voorkomende bijnierschorstumor, kan ook een (nodulaire) bijnierschorshyperplasie met aberrante hormoonreceptoren lei den tot het syndroom van Cushing.
Vraagt om therapie op maat!
Therapie: maatwerk In de praktijk blijkt dat na het stell en van de diagnose heel vaak wordt gekozen voor een behandeling met trilostane, terwijl het in het geval van een bijniertumor beter is om voor een andere behandelingsoptie te kiezen. Soms wordt trilostane zelfs ingezet voordat er een differentiatie heeft plaatsgevonden tussen de ACTHafhankelijke en ACTH-onafhankelijke vorm van Cushing of nog voordat er een definitieve diagnose is gesteld. In aile gevallen is het belangrijk om het klinisch en biochemisch beeld te controleren : past dit wei echt bij hypercortisolisme?
Op 21 en 22 januari dit jaar vond voor de 15" keer het congres over geneeskunde van het gezelschapsdier in het kasteel van Rhoon plaats. Zoals elk jaar waren de onderwerpen divers en varieerden van infectieuze aandoeningen bij de kat, communicatie in de praktijk, luchtwegaandoeningen bij de hond en kat tot hypercortisolisme bij de hond. Over dit laatste onderwerp sprak dierenarts-specialist dr. Hans Kooistra.
In zijn eerste voordracht werden de verschillende uitingsvormen van deze aandoening belicht en in zijn tweede voordracht besprak hij de therapeutische mogelijkheden.
De definitie van hypercortisolisme
.
am tot de diagnose hypercortisolisme te komen, is het belangrijk de definitie hiervan goed voor ogen te houden, namelijk: 'De lichamelijke en biochemische veranderingen die het gevolg
zijn van een chronische glucocorticoId overmaat.' Op basis van klinische bevindingen en uitslagen van routine laboratoriumonderzoek alleen kan er dus niet gesteld worden dat er sprake is van hypercortisolisme. Anderzijds mag de diagnose hypercortisolisme niet aileen berusten op endocriene testen, maar moet ook het klinisch en biochemisch beeld passen bij hypercortisolisme. De endocriene diagnose kan worden
Klinische bevindingen
Biochemische veranderingen
Toename buikomvang
Verhoogd alkalische fosfatase (ca. 85% van de gevallen)
Vergrote lever
Verlaagd T4 (ca. 50% van de gevallen)
Huidatrofie
Verhoogde plasma galzuren concentratie
PU/PD
Neutrofilie
Polyfagie
Eosinopenie
Verminderd uithoudingsvermogen en niet meer de trap op kunnen lopen of in de auto springen
Lymfopenie
Spieratrofie
Laag s.g. urine
Diabetes mellitus (ca. 10% van de gevallen)
Hypercholest
Kaalheid
Hyperlipidemie
Calcinosis cutis Lo rdose Hijg en in rust Tabell. Overzicht van meest voorkomende klinische symptomen en biochemische veranderingen bi} een hond met hypercomsolisme.
augustus
2011
Voorlichten van de eigenaar Na het stellen van de diagnose moet de eigenaar van voldoende informatie worden voorzien over de verschillende behandelingsopties, waarbij ook over de mogelijke complicaties van de therapie gesproken moet worden. Zo is de inzet van radiotherapie mogeJijk in Utrecht, maar dit wordt zelden toegepast, omdat er aIleen een afname van de tumoromvang optreedt,
I
Voordat een specifieke behandeling wordt gekozen, moet er vastgesteld worden om welke vorm van Cushing het gaat. Er zijn enkele speciale vormen zoals de ed9pische hormoonsecretie of de nodul;'[~~nierschors hyperplasie met aberrailte hormoonreceptoren, die echter vee I minder vaak voorkomen dan de hypofyse- en bijnierschorstumoren .
Voor het stellen van de definitieve diagnose worden de volgende twee stapp en doorlopen:
Stap 1:
Bij ongeveer 85% van de honden met hypercortisolisme is er sprake van ACTH-afhankelijke problemen, waarbij er een tumor aanwezig kan zijn in de hypofyse voor- of middenkwab, maar ook ectopische ACTH-secretie of mogelijk zelfs ectopische CRH-secretie,.een rol kan spelen. Naast de minder ~k
mor om de neurologische verschijnselen als gevolg van deze tumor weg te nemen.
