Voortgangsrapportage SURF

Voortgangsrapportage SURF Periode: 1 maart 2001 tot 1 mei 2001

Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status

Uitvoerders: LUMC, Leiden AMC, Amsterdam

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict

Inhoudsopgave Samenvatting ......................................................................................................................................... 3 Project doelstelling ................................................................................................................................ 3 Voortgang per fase ................................................................................................................................ 3 Fase 1 Inwerken ICT-ers in DPS...................................................................................................... 3 Fase 2 Aanpassing DPS (herzien) ................................................................................................... 4 Fase 3 t/m 6 Verzamelen onderwerpen casus................................................................................ 7 Fase 7 Helpdesk ................................................................................................................................ 7 Fase 8 Meting onderwijskundige effecten........................................................................................ 8 Deliverables ........................................................................................................................................... 8 Casus 1 Fase B.................................................................................................................................. 8 Casus 2 Fase B................................................................................................................................19 Casus 3 Fase B................................................................................................................................32 Casus 4 Fase A................................................................................................................................48 Casus 5 Fase A................................................................................................................................49 Casus 6 Fase A................................................................................................................................50 Casus 7 Fase A................................................................................................................................51 Casus 8 Fase A................................................................................................................................52 Casus 9 Fase A................................................................................................................................53 Standlijnenoverzicht ............................................................................................................................54 Kostenoverzicht ...................................................................................................................................56 Knelpunten ...........................................................................................................................................59 Appendix ..............................................................................................................................................59 Beschrijving deliverables.................................................................................................................59 Dynamische Patiënt Simulaties via Windows Based Terminal ....................................................63 Verslagen bijeenkomsten....................................................................................................................67 Verslag SURF-ICT overleg, Leiden, 9 maart 2001. .....................................................................67 Overleg betreffende het testen van DPS WBT tussen LUMC en AMC .......................................70 Notulen Tender overleg LUMC/AMC dd. 12 april 2001 ................................................................77

2 van 79


Samenvatting Het project ligt op schema. Zoals in de vorige rapportage vermeld, heeft het AMC wat tegenslag gehad bij het werven van personeel. Inmiddels is dit probleem verholpen en konden fase 1 en 8 worden gestart. Deze fasen lopen daarom nog iets achter op de originele planning, wat geen invloed heeft op de andere fasen en dus ook niet op de voortgang van het gehele project. Fase 2 is herschreven en wordt in dit rapport ter goedkeuring voorgelegd.

Project doelstelling Dit project beoogt het ontwikkelen van nieuwe casus in DPS, uitgaande van bestaande middelen. De casus maken optimaal gebruik van de mogelijkheden die worden geboden door ICT. De inhoud van de casus wordt in overleg met artsen/docenten bepaald, zodat tijdens het maken overeenstemming kan worden bereikt over de uiteindelijke implementatie van de casus in het onderwijsprogramma. Inzet van de casus in het onderwijs heeft tot doel de studenten te trainen in het overdragen van patiëntgegevens in een klinische setting met als oogmerk: • waarborgen van continue adequate patiëntenzorg, • verbetering van de besluitvaardigheid, • bevorderen van een doelmatige samenwerking, • leren gebruiken van reeds opgedane kennis in de praktijk, • vorming van de attitude ten opzichte van de collegae en patiënten.

Voortgang per fase Fase 1 Inwerken ICT-ers in DPS Doelstelling Opdoen van kennis en ervaring met DPS voor alle medewerkers aan het project die voorheen niet met deze programmatuur hebben gewerkt.

Tijdsplanning De originele planning ging uit van de eerste 3 maanden (jan-maart 2001). Aangezien het AMC pas in april een nieuwe functionaris op het project kon aantrekken en het LUMC in januari al voorzien was, is de planning uitgetrokken van januari t/m mei 2001. De totale omvang wat betreft werkbelasting blijft echter gelijk. De eerste 2 cursusdagen werden gegeven op 28 maart en 18 april. Voor 9 mei staat een derde cursusdag gepland en een eventuele reservedag staat gepland op 3 juli. Gedurende de looptijd van het project is het LUMC beschikbaar voor het beantwoorden van vragen van de cursisten.

Deelnemers en organistatie De cursus is draait met 7 deelnemers: J. Broeren (medewerker AMC) W.K. Posthumus (medewerker AMC) R. Sijsterman (student AMC) N. Daems (student AMC)

3 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict J. Meesters (student AMC) D. Borensztajn (student AMC) E.M. Schoonderwaldt (medewerker LUMC) De cursus wordt georganiseerd in het LUMC door P.M. Bloemendaal en S. Eggermont.

Resultaat Gedurende de cursus werken alle cursisten aan een eigen casus, hierbij ligt de nadruk op het voorbereiden van de informatie die in een casus verwerkt moet worden en het opdoen van ervaring met het programmeren in DPS. De casus die de cursus voortbrengt zijn niet speciaal bestemd of geschikt voor het gebruik in dit project, maar vooral bedoeld als oefenmateriaal. De vaste medewerkers zijn inmiddels al redelijk in staat om in DPS te programmeren. De studenten in het AMC worden hierbij begeleid door J. Broeren en W.K. Posthumus.

Fase 2 Aanpassing DPS (herzien) Doel De Dynamische Patiënt Simulator (DPS) geschikt maken om casus tussen het LUMC-UL en het AMC-UvA te spelen, waarbij de casus vanaf een centraal punt geladen worden en de resultaten weer centraal worden weggeschreven. Het oorspronkelijke plan ging uit tunneling techniek met behulp van Virtual Private Networking (VPN). Dit onderdeel van het plan wordt niet uitgevoerd (zie vorig verslag). VPN wordt dus niet in het LUMC geïmplementeerd. Wel moet (is) DPS licht aangepast aan de WBT omgeving. Dit heeft echter zo weinig uren gekost, dat ik deze niet meer in het project zijn opgenomen.

Wie Programmeur / Projectleiding (LUMC-UL) Medewerkers automatisering (LUMC-UL Centrale Dienst voor Informatie Voorziening (CDIV)) onder de verantwoording van de heer E.L.A. Flikkenschild

Plan van aanpak Uitgaande van het huidige DPS programma wordt een nieuwe versie ontwikkeld. Hierbij moet het mogelijk zijn zowel de te ontwikkelen nieuwe casus als oude casus met dit programma te gebruiken. Zoals in de eerste voortgangsrapportage aan SURF reeds vermeld bleek de oorspronkelijke opzet van fase 2 uit het controlling document, om DPS via Internet tussen het LUMC en AMC af te spelen, in de praktijk niet haalbaar. Er is na uitvoerig overleg en een geslaagde test besloten om Windows Based Terminal (WBT) technologie te gebruiken om het doel wel te realiseren. Zie het testverslag “Dynamische Patiënt Simulaties via Windows Based Terminal” elders in dit rapport. Om de geproduceerde casus in een vroeg stadium in een realistische setting te kunnen testen (fase 6 van het project) is het zaak zo snel mogelijk over te gaan naar een productiefase van de WBT. Hiervoor zijn nodig: Hardware: een WBT server uitsluitend bedoeld voor het gebruik met DPS. Software: o.a. ICA clients met licenties + aanpassingen in DPS Implementatieplan: o.a. installeren van de server in de DMZ van het LUMC-UL, configureren van de firewalls in het LUMC-UL en AMC-UvA, installeren van de software in het LUMC-UL en AMC-UvA.

4 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Support: tijd en mankracht voor onderhoud van de WBT server en van DPS en het oplossen van problemen met de server en DPS. De implementatie en de support worden gedaan door het CDIV-LUMC.

Resultaat Een nieuwe versie van DPS en de middelen, nodig om DPS casus gelijktijdig te laten spelen door studenten in het LUMC-UL en in het AMC-UvA middels WBT technologie.

Tijdsplanning Totaal 24 maanden: 8 maanden voor de ontwikkeling en implementatie van DPS via WBT technologie en vervolgens 16 maanden voor beheer en onderhoud van de WBT server en van DPS. Januari – Februari 2001 Zoeken naar alternatieve technieken voor het ‘afspelen’ van casus tussen LUMC en AMC Maart – April 2001 LUMC: Testen WBT technologie in het LUMC-UL: test geslaagd gebleken LUMC en AMC: Testen van WBT technologie tussen LUMC-UL en AMC-UvA: test geslaagd gebleken. Mei 2001 LUMC:

Opstarten productiefase WBT Offerte maken voor kosten van aanschaf van WBT server en bijbehorende software Offerte maken voor kosten van installatie en beheer van de server. Uitvoering: CDIV-LUMC SURF informeren over aanpassingen fase 2 en bijbehorende budget en goedkeuring vragen om dit door te voeren. Uitvoering: Projectleiding

Juni – Augustus 2001 LUMC: Server en software (ICA clients + licenties) aanschaffen Server installeren en in de DMZ plaatsen ICT personeel bijscholen in WBT technologie Firewall configureren voor DPS via WBT Clients installeren op PC’s die voor het spelen van DPS casus gebruikt worden Uitvoering: CDIV-LUMC DPS executable op de server installeren Gereedgekomen DPS casus op de server installeren Uitvoering: Projectleiding AMC:

Firewall configureren voor DPS via WBT Clients installeren op PC’s die voor het spelen van DPS casus gebruikt worden Uitvoering: Informatiseringsdienst & COMMON van het AMC LUMC en AMC: Testen van de nieuwe WBT server Uitvoering: Projectleiding

September 2001 – December 2002 LUMC: Support bij het draaiende houden van de WBT server

5 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Uitvoering: CDIV-LUMC Gereedgekomen DPS casus op de server installeren Uitvoering: Projectleiding

Budgettering De totale kosten voor het realiseren van de herziene fase 2 worden begroot op 121.4 kFL. Het project wordt budgettair groter en komt dus nog iets verder over de 2000Kfl. SURF subsidieert maximaal 1000Kfl. Aangezien de exploitatie over de eerste maanden lager uitvalt en ook de prognose voor de toekomst een lager exploitatiesaldo laat zien, is het de verwachting dat de exploitatie over het gehele project binnen de 2000 Kfl blijft. Er is dus geen reden voor bezuiniging. De kosten zijn hieronder gespecificeerd.

Motivering Met deze uitbreiding en techniek wordt het op een veilige en goed beheersbare, onderhoudsarme, manier mogelijk een casus op te starten, af te breken en op een later tijdstip te vervolgen. Tevens wordt het voor de student mogelijk via de status van de casus met andere studenten te communiceren om zo consultsituaties na te bootsen.

Herziene begroting fase 2 Server compleet + overige hardware (1-malig) Win NT adv. server + 10 user licenties (1-malig) Bijscholingskosten ICT personeel voor WBT beheer Kosten voor onderhoud + support server sept. 2001 – dec. 2002 (69 weken x fl 1300,= per week)

14.5 kFL 7.2 kFl 10 kFl

Totaal

121.4 kFL

89.7 kFl

Deze kosten zijn exclusief de gebruikelijke wachtgelden (6.5%) en overheadkosten (9.5%). De financiële controle van deze projectfase blijft onder de verantwoording van de projectleiding. Het CDIV werkt mee aan de maandelijkse financiële rapportage.Specificatie (E. Flikkenschild)

WBT DPS Total Cost Of ownership Overzicht van de investering- en beheerkosten van een server met metaframe t.b.v. de applicatie DPS Eenmalige licentie aanschaf: Windows NT advanced server 10 user licentie Metaframe citrix clients

fl 500,fl 6698,fl 0,-

Eenmalige hardware aanschaf Dell 2450 server Netwerkaansluiting tape backup Netwerkaansluiting LUMCnet Netwerk bekabeling

fl 12300,fl 150,fl 150,fl 500,-

6 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Wright Line kast 2u deel Backup tapes

fl 400,fl 1000,- ( 5 tapes)

Beheer van de server / service Dagelijks serverbeheer (controle / backup) Service packs / systeem updates DPS updates (4x / jaar) en support aan DPS ontwikkelaars

2,5 uur / week 100,- / uur 2 uur / week 175,- / uur 4 uur / week 175,-/ uur

Niet gerekend: • Helpdeskondersteuning • PC hardware • PC beheer • Training gebruikers, beheerders, ontwikkelaars • Support contract server De WBT service wordt na de 2 jaar gecontinueerd. Onderhoud blijft bij het LUMC. Er is alleen geen updateplan voor de hardware. Wel bestaan nu concrete plannen voor verdere exploitatie van het WBT concept. Hierbij moet ook ander COO materiaal via WBT ter beschikking komen. Voor dit nieuwe plan moet nog een project geschreven worden en financiering gezocht worden.

Fase 3 t/m 6 Verzamelen onderwerpen casus Fase 3 t/m 6 betreft de productie van 20 DPS casus. Fasen 3, 4, 5 en 6 zijn tijdens de kickoff meeting omgedoopt tot fase A,B,C en D wat betreft de naamgeving van de deliverables.

Tijdsplanning Gezien het feit dat de tweede rapportage periode half mei ingeleverd moest wordenis er besloten de volgende deliverables begin mei op te leveren. De omvang van deze productie is conform het controlling document. De deliverables zijn opgeleverd conform deze tijdsplanning.

Auteur Fase A Fase B

Casus 1 Eggermont Half februari Half maart

Casus 2 Posthumus Half februari Eind april

Casus 3 Schoonderwaldt Eind februari Eind maart

Auteur Fase A Fase B

Casus 6 vd Heijden Eind maart Eind juni

Casus 7 Schoonderwaldt Eind maart Eind juni

Casus 8 Broeren Eind maart Eind juni

Casus 4 Broeren Eind maart Eind juni

Casus 5 Eggermont Half maart Eind juni

Casus 9 Eggermont Eind april Eind juni

Fase 7 Helpdesk Deze fase heeft minder tijd gekost dan begroot, gezien de latere start van de DPS cursus. De medewerker in het LUMC is reeds ingewerkt, waardoor de werkdruk lager uitviel. Wel zal deze fase twee maanden verlengd worden, aangezien de medewerkers in het AMC later zijn begonnen. De totale omvang van deze fase blijft gelijk.

7 van 79


Fase 8 Meting onderwijskundige effecten De onderwijskundige onderbouwing van dit project wordt opgesteld in samenwerking met de onderwijskundige functionaris van het AMC. Zoals al in de vorige rapportage is gemeld is de beoogde onderwijskundige pas per 1 april in dienst getreden van het AMC. Vanaf die tijd zijn er een aantal bijeenkomsten geweest waarin de drie vraagstellingen zijn afgebakend. Wat is (goede) patiëntoverdracht en hoe onderwijst men die. Op welke wijze kan dit worden opgenomen en beoordeeld in DPS De manier waarop het leereffect gemeten gaat worden. Voor het eerste gedeelte van deze vragen is een rapport in voorbereiding waarin uitgebreid zal worden ingegaan op de verschillende soorten arts-arts interacties en de bijbehorende overdrachtmomenten. Hierin worden uiteraard ook meegenomen de ideeën die inmiddels in DPS zijn verwerkt.

Tijdsplanning De uren welke gepland waren tot maart zijn maar ten delen ingevuld (zie vorige rapportage). Besloten is het overschot van deze uren door te schuiven naar de maanden april t/m augustus. In maart zijn 8 uren besteed aan deze fase. In april is meer dan het geplande aantal uren besteed (38/ ipv 20). Verwacht wordt dat de volgende maanden in minimaal noodzakelijk is: Mei: 45 uur (ipv 10) Juni: 45 uur (ipv 0) Juli/augustus: 20 uur (ipv 0) De totale omvang van deze fase blijft hierdoor ongeveer gelijk met die van het controlling document.

Deliverables Casus 1 Fase B Titel Misschien opnieuw een hartinfarct

Ziekteverloop De heer Ganpath wordt door de huisarts, met verwijsbrief, ingestuurd naar de eerste hulp met klachten die kunnen duiden op een hartinfarct. Op de EHBO kan met het ECG niet direct een infarct worden uitgesloten en patiënt heeft al eerder een onderwand infarct gehad en zal dus op de afdeling interne opgenomen worden. De oorzaak van de klachten is cholecystitis, wat ook blijkt uit labwaarden en met een echo van de buik kan worden bevestigd. Patiënt blijkt bij navraag naast de medicatie van de huisarts veel paracetamol te slikken. Na ongeveer 1 dag is labonderzoek bekend en kan ECG worden herhaald. Hieruit blijkt dat de klachten niet veroorzaakt worden door een hartinfarct. Echo van de buik en temperatuur stijging tonen verergering van de galproblematiek. Vanwege een eerder hartinfarct is patiënt ingesteld op bloedverdunnende en bloeddruk verlagende medicatie. Voordat geopereerd kan worden moet een hartinfarct zijn uitgesloten en moeten de bloedstolling en de bloeddruk op peil zijn.

8 van 79


Introductie De heer Ganpath, 73 jaar, meldt zich op verwijzing van zijn huisarts bij u, internist op de eerste hulp. Meneer wordt vergezeld door zijn echtgenote, die u het verwijsbriefje overhandigt. Foto: man met India’s uiterlijk van 73 jaar, eventueel met zijn vrouw ernaast. Verwijsbrief huisarts Verwijsindicatie:aspecifieke klachten van pijn in de bovenbuik. Myocardinfarct in voorgeschiedenis met vergelijkbare pijnklachten. Recidief infarct? Voorgeschiedenis: leeftijd 10 jaar onderbeensfractuur rechts na val leeftijd 23 jaar liesbreuk OK links leeftijd 60 en 63 jaar niersteen rechts vergruisd leeftijd 66 jaar onderwandinfarct leeftijd 72 jaar pneumonie bekend met hypertensie bekend met arthrose rechter heup Medicatie: Sintrom (acenocoumarol) tabl. 1 mg op geleide Trombotest (thrombosedienst) ivm status na MI momenteel 1dd1, sinds 8 jaar. Lanoxin (digoxine) tabl 0,125 mg 2dd1, sinds 8 jaar. Tenormin (atenolol) tabl. 50 mg 1dd1 ivm hypertensie, sinds 13 jaar. Losec (omeprazol) tabl. 10 mg 1dd1 ivm dyspepsieklachten 3 jaar. De verwijsbrief kan als HTML bestand worden opgenomen met een hyperlink hier naartoe vanuit de status.

Anamnese Medicatie Bij navraag bij de patiënt: Naast de genoemde medicatie van de huisarts slikt patiënt nog Paracetamol tabl. 500 mg zo nodig, maximaal 6x daags, op advies van de drogist. Patiënt blijkt vrijwel dagelijks 6 tabl. te slikken ivm arthroseklachten rechter heup. Verder slikt patiënt Rennies, meestal 1 na elke warme maaltijd. Pijn Onaangenaam gevoel, pijnlijk, drukkend boven in de buik Geen invloed van houdingsveranderingen Niet continue aanwezig Pijn lijkt op de pijn van vorige keer bij zijn hartinfarct. Pijn verergering door koffie drinken (meldt hij pas bij verder uitvragen) Pijn op de borst bij inspanning: Heeft zich niet ingespannen omdat hij zich niet goed voelde. Uitstraling pijn: Geen uitstraling. Kortademig/benauwdheid Geen last. Hartkloppingen Af en toe, niet duidelijk veranderd in de laatste dagen.

