Voortgangsrapportage SURF

Voortgangsrapportage SURF Periode: 1 september 2001 tot 1 januari 2002

Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status

Uitvoerders: LUMC, Leiden AMC, Amsterdam

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict

Inhoudsopgave Samenvatting ............................................................................................................................. 3 Project doelstelling ..................................................................................................................... 3 Historie ....................................................................................................................................... 3 Voortgang per fase .................................................................................................................... 3 Fase 1 Inwerken ICT-ers in DPS............................................................................................ 3 Fase 2 Aanpassing DPS & WBT server................................................................................. 4 Fase 3 t/m 6 Productie DPS casus ........................................................................................ 4 Fase 7 Helpdesk..................................................................................................................... 5 Fase 8 Meting onderwijskundige effecten.............................................................................. 5 Deliverables ............................................................................................................................. 11 Casus 6 fase B ..................................................................................................................... 11 Casus 10 fase B ................................................................................................................... 21 Casus 11 fase B ................................................................................................................... 33 Casus 12 fase B ................................................................................................................... 46 Casus 13 fase B ................................................................................................................... 61 Casus 14 fase B ................................................................................................................... 75 Casus 15 fase B ................................................................................................................... 90 Casus 16 fase B ................................................................................................................. 103 Casus 17 fase B ................................................................................................................. 107 Casus 18 fase A ................................................................................................................. 117 Casus 18 fase B ................................................................................................................. 118 Casus 19 fase A ................................................................................................................. 121 Casus 19 fase B ................................................................................................................. 122 Casus 20 fase A ................................................................................................................. 136 Casus 20 fase B ................................................................................................................. 137 Standlijnenoverzicht ............................................................................................................... 145 Kostenoverzicht...................................................................................................................... 146 September .......................................................................................................................... 148 Oktober............................................................................................................................... 149 November ........................................................................................................................... 150 December ........................................................................................................................... 151 Knelpunten ............................................................................................................................. 152 Publicaties.............................................................................................................................. 154 Samenwerkend ontdekkend leren met computersimulaties .............................................. 154 Ontsluiting van alle nationale Computer Ondersteund Onderwijs lessen .......................... 155 Studenten behandelen samen patiënten via het internet................................................... 156 Verslagen bijeenkomsten etc................................................................................................. 160 Onderwijsvernieuwingsprojecten tijdens de Preconferentie en Onderwijsdag .................. 160 Interview exchange ............................................................................................................ 161 Notulen ICT overleg 8 november 2001 te Leiden .............................................................. 163

2


Samenvatting Het project ligt gemiddeld voor op schema. Hoewel bij de productie van één casus een lichte achterstand is ontstaan, lopen veel andere casussen flink voor op schema (zie ook knelpunten).

Project doelstelling Dit project beoogt het ontwikkelen van nieuwe casussen in DPS, uitgaande van bestaande middelen. De casussen maken optimaal gebruik van de mogelijkheden die worden geboden door ICT. De inhoud van de casussen wordt in overleg met artsen/docenten bepaald, zodat tijdens het maken overeenstemming kan worden bereikt over de uiteindelijke implementatie van de casussen in het onderwijsprogramma. Inzet van de casussen in het onderwijs heeft tot doel de studenten te trainen in het overdragen van patiëntgegevens in een klinische setting met als oogmerk: • waarborgen van continue adequate patiëntenzorg, • verbetering van de besluitvaardigheid, • bevorderen van een doelmatige samenwerking, • leren gebruiken van reeds opgedane kennis in de praktijk, • vorming van de attitude ten opzichte van de collegae en patiënten.

Historie Het project is begonnen met een probleem bij het werven van ICT personeel bij het AMC. Dit probleem is aangepakt middels het herhaald werven van en het werken met studentassistenten. Inmiddels is de taskforce in het AMC op kracht en is de achterstand (met name in fase 8) geheel ingelopen. Al vrij snel na aanvang van het project werd duidelijk dat de elektronische verbinding tussen het LUMC en het AMC, zoals die in de aanvraag was voorzien, niet binnen de bestaande infrastructuren te verwezenlijken was. Vanuit de dienst automatisering werd een andere oplossing aangedragen, te weten Windows Based Terminal. In de maand maart van 2001 is na goedkeuring door SOS deze technologie getest. De functionaliteit en performance van deze techniek zijn door de projectleiding goed bevonden, wat geresulteerd heeft in een aanpassing (financieel en inhoudelijk) betreffende fase 2 van dit project. Deze aanpassing is door SOS goedgekeurd. Eén medewerker binnen het project zal vanaf oktober 2001 t/m januari 2002 met zwangerschapsverlof gaan. Inhoudelijk is dit knelpunt opgelost door haar gedurende de maanden mei 2001 t/m september 2001 voor 100% van haar tijd voor het ICT project vrij te maken. Hierdoor is een flinke voorsprong ontstaan waardoor de periode van het zwangerschapsverlof overbrugd kan worden. Bij de productie van de casussen heeft casus 6 een achterstand opgelopen. Oorzaak was een incompatibele planning van vakanties tussen de ICT ontwikkelaar en de docent.

Voortgang per fase Fase 1 Inwerken ICT-ers in DPS Doelstelling Opdoen van kennis en ervaring met DPS voor alle medewerkers aan het project die voorheen niet met deze programmatuur hebben gewerkt.

3


Tijdsplanning Fase is afgerond

Resultaat Fase is reeds gerapporteerd

Fase 2 Aanpassing DPS & WBT server Doelstelling De Dynamische Patiënt Simulator (DPS) geschikt maken om casussen tussen het LUMC-UL en het AMC-UvA te spelen, waarbij de casussen vanaf een centraal punt geladen worden en de resultaten weer centraal worden weggeschreven.

Resultaat DPS is inmiddels volledig WBT compatible. De WBT server is ingericht met Windows 2000 Advanced Server en Citrix metraframe XP. Applicaties geïnstalleerd op deze server kunnen worden gepubliceerd en vanaf een ICA client worden gerund. Er worden vanuit Citrix diverse mogelijkheden geboden om ICA clients te installeren. Er is binnen dit project gekozen voor installatie vanaf microsoft internetexplorer. Hiervoor is binnen het LUMC een website opgezet, vanwaaruit een automatische installatie en start procedure van de casussen zijn gerealiseerd.

Fase 3 t/m 6 Productie DPS casus Doelstelling Fase 3 t/m 6 betreft de productie van 20 DPS casus. Fasen 3, 4, 5 en 6 zijn tijdens de kickoff meeting omgedoopt tot fase A,B,C en D wat betreft de naamgeving van de deliverables.

Tijdsplanning Casus 1 2 3 4 4 5 5 6 6 7 8 9 10 10 11 12 13 14 15 16

Fase D D D C D C D C D C C C B C B B B B B B

Planning September September December September December September December September December December December December December September September September September September September December

Verantwoordelijke Eggermont Posthumus Schoonderwaldt Broeren Broeren Eggermont Eggermont vd Heijden Vd Heijden Schoonderwaldt Broeren Eggermont Posthumus Posthumus Schoonderwaldt Posthumus Eggermont Broeren Schoonderwaldt Broeren/Donnison

4

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict 17 18 18 19 19 20 20

B A B A B A B

December September December September December September December

Eggermont Broeren Broeren Schoonderwaldt Schoonderwaldt Vd Heijden Vd Heijden

Resultaat De productie van casussen is, behoudens casus 4, 6 en 10 volgens de planning verlopen. Het blijkt dat het maken van casussen sterk afhangt van de interactie met de docenten. Bij een aantal casussen hebben docenten zich niet goed aan afspraken gehouden of is er sprake geweest van een wisseling van docenten. Hierdoor kunnen er vertragingen optreden bij de productie van casussen. Omdat deze tijd meestal goed gebruikt kan worden voor de productie van andere casussen levert dit voor het project als geheel geen probleem op. In het hoofdstuk knelpunten wordt dieper ingegaan op dit probleem.

Fase 7 Helpdesk De helpdesk voor het DPS programma wordt iets minder gebruikt. De vraagstellingen worden daarentegen steeds lastiger te beantwoorden en nemen daardoor meer tijd in beslag. Over het algemeen kan gesteld worden dat alle medewerkers zelfstandig met DPS nieuwe casussen kunnen maken en aan de helpdesk alleen ingewikkelde problemen voorleggen.

Fase 8 Meting onderwijskundige effecten Doelstelling van het project is het trainen van studenten in het overdragen van patiëntgegevens in een klinische setting. Om na te kunnen gaan of het maken van DPS-ICT casussen door studenten bijdraagt aan het aanleren van een adequate verslaglegging van patiëntgegevens en het schrijven van een duidelijke patiëntenoverdracht, zijn door het projectteam een aantal vragen geformuleerd. Tevens wordt middels deze vragen nagegaan wat de studenten van DPS en deze manier van onderwijs vinden. De vragen zijn verwoord in een aantal enquêtes. De enquêtes worden (zoveel mogelijk elektronisch) aangeboden aan studenten die gedurende de projectperiode worden ingeroosterd voor het maken van de DPS-ICT casussen.

Vraagstellingen 1.

2.

3.

Hebben DPS-ICT casussen invloed op de eigen indruk van studenten wat betreft de overdracht van patiëntgegevens? Op twee tijdstippen wordt een meting wordt gedaan door middel van één vragenlijst. Tussen de twee metingen worden de DPS casussen aangeboden. Hoe beoordelen studenten elkaar ten aanzien van de overdrachten binnen DPS? In een experimenteel ontwerp worden casussen at random aan studenten aangeboden. Na elke casus volgt een meetmoment door middel van een vragenlijst gericht op de inhoud en procedure van de overdracht. Voldoet DPS als onderwijsprogramma? a. Bediening b. Beoordeling door DPS c. Feedback door DPS d. Niveau casussen

5


4.

Door middel van een beschrijvend onderzoek in de vorm van een vragenlijst wordt aan het einde van het onderzoek een indruk verkregen over de functionaliteit van DPS. Hoe is de training in de overdracht in het LUMC en AMC geïmplementeerd? Door middel van een beschrijvend onderzoek in de vorm van een vragenlijst wordt aan het begin van het onderzoek een indruk verkregen over het onderwijs in communicatietraining.

De enquêtes waarin de vraagstellingen zijn opgenomen worden volgens onderstaand schema aan de studenten aangeboden. De voormeting vindt plaats voorafgaand aan het maken van de eerste DPS casus. De nameting vindt plaats nadat de betreffende student de laatste DPS ICT casus waarvoor hij/zij stond ingeroosterd heeft gemaakt.

Voormeting

Meting na elke casus

Vraagst. 1

Nameting Vraagst. 1

Vraagst. 2 Vraagst. 3 Vraagst. 4 Studenten in het LUMC worden gekoppeld aan studenten in het AMC. In principe is het mogelijk dat elke student dagelijks één of meerdere keren naar zijn virtuele patiënt kan kijken. Een aantal casussen verwacht dat er elke dag door één student naar de patiënt gekeken wordt. Hiervoor is het noodzakelijk dat de studenten elke dag (het liefst op een vast tijdstip) aan een casus werkt. Vooraf wordt aangegeven hoe de auteur van de casus verwacht wat de frequentie verdeling van de studenten over de casus zal zijn.

Vraagstelling 1 ICT & Introspectie Hebben DPS-ICT casus invloed op de eigen indruk van studenten wat betreft de overdracht van patiëntgegevens? Op twee tijdstippen wordt een meting gedaan door middel van één vragenlijst. Tussen de twee metingen worden de DPS casussen aangeboden. Het diagnostische en therapeutisch proces begint bij de klacht(en) van een patiënt. Anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek leveren een hoop gegevens op. Uit deze gegevens moet de dokter de activerende gegevens distilleren. Activerende gegevens zijn belangrijk voor het maken van de probleemlijst. Dit kunnen zowel afwijkende bevindingen zijn, die bepaalde diagnoses meer waarschijnlijk maken, als niet afwijkende bevindingen die een bepaalde diagnose juist minder waarschijnlijk maken. De probleemlijst ontstaat door het combineren van meerdere activerende gegevens. Vanuit de probleemlijst wordt een differentiaaldiagnose gemaakt. De volgorde van de differentiaaldiagnoses is van waarschijnlijk via minder waarschijnlijk naar onwaarschijnlijk. Bij elk patiëntcontact worden nieuwe (activerende) gegevens gevonden die de probleemlijst en de differentiaaldiagnose kunnen veranderen. Doel van dit onderzoek is meer te weten te komen over hoe u uw competentie ten opzichte van het hierboven beschreven proces inschat en of deze inschatting na het volgen van dit onderwijs verandert.

6

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict 1 2 3

4 5 6

Ik ben in staat de activerende gegevens uit een patiënt casus te halen Ik ben in staat een probleemlijst te formuleren Ik ben in staat een differentiaaldiagnose op te stellen Ik ben in staat een behandelplan op te stellen Ik ben in staat een behandelplan naar een collega over te dragen Ik ben in staat een behandelplan van een collega uit te voeren

Helemaal eens

Eens

Neutraal

Oneens

Helemaal oneens

Helemaal eens

Eens

Neutraal

Oneens

Helemaal oneens

Helemaal eens

Eens

Neutraal

Oneens

Helemaal oneens

Helemaal eens

Eens

Neutraal

Oneens

Helemaal oneens

Helemaal eens

Eens

Neutraal

Oneens

Helemaal oneens

Helemaal eens

Eens

Neutraal

Oneens

Helemaal oneens

Vraagstelling 2 ICT & Peer assessment Doel van het project interfacultaire communicatie training, is het trainen van de informatie overdracht via een patiënten status. De methode die hiervoor wordt gebruikt bestaat uit een aantal patiënt simulaties op de computer. Een co-assistent van het LUMC wordt gekoppeld aan een co-assistent van het AMC. Deze twee studenten behandelen SAMEN één patiënt. Dit gebeurt voor meerdere patiënt simulaties, waarbij de co-assistent telkens een andere partner heeft. Wij willen hierbij weten hoe u uw collega co-assistent beoordeelt. Hiervoor vragen wij u na het doen van een patiënt simulatie een korte vragenlijst in te vullen. Deze beoordeling bestaat uit twee gedeelten: 1. Is uw collega (op zijn terrein) medisch inhoudelijk geschikt gebleken: a. Weet hij/zij de activerende gegevens goed te onderscheiden? b. Weet hij/zij een duidelijk lijst met problemen aan te leggen? c. Is de differentiaal diagnose duidelijk? d. Is er een duidelijk behandelplan? 2. Is uw collega in staat gebleken de juiste medische procedures te volgen: a. Heeft hij voldoende en op tijd aandacht besteed aan de patiënt simulatie? b. Is de vraagstelling/opdracht bij de overdracht duidelijk? c. Is de diagnostische/therapeutische strategie duidelijk Beide delen vallen samen onder de noemer professioneel gedrag. De medebehandelaar behoort op het terrein van zijn/haar medisch specialisme te blijven. De medebehandelaar hoort zich aan de planning te houden. Wat vindt u van uw collega co-assistent? Inhoudelijk 1 2

De activerende gegevens van uw collega waren duidelijk

Jazeker!

Ja

Nee

Absoluut niet!

De probleemlijst van uw collega was duidelijk

Jazeker!

Ja

Nee

Absoluut

NVT

NVT

7

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict 3

4 5 6 7

niet!

NVT

De differentiaaldiagnose van uw collega was duidelijk

Jazeker!

Ja

Nee

Absoluut niet!

NVT

Het behandelplan van uw collega was duidelijk

Jazeker!

Ja

Nee

Absoluut niet!

NVT

De medische kennis van uw collega was volgens u voldoende

Jazeker!

Ja

Nee

Absoluut niet!

NVT

De medische gegevens werden door uw collega goed geïnterpreteerd

Jazeker!

Ja

Nee

Absoluut niet!

NVT

De hoeveelheid gegevens die uw collega heeft overgedragen was

Te weinig

Weinig

Voldoende

Overmatig

NVT

Procedureel 1 2 3 4 5 6

Uw collega heeft voldoende tijd genomen voor uw patiënt

Jazeker!

Ja

Nee

Absoluut niet!

NVT

Uw collega is voldoende vaak bij uw patiënt langs geweest

Jazeker!

Ja

Nee

Absoluut niet!

NVT

Uw collega heeft uw patiënt tijdig overgedragen

Jazeker!

Ja

Nee

Absoluut niet!

NVT

Het was duidelijk wat uw collega van u verlangde

Jazeker!

Ja

Nee

Absoluut niet!

NVT

De diagnostische strategie van uw collega was duidelijk

Jazeker!

Ja

Nee

Absoluut niet!

NVT

Helemaal niet

Bijna niet

Een beetje

Veel

Hebben de overdrachten van uw collega uw handelen beïnvloedt

NVT

Vraagstelling 3 Voldoet DPS als onderwijs programma De Dynamische Patiënt Simulator is een auteur programma voor het ontwikkelen van dynamische patiënt simulaties. Dit programma wordt sinds 1996 aan de afdeling Heelkunde onderwijs van het LUMC ontwikkeld. Momenteel is het nog steeds in ontwikkeling en willen wij weten of het voor student gebruik voldoen. Doel van dit onderzoek is te leren wat verbeterd kan worden aan dit programma. Bediening DPS is geen makkelijk te gebruiken programma. Daarom is het noodzakelijk eerst de bediening te leren alvorens een casus te spelen. 1.

Kan de handleiding van het programma verbeterd worden? O Ja O Nee Indien de vraag met JA beantwoord werd, licht uw antwoord toe

8


2.

Kan de bediening van het programma verbeterd worden? O Ja O Nee Indien de vraag met JA beantwoord werd, licht uw antwoord toe

3.

Kan de opmaak van het programma verbeterd worden? O Ja O Nee Indien de vraag met JA beantwoord werd, licht uw antwoord toe

Beoordeling Tijdens de casus wordt de student voortdurend beoordeeld. Tevens worden veel handelingen van commentaar voorzien. Hoe ervaart u dit? 4.

Bent u het eens met de manier waarop u beoordeeld bent (cijfer)? O Ja O Nee Indien de vraag met NEE beantwoord werd, licht uw antwoord toe

5.

Vindt u het commentaar op uw handelen duidelijk? O Ja O Nee Indien de vraag met NEE beantwoord werd, licht uw antwoord toe

6.

Vindt u de feedback op uw handelen (de bespreking wat u goed en fout heeft gedaan en welke handelingen u vergeten bent) duidelijk? O Ja O Nee Indien de vraag met NEE beantwoord werd, licht uw antwoord toe

Niveau van de casussen Er is geprobeerd het niveau van de casussen ongeveer gelijk te houden en de moeilijkheidsgraad op basisartsniveau aan te passen. 7.

Vindt u de introducties van de casussen over het algemeen duidelijk? O Ja O Nee Indien de vraag met NEE beantwoord werd, licht uw antwoord toe

9


8.

Vindt u het niveau van de casussen (moeilijkheidsgraad) over het algemeen goed? O Ja O Nee Indien de vraag met NEE beantwoord werd, licht uw antwoord toe

9.

Vindt u het verloop van de casussen realistisch? O Ja O Nee Indien de vraag met NEE beantwoord werd, licht uw antwoord toe

Toekomstige ontwikkeling De resultaten van deze enquête kunnen belangrijk zijn voor de toekomstige ontwikkelingen. 10 11 12

Dit soort onderwijs is leuk om te volgen Er moet meer van dit soort onderwijs in het curriculum worden opgenomen In welke jaren van de opleiding zou dit soort onderwijs moeten worden opgenomen? (Meerdere antwoorden mogelijk)

Helemaal eens

Eens

Neutraal

Oneens

Helemaal oneens

Helemaal eens

Eens

Neutraal

Oneens

Helemaal oneens

1

2

3

4

5 en 6

Vraagstelling 4 Onderwijs in communicatietraining Overdracht van een patiënt van de ene naar de andere arts gaat gepaard met informatieoverdracht. De uitwisseling van relevante medische- en persoonsgebonden gegevens is essentieel voor een goede overdracht. Dit onderzoek is bedoeld om inzicht te krijgen of onderwijs in het overdragen van patiëntgegevens in de opleiding reeds aan de orde is geweest.

1 2 3

Ik vind het nodig dat in de opleiding aandacht wordt besteed aan patiënten overdracht Theoretisch ben ik op de hoogte hoe een patiëntoverdracht in zijn werk gaat

Helemaal eens

Eens

Neutraal

Oneens

Helemaal oneens

Helemaal eens

Eens

Neutraal

Oneens

Helemaal oneens

Ik heb tijdens mijn opleiding voldoende

10

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict patiëntenoverdrachten bijgewoond 4

5 6 7

Ik heb tijdens mijn opleiding zelf patiënten overgedragen of doorverwezen In praktijk heb ik zelf voldoende ervaring met het overdragen van patiënten Ik heb voldoende kennis om een goede patiëntoverdracht te kunnen opstellen In welke jaren wordt u theoretisch onderwezen over patiëntenoverdracht (meerdere of geen antwoorden mogelijk)

Helemaal eens

Eens

Neutraal

Oneens

Helemaal oneens

Helemaal niet

Bijna niet

Neutraal

Regelmatig

Vaak

Helemaal eens

Eens

Neutraal

Oneens

Helemaal oneens

Helemaal eens

Eens

Neutraal

Oneens

Helemaal oneens

1

2

3

4

5 en 6

Deliverables Casus 6 fase B Titel casus: Vlekjes

Docent Dr. M. M.H.M. Meinardi

Technische verantwoordelijke Dr. F. Van der Heijden N. Daems

Ziekteverloop Een vrouw van 54 jaar met psoriasis ligt sinds 28 dagen bij de dermatologie opgenomen wegens uitgebreide huidafwijkingen op romp, armen en benen. Patiënte wordt behandeld met een teerzalf. De psoriasislesies reageren hier goed op en zijn in regressie; er is sprake van ontslag binnen enkele dagen. Op de huid van de onderbuik blijft echter een rood, schilferend plekje met een diameter van +/- 4 cm aanwezig dat niet reageert op de therapie. De casus begint als de patiënte de dermatoloog, die op dat moment zaalarts is, op het plekje wijst. Deze dient nu een huidbiopt te nemen voor een juiste diagnose. De zaalarts neemt een biopt en vraagt de pathologie om a.d.h.v. een cryocoupe snel een diagnose te stellen, omdat dan de patiënte nog voor het ontslag behandeld kan worden. (hier overdracht) Normaliter laat de uitslag van het histopathologisch onderzoek op een huidbiopt geruime tijd op zich wachten. In dit geval is, in verband met het ontslag, door het maken van een cryocoupe, de uitslag de volgende dag bekend. Deze luidt: plaveiselcelcarcinoom. Excisie dient plaats te vinden. Patiënte wil echter geen littekens en dringt aan op “bestraling”. De dermatoloog vraagt nu een consult aan bij de radiologie. Deze zal op grond van de locatie en primaire karakter van de tumor bestraling afwijzen. (hier overdracht) De volgende dag voert de dermatoloog de excisie onder locale verdoving uit. Na pathologisch onderzoek van het uitgenomen weefsel blijkt er geen aanleiding te zijn voor verdere behandeling. Patiënte wordt gevraagd zich over twee maanden weer op de poli te melden voor nacontrole van haar psoriasis en haar plaveiselcelcarcinoom.

Hier nog algemene beschouwing van de casus door dermatoloog.

11


Introductie e

U bent dermatoloog en zaalarts. Mevrouw Sola, leeftijd 54, heeft sinds haar 16 jaar psoriasis en wordt thans klinisch behandeld voor uitgebreide psoriasislaesies. Zij krijgt een teerzalfbehandeling. Op dag 28 van haar behandeling maakt zij u attent op een plekje op haar onderbuik dat niet minder wordt.

Medicatie Teerzalftherapie

Voorgeschiedenis Patiënte is bij de dermatologie bekend i.v.m. psoriasis, maar de laatste jaren heeft men haar zelden gezien omdat de psoriasis rustig is. Vijf jaar geleden had patiënte ook grote psoriasislaesies, waarvoor zij toen een UVB-behandeling heeft ondergaan. Daarvoor heeft zij enkele PUVA-bestralingen en zalfbehandelingen met corticosteroïden gehad. Ook ging zij regelmatig op zonvakantie.

Intoxicatie Geen

Dag 1(Start ochtend) Symptomen Bangheid. Patiënte vertelt dat zij zich heel erg ongerust maakt, omdat zij denkt misschien huidkanker te hebben. Ze is immers in het verleden behandeld met PUVA en UVB en nu met teer. Allemaal behandelingen waar je kanker van kan krijgen, vertelde ze. Verder is zij erg bang voor littekens.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk: gezond uitziende, gebruinde vrouw. Enigszins rimpelige huid. Kraaienpootjes. Inspectie huid: op romp, strekzijde armen en benen 10 tot 15 cm grote scherp begrensde vaag erythemateuze restlesies van de psoriasis. Nagels vertonen putjes, onycholyse, olievlekfenomeen en subunguale hyperkeratose. Op de buik: 3,5 cm doorsnede scherp begrensde erythemateuze lesie met centrale crusta, bij palpatie geïnduceerd aanvoelend. Aanvullend onderzoek: palpatie regionale lymfeklieren (noodzakelijk): geen lymfeklieren palpabel. Alle andere onderzoeken zijn in dit stadium overdiagnostiek. Therapie keuzen: 1. Huidbiopt nemen. Normaal zou patiënte over 3 weken terug moeten komen voor gesprek over de uitslag van dit biopt en het vervolg. In verband met het naderend ontslag en de uitdrukkelijke wens van patiënte om de laesie nog tijdens de opname te behandelen wordt aan de afd. Pathologie gevraagd om cryocoupes van het huidbiopt te maken waardoor de diagnose de volgende ochtend bekend kan zijn. (positieve score) 2. Niets doen, extra zalf laten aanbrengen en afwachten. Commentaar: Patiënte heeft na 28 dagen therapie er geen vertrouwen in dat er alsnog een positief effect zal optreden en dringt er bij de zaalarts op aan iets anders te ondernemen. 3. Geen biopt, maar besluit tot directe excisie, waarna pathologisch onderzoek alsnog verricht wordt. (Dermatoloog stelt a vue direct de diagnose plaveiselcelcarcinoom). Commentaar: “Weet u wel zeker dat het een plaveiselcelcarcinoom is en niet iets anders? En weet u zo hoe diep het carcinoom al zit?

12

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict 4. Geen biopt. Zaalarts verwijdert de laesie oppervlakkig d.m.v. cryotherapie. Commentaar: Dit is niet de juiste methode, er is onder andere geen histopatholohisch onderzoek van de huidafwijking mogelijk, en op deze manier zal de patiënte beslist over een korte periode met een recidief weer bij u op de stoep staat, maar nu bijzonder boos! (Overdracht Na het bekijken van het dermatologische beeld van het plaveiselcelcarcinoom, moet de student bij de overdracht een differentiaal diagnose hebben gesteld en de meest waarschijnlijke diagnose aangeven. De uitslag van het biopt is nu nog niet bekend.) (In feite moet de diagnose gesteld worden op grond van het plaatje. Bij diagnose basaalcelcarcinoom moet dan nog iets komen van: Heeft u dan een ...... gezien? Of zo iets. Wanneer er voor optie 2 is gekozen moet patiënte blijven aandringen iets anders te ondernemen om er achter te komen wat het is!)

Dag 2 Symptomen: Er zijn geen veranderingen. Uitslag van huidbiopt: Goed gedifferentiëerd plaveiselcelcarcinoom. De bodem van het biopt is vrij. Als het goed is gaat de student nu excisie voorstellen. Therapie: Arts stelt excisie voor. Bezwaar van de patiënte wordt getoond (bezwaar). FOUT al het andere. Commentaar: U wilt dat carcinoom toch niet laten zitten? Bezwaar van de patiënte: dit wordt aan de student getoond wanneer hij/zij kiest voor excisie. De patiënte maakt bezwaar tegen een excisie. Zij is bang voor littekens en bovendien is een dergelijk carcinoom bij haar moeder goed behandeld met bestraling. De patiënte wil dan ook bestraling. De dermatoloog vraagt nu een consult aan bij de radioloog en vraagt i.v.m. spoedig ontslag patiënte om uitslag volgende dag ter beschikking te hebben. Overdracht: De arts meldt zijn verzoek aan de radioloog

Dag 3 (ochtend) Bij opstarten op dag drie ontvangt de dermatoloog de uitslag van de radioloog. Radiotherapie kan in het geval van mevrouw zeker succesvol zijn, maar gezien de locatie van het plaveiselcelcarcinoom op de buikhuid niet zinvol gezien het grote aantal keren dat patiënte voor een gefractioneerde bestraling terug moet komen: excisie is even effectief als bestraling en verdient dan ook zijn voorkeur. Bijgesloten brief Therapie keuzes: (select/case-constructie) Hier is waarschijnlijk een keuzemenu we handig. In uw gesprek met de patiente doet u het volgende: 1. U zegt tegen patiënte, dat gezien de reactie van de radiotherapeut er geen andere keus dan excisie is. (Commentaar Dit is wel erg bout. U dient eerst de patiënte gerust te stellen en te overtuigen van de juiste keuze.) 2. U tracht patiënte gerust te stellen en legt nogmaals uit, dat gezien de hoedanigheid van de laesie er geen sprake zal zijn van een groot litteken en ook gezien de positie van de laesie er geen reden tot ongerustheid is. Gezien het advies van de radiotherapeut excisie de beste optie is. (Commentaar Juist! U stelt eerst de patiente gerust.) 3. U zegt patiente toe de lesie door een plastisch chirurg te laten verwijderen. (Commentaar Dit is niet perse onjuist, maar dan laat u zich wel snel door patiënte beïnvloeden. Tracht eerst de patiente gerust te stellen en te overtuigen van de juiste keuze.)

13

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict 4. Gezien de ongerustheid van patiente, belooft u nog een keer een verzoek voor radiotherapie in te dienen, maar dan bij een collega van de Afd. Radiotherapie, die u goed kent. (Commentaar Dit kunt u beslist niet maken!) U maakt met patiente een afspraak voor excisie, en wel morgenochtend, en brengt uw collega die de excisie zal uitvoeren op de hoogte.

Dag 4 (Ochtend) De patiënte wordt door de verpleging naar de behandelkamer gebracht waar de excisie onder lokale verdoving zal gaan plaatsvinden. Symptomen. Er zijn geen veranderingen. Therapie keuze: (select/case constructie)

U voert de excisie op de volgende wijze uit. 1. D.m.v. cryotherapie. (Commentaar. Bij cryotherapie is geen controle van de diepte door histopathologisch onderzoek meer mogelijk, zodat er kans bestaat dat de lesie onvoldoende diep behandeld werd en patiënte over een paar maanden met een recidief plaveiselcelcarcinoom weer bij u komt – boos, dat de laesie is teruggekomen en zelfs groter is geworden!) 2. Gezien de angst van patiënte voor littekens, voert u de excisie uit langs de randen van de huidafwijking om het gebied zo klein mogelijk te houden. (Commentaar. U loopt een groot risico dat u uitlopers doorsnijdt en carcinoomweefsel laat zitten met alle ellende van dien!) 3. Radicale excisie met een marge van ½ cm, ondanks de angst voor patiënte voor littekens. (Commentaar. Juist. Neem zo weinig mogelijk risico. De excisie wordt uitgevoerd Tijdens de eerste paar minuten van de excisie onder lokale verdoving met lidocaïne begint patiënte plotseling een beetje te kuchen, vrij snel daarna zegt ze opeens in paniek dat ze stikt, ze vertoont duidelijk doodsangst. Bovendien blijken er plotseling verspreid over haar hele huid urticaria verschenen te zijn. ANAFYLACTISCHE SHOCK! Indeling volgens Muller (zie addendum 1), behandeling (addendum 2. Overdracht naar allergoloog: gebruikte medicatie en eventuele andere potentiële oorzaken (latex handschoenen), omschrijving symptomen naar verloop van tijd, genomen maatregelen ter bestrijding van de symptomen, andere relevante informatie. Allergoloog: uitvoering allergologisch onderzoek (addendum 3). Het uitgenomen weefsel wordt opgestuurd naar de pathologie. Waarom is dat nu nodig, u wist de diagnose toch al? 1. Bevestiging van de eerdere diagnose is nodig, nu er meer materiaal ter beschikking is. Overbodig. De diagnose verandert niet. 2. Uitgenomen weefsel mag nooit zomaar weggegooid worden, maar moet eerst naar de pathologie. Onzin. 3. Inspectie van de randgebieden van het uitgenomen weefsel is nodig om te weten of de excisie radicaal is geweest.

14

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Juist. Nieuwe afspraak: Informatie verschijnt voor student. U vertelt patiënte dat zij nog een aantal keren terug moet komen voor oncologische nacontrole (2,4,6 maanden, 1 jaar) i.v.m. eventueel recidief en statistisch verhoogde kans op nieuw carcinoom. U geeft haar het advies een aantal voorzorgsmaatregelen te nemen bij zonexpositie, waaronder zonblokkers en niet op de middag enz. U vetelt haar dat u een brief naar haar huisarts zal sturen. U dient patiënte terug laten komen over 10 dagen voor 1. ....... Woordherkenning? En 2. ....... 1. Het verwijderen van de hechtingen. 2. Bespreking van het PA-rapport. PA-rapport = radicaal verwijdert, snijranden zijn vrij. Brief aan de huisarts: o.m. voorzichtig bij voorschrijven van immunosuppressiva.

Einde van de casus.

