedrag (voorschot + saldo) (in EURO)

nieuwe auto tweedehandse auto nieuwe motorfiets, scooter of sidecar tweedehandse motorfiets, scooter of sidecar bromfiets (minder dan 50cc) fiets (exclusief kinderfiets) GPS (vast of draagbaar) mobilhome, camping car, caravan, aanhangwagen boot, andere duurzame goederen voor watersport en toebehoren vliegtuig en toebehoren vaste of draadloze telefoon gsm - basismodel gsm met andere functionaliteiten (fototoestel, camera, internet,…) smartphone (Blackberry, iPhone, Windows Mobile…) fax antwoordapparaat schrijfmachine, fotokopieermachine desktop computer – PC of Mac (vast) laptop computer – PC of Mac(draagbaar) dvd-schrijver voor computer cd-schrijver voor computer dvd-lezer voor computer cd-lezer voor computer printer voor computer andere randapparatuur voor pc (scanner, modem,...) televisie decoder voor digitale televisie videorecorder

(*)Voor de aankoop van producten, noteer G voor gespecialiseerde grootwarenhuizen (non food), S voor supermarkten of hypermarkten, D voor discountwinkels (Aldi, Lidl), L voor de lokale superette, T voor traditionele kleinhandel, M voor markten, I voor verkoop op internet , A voor Andere ( te specifiëren bv. postorderbedrijf).

14



Plaats aankoop (*)

Datum van aankoop of voorschot indien binnen de 4 bovengenoemde maanden


dvd-speler (home video) dvd-schrijver (home video) paraboolantenne videocamera digitaal fotoapparaat en toebehoren niet digitaal fotoapparaat en toebehoren optische apparaten (verrekijker, microscoop…) hifiketen radio, walkman, auto-radio Ipod, MP3, MP4 cassetterecorder, radiocassetterecorder cd-speler (ook draagbaar) cd-schrijver (niet voor pc) spelconsole voor videospelletjes(vast of draagbaar) elektrisch fornuis, kookplaat, oven fornuis, kookplaat, oven op aardgas fornuis, kookplaat, oven met gasflessen fornuis, kookplaat, oven gemengd gas/elektriciteit of andere energiebron microgolfoven vaatwasmachine koelkast combinatie koelkast -diepvries (2 deuren) diepvries (kist of met schuiven) wasmachine droogkast combinatie wasmachine/droogkast, zwierder,... naaimachine, breimachine strijkijzer of -machine stofzuiger, boenmachine, stoomreiniger coffee-pad machine (type Senseo) zonnebank


15 Aard van de goederen


Plaats aankoop (*)

Datum van aankoop of voorschot indien binnen de 4 bovengenoemde d


kolenkachel elektrische kachel, radiator kachel, radiator op aardgas kachel, radiator met gasflessen kachel, radiator met stookolie kachel, radiator op gemengde of andere energie elektrische waterverwarmer niet-elektrische waterverwarmer elektrische barbecue niet-elektrische barbecue elektrische grasmachine en andere grote apparaten voor de tuin niet elektrische grasmachine en andere grote apparaten voor de tuin elektrische doe-het-zelfmachines of werktuigen brandkast, veiligheidskoffer alarmsysteem complete slaapkamer complete keuken (exclusief apparaten) complete eetkamer compleet salon tuin- en campingmeubelen volledig bed (ook kinderbed) afzonderlijke ondermatras of lattenbodem kasten (ook muurkasten), ladekast tafels (ook roltafels en salontafels) stoelen, krukjes zetels (divan, club, …) andere meubelen (boekenrek, Tv-meubel, nachttafel…) afzonderlijke matras muziekinstrumenten (ook elektronisch) en toebehoren tuinpaviljoen, tuinhuisje (exclusief tent en parasol) echte juwelen (goud, zilver, platina, echte parels, edelstenen,…) polshorloges uurwerken, wekkers


16



Plaats aankoop (*)

Datum van aankoop of voorschot indien binnen de 4 bovengenoemde d


paarden honden, katten en andere huisdieren reis naar het buitenland: All-in (transport, verblijf, maaltijden) reis naar het buitenland: vliegreis reis naar het buitenland: treinreis (TGV, Eurostar,…) reis naar het buitenland: huurkosten verblijf reis naar het buitenland: hotelkosten (ontbijt inbegrepen) reis naar het buitenland: hotelkosten (half-pension / vol pension inbegrepen) reis naar het buitenland: kosten camping reis binnen België: All-in (transport, verblijf, maaltijden) reis binnen België: huurkosten verblijf reis binnen België: hotelkosten (ontbijt inbegrepen) reis binnen België: hotelkosten (half-pension / vol pension inbegrepen) reis binnen België: kosten camping


