Vraagsturing in de Wvg en het dienstverleningsstelsel. Uitgangspunten, vormgeving, consequenties

Vraagsturing in de Wvg en het dienstverleningsstelsel Uitgangspunten, vormgeving, consequenties

Vraagsturing in de Wvg en het dienstverleningsstelsel Uitgangspunten, vormgeving, consequenties

november 2001

Colofon Samenstelling drs. R.R. van der Meijden drs. C.J.H.H. Schoenmakers

Vormgeving binnenwerk Farida Abdoelsamath

Druk Sector Document Processing, VNG

SGBO Onderzoeks- en Adviesbureau van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten Postbus 30435 2500 GK Den Haag

SGBO 3372/160 Niets uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder de voorafgaande schriftelijke toestemming van SGBO. Aan de totstandkoming van deze publicatie is de grootst mogelijke zorg besteed,. SGBO kan echter niet aansprakelijk worden gesteld voor eventuele onjuistheden, noch kunnen aan de inhoud rechten worden ontleend.

Voorwoord Het streven naar vraagsturing is momenteel op een groot aantal beleidsterreinen een belangrijke prioriteit. Het past in de bijna wereldwijde trend naar marktwerking en sluit daarnaast aan bij de behoefte om patiënten en andere zorgcliënten als mondige burgers en consumenten te zien. De betrokken burger, die bovendien de grootste expert is van zijn eigen problematiek en behoeften, is immers beter in staat de juiste voorziening te kiezen dan een overheid die 'op afstand' en met normen en modellen werkt. Ook in het werk van het Interdepartementaal beleidsonderzoek Wet Voorzieningen Gehandicapten (kortweg IBO-Wvg) is het begrip vraagsturing en meer in het bijzonder het Persoonsgebonden budget een belangrijk thema. In de tweede fase van het IBO, dat eind 2001 aan het kabinet moet rapporteren, vormt het verkennen van de mogelijkheden voor vraagsturing in Wvg en dienstverleningsstelsel één van de onderdelen. De Ministeries van VWS en SZW hebben SGBO, Onderzoeks- en adviesbureau van de VNG, gevraagd deze verkennende studie uit te voeren. SGBO is gekozen vanwege haar lange ervaring met de Wvg, onder meer in de landelijke evaluatie. Het persoonsgebonden budget was hier ook één van de onderwerpen. In korte tijd hebben wij met een groot aantal landelijke en lokale deskundigen en betrokkenen gesproken en een scala aan onderzoeks- en beleidsdocumenten bestudeerd. Het begrip vraagsturing, binnen de Wvg nog praktisch onontgonnen terrein, biedt ons inziens goede mogelijkheden binnen de Wvg en het dienstverleningsstelsel. Er is echter, in tegenstelling tot in de AWBZ, nog nauwelijks praktische ervaring opgedaan. Experimenten zullen nodig zijn om op diverse onderdelen meer getoetste kennis te verwerven. Wij hopen dat deze studie, waarin zowel de mogelijkheden als de beperkingen van persoonsgebonden budgetten uitgebreid worden verkend, zal bijdragen aan een gefundeerde discussie over de invulling van vraagsturing en daarbij zowel enthousiasme als realiteitszin zal losmaken bij de deelnemers aan dat beleidsdebat.

Drs. C.D. Mak Directeur SGBO

Inhoudsopgave blz.

1

Inleiding 1.1 Opzet en uitvoering van het onderzoek 1.2 Definities 1.3 Vraagsturing: doelstellingen 1.4 Uitgangspunten van vraagsturing en PGB 1.5 Bestaande kennis en ervaring 1.6 Leeswijzer

2

De MDW-checklist: Algemene en juridische aspecten 2.1 Inleiding: de MDW-checklist 2.2 Is een PGB in beginsel mogelijk? 2.3 Juridische bezwaren 2.3.1 Zorgplicht 2.3.2 Terugvordering 2.3.3 Bevoegdheid huurders bij woningaanpassingen

1 1 2 4 5 6 7 9 9 9 11 11 12 13

3 Indicatiestelling, waardebepaling en oormerking 3.1 Indicatiestelling 3.1.1 Functiegericht indiceren 3.1.2 Indicering voor PGB en natura 3.2 Waardebepaling 3.2.1 Genormeerde waardebepaling 3.2.2 Waardebepaling vereist specifiek omschrijven 3.2.3 Tegenwaarde natura of marktconforme prijs 3.2.4 Opslagen: advies, onderhoud 3.3 Oormerking

15 15 15 18 18 18 19 20 22 22

4

Marktwerking 4.1 Omvang en differentiatie van het aanbod 4.1.1 De hulpmiddelenmarkt 4.1.2 De markt voor woningaanpassingen 4.1.3 De vervoersmarkt 4.2 Transparantie van de markt 4.2.1 Voldoende transparantie? 4.2.2 Mogelijkheden om transparantie te vergroten 4.3 Effectieve consumentenmacht 4.4 Kwaliteitseisen en handhaving 4.5 Doorwerking naar andere markten

27 27 28 29 30 31 31 32 33 35 36

5

Financiën en invoering 5.1 Budgettaire beheersbaarheid

39 39

5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.2 5.2.1 5.2.2

Volume-effecten Kosteneffecten Getallenvoorbeeld Invoering en uitvoering Invoeringsaspecten Uitvoeringsaspecten

39 40 41 43 43 44

6

Consequenties 6.1 Consequenties voor cliënten 6.1.1 Versterking positie van de cliënt 6.1.2 Welke cliënten? 6.1.3 Vormgeving en voorwaarden PGB-procedure 6.1.4 Omvang PGB-pakket 6.2 Consequenties voor gemeenten 6.2.1 Organisatie en uitvoering 6.2.2 Invloed op de marktwerking 6.2.3 Omvang PGB-pakket 6.2.4 Consequenties voor het bestaand naturabeleid 6.2.5 Financiële consequenties 6.2.6 Juridische consequenties

45 45 45 47 48 48 49 49 50 50 51 51 52

7

Varianten en alternatieven 7.1 Varianten in de vormgeving van een PGB 7.2 Alternatieven voor een PGB

53 53 55

8

Conclusies

57

Bijlagen

63

1 Inleiding 1.1

Opzet en uitvoering van het onderzoek

Aanleiding Twee ontwikkelingen vormden de aanleiding voor dit onderzoek: 1. Het advies van de werkgroep IBO-Wvg (IBO = interdepartementaal beleidsonderzoek) en de kabinetsreactie daarop. Besloten is tot een vervolgonderzoek over de omvorming van de Wvg tot een dienstverleningsstelsel. Een van de aspecten in dat vervolgonderzoek is de rol van vouchers en persoonsgebonden budgetten (PGB’s). Het IBO-vervolgonderzoek wordt in 2001 afgerond en dient te leiden tot een advies op hoofdlijnen 2. Naar aanleiding van de evaluatie van de Wvg heeft de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) afspraken gemaakt met de VNG om de kwaliteit van de uitvoering van de Wvg door gemeenten te verhogen. In het kader van deze afspraken is aangekondigd de mogelijkheden voor het versterken van vraagsturing nader te onderzoeken. Daarbij dienen juridische, financiële en procedurele consequenties in kaart te worden gebracht. Vraagstelling De onderzoeksvraag luidde: op welke wijze kunnen gemeenten in de Wvg en het te ontwikkelen dienstverleningsstelsel (DVS) tot meer vraagsturing komen? Deze onderzoeksvraag wordt in dit onderzoek uiteengelegd in deze deelvragen: a. Welke uitgangspunten moeten gelden voor een PGB in de Wvg en het DVS? Zijn de uitgangspunten zoals in de zorgsector geformuleerd hier ook toepasbaar? b. Welke mogelijkheden zijn er voor een PGB in de Wvg en het DVS? Aspecten die daarbij van belang zijn: welke typen voorzieningen lenen zich ervoor, voor welke cliënten is een PGB geschikt, wat zijn aandachtspunten bij de uitvoering en organisatie, wat zijn de financiële gevolgen en hoe kan het implementatietraject eruitzien? c. Wat zijn de consequenties van invoering van een PGB voor enerzijds cliënten en anderzijds gemeenten? d. Welke alternatieve mogelijkheden (anders dan een PGB) zijn er om meer vraagsturing te realiseren? Werkwijze Als methode om de uitgangspunten en de mogelijkheden te analyseren is gekozen voor de door de MDW-werkgroep Vouchers en persoonsgebonden budgetten ontwikkelde checklist (MDW = marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteit). Deze checklist behandelt bijna alle aspecten die ook voor een PGB in de Wvg en het DVS van belang zijn.

Vraagsturing in de Wvg en het dienstverleningsstelsel

1

Het onderzoek bestond uit drie onderdelen: e. Bestudering van relevante beleidsdocumenten en onderzoeksverslagen (zie 1.5 voor een uitgebreidere beschrijving). f. Het voeren van gesprekken, met vertegenwoordigers van: - cliëntenorganisaties (CG-Raad, Federatie van ouderverenigingen, CSO); - gemeenten (VNG, diverse gemeenten); - ministeries (SZW, VWS, VROM, Financiën, V en W); - aanbieders (Firma Welzorg); - overige betrokkenen (Kwaliteits- en Bruikbaarheidsonderzoek van Hulpmiddelen voor gehandicapten en ouderen (KBOH), Hulpmiddelen Informatie Centrum (HIC), Landelijke Vereniging van Indicatie Organen (LVIO), Instituut voor Toegepaste Sociale Wetenschappen, Katholieke Universiteit van Nijmegen (ITS), Per Saldo, Vereniging van budgethouders voor hulp en hulpmiddelen; g. Opstellen rapportage en bespreking met VWS, SZW en de VNG. Het onderzoek is uitgevoerd door SGBO, Onderzoeks- en Adviesbureau van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, in opdracht van de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en SZW. De onderzoeksperiode liep van medio juli tot eind oktober 2001.

1.2

Definities

Aangezien vraagsturing en persoonsgebonden financiering op verschillende beleidsterreinen aan de orde zijn en er soms op verschillende wijze invulling aan de gehanteerde begrippen gegeven wordt, volgt hier een korte toelichting op de begrippen die in dit rapport een centrale rol zullen spelen. Vraagsturing Het begrip ‘vraagsturing’ is met name opgekomen in zowel politieke als wetenschappelijke discussie over de kwaliteit en doelmatigheid van de publieke dienstverlening. De publieke dienstverlening hield geen gelijke tred met de welvaartsstijging en maatschappelijke trends zoals individualisering en informatisering. Ook de herwaardering van de markt als sturend principe was er debet aan. Met vraagsturing doelt men in algemene zin op het uitgaan van de vraag naar publieke voorzieningen als leidend beginsel. Vraagsturing wordt vaak direct vertaald in concrete financieringsinstrumenten: verschaffing van publieke diensten waarbij de financiële macht bij de individuele burger wordt neergelegd, in plaats van bij de overheid die collectieve diensten instandhoudt of individuele diensten toedeelt. In feite vallen de meeste bestaande financieringsinstrumenten te plaatsen tussen vraagsturing en aanbodsturing in. Er is sprake van een continuüm, tussen enerzijds 100% aanbodgestuurde publieke dienstverlening (bijvoorbeeld wetenschappelijk onderzoek, basisgezondheidszorg) en 100% vraaggestuurde dienstverlening (bijvoorbeeld kinderbijslag, studiefinanciering).


2

Wij zullen in dit rapport vraagsturing niet opvatten als een concreet instrument, maar als een na te streven beleidsdoelstelling of -visie, die met verschillende instrumenten kan worden gerealiseerd. Persoonsgebonden budget De MDW-werkgroep Vouchers en persoonsgebonden budgetten definieert het persoonsgebonden budget als: bij een PGB is sprake van een verstrekking van financiële middelen aan een individu of huishouden uit hoofde van een publieke doelstelling. De besteding van een PGB kan zowel gebonden als ongebonden zijn. De financiële middelen kunnen bestaan uit geld of waardepapieren (vouchers, bonnen, trekkingsrechten). De waarde van een PGB dient te worden bepaald alvorens te worden toegekend of uitgereikt. Hoewel een PGB zowel gebonden als ongebonden kan zijn, doelen wij in dit rapport met het begrip ‘PGB’ altijd op het verstrekken van geld of een waardepapier waar een zekere binding of oormerking aan vastzit. Het streven van VWS om een PGB in de Wvg langs dezelfde lijnen te realiseren als in de ABZW (waar PGB’s altijd gebonden zijn) ligt aan die keuze ten grondslag. Als wij het hebben over ongebonden PGB’s, zal dat expliciet vermeld worden. In de beleidsliteratuur duiken nog diverse andere varianten of benamingen van het PGB op. De term voucher dient meestal om aan te geven dat er geen geld maar een waardepapier (systematiek vergelijkbaar met boekenbon) wordt verstrekt. De term persoonsvolgend budget is afkomstig uit de zorg. Het is een vorm van aanbodfinanciering (geld gaat van overheid naar aanbieder), maar de cliënt bepaalt welke aanbieder het geld krijgt. In de AWBZ is dit concept inmiddels verlaten omdat de naturazorgverlening in feite al volgens dit principe georganiseerd is. Recentelijk is het begrip productgebonden budget geïntroduceerd door het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) voor een beperkt experiment met enkele voorzieningen uit de Regeling hulpmiddelen 1996. In veel opzichten is het te beschouwen als een persoonsgebonden budget, met een vrij strakke bestedingsbeperking (namelijk tot een bepaald type product). Ten slotte is er in de Wvg-praktijk veelvuldig sprake van het begrip forfaitair bedrag, bijvoorbeeld bij sportrolstoelen. Een forfaitair bedrag is niet gebaseerd op een exacte kostprijsberekening van de desbetreffende voorziening. Veelal hoeft de besteding ook niet te worden verantwoord. Een forfaitaire vergoeding is te beschouwen als een uitvoeringsvorm van een ongebonden PGB. Tot slot merken wij op dat waar wij vraagsturing hebben gedefinieerd als een beleidsdoel, een PGB dient te worden gezien als instrument. Het Kabinet onderstreept dit in zijn reactie op het MDW-rapport en stelt dat er per beleidsterrein moet worden bekeken of het een geschikt financieringsinstrument is om een publiek doel te realiseren. Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) Wellicht ten overvloede vermelden wij hier dat de Wvg, ingevoerd in 1994, regelt dat gemeenten aan mensen met beperkingen voorzieningen dienen te verstrekken die het de aanvrager mogelijk maakt normaal te wonen, zich te verplaatsen en te reizen.


3

De belangrijkste categorieën voorzieningen zijn: - woonvoorzieningen (onder andere woningaanpassingen, roerende voorzieningen, verhuiskostenvergoedingen); - vervoersvoorzieningen (onder andere naturavoorzieningen zoals scootmobielen en andere buitenwagens, vergoedingen voor taxi- en autogebruik, collectief vervoer); - rolstoelvoorzieningen (onder andere handmatig en elektrisch voortbewogen rolstoelen, sportrolstoelen). Voor een nadere uitleg wordt verwezen naar het rapport van de landelijke Wvg-evaluatie (Een verstrekkende wet 3, p. 270 v.v.). Dienstverleningsstelsel In Zorg lokaal, het eerste advies van het IBO-Wvg, wordt het begrip ‘dienstverleningsstelsel’ geïntroduceerd als een van de mogelijkheden voor de verdere ontwikkeling van de Wvg. Een dienstverleningsstelsel biedt ‘een breed en onderling samenhangend pakket van voorzieningen gericht op welzijn en maatschappelijke participatie van zelfstandig wonende mensen met lichamelijke, sociale of geestelijke beperkingen’. Het nieuwe stelsel wordt ‘in medebewind’ tussen het Rijk en gemeenten uitgevoerd. De omvang van het pakket in termen van typen voorzieningen of functies en domeinen is momenteel nog volop in discussie. In ‘Zorg lokaal’ worden de volgende mogelijke typen DVS-voorzieningen genoemd: - Wvg-voorzieningen; - voorzieningen uit de Welzijnswet; - welzijnsgerelateerde hulpmiddelen (Regeling hulpmiddelen van de Ziekenfondswet); - tijdelijke uitleen hulpmiddelen thuiszorg; - onderdelen uit de thuiszorg; - sociaal-pedagogische diensten; - dagbesteding; - zittend ziekenvervoer. De omvang van het pakket maakt deel uit van het nadere IBO-onderzoek.

1.3

Vraagsturing: doelstellingen

Hiervoor is al kort iets gezegd over de beleidsmatige achtergrond van het streven naar vraagsturing. In het overheidsbeleid wordt vraagsturing over het algemeen nagestreefd met twee beleidsdoelstellingen voor ogen: - Het vergroten van de keuzevrijheid van de burger. Deze doelstelling wordt meestal gekoppeld aan maatschappelijke en culturele ontwikkelingen van de laatste decennia. Zoals VWS het in zijn beleidsbrief over de vereenvoudiging van het PGB in de AWBZ omschrijft: ‘Burgers stellen zich steeds mondiger op en geven uitdrukkelijk te kennen zelf vorm en inhoud te willen geven aan hun leven en willen daar ook zelf op aanspreekbaar zijn.’ Deze maatschappelijke ontwikkeling daagt de overheid uit om met moderne arrangementen te komen die tegemoetkomen aan de wens van de burger naar meer keuzevrijheid, meer zeggenschap en meer keuzemogelijkheden.


4

-

Het bevorderen van doelmatigheid in de publieke dienstverlening. Deze doelstelling is voortgekomen uit de analyse dat door het onder andere de individualisering steeds moeilijker wordt om met overheidsvoorzieningen specifieke doelgroepen te bereiken. In plaats van een uniform aanbod van publieke diensten is er momenteel behoefte aan een in prijs en kwaliteit sterk gedifferentieerd aanbod. Dit is steeds moeilijker te realiseren door een ‘alwetende’ centralistische overheid. De burger, als consument, is veel beter in staat dan de overheid om zijn behoeften en voorkeuren af te wegen tegen de prijskwaliteitverhouding van diensten die op de markt worden aangeboden. Dit leidt tot meer doelmatigheid (in productie en allocatie van diensten en middelen) en een betere match tussen behoefte en dienst (effectiviteit).

We beschouwen in het kader van dit rapport bovenstaande doelstellingen als gegeven, hoewel er over de juistheid van de achterliggende veronderstellingen de nodige debatten gevoerd kunnen worden (zie bijvoorbeeld het kritische artikel ‘De fictie van transparantie’, Arnold Jonk, de Volkskrant van 25 augustus 2001). Het is echter nuttig om deze twee doelen expliciet te noemen omdat ze, vooral vanwege hun verschillende beleidsmatige herkomst, bij de beoordeling van voor- en nadelen van concrete PGB-varianten ongetwijfeld een grote rol zullen spelen. Als er bijvoorbeeld aan een bepaalde PGB-variant veel organisatorische en uitvoeringstechnische bezwaren zitten, zal vanuit de doelmatigheidsdoelstelling al snel beargumenteerd kunnen worden dat de kosten niet tegen de baten opwegen, terwijl vanuit de mondigheidsdoelstelling geredeneerd kan worden dat ‘meer autonomie voor de burger nu eenmaal zijn prijs heeft’.

1.4

Uitgangspunten van vraagsturing en PGB

In de AWBZ zijn PGB’s ontwikkeld met deze uitgangspunten: - Er worden geen ongebondenPGB’s verstrekt, dat wil zeggen dat er altijd sprake is van (een bepaalde mate van) bestedingsbinding of oormerking. - De zorgplicht kan worden afgekocht door de verstrekking van een PGB. - Gelijkwaardigheid tussen PGB en naturavoorziening (dat wil zeggen, keuze voor het een of het ander moet geen financieel voordeel opleveren voor de cliënt). In het MDW-rapport Vouchers en persoonsgebonden budgetten worden aanvullend de volgende uitgangspunten genoemd: - De waarde van een PGB wordt vooraf vastgesteld en is onafhankelijk van de uiteindelijke prijs die wordt betaald voor de dienst of product(dat wil zeggen, geen verrekening achteraf) - De beoordeling of een PGB een geschikt instrument is voor het realiseren van een publieke doelstelling, hangt vooral af van de praktische uitwerking op het desbetreffende terrein. Ten slotte is in de IBO-werkgroep Vouchers in de woon-zorgsector nog dit uitgangspunt genoemd: - De overheid houdt ook bij een PGB een generale verantwoordelijkheid voor het


5

basiskwaliteitsniveau van voorzieningen. In dit onderzoek worden deze uitgangspunten gehanteerd bij het verkennen van de mogelijkheden van een PGB voor Wvg/DVS en wordt nagegaan welke eisen deze uitgangspunten stellen aan de vormgeving van het PGB.