Technische opbouw van de casus Verloop parameters in de tijd Relevante bestaande parameters in DPS: • labwaarden zijn in principe niet afwijkend • Casus specifieke parameters: • roodheid psoriasis laesie • roodheid carcinoom • grootte carcinoom De casus specifieke parameters kunnen middels een calculate worden verbonden aan de bijbehorende parameter (zie schema). Parameter Mate v. psoriasis Mate v. carcinoma Roodheid psor.lesie Roodheid carcin. Grootte carcin.

Dag 1 80-60

Dag 2 60-40

Dag 3 40-20

Dag 4 20-0

Koppelen aan X

21-81

81-91

91-101

101-101

X

rood

lichtrood

lichtrood

roze

M.v.psoriasis

rood

rood

dieprood

dieprood

M.v.carcinoom

4.1

4.1

4.2

4.2

M.v.carcinoom

15


Mate van Psoriasis

Mate van Carcinoom

120 100 80 60 40 20 0 1

2

3

4

5

Dag van de casus Parameter-symptoom koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van carcinoom” Algemene indruk Inspectie huid Palpatie huid Palpatie regionale lymfklier Roodheid laesie

Parameter-parameter koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van carcinoom” Grootte carcinoom Roodheid carcinoom Parameter-symptoom koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van psoriasis” De roodheid van de laesie Parameter-parameter koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van psoriasis” De roodheid van de psoriasis laesie. Parameter-operation koppeling De mate van carcinoma wordt beïnvloed door de operation excisie. Wanneer voor excisie wordt gekozen zal mate van carcinoom op nul worden gezet en middels ruls worden gecontroleerd, dit zal dan de eindcontrole voor de casus worden. Brief radiologie: Academisch Medisch Centrum Afd. Radiotherapie.

Geachte collega, betreft: Uw verzoek om radiotherapie betreffende Mevr. Sola. diagnose: plaveiselcel carcinoom van de buikhuid. Gezien type tumor, afmetingen, localisatie en leeftijd is

16

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Radiotherapie niet de eerst aangewezen vorm van behandeling. Overwegingen: curatie kans chirurgie/radiotherapie gelijk chirurgie eenvoudig zonder kans op groot litteken huid onder kleding meer kwetsbaar voor late schade radiotherapie kans op secundaire tumor huid (zonneaanbidster) met vriendelijke groeten P. Straal, radiotherapeut oncoloog

Brief aan de huisarts Betreft: Mevrouw ……, geboren…, wonende…., pnr, Geachte collega, Bovengenoemde patiënte was op de afdeling dermatologie van het AMC opgenomen van …. tot …. in verband met haar psoriasis vulgaris. Onder een topicale behandeling met teerzalf verbeterde de huidafwijking goed. Tijdens het klinisch verloop werd echter een huidlesie ontdekt, verdacht voor plaveiselcelcarcinoom. Histopathologisch onderzoek bevestigde de diagnose. Tijdens de lokale excisie onder lokale anaesthesie ontwikkelde patiënte echter een anafylactische reactie, die zonder restverschijnselen gecoupeerd kon worden. Het hierna verrichte allergologisch onderzoek liet een type I allergische reactie zien op lidocaïne. Verder onderzoek toonde aan dat patiënt niet reageerde op marcaïne, wat daardoor als alternatief gebruikt kan worden bij lokale verdoving, onder andere bij tandheelkundige ingrepen. Shock verhaal. Het hierna verrichte allergologisch onderzoek liet een type I allergische reactie zien op latex. Dat houdt in dat patiënt in het vervolg alleen met latex-vrije handschoenen geopereerd mag worden. Een controleafspraak op de polikliniek dermatologie werd gemaakt. Van eventuele verdere bijzonderheden krijgt u separaat bericht. Met vriendelijke groeten, De zaalarts, mede namens de supervisor.

Addendum 1:

Indeling volgens Müller in 4 gradaties systemische reakties, met een 2-60 minuten na expositie aan het veroorzakende materiaal optredend spectrum van gegeneraliseerde jeuk met wat urticaria tot anafylactische shock met gegeneraliseerd urticaria, kortademigheid, heesheid, misselijkheid, buikkrampen. Meestal spontaan overgaand, in andere gevallen leidend tot verstikkingsdood:

- graad 1: jeuk, gegeneraliseerde urticaria, malaise, angst - graad 2: één of meer van bovenstaande symptomen + twee of meer van de volgende symptomen: angio-oedeem, misselijkheid, braken, diarree, beklemd gevoel op de borst, duizeligheid

17

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict - graad 3: idem + twee of meer van de volgende symptomen: dyspnoe, stridor, dysfagie, heesheid, verwarring, collapsneiging, doodsangst - graad 4: idem + twee of meer van de volgende symptomen: hypotensie, collaps, bewustzijnsverlies, incontinentie, cyanose

In het algemeen zal de reactie ernstiger verlopen naarmate de tijd tussen de insektensteek en het optreden van de klachten korter is. Bij een Müller graad 2-4 is in het algemeen snel therapie vereist.

Addendum 2.

ALTIJD REANIMATIETEAM BELLEN: 44 .

•

Geef bouwdeel, etage en ruimtenummer op

Licht tot matig ernstige reacties zonder echte shock:

• •

Leg patiënt plat of in Trendelenburg neer Spuit intraveneus /intramusculair 1 ampul TAVEGIL (Clemastine) = 2mg Zuurstof 4-6 liter/minuut Infuus 0.9% NaCl Los 1 ampul Di-Adreson F (DAF) (25 mg) op met 1 ml aqua dest en spuit dit langzaam intraveneus in. Zo nodig een tweede ampul.

• • •

Ernstige reacties / shock:

• • • • • •

Leg patiënt plat of in Trendelenburg neer Spuit subcutaan of intramusculair een halve ampul ADRENALINE (=epinefrine) 1 mg/ml = 0.5 mg Spuit intraveneus /intramusculair 1 ampul TAVEGIL (= clemastine) 1 mg/ml = 2mg Zuurstof 4-6 liter/minuut Infuus 0.9% NaCl Los 1 ampul Di-Adreson F (DAF) (25 mg) op met 1 ml aqua dest en spuit dit langzaam intraveneus in. Zo nodig een tweede ampul.

18

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Bij ernstige benauwdheid:

Bij kinderen:

•

spuit 3 mg/kg lichaamsgewicht Euphylline (1 ampul = 10 ml = 240 mg) intraveneus in 20 minuten in

• • •

Adrenaline 0.01 mg per kg lichaamsgewicht Tavegil 0.025 mg per kg LG Dexamethason 0.1 mg per kg LG.

Gezien het klachtenpatroon: handelen als beschreven onder ernstige reacties met benauwdheid. Addendum 3. Potentiële oorzaken voor type I allergische reacties: lidocaïne, latex. Poli allergologie: Anamnese, intracutaan allergologisch onderzoek (per reactie 20 minuten, dwz. de uitslag is diezelfde dag bekend), uitslag overbrengen naar behandelaar. Zie hier, en hier

•

een type I contactallergie: een direkt in aansluiting aan de expositie optredende klacht (meestal urticaria), op bv atopenen, geneesmiddelen, latex en voedingsmiddelen. Dit type allergie is IgE-gemedieerd en kan ook systemische klachten veroorzaken. o het gebruikelijke onderzoek voor stoffen die de epidermale barrière kunnen passeren is het epicutaan (plakproef)onderzoek op type I allergie, o indien niet positief gevolgd door (of initiëel indien de stof de epidermale barrière niet kan passeren) een intradermaal onderzoek op type I allergie. Bij dit onderzoek worden de opgeloste allergenen intradermaal in de huid gespoten of via een krasje percutaan intradermaal gebracht

19

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Vlekjes : U bent dermatoloog en zaalarts. Mevrouw Sola, leeftijd 54, heeft sinds haar 16e jaar psoriasis en wordt thans klinisch behandeld voor uitgebreide psoriasislaesies. Zij krijgt een teerzalfbehandeling. Op dag 28 van haar behandeling maakt zij u attent op een plekje op haar onderbuik dat niet minder wordt.Deze wordt behandeld door middel van excisie. T ijdens het uitvoeren van deze excisie geraakt de patiente in een anafylactische shock.

Mate van carcinoma

Mate van psoriasis

roodheid van de psoriasis

roodheid en grootte van het carcinoom

Excisie

Consult radioloog: "excisie is beter dan bestraling"

Bezwaar van de patiente

Medicatie

Algemene indruk

Voorgeschiedenis

Inspectie huid

B angheid

Roodheid psor. laesie

Palpatie regionale lymfeklieren

Excisie Roodheid carinoom

Grootte carinoom De excisie wordt op 1van de drie voorgestelde manieren uitgevoerd

Huidbiopt nemen

Consult radioloog

Anafylactische shockontstaat

Geen biopt maar direct excisie

Niets doen

consult patholoog

Geen biopt, maar cryotherapie

Afspraak maken

Consult

allerg oloo g

Huidbiopt nemen

Is patientje reeds o pgenomen?

Opname

nee

Diagnose dag later bekend

Heeft patient reeds ORS

Waa rschuwing :

nee

geprobeerd?

Patient is eerst naar huis sturen m et ORS.

ja

ja Keuzescherm om hoeveelheden intraveneus vocht te kiezen (te veel, te weinig of j uiste hoeveelheid rehy dratie)

Euphylline i.v.

Patient wordt opgenomen in het ziekenhuis

20


Casus 10 fase B Titel casus Chanya, een hijgend hert uit Sierra Leone

Docenten MO Hoekstra en DH Winterberg, kinderartsen

Technisch verantwoordelijke D Borensztajn, WK Posthumus

Ziektebeloop De eerste fase speelt zich ’s morgens af op de EHBO van het ziekenhuis. De student is een assistent kinderarts die door de dienstdoende EHBO-arts wordt gebeld i.v.m. een spoedopname. De EHBO-arts vertelt de kinderarts dat hij net is opgebeld door een waarnemend huisarts. Deze huisarts heeft een half uur geleden een hem verder onbekend 6 jarig meisje uit Sierra Leone met haar moeder bij hem op het spreekuur gehad. De moeder had hem in gebrekkig Engels verteld, dat haar dochter snel ademt, wat apathisch is en af en toe klaagt over buikpijn. De moeder maakt zich zorgen. Aangezien de klachten voor moeder en patiënte nieuw zijn en nog maar enkele dagen bestaan, vindt de huisarts de zaak ‘nietpluis’: een stoornis in een vitale functie bij een meisje van 6 jaar, dat hier niet mee bekend is. Hij heeft moeder en kind per ambulance naar de EHBO post laten vervoeren. Als de kinderarts op de EHBO gaat kijken, blijken moeder en dochter (Chanya) al te zijn gearriveerd. De kinderarts doet een aanvullende anamnese om de medische voorgeschiedenis uit te diepen en de hoofdklacht te verduidelijken. Daarna dient hij/zij over te gaan tot het lichamelijk onderzoek. Van cruciaal belang is hierbij het klinische beeld, de afkomst uit Sierra Leone, de bleke kleur, de tachypnoe en de tachycardie. Na deze constatering en de eerste uitslagen van het laboratorium onderzoek (Hb 1.8 mmol/l), regelt de kinderarts een opname, schrijft de status en geeft een (telefonische) overdracht aan de zaalarts. In de tweede fase is de student de dienstdoende zaalarts, die nu geconfronteerd wordt met een 6 jarig meisje met een anemie van onbekende oorzaak. Onmiddelijk na opname ontwikkelt patiënte echter verschijnselen van een circulatoire insufficiëntie (shock). De student dient nu eerst deze shock te bestrijden. Is dat eenmaal gebeurd, dan moet de student de differentiaal diagnose van de anemie maken, verder aanvullend onderzoek aanvragen en de verdere behandeling afspreken. Het blijkt te gaan om een 6 jarig negroïde meisje met sikkelcelanemie, die enkele keren eerder bot- en buikpijn gehad heeft. Na het bekend worden van de uitslagen van het laboratorium-onderzoek blijkt er sprake te zijn van een aplastische crise. De student moet nu zorgen voor een bloedtransfusie, zuurstoftoediening en pijnbestrijding. Ook wordt antibiotica gestart vanwege de temperatuursverhoging. Controles van bloeddruk, pols, ademfrequentie en zuurstofsaturatie worden afgesproken. De derde fase treedt in op de 2e dag ongeveer 24 uur na opname. De patiënt is aanvankelijk opgeknapt op het gevoerde beleid. Dan wordt de patiënt opnieuw kortademig op basis van decompensatio cordis ten gevolge van overvulling. Na het lichamelijk onderzoek dient de student het vocht terug te zetten en moet hij eenmalig diuretica voorschrijven. Dit leidt tot verbetering van de patiënt en is tevens het einde van de casus.

Introductie U bent assistent-arts kindergeneeskunde en wordt (’s morgens) opgebeld door de dienstdoende EHBO-arts van uw ziekenhuis. De EHBO-arts vertelt u, dat hij net is opgebeld door een waarnemend huisarts. Deze huisarts had net een hem verder onbekend 6 jarig

21

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict meisje uit Sierra Leone met haar moeder op het spreekuur gehad. De moeder had hem in gebrekkig Engels verteld, dat haar dochter snel ademt, wat apatisch is en af en toe klaagt over buikpijn. De moeder maakt zich zorgen. Aangezien de klachten voor moeder en patiënte nieuw zijn en nog maar enkele dagen bestaan, vond de huisarts de zaak ‘niet-pluis’: een stoornis in een vitale functie bij een meisje van 6 jaar, die hier niet mee bekend is. Hij heeft moeder en kind per ambulance naar de EHBO post laten vervoeren. Als u de telefoon ophangt en gaat kijken, blijken moeder en dochter al te zijn gearriveerd. De moeder overhandigt u een verwijsbrief van de huisarts.

Medicatie tot nu toe Geen

Voorgeschiedenis Chanya heeft 3 maal eerder last gehad van enkele dagen lang aanhoudende, flinke pijn in haar arm (2 maal) en been (1 maal), waardoor zij niet uit bed kon komen. Zij is daarvoor niet naar de dokter geweest. Het is toen na enkele dagen vanzelf overgegaan. Ze is nooit eerder benauwd geweest. Ook heeft ze nooit beperkingen bij inspanning (spelen) gehad. Verder geen bijzonderheden.

Sociale omstandigheden Moeder en dochter wonen pas 1 jaar in Nederland, vader woont nog in Sierra Leone. Chanya zit sinds enkele maanden hier op school en spreekt al een beetje Nederlands.

Dag 1 / fase 1 (ochtend) Symptomen (anamnestisch) Kortademigheid, benauwdheid (hoofdklacht) De benauwdheid is gisterochtend begonnen en sindsdien toegenomen. Ze heeft gisteren vrijwel de hele dag geslapen. De ademhaling wordt dan wel iets rustiger, maar toch niet als anders. Er is geen geluid bij de ademhaling. Ze heeft dit nooit eerder gehad. Algemene malaise (welbevinden van Chanya volgens haarzelf of moeder) Chanya voelt zich moe en slap. Ze valt telkens in slaap. Buikpijn De buikpijn bestaat al enkele dagen. Deze bevindt zich vooral rond de navel en diffuus in de hele buik. Straalt niet uit naar de rug of lies. Anders heeft ze nooit last van buikpijn. De buikpijn vermindert niet na diurese of defaecatie.

22

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Defaecatie De defaecatie komt de laatste dagen net als anders 1 maal daags en is gevormd, zonder bloed of slijmbijmenging. Er is geen obstipatie. Diurese Deze komt meestal enkele malen per dag, maar de laatste 24 uur heeft ze toch wat minder geplast dan gewoonlijk. De plas ‘’ruikt’’ niet meer dan anders. Ook heeft ze geen pijn bij het plassen. Volgens de moeder heeft Chanya vandaag nog niet geplast. Duizeligheid Moeder vertelt dat toen Chanya gisteren opstond, zij de indruk had dat ze wat duizelig was. Familie anamnese (erfelijke ziekten in de familie) De moeder begrijpt u niet helemaal maar volgens haar komen er geen bijzondere ziekten in de familie voor. Gelaatskleur Moeder vindt de gelaatskleur van Chanya veel bleker dan normaal. Plaatje: bleek, ziek, jong, negroïde meisje. Gewicht (anamnestisch) Volgens de moeder zou ze ongeveer 24 kg. zwaar zijn. Koorts Moeder heeft de temperatuur niet opgenomen, maar ze voelde wel iets warm aan. Moeheid Laatste dagen snel moe; lamlendig, slap gevoel. Oorsuizen Kind en moeder begrijpen niet wat u bedoelt. Pijn Behalve de buikpijn nu geen andere pijnklachten. Met name geen pijn in armen of benen. Vochtinname Laatste dagen opvallend dorstig.

Symptomen (lichamelijk onderzoek) Algemene indruk (indruk van de arts) Matig ziek, bleek, vermoeid uitziend meisje. Maakt matte, suffige indruk. Niet pluis. Auscultatie buik (normaal) Normale peristaltiek, geen opvallende geluiden. Auscultatie thorax (hart) Bij auscultatie over het hart is een tachycardie (160/min) met 2 normale tonen en een 2/6 systolische souffle te horen. Auscultatie thorax (longen) Over de longen is beiderzijds een vesiculair ademgeruis te horen zonder bijgeluiden, zonder verlengd expirium. Er is een tachypnoe (40/min). Bewustzijn (functie CZS) Patiënte slaapt tijdens het onderzoek maar is goed wekbaar en reageert adequaat op aanspreken. Ze is wel wat mat en apatisch.

23

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Bloeddruk, diastolisch 55 (normaal bij kind van 5 jaar: 45 - 65) Bloeddruk, systolisch 100 (normaal bij kind van 5 jaar: 80 - 110) Capillaire refill (functie arterieel systeem) Matige capillary refill aan handen en voeten. Inspectie huid/slijmvliezen Donker gepigmenteerde, wat vale huid. Bleke lippen; droge slijmvliezen. Inspectie ogen Bleke conjunctivae, licht-gele sclerae. Plaatje: Bleke conjunctivae, licht-gele sclerae bij negroïde huid Polsfrequentie De pols is 160/min en voelt wat zwak aan. Temperatuur 38.5ºC (oor) Gewicht 23,5 kg Palpatie huid/slijmvliezen Normale huidturgor. Wat koude handen en voeten. Palpatie bovenbuik (normaal) De buik is diffuus wat drukpijnlijk. Lever en milt worden niet gevoeld. Palpatie onderbuik (normaal) Palpatie is nogal pijnlijk, maar er is geen loslaatpijn / Niet pijnlijk, geen loslaatpijn. Percussie bovenbuik (normaal) Geen aanwijzingen voor een hepatosplenomegalie. Percussie onderbuik (normaal) Geen blaasdemping, Rectaal toucher Veel vast aanvoelende ontlasting in de ampulla recti. Verder geen duidelijke pathologie. Vaginaal toucher: veel negatieve punten !!!! Wordt bij kinderen nooit gedaan. Kan beter weg uit modelkind.

Aanvullend onderzoek Op EHBO direct oriënterend bloedonderzoek verrichten (delay = 30 min): Hb sterk verlaagd: 1,8 mmol/l (normaalwaarde 2 - 8 jr: 7,5 - 8,7 mmol/L) Saturatie: 88% (transcutane meting) Verder: (let op delay!) moeten nu de volgende items worden aangevraagd:

24

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Hb, (Ht), MCV, Reticulocyten, LDH, Haptoglobine, bilirubine, sikkelceltest, Hb electroforese, bloedgroep, kruisbloed, WBC, leucocyten differentiatie, bezinking (BSE), thrombocyten, bloedgassen, bloedkweek, X-thorax, ECHO hart, ECG.

Therapiekeuzes Naar huis sturen (neg. score) Moeder accepteert dit niet, ze vertrouwt het niet, ze wil zo niet verder. Ze vindt haar kind zo anders dan anders. Opname (pos.score) U verwijst de patient direct door naar de afdeling kindergeneeskunde. Exacte reden opname: ernstige anemie, met dreiging van circulatoire insufficiëntie en ontbreken duidelijk focus.

Samenvatting kinderarts in de status 6 jarig meisje uit Sierra Leone met blanco voorgeschiedenis (behoudens 3 maal pijn in armen cq benen eci), 2 uur geleden op EHBO gekomen vanwege buikpijn, vermoeidheid en kortademigheid. Bij lichamelijk onderzoek bleke kleur, slechte perifere circulatie, tachypnoe, tachycardie en een licht verlaagde zuurstofsaturatie. Differentiaal diagnostisch staat bovenaan een subacuut ontstane, ernstige, waarschijnlijk aplastische of hemolytische anemie.

Dag 1 / fase 2 (’s middag, direct na opname) Direct na opname ontstaat een circulatoire insufficiëntie, goed reagerend op vulling met fysiologisch zout.

Warning Terwijl u overlegt met uw supervisor komt de verpleegkundige u halen: ze kan geen tensie meten.

Symptoomveranderingen tijdens shock Kortademigheid, benauwdheid Chanya ademt snel, is erg onrustig en verdraait dikwijls haar hoofd. Algemene indruk U herkent direct de klassieke symptomen van een acute circulatoire insufficiëntie. Auscultatie thorax (hart) Tachycardie van 180/min met 2 normale tonen. De eerder gehoorde souffle is niet meer te horen. Auscultatie thorax (longen) Ademfrequentie is 50/min! Bewustzijn/malaise Chanya reageert niet op uw vragen. De moeder is erg verontrust en vraagt u wat er nu plotseling aan de hand is.

25

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Duizeligheid Chanya antwoordt niet en moeder heeft geen idee. Ze denkt van wel, ja. Gelaatskleur Grauw-bleke gelaatskleur. Volgens de moeder heeft Chanya er nog nooit zo slecht uitgezien. Gewicht U kunt zich op dit moment beter op iets anders concentreren dan op het gewicht van het kind! Polsfrequentie De pols is boven de 150/min en ternauwernood te tellen/voelen. Palpatie huid/slijmvliezen IJskoude handen en voeten. Droge slijmvliezen. Systolische bloeddruk Niet te meten Diastolische bloeddruk Niet te meten NB. Vragen naar anamnestische symptomen als buikpijn, defaecatie, diurese, koorts, moeheid, oorsuizen, pijn of vochtinname zijn op dit moment niet relevant en zullen ook negatieve punten opleveren. De antwoorden op deze vragen zullen allen ongeveer zo zijn als vermeld bij de symptomen bewustzijn/malaise en gewicht. De verschijnselen van shock verdwijnen weer als de shock adequaat is behandeld (zie stabilisatie). Als na 15 tot 20 minuten de shock nog niet adequaat is bestreden, wordt de student door zijn supervisor tot de orde geroepen.

Therapiekeuzes Stabilisatie (pos.score): Zuurstof geven (Saturatie <90%). Infuus Vullen met fysiologisch zout 10-20 ml/kg, zo snel mogelijk laten inlopen. Ruim vocht intraveneus vanwege ondervulling. Niets per os Niets per os in verband met circulatoire insufficiëntie bij een niet geheel te vertrouwen buikbeeld. Bloedtransfusie Met spoed bloed bestellen (packed cells) in verband met anaemie (20 ml/kg bestellen; 10 ml/kg in 2 uur laten inlopen). Komt in ongeveer 1 uur. Breedspectrum antibiotica Antibiotica voor mogelijke infectie Sepsisbehandeling vanwege ontbreken duidelijk focus. Gelo / albumine of iets dergelijks: niet perse fout, maar wel duurder! Adrenaline, dopa, e.d: nu nog niet; zo nodig later op IC.

26


Dag 2 / fase 3 (op de afdeling kindergeneeskunde) Beloop vanaf behandeling shock tot nu toe (statustekst) Na de behandeling van de shock is het vrij goed gegaan met de patiënt. Ze voelt zich beter, de hartslag daalde uiteindelijk naar 100/min, de ademhalingsfrequentie naar 20/min en de tensie overdag na de vulling en de transfusie was 100/60 mmHg. De buikpijn is niet meer zo nadrukkelijk aanwezig en de temperatuur is gedaald. Ze mag inmiddels weer eten en drinken. De extra zuurstoftoediening is gestopt.

Symptoomveranderingen Kortademigheid, benauwdheid Chanya ademt iets rustiger en lijkt het minder benauwd te hebben. Algemene malaise (welbevinden van Chanya volgens haarzelf of moeder) Chanya voelt zich wel weer wat beter. Moeder is opgelucht. Buikpijn Chanya zegt dat ze niet meer zoveel buikpijn heeft als vanmorgen. Defaecatie Heeft ze nog niet gehad na opname. Ze heeft ook nog geen aandrang gevoeld. Diurese Ze heeft sinds de behandeling van de shock 50 cc geplast. Duizeligheid Moeder vertelt dat toen Chanya gisteren opstond, zij de indruk had dat ze wat duizelig was. e (= idem aan antwoord bij 1 contact) Gelaatskleur Moeder vindt dat Chanya er gelukkig weer iets beter uit ziet. Algemene indruk Goed wekbare patient. Auscultatie thorax (hart) Regulair ritme van ongeveer 100 / min. De eerder gehoorde souffle. Auscultatie thorax (longen) De ademfrequentie is o.i.v. de vochttoediening en de packed cells van 50 / min → 20 / min gedaald. Bewustzijn/malaise Chanya is weer aanspreekbaar. Polsfrequentie Van 180 / min → 100 / min. Bloeddruk 100 / 60 Gewicht 26.5 kg

27


Aanvullend onderzoek uitslagen De uitslagen van het aanvullend onderzoek zijn als volgt : Ht verlaagd: Saturatie: MCV reticulocyten % LDH Haptoglobine Bilirubine Sikkelceltest Hb electroforese Bloedgroep Leucocyten + differentiatie

Bezinking (BSE) Thrombocyten Bloedkweek pH pCO2 Bicarbonaat Na K Ur Creat X-thorax ECHO hart ECG

0,10 L/L (normaalwaarde 2 - 8 jr: 0,36 - 0,44 L/L) 88% (normaalwaarde 2 - 15 jr: 95 - 100 %) 80 (normaalwaarde 2 - 8 jr: 75 - 93 fL) 0,1% (normaalwaarde 0 - 15 jr: 0,5 - 2,5 %) 1200 U/l (normaalwaarde: tot 160 U/l) 0,192 (normaalwaarde: 1 – 3 g/L) 86 µmol/L (normaalwaarde vanaf 3 mnd: tot 17,0 µmol/L) positief volgt (24 uur delay) O Rh Positief e 18 * 10 9/L (normaalwaarde 2 - 5 jr: 5,0 - 10,0 * 10e9/L) 61% segmentkernigen (normaalwaarde 2 - 8 jr: 25 - 75 %) 29% lymfocyten (normaalwaarde 2 - 8 jr: 20 - 50 %) 6% monocyten (normaalwaarde 2 - 8 jr: 1 - 10 %) 2% eosinofielen (normaalwaarde 2 - 8 jr: 2 - 16 %) 2% staafkernigen (normaalwaarde 5 jr: 1 - 10 %) 60 mm in het eerste uur (normaalwaarde kinderen: < 20 mm/uur) e 400 * 10 9/l (normaalwaarde 0 - 15 jr: 150 - 350 10e9/L) nog niet bekend; vooralsnog geen groei 7.34 4.2 kPa 22 134 mmol/L 5 mmol/L 4 mmol/L 37 mumol/L aan hart en longen geen zichtbare afwijkingen geen structurele afwijkingen, normale contractiliteit normaal

Diagnostische overwegingen U besluit dat er sprake is van een anemie op basis van sikkelcelanemie. U weet dat er bij patienten een anemie kan ontstaan om verschillende redenen: een hemolytische crise, een aplastische crise of anaemie op basis van pooling van bloed in de milt. Op grond van de extreem lage hemoglobineconcentratie in combinatie met het lage aantal reticulocyten denkt u dat er sprake is van een aplastische crise. Deze kan uitgelokt worden door een parvovirus. Dit zou het hele beeld kunnen verklaren. U besluit de volgende ochtend te overleggen met de microbioloog over het aanvullend onderzoek met betrekking tot een eventuele verwekker van de aplastische crise.

Therapiekeuzes Hyperhydratie voor mogelijke sikkelcelanemie (dehydratie luxerend moment) (zie protocol sikkelcelanemie); Bloedtransfusie 10 ml/kg in 2uur intraveneus. AB: breedspectrum i.v. (amoxy + gentamycine; geen tetracyclines) tot bloedkweek bekend is.

Monitoring U spreekt af monitoring van pols- en ademfrequentie, saturatie en bloeddruk.

28


Dag 3 / fase 4 (op de afdeling kindergeneeskunde) Consult microbioloog (statustekst) De geconsulteerde microbioloog is het met u eens: juist van een parvovirusinfectie is het bekend dat deze aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van een ernstige aplastische crise bij patiënten met sikkelcelanemie. U besluit hier serologisch onderzoek naar in te zetten, om het verhaal sluitend te maken. e

Op de morgen van de 3 dag merkt de student in de rol van zaalarts op de ochtendronde dat de patiënt zich niet lekker voelt.Tot nu toe zijn er geen problemen met haar geweest.

Symptomen Onrust De patiënt maakt een onrustige indruk. Kortademigheid Ze heeft last van benauwdheid. Eigenlijk voelde ze het aan eind van de middag al, maar in de loop van de avond is het toegenomen. Na een uurtje slapen is ze van de benauwdheid wakker geworden. Hoe ze ook gaat liggen, het maakt niet uit. Als ze zit is het iets beter, maar dan kan ze niet slapen, terwijl ze wel erg moe is. Hartkloppingen Ook heeft ze last van hartkloppingen. Volgens haar klopt haar hart opnieuw sneller dan overdag, ze voelt het in haar borst en keel. Ook heeft ze weer buikpijn gekregen, maar vooral wanneer ze zit en op een andere plaats dan voorheen : bij zitten is er gevoeligheid bij palpatie van de rechter buikhelft. Diurese Ze heeft overdag wel redelijk geplast zegt ze. Defaecatie Heeft ze nog niet gehad na opname. Ze heeft ook nog geen aandrang gevoeld. De daglijst Bij inspectie van de daglijst ziet u dat patiënte nog steeds gehyperhidreerd wordt : inclusief eten en drinken is er vandaag ongeveer 4 liter ingegaan. De diurese overdag is ongeveer 1 liter geweest.

Lichamelijk onderzoek U ziet een wat onrustig, maar moe meisje. De kleur is roze, de pols bedraagt 140/min, de ademhalingsfrequentie is 40/min. De transcutane zuurstofsaturatie bedraagt 90% en de tensie is 120/80 mmHg. Het gewicht is nu 26 kg. De verpleging zegt dat ze er vooral in het gelaat wat ‘dikker’ uitziet. Bij auscultatie van het hart hoort u de souffle niet meer. Bij auscultatie van de longen hoort u beiderzijds vesiculair ademgeruis met dorso-basaal beiderzijds hoog-frekwente crepitaties. Bij onderzoek van de buik is de lever 3 cm palpabel onder de rechter ribbenboog en gevoelig bij palpatie. Aan de onderbenen is een spoortje oedeem.

29


Diagnostische overweging Er is sprake van een decompensatio cordis op basis van overvulling.

Aanvullend onderzoek Bloedonderzoek laat een Hb van 3 mmol/l zien. De bloedgas toont een pH (capillair) 7.36, pCO2 5.0 kPa, bicarbonaat 24 mmol/l pO2 7.0 kPa en een SaO2 90%. Na 128 mmol/l, K 4.0 mmol/l, Ur 3.0 mmol/l, Creat 30 µmol/l, LDH 600 U/l.

Therapeutische keuzes Ontwateren met behulp van lasix 1 mg/kg eenmalig en 1 mg/kg/dag onderhoud te geven in 2 maal daags. Beperken van de intake tot 1500 ml / dag, 1000 ml infuus en 500 ml per os.

Monitoring U spreekt monitorbewaking en een vochtbalans af.

Beloop In het uur na het geven van de lasix plast de patiënte ongeveer een liter. De kortademigheid neemt af en ze gaat slapen. De volgende ochtend blijkt ze bij het wegen 25 kg zwaar te zijn, ook blijft ze overdag goed plassen. Het ingezette beleid wordt voortgezet.

Einde Hier eindigt de casus.

30

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Chanya, een hijgend hert uit Sierra Leone

Een 6-jarig meisje met sikkelcelanemie komt op de EHBO met klachten van kortademigheid.

Mate van sikkelcelcrisis

Mate van LW infectie

Mate van hydratie

sy m ptom en veranderen; ziekte wordt gestart

Sy m ptom en kortadem igheid, etc.. veranderen

sy mptom en polsfreq., bloeddruk, m alaise, diurese en gewicht veranderen

O2? Vocht? Packed Cells?

Opname

ingrijpen door supervisor

nee

behandeling patient wordt uit handen genomen; casus stopt

nee Diuretica? ja

Patientje raakt in shock

ja

Overvulling onstaat

Algemene malaise

Algemene indruk

Polsfrequentie

Bloed Ht

X-thorax Patient is genezen; casus stopt

Buikpijn

Bewustzijn

Gewicht

Bloed Hb

ECG

Duizeligheid

Auscultatie hart

Temperatuur

Bloed MCV

Echo hart

Moeheid

Auscultatie longen

Bloeddruk

B loed reticolocyten

Pijn

Inspectie huid/slijmvliezen

Bloed thrombocyten

Gelaatskleur

Capillaire refill

Plasma LDH

Plasma haptoglobine

G ewicht

Plasma bilirubine

Koorts

Sikkelceltest

Medicatie

Hb electroforese

Oorsuizen

Consult microbioloog

Breedspectru m antibiotica

Diurese

Vochtinname

Niets per os

Bloedgroep

Kruisbloed

Bloed leukocyten

Leuko. div.