ER HElEMAAL GEEN SPRAKE IS VAN CUSHING,"
maar de ACTH-secretie blijft veelal intact waardoor er nog steeds een medicamenteuze therapie nodig is. De belangrijkste indicatie op dit moment voor radiotherapie is het verkJeinen van een hypofysaire macrotu-
2:
• Hoge-dosis dexamethason suppressie test • Meten van de plasma-ACTH-concentratie • Beeldvorming van hypofyse en/of bijnieren
•
KOOISTRA: "IN NEDERLAND WORDT EEN GROOT
• Meten van de (basale) corticold/kreatinine ratio in urine • Uitvoeren van de lage-dosis dexamethason suppressie test Na het stellen van de diagnose hypercortisolisme op basis van een van deze testen moet stap 2 genomen worden om te differentieren tussen de hypofyse-afhankelijke vorm van Cushing of andere vormen.
Stap
Simone Thissen Oierenarts
AANTAL HONDEN BEHANDElD TEGEN CUSHING, WAARBIJ
gesteld op basis van twee karakteristieke veranderingen: • Toename van de cortisolproductie • Verminderde gevoeligheid voor de feedback door glucocortiooiden
'\ 18·
De behandelingsopties zijn te verdelen in drie groepen: • Chirurgie: verwijdering van hypofyse- of bijniertumor • Medicamenteus: o,p-DDD (Lysodren·) of trilostane (Vetoryl·) • Bestraling (radiotherapie): eventueel in het geval van hypofysetumo ren
1 1
I I
Ajbee/ding I: CT scan hypofyse. Ajbee/ding afkomstig uit: Clinical Endocrinology of Dogs and Cats.
I
Therapie bij hypofysetumor am chirurgie te kunnen uitvoeren is medische beeldvorming in de vorm van een CT -scan essentieel. Hiermee kan de exacte locatie waar geopereerd moet worden bepaald worden, wat van groot belang is om de grote vaatkluwen die zich om de hypofyse bevindt te vermijden. Daamaast moet de hond een redelijke levensverwachting hebben. De CT -scan zegt iets over de prognose en geeft aan welke behandelingsmethode de beste is: in geval van een kleine tumor wordt een medicamenteuze therapie geadviseerd, bij een grote(re) tumor chirurgie. Transsfe~ol dale hypofysectomie vereist weI een goede voorlichting aan de eigenaar over de nabehandeling na de operatie en mogelijke complicaties. Tijdens de operatie wordt altijd de gehele hypofyse verwijderd : het onderscheid tussen gezond en tumorweefsel is lastig te maken.
Met het verwijderen van de gehele hypofyse, wordt tegelijkertijd een heel scala aan geproduceerde hormonen weggenomen: • Geen ACTH-productie meer Geen cortisolproductie meer.
1 augustus
2011 • 19
voorkomende bijnierschorstumor, kan ook een (nodulaire) bijnierschorshyperplasie met aberrante hormoonreceptoren lei den tot het syndroom van Cushing.
Therapie: maatwerk In de praktijk blijkt dat na het stell en van de diagnose heel vaak wordt gekozen voor een behandeling met trilostane, terwijl het in het geval van een bijniertumor beter is om voor een andere behandelingsoptie te kiezen. Soms wordt trilostane zelfs ingezet voordat er een differentiatie heeft plaatsgevonden tussen de ACTHafhankelijke en ACIH-onafhankelijke vorm van Cushing of nog voordat er een definitieve diagnose is gesteld. In aile gevallen is het belangrijk om het klinisch en biochemisch beeld te controleren: past dit wei echt bij hypercortisolisme?
De behandelingsopties zijn te verdelen in drie groepen: • Chirurgie: verwijdering van hypofyse- of bijniertumor • Medicamenteus: o,p-DDD (Lysodren') of trilostane (VetoryIO) • Bestraling (radiotherapie) : eventueel in het geval van hypofysetumoren
VoorHchten van de eigenaar Na het stell en van de diagnose moet de eigenaar van voldoende informatie worden voorzien over de verschillende behandelingsopties, waarbij ook over de mogelijke complicaties van de therapie gesproken moet worden. Zo is de inzet van radiotherapie mogelijk in Utrecht, maar dit wordt zelden toegepast, omdat er aileen een afname van de tumoromvang optreedt,
I
Simone Thissen Oierenarts
mor om de neurologische verschijnselen als gevolg van deze tumor weg te nemen.