1.5

Bestaande kennis en ervaring

Dat vraagsturing bestuurlijk een hot issue is, blijkt wel uit de hoeveelheid experimenten, onderzoeken en beleidsnota’s die op allerlei terreinen recentelijk aan dit thema gewijd worden. Bij de opzet van dit onderzoek is aangesloten bij het vele voorwerk dat reeds verricht is. Wij noemen hieronder de belangrijkste nota’s en publicaties. 1. Vouchers en persoonsgebonden budgetten, rapportage van de MDW-werkgroep vouchers en persoonsgebonden budgetten (maart 2001). Deze rapportage bevat een checklist voor de beoordeling van de geschiktheid en mogelijkheden van PGB’s, die op allerlei terreinen kan worden toegepast. Het kabinet beveelt deze checklist aan bij de ontwikkeling van vraagsturing op uiteenlopende beleidsterreinen. Wij hebben de checklist in dit onderzoek gehanteerd als voornaamste analysekader. 2. Conceptrapportages van de IBO-werkgroep Vouchers in de woon-zorgsector (juli 2001). Het betreft hoofdstuk 4 over PGB’s die tot doel hebben mensen met beperkingen in staat te stellen betaalbaar en zelfstandig te wonen. Het hoofdstuk behandelt dus de toepasbaarheid van PGB’s voor de huidige Wvg-woonvoorzieningen. In een zeer gedegen analyse wordt de MDWchecklist toegepast op de praktijk van de Wvg-woonvoorzieningen, vanuit een economisch getint perspectief (veel aandacht voor marktwerking). In dit rapport is dankbaar gebruikgemaakt van dit analytische voorwerk. 3. Variantenschets woon- en woonzorgvouchers, eindrapportage eerste fase Project Experiment Vouchers, VROM (maart 2001). In deze rapportage worden de mogelijkheden verkend om een PGB op te zetten met een brede, sectoroverschrijdende werking. Beschouwd worden de sectoren zorg, wonen en dienstverlening. Daarnaast is er gebruikgemaakt van nota’s over PGB’s op de terreinen hulpmiddelen (Productgebonden budget voor hulpmiddelen, CvZ, maart 2000) en vervoer (Plan van aanpak post IBO Wvg, werkgroep vervoer, V en W, ongedateerd). Verder werden diverse beleidsnota’s gebruikt over de modernisering van de AWBZ aangaande de persoonsgebonden budgetten (meest recentelijk de brief van de staatssecretaris van VWS over de vereenvoudiging van de PGB’s, 17 juli 2001). Ook van de verschillende landelijke (ITS: PGB/AWBZ) en lokale (PGBWvg Utrecht) evaluaties is gebruikgemaakt.


6

1.6

Leeswijzer

Dit rapport is opgebouwd uit drie onderdelen, namelijk: uitgangspunten en mogelijkheden van een PGB (hoofdstuk 2 tot en met 5), consequenties (hoofdstuk 6) en alternatieve mogelijkheden (hoofdstuk 7), en volgt daarmee de vraagstelling van het onderzoek. In dit onderzoek is een aantal uitgangspunten gehanteerd bij het verkennen van de mogelijkheden van een Pgb voor de Wvg/DVS. Nagegaan is welke eisen deze uitgangspunten stellen aan de vormgeving van het Pgb. Hiervoor is een door de MDW-werkgroep (Marktwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit) ontwikkelde checklist als toetsingskader gebruikt. Deze checklist behandelt bijna alle aspecten die voor een PGB in de Wvg/DVS van belang zijn. In hoofdstuk 2 tot en met 5 wordt achtereenvolgens ingegaan op: - opzet van de MDW-checklist, algemene (de bruikbaarheid van een Pgb) en juridische aspecten (zorgplicht, terugvordering en bevoegdheid huurders bij woningaanpassingen); - indicatiestelling, waardebepaling en oormerking van het Pgb. - marktwerking. In dit hoofdstuk komen de omvang en differentiatie van het aanbod en transparantie van de markt, de mogelijkheden om de transparantie te vergroten aan de orde. Tevens wordt ingegaan op effectieve consumentenmacht en de kwaliteit van voorzieningen. - budgettaire beheersbaarheid. Door middel van een voorbeeld worden mogelijke budgettaire consequenties geïllustreerd. Eveneens wordt stil gestaan bij invoerings- en uitvoeringsaspecten. Vervolgens worden in hoofdstuk 6 de consequenties van de invoering van een Pgb behandeld voor zowel cliënten als gemeenten. Hoofdstuk 7 gaat in op mogelijke varianten van het Pgb. Afhankelijk van de invulling van een aantal parameters ontstaan er verschillende varianten. Daarnaast komen in dit hoofdstuk enkele alternatieven voor een PGB aan de orde, zoals een flexibilisering van de huidige natura-verstrekking en een participatietegemoetkoming. Tenslotte worden in het laatste hoofdstuk (hoofdstuk 8) de belangrijkste bevindingen uit het onderzoek nogmaals puntsgewijs weergegeven.


7

2 De MDW-checklist: Algemene en juridische aspecten 2.1

Inleiding: de MDW-checklist

Voor de beoordeling of een PGB een geschikte financieringsvorm is voor de Wvg en het dienstverleningsstelsel, is het zinvol om het algemene toetsingskader te gebruiken dat recentelijk ontwikkeld is door de MDW-werkgroep Vouchers en persoonsgebonden budgetten (maart 2001). Het kabinet heeft (in een brief aan de Kamer, 13 juni 2001) dit toetsingskader positief beoordeeld en beveelt aan om op allerlei beleidsterreinen te beoordelen of introductie van PGB’s mogelijk is en welke aanpassingen (bijvoorbeeld wetgeving) nodig zijn om PGB’s mogelijk te maken. In de komende vier hoofdstukken wordt deze checklist punt voor punt langsgelopen. Er is één element door ons toegevoegd, namelijk de oormerking van een PGB. De MDW-checklist bevat deze onderdelen: 1. Algemene toetsing: zijn PGB’s in beginsel een bruikbaar instrument? 2. Zijn er juridische bezwaren? 3. Indicatiestelling en waardebepaling (en door ons toegevoegd: oormerking) 4. Is er voldoende aanbod op een markt? 5. Is het aanbod of de markt voldoende transparant? 6. Hebben PGB-cliënten voldoende consumentenmacht? 7. Kwaliteitseisen en -handhaving 8. Doorwerking naar andere markten 9. Budgettaire beheersbaarheid 10. Invoering en uitvoering

2.2

Is een PGB in beginsel mogelijk?

Subvraag 1: is het publieke doel eenduidig te formuleren? Zoals eerder gesteld gaat het bij de keuze voor een PGB (of een ander instrument voor vraaggerichte bekostiging) om de keuze voor een middel om een bepaald publiek doel te bereiken. De eerste vraag is of dat publieke doel eenduidig te formuleren is. De doelstelling van de Wvg is helder geformuleerd en luidt: ‘Het verschaffen van voorzieningen teneinde de belemmeringen weg te nemen of te verminderen waardoor mensen met beperkingen zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan het maatschappelijk verkeer’ (Memorie van Antwoord, Handelingen II, 1992/1993 TK 68-4928). Voor het DVS is er nog geen doelstelling geformuleerd, maar een vergelijkbare doelomschrijving is waarschijnlijk.


9

Subvraag 2: is het publieke doel via een markt te bereiken? De tweede vraag is of dit doel in beginsel via een markt te realiseren is. De vraag kan hier voor zowel middelen (hulpmiddelenbranche), woningaanpassingen (aannemerij), als vervoersvoorzieningen (taxibedrijven en busondernemingen) in beginsel bevestigend worden beantwoord. Anders dan bij bijvoorbeeld sommige AWBZ-voorzieningen worden praktisch alle Wvg-voorzieningen geleverd door een markt. Wel treedt de gemeente bij enkele voorzieningen intermediërend op door bepaalde voorzieningen collectief aan te (laten) bieden, zoals bij collectief vervoer, of door hergebruik (van aangepaste woningen of middelen). Er zijn echter geen redenen om aan te nemen dat de desbetreffende markten zonder die gemeentelijke rol de desbetreffende voorzieningen niet zouden bieden. Bijvoorbeeld: voordat het collectief Wvgvervoer bestond, voorzag de vervoersmarkt, namelijk de taxibranche, in de vervoersbehoefte van gehandicapten. Subvraag 3: is het publieke doel te realiseren via een PGB? De derde algemene vraag luidt of het publieke doel in deze markt(en) in de vorm van een PGB gerealiseerd kan worden. Centraal staat hierin het onderscheid tussen gebonden en ongebonden PGB’s. Bij een gebonden PGB zijn garanties ingebouwd om ervoor te zorgen dat de feitelijke besteding van het PGB door de cliënt overeenkomt met de beoogde besteding (= het publieke doel). Bij gebonden PGB’s kan deze vraag dus in beginsel bevestigend worden beantwoord. Aandachtspunt is hier hoe sterk de opgelegde bestedingsbinding is en hoe die vorm krijgt. In de Wvg is er soms sprake van forfaitaire vergoedingen (bijvoorbeeld voor taxivervoer of sportrolstoelen) die sterk het karakter hebben van een ongebonden PGB: een geldbedrag, waarbij het bestedingsdoel niet afdwingbaar is. Daarom is het relevant hier na te gaan of deze subvraag ook voor ongebonden PGB’s bevestigend kan worden beantwoord. Over ongebonden PGB’s stelt de (Amerikaanse) economische literatuur dat het realiseren van het publieke doel in dat geval afhankelijk is van een combinatie van twee factoren (Vouchers and the provision of public services, Steuerle [e.a.], 2000). Ten eerste hangt dit af van de relatieve voorkeur van de cliënt voor de beoogde voorziening. Hoe sterker zijn relatieve voorkeur afwijkt van de beoogde voorziening, des te kleiner is de kans dat met een ongebonden PGB het publieke doel wordt bereikt. Als voorbeeld wordt hier meestal de verslaafde of alcoholist genomen. De tweede factor is de (geldelijke) omvang van het PGB in relatie tot het inkomen van de cliënt. Is het PGB-bedrag hoog in verhouding tot het inkomen, dan is de kans groot dat het PGB niet besteed wordt aan de beoogde voorziening en het beoogde publieke doel niet bereikt. Indien in aanmerking wordt genomen dat de doelgroep van de Wvg over het algemeen een laag inkomen heeft, leidt dit tot twee conclusies: - Bij grote, dure voorzieningen ligt een ongebonden PGB niet voor de hand. - Of ongebonden PGB’s voor de overige voorzieningen een geschikte financieringsvorm zijn, hangt dus af van de individuele situatie (bijvoorbeeld schuldsituaties, verslaving).


10

De IBO-werkgroep Vouchers in de woon-zorgsector komt op grond hiervan tot de conclusie dat dure woonvoorzieningen (zoals grote woningaanpassingen) niet in de vorm van ongebonden PGB’s verstrekt zouden moeten worden. De conclusie van deze eerste algemene toetsing luidt dat gebonden PGB’s in de Wvg in beginsel een geschikte vorm zijn om het publieke doel te bereiken. Ongebonden PGB’s zijn dat alleen voor kleinere (en dus goedkopere) voorzieningen en afhankelijk van de individuele omstandigheden. Overigens worden door het kabinet ongebonden PGB’s a priori buiten beschouwing gelaten (zie brief VWS van 17 juli 2001).

.3

Juridische bezwaren

2.3.1

Zorgplicht

De belangrijkste kwestie aangaande de juridische validiteit is de vraag of gemeenten met het inzetten van PGB’s aan hun zorgplicht kunnen voldoen. In zijn reactie op het MDW-rapport De ontvoogding van de AWBZ (2000) stelt het kabinet: ‘We moeten niet terecht komen in een situatie dat een PGB-houder, indien hij er niet in slaagt binnen het toegekende budget zijn zorg te contracteren, het meerdere met succes kan declareren.’ Er moet dus zekerheid komen dat een gemeente haar zorgplicht in het kader van Wvg of DVS via een PGB kan afkopen én onder welke voorwaarden de zorgplicht als afgekocht kan worden beschouwd. De centrale vraag die in dit verband (juridisch) beantwoord moet worden, is in welke mate de PGB-houder verantwoordelijk kan worden gehouden voor de gevolgen van eventuele inadequate of ondoelmatige aanwending van het PGB, dat wil zeggen: een besteding die de beperkingen onvoldoende of niet opheft. Indien die verantwoordelijkheid niet 100% is, zal het nodig zijn dat de gemeente meer of minder vergaande controles inbouwt op de aanwending van het PGB, bijvoorbeeld gericht op doeltreffendheid (is dit de rolstoel die de beperkingen het best compenseert?) en kwaliteit (voldoet deze rolstoel aan minimale kwaliteitsvereisten?). Dit kan consequenties hebben voor de oormerking van het PGB (bij wie en waaraan mag het besteed worden, bijvoorbeeld geen tweedehands rolstoel), de verantwoordingsprocedures (bijvoorbeeld goedkeuring van de voorziening vooraf) en zelfs de uitvoeringsprocedure (bijvoorbeeld passing onder verantwoordelijkheid van de gemeente). Met andere woorden: hoe minder de budgethouder (juridisch) verantwoordelijkheid draagt voor eventuele verkeerde bestedingskeuzes, hoe strakker het PGB geoormerkt of verantwoord zal dienen te worden en hoe minder keuzevrijheid de cliënt uiteindelijk dus zal hebben. Indien daarentegen juridisch vastgelegd wordt dat de eigen verantwoordelijkheid wel groot is, betekent dit in de praktijk dat cliënten die om wat voor reden dan ook een inadequate voorziening hebben gekozen, zich niet meer tot de gemeente kunnen wenden (althans voor een bepaalde termijn, meestal de gemiddelde levensduur van het middel). De vraag is natuurlijk of zo’n gang van zaken maatschappelijk aanvaardbaar en politiek houdbaar is. Een hardheidsclausule kan voorkomen dat er zich schrijnende gevallen voordoen. Uit de voor dit onderzoek gevoerde gesprekken (zie 1.1) blijkt dat cliëntenorganisaties,


11

gemeenten en ministeries het axioma ‘meer keuzevrijheid betekent meer eigen verantwoordelijkheid’ onderschrijven. Oplossingen In nieuwe weten regelgeving(het dienstverleningsstelsel) kan het afkopen van de zorgplicht met een PGB expliciet geregeld worden. Of binnen de huidige Wvg de zorgplicht met het verstrekken van een PGB afgekocht kan worden, is op basis van de bestaande jurisprudentie niet te zeggen. Nader juridisch advies of onderzoek zou daar meer licht op moeten werpen. Hierbij kan onder meer aangesloten worden op: - onderzoek dat VWS heeft verricht in het kader van de AWBZ (kan een cliënt die zijn budget onverantwoord heeft ingezet met succes een nieuwe aanspraak doen gelden?). - juridisch advies dat de gemeente Amsterdam recentelijk heeft ingewonnen in het kader van de vernieuwing van haar Wvg-beleid (Vermaat [e.a.], nog niet gepubliceerd). Als nulhypothese bij een dergelijk onderzoek kan gelden: Een gemeente heeft met de verstrekking van een PGB aan haar zorgplicht voldaan, voor een periode die gelijk staat aan de gemiddelde levensduur van de desbetreffende voorziening bij normaal gebruik, tenzij er sprake is van voorziene of onvoorziene veranderingen in de beperkingen van de cliënt waarvoor het PGB een oplossing beoogde te bieden (progressieve ziektebeelden, ongevallen). 2.3.2

Terugvordering

Bij naturaverstrekking wordt de Wvg-voorziening aan de cliënt in de meeste gevallen in bruikleen verstrekt. Voorzieningen kunnen dan ook eenvoudig worden teruggevorderd in gevallen waarbij het recht op de voorziening is vervallen. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn als: - een cliënt (bijvoorbeeld als gevolg van een progressieve ziekte) een nieuwe voorziening krijgt die de oude overbodig maakt; of - de cliënt verhuist naar een andere gemeente of overlijdt. In de praktijk gebeurt dit niet met alle voorzieningen en ook niet in elke gemeente op dezelfde wijze. Een PGB-cliënt schaft zelf het middel aan en zal in beginsel als eigenaar kunnen worden aangemerkt. Om toch terugvordering mogelijk te maken zullen bij de toekenning van het PGB specifieke afspraken moeten worden gemaakt, gebaseerd op de verordening. In het PGBexperiment in Utrecht is geregeld dat de gemeente eigenaar blijft van de via een PGB verstrekte voorziening en dat deze teruggevorderd kan worden. In plaats van terugvordering kan ook bijvoorbeeld afgesproken worden dat de restwaarde van de oude voorziening (in zekere mate) in mindering wordt gebracht op het PGB voor de nieuwe voorziening. Een vergelijkbare situatie doet zich overigens voor als een cliënt onder bijbetaling een duurder middel verkrijgt dan hij (in natura of via een PGB) normaliter gekregen zou hebben. De eigen investering in het middel moet niet verhinderen dat de voorziening teruggevorderd kan worden. Daarvoor dienen derhalve ook afspraken te worden gemaakt.


12

Het mogelijk blijven van terugvordering is van evident belang omdat de huidige werkwijze van reconditionering en herverstrekking van rolstoelen en andere duurdere hulpmiddelen daarop gebaseerd is. Het vervallen van deze praktijk zou aanzienlijke budgettaire consequenties hebben (zie 5.1.2). 2.3.3

Bevoegdheid huurders bij woningaanpassingen

Het grootste gedeelte (circa 80%) van de jaarlijkse 65.000 woningaanpassingen wordt uitgevoerd bij cliënten die huurder zijn. In de huidige situatie kan de gemeente een verhuurder dwingen om de door de gemeente aangegeven aanpassing te verrichten, voorzover de gemeente die ingreep ook betaalt (Woningwet, artikel15a). Het overdragen van de bestedingsmacht aan de huurder in de vorm van een PGB zou weinig zinvol zijn als daarmee de aanschrijvingsbevoegdheid van de gemeente vervalt en de huurder niet de bevoegdheid heeft om aanpassingen in zijn huurwoning te verrichten of altijd verplicht is om ze ongedaan te maken bij vertrek. De interdepartementale werkgroep Vouchers in de woon-zorgsector ziet hierin een probleem dat kan vervallen door de modernisering van het huurbeleid en de differentiatie in huurcontracten, waardoor huurders meer ruimte krijgen om aanpassingen uit te voeren. In gesprekken met VROM, de VNG en cliëntenorganisaties bleek dat ze deze kwestie echter niet als een principieel bezwaar zien. De mogelijkheid tot bestuursdwang blijft ook bij een PGB bestaan. Wel wordt erop gewezen dat er nadere afspraken tussen gemeente en woningcorporaties nodig zijn om ervoor te zorgen dat het beginsel van ‘terugbrengen in de oude staat bij vertrek’ bij PGB-cliënten voor woningaanpassingen alleen in hoogstnoodzakelijke gevallen wordt toegepast. De Wvg-verordening zou een voorziening moeten treffen voor het geval dat deze verplichting wel blijft gelden.


13

3 Indicatiestelling, oormerking 3.1

waardebepaling

en

Indicatiestelling

De huidige indicatiepraktijk rond de Wvg wordt gekenmerkt door een grote diversiteit. Dit komt door onder andere de verschillende keuzen van gemeenten en de verschillende indicerende instanties die erbij betrokken zijn (ZVN-Advies, RIO, GGD). Er zijn onder meer verschillen in: - De vraag of er claimgericht dan wel integraal geïndiceerd wordt. Dat wil zeggen, of er primair beoordeeld wordt of de aanvrager recht heeft op de aangevraagde voorziening of dat er primair gekeken wordt naar de beperkingen en de wijze waarop die (met een keuze uit een veelheid aan voorzieningen) kunnen worden opgelost. - Hoe de verschillende fasen in het indicatieproces georganiseerd zijn. Zo worden afhankelijk van de aanwezigheid van technische expertise bij de indiceerder een programma van eisen (PvE), een selectieadvies en een kostenopgave al dan niet meegenomen. Soms zijn de sociaal-medische beoordeling en het technisch advies over het PvE aan verschillende instanties opgedragen. - De vraag voor welke voorzieningen wel en voor welke niet een uitgebreid indicatietraject wordt doorlopen. Veel gemeenten laten voor op het eerste gezicht eenvoudige, goedkope aanvragen (bijvoorbeeld onder ƒ1.000) geen indicering uitvoeren, waarbij dus de door de aanvrager zelf (zonder tussenkomst van deskundigen) geformuleerde hulpvraag bepalend is. Het Rijk bevordert dat de indicering voor Wvg-voorzieningen door het regionaal indicatieorgaan (RIO) uitgevoerd wordt, waarbij het de bedoeling is dat er integraal en functiegericht geïndiceerd gaat worden. Momenteel is dat nog niet in alle gemeenten het geval. Het integraal indiceren houdt in dat er een brede afweging gemaakt kan worden tussen voorzieningen vanuit de Wvg, verpleging en verzorging (inclusief thuiszorg) en later ook gehandicaptenzorg en GGZ. 3.1.1

Functiegericht indiceren

Functiegericht indiceren wordt over het algemeen beschouwd als een belangrijke voorwaarde om te komen tot zowel meer vraagsturing als integrale indicering. Het begrip ‘functiegericht’ wordt in de praktijk echter verschillend ingevuld. Als wij kijken naar het vergroten van vraagsturing, is het eenvoudig te beargumenteren dat de vraag, en dus de aanspraken, in functiegerichte termen geformuleerd moet worden. Dit wil zeggen dat vastgesteld moet worden wat iemand moet kunnen (welke functie). Functies zouden dan dus bijvoorbeeld zijn: zich verplaatsen, een huishouden kunnen voeren, kunnen participeren in recreatieve activiteiten. In de indicatiestelling leidt het vaststellen van de tekorten in deze functies tot het aanwijzen van benodigde voorzieningen. Die voorzieningen worden dan beschreven in termen van de bijdrage die ze aan het normaal vervullen van die functies vervullen. Een voorbeeld van zo’n indeling is bijvoorbeeld te vinden in de ICIDH-


15

classificatie (International Classification of Functioning, Disability and Health; zie bijlage 1). In de huidige praktijk is er vooral in de AWBZ sprake van (een streven naar) functiegericht omschrijven van aanspraken. Dat wordt echter niet zo ingevuld als hierboven beschreven. Functiegericht in de AWBZ houdt momenteel in dat het aanbod in globale categorieën omschreven wordt. In de AWBZ is functiegericht vooral een reactie op het institutioneel formuleren van aanspraken (bijvoorbeeld ‘verpleeghuiszorg’) en het te gedetailleerd op productniveau omschrijven van aanspraken. In de brief van VWS over de vereenvoudiging van het PGB in de AWBZ (17 juli 2001) worden voor de AWBZ-zorg deze zeven functies voorgesteld, waarbij een PGB aan de orde is voor de eerste vijf: a. huishoudelijke verzorging; b. persoonlijke verzorging; c. verpleging; d. ondersteunende begeleiding; e. activerende/adviserende begeleiding; f. behandeling; g. verblijf. Voor de PGB’s in de AWBZ betekent dit een aanzienlijke vereenvoudiging. Of in de praktijk de indicering langs deze globale lijn tot stand kan komen dan wel toch nadere specificering nodig zal blijken, valt overigens nog niet te zeggen. Als wij kijken naar de huidige Wvg-praktijk, valt te constateren dat die eveneens sterk georganiseerd is vanuit het aanbod, namelijk de drie voorzieningensoorten woonvoorzieningen, rolstoelen en vervoersvoorzieningen, nader uitgesplitst naar een groot aantal voorzieningen en producten. Onder geen van de bij de huidige Wvg betrokken organisaties is momenteel reeds een uitgewerkt kader of raamwerk voorhanden dat een basis kan vormen voor een functiegerichte beschrijving van aanspraken in de huidige Wvg of het komende dienstverleningsstelsel. Wel zijn er diverse vertrekpunten. Zo is de ICIDH-indeling te beschouwen als een aanzet voor een functiegerichte beschrijving volgens de formule ‘wat moet men kunnen’, terwijl in de recente VNG-publicatie Basisfuncties voor kwetsbare ouderen een indeling wordt gegeven die meer aansluit bij de wijze waarop de AWBZ het begrip ‘functiegericht’ hanteert (zie bijlage 1). De vraag is nu of de beschikbaarheid van een functiegerichte omschrijving van aanspraken een voorwaarde is om in de Wvg een PGB in te voeren en voor welke van de beschreven twee aanpakken (de ‘ICIDH-variant’ of de ‘AWBZ-variant’) dan gekozen moet worden. Idealiter zouden aanspraken gefomuleerd moeten worden in termen van het opheffen van beperkingen in functies (de ICIDH-variant) en zou een PGB dat daarop gebaseerd is de cliënt de grootste ruimte bieden om zelf zijn concrete voorziening te kiezen. Daar zijn echter twee bezwaren tegen. Zoals in de volgende paragraaf aangetoond wordt, is het voor de waardebepaling van een PGB meestal nodig om de benodigde voorziening specifiek aan te wijzen. Een groter, en doorslaggevend, bezwaar is echter dat ervoor gekozen is om de indicering voor de Wvg (en het DVS) te gaan integreren met de indicering voor AWBZvoorzieningen zoals verpleging en verzorging en gehandicaptenzorg (in het RIO). Een functiegericht kader voor de Wvg en het DVS zal dus moeten passen op het kader dat daar wordt gehanteerd. Dat AWBZ-kader gaat uit van een globale omschrijving van het aanbod.