9 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Laatste maaltijd Boerenkool, vrouw heeft ook last van zuurbranden gehad, maar dat heeft ze wel vaker. Zuurbranden Patiënt heeft vaak last van zuurbranden na de warme maaltijd en neemt dan meestal een Rennie. Misselijk Patiënt is misselijk, maar dat was hij eigenlijk voor het eten ook al. Hij heeft ook niet veel kunnen eten. Misselijkheid verdwijnt na een dag of 2. Braken Wel neiging, niet echt braken. Defaecatie Onveranderd. Gewichtsveranderingen Patiënt staat eigenlijk nooit op de weegschaal, maar het is zijn vrouw wel opgevallen dat zijn broeken de laatste tijd steeds losser zijn gaan zitten om zijn middel. Hij eet ook niet goed. Intoxicaties Alcohol 1 of 2 borreltjes ’s avonds. Laatste dagen mee gestopt. Rookt meestal pijp, maar dit smaakt hem de laatste dagen niet meer. Koude rillingen Gisteren wat kouwelijk geweest, meldt zijn vrouw, geen koorts opgemeten. Zweterig Ja Loopafstand Laat iedere dag de hond uit. Dit klopt niet volgens zijn vrouw. Hij doet ook geen boodschappen meer. Patiënt geeft uiteindelijk toe dat hij pijn heeft bij het lopen en nog net van huis naar de bushalte kan lopen, dit is een paar honderd meter. Claudicatie Patiënt heeft pijn bij het lopen. Hij loopt dan ook niet meer zulke grote afstanden. Voorgeschiedenis Patiënt vertelt dat hij is geboren in India, waarna zijn ouders toen hij 11 jaar oud was zijn verhuisd naar Nederland. Vroeger is hij nog wel eens terug geweest naar India, maar de laatste jaren kan hij het reizen niet meer opbrengen omdat hij moeilijk loopt. Het laatste jaar in India heeft hij zijn rechter been gebroken. Aan datzelfde been heeft hij nu nog altijd last van zijn heup. Rond zijn 24e verjaardag is hij geopereerd aan een liesbreuk en op latere leeftijd is hij 3 keer opgenomen geweest in het ziekenhuis, 2 keer voor zijn nieren en een keer voor zijn hart. De laatste keer dat hij in het ziekenhuis is geweest, was vorig jaar voor zijn longen.

Lichamelijk onderzoek

10 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Temperatuur 37.8. De temperatuur loopt op in de tijd. Bloeddruk Systolisch 160, diastolisch 120. De bloeddruk verandert alleen met behulp van ACE remmers. Inspectie ogen Normale sclerae. Foto: Close-up van het gezicht met 1 geopend oog. Inspectie huid De huid van patiënt heeft een donkere tint, verder geen bijzonderheden. Foto: Beeld van de onderarm van de patiënt met opgestroopte mouw. Palpatie huid De huid is klam en zweterig. De huidturgor is verminderd. Foto: Beeld van de onderarm van de patiënt met opgestroopte mouw en de duim en wijsvinger van de dokter die de huid omhoog tilt. Auscultatie thorax Regelmatig hartritme, normale eerste en tweede toon, geen souffles. Lichte crepitaties basaal. De crepitaties van de longen verdwijnen niet in de loop van de tijd. Foto: Stethoscoop op de blote borst van de patiënt. Geluid: Normaal hartgeluid Geluid: Longgeluid met crepitaties. Inspectie buik Litteken liesbreuk Bolle, iets opgezette buik Foto: Beeld van de ontblote buik. Foto: Detail van het litteken van de liesbreuk. Auscultatie buik Souffle rechts onder Geluid: Souffle Geluid: darmgeluiden Palpatie buik Rechter bovenkwadrant drukpijnlijk, dubieus loslaatpijn. Geen ascites, geen defense, geen abnormale weerstanden Rectaal toucher Geen bijzonderheden. Beweging benen Rechter heup beperkte flexie en exorotatie. Rechts iets verkort t.o.v. links. Rechts geen pulsaties arteria tibialis posterior.

11 van 79


Laboratorium Leverenzymen ALAT, Gamma glutamyl transpeptidase, ASAT (werking van de lever, alledrie verhoogd) Galblaas/galwegen/lever: Bilirubine (wat de lever nog moet omzetten is verhoogd), geconjugeerd Bilirubine (al omgezet door de lever, kan verhoogd zijn, hoeft niet), Alkalische fosfatase (cholestase, verhoogd) ALAT percentueel veel meer verhoogd dan Bilirubine ? oorzaak in de lever, ALAT percentueel veel minder verhoogd dan Bilirubine ? oorzaak in de leverafvoer. In dit geval geen van beide. Het Bilirubine is zo hoog dat er verdenking is op galweg obstructie en dus moet een ERCP worden uitgevoerd voor eventuele cholecystectomie. Hartenzymen CK (komt vrij bij afbraak van spierweefsel, licht verhoogd) en CK-MB fractie (normaal < 4-5 % van totale CK, verhoging wijst op afbraak hartspierweefsel, MI), LDH (algemeen weefselafbraak, verhoogd) Troponine I is verhoogd wanneer het om een acuut myocard infarct gaat (nu normaal). Een verhoogde concentratie CK in het plasma, maar een lage CK-MB fractie en een herhaald ECG kunnen een hartinfarct uitsluiten. Bloedstolling INR: 4,2 normaal 2,5 tot 3,0 trombinetijd licht verhoogd (komt door Sintrom, anti-stolling om nieuw infarct te voorkomen). Vitamine K geven voordat geopereerd mag worden.

Aanvullend onderzoek Belangrijkste onderzoeken Echografie van de lever, galwegen en pancreas kan obstructie aantonen, bij dilatatie van de galwegen, galstenen en een normale pancreas is ERCP geïndiceerd. Geen galstenen, een afwijkende pancreas of een slecht te beoordelen echo vraagt om een CT scan. ERCP kan de oorzaak van de obstructie opsporen en soms verhelpen, zo niet dan opereren. X-thorax Liggend; licht gestuwd beeld op eerste dag, matige kwaliteit foto. Dag later staande thorax foto nog steeds licht gestuwd, geen toename, goede kwaliteit foto. Therapie hiervoor zou lasix kunnen zijn, maar dit heeft weinig/geen effect. Foto: X-thorax met gestuwd beeld. ECG Bevindingen passend bij linker vertrikel hypertrofie. Tekenen van een oud onderwandinfarct. Geen tekenen van een recent infarct. Het ECG verandert niet in de tijd. Plaatje: Uitdraai van een ECG

12 van 79


Echo rechter bovenbuik Forse galblaas met matig verdikte wand, steentjes en sludge in galblaas. Ductus hepatocholedochus niet goed a vue. Plaatje: Afbeelding van de galblaas met steentjes en verdikte wand. Echo buik na een dag: Dikwandige galblaas, beginnend infiltraat rond galblaas. Plaatje: Afbeelding van de galblaas met een beginnend infiltraat. ERCP Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie Op de ERCP zijn geen aanwijzingen voor stenen in de galwegen zichtbaar. Plaatje: Schematisch overzicht van het ERCP.

13 van 79


PTC Percutane transhepatische cholangiografie Rechtstreeks aanprikken van de galgangen door de lever. Bij uitstek geschikt voor visualisatie van door cholestase uitgezette intrahepatische galwegen. Risico op gallekkage. Hierbij kan een Percutane galblaas drainage worden geplaatst om de gal af te voeren. Uitslag PTC: Goede doorgankelijkheid van de galwegen Plaatje: Schematisch overzicht van het PTC.

14 van 79


Therapie Opname Wanneer een acuut infarct is uitgesloten moet patiënt opgenomen worden op de afdeling interne voor nader onderzoek en eventuele therapie. Furosemide/Lasix Tegen de stuwing. Infuus Het infuus remt de eetlust en voorkomt uitdroging. ACE remmers De bloeddruk moet eerst op normaal peil worden gebracht voordat eventueel geopereerd kan worden. Patiënt gebruikt al Tenormin en kan ACE remmers als aanvullende medicatie krijgen. Wanneer is uitgesloten dat het om een hartinfarct gaat en besloten wordt tot opereren, is het goed om Sintrom te stoppen en vitamine K te geven. Sintrom (acenocoumarol) stoppen De medicatie van de patiënt moet gestopt worden om het operatierisico te verkleinen. Vitamine K Om de bloedstolling weer op peil te krijgen kan het effect van de acenocoumarol in korte tijd worden gecoupeerd met vitamine K.

15 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict (plaatje: flesje met fytomenadionconcentraat). Cholecystectomie Aan de hand van de beste therapie op een bepaald moment is de casus in te delen in 5 fasen Mate van ziekte 0-20

Ziektebeeld

Therapie

Genezen

Casus afgelopen

20-40

Galstenen in de galblaas zonder ontsteking Galblaasstenen met lichte ontstekingsverschijnselen

Cholecystectomie na uitsluiten van hartinfarct

40-60

60-80

Galblaasstenen en infiltraat

80-100

Galblaasstenen met infiltraat

Cholecystectomie Tijdens cholecystectomie blijkt uit cholangiografie dat cystectomie uitgevoerd kan worden zonder veel gevaar. Cholecystectomie Tijdens cholecystectomie blijkt uit cholangiografie dat cystectomie te gevaarlijk is. Er wordt dan een drain geplaatst Percutane galblaas drainage. Op lange termijn een cholecystectomie a froid

Differentiaaldiagnose Dd eerste dag na anamnese last heup, claudicatio? Dd geen mesenteriaal trombose want: en hevige pijn zonder bijzonderheden bij lichamelijk onderzoek tiënt is zuur bij mesenteriaal trombose en zou dan compensatoir hyperventileren. Dd Cardiaal minder waarschijnlijk Leverfunctie gestoord bij galstenen en hepatotoxische medicijnen. Dd Prehepatische stuwing Hep medicatie Past: stenen Dd galstenen en ontstoken galblaas.

Technische opbouw casus Parameters Relevante bestaande parameters in DPS: Plasma ALAT (cito) is verhoogd en loopt op (normaal 2-15 U/L) Plasma ASAT (cito) is verhoogd en loopt op (normaal 2-15 U/L) Plasma Gamma glutamyl transpeptidase (cito) is verhoogd en loopt op (normaal 6-28 U/L bij mannen) Plasma Bilirubine (cito) is verhoogd en loopt op (normaal tot 17,0 µmol/l) Plasma Bilirubine geconjugeerd (cito) is verhoogd en loopt op (normaal tot 4,0 µmol/l) Plasma Alkalische fosfatase (cito) is verhoogd en loopt op (normaal 15-60 U/L) Plasma CK (cito) is iets verhoogd en blijft gelijk (normaal 5-50 U/L bij mannen) Plasma LDH (cito) is iets verhoogd en blijft gelijk (normaal tot 160 U/L)

16 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict -

Leucocyten zijn verhoogd en lopen op (normaal 4.3-10 10e9/l) Leucocyten Staafkernigen fractie is verhoogd en loopt op (normaal 0.01-0.06) Bloed BSE is verhoogd en loopt op (normaal tot 40 mm) Temperatuur is verhoogd en loopt verder op (normaal 36.5-37.5) Bloeddruk is verhoogd en blijft constant, ACE remmers brengt hem terug naar normaal. normaal systolisch 115-180 diastolisch 70-95)

Casus specifieke nieuwe parameters: Hartklachten blijft gelijk Mate van ziekte CK-MB fractie (cito) is normaal (normaal < 5 % van totaal CK) INR (cito) is verhoogd en blijkt gelijk, Vitamine K brengt hem naar normaal terug (normaal 2,53,0).

Koppeling van symptomen en parameters Parameter-parameter koppelingen De labwaarden die tijdens de casus veranderen kunnen met een calculate aan de mate van ziekte (oplopend van 20 tot 100 in ongeveer 5 dagen) worden gekoppeld en lopen van de start tot het eind van de casus op in de tijd: Plasma ALAT (start: 24 eind: 110) Plasma ASAT (start: 26 eind: 120) Plasma Gamma glutamyl transpeptidase (start 45 eind: 145) Plasma Bilirubine (start: 27 eind: 85) Plasma Bilirubine geconjugeerd (start: 5.4 eind: 20) Plasma Alkalische fosfatase (start: 70 eind: 90) Bloed Leucocyten (start: 11.3 eind: 22) Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie (start: 0.12 eind: 0.23) Bloed BSE (start: 42 eind: 82) Temperatuur (start: 37.8 eind: 39.8). De parameters Plasma CK-MB fractie (2-5%) en Plasma Troponine ( 0-0.4) vallen binnen de normaalrange. De parameters Plasma CK (51-54), Plasma LDH (170-180), Systolische bloeddruk (162-165), diastolische bloeddruk (122-125) en Bloed INR (4.2-4.3) wijken wel af van normaal, maar worden niet gekoppeld omdat ze niet veranderen in de tijd. De cito labwaarden zijn gelijk aan de gewone en worden hieraan d.m.v. de rules gekoppeld. Parameter-symptoom koppelingen Alle symptomen die met de galblaasproblematiek samenhangen kunnen gekoppeld worden aan de “Mate van ziekte”. De symptomen die met een mogelijk hartinfarct te maken hebben worden gekoppeld aan de parameter “Hartklachten”. Parameter-operatie koppelingen Alle behandelingen van de patiënt kunnen aan drie parameters worden gekoppeld; Mate van ziekte, diastolische bloeddruk en Bloed INR.

17 van 79


18 van 79


Casus 2 Fase B Titel casus Een kind met een loopoor.

Docenten L.J. Schot, KNO-arts S.L. Ploos van Amstel, kinderarts

Technisch verantwoordelijke Drs. W.K. Posthumus

Ziektebeloop Een 5 jarig jongetje (Otto) komt met zijn ouders op de polikliniek KNO i.v.m. oorklachten, koorts en algehele malaise. Hij blijkt al ongeveer vier weken wat te sukkelen met een rhinitis en een daarop volgende otitis en otorrhoe (loopoor). Na het verder uitdiepen van de anamnese moet de student overgaan tot het lichamelijk onderzoek. Van cruciaal belang voor de juiste diagnose (acute mastoïditis) is hierbij het klinische beeld en in dat verband het niet missen van de verstreken retroauriculaire plooi (kijken achter het oor) en het afstaan van het oor (kijken naar stand van oorschelp, verschil links/rechts). Na deze constatering – en daarmee diagnosestelling – dient nog poliklinisch een verruimende paracentese van het trommelvlies te worden gezet, een grampreparaat te worden gemaakt en een kweek te worden ingezet. Vervolgens moet het kind worden opgenomen op de afdeling KNO. De laboratoriumbepalingen (BSE, Leuco’s, Leucodiff, CRP) moeten (cito) worden aangevraagd en in eerste instantie dient – in afwachting van de uitslag van de kweek en totdat de gevoeligheid van het oorzakelijke organisme bekend is – direct met een conservatieve behandeling te worden gestart: antibiotica intraveneus (Augmentin 50 mg/kg). De temperatuur moet regelmatig gecontroleerd worden en eventueel kan pijnstilling (Paracetamol 60 mg/kg) worden gegeven. Als dan blijkt, dat na 24 uur (max. 48 uur) geen verbetering optreedt (temp.zakt niet, etc.) moet een consult van de kinderarts worden gevraagd en zal worden besloten tot mastoïdectomie. Er zal een CT-scan van het mastoïd worden gemaakt (Otto is zo’n voorbeeldig kind, dat we het maar zonder narcose doen) en zodra de indicatie voor OK is gesteld, moet het kind nuchter gehouden worden. Postoperatieve pijnbestrijding zal bestaan uit paracetamol rectaal gedurende 2 48 uur en tevens ondansetron (Zofran® 15 mg/m ) intraveneus. Daarmee is Otto uit de problemen en dat is tevens het einde van de casus. Als de aanvraag voor de operatie te lang gaat duren ( > 48 uur) dan zal de casus worden beëindigd omdat het kind tekenen van meningeale prikkeling gaat vertonen. De behandeling wordt de student dan uit handen genomen.

19 van 79


Introductie U bent KNO-arts assistent en ziet in de polikliniek een jongetje van 5 jaar dat lijkt te slapen op schoot bij zijn moeder. De vader, die ook mee is gekomen, vertelt u het volgende verhaal:

Fig. 1

Fig. 2

Zijn zoon Otto was ongeveer vier weken geleden verkouden geworden na een dagje zwemmen. Enkele dagen daarna had hij koorts en pijn in zijn rechteroor gekregen en zijn de ouders met hem naar de huisarts gegaan. De huisarts had pijnstillers (Paracetamol) en neusdruppels (Otrivin®) gegeven en gezegd dat het verder wel vanzelf over zou gaan. Een dag daarna had Otto een "loopoor" gekregen en leek de pijn minder te worden. Ook de koorts was in eerste instantie gezakt. Het loopoor was echter blijven bestaan. Alhoewel er de laatste week minder vuil uit zijn oor leek te komen, was het oor nu wat rood en was Otto toch ook weer zieker geworden: de koorts was de afgelopen dagen weer flink gestegen. De ouders hadden de huisarts daarom opnieuw gebeld en die had gezegd dat ze maar naar de polikliniek KNO moesten gaan.

Medicatie tot nu toe Pijnstillers (Paracetamol) en neusdruppels (Otrivin®)

Voorgeschiedenis Leeftijd 0-1 jaar: verdenking op koemelkallergie Leeftijd 2 jaar: adenotomie Nooit in de tropen geweest. Heeft nog nooit een botbreuk gehad. Nooit opgenomen of geopereerd geweest.

20 van 79


Dag 1 (polikliniek) Symptomen Pijn (-) [Eerst (tijdens otitis) hevige, acute, stekende pijn – huilen van de pijn; als loopoor ontstaat wat minder pijn, meer zeurend; dan weer meer pijn als loopoor minder wordt. Bij het ontstaan van de mastoïditis staan de algehele malaise (zie aldaar) en de pijn achter het oor meer op de voorgrond] Oorpijn: Ja dokter. Hij heeft nog wel oorpijn rechts maar hij huilt nu niet meer van de pijn. Toen hij dat loopoor kreeg, is de pijn wat gezakt maar het is de laatste dagen toch weer erger geworden. Pijn achter oor: Ik geloof het wel dokter. Als je er maar naar wijst, begint hij al te huilen. Hoofdpijn: Zover na te gaan klaagt hij daar niet over (toename bij ontstaan meningitis) Pijn in zijn hals: nee niet echt, hoewel hij zijn nek minder goed kan bewegen en deze ook wat dikker lijkt. Pijn in de nek: Nee dokter. Hij heeft geen pijn in z’n nek. Loopoor: Ongeveer 3 weken geleden ontstaan; er komt nog steeds troep uit zijn oor, hoewel het veel minder is dan een week geleden. Gehoorverlies: Volgens de moeder hoort het kind aan de rechter kant minder goed. Verkoudheid: Nee, die is eigelijk wel over. Neusobstructie: Nee dokter, nu niet meer zo erg. Eerst wel. Hij sliep met open mond en snurkte 's nachts behoorlijk. Neusuitvloed: Nee dokter, nu niet meer. In het begin toen hij alleen maar verkouden was wel ja! Heel waterig snot. Daarna eigenlijk steeds minder maar wel dikker en viezer. Koorts Ja, hij heeft weer meer koorts gekregen. Tot wel 40 graden, dat maakt ons ook zo ongerust. Toen het oor doorbrak werd de temperatuur juist weer lager en leek het beter te gaan. Ziek voelen / malaise Ja dokter, hij voelt zich echt ziek. Hij heeft ook nergens zin in: wil niet meer spelen, geen tv meer kijken en zit het liefst alleen maar op schoot. Hij slaapt 's nachts ook slecht en wordt steeds wakker van de pijn. Eetlust Laatste week verminderde eetlust. Sinds gisteren niets meer gegeten; met enige moeite lukt het ons om hem wel te laten drinken.