KOOISTRA: "IN NEDERLAND WORDT EEN GROOT
AANTAL HONDEN BEHANDELD TEGEN CUSHING, WAARBIJ
Voordat een specifieke behandeling wordt gekozen, moet er vastgesteld worden om welke vorm van Cushing het gaat. Er zijn enkele speciale vormen zoals de ectopische hormoonsecretie of de nodulaire bijnierschorshyperplasie met aberrante hormoonreceptoren, die echter veel minder vaak voorkomen dan de hypofyse- en bijnierschorstumoren.
ER HELEMAAL GEEN SPRAKE IS VAN CUSHING."
maar de ACTH-secretie blijft veelal intact waardoor er nog steeds een medicamenteuze therapie nodig is. De belangrijkste indica tie op dit moment voor radiotherapie is het verkleinen van een hypofysai re macrotu-
Ajbee/ding 1: CT scan hypofyse. Ajbeelding afkomstig uit: Clinical Endocrinology of Dogs and Cats.
I
"
Therapie bij hypofysetumor
Om chirurgie te kunnen uitvoeren is medische beeldvorming in de vorm van een CT -~an essentieel. Hiermee • geopereerd kan de exacte locatie waar moet worden bepaald worden, wat van groot belang is om de grate vaatkluwen die zich om de hypofyse bevindt te vermijden. Daamaast moet de hond een redelijke levensverwachting hebben. De CI-scan zegt iets over de prognose en geeft aan welke behandelingsmethode de beste is: in geval van een kleine tumor wordt een medicamenteuze therapie geadviseerd, bij een grote(re) tumor chirurgie. IranssfenoIdale hypofysectomie vereist weI een goede voorlichting aan de eigenaar over de nabehandeling na de operatie en mogelijke complicaties. Iijdens de operatie wordt altijd de gehele hypofyse verwijderd: het onderscheid tussen gezond en tumorweefsel is lastig te maken.
Met het verwijderen van de gehele hypofyse, wordt tegelijkertijd een heel scala aan geproduceerde hormonen weggenomen: • Geen ACTH-productie meer "Geen cortisolproductie meer.
, \
augustus
2011 • 19
j Omdat cortisol no dig is om met stress om te gaan, moet dit vervangen worden en betekent dit een levenslange therapie met cortison acetaat (0,5-1,0 mg/kg/dag).
geopereerd met middelgrote en grote tumoren (hogere kans op residuaal weefsel).
RADIOTHERAPIE HEEFT GEEN FUNCTIE BIJ HYPOFYSECHIRURGIE. VOORAF BESTRALEN LEIDT TOT BINDWEEFSELVORMING EN EEN ONTSTEKINGSREACTIE
Mogelijke complicaties: Centrale DI bij ongeveer 45% van de honden, wat betekent dat er langer behandeld moet worden dan 2 tot 3 weken met Minrin". Bij 1 op de 5 honden is de behandeling met Minrin° blijvend. Keratoconjunctivitis sicca bij ongeveer 1/3 van de honden na de operatie. Waarschijnlijk door het beschadigen van de zenuw die in het palatum loopt. Meestal herstelt dit, maar bij 7% blijft de productie onvoldoende, waardoor kunsttranen nodig zijn.
WAARDOOR DE OPERATIE WORDT BEMOEllIJKT. • Geen productie van groeihormoon meer. Humaan is dit een probleem, want mensen krijgen probleem met hun concentratievermogen, met leren en hun uithoudingsvermogen. Bij de mens vindt dan ook suppletie plaats. Bij dieren is het heellastig om groeihormoon te vervangen. Varkensgroeihormoon dat geschikt is voor de hond, mag niet gei'mporteerd worden in Europa en is dus niet beschikbaar. Bij .dieren gaat het bovendien ook zonder suppletie weI goed, hooguit iets minder uithoudingsvermogen, maar nog altijd veel beter dan tijdens de Cushing situatie. • Geen productie van prolactine meer. Behoeft geen suppletie. • Geen productie van ISH meer. Dit hormoon kan niet gemist worden, en een tekort zal leiden tot secundaire hypothyreoi'die. Er is daarom eb levenslange behandeling met L-thyroxine (0,02 -0,03 mg/kg/dag) nodig. • Geen productie meer van LH en FSH. Behoeven geen suppletie ('gratis' castratie)
hYPOhYSlotroPIC{ hormones
ACHTERAF IS NIET NODIG, OMDAT DE GEHELE HYPOFYSE WORDT VERWIJDERD.