16

Wij concluderen: - dat het ontwikkelen van een functiegericht verstrekkingenkader voor de Wvg en het DVS wenselijk is, vooral vanuit een oogpunt van integraal indiceren; - dat daarbij de invulling die in de AWBZ gehanteerd wordt (functies zijn globale aanbodcategorieën), het meest voor de hand ligt; - dat de beschikbaarheid van een functiegericht kader echter geen conditio sine qua non is voor de invoering van een PGB. Het is mogelijk om met een PGB in de sector Wvg te starten zonder dat een functiegericht stelsel al uitgekristalliseerd is. Een te ontwikkelen functiegericht raamwerk voor Wvg/DVS-aanspraken zal zorgvuldig dienen te worden opgezet. Er moet sprake zijn van interne consistentie (geen overlapping tussen functies), volledige dekking (alle voorzieningen moeten erin passen), afstemming op naastliggende stelsels (zorg/AWBZ, wonen, vervoer, welzijn) en herkenbaarheid voor de partijen die ermee moeten werken (gemeenten, cliënten, indiceerders). Om die reden ligt het voor de hand om voor de ontwikkeling een traject op te zetten waarin de belangrijkste stakeholders participeren en een verbinding met naburige sectoren wordt gelegd (vergelijk de BIO-structuur: Breed Indicatie Overleg). Vooruitlopend op deze ontwikkeling kan vooralsnog voor de huidige Wvg van dit functiegericht kader worden uitgegaan: a. woonvoorzieningen: voorzieningen die het normaal gebruik van de woonruimte mogelijk maken; b. mobiliteitsmiddelen: voorzieningen die het zich verplaatsen in en om de woning mogelijk maken; c. vervoersvoorzieningen: voorzieningen die mobiliteit over middelgrote afstand mogelijk maken. Uitbreiding van het Wvg-pakket met DVS-voorzieningen kan leiden tot nieuwe functies. De inhoud van het pakket en dus ook de functies staan nog niet vast. Gedacht kan worden aan deze functies: d. recreatie- en ontplooiingsvoorzieningen: voorzieningen die normale deelname aan recreatieve (waaronder sport) en ontwikkelingsactiviteiten (studie, communicatie etc.) bevorderen; e. huishoudelijke ondersteuning: voorzieningen die zelfstandig voeren van een huishouden mogelijk maken (bijvoorbeeld maaltijdvoorziening). Deze indeling maakt meteen duidelijk dat voor het ontwikkelen van een solide functiegericht kader nog het nodige denkwerk moet geschieden. Past alles erin (bijvoorbeeld de sportrolstoel, verhuiskostenvergoeding, regieondersteuning, sociale alarmering)? Overlappen de functies elkaar niet (bijvoorbeeld de functie huishoudelijke ondersteuning en de AWBZ-functie huishoudelijke verzorging)?


17

3.1.2

Indicering voor PGB en natura

Uitgaande van de definitie dat een PGB een financierings- of verstrekkingsvorm is voor het realiseren van een publiek doel (zie Vouchers en persoonsgebonden budgetten, MDWwerkgroep, maart 2001) is er geen reden om voor PGB’s en naturavoorzieningen aparte indicatietrajecten te hanteren. Het gaat immers eerst om het beoordelen van de persoonlijke omstandigheden van de aanvrager (hulpvraaganalyse, beperkingen) en het identificeren van de middelen (i.c. een programma van eisen) die aan een oplossing bijdragen. Daarna is pas de keuze van de verstrekkingsvorm aan de orde. In de meeste literatuur (AWBZ, MDW, wonenzorg) wordt er dan ook van uitgegaan dat de keuze tussen PGB en natura plaatsvindt nadat de indicatie is gesteld. In de schaarse praktijk op het terrein van de Wvg (i.c. Utrecht) zien wij echter dat PGBaanvragen wel in een apart indicatietraject worden afgehandeld. Dit heeft deels te maken met de experimentstatus van de PGB-regeling. Uitgaande van het beginsel dat er altijd sprake moet zijn van gelijkwaardigheid tussen een PGB en een naturavoorziening, kan gesteld worden dat er in de indicering geen andere criteria moeten worden gehanteerd voor PGB-cliënten en dat de waardebepaling (zie onder) op eenzelfde manier tot stand moet komen. Dit leidt in beginsel tot de keuze voor het situeren van de keuze PGB-natura ná de indicering.

3.2

Waardebepaling

3.2.1

Genormeerde waardebepaling

Met waardebepaling wordt gedoeld op het vaststellen van het nominale bedrag van het PGB. Het behoort tot de essentiële kenmerken van het PGB dat er sprake is van een genormeerde waardebepaling vooraf. Hier doet zich een belangrijk verschil voor met de PGB’s in de AWBZ. Daar betreft het veelal goed te normeren dienstverlening (zwaarteklassen en uren), terwijl het in de Wvg en het DVS gaat om een groot aantal middelen en diensten, waarbij vaak sprake is van maatwerk, offerteprocedures, passing etc. Normering houdt verband met het uitgangspunt van gelijkwaardigheid tussen PGB- en naturacliënten. In de VWS-brief over de vereenvoudiging van het PGB in de AWBZ wordt het zo verwoord: ‘Normering is noodzakelijk om een balans te creëren tussen enerzijds een zo optimaal mogelijke keuzevrijheid voor cliënten en anderzijds het principe van solidariteit.’ Dat de waardebepaling vooraf plaats moet vinden, lijkt vanzelfsprekend omdat het wezen van het PGB nu juist is dat bestedingsmacht (binnen zekere grenzen) overgedragen is aan de cliënt en dat daarom vooraf moet vaststaan wat hij te besteden heeft. Varianten, waarbij niet een bedrag maar een bandbreedte wordt gehanteerd, of een systeem op basis van voorschotten met nacalculatie, hebben als nadelen dat de gelijkwaardigheid met natura moeilijk te garanderen is en dat de gemeente haar verantwoordelijkheid voor doelmatige besteding van


18

publieke middelen (goedkoopst adequaat) moeilijk kan nakomen. In de praktijk blijkt het echter soms onontkoombaar om van het ‘vooraf’-principe af te wijken, zoals wij hieronder zullen zien. 3.2.2

Waardebepaling vereist specifiek omschrijven

Er is een zekere spanning tussen de wens om de aanspraken in functiegerichte termen te omschrijven en de noodzaak om de waarde te baseren op de kosten van het geïndiceerde (natura)product. In de PGB-AWBZ-brief van VWS van 17 juli 2001 wordt gesteld: ‘Nadrukkelijk is er niet voor gekozen om de zorg te omschrijven op productniveau. Dat zou immers leiden tot een beperking van de keuzemogelijkheden van de cliënt en tot een hoge mate van bureaucratie.’ Er is echter geen andere basis voor de waardebepaling van een PGB dan de prijs of kosten van de geïndiceerde voorziening, waarbij het principe van ‘goedkoopst adequaat’ zal wordt gehanteerd. Dit betekent dat in het indicatieproces, na het bepalen van de functie, het type voorziening moet worden bepaald (programma van eisen) en vervolgens de selectie van de specifieke voorziening (en de passing) en het op basis daarvan bepalen van de waarde (in de volgende paragraaf gaan wij nader in op de waarderingsgrondslag). Dit is een nogal omslachtige procedure, gezien het feit dat de PGB-ontvanger vervolgens een aantal fasen van dit traject nogmaals zelf zal doorlopen. De vraag is daarom: kan de waardebepaling niet eerder in het proces plaatsvinden waardoor bijvoorbeeld geen specifieke selectie nodig is? Het antwoord is dat dit alleen mogelijk is indien er een stelsel van functies en normbedragen ontwikkeld kan worden, zoals dat in de AWBZ de bedoeling is (matrixfuncties en kostenklassen). Zo’n stelsel zou landelijk of lokaal ontwikkeld en vastgelegd kunnen worden. Afgezien van het momenteel ontbreken van een functiegericht stelsel in de Wvg is er sprake van een complicatie die het creëren van een stelsel van genormeerde kosten praktisch onmogelijk maakt: het feit dat een deel van de Wvg-voorzieningen maatwerk betreft. In beginsel is voor de standaardvoorzieningen een (lange) lijst van normbedragen per product op te stellen. Voor voorzieningen als met name (niet-eenvoudige) woningaanpassingen en complexe rolstoelen (dat wil zeggen, met veel individuele aanpassingen en accessoires) is dit echter onmogelijk. De kosten van een woningaanpassing zijn sterk afhankelijk van de aard en staat van de aan te passen woning en zijn dus niet te normeren. Een waardebepaling kan alleen door offertes op te vragen. Een schatting door een eigen bouwkundig adviseur vormt geen alternatief dat juridisch standhoudt als de cliënt achteraf met het budget niet uit blijkt te komen. In deze gevallen van maatwerk zal dus bijna altijd het gehele traject afgelopen moeten worden om een reële kostenschatting te kunnen maken: PvE, huisbezoek, passing, soms ook offertes opvragen. De werkgroep Vouchers in de woon-zorgsector vraagt zich af of in dergelijke gevallen van maatwerk een PGB nog wel een verantwoord instrument is. In de praktijk zou deze omslachtige manier van werken kunnen worden opgevangen door niet het gehele traject te doorlopen, maar een voorlopige PGB-waarde (of een bandbreedte) vast te stellen en aan het eind af te rekenen op basis van de werkelijke kosten. In feite is er dan echter


19

geen sprake meer van een echt PGB, zoals in de vorige subparagraaf is beargumenteerd. Ook kan men stellen dat het risico dat de uiteindelijke kosten hoger of lager uitvallen, behoort tot het risico waarvoor een PGB-cliënt bewust kiest. Overigens zullen de meeste gemeenten, voor welk model ook gekozen wordt, in de praktijk waarschijnlijk toch een of andere vangnetconstructie creëren voor de echt schrijnende gevallen (cliënten die met een PGB in een complexe voorziening niet uitkomen). Oplossing Voor het probleem van de waardebepaling bij maatwerk zijn in beginsel twee oplossingen (eventueel in combinatie) denkbaar: a. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen eenvoudige (standaard)voorzieningen waarvoor een PGB kan worden verstrekt op basis van een genormeerde kostenlijst en complexe maatwerkvoorzieningen waarvoor geen PGB verstrekt wordt. Er zijn helaas geen cijfers beschikbaar over welk deel van alle verstrekte Wvg-voorzieningen als standaard te beschouwen is en welk deel als maatwerk. b. Voor complexe maatwerkvoorzieningen wordt gewerkt met een andere invulling voor vraagsturing, bijvoorbeeld varianten waarbij de cliënt meer invloed krijgt op de keuze van de voorziening hoewel de geldstroom via de gemeente blijft lopen (zie 7.2) 3.2.3

Tegenwaarde natura of marktconforme prijs

Ten slotte is er de vraag of de waarde van een PGB gebaseerd moet worden op de kosten die de gemeente kwijt zou zijn als ze de voorziening in natura zou verstrekken (de tegenwaarde) of op de prijs die de cliënt op de vrije markt moet betalen. Het is niet op voorhand te zeggen welke van de twee grondslagen (tegenwaarde of marktprijs) het hoogst is. Collectief ingekochte rolstoelen zijn mogelijk goedkoper dan door individuele cliënten gekochte rolstoelen vanwege de door de gemeente bedongen kwantumkorting (in 5.1.2 worden de budgettaire gevolgen nader uitgewerkt). Maar het is ook niet uitgesloten dat de gemeente voor de naturavoorziening juist te veel betaalt doordat bijvoorbeeld niet scherp wordt ingekocht (een vaste leverancier) of maar één offerte opgevraagd. Zowel de MDW-werkgroep als de werkgroep Vouchers in de woon-zorgsector signaleert dat er mogelijk in het huidige natura-aanbod ondoelmatigheden zitten, die niet automatisch via het PGB gehonoreerd moeten worden. In de keuze tussen de twee waardebepalingsgrondslagen doen zich twee uitgangspunten voor. Enerzijds moet de waardebepaling van een PGB zo zijn dat de ontvanger met het PGB een voorziening kan kopen die voldoet aan de specificaties uit het geïndiceerde programma van eisen, met andere woorden: een voorziening van dezelfde kwaliteit als de naturacliënt. Het uitgangspunt dat een PGB een gelijkwaardig alternatief moet zijn voor de voorziening in natura, is ook voor het PGB in de AWBZ geformuleerd: ‘Er dient geen financieel voor- of nadeel voor de cliëntte ontstaan tussen zorg in natura en het PGB’ (brief VWS van 17 juli 2001).


20

Anderzijds is er het uitgangspunt dat gemeenten - volgens de huidige Wvg - gehouden zijn de cliënt de goedkoopst adequate voorziening te verstrekken. Dit houdt in dat als in een specifiek geval het PGB voor de gemeente duurder zou zijn dan de naturaverstrekking, de gemeente mag en moet kiezen voor naturaverstrekking, of liever: voor de waarde van de naturaverstrekking. Het PGB zou dan dus een waarde kunnen krijgen die de cliënt niet in staat stelt op de vrije markt de geïndiceerde voorziening aan te schaffen. De jurisprudentie laat zien dat de rechter het principe goedkoopst adequaat interpreteert vanuit de optiek van de gemeente: de gemeente mag kiezen voor die voorziening die de minste kosten meebrengt. Het is duidelijk dat deze twee uitgangspunten strijdig zijn in het geval dat de naturategenwaarde lager is dan de individuele marktprijs. Keuze voor de (lage) naturategenwaarde leidt er in dat geval toe dat de cliënt in feite geen reële keuze heeft omdat hij bij de keus voor een PGB zal moeten bijbetalen. Een volgens die lijn opgezet PGB is minder aantrekkelijk en zal een kleine, specifieke doelgroep trekken. Keuze voor de (hogere) individuele marktprijs leidt echter voor de gemeente tot een hoger budgettair beslag omdat zo’n PGB aantrekkelijk is voor een grotere groep aanvragers en de kosten per cliënt hoger worden. Indien de marktprijs lager is dan de naturategenwaarde, wijzen beide uitgangspunten in dezelfde richting: het lagere bedrag. Er is nog een derde factor, die in zekere zin bovenstaande tegenstelling wat minder absoluut maakt. Het gaat om invulling van het begrip ‘gelijkwaardig’. In bepaalde gevallen zal het zo zijn dat een met een PGB aangeschafte voorziening bepaalde extra kwaliteiten heeft ten opzichte van de vergelijkbare naturavoorziening, juist vanwege het feit dat die naturavoorziening geproduceerd of aangeboden wordt in collectief verband. Dat doet zich bijvoorbeeld voor bij het Wvg-vervoer. Collectief vervoer (een naturaverstrekking) is goedkoper dan individueel taxivervoer (dat met een PGB gekocht kan worden). De kilometerkosten van de naturaverstrekking zijn lager dan de taxikilometers die een PGB-cliënt zelf inkoopt. Tegelijk is ‘taxivervoer’ kwalitatief hoogwaardiger dan vervoer met een collectiefvervoerssysteem. Daarom wordt in dat geval de PGB-waarde niet gebaseerd op de taxikosten, maar op de tegenwaarde van het collectief vervoer. Men kan dus in deze (reeds nu voorkomende situatie) stellen dat er sprake is van gelijkwaardigheid tussen enerzijds natura (meer kilometers, maar van een lagere kwaliteit) en PGB (minder kilometers van een hoge kwaliteit). Iets vergelijkbaars zien wij in de AWBZ. Zorg in een verpleeghuis is vaak goedkoper dan de vergelijkbare zorg die aan huis wordt georganiseerd. Het kabinet vindt (zie de brief over de vereenvoudiging van het PGB in de AWBZ van 17 juli 2001) dat invoering van PGB’s er niet toe moet leiden dat mensen een ‘verpleeghuis om het eigen bed’ gaan organiseren. De doelmatigheidsvoordelen van collectieve (geclusterde) zorg of dienstverlening dienen daarom ook in het PGB tot uitdrukking te komen: ‘Bij de berekening van de PGB-waarde vanaf een bepaald punt wordt een zekere correctie toegepast.’ Uit bovenstaande argumentatie valt af te leiden dat gelijkwaardigheid niet in alle gevallen inhoudt dat de PGB-waarde zo hoog moet zijn dat de cliënt een individuele voorziening op de vrije markt kan kopen. Namelijk als er sprake is van een duidelijk hogere kwaliteit van het individuele producten als er sprake is van grote ondoelmatigheid bij individuele aanschaf.


21

Geconcludeerd kan worden dat het onverkort toepassen van het criterium ‘goedkoopst adequaat’ leidt tot situaties waarin PGB-cliënten voor exact hetzelfde product een (hogere) eigen bijdrage moeten betalen. Vasthouden aan het criterium ‘gelijkwaardigheid’ kan leiden tot een aanmerkelijk groter budgettair beslag en minder mogelijkheden om de kosten te beheersen. In de regelgeving zal hier dus een oplossing voor gevonden moeten worden. Hierbij zou met de volgende aspecten rekening gehouden moeten worden: a. In de definitie van het criterium dat een PGB een gelijkwaardig alternatief vormt voor een naturaverstrekking, tot uiting laten komen dat een hogere kwaliteit een prijs heeft (bijvoorbeeld eigen bijdrage, kleinere omvang). b. Wellicht is te overwegen dat ook grotere keuzevrijheid een prijs mag hebben. c. Voor voorzieningen waarvan het maatschappelijk doelmatiger is om ze collectief te produceren of aan te bieden (zoals collectief vervoer, benutten aangepaste woningvoorraad), moeten afwijkende regels kunnen gelden (bijvoorbeeld uitsluiten van PGB of hanteren van omslagpunt). 3.2.4

Opslagen: advies, onderhoud

Het PGB zal in veel gevallen naast de waarde die gebaseerd is op de aanschafprijs van de geïndiceerde voorziening ook nog enkele andere componenten dienen te bevatten. In de eerste plaats gaat het om alle kosten die gemaakt moeten worden om de aangeschafte voorziening in stand te houden: verzekering, onderhoud en reparatie (bijvoorbeeld servicecontract bij rolstoelen), jaarlijkse controle (bijvoorbeeld bij trapliften). Deze instandhoudingskosten dienen, liefst weer op basis van een genormeerd kostenstelsel, bij de initiële verstrekking van het PGB bepaald te worden. Uit de gesprekken met cliëntenorganisaties bleek dat het zelf kunnen sluiten van onderhoudscontracten een zwaarwegend motief was vóór een PGB. In de tweede plaats dient de cliënt een vergoeding te krijgen om hem in staat te stellen als volwaardige marktpartij te kunnen handelen (zie 4.2 en 4.3). Dat dit een essentiële voorwaarde is om een PGB te laten werken, wordt in de volgende paragrafen (consumentenmacht) toegelicht. De vergoeding is bedoeld voor de verwerving van markt- of productinformatie of voor de inschakeling van bijvoorbeeld regieonder-steuners of casemanagers die helpen bij verschillende fasen van het traject: vraagverheldering, selectie, marktonderzoek etc.

3.3

Oormerking

Zoals in de inleiding uiteengezet is er bij een PGB altijd een beoogd bestedingsdoel. Als de besteding van het PGB gebonden is aan dat beoogde bestedingsdoel, is er sprake van een gebonden PGB. Dit is in tegenstelling tot een ongebonden PGB: een forfaitair geldbedrag. Bij een gebonden PGB spreekt men ook wel van oormerking, bestedingsbeperking of bestedingsbinding.