Bloed BSE

B loedgassen

B loed kweek

31

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict W.K.POSTHUMUS D.BORENSZTAJN,

huisartsen

Sloterkade 181 1059 EB Amsterdam Tel. 020-7705699 Datum, 28-2-02 L.S., Heden verwees ik: Hr. Mevr. Mej. Kind Geb.datum ....................... Adres ……………………… Naar een specialist voor …….. EHBO .................................................................... Met spoed stuur ik in een 6 jarig meisje uit Sierra Leone met buikpijn, kortademigheid en slaperigheid. Blanco voorgeschiedenis, met uitzondering van enkele malen pijnklachten in armen en benen (?). Bij lichamelijk onderzoek duidelijke kortademigheid, maar bij auscultatie geen bijzonderheden. Ik vertrouw het niet. Wij hadden reeds telefonisch overleg. Gaarne uw oordeel.

Hoogachtend,

32


Casus 11 fase B Titel casus Bloody Mary

Docenten Dr. P.H.E.M. de Meijer, internist.

Technisch verantwoordelijke Drs. E.M. Schoonderwaldt.

Ziektebeloop Bloed braken bij een 53-jarige man. De oorzaak zijn bloedende slokdarmvarices, veroorzaakt door portale hypertensie bij levercirrhose door chronisch overmatig alcoholgebruik. De patiënt wordt ingestuurd naar de EHBO wegens het braken van bloed. De oorzaak van de bloeding dient opgespoord te worden en de bloeding dient gestopt te worden. Wegens het klinisch beeld (anaemie, shock, leverfunctiestoornissen) dient patiënt opgenomen te worden op de afdeling interne geneeskunde. In de volgende dagen ontwikkelt patiënt een encephalopathisch coma wat behandeld dient te worden en dient men beducht te zijn op nierfunctiestoornissen t.g.v. een hepato-renaal syndroom. Als gevolg van de onthouding van alcohol ontwikkelt patiënt enkele dagen na opname een onttrekkingsdelier.

Introductie U bent als internist werkzaam in een algemeen ziekenhuis. U bent met spoed naar de EHBO geroepen. Daar is zojuist de heer Van Zanten binnengebracht door het ambulancepersoneel. Een dienstdoende huisarts heeft de heer Van Zanten ingestuurd wegens bloedbraken. Een van de ambulancebroeders overhandigt u het verwijsbriefje. [Hyperlink naar een internetpagina van een verwijsbriefje] De ambulancebroeders vertellen u dat de toestand van patiënt onderweg stabiel is gebleven. Hij heeft onderweg nog 2x gebraakt. Hij is wel aanspreekbaar.

Verwijsbriefje: Geachte collega, Graag uw diagnostiek en behandeling bij de heer Van Zanten, 53 jaar. Hij is patiënt bij collega Visser (wegens vakantie afwezig). Ik zag de heer Van Zanten vandaag wegens sinds enkele uren bestaande klachten van bloedbraken. Anamnese (moeizaam!): behoudens frequente hoofdpijnklachten verder geen bijzonderheden. Bij lichamelijk onderzoek geen evidente afwijkingen. Tensie 130/85 mmHg. Pols regulair 75/min. Bloedend maagulcus?

Voorgeschiedenis Leeftijd 5 jaar adenotonsillectomie Leetijd 23 jaar appendectomie Leeftijd 50 jaar neusfractuur na vechtpartij Leeftijd 52 jaar commotio na auto-ongeval

Medicatie Paracetamol 2-4 dd 500 mg. i.v.m. recidiverende hoofdpijnklachten.

33


Dag 1 Op dag 1 staat het bloed braken, de diagnostiek naar de oorzaak en de behandeling ervan voorop. Indien de bloeding niet adequaat behandeld wordt, overlijdt patiënt binnen enkel uren aan een hypovolemische shock en is de casus ten einde.

Symptomen Bang Patiënt is erg angstig. Hij is bang dat hij doodgaat. Hij vertelt dat een kennis van hem ook zoiets gehad heeft en die is er door doodgebloed. Braken Aanvang: enkele uren geleden thuis acuut begonnen Frequentie: patiënt blijft bloed braken met min of meer regelmatige intervallen. Nu ongeveer 7-8x gebraakt, waarvan 2x in de ambulance op weg naar het ziekenhuis. Aspect: Helderrood bloederig aspect, niet schuimend. [DD met longbloeding]. Eerst zaten er nog voedselresten bij, maar nu is het alleen maar helder bloed. Voorafgaand aan het braken geen episode van normaal braken gehad [DD met Mallory Weiss] Defaecatie Meestal 1x per dag. Verder geen bijzonderheden. Geen bloed of slijm. Flauwvallen/duizelig Patiënt voelt zich nu wel wat licht in het hoofd. Eerder geen last van duizelingen en/of flauwvallen. Gewichtsverandering Patiënt is de laatste maanden wel afgevallen. Hoeveel weet hij niet precies. Zijn broeken zijn losser gaan zitten. Hij heeft niet op de weegschaal gestaan. Hoesten ’s Ochtends vroeg regelmatig last van hoestbuien. Veel last van niezen in het voorjaar. Laatste dagen niet meer gehoest dan anders. Hoofdpijn Met enige regelmaat ‘s ochtends hoofdpijn bij het opstaan. Gaat na het slikken van 1 of 2 paracetamolletjes meestal snel over. Intoxicaties Rookt gemiddeld een half pakje sigaretten per dag. Drinkt dagelijks een aantal glazen alcohol. Bij doorvragen [anamnese hidden]: 10-12 glazen gemiddeld, al jaren lang. Met name bier en mixed drinks (bij voorkeur Bloody Mary: wodka, tomatensap, worcestershire saus, limoen, citroensap, Tobasco en limoen). Kortademig Geen last van kortademigheid, behalve bij zware lichamelijke inspanning. Longziekten Voor zover patiënt weet heeft hij nooit iets aan de longen gehad. Geen recente longfoto’s bekend. Maagklachten Patiënt heeft regelmatig last van zuurbranden en van oprispingen. De laatste dagen echter geen veranderingen bemerkt.

34

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Maagzuur Met enige regelmaat last van brandend maagzuur. Vooral als er scherp gegeten is. Meestal helpen Rennies tegen de klachten. Medicatie Paracetamol 2-4 dd 500 mg ivm frequente hoofdpijnklachten. Misselijk Patiënt is nu erg misselijk. De misselijkheid is eigenlijk pas kort voor de start van het braken begonnen. Opgeven van sputum ’s Ochtend na het opstaan komt er bij het hoesten vaak slijm mee. Het is meestal wit van kleur. De laatste dagen heeft patiënt hier geen verandering in bemerkt. Slikken Geen klachten bij het slikken. Voedsel blijft niet steken. Sociale omstandigheden Patiënt is gescheiden en leeft alleen. Hij heeft geen kinderen. Van beroep is hij technisch tekenaar. Voorgeschiedenis Leeftijd 5 jaar adenotonsillectomie Leetijd 23 jaar appendectomie Leeftijd 50 jaar neusfractuur na vechtpartij Leeftijd 52 jaar commotio na auto-ongeval Nooit in de tropen geweest. Nooit geslachtsziekten gehad. Wat is er gebeurd? Patiënt vertelt dat hij enkele uren geleden plotseling misselijk werd en kort daarop begon te braken. Het braaksel bestond voornamelijk uit bloed. Het braken is sindsdien niet meer opgehouden. Hij heeft toen de waarnemend huisarts gebeld. Die is meteen gekomen en nu is patiënt in het ziekenhuis.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Zieke, vrij magere, bleke man. Zwetend. Inspectie hoofd/hals Zweet op het voorhoofd. Bleke gelaatskleur. Geen aanwijzingen voor een neusbloeding. Inspectie mondholte Goed gesaneerd gebit. Tonsillen niet vergroot. Restanten oud bloed tussen de tanden en aan de slijmvliezen. Voor zover te beoordelen geen verwondingen in mond- en keelholte. Lichamelijk onderzoek armen/handen Erythema palmare beiderzijds. Plaatje: erythema palmare

35


Inspectie huid Bleke huid. Palpatie huid Huid voelt klam en zweterig aan. Inspectie buik Oud appendectomie litteken. Enkele spidernaevi. Caput medusae zichtbaar. (Kronkelende gedilateerde buikwand vaten die vanuit de navel richting xyphoïd en ribbenboog lopen. Zijn het gevolg van portale hypertensie.) Plaatje: spidernaevus

Plaatje: caput medusae

36

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Auscultatie buik Normale tot spaarzame peristaltiek. Geen gootsteengeluiden. Geen vaatgeruisen. Percussie buik Wisselende tympanie. Geen undulatie. Leverdemping tot enkele vingers onder de ribbenboog. Palpatie buik Soepele buik. Milde hepatomegalie: lever 2-3 vingers palpabel. Vrij vast aanvoelend. Palpatie rechter bovenbuik is gevoelig. Milt niet palpabel. Inspectie anus Klein haemorrhoid op 3 uur. Rectaal toucher Goede sphinterspanning. Geen abnormale zwellingen palpabel. Bruine faeces aan de handschoen. Geen bloed of slijm. Auscultatie thorax e e Normale 1 en 2 harttoon. Geen souffles. Normaal vesiculair ademgeruis. Geen rhonchi of crepitaties. Palpatie thorax Normale ademexcursies. Links is gelijk rechts. Percussie thorax Hartgrootte binnen de MCL. Longgrenzen symmetrisch meebewegend met ademhaling.

Aanvullend onderzoek Bloeddruk Bij binnenkomst 110/70. Daalt tot 0 diastolisch binnen 1.5 uur: patiënt overleden. Wordt positief beïnvloed door operatie infuus glucose-zout / geloplasma. Polsfrequentie Bij binnenkomst normaal. Stijgt bij dalende bloeddruk (shock). Labwaarden Hb: laag normaal: 7.1 tgv slechte voeding/voedingsdeficiënties bij alcoholisme.. Ht: normaal: 0.45 INR (als maat voor de Protrombinetijd): licht verhoogd: 3.2 (normaal: 2.5-3.0) Thrombocyten: normaal ALAT: licht verhoogd: 61 (normaal: 5-45) Alkalisch Fosfatase: verhoogd: 147 (normaal: 40-120 U/l) ASAT: verhoogd: 133 (normaal: 5-50) (ASAT/ALAT ratio > 2 bij alcoholcirrhose) Bilirubine: licht verhoogd: 22 (normaal: tot 17) Gamma GT: verhoogd: 68 (normaal: 5-50) Ammoniak: normaal

37

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Ureum: normaal Alcohol: verhoogd: 110 mmol/l (normaal: < 2 mmol/l; lethaal 100-175 mmol/l) X-buikoverzicht (nul score) Geen evidente afwijkingen X-maag (nul score) Geen evidente afwijkingen Endoscopie Operatieveslag:

Therapie keuzes Bloedtransfusie 2 x 2 packed cells Ballontamponade Sengstaken-Blackmore tube Foutieve keuze, omdat bloeding verholpen kan worden middels endoscopisch scleroseren of ligeren. Beta-blokker Vb. Propranolol. Toediening van een beta-blokker is niet effectief, vanwege de hypotensie t.g.v. de hypovolumie. Geen effect op de bloeding. Kan wel toegediend worden ter mogelijke voorkomingen van recidief bloedingen. Geloplasma flacon 500 ml Infuus NaCl Foutieve infuus keuze. Hierdoor neemt de hoeveelheid eiwit in de buik toe met ontstaan/toename van de ascites tot gevolg. Infuus glucose-zout zonder vitamine B1 suppletie Foutieve keuze. Glucose alleen kan de B1 deficiëntie verergeren. Infuus glucose-zout met vitamine B1 suppletie Correcte infuus keuze. Opereren bloedende oesophagusvarices (scleroseren) Via endoscopie wordt middels een catheter met naaldpunt een scleroserend middel ingespoten in de bloedende varix/varices. Fl 134,= Opereren bloedende oesophagusvarices (ligeren) Via endoscopie wordt middels kleine kunststof O-ringen de bloedende varix/varices geligeerd. FL 134,= Opname U neemt patiënt op op de afdeling Interne Geneeskunde. Percutane leverbiopsie Bevindingen passend bij micronodulaire levercirrhose. Fl 74,50 Plaatje: microscopisch preparaat micronodulaire levercirrhose

38


Laparoscopie Lever met sterk afwijkend, cirrhotisch aspect. Kleine noduli op oppervlak van de gehele lever, passend bij micronodulaire cirrhose. Fl 158,= Plaatje: laparoscopisch beeld van micronodulaire levercirrhose

Resuscitatie U probeert patiënt te reanimeren. Ondanks maximale inspanningen lukt het u niet om patiënt te redden. Stollingscorrectie Fresh Frozen Plasma (FFP) Somatostatine / Vasopressine voor vasoconstrictie Somatostatine: bolus 250 microgr, daarna 250 micogr./uur i.v. Vasopressine: 0.1 – 0.4 U/min [Toediening van vasoconstictoren stopt tot 80% van alle bloedingen]

Dag 2 Indien de bloedende oesophagusvarices adequaat behandeld zijn middels scleroseren of ligeren haalt patiënt dag 2. Is opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde. Op deze dag staat de encepahlopathie (met eventueel coma) op de voorgrond.

39


Symptomen veranderingen Braken Patiënt heeft na de ingreep van gisteren niet meer gebraakt. Defaecatie Sinds vanochtend is er sprake van zwarte stinkende ontlasting (melena). Hoofdpijn Patiënt heeft een constante lichte zeurende hoofdpijn. Flauwvallen/duizelig Patient voelt zich nog wel snel duizelig, met name bij overeind komen. Hoe gaat het? Patiënt voelt zich een stuk beter dan gisteren. Misselijkheid Nog een klein beetje misselijk. Het is uit te houden. Slikken Pijnlijk (door endoscopie op dag 1). Wat is er gebeurd Patiënt kan zich van de gebeurtenissen niet veel meer herinneren.

Lichamelijk onderzoek veranderingen Bewustzijn Daalt in de loop van dag 2 tot uiteindelijk encephalopatisch coma. Wordt positief beïnvloedt door toediening van laxantia. Motoriek handen Bij gestrekt naar voren houden van de armen met handpalmen naar onderen is een “flapping tremor” zichtbaar. Inspectie buik Buik is wat opgezet, met name aan de flanken. Enkele spidernaevi. Percussie buik Toegenomen demping, met name in de flanken. Lever niet goed meer te percuteren. Er is undulatie op te wekken. Bevindingen passend bij ascites. Palpatie buik Hele buik is wat gevoelig. Geen defense musculair. Lever niet goed meer palpabel. Milt niet palpabel. Rectaal toucher Goede sphincterspanning. Geen abnormale zwellingen palpabel. Melena aan de handschoen. Geen helderrood bloed of slijm. Spraak Soms wat incoherent.

40


Aanvullend onderzoek veranderingen Bloeddruk Normaal en stabiel Pols Normaal en stabiel Labwaarden Hb: gedaalt naar 4.6 mmol/l door bloedverlies, haemodilutie etc Stijgt indien bloedtransfusie is gegeven. Stijgt niet door ijzermedicatie (te traag effect) Ht: licht gedaald naar door bloedverlies. Stijgt indien bloedtransfusie is gegeven. Ammoniak: verhoogd door afbraak van bloedeiwitten in darm bij leverfunctiestoornissen. Ureum: verhoogd tgv toegenomen eiwitresorptie uit bloed. Alcohol: normaal: < 2 mol/l Overige labwaarden onveranderd tov dag 1 CT schedel: Geen afwijkingen geconstateerd. [Plaatje: normale CT schedel] Echoscopie abdomen: Ascites aanwezig Ultrasound reveals a large amount of simple, anechoic fluid within the peritoneal cavity surrounding a small, irregular liver and within Morrison's pouch. Plaatjes: ascitesbeeld op echo

EEG Vertraging van het achtergrondpatroon.

41

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Lumbaal punctie: Geen afwijkingen in de liquor.

Therapiekeuzes veranderingen Laxeren Klysma Lactulose per os Verdrijft de eiwitafbraakproducten ontstaan na afbraak van bloed in de darm. Deze eiwitafbraakproducten worden omgezet in ammoniak.

Dag 3 Op dag 3 heeft patient klachten van een alcohol onttrekkingsdelier. Ascites is spontaan afgenomen.

Symptomen veranderingen Bangheid Patient voelt zich angstig. Slapeloosheid. Patiënt heeft de afgelopen nacht slecht geslapen. Misselijk Patiënt is weer erg misselijk. Defaecatie Patient heeft last van diarree. Kleur is weer normaal bruin, geen melaena of vers bloed bijmenging. Visus Patiënt vertelt af en toe vreemde beelden op de muur te zien: kruipend insecten, vleermuizen. De man in het bed naast hem ziet niets bijzonders. Patiënt vraagt zich af of hij gek aan het worden is?

Lichamelijk onderzoek veranderingen Armen Met name aan de handen is een tremor zichtbaar. Inspectie buik De buik is veel minder opgezet dan op dag 2. Verder status quo. Percussie buik Wisselende tympanie. Geen evidente leverdemping. Geen undulatie meer op te wekken. Palpatie buik Soepel. Lever tikt aan. Milt niet palpabel. Rectaal toucher Normale sphincterspanning. Dunne bruin faeces aan de handschoen. Geen bloed of slijm.

Aanvullend onderzoek veranderingen Geen

42


Therapiekeuzes veranderingen Valium Starten met 4dd 10 mg oraal ter behandeling van het onttrekkingsdelier. Vervolgens gedurende 4 dagen 2 dd 10 mg valium. Hierna zijn de symptomen van het onttrekkingssyndroom meestal verdwenen.

Dag 4/5 Patiënt knapt bij een adequate behandeling van de complicaties van de voorgaande dagen goed op en wil naar huis. Behoudens (licht) gestoorde leverfuncties zijn er verder medisch gezien geen afwijkingen en is ontslag met poliklinische follow-up gerechtvaardigd. Indien aan herhaalde verzoeken van patiënt om naar huis te mogen geen gehoor wordt gegeven, zal patiënt op dag 5 op eigen initiatief het ziekenhuis verlaten.

Symptoom veranderingen Geen klachten meer. Patiënt gaat zeuren over ontslag uit het ziekenhuis.

Lichamelijk onderzoek veranderingen Behalve de uitingen van levercirrhose (spider naevi, erythema palmare, caput medusae) zijn er geen evidente afwijkingen meer. De ascites is verdwenen.

Aanvullend onderzoek veranderingen Behoudens (licht) gestoorde leverfuncties zijn er geen afwijkingen.

Therapiekeuzes veranderingen Ontslag U stuurt patiënt naar huis met een afspraak voor poliklinische controle over 2 weken.

Nabespreking casus De heer van Zanten meldde zich op de EHBO met klachten van bloed braken. Allereerst dient de oorzaak te worden opgespoord. Een scopie is hiervoor het eerst aangewezen onderzoek. Bij deze patiënt was er sprake van bloed braken op basis van bloedende oesophagusvarices. Deze varices waren het gevolg van portale hypertensie door levercirrhose als gevolg van jarenlang overmatig alcoholgebruik. Door de bloeding ontstaat er een hypovolumie met shockverschijnselen, die, indien onbehandeld, het overlijden van patiënt tot gevolg kunnen hebben. Voor het stoppen van de bloeding is endoscopie met scleroseren of ligeren van de bloedende varices de therapie van eerste keuze. Tevens kan systemische vasoconstrictie van het splanchnicusgebied worden toegepast middels het intraveneus toedienen van somatostatine of vasopressine. Doordat er veel bloed in het darmkanaal terechtgekomen is ontstaan er veel eiwitafbraakproducten die leiden tot verhoging van het ammoniakgehalte in het serum. Dit leidt bij deze patiënt tot een hepatische encephalopathie. Leverfunctiestoornissen verhogen het risico op een dergelijke complicatie. De behandeling van de encephalopathie bestaat uit het laxeren van de patiënt. Hierdoor worden de vorming van ammoniak en de opname ervan uit de darm beperkt. Als gevolg van onthouding van alcohol ontstaat bij de heer van Zanten enkele dagen na opname een onttrekkingsdelier. De symptomen hiervan kunnen behandeld worden met diazepam. Uiteindelijk voelt patiënt zich weer een stuk beter en kan hij naart huis worden gestuurd. Als dit niet gebeurd zal patiënt op eigen initiatief het ziekenhuis verlaten.

43


Technische opbouw casus Parameter “mate van bloeden” Is een maat voor de ernst en duur van de bloedende varices. Parameter “mate van ammoniak” Is een maat voor de encephalopathie: Parameter “mate van delier” Is een maat voor het delier op dag 2 en verder Parameter “diastolische bloeddruk”

44


Informatie

Legenda

Symptomen

Symptomen

Rule

Effect

Operatie

Bloody Mary U bent als internist werkzaam in een algemeen ziekenhuis. U bent met spoed naar de EHBO geroepen. Daar is zojuist de heer Van Zanten binnengebracht door het ambulancepersoneel. Een dienstdoende huisarts heeft de heer Van Zanten ingestuurd wegens bloed braken. Een van de ambulancebroeders overhandigt u het verwijsbriefje. De ambulancebroeders vertellen u dat de toestand van patiënt onderweg stabiel is gebleven. Hij heeft onderweg nog 2x gebraakt. Hij is wel aanspreekbaar.

Maak ziek: Bloedende oesophagusvarices + ontstaan shock

NaCl infuus Geloplasma infuus Bloedtransfusie

Opname

Somatostatine

Positief effect op bloeddruk

Lichamelijk onderzoek

Aanvullend onderzoek

Bang

Algemeen

Bloeddruk

Braken

Fundoscopie

Pols

Flauwvallen/duizelig

Inspectie hoofd

Hb

Defaecatie

Inspectie mond

Ht

Gewichtsverandering

Inspectie handen

INR

Hoesten

Motoriek handen

ALAT

Hoofdpijn

Inspectie huid

Alkalisch fosfatase

Intoxicaties

Inspectie buik

ASAT

Kortademig

Auscultatie buik

Bilirubine

Longziekten

Percussie buik

Gamma GT

Maagklachten

Palpatie buik

Ammoniak

Maagzuur

Auscultatie thorax

Ureum

Medicatie

Palpatie thorax

Endoscopie

Misselijk

Percussie thorax

X-maag

Sputum

Palpatie huid

X-buikoverzicht

Patiënt verliest bewustzijn

Systolische bloeddruk < 50

Endoscopie verricht?

Anamnese

nee

Endoscopie verrichten

Slikken

ja

Sociaal

Voorgeschiedenis Scleroseren oesophagusvarices

Wat is er gebeurd

Alcoholonttrekk ingsdelier Ontstaat 2 dagen na start casus

Bloeding varices gestopt Ammoniakintoxicatie start

Laxeren

Ontslag Geneest onttrek kingsdelier

Diazepam

Geneest ammoniakintoxicatie

Delier genezen? Ammoniakintoxicatie genezen?

ja

Patient is genezen Casus wordt beëindigd

© E.M. Schoonderwaldt

45


Casus 12 fase B Titel casus Poepeldepee, Sophie heeft diarree!

Docent SL Ploos van Amstel, kinderarts

Technisch verantwoordelijken WK Posthumus Roel Sijsterman

Ziektebeeld Acute gastro-enteritis met dehydratie en dreigende nierinsufficiëntie bij een 4 jarig meisje

Ziektebeloop Op de spoedeisende hulp van een middelgroot streekziekenhuis meldt zich aan het eind van de middag een moeder met haar 4 jarig dochtertje wegens sinds drie dagen bestaande diarree. U wordt als arts-assistent kindergeneeskunde gevraagd zich over deze patiënte te ontfermen. Zij heeft – evenals de overige gezinsleden – 3 dagen geleden diarree gekregen. Bij haar ging dit niet over. Hoewel zij erg dorstig was en graag dronk, braakt ze steeds alles weer uit. Omdat ze in de loop van de dag steeds suffer werd, zich nergens meer voor interesseerde en de huisarts niet bereikbaar bleek, heeft haar moeder haar nu meegenomen naar het ziekenhuis. Bij een acute gastro-enteritis op de kinderleeftijd gaat het niet zozeer om de oorzaak als wel de complicaties zoals dehydratie (al dan niet met een acute nierinsufficiëntie) en/of het hemolytisch uremisch syndroom (HUS). Anamnese en lichamelijk onderzoek dienen dan ook op deze punten te worden gericht. Tekenen van dehydratie zijn anamnestisch dorst, acute gewichtsvermindering, sufheid en verminderde diurese; bij lichamelijk onderzoek moet gelet worden op de huidturgor, slijmvliezen, bloeddruk en polsfrequentie. Tekenen van een HUS zijn bloederige diarree, acuut optredende bleekheid en geringe icterus. Beide ziektebeelden zijn de belangrijkste oorzaken voor acute nierinsufficiëntie op de kinderleeftijd. Na anamnese en lichamelijk onderzoek blijkt dat er in eerste instantie sprake is van een waarschijnlijk virale gastro-enteritis met mogelijk geringe dehydratie, welke vaak goed poliklinisch te behandelen is met Orale Rehydratie Solutie (ORS). Wel dient deze behandeling te worden gecontroleerd middels een poliklinische follow-up de volgende dag. Als vervolgens bij poliklinische controle de volgende ochtend blijkt dat de klachten niet verminderd zijn en de ernst van de dehydratie is toegenomen, moet er op grond van deze bevindingen en het feit dat de eerdere behandeling met ORS dus onvoldoende effect heeft gehad, besloten worden tot opname en intraveneuze rehydratie. Opname indicatie is dus het klinische beeld! Laboratoriumbepalingen (cito) moeten worden aangevraagd ivm - dehydratie: elektrolyten, zuur-base evenwicht (bloed) - nierfunctie: ureum, kreatinine (bloed), elektrolyten en osmolariteit (urine) - HUS: Hb, leukocyten en thrombocyten Controles van polsfrequentie, bloeddruk, diurese en gewicht moeten worden afgesproken, terwijl ook regelmatig (bv. a 6 uur) een vochtbalans moet worden opgemaakt.

46

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict De behandeling kan klinisch direct worden gestart en bestaat uit intraveneus glucose/zout mengsel; de hoeveelheid is afhankelijk van de mate van dehydratie, de normale behoefte en de geschatte verliezen (diarree en braken) in de komende periode. De exacte samenstelling is afhankelijk van gevonden afwijkingen in de elektrolytsamenstelling. Uit de laboratoriumbevindingen moet geconcludeerd worden dat er sprake is van een isotone dehydratie met een prerenale nierinsufficiëntie. Hierbij is een adequate rehydratie van belang. Als parameters gelden dan het verdwijnen van de tekenen van dehydratie, toename van de diurese en verbetering van de nierfunctie. Hiermee is de casus ten einde. Bij de behandeling kunnen de volgende situaties zich voordoen: a. Te weinig vocht, wat leidt tot een acute tubulus necrose zich uitende in het geleidelijk verdwijnen van de tekenen van dehydratie zonder toename van de diurese b. Te veel vocht, wat leidt tot hypertensie en (long)oedeem c. Te weinig NaCl, wat leidt tot convulsies en hyponatriemie d. Te veel NaCl, wat leidt tot hypertensie In deze casus zullen alleen de mogelijkheden genoemd onder punt a en punt b verder worden uitgewerkt. Indien een van de onder deze twee punten genoemde complicaties zich voordoet (te weten: acute tubulusnecrose of longoedeem) moet het patiëntje worden overplaatst naar een Academisch centrum met dialyse faciliteiten. In deze versie van de casus wordt de student dan de behandeling uit handen genomen.

Introductie U bent arts-assistent Kindergeneeskunde in een groot streekziekenhuis en ziet in de namiddag op verzoek van de dienstdoende EHBO-arts een 4 jarig meisje wegens een acute gastro-enteritis.

De moeder vertelt U, dat haar dochter Sophie – die voordien altijd gezond was – 3 dagen geleden net als de overige gezinsleden was begonnen met braken en de dag daarop ook nog diarree had gekregen. In tegenstelling tot bij de andere gezinsleden ging het bij Sophie niet over. Ze bleef braken en had frequente diarree. Eigelijk heeft ze sinds het begin van de ziekte niet meer gegeten. Ze dronk wel goed omdat ze erg dorstig was, maar wat ze dronk braakte ze binnen vijf minuten weer uit. Omdat ze haar steeds slapper vond worden en Sophie de hele dag nauwelijks nog zin had in spelen of tv kijken en dergelijke, had de moeder de huisarts gebeld maar die bleek onbereikbaar en omdat ze toch vlak in de buurt van het ziekenhuis woont, heeft ze haar dochtertje toen maar daarnaar toe meegenomen.

Medicatie tot nu toe Geen

Voorgeschiedenis Blanco. Nooit in de tropen geweest. Heeft nog nooit een botbreuk gehad. Nooit opgenomen of geopereerd geweest.

47


Dag 1 (namiddag op EHBO) Symptomen Braken Ja, ze geeft regelmatig over. Meestal zo’n 5 minuten nadat ze wat gedronken heeft. Diarree Ja. Ze heeft heel vaak diarree. Wel 10 x per dag. Het is eigenlijk meer water dan ontlasting. Maar bloed? Nee, dat heb ik nooit gezien. Drinken Ja, ze drinkt wel, want zij heeft erg veel dorst; maar direct na het drinken komt het er allemaal weer uit! Eten Nee, eten doet ze niet; zij heeft geen trek. Algemene malaise Zij is de laatste dagen toch slapper en suffer geworden en heeft geen interesse in dingen die ze vroeger leuk vond zoals spelen met haar poppen en tv of video kijken en zo. Gelaatskleur (Bleekheid/Geel zien) Nou, ze ziet er wel wat pips uit, maar niet spierwit of geel of zo. Diurese Ja ik denk dat ze nog wel plast, maar dat is moeilijk te zien met al die diarree. Gewichtsverlies Ja, ze is wel vermagerd, maar ze eet de laatste dagen dan ook niets! Een maand geleden woog zij op het kleuterbureau nog 19 kilo. Koorts Heb ik niet gemeten, maar ze voelt niet koortsig. Dag 1 (namiddag op EHBO)

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een mat, vaal uitziend meisje. Buik • • •

Inspectie: Niet opgezet, geen zichtbare peristaltiek Auscultatie: toegenomen peristaltiek met enkele gootsteen geruisen Palpatie: niet pijnlijk, geen abnormale weerstanden; lever en milt niet vergroot

Inspectie huid Hydratietoestand redelijk; geen icterus, niet bleek.

48

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Palpatie huid/slijmvliezen Huidplooi verstrijkt nog wel; slijmvliezen vochtig Capillaire refill Normaal

Metingen Bloeddruk 100/60 mm Hg Polsfrequentie 76 / min Temperatuur (oormeting!) Normaal Gewicht 18.0 kg. Vochtbalans Om de vochtbalans te weten, moet u weten wat het kind aan vocht binnenkrijgt en wat het verliest via diurese, diarree, etc. Daartoe moet het kind worden opgenomen!

Aanvullend onderzoek In principe niet in deze fase! Dag 1 (namiddag op EHBO)

Therapiekeuzen Naar huis sturen •

Met ORS medicatie: 10 ml/kg lichaamsgewicht bij iedere diarree lozing (positieve score)

•

Zonder medicatie (zou U geen preventieve maatregelen willen nemen?)

•

Afspraak maken voor controle volgende ochtend (positieve score)

•

Wegsturen zonder controle-afspraak (moeder heeft weinig vertrouwen in u. Ze zegt dat als het morgen niet beter gaat, ze hier weer voor uw neus zal staan)

Opname (negatieve score): select/case-constructie maken: Select: Wat denkt u dat er na opname moet gebeuren? •

ORS continu per maagsonde (Moeder wil het eerst zelf thuis proberen!)

•

Intraveneuze rehydratie (Is patiënte gedehydreerd? -> nee -> alsnog naar huis)

[Doel van het consult is het stellen van de diagnose – waarschijnlijk virale gastro-enteritis – en het beoordelen van de hydratie-toestand; daarnaast is het van belang dat patiënte op

49

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict korte termijn wordt teruggezien om het effect van de behandeling te beoordelen. Aangezien er klinisch geen sprake is van een manifeste dehydratie is laboratorium-onderzoek in dit stadium niet noodzakelijk] Dag 2 (de volgende morgen op polikliniek)

Symptoomveranderingen Braken Ja, ze braakt net zoveel als gisteren; ook de ORS die ze gisteren heeft gekregen, komt er gewoon weer uit. Dat zet dus ook geen zoden aan de dijk. Diarree Zelfde als gisteren, dokter, de hele dag door waterdunne poep. Drinken Nou, ze wil wel drinken, want zij heeft nog steeds erg veel dorst maar direct na het drinken moet ze weer overgeven dus heb ik haar maar geen water meer laten drinken en met die ORS lukt het ook al niet. Eten Nee, helemaal niet; zij heeft absoluut geen trek. Algemene malaise Moeder: “Er is weinig veranderd sinds gisteren. Sophie voelt zich duidelijk lamlendig en wil nog steeds niet spelen of andere dingen doen. Eigenlijk wil ze alleen met rust worden gelaten”. Gelaatskleur (Bleekheid/Geel zien) Ja, ze is wel wat bleker geworden, lijkt me; maar het duurt ook al zolang. Maar ik vind niet dat ze er heel wit of geel uitziet. Vindt u wel? Diurese Moeder is er niet zeker van omdat het moeilijk is te zien door de waterdunne diarree. Gewichtsverlies Ja, ze wordt zienderogen magerder, maar ze eet de laatste dagen dan ook niets. Een maand geleden woog zij op het kleuterbureau 19 kg en gisteren op de spoed eisende hulp 18.0 kg. Ik ben benieuwd hoeveel ze nu weegt. Koorts Gisteren is op de EHBO haar temperatuur opgenomen en toen was dat normaal. Vanmorgen, voor we hierheen kwamen, heb ik haar temperatuur weer opgenomen en die was toen 37.2. Medicatie Orale Rehydratie Solutie (ORS) Dag 2 (de volgende morgen op polikliniek)

Lichamelijk onderzoek (veranderingen) Algemene indruk Een mat, vaal uitziend meisje met grote ingevallen ogen.