17

4. Inkomens van gezinsleden ouder dan 15 jaar Hoeveel bedraagt het netto maandelijks inkomen dat u gewoonlijk ontvangt? Indien u het exacte bedrag niet weet (vb. zelfstandigen), maakt u een schatting. Neem de referentiemaand als uitgangsbasis. Persoon n°

Persoon n°

Persoon n°

Persoon n°

……………………..

……………………..

----------------------- EUR

----------------------- EUR

----------------------- EUR

----------------------- EUR

netto zelfstandig inkomen

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

netto inkomen van kapitaal (inclusief intrest, dividend…)

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

inkomen van verhuurde gebouwen (netto ontvangen huur)

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

ouderdomspensioen

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

brugpensioen (werkgever + werkloosheidsuitkering)

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

werkloosheidsuitkering

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

weduwen- of wezenpensioen

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

gezinsuitkeringen (kindergeld)

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

uitkeringen voor ziekte/invaliditeit (mutualiteit) voor loontrekkende

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

andere uitkeringen (handicap,…)

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

Inkomen van nevenactiviteit

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

-----------------------EUR

…………………….. ……………………..

nettoloon

Ander inkomen (omschrijf) ............................................ ………

Indien andere personen van het gezin (van meer dan 15 jaar) een inkomen hebben, wilt u dan hieronder het nummer en de voornaam van die personen noteren alsook het statuut, het type inkomen en het maandelijks salaris ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

18

5. Voordelen in natura

ontvangen door een gezinslid

Noteer hier alle goederen en diensten waarvan het gezin gratis gebruik van gemaakt heeft tijdens de referentiemaand ( in het voorbeeld als het gaat om de maand januari). Schat zo goed mogelijk de waarde van de voordelen in natura die u gedurende deze maand hebt ontvangen (indien dat onmogelijk is, geef dan een zo nauwkeurig mogelijke omschrijving, zodat wij er zelf een waarde aan kunnen toekennen). Duid ook de herkomst van de voordelen in natura aan (werkgever, vroegere werkgever voor gepensioneerden, OCMW, een andere instelling, een ander huishouden bijvoorbeeld de ouders).

Periode

Omschrijving van de ontvangen voordelen

Herkomst

Geraamd bedrag in EURO

1 tot 30 januari

Gebruik Renault Scenic diesel ( diesel inbegrepen)

werkgever

745,00

1 tot 15 januari

2 collies voedingswaren OCMW

OCMW

40,00

15 tot 25 januari

Reis naar Spanje voor 2 personen

ouders

1245,45

1 tot 30 januari

Woning + elektriciteit + water

werkgever

620,00

19

TOT SLOT 1.

Hoe moeilijk of gemakkelijk vond u het beantwoorden van de vragen? Slechts één cijfer omcirkelen.

1.

Zeer moeilijk

2.

Moeilijk

3.

Noch moeilijk noch gemakkelijk

4.

Gemakkelijk

5.

Zeer gemakkelijk

2.

Wat vond u van de duur van het interview? Slechts één cijfer omcirkelen.

1.

Te lang

2.

Noch te lang noch te kort

3.

Te kort

3.

We zouden graag het rekeningnummer hebben waarop we de vergoeding voor uw deelname mogen storten. Het zal wel enige tijd duren alvorens dit bedrag op uw rekeningnummer zal worden gestort aangezien de resultaten van de enquête eerst moeten worden verwerkt. Gelieve het rekeningnummer en de naam van de begunstigde (een volwassene van het gezin) te geven. Het geld kan enkel op een Belgische rekening gestort worden.

Rekeningnummer: Als IBAN formaat BE

|

|

| |

Als nationaal formaat

|

|

|

| |-|

|

| |

| | |

|

| |

| |

| |-|

| |

|

|

|

|

|

|

|

Naam en voornaam van de begunstigde ……………………………………………………………………

4.

Heeft u nog opmerkingen over het verloop van de enquête?

…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

Vragenlijst voor het huishouden

Recommend Documents