22

De vraag of oormerking gewenst is, is hier niet aan de orde. In de omschrijving van uitgangspunten van het PGB is reeds aangegeven dat een volledig vrij PGB niet aan de orde is. Ook cliëntenorganisaties vinden een bepaalde mate van bestedingsbinding logisch en acceptabel. (We merken hier nogmaals op dat de huidige Wvg op onderdelen forfaitaire vergoedingen kent die sterk lijken op een ongebonden PGB.) Relatie met indicatiestelling Een centrale vraag is of de oormerking van het PGB verband houdt met of afgeleid kan worden uit de indicatiestelling. In het algemeen kan worden gezegd dat de indicatiestelling zich uitspreekt over het doel waarmee een voorziening aan een aanvrager verstrekt wordt. Daarmee omschrijft de indicatiestelling tevens de oormerking (namelijk het beoogde bestedingsdoel) van een PGB. In de praktijk is de relatie echter minder duidelijk. Indicatiestelling heeft, zeker bij PGB’s, immers niet alleen het recht op een voorziening te toetsen als doel, maar dient tevens om de meest adequate voorziening aan te wijzen en om de waarde daarvan te bepalen. Indicatiestelling leidt daarom, zeker bij een PGB, in de meeste gevallen tot een tamelijk specifieke omschrijving van een voorziening. Het zou onwenselijk zijn om deze specifieke omschrijving over te nemen bij de oormerking. Een PGB-cliënt zou daardoor nauwelijks enige keuze meer hebben. Men kan dit stellen: a. De indicering in functionele termen(hier bedoeld als: wat moet iemand met behulp van de voorziening kunnen doen) kan als basis dienen voor de oormerking. Voorbeeld: iemand wordt geïndiceerd voor een voorziening die hem in staat stelt ‘normale huishoudelijke werkzaamheden in huis te verrichten’. Het is dan logisch een PGB ook in deze termen te omschrijven. b. De indicering in specifieke producttermen(een handbewogen rolstoel van het type X met aanpassingen Y en accessoires Z) heeft tot doel de waarde van een PGB te bepalen en hoeft niet als basis te dienen voor de oormerking. Breed versus smal Deels verband houdend met het bovenstaande is de vraag hoe specifiek de oormerking omschreven moet worden. Het spectrum loopt van een zeer specifieke productomschrijving (‘rolstoel XYZ’) tot een zeer brede omschrijving die zelfs de grenzen van de Wvg overschrijdt. Vanuit de optiek van de keuzevrijheid van de burger is een zo breed mogelijke invulling optimaal. De burger wordt dan immers echt in staat gesteld zelf zijn behoefte en de invulling daarvan te bepalen. Het centrale begrip is hier substitutie. Een PGB krijgt pas zijn betekenis als er een bepaalde mate van substitutie mogelijk is door de cliënt van de door de overheid beoogde besteding naar de door hem geprefereerde besteding. Twee voorbeelden kunnen dit verduidelijken. Iemand die in een normale woning geen huishouden kan voeren, zou zelf moeten kunnen kiezen tussen meer huishoudelijke verzorging (AWBZ) of aanpassing van de woning (Wvg). Of: iemand zou moeten kunnen kiezen tussen het aanpassen van zijn keuken (bijvoorbeeld hoog-laagkeuken, Wvg) of het inschakelen van een maaltijdservice (nu Welzijnswet, straks DVS).


23

In de Variantenschets woon- en woonzorgvouchers (VROM, 2001) wordt de zeer brede variant verkend, waarbij een PGB inzetbaar is op het gehele terrein van zorg (AWBZ), wonen (bijvoorbeeld IHS) en diensten (onder andere Wvg). Geconcludeerd wordt dat dergelijke combinatie-PGB’s, die meerdere financieringsregimes omvatten, ‘complex maar veelbelovend’ zijn. Knelpunten liggen op terreinen als doelgroepbepaling, indicatiestelling, waardebepaling en ‘voeding’ van het PGB. Het lijkt verstandig bij de introductie van PGB’s te kiezen voor een geleidelijke verbreding van het bestedingsdomein en dus te werken van smal naar breed. Daarbij kan lering worden getrokken uit eerdere ervaringen en hoeft niet de gehele systematiek in één keer te veranderen. Voor de oormerking van een PGB-Wvg zou dan gekozen moeten worden tussen twee mogelijkheden: a. Het PGB moet worden besteed binnen het domein van de Wvgen later het DVS. Daarmee wordt dus substitutie mogelijk gemaakt tussen verschillende functies, bijvoorbeeld tussen woonvoorzieningen en huishoudelijke ondersteuning (DVS). b. Het PGB moet worden besteed binnen de desbetreffende functie van de Wvg of het DVS. De functies zijn (zie 3.1.1): woonvoorzieningen, mobiliteitsmiddelen, vervoersvoorzieningen (Wvg) en voorzieningen voor sociale participatie en huishoudelijke ondersteuning (DVS). Opgemerkt wordt dat het invoeren van substitutie gevolgen kan hebben voor de wijze van indicatiestelling en waardebepaling. Voorkomen moet worden dat een PGB wordt gewaardeerd op de prijs van het goedkoopste substitutiealternatief omdat de cliënt dan weer geen reële keuze heeft (bijvoorbeeld maaltijdservice versus aangepaste keuken). Specifiekheid Los van de vraag in welk domein een PGB besteed mag worden, doet zich de vraag voor hoe specifiek het PGB omschrijft bij wie en waaraan het PGB mag worden besteed. Een specifieke vorm van oormerking is bijvoorbeeld het limitatief omschrijven van ‘toegelaten aanbieders’, bijvoorbeeld de leveranciers die aangesloten zijn bij een bepaalde branchevereniging. Of de eis dat een aangeschaft middel een bepaald keurmerk draagt. Een besteding kan ook in algemenere termen beschreven worden (‘Een voorziening voor mobiliteit in en om de woning die voldoet aan algemene maatstaven van kwaliteit en veiligheid’). Een te specifieke oormerking leidt tot ingewikkelde procedures en daarmee hoge administratieve lasten, en kan de keuzevrijheid van de PGB-cliënt onnodig beperken. De mate van specifiekheid dient te worden bepaald door de noodzaak van de overheid om een basiskwaliteitsniveau te garanderen (zie 4.4). Praktische vormgeving Voor de praktische vormgeving van oormerking zijn verschillende aspecten van belang. Wij gaan daar globaal op in. Een eerste aspect betreft de vraag hoe de verantwoording en de controlegeregeld worden. Los van de vraag of een PGB al dan niet breed en al dan niet specifiek wordt geoormerkt, zijn er strengere of soepele vormen van controle denkbaar. Bij strenge controle ligt het accent op controle vooraf, schriftelijke bewijsstukken etc. Bijvoorbeeld vooraf ter goedkeuring overleggen van offertes en alle uitgaven moeten verantwoorden door schriftelijke bewijsstukken. Mildere


24

vormen zijn bijvoorbeeld het werken met voorschotten en verantwoording achteraf, het hanteren van soepelere regels voor de bewijsstukken of zelfs het uitsluitend steekproefsgewijs controleren. Een ander aspect betreft de wijze waarop de betaling geregeld wordt. Een centrale instantie voor het beheer van de budgetten, zoals de SVB in de AWBZ, wordt over het algemeen gezien als erg omslachtig en log (en zal ook verdwijnen in de AWBZ). Het verstrekken van een PGB in de vorm van geld is een snelle, administratief eenvoudige en voor de cliënt aantrekkelijke wijze van budgetverstrekking. Een PGB in cash vereist echter wel maatregelen om de oormerking te controleren (zie boven), onderbesteding te ondervangen en misbruik tegen te gaan. Er zijn alternatieven voor een cash-PGB. Zo komt in de huidige Wvg-praktijk bijvoorbeeld voor dat het vervoersbudget van een cliënt door de gemeente of de vervoerder beheerd wordt en dat ritten daarvan afgeschreven worden. Een voordeel is onder meer dat niet-gemaakte ritten niet betaald hoeven te worden door de gemeente. Een ander alternatief, met name met het oog op oormerken en verantwoorden, is het werken met vouchers (waardepapieren). Bij een voucher is de besteding automatisch beperkt tot die leveranciers die met de verstrekkende overheid een contract hebben gesloten. Andere leveranciers accepteren de voucher niet. De PGB-cliënt zelf hoeft niets meer te verantwoorden. Geconcludeerd kan worden dat de inhoud en vormgeving van de oormerking van PGB’s worden bepaald door een afweging van deze punten: a. Substitutie past in het streven naar vraagsturing waar het PGB uit voortkomt, maar het is uitvoeringstechnisch beter de breedheid van het bestedingsdomein geleidelijk te laten groeien. b. De overheid houdt een publieke verantwoordelijkheid voor de basiskwaliteit (waaronder veiligheid) van voorzieningen en voor het tegengaan van misbruik en oneigenlijk gebruik. Dit stelt grenzen aan de eigen verantwoordelijkheid van de budgethouder. c. Door te specifieke regels kunnen de voordelen van het PGB teniet worden gedaan door de nadelen van een complexe, bureaucratische uitvoering (‘bonnetjescultuur’). d. Een te knellende regelgeving verhindert dat het PGB voor een grote groep aantrekkelijk wordt en betekent voor degenen die er wel voor kiezen een zware belasting.


25

4 Marktwerking De aantrekkelijkheid van PGB’s schuilt onder meer in de veronderstelling dat de markt beter werkt als individuele cliënten (consumenten) aanschafbeslissingen nemen in plaats van dat de overheid dat voor hen doet. Dit is een van de twee hoofddoelen van vraagsturing. Marktwerking kan ervoor zorgen dat zorg of diensten worden geleverd die beter aansluiten bij wat cliënten wensen en nodig hebben. De MDW-werkgroep geeft aan dat bij de invoering van PGB’s onlosmakelijk het creëren van een markt met vragers en aanbieders hoort. Wil er sprake zijn van marktwerking, dan moet aan drie voorwaarden voldaan zijn: er moet wat te kiezen zijn (4.1), consumenten moeten voldoende inzicht kunnen krijgen in de markt (4.2) en zij moeten voldoende ‘consumentenmacht’ hebben (4.3). Vooraf merken wij op dat ook op dit punt het verschil met het PGB in de AWBZ groot is. In de AWBZ werden PGB’s ingevoerd in een situatie dat er geen marktconform functionerende zorgmarkt bestond, met elkaar beconcurrerende aanbieders. Wvg-voorzieningen worden traditioneel wel door markten geleverd: er is nauwelijks sprake van gesubsidieerde productie en distributie (wellicht met als uitzondering het collectief vervoer).

4.1

Omvang en differentiatie van het aanbod

Een eerste voorwaarde is dat er aan de aanbodzijde voldoende (potentiële) concurrentie tussen verschillende aanbieders is, met andere woorden: de omvang en de differentiatie van het aanbod dienen voldoende te zijn of worden gemaakt. Bij onvoldoende concurrentie tussen aanbieders is de prikkel om in te spelen op de preferenties van cliënten gering en heeft het weinig zin om bestedingsmacht voor de gebruiker te introduceren. Mogelijke belemmeringen voor concurrentie zijn: - toetredingsbelemmeringen; - een noodzakelijke schaalgrootte (natuurlijk monopolie); - hoge vaste kosten voor (potentiële) aanbieders; - door de overheid voorgeschreven kwaliteitseisen. Ook geldende mededingingsregels kunnen een belangrijke rol spelen. Kartels of misbruik van economische machtsposities moeten worden tegengegaan (MDW-werkgroep, maart 2001). In deze paragraaf gaan wij na hoe het aanbod en de concurrentie op de desbetreffende Wvgmarkten door de introductie van PGB’s zullen veranderen. Een tweede voorwaarde voor de invoering van een PGB is de transparantie van de markt. Cliënten moeten om als volwaardige marktpartij op te kunnen treden voldoende inzicht hebben in prijs, kwaliteit en andere aspecten van het aanbod. Hierop wordt nader ingegaan in paragraaf 4.2. Een derde voorwaarde is dat sprake moet zijn van effectieve consumentenmacht. Dit betekent dat cliënten in staat moeten zijn wensen te formuleren en kenbaar te maken aan de


27

aanbieders, en vervolgens alleen voorzieningen aan te schaffen bij aanbieders die aan die wensen gehoor geven (zie ook 4.3). 4.1.1

De hulpmiddelenmarkt

De huidige Wvg-hulpmiddelenmarkt bestaat uit ongeveer 30 aanbieders. Hieronder bevinden zich enkele grote aanbieders, zoals Welzorg, de Harting Bank en RSA. De rest bestaat uit kleinere (familie)bedrijven. Voordat de Wvg in 1994 in werking trad, waren ongeveer twee keer zoveel leveranciers op de markt. De Wvg heeft volgens een grote middelenleverancier gezorgd voor een shake-out. Invoering van een DVS kan overigens leiden tot andere middelen met bijbehorende markten. Gemeenten zijn bij een bedrag boven ƒ 472.000 (bij diensten: ƒ 440.000) verplicht tot een Europese aanbestedingsprocedure. Bij de aankoop of huur van Wvg-hulpmiddelen is dit meestal het geval. Dit leidt (volgens Welzorg) tot een enorme concurrentie tussen aanbieders op de markt om een gemeentelijke opdracht binnen te krijgen, waarbij veel kortingen worden gegeven. Opgemerkt wordt wel dat er geen sprake is van volledige concurrentie, namelijk alleen tussen grote leveranciers. Kleinere aanbieders kunnen niet meedingen omdat ze niet aan de gestelde voorwaarden (bijvoorbeeld qua omvang/aantal voorzieningen) kunnen voldoen. Overigens wordt door verschillende betrokkenen de markt van hulpmiddelen ondoorzichtig genoemd: er is geen zicht op de werkelijke prijs van voorzieningen en dus ook niet op de hoeveelheid korting die wordt gegeven. De vraag is of door de invoering van een PGB de marktwerking of concurrentie tussen alle leveranciers van hulpmiddelen zal toenemen en/of dat er nieuwe toetreders op de markt komen. Hierover bestaan verschillende opvattingen. In de AWBZ is door de invoering van het PGB duidelijk sprake van marktwerking. Uit het PGBexperiment bleek dat het PGB op het gebied van de thuiszorg leidde tot een verlies van een deel van de markt van de reguliere thuiszorgorganisaties. De hulp werd in plaats daarvan ingekocht op de particuliere markt of in het informele circuit. Hierbij dient overigens opgemerkt te worden dat het PGB-experiment een beperkt aantal cliënten betreft, die slechts een geringe invloed hebben op de markt. Het verlies van het marktaandeel in de sector verstandelijk gehandicapten (PGB-VG) blijft beperkt vanwege het gesloten karakter van de sector en de behoefte aan meer gespecialiseerde begeleiding (Cliëntgebonden budget, ITS,1998). Het is de vraag of er voor de Wvg zoveel te leren valt van de AWBZ-sector. De Wvghulpmiddelenmarkt is altijd al een echte markt geweest en daarom niet te vergelijken met de gesubsidieerde, institutionele markt van verpleging en verzorging.


28

Door invoering van het PGB in de Wvg zal volgens cliëntenorganisaties en KBOH de concurrentie tussen aanbieders toenemen, wat (uiteindelijk) een gunstig effect heeft op de prijzen en kwaliteit van hulpmiddelen en de klantvriendelijkheid van de leverancier. De CGRaad verwacht dat door het verstrekken van een PGB de monopoliepositie van grote leveranciers zal worden doorbroken en dat kleine, vernieuwende ondernemers een kans zullen krijgen op de markt. Uit het experiment in Utrecht blijkt dat diverse cliënten kiezen voor een gespecialiseerde (vaak kleinere) leverancier. Als reden hiervoor wordt onder andere een persoonlijke(re) benadering genoemd. Of meer aanbieders zullen toetreden tot de markt, is mogelijk afhankelijk van het type voorziening. Met zogenaamde bulkproducten, zoals beugels en toiletpotten, is toetreding tot de markt makkelijker (denk aan bouwmarkten zoals de Gamma). Anderzijds bestaat (onder meer bij Welzorg) het idee dat door het PGB het aantal bedrijven op de markt niet zal toenemen, maar zelfs teruglopen of dat een fusiegolf ontstaat. Vooral kleinere en middelgrote bedrijven zullen het moeilijk krijgen omdat ze onmogelijk in alle gemeenten aanwezig kunnen zijn en PGB-cliënten bij voorkeur ‘in de buurt’ zullen willen shoppen. Volgens Welzorg is de rek er al uit en het prijsniveau al zeer laag en hebben de middelgrote en kleine bedrijven niet de middelen om nu te deconcentreren, snel te reageren op innovaties en de nieuwe PGB-markt te gaan ontginnen. Als er al meer (lokale) aanbieders ontstaan, is de kans groot dat ze het niet redden (vergelijk de particuliere thuiszorgbureaus). 4.1.2

De markt voor woningaanpassingen

Voor het realiseren van woningaanpassingen in het kader van de Wvg wordt door de gemeente samengewerkt met woningbouwcorporaties en aannemers. Veel gemeenten hebben afspraken gemaakt met aannemers over (kosten van) eenvoudige voorzieningen. Voor dure of complexe voorzieningen vragen gemeenten soms maar één offerte op. Er kan dus niet vanzelfsprekend van uitgegaan worden dat de huidige prijzen ook altijd scherpe marktprijzen zijn. Evenals bij hulpmiddelen geldt bij woonvoorzieningen dat de structuur van de markt zodanig moet zijn dat er maximale mogelijkheden tot toetreding zijn en dat bestaande nieuwe aanbieders op een gelijk speelveld met elkaar concurreren. Een private ‘klussendienst’ en een klussendienst in dienst van de gemeente kunnen bijvoorbeeld niet op gelijke voet concurreren als er sprake is van een BTW-voordeel of een ander kostenvoordeel (bijvoorbeeld door te werken met gesubsidieerde arbeid) voor de gemeentelijk diensten en dit voordeel verwerkt is in het normbedrag. Eenzelfde probleem treedt op als een gemeentelijke dienst vanwege nietmarktconforme lonen (van gesubsidieerde arbeid) lagere prijzen kan vragen. In de belangrijkste markten op dit gebied is echter van dergelijke concurrentiebeperkingen geen sprake: namelijk in de bouwsector (aannemers, leveranciers). In het eindrapport van de IBO-werkgroep Vouchers in de woon- en zorgsector wordt aangegeven dat er vooralsnog geen redenen zijn om aan te nemen dat er op de markt voor woonvoorzieningen onvoldoende aanbod zal zijn.


29

4.1.3

De vervoersmarkt

Vóór 1994 werd in de behoefte aan gehandicaptenvervoer voorzien door de (taxi)markt. Na invoering van de Wvg werd in de meerderheid van de gemeenten collectief vervoer ingevoerd en geldt het ‘primaat van collectief vervoer’. Voor uitvoering van het collectief vervoer (CV) is meestal een OV- of taxibedrijf gecontracteerd. Verder worden individuele vergoedingen verstrekt die door de cliënten gebruikt worden voor (rolstoel)taxivervoer. Invoering van een PGB voor het lokale gehandicaptenvervoer zal betekenen dat het primaat van CV niet langer geldt en dat cliënten zelf kunnen kiezen voor een pas voor het CV of voor een geldsom. Verwacht mag worden dat een aanzienlijk deel voor het laatste kiest. In grote lijnen komt dan de situatie van voor 1994 weer terug: cliënten doen een beroep op individueel vervoer. Weliswaar heeft in de taxibranche sinds 1994 een forse concentratie plaatsgevonden (daling van het aantal onafhankelijke taxibedrijven), maar verwacht mag worden dat de individuele cliënt genoeg te kiezen heeft. Een belangrijker vraag in dit verband is: wat gaat er met de Wvg-systemen gebeuren? Deze collectiefvervoerssystemen zijn opgericht onder nadrukkelijke regie van de gemeenten en dus niet ‘vanuit de markt’ ontstaan. Als het primaat van het CV wegvalt, zal het gebruikersvolume sterk dalen, zullen daardoor de contractprijzen sterk stijgen en zullen veel gemeenten niet in staat zijn om de CV-systemen te handhaven. De vraag is dan of de markt op eigen initiatief dergelijk CV gaat aanbieden. Er zijn uit de pre-Wvg-periode geen aanwijzingen dat dit inderdaad kan gebeuren. Wel is er inmiddels op een aantal plaatsen ervaring met het zogeheten collectief vraagafhankelijk vervoer (CVV). Belangrijk is in dit verband de langetermijnstrategie die het Rijk voert voor toegankelijk openbaar vervoer: in 2010 moet het stads- en streekvervoer, en in 2030 het treinvervoer, toegankelijker zijn voor mensen met een functiebeperking. Dit betekent dat alles wat voor de komende 10 jaar ontwikkeld wordt, per definitie een tijdelijk karakter heeft. Na 2010, respectievelijk 2030 zal het beroep op specifieke vervoersvoorzieningen voor gehandicapten in belangrijke mate verminderen. Individuele vervoersvoorzieningen zijn dan alleen nog nodig voor die gehandicapten die vanwege de aard van de handicap redelijkerwijs nooit van het openbaar vervoer gebruik kunnen maken, zelfs al is dit ‘optimaal toegankelijk’. Recentelijk (eind oktober 2001) hebben de ministers van VWS en V&W aangekondigd de toegankelijkheid van het openbaar vervoer op te nemen in de Wet gelijke behandeling op grond van handicap of chronische ziekte. De vraag hoe de vervoersmarkt gegeven de geschetste omstandigheden zou reageren op de introductie van PGB’s voor het Wvg-vervoer, is momenteel onderdeel van een bredere studie die de mogelijkheden onderzoekt voor een doelmatiger én vraaggerichter gehandicaptenvervoer (zie 1.5).


30

4.2

Transparantie van de markt

4.2.1

Voldoende transparantie?