50

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Buik Geen veranderingen. Capillaire refill Normaal Inspectie huid Hydratietoestand duidelijk verslechterd; Niet geel, wel witjes. Palpatie huid/slijmvliezen Huidplooi verstrijkt maar langzaam; slijmvliezen droog.

Metingen Bloeddruk 85 / 45 mm Hg Polsfrequentie 100 / min Temperatuur (oormeting!) Normaal (tussen 36.9 en 37.2) Gewicht 17.5 kg. Vochtbalans Om de vochtbalans te weten, moet u weten wat het kind aan vocht binnenkrijgt en wat het verliest via diurese, diarree, etc. Daartoe moet het kind worden opgenomen! Dag 2 (de volgende morgen op polikliniek)

Aanvullend onderzoek Laboratorium aanvragen: Bloed (cito) Bicarbonaat Hb Leukocyten Thrombocyten Plasma A – F (cito) Creatinine Plasma G – Z (cito) Kalium Natrium Ureum Urine (Cito) Kalium Natrium Osmolariteit

51


Therapiekeuzen Naar huis sturen (negatieve score) •

Met ORS medicatie: hebben we al geprobeerd, maar dat hielp niet.

Opname (positieve score) •

ORS continu per maagsonde

•

Intraveneuze rehydratie

[Doel van het poliklinisch consult is het stellen van de diagnose dehydratie, het regelen van de opname op grond van de klinische gegevens – er hoeft niet op de uitslagen van het laboratorium te worden gewacht alvorens over de opname te beslissen]

52

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Dag 2 (’s middags 15:00 uur; na opname in de kliniek) [Doel van de eerste klinische periodes is het instellen en eventueel aan de hand van laboratorium gegevens veranderen van de therapie; uitsluiten van complicaties als HUS en ATN; evalueren van het resultaat van de behandeling op grond van de klinische gegevens]

Symptoomveranderingen: Braken Ja, ze braakt net zoveel als gisteren; ook de ORS die ze gisteren heeft gekregen, komt er gewoon weer uit. Dat zette dus ook geen zoden aan de dijk. Maar nu mag ze van de dokter ook niet meer drinken en dan zal dat spugen dus ook wel ophouden, denk ik. Diarree Geen verandering. Drinken Nou, ze wil wel drinken, maar ze mag niets meer van de dokter. Eten Geen verandering. Gelaatskleur Geen verandering.

Lichamelijk onderzoek / metingen (veranderingen) Inspectie huid Hydratietoestand onvoldoende; niet geel, niet bleek. Palpatie huid/slijmvliezen Huidplooi verstrijkt maar langzaam; slijmvliezen droog (= idem) Capillaire refill Normaal Bloeddruk) 80 / 40 mm Hg; u geeft de opdracht de bloeddruk vanaf nu iedere 6 uur te meten. Diurese U geeft de opdracht om de diurese vanaf nu om de 6 uur te meten. Uitgangswaarde: 9 cc/uur (= 54 cc/ 6 uur) Polsfrequentie 110 / min. U geeft de opdracht om de polsfrequentie vanaf nu om de 6 uur te meten. Vochtbalans U geeft de opdracht om de vochtbalans vanaf nu om de 6 uur te bepalen. Gewicht (dagelijks) 17.2 kg. U geeft de opdracht om het gewicht vanaf nu dagelijks ’s morgens te meten. Dag 2 (’s middags na opname in de kliniek)

Verder aanvullend onderzoek

53

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Laboratorium uitslagen van vanmorgen: Bloed (cito) Bicarbonaat Hb Leukocyten Thrombocyten

laag 16.1 mmol/L (normaalwaarde 2 – 15 jr: 18,0 – 25,0 mmol/L) hoog: 9.5 mmol/L (normaalwaarde 2 - 8 jr: 7,5 - 8,7 mmol/L) normaal 5,5 10e9/L (normaalwaarde 2 – 8 jr: 5,0 – 10,0 10e9/L) normaal 307 10e9/L (normaalwaarde 0 – 15 jr: 150 – 350 10e9/L)

Plasma A – F (cito) Creatinine

hoog 76 µmol/L (normaalwaarde 1 – 8 jr: 35 – 60 µmol/L)

Plasma G – Z (cito) Kalium Natrium Ureum

laag 2.9 mmol/L (normaalwaarde 1 – 15 jr: 3,5 – 5,0 mmol/L) laag 125 mmol/L (normaalwaarde 0,5 – 15 jr: 135 – 145 mmol/L) hoog 19.2 mmol/L (normaalwaarde: 2,5 – 6,7 mmol/L)

Urine (cito) Kalium Natrium Osmolariteit

35 mmol/L (relatief hoog bij dit serum kalium) 5 mmol/L (laag) 835 mmOsm/kg (verhoogd)

Dag 2 (’s middags na opname in de kliniek)

Therapiekeuzen Niets per os zolang patiënt braakt (pos.score) Intraveneus vocht (pos.score) • Hoeveelheid = onderhoudshoeveelheid + tekort + doorgaande verliezen (diarree en braken) • Samenstelling: ¾ Glucose 5% / ¼ NaCl 0,9 % [De student zal op een bepaald moment een keuze moeten maken uit drie hem voorgestelde hoeveelheden intraveneus vocht. Afhankelijk van die therapiekeuze worden er verschillende wegen ingeslagen: de goede weg (goede hoeveelheid rehydratie), de weg van de complicatie longoedeem (te veel rehydratie) en de weg van de complicatie ATN (te weinig rehydratie). Deze drie wegen zullen verder apart worden beschreven aan de hand van de uitslag van onderstaande controleafspraken] Afspraken voor controle van (pos.score: zie blz.11) • Bloeddruk iedere 6 uur • Polsfrequentie iedere 6 uur • Diurese iedere 6 uur • Vochtbalans iedere 6 uur • Gewicht dagelijks Foute keuzen: Antibiotica Symptomatische therapie als middelen tegen braken en/of diarree, ORS continu per maagsonde,etc.

54

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Dag 2/3 (avond – 21.00 uur – en nacht – 03.00 uur ) Symptoomveranderingen onafhankelijk van rehydratie: Braken (Sophie braakt nog steeds, maar het lijkt al wat minder te worden. Ze is niet lang na de laatste keer braken in slaap gevallen) Diarree Sophie slaapt nu. Drinken/Eten Sophie slaapt nu. Symptoomveranderingen afhankelijk van rehydratie:

Goede rehydratie Algemene malaise (welbevinden van Sophie volgens moeder) Nvt: moeder is er niet? (Beter volgens moeder)

Lichamelijk onderzoek (veranderingen) Algemene indruk (welbevinden van Sophie volgens arts/verpleging) Ziet er beter uit Inspectie huid Hydratietoestand verbeterd Palpatie huid/slijmvliezen Huidplooi verstrijkt beter, slijmvliezen toch al weer redelijk vochtig Capillaire refill Normaal Dag 2/3 (avond en nacht)

Aanvullend onderzoek Metingen (goede rehydratie) Controle Bloeddruk Diurese Polsfrequentie Vochtbalans Gewicht

Dag 2, avond, 21.00 uur 85 / 45 mm Hg 72 cc (12 cc/uur) 95 / min Verbeterd (Sophie slaapt, u kunt haar beter morgen wegen)

Dag 3, nacht, 03.00 uur 85 / 50 mm Hg 84 cc (14 cc/uur) 90 / min Verbeterd Haar vochtbalans begint op peil te komen. (Sophie slaapt, u kunt haar beter morgen wegen)

55

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Labwaarden [Hoeft niet te worden herhaald omdat het nog binnen de 24 uur na opname valt; indien opgevraagd uitslagen volgens afgesproken curven]

Therapie veranderingen Deze zijn afhankelijk van het gevoerde beleid inzake de vochttoediening. In dit geval (goede rehydratie) geen veranderingen. Dag 2/3 (avond en nacht) Te veel rehydratie

Symptomen Algemene malaise (welbevinden van Sophie volgens moeder) Nvt: moeder is er niet? (Beter volgens moeder)

Lichamelijk onderzoek (veranderingen) Algemene indruk (welbevinden van Sophie volgens arts/verpleging) Ziet er beter uit Inspectie huid Hydratietoestand opvallend (?) verbeterd Palpatie huid/slijmvliezen Huidplooi verstrijkt opvallend snel, slijmvliezen toch al weer vochtig Capillaire refill Normaal

Aanvullend onderzoek Metingen (te veel rehydratie) Controle Bloeddruk Diurese Polsfrequentie Vochtbalans Gewicht

Dag 2, avond, 21.00 uur 90 / 50 mm Hg 120 cc (20 cc/uur) 90 / min Positief (Sophie slaapt, u kunt haar beter morgen wegen)

Dag 3, nacht, 03.00 uur 95 / 55 mm Hg 132 cc (22 cc/uur) 85 / min Sterk positief (Sophie slaapt, u kunt haar beter morgen wegen)

Labwaarden [Hoeft niet te worden herhaald omdat het nog binnen de 24 uur na opname valt; indien opgevraagd uitslagen volgens afgesproken curven]

Therapie veranderingen Deze zijn afhankelijk van het gevoerde beleid inzake de vochttoediening. In dit geval (te veel rehydratie) vocht bijstellen naar beneden.

56

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Dag 2/3 (avond en nacht) Te weinig rehydratie

Symptomen Algemene malaise (welbevinden van Sophie volgens moeder) Nvt: moeder is er niet? (geen verbetering volgens moeder)

Lichamelijk onderzoek (veranderingen) Algemene indruk (welbevinden van Sophie volgens arts/verpleging) Blijft er mat en vaal uitzien. Geen verbetering. Inspectie huid Hydratietoestand niet voldoende verbeterd Palpatie huid/slijmvliezen Huidplooi verstrijkt nog te langzaam, droge slijmvliezen Capillaire refill Normaal

Aanvullend onderzoek Metingen (te weinig rehydratie) Controle Bloeddruk Diurese Polsfrequentie Vochtbalans Gewicht

Dag 2, avond, 21.00 uur 77 / 38 mm Hg 54 cc (9 cc/uur) 112 / min Niet verbeterd (Sophie slaapt, u kunt haar beter morgen wegen)

Dag 3, nacht, 03.00 uur 75 / 35 mm Hg 54 cc (9 cc/uur) 115 / min Onvoldoende verbeterd (Sophie slaapt, u kunt haar beter morgen wegen)

Labwaarden [Hoeft niet te worden herhaald omdat het nog binnen de 24 uur na opname valt; indien opgevraagd uitslagen volgens afgesproken curven]

Therapie veranderingen Deze zijn afhankelijk van het gevoerde beleid inzake de vochttoediening. In dit geval (te weinig rehydratie) vocht bijstellen naar boven. . Dag 3 (ochtend, 09.00 uur )

Symptoomveranderingen onafhankelijk van rehydratie: Braken Nou gisteravond nog wel, maar sindsdien eigenlijk niet meer.

57

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Diarree Sophie heeft nog wel diarree maar het lijkt er op dat het toch al wat minder frekwent is. Het is wel nog steeds heel dun. (6x per dag = 2x per 6 uur?). Drinken Nou, ze wil wel drinken, maar ze mag niets meer van de dokter.

Metingen Diarree Sophie heeft nog wel diarree maar het lijkt er op dat dat toch al wat minder frekwent is (6x per dag = 2x per 6 uur?). Het is wel nog steeds heel dun. Drinken De dokter heeft gezegd dat zolang ze braakt, ze ook niets mag eten of drinken. Drinken Sophie heeft heel veel dorst maar de dokter heeft gezegd dat zolang ze braakt, ze ook niets mag eten of drinken. Is er niets te doen aan die dorst?

Symptomen veranderingen •

Dorst

Lichamelijk onderzoek veranderingen • • • • •

Huidturgor Slijmvliezen Capillaire refill Bloeddruk Polsfrequentie

Aanvullend onderzoek veranderingen • • •

Diurese Vochtbalans Gewicht

Laboratorium veranderingen Bloed • • • • • •

Hb Natrium Kalium Bicarbonaat Ureum Kreatinine

Urine • • •

Natrium Kalium Osmolariteit

DAG 3 (middag, kliniek)

58


Symptoomveranderingen onafhankelijk van rehydratie: Braken Nee, ze geeft gelukkig niet meer over en drinkt ook al weer. Diarree Het gaat duidelijk de goede kant op maar het is nog niet wat het wezen moet. DAG 4

Symptoomveranderingen onafhankelijk van rehydratie: Braken Nee, dat is gelukkig voorbij. Diarree Sophie heeft geen diarree meer.

Parameters Laboratorium Bloed Laboratorium Bloed Hb Natrium Kalium Bicarbonaat Ureum Creatine Leukocyten Thrombocyten

Beginsituatie 9,5 125 2,9 16 19 76 5,5 307

Goede rehydratie 8,1 135 3,5 21 6 41 5,5 307

Te veel rehydratie 7,5 135 3,5 21 6 41 5,5 307

Te weinig rehydratie 9,3 135 3,5 16 22 90 5,5 307

Laboratorium Urine Laboratorium Urine Natrium Kalium Osmolariteit

Beginsituatie

Goede rehydratie -

Te veel rehydratie 50 3 150

Te weinig rehydratie 40 6 320

Symptomenoverzicht Symptomen gekoppeld aan parameter mate van GE Symptomen

Dag1

Braken Diarree

Ja Ja

Dag2 och/mid Ja Ja

Dag2 avond Minder Ja

Dag3 ochtend Nee Minder

Dag3 mid/avond Nee Minder

Dag 4 Nee Nee

59

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Drinken Eten

Nee Nee

Nee Nee

Nee Nee

Beetje Nee

Meer Nee

Ja Straks

Dag3 mid/avond Nee

Dag 4

NB. Het symptoom “braken” is nieuw. Symptomen gekoppeld aan oorspronkelijke parameter Symptomen

Dag1

Koorts (temp)

Nee

Dag2 och/mid Nee

Dag2 avond Nee

Dag3 ochtend Nee

Nee

NB. Symptomen gekoppeld aan parameter mate van dehydratie

Symptomen Gewichtsverlies - teveel rehydratie - goed - te weinig

Dag 1 2 kilo afgevallen (19 -> 17) -

Dag 2

Dag 3

>> > =<

19 kg 18.5 kg 16 kg

Diurese - teveel rehydratie - goed - te weinig

Niet te beoordelen - (9 cc/uur) - (9 cc/uur) - (9 cc/uur)

>> > =

25 cc/uur 20 cc/uur 9 cc/uur

Malaise - teveel rehydratie - goed - te weinig Alg.indruk - teveel rehydratie - goed - te weinig Inspectie huid - teveel rehydratie - goed - te weinig Bloeddruk - teveel rehydratie - goed - te weinig Pols - teveel rehydratie - goed - te weinig

Uitgangssituatie: mat, ziek Uitgangssituatie: mat, ziek Uitgangssituatie: “droog” Uitgangssituatie: 80/40 Uitgangssituatie: 110/min -

Wordt beter Wordt beter Blijft zelfde




Verbeterd Verbeterd Blijft slecht

Verbeterd Verbeterd Blijft slecht

>> > <

130/85 110/60 60/20

<< << >

<< 70 << 70 > 130

Dag 4

Mate van dehydratie

Mate van dehydratie

Mate van dehydratie

Mate van dehydratie

Mate van dehydratie

Mate van dehydratie

Casus specifieke pathologische parameters • •

Mate van GE (gastro-enteritis) Mate van dehydratie

60


Casus 13 fase B Ziekteverloop Patiënt meldt zich bij een vervangende huisarts omdat zij een knobbeltje in haar borst heeft ontdekt. Door haar eigen huisarts is zij al eerder onderzocht en deze heeft vastgesteld dat het niet om een kwaadaardige aandoening ging. Volgens patiënt is het knobbeltje gegroeid, wat ook bevestigd kan worden met behulp van echografische opnamen. Op grond hiervan moet de huisarts doorverwijzen naar de chirurg op de mammapolikliniek. Biopsie wijst uit dat het om een carcinoom gaat wat operatief verwijderd kan worden met een borstsparende operatie. Wanneer voor een borstsparende operatie wordt gekozen moet aan de hand van het PA onderzoek van het operatiepreparaat alsnog besloten worden tot een ablatio mamma (totale amputatie van de borst).

Introductie Wanneer u in haar vakantie een collega huisarts vervangt, komt mevrouw Kerpershoek, 49 jaar, bij u op het spreekuur. Ze is een maand geleden bij haar eigen huisarts geweest omdat zij een knobbeltje in haar borst voelde. Toen is geen mammografie gemaakt en heeft de huisarts geconcludeerd dat de afwijking goedaardig was. Ze maakt zich nu zorgen omdat ze het gevoel heeft dat het knobbeltje inmiddels toch groter is geworden. Plaatje: gezicht van vrouw van ongeveer 49 jaar.

61


Anamnese Voorgeschiedenis Oncologische voorgeschiedenis: Bij patiënt is nooit eerder een oncologische afwijking geconstateerd. Cardiovasculair, pulmonaal en neurologisch: Blanco. Patiënt heeft in haar jeugd een appendectomie ondergaan zonder verdere complicaties. Familieanamnese Voor zover patiënt weet komt er in de familie geen borst- of eierstokkanker voor. Commentaar: Ongeveer 5% van de mammacarcinomen is erfelijk. Mutaties in het BRCA1gen vormen de oorzaak bij 45% van de families waarin alleen borstkanker voorkomt en in meer dan 80% van de families waarin tevens ovariumcarcinoom aanwezig is. Pijn Patiënt heeft geen pijn aan beide borsten. Duur van symptomen Het knobbeltje heeft patiënt ongeveer 2 maanden geleden ontdekt bij zelfonderzoek. Menstruatie Patiënt is vorige week ongesteld geweest. De periode is over het algemeen regelmatig. Patiënt heeft de indruk dat het knobbeltje voor de menstruatie iets groter is. Commentaar: Pijnklachten van de borsten (mastalgie of mastodynie) zijn meestal geen symptoom van kanker, maar duiden veeleer op mastopathie, waarbij de borstklieren onder invloed van de cyclus premenstrueel opzetten en zwaarder, hobbelig aanvoelen. Vochtafscheiding uit de tepel Patiënt heeft nog nooit vochtafscheiding uit de tepel opgemerkt. Commentaar: Spontane tepelsecretie, waterig, wit, geel of donkergroen van kleur, is onschuldig van aard, maar bloederige tepelsecretie is verdacht en wijst in 10% van de gevallen op een intracanaliculair carcinoom. Medicatie Patiënt gebruikt af en toe een pilletje tegen de hoofdpijn. Als anticonceptie gebruikt ze Microgynon. Intoxicaties Patiënt heeft 30 jaar gerookt, ongeveer een pakje per dag, maar is hier 8 jaar geleden mee gestopt. Alcohol: meestal 2 glaasjes wijn per avond.

Lichamelijk onderzoek Mamma onderzoek Inspectie mamma Aan beide borsten geen zichtbare zwellingen. Geen huidintrekkingen aan beide borsten. Geen schilfering van de tepels. Plaatje: foto van normale borsten

62

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Inspectie tepel De tepel is niet ingetrokken. De huid van de tepel is normaal van aspect, geen schilfering of andere tekenen van eczeem. Tepels zijn links en rechts gelijk van grote en aspect. Commentaar: Eczeem of schilfering van de tepel moet altijd doen denken aan het zogenaamde tepelcarcinoom van Paget, dat bij ongeveer 2% van alle patiënten met borstkanker voorkomt. Plaatje: close-up foto van de tepel

Palpatie mamma U voelt een palpabele massa in de linker borst, slecht afgrensbaar, geschat op 2x2 cm. Aan de rechter borst palpeert u geen zwellingen. Commentaar: De grote van het knobbeltje is mede bepalend voor de TNM classificatie, wanneer het hier een kwaadaardige aandoening betreft. Plaatje: palpatie mamma

Plaatje: schematische weergave van de laesie bij palpatie.

Tepeluitvloed opwekbaar Tepeluitvloed is niet op te wekken. Commentaar:

63

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Uitvloed uit de tepel wordt normaal gesproken alleen gecontroleerd wanneer patiënte aangeeft dat hiervan sprake is. Plaatje: foto van onderzoek door arts

Palpatie oksel In beide okselholten zijn de lymfeklieren niet palpabel. Commentaar: De mogelijkheid tot het palperen van de okselklieren is mede bepalend voor de TNM classificatie. Plaatje: foto van palpatie door arts

Laboratorium Geen enkele labwaarde geeft specifieke afwijkingen bij dit ziektebeeld.

Aanvullend onderzoek Triple-diagnostiek Triple-diagnostiek is een combinatie van klinische beoordeling, mammografie, echografie en punctiecytologie. De gevoeligheid van de combinatie van deze drie tests ligt op 98-99 %. Mammografie Van beide mammae worden twee röntgenfoto's gemaakt, in resp. cranio-caudale en mediolaterale (oblique) projectierichting. Het afwijkende gebied in de linker borst is op de linker cranio-caudale afbeelding gemarkeerd.

64

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Klinische gegevens/vraagstelling/klinische diagnose: Afgrensbare zwelling linkerborst op 2 uur, tekenen van maligniteit? Verslag Mamma L 2R, Mamma R. 2R: Geen evidentie voor maligniteit rechts. Klein 1 cm spiculaire mamma wordt gevisualiseerd op 2.30 uur in de linkerborst ongeveer 7 cm. diep ter hoogte van de linkertepel. De spotcompressieve vergrotingsopnamen tonen geen begeleidende microcalcificaties. Algemene conclusie: 1. Mammografisch geen evidentie voor maligniteit rechts. 2. 1 cm. spiculaire massa op 2.30 uur in de linkerborst, ongeveer 6.5 cm diep ten opzichte van de tepel. Deze afwijking is palpabel BIRADS classificatie 4. Commentaar: een negatief mammogram sluit de diagnose mammacarcinoom niet uit. Toepassingen: elke bevinding die op maligniteit wijst (bv palpabele afwijking, huidintrekking, peau d’orange, eczeem aan de tepel), pathologische tepeluitvloed (meestal unilateraal en sanguinolent), verhoogd risico van borstkanker (positieve familieanamnese), verdenking abces, serieuze carcinofobie, aangetoonde metastase. Contra-indicatie: Zwangerschap. Tarief: ƒ40,Plaatjes: mammografie

Plaatje: Projectierichtingen bij mammografie

65


Echografie mamma Verslag EC MM.THWD. L, EC MM.THWD. R: Echografisch onderzoek toont geen discrete massa in de 2.30 regio van de linkerborst. Er is een zone van architecturale verstoring met dorsaal akoestische schaduw die ongeveer 8 mm meet. Geen evidentie voor massa of architecturale verstoring rechts. Geen pathologische microcalcificaties bilateraal. Heterogeen dens fibroglandulair weefsel wordt gevisualiseerd in beide borsten. De huid, onderhuid en tepel komen normaal voor bilateraal. Echografisch onderzoek van de linkeroksel toonde geen evidentie voor pathologisch vergrote lymfklieren. Commentaar: Echografie is vooral geschikt om solide tumoren van cysten te onderscheiden of om een abces te vervolgen. Bovendien kan met echografie een palpabele afwijking in een mammografisch dense borst worden gevisualiseerd. Toepassingen: verdenking op mammacyste (bij palpatie of op mammogram), mammografisch niet zichtbare palpabele tumor, palpabele mammatumor bij jonge vrouw (< 30 jaar), evaluatie mamma-abces, geleiding van punctie of biopsie. Contra-indicatie: Geen. Tarief: ƒ54,Plaatje: echografie mamma.

Mamma-punctie cytologie Echografisch is de laesie lastig af te beelden bij het nemen van de punctie. Uitslag: microscopisch overwegend bloed met enkele vet- huidepitheel cellen. Conclusie: onvoldoende materiaal voor classificerende diagnose. Advies: biopsie Commentaar: Benodigde klinische informatie: klinische oordeel, mammografisch oordeel, familieanamnese, eerdere behandeling. Doel: Bij een palpabele mamma-afwijking of een bij echografie van de mamma goed te lokaliseren weefselverdichting de aard van de laesie door cytologisch onderzoek proberen vast te stellen, waarbij het vooral gaat om het aantonen of uitsluiten van een kwaadaardige tumor.

66

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Toepassingen: vaststelling van de aard van een palpabele afwijking in de mamma, vervolgonderzoek bij mamma-afwijkingen bij voor borst-kanker behndelde vrouwen. Contraindicatie: niet in de mamma te voelen of anderszins niet goed te lokaliseren mammografische afwijkingen. Tarief: ƒ90,Echogeleide dikke naald biopsie van de linker mamma Verslag radiologie (5-12): Echogeleide histologische biopsie van 0.6 cm zone van architecturale distorsie op 3 uur in de linkerborst. Routine steriele techniek en lokale anesthesie met 0.5% lidocaine werd gebruikt. Drie histologische 14G biopten werden verkregen. Vermoedelijk zijn minstens 2 niet representatief. Een interstitiele bloeding trad op na de tweede biopsie. Dit in combinatie met de lokale anesthesie zorgde voor een verdere, bemoeilijkte identificatie van de zone van architecturale verstoring. Daarom verdere biopsie gestaakt. Verslag pathologie 1 dag later: Aard materiaal: 3 x 14G biopt laesie mamma links Bijzonderheden: Bij punctie stug weefsel waarbij de naald afgeketst is op de laesie. Derhalve zeer wel mogelijk dat het geen representatieve biopten betreft. Macroscopie: Twee pijpvormige wfs.st., max. Lengte 1 cm, t.i. in 1 cass. Microscopie: Doorsneden door stukjes bind- en vetweefsel, waarin deels in groepjes gerangschikte, deels diffuus groeiende tumorcellen met ruim cytoplasma en polymorfe kernen. Immuunhistochemisch onderzoek toont positieve aankleuring van de tumorcellen voor keratine AE1-AE3. Conclusie: 3 x 14G biopten laesie mamma links: invasief ductaal type adenocarcinoom. Commentaar: Een biopsie wordt uitgevoerd wanneer voorgaand onderzoek niet voldoende informatie oplevert. Benodigde klinische informatie: klinische differentiaal diagnose, mammografische diagnose, cytologische diagnose, eerdere behandeling. Doel: Onderzoeken van mammaweefsel indien een (pre)maligne afwijking moet worden aangetoond of uitgesloten. Uitslag: benigne (B), onzeker benigne (OB), onzeker maligne (OM), zeker maligne (M). Indicatie: Elke patiënte bij wie op grond van beeldvormend onderzoek onvoldoende zekerheid bestaat. Toepassingen: Vaststelling van de aard van een palpabele afwijking in de mamma, wanneer triple-diagnostiek geen of onvoldoende zekerheid heeft verschaft over de aard van de laesie, Analyse van niet-palpabele mammografische afwijkingen, die als ‘onzeker’, ‘suspect’ of ‘waarschijnlijk maligne’ worden geclassificeerd, Een mamma-afwijking die is ontstaan na eerdere behandeling van (in situ) carcinoom. Tarief: ƒ90,-. Plaatje: Echo-opname tijdens biopsie

67


Tepelbiopsie Niet geïndiceerd omdat de tepel geen afwijkingen vertoont. Commentaar: Doel: aantonen of uitsluiten van m. Plaget van de tepel Toepassingen: elk al langer bestaand tepeleczeem of snel ontstaan tepeleczeem dat niet of slecht reageert op lokale corticosteroïde behandeling, patiente met een palpabelel mammatunor, bij wie een afwijkende tepel wordt gezien bij klinisch onderzoek. Tarief: ƒ90,-. Schildwachtklieronderzoek Klinische gegevens/vraagstelling/klinische diagnose: T2N0 mammacarcinoom links, palpabel. Vraagstelling: SN lokalisatie? Verslag LYMFSC. SCH. W, LYMFES. SCH.W, SCINT. LYMFEK: Radiofarmacon: Tc-99m nanocolloid, 100 MBq; intra-tumoraal. De dynamische opnamen gedurende 30 minuten tonen geen visualisatie van de lymfebanen en/of klieren t.h.v. de linker oksel. De statische opnamen, verricht 20 uur p.i., tonen 2 klieren t.h.v. de linker oksel (sentinel node). Commentaar: Met behulp van het schildwachtklier onderzoek kan pre-operatief de Sentinel Node gelokaliseerd worden. Zo is tijdens de operatie duidelijk waar de klier zich bevindt en of er eventueel naar meerdere klieren gezocht moet worden. Plaatje:Schildwachtklieronderzoek uit dossier.

Uitsluiten metastasen Om metastasen uit te sluiten wordt alleen preoperatief gescreend wanneer sprake is van een tumor met TNM classificatie T3N0, T3N1 of T4. Bij deze patiënt is hiervan geen sprake en is het onderzoek naar metastasen niet fout te rekenen, maar eigenlijk wel overbodig. Screenen gebeurd met behulp van een oriënterend bloedonderzoek op bot- en levermetastasen (alkalische fosfatase, G-GT), röntgenonderzoek op longmetastasen (xthorax). Bij patiënten met een slechte prognose (T4 en N3) en op indicatie (botpijnen, verhoogd alkalische-fosfatasegehalte in het bloed) kunnen botmetastasen worden opgespoord met 99 behulp van technetium -skeletscintigrafie (‘botscan’) en levermetastasen met behulp van echografie. X-thorax Geen aanwijzingen voor metastasen.

68

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Botscintigrafie Geen hotspots, geen aanwijzingen voor uitzaaiingen. Commentaar: Toepassingen: maligne aandoeningen, aantonen of uitsluiten van botmetastasen of lokale doorgroei, metabole aandoeningen, benigne botaandoeningen, diagnostiek van bv m. Paget, ‘orthopedische-traumatische’ aandoeningen, diagnostiek van fractuur. Tarief: ƒ400,-.

Therapie Sentinel node procedure De sentinel node is een onderdeel van de procedure bij lumpectomie en wordt automatisch uitgevoerd bij deze operatie. Lumpectomie Operatieverslag MSO links plus sentinel node procedure: Aftekenen van de okselincisie. Steriel afdekken en joderen van de linker mammaregio en de oksel. Begonnen wordt met blauw inspuiten rond de tumor. Vervolgens wordt in de oksel in de huidlijnen incisie gezet t.h.v. het punt met de meeste radioactiviteit en met de schaar en diathermie verder vrijgeprepareerd tot de subcutis. Aanvankelijk wordt geen blauw gekleurde klier gevonden. Na verder vrijprepareren en met de radioactiviteitsteller wordt vervolgens één plek gevonden waar de meeste radioactiviteit wordt gevonden. Uiteindelijk worden hier inderdaad twee blauwe klieren gevonden. Deze zijn ook beiden radioactief. De metingen worden verricht en de klieren worden verwijderd en ingestuurd naar de P.A voor vriescoupe onderzoek. Nu wordt verder gewerkt aan de mamma. Een periaureolaire incisie wordt gemaakt aan de laterale zijde van de linker mamma. De laesie is lastig palpabel. Echter wordt een lumpectomie verricht rondom de laesie met een ruime marge. Hemostase wordt uitgebreid verricht. Een drain wordt achtergelaten in de wond. Klinisch lijkt de gehele laesie uitgenomen te zijn. Er wordt een 5-tal clips op noord, zuid, oost en west en 1 in het midden gezet voor eventuele nabestraling. Intracutaan wordt de huid gesloten. Een draintje wordt vastgeplakt. De vriescoupe is inmiddels bekend en beide Sentinel Nodes bevatten tumorcellen. De incisie van de oksel wordt weer geopend en verder verwijd om het reguliere okseltoilet te doen. Begonnen wordt met het vrijprepareren van de vena axillaris. Deze wordt van mediaal over de thoraxwand vervolgd naar lateraal bij de latissimus dorsi. Langzaam wordt het gehele okselkliervet vrijgeprepareerd met inachtneming van de nervus thoracodorsalis en de thoracicus longus. Het gehele okselkliertoilet wordt op deze manier verwijderd. Hemostase wordt verricht. Er wordt een grote clip gezet in de okseltop. De okseltop wordt apart ingestuurd voor de PA. Nu worden enkele subcutane hechtingen gelegd nadat er gespoeld is. Een drain wordt achtergelaten en intracutaan wordt de huid gesloten. Commentaar: Indicatie: mammacarcinoom of zeer suspecte afwijking. Principe: verwijderen maligne tumor met marge normaal mammaweefsel. Contra-indicatie: multicentrische tumor, te grote tumor in verhouding tot de borst, uitgebreide DCIS (>5 cm) en T4 tumoren. Rapport pathologie operatiepreparaat lumpectomie Het pathologisch rapport wordt automatisch aangevraagd na het uitvoeren van de lumpectomie. Uitslag: Aard materiaal: 1: sentinel node 2: okseltop 3: okselkliertoilet 4: linker mamma (lumpectomie) Vraagstelling: class. Diagnose, snijrand onderzoek. Lumpectomie links (4) : multifocaal invasief lobulair type adenocarcinoom reikend tot op 1 mm van de dorsale lateraal en de ventrale lateraal. Geen DCIS. E-cadherine: negatief. Oestrogeen receptor: positief, Progestageen receptor: positief.