• Geen productie van a-MSH (middenkwab) meer. Behoeft geen suppletie. • Geen afgifte van oxytocine (via achterkwab) meer. Behoeft geen suppletie. • Geen afgifte van vasopressine (=anti-diuretisch hormoon) via de achterkwab meer. Een gebrek aan vasopressine kan leiden tot centrale diabetes insipidus (DI). Hiervoor is suppletie met Minrin" nodig (3dd 1 ggt. in conjunctivaalzak). Direct na de operatie is er onvoldoende afgifte van vasopressine, maar de afgifte komt vaak na 2-3 weken weer spontaan op gang (via de hypothalamus) en de hond kan dan zonder suppletie. De behandeling met Minrin° is soms echter levenslang! Dus: na de operatie is nog steeds een levenslange medicamenteuze therapie no dig.
Onderzoek naar de effectiviteit van hypofysectomie De resultaten van een onderzoek 1 bij 150 honden met hypofyse-afhankelijke hypercortisolisme waren als voIgt: • 85% van de honden ging na de operatie in remissie, waarvan na twee jaar nog 77% in remissie was en na vier jaar 64%. Bij 21% van de honden was er dus recidief van Cushing. Hoewel deze cijfers veel gunstiger zijn dan in de humane geneeskunde, moet een eigenaar hiervan op de hoogte worden gesteld.
CRH Others
Het mortaliteitspercentage Iigt inmiddels veel lager door de toegenomen expertise en ervaring van de chirurg. Daarentegen is het percentage honden met residuaal tumorweefsel wat verhoogd, omdat er meer honden worden pituitary hormones
ACTH GH PRL TSH LH FSH
",MSH
Afbeelding 2: Hypofyse en hormoonproductie. Afbeelding afkomstig uit: Clinical Endocrinology of Dogs and Cats.
AVP Oxytocin
1
Hanson et al 2005. JVIM;19;687-694 onde;z~ bij 150 hondon. in peri ode van 1992-2003
" "
20 •
augustus
Bij verwijdering van een bijnier is gedurende twee maanden cortison acetaat nodig in afbouwende dosering, totdat de andere bijnier de productie weer volledig ovemeemt. Het verwijderde weefsel moet opgestuurd worden voor histologisch onderzoek in verband met de grote'kns op een carci:'>::~~k noom.
Bedenk weI dat deze percentages gerelateerd zijn aan de grootte ivan de tumor: hoe groter de tumor (in relatie tot de omvang van de hersenen), hoe groter de kans op recidief. Bij een kleine hyp0Fysetumor is de kans op reciL dief na 2 jaar 15%, bij grote tumoren 35% recidief en na 4 jaar 25% respectievelijk 50%. De belangrijkste winst is het verwijderen van een grote tumormassa die op de hersenen kan drukken en in de meeste gevallen is ook het hormonale probleem verdwenen. Macroadenomen veroorzaken in ongeveer 15% van de gevallen neurologische verschijnselen; het percentage honden met lethargie ligt hoger (waarschijnlijk als gevolg van hoofdpijn, zoals bij de mens bekend is). • 15% van de honden ging niet in remissie: 7% residuaal turnorweefsel + 8% postoperatieve mortaliteit.
TRH LHRH
Therapie bij bijnierschorstumor Adrenalectomie
,
plasie bijnierschors die tumoreus ontaardt).
het beste reageren op de therapie: de meeste tumorcellen worden vemietigd.
Lysodren< is de eerste keuze bij een uitgezaaide bijnierschorstumor: ook bij een emstig beeld is een goed effect mogelijk. Met name cytotoxisch voor bijnierschorsceIlen; minimaal 75% van de uitgezaaide bijnierschorsceltumoren kan vemietigd worden. Ioediening: • 75-100 mg/kg/dag: met voedsel • Minimaal 25 dagen geven (5 dagen elke dag, dan 20 dagen om de dag), vaak nog langer no dig. Daama 1 maal per week 1 dag behandelen. • Omdat de bijnierschorstumor vaak niet volledig te vemietigen is, kan een levenslange wekelijkse behandeling no dig blijven. • Vanaf vroeg stadium, dag 3, suppletie met: • Cortison acetaat (2 mg/kg/ dag: bij stresssituaties (anesthesie, emstige fysieke inspanning, verwondingen), de hoeveelheid verdubbelen) • fludrocortisonacetaat (12,5 )lg/kg/ dag) • NaCl (0,1 g/kg/dag).