Bij een systeem met PGB’s moet er voldoende informatie beschikbaar zijn over de prijs, kwaliteit en andere karakteristieken van het aanbod. In het algemeen geldt: hoe transparanter de markt, hoe beter hij werkt en hoe groter de kans op succes voor PGB’s (MDW-werkgroep, maart 2001). Objectieve, toegankelijke en onafhankelijke informatie is een eerste vereiste voor een goed onderbouwde keuze door de budgethouder. Pas als aan deze randvoorwaarde is voldaan, is de budgethouder in staat een onderbouwde keuze te maken voor een voorziening die optimaal aansluit bij zijn situatie. Het gaat hierbij niet alleen over het hulpmiddel of de dienst zelf, maar ook over bijvoorbeeld voorlichting over het juiste gebruik van het middel. De informatie moet eenvoudig en zonder hoge kosten te raadplegen zijn (Produktgebonden budget voor hulpmiddelen, CvZ, maart 2000). In het algemeen is voor Wvg-cliënten momenteel onvoldoende informatie beschikbaar over prijs en kwaliteit van middelen (rolstoelen, vervoermiddelen, roerende woonvoorzieningen). In het rapport Naar een infrastructuur voor informatie over medische hulpmiddelen in het licht van doelmatigheid, dat is opgesteld door TNO Preventie en Gezondheid in opdracht van het ministerie van VWS (2000), wordt een overzicht gegeven van de bestaande informatiesystemen. Geconcludeerd wordt dat er veel aanbieders van informatie zijn, zoals KBOH, CvZ, TNO en patiëntenorganisaties. De beschikbare informatie is echter versnipperd en onderling slecht afgestemd. Over bepaalde deelmarkten (dus over bepaalde hulpmiddelen) is wel voldoende informatie voorhanden, over andere niet. De toegankelijkheid van de diverse systemen voor de gebruiker blijkt ook te wensen over te laten. Kortom, er is momenteel geen informatiesysteem beschikbaar met daarin alle relevante informatie over hulpmiddelen die de gebruiker nodig heeft om tot een verantwoorde keuze te komen (Produktgebonden budget voor hulpmiddelen, CvZ, maart 2000). Ook de markt voor woonvoorzieningen is vanwege het maatwerkkarakter tamelijk onoverzichtelijk. Producten zijn veelal zo complex dat producten die voor eenzelfde prijs ‘op de markt staan’ voor een aanzienlijk aantal kenmerken, zoals type en kwaliteit van de gebruikte onderdelen, de gebruikte technologie of de kwaliteit van de installatie, van elkaar kunnen verschillen. Deze heterogeniteit, gevoegd bij het feit dat woonvoorzieningen zelden frequent worden aangeschaft (first time buyer), maakt het voor de cliënt moeilijk en relatief kostbaar om accurate prijs- en kwaliteitsinformatie te verzamelen. Zonder ingrijpen leidt dit volgens de IBOwerkgroep Vouchers in de woon-zorgsector dan ook tot een gebrekkige transparantie van het aanbod en dus tot niet goed functioneren van deze markt. De markt voor Wvg-vervoer (taxibedrijven) is voor PGB-cliënten redelijk te overzien. Wel is het zo dat de specifieke kenmerken van de taximarkt die gericht is op gehandicaptenvervoer door cliënten momenteel moeilijk te kennen vallen (bijvoorbeeld: of speciale voorzieningen in


31

de busjes voldoen aan veiligheidsmaatstaven dan wel de chauffeurs speciaal gekwalificeerd zijn voor gehandicaptenvervoer). Gezien de aard van de transacties, namelijk geen eenmalige grote aankoopbeslissing zoals bij woningaanpassingen, kan de cliënt echter bij gebleken bezwaren makkelijk overstappen naar een andere aanbieder. 4.2.2

Mogelijkheden om transparantie te vergroten

Om gelijkwaardige machtsposities van vragers en aanbieders op de Wvg-markten te garanderen is het van belang dat de overheid ervoor zorgt dat de informatieverstrekking voor iedereen bereikbaar en van goede kwaliteit is. Ze kan dit doen door bijvoorbeeld het verschaffen van keurmerken, waarborg- en garantiesystemen en een strategisch informatiesysteem op te zetten. Ze hoeft dit overigens niet zelf te doen, en kan ook toezien op de totstandkoming van een informatie- en waarborgsysteem dat door de markt zelf is opgezet (IBO-werkgroep, 2001). Wij gaan op beide punten in. a. Keurmerken en waarborg- en garantiesystemen Voor hulpmiddelen bestaan al diverse keurmerken, zoals het CE-keurmerk en het guaranteed quality-keurmerk (GQ-keurmerk) van KBOH. Het GQ-keurmerk is een vrijwillig keurmerk dat het voldoen aan wettelijke eisen (zoals CE) en goede kwaliteit en bruikbaarheid garandeert. Voor GQ wordt een hulpmiddel altijd gekeurd op zijn geschiktheid voor een bepaalde gebruiker met bepaalde wensen en mogelijkheden, in een bepaalde situatie. Om dat mogelijk te maken heeft KBOH de hulpmiddelensoorten onderverdeeld in zogenaamde clusters. Een cluster is een groep producten met eenzelfde gebruiksbedoeling. Een voorbeeld van een GQ-keurmerk: een rolstoel die bedoeld is voor kortdurend transport, hoeft geen verstelbare zithouding te hebben. Dat wordt voor GQ voor dat type stoel (‘gebruiksdoel: kortdurend transport’) dan ook niet geëist (Het juiste hulpmiddel, KBOH). KBOH ontwikkelt op dit moment een systeem (label) om het eigen GQ-keurmerk (beter) te laten aansluiten op de markt. Gedacht wordt aan een kwaliteitssysteem waarbij aan hulpmiddelen sterren worden toegekend. Als een hulpmiddel aan een bepaalde kwaliteitsnorm voldoet (bijvoorbeeld CE-keurmerk, Europese normen, gewaardeerd door gebruikers zelf etc.), wordt aan een hulpmiddel een ster toegekend. Naarmate het hulpmiddel aan meer eisen voldoet, krijgt het meer sterren. Ook genoemd dient te worden het project “Generiekmodel Hulpmiddelen in de zorg”(CLIQ) dat een samenhangende visie beoogt voor het hele traject van de hulpmiddelenverstrekking, van indicatiestelling tot selectie en aanschaf. Op het terrein van wonen zijn er diverse waarborg- en garantiesystemen, zoals de Garantie Instituut Woningbouw (GIW) en het KOMO-productcertificaat WoonKeur (van de Stichting WoonKeur). Daarnaast zijn er ook het Bouwbesluit en andere regelgevingsnormen voor kwaliteit en veiligheid. Er is nadere studie voor nodig om na te gaan in hoeverre bestaande waarborg- en garantiesystemen een adequate dekking bieden voor de PGB-cliënten uit de Wvg. Het doel zou moeten zijn dat dergelijke keurmerken en waarborgsystemen over de volle


32

breedte van het voorzieningenaanbod van de Wvg (en het DVS) aanwezig zijn, althans voor die voorzieningensoorten waarvoor de optie van een PGB gaat gelden. Momenteel is de situatie nog te versnipperd en is ze onvoldoende getoetst op de geschiktheid voor deze doelgroep. b. Informatiesystemen Voor de verbetering van de informatievoorziening rond hulpmiddelen zijn recentelijk trajecten ingezet. Het CvZ ontwikkelt op verzoek van VWS het Hulpmiddelenkompas. Naar verwachting zal dit op deelverstrekkingen voor veel gebruikers relevante informatie gaan bevatten (CvZ, maart 2000). Voorts heeft VWS in zomer 2001 het HIC opgezet. Het HIC heeft tot doel de transparantie in de hulpmiddelensector te vergroten door informatie over hulpmiddelen overzichtelijk toegankelijk te maken en de verspreiding en ontwikkeling van deze informatie te bevorderen. Een van de informatieleveranciers van het HIC is KBOH. Behalve productspecificaties van hulpmiddelen met het GQ-keurmerk maakt KBOH diverse informatieproducten die toegespitst zijn op verschillende doelgroepen, zoals marktoverzichten en een eisenchecklist waarmee cliënten zelf de globale kwaliteit kunnen vaststellen. Het HIC wil zijn doelstelling vormgeven door het bouwen en onderhouden van een contactennetwerk en het realiseren en onderhouden van een hoogwaardige infrastructuur voor informatievoorziening (mondeling, schriftelijk en digitaal). De rol van het HIC zal gericht zijn op beheren, doorlinken, combineren, vraag en feedback, inventariseren, valideren en waarde toevoegen door leren. Het HIC zal niet als on line bestelsite of commerciële organisatie functioneren. Om deze rol goed te kunnen invullen zal het HIC verschillende activiteiten ontplooien. Het opzetten van een fysieke organisatie en een digitaal HIC zullen de eerste activiteiten zijn. Een belangrijke voorwaarde voor het opzetten van activiteiten is dat het HIC een onafhankelijke organisatie zal zijn met goede verbindingen naar de huidige hulpmiddelenbranche en het gehele werkveld (zie ook internetsite HIC, september 2001). In de adviesraad van het HIC zitten vertegenwoordigers van cliënten, artsen, gemeenten, verzekeraars en leveranciers. Hoewel er dus op diverse terreinen al initiatieven (sommige vrij recentelijk) worden ontplooid, dient nader in kaart te worden gebracht of hiermee de transparantie afdoende wordt gegarandeerd, met name gezien de nieuwe DVS-voorzieningen en hun respectieve markten.

4.3

Effectieve consumentenmacht

Een goed functioneren van de markt vereist dat de consument zijn voorkeur kan formuleren en kenbaar maken: effectieve consumentenmacht. Bij de (kwetsbare) doelgroep van de Wvg kan er niet zonder meer van worden uitgegaan dat daarvan sprake is. Er zal ondersteuning nodig zijn en het zal in de eerste jaren gaan om een leerproces. De mate waarin consumenten (cliënten) in staat zijn marktmacht uit te oefenen, kan sterk verschillen tussen groepen cliënten en tussen typen voorzieningen. Cliënten bijvoorbeeld die


33

eerder een voorziening hebben gehad, kunnen op basis van hun ervaringen makkelijker een keuze maken voor een nieuwe voorziening. Voor producten die incidenteel worden aangeschaft, producten waaraan de consument voor lange tijd gebonden is of complexere producten kunnen echter risico’s bestaan qua effectieve marktwerking (MDW-rapport, maart 2001). Bijvoorbeeld bij het aanschaffen van woonvoorzieningen zal het veelal gaan om een product dat niet regelmatig wordt aangeschaft. De cliënt heeft geen jarenlange ervaring op kunnen doen en zijn smaak niet proefondervindelijk kunnen bepalen door een verkenning van de markt. Daarnaast gaat het vaak om complexe voorzieningen. De voorkeuren worden hierdoor bepaald door de beperkingen van de consument en door de specifieke kenmerken van het huis waarin de consument woont (IBO-werkgroep Vouchers in de woon-zorgsector, 2001). De meeste betrokkenen gaan ervan uit dat naast het creëren van een goede informatievoorziening (zie vorige paragraaf) het voor het slagen van PGB’s nodig is om een gerichte ondersteuning beschikbaar te stellen. PGB-cliënten zouden bij het maken van een keuze voor een voorziening een beroep moeten kunnen doen op ondersteuning bij het formuleren van hun hulpvraag en oriëntatie op de markt en het aanbod, offerte- en aankooptrajecten. Om mensen zo goed mogelijk te ondersteunen moet deze begeleiding onafhankelijk, betrouwbaar en laagdrempelig zijn (VWS, juni 2001). Cliënten kunnen behoefte hebben aan ondersteuning bij: - het verkrijgen van informatie over de markt, dus over de kwaliteit, prijs en technische aspecten van de voorziening en/of de aanbieders (zie ook 4.2); - de aankoop van de voorziening (daadwerkelijke besteding van het budget). Hierbij kan worden gedacht aan opvragen offertes, passing, keuze voorziening en leverancier gezamenlijke inkoop/collectieve contracten hulpmiddelen, waardoor kwantumkortingen kunnen worden bedongen. Met dergelijke intermediairen is op andere terreinen reeds ervaring opgedaan. In de AWBZ kan een PGB-cliënt een zorgconsulent inschakelen, die onder meer ondersteuning kan bieden bij het zoeken naar een geschikte hulpverlener of het onderhandelen over de kosten. AWBZbudgethouders kunnen een beroep doen op de RIO’s, zorgkantoren, Per Saldo en de SVB (PGB in de GGZ, ITS, 2001). In de Wvg zou het ook mogelijk moeten zijn om begeleiding te krijgen bij de aanschaf van een voorziening. Vooral voor patiënten- en consumentenorganisaties is dit een belangrijk punt. De kosten van ondersteuning zouden een onderdeel moeten vormen van het PGB. In het PGB-Wvg in Utrecht is de mogelijkheid om een onafhankelijke ergotherapeut in te schakelen bij het passen van de voorziening opgenomen in de vastgelegde rechten en plichten van de cliënt. Hiervan is echter tijdens de experimentele periode door geen van de PGB-cliënten gebruikgemaakt. Wel heeft het merendeel van de cliënten bij de aanvraag (soms financiële) ondersteuning gehad van mensen uit hun directe omgeving. Enkelen kregen ondersteuning van een professionele hulpverlener, zoals een arts of ergotherapeut van het revalidatiecentrum. Tijdens de experimentfase van het PGB voor verpleging en verzorging (VV) en het PGB voor verstandelijk gehandicapten (VG) kon men kiezen voor een PGB, een PGB met ondersteuning (PGB+) of zorg in natura. Ook in deze experimenten is van de PGB+-optie nauwelijks gebruikgemaakt. GGZbudgethouders bleken daarentegen wel behoefte te hebben aan (vooral administratieve)


34

ondersteuning. Naast het opnemen van een financiële component voor ondersteuning in het PGB dient nagegaan te worden of die ondersteuning ook daadwerkelijk beschikbaar is en of de overheid zich daarmee zou moeten bemoeien. Organisaties die ondersteuning kunnen gaan bieden zijn: - Per Saldo, vereniging van budgethouders. In 2001 maken meer dan 22.000 mensen gebruik van een PGB in het kader van de AWBZ. Ruim 6.000 van hen zijn lid van Per Saldo. Leden krijgen 5% korting als zij een voorziening kopen bij de firma Welzorg. - Bestaande patiënten- en consumentenverenigingen, ouderenbonden en (collectieven van) cliënten. - ‘Omtinkers’ in Trynwâlden. Omtinkers zijn een soort makelaars die de behoefte aan zorg van mensen in kaart brengen en daar een oplossing bij bedenken. Iedere 55-plusser kan een beroep op hen doen. - Landelijke, gesubsidieerde kennisinstituten als het HIC, KBOH en TNO (technische advisering) of nieuw te vormen vergelijkbare instanties. - Onafhankelijke zorgconsulenten/adviseurs zoals nu in de AWBZ (consulenten voor lichamelijk en verstandelijk gehandicapten bij SPD’en. NB: de positionering van de SPDfuncties aanbieder en ondersteuner is momenteel bij VWS in onderzoek.) - Onafhankelijke bouwkundige of ergotherapeut, die cliënt ondersteunt bij bijvoorbeeld het opvragen van een offerte voor woningaanpassingen. Naast bovengenoemde organisaties kunnen leveranciers zelf besluiten om dergelijke dienstverlening aan te bieden. Omdat aanbieders geen onafhankelijke partij zijn, heeft dit mogelijke consequenties voor de keuzevrijheid.

4.4

Kwaliteitseisen en handhaving

Met de introductie van het PGB staat voorop dat de kwaliteit van de gekozen voorziening in eerste instantie de verantwoordelijkheid is van de cliënt. Bij een goede marktwerking kiest hij immers de aanbieder met de hoogste kwaliteit: de aanbieder waarvan het product het best tegemoetkomt aan de wensen van de cliënt met beperkingen. Gegeven het publieke doel dat met een PGB wordt nagestreefd, ligt het echter voor de hand dat de overheid wel een bepaald minimumkwaliteitsniveau garandeert. Het moet met een PGB mogelijk zijn om minimaal dezelfde kwaliteit aan te schaffen als de kwaliteit die aan cliënten met een standaardvoorziening in natura wordt geboden. Deze standaardvoorziening garandeert een bepaalde basiskwaliteit (IBO-werkgroep Vouchers in de woon-zorgsector, 2001). Om deze kwaliteit ook in geval van PGB’s te kunnen garanderen moet het minimaal mogelijk zijn om met een PGB de basiskwaliteit aan te schaffen. Daarnaast moet worden voorkomen dat de cliënt een door de overheid als ondermaats beschouwde kwaliteit aanschaft. Dit kan worden voorkomen door de besteding van PGB’s te beperken tot producten met een bepaald kwaliteitsmerk (zie ook 3.3) of levering daarvan te beperken tot erkende leveranciers en aannemers. In Utrecht moet aan beide voorwaarden worden voldaan: een voorziening moet zowel aangeschaft zijn bij een erkende leverancier als voorzien zijn van een CE-keurmerk.


35

Bij grote verbouwingen en omvangrijke woonvoorzieningen dreigt volgens de IBO-werkgroep Vouchers in de woon-zorgsector het gevaar van asymmetrische informatie: de aannemer kan wel beoordelen, maar de woonconsument vaak niet, of het geleverde van goede kwaliteit is. Om de problemen die hieruit voort kunnen vloeien te voorkomen is het van belang dat de overheid regelmatig controleert of het geleverde van voldoende basiskwaliteit is. Ze dient ook (geloofwaardige) sancties op te stellen voor het geval dat de kwaliteit benedenmaats is gebleven (bijvoorbeeld niet langer erkennen van de leverancier). Kortom, de markt moet voldoen aan bepaalde minimumeisen. Op dit moment voldoet de markt slechts gedeeltelijk hieraan. Een groot gedeelte van alle gemeenten (83%) stelt eisen aan de levering en passing van hulpmiddelen door leveranciers, maar lang niet alle gemeenten zeggen goed zicht te hebben op de uiteindelijke uitvoering en nazorg van de leveranciers van voorzieningen. In sommige gevallen geven gemeenten zelfs aan hier geen enkele controle of toezicht op te houden. Ook de rijksoverheid speelt hierin geen rol. Tot slot speelt voor het onderhoudstraject van veel voorzieningen het punt van de verzekering en jaarlijkse controle. Om een bepaalde kwaliteit te garanderen kan gedacht worden aan een door de consument af te sluiten verplichte verzekering en een verplicht onderhoudscontract om bijvoorbeeld de traplift jaarlijks te laten controleren op voortdurende functionaliteit (IBOwerkgroep, 2001). In Utrecht zijn onderhoudskosten en verplichte verzekering opgenomen in het PGB.

4.5

Doorwerking naar andere markten

In 4.1 is ingegaan op de verwachte effecten op de concurrentieverhoudingen in de directbetrokken markten: de hulpmiddelenmarkt, de aannemerij en de vervoermarkt. De MDWchecklist noemt ook de effecten op ‘andere’ markten als aandachtspunt. Het gaat in het geval van de Wvg om (zie ook Vouchers in de woon-zorgsector, hoofdstuk 4): a. De arbeidsmarkt In theorie geldt dat het bestaan van inkomensgrenzen en inkomensafhankelijk eigen bijdragen en eigen betalingen kan leiden tot vergroting van de ‘armoedeval’. Gemeenten hanteren voor de meeste voorzieningen, met uitzondering van vervoersvoorzieningen, geen inkomensgrens. Eigen betalingen worden door ruim eenderde van de gemeenten afhankelijk van het inkomen berekend. Eigen bijdragen voor scootmobielen en bruikleenauto’s zijn nog slechts in 7% van de gemeenten inkomensafhankelijk (zie Een verstrekkende wet 3, 2001). Daarnaast is een groot deel (71%) van de Wvg-cliënten ouder dan 65 jaar. De conclusie is gerechtvaardigd dat de armoedevalproblematiek mee zal vallen.


36

b. De woningmarkt Op de markt voor aangepaste of aangepast gebouwde woningen kan een verstoring optreden indien de aangebrachte voorziening de waarde van de woonruimte verhoogt en deze verhoging niet in de huurprijs is verdisconteerd. Indien de waardevermeerdering wel in de huurprijs tot uiting komt, vallen de extra huuropbrengsten bij nieuwe verhuur ten onrechte aan de verhuurder toe. De enige oplossing hiervoor is hetzij de aanpassing ongedaan maken of de voorziening weghalen, hetzij met de verhuurders afspraken maken over terugstorting. Overigens is deze kwestie niet specifiek voor een PGB.