69

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Resectie sentinel nodes (1): 2 lymfklieren met tumor metastasen. Resectie okseltop (2): 1 lymfklier zonder tumor Okselkliertoilet (3): in totaal 16 reactieve lymfklieren zonder tumor Naar aanleiding van dit rapport moet alsnog een Ablatio mammae uitgevoerd worden omdat de snijrand te krap is en vanwege het type tumor. Ablatio mamma (heroperatie na lumpectomie) Operatieverslag: Patiënte in rugligging. Joderen en steriel afdekken. Antibiotica profylaxe. Ellipsvormige incisie met het mes met meenemen van de tepel links en vervolgens diathermisch verder prepareren door de huid. Hierna wordt er diathermisch een huidflap gecreëerd, eerst caudaal en vervolgens craniaal, waarbij het gehele mammaweefsel wordt vrijgeprepareerd. Dit onder voortdurende hemostase. Na vrijprepareren van de gehele mamma tot op de fascie van de musculus pectoralis wordt de mamma van mediaal naar lateraal verwijderd met meenemen van de fascie van de musculus pectoralis major. Nogmaals hemostase en spoelen van de oude holte in de oksel. Aanleggen van een redondrain en sluiten van de huid met monocryl intracutaan. Het preparaat voor PA met markering mediaal. Postoperatieve conclusie: status na niet radicale MSO met SMB en okselkliertoilet, waarbij ablatio linker mamma. Indicatie: DCIS of mammacarcinoom niet in aanmerking komend voor mammasparende therapie (MST) of indien MST wel mogelijk naar wens patiënte. Recidief mammacarcinoom na MST (bij invasief carcinoom indien sentinel node(s) negatief). Principe: Verwijderen van al het mammaweefsel met sparen van de okselklieren. Gemodificeerde radicale mamma-amputatie (amputatie mamma en verwijderen okselklieren) Bij het selecteren van deze operatie voordat eerst lumpectomie is uitgevoerd krijgt de student de volgende vraagstelling: Mevrouw Kerpershoek ziet er tegenop om haar hele borst te moeten verliezen. Is er geen mogelijkheid om een deel van de borst te sparen? Antwoord 1: Die mogelijkheid is er wel, maar geeft iets meer risico op recidief. U stelt een lumpectomie voor. Gevolg: amputatie wordt omgezet in lumpectomie, positieve score. Antwoord 2: Er is geen mogelijkheid tot het sparen van de borst. U stelt nogmaals voor de ablatio uit te voeren. Gevolg: amputatie wordt doorgezet, negatieve score. Operatieverslag: Patiënte in rugligging. Joderen en steriel afdekken. Antibiotica profylaxe. Aftekenen van de okselincisie. Steriel afdekken en joderen van de linker mammaregio en de oksel. Vervolgens wordt in de oksel in de huidlijnen incisie gezet verder verwijd om het reguliere okseltoilet te doen. Begonnen wordt met het vrijprepareren van de vena axillaris. Deze wordt van mediaal over de thoraxwand vervolgd naar lateraal bij de latissimus dorsi. Langzaam wordt het gehele okselkliervet vrijgeprepareerd met inachtneming van de nervus thoracodorsalis en de thoracicus longus. Het gehele okselkliertoilet wordt op deze manier verwijderd. Hemostase wordt verricht. Nu worden enkele subcutane hechtingen gelegd nadat er gespoeld is. Een drain wordt achtergelaten en intracutaan wordt de huid gesloten. Nu wordt verder gewerkt aan de mamma. Ellipsvormige incisie met het mes met meenemen van de tepel links en vervolgens diathermisch verder prepareren door de huid. Hierna wordt er diathermisch een huidflap gecreëerd, eerst caudaal en vervolgens craniaal, waarbij het gehele mammaweefsel wordt vrijgeprepareerd. Dit onder voortdurende hemostase. Na vrijprepareren van de gehele mamma tot op de fascie van de musculus pectoralis wordt de mamma van mediaal naar lateraal verwijderd met meenemen van de fascie van de musculus pectoralis major. Nogmaals hemostase en spoelen van de oude holte in de oksel. Aanleggen van een redondrain en sluiten van de huid met monocryl intracutaan. Het preparaat voor PA met markering mediaal. Commentaar:

70

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Indicatie: Mammacarcinoom niet in aanmerking komend voor mammasparende therapie (MST) of indien MST wel mogelijk naar wens patiënte. Principe: En bloc resectie van mamma en okselvet. Nabehandeling na operatie Radiotherapie mamma U schrijft behandeling met radiotherapie voor, als aanvulling op de operatieve therapie. Op mamma 45-50 GY in 22-25 fracties, 4-5 x per week en aanvullend op het tumorbed 16 GY surdosage. Commentaar: Indicatie: na mammasparende chirurgie (lumpectomie) is er altijd een indicatie voor postoperatieve radiotherapie van de ipsilaterale mamma. Andere indicaties zijn: na mastectomie bij grote tumoren, bij uitgebreide lymfklieruitzaaiïngen. Chemotherapie (A/C kuren) U schrijft 4 kuren Adriamycine/Cyclofosfamide voor. Commentaar: Wanneer metastasering van de tumor naar de okselklieren is opgetreden of kenmerken van de primaire tumor de kans op metastasering vergroot is nabehandeling met chemotherapie geïndiceerd. De nabehandeling is erop gericht eventuele micrometastasen elders in het lichaam te elimineren (zgn. Adjuvante behandeling) Andere indicaties chemotherapie: Combinatietherapie bij acute leukemie, maligne lymfomen en vele andere maligne tumoren, gemetastaseerd mammacarcinoom. Hormonale therapie (Tamoxifen) U schrijft Tamoxifen tabletten voor 1 dd 20 mg. Commentaar: Eigenschappen: Niet-steroïd trifenylethyleenderivaat. Het heeft een anti-oestrogene werking op mammaweefsel. Indicaties: palliatieve behandeling van hormoongevoelige tumoren zoals mammacarcinoom.

Achtergrondinformatie Taakverdeling mammapolikliniek Het mammateam bestaat uit 1 of meerdere: chirurgen, oncologen, radiotherapeuten, radiologen, pathologen en verpleegkundigen, ondersteund door klinisch genetici, plastisch chirurgen, psychologen en andere hulpverleners. Huisarts: aanmelding Afspraak bij chirurg en voor mammografie: secretaresse Lichamelijk onderzoek en anamnese: chirurg en MCV Mammografie, echografie, cytologische punctie en histologisch biopt: uitvoering radioloog, aanvraag door chirurg Beoordeling punctie/biopt: patholoog. TNM-classificatie mammacarcinoom Tis niet-invasief/in-situ-carcinoom T0 klinisch geen palpabele tumor T1 tumor < 2 cm T2 tumor 2-5 cm T3 tumor > 5 cm T4a tumoringroei in thoraxwand (niet in m. pectoralis major) T4b tumoringroei in huid (peau d'orange, satellietmetastasen en ulceratie) T4c 4a + 4b T4d mastitis carcinomatosa N0 geen okselklieren palpabel

71

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict N1 wel okselklieren, maar mobiel N2 okselklieren onderling vergroeid of gefixeerd N3 supra- of infraclaviculaire klieren palpabel of oedeem van de arm M0 geen metastasen op afstand M1 wel metastasen op afstand Borstkanker gaat meestal uit van de melkgangen (ductus), men spreekt dan van een ductaal carcinoom. In circa 10% van de gevallen gaat de kanker uit van het borstweefsel zelf, een melkklierkwabje (lobulus) en den heet het een lobulair carcinoom. Lobulaire carcinomen zijn vaak mammografisch occult en neigen tot dubbelzijdig voorkomen. Birads classificatie carcinoom Categorie 0

Aanvullend beeldonderzoek nodig

Categorie 1

Negatief

Categorie 2

Goedaardig

Categorie 3

Waarschijnlijk goedaardig - Op korte termijn follow-up

Categorie 4

Verdacht maligne – Biopsie geïndiceerd

Categorie 5

Sterke verdenking maligniteit - Ingrijpen noodzakelijk

Richtlijnen aanvullende therapie +

Lymfkliermetastasen in de oksel (N patiënten) Oestrogeen en/of progesteron receptor

Premenopauzaal

< 70 jaar

> 70 jaar

Positief

Chemotherapie gevolgd door endocriene therapie

Tamoxifen (evt met Tamoxifen chemotherapie)

Negatief

Chemotherapie

Chemotherapie

Geen therapie

Geen lymfkliermetastasen in de oksel (N0 patiënten) Tumorgroote

Matig/goed gedifferentiëerd of MAI < 10

Slecht gedifferentiëerd of MAI > 10

< 1 cm

Geen therapie

Geen therapie

1-3 cm

Geen therapie

Zoals bij N patiënten

> 3 cm


+

+ +


MAI = mitoseactiviteitsindex, aantal mitosen in het tumorweefsel per 10 microscoopvelden

Technische opbouw casus: koppeling parameters, symptomen en operaties Parameter Mate van ziekte Alle symptomen die relevant zijn voor de ziekte kunnen gekoppeld worden aan de Mate van ziekte. De antwoorden zijn in 3 trajecten onderverdeeld; voor operatie, na lumpectomie, en na totale mamma amputatie. Casus einde De casus is ten einde wanneer de totale borst is geamputeerd. Dit kan direct door totale mamma amputatie of beter eerst een lumpectomie met dan alsnog een totale amputatie.

72


Schematisch overzicht

73


Knobbeltje in de borst Wanneer u in haar vakantie een collega huisarts vervangt, komt mevrouw Kerpershoek, 49 jaar, bij u op het spreekuur. Ze is een maand geleden bij haar eigen huisarts geweest omdat zij een knobbeltje in haar borst voelde. Toen is een mammografie gemaakt (bekijk de röntgen en echografische beelden) en heeft de huisarts geconcludeerd dat de afwijking goedaardig was. Ze maakt zich nu zorgen omdat ze het gevoel heeft dat het knobbeltje inmiddels toch groter is geworden.

Informatie

Rule

Effect

Operatie

Symptomen mamma

Symptomen uitzaaiing

Legenda Anamnese

Borstamputatie

Borstamputatie na lumpectomie

Voorgeschiedenis Familie anamnese

Pijn Vraagstelling: Mevrouw Kerpershoek ziet er tegenop om haar hele borst te moeten verliezen. Is er een mogelijkheid om een deel van de borst te sparen?

nee

Volledige borstamputatie Casus beëindigd

Duur symtomen Menstruatie

ja

Radiotherapie

Vochtafscheiding tepel

Lumpectomie Medicatie Chemotherapie

- Borstsparende operatie - Sentinel node procedure - Aanvraag PA onderzoek

Lichamelijk onderzoek Inspectie mamma

Hormonale therapie

Inspectie tepel

Palpatie mamma Uitslag PA onderzoek Advies: overweging Ablatio mamma


Tepeluitvloed opwekbaar

Mammografie Echografie Vraagstelling huisarts Bij selectie echo of mammografie door huisarts: Wilt u voor beoordeling hiervan doorverwijzen naar de mammapolikliniek?

Palpatie oksel

Punctie Laboratorium Biopsie Alkalische fosfatase Schildwachtklier

ja Doorverwijzen mammapolikliniek

G-GT Botscintigrafie X-thorax

© Tender project

74


Casus 14 fase B Titel Casus Post Operatief

Docenten Dr A. Leeuwenberg

Technisch Verantwoordelijke Drs J.P.A. Broeren

Ziektebeeld Vrouw van 42 jaar, status na mammasparende operatie + okselkliertoilet links, de voorgaande dag. Start op dag van de operatie, direct postoperatief, met lichte koorts, nausea en pijn ter plekke van de operatiewonden. Drain in situ. Langzaam, maar in principe normaal herstel, uitmondend in ontslag naar huis na ongeveer 1 week postoperatief. In de eerste dagen zal, indien het infuus niet de eerste of tweede dag postoperatief wordt verwijderd, een flebitis ontstaan. Iedere dag zal door een van de twee studenten de visite worden gedaan, waarbij zij in overleg met elkaar patiënte zullen moeten opwerken tot haar ontslag.

Introductie U bent part-time zaalarts op de afdeling heelkunde van een ziekenhuis in Leiden. Mevrouw de Groot, 42 jaar, is bekend met een klein carcinoom in haar linker borst. Hiervoor is zij hedenochtend geopereerd, met een borstsparende operatie in combinatie met een okselkliertoilet. De operatie is voorspoedig gelopen, met een bloedverlies van ongeveer 150 cc. Er is peroperatief een drain ingebracht. Na de operatie is patiënte kortdurend geobserveerd op de verkoever. Hier waren geen bijzonderheden opgetreden. Patiënte is nu zojuist teruggekomen op uw afdeling. Zij is nog wat slaperig en suf.

Dominante arm Patiënte is links dominant.

Gewicht 62 kg

Lengte 1,65 meter

Medicatie Geen thuismedicatie. Gisteravond heeft patiënte echter een slaaptablet gekregen omdat zij door de zenuwen niet in slaap kon komen.

Voorgeschiedenis 1964: Tonsillectomie beiderzijds. 1987: Recidiverende urethritis waarvoor antibiotische therapie. Bij onderzoek geen oorzaak gevonden.

Beroep Patiënte heeft een halve baan op een bank in Leiden. Zij doet daar louter administratieve werkzaamheden achter de computer.

75


Familieanamnese Patiënte heeft een oudere broer. Deze is, op een hoge bloeddruk na, gezond. De moeder van patiënte leeft nog, zij is sinds 10 jaar bekend met ouderdomsdiabetes. De vader van patiënte is 10 jaar geleden overleden aan longkanker.

Dag 1 Algemeen (on)welbevinden Patiënte geeft aan slaperig te zijn. Vannacht heeft ze matig geslapen. Na de slaappil is het wel gelukt. Ze is opgelucht dat het achter de rug is.

Nausea Patiënte zegt behoorlijk misselijk te zijn.

Braken Patiënte geeft aan niet gebraakt te hebben. Ze heeft er wel een paar maal tegen aan gezeten.

Eten/Drinken Patiënte heeft bij het ontbijt een halve boterham en een kopje thee gedronken.

Mictie Patiënte heeft geen klachten van pijn bij het plassen.

Stoelgang Patiënte heeft nog geen ontlasting gehad.

Pijn Patiënte geeft aan bij stil liggen niet zoveel pijn te hebben. Bij het bewegen van de linkerarm doet het echter nog behoorlijk pijn.

Lichamelijk Onderzoek Algemene indruk Niet zieke, slaperige, vrouw. Leeftijd conform kalenderleeftijd. Geen dyspnoe of cyanose. Niet abnormaal bleek. Infuus rechter onderarm.

Inspectie Thorax Geen afwijkingen in vorm. Symmetrische adembewegingen. Linkszijdig verband aangebracht op de borst en in de oksel. Tevens drain in oksel in situ. Drain loopt traag. Productie tot nu toe: 130 cc, bloederig/sereus.

Inspectie Wond (strafpunten: commentaar: alleen op indicatie, zoals verdenking nabloeding) U laat de wond uitpakken door de verpleging. De wond bloedt niet en is rustig. Niet rood, niet pussend. Drain in situ. Operatiewond intracutaan gehecht.

76


Metingen Polsfrequentie 80/min, regulair aequaal

Temperatuur(neutrale score) commentaar: heeft weinig zin) 38,2 ºC auriculair

Bloeddruk 125/75 mm Hg

Aanvullend onderzoek Hb laag normaal: 7,7 (normaal 7,5 - 9.8) v.w. verdunning (infuusbeleid peroperatief), melding van zinloosheid per direct. Ht laag normaal: 0,42 (normaal 0,41 – 0,50) v.w. verdunning (infuusbeleid peroperatief) BSE hoog normaal: 11 (normaal < 12) en stijgend, vanwege de operatie, zinloos heeft geen betekenis of consequentie. Leukocyten hoog normaal: 10,1 (normaal < 10,6) en stijgend, vanwege de operatie, zie BSE. Bloedkweek: enkele staphylokken. (uitslag pas na 2-3 dagen bekend. Negatieve score vanwege het ontbreken van een indicatie).

Therapiekeuzen Primperan (negatieve score) R/Primperan tab. a 10 mg S/3-4 dd 1 Er bestaat geen indicatie, aangezien patiënte niet braakt.. Zofran (negatieve score) Zofran heeft alleen zin als er gestart wordt voorafgaand aan de anaesthesie. Daarnaast is het middel veel duurder. Antibiotica algemeen (negatieve score) Daar bestaat geen indicatie voor. Pijnstilling volgens protocol Er bestaat op dit moment geen aanleiding om af te wijken van het protocol.

Meer pijnstilling Er is op dit moment onvoldoende reden om meer of sterkere pijnmedicatie te geven. Verwijderen infuus (positieve score) Aangezien patiënte niet braakt en er ook niet de verwachting bestaat dat zij acuut intraveneuze medicatie nodig zou kunnen hebben, is er geen indicatie meer voor het infuus.

Dag 2 Algemeen (on)welbevinden. Patiënte vertelt vannacht beter te hebben geslapen dan gisteren. Ze voelt zich nu redelijk.

Nausea Patiënte heeft sinds gisteravond geen last meer van misselijkheid of braken. De eetlust is eigenlijk weer helemaal terug.

77


Braken Patiënte heeft niet gebraakt, ook gisteren niet.

Eten/Drinken Patiënte heeft bij het ontbijt twee boterhammen met beleg en een kopje koffie gedronken.


Stoelgang Patiënte heeft vlak na het ontbijt een klein beetje harde ontlasting gehad. Het kostte haar relatief veel moeite.

Pijn Patiënte geeft aan bij stil liggen niet zoveel pijn te hebben. Bij het bewegen van de arm doet het echter nog steeds behoorlijk pijn.

Lichamelijk Onderzoek Algemene indruk Niet zieke vrouw. Geen dyspnoe of cyanose. Niet abnormaal bleek.

Inspectie Thorax Geen afwijkingen in vorm. Symmetrische adembewegingen. Linkszijdig verband aangebracht op de borst en in de oksel. Tevens drain in oksel in situ. Drain loopt traag. Productie tot nu toe: 100 cc, bloederig/sereus vocht in de afgelopen 24 uur.

Inspectie Wond U laat de wond uitpakken door de verpleging. De wond bloedt niet en is rustig. Niet rood, niet pussend. Drain in situ. Intracutaan gehecht.

Inspectie Infuus (indien niet verwijderd) Rondom de insteekopening is de huid wat roder en warm.


Temperatuur 37,6 ºC auriculair


Aanvullend onderzoek Hb normaal: 8,2 (normaal 7,5 - 9.8) Geen indicatie voor aanvraag.

78

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Ht laag normaal: 0,45 (normaal 0,41 – 0,50). BSE hoog normaal: 17 (normaal < 12) en stijgend, vanwege de operatie, zinloos heeft geen betekenis of consequentie. Leukocyten hoog normaal: 10,4 (normaal < 10,6) en stijgend, vanwege de operatie, zie BSE. Bloedkweek: enkele staphylokken. (uitslag pas na 2-3 dagen bekend. Negatieve score vanwege het ontbreken van een harde indicatie).

Therapiekeuzen Primperan (negatieve score) R/Primperan tab. a 10 mg S/3-4 dd 1 Er bestaat geen indicatie, aangezien patiënte braakt noch misselijk is. Zofran (negatieve score) Zofran heeft alleen zin als er gestart wordt voorafgaand aan de anaesthesie. Daarnaast is het middel veel duurder. Antibiotica algemeen (negatieve score) Daar bestaat op dit moment geen indicatie voor. Pijnstilling volgens protocol Er bestaat op dit moment geen aanleiding om meer te geven dan standaard in het protocol wordt voorgeschreven. Verwijderen infuus (neutrale score) Aangezien patiënte niet braakt en er ook niet de verwachting bestaat dat zij acuut intraveneuze medicatie nodig zou kunnen hebben, is er geen indicatie meer voor het infuus. Bisacodyl (neutraal) Het geven hiervan kan geen kwaad. Er bestaat echter geen harde aanwijzing om dit voor te schrijven. Patiënte klaagt zelf (nog) niet over harde en moeizame ontlasting. Drain uit (negatieve score) Op dag 2 postoperatief is het nog te vroeg om de drain reeds te verwijderen. Te meer daar deze op dit moment nog een ruime productie heeft.

Dag 3 Algemeen (on)welbevinden. Patiënte vertelt vannacht goed te hebben geslapen. Ze voelt zich nu redelijk.

Nausea Patiënte heeft geen last van misselijkheid. De eetlust is goed.

Braken Patiënte heeft niet gebraakt.

Eten/Drinken Patiënte heeft bij het ontbijt twee boterhammen met beleg gegeten en een kopje koffie gedronken. Ook de lunch en het avondeten leverde geen problemen op.


79


Stoelgang Patiënte heeft sinds gisterenochtend geen ontlasting meer gehad. Toch heeft ze wel het gevoel dat er ‘iets zit’ Maar als ze naar het toilet gaat komt er niets.

Buikpijn Patiënte zegt geen last te hebben van buikpijn. Wel heeft ze het gevoel dat er iets in de weg zit.

Pijn Patiënte geeft aan bij stil liggen eigenlijk pijnvrij te zijn. Bij het bewegen van de arm doet het echter nog steeds behoorlijk pijn. (Indien infuus nog in:) Het infuus begint echter wel behoorlijk te steken.

Zelfredzaamheid Zolang ze nog geen gebruik kan maken van haar linkerarm is patiënte zeer hulpeloos. Ze doet normaliter bijna alles met links.

Zelfredzaamheid thuis Patiënte meldt dat ze tegen ontslag opziet. Ze had niet verwacht dat ze toch zo onthand zou zijn met die linker arm, en ze zal de komende twee dagen alleen thuis zijn. Haar echtgenoot zit nu in het buitenland. Mogelijk dat de buurvrouw de komende tijd wat zou kunnen bijspringen met het huishouden. Daar zal ze haar vanmiddag even over opbellen.


Inspectie Thorax Geen afwijkingen in vorm. Symmetrische adembewegingen. Linkszijdig verband aangebracht op de borst en in de oksel. Tevens drain in oksel in situ. Drain loopt traag. Productie tot nu toe: 80 cc, sereus vocht in de afgelopen 24 uur.


Inspectie Infuus (indien niet verwijderd) Rondom de insteekopening is de huid duidelijk roder en warm.

Inspectie buik Geen afwijkingen. Palpatie geeft een gevoel van aandrang bij patiënte.


80




Aanvullend onderzoek Hb normaal: 8,2 (normaal 7,5 - 9.8) Geen indicatie voor aanvraag. Ht laag normaal: 0,45 (normaal 0,41 – 0,50). BSE hoog normaal: 20 (normaal < 12) en stijgend, vanwege de operatie, zinloos heeft geen betekenis of consequentie. Leukocyten hoog normaal: 12,3 (normaal < 10,6) en stijgend, vanwege de operatie, zie BSE. Bloedkweek: enkele staphylokken. (uitslag pas na 2-3 dagen bekend. Negatieve score vanwege het ontbreken van een harde indicatie).

Therapiekeuzen Antibiotica algemeen (negatieve score) Daar bestaat op dit moment geen indicatie voor. Pijnstilling volgens protocol Er bestaat op dit moment geen aanleiding om meer te geven dan standaard in het protocol wordt voorgeschreven. Verwijderen infuus (neutrale score) Aangezien patiënte niet braakt en er ook niet de verwachting bestaat dat zij acuut intraveneuze medicatie nodig zou kunnen hebben, is er geen indicatie meer voor het infuus. Het had eigenlijk al twee dagen eerder verwijderd kunnen worden. Laxans (negatieve score) Laxantia hebben alleen effect bij obstipatie bij een vertraagde passage door de darmen. In dit geval echter lijkt het probleem niet daar te zitten, maar in het laatste deel van de dikke/endel darm. Andere middelen hebben daar meer effect op. Bisacodyl (positieve score) Aangezien patiente aangeeft moeite te hebben met de ontlasting, en toch wat klachten begint te krijgen, is het zinvol een middel te geven om de ontlasting wat dunner te maken. Obstipatie is een zeer veel voorkomend probleem in het ziekenhuis. Microlax (iets minder positieve score) Aangezien patiente aangeeft moeite te hebben met de ontlasting, en toch wat klachten begint te krijgen, is het zinvol een middel te geven om de ontlasting wat dunner te maken. Obstipatie is een zeer veel voorkomend probleem in het ziekenhuis. In eerste instantie zou Bisacodyl wenselijker zijn. Dit is minder invasief dan een microlax, en minder werk voor de verpleging. Drain uit (negatieve score) Op dag 3 postoperatief is redelijk vroeg om de drain te verwijderen. De kans op een seroom wordt hierdoor groter. Ontslag (negatieve score) (Alleen toegestaan indien uitleg gegeven over seroom, gevraagd naar zelfredzaamheid, en drain verwijderd is en wondverzorging en schouderoefening) U deelt patiënte mee dat zij in de loop van de dag naar huis mag. U maakt een afspraak op de polikliniek voor over 3 dagen voor seroomcontrole. Daarnaast een afspraak op de polikliniek voor over 2 weken, en vult de ontslagpapieren in. (Als nog geen uitleg gegeven is)

81

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Patiënte vraagt u hoe dat nu moet met die arm? Moet zij nog bijzondere maatregelen treffen, zoals de arm hoog houden of zo? (Als niet gevraagd is naar zelfredzaamheid) Patiënte vraagt u hoelang het zal duren voordat zij haar linkerarm weer goed zal kunnen bewegen. Zij kan met haar rechterarm niet eens een boterham smeren. En haar echtgenoot is op dit moment niet thuis. Kan zij hulp krijgen van de thuiszorg? (Als de drain nog niet verwijderd is) Zolang patiënte nog een drain in heeft kan zij niet naar huis, tenzij daar harde noodzaak voor is.

Uitleg geven over seroom, wondverzorging, douchen U vertelt patiënte wat zij kan verwachten in de komende weken. Doordat alle lymfeklieren in de oksel zijn verwijderd, kan er een ophoping van vocht ontstaan, een zogenaamd seroom. Dit is op zich onschadelijk, maar wel hinderlijk. Als het op mocht treden kan zij naar de polikliniek of eventueel SEH gaan, om daar het vocht weg te laten zuigen.

Dag 4 Algemeen (on)welbevinden. Patiënte vertelt vannacht goed te hebben geslapen. Ze voelt zich nu eigenlijk redelijk en vraagt zich af wanneer ze ongeveer naar huis zou mogen.



Eten/Drinken Patiënte heeft bij het ontbijt twee boterhammen met beleg gegeten en een kopje koffie gedronken. Bij de lunch en avondeten gisteren waren er ook geen problemen.


Stoelgang (Indien geen bisacodyl gegeven) Patiënte heeft sinds twee dagen geen ontlasting meer gehad. Toch heeft ze wel het gevoel dat er ‘iets zit’ Maar als ze naar het toilet gaat komt er niets. Zo nu en dan heeft ze ook wat kramperige buikpijn. (Indien bisacodyl gegeven) Patiënte heeft enkele uren na de medicijnen een forse hoeveelheid ontlasting geproduceerd. Dit luchtte erg op. Vandaag heeft zij nog geen ontlasting gehad.

Buikpijn (Indien geen bisacodyl gegeven) Patiënte zegt zo nu en dan last te hebben van kramperige buikpijn. Waarschijnlijk hangt dit samen met het niet naar de WC kunnen gaan. (Indien bisacodyl gegeven) Patiënte heeft geen last van haar buik.

Pijn Patiënte geeft aan bij stil liggen eigenlijk pijnvrij te zijn. Bewegen van de linkerarm gaat ook een beetje beter.

82

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict (indien infuus niet verwijderd): ze klaagt wel over pijn bij het infuus.

Zelfredzaamheid Zolang ze nog geen gebruik kan maken van haar linkerarm is patiënte zeer hulpeloos. Ze doet normaal gesproken bijna alles met links.

Zelfredzaamheid thuis (Indien al eerder gevraagd) Patiënte heeft gistermiddag met haar buurvrouw gebeld. Deze heeft aangeboden om vanavond voor eten te zorgen. Ook zal ze de komende weken bijspringen in het huishouden. Daarnaast komt de echtgenoot van patiënte binnenkort weer thuis. (Indien niet eerder gevraagd) Patiënte meldt dat ze tegen ontslag opziet. Ze had niet verwacht dat ze toch zo onthand zou zijn met die linker arm, en ze zal de komende twee dagen alleen thuis. Haar echtgenoot zit nu in het buitenland. Mogelijk dat de buurvrouw wat de komende tijd wat zou kunnen bijspringen met het huishouden. Daar zal ze haar vanmiddag even over opbellen.



Inspectie Wond (hier voor het eerst positieve score, i.v.m. ontslagplanning) U laat de wond uitpakken door de verpleging. De wond bloedt niet en is rustig. Niet rood, niet pussend. Drain in situ. Intracutaan gehecht.

Inspectie Infuus (indien niet verwijderd) Rondom de insteekopening is de huid duidelijk roder en warm plus een rode streep over de Ader Naar proximaal.

Inspectie buik Geen afwijkingen. (indien geen bisacodyl gegeven) Palpatie geeft een gevoel van aandrang bij patiënte. In de linkeronderbuik is een worstrvormige weerstand palpabel, drukgevoelig en indrukbaar. (Indien nooit rectaal toucher verricht: nu doen)


83




Aanvullend onderzoek Hb normaal: 8,2 (normaal 7,5 - 9.8) Geen indicatie voor aanvraag. Ht laag normaal: 0,45 (normaal 0,41 – 0,50). BSE licht verhoogd: 20 (normaal < 12), vanwege de operatie, zinloos heeft geen betekenis of consequentie. Leukocyten hoog normaal: 12,3 (normaal < 10,6) en stijgend, vanwege de operatie, zie BSE. Bloedkweek: enkele staphylokken. (uitslag pas na 2-3 dagen bekend. Negatieve score vanwege het ontbreken van een harde indicatie).

Therapiekeuzen Antibiotica algemeen (negatieve score) Daar bestaat op dit moment geen indicatie voor. Pijnstilling volgens protocol Er bestaat op dit moment geen aanleiding om meer te geven dan standaard in het protocol wordt voorgeschreven. Verwijderen infuus (neutrale score) Aangezien patiënte niet braakt en er ook niet de verwachting bestaat dat zij acuut intraveneuze medicatie nodig zou kunnen hebben, is er geen indicatie meer voor het infuus. Het had eigenlijk al drie dagen eerder verwijderd moeten worden. Bisacodyl (positieve score) Aangezien patiente aangeeft moeite te hebben met de ontlasting, en toch wat klachten begint te krijgen, is het zinvol een middel te geven om de ontlasting wat dunner te maken. Obstipatie is een zeer veel voorkomend probleem in het ziekenhuis. Microlax (iets minder positieve score) Aangezien patiente aangeeft moeite te hebben met de ontlasting, en toch wat klachten begint te krijgen, is het zinvol een middel te geven om de ontlasting wat dunner te maken. Obstipatie is een zeer veel voorkomend probleem in het ziekenhuis. In eerste instantie zou Bisacodyl wenselijker zijn. Dit is minder invasief dan een microlax, en minder werk voor de verpleging. Drain uit (positieve score) Op dag 4 postoperatief is het mogelijk om de drain te verwijderen. Ontslag (positieve score) (Alleen toegestaan indien uitleg gegeven over seroom, gevraagd naar zelfredzaamheid, en drain verwijderd is) U deelt patiënte dat zij in de loop van de dag naar huis mag. U maakt een afspraak op de polikliniek voor over (??) weken, en vult de ontslagpapieren in. (Als nog geen uitleg gegeven is) Patiënte vraagt u hoe dat nu moet met die arm? Moet zij nog bijzondere maatregelen treffen, zoals de arm hoog houden of zo? (Als niet gevraagd is naar zelfredzaamheid) Patiënte vraagt u hoelang het zal duren voordat zij haar linkerarm weer goed zal kunnen bewegen. Zij kan met haar rechterarm niet eens een boterham smeren. En haar echtgenoot is op dit moment niet thuis. Kan zij hulp krijgen van de thuiszorg? (Als de drain nog niet verwijderd is)

84

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Zolang patiënte nog een drain in heeft kan zij niet naar huis, tenzij daar harde noodzaak voor is.

Uitleg geven over seroom U vertelt patiënte wat zij kan verwachten in de komende weken. Doordat alle lymfeklieren in de oksel zijn verwijderd, kan er een ophoping van lymfevocht ontstaan, een zogenaamd seroom. Dit is op zich onschadelijk, maar wel hinderlijk. Als het op mocht treden kan zij naar de EHBO gaan, om daar het vocht weg te laten zuigen.

Dag 5: Indien patiënte nog niet ontslagen is: (Patiënte is in principe genezen. Mag naar huis indien aan de overige voorwaarden is voldaan.) Algemeen (on)welbevinden. Patiënte vertelt vannacht goed te hebben geslapen. Ze voelt zich nu naar omstandigheden prima, en vraagt zich af of ze nu eindelijk naar huis zou mogen.



Eten/Drinken Patiënte heeft bij het ontbijt twee boterhammen met beleg gegeten en een kopje koffie gedronken. Bij de lunch en avondeten gisteren waren er ook geen problemen.