21 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Braken Nee, hij heeft niet gebraakt. Vaccinaties Hij heeft al zijn vaccinaties volgens schema gehad Kinderziekten Nee, hij heeft nog geen kinderziekten doorgemaakt. Allergie Behalve dat hij het eerst jaar niet goed tegen koemelk kon, zijn er nu geen problemen. Hij is voor zover we weten ook niet overgevoelig voor medicijnen, met name voor antibiotica. Voedselallergie Koemelkallergie in het eerste levensjaar Erfelijke ziektes in familie Voor zover ons bekend komen er geen ziekten in de familie voor

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk: Een wat stil jongetje, dat een zieke indruk maakt. Blosjes op de wangen van de koorts Inspectie neus/keelholte: U inspecteert de neus- en keelholte en constateert enig purulent snot in de neus en enkele korstjes. Keel: normale slijmvliezen.Tong beslagen. Geinjiceerde farynxbogen. Rustige tonsillen; enig snot als postnasal drip, gesaneerd gebit.

Inspectie van het uitwendige oor:

U ziet roodheid van de oorschelp en een rode, wat vieze meatus externus. Ook wat aangekoekt secreet in de uitwendige gehoorgang en oorschelp. Geen echt loopoor. Verder kunt u vaag achter het oor wat roodheid opmerken.

22 van 79


Inspectie achter het oor: (wordt zonder verdere tekst getoond, want pathognomonisch)

Inspectie van het inwendig e oor (otoscopie): U vraagt de moeder het hoofd van Otto wat op te tillen (hij kan op haar schoot blijven zitten), zodat u zijn rechteroor kunt inspecteren en otoscopisch onderzoeken. U ziet het volgende trommelvliesaspect:

Palpatie van de hals: Lymfeklieren: achterste halsdriehoek bds ++: enkele forse, pijnlijke klieren, die week aanvoelen. Controle facialisfunctie (gezichtsmusculatuur bekijken; kijken naar symmetrisch huilen) (andere complicatie van OM) symmetrisch (= oke) Tekenen van meningeale prikkeling: Kan met enige moeite zijn kin op de borst krijgen, maar dat doet wel pijn (zie palpatie hals). Tekenen van Kernig en Brudzinski negatief. Controle eventueel ook m.b.v. 3-poot fenomeen.

23 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Bloeddruk Normaal: 100/65 mmHg Polsfrequentie Verhoogd: 100/min t.g.v. de koorts Temperatuur: 39,2 C Gewicht: 23 kg. Lengte: 1,23 meter

Aanvullend onderzoek Labwaarden Ontstekingsparameters: BSE verhoogd: 82 (normaal tot 20) tgv de ontsteking. Rule: IF ParameterValue "mate van ziekte" > 20 THEN CALCULATE "Bloed BSE" @"Bloed BSE2" + ( @"mate van ziekte" * 0.15 ) ; ENDIF IF ParameterValue "mate van ziekte" > 100 THEN CALCULATE "Bloed BSE" 100 + ( @"mate van ziekte" * 0.025 ) ; ENDIF e

Leucocyten: licht verhoogd: 14,3 10 9/l (normaalwaarde 5 jr: 5,0 - 10,0 10e9/L) Staafkernige leucocyten: licht verhoogd: 12% % (% (normaalwaarde 5 jr: 1 - 10 %) CRP: 180 mg/L (normaal < 5mg/L) tgv de ontsteking uit materiaal verkregen door paracentese (zie volgende blz.): Grampreparaat (cito): (delay: 1 uur) grampositieve diplococcen Kweek: (delay: 3 dagen: zie dag 4) Streptococcus pneumoniae; gevoelig voor clamoxyl.

Therapiekeuzen Naar huis sturen (neg. score) •

Met continuering van de huidige medicatie, dus zonder meer: Ouders accepteren dit niet: nee dokter, dat doen we niet; zo gaan we niet verder.

•

Met huidige medicatie + antibiotica:

24 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Nee dokter, hij heeft zoveel pijn dat hij ’s nachts niet slaapt en wij ook niet •

Na paracentese + antibiotica: Moet nog over nagedacht worden

Opname •

Paracentese: ook ten behoeve van materiaal voor kweek (diagnostisch)

•

Antibiotica Starten met conservatieve therapie voor maximaal 48 uur. In afwachting van de kweekuitslag beginnen met Augmentin (50 mg/kg/dag) intraveneus.

•

Pijnstilling Paracetamol (60 mg/kg/dg in 4 doses)

•

Controle infectie parameters Klinisch; ziek zijn, temperatuursbeloop Laboratorium: BSE, leucocyten, CRP

Dag 2

Symptoomveranderingen Oorpijn: Ik geloof het wel, dokter. De pijn is volgens mij niet echt gezakt. Gehoorverlies: Volgens de moeder gaat het nog steeds niet goed met het gehoor rechts. Koorts Ik geloof niet dat de koorts gezakt is dokter. Ziek voelen / malaise Ja dokter, hij is echt erg ziek. Hij wil eigenlijk alleen maar met rust gelaten worden en is suffig en apatisch.

25 van 79


Lichamelijk onderzoek veranderingen Algemene indruk: Ziek kind; hoge koorts; niet pluis. Inspectie van het inwendige oor (otoscopie):

aspect na paracentese

Tekenen van meningeale prikkeling: Idem: tekenen van Kernig en Brudzinski negatief. Polsfrequentie Verhoogd: 130/min Temperatuur 39,5 C

Aanvullend onderzoek veranderingen Labwaarden Ontstekingsparameters: geen verbetering e

BSE : wordt berekend mbv rule. 2 dag tussen 90 – 97. e

Leucocyten: tussen 12 – 16 10 9/l Staafkernige leucocyten: tussen 10 – 15% CRP: 185 mg/L

Therapiekeuzen veranderingen Eigenlijk geen verandering •

Antibiotica Nog 24 uur doorgaan met Augmentin (50 mg/kg/dag) intraveneus. Als student eerder wil stoppen, wordt dat afgeraden.

26 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict •

Pijnstilling Paracetamol (60 mg/kg/dg in 4 doses) continueren

•

Controle infectie parameters Klinisch; ziek zijn, temperatuursbeloop Laboratorium: BSE, leucocyten, CRP

Dag 3

Symptoomveranderingen Oorpijn: Volgens de moeder is de pijn absoluut niet minder geworden. Otto huilt voortdurend en zegt ook veel pijn te hebben. Gehoorverlies: Moeder vindt het kind behoorlijk slecht horen maar maakt zich meer zorgen over zijn algehele toestand. Koorts Moeder vindt de koorts abnormaal hoog. Het kind ziet er volgens haar gloeiend uit. Ziek voelen / malaise Ik geloof niet dat het goed gaat dokter. Otto wil eigenlijk alleen maar slapen en doet z'n ogen nauwelijks meer open.

Lichamelijk onderzoek veranderingen Tekenen van meningeale prikkeling: Tekenen van Kernig en Brudzinski negatief. Kind verzet zit wel tegen omderzoek. Polsfrequentie Hoog: 140/min Temperatuur 40,1 C

Aanvullend onderzoek veranderingen Labwaarden Ontstekingsparameters: geen verbetering e

BSE : wordt berekend mbv rule. 3 dag tussen 97 – 100. e

Leucocyten: tussen 12 – 16 10 9/l

27 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Staafkernige leucocyten: tussen 10 – 15% CRP: 185 – 190 mg/L Ct-scan mastoïd Otto is zo’n voorbeeldig kind, dat we het maar zonder narcose doen. Denk aan nuchter houden, zodra de indicatie voor OK is gesteld.

Therapiekeuzen veranderingen Consult kinderarts i.v.m. eventuele contra-indicaties voor operatief ingrijpen De kinderarts onderzoekt het kind en ziet geen redenen om af te zien van mastoïdectomie.

Dag 4 Einde casus na verrichten mastoïdectomie Dag 5 Indien op dag 4 niet operatief zou worden ingegrepen wordt op dag 5 de casus uit handen genomen omdat er een meningitis is ontstaan.

28 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Technische opbouw casus Verloop parameters in de tijd Parameter Mate v. ziekte BSE CRP Leucocyten Staafkernige leucocyten Temperatuur Polsfrequentie Gammaglobu. Liquor: Aantal cellen Liquor: Totaal eiwit Liquor: Glucose

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

20 – 60 83 – 94 180 12 – 16 10 – 15%

60 – 100 89 – 100 185 12 – 16 10 – 15%

100 – 140 95 – 103 185 – 190 12 – 16 10 – 15%

140 – 180 99 – 102 195 – 200 17 – 19 12 – 18%

39,0 – 39,2 100 13 – 15

39,2 – 39,5 110 13 – 15

39,5 – 40 120 13 – 15

40 – 41 150 13 – 15

-

-

-

200 – 400

-

-

-

0,8 – 1,2

-

-

-

0,5 – 2,0

Koppelen aan X M.v.ziekte M.v.ziekte X X M.v.ziekte Temperatuur X M.v.ziekte > 140 M.v.ziekte > 140 M.v.ziekte > 140

Parameter-symptoom koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van ziekte” Algemene indruk Malaise / ziek voelen Oorpijn Pijn achter oor Hoofdpijn (als mate van ziekte > 140) Nekstijf (als mate van ziekte > 140) Gehoorverlies Koorts Eetlust, pijn in de hals, loopoor, verkoudheid, (voedsel)allergie, controle facialisfunctie en nog enkele andere symptomen zijn wel afwijkend, maar veranderen niet in de tijd. Daarbij is voor deze casus een gewijzigde versie van de standaardpatient gebruikt: een modelkind van 5 jaar met bijbehorende parameter-waarden. Parameter-parameter koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van ziekte” Temperatuur BSE CRP Deze worden middels een calculate aan de mate van ziekte gekoppeld. Het leucocyten-aantal en de leucodiff. zijn wel afwijkend (verhoogd resp. linksverschuiving) maar veranderen tijdens de mastoïditis-periode (dag 1 t/m 3) niet opzienbarend en doen dat pas op dag 4 bij het ontstaan van de meningitis. Dit wordt vanuit de rules gedaan. Min of meer hetzelfde geldt voor de liquor bepalingen: niet afwijkend tijdens de mastoïditisperiode maar wel als de mate van ziekte > 140: meningitis traject. De cito bepalingen zijn gelijk aan de niet-cito. Dit wordt vanuit de rules gedefinieerd.

29 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Parameter-parameter koppeling; gekoppeld aan de parameter “temperatuur” Polsfrequentie Deze worden middels een calculate aan de temperatuur gekoppeld. Parameter-operation koppeling Centrale parameter: Mate van ziekte Pathologische operatie: Verhoog bacterie-load Deze operatie heeft het volgende effect op de parameter mate van ziekte: • van 20 – 140 in 3 dagen (mastoïditis-traject) en • van 140 – 180 in 1 dag (meningitis-traject); daarna is kind comateus (nvt).

30 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Mastoïdectomie Op het moment dat de juiste maatregelen en voorbereidingen zijn getroffen (pre-assessment) zal het kiezen van de operatie Mastoïdectomie de parameter Mate van ziekte op 0 zetten. Daarmee is de casus afgelopen. In de nabespreking zal de procedure van de operatie worden besproken.

31 van 79


Nabespreking Complicaties van otitis media acuta: mastoïditis en andere complicaties Het grote gevaar van otitis media acuta is, dat via het antrum het mastoïd in de ontsteking wordt betrokken (mastoïditis). Het mastoïd is dan pijnlijk bij druk. Aanvankelijk is alleen de mastoïdpunt pijnlijk, maar bij het voortschrijden van het proces is vooral ook de streek boven het antrum gevoelig. Vooral bij kinderen wordt nu ook de huid boven het mastoïd oedemateus en rood; pijnlijkheid bij druk, zwelling en roodheid vormen tezamen het klassieke beeld van de mastoïditis. Lichte drukpijn op het mastoïd komt echter ook voor in de aanvang van een heftige otitis media en men zou dit kunnen betitelen als “mastoïdopathie”. Is dit stadium bereikt, dan breekt het proces, indien geen therapie wordt toegepast, snel door de cortex heen en ontstaat er een subperiostaal abces. Indien men fluctuatie op het mastoïd vindt, is operatie zeker geïndiceerd. Meestal ontstaat dit abces achter het oor. Het kan ook onder de punt ontstaan en aanleiding geven tot een abces achter de musculus sternocleidomastoïdeus (Bezold-abces). Vooral bij kinderen breidt het proces zich wel eens uit naar de rotsbeenpunt (petrositis). Waarschijnlijk ontstaan vrijwel alle otogene kindermeningitiden via een dergelijke petrositis. Ook kan er vooral bij kleine kinderen vanuit de rotsbeenpunt een verzakkingsabces ontstaan, dat dan lateraal op de farynxachterwand zichtbaar wordt. Dit geschiedt vooral bij een doorbraak van de mastoïditis bij de digastricus-cellen (abces van Mouret). De therapie van de mastoïditis bestaat voor alles uit goede drainage; dus paracentese of verruimende paracentese van het trommelvlies. Indien de verschijnselen nog niet al te heftig zijn, kan antibiotische behandeling nog tot genezing leiden. Bij ernstige verschijnselen – zeker als er reeds een periostaal abces is gevormd – is een mastoïdectomie strikt geïndiceerd.

Casus 3 Fase B Titel casus Nooduitgang

Docenten Dr. J.M van Baalen, chirurg Dr. R.A. van Hogezand, gastro-enteroloog

Technisch verantwoordelijke Drs. E.M. Schoonderwaldt.

Ziektebeloop Een 34 jarige vrouw is sinds haar 29e bekend bij de internist (gastro-enteroloog) wegens colitis ulcerosa. Jarenlang hebben zich geen exacerbaties van de ziekte voorgedaan. De laatste 2 maanden is er sprake van toename van de klachten van bloedverlies per anum en diarree. Zij wordt hiervoor met medicijnen (Salofalk en Prednison) behandeld. De casus begint als patiënte zich meldt bij haar gastro-enteroloog wegens toenemend bloedverlies per anum en algehele malaise klachten. Patiënte reageert onvoldoende op de huidige medicatie. Wegens uitdrogingsverschijnselen, anaemie, ontstekingsverschijnselen (licht verhoogde temp, verhoogde BSE, leucocytose) en darmdilatatie op een buikoverzichtsfoto wordt dient patiënte opgenomen te worden op de afdeling interne geneeskunde. Er dient met een conservatieve behandeling te worden gestart: infuus, niets per os, corticosteroïden intraveneus, bloedtransfusie.

32 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict In de daarop volgende 72 uur verslechtert de conditie van patiënte. Patiënt wordt zieker, de ontstekingsverschijnselen nemen toe en op een buikoverzichtsfoto neemt de darmdilatatie toe. Wegens onvoldoende reactie op conservatieve therapie dient 24-48 uur na opname de chirurg in consult gevraagd te worden. Patiënte ontwikkelt uiteindelijk het beeld van een toxisch megacolon. De chirurg besluit, in overleg met de gastro-enteroloog, tot opereren: er wordt een subtotale colectomie verricht met eindstandig ileostoma met sparen van het rectum zodat in een later stadium een ileoanale pouch aangelegd kan worden.

Introductie U bent gastro-enteroloog in een middelgroot streekziekenhuis. Mevrouw van der Heiden, 34 jaar, meldt zich bij u op de polikliniek. Zij is al een jaar of vijf bij u bekend met colitis ulcerosa. Jarenlang hebben zich geen exacerbaties van de ziekte voorgedaan. Sinds 2 maanden gaat het minder goed met de colitis. Het begon met recidiverend bloedverlies per anum. Er is toen gestart met Salofalk oraal. Omdat de klachten van bloedverlies per anum en aanvallen van diarree toenamen is er de Salofalk opgehoogd en is er een maand geleden ook gestart met Prednison oraal. Een recente colonscopie van enkele weken geleden toonde een verergering van de colitis met het beeld van een pancolitis. [Link naar colitisfoto’s; tekst bij foto’s: Verlies van vascularisatie van de mucosa. Bros aspect van de mucosa met diffuus erytheem. Exudaat van bloed, pus en slijm. Tevens tekenen van een langer bestaande ontsteking met een granulair aspect van de mucosa. Het gehele colon is aangedaan. Het aangedane traject is niet onderbroken door normale mucosa. Geen aanwijzingen voor maligniteit. Er worden geen biopten genomen.] Patiënte meldt nu dat zij de laatste dagen weer meer bloedverlies bij de ontlasting heeft en zich helemaal niet lekker voelt. Plaatje: hoofd van een bleke, ziek uitziende, ongeveer 34 jarige vrouw.

Medicatie Mesalazine (Salofalk) 4dd 1000 mg Prednison 1dd 30 mg Salbutamol (Ventolin) inhalator zo nodig 1-2 pufjes maximaal 4x daags ivm astmatische bronchitis Microgynon 30 anticonceptie Plaatje: verpakking mesalazine en/of prednison tabletten.