Wanneer de behandeling met Lysodren° tijdelijk wordt onderbroken, moet de Addison therapie wei voortgezet worden, eventueel in de vorm van injecties. Na beeindiging van de Lysodreno-kuur, wordt de dosering cortison acetaat verminderd tot 0,5-1 mg/kg/dag. Let daarbij op het klinische beeld: bij te hoge dosering treedt PU/PD op en bij te lage dosering kan ~ hond niet omgaan met stress en wordt lethargisch. Op geleide van bloedonderzoek (Na, K) kunnen de doseringen van fludrocortisonacetaat en NaCI eventueel worden aangepast.
Medicamenteus
Toxiciteit
Trilostane: al snel duurder dan chirurgie en laat (grote) kans op metastasering bestaan. Dus adrenalectomie is eerste keuze als er geen metastasen zijn, de hond niet te oud is en er geen hypofysetumor aanwezig is (CT-scan maken van voorste deel buik, thorax en hypofyse). In 10% van de gevallen is ook een hypofysetumor aanwezig (vaak primaire hypofysetumor en dan hyper-
Anorexie is een teken van toxiciteit van Lysodren° en betekent direct stoppen! Wanneer een eigenaar toch doorgaat met het geven van de tabletten kan dit leiden tot de dood. De behandeling met lysodren° kan voortgezet worden zodra de eetlust weer goed is. Vandaar dat de behandelperiode van 45 dagen vaak langer duurt. Dit is geen probleem want het blijkt dat honden die met bijwerkingen kampen vaak
Om na de behandeling te controleren of de destructie voldoende is, moet de urine corticoi'd/kreatinine ratio lager dan 1 zijn (vergeet niet 24 uur voor de test te stoppen met het geven van cortison acetaat, anders wordt aIleen gemeten dat de hond onder behandeling staat). Effect op metastasen: deze worden ook kleiner door de kuur. Op een rontgenfoto van de thorax is niet direct het verschil zichtbaar: de afbraak van het weefsel door macrofagen kan weI tot een half jaar duren.
Trilostane Trilostane remt 3J3-HSD, een enzym dat een rol speelt bij de productie van mineralocorticoi'den, glucocorticoi'den en androgene hormonen. Deze blokkade is reversibel, dus na stoppen met de therapie vindt weer productie plaats
1 I
1 J
1
I
I;
Afbeelding 3: Acht jaar oude tekkel met polyfagie, PUIPD en alopecia. CT toonde milde contrastverhoging van hypofyse met normale afmeting. 8eide bijnieren waren licht vergroot.
Afbeelding 4: 8ehandeling met ldd 30 mg trilostane resulteerde in een volledig herstel. 8eide afbeeldingen afkomstig uit: Clinical Endocrinology of Dogs and Cats.
augustus
2011
1
2011 • 21
geopereerd met middelgrote en grote tumoren (hogere kans op residua al weefsel) .
Mogelijke complicaties: Centrale DI bij ongeveer 45% van de honden, wat betekent dat er langer behandeld moet worden dan 2 tot 3 weken met Minrin·. Bij 1 op de 5 honden is de behandeling met Minrin' blijvend. Keratoconjunctivitis sicca bij ongeveer 1/3 van de honden na de operatie. Waarschijnlijk door het beschadigen van de zenuw die in het palatum loopt. Meestal herstelt dit, maar bij 7% blijft de productie onvoldoende, waardoor kunsttranen nodig zijn.
Therapie bij bijnierschorstumor Adrenalectomie Bij verwijdering van een bijnier is gedurende twee maanden cortison acetaat no dig in afbouwende dosering, totdat de andere bijnier de productie weer volledig ovemeemt. Het verwijderde weefsel moet opgestuurd worden voor histologisch onderzoek in verband met de grote kans op een carcinoom.
pl asie bijnierschors die tumoreus ontaardt).
het beste reageren op de therapie: de meeste tumorcellen worden vemietigd.