Stoelgang (Indien geen bisacodyl gegeven) Patiënte heeft sinds twee dagen geen ontlasting meer gehad. Toch heeft ze wel het gevoel dat er ‘iets zit’ Maar als ze naar het toilet gaat komt er niets. Zo nu en dan heeft ze ook wat kramperige buikpijn. (Indien bisacodyl gegeven) Patiënte heeft enkele uren na de medicijnen een forse hoeveelheid ontlasting geproduceerd. Dit luchtte erg op. Vandaag heeft zij nog geen ontlasting gehad.

Buikpijn (Indien geen bisacodyl gegeven) Patiënte zegt zo nu en dan last te hebben van kramperige buikpijn. Waarschijnlijk hangt dit samen met het niet naar de WC kunnen gaan. (Indien bisacodyl gegeven) Patiënte heeft geen last van haar buik.

Pijn Patiënte geeft aan bij stil liggen eigenlijk pijnvrij te zijn. Bewegen van de arm gaat ook een beetje beter.

85


Zelfredzaamheid Zolang ze nog geen gebruik kan maken van haar linkerarm is patiënte zeer hulpeloos. Ze doet normaalgesproken bijna alles met links.

Zelfredzaamheid thuis (Indien al eerder gevraagd) Patiënte heeft gistermiddag met haar buurvrouw gebeld. Deze heeft aangeboden om vanavond voor eten te zorgen. Ook zal ze de komende weken bijspringen in het huishouden. Daarnaast komt de echtgenoot van patiënte binnenkort weer thuis. (Indien niet eerder gevraagd) Patiënte meldt dat ze tegen ontslag opziet. Ze had niet verwacht dat ze toch zo onthand zou zijn met die linker arm. Haar echtgenoot komt vandaag gelukkig thuis uit in het buitenland. Mogelijk dat de buurvrouw wat de komende tijd wat zou kunnen bijspringen met het huishouden. Daar zal ze haar vanmiddag even over opbellen.




Inspectie Infuus (indien niet verwijderd) Rondom de insteekopening is de huid duidelijk roder en warm.

Inspectie buik Geen afwijkingen. (indien geen bisacodyl gegeven) Palpatie geeft een gevoel van aandrang bij patiënte.




Aanvullend onderzoek Hb normaal: 8,2 (normaal 7,5 - 9.8) Geen indicatie voor aanvraag.

86

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Ht laag normaal: 0,45 (normaal 0,41 – 0,50). BSE licht verhoogd: 20 (normaal < 12), vanwege de operatie, zinloos heeft geen betekenis of consequentie. Leukocyten hoog normaal: 12,3 (normaal < 10,6) en stijgend, vanwege de operatie, zie BSE. Bloedkweek: enkele staphylokken. (uitslag pas na 2-3 dagen bekend. Negatieve score vanwege het ontbreken van een harde indicatie).

Therapiekeuzen Antibiotica algemeen (negatieve score) Daar bestaat op dit moment geen indicatie voor. Pijnstilling volgens protocol Er bestaat op dit moment geen aanleiding om meer te geven dan standaard in het protocol wordt voorgeschreven. Verwijderen infuus (neutrale score) Aangezien patiënte niet braakt en er ook niet de verwachting bestaat dat zij acuut intraveneuze medicatie nodig zou kunnen hebben, is er geen indicatie meer voor het infuus. Het had eigenlijk al twee dagen eerder verwijderd kunnen worden. Bisacodyl (positieve score) Aangezien patiente aangeeft moeite te hebben met de ontlasting, en toch wat klachten begint te krijgen, is het zinvol een middel te geven om de ontlasting wat dunner te maken. Obstipatie is een zeer veel voorkomend probleem in het ziekenhuis. Microlax (iets minder positieve score) Aangezien patiente aangeeft moeite te hebben met de ontlasting, en toch wat klachten begint te krijgen, is het zinvol een middel te geven om de ontlasting wat dunner te maken. Obstipatie is een zeer veel voorkomend probleem in het ziekenhuis. In eerste instantie zou Bisacodyl wenselijker zijn. Dit is minder invasief dan een microlax, en minder werk voor de verpleging. Drain uit (positieve score) Op dag 5 postoperatief dient de drain verwijderd te worden. Ontslag (positieve score) (Alleen toegestaan indien uitleg gegeven over seroom, gevraagd naar zelfredzaamheid, en drain verwijderd is) U deelt patiënte dat zij in de loop van de dag naar huis mag. U maakt een afspraak op de polikliniek voor over (??) weken, en vult de ontslagpapieren in. (Als nog geen uitleg gegeven is) Patiënte vraagt u hoe dat nu moet met die arm? Moet zij nog bijzondere maatregelen treffen, zoals de arm hoog houden of zo? (Als niet gevraagd is naar zelfredzaamheid) Patiënte vraagt u hoelang het zal duren voordat zij haar linkerarm weer goed zal kunnen bewegen. Zij kan met haar rechterarm niet eens een boterham smeren. En haar echtgenoot is op dit moment niet thuis. Kan zij hulp krijgen van de thuiszorg? (Als de drain nog niet verwijderd is) Zolang patiënte nog een drain in heeft kan zij niet naar huis. De drain dient vandaag zoiezo verwijderd te worden om infectiegevaar te verminderen.

Uitleg geven over seroom U vertelt patiënte wat zij kan verwachten in de komende weken. Doordat alle lymfeklieren in de oksel zijn verwijderd, kan er een ophoping van lymfevocht ontstaan, een zogenaamd seroom. Dit is op zich onschadelijk, maar wel hinderlijk. Als het op mocht treden kan zij naar de EHBO gaan, om daar het vocht weg te laten zuigen.

Als patiënte gisteren ontslagen is

87


Introductie U wordt gebeld door de SEH. Daar heeft mevrouw de Groot zich gemeld. Zij is gisterochtend ontslagen uit het ziekenhuis.

Rules en voorwaarden: patiënte mag pas naar huis indien er: 1 gewaarschuwd is voor het optreden van een seroom 2 er gecontroleerd is of patiënte voordat ze naar huis gaat (op vrijdag) zich wel thuis kan redden, zonder haar dominante arm teveel te gebruiken. 3 de wond geinspecteerd is en de drain verwijderd is 4 het programma van de schouderoefeningen uitgelegd is (zelf, fysiotherapeut dan wel mammaverpleegkundige) en wondverzorging besproken is de drain word verwijderd indien: de drain productie kleiner is dan 50cc /24 uur, of deze 5 dagen in situ is de drain KAN pas verwijderd worden indien: de drain productie kleiner is dan 100cc /24 uur Als patiënte dan al thuis is, zal zij zich op de SEH melden. Als zij nog op de afdeling ligt zal dat op de afdeling zelf leeg kunnen worden gepuncteerd, mits er sprake is van een seroom van (naar schatting) meer dan 100 cc. Het commentaar op het geven van bisacodyl is afhankelijk van het moment. Op dag 1 en 2 is de score neutraal. Daarnaast wordt gemeld waarom de score niet positief is. Op dag 3 en 4 echter positief, met bijbehorende toelichting. Technische opbouw casus: Parameters Relevante bestaande parameters in DPS: • Bloed BSE is hoog normaal en loopt op tot +/- 20 • Bloed Leukocyten is hoog normaal en loopt op tot +/- 12,3 • Temperatuur is hoog/verhoogd, rond de 38 graden • Overige labwaarden zijn in principe niet afwijkend Casus specifieke nieuwe parameters: • Drain productie, start op 50 en neemt af Parameter-parameter koppelingen De labwaarden die tijdens de casus veranderen kunnen met een calculate aan de mate van ziekte (afnemend van 100 tot 20 in ongeveer 4,5 dagen) worden gekoppeld en lopen van de start tot het eind van de casus op in de tijd: • Bloed BSE (start 11 eind 20) • Bloed Leukocyten (start 10,1 eind 12,3) • Temperatuur (start 38,4 eind 37,6) Dit is allemaal marginaal afwijkend. • Drain productie (start 130 cc/24 uur eind 40) Parameter-symptoom koppelingen Parameter Afhankelijke waarden Mate van obstipatie (0Defaecatie 50) Buikpijn Inspectie buik Palpatie buik

88

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Mate van flebitis (0-50) Mate van ziekte (Begin: 100 – 0 na 5 dagen

Pijn op handrug Inspectie handrug/infuus Nausea Wondpijn Drainproductie Inspectie thorax (drainproductie)

Mate van ziekte

Mate van flebitis

120

60

100

50

80

40

60

30

40

20

20

10

0

0

Dag 1

Dag 5

Dag 0

Dag 5

Parameter-operatie koppelingen Alle behandelingen van de patiënt kunnen aan twee parameters worden gekoppeld; Mate van obstipatie en mate van flebitis. Deze veroorzaken de twee bijkomende klachten. Op het verloop en afname van de posoperatieve pijn en drainproductie bestaan geen invloedsfactoren.

89

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Casus start op een dinsdag (maandag geopereerd). Streven naar ontslag op vrijdag, voor het weekeinde (dus dit is DONDERDAG) voor de studenten. Indien ontslagen, meldt ze zich zaterdag (dit is VRIJDAG voor de student) op de EHBO met een wondinfectie. Indien niet ontslagen, wordt de student gevraagd of ze niet alsnog op zaterdag naar huis kan. Tegen de obstipatie: Laxantia hebben niet veel effect (het probleem zit onder)-> negatieve score Dulcolax/Bisacodyl: positieve score Micro-clysma: positieve score (iets minder dan dulcolax aangezien het invasiever is en meer werk voor de verpleging). Bij ontslag (waarbij aan alle voorwaarden is voldaan): Stel de vraag: “Heeft u hiermee alle afspraken gemaakt?” 1 Ja 2 Nee Indien Ja: Negatieve score. Melding: U bent vergeten patiente aan te melden op de oncologiebespreking, nadat de PA bekend is. Indien Nee: Vraag: “Welke afspraken zou u nog meer voor patiente willen maken?” (1 goed antwoord) 1: Maatschappelijk werk 2: Fysiotherapeut 3: Oncologiebespreken (zodra PA bekend is) 1 & 2 : neutrale score: Dit alleen op indicatie. En die ontbreekt hier 3: Dit is correct. Positieve score

Casus 15 fase B Titel casus Een verstopte afvoer.

Docenten Prof. dr. J. Zwartendijk, uroloog


Ziektebeloop Urineweginfectie gevolgd door septische shock bij een 46 jarige man. De infectie wordt veroorzaakt door een niersteen die een acute afsluiting van een van de linker nier heeft veroorzaakt. Patiënt heeft een blanco voorgeschiedenis. Hij wordt door de huisarts naar de EHBO verwezen wegens verdenking op een niersteen en onvoldoende reactie op pijnmedicatie van de huisarts. Gezien de bevindingen dient de uroloog patiënt op te nemen op de afdeling urologie voor nader onderzoek naar de oorzaak van de klachten en een adequate behandeling ervan. De klachten blijken veroorzaakt door een uretersteen links. Kort

90

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict na opname ontwikkelt patiënt een sepsis. Bij snelle interventie kan dit middels drainage (inbrengen nefrosdrain) van de linker nier behandeld worden. Hierop knapt patiënt snel op. Voordat patiënt echter ontslagen kan worden ontstaan er opnieuw koorts en pijnklachten veroorzaakt door afknikken van de drain. Als dit wordt herkend en wordt verholpen herstelt patiënt en kan hij naar huis. In een later stadium zal dan operatieve verwijdering van de steen plaatsvinden (valt buiten het bestek van deze casus). Indien er in het septische stadium niet tijdig een drain wordt ingebracht overlijdt patiënte aan de gevolgen van een septische shock. Indien de obstructie van de drain niet tijdig wordt opgeheven ontstaat er opnieuw een septisch beeld waaraan patiënt uiteindelijk overlijdt.

Introductie U bent uroloog in een middelgroot ziekenhuis. U wordt naar de EHBO geroepen. Daar heeft de heer Gorrissen, 46 jaar oud, zich gemeld. De heer Gorrissen is ingestuurd door de huisarts. Deze heeft een verwijsbriefje aan patiënt meegegeven.

Verwijsbriefje Geachte collega, De heer J. Gorissen, 46 jaar, bezocht gisteren mijn spreekuur met pijn in de linker nierloge en koliekklachten. Bij onderzoek: slagpijn links. Temp: 37.2 Urinestick: haematurie + Urologische voorgeschiedenis blanco. Verdenking niersteen links. Gestart met Diclofenac injectie 75 mg i.m. 1-malig. Nu Diclofenac 3 dd 50 mg oraal. Tot op heden onvoldoende reactie op medicatie. Graag uw nadere diagnostiek en eventuele verdere behandeling. Voorgeschiedenis: Leeftijd 4 jaar: adenotonsillectomie Leeftijd 21 jaar: enkelfractuur links tijdens voetballen Medicatie: Diclofenac 3 x daags 50 mg oraal sinds gisteren.

Voorgeschiedenis Leeftijd 4 jaar: adenotonsillectomie Leeftijd 21 jaar: enkelfractuur links tijdens voetballen Blanco urologische voorgeschiedenis

Medicatie Diclofenac 3 dd 50 mg oraal sinds gisteren.

Dag 1 Symptomen Pijn locatie De pijn zit links in de flank en in de rug Pijn in de buik De pijn zit meer in de linker flank dan in de buik.

91

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Pijn aanvang en beloop De pijn is gisterenochtend begonnen en niet meer weggeweest. De intensiteit is wisselend. Aard van de pijn De pijn is zeurend van karakter, maar gisteren heeft patiënt een koliekaanval gehad Pijn uitstraling De pijn straalt naar middenvoor uit. Pijn beïnvloedende factoren De pijn wordt soms even minder bij het plassen. Koorts Niet gemeten. Geen koortsgevoel. Mictie Ongestoord. Frequentie: 5-7 x per dag. Niet pijnlijk. Normale straal. Nycturie Soms ‘s-nachts 1x uit bed om te plassen. Altijd al zo geweest. Polyurie Patiënt vindt zelf dat hij niet abnormaal veel hoeft te plassen. Er is de volgens hem laatste tijd ook geen verandering opgetreden in de hoeveelheid die per dag geplast wordt. Urine De urine is helder geel en stinkt niet. Ziekten aan de urinewegen Nooit een aandoening van nieren en/of blaas gehad. Nierstenen Patiënt is niet bekend met nierstenen in de voorgeschiedenis. Ziektes in de familie Een zuster van de patiënt heeft last van astma. De opa van vaders kant is gestorven aan een hartinfarct. Verder komen er geen ziektes in de familie voor, met name geen niersteenlijden.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Goed gevoede patiënt. Maakt matig zieke indruk. Inspectie abdomen Iets adipeus. Geen littekens. Symmetrische bewegingen bij de ademhaling. Bij persen geen aanwijzingen voor liesbreuken. Auscultatie abdomen Normale peristaltiek. Geen souffles. Percussie abdomen Wisselende tympanie. Percussie links lateraal is gevoelig. Geen leverdemping op te wekken. Normale blaasdemping. Palpatie abdomen Soepele buik. Lever en milt niet palpabel.

92

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Slagpijn nierloges Links duidelijk slagpijn aanwezig. Onderzoek wordt door patiënt als zeer onaangenaaam ervaren. Rechts geen slagpijn aanwezig.

Aanvullend onderzoek Temperatuur rectaal 37.3 C Bloeddruk Niet afwijkend Polsfrequentie Niet afwijkend Labwaarden BSE verhoogd: 33 mm E

Leuco’s verhoogd: 14.9 10 9/l Leuco’s staafkernigen licht verhoogd: 0.12 fractie Natrium niet afwijkend: 139 mmol/l Kalium niet afwijkend: 4.3 mmol/l Ureum niet afwijkend: 6.1 mmol/l Creatinine niet afwijkend: 108 micromol/l Urine sediment: > 20 erythrocyten/veld, 10-15 leucocyten/veld, enkele bacteriën/veld. Urine stick: pH 6.5, ketonen -, glucose-, ery’s +++, leuco’s ++, enkele bacteriën. Echo nieren Enige dilatatie van pyelum en calyces linker nier, passend bij milde hydronefrose links. Linker ureter niet evident verwijd. Rechter nier: geen bijzonderheden. X-buikoverzicht Foto goed beoordeelbaar, goede belichting. Wat gas in de darmen. Linker nier is licht vergroot. Concrement van 1.5 x 0.5 cm mediodistaal van linker nier t.h.v. L3 passend bij proximale (ureter)steen links.

93


IVP (negatieve score indien aangevraagd) Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Nierbekkens rechts vullen normaal. Normaal van grootte en vorm. De linker nier toont een milde verwijding van pyelum en calyces (milde hydronefrose). Er is een belemmering in de contrastafloop in de linker ureter t.h.v. niveau L3.

Therapie keuzes Opname Opname van patient op de afdeling urologie wegens onvoldoende reactie op pijnmedicatie (Diclofenac). Pijnbestrijding Diclofenac i.v. 400 mg i.v./dag Is beste pijnbestrijding Morfine i.v. 10 mg i.v. helpt tegen de pijnklachten Buscopan i.v. Maximaal 400 mg/dag. Helpt ook tegen de pijnklachten Antibiotica Cefamandol 1g 4dd iv + netilmicine 4 mg/kg 2dd iv e Is vgls. protocol de behandeling van 1 keus bij sepsis met een onbekende verwekker of met enterobacteriën uit urine- of galwegen of darm als verwekker. Is nu nog een voorbarige therpie. Geen tekenen van progressief infect/sepsis. Urinekweek Noodzakelijk onderzoek.

94

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Toont groei na 24 uur: gram neg. staven. Nadere typering + resistentiespectrum wordt ingezet. Is 48 uur later bekend: E.Coli, gevoelig voor o.a. cefamandol. Inbrengen nefrosdrain (nefrostomie catheter) links Nu nog niet geïndiceerd.

Dag 1 (12 uur na start casus) Mededeling Verpleging meldt dat patiënt een koude rilling gehad heeft.

Anamnese veranderingen Koude rilling Patiënt vertelt afgelopen avond een koude rilling te hebben gehad.

Lichamelijk onderzoek veranderingen Geen evident nieuwe bevindingen

Aanvullend onderzoek veranderingen Temperatuur rectaal Gestegen naar 39.5 C. Bloeddruk Nog ongestoord. Polsfrequentie Evt. licht gestegen tgv koorts.

Therapiekeuzes veranderingen Bloedkweek inzetten Wegens verdenking sepsis. Uitslag na 3 dagen: E.Coli. Het antibiotica beleid wordt aangepast aan de kweekuitslag (urinekweek of bloedkweek): netilmicine wordt gestaakt, cefamandol wordt gecontinueerd.

Dag 2 (24 uur na start casus) Deze dag ontstaat er een septische shock.

Anamnese veranderingen Pijn aanvang en beloop De pijn is 2 dagen begonnen en niet meer weggeweest. De pijn wordt erger. Aard van de pijn De pijn is zeurend van karakter met af en toe steken erbij. Pijn uitstraling Geen evidente uitstraling meer.

95

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Zweten Patiënt voelt zich sinds de koude rilling ook wat zweterig

Lichamelijk onderzoek veranderingen Algemene indruk Goed gevoede patiënt. Maakt zieke indruk. Bleke gelaatskleur Auscultatie abdomen Wat spaarzame peristaltiek. Geen souffles. Percussie abdomen Wisselende tympanie. Percussie links lateraal is erg gevoelig. Geen leverdemping op te wekken. Normale blaasdemping. Palpatie abdomen Soepele buik. Lever en milt niet palpabel. Slagpijn nierloges Links overduidelijk slagpijn aanwezig. Onderzoek doet veel pijn. Rechts geen slagpijn aanwezig. Inspectie huid Patiënt zweet behoorlijk en ziet bleek. Palpatie huid De huid voelt klam aan.

Aanvullend onderzoek veranderingen Temperatuur rectaal Gestegen naar 39.9 C Bloeddruk Dalende bloeddruk t.g.v. septische shock Polsfrequentie Stijgt naar 110/min. t.g.v. septische shock Echo nieren De linker nier is vergroot. Er is een toename van de dilatatie van pyelum en calyces. De linker ureter is proximaal verwijd en te vervolgen tot aan een echodense structuur (met slagschaduwen) mediodistaal van de linker nier van 14 x 0.6 x 0.4 mm, passend bij een uretersteen. Conclusie: Toename van de hydronefrose t.o.v. eerder echoscopisch onderzoek met proximale ureterdilatatie, waarschijnlijk veroorzaakt door een uretersteen.

Therapiekeuzes veranderingen Infuus glucose NaCl U geeft patiënt een infuus NaCl op geleide van de bloeddruk. Een infuus geeft een kortdurend positief effect van 15 mmHg op de bloeddruk.

96

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Antibiotica: cefamandol 4dd 1g i.v. + netilmicine 2dd 4mg/kg i.v. Geeft normalisering van de temperatuur binnen 24 uur. De verdere sepsisverschijnselen worden hierdoor niet opgeheven. Keuze van een andere antibiotica geven een melding aan de student dat vgls protocol e cefamandol + netilmicine de behandeling van 1 keus is. Inbrengen nefrosdrain (nefrostomie catheter) links Dit zorgt tezamen met de antibiotica voor vermindering van de mate van infectie van patiënt. Lithectomie Operatief verwijderen uretersteen. Voor deze ingreep is (nu) geen indicatie. Manipulatie in een ontstekingsgebied (bij een septische patiënt) is niet geïndiceerd. Deze ingreep wordt gedurende de gehele casus niet toegestaan gezien het ziektebeeld. In de nabespreking wordt verteld dat deze ingreep t.z.t. bij patiënt verricht zal worden, maar buiten het bestek van de casus valt. Blaascatheter Keuze is niet goed of fout. Heeft geen effect op de klachten. Ontslag Patient weigert te vertrekken, omdat hij eerst van zijn klachten af wil.

Dag 3-5 Het beloop op deze dagen is afhankelijk van de door de student ingezette therapie op dag 2.

Anamnese veranderingen (zonder behandeling) Pijnklachten De pijnklachten in de linker nierloge nemen steeds verder toe zonder behandeling. Geen evidente uitstraling. Koorts Het koortsgevoel neemt steeds verder toe. Zweten Patiënt gaat steeds meer zweten. Mictie Geen klachten bij het plassen. Urine Blijft heldergeel.

Lichamelijk onderzoek veranderingen (zonder behandeling) Algemene indruk Patient maakt een steeds ziekere indruk. Auscultatie abdomen Afwisselend spaarzame tot normale peristaltiek. Percussie abdomen Percussie linker bovenbuik is toenemend pijnlijk,met name linker flank. Verder geen afwijkingen.

97

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Palpatie abdomen Geen evidente afwijkingen. Inspectie huid Toenemend bleek en zweterig. Palpatie huid Toenemend bezweet en klam. Slagpijn nierloge Links steeds pijnlijker, uiteindelijk ondragelijk. Rechts geen afwijkingen.

Aanvullend onderzoek veranderingen (zonder behandeling) Temperatuur rectaal Loopt geleidelijk aan op tot ruim 41° C op dag 5 Bloeddruk Daalt geleidelijk tot 0 diastolisch op einde dag 4 door shock. Vooraf gaat patiënt aangeven dat hij zich erg beroerd voelt en denkt dat hij gaat flauwvallen. Polsfrequentie Loopt geleidelijk op tot ruim 130/min. op dag 5. Labwaarden BSE: stijgt tot ongeveer 70 op dag 5 zonder behandeling Leucocyten: stijgt tot ongeveer 27 op dag 5 Staafkernigen fractie: stijgt tot ongeveer 0.26 op dag 5 Nierfunctie: Natrium, Kalium, Ureum, Creatinine: blijven binnen normaalwaarden Overig lab: ongestoord. Echo nieren Forse hydronefrose links met uitgezet pyelum en uitgezette calyces. Verwijde proximale ureter links. Ureter kan vervolgd worden tot een echodense structuur met slagschaduwen t.h.v. wervelniveau L3. Beeld passend bij een uretersteen links. Rechter nier niet afwijkend, met name geen tekenen van stuwing. Urinesediment Uiteindelijk: >20 ery’s/veld, >20 leuco’s/veld, 10-15 bacteriën (staven)/veld. Urinestick Uiteindelijk: pH 6.5, ketonen-, glucose-, ery’s+++, leuco’s+++, bacteriën+++ Uitslag urinekweek (na 72 uur) E.Coli, gevoelig voor o.a. cefamandol Uitslag bloedkweek E.Coli, gevoelig voor cefamandol Stop netilmicine Op grond van de kweekuitslag stopt u de netilmicine en continueert u de cefamandol 4dd 1g i.v. Dit kan alleen worden gekozen als de kweekuitslag bekend is.

Juiste behandelingskeuzes en hun effect

98

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Cefamandol + netilmicine Normaliseert de temperatuur. Overige symptomen van de sepsis blijven bestaan. Inbrengen nefrostomiecatheter (nefrosdrain) links Onder regionaal anesthesie wordt er een nefrostomie catheter in de linker nier ingebracht. Er loopt eerst wat pus af, gevolgd door heldere urine Van het punctaat wordt een kweek ingezet Dit is de genezende operatie voor de sepsis verschijnselen (zowel in anamnese, LO als aanvullend onderzoek). Patiënt knapt op na inbrengen drain. Klachten verdwijnen. Kweek nierpunctaat Wordt automatisch ingezet bij inbrengen van de drain Uitslag na 72 uur: E.Coli, gevoelig voor o.a. cefamandol

Voortijdig einde casus Geen/onvoldoende behandeling van de sepsis Indien er geen nefrostomiedrain wordt ingebracht overlijdt patiënt op dag 5 aan de gevolgen van een septische shock.

Na inbrengen nefrostomiedrain links 20 uur na het inbrengen van de drain ontstaan er opnieuw klachten doordat de drain is afgeknikt.

Anamnese veranderingen Pijn aanvang en beloop De pijn begint voor het eerst sinds het inbrengen van de drain weer toe te nemen en wordt steeds erger. Pijn nierloges Links weer toenemend klachten en uiteindelijk dezelfde pijn als enkele dagen geleden. Rechts geen klachten. Aard van de pijn Dezelfde zeurende pijn, af en toe steken. Pijn uitstraling Straalt uit richting blaas Koorts Voelt zich weer koortsig.

Lichamelijk onderzoek veranderingen Algemene indruk Patiënt in toenemende mate zieker en stiller. Slagpijn nierloges Eerst onaangename sensatie links, later weer hevige slagpijn. Rechts g.b. Inspectie nefrosdrain Aanvankelijk minder productie, later helemaal geen productie meer.

99

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Als de obstructie al een tijd bestaat merkt patiënt zelf op dat de drain niet meer loopt. Dit is om de student op het probleem opmerkzaam te maken.

Aanvullend onderzoek veranderingen Temperatuur rectaal Loopt weer op naar 39° C Lab BSE: verhoogd tot 33 Leucocyten: verhoogd tot 15 Staafkernigen fractie: verhoogd tot 0.13 Verder lab ongestoord.

Therapiekeuzes veranderingen Obstructie nefrosdrain opheffen U heft de obstructie op door deze terug te draaien en opnieuw te fixeren. U instrueert patiënt dat deze ook zelf in de gaten moet houden of de drain urine blijft produceren.

Einde casus Het opheffen van de obstructie beëindigd de casus en geneest de patiënt. Lithectomie wordt bij patiënt in een later stadium verricht, maar valt buiten het bestek van deze casus, omdat deze maar max. 5 dagen kan duren. Indien de obstructie niet tijdig wordt opgeheven overlijdt patiënt na enkele dagen aan een hernieuwde sepsis.

Nabespreking casus In deze casus ging het om een 46-jarige man met koliekklachten links die niet reageerden op pijnmedicatie van de huisarts. Dit is een indicatie voor verder onderzoek, liefst in klinische setting. De klachten blijken veroorzaakt te worden door een uretersteen links. Patiënt ontwikkelt kort na opname een urosepsis, die behandeld dient te worden middels e antibiotica en een nefrosdrain. Een uretercatheter is in dit stadium geen behandeling van 1 keuze wegens de risico’s die manipulatie in het ontstekingsgebied met zich meebrengt. Opereren is obsoleet. Na inbrengen van de drain verbetert de toestand van patiënt. Een dag later wordt patiënt weer zieker. Dit blijkt veroorzaakt te worden door het afknikken van de drain. Herstellen van een goede afvloed van de drain is vooralsnog voldoende. Mocht patiënt niet adequaat behandeld worden met drainage en antibiotica dan zal hij overlijden aan de gevolgen van de sepsis. Een goede drainage van de linker nier ondersteund door antibiotica zorgen ervoor dat patiënt uiteindelijk zoveel herstelt dat hij naar huis kan. In een later stadium (buiten het tijdsbestek van deze casus) zal middels een ureterotomie de steen verwijderd worden.

Technische opbouw casus Parameter “mate van infectie” Gedurende de eerste 12 uur van de casus zijn alle relevante symptomen en parameters aan deze parameter gekoppeld Er is geen genezende operatie voor deze parameter

100

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Parameter “mate van sepsis” Vanaf 12 uur na aanvang casus hangen alle relevante symptomen en parameters aan deze parameter. De parameters temperatuur rectaal, diastolische bloeddruk en polsfrequentie zijn middels een effect aan deze parameter gekoppeld. De labwaarden middels een calculate. Het inbrengen van een nefrostomiedrain links is de genezende operatie voor deze parameter. Zowel de parameter “mate van infectie” als de parameter “mate van sepsis” worden vanuit de ini file door de operatie “maak ziek” opgestart. Parameter “mate van obstructie” Deze wordt gestart door de genezende operatie “inbrengen nefrostomie catheter links” van de parameter “mate van sepsis”. Alle relevante symptomen en parameters van het obstructie ziektebeeld in het laatste deel van de casus zijn aan deze parameter gekoppeld. Temperatuur en labwaarden zijn middels een calculate aan deze parameter gekoppeld. De operatie “obstructie nefrosdrain opheffen” is de genezende operatie van deze parameter en beëndigd tevens de casus.

101

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Legenda

Informatie

Effect

Operatie

Symptoom

Rule

Titel U bent uroloog in een middelgroot ziekenhuis. U wordt naar de EHBO geroepen. Daar heeft de heer Gorrissen, 46 jaar oud, zich gemeld. De heer Gorrissen is ingestuurd door de huisarts. Deze heeft een verwijsbriefje aan patiënt meegegeven.

Maak ziek: Uretersteen + urineweginfectie

Maak ziek: Urosepsis na 12 uur

Anamnese



Pijn

Algemene indruk

Temperatuur

Koorts

Inspectie buik

Bloeddruk

Mictie

Auscultatie buik

Pols

Urine

Percussie buik

BSE

Ziekten urinewegen

Palpatie buik

Leucocyten

Zweten

Slagpijn nierloges

Staafkernigen

Voorgeschiedenis

Inspectie huid

Urine sediment

Familiaire ziektes

Palpatie huid

Urine stick

Nierstenen

Inspectie drain

Echo nieren

Prostaat onderzoek

X-Buikoverzicht

Bloedkweek

Opname

Bloedkweek

Cefamandol + Netilmicine

Urinekweek

Natrium

Kalium Pijnstilling

Ureum Antibiotica verlagen de koorts genezen de sepsis niet

Creatinine

Urinekweek

Kweekuitslag bekend: E.Coli (na 72 uur)

Nefrostomie catheter (nefrosdrain) links

ja Netilmicine stop Cefamandol continueren

Lithectomie Uretersteen verwijderen

Niet geïndiceerd bij actieve ontsteking/sepsis Deze operatie valt buiten het bestek van de casus

Sepsis genezen Obstructie drain ontstaat: Klachten nemen weer toe

Terugdraaien drain

Obstructie drain opgeheven Patiënt is genezen en casus wordt beëindigd


102


Casus 16 fase B Titel casus Schoolziek

Ziekteverloop Een 16-jarige jongen heeft zich bij de huisarts gemeld omdat hij vandaag plots onwel werd en flauw is gevallen. De huisarts heeft bloed laten prikken, waarbij een Hb van 4,2 gevonden is. Hierop heeft de huisarts hem met spoed doorverwezen naar de internist voor verder onderzoek. Na de aanvullende diagnostiek wordt duidelijk dat hij lijdt aan morbus Hodgkin. Hierna wordt de stadiering verricht en de behandeling gestart.

Introductie U bent assistent interne in een ziekenhuis. Op de EHBO verschijnt een 16-jarige jongen die doorgestuurd is door de huisarts vanwege flauwvallen. Bij het door de huisarts verrichte bloedonderzoek is een Hb van 4,2 gevonden. Daarnaast hoest hij al een tijdje en voelt zich niet lekker. Zijn moeder maakt zich behoorlijke zorgen. Ze denkt dat hij t.b.c. heeft. Voorgeschiedenis Blanco

Dag 1 Algemeen (on)welbevinden Patiënt voelt zich moe. Dit is al zo’n maand aan de gang. Hij is zo moe dat hij niet meer op de fiets naar school gaat. Hij neemt de bus en als hij dan thuis komt, zit hij rustig op de bank en valt soms in slaap, dit terwijl hij eigenlijk nooit stil kon zitten, aldus zijn moeder. Bovendien hoest hij. Inspanningstolerantie/dyspnoe d’effort Patiënt antwoord dat hij totaal geen fut meer heeft. Alles gaat heel langzaam. Traplopen is ook zeer inspannend. Hoesten Patiënt heeft al enkele maanden van een hardnekkige hoest. Het lijkt erop dat deze de laatste weken erger aan het worden is. Hij hoest eigenlijk nooit slijm op.. Kortademigheid Patiënt vindt zichzelf niet kortademig. Bij inspanning raakt hij wel snel buiten adem. Gewicht(sverandering) Patiënt is afgevallen. Hoeveel precies weet hij niet, maar zijn kleren zitten een stuk ruimer. Intoxicaties Patiënt zegt niet te roken of te drinken. Alleen een glaasje champagne met nieuwjaar. Beroep Patiënt zit nog op school. Hij heeft daarnaast een bijbaantje als vakkenvuller bij een grote supermarkt. Familieanamnese Eén oom van vaders zijde heeft epilepsie. Verder komen er in de familie geen ziekten voor. Kouwelijkheid Patiënt heeft de laatste maanden inderdaad klachten van kouwelijkheid. Hij doet vaker een trui aan, ook als het eigenlijk niet zo koud is.