Voorgeschiedenis Leeftijd 4 jaar adenotonsillectomie Leeftijd 12 jaar onderarmfractuur links na val van klimrek Leeftijd 17 jaar commotio cerebri na brommerongeval Leeftijd 22 jaar lichte astmatische bronchitis vastgesteld Leeftijd 29 jaar colitis ulcerosa vastgesteld

Dag 1 Symptomen

33 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Bangheid Patiënte vertelt bang te zijn dat ze misschien kanker heeft. Braken Niet gebraakt, wel braakneigingen Defaecatie Frequentie laatste weken toegenomen, nu 5-10x daags, was altijd 1-3x daags. Patiënte moet ook vaak ’s nachts naar toilet. Toename bloedverlies per anum sinds 2 maanden. Laatste dagen veel bloedverlies. Ontlasting: nu voornamelijk bloed. Kleine beetjes poep. Soms alleen lucht. Stinkt niet. Donker van kleur. Verder heeft ze steeds meer last van loze aandrang en krampen voorafgaand aan de ontlasting. Dieet Patiënte kan eigenlijk alles eten. Ze vermijdt erg vet voedsel, omdat hierdoor de buikklachten soms verergeren. Duizeligheid Met name na snel opstaan of bij inspanning (anaemie) Eetlust Laatste weken verminderde eetlust. Sinds gisteren niets meer gegeten. Erfelijke ziektes in familie Een broer van de moeder van patiënte is bekend met colitis ulcerosa. Patiënte moeder en de vader van haar moeder zijn bekend met astmatische bronchitis. Verder geen erfelijke ziektes bekend. Gewichtsverandering Laatste weken niet op de weegschaal gestaan, maar kleding zit losser. Dus waarschijnlijk wel afgevallen. Volgens echtgenoot is patiënte vermagerd. Hartkloppingen Af en toe. Wel meer dan enkele weken geleden (anaemie) Hoofdpijn Nu vrijwel dagelijks (anaemie) Intoxicatie Drinkt af en toe een glaasje wijn, maar de laatste dagen niet meer. Rookt niet. Kortademig Met name na inspanning (anaemie) Medicatie mesalazine (Salofalk) 4dd 1000 mg Prednison 1dd 30 mg Salbutamol (Ventolin) inhalator zo nodig 1-2 pufjes maximaal 4x daags ivm astmatische bronchitis Microgynon 30 anticonceptie Patiënte vindt dat de huidige medicijnen voor de colitis niet goed helpen.

34 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Misselijk Ja Moeheid Laatste tijd snel moe (anaemie) Lamlendig, slap gevoel (anaemie) Conditie gaat achteruit (lichamelijke inspanningen moeizaam, kan niet meer dan 300 mtr. achter elkaar lopen) Werken gaat niet meer, zij is sinds 3 dagen ziek thuis. Oorsuizen Regelmatig klachten van oorsuizen (anaemie) Pijn Pijn links onder in de buik. Stekend, soms snijdend van karakter. Pijn wordt tijdelijk minder na ontlasting of na flatus. Pijn is niet continue aanwezig. Pijn straalt niet uit Sociale omstandigheden De laatste weken zijn er thuis nogal wat spanningen. Patiënte’s echtgenoot is 2 maanden geleden ontslagen omdat zijn bedrijf failliet is gegaan. Met de oudste zoon des huizes van 9 jaar gaat het niet zo goed op de basisschool. Als zijn prestaties niet verbeteren blijft hij dit jaar zitten. [In commentaar vermelden dat een exacerbatie van colitis kan ontstaan door darminfecties (vb. na tropenbezoek etc.), maar dat een relatie met psycho-sociale luxerende factoren nooit bewezen is.] Tropenbezoek Patiente vertelt nooit in de tropen geweest te zijn. De laatste maanden is zij gewoon in Nederland geweest. De laatste buitenlandse reis was 6 maanden geleden: een vakantie in Frankrijk. Vochtinname Laatste dagen weinig gedronken. Af en toe een glaasje water. Voedselallergie Vermijdt vet voedsel. Dit geeft snel buikklachten en diarree. Verder geen bekende allergieën. Voorgeschiedenis Patiënte vertelt dat op 4 jarige leeftijd haar amandelen zijn geknipt. Toen zij 12 jaar was heeft zij haar arm gebroken na een val van een klimrek. Op 17 jarige leeftijd is zij op de brommer aangereden door een auto. Hierbij heeft ze een hersenschudding opgelopen. Hierna heeft ze nog jaren last gehad van hoofdpijnaanvallen, maar deze zijn uiteindelijk vanzelf verdwenen. Sinds een jaar of 12 heeft patiënte last van lichte astmatische bronchitis. Op haar 29e is colitis ulcerosa vastgesteld, nadat zij al enkele jaren met periodes van vage buikklachten en diarree kampte. De colitis is, tot 2 maanden geleden, met medicatie altijd goed onder controle geweest. Patiënte is nooit opgenomen geweest voor darmproblemen.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Bleke vermoeid uitziende jonge vrouw. Maakt zieke indruk.

35 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Plaatje: bleke, zieke jonge vrouw. Inspectie ogen Bleke conjunctivae Plaatje: bleke conjunctivae Inspectie huid Bleek aspect Inspectie mond Droge slijmvliezen. Tong beslagen. Palpatie huid Klam en zweterig. Huidturgor verminderd Plaatje: onderzoek huidturgor bijv. op onderarm. Auscultatie thorax Expiratoir licht piepende rhonchi Geluid: expiratoir piepende rhonchi Inspectie buik Slank, wat ingevallen abdomen, geen littekens Plaatje? Auscultatie buik Normale peristaltiek Percussie bovenbuik Wisselende tympanie, gevoelig Percussie onderbuik Links onder enigszins hypersonoor, percussie is gevoeliger dan bovenbuik. Palpatie bovenbuik Is wat drukpijnlijk. Soepel. Geen abnormale weerstanden. Palpatie onderbuik Links onder druk- en loslaatpijn. Geen defense. Wel onwillekeurig aanspannen van de buikspieren. Rechts onder ook drukpijnlijk, maar minder dan links. Rectaal toucher Goede sphinterspanning. Lege ampulla recti. Helderrood bloed aan de handschoen. Vaginaal toucher Normaal aanvoelende uterus in anteflexie. Adnexen niet palpabel. Geen evidente slinger- of opstootpijn.

Aanvullend onderzoek

36 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Bloeddruk Normaal: 125/75 mmHg Polsfrequentie Verhoogd: 89/min tgv chronische colitis Temp 38.1 C Labwaarden Hb verlaagd: 4.7 mmol/l (normaal 7.5 –10) tgv anaemie Ht verlaagd: 0.28 (normaal 0.36-0.47) tgv anaemie BSE verhoogd: 33 (normaal tot 25) tgv colitis e

Leucocyten licht verhoogd: 11.1 10 9/l (normaal 4.3-10) tgv colitis Staafkernige leucocyten licht verhoogd: 0.12 fractie (normaal 0.01-0.1) tgv colitis e

e

Thrombocyten verhoogd: 510 10 9/l (normaal 150-400 10 9/l) MCV normaal: 87 fL (normaal 80-100). Niet beinvloed door anaemie MCH normaal: 1.9 fmol/l (normaal 1.7-2.1). Niet beinvloed door anaemie MCHC normaal: 20.8 mmol/l (normaal 19.0-22.5). Niet beinvloed door anaemie Natrium normaal: 141 mmol/l (normaal 136-144) Kalium verlaagd: 3.0 mmol/l (normaal 3.6-4.8) tgv diarree Albumine verlaagd: 31 g/l (normaal 40-50) tgv geulcereerde darmmucosa Magnesium verlaagd: 0.6 mmol/l (normaal 0.7-1.0) tgv diarree Calcium verlaagd: 2.0 mmol/l (normaal 2.25-2.55) tgv verstoorde darmmucosa en gestoorde vit.D absorptie [In commentaar: De calciumspiegel is gekoppeld aan de plasma albuminespiegel en daalt 0.2 punten per 10 punten albuminedaling] Ureum hoog normaal: 6.3 mmol/l (normaal 2.5-6.4) tgv dehydratie en corticosteroïden gebruik Creatinine hoog normaal: 98 micromol (normaal 60-100) tgv dehydratie + hypovolumie X-buikoverzicht Foto goed beoordeelbaar. Wat gas in de darm. Verkorting van de darm met verlies van haustratie, passend bij chronische colitis ulcerosa. Diameter toegenomen tot 4-5 cm (normaal 3-4 cm) Mogelijk wat “thumbprinting” fenomeen: sterk onregelmatig aspect van de darm. Geen aanwijzingen voor maligniteiten. Verder geen afwijkingen aan bot of weke delen. Plaatje: X-BOZ van patiënt met chronische colitis ulcerosa (+ mild gedilateerd colon)

37 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Echo buik Colondiameter toegenomen tot 4-5 cm. Normale peristaltiek. Enige gasvorming. Plaatje: echoplaatje van mild gedilateerd colon. Colonscopie (geen punten of neg. score: is enkele weken voor opname nog gedaan, geeft nu geen nieuwe informatie en kan toxisch megacolon luxeren) Verlies van vascularisatie van de mucosa. Bros aspect van de mucosa met diffuus erytheem. Exudaat van bloed, pus en slijm. Tevens tekenen van een langer bestaande ontsteking met een granulair aspect van de mucosa. Het gehele colon is aangedaan. Het aangedane traject is niet onderbroken door normale mucosa. Geen aanwijzingen voor maligniteit. Er worden geen biopten genomen. [Kan de uitgebreidheid en ernst van het proces bepalen i.t.t. sigmoidoscopie. Is noodzakelijk onderzoek om te bepalen waarom de patiënte nu ziek wordt en om maligniteit uit te sluiten.] Plaatje: (colon)scopiebeeld van colitis ulcerosa. Sigmoidoscopie (neg. score, onderzoek is niet geïndiceerd) Verlies van vascularisatie van de mucosa. Bros aspect van de mucosa met diffuus erytheem. Exudaat van bloed, pus en slijm. Tevens tekenen van een langer bestaande ontsteking met een granulair aspect van de mucosa. Het aangedane traject is niet onderbroken door normale mucosa. [De sigmoidoscopie heeft niet tot doel om de lengte van het aangedane traject te bepalen. Aangezien de diagnose CU al gesteld is, is sigmoidoscopie alleen nu onvoldoende. Om te bepalen waarom patiënte ziek is, is informatie over ernst en uitbreiding in het gehele colon nodig. Hiervoor dient colonscopie gedaan te worden.] Coloninloop met barium en evt. dubbelcontrast met lucht (0 score bij aanvraag op dag 1, neg. score bij aanvraag op dag 2 of later en bij niet afzeggen op dag 2) Toename darmdiameter tot 4-5 cm.. Uitgebreide, diepe ulceraties met een sterk onregelmatig aspect van de darm (“thumbprinting” fenomeen”) Verkorting van de darm met verlies van haustratie, passend bij een chronische colitis ulcerosa. Geen aanwijzingen voor maligniteiten [Cave: bariumcontrast onderzoek bij een actieve colitis kan een toxische dilatatie van de darm veroorzaken]. Plaatje: contrastfoto van chronisch colitis ulcerosa beeld met verkorting van de darm en haustratieverlies en thumbprinting. Faeceskweek Kweken op Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile. [Kweekuitslag duurt een week en levert niets op. Kweek is nodig om andere oorzaken voor de klachten uit te sluiten. Een darminfectie kan bij een colitis ulcerosa bovendien een toxisch megacolon uitlokken]

Therapiekeuzes Naar huis sturen (neg. score) Patiënte accepteert dit niet. Ze voelt zich te ziek om zich thuis nog te kunnen handhaven

38 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Opname Wegens anaemie, dehydratie en beginnende ontstekingsverschijnselen Infuus Vocht + elektrolyten (glucose-zout infuus) 2.5 liter/24 uur + elektrolyten supplement op indicatie. Niets per os Patiënte wil ook niets eten. Bloedtransfusie 2x2 packed cells om mee te beginnen. Corticosteroïden i.v. Prednisolon 60 mg/dag i.v. wgs staken orale medicatie bij niets per os beleid Consult chirurg Om deze alvast in te lichten over de aanwezigheid van de patiënt en met de vraagstelling om alvast mee te kijken (pos. score) Met vraagstelling opereren (neg. score). Ferromedicatie per os (neg.score) e Patiente heeft niets per os beleid. Bij een Hb onder de 5.5 is ferro niet therapie van 1 keuze. Anti-diarree medicatie: Immodium (neg. score) Vertragen de darmmotiliteit,waardoor de verblijftijd van de darminhoud wordt verlengd. Hierdoor neemt het faecale volume af en de consistentie toe en door een verhoogde resporptie neemt het verlies aan lichaamswater en elektrolyten af. Terughoudendheid met deze medicatie (loperamide, ani-cholinergica) geboden. Kunnen kans op toxisch megacolon vergroten. Corticosteroïden klysma (0 score) Heeft alleen effect op distale darmdeel (recto-sigmoid) Cyclosporine (pos. score vanaf dag 3, daarvoor neg. score) 4mg/kg/dag als immunosuppressivum Verkleint de kans op operatie echter niet, is uitstel van executie Antibiotica: amoxycilline i.v. (neg.score) Zoalng er geen positive kweekuitslag is zijn antibiotica gecontraïndiceerd. De kweekuitslag duurt een week; de casus is dan al afgelopen.

Dag 2 Symptomen veranderingen Braken Niet gebraakt. Defaecatie Bloedverlies per anum neemt verder toe. Gisteren bijna ieder uur naar wc geweest. Meer bloeden slijmverlies. Tevens af en toe tenesmie (imperatieve, pijnlijke, niet productieve aandrang).

39 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Pijn Pijn verergerd. Is nu continu aanwezig: zeurend, af en toe stekend karakter. Neemt niet meer af na defecatie.

Lichamelijk onderzoek veranderingen Algemeen Patiënt maakt ziekere indruk dan op dag 1 Inspectie ogen Conjunctivae minder bleek indien bloedtransfusie gehad. Inspectie mond Slijmvliezen vochtig indien vochtinfuus gehad. Palpatie huid Huidturgor normaal indien infuus met vocht gehad. Auscultatie buik Peristaltiek verminderd. Meer pingelen. Percussie onderbuik Hypersonoor, percussie wordt door patiënte als onaangenaam ervaren. Palpatie bovenbuik Drukpijnlijker dan op dag 1. Geen peritoneale prikkeling. Palpatie onderbuik Hele onderbuik nu drukpijnlijk. Geen defense musculair.

Aanvullend onderzoek veranderingen Temp Stijgt naar 38.6 C Labwaarden Hb: indien bloedtransfusie gegeven op dag 1: Hb gestegen naar 6.5 na 4 packed cells; indien geen bloedtransfusie gegeven: Hb gedaald naar 4.1 BSE stijgt naar 53 Ht: indien bloedtransfusie gegeven op dag 1: Ht genormaliseerd tot 0.41; indien geen transfusie gegeven Ht gedaald naar 0.22 e

Leucocyten: doorgestegen naar 16.1 10 9/l Staafkernige leucocyten: gestegen naar 0.17 fractie MCV, MCH, MCHC status quo Natrium, Kalium, Magnesium, Albumine, Calcium, Ureum, Creatinine blijven onveranderd t.o.v. dag 1 ondanks evt. elektrolyteninfuus.

40 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict X-buikoverzicht Toename darmdiameter tot 5-6 cm. Duidelijker “thumbprinting” Geen vochtspiegels. Meer lucht in de darm. Plaatje: X-BOZ met toename darmdiameter en hoeveelheid thumbprinting t.o.v. X-BOZ van dag 1. Echo buik Toename darmdiameter tot 5-6 cm. Meer lucht in de darm. Coloninloop met barium (pos. score bij afzeggen, indien aangevraagd op dag 1) Dient nu te worden afgezegd (indien aangevraagd op dag 1) wegens zieker worden van patiënte en toename van de risico’s van het onderzoek hierdoor.

Therapiekeuzes veranderingen Infuus + elektrolyten, niets per os, corticosteroïden i.v. handhaven Bloedtransfusie: nog 1x2 packed cells erbij mag, maar hoeft niet Consult chirurg Om deze alvast in te lichten over de aanwezigheid van de patiënt en met de vraagstelling om alvast mee te kijken (pos.score) Met vraagstelling opereren (neg. score).

Dag 3 Symptomen veranderingen Defaecatie Bloedverlies per anum en tenesmi verder toegenomen. Pijn Pijn verergerd. Continu aanwezig meer periodes van stekende buikpijn. Neemt niet af na defecatie.

Lichamelijk onderzoek veranderingen Inspectie ogen Conjunctivae normaal roze indien bloedtransfusie gehad. Inspectie buik Buik is opgezet. Auscultatie buik Peristaltiek minimaal. Percussie boven- en onderbuik Hypertympanie. Percussie is pijnlijk.

41 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Palpatie bovenbuik Erg drukpijnlijk. Geen peritoneale prikkeling. Palpatie onderbuik Erg drukpijnlijk. Geen defense musculair.

Aanvullend onderzoek veranderingen Temp Stijgt naar 39.1 C Labwaarden Hb: indien bloedtransfusie gegeven op dag 1 + 2: Hb gestegen naar 7.3 na 6 packed cells; indien helemaal geen bloedtransfusie gegeven: Hb gedaald naar 3.9. BSE stijgt naar 73

`

Ht: indien bloedtransfusie gegeven: Ht genormaliseerd tot 0.41; indien geen transfusie gegeven Ht gedaald naar 0.20 Leucocyten: doorgestegen naar 21.1 10e9/l Staafkernige leucocyten: gestegen naar 0.22 fractie MCV, MCH, MCHC status quo Natrium, Kalium, Magnesium, Albumine, Calcium, Ureum, Creatinine blijven onveranderd. X-buikoverzicht Toename darmdiameter tot 8 cm. Geen vochtspiegels. Toenemend lucht in de darm. Plaatje(s): X-BOZ met toename darmdiameter. Echo buik Toename darmdiameter tot 8 cm. Meer lucht in de darm.

Therapiekeuzes veranderingen Cyclosporines i.v. 4 mg/kg/dag Niets per os, corticosteroïden i.v. handhaven. Consult chirurg Om deze alvast in te lichten over de aanwezigheid van de patiënt en met de vraagstelling om alvast mee te kijken. Met vraagstelling opereren: chirurg wil het nog even aanzien en de conservatieve behandeling voortzetten, met name ook omdat patiënte een operatie zo lang mogelijk wil uitstellen.

42 van 79


Dag 4 Symptomen veranderingen Defaecatie Bloedverlies per anum afgenomen tgv atonie van het colon. Pijn Pijn ondraaglijk. Patiënte vraagt of er niets aan gedaan kan worden.

Lichamelijk onderzoek veranderingen Algemeen Patiënte maakt een erg zieke indruk. Inspectie huid Patiënte is bleek. Palpatie huid De huid is klam en zweterig. Handen voelen koud aan. Inspectie thorax Snelle oppervlakkige ademhaling. Symmetrische ademexcursies Inspectie buik Buik is verder opgezet en heeft een vierkant aspect. Auscultatie buik Peristaltiek afwezig. Percussie boven- en onderbuik Hypertympanie. Percussie is erg gevoelig. Palpatie bovenbuik Erg drukpijnlijk. Actief spierverzet. Peritoneale prikkeling lijkt afwezig. Palpatie onderbuik Zeer pijnlijk. Veel actief spierverzet. Peritoneale prikkeling lijkt afwezig. Capillaire refill Gestoord

Aanvullend onderzoek veranderingen Temp Opgelopen naar 39.6 Polsfrequentie Tachycardie 112/minuut tgv beginnende shock

43 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Labwaarden Hb: indien bloedtransfusie gegeven op dag 1 + 2: Hb gedaald naar 6.9; indien geen bloedtransfusie gegeven: Hb gedaald naar 3.7. BSE stijgt naar 93 Ht: indien bloedtransfusie gegeven: Ht genormaliseerd tot 0.39; indien geen transfusie gegeven Ht gedaald naar 0.18 e

Leucocyten: doorgestegen naar 26.0 10 9/l Staafkernige leucocyten: gestegen naar 0.27 fractie MCV, MCH, MCHC status quo. Natrium: verlaagd tot 131 Kalium: gedaald naar 2.7 Magnesium: gedaald naar 0.5 Albumine: gedaald naar 27 Calcium: gedaald naar 1.9 Ureum: verhoogd tot 6.7 Creatinine: verhoogd tot 108 X-buikoverzicht Toename darmdiameter tot 10 cm. Veel lucht in de darm. Overmatige gasvulling in de darm. Verlies van haustrering. Geen vochtspiegels. Plaatje: X-BOZ met beeld van toxisch megacolon. Echo buik Toename darmdiameter tot 8 cm. Overmatige gasvulling in de darm. Verlies van haustrering

Therapiekeuzes veranderingen Operatie is nu de enig juiste keuze Subtotale colectomie met eindstandig ileostoma en met behoud van rectum en art. ileocolica, zodat na ongeveer 6 maanden een ileoanale pouch kan worden aangelegd.