Lysodren' is de eerste keuze bij een uitgezaaide bijnierschorstumor: ook bij een emstig beeld is een goed effect mogelijk. Met name cytotoxisch voor bijnierschorscellen ; minimaal 75% van de uitgezaaide bijnierschorsceltumoren kan vemietigd worden. Toediening: • 75-100 mg/kg/dag: met voedsel • Minimaal 25 dagen geven (5 dagen elke dag, dan 20 dagen om de dag), vaak nog langer nodig. Daama I maal per week 1 dag behandelen. • Omdat de bijnierschorstumor vaak niet volledig te vemietigen is, kan een levenslange wekelijkse behandeling nodig blijven. • Vanaf vroeg stadium, dag 3, suppletie met: • Cortison acetaat (2 mg/kg/ dag: bij stresssituaties (anesthesie, emstige f'ysieke inspanning, verwondingen) , de hoeveelheid verdubbelen) • fludrocortisonacetaat (12,5 )lg/kg/ dag) • NaCI (0,1 g/kg/dag).
Wanneer de behandeling met Lysodren" tijdelijk wordt onderbroken, moet de Addison therapie wei voortgezet worden, eventueel in de vorm van injecties. Na beeindiging van de Lysodreno-kuur, wordt de dosering cortison acetaat verminderd tot 0,5-1 mg/kg/dag. Let daarbij op het klinische beeld: bij te hoge dosering treedt PU/PD op en bij te lage dosering kan de hond niet omgaan met stress en wordt lethargisch. Op geleide van bloedonderzoek (Na, K) kunnen de doseringen van fludrocortisonacetaat en NaCl eventueel worden aangepast.
Medicamenteus
Toxiciteit
Trilostane: al snel duurder dan chirurgie en laat (grote) kans op metastasering bestaan. Dus adrenalectomie is eerste keuze als er geen metastasen zijn, de hond niet te oud is en er geen hypof'ysetumor aanwezig is (CT-scan maken van voorste deel buik, thorax en hypof'yse). In 10% van de gevallen is ook een hypof'ysetumor aanwezig (vaak primaire hypof'ysetumor en dan hyper-
Anorexie is een teken van toxiciteit van Lysodren° en betekent direct stoppen! Wanneer een eigenaar toch doorgaat met het geven van de tabletten kan dit leiden tot de dood. De behandeling met Iysodren° kan voortgezet worden zodra de eetlust weer goed is. Vandaar dat de behandelperiode van 45 dagen vaak langer duurt. Dit is geen probleem want het blijkt dat honden die met bijwerkingen kampen vaak
Afbeelding 3: Acht jaar oude tekkel met polyfagie. PUIPD en alopecia. CT toonde milde contrastverhoging van hypofyse met normale ajmeting. Beide bijnieren waren licht vergroot.
Om na de behandeling te controleren of de destructie voldoende is, moet de urine corticoi'd/kreatinine ratio lager dan I zijn (vergeet niet 24 uur voor de test te stoppen met het geven van cortison acetaat, anders wordt aileen gemeten dat de hond onder behande4r ling staat). Effect op metastasen: deze worden ook kleiner door de kuur. Op een rontgenfoto van dei:horax is qiet direct het verschil zichtbaar: de afbraak van het weefsel door macrofagen kan weI tot een half jaar duren.
Trilostane Trilostane remt 313-HSD, een enzym dat een rol speelt bij de productie van mineralocorticoi'den, glucocorticoi'den en androgene hormonen. Deze blokkade is reversibel, dus na stoppen met de therapie vindt weer productie plaats
Afbeelding 4: Behandeling met ldd 30 mg trilostane resulteerde in een volledig herstel. Beide afbeeldingen afkomstig uit: Clinical EndocrifIClogy of Dogs and Cats. ,
\ augustus
2011 • 21
zichtbaar na stimulatie « 40 nanomolfl) • Bij te lage dosering: hoge respons na ACTH-gift, plasma cortisol concentratie > 150 nanomol/l • Doel: reactie er tussen in, wei reactie maar niet heel sterk
Met speciale dank aan dr. Hans Kooistra, voor zijn opmerkingen en suggesties en het beschikbaar stellen van het beeldmateriaal. Meer informatie over dit onderwerp trejt u aan in de tweede edtie van 'clinical Endocrinology of Dogs & Cats; auteurs dr. Hans Kooistra en prof A. Rijnberk. Oit boek is speciaal geschreven om dierenartsen en studenten diergeneeskunde op de hoogte te stellen van de nieuwste inzichten in de endocrinologie.
Uiteindelijk is het klinisch beeld altijd doorslaggevend en niet de uitslag van de bloedonderzoeken: men behandelt immers de klinische symptomen.