103

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Eetlust De eetlust is minder geworden. Dat komt vooral omdat hij pijn bij het slikken heeft. Met name bij vast voedsel. Stem Volgens de moeder is hij de laatste tijd een beetje hoger gaan praten. Nachtzweten Hij slaapt ’s nachts slechter doordat hij regelmatig ’s nachts nat wakker wordt. Hij moet dan een droog t-shirt aantrekken. Tropische reizen Nee, helaas niet. Hij zou wel graag eens een keertje ver weg op vakantie willen. Maar verder dan Frankrijk is hij nog nooit gekomen.

Lichamelijk Onderzoek Algemene indruk Rustige, magere jongeman met een grauw bleke huid. CVD Niet verhoogd Neurologisch onderzoek Geen aanwijzingen voor hypertonie. Reflexen normaal symmetrisch. Ogen Witte sclerae, bleke conjunctivae Inspectie mond Enigszins bleke lippen. Rustige slijmvliezen en tandvlees, gaaf gebit. Rustige tonsillen. Lymfeklieren Eén klier palpabel links van de trachea (0,5 x 0,5 cm, pijnlijk, los van de onderlaag). Eén vast-elastische aanvoelende, palpabele massa die boven het linker sleutelbeen uitkomt (doorsnede 2 cm., pijnloos, niet beweeglijk). Inspectie thorax Symmetrisch, opvallend sterke venentekening links. Percussie thorax Aan de voorzijde is een duidelijke demping aanwezig in de linker thoraxhelft (apicaal ongeveer tot de medioclaviculairlijn, basaal reikend tot ongeveer tweederde tussen het sternum en midaxillairlijn). Aan de achterzijde is er geen demping. Grootte niet te beoordelen. Auscultatie thorax Ter plaatse van de demping is er geen ademgeruis te horen. In de rest van de longen is normaal vesiculair ademgeruis te horen. Percussie abdomen Grootte van lever en milt niet afwijkend. Palpatie abdomen Soepele buik, niet pijnlijk bij palpatie. Geen zwellingen palpabel. Extremiteiten Geen vergrote klieren in oksels of liezen.

104


Metingen Polsfrequentie 81 min, regulair Temperatuur 37,7 ºC axillair Bloeddruk 100/58 mm Hg Gewicht 54,3 kg Lengte 1,77 meter

Aanvullend onderzoek Bloed Hb verlaagd: 4,2 (Normaal 7,5 – 9,8 mmol/l) Positieve score E Thrombocyten: 561 (Normaal 150 – 350 * 10 9) Positieve score BSE 70 mm/u. Positieve score e Leukocyten: 18,3 * 10 9 Positieve score Leuko-diff: neutrofielen 90.5%, eosinofielen 1%, lymfocyten 4%, monocyten 5% ASAT: 15 (Normaal < 40 U/l) Positieve score ALAT: 11 (Normaal < 45 U/l) Positieve score LDH: 147 U/l Positieve score GammaGT: 51 (Normaal < 40 U/l) v.w. HELLP. Positieve score AF 205 U/l Positieve score Na: 136 (Normaal 135 – 145 mmol/l) Positieve score K: 4,3 (Normaal 3.5 – 4.5 mmol/l) Positieve score Creatinine: 40 (Normaal 65 tot 95 micromol/l) Positieve score Ureum 2,7 mmol/l. Positieve score Glucose: 4,2 (Normaal< 7 niet nuchter) Positieve score Direct bilirubine: 3 (Normaal < 7micromol/l) Positieve score Beta-HCG: < 2 ug/L AFP: 1 ug/L Urine Geen bloed, geen glucose Geen eiwit. Positieve score X-thorax Grote massa in het mediastinum anterior superior: craniaal tot boven clavicula, caudaal tot op het linker hemidiafragma en zich lateraal uitbreidend in de pleuraholte. Verdringing van de trachea naar rechts. Mantoux Negatief. Positieve score

Therapiekeuzen Opname Dit is inderdaad een goed idee. Het is niet verstandig deze patient met een zo laag Hb weer de straat op te sturen. Dit geeft u tevens de mogelijkheid verdere analyse uit te voeren.

105

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Bloedtransfusie U laat twee units packed cells toedienen.

Vervolg Op de volgende dagen treden er weinig veranderingen op in het klachtenpatroon van patiënt. De enige veranderingen zijn de klachten die samenhangen met de anaemie. Deze verbeteren dankzij de bloedtransfusie. Tijdens de opname kunnen de eventuele benodigde aanvullende onderzoeken worden uitgevoerd, die meer tijd kosten of bij een klinische patiënt dienen te worden verricht. Hieronder vallen: CT thorax/abdomen Beenmergpunctie Bepalen tumormarkers in het bloed De casus stopt als de juiste diagnose gesteld is, en gestart wordt met de behandeling.

Technische opbouw casus Parameters Relevante bestaande parameters in DPS: • Bloed Hb (verlaagd vanwege anaemie) • Bloed Ht (verlaagd vanwege anaemie) • Bloed leukocyten (verhoogd, neutrofiele leukocytose) • Bloed neutrofielen, eosinofielen, lymfocyten, monocyten (leuko-diff) passend bij een neutrofiele leukocytose. • Bloed BSE (verhoogd) • Bloed Thrombocyten (verhoogd) Casus specifieke nieuwe parameters • Beta-HCG (normaal; niet verhoogd) • AFP (normaal; niet verhoogd) • Mate van anaemie (begint hoog, neemt af door bloedtransfusie)

Koppeling van symptomen en parameters Parameter-parameter koppelingen Zoals eerder vermeld, veranderen in de loop van de casus alleen de anaemie. In parameter termen komt dit neer op: Hb, Ht, polsfrequentie. Deze zouden met een calculate kunnen worden gekoppeld aan mate van anaemie. Dit levert echter een enigszins onvoorspelbaar verloop van het Hb op. Derhalve worden Hb, Ht en polsfrequentie direct door de operatie ‘bloedtransfusie’ verhoogd. Parameter-symptoom koppelingen Alleen de anaemie verandert in de loop van de casus. Na een bloedtransfusie zullen de meeste van deze symptomen dus veranderen. Dit verloopt via de centrale parameter ‘Mate van anaemie’. Hieraan zullen worden gekoppeld (o.a.): inspectie huid, duizeligheid, moeheid, inspectie ogen, inspectie mond. Parameter-operatie koppelingen Alle behandelingen van de patiënt met betrekking tot de anaemie kunnen worden gekoppeld aan de centrale parameter ‘Mate van anaemie’.

Aanvullende rules en voorwaarden Om een reëele gang van zaken zoveel mogelijk te benaderen, komen er bepaalde handeling pas beschikbaar op het moment dat daar mogelijkheid of reden toe bestaat. Zo mogen een

106

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict aantal aanvullende onderzoeken, zoals beenmergpunctie, pas worden verricht als patiënt opgenomen is. Dit wordt afgevangen met behulp van de rules, waarbij de diverse voorwaarden worden bekeken. Voor de voorwaarde ‘opname’ hoeven geen bijzondere maatregelen te worden getroffen, aangezien de bedoelde handelingen alleen beschikbaar zijn (m.b.v. location) in het ziekenhuis. Voor de overige onderzoeken, waarbij een bepaalde volgorde in het traject moet zitten, kan gebruik worden gemaakt van de selectionsmade statements en varvalues. De precieze inrichting hiervan wordt nog bepaald in overleg met de docent. Moeheid: Een 16 jarige jongen m eldt zich op de EHBO op advies van de huisarts, die nadat patient was flauwgevallen, een Hb van 4,2 had gevonden.

Maak ziek

Mate van anemie wordt hoog, Hb, Ht worden verlaagd, hartfrequentie verhoogd

Algemeen (on)w e lbe vinden

A lgemene indruk

Polsfr e quentie

Hb

Inspanningstoler antie

CVD

Hartfr e quentie

Ht

Kortadem ighe id

Inspec tie Ogen

Tem per atuur

BSE

Ge w icht(sve rande r ing)

Inspectie m ond

Bloe ddr uk

TSH

Intoxic aties

Inspe c tie Thorax

T4

Be r oe p

Ic tus C ordis

X-thor ax

Familieanam nese

P er c ussie Longe n

M antoux

Kouw elijkhe id

A usc ultatie Longen

Ee tlust

Inspe c tie Huid

Stem (ve rande ring)

Lynfeklie ren

Chemotherapie

Is er een diagnose gesteld?

ne e

W aar schuw ing: Dit mag u niet doen zonder diagnose

ja Beeindiging caus.

Bee nm e r gpunc tie

Is het Hb w ee r acc e ptabel?

ne e

W aar schuw ing: Een beenmergpunctie kan tot een behoorlijk bloedverlies lijden.

N achtz weten

ja Tropisc he re izen Beenmergpunctie wordt uitgevoerd..

Opnam e

Bloe dtransfusie

Tube r culostatica

Casus 17 fase B Titel Ingestort bij het ontbijt

Ziekteverloop Mevrouw Visser komt per ambulance binnen op de EHBO met klachten die wijzen op een cerebrovasculair accident. Mevrouw vertoont een aantal neurologische symptomen (hemihypalgia alternans, ataxie, dysartrie, dysphagie, nausea, Horner syndroom, nystagmus)

107

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict passend bij een staminfarct. Er wordt besloten om haar op te nemen op de afdeling neurologie voor nader onderzoek. Er is hier inderdaad sprake van een vertebro(basillair) staminfarct rechts (lateraal medullair syndroom) veroorzaakt door een embolie afkomstig uit een hoog fibrillerend atrium. De neurologische diagnose kan worden gesteld aan de hand van zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek. Het atriumfibrilleren kan snel door middel van een ECG worden aangetoont. Differentiaal diagnostisch lijken een hersenbloeding (geen hoofdpijn of bewustzijnsverlies) of een epileptische aanval (geen tongbeet, bewustzijnsverlies, convulies etc.) onwaarschijnlijk. Mevrouw voelt zich de eerste dagen hondsziek, maar dit stabiliseert enigzins vanaf de derde dag. Mevrouw is bekend met hypertensie, waarvoor zij al enige jaren behandeld wordt. Bij navraag ontstaat het vermoeden dat mevrouw al eerder last had van onherkend atriumfibrilleren. Er zijn geen TIA’s in de voorgeschiedenis. Door middel van een cardioversie kan het atriumfibrilleren worden opgeheven. Mevrouw vertoont na twee dagen symptomen van een beginnende longontsteking (acute aspiratie pneumonie, rechter onderkwab). Bij navragen blijkt mevrouw zich tijdens de collaps te hebben verslikt. Hiervoor wordt een collega internist (tweede student) geconsulteerd. Na het inzetten van een sputumkweek kan een benzylpenicilline kuur worden voorgeschreven, waardoor de longontsteking na 24 uur vermindert. Tijdens deze vier dagen durende casus, ervaart mevrouw regelmatig depressieve gevoelens ivm de opname, het verlies van zelfstandigheid etc. Zij knapt even op wanneer een praatje met haar wordt gemaakt. Mevrouw Visser overlijdt helaas op de vierde dag, ongeacht de behandeling, hetzij aan een te laat/onbehandelde longontsteking, hetzij door een onverwachte hersenbloeding in de hersenstam. In deze casus vormen de volgende punten een uitdaging voor de student: Ten eerste is het gebruik van beeldvormend onderzoek ivm de wachttijd (1 week) en ivm het geringe contrast bij staminfarcten minder zinvol. De student zal in deze casus moeten varen op de klinische gegevens. Ten tweede is het geven van antistolling/thromobolytica bij herseninfarcten het onderwerp van controversie. De student “neuroloog” (thrombus oplossen) en de student “internist” (geen bloedingen) zullen hierbij waarschijnlijk lijnrecht tegenover elkaar staan. Ten derde spreek mevrouw Visser een eigen taaltje wat soms moeilijk te verstaan is.

Introductie U wordt als arts-assistent neurologie op de EHBO geroepen bij mevrouw Visser. Patiënt wordt begeleid door haar dochter, die haar moeder twee uur geleden in de eetkamer op de grond heeft aangetroffen. Haar dochter denkt dat ze tijdens het eten van haar stoel is gevallen. Ze heeft direct de huisarts gebeld, deze is langsgekomen en heeft patiënt op verdenking van een CVA met de ambulance naar de EHBO laten vervoeren.

Anamnese Aanleiding Geen duidelijke aanleiding CVA in het verleden nee Duizeligheid Mw. voelt zich duizelig (nucleus n vestibularis) sinds de collaps, vermindert in de loop van de dagen draaiduizeligheid!

108

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Duur (collaps) Mw. heeft ongeveer een uur alleen gelegen voordat de dochter haar vond. Mw. is waarschijnlijk ongeveer tien minuten buiten bewustzijn geweest, maar was vervolgens te duizelig om op te staan. Erfelijke ziekten in de familie Haar vader is overleden aan een hartaanval, haar zus is overleden aan borstkanker. Gevoel in armen en benen Mw. heeft een dof gevoel in rechterhelft van haar lichaam Gevoel in het gezicht Mw. heeft een dof gevoel op de rechterhelft van haar gezicht Gezichtsvermogen Mevrouw geeft aan dat ze dubbel ziet Hartkloppingen Mw. Mevrouw geeft aan dat haar hart wel vaker een slag overslaat, sinds een jaar of twee, de laatste tijd was het wat erger geworden, maar ze had zich geen zorgen gemaakt. Hoesten Normaal geen last. In toenemende mate hoest ivm longontsteking, dit vermindert in terminaal stadium. Hoge bloeddruk Mw. slikt sinds drie jaar antihypertensiva. Hoofdpijn Mw. heeft tijdens de aanval geen hoofdpijn gehad. Sindsdien progressief verergerende zeurende hoofdpijn. Intoxicaties Mw. rookt sinds 30 jaar een pakje per dag. Geen overmatig alcoholgebruik. Mevrouw houdt niet van koffie. Kortademigheid In eerste instantie alleen een beetje kortademig ivm roken, in bed heeft Mw. nergens last van. Tijdens de longontsteking krijgt Mw. het flink benauwd. Koude Rillingen Bij aanvang van de longontsteking heeft Mw. last van koude rillingen Locatie en tijd aanval Mw. is twee uur geleden gevonden door de dochter. Mw. ontbijt meestal om 9h00. Medicatie De patiënt gebruikt sinds 3 jaar hydrochloorthiazide in lage dosering (12,5-25mg). Af en toe een paracetamol voor de hoofdpijn. Misselijkheid Mw. voelt zich erg misselijk. (nucleus n vestibularis) Verminderd enigszins in verloop van de dagen (?) Nocturie Mw. staat ’s nachts bijna nooit op om te plassen Opgeven sputum Vanaf de tweede dag geeft Mw. sputum op. Orthopneu Nee, Mw. zegt dat het wat betreft de ademhaling weinig uitmaakt of ze staat of ligt. Pijn Niet specifiek genoeg, Mw. heeft overal wel eens pijn. Pijn ademhaling Normaal geen last. In toenemende mate pijn ivm longontsteking. Pijn heup Mw. heeft uitsluitend de eerste dag pijn aan haar heup ivm de val bij het ontbijt. Pijn op de borst Nee, Mw. heeft geen last van pijn op de borst, en heeft dat ook nog nooit gehad. Pols tijdens collaps Tijdens de collaps heeft dochter de pols niet gemeten. Slaperigheid Mw. voelt zich niet slaperig, in terminaal stadium steeds minder bij bewustzijn

109

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Sociale omstandigheden Echtgenoot overleden, Mw. woont sindsdien alleen thuis. Tongbeet Dochter heeft niet gekeken of Mw. op haar tong gebeten had. Ze gelooft van niet. Urineverlies tijdens collaps Even incontinent tijdens aanval, verder normale mictie. Voorgeschiedenis Mevrouw is altijd redelijk gezond geweest. Mevrouw heeft 10 jaar geleden een myocard infarct gehad, en heeft sinds twee jaar last van claudicatio intermittens. Voortekenen Mw. heeft het niet voelen aankomen. Een plotseling in minuten toenemende duizeligheid is het enige dat ze opmerkte. Zweterig Mw. is niet zweterig geweest tijdens de aanval

Lichamelijk onderzoek Algemene Indruk Mw. ziet er vermoeid uit, ze valt steeds naar rechts (?). Besloten wordt om lichamelijk onderzoek zo veel mogelijk liggend uit te voeren. Ausculatie halsarterieën Geen tekenen van geruis over de aa. carotis Auscultatie thorax Vanaf dag 2 afwijkend: crepitatie rechts achter onder, verzwakt vesiculair ademgeruis (VAG) rechts, aan de zieke kant. (Later vlak voor overlijden: bronchiaal ademgeruis). Geen afwijkende harttonen. geluid: longeluiden crepitatie en bronchiaal ademgeruis Corneareflex Verminderd ipsilateraal (nc.tr.spinal.n.trig.) Evenwicht Mevrouw valt steeds naar rechts (waarsch cerebellair). Verstoord gevoel van verticaliteit. Fundoscopie Beiderzijds normaal aspect van de retinavaten met normale lichtreflex. Papil en maculastreek ogen normaal. Geen tekenen van papiloedeem. Gehoor Gehoor is rechts verminderd. Proef van Rinne: beiderzijds ongestoord. Proef van Weber: wordt links gehoord. Glascow Coma Scale Verergert in de loop van dagen. Inspectie hoofd/hals Normale bewegelijkheid. Hoofd hang naar rechts (ipsilateraal) Inspectie mondholte Geen tekenen van tongbeet Inspectie thorax Vanaf dag 2 afwijkend: zieke kant blijft achter (rechts) Meer buikademhaling zichtbaar. Kracht armen en benen Mevrouw heeft geen krachtsverlies in extremiteiten, zowel ipsi- als contralateraal (?) Lichamelijk onderzoek armen Normale bewegelijkheid Lichamelijk onderzoek benen Heupgewricht links normaal beweeglijk. Rechter heup pijnlijk bij bewegen. Kniegewrichten geen afwijkingen. Geen abnormale bewegelijkheid. U kunt niet vaststellen of er sprake is van een beschadiging aan het heupgewricht. Meningeale prikkeling Geen tekenen van meningeale prikkeling.

110

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Motoriek Perifeer Ataxie en asynergie ledematen ipsilateraal (ped.cerebell.inf.); ataxie en hypotonie spieren (tr.spino-cerebell.ant.) ipsilateraal Oedeem Geen tekenen van oedeem in benen etc. Onderzoek hersenzenuwen I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Olfactorius Opticus Oculomotorius Trochlearis Trigeminus Abducens Facialis Vestib-cochlearis Glossopharyngeus Vagus Accessorius Hypoglossus

nvt

gevoel ipsil.

farynxboog; (ev. slikken) geen heesheid! tong scheef

Oogbewegingen Mevrouw heeft een nystagmus ipsilateraal (nc.vestib.inf.) filmpje: nystagmus snelle beweging naar rechts (?) Oogleden (ptosis) Hangend, verlamd ooglid ipsilateraal (sympath.) foto: ptosis rechter oog vrouw 72 jaar Oriëntatie Mw. was ongeveer een minuut gedesoriënteerd, maar is sindsdien volledig georiënteerd. Palpatie thorax Vanaf dag 2 afwijkend: De adembeweging van de rechter thoraxhelft blijft duidelijk achter bij die van de linker. Percussie thorax Vanaf dag 2 afwijkend: demping aan de zieke kant, rechts achter onder, longgrens bij inadem/uitadem aan rechter kant achter beweegt niet mee met de ademhaling. Hart niet vergroot. Piepen / Kortademig Vanaf de tweede dag is Mw. in toenemende mate kortademig, met piepende ademhaling. Pijn- en temperatuurzin Geen pijn- en temperatuurzin in gezicht, ipsilateraal (nc.tr.spinal.n.trig.); geen pijn- en temperatuurzin in lichaam, contralateraal (tr.spinothal.ant.). Pupillen (miosis) Pupilvernauwing ipsilateraal (sympath.) foto: verwijde rechter pupil vrouw 72 jaar Reflexen armen en benen Reflexen aan armen gestoord aan de rechter zijde. Links normaal Sensibiliteit in armen en benen Mevrouw heeft geen gevoel in rechter lichaamshelft (nc.gracilis+nc.cuneatus) Sensibiliteit in het gezicht Mevrouw heeft geen sensibiliteit op de rechterhelft van haar gezicht (r desc + nc n V) Slikken Dysphagie: ivm verlamming palatum en pharyngeale constrictoren (nc.ambig.; n.IX + n.X) Smaak Mevrouw heeft geen smaak meer (ageusie) bilateraal (nc.+tr.solitarius)

111

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Stemgeluid Mevrouw spreekt met een hese stem (nc.ambig.; n.IX + n.X) ivm verlamming stemband ipsilateraal. Syndroom van Horner Niet specifiek genoeg: vraag naar specifieke verschijnselen! Visus Visus is normaal Zweten (hypohydrosis) Verminderd zweten en vasodilatatie ipsilateraal (sympath.)

Laboratorium Bloed BSE (cito) Stijgt ivm longontsteking Bloed INR (cito) moet nog nader omschreven (calculate, operatie) Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie (cito) Linksverschuiving ivm longontsteking Bloed Leukocyten Stijgt ivm longontsteking Inspectie sputum Het sputum is groen en purulent. Sputumkweek Breedspectrum antibiotica therapie wordt als gestart en heeft al resultaat voordat uitslag bekend is.

Aanvullend onderzoek Angiografie arteria pulmonalis Dit onderzoek is niet geïndiceerd. Ter uitsluiting van een longembolie. “Geen tekenen van longembolie” foto: angiografie arteria pulmonalis gezonde vrouw 72 jaar Bloeddruk dag 1 Extra verhoogd als reactie op doorbloedingsstoornis dag 4 verlaagd ivm hersenbloeding Bronchoscopie met biopten Resultaten komen pas binnen na overlijden van Mw. foto: bronchoscopie rokende vrouw 72 jaar CT schedel Foto goed beoordeelbaar. Geen bloeding zichtbaar. Mogelijk een infarct in de hersenstam. Advies om over 12 uur weer een scan te maken. Comment: In het geval van een massale CVA, is een CT schedel het onderzoek van eerste keuze gedurende de eerste 6 uur na de aanval. Bij kleinere infarcten is de kans dat het CT geen afwijkingen vertoont groot. U kunt hier beter varen op het klinisch beeld. CT thorax Geen bijzonderheden ECG atrium fibrillatie, geen structurele afwijkingen. Na cardioversie geen afwijkingen. Echo duplex halsarterieën niet nodig, er is geen geruis geconstateerd Temperatuur rectaal Vanaf dag 2 stijgende koorts ivm longontsteking. Stabiliseert/verminderd onder invloed van benzylpennicilline iv.

112

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict MRI schedel Foto goed beoordeelbaar. Duidelijk zichtbaar infarct, vertebro-basillair, lateraal in de rechter medulla. Eventueel oedeem niet goed te zien

MRI thorax Geen bijzonderheden, niet nodig, omdat er geen structurele afwijkingen bekend zijn Longperfusiescintigrafie Geen afwijkingen Polsfrequentie dag 1 Onregelmatig dag 2 na toediening cardioversie regelmatig dag 4 verlaagd ivm longontsteking/hersenoedeem X-heup (cito) Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Met name geen aanwijzingen voor fracturen. X-thorax (cito) X-thorax liggend. Matige beeldvorming “Infiltraatvorming rechter onderkwab, verdacht voor pneumonie. Gezien het klinisch beeld, behoort een aspiratie pneumonie tot de mogelijkheden. Verder geen afwijkingen aan botten of weke delen” (zie standaard zin in DPS)

Therapie Antibiotica Benzylpenicilline 1 milj IE 6 dd iv (20) Ceftazidim iv (0) Co-amoxiclav iv (0) Flucloxacilline iv (0) Antihypertensiva Enalapril i.v. (8) Cilazapril per os (0) Cardioversie Cardioversie is een succes. Atriumfibrilleren wordt opgeheven.

113


Heparine iv Na-zout begindosering 5000 IE, gevolgd door 20.000-40.000 IE per 24 uur in glucose 5% of NaCl 0.9% (=15-25 IE/kg lichaamsgewicht per uur ) als infusie; verdere dosering op geleide van stollingsonderzoek of heparinebepaling. Infuus glucose-zout 2.5 liter per 24 uur Geen effect, wel negatieve score/warning als het niet wordt gegeven. Parenterale voeding/Maagsonde Geen effect, wel negatieve score/warning als het niet wordt gegeven Mannitol 0,25-1gr/kg IV IF wanneer Systolische BD > 90 Commentaar: Mannitol is het middel van eerste keuze ter bestrijding van hersenoedeem. Het gebruik van dit middel bij deze patiënt is controversieël. Opname op neurologie Mw. wordt opgenomen op de afdeling neurologie

Differentiaaldiagnose Dd gebroken heup in verband met de val, uitgesloten door X-heup Dd hersenbloeding als oorzaak uitval, uitgesloten door CT schedel en door de afwezigheid van hoofdpijn. Dd epilepsie, uitgesloten door anamnese aanval. Dd longembolie, uitgesloten door ventilatie perfusiescan Dd atherosclerose halsarterieën, uitgesloten door auscultatie halsarterieën

Technische opbouw casus Parameters Relevante bestaande parameters in DPS • “Bloed BSE” (cito) is normaal en loopt op (normaal 9-20mm) e • “Bloed Leucocyten” (cito) is normaal en loopt op (normaal 4,3-10 10 9/l) • “Bloed Leucocyten Staafk. Fractie” (cito) is normaal en loopt op (normaal 0,01-0,06) • “Diastolische Bloeddruk” is verhoogd en daalt (normaal 70-95) • “Temperatuur Rectaal” is normaal en loopt op Casus specifieke nieuwe parameters • “Bewustzijn” bepaalt wel of niet antwoorden op anamnese • “Dochter” bepaalt of dochter wel of niet aanwezig is • “Fibrilleren” blijft zonder therapie gelijk • “Longontsteking” stijgt van nul naar terminaal • “Mate van ziekte” stijgt van ziek naar terminaal

114


Koppeling van symptomen en parameters Parameter-parameter koppelingen De labwaarden die tijdens de casus veranderen kunnen met een calculate aan de mate van ziekte (oplopend van 20 tot 100 in ongeveer 5 dagen) worden gekoppeld en lopen van de start tot het eind van de casus op in de tijd: • “Bloed BSE” (start: 13.87 eind: 73.27) • “Bloed Leucocyten” (start: 4.3 eind: 25.99) • “Bloed Leucocyten Staafk. Fractie” (start: 0.055 eind: 0.205) • “Diastolische Bloeddruk” (start: 115 eind: 93) • “Temperatuur Rectaal” (start: 37.2 eind: 40.17) De cito labwaarden zijn gelijk aan de gewone en worden hieraan d.m.v. de rules gekoppeld. Parameter-symptoom koppelingen Alle symptomen die met het herseninfarct te maken hebben kunnen worden gekoppeld aan de parameter “mate van ziekte De symptomen die met de longontsteking te maken hebben, worden gekoppeld aan de parameter “longontsteking” De symptomen die met de depressieve gevoelens te maken hebben, worden gekoppeld aan de parameter “depressie” Alle symptomen die met de pijn in de heup te maken hebben worden gekoppeld aan de parameter “heupprobleem”. Extra antwoorden van de dochter zijn gekoppeld aan de parameter “dochter”. Parameter-operatie koppelingen Alle behandelingen van de patiënt kunnen worden gekoppeld aan de parameters “Fibrilleren” “Mate van Ziekte” of “Longontsteking”. Wanneer zij dat niet zijn, hebben de behandelingen geen effect op een parameter. • • •

“Benzylpenicilline iv” doet “Longontsteking dalen met 50 in 1 week “Cardioversie” heft “Fibrilleren” op “Opname op afdeling neurologie” laat de dochter vertrekken

115


Schematisch overzicht Ingestort bij het ontbijt

Informatie

Effect

U wordt als arts-assistent neurologie op de EHBO geroepen bij mevrouw Visser. Patiënt wordt begeleid door haar dochter, die haar moeder vanochtend in de eetkamer op de grond heeft aangetroffen. Haar dochter denkt dat ze tijdens het ontbijt van haar stoel is gevallen. Ze heeft direct de huisarts gebeld, deze is langsgekomen en heeft patiënt op verdenking van een CVA met de ambulance naar de EHBO laten vervoeren.

Rule

Operatie

Anamnese

Bloed INR

ECG

Bloeddruk

Braken

Evenwicht

Polsfrequentie

CVA verleden

Fundoscopie

Duizeligheid

Gehoor

Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie

Glasgow Coma Schaal

Bloed BSE

Gevoel gezicht Hartkloppingen

Aanvullend onderzoek Inspectie mondholte Kracht armen/benen Meningeale prik keling Motoriek perifeer

Hoofdpijn Oogbewegingen

Infuus

Enalapril i.v.

Atriumfibrilleren Het atriumfibrilleren wordt opgeheven

Parenterale voeding

Intoxicaties Oogleden Locatie en tijd aanval

Oogstand

Medicatie

Pijn en temperatuurzin

Misselijkheid

Pupillen

Nocturie Oedeem Benzylpenicil line i.v.

Longontsteking Longongsteking wordt langzaam genezen

Heparine i.v.

Bloedverdunning Heparine verhoogt de Bloed INR waarde

Sensibiliteit gezicht Slik ken

Pijn op de borst

Smaak

Pols tijdens collaps

Zweten

Tongbeet Urineverlies Visus

Longperfusie scintigrafie Inspectie sputum Sputum kweek X-thorax X-heup

Sensibiliteit armen/benen

Orthopneu

Stemgeluid

CT schedel MRI hersenstam

Reflexen armen/ benen

Orrientatie tijd/ruimte

Slaperigheid

Bloed Leucocyten

Inspectie hoofd/hals

Hoge bloeddruk

Depressie Patiënt knapt geestelijk wat op

Laboratorium/metingen

Algemene indruk

Gevoel armen/benen

Cardioversie

Lichamelijk onderzoek Cornea reflex

Erfelijke ziektes familie

Dochter Dochter vertrekt naar haar werk

Symptoom heup

Aanleiding

Duur collaps

Praatje maken

Symptoom Longontstek ing

Legenda

Maak ziek: - CVA - Na 2 dagen longontsteking - Na 3 dagen bewustzijnsverlies - Verhoogde bloeddruk zakt vanzelf

Opname Neurologie

Symptoom CVA

Auscultatie thorax Inspectie thorax Palpatie thorax Percussie thorax Piepen/k ortademig

Voorgeschiedenis Pijn bij ademhaling Voortekenen Overlijden/Stop casus - Na 4,5 dagen aan hersenbloeding (bij goede therapie) of aan longontsteking zonder therapie

Welbevinden

Lichamelijk onderzoek benen

Zweterigheid Hoesten Kortademig Koude rillingen Opgeven sputum Pijn heup

© Tender project

116


Casus 18 fase A Ziektebeeld Een 53-jarig man wordt doorverwezen door de huisarts vanwege klachten bij het eten. Eten wil niet meer zo goed zakken, al enige tijd bestaand en langzaamaan erger wordend. Na het aanvullende onderzoek rijst al snel de verdenking oesophaguscarcinoom. Hiertoe wordt patiënt doorverwezen naar een chirurg voor verdere diagnostiek en behandeling. Voordat patiënt geopereerd zal worden, dient echter eerst te worden uitgesloten of er geen sprake is van metastasering. De internist wordt hiervoor door de chirurg ingeschakeld. Uiteindelijk worden er een enkele metastasen in de long gevonden. Desalniettemin wordt patiënt toch behandeld met een transhiatale oesophagusresectie.

Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor co-assistenten. Met kleine aanpassingen is de casus tevens in de doctoraalfase van de opleiding in te zetten.

Inhoudelijk leerdoel Aan de hand van klinische parameters en anamnese stellen van de goede diagnose en besluiten tot de stadiering en zoeken naar metastasen. Vervolgens dient ook een goede behandeling te worden gestart.

Communicatief leerdoel Bij deze casus zal overdracht tussen internist en chirurg op de voorgrond staan. Twee studenten zullen deze rol op zich nemen.

Inzet in het onderwijs De casus is voor co-assistenten gedurende de hele co-schapperiode beschikbaar. De nadruk ligt op inzet van de casus bij het interne of heelkunde co-schap. Voor het spelen van de casus kan een student in Amsterdam gekoppeld worden aan een student in Leiden. Hiervoor dienen op beide locaties roosters gemaakt te worden.

Literatuur Diagnostisch kompas 1999/2000. Farmacotherapeutisch Kompas 2000/2001. Artikelen NTVG Velde van de CJH, Bosman FT en Wagener DJTh. Nederlands leerboek van de Oncologie . Houten: Bohn, Stafleu en Van Loghum, vijfde druk 1996.