Einde casus na verrichten subtotale colectomie Dag 5 Indien op dag 4 niet operatief zou worden ingegrepen overlijdt patiënt op dag 5 aan de gevolgen van een perforatie met gegeneraliseerde peritonitis.

44 van 79


Einde casus door overlijden patiënt Technische opbouw casus Verloop parameters in de tijd Parameter

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

Mate v. colitis Mate v. anaemie M.v. dehydratie Bloeddruk Polsfrequentie Temperatuur BSE Leucocyten Staafkernige leucocyten Thrombocyten Natrium Kalium Albumine Magnesium Calcium Ureum Creatinine Hb zonder transf. Hb na transfusie Ht zonder transf. Ht na transfusie

21-44 21-81 50-55 125/75 89 38.1 33 11.1 0.12

44-67 81-91 55-60 125/75 89 38.6 53 16.1 0.17

67-91 91-101 60-64 125/75 89 39.1 73 21.1 0.22

91-111 101-101 64-68 110/60 112 39.6 93 26.1 0.27

Koppelen aan X X X X X M.v.colitis M.v.colitis M.v.colitis M.v.colitis

510 141 3.0 31 0.6 2.0 6.3 98 4.7 4.7 0.28 0.28

510 141 3.0 31 0.6 2.0 6.3 98 4.1 6.5 0.22 0.41

510 141 3.0 31 0.6 2.0 6.3 98 3.9 7.3 0.20 0.41

510 131 2.7 27 0.5 1.9 6.7 108 3.7 6.7 0.18 0.39

X X X X X X X X M.v.anaemie M.v.anaemie M.v.anaemie M.v.anaemie

Parameter-symptoom koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van colitis” Defaecatie Pijn Algemene indruk Inspectie buik Auscultatie buik Percussie bovenbuik Percussie onderbuik Palpatie bovenbuik Palpatie onderbuik Rectaal toucher X-buikoverzicht Echo buik Eetlust, erfelijke ziektes in familie, gewichtsverandering, auscultatie thorax, RT, VT, colonscopie en sigmoidoscopie zijn wel afwijkend, maar veranderen niet in de tijd. Parameter-parameter koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van colitis” Temperatuur

45 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict BSE Leucocyten Staafkernige leucocyten Deze worden middels een calculate aan de mate van colitis gekoppeld. Bloeddruk, polsfrequentie, elektrolyten zijn eerst constant en veranderen pas op dag 4. Dit wordt vanuit de rules gedaan. Polsfrequentie is door de chronische colitis verhoogd, niet door de anaemie en wordt dus niet genormaliseerd door de bloedtransfusie De cito bepalingen zijn gelijk aan de niet-cito. Dit wordt vanuit de rules gedefinieerd. Parameter-symptoom koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van anaemie” Duizeligheid Hoofdpijn Moeheid Oorsuizen Inspectie ogen Parameter-parameter koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van anaemie” Hb Ht Deze worden middels een calculate aan de mate van anaemie gekoppeld. Parameter-symptoom koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van dehydratie” Inspectie huid Inspectie mond Palpatie huid De cito bepalingen zijn gelijk aan de niet-cito. Dit wordt vanuit de rules gedefinieerd. Parameter-operation koppeling De mate van anaemie wordt beïnvloed door de operation bloedtransfusie. De mate van colitis wordt beïnvloed door de operation colectomie. De mate van dehydratie wordt beinvloedt door de operation infuus

46 van 79


47 van 79


Casus 4 Fase A Ziektebeeld Progressief HELLP-syndroom bij een vrouw in het derde trimester van de zwangerschap. Patiℑnte is een zwangere vrouw die gedurende haar zwangerschap, haar eerste, klachten krijgt van vocht vasthouden. Daarnaast is bij een routine zwangerschapscontrole een verhoogde bloeddruk vastgesteld. Uit het, naar aanleiding hiervan geprikte bloedonderzoek, blijken afwijkingen passend bij een HELLP-syndroom. Voor observatie wordt patiℑnte opgenomen. Omdat de afwijkingen verder toenemen en de algehele toestand verder achteruitgaat moet uiteindelijk worden besloten al dan niet in te leiden.

Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor co-assistenten. Met kleine aanpassingen is de casus tevens in de doctoraalfase van de opleiding in te zetten.

Inhoudelijk leerdoel Aan de hand van klinische parameters besluiten tot het wel of niet opnemen van patiënte. Aan de hand van klinische parameters besluiten tot wel of niet inleiden van de bevalling, rekening houden met eventuele gevaren van keizersnede bij deze ziekte.

Communicatief leerdoel Bij deze casus zal overdracht tussen gynaecologen onderling op de voorgrond staan. Mogelijkheden voor overdracht tussen gynaecoloog en stollingsarts of gynaecoloog en neonatoloog behoort echter ook tot de mogelijkheden. In eerste instantie zullen twee studenten de rol van elk een gynaecoloog op zich nemen.

Inzet in het onderwijs De casus is voor co-assistenten gedurende de hele co-schapperiode beschikbaar. De nadruk ligt op inzet van de casus bij de co-schappen Gynaecologie en Verloskunde. Voor het spelen van de casus kan een student in Amsterdam gekoppeld worden aan een student in Leiden. Hiervoor dienen op beide locaties roosters gemaakt te worden.

Literatuur Praktische Verloskunde, Lammes et. Al., 7e druk. Diagnostisch kompas 1999/2000. Farmocotherapeutisch Kompas 2000/2001.

Fotomateriaal Voor beeldmateriaal (o.a. echobeelden en foto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Obstetrie en Gynaecologie van het AMC.

Docenten Dr. M. Pel, Gynaecoloog

Technisch verantwoordelijke Drs J.P.A. Broeren

48 van 79


Casus 5 Fase A Ziektebeeld Het ziektebeeld is een ileus veroorzaakt door diverticulitis met abcesvorming en uiteindelijk het ontstaan van een infiltraat bij een 45-jarige vrouw. De patiënt meldt zich op verwijzing van de huisarts op de Eerste hulp bij de chirurg. Ze wordt opgenomen op de afdeling heelkunde, waarna haar toestand verslechtert. Indien niet op tijd een maagsonde wordt ingebracht krijgt ze als complicatie een longontsteking door aspiratie van braaksel. Operatief ingrijpen is noodzakelijk, maar patiënt is bekend met hartlijden en zal dus door de internist gezien moeten worden voor de eventuele operatie.


Inhoudelijk leerdoel Tot een werkdiagnose komen wanneer de beeldvormende diagnostiek van eerste keuze geen uitsluitsel geeft. Besluiten tot wel of niet opereren en de keuze van de ingreep, bij een patiënt met een verhoogd operatierisico.

Communicatief leerdoel Patiënte wordt in eerste instantie gezien door de chirurg op de Eerste Hulp. Ze zal opgenomen moeten worden op de afdeling Heelkunde voor nadere diagnostiek en eventueel een operatie. Patiënte staat wegens hartlijden reeds op de wachtlijst voor een hartoperatie. De internist moet geconsulteerd worden, waarna chirurg en internist in samenwerking tot een therapiekeuze moeten komen. Eén student neemt de rol van chirurg op zich, de andere student wordt als internist in consult geroepen.

Inzet in het onderwijs De casus is voor co-assistenten gedurende de hele co-schapperiode beschikbaar. De nadruk ligt op inzet van de casus bij de co-schappen Heelkunde en Interne Geneeskunde. Voor het spelen van de casus kan een student in Amsterdam worden gekoppeld aan een student in Leiden. Hiervoor dienen op beide locaties roosters gemaakt te worden.

Literatuur Diagnostisch kompas: Diverticulitis (129), Bloedgassen (470-471), bezinking (467), leucocyten (568) differentiatie bloedcellen (508), Leerboek interne geneeskunde (433-434) Leerboek chirurgie (783-784) Radiologische algoritmen voor de kliniek (III). Harrison’s Principles of Internal Medicine

Docent J.B.V.M. Delemarre (chirurg).

Technisch verantwoordelijke S.Eggermont.

49 van 79


Casus 6 Fase A Ziektebeeld Bij een vrouw van 34 jaar is op de buikhuid een rood, schilferend plekje aanwezig met een diameter van ± 1 cm. Patiënte is een fervent zonneaanbidster. Het laesiegebied is al een jaar bekend bij patiënte. Patiënte is bekend met psoriasis bij familie van haar man en heeft eerst het plekje als zodanig aangezien en zo nu en dan met corticosteroïden-zalf behandeld. Ze meldt zich bij de huisarts, omdat het plekje geen typisch psoriasis-aspect meer heeft en in het midden ulceratie is opgetreden. De laesie is de laatste tijd ook groter geworden. De huisarts vermoedt een basaalcel- of een plaveiselcelcarcinoom en stuurt patiënte naar de dermatoloog.

Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor co-assistenten.

Inhoudelijk leerdoel Aan de hand van klinische parameters besluiten tot het wel of niet biopteren voor diagnose of direct behandelen. Aan de hand van klinische parameters besluiten tot juiste therapie. PA-onderzoek is noodzakelijk voor juiste diagnose.

Communicatief leerdoel Afhankelijk van het PA-rapport kan de dermatoloog besluiten tot zelf behandeling (cryotherapie/dermatochirurgie) of in overleg met specialist besluiten tot plastische chirurgie/radiotherapie.

Inzet in het onderwijs De casus is voor co-assistenten gedurende de hele co-schapperiode beschikbaar. De nadruk ligt op inzet van de casus bij het co-schap dermatologie. Mogelijk kan voor het spelen van de casus een student in Amsterdam gekoppeld worden aan een student in Leiden. Hiervoor dienen op beide locaties roosters gemaakt te worden (huisarts – dermatoloog/ dermatoloog/chirurg).

Literatuur Diagnostisch kompas 1999/2000. Farmacotherapeutisch Kompas 2000/2001.

Fotomateriaal Voor beeldmateriaal kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling dermatologie van het AMC

Docenten Dr. M. de Rie, dermatoloog

Technisch verantwoordelijke Dr. F. van der Heijden

50 van 79


Casus 7 Fase A Ziektebeeld Schedeltrauma en miltruptuur bij een 17-jarige vrouw na een brommerongeval. Patiënte wordt binnengebracht op de EHBO van een perifeer ziekenhuis. De miltruptuur geeft in eerste instantie geen symptomen en wordt hierdoor niet herkend. Bij neurologisch onderzoek blijkt er sprake van een subduraal haematoom. Het perifere ziekenhuis heeft geen neurochirurgische faciliteiten. Patiënte wordt na overleg tussen behandelend perifeer neuroloog en een neurochirurg in een academisch ziekenhuis overgeplaatst naar het academisch centrum. De chirurg in het academisch ziekenhuis wordt (meestal) niet direct bij de overplaatsing betrokken. Na ontlasting van het subdurale haematoom verslechtert de toestand van patiënt: er ontstaan progressieve buikklachten + shockverschijnselen. Bij onderzoek wordt er een miltruptuur geconstateerd die operatief behandeld dient te worden.


Inhoudelijk leerdoel Aan de hand van klinische parameters besluiten tot het wel of niet overplaatsen van patiënte. Aan de hand van klinische parameters besluiten tot wel of niet opereren van de patiënte.

Communicatief leerdoel De chirurg in het perifere ziekenhuis dient de neuroloog aldaar te consulteren vanwege een patiënt met een schedeltrauma. Vanwege gebrek aan faciliteiten verwijst de neuroloog de patiënt door naar een neurochirurg in een ander ziekenhuis. Deze verzuimt om de chirurg in zijn ziekenhuis bij de behandeling te betrekken Een student neemt de rol van chirurg op zich en de andere student heeft de rol van neuroloog/neurochirurg.

Inzet in het onderwijs De casus is voor co-assistenten gedurende de hele co-schapperiode beschikbaar. De nadruk ligt op inzet van de casus bij de co-schappen Heelkunde en Neurologie. Voor het spelen van de casus kan een student in Amsterdam gekoppeld worden aan een student in Leiden. Hiervoor dienen op beide locaties roosters gemaakt te worden.

Literatuur Boer J de (red). Leerboek chirurgie. Bohn, Scheltema & Holkema 1985: Morris PJ (red). Oxford Textbook of Surgery. Oxford University Press 1994. Oosterhuis. Klinische neurologie. Bohn, Scheltema & Holkema Diagnostisch Kompas 1999/2000. Farmocotherapeutisch Kompas 2000/2001.

Fotomateriaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s, echobeelden en CT-scans) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het LUMC.

Docenten Drs. P.A. van Luijt, chirurg.

51 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Dr. E.L.E.M. Bollen, neuroloog

Technisch verantwoordelijke Drs. E.M. Schoonderwaldt.

Casus 8 Fase A Ziektebeeld 70- jarige man die zich bij de huisarts meldt met hartkloppingen. Na anamnese en lichamelijk onderzoek stelt de huisarts als waarschijnlijkheidsdiagnose atriumfibrilleren, waarvan nog niet duidelijk is of dit acuut of paroxismaal is. Patiënt wordt direct doorverwezen naar een cardioloog. De door hem voorgestelde behandeling, cardioversie, stuit bij de patiënt op bezwaren, waarna de huisarts met de cardioloog overlegt over eventuele alternatieven.


Inhoudelijk leerdoel Aan de hand van klinische parameters besluiten tot het wel of niet doorverwijzen van patiënt. Aan de hand van klinische parameters besluiten tot wel of niet uitvoeren van een cardioversie. Het in acht nemen van de bezwaren en angst bij de patiënt met betrekking tot de cardioversie.

Communicatief leerdoel Bij deze casus zal overdracht tussen huisarts en cardioloog op de voorgrond staan. Twee studenten zullen de rol van huisarts respectievelijk cardioloog op zich nemen.

Inzet in het onderwijs De casus is voor co-assistenten gedurende de hele co-schapperiode beschikbaar. De nadruk ligt op inzet van de casus bij de preco-schappen. Voor het spelen van de casus kan een student in Amsterdam gekoppeld worden aan een student in Leiden. Hiervoor dienen op beide locaties roosters gemaakt te worden.

Literatuur Diagnostisch kompas 1999/2000. Farmacotherapeutisch Kompas 2000/2001. Artikelen NTVG Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Braunwald et al. (2001).

Fotomateriaal Voor beeldmateriaal (o.a. ECG’s en foto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling huisartsgeneeskunde en cardiologie van het AMC.

Docenten Drs. S. Zeisser, huisarts Dr. J. de Groot, cardioloog in opleiding

52 van 79


Technisch verantwoordelijke Drs. J.P.A. Broeren

Casus 9 Fase A Ziektebeeld Vrouw van 39 wordt via de huisarts verwezen naar de polikliniek KNO. Patiënt heeft al ruim een jaar last van chronische sinusitis, waarvoor ze conservatief is behandeld. Momenteel toegenomen tot een acute ontsteking. Er is een duidelijke indicatie voor een edmoïdectomie en de volgende dag is een gaatje in het OK programma. Na operatie wordt de patiënt opgenomen op de afdeling KNO. Later blijkt dat bij de operatie de schedelbasis is beschadigd en hierdoor ontstaat liquor lekkage. In 2 dagen ontstaat hierdoor meningitis. Wanneer dit ziektebeeld duidelijk wordt zal de behandeling overgenomen worden door een neuroloog/neurochirurg. Een nieuwe operatie is nodig om het defect in schedelbasis en hersenvliezen te herstellen. Zonder edmoïdectomie zal de sinusitis uiteindelijk ook leiden tot een meningitis.


Inhoudelijk leerdoel Bij elke operatie moet een arts beducht zijn op mogelijke complicaties, ook wanneer deze zelden voorkomen.

Communicatief leerdoel Patiënt komt binnen op de polikliniek KNO en beland daar na operatie op zaal. Wanneer de complicaties van de operatie duidelijk worden moet in ieder geval de neuroloog in consult worden geroepen, of moet de patiënt worden overgebracht naar de afdeling Neurologie.

Inzet in het onderwijs De casus is voor co-assistenten gedurende de hele co-schapperiode beschikbaar. De nadruk ligt op inzet van de casus bij de co-schappen KNO en Neurologie. Voor het spelen van de casus kan een student in Amsterdam worden gekoppeld aan een student in Leiden. Hiervoor dienen op beide locaties roosters gemaakt te worden.

Literatuur Diagnostisch kompas pagina 277 (meningitis), 572-574 (liquor cerebrospinalis), 489 (cellen in liquor), 509 (eiwit in liquor), 556 (IgG-index), 675 (Liquor kweek), 380 (Sinusitis). Leerboek chirurgie, Letsels van de dura mater, liquorroe en pneumocephalus (1180-1181) Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde, dr. E.H. Huizing Infections of the nervous system, David Schlossberg Powered endoscopic sinus surgery, John H. Krouse

Docenten J.H. Hulshof (KNO), E.L.E.M. Bollen (Neurologie)

53 van 79


Technisch verantwoordelijke S. Eggermont.