Conc1usie: van aile hormonen in tegenstelling tot het bHjvende destructieve effect van Lysodren·. Trilostane leidt tot minder aldosteron, minder cortisol en minder androgenen (testosteron). Dit laatste is geen probleem, maar het eerste wei en daarmee wordt met de dosering rekening gehouden. Omdat trilostane ook nog op een ander punt inwerkt op het productiepad van cortisol heeft het daar het meeste effect op. Bij de juiste dosering werkt trilostane goed.
De juiste dosering Bij een juiste dosering zijn binnen enkele dagen de belangrijkste symptomen zoals PU/PD verdwenen. De plasma cortisol concentratie wordt maar 2 tot 6 uur per dag onderdrukt, toch is in de meeste gevallen een Ix daagse toediening voldoende. Een mogelijke verklaring hiervoor is de verstoring van het ritme waarin cortisol wordt afgegeven, waardoor de symptomen verdwijnen.
Bijwerkingen: • Sudden death. Dit was met name een probleem to en trilostane nog maar net op de markt was. De veelgebruikte dosering van 6 mg/kg is voor de meeste honden met Cushing veel te hoog. De enzymen worden zodanig onderdrukt dat er vrijwel geen aldosteron en vrijwel geen cortisol meer geproduceerd wordt. Hierdoor kan de hond overlijden. Dus begin met een veel lagere hoeveelheid van ongeveer 2 mg/kg. • Braken, diarree en abdominale pijn zijn het gevolg van een tekort aan cortisol. Dit kan tevens leiden tot
anorexie, misselijkheid en lethargie. • Bij sommige honden treedt hyperkaliemie op, zonder exacte oorzaak (niet als gevolg van een tekort aan aldosteron). Ook in dit geval is het belangrijk niet te hoog te doseren. • Op de lange termijn kan toediening van trilostane leiden tot necrose en bloedingen van de zona fasciculata, dit is vergelijkbaar met het effect van Lysodren·. De hond is dan een (partieIe) Addison patient geworden en heeft cortisonsuppletie no dig. • Soms anorexie en neurologische verschijnselen. In dat geval moet direct gestopt worden met de trilostane en een paar dagen later kan de therapie hervat worden als de hond weer hersteld is. Begin opnieuw met een lagere dosering, al zal de uiteindelijke hoeveelheid vaak hoger liggen dan waar aanvankelijk mee gestart werd. Er is waarschijnlijk sprake van een 'withdrawal' effect: de hond heeft lange tijd bloot gestaan aan hoge doseringen cortisol en dit valt nu ineens weg. Deze ontwenning moet opgevangen worden.
De optimale dosering van trilostane 1 Geen klinische tekenen van hypercortisolisme 2 Geen klinische neveneffecten 3 ACTH-stimulatie test 2-3 uur na gift trilostane (in bijsluiter staat 4-6 uur na gift van trilostane vermeld, maar na 2 -3 uur is er maximale effect, dus dan uitvoeren.) 4 Basale plasma-ACTH-concentratie (heel gevoelig voor kamertemperatuur), dus direct afdraaien en plasma
augustus 2011
De patient: 1 De leeftijd / levensverwachting 2 De grootte van de hypofysetumor (scan hiervoor noodzakelijk) » bel-
2 longe kinderen of zwangerschap eigenaar: nooit Lysodren" 3 Persoonlijke overtuiging: bijv. geen chemotherapie of 'hersen'operatie Medicijnen: Vetoryl" is het enige geregistreerde diergeneesmiddel voor de behandeling van Cushing.
Literatuur: 1.
Clinical Endocrinology of Dogs and Cats. 2nd edition. RedacteuTen, Ad RijnbeTk en Hans S. Kooistra
Vaststellen van de optimale dosering
• 1 Begin met een startdosering van ongeveer 2 mg/kg /dag. 2 Samen met voedsel geven! Ook op dag dat ACTH stimulatie test gedaan wordt. 3 Let goed op (klinische) neveneffecten! 4 2 weken na start behandeling: • anamnese en lichamelijk onderzoek • bloedonderzoek (Na, K, AF (verlaging = goed effect) , kreatinine (nierfunctiej, glucose (diabetes mellitus)) • ACTH stimulatie test
A.MENARINI diagnostics
ACTH stimulatie test • Bloed afnemen, dan ACTH geven (Synacthen'), altijd totale hoeveelheid van 0,25 mg behalve bij hond < 5 kg, dan halve dosering. Dus maximale dosering voor superstimulatie. Mag IV of IM (niet in het vetweefsell), dit geeft dezelfde waarden. • Aflezen na 60 of 90 minuten, tijd maakt niet uit, dus het kan al na 60 minuten. • Bij te hoge dosering: corti~ volledig onderdrukt -> geen st~ing
\ 22 •
len naar afdeling endocrinologie van de UKG (bijv. via 0900-KIESUKG). Kosten ongeveer 700 euro inclusief maken van de CT scan. 3 Bijkomende ziekten? Bv diabetes mellitus of calcinosis cutis (doel: zo laag mogelijke cortisol spiegel) De eigenaar: 1 FinancieIe positie: behandeling is altijd duur, dus euthanasie of afwachten zijn ook opties.