37

5 Financiën en invoering 5.1

Budgettaire beheersbaarheid

Budgettaire beheersbaarheid betekent dat de (macro)kosten beperkt kunnen blijven tot een vooraf vastgesteld niveau. Wij kunnen vaststellen dat in de Wvg de mogelijkheden tot kostenbeheersing altijd beperkt zijn geweest. Het is immers vanwege de zorgplicht een openeinderegeling, waarvan de instroom niet te reguleren is en de kosten per aanspraak in beginsel bepaald worden door de geïndiceerde functie of voorziening en het voorzieningenniveau slechts gedeeltelijk (want beperkt door de zorgplicht) kunnen beïnvloeden. Dat gold voor naturaverstrekkingen en dat blijft gelden als er (deels) met PGB’s gewerkt gaat worden. De vraag kan wel gesteld worden of de invoering van PGB’s tot budgettaire effecten zal leiden. We gaan hieronder op twee mogelijke oorzaken van een kostenstijging in. 5.1.1

Volume-effecten

Het eerste effect heeft te maken met het volume van de instroom. Het is denkbaar dat meer mensen een beroep zullen doen op de Wvg vanwege de ruimere bestedingsmogelijkheden die een PGB biedt boven een naturavoorziening. Het betreft dan mensen die volgens de indicatiecriteria wel voor de desbetreffende voorziening in aanmerking kwamen, maar geen beroep deden op de Wvg (of de andere regelingen die in het DVS opgaan). Het begrip ‘aanzuigende werking’ leidt nogal eens tot discussie vanwege de negatieve connotatie. Men kan immers stellen dat ‘aanzuigende werking’ niets anders is dan het ‘verminderen van niet-gebruik’. De nieuwe instroom betreft immers allemaal mensen die wel degelijk binnen de indicatiecriteria vielen, maar eerder geen gebruikmaakten van hun recht. Daartegenover wordt dan meestal gesteld dat het de bedoeling van een regeling is om in de (zorgen diensten)behoefte van mensen te voorzien en een probleem op te lossen, en niet om alle formeel rechthebbenden ook het ‘hun toekomende’ te geven. In dit verband maakt men dan een onderscheid tussen problematisch (bijvoorbeeld wel behoefte, maar kennen de regeling niet) en niet-problematisch niet-gebruik. In het kader van deze paragraaf is het niet van belang om het verschijnsel ‘aanzuigende werking’ in bovenstaande zin te kwalificeren. De vraag is slechts: leidt een PGB tot een volumetoename aan de instroomzijde? Onderzoek naar de aanzuigende werking van PGB’s is, voorzover na te gaan, niet gedaan. Wel blijkt uit onderzoeken in de AWBZ dat introductie van een PGB een ‘nieuwe’ doelgroep aantrekt. Zo blijkt uit evaluatieonderzoek naar het PGB in de sector V&V dat 24% van de budgethouders voorafgaand aan het PGB geen hulp had (Persoonsgebonden budget V&V, ITS, 1998). Dat zijn uiteraard deels ‘gewone’ nieuwe thuiszorgcliënten. Uit het vrij hoge percentage kan echter voorzichtig afgeleid worden dat de PGB-instroom ook aanvragers bevat die geen aanspraak op de naturavoorzieningen gedaan zouden hebben. Te denken valt aan bijvoorbeeld


39

mensen die mantelzorg hadden of mensen die vanwege doorlooptijden of wachtlijsten hun zorgvraag in het commerciële circuit oplosten. 5.1.2

Kosteneffecten

Los van een eventuele volumetoename zal invoeren van een PGB naar alle waarschijnlijkheid ook tot hogere kosten per eenheid (van voorzieningen en uitvoering) leiden. Daarvoor is een aantal oorzaken aan te wijzen. a. Prijsstijging Bijna alle Wvg-voorzieningen worden - ook nu al - geleverd door een vrije markt waarin concurrentie bestaat tussen meerdere aanbieders. Invoering van een PGB leidt ertoe dat aanbieders zich (meer) moeten richten op individueel kiezende burgers in plaats van op bulkcontracten met gemeenten. Over de vraag welke consequenties dit zal hebben voor het prijsniveau, verschillen echter de meningen. Enerzijds wijzen met name gemeenten en leveranciers erop dat individuele PGB-cliënten hogere prijzen zullen moeten betalen dan gemeenten nu betalen aan hun ‘vaste’ leveranciers. Dit is toe te schrijven aan: - Geen kwantumkorting voor individuele cliënten. - Leveranciers moeten een breder assortiment hebben om aan de vraag te kunnen voldoen. - Er zijn minder mogelijkheden tot herverstrekking van gebruikte voorzieningen, onder andere vanwege grote(re) diversiteit aan voorzieningen. - Hogere administratiekosten. - Burgers zijn minder kredietwaardig dan overheden. Gemeenten en leveranciers zijn van mening dat de introductie van de Wvg in 1994 al heeft geleid tot aanmerkelijke prijsdalingen en dat er door de hevige concurrentie nog maar weinig marges in de prijzen zitten (‘het vet is eruit’). Anderzijds zijn er partijen die veel vertrouwen hebben in de marktwerking (bijvoorbeeld MDWwerkgroep, KBOH, cliëntenorganisaties, ministerie van Financiën). Invoering van PGB’s leidt ertoe dat een grote groep nieuwe vragers op de markt komt, die kritischer zijn (omdat zij met de gevolgen van hun aanschafkeuze worden geconfronteerd), meer belang hebben bij het uitoefenen van marktmacht dan gemeenten en daartoe ook beter in staat zijn. Zij sluiten niet uit dat de eerdergenoemde factoren voor een initiële prijsstijging zullen zorgen, maar stellen dat dit een tijdelijk verschijnsel is. Na verloop van tijd zal de toegenomen marktwerking leiden tot daling van het prijsniveau door onder meer: - Ondoelmatigheden in het huidige aanbod verdwijnen of verminderen. - Cliënten of cliëntencollectieven onderhandelen beter over prijzen. - Leveranciers moeten prijsconcurrentie bedrijven omdat preferred suppliers en vaste gemeentelijke leveranciers een minder grote rol spelen.


40

b. Bijkomende kosten Zoals in de vorige paragraaf reeds gesteld is, zal het PGB ook componenten moeten bevatten voor instandhouding (onderhoud, verzekering en reparatie) en daarnaast voor advies en ondersteuning. Kosten voor instandhoudingdient de gemeente ook te maken voor naturacliënten, wat kan betekenen dat er slechts verschuiving optreedt en geen netto-kostentoename. Het is niet op voorhand te zeggen of en in welke mate hier ook sprake is van schaalvoordelen in de huidige praktijk die zouden vervallen als cliënten zelf individuele onderhouds- en verzekeringscontracten gaan afsluiten. Van de kosten voor advies en ondersteuningkan men zeggen dat die kosten nu ook gemaakt worden in de vorm van ambtelijke kosten die gemeenten maken voor beleid en uitvoering. Het is echter sterk de vraag of er door de introductie van PGB’s veel bespaard zal worden op die ambtelijke kosten. Juist omdat naturaverstrekking en PGB-verstrekking naast elkaar zullen bestaan, valt op dit punt nauwelijks enige besparing op de gemeentelijke uitvoeringskosten te verwachten. Dit betekent dat de kostencomponent voor instandhouding zal zorgen voor een macro-kostenstijging. c. Kosten voor invoering en voorwaardenscheppend beleid Tot slot noemen wij hier nog het feit dat gemeenten ten behoeve van de invoering van PGB’s incidentele kosten moeten maken, bijvoorbeeld voor externe advisering, aanpassing registratie en automatisering en aanpassing verordening. Om de marktwerking te garanderen zullen er, zoals eerder betoogd, door het Rijk aanvullende maatregelen nodig zijn op het terrein van informatieverschaffing, kwaliteitscertificering en cliëntondersteuning. Ook is het denkbaar dat gemeenten een voorziening treffen voor cliëntondersteuning, zolang de markt daar niet in voorziet. 5.1.3

Getallenvoorbeeld

Hoewel er bij bovengenoemde factoren grote onzekerheid bestaat over de macro-budgettaire ontwikkelingen, kan een globaal getallenvoorbeeld enige indruk geven van de betekenis van kostentoenames op onderdelen voor het totale macrobudget. We berekenen de gevolgen van drie scenario’s, gebaseerd op veronderstellingen voor de belangrijkste parameters: scenario 1 is te beschouwen als een middenvariant, terwijl scenario 2 en 3 respectievelijk een krappe en een ruime invulling van het PGB weergeven. Wij gaan daarbij ervan uit dat een krappe aanpak tot een minder grote toestroom naar het PGB leidt (want minder aantrekkelijk) en een ruime aanpak tot een grotere toestroom. De scenario’s worden hieronder beschreven (het eerste getal heeft steeds betrekking op scenario 1, het getal tussen ronde haakjes op scenario 2 en het getal tussen vierkante haken op scenario 3): - invoering van PGB over de volle breedte (dus in beginsel voor alle voorzieningen); - volume-effecten: PGB leidt tot extra instroom van 5% (3%) [8%]; - van de huidige gebruikers van collectief vervoer kiest (uiteindelijk) 50% (40%) [70%] voor een PGB; bij de overige voorzieningen kiest (uiteindelijk) 20% (10%) [40%] van de cliënten voor een PGB, gelijkelijk verdeeld over de typen voorzieningen; - bij vervoersvergoedingen wordt het PGB gewaardeerd op de huidige hoogte van


41

-

-

vergoedingen; bij rolstoelen, scootmobielen en overige vervoersmiddelen, en roerende woonvoorzieningen wordt het PGB gewaardeerd op een bedrag dat 7% hoger (10% lager) [12% hoger] is dan de huidige kosten van naturavoorzieningen. De kosten voor gemeenten van naturaverstrekkingen blijven gelijk; bij woningaanpassingen en andere (niet-roerende) woonvoorzieningen vindt geen prijsstijging plaats; instandhoudingskosten stijgen bij PGB-houders met 10%; de PGB-component voor ondersteuning bedraagt gemiddeld ƒ 150 (ƒ 100) [ƒ 250] per PGB-cliënt, te betalen bij toekenning (dus niet jaarlijks); organisatie- en uitvoeringskosten (gemeenten en indiceerders) blijven (gerekend per cliënt) gelijk.

In tabel 1 is te zien dat invoering van een PGB volgens scenario 1 leidt tot een landelijke budgetstijging van circa ƒ 130 miljoen. Het krappe scenario 2 leidt tot een kostentoename van ƒ 74 miljoen en het ruime scenario 3 tot ƒ 229 miljoen. Het opvallendst in de onderstaande tabel is dat de kostenstijging ten gevolge van invoering van een PGB voor circa tweederde is toe te schrijven is aan de toename van de instroom (het volume-effect). Benadrukt moet worden dat het hier een zeer globale berekening betreft, die gebaseerd is op een groot aantal inschattingen en aannames. Diverse aspecten en tweede-orde-effecten zijn niet in deze berekening verwerkt. Er is bijvoorbeeld geen rekening gehouden met het feit dat de kosten per cliënt van collectief vervoer zullen stijgen als het aantal CV-cliënten afneemt en dat bij een sterk teruglopend gebruik collectief vervoerssystemen waarschijnlijk zullen worden opgeheven, waardoor de totale kosten verder zullen stijgen. Ook eventuele verschuivingen tussen woningaanpassingen en verhuiskostenvergoedingen (te verwachten) zijn nog niet verwerkt. De gepresenteerde scenario’s hebben uitsluitend tot doel om de orde van grootte van kosteneffecten te illustreren en een indicatie te geven van de consequenties van verschillende invullingen van het PGB.


42

Tabel 1. Getallenvoorbeeld budgettaire consequenties (alle bedragen x ƒ mln) Type kosten

1999

scenario 1

scenario 2

scenario 3

woonvoorzieningen (excl. roerende)

344

361

354

371

roerende woonvoorzieningen

24

25

24

27

vervoersvoorzieningen: middelen

142

151

145

161

vervoersvoorzieningen: geldsom

315

543

491

646

vervoersvoorzieningen: CV

350

184

216

113

rolstoelen (handm., elektr., sport en overig)

219

233

223

248

beheerskosten (bijvoorbeeld rolstoelen en middelen)

25

27

26

28

collectieve voorzieningen

46

46

46

46

TOTAAL VOORZIENINGEN

1.465

1.571

1.526

1.641

ondersteuningskosten voor PGB’ers

nvt

8

3

27 282

apparaatskosten + overig

261

274

269

indicatiekosten

79

83

81

AF: inkomsten

-

8

-

8

-

8

85 -

9

TOTAAL KOSTEN WVG

1.797

1.927

1.871

2.026

VERSCHIL MET 1999

nvt

130

74

229

Toelichting: Berekend zijn de effecten op de lange termijn, in een stationaire situatie. Alle bedragen hebben betrekking op kasbasis. Gemeentelijke kosten per voorziening worden constant verondersteld, dat wil zeggen: niet afhankelijk van marktprijzen en wegvallende schaalvoordelen. Geen rekening is gehouden met effecten van de tweede orde (bijvoorbeeld wegvallen van draagvlak voor collectief vervoer). Ondersteuningskosten hebben alleen betrekking op de jaarlijkse instroom, niet op het bestaande bestand. Vervoersvergoedingen bevatten naast taxivergoedingen (in 1999 gemiddeld ƒ 2.001 per jaar) ook andere geldsomverstrekkingen (bijvoorbeeld autoaanpassingen, kilometervergoedingen etc.).

5.2

Invoering en uitvoering

5.2.1

Invoeringsaspecten

Bij de invoering van een PGB in de Wvg zal aandacht geschonken moeten worden aan een aantal mogelijke problemen die samenhangen met de veranderingen in het stelsel. Maatregelen zijn nodig om deze overgangsperiode zo soepel mogelijk te laten verlopen. Wij noemen deze aandachtspunten (zie ook MDW-checklist): a. Initiële prijsvorming. Invoering van een PGB zal leiden tot prijsbewegingen en fluctuaties omdat de markt zich moet instellen op de nieuwe situatie. Het is daarom van groot belang (in verband met de waardebepaling) de prijsontwikkeling gedurende de eerste jaren frequent te monitoren.


43

b. Informatievoorziening. Een goede informatievoorziening naar potentiële gebruikers en aanbieders is nodig om ervoor te zorgen dat iedereen zich kan voorbereiden op de nieuwe regeling en dat de toegankelijkheid voor alle doelgroepen (bijvoorbeeld ook ouderen) wordt bevorderd. c. Overgangsregeling. Het kan nodig zijn om een gewenningsperiode met eventuele tijdelijke regelgeving te hanteren, om nadelige gevolgen van een plotselinge systeemverandering te voorkomen (bijvoorbeeld het geleidelijk uitbreiden van het PGB-pakket). d. Invoeringskosten. Gemeenten zullen voor eenmalige invoeringskosten komen te staan, bijvoorbeeld in verband met voorlichtingsactiviteiten, verandering van de verordening en uitvoeringsprocessen, aanpassing automatisering etc. 5.2.2

Uitvoeringsaspecten

Een belangrijk aandachtspunt is de vraag hoe het PGB zodanig kan worden vormgegeven dat diverse procesparameters (bijvoorbeeld doorlooptijden, overhead, uitvoeringskosten) niet ongunstig beïnvloed worden. Over de vraag of een PGB tot hogere uitvoeringskosten leidt, verschillen de meningen. Men kan beargumenteren dat een aantal markthandelingen (markten productoriëntatie, aanschafbeslissing) nu bij de cliënt ligt en niet meer bij de gemeente, waardoor kostenverlaging kan optreden. Daarnaast wordt er veelal op gewezen dat kostenbesparing niet of nauwelijks zal optreden omdat bij PGB’s toch het gehele traject van individuele indicatiestelling en waardebepaling moet worden doorlopen. Het vormgeven van de indicatiestelling is een apart aandachtspunt waar gemeenten, ook in het licht van de reeds lopende ontwikkelingen (RIO’s), aandacht aan zullen moeten besteden. Ten slotte kan gewezen worden op het gevaar dat de administratieve organisatie rond PGB’s te ingewikkeld wordt, met name omdat gemeenten het systeem ‘dicht willen timmeren’ om elke vorm van misbruik of oneigenlijk gebruik uit te sluiten. Een belangrijk aandachtspunt bij de ambtelijke en organisatorische vormgeving van de uitvoering van het PGB is: ‘houd het eenvoudig’.


44

6 Consequenties In dit hoofdstuk staat de vraag centraal wat de consequenties van de invoering van een PGB zijn voor enerzijds de cliënt en anderzijds de gemeente en wat vanuit die twee invalshoeken gewenste mogelijkheden zijn. Wij hanteren daarbij globaal de aandachtspunten die zijn genoemd in de startnotitie van VWS (Vraagsturing in de Wvg, concept 11 juli 2001). Voor een belangrijk deel zal worden teruggegrepen op de analyse die in hoofdstuk 2 tot en met 4 is uitgevoerd en de daar geschetste alternatieven en acties. De beschrijvingen in dit hoofdstuk zijn daarom beknopt gehouden.

6.1

Consequenties voor cliënten

6.1.1

Versterking positie van de cliënt

Keuzevrijheid Een PGB wordt door cliëntenorganisaties gezien als de manier om vraagsturing te vergroten. Het leidt ertoe dat mensen met beperkingen de regie over hun eigen leven kunnen voeren, zelf keuzes kunnen maken en voorzieningen kunnen kiezen die aansluiten bij de wijze waarop zij hun leven willen invullen en de belemmeringen voor maatschappelijke participatie kunnen opheffen (CG-raad, Voorstellen tot aanvulling afspraken, mei 2001). Door de keuzevrijheid die een PGB biedt is er een betere afstemming mogelijk op de behoefte van de cliënt en zijn persoonlijke situatie. Cliënten komen zelf met de oplossing en zullen dus eerder tevreden zijn. Uit diverse onderzoeken blijkt dat PGB-cliënten tevredener zijn over hun voorziening dan naturacliënten. Keuzevrijheid kan dus leiden tot een betere fit van de gekozen voorziening, dus meer effectiviteit, tot meer tevredenheid en mogelijk tot een grotere doelmatigheid. Uit de analyse in voorgaande hoofdstukken mag blijken dat deze doelen alleen zullen worden bereikt als er aan een aantal voorwaarden is voldaan (marktwerking, transparantie, scherpere prijzen). Bovendien is niet iedere cliënt gebaat bij meer keuzevrijheid of zal hij ermee om kunnen gaan. Zeggenschap Doordat de PGB-cliënt de voorziening bij een leverancier naar keuze kan aanschaffen, ontstaat er een directe relatie tussen cliënt en leverancier. Cliëntenorganisaties hechten bijzonder veel waarde aan dit punt. Deze directe relatie is niet alleen van belang bij passing en levering, maar vooral bij nazorg, service en onderhoud. In de keuze voor een leverancier kan de cliënt het belang dat hij hecht aan onderhoud en een 24-uurs service mee laten spelen. Of cliënten ook werkelijk een hoger serviceniveau kunnen afdwingen dan gemeenten met hun grotere onderhandelingsmacht, is overigens nog een vraag.


45

Een ander aspect van de grotere sturingsmogelijkheden en zeggenschap is dat de cliënt niet meer in een afhankelijke rol zit. Hij kan zelf invloed uitoefenen op een groot aantal fasen van het proces, op de doorlooptijd, op het aantal aan te vragen offertes en op de wijze van passing. Verantwoordelijkheid van de cliënt Iedereen is het erover eens dat de grotere keuzevrijheid onlosmakelijk samengaat met een grotere eigen verantwoordelijkheid. De PGB-cliënt is zelf verantwoordelijk voor de keuze van de voorziening, voor het onderhoud etc. Dit betekent dat als er iets misgaat, de cliënt niet meer vanzelfsprekend bij de gemeente kan aankloppen. In veel gevallen zal hij zich tot zijn leverancier moeten wenden. De cliënt is ook verantwoordelijk als er sprake is van schade aan of door de voorziening. Hij moet zelf de schade verhalen op de veroorzaker en is omgekeerd aansprakelijk bij schade door zijn schuld. Ook hiervoor dienen PGB-cliënten gebruik te maken van de normale wegen (verzekeringen, rechtshulp). Aan deze eigen verantwoordelijkheid zitten natuurlijk wel maatschappelijke grenzen. In de praktijk zullen door PGB-cliënten aangeschafte voorzieningen immers soms inadequaat, van inferieure kwaliteit of zelfs onveilig zijn. Bepaalde situaties, bijvoorbeeld bij ongelukken met ondeugdelijke voorzieningen, zullen onvermijdelijk de vraag oproepen of de overheid dat niet had moeten voorkomen. Daartoe zullen dan toch vangnetten in de vorm van hardheidsclausules, kwaliteitstoetsen en dergelijke worden ingericht. Hoever men daarin gaat, is uiteindelijk een politieke afweging tussen de noodzaak om cliënten echt zelf te laten kiezen en de noodzaak om excessen te voorkomen. Consumentenmacht Het is van belang te onderkennen dat succesvol invoeren van een PGB niet alleen een kwestie is van een andere wijze van toekenning en verstrekking. Invoeren van een PGB leidt alleen tot de beschreven positieve effecten als de marktwerking zich ook daadwerkelijk zal manifesteren. Dat is niet automatisch het geval (zie hoofdstuk 4). Een grote groep beoogde PGB-cliënten zal niet zonder meer in staat zijn om hun behoeften en wensen te formuleren en effectief kenbaar en realiseerbaar te maken in de markt. Als niet de nodige aanvullende maatregelen worden genomen die gericht, zijn op ondersteuning, informatievoorziening, kwaliteitswaarborgen en in bepaalde gevallen marktstructurering, zal de cliënt met zijn toegenomen vrijheid weinig opschieten en zal er maatschappelijk gezien sprake zijn van toegenomen ondoelmatigheid. Het is niet uitgesloten dat cliënten hun marktmacht zullen proberen te vergroten door collectief in te kopen. Cliëntenorganisaties en instellingen als Per Saldo kunnen hier een rol in spelen. Daarnaast biedt internet nieuwe mogelijkheden voor collective buyers. Het is nog moeilijk te voorspellen of dergelijke initiatieven van de grond gaan komen en een reëel effect op de prijzen zullen hebben. De overheid kan hier een stimulerende en voorwaardenscheppende rol in vervullen.


46

Koopkracht Hoewel niemand momenteel kan voorspellen hoe marktprijzen zullen reageren op een toestroom van individuele consumenten op een voorheen sterk institutionele markt, is het zeker dat sommige voorzieningen voor een bepaalde tijdsduur duurder zullen worden. Zoals in 3.2.3 is beschreven, is er in de waardebepaling van een PGB een spanning tussen het axioma goedkoopst adequaat en het uitgangspunt dat de PGB-cliënt een gelijkwaardige keuze moet hebben. De wijze waarop het PGB uiteindelijk financieël wordt ingevuld heeft uiteraard ook koopkrachtaspecten (met name voor de lagere inkomensgroepen). 6.1.2

Welke cliënten?