Standlijnenoverzicht Het standlijnenoverzicht omvat de fase 3-6. Hiervan zijn nu alle casus in de tijdsplanning opgenomen conform het controlling document. Planning 2001

Jan

Feb

Mrt

Apr

Mei

Jun

Jul

Aug

Sep

Okt

Nov

LUMC Casus 1 Casus 3 Casus 5 Casus 7 Casus 9 Casus 11 Casus 13 Casus 15 Casus 17 Casus 19

AMC

Casus 2 Casus 4 Casus 6 Casus 8 Casus 10 Casus 12 Casus 14 Casus 16 Casus 18 Casus 20

54 van 79

Dec


Planning 2002

Jan

Feb

Mrt

Apr

Mei

Jun

Jul

Aug

Sep

Okt

Nov

LUMC Casus 1 Casus 3 Casus 5 Casus 7 Casus 9 Casus 11 Casus 13 Casus 15 Casus 17 Casus 19 AMC


Legenda Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6

Gepland Gereed A B C D

55 van 79

Dec


Kostenoverzicht Projectmedewerkers gedurende de verslag periode: LUMC Drs. P.E. Schenck Drs. E.M. Schoonderwaldt Mw. S. Eggermont Mw. G.W.A Keuzenkamp Drs. P.M. Bloemendaal S. Hogerzeil Dr. J.M. van Baalen Drs. S.C. Veltkamp Dr. J.D.M. Feuth Dr. R.A. van Hogezand Dr. J.H. Hulshof

Systeembeheerder Heelkunde en DPS programmeur Inhoud en programmeren DPS casus DPS cursus, inhoud en programmeren DPS casus Financiën van het Tender project Projectleider LUMC, DPS programmeur Inhoud DPS casus Chirurg Chirurg Internist Gastro-enteroloog KNO arts

AMC Mw. Drs. J.D. Donnison Drs. W.K. Posthumus J. Broeren van der Burg Schot Ploos van Amstel Zeisser

Deel projectleider AMC, inhoud DPS casus en overleg LUMC Programmeren DPS casus Programmeren DPS casus Docent Docent Docent Docent

56 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Maart 2001 Begroting

Gerealiseerde kosten

In rapportage periode

t.m rapportage periode

Restant op begroting

fl 20,000.00

fl 3,247.54

fl 5,761.98

fl 9,009.52

fl 10,990.48

fl 5,000.00

fl 0.00

fl 0.00

fl 0.00

fl 5,000.00

Fase 3 - 6 Productie casus

fl 20,000.00

fl 3,735.45

fl 6,003.09

fl 9,738.54

fl 10,261.46

Overleg en congresbezoek

fl 18,100.00

fl 0.00

fl 156.00

fl 156.00

fl 17,944.00

Diversen

fl 25,000.00

fl 20.25

fl 0.00

fl 20.25

fl 24,979.75

Totaal materiële kosten

fl 88,100.00

fl 7,003.24

fl 11,921.07

fl 18,924.31

fl 69,175.69

fl 122,625.00

fl 17,628.06

fl 14,076.58

fl 31,704.65

fl 90,920.35

fl 24,000.00

fl 0.00

fl 0.00

fl 0.00

fl 24,000.00

fl 1,051,200.00

fl 34,830.58

fl 19,222.57

fl 54,053.15

fl 997,146.85

fl 57,750.00

fl 1,817.44

fl 552.80

fl 2,370.24

fl 55,379.76

Materiele kosten Fase 1 en 7 Ondersteuning DPS Fase 2 Aanpassen & onderhoud DPS

Personele kosten Fase 1 en 7 Ondersteuning DPS Fase 2 Aanpassen & onderhoud DPS Fase 3 - 6 Productie casus Fase 8 Evaluatie

Overige Personele kosten Projectleiding

fl 270,600.00

fl 23,786.14

fl 11,508.97

fl 35,295.12

fl 235,304.88

Financieel beheer

fl 57,600.00

fl 2,203.22

fl 1,101.41

fl 3,304.63

fl 54,295.37

Secretariaat

fl 46,800.00

fl 2,388.53

fl 1,194.26

fl 3,582.79

fl 43,217.21

Accountantscontrole

fl 10,000.00

fl 0.00

fl 0.00

fl 0.00

fl 10,000.00

fl 1,640,575.00

fl 82,653.97

fl 47,656.60

fl 130,310.57

fl 1,510,264.43

fl 106,637.38

fl 5,372.51

fl 3,097.68

fl 8,470.19

fl 98,167.19

Totaal personele kosten

fl 1,747,212.38

fl 88,026.48

fl 50,754.28

fl 138,780.76

fl 1,608,431.61

Subtotaal Project kosten

fl 1,835,312.38

fl 95,029.72

fl 62,675.35

fl 157,705.07

fl 1,677,607.30

fl 174,354.68

fl 9,027.82

fl 5,954.16

fl 14,981.98

fl 159,372.69

fl 2,009,667.05

fl 104,057.54

fl 68,629.51

fl 172,687.05

fl 1,836,980.00

Subtotaal personele kosten Wachtgelden (6.5%)

Universitaire overhead (9.5%) Totale projectkosten

Maximale subsidie

fl 1,000,000.00

Restant subsidie tot rapportage periode

fl 947,971.23

Opgevraagde subsidie - t/m voorgaande periode

fl 52,028.77

- in rapportage periode

fl 34,314.75

- deel LUMC

fl 21,052.36

- deel AMC

fl 13,262.39

- t/m rapportage periode

fl 86,343.53

Restant op te vragen subsidie

fl 913,656.47

57 van 79


April-01 Begroting

Gerealiseerde kosten

In rapportage periode

t.m rapportage periode

Restant op begroting

fl 20,000.00

fl 9,009.52

fl 153.51

fl 9,163.03

fl 10,836.97

fl 5,000.00

fl 0.00

fl 0.00

fl 0.00

fl 5,000.00

Fase 3 - 6 Productie casus

fl 20,000.00

fl 9,738.54

fl 76.50

fl 9,815.04

fl 10,184.96

Overleg en congresbezoek

fl 18,100.00

fl 156.00

fl 0.00

fl 156.00

fl 17,944.00

Diversen

fl 25,000.00

fl 20.25

fl 618.92

fl 639.17

fl 24,360.83

Totaal materiële kosten

fl 88,100.00

fl 18,924.31

fl 848.93

fl 19,773.24

fl 68,326.76

fl 122,625.00

fl 31,704.65

fl 8,922.17

fl 40,626.82

fl 81,998.18

fl 24,000.00

fl 0.00

fl 0.00

fl 0.00

fl 24,000.00

fl 1,051,200.00

fl 54,053.15

fl 28,116.32

fl 82,169.47

fl 969,030.53

fl 57,750.00

fl 2,370.24

fl 3,054.80

fl 5,425.04

fl 52,324.96

fl 270,600.00

fl 35,295.12

fl 11,647.90

fl 46,943.02

fl 223,656.98

Financieel beheer

fl 57,600.00

fl 3,304.63

fl 1,101.41

fl 4,406.04

fl 53,193.96

Secretariaat

fl 46,800.00

fl 3,582.79

fl 1,194.26

fl 4,777.06

fl 42,022.94

Accountantscontrole

fl 10,000.00

fl 0.00

fl 0.00

fl 0.00

fl 10,000.00

fl 1,640,575.00

fl 130,310.57

fl 54,036.87

fl 184,347.45

fl 1,456,227.56

fl 106,637.38

fl 8,470.19

fl 3,512.40

fl 11,982.58

fl 94,654.79

Totaal personele kosten

fl 1,747,212.38

fl 138,780.76

fl 57,549.27

fl 196,330.03

fl 1,550,882.35

Subtotaal Project kosten

fl 1,835,312.38

fl 157,705.07

fl 58,398.20

fl 216,103.27

fl 1,619,209.11

Materiele kosten Fase 1 en 7 Ondersteuning DPS Fase 2 Aanpassen & onderhoud DPS

Personele kosten Fase 1 en 7 Ondersteuning DPS Fase 2 Aanpassen & onderhoud DPS Fase 3 - 6 Productie casus Fase 8 Evaluatie

Overige Personele kosten Projectleiding

Subtotaal personele kosten Wachtgelden (6.5%)

Universitaire overhead (9.5%) Totale projectkosten

fl 174,354.68

fl 14,981.98

fl 5,547.83

fl 20,529.81

fl 153,824.87

fl 2,009,667.05

fl 172,687.05

fl 63,946.03

fl 236,633.08

fl 1,773,033.97

Maximale subsidie

fl 1,000,000.00

Restant subsidie tot rapportage periode

fl 913,656.47

Opgevraagde subsidie - t/m voorgaande periode

fl 86,343.53

- in rapportage periode

fl 31,973.01

- deel LUMC

fl 18,552.83

- deel AMC

fl 13,420.18

- t/m rapportage periode

Restant op te vragen subsidie

fl 118,316.54

fl 881,683.46

58 van 79


Resumé en girorekeningen De totale kosten over de rapportage periode (maart 2001 tot mei 2001) bedragen voor het: LUMC Fl. 39.605,19 ABN/AMRO bankrekeningnummer 56.28.96.899 t.n.v. AZL LUMC Divisie 1, te Leiden onder vermelding van SAPnummer 3101106001 AMC Fl, 26.682,57 Banknummer 607266325 t.n.v. AMR-BV, onder vermelding van SSO.20.001

Knelpunten Wordt mondeling toegelicht

Appendix Beschrijving deliverables Doel van dit document is te beschrijven hoe een deliverable voor Tender tot stand komt. Het project levert totaal 20 deliverables op. Een deliverable is een patiëntcasus werkend onder de Dynamische Patiënt Simulator, met als doel communicatie training door middel van verslagleggen in een patiëntstatus. Elke deliverable kan in 4 verschillende sub-deliverables worden opgesplitst (Fase A, B, C en D); het verzamelen van materiaal voor een casus, het script van de casus in tekst met afbeeldingen en een schematisch overzicht van het verloop van de ziekte, de casus in DPS, een uitdraai van het ideale verloop van een casus. Deze sub-deliverables zijn beschreven in de fasen 3 t/m 6 van het controlling document.

Fase A: Verzamelen materiaal voor een casus De docent bepaalt het onderwerp van een casus rekening houdend met: plaats en noodzaak in het curriculum, doelstelling van de casus (welk onderdeel van de communicatietraining komt aan bod?), beschikbaarheid voldoende materiaal (bruikbare patiënt statussen, afbeeldingen, etc.) de wensen van de samenwerkende partner. Het onderwerp van een casus wordt vastgelegd in een kort document waarin bovenstaande items aan bod komen.

Fase B: Schrijven van een casus script Het casus script bevat in principe alle informatie die nodig is om de casus in de computer te kunnen implementeren. Verloop van de casus In algemene lijnen moet bekend zijn hoe de casus gaat verlopen en wat het leerdoel is van de casus. Van belang zijn bijvoorbeeld: - de introductie tekst en de nabespreking, - het soort arts dat de student speelt en de setting,

59 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict - het veronderstelde niveau van kennis van de student, - automatische aanwijzingen bij het fout doorlopen van, of niet reageren op een casus, - tijdsduur van de casus en stopcriteria. Parameters Het verloop van labwaarden of andere parameters die tijdens de casus het ziektebeeld bepalen, moet in de tijd gemodelleerd zijn d.m.v. een grafiek of een berekening. Van de parameter moet bekend zijn: - wat de normaal waarde is, de eenheid, de meetfout en het aantal decimalen, - hoe de parameter verloopt in de tijd zonder ingrijpen, - waarom de parameter (indien deze op te vragen is door de student) relevant is voor het ontdekken van het probleem in de casus, opgenomen als commentaartekst, - kosten, score en wachttijd. Operaties Van de operaties die het ziektebeeld gedeeltelijk of geheel genezen moet het effect op de parameter d.m.v. een grafiek of een berekening bekend zijn. Ook wanneer operaties een logische keuze vormen bij het ziektebeeld, maar dit negatief beïnvloeden moet dit effect worden berekend. Verder moet van de operaties (ook die zonder effect in de casus) bekend zijn: - een beschrijving van de operatie met eventuele foto’s of schematische afbeeldingen, - commentaartekst over de operatie, die het effect van de operatie verklaart, - kosten, score en wachttijd. Symptomen Alle symptomen die kenmerkend zijn voor het ziektebeeld worden in de casus gemodelleerd door koppeling aan de ziekteparameter. Deze koppeling geeft een bepaalde uitslag van het symptoom in de tijd en noemen we een discrete waarde. Van de symptomen moet van te voren bekend zijn: - welke symptomen in de casus opgenomen moeten worden, - aan welke parameter het symptoom gekoppeld gaat worden, - bij welke waarden van de parameter een nieuwe discrete waarden aangemaakt moet worden en wat de discrete waarde is, inclusief eventuele afbeeldingen, - waarom het symptoom relevant is voor het ontdekken van het probleem in de casus, opgenomen als commentaartekst, - in welke situatie het symptoom opgevraagd kan worden, - kosten en score en wachttijd. Blobs Voordat een Binairy Large Object (BLOb), een plaatje, geluid of filmpje, in de casus verwerkt kan worden moet deze worden verzameld. Wanneer het materiaal niet beschikbaar is moet het worden gemaakt, fotosessies e.d. Bestaande plaatjes op papier, foto’s, dia’s e.d. moeten gescand worden en in de juiste resolutie worden opgeslagen in de computer. Daarna kunnen plaatjes worden bewerkt. Hierbij komen veel aspecten aan de orde, zoals de kleur en lichtsterkte van een foto of het doorzichtig maken van de achtergrondkleur. Sommige afbeeldingen zullen zelfs zo ver worden bewerkt dat er een wezenlijk andere afbeelding ontstaat, bijvoorbeeld door het toevoegen, wegnemen of verplaatsen van onderdelen . Ook film- en geluidsfragmenten moeten bovenstaande bewerkingen ondergaan. Referenties Na afsluiting van een casus is het een goed gebruik de student aan te geven op welke plaats achtergrond informatie over het ziektebeeld is te krijgen. Hierbij kan direct een link gelegd worden naar het internet, of naar locale webpagina’s, zoals tutorials. Indien nodig kan voor een casus specifieke achtergrondinformatie op het net worden gezet om naar te verwijzen. Referenties naar tekstboeken zijn natuurlijk ook mogelijk. Schema Van het verloop van de casus kan een schema worden gemaakt om een kort overzicht te krijgen van de belangrijkste elementen en gebeurtenissen.

60 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict -

inleidende tekst bij start van de casus, het verloop van de ziekte in de tijd, therapie met het gewenste genezende effect, operaties zonder effect, bijzondere gebeurtenissen en condities tijdens de casus, alle symptomen die het ziektebeeld bepalen.

Fase C: Implementatie van een casus in DPS Een casus in DPS bestaat uit verschillende bestanden. Minimale vereiste zijn: - de database (.mdb) waarin in principe alle tekst, plaatjes, films en geluiden voor de hele casus zijn opgenomen, - een initialisatie bestand (.txt) met hierin de tekst en gebeurtenissen voor en na het spelen van de casus, - een rules bestand (.rul) met hierin alle berekeningen, voorwaarden en gebeurtenissen tijdens het spelen van de casus. Daarnaast kunnen optioneel worden aangemaakt: - html bestanden voor een aangepaste studentinterface - stylesheets voor de weergave van de bestanden in html - plaatjes die niet vanuit de database worden opgeroepen. Database Een DPS casus wordt gegenereerd vanuit een database. Het vullen van de database hoeft niet via Access© te gebeuren, maar kan vereenvoudigd via invoerschermen in het DPS programma. In de database kunnen alle teksten ingevoerd worden bij de symptomen, parameters en operaties die in de casus voorkomen. Tevens kunnen hierin Blobs worden opgenomen zoals plaatjes, geluiden en filmpjes. Effecten van operaties kunnen in de database worden opgenomen. Bij het implementeren blijkt vaak soms dat het van te voren bedachte effect in werkelijkheid niet goed te implementeren is en moet een deel van het script worden herzien. Initialisatie bestand In het initialisatie bestand worden alle teksten, gebeurtenissen en verwijzingen naar plaatjes opgenomen die voor en na het afspelen van de casus plaats vinden. Rules bestand In een rules bestand ligt alle informatie vast die tijdens een casus van belang is, maar niet in de database kan worden opgenomen. Het rules bestand wordt geschreven in programmeer taal en kan voor een deel worden uitgewerkt vóór het implementeren van de casus. Het grootste deel wordt echter tijdens het maken van de casus opgebouwd, wanneer blijkt dat bepaalde restricties, of juiste spontane acties, in de casus ingebouwd moeten worden. Vanuit de rules wordt ook de waarde van parameters berekend. Het schrijven en steeds opnieuw testen van de rules kost ongemerkt veel tijd, zeker bij een casus over een complex ziektebeeld. Interface In principe heeft het DPS programma een standaard interface en kan de casus hiermee worden afgespeeld. Om het de student makkelijker te maken de meest elementaire elementen uit een casus te bereiken kan een interface worden gemaakt in html format. De interface overschrijft de standaardinterface van DPS.

Fase D: Beoordeling, evaluatie en documentatie De beoordeling van een casus kan het beste gedaan worden door de programmeur en de docent samen, simpelweg door de casus enkele malen te doorlopen. Vaak vindt de docent nog kleine

61 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict foutjes of onvolkomenheden die dan door de programmeur hersteld kunnen worden. De definitieve score voor onderdelen van de casus en de casus als geheel kan nu worden bepaald. Vervolgens kan de casus online worden gezet voor een proefgroep studenten. De resultaten van de studenten kunnen in de datbase gelogd worden, zodat de programmeur hieruit gegevens kan krijgen over: - niet herkende opdrachten, hiervoor kunnen synoniemen worden toegevoegd om het bereiken van de opdracht door de student te vergemakkelijken en soms moet de opdracht nieuw in de casus worden opgenomen, - moeilijkheidsgraad van de casus, eventueel kan een aanpassing van de score plaatsvinden of extra aanwijzingen worden toegevoegd, - strategie van de student bij het oplossen van het probleem, indien meerdere studenten een foute aanpak kiezen kan deze eventueel worden voorzien van feedback die de student terug zet op de goede weg. Ideale verloop van de casus Na het implementeren en evalueren van een casus kan het ideale verloop van de casus het beste duidelijk worden gemaakt door de casus één maal perfect te spelen en hiervan de status uit te draaien. Deze status tekst bevat dan: - de introductie van het probleem van de casus, - alle handelingen die van de student worden gevraagd in de juiste volgorde en de gebeurtenissen die hierdoor tijdens de casus plaatsvinden, - nabespreking van het probleem van de casus, - de maximale score en de verdeling van de punten waaruit deze wordt opgebouwd. Dit ideale verloop kan eventueel na afloop van het doen van een casus aan de student worden getoond om te laten zien hoe de auteur de casus had bedoeld.

62 van 79


Dynamische Patiënt Simulaties via Windows Based Terminal Testverslag van fase 2 van het ICT project

Doelstelling Het doel van fase 2 van het project “Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status” is DPS geschikt te maken om casus tussen het LUMC en het AMC te spelen.

Oorspronkelijk plan In het oorspronkelijke plan werd er van uitgegaan dat we de casus op een server van het LUMC of het AMC konden plaatsen en dat een casus door een share gedeeld kon worden met de andere instelling. Hiervoor is het noodzakelijk dat deze share door de verschillende firewalls van de instellingen heen bereikbaar is. Tijdens de projectplanning is er vanuit gegaan dat een dergelijke share kon worden gerealiseerd met ‘tunneling technologie’. Voor MS Windows zou dit ‘Virtual Private Networking’ betekenen.

Probleem Tijdens de uitvoer bleek de informatiseringsdienst van het LUMC het niet verstandig te vinden deze technologie toe te passen, omdat het LUMC de veiligheid van een dergelijke verbinding niet voldoende acht. Gezien de recente technische ontwikkelingen en beleid binnen het LUMC werd een andere techniek voorgesteld.