Na het stellen van de diagnose Cushing en vervolgens of deze hypofyse-atbankelijk is of dat er sprake is van een bijnierschorstumor, hangt de therapiekeuze af van:
invriezen en ingevroren naar laboratorium sturen. 5 Urine corticoid / kreatinine ratio -> eigenlijk niet bruikbaar, want vaak wordt nog hoge ratio gemeten (precursors worden meegenomen bij meting), aileen zinvol als laag-normaal: dan hoog risico op hypoadrenocorticisme (gevaarlijk gebied), necrose en bloedingen irlrzona fasciculata.
I
Spotchem EZ klinische chemie Spotchem EL electrolyten Exigo I Medonic hematologie Kwaliteitsbewaking Interne en externe QC Ovucheck Premate/Plasma progesteron E.R.D. Healthscreen nierfalen Aution Micro urinediagnostiek PocketChem BA ammoniak Glucocard glucose Lactate Pro lactaat I-Stat bloedgassen Animana veterinaire software Aniwell klinische voeding VHL DNA diagnostiek
1
I 1
De Haak 8. 5555 XK VALKENSWAARD tel. 040· 208 20 00, fax 040 - 204 21 84
augustus 2011 • 23
zichtbaar na stimulatie « 40 nanomol/l) • Bij te lage dosering: hoge respons na ACTH-gift, plasma cortisol concentratie > 150 nanomol/l • Doel: reactie er tussen in, wei reactie maar niet heel sterk Uiteindelijk is het k1inisch beeld altijd doorslaggevend en niet de uitslag van de bloedonderzoeken : men behandelt immers de klinische symptomen.
Conclusie:
len naar afdeling endocrinologie van de UKG (bijv. via 0900-KlESUKG). Kosten ongeveer 700 euro inclusief maken van de CT scan . 3 Bijkomende ziekten? Bv diabetes mellitus of calcinosis cutis (doel: zo laag mogelijke cortisol spiegel) De eigen aa r: I Financieie positie: behandeling is altijd dUUf, dus euthanasie of afwachten zijn ook opties.
Na het stellen van de diagnose Cushing en vervolgens of deze hypofyse-afhankelijk is of dat er sprake is van een bijnierschorstumor, ha ngt de therapiekeuze af van: De patient: I De leeftijd / levensverwachting 2 De grootte van de hypofysetumor (scan hiervoor noodzakelijk) » bel-
2 longe kinderen of zwangerschap eigenaar: nooit Lysodren· 3 Persoonlijke overtuiging: bijv. geen chemotherapie of ' hersen'operatie Medicijnen: Vetoryl* is het enige geregistreerde diergeneesmiddel voor de behandeling van Cushing.
Literatuur: 1.
Clinical Endocrinology of Dogs and ~t s. 2nd edition. Redacteuren: Ad Rijnberk en Hans S. Kooistra
~ A.MENARINI ~ diagnostics Spotchem EZ klinische chemie Spotchem EL electrolyten Exigo I Medonic hematologie Kwaliteitsbewaking Interne en externe QC Ovucheck Premate/Plasma progesteron E.R.D. Healthscreen nierfalen Aution Micro urinediagnostiek PocketChem BA ammoniak Glucocard glucose Lactate Pro lactaat I-Stat bloedgassen Animana veterinaire software Aniwell klinische voeding VHL DNA diagnostiek •
• •
.
•
De Haak 8, 5555 XK VALKENSWAARO tel 040 - 208 20 00 fax 040 - 204 21 84 -J..
_
.
__ .•~,
.' lot
L
_
_
'
_ .
'r-
~~'.
www.menarinidiagnostks.nl e-mail mallOmenarinldlagnostics.n1
.
•
' .
augustus 2011
~
• 23