Het succes van de invoering van een PGB kan niet alleen afgemeten worden aan de mate waarin PGB-cliënten effectief met hun budget weten om te gaan en hun tevredenheid. Minstens zo belangrijk is het om te kijken naar de mate waarin aanvragers van Wvgvoorzieningen voor een PGB kiezen. Welke aanvragers voor een PGB kiezen, is afhankelijk van de aard van de volgende factoren. In de eerste plaats is men het erover eens dat er groepen cliënten zijn waarvoor een PGB geen aantrekkelijk alternatief is en groepen waarvoor het juist erg aantrekkelijk is. De laatste groep wordt gevormd door (gechargeerd gesteld): jonge, assertieve mensen met stationaire ziektebeelden, ouders van kinderen met een handicap en in het algemeen mensen die zelf de grootste expert zijn op het gebied van hun handicap en de oplossingen daarvoor. De eerste groep bestaat uit vooral ouderen (vooral 75-plus), maar ook uit mensen met ingewikkelde of progressieve handicaps en mensen zonder vaste verzorgers (familie) voor wie het heel moeilijk is zelf erop uit te gaan. Het is een schematische weergave: er zijn ongetwijfeld ook mondige ouderen die een PGB verwelkomen. Bovenstaand beeld schetst de beide polen op de as van de ‘PGB-geschiktheid’. Waar de scheiding ligt tussen al dan niet voor het PGB kiezen, is vervolgens sterk afhankelijk van de vormgeving van het traject, de voorwaarden die gaan gelden en de cliëntondersteuning die wordt aangeboden. Naarmate het aantrekkelijker is (meer keuzevrijheid, minder voorwaarden, goede ondersteuning), zal het aantal cliënten die een PGB kiezen toenemen. De vraag is of het beleid deze verdeling moet accepteren dan wel dat in de vormgeving van het PGB juist gestreefd moet worden naar toegankelijkheid voor de minder ‘assertieve’ groepen. Een laatste factor die de deelname aan het PGB bepaalt, is de tevredenheid over de bestaande verstrekkingspraktijk. Wij komen daar in 6.2.4 op terug. De schattingen over het aantal mensen die uiteindelijk voor een PGB zullen kiezen, lopen uiteen. De meeste respondenten verwachten dat het niet meer dan de helft zal worden, leveranciers en gemeenten denken eerder aan 10 tot 20%. De enige praktijkervaring is het Utrechtse PGB-experiment. Hier kiezen tot op heden slechts enkele procenten voor het PGB. Het Utrechts experiment bevestigt dat vooral jongere en mondige cliënten, die vaak eerder ervaring hebben met een voorziening/hulpmiddel, en kinderen (dat wil zeggen, hun ouders) belangstelling hebben voor een PGB. Ook blijken cliënten met een PGB vaak goed op de hoogte te zijn van wat er op de markt is en hebben zij iemand in de directe omgeving die


47

eventueel (financiële) hulp kan bieden. Ook het experiment PGB in de AWBZ bevestigt dat budgethouders gemiddeld genomen jonger zijn dan naturacliënten. 6.1.3

Vormgeving en voorwaarden PGB-procedure

PGB-cliënten zullen de toegenomen keuzevrijheid, zeggenschap en onafhankelijkheid uiteraard beoordelen tegen de achtergrond van de procedurele vereisten waarmee het PGB wordt omgeven. Veel hangt af van de wijze waarop de PGB-regeling uiteindelijk wordt vormgegeven, de doorlooptijden van de PGB-aanvraagprocedure en de voorwaarden (oormerking) die door de gemeente of het Rijk worden gesteld. In vergelijking met de naturasituatie zullen PGB-cliënten bijvoorbeeld geconfronteerd worden met voorwaarden aan: oormerking (de toegestane besteding van het PGB is beperkt); bestedingstermijn (waarbinnen het middel moet worden aangeschaft); verantwoording (offertes, rekeningen en andere bewijsstukken overleggen); kwaliteitseisen (waaraan voorziening moet voldoen); instandhoudingseisen (verplichtingen qua onderhoud, verzekeringen en dergelijke); termijn afkoop zorgplicht (termijn waarbinnen men geen nieuwe aanvraag kan doen); terugvordering/koop (bijvoorbeeld in geval van overlijden, niet meer gebruiken van de voorziening, verhuizen). Ingewikkelde regelgeving en omslachtige of inefficiënte procedure kunnen ertoe leiden dat de voordelen van keuzevrijheid en invloed deels teniet worden gedaan. Bij de vormgeving van de PGB-procedures zullen gemeenten zich steeds de vraag moeten stellen of het niet eenvoudiger kan en of de kosten (van bijvoorbeeld strenge verantwoordingseisen) opwegen tegen de baten (het voorkomen van oneigenlijke bestedingen). 6.1.4

Omvang PGB-pakket

Tot slot kan de vraag gesteld worden: welke voorzieningen uit het Wvg- en DVSvoorzieningenpakket lenen zich, vanuit het perspectief van de cliënt, voor een PGB en welke niet? In beginsel kan het antwoord luiden: alle voorzieningen lenen zich ervoor. Voor de cliënt is het immers het aantrekkelijkst om een zo breed mogelijk PGB te hebben, met grote mogelijkheden voor substitutie. Vanuit het perspectief van de klant zou in de volgende gevallen een PGB niet of minder aantrekkelijk zijn: - bij voorzieningen waarvoor een zeer specialistische expertise nodig is en die zeer infrequent worden aangeschaft (bijvoorbeeld zeer complexe rolstoelen of woningaanpassingen); - bij voorzieningen waarvoor een PGB tot onaanvaardbaar complexe en lange ambtelijke procedures zou leiden (bijvoorbeeld maatwerk met de noodzaak voor de gemeente om offertes op te vragen); - indien met een PGB op de vrije markt de gewenste voorziening slechts in kleinere kwantiteit te verwerven is (bijvoorbeeld taxikilometers versus collectiefvervoerkilometers); - indien er juridische bezwaren aan verbonden zijn (bijvoorbeeld als een cliënt door de


48

-

verhuurder verplicht wordt om een aanpassing bij vertrek weer ongedaan te maken); voorzieningen waarvoor geen echte markt (met meerdere aanbieders) bestaat.

Het is echter moeilijk om op grond van bovenstaande overwegingen specifieke typen voorzieningen aan te wijzen die voor alle cliënten onaantrekkelijk zijn als PGB. Veel is afhankelijk van de individuele en plaatselijke situatie.

6.2

Consequenties voor gemeenten

6.2.1

Organisatie en uitvoering

Invoering van PGB’s leidt voor gemeenten tot de mogelijkheid van vereenvoudiging van toekenningsprocedures en de bijbehorende administratieve organisatie. Als wij kijken naar het gehele traject van aanvraag via beschikking tot realisering, dan vervalt bij een PGB-cliënt immers het traject van beschikking tot realisering grotendeels. Na de beschikking dient alleen nog het PGB (geld of een waardepapier) te worden verzonden en een aantal controlehandelingen verricht. In het traject van aanvraag tot beschikking verandert niet veel. Veel onderdelen kunnen worden uitbesteed aan het RIO of een indicatieadviseur. De indicatiestelling en de opties die daarbij voorliggen, zijn momenteel sterk in ontwikkeling (zie project Robuuste RIO’s). Zo’n perspectief zou in feite een wenkend perspectief moeten zijn voor gemeenten, zeker in het licht van een komende uitbreiding van het aantal voorzieningen die onder de zorgplicht (in het DVS) komen te vallen. Brede invoering van PGB’s én een grote deelname daaraan zouden gemeenten in de gelegenheid stellen zich terug te trekken uit de altijd wat als oneigenlijk ervaren taak van middelenverstrekker, en zich te concentreren op de publieke hoofdtaak: het vaststellen van beleid, het scheppen van voorwaarden en het zorgen voor een verantwoorde toekenning. Dat het PGB in gemeenten desondanks nauwelijks populariteit geniet komt, naast de aarzelingen over de zorgplicht en de verwachte kostenstijging, door de perceptie dat PGB’s niet tot minder maar juist meer bureaucratie (regels, controles etc.) leiden. Die perceptie berust op twee veronderstellingen: a. Gemeenten gaan ervan uit dat er veel verantwoordings- en controleprocedures nodig zijn om een PGB in goede banen te leiden. Dat wil zeggen: het voorkomen van oneigenlijk gebruik, misbruik of zelfs fraude; het voorkomen dat mensen ‘foute’ aanschafkeuzes maken die kunnen leiden tot onveilige situaties, nieuwe claims, slechte publiciteit etc. Zolang gemeenten veronderstellen dat het PGB betekent dat de cliënten meer vrijheid krijgen, maar gemeenten meer verantwoordelijkheid (voor alles wat er mis kan gaan), zal deze voorzichtige houding blijven bestaan. Hanteert men daarentegen het uitgangspunt dat door het PGB ook een groot deel van de verantwoordelijkheid verschuift naar de burger, dan is er minder noodzaak om alles met controleprocedures dicht te timmeren. Deze redenering veronderstelt uiteraard wel dat hiervoor de juiste wettelijke basis wordt gecreëerd (zie 6.2.6). b. Ten tweede wordt vaak gekeken naar juist die voorzieningen (zie vorige paragraaf) die


49

problematisch zijn: complexe maatwerkvoorzieningen die slecht te normeren zijn. Het is echter verstandig bij de introductie van PGB’s juist te beginnen bij die voorzieningen die goed te normeren zijn (waarschijnlijk de meerderheid) en de gemeentelijke ambtelijke procedures juist vereenvoudigen. Later kunnen dan de ‘moeilijkere’ voorzieningen worden toegevoegd. Daarnaast is het ook waar dat gemeenten aan het invoeren van PGB’s, zelfs op onderdelen, extra werk zullen hebben. Er zullen een hoop zaken, variërend van de verordening tot de automatisering, aangepast moeten worden. Daarbij zal het veelal gaan om én-én: de oude naturaverstrekkingswijze blijft immers gewoon bestaan. Vooral kleinere gemeenten zullen dergelijke (tijdelijke) extra werkzaamheden niet makkelijk binnen de bestaande formatie kunnen inpassen. 6.2.2

Invloed op de marktwerking

Zoals in 4.1 tot en met 4.3 is uiteengezet, is het slagen van PGB’s voor een groot deel afhankelijk van de vraag of er echte marktwerking kan ontstaan. Een probleem is dat gemeenten betrekkelijk weinig invloed kunnen uitoefenen op deze randvoorwaarde. De meeste gewenste ondersteunende maatregelen die in hoofdstuk 4 zijn genoemd - garantie en waarborgsystemen, informatievoorziening, wegnemen van markttoetredingsbelemmeringen liggen meer op het terrein van de landelijke overheid of de desbetreffende branches zelf. De aarzeling bij veel gemeenten is ook hieruit te verklaren. Invoering door de gemeenten van een PGB stuurt cliënten ‘de kou’ van de markt in als niet tegelijkertijd door het Rijk, branches en cliëntenorganisaties maatregelen worden genomen om de positie van de cliënt op de markt te verstevigen. 6.2.3

Omvang PGB-pakket

Vanuit de optiek van gemeenten lenen bepaalde typen voorzieningen zich beter voor een PGB dan andere. Naast de vier soorten die in 6.1.4 zijn genoemd, gelden voor gemeenten de volgende overwegingen. Sommige voorzieningen zijn eenvoudig om te zetten in een PGB, zoals het verstrekken van een taxivergoeding in plaats van een collectiefvervoerspas. Die vergoedingen zijn eenvoudig te normeren en kunnen zonder veel controles toegekend worden. Andere daarentegen leiden tot een hoop extra werk en dus uitvoeringskosten. Weinig aantrekkelijk voor gemeenten zijn met name moeilijk te normeren voorzieningen die een uitvoerig en gecompliceerd toekenningstraject vereisen (indicering, selectie, offertes vragen, waardebepaling), een strakke controle op de besteding nodig maken en bovendien kostenrisico’s in zich dragen (als de uiteindelijke voorziening duurder uitpakt dan begroot). Complexe woningaanpassingen zijn daarvan een voorbeeld.


50

6.2.4

Consequenties voor het bestaand naturabeleid

Invoering - met enig bereik - van PGB’s in de Wvg heeft op twee manieren consequenties voor het ‘bestaand’ Wvg-beleid, dat wil zeggen: het beleid dat zich richt op het verstrekken van voorzieningen in natura. In de eerste plaats heeft het Rijk gemeenten in de afgelopen zes jaar bijna verplicht om door een doelmatige vorm van verstrekken tot de noodzakelijke kostenbesparingen te komen. Kostenbesparingen die nodig waren omdat met hetzelfde budget een tweemaal zo grote doelgroep bediend moest worden. Gemeenten hebben op twee terreinen dergelijke doelmatigheidswinst kunnen realiseren door gebruik te maken van de mogelijkheid om collectief zaken te regelen: het beheer van de lokale voorraad aangepaste woningen en het invoeren van collectiefvervoerssystemen. Individualisering van de verwerving van deze twee typen voorzieningen (vervoer en woningaanpassingen) door een PGB leidt ertoe dat voor deze twee collectief georganiseerde verstrekkingen het draagvlak verdwijnt. Als voorbeeld nemen wij het collectief vervoer. Gesteld dat iedereen kan kiezen tussen een CV-pasje en een geldsom, dan zal naar verwachting een grote meerderheid voor de geldsom kiezen. Daardoor neemt het volume in het collectief vervoer af, zullen de contractkosten stijgen, zal het relatieve voordeel dat het CV nog had voor de cliënt (meer kilometers) afnemen en zullen veel gemeenten uiteindelijk genoodzaakt worden de CV-systemen op te heffen. Wij kunnen ervan uitgaan dat de markt niet op eigen initiatief dergelijk vervoer zal aanbieden. Hierover is een principiële beleidsbeslissing nodig. Willen wij dergelijke maatschappelijke doelmatigheid behouden, dan zullen gemeenten in staat moeten zijn de afweging van cliënten tussen de individuele (PGB) en de collectieve voorziening te beïnvloeden door de hoogte van het PGB hoger of lager vast te stellen. Zie hierover ook de opmerkingen van VWS bij de vereenvoudiging van het PGB/AWBZ (zie 3.2.3). In de tweede plaats heeft het PGB een interessante en vaak over het hoofd geziene eigenschap: het verschaft de gemeente inzicht in het succes van het bestaand naturabeleid. Het aantal cliënten die voor een PGB kiezen, zal immers mede afhangen van de tevredenheid over de huidige naturaregeling: de omvang en samenstelling van het voorkeursassortiment, de gehanteerde procedures en de doorlooptijden. Kiezen veel aanvragers voor een PGB, dan kan de gemeente (en haar vaste leverancier) dit zien als een signaal dat de cliënten vinden dat zij ‘het zelf beter kunnen’. 6.2.5

Financiële consequenties

De financiële consequenties voor gemeenten hangen sterk af van de vraag of en hoe twee kernpunten geregeld worden: - de vraag of de zorgplicht afgekocht kan worden met een PGB (en onder welke voorwaarden, zoals de termijn); - de vraag of gemeenten in alle gevallen gehouden zijn een PGB te waarderen ter hoogte van de vrijemarktprijs. Daarnaast zijn de marktontwikkelingen (hoe gaan markten reageren?) sterk bepalend voor de


51

financiële consequenties. De kostenstijging is dan met name toe te schrijven aan deze posten (zie verder 5.1): - volumetoename (aanzuigende werking); - marktprijsstijgingen, die tot uiting komen in de waarde van het PGB; - nieuwe kostencomponenten, zoals kosten voor ondersteuning; - kostenstijging instandhoudingskosten; - afname gemeentelijke mogelijkheden voor collectief vervoer en gebruik van aangepaste woningvoorraad. 6.2.6

Juridische consequenties

Zoals in 2.3 en 3.2 besproken is, is er nieuwe of aanvullende weten regelgeving nodig voor deze aspecten: - juridisch vastleggen dat de gemeente de zorgplicht kan afkopen met een PGB; - de mogelijkheid om een voorziening terug te vorderen indien het recht op de voorziening is vervallen (andere voorziening, verhuisd, overleden); - bevoegdheid van PGB-huurders tot aanbrengen van aanpassingen in huurwoningen; - op welk waarde moet een PGB gewaardeerd worden: de tegenwaarde van de huidige (goedkoopst adequate) naturavoorziening of de prijs van het geïndiceerde product op de vrije markt.


52

7 Varianten en alternatieven 7.1

Varianten in de vormgeving van een PGB

Een PGB is een instrument, een wijze van verstrekken van voorzieningen waarmee de overheid een publiek doel beoogt. Qua doelstelling is een PGB een eenduidig te omschrijven instrument, qua feitelijke vormgeving zijn er veel verschijningsvormen. Het instrument is als het ware te beschrijven aan de hand van een groot aantal parameters. Afhankelijk van de invulling van die parameters ontstaan er verschillende varianten. Een rondgang langs de internationale en Nederlandse onderzoeksliteratuur en beleidsdocumenten laat zien op hoeveel verschillende manieren het beginsel van vraagsturing via een PGB in te vullen is. In deze paragraaf zullen wij de vier belangrijkste parameters presenteren die een PGB praktisch definiëren. De meeste zijn in hoofdstuk 2 tot en met 4 reeds aan de orde geweest. Uiteraard is er naast de hier beschreven parameters nog een groot aantal andere punten waarop keuzes gemaakt dienen te worden. Wij beschouwen die echter als een kwestie van fine tuning die pas kan plaatsvinden als de besluitvorming over de hoofdlijnen heeft plaatsgevonden. a. Omvang van het voorzieningenpakket Aan de orde is welke typen voorzieningen in aanmerking komen voor verstrekking in de vorm van een PGB. Zoals in hoofdstuk 3 besproken is, zijn er voorzieningen die zich meer lenen voor een PGB dan andere, zowel vanuit het oogpunt van de cliënt als dat van de gemeente. Relatief onaantrekkelijk of lastig te verstrekken als PGB zijn voorzieningen die: - zeer specialistische expertise vereisen; - nog weinig ondersteuning voor de cliënt bieden; - complexe ambtelijke procedures vereisen; - sterk maatwerk zijn en qua kosten niet te normeren; - niet of onvoldoende voorzien worden door de vrije markt; - juridische bezwaren kennen. Een beperkt PGB-voorzieningenpakket zou bestaan uit bijvoorbeeld een aantal goed te normeren typen roerende woonvoorzieningen en voorzieningen uit het voorgestelde DVSpakket, standaardrolstoelen en standaardscootmobielen, en vervoersvoorzieningen (taxivervoer). In een uitgebreid pakket zouden daaraan toegevoegd kunnen worden: eenvoudige woningaanpassingen en bepaalde complexere rolstoelen. Beperking van een PGB tot een aantal specifiek te omschrijven voorzieningen betekent in de praktijk dat pas na de indicatiestelling (als de geïndiceerde voorziening bekend is) de keuze voor een PGB aan de orde is.


53

b. Breedheid van toepassingsgebied De vraag is hier aan de orde hoe breed inzetbaar een toegekend PGB is, met andere woorden: hoeveel substitutie is toegestaan. Hier kan men drie varianten onderscheiden: - subsitutie binnen het type voorziening(bijvoorbeeld rolstoelen, kleine woonvoorzieningen); - substitutie binnen de Wvg-hoofdfunctie (dus: wonen, mobiliteit in of om het huis, vervoer; plus de DVS-functies: sociale participatie, huishoudelijke ondersteuning); - substitutie binnen de Wvg (of het DVS)als geheel. Op termijn kan de substitutie nog verder kan gaan en zich uitstrekken tot andere regelingen en wettelijke/financiële kaders, zoals AWBZ, wonen en vervoer. c. Wijze van waardebepaling Nog afhankelijk van de verdere besluitvorming en eventuele regelgeving op dit punt zijn er meerdere invullingen denkbaar: - Een optie is om over de hele linie marktprijs als basis voor de waarde van het PGB te hanteren. Daarvoor zal dan een systeem moeten bestaan dat die marktprijzen continu monitort (in verband met de te verwachten fluctuaties) en vastlegt in een overzicht van normprijzen. Voor de hand ligt dat dit landelijk gebeurt. - Afhankelijk van de gekozen omvang van het PGB-pakket (zie a) zal in aanvulling op de te normeren voorzieningen een procedure moeten worden vastgelegd voor de marktprijsbepaling van meer maatwerkachtige voorzieningen. - Daarnaast is het een optie om bij bepaalde collectieve voorzieningen (bijvoorbeeld collectief vervoer) een lagere waarde dan de marktprijste hanteren, vanuit de overweging dat gelijkwaardige voorzieningen geboden moeten worden of dat de overheid het gebruik van collectieve voorzieningen in zekere mate mag stimuleren (door de hoogte van het PGB). d. Mate van verantwoording en toezicht Ten slotte zijn er verschillende opties mogelijk qua bestedingseisen waarmee een PGB wordt gebonden of geoormerkt. Voor een deel vloeien ze voort uit de keuzes die gemaakt zijn aangaande de substitueerbaarheid (zie b). Daarnaast zijn er echter diverse opties voor invulling van deze oormerking: - Een zeer specifieke vorm van oormerking, bijvoorbeeld het limitatief omschrijven van toegelaten aanbieders: middelen met een bepaald keurmerk. Dit is dan gekoppeld aan strenge controle, met het accent op controle vooraf (eventueel offertes), schriftelijke bewijsstukken van de uitgaven etc. - Of een beschrijving van de toegelaten besteding in algemenere termen, bijvoorbeeld gekoppeld aan een functie (‘mobiliteit rond de woning’). Hierbij is dan tevens een keuze aan de orde tussen strenge controle (zie boven) of een mildere controle (bijvoorbeeld voorschotten, verantwoording achteraf, soepelere regels voor bewijsstukken, steekproefsgewijs controleren).


54

Ook de wijze waarop de feitelijke betaling geregeld wordt, is een keuzemoment. Primair gaat de keuze tussen het toekennen van een budget in gelden het toekennen in de vorm van een waardepapier (voucher). De keuze voor een van deze twee opties hangt samen met wat hiervoor is gesteld. Op grond van deze vier hoofdkenmerken of parameters kunnen verschillende PGB-varianten worden opgesteld.