Alternatieven Alternatieven voor het verkrijgen van dezelfde functionaliteit met behulp van andere technologieën zijn: Creëren en implementeren van een communicatieprotocol op basis van File Transfer Protocol (FTP). FTP wordt door de firewalls toegelaten. Gezocht moet worden naar een FTP-site buiten de instellingen. Nadeel is dat een dergelijk communicatieprotocol ingewikkeld is en dat implementatie en testen erg veel tijd in beslag gaat nemen. Tevens wordt het opstarten van een casus aanzienlijk langzamer. Inzetten van Windows Based Terminal (WBT) technologie. Hierbij draait een casus op een server op afstand en worden alleen scherm- en toetsenbordafhandelingen over het netwerk verstuurd. Voordeel boven ‘Tunneling’ is dat deze netwerkafhandelingen goed gedocumenteerd zijn en veilig worden geacht. Synchronisatie en replicatie van studentdata.

Test Er is gekozen om de Windows Based Terminal technologie te testen. De redenen hiervoor zijn dat het LUMC al ervaring heeft met deze technologie en dat het goed toepasbaar lijkt te zijn voor dit project. Hiervoor is toestemming aan SOS gevraagd en verkregen. Testplan: -

DPS installeren op een Windows Based Terminal server binnen het LUMC. Casus starten vanaf een Windows ICA client via het internet netwerk van het LUMC. Casus starten vanaf een Windows ICA client via de centrale modemfaciliteit van het LUMC. Casus starten vanaf een Windows Based Terminal in het LUMC. Casus starten van een Windows ICA client vanaf het AMC. Hierbij moet de casus zowel voor ICA clients vanaf het LUMC als vanaf het AMC bereikbaar zijn.

63 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Tijdens het testen is gelet op: snelheid van de casus Schermsnelheid Casussnelheid Functionaliteit DPS Integratie in bestaande structuur

Resultaten De test is gestart op 14 maart 2001. Voor de test is gebruik gemaakt van middelen (WBT Server systeem) en mankracht, welke niet voor dit project gereserveerd zijn. De gebruikte WBT Server is immers geleend uit het LUMC WBT 'project' waar het systeem als test-systeem toegepast wordt en dus in overeenstemming met de LUMC productie WBT omgeving opgezet is. Tijdens de test zijn verschillende casus en plugg-ins voor casus op de server geplaatst en via verschillende clients gestart. Telkens bleken kleine onderdelen hierbij niet goed te werken door verkeerde instellingen. Al deze problemen konden in de testfase alleen door de serverbeheerder opgelost worden. De beheerder was tijdens de testfase goed bereikbaar en telkens bereid om deze kleine problemen op te lossen. Helaas is deze werkwijze toch wel vertragend en uiteindelijk ook frustrerend voor zowel de server administrator als de DPS casus beheerder. Conclusie: In de uiteindelijke productie fase lijkt het verstandig de functies van server- en DPS-beheerder in één persoon te combineren.

Installeren DPS Installatie van DPS op de server heeft problemen gegeven. Het installatiepakket bleek een C: driveletter nodig te hebben om te kunnen installeren. De oorzaak van dit probleem is niet gevonden. Waarschijnlijk ligt de oorzaak bij het installatieprogramma (InstallShield Express 3.03 ®). DPS moest enigszins aangepast worden om op een WBT server te kunnen werken. Dit waren echter minimale aanpassingen die binnen een half uur konden worden verwezenlijkt. Conclusie: DPS blijkt (na een niet probleemloze installatie) goed te werken op een WBT server.

Casus starten vanaf een Windows ICA client via het internet netwerk van het LUMC Na installatie van een ICA client op een PC kan de WBT server bereikt worden door middel van een loginnaam met bijbehorend password. De ICA client is goed configureerbaar en in verschillende resoluties te gebruiken. Het is zelfs mogelijk om alleen één applicatie op een account te starten. De ICA client wordt dan na het beëindigen van een casus automatisch verlaten. Deze functionaliteit is bij uitstek geschikt voor gebruik binnen het project. Helaas worden er bij het inloggen op een ICA client altijd de standaard LUMC gedragsregels getoond. Conclusie: Toon geen LUMC gedragsregels bij het opstarten van één applicatie

Casus starten vanaf een Windows ICA client via de centrale modem faciliteit van het LUMC Voor deze test is gebruik gemaakt van de centrale modemfaciliteit van het LUMC. Hierbij is van buiten het LUMC ingebeld met een 56K6 modem. De verbindingssnelheid bedroeg 46Kb. Het starten en inloggen van de ICA client op de WBT server en het starten van een DPS casus gaf geen enkel probleem. De snelheid is echter verre van optimaal. Hoewel het in principe goed mogelijk is een casus te starten en af te ronden door middel van deze verbinding is het werken met DPS niet erg prettig. Vooral als een scherm in DPS geheel ververst wordt, duurt het enkele

64 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict seconden voordat het scherm weer volledig is opgebouwd. Waarschijnlijk zal het werken met DPS via een snellere verbinding tot betere resultaten leiden. Conclusie: Werken via de inbelmogelijkheid van het LUMC werkt wel, maar is niet aan te bevelen.

Casus starten vanaf een Windows Based Terminal in het LUMC Voor deze test is gebruik gemaakt van een WBT die op het bestaande netwerk van het LUMC werd aangesloten. Het inloggen is vrij omslachtig. Om op de juiste server te kunnen inloggen moet het Novell inlogscherm eerst worden geannuleerd. Vervolgens kan met loginnaam en bijbehorend password op de server worden ingelogd. De performance van het systeem is gelijk aan die bij het gebruik van een ICA client op het netwerk, behalve dat de settings niet bereikt kunnen worden. Hierdoor is het niet mogelijk de scherminstellingen te veranderen. Een onleesbare setting van het beeldscherm is op te lossen door het beeldscherm aan en uit te zetten. Printen werkt niet omdat geen standaard printer is geconfigureerd. Aangezien de settings geblokkeerd zijn kan ook geen printer gekozen worden. Ingelogd als beheerder kan wel een printer worden gekozen, maar niet worden geïnstalleerd op de server. Conclusie: Met een WBT is goed te werken zodra de applicatie correct op de server is geïnstalleerd.

Casus starten van een Windows ICA client vanaf het AMC De test is afgesproken voor de periode vanaf 23 april 2001 t/m 27 april 2001. Hiervoor zijn de benodigde aanpassingen aan de firewall’s van zowel het LUMC als het AMC geëffectueerd. Maandag 23 april bleek het mogelijk een WBT verbinding te leggen vanaf het AMC naar het LUMC en aldaar een DPS casus te starten. Bij de test is voornamelijk gelet op de performance van deze verbinding. Aangezien de applicatie op een server in het LUMC draait, is het niet van belang om op de snelheid van de applicatie te letten. Belangrijk is te kijken naar de snelheid van de schermafhandeling. Dit is een vrij subjectieve manier van testen. Om de resultaten wat objectiever te krijgen zijn twee personen van het LUMC die ervaring hebben met DPS en WBT naar het AMC afgereisd om aldaar de snelheid van de schermafhandeling te ervaren. De schermafhandeling in het AMC bleek duidelijk trager te zijn dan in het LUMC. Als de ICA client in 24 bit kleuren wordt gestart is er zelfs sprake van een storende vertraging. In 16 bit kleuren blijkt de schermafhandeling duidelijk sneller en is in die configuratie goed bruikbaar te noemen. DPS heeft geen zichtbaar functionaliteitverlies bij het gebruik van 16 bits kleuren. Conclusie:

De verbinding op afstand (AMC-LUMC) heeft nagenoeg geen invloed op de schermafhandeling en dus ook niet op applicaties die op een WBT server draaien, indien er gebruik gemaakt wordt van 16 bits kleuren.

Kenmerken ICA client De snelheid waarmee een casus gespeeld kan worden via een ICA client valt uiteen in snelheid van schermafhandeling en snelheid van de server zelf. De snelheid van schermafhandeling is zeer redelijk. Programma’s reageren goed op het toetsenbord en geven direct resultaat. Je hebt vrijwel altijd het gevoel gewoon op een eigen computer te werken. Ook de pluggin’s, die meestal wat meer animatie bevatten, bleven goed bruikbaar. Helaas bleef het geluid, zowel wat betreft het starten als het stoppen, achter op de gebeurtenissen tijdens een casus. De kwaliteit is gelijk aan die van een casus die locaal gestart

65 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict wordt. Het geluidsprobleem is voor dit project echter overkomelijk. Uiteraard gelden de opmerkingen betreffende de snelheid voor de gebruikte T1 verbinding en niet voor de modemverbinding via de centrale modemfaciliteit van het LUMC. Het betreft hier een: Dell PowerEdge 4350 met 500 Mb intern geheugen en 2 processoren van 350 MHz, die tijdens de testfase geheel voor DPS clients beschikbaar was. Gezien de inzet in het onderwijs, waarbij studenten asynchroon aan een casus zullen gaan werken, valt niet te verwachten dat meer dan 5 studenten tegelijk van DPS gebruik zullen maken. De snelheid waarmee DPS opdrachten tijdens de testfase afhandelde was zeker voldoende. De processor belasting was wisselend (tussen de 20 en 60 procent). De basisfunctionaliteit van DPS wordt volledig ondersteund door de ICA client en de WBT server. De 256 kleuren WBT server is zeer redelijk maar voor het gebruik binnen dit project niet voldoende. Bij een resolutie van 800x600 verdwijnt het onderste deel van het scherm achter de taakbalk. Dit is zowel op te lossen in de client (‘Auto hide’ aanvinken in taskbar properties), als in DPS (kleiner starten). Printen gaf aanvankelijk wat problemen, maar lukte uiteindelijk wel. De mail client was niet geïnstalleerd, waardoor het niet mogelijk was om vanuit een DPS casus direct een mail te sturen. Toegang tot internet was niet mogelijk, waardoor er geen gebruik gemaakt kon worden van de hyperlinks die elke DPS casus bezit. Toegang tot internet is essentieel tijdens dit project, gezien de hypertexttutorials die voor iedere casus geschreven worden. Een DPS op een WBT server kan direct vanuit het Les Registratie Systeem, zoals dat voor het computerondersteund onderwijs in het LUMC gebruikt wordt, gestart worden. Hiervoor moet wel de ICA client op elke PC (en laptop) geïnstalleerd zijn. Helaas ontbreekt dan wel de terugkoppeling van gegevens (score, kosten en commentaar van de student) naar de centrale database van het LRS. Dit is echter voor dit project overkomelijk, aangezien alle gegevens ook in de centrale DPS database geschreven worden. Voor de productiefase van het project ‘Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status’ is het noodzakelijk een eigen WBT server aan te schaffen. De reden hiervoor is dat DPS een groot beslag op de CPU belasting van een computer kan geven. Deze WBT server zou dan om beveiligingsredenen in het DMZ van het LUMC moeten worden opgenomen. Conclusie: Conclusie: Aanbeveling: Aanbeveling: Aanbeveling: Aanbeveling:

Scherm en toetsenbord snelheid via een netwerk ICA client is goed. De performance van de testconfiguratie is goed. Gebruik een high-color (16 bit) WBT server Installeer een mail client. Let op de instellingen van scherm en printer Regel toegang tot internet (HTTP).

66 van 79


Verslagen bijeenkomsten Verslag SURF-ICT overleg, Leiden, 9 maart 2001. Aanwezig: Bloemendaal (voorzitter), Broeren, Mw.Donnison, Mw.Eggermont, Posthumus en Mw.Kruize (verslag). Agenda: 1. 2. 3. 4. 5.

Bespreking rapportage (bijgevoegd): Bloemendaal Planning (opzet bijgevoegd): Bloemendaal Cursus (programma bijgevoegd): Eggermont Knelpunten Evaluatie (fase 8)

Opening door Bloemendaal. 1.

Rapportage. De voortgangsrapportage SURF over de periode 1 januari tot 1 maart 2001 wordt besproken, niemand heeft inhoudelijk commentaar. Opmerking Bloemendaal: de kosten per werknemer moeten elke maand opgevraagd worden omdat deze maandelijks kunnen wijzigen.

2.

Planningsvoorstel. Bloemendaal stelt een nieuwe planning voor ten opzichte van de originele planning voor de fasen 3 t/m 7 (ofwel A t/m D) voor het gehele Tenderproject. Een nieuwe planning is noodzakelijk omdat de driemaandelijkse voortgangsrapportage data naar SURF toe zijn veranderd. De nieuwe planning is in termijnen van een halve maand opgedeeld. Voorstel AMC om fase B en C van casus 2 te verlengen t/m resp. april en juli 2001. Verzoek aan AMC om per halve maand (per 1 en 16) te rapporteren volgens planning, ook wanneer over dit gedeelte nog geen rapportage naar SURF verstuurd hoeft te worden. Voorgesteld wordt een vast format voor de rapportage te gebruiken. Deadlines voor rapportage: Jan-februari 4 maart 2001 Maart-april 20 mei 2001 Mei-september 14 oktober 2001 Onderstaande is de aangepaste planning

2001

Jan

Feb

Mrt

Apr

Mei

Jun

Jul

Aug

Sep

Okt

Nov

Dec

LUMC Casus 1 Casus 3 Casus 5 Casus 7 Casus 9 Casus 11 Casus 13

67 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Casus 15 Casus 17 Casus 19

AMC


2002

Feb

Jan

Mrt

Apr

Mei

Jun

Jul

Aug

Sep

Okt

Nov

Dec

LUMC Casus 1 Casus 3 Casus 5 Casus 7 Casus 9 Casus 11 Casus 13 Casus 15 Casus 17 Casus 19 AMC


Legenda Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6

Gepland Gereed A B C D

68 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict 3.

DPS cursus Tender. Deze cursus zal starten in het LUMC op woensdag 28 maart met 9 cursisten. Actiepunt Posthumus: zo spoedig mogelijk vervolgdata voor de cursus opgeven. Mogelijke tweede cursusdag 18 april. Onderstaand voorstel voor de invulling van de cursusdagen wordt goedgekeurd. Ingangseisen cursisten HTML en DHTML programmeer ervaring Ruim bekend met Office en Windows Programmeer ervaring in andere taal (Basic, C, Pascal) Inhoud Kennismaking DPS DPS Editor Parameters Symptomen Operaties Rules Locatie Score en kosten Commentaar Dynamische help Warnings Blobs Integratie met andere programmatuur en internet Interface Tijdsplanning De ideale tijdsplanning van de cursus is ons inziens 4 cursusdagen met een tussentijd van steeds ongeveer 2 weken. Invulling van de cursusdagen De eerste 2 dagen wordt de werking van de Editor besproken en wordt het werken met de Editor geoefend aan de hand van een voorbeeldcasus. De derde dag kan een begin gemaakt worden met het opzetten van een eigen casus in DPS. Verder komen dan de interface en de integratie met andere programmatuur aan bod en eventueel onderwerpen die op de eerste 2 dagen zijn blijven liggen. De vierde dag kan aan de hand van de vragen van de deelnemers worden ingevuld. Cursisten Ernst Schoonderwaldt Simon Hogerzeil (afwezig op 28 maart) Pim Posthumus Joris Broeren Dorine Borensztajn Nick Daems Frans van der Heijden Roel Sijsterman Japke Meesters

4.

Cursusleiding Peter Bloemendaal Sylvia Eggermont

Knelpunten. - Hoe moet een casus er uit gaan zien.

69 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Actie: onderwijskundige AMC moet hierbij betrokken worden en een afspraak maken hierover te gaan praten ergens in april. - Een casus door meerdere studenten tegelijk te laten bewerken (1 in LUMC en 1 in AMC). Eventueel op te lossen met een WBT server, testen in maart? De expertise in Leiden blijkt hiervoor niet aanwezig, AMC zal Paul Gomes benaderen. Actie: bijeenkomst Flikkenschild, Donnison en Gomes organiseren. - Projectleider AMC. 5.

Wat verder ter tafel komt. Broeren: aangesteld voor 10 uur in het AMC, ook werken per laptop. Heeft contract voor een jaar. Bloemendaal: nieuwe mogelijkheden in DPS t.b.v. het tenderproject; annotatie mogelijk van belangrijke onderdelen uit de status door de student, overzicht van de labwaarden kan in een tabel in de tijd worden weergegeven. Donnison: datum volgende afspraken.

14-03-2001/pk.

Overleg betreffende het testen van DPS WBT tussen LUMC en AMC Datum: 9 april 2001 Plaats: LUMC

Aanwezig Uit LUMC: P.M. Bloemendaal, E.L.A. Flikkenschild, P.J.M. v.d. Elst, M.J.T de Vos, M. Schats, P.M. Meindertsma, S. Eggermont, E.M. Schoonderwaldt (notulen) Uit AMC: J.D. Donnison, M.C.T. Lahaije

Opening Bloemendaal opent de vergadering en heet iedereen welkom.

Voorstelronde De aanwezigen introduceren zichzelf.

Introductie en doel vergadering Bloemendaal geeft een introductie: Het doel van fase 2 van het project “Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status” is om de Dynamische Patient Simulator (DPS) geschikt te maken om casus tussen het LUMC en het AMC te spelen. Er is na eerder, uitvoerig overleg besloten om Windows Based Terminal technologie te gebruiken om dit te realiseren. Een test binnen het LUMC waarbij DPS casus via WBT gestart en gespeeld kunnen worden is inmiddels uitgevoerd en geslaagd gebleken. Het doel van deze vergadering is om een test tussen LUMC en AMC op te zetten waarbij DPS casus via WBT tussen 2 instellingen, die door firewalls gescheiden zijn, gestart en gespeeld kunnen worden. Gestreefd wordt om te komen tot technische en logistieke afspraken om dit doel te realiseren.

70 van 79


Technische aspecten v.d. Elst heeft aan alle betrokken een document gestuurd waarin staat wat nodig is om de firewall te configureren. Dit document is als bijlage bij deze notulen gevoegd. Zowel in het AMC als in het LUMC dienen poorten in de firewall opengezet te worden om DPS casus vanaf een Windows ICA cliënt vanuit het AMC te kunnen opstarten. In het AMC zijn dit meer poorten dan in het LUMC. Lahaije voorziet hierbij voor wat betreft het AMC geen problemen. Er dienen proxy-adressen tussen AMC en LUMC te worden uitgewisseld. Dhr. Beekman, firewall beheerder in het AMC, is hiervoor in het AMC verantwoordelijk. Te bereiken via: 020-5667085 of per email: [email protected]. Schats is de verantwoordelijke hiervoor in het LUMC. Hij zal e.e.a. coördineren met Beekman.

Testperiode Bloemendaal stelt voor om voor de test een week uit te trekken i.p.v. 1 dag om zo de performance van de testopstelling over een langere periode te kunnen testen. De aanwezigen zijn accoord. Het voorstel is om te testen van 23-04-01 t/m 27-04-01. Beekman in het AMC blijkt tijdens de vergadering telefonisch niet bereikbaar blijkt te zijn om dit te bespreken. Zijn collega in het AMC, dhr. Wortel is accoord met deze data. Bloemendaal zal voor de volledigheid nog contact opnemen met Beekman en vervolgens alle betrokkenen per e-mail inlichten over de definitieve testperiode. Bloemendaal zal in de testweek het AMC bezoeken om de performance van de WBT setting aldaar te beoordelen. WBT server en ICA client software De WBT server moet nog geconfigureerd worden voor gebruik achter de firewall. De Vos zal dit regelen en denkt hier maximaal 1 week voor nodig te hebben. De Vos zal de benodigde software (ICA cliënt) opsturen naar Lahaije in het AMC. De cliënt dient in het LUMC en AMC locaal geïnstalleerd te worden. Donnison geeft aan dat er binnen het AMC nog overleg plaats moet vinden op welke PC’s de cliënt geïnstalleerd moeten worden. Lahaije zal dit coördineren Toekomst Bloemendaal geeft aan dat, indien de test slaagt, het de bedoeling is om WBT in productie te nemen om functionaliteit van WBT voor DPS voor de duur van het project (2 jaar) en daarna te garanderen. Flikkenschild geeft aan de test plaats zal vinden in een onbeveiligde setting. Bij een geslaagde test dient WBT beoordeeld te worden in een beveiligde setting. Flikkenschild kan niet overzien wat WBT productie in een beveiligde setting vraagt aan tijd, personele inzet en kosten. Voorlopige oplossing voor beveiligde setting: bij een geslaagde test is het mogelijk om hardware aan te schaffen en die in de DMZ van het LUMC te plaatsen en deze server uitsluitend te gebruiken voor het draaien van DPS. Bloemendaal zal met de Vos overleggen over de hardware die hiervoor nodig is. Schermeisen Voor het goed kunnen draaien van DPS via WBT is een monitor nodig die minimaal 600x800 pixels in true color (16 miljoen kleuren) aankan. Filmpjes in DPS Het afspelen van filmpjes in DPS middels WBT blijkt traag te gaan, omdat er veel tijd nodig is voor het decomprimeren van de filmpjes. Het gebruik van filmpjes in DPS casus die via WBT gespeeld gaan worden dient daarom tot een minimum beperkt te worden.

71 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Communicatie Om te zorgen voor een goede onderlinge communicatie zal Bloemendaal ervoor zorgen dat iedereen elkaars email adres krijgt. Bloemendaal verzoekt iedereen om van alle email berichten betreffende het WBT project een cctje aan hem te sturen, zodat hij het overzicht kan behouden over alle ontwikkelingen.

Actiepunten: 1. Bloemendaal: distribueren email adressen van alle betrokkenen. 2. Schats: contact opnemen met Beekman in AMC over uitwisselen proxyadressen. 3. Bloemendaal: startdatum van 23-04-01 bespreken met Beekman in AMC en alle betrokken informeren over de definitieve testperiode. 4. Bloemendaal: in testweek performance van de opstelling beoordelen in het AMC. 5. De Vos: WBT server configureren voor gebruik achter firewall. 6. De Vos: opsturen van ICA cliënt software naar Lahaije in AMC en zorgen voor locale installatie in LUMC en AMC. 7. Lahaije: uitzoeken op welke PC’s in het AMC de ICA cliënt geïnstalleerd gaat worden. 8. Bloemendaal: bij geslaagde test overleggen met de Vos over de aanschaf van hardware. 9. Allen: cc-tje van alle e-mail over de WBT test aan Bloemendaal sturen

72 van 79


Bijlage Overview This note describes how to integrate the Checkpoint Software Technologies Firewall-1 firewall product with WINFRAME servers and the Citrix Independent Computing Architecture (ICA) protocol. CheckPoint Firewall-1 addresses the network security challenge created when a local network is connected to the Internet. Firewall-1 builds intelligence into the network layer, creating virtual barriers to control access to the local network and regulating and protecting the flow of data between network resources and segments. Utilizing a patent-pending multilayer Stateful Inspection technology, Firewall-1 builds upon the network infrastructure. Firewall-1 scales in tandem with the network to accommodate a growing number and type of network applications and high-speed networking technologies; for example, 100 Base-T and ATM, and business connectivity requirements. This section addresses the following considerations for configuring Firewall-1 for use with the ICA protocol and WINFRAME: Defining the ICA protocol in Firewal -1 Allowing ICA connectivity originating from inside the firewal Allowing ICA connectivity originating from outside the firewal Software Requirements WINFRAME Version 1.6 or higher CheckPoint Firewal -1 Version 2.1 or later Installation At the present time, Firewall-1 does not install on WINFRAME. Firewall-1 must be implemented on one of the operating systems currently supported by CheckPoint Software, including: Windows NT Version 3.5 SunOS Version 4.1. Solaris Versions 2.3, 2.4, and 2. H -UX 9 and 10 Follow the documentation provided by CheckPoint Software to install Firewall-1 on the host.

Configuration Defining the ICA Protocol on the Firewall-1 Host This step adds the Citrix Independent Computing Architecture (ICA) protocol to the Firewall-1 services list. 1. Open the Security Policy Editor in the CheckPoint Firewall-1 User Interface Group. 2. Log on to the Firewall-1 server. 3. From the Manage Menu in the Title Bar, select Services. 4. Click New and select TCP. 5. Type winframe in the Name field. 6. In the Port field, type 1494. 7. For the Source Port Range, enter 1023 to 9999. (The upper limit can be increased if necessary.) 8. Click OK and close the Services window.

73 van 79


Allowing ICA Connectivity Originating From Inside the Firewall This configuration step allows ICA Clients on the internal network to connect to WINFRAME servers on the Internet or outside of the internal network through the firewall. At the Firewall-1 host console, add a rule for ICA sessions originating from inside the firewall. 1. From the Security Policy Editor, add a rule at the top of the rule base with the following properties: Source: Inside (this is the object representing the internal network Destination: An Service: WinFrame (this is the service configured above Action: Allo Track: Optiona Install On: Gateway 2. Verify the Rule Base. From the pul -down menu, click the Policy button and select Verify Click OK in the popup window when the rules are verifie 3. Install the Rule Base on the firewall. From th pull-down menu, click the Policy button and select Install. Click OK in the Install Security Policy Module window Click Close in the popup window when the Security Policy is installed Allowing ICA Connectivity Originating From Outside the Firewall This configuration allows users on the Internet or outside the firewall to connect to a WINFRAME server on the local network behind the firewall. For security reasons, configure the WINFRAME server so that there are no security risks to the internal network from external users who might log on to the WINFRAME server. Take security measures to restrict access to the local network from the WINFRAME server if anonymous users or demo users are going to access the WINFRAME server. When configuring a rule in the firewall rule base, allow ICA sessions access only to a specific WINFRAME server. Allowing the WINFRAME service to pass through the firewall to a machine behind the firewall can pose a security risk. To accomplish this, the WINFRAME servers behind the firewall must be defined as network objects in Firewall-1. 1. At the Firewall-1 host console, define the WINFRAME server as a network object. A. In the Security Policy Editor, from the Manage Menu in the Title Bar, select Network Objects. B. Click New and select Machine. C. Enter a name, IP address, and an optional comment for the WINFRAME server. D. Click the Internal option in the Location section. E. Click the Host option in the Type section. F. Click OK to save the WINFRAME server object and close the Network Objects Window. Note For security reasons, configure the WINFRAME server so that there are no

74 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict security risks to the internal network from external users who might log on to the WINFRAME server. Take security measures to restrict access to the local network from the WINFRAME server if anonymous users or demo users are going to access the WINFRAME server. When configuring a rule in the firewall rule base, allow ICA sessions access only to a specific WINFRAME server. Allowing the WINFRAME service to pass through the firewall to a machine behind the firewall can pose a security risk. To accomplish this, the WINFRAME servers behind the firewall must be defined as network objects in Firewall-1. 1. At the Firewall-1 host console, define the WINFRAME server as a network object. A. In the Security Policy Editor, from the Manage Menu in the Title Bar, select Network Objects. B. Click New and select Machine. C. Enter a name, IP address, and an optional comment for the WINFRAME server. D. Click the Internal option in the Location section. E. Click the Host option in the Type section. F. Click OK to save the WINFRAME server object and close the Network Objects Window. 2. Add a rule for ICA sessions originating from outside the firewall. A. In the Security Policy Editor, add a rule at the top of the rule base with the following properties: Source: Any (this includes any machine, internal or external Destination: WinFrame server (this is the network object representin the internal WINFRAME server configured in the previous step) Service: WinFrame (this is the service configured above Action: Allo Track: Optiona Install On: Gateway B. Verify the Rule Base. From the pul -down menu, click the Policy button and select Verify Click OK in the popup window when the rul s are verified C. Install the Rule Base on the firewall. From the pul -down menu, click the Policy button and select Install Click OK in the Install Security Policy Module window Click Close in the popup window when the Security Policy is installed Troubleshooting If the WINFRAME service does not pass through the firewall, enable tracking in Security Policy Manager. Track any rule that specifies the WINFRAME service to the Security Log. The Security Log provides valuable information about why the service is failing to pass through the firewall ICA Browsing With Firewall Address Translation (NAT) Document ID -- CTX039746 Configure the Citrix Server and Client for Address Translation Returning External Addresses to ICA Clients Use the Altaddr utility to configure the ICA browser server to return the external IP address to Citrix ICA Clients. The Altaddr utility sets an alternate address for the ICA browser on that

75 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict machine. The external address for the server is specified as the alternate address. The Citrix ICA Client requests the alternate address when contacting servers inside the firewall. The alternate address must be specified for each server in a server farm. To set an alternate address for a Citrix server 1. Determine the correct external IP address. 2. At a command prompt, type altaddr /set nnn.nnn.nnn.nnn, where nnn is the alternate IP address determined in Step 1. 3. Reboot. 4. Repeat on each server in a server farm. To configure a WinFrame ICA Client to use an alternate address 1. Edit the Appsrv.ini file in the client directory. 2. Find the [TCP/IP] section. 3. Specify 1 for the UseAlternateAddress field. For example: UseAlternateAddress = 1 4. Save the file. The Citrix ICA Client tells the server to send the alternate address specified with the Altaddr utility. To configure a MetaFrame ICA Client to use an alternate address 1. Open Remote Application Manager 2. Click on the Options Pull Down Menu and select Settings 3. Select the Server Location tab 4. Under Network Protocol choose TCP/IP 5. Under Address List enter the IP address of the server 6. Check the box on the bottom for Use alternate address for firewall connection See Appendix A, "MetaFrame Command Reference," in the MetaFrame Administrator’s Guide for more information on the Altaddr utility. In addition to specifying the alternate address on the Citrix server, configure the ICA Client to request the alternate address when contacting the master browser.

76 van 79


Notulen Tender overleg LUMC/AMC dd. 12 april 2001 Lokatie: AMC L0-88, 12:30.

Aanwezig Bloemendaal, Donisson, Eggermont, Schoonderwaldt, Posthumus, van der Burg, Broeren (notulen).

Opening De vergadering wordt geopend om 12:30.

Voortgangsrapportage Bloemendaal en Donnison hebben bij SURF de voortgang van het project verdedigd. Dit is eigenlijk zonder al te veel problemen gebeurd.

WBT-overleg Donnison heeft in het LUMC een bespreking gehad met de technici aldaar over de mogelijkheden tot het opzetten van een WBT verbinding met het AMC. In het AMC zelf lijken er geen grote obstakels te zijn, het zou daar een kwestie zijn van het installeren van Clients en het wijzigen van een aantal proxy-settings. Uiteindelijk is het PC-LAN netwerk hier wel voor nodig, maar in de nabije toekomst in ieder geval nog niet. In het LUMC is een performance test toegestaan. Het uiteindelijke besluit en dus de eventuele toestemming zijn echter (nog) niet expliciet gevallen en gegeven. Bloemendaal verwacht op zich geen onoverkomelijke problemen, aangezien er ook geen expliciete afwijzing heeft plaatsgevonden. Wel is er een rebudgettering van fase II van het Tender-project noodzakelijk omdat er nu geen financiële ruimte voor de aanschaf en het onderhoud van een server is ingebouwd. Fase II wordt hierdoor namelijk aanzienlijk duurder. De datum voor de eerste testdag blijft staan op 23 april. Als alles hierbij dan werkt, komt Bloemendaal in het AMC kijken. Bloemendaal merkt daarbij nog op, dat er geen filmpjes gebruikt dienen te worden in de DPS casus voor het Tender-project. Aangezien er bij het gebruik van WBT beelden over het Net verzonden dienen te worden, drukken filmpjes zwaar op de bandbreedte van de verbinding. Daarnaast moeten de filmpjes ook door de CPU van de server worden verwerkt. Bij een enkel filmpje is dan niet zo’n probleem, maar indien er 10 studenten tegelijkertijd een filmpje aan het bekijken zijn, slaat dat een behoorlijk gat in de capaciteiten van de server.

Deliverables Fase A van casus 6 is af (melanoom). Donnison zal deze naar het LUMC doormailen. De deliverables A van casus 4 en 8 zijn eveneens af, maar Broeren wil deze eerst nog door de docenten laten bekijken. Deze zullen daarom in de loop van de volgende week naar het LUMC komen.

Overdracht in DPS Schoonderwaldt heeft een schema opgesteld, waarin aan de hand van het overzicht van Bloemendaal wordt verbeeld hoe een uiteindelijke overdracht tot stand komt. Met name wordt hierin verbeeld, hoe het proces van overdracht tijdens het uitvoeren van de casus verloopt: hoe komt men uiteindelijk tot de epicrise? Een goede beantwoording van deze vraag is van belang om het uiteindelijke loggen (en beoordelen) en overdragen van de casus aan de andere student straks goed vorm te kunnen geven. Aan de hand van dit schema ontstaat een levendige discussie.

77 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Donnison merkt op dat er in het schema nu ‘consult schrijven’ en ‘consult nodig’ naast elkaar worden gebruikt, wat verwarrend werkt. Schoonderwaldt antwoordt dat een ‘consult schrijven’ gezien moet worden als het letterlijke schrijven van een consult zoals dat in de praktijk plaatsvindt. Posthumus vraagt waarom de epicrise niet doorloopt in een consultaanvraag. Schoonderwaldt antwoordt dat het opstellen van een epicrise niet per definitie leidt tot een consultaanvraag. Het is namelijk ook mogelijk dat binnen een bepaalde casus de studenten niet perse om en om achter de computer zitten, maar 1 van de 2 twee dagen achter elkaar. Er wordt opgemerkt dat het, om dit mogelijk te maken, noodzakelijk is dat de aan elkaar gekoppelde studenten op de een of andere manier met elkaar kunnen overleggen. Bloemendaal vraagt zich af of een epicrise niet automatisch volgt uit een consultaanvraag en de annotaties. Dit is echter niet zo, omdat een consult altijd een vraag dient te bevatten. Volgt de epicrise dan uit de annotaties? Dat zou mogelijk tot op zekere hoogte mogelijk zijn met een meerkeuze-menu erbij. Een mogelijkheid is dan dat er een meerkeuze menu verschijnt dat, naar mate de studenten verder in de casus komen (en dus vaker hebben overgedragen), steeds meer keuzemogelijkheden bevat. Het is namelijk wel de bedoeling dat er steeds meer vrijheid in de overdracht zit naar mate de casus vordert. Zou het in dit verband dus mogelijk kunnen zijn dat er een besloten lijst van mogelijke diagnosen wordt getoond waaruit de student moet kiezen? Het hangt dan van de doelstelling af, van wat je wilt leren aan de studenten. Donnison vraagt hoe dit dan gecheckt zou moeten worden. Hoe bepaal je of de epicrise goed is? De discussie verschuift naar de opbouw van de epicrise. Gesteld wordt dat een epicrise ook een behandelplan moet bevatten. Bloemendaal vraagt wat dat is, of, specifieker: hoe dat gedefinieerd is. Eggermont vertelt dat zij in een artikel gevonden heeft dat een plan bestaat uit ‘evidence’, ‘assessment’ en ‘treatment’, gekoppeld aan een tijdspad. Dit zou dus op de een of andere manier ook in DPS tot uiting moeten komen. Bepaalde onderdelen zouden dan met vrije invoer ingevuld moeten worden. Schoonderwaldt merkt op dat er dan alleen bekeken dient te worden of een bepaald iets is ingevuld, en niet zozeer wat er exact ingevuld is. Zo zou je namelijk het kennisniveau toetsen, en dat kan/mag niet. Donnison herhaalt haar vraag hoe er toetsing mogelijk is. Bloemendaal antwoordt met de vraag of het überhaupt nodig is om te toetsen. Broeren geeft als mogelijkheid dat de studenten van elkaar de overdracht kunnen beoordelen. Volgens Bloemendaal is dat echter onvoldoende, omdat je toch af en toe in zult moeten kunnen grijpen, of zorgen voor een bepaalde standaardisatie. Donnison vraagt zich echter af of niet beter eerst gekeken kan worden hoe het er in de praktijk aan toe gaat voordat er direct gestandaardiseerd wordt. Bloemendaal wil, in ieder geval voor de eerste keer dat er overgedragen wordt, automatisch een epicrise laten genereren uit de annotaties en de differentiaal diagnose. De gehele status moet daarbij iedere keer mee. Schoonderwaldt en Broeren merken op dat in de praktijk niet alles wat gevraagd wordt ook daadwerkelijk in de status staat. Bij DPS is dat echter wel zo, dus dat zou dan een onwerkelijke situatie opleveren. Bloemendaal is het daar echter niet mee eens en zegt dat alles wat een arts vraagt op de een of andere manier ook in de status terug te vinden is. De discussie wordt om tijdtechnische redenen afgekapt, waarbij Bloemendaal nog opmerkt dat de overdrachtsmodule wel voor 1 juni werkzaam moet zijn. V.d. Burg suggereert het gebruik van een groeimodel, waarbij er later nog bijgeschaafd kan worden. Bloemendaal, tot besluit: “Ik wil dat als iemand op exit klikt je de initialisatietekst, de annotaties en een vrije tekst voor de differentiaal diagnose krijgt, met een keuze: overdragen aan een ander of niet?.”

78 van 79

Voortgangsrapportage SURF Print: 5/23/2001 3:35 PM Periode: 1 maart tot 1 mei 2001 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Posthumus geeft een kopie van een stuk van de NHG waarin overdracht wordt belicht aan v.d. Burg en Schoonderwaldt.

Simulation and Gaming in het HBO en WO onderwijs Bloemendaal meldt dat op 19 juni in Eindhoven een beurs gehouden zal worden met deze titel. Op deze beurs zal hij ook een workshop geven, waar hij van plan is ook DPS te laten zien. Het eerste half uur zal dan bestaan uit een presentatie, het tweede half uur uit het zelf laten maken van een casus door de aanwezigen. Hiervoor wil hij Schoonderwaldt en Eggermont als secondant voor de deelnemers hebben tijdens het uitvoeren van de casus, en Broeren als ‘digitale dokter’. Donnison heeft geen bezwaar.

Sluiting en heenzending De vergadering wordt afgesloten om 14:15.

79 van 79

Voortgangsrapportage SURF

Recommend Documents