7.2

Alternatieven voor een PGB

Zoals in hoofdstuk 1 is uiteengezet, is een PGB, dat in dit onderzoek centraal staat, slechts een van de mogelijke instrumenten om het doel van meer vraagsturing te bevorderen. Daarnaast is in de gesprekken en de literatuurstudie verkend welke andere mogelijkheden er zijn. Het verkennen van alternatieven is van belang omdat, zoals uit dit onderzoek blijkt, niet alle Wvgvoorzieningen zich goed lenen voor een PGB. Voor die voorzieningen kan vraagsturing wellicht beter op een andere manier bereikt worden. Hieronder gaan wij beknopt in op de belangrijkste alternatieven. Een persoonsvolgend budget De term ‘persoonsvolgend budget’ is afkomstig uit de zorgsector om aan te geven dat aanbieders niet via jaarlijkse budgetten gefinancierd worden, maar afhankelijk van het aantal patiënten of verrichtingen. In feite heeft iedere behandelde patiënt zijn eigen ‘rugzakje’ waarin het benodigde budget zit, hoewel de feitelijke geldstroom nog steeds van financier naar aanbieder loopt. Aangezien de feitelijke naturapraktijk in de AWBZ inmiddels over de hele linie op deze wijze geregeld is, heeft dit begrip inmiddels behoorlijk aan betekenis verloren in de zorg. Het heeft daar geen onderscheidende waarde meer. Anders ligt het in de Wvg, waar het niet de normale praktijk is dat bij naturaverstrekking de cliënt zelf mag ‘shoppen’. Een persoonsvolgend budget in de Wvg is in feite te beschouwen als een vorm van aanbodfinanciering (geldstroom loopt van gemeente naar aanbieder), maar wel met vraaggerichte elementen. Het kan inhouden dat cliënten na het verkrijgen van een indicatie voor een bepaald type voorziening, zelf op zoek kunnen gaan naar een gewenste voorziening en een gewenste aanbieder. Hun keuze zou dan ter goedkeuring voorgelegd kunnen worden aan de gemeente, waarna ze de transactie uitvoert. Hierin zouden dan verschillende opties mogelijk zijn, zoals het verkrijgen van een duurdere voorziening met bijbetaling. Flexibilisering van de huidige naturaverstrekking Een persoonsvolgend budget is in te passen binnen de huidige naturaverstrekkingswijze. Maar ook op andere manieren kan de huidige werkwijze zo ingericht worden dat er voor de cliënt meer keuzemogelijkheden en meer zeggenschap ontstaan. Enkele suggesties: - Gemeenten kunnen hun kernassortiment uitbreiden of afspraken maken met hun vaste leverancier hoe te handelen indien een cliënt een voorziening wil die niet in het standaardassortiment zit.


55

-

-

Gemeenten kunnen cliënten de mogelijkheid bieden om tegen bijbetaling een duurder middel te kiezen of een middel bij een andere leverancier. Gemeenten kunnen de cliënt op diverse momenten tijdens het proces (pre-offerte, offerte, aanschaf) de mogelijkheid geven om in te stemmen of een voorkeur aan te geven. De CGRaad doet als voorstel dit ook als een recht vast te leggen: de cliënt als ‘opdrachtgever’ van de gemeente. De CG-Raad doet tevens het voorstel de cliënt inspraak te geven in de keuze van de leveranciers en het standaardpakket van de gemeente.

Een ongebonden budget of forfaitair bedrag Zijn de vorige twee alternatieven te beschouwen als minder vergaand dan een PGB, er zijn ook alternatieven die een stap verder gaan. Als eerste noemen wij het ongebonden budget. Het gehele traject van indicatie tot waardebepaling en toekenning is gelijk aan het PGB. Alleen is er geen sprake van oormerking: de gemeente kan een bepaalde besteding niet verbieden. Zo’n ‘vrije vergoeding’ valt niet binnen de definitie van PGB zoals die tot nu toe door VWS (bijvoorbeeld AWBZ) wordt gehanteerd. Maar er zijn wel voorbeelden van gemeenten die in het kader van de Wvg op deze basis geldsomverstrekkingen toekennen, bijvoorbeeld forfaitaire bedragen voor taxivervoer of sportrolstoelen. Een participatietegemoetkoming Het meest vergaande alternatief, qua bestedingsvrijheid, is wat in de regel aangeduid wordt met de term ‘participatietegemoetkoming’. In andere landen bestaat zo’n vergoeding al. Op basis van een uitgebreid onderzoek wordt precies vastgesteld wat de aard van de beperkingen is, maar niet wat de aangewezen voorziening is om deze beperkingen op te heffen. Aan de hand van een normenstelsel wordt vervolgens een bedrag bepaald dat structureel (maandelijks, jaarlijks) wordt verstrekt. De ontvanger kan hiermee doen wat hij wil en hoeft geen verantwoording af te leggen. In feite gaat het dus om een inkomensbestanddeel. Cliëntenorganisaties brengen zo’n vergoeding regelmatig in als een wenselijke oplossing voor de wat langere termijn. Een belangrijke vraag hierbij is of aanvullend op zo’n vergoeding ook nog specifieke voorzieningen (in natura of als PGB) moeten worden verstrekt.


56

8 Conclusies In dit laatste hoofdstuk worden de belangrijkste bevindingen uit het onderzoek nogmaals puntsgewijs weergegeven. Wij volgen hierbij een indeling die globaal overeenkomt met de in 1.1 genoemde onderzoeksvragen. Eerst behandelen wij de uitgangspunten die voor een PGB in de Wvg en het DVS zouden moeten gelden en welke eisen hieruit voortvloeien. Vervolgens bekijken wij welke typen voorzieningen goed en welke minder goed voor een PGB in aanmerking komen. Daarna behandelen wij de consequenties van PGB’s voor zowel cliënten als gemeenten. En ten slotte gaan wij in op de aandachtspunten bij de implementatie van een PGB.

Uitgangspunten 1. PGB’s hebben naast een beoogde besteding ook altijd een bestedingsbindingof oormerking. Dat uitgangspunt uit de AWBZ is ook in de Wvg van toepassing. In de operationalisering van dit uitgangspunt kunnen echter nog verschillende wegen gekozen worden. In de keuze dient een afweging te worden gemaakt tussen het belang van keuzevrijheid van de cliënt en de zorg van de overheid om misbruik te voorkomen en een basiskwaliteit te garanderen. 2. Net zoals in de AWBZ is het essentieel dat wettelijk geregeld wordt dat de zorgplicht kan worden afgekocht door verstrekking van een PGB. De clausulering dient zodanig te zijn dat de hoofdverantwoordelijkheid voor een juiste keuze en de instandhouding bij de cliënt ligt, maar dat in specifiek omschreven gevallen (levensduur middel, veranderde omstandigheden cliënt) een nieuw recht op een voorziening ontstaat. 3. Het uitgangspunt dat het bij het PGB en de naturavoorziening om een gelijkwaardige keuze gaat, staat op gespannen voet met het uitgangspunt van ‘goedkoopst adequaat’ van de Wvg. Indien dit laatste uitgangspunt onverkort gehandhaafd wordt, is een PGB voor cliënten in financiële zin een achteruitgang en is er geen sprake van gelijkwaardigheid. Indien het uitgangspunt van ‘gelijkwaardigheid’ echter prioriteit krijgt, worden de mogelijkheden voor budgettaire beheersbaarheid aanmerkelijk beperkt. Een PGB-regeling moet zo opgezet worden dat er naar een gelijkwaardige keuze wordt gestreefd, zonder het kostencriterium geheel overboord te gooien. 4. Een uitgangspunt is tevens dat bij een PGB de waarde altijd vooraf wordt bepaald. Bij waardebepaling achteraf is er geen sprake van de nagestreefde marktwerking. Dit betekent dat de indicering altijd zal moeten resulteren in het aanwijzen van een geïndiceerde voorziening (via het criterium goedkoopst adequaat), waarvan de waarde via een normenstelsel (bij standaardvoorzieningen of via een offerteprocedure (bij maatwerk)) wordt vastgesteld. 5. Een PGB is alleen dan een zinvol instrument als er sprake is van marktwerkingop


57

het terrein van de geïndiceerde voorziening. Marktwerking veronderstelt: voldoende aanbod en concurrerende aanbieders, transparantie van de markt en voldoende effectieve consumentenmacht. De overheid dient de voorwaarden te scheppen voor marktwerking alvorens tot PGB’s over te gaan. Daarbij hoort tevens het in staat stellen van de cliënt om zich als volwaardige marktpartij op te stellen. 6. De verstrekkende overheid houdt altijd een generale verantwoordelijkheidvoor het basiskwaliteitsniveau van de voorzieningen en voor het voorkomen van misbruik en oneigenlijk gebruik. Hoewel de primaire verantwoordelijkheid ligt bij de PGB-cliënt, kan het nodig zijn voor de overheid om eisen te stellen aan de kwaliteit (veiligheid, deugdelijkheid) van de voorzieningen, door middel van eisen aan de markt of eisen aan de PGB-cliënt (bijvoorbeeld oormerking of verplichtingen qua onderhoud).

Welke typen voorzieningen? 7. Welke typen voorzieningen in aanmerking komen voor verstrekking in de vorm van een PGB, is afhankelijk van onder meer deze factoren - de mate waarin voorzieningen (of aanschaf ervan) zeer specialistische expertise vereisen; - de beschikbaarheid van ondersteuning (waaronder informatievoorziening) voor de cliënt; - of complexe ambtelijke procedures vereist zijn; - of het mogelijk is de kosten te normeren of van tevoren goed te schatten (moeilijk bij maatwerk); - of er sprake is van voldoende marktwerking (aanbod, transparantie); - of er specifieke juridische bezwaren zijn. 8. Goed in aanmerking voor een PGB komen voorzieningen die adequaat te normeren zijn, zoals roerende woonvoorzieningen, diverse voorzieningen uit het DVS-pakket, standaard rolstoelen en –scootmobielen, en vervoersvoorzieningen (taxivervoer). 9. Niet goed via een PGB te verstrekken zijn complexe woningaanpassingen, complexe rolstoelen en andere complexe middelen die maatwerk vereisen.


58

Consequenties voor cliënten 10. PGB’s indien goed opgezet, tot een versterking van de positie van de cliënt. Een cliënt krijgt meer keuzevrijheid, waardoor er een betere afstemming (fit) mogelijk is tussen de aard van de voorziening, de behoefte van de cliënt en zijn persoonlijke situatie. Tevens heeft de PGB-cliënt in zijn rol van koper/opdrachtgever meer zeggenschap over de voorziening, de verstrekking/passing en de nazorg (service). Cliëntenorganisaties hechten veel waarde aan het feit dat er een directe relatie ontstaat tussen cliënt en leverancier. 11. Daartegenover staat wel dat de PGB-cliënt ook meer verantwoordelijkheid draagt voor zijn keuze voor een bepaalde voorziening. Als er iets misgaat (voorziening voldoet niet, gaat kapot, berokkent schade etc.), kan de cliënt niet meer vanzelfsprekend bij de gemeente aankloppen maar moet hij zich tot de leverancier wenden. Tegen al deze eventualiteiten dient de cliënt zich op de normale wijze in te dekken (verzekeringen, garantieregelingen, rechtshulp). Om schrijnende situaties te voorkomen is het zinvol om een vangnetconstructie (hardheidsclausule) te creëren. 12. De markt werkt niet automatisch en niet voor iedereen. Om te bevorderen dat PGBcliënten een voldoende sterke marktpositiehebben dient er een aantal randvoorwaarden geschapen te worden (zie ook conclusie 1.5). Er dienen garanties te zijn dat in een bepaalde deelmarkt voldoende concurrentie en voldoende aanbod aanwezig zijn. De markt moet voor cliënten voldoende transparant zijn, waaraan informatievoorziening en garantie- en keurmerksystemen kunnen bij dragen. En ten derde dienen PGB-cliënten voldoende consumentenmacht te hebben. De mogelijkheid om intermediairs en ondersteuners in te roepen kan hiervoor van groot belang zijn. 13. Een PGB doet een groter beroep op eigen initiatief, kennis en vaardigheden van de cliënt dan naturavoorzieningen. Niet voor alle typen cliëntenis een PGB daarom een even aantrekkelijke optie. Een PGB zal vooral aanslaan bij jonge, assertieve mensen met grotendeels stationaire ziektebeelden, ouders van kinderen met een handicap en in het algemeen mensen die zelf de grootste expert zijn op het gebied van hun handicap. Minder geschikt is een PGB voor ouderen (vooral 75-plus), mensen met ingewikkelde of progressieve handicaps en mensen zonder vaste verzorgers. Hoeveel en welke groepen cliënten voor een PGB kiezen, is echter voor een belangrijk deel afhankelijk van de vormgeving van het PGB, de voorwaarden die gaan gelden en de cliëntondersteuning die wordt aangeboden.


59

Consequenties voor gemeenten 14. Het invoeren van PGB’s betekent voor gemeenten tijdelijk extra werk: aanpassen van de verordening, aanpassen van automatisering en administratie, voorlichting en dergelijke. Vooral kleinere gemeenten zullen dergelijke (tijdelijke) extra werkzaamheden niet makkelijk binnen de bestaande formatie kunnen uitvoeren. Gemeenten zullen gedurende deze invoeringsperiode door het Rijk gefaciliteerd moeten worden. 15. PGB’s leiden voor gemeenten tot de mogelijkheid van vereenvoudiging van de uitvoeringsorganisatieen bieden daarom het perspectief om een uitgebreide Wvg (lees: DVS) toch hanteerbaar te houden. Terwijl het traject van aanvraag tot realisering min of meer hetzelfde blijft, vervallen immers veel taken qua realisering of verstrekking. Een complicatie is wel dat gemeenten een ‘duaal stelsel’ moeten onderhouden: er moet altijd een keuze blijven tussen natura of PGB. Een vereenvoudiging is bovendien alleen te realiseren als gemeenten een PGB niet omgeven met te veel bureaucratie (regels, controles etc.). 16. Gemeenten hebben minder behoefte aan verantwoordings- en controleprocedures indien helder is geregeld dat de verantwoordelijkheid voor een doelmatige besteding primair bij de cliënt ligt. Als dat goed vastgelegd is (zie conclusie 1.2), resteert voor gemeenten nog slechts de algemene taak om oneigenlijk gebruik te voorkomen en een basaal kwaliteitsniveaute bewaken. 17. Een PGB vormt een bedreiging voor de vormen van collectieve dienstverleningdie gemeenten in de afgelopen zes jaar hebben ontwikkeld om de kosten te beheersen. Bij een keuze tussen een PGB en collectief vervoer bijvoorbeeld zullen naar verwachting veel cliënten kiezen voor het PGB. Hierdoor zal het draagvlak voor een collectiefvervoerssysteem verdwijnen. De regelgeving moet het mogelijk maken om dergelijke vormen van collectieve doelmatigheid te behouden. 18. Naar verwachting zal invoering van een PGB leiden tot een kostenstijging voor gemeenten ten gevolge van: - meer aanvragers; - marktprijsstijgingen, die tot uiting komen in de waarde van het PGB; - nieuwe kostencomponenten, zoals kosten voor ondersteuning; - stijging instandhoudingskosten; - afnemend gebruik van collectief vervoer en verhuiskostenvergoeding. In welke mate de kosten zullen stijgen, is afhankelijk van de wijze waarop de waardering van het PGB wettelijk geregeld wordt, van de ontwikkeling van de markt(en), van de wijze waarop gemeenten het organiseren en van de toeloop op het PGB.


60

Implementatie 19. Op enkele punten is aanpassing van of opstellen van nieuwe weten regelgeving noodzakelijk. Dat is in ieder geval aan de orde voor: - het afkopen van de zorgplicht door middel van een PGB; - de waarderingsgrondslag van een PGB; de verhouding van het uitgangspunt gelijkwaardigheid versus het uitgangspunt goedkoopst adequaat; - de mogelijkheid om een voorziening terug te vorderen indien het recht op de voorziening is vervallen (relatie met eigendom); - de bevoegdheid van PGB-huurders tot het aanbrengen van aanpassingen in huurwoningen. 20. Bij het invoeringsproces kan het best worden gekozen voor een geleidelijke uitbouw van de PGB-systematiek. Zodoende kan er ervaring worden opgedaan met de diverse parameters. In de AWBZ was er veel ervaring met PGB-experimenten en -evaluaties. In de Wvg zijn er slechts enkele gemeenten met enige ervaring met een PGB. Er zou dus gestart kunnen worden met een beperkte variant: enkele goed te normeren voorzieningen (bijvoorbeeld vervoer, rolstoelen en een aantal specifieke middelen) met een vrij strakke oormerking. Op grond van de ervaringen daarmee en de ervaringen uit experimenten kan de systematiek dan geleidelijk uitgebreid worden. 21. Op diverse onderdelen of deelterreinen zijn experimenten of onderzoekenin gang gezet: - Rond hulpmiddelen vindt onder de hoede van het CvZ een beperkt experiment plaats met ‘productgebonden budgetten’ voor enkele voorzieningen uit de Regeling hulpmiddelen 1996. - Rond gehandicaptenvervoer (Wvg en bovenregionaal vervoer) is een onderzoek gestart in het kader van het post IBO-Wvg traject (in opdracht van SZW en V en W). Onderzocht worden de mogelijkheden om in het Wvg-vervoer en het bovenregionaal gehandicaptenvervoer over te gaan op een systeem van vraagsubsidiëring. - Onder auspiciën van VROM vinden als vervolg op de eerste fase van het Project Experiment Vouchers enkele experimenten plaats, waaronder een experiment met een zogeheten wonen-plus-voucher (start: voorjaar 2001, uitvoerder IWZ). Alle drie de experimenten hebben sterke raakvlakken met PGB’s in de Wvg en het DVS en zijn recentelijk gestart. Het verdient aanbeveling in het onder 5.1 geschetste geleidelijke invoeringstraject aan te sluiten op deze experimenten en daar eventueel specifieke Wvg/DVS-experimenten aan toe te voegen. 22. Het invoeren van een PGB dient vergezeld te gaan van flankerend beleid, vooral van de rijksoverheid, gericht op: - het scheppen van voldoende voorwaarden voor marktwerking, onder meer door de facilitering van informatiesystemen, keurmerken garantiesystemen, en voldoende ondersteuning voor de PGB-cliënt; - het creëren van voldoende ondersteuningsmogelijkehden voor gemeenten in de


61

-

invoeringsfase, bijvoorbeeld in de vorm van modelprotocollen en standaardvoorwaarden, aanpassen van modelverordeningen, aanpassen van informatiesystemen en bieden van gerichte advisering het scheppen van een helder budgettair perspectief voor gemeenten (wie is tot welke hoogte aanspreekbaar op de meerkosten?) en het maken van afspraken met de VNG hierover.

23. Er zijn diverse alternatieven voor een PGBom meer vraagsturing te realiseren in de Wvg en het DVS: - een persoonsvolgend budget; - een ongebonden budget of forfaitair bedrag; - een algemene participatietegemoetkoming. De interessantste alternatieve mogelijkheid is echter het benutten van de mogelijkheden die de huidige Wvg biedt om vraagsturing te realiseren (meer invloed van de cliënt tijdens het proces, meer keuzevrijheid). In overleg met cliëntenorganisaties zouden deze mogelijkheden verkend moeten worden en moest worden nagegaan of er belemmeringen zijn om ze door te voeren en hoe ze kunnen worden weggenomen. Met name moet dit worden nagegaan bij die voorzieningen die moeilijk als PGB verstrekt kunnen worden (zoals complexe woningaanpassingen).


62

Bijlagen

Bijlage1: Aanzetten tot een functiegerichte omschrijving

Basisfuncties voor kwetsbare ouderen, VNG/R&D Advies en training, 2001 Matrix van producten en diensten in relatie tot de zes basisbehoeften: - het leveren van maaltijden (gekoelde maaltijden, vriesversmaaltijden, warme maaltijden, maaltijdbereiding aan huis, eten in groepsverband (voor specifieke doelgroepen), kookcursussen); - sociale veiligheid (onder andere personenalarmering, burenbel, telefooncirkel, werkgroep sociale veiligheid, meldpunten, voorlichting advies brand- en inbraakpreventie, buurtsurveillanten, veiligheidsteam, buurtconciërges, huismeester, domotica, woonzorgzones); - regieondersteuning (onder andere ouderenadviseur, seniorenvoorlichter, zorgcoördinator, zorgloket, AMW, informatiepunt); - ondersteuning bij sociale netwerken (activerend huisbezoek, wijkgericht ouderenwerk, dagopvang, bewegingsactiviteiten, vriendschapscursus, gespreksgroepen, ziekenbezoek); - mobiliteit (vrijwilligersvervoer, CVV, collectief aangepast vervoer, Wvg-taxi, wijkbus voor ouderen, belbus, individuele vervoersvergoeding (Wvg), invaliden parkeerplaatsen en kaarten, beleid inzake toegankelijkheid van de openbare weg, beleid inzake toegankelijkheid van openbare gebouwen, instructie voor gebruik scootmobiel/rolstoel); - hand- en spandiensten (onder andere boodschappenservice, hondenuitlaatservice, klussendienst, dienstenruilwinkel, buurtconciërge, huismeester).

ICIDH De International Classificaton of Functioning, Disability and Health (ICIDH) van de WHO bevat een beschrijving van het begrip ‘participatie’. Men hanteert deze onderverdeling: Activities and Participation d1 Learning and applying knowledge d2 General tasks and demands d3 Communication d4 Mobility d5 Self-care d6 Domestic life d7 Interpersonal interactions and relationships d8 Major life areas d9 Community, social and civic life

Handhaving; uitgangspunten, vormgeving, consequenties

65

Vraagsturing in de Wvg en het dienstverleningsstelsel. Uitgangspunten, vormgeving, consequenties

Recommend Documents