Fotomateriaal Voor beeldmateriaal (o.a. foto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Interne geneeskunde van het AMC.

Docenten Dr. H. Schipper, internist

Technisch verantwoordelijke Drs. J.P.A. Broeren

117


Casus 18 fase B Titel Casus Gezakt

Docenten Dr H. Schipper

Technisch Verantwoordelijke Drs J.P.A. Broeren

Ziektebeeld Een 53-jarig man wordt doorverwezen door de huisarts vanwege klachten bij het eten. Eten wil niet meer zo goed zakken, al enige tijd bestaand en langzaamaan erger wordend. Na het aanvullende onderzoek rijst al snel de verdenking oesophaguscarcinoom. Hiertoe wordt patiënt doorverwezen naar een chirurg voor verdere diagnostiek en behandeling. Voordat patiënt geopereerd zal worden, dient echter eerst te worden uitgesloten of er geen sprake is van metastasering. De internist wordt hiervoor door de chirurg ingeschakeld. Uiteindelijk worden er een enkele metastasen in de long gevonden. Desalniettemin wordt patiënt toch behandeld met een transhiatale oesophagusresectie.

Introductie U bent internist in Amsterdam en op uw spreekuur verschijnt meneer Jansen. Meneer Jansen is een 53-jarige register accountant en heeft een LAT relatie. Hij komt met de klacht dat het eten de laatste tijd niet zo goed meer wil zakken. Hij vindt dit erg vervelend aangezien hij nogal van lekker eten houdt. De huisarts vertrouwde het niet en heeft meneer Jansen doorgestuurd voor analyse.

Gewicht 80 kg

Lengte 1,80 meter

Tensie 140 systolisch 80 diastolisch

Beroep Patiënt heeft een volledige baan als registeraccountant. Hij werkt daarbij voornamelijk achter een bureau.

Familieanamnese Patiënt heeft een oudere zus. Deze is, op een hoge bloeddruk na, gezond. De moeder van patiënt leeft nog, zij is sinds 10 jaar bekend met ouderdomsdiabetes. De vader van patiënt is 10 jaar geleden overleden aan longkanker.

118


Dag 1 Algemeen (on)welbevinden Patiënt geeft aan eigenlijk niet echt klachten van de gezondheid te hebben. Hij voelt zich verder goed. Hij is soms alleen wat moe, maar dat komt waarschijnlijk door het werk.

Nausea Patiënt is niet misselijk en heeft daar eigenlijk nooit last van.

Braken Patiënt zegt zelden tot nooit te braken.

Eten/Drinken Patiënt heeft bij het ontbijt een één boterham met kaas gegeten en een kopje koffie gedronken. Normaal ontbijtte hij altijd met een stuk of drie boterhammen. Maar het eten zakt zo moeilijk, dat hij er niet meer opkon.

Slikklachten Sinds een paar maanden merkt patiënt dat het eten niet meer zo goed zakt. Hij kan het wel wegslikken, maar hij heeft het gevoel dat het in de keel blijft steken. Als hij teveel eet verslikt hij zich soms. Op het verzoek aan te wijzen waar het eten blijft steken wijst patiënt naar zijn borstbeen. Hij vertelt verder dat hij constant het gevoel heeft dat er iets in de keel zit. In eerste instantie wilde grote stukken vast voedsel niet meer zo goed zakken. Deze klachten, die continu aanwezig zijn, zijn de afgelopen maanden langzaamaan verslechterd. Daarom heeft hij zijn eetpatroon aan moeten passen. Het drinken gaat overigens zonder problemen.

Mictie Patiënt heeft geen klachten van pijn bij het plassen.

Stoelgang Patiënt heeft geen veranderingen bemerkt aan de ontlasting. Er is sprake van eenmaal ontlasting per 1 tot 2 dagen.

Gewichtsverlies Patiënt weegt zich niet regelmatig. Maar een week geleden bleek hij ongeveer 5 kilogram afgevallen te zijn in vergelijking met een half jaar daarvoor. Maar hij eet ook minder de laatste weken, omdat het eten zo slecht valt.

Lichamelijk Onderzoek Algemene indruk Niet zieke man. Leeftijd conform kalenderleeftijd. Geen dyspnoe of cyanose. Mager uiterlijk.

119


Metingen Geen afwijkingen in de standaard parameters

Aanvullend Onderzoek Omdat patient tot vandaag normaal gegeten en gedronken heeft zijn er geen afwijkende labwaarden. Oesophagus-scopie Op 10 cm voorbij de bovenste oesophagussfincter is een circulair groeiende tumor zichtbaar, bloedend bij aanraking met daarover heen opgedroogde voedselresten die de passage lijken te blokkeren. Scopisch is deze massa niet te verwijderen. Biopten zijn afgenomen. (uitslag een dag later, sterke atypie met doorgroei door de basaalmembraan heen to op de serosa.) X-thorax Enkele kleine metastasen diffuus verspreid over de longen. Grootste doorsnede +/- 0,5 cm. CT-abdomen In de lever zijn een tweetal hypodense gebieden zichtbaar, verdacht voor metastasen. Lever biopt US-geleid: sterk dysplastisch weefsel, zeer verdacht voor maligniteit, markers volgen over een week.

Verder verloop van de casus Omdat orale inname van voedsel en vocht is opname geindiceerd. Adequaat vochtbeleid moet worden ingesteld, eveals het opwerken naar een therapie. Hiertoe dienen de bovengenoemde aanvullende onderzoeken te worden verricht. Als men dit heeft gedaan mag de therapie ingetseld worden en is de casus beeindigd. Tijdens het nemen van het leverbiopt ontstaat een bloeding door een aangeprikt bloedvat. Dit leidt tot klachten van de buik.

Rules en voorwaarden: Casus is klaar als al het onderzoek dat noodzakelijk is voor het juist instellen van de behandeling (transhiatale oesophagusresectie) is uitgevoerd: oesophagusgastroscopie met biopten, X-thorax voor de metastasen, CT abdomen voor levermetastasen, preoperatief bloed. Technische opbouw casus: Parameters Relevante parameters reeds bestaand in DPS Creat Ureum Kalium Natrium Hb Ht Hartfrequentie Casus specifieke nieuwe parameters: Mate van uitdroging Mate van bloeding uit lever Parameter-parameter koppelingen

120

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Geen Parameter-symptoom koppelingen Gekoppeld aan mate van uitdroging is algemeen welbevinden, huidturgor, slijmvliezen Gekoppeld aan mate van bloeding in de lever, pijn in de buik, huidinspectie Parameter-operatie koppelingen Standaard gaan door de uitdroging alle bovenstaande lab-waarden omhoog. Ook de mate van uitdroging stijgt langzaam, waardoor de gekoppelde symptomen manifest worden. Het instellen van een infuusbeleid coupeert deze stijging en normaliseert langzaam de waarden. Het laten verrichten van een leverbiopt leidt tot een bloeding in de buik. Hierdoor stijgt de mate van bloeding en Hb, Ht dalen langzaam. Dit leidt niet tot levensbedreigende situaties; de gewenste behandeling is het aanleggen van een drain voor het monitoren van het bloedverlies.

Casus 19 fase A Ziektebeeld Een 32-jarige vrouw is opgenomen op de afdeling verloskunde. Zij heeft de avond daarvoor een sectio caesarea ondergaan wegens foetale nood durante partu bij een e zwangerschapsduur van 36 weken in haar 1 zwangerschap. De zaalarts van de verloskunde is verantwoordelijk voor het postoperatieve beleid. 2 dagen postoperatief ontstaan er klachten van pijn op de borst, benauwdheid en temperatuursverhoging. Er blijkt sprake van een longembolie. Andere oorzaken zoals een pneumonie, pneumothorax, myocardinfarct, endocarditis etc. moeten door de internist worden uitgesloten. Bijkomend ontwikkelt patiënte ook nog een milde mastitis, die door de assistent gynaecologie behandeld moet worden. Als de complicaties adequaat worden behandeld geneest patiënt en kan ze naar huis.

Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor co-assistenten . Met kleine aanpassingen is de casus tevens in de doctoraalfase van de opleiding in te zetten.

Inhoudelijk leerdoel Aan de hand van klinische parameters herkennen van mogelijke postoperatieve complicaties. Aan de hand van klinische parameters besluiten tot welk type behandeling op welk moment geïndiceerd is en wanneer ontslag van de patiënt verantwoord is.

Communicatief leerdoel Vanwege de post-operatieve complicaties die niet op het terrein van de gynaecoloog liggen dient de arts-assistent gynaecologie de internist in medebehandeling te vragen. Beiden dienen samen te werken bij de behandeling van patiënt, waarbij elk op zijn eigen terrein dient te blijven. Een student neemt de rol van arts-assistent gynaecologie op zich en de andere student heeft de rol van internist

Inzet in het onderwijs De casus is voor co-assistenten gedurende de hele co-schapperiode beschikbaar. De nadruk ligt op inzet van de casus bij de co-schappen Gynaecologie en Interne Geneeskunde. Voor het spelen van de casus kan een student in Amsterdam gekoppeld worden aan een student in Leiden. Hiervoor dienen op beide locaties roosters gemaakt te worden.

121


Literatuur Harrison’s Online. The McGraw-Hill Companies 2001. Ottolander GJH den (red). Interne geneeskunde. Bohn, Scheltema & Holkema 1986. Diagnostisch kompas 1999/2000. Farmocotherapeutisch Kompas 2000/2001.

Fotomateriaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s en scans) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het LUMC.

Docent Mw. drs. J.M. Middeldorp, gynaecoloog Dr. L.N.A. Willems, longarts


Casus 19 fase B Titel casus Ademnood

Docenten Verantwoordelijk gynaecoloog: nog nader te bepalen Dr. L.N.A. Willems, longarts


Ziektebeloop Een 32-jarige vrouw is opgenomen op de afdeling verloskunde. Zij heeft de avond daarvoor een sectio caesarea ondergaan wegens foetale nood durante partu bij een e zwangerschapsduur van 36 weken in haar 1 zwangerschap. Er is een gezonde zoon geboren. De zaalarts van de verloskunde is verantwoordelijk voor het postoperatieve beleid van patiënte. 2 dagen postoperatief ontstaan er klachten van pijn op de borst, benauwdheid en temperatuursverhoging. Er blijkt sprake van een longembolie. Andere oorzaken zoals een pneumonie, pneumothorax, myocardinfarct, pericarditis etc. moeten door de internist worden uitgesloten. Bijkomend ontwikkelt patiënte ook nog een milde mastitis puerperalis, die door de assistent gynaecologie behandeld moet worden. Als de complicaties adequaat worden behandeld geneest patiënt en kan ze naar huis.

Introductie U bent zaalarts op de afdeling Verloskunde van een middelgroot ziekenhuis. Mevrouw Westerhagen ligt bij u op de afdeling. Ze is gisterenavond bij een zwangerschapsduur van 36 e 5/7 weken middels ongecompliceerde sectio caesarea bevallen van haar 1 kind. Er is een gezonde zoon geboren van 2830 gram. Het operatieverslag vindt u in de status. De kinderarts heeft het kind inmiddels nagekeken en als gezond afgegeven. Het kind ligt bij zijn moeder op de kraamafdeling.

122


Operatieverslag Indicatie sectio caesarea Langdurige late decelaraties op CTG met matig herstel bij 6 cm ontsluiting bij primigravida met zwangerschapsduur van 36 5/7 weken. Operatieverslag Spinaal anesthesie. Joderen en afdekken in lagen. Pfannenstiehl incisie. Openen in lagen. Stomp afschuiven van de blaas. Kleine incisie van de uterus middels een dwarse incisie in het OUS. Helder vruchtwater loopt af. Verder, deels stomp, deels scherp, openen van de uterus. Foetus in hoofdligging. Luxeren van het foetale hoofd uit het kleine bekken. Verder ontwikkelen van het hoofd. Uitzuigen kind. Aanhaken schouders. Foetus kan verder relatief makkelijk verder worden ontwikkeld. Afnavelen. Om 19.56 wordt een jongen geboren en aan de kinderarts overgedragen. Huilt meteen goed door. Manueel verwijderen van de placenta. Oxytocine 5 E i.v. door anesthesist. Doorlopend sluiten van de uterus met Vicryl 3.0. Uterus is goed gecontraheerd. Wond is droog. Bij onderzoek van ovaria en de rest van de buikholte worden verder geen bijzonderheden aangetroffen. Besloten wordt om geen drain achter te laten. Sluiten van de buik in lagen. Huid wordt met nietjes gesloten. Totaal bloedverlies: 400 cc. Bloedgroep moeder: O positief. Anti-D niet geïndiceerd. Gegevens kind Geslacht: mannelijk Naam: Berend Westerhagen Gewicht: 2830 gr. Apgar Score: 9/10 Navelstreng pH: 7.15

Voorgeschiedenis Leeftijd 5 jaar: commotio cerebri na val uit klimrek. Leeftijd 22 jaar: polsfractuur links na motorongeval.

Medicatie Patiënt gebruikt geen medicijnen.

Dag 1 Op dag 1 staat de behandeling van een gezonde kraamvrouw op dag 1 post-sectionem voorop. Er zijn (nog) geen complicaties.

Symptomen Pijn in de buik De onderbuik is pijnlijk rondom het operatielitteken. Borstvoeding Patiënt geeft borstvoeding. Borstvoeding komt goed op gang. Het kind wil goed drinken. Defaecatie Sinds de sectio nog geen defaecatie gehad. Wel flatulentie. Voor de bevalling normaal defaecatiepatroon: 1x daags normale ontlasting. Geen bloed- of slijmbijmenging.

123

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Mictie Patiënte heeft sinds de operatie een blaascatheter. De catheterzak vult goed volgens patiënte. Voor de bevalling had patiënte geen problemen met het plassen. De urine was altijd helder geel. Koorts Patiënt voelt zich niet koortsig. Ze zou nog wat verhoging hebben volgens de verpleging, maar dat zou na een operatie normaal zijn. Vloeien/lochia Volgens patiënt is de hoeveelheid bloedverlies normaal. De verpleging heeft ook geen bijzonderheden opgemerkt. Voeding Infuus glucose-zout 2.5 liter/24 uur sinds de operatie. Misselijk Gisterenavond na de operatie was patiënte nog wat misselijk. De klachten zijn nu verdwenen. Braken Niet gebraakt sinds de keizersnede.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Niet zieke, spontane jonge vrouw. Inspectie buik Slanke buik. Enkele striae. Pleister over het Pfannenstiehl litteken. Inspectie operatiewond Wond gesloten middels nietjes. Ziet er rustig uit. Geen drain achtergelaten. Auscultatie buik Spaarzame peristaltiek. Percussie buik Wisselende tympanie. Percussie van de onderbuik is gevoelig. Palpatie buik Soepele buik. Lever en milt niet palpabel. Uterushoogte: N-0 (navelhoogte). Uterus goed gecontraheerd. Inspectie blaascatheter Catheter in situ. Heldere urine in de catheterzak. Goede productie sinds de operatie. Inspectie lochia Normale hoeveelheid bloedverlies in kraamverband. Geen riekende lochia.

Aanvullend onderzoek Bloeddruk Normaal

124

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Polsfrequentie Normaal Gewicht 67 kg Lengte 1.68 mtr Temperatuur Licht verhoogd: 37.5°C (postoperatief) Labonderzoek Hb: licht verlaagd door partus: 6.9 mmol/l (normaal tot 7.5 mmol/l) BSE licht verhoogd door operatie: 29 mm (normaal tot 25 mm) Verder is lab ongestoord.

Therapie keuzes Voeding helder vloeibaar: Uitbreiden tot vloeibare voeding per os: water, thee, bouillon etc. Infuus terug naar 1,5 liter/24 uur als orale voeding goed verdragen wordt. Anti-D N.v.t. De bloedgroep van moeder is O positief Ferro (niet noodzakelijk bij Hb van 6.9) U schrijft ferrofumaraat 2x daags 1 tablet voor.

Dag 2, fase 1 Op dag 2 post-sectionem ontwikkelt patiënte klachten van een longembolie. Andere oorzaken van de klachten dienen te worden uitgesloten. Differentiaal diagnose: Pulmonaal: pneumothorax, pneumonie, atelectase, astma, Cardiaal: (instabiele) angina pectoris, myocardinfarct, pericarditis, aneurysma dissecans, hartfalen Aandoeningen thorax: spieren, ribben, costochondritis Overig: maaglijden, hyperventilatie, galblaaslijden

Anamnese veranderingen Benauwdheid Patiënte klaagt over plotseling ontstane benauwdheid. De klachten nemen toe. Pijn op de borst Patiënte heeft een vaag pijnlijk gevoel op de borst. Het lijkt wat meer aan de rechter kant te zitten. De pijn straalt niet echt uit. Pijn bij de ademhaling Patiënte heeft het gevoel niet goed te kunnen doorzuchten. Doorzuchten is pijnlijk. Hoesten: Aanvankelijk geen klachten. Later ontstaat een droge, niet productieve hoest.

125

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Pijn in de benen Geen klachten van pijnlijke benen. Pijn in de buik Met name bij hoesten nog erg gevoelig onder in de buik. Borstvoeding Borstvoeding is nu goed op gang. Zoon Berend drinkt goed. Patiënt heeft wat last van stuwing met name aan de rechter zijde. Voeding De vloeibare voeding van de afgelopen dag is goed bevallen. Niet misselijk geweest of gebraakt. Mictie De blaascatheter is vgls. protocol 24 uur na de sectio door de verpleging verwijderd. Patiënte heeft inmiddels spontaan geplast. Mictie niet pijnlijk. Urine helder geel.

Lichamelijk onderzoek veranderingen Algemene indruk Matig zieke jong vrouw. Enigszins kortademig. Inspectie thorax Versnelde oppervlakkige ademhaling. Ademfrequentie 20/min. Auscultatie thorax: Tachypnoe. Vesiculair ademgeruis. Iets verlengd expirium. Geen bijgeluiden. Regulair hartritme. Normale harttonen. Palpatie thorax Geen afwijkingen. Symmetrische ademhalingsbewegingen. Geen drukpijn ribben of costochondrale overgangen.. Percussie thorax Geen afwijkende bevindingen. Hartgrootte binnen MCL. Sonore percussie over de longvelden links=rechts. Goed beweeglijke longgrenzen. Auscultatie abdomen Normale peristaltiek. Geen souffles. Palpatie abdomen Fundushoogte: N-1. Uterus goed gecontraheerd. Inspectie benen Normale kleur. Geen trofische veranderingen Palpatie benen Normale temperatuur. Normale arteriële pulsaties.

Aanvullend onderzoek veranderingen Temperatuur Gestegen naar 38.2°C tgv embolie Polsfrequentie Licht gestegen naar 90/min. tgv embolie

126

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Centraal veneuze druk Niet verhoogd. X-thorax Niet afwijkend ECG Niet afwijkend. Normaal sinusritme. Geen tekenen van ischaemie. Echoscopie diep veneuze systeem Geen aanwijzingen voor thrombo-embolische processen. Labwaarden: Plasma D-dimeer ELISA Verhoogd (> 500 ng/ml) t.g.v fibrine afbraak en endogene thrombolyse. [Waarde en betrouwbaarheid van dit onderzoek staat nog ter discussie. Is kostbaar. Duur: 2-4 uur] Bloedgas (niet geïndiceerd onderzoek) O2 saturatie: laag normaal 95% (normaal 94-99%). Verlaagde PCO2 tot 4.2 kPa tgv reflectoire hyperventilatie (normaal 4.5-6.0 kPa). [Art. bloedgas meting geeft geen uitsluitsel over longembolie. 15% van de emboliepatiënten hebben normale bloedgaswaarden]. CK + CK-MB of Troponine (uitsluiting myocardinfarct) Niet afwijkend Ontstekingsparameters (uitsluiting pneumonie, endocarditis) BSE nog steeds licht verhoogd tgv operatie: 30 mm Leucocyten + staven: niet afwijkend.

Dag 2, fase 2 Anamnese veranderingen Koorts Koude rillingen. Patiënte vertelt dat ze koude rillingen heeft gehad. Benauwdheid De benauwdheid is duidelijk erger geworden. Pijn op de borst De pijn op de borst is toegenomen. Het is een moeilijk te omschrijven drukkende, zeurende pijn midden en rechts op de borst. Straalt niet uit. Pijn bij de ademhaling Doorzuchten is erg pijnlijk. Hoesten Haemoptoë. Patiënt geeft af en toe wat bloederig slijm op bij het hoesten. De hoestprikkel is toegenomen.

Lichamelijk onderzoek veranderingen

127

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Algemene indruk Angstige zieke jong vrouw. Dyspnoeïsch. Auscultatie thorax Tachypnoe, piepende ademhaling. Verlengd expirium. Geen bijgeluiden. Normale cortonen. Palpatie thorax Onveranderd. Geen afwijkingen Percussie thorax Geen afwijkingen. Geen abnormale dempingen. Temperatuur Koorts opgelopen tot 39.1°C

Aanvullend onderzoek veranderingen X-thorax Nog steeds normaal. Long ventilatie-perfusie scan (aanvraagtijd 6 uur) Afwijkend beeld: mismatch tussen ventilatie en perfusie t.p.v. rechter onderkwab

128


Long angiogram (gecontraindiceerd onderzoek) Gezien bevindingen bij de ventilatie-perfusiescan is dit onderzoek niet meer geïndiceerd. Klinisch beeld + vent-perf scan uitslag maakt diagnose longembolie zeer waarschijnlijk. Echoscopie hart (geen noodzakelijk onderzoek) Geen afwijkingen. Normaal (kleuren)doppler patroon. Normale flowprofielen. CT scan thorax (geen noodzakelijk onderzoek) Niet afwijkend. [Embolie is te klein om op CT gedetecteerd te kunnen worden]. Contrast flebografie (gecontraindiceerd) Gezien de nadelen (contrast flebitis, contrastallergie, duur, onaangenaam voor patiënt) verdient echoscopie van het diep veneuze systeem de voorkeur boven contrast flebografie.

Therapiekeuzes veranderingen Antistolling U start met heparine i.v: startdosering 5000 IE, gevolgd door 1000-1500 IE/uur in een glucose 5% infuus.

129

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Gelijktijdig wordt gestart met acenocoumarol (Sintrom) tabletten à 1 mg oraal. De antistolling wordt gedoseerd op geleide van de INR: gestreefd dient te worden naar een INR rond de 3.0 (2.5 – 4.0) Antibiotica (neg. score) Amoxicilline is eigelijk de enige die zonder bezwaar gegeven kan worden i.v.m. de borstvoeding Antibiotica hebben geen effect want er is geen sprake van een infectie. Voeding dik vloeibaar Patiënt mag de voeding uitbreiden naar dik vloeibare producten zoals vla, yoghurt etc.

Dag 3 Op deze dag ontwikkelt patiënte een mastitis puerperalis. De verschijnselen van de longembolie zijn afhankelijk welke acties al wel of niet door de student zijn ondernomen om de longembolie te diagnostiseren/behandelen.

Anamnese veranderingen door mastitis Pijn mammae Patiënt klaagt over een pijnlijke rechter borst met een harde plek erin. De pijn is vannacht begonnen en neemt toe. Koorts Patiënt voelt zich nog steeds koortsig. Borstvoeding Berend drinkt nog steeds goed, al lijkt hij aan de linkerborst iets beter te drinken dan rechts.

Lichamelijk onderzoek veranderingen door mastitis Algemene indruk: Patiënte maakt een zieke indruk Inspectie mammae De rechter mamma vertoont lokale roodheid in het bovenste buitenste kwadrant. De linker mamma toont geen afwijkingen. Palpatie mammae De rechter mamma voelt warm aan. In het bovenste buiten kwadrant is een vrij vaste harde pijnlijk plek voelbaar. Fluctueert niet. Past bij een infiltraat.

Aanvullend onderzoek veranderingen door mastitis Lab BSE licht gestegen: 34 mm Verder lab (leukocyten, staafkernigen etc) ongestoord. Temperatuur: Koorts nog steeds 39.1°C door mastitis + embolie [Dit is ongeacht de eventueel reeds ingezette behandeling van de longembolie]

Therapiekeuzes veranderingen bij mastitis

130

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Zoogadvies U adviseert patiënte de rechter borst goed te ledigen door bij elke voeding aan de zieke rechter kant te laten beginnen met zogen. Afkolven Indien patiënte vanwege de pijn het aanleggen en zogen van het kind aan de rechter borst problematisch vindt, adviseert u de melk uit de rechter borst af te kolven voor het kind. Koelen rechter mamma U adviseert om de rechter mamma enkele malen per dag (na het zogen) met een ijsblaas te koelen. Analgeticum (paracetamol) U schrijft voor de pijn en koorts paracetamol zetpillen 500 mg voor. Maximaal 6x daags. Stoppen borstvoeding Als u dit aan patiënte suggereert, zegt zij heel graag borstvoeding te willen blijven geven en pas het stoppen ervan te willen overwegen als het niet anders kan. Bromocriptine (Parlodel) oraal Wordt geweigerd: patiënte voelt hier niets voor omdat zij heel graag door wil gaan met de borstvoeding. Antibioticum (Amoxicilline) (neg. score) Nu niet geïndiceerd. Indien de student dit kiest vindt er puntenaftrek plaats. Conservatieve maatregelen hebben de voorkeur en zijn meestal voldoende om de mastitis binnen 24-48 uur te beteugelen. Amoxicilline kan zonder problemen voor het kind gegeven worden tijdens de lactatieperiode.

Overige therapiekeuzes veranderingen Voeding licht verteerbaar U schrijft een dieet voor met licht verteerbaar vast voedsel.

Overige veranderingen dag 3 Het verdere beloop van symptomen en bevindingen bij klinisch diagnostisch onderzoek is afhankelijk van datgene wat de student eerder aan behandelingen heeft ingezet. De symptomen/bevindingen samenhangend met de operatie (pijn in de buik, lochia, palpatie buik, involutie uterus etc.) verbeteren spontaan ongeacht de behandelingen. Het voedselschema dient wel per dag uitgebreid te worden anders gaat patiënte zeuren. Antistolling gestart De symptomen/bevindingen samenhangend met de longembolie (benauwd, pijn op de borst, pijn bij de ademhaling, hoesten, tachypnoe, longgeluiden, worden geleidelijk aan beter. De INR stijgt binnen 48 uur na starten antistolling geleidelijk tot 3.0. Nog geen antistolling gestart / diagnose nog niet onderkend Bovengenoemde symptomen verergeren. Patiënte gaat zeuren: “Weet u nu al wet er met me aan de hand is” “Kunt u niets aan die benauwdheid en pijn doen” etc.

Dag 4 + 5 Het verdere beloop van symptomen en bevindingen bij klinisch diagnostisch onderzoek is afhankelijk van datgene wat de student eerder aan behandelingen heeft ingezet.

131


Sectio caesarea gebonden veranderingen Eten/dieet Het dieet wordt goed verdragen. Pijn in de buik Alleen nog bij hoesten Palpatie buik Hoogte fundus uteri: ½ navel-symphyse Normaal dieet U breidt het dieet van patiënt uit naar normaal voedsel zonder beperkingen.

Longembolie gebonden veranderingen Indien antistolling gegeven Klachten van de embolie nemen verder af. INR loopt verder op richting 3.0 (bereikt deze waarde 48 uur na starten antistolling) Indien geen antistolling gegeven, diagnose wel gesteld Patient voelt zich steeds zieker. Student krijgt van DPS een hint om antistolling te starten (via de rules).

Mastitis gebonden veranderingen Indien zoogadvies gegeven Klachten van de mastitis (pijn rechter mamma, stuwing, infiltraat, koorts etc) zijn afgenomen. Indien geen zoogadvies gegeven Klachten van de mastitis zijn verergerd. Het infiltraat van de rechter mamma is groter geworden. Geen tekenen van een abces. Middels de rules krijgt de student hints om de mastitis te behandelen: “ De verpleegkundige stelt u voor om patiënt te adviseren de rechter borst steeds goed te ledigen...... / zo nodig te koelen met een ijsblaas.......” etc.

Einde casus De casus kan op een aantal manieren eindigen: Longembolie niet behandeld, ongeacht evt. behandeling mastitis Als de longembolie niet adequaat behandeld wordt middels antistolling overlijdt patiënte op dag 5 aan een recidief longembolie: een massale ruiterembolie met acute dood tot gevolg. Longembolie en mastitis adequaat behandeld Als de longembolie adequaat behandeld wordt middels antistolling en de mastitis puerperalis adequaat behandeld is met een zoogadvies (en evt. koeling en analgetica) eindigt de casus op dag 5 met de mededeling dat de student een leven gered heeft en dat patiënte restloos zal genezen. Nadat zij 5 dagen behandeld is met heparine i.v. en de INR streefwaarde van 3.0 bereikt is wordt patiënte ontslagen met orale antistollingsmedicatie die ze nog minimaal 3 maanden moet continueren. Longembolie adequaat behandeld, mastitis niet adequaat behandeld Casus eindigt op dag 5 met de mededeling aan de student dat hij weliswaar een leven gered heeft door adequaat te reageren op de longembolie, maar dat de mastitis helaas niet adequaat gediagnostiseerd en/of behandeld is en dat de toename van de klachten patiënte

132

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict uiteindelijk hebben doen besluiten de borstvoeding medicamenteus te remmen met bromocriptine en de borstvoeding te stoppen. De mastitisklachten namen hierop snel af en na 5 dagen heparine i.v kon patient worden ontslagen met orale antistolling gedurende 3 maanden. Dit kost de student punten op zijn einscore.

Nabespreking casus In deze casus ging het om een 32-jarige vrouw die 2 dagen post partum na sectio caesarea een longembolie ontwikkelt: een acute afsluiting van een longarterie door een embolus. De embolus is meestal een losgeraakt stuk van een trombus elders uit het lichaam, meestal (90%) uit been- of bekkenvene. Een longembolie is op basis van anamnese of klinisch onderzoek nooit met zekerheid aan te tonen of uit te sluiten. 85% van de patiënten heeft dyspnoe, 65% heeft pijn op de borst (vastzittend aan de ademhaling) en 50% heeft klachten van hoesten, soms gepaard gaande met haemoptoë. Differentiaal diagnostisch dient bij dergelijke klachten verder gedacht te worden aan andere pulmonale oorzaken (pneumothorax, pneumonie, atelectase, astma), cardiale oorzaken ((instabiele) angina pectoris, myocardinfarct, pericarditis, aneurysma dissecans, hartfalen), thoracale aandoeningen (spieren, ribben, costochondritis) en overige oorzaken zoals maaglijden en hyperventilatie. Bij lichamelijk onderzoek komt een tachypnoe met oppervlakkige ademhaling frequent voor bij een longemblie, evenals een tachycardie (50% van de gevallen) en subfebriele temperatuur. Een verhoogd centraal veneuze druk, cyanose, galopritme en pleurawrijven versterken de diagnose van een (massale) longembolie. Daarvan was in deze casus geen sprake. Slechts bij 29% van de patiënten met een longembolie wordt diep-veneuze thrombose echografisch bevestigd. Een X–thorax is niet zinvol voor het stellen van de diagnose, in tegenstelling tot een ventilatie-perfusie scan. Perfusiedefecten in de perfusiescan met een normale ventilatie in dat gebied (mismatch) is sterk verdacht voor de diagnose. Een normale scan sluit een longembolie niet uit. Een art. pulmonalisangiografie kan in dat geval uitsluitsel geven. Arterieel bloedgasonderzoek is niet zinvol omdat 15% van de patiënten met een longembolie normale bloedgaswaarden hebben. De behandeling van een longembolie bestaat uit toediening van heparine i.v. gedurende minimaal 5 dagen met gelijktijdige start van orale anticoagulantia (coumarinederivaten) gedurende minimaal 3 maanden op geleide van de INR (streefwaarde 2.5 - 4.0). Mevrouw Westerhagen ontwikkelt 3 dagen post partum een mastitis puerperalis van de rechter mamma. Het ontstaan van zo’n infiltraat gaat gepaard met een pijnlijke, vaste, warme, rode plek in de borst, koorts, tachycardie en algehele malaise. De beste behandeling is bedrust, goed ledigen van de betreffende borst en eventueel analgetica en koeling tegen de pijn. Antibiotica (amoxicilline) dienen bij voorkeur te worden vermeden. Meestal zijn de symptomen binnen 1-2 dagen verdwenen. Een andere aanpak is het remmen van de borstvoeding middels bromocriptine waardoor de stuwing en hyperaemie verdwijnen en de mastitis verdwijnt. De borstvoeding is hiermee dan ook beëindigd. Slechts zelden ontwikkelt het infiltraat zich tot een abces waarvoor operartieve incisie en drainage nodig zijn.

Technische opbouw casus Parameter “mate van kraambed” Hieraan zijn alle symptomen en parameters gekoppeld die met de sectio caesarea en het kraambed te maken hebben. Er is geen genezende operatie voor deze parameter. De parameter heeft een vast beloop in de tijd. Parameter “mate van embolie” Deze parameter omvat alle symptomen en parameters die met de longembolie (vanaf dag 2) te maken hebben. De operatie antistolling is de genezende operatie voor deze parameter.

133

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Parameter “mate van mastitis” Gaat vanaf dag 3 oplopen en omvat alle symptomen en parameters die met de mastitis puerperalis van patiënte te maken hebben. Deze parameter wordt positief beïnvloed door de operatie zoogadvies.

134

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Legenda

Informatie

Effect

Symptoom Kraambed

Rule

Symptoom Longembolie

Operatie

Symptoom Mastitis

Ademnood U bent zaalarts op de afdeling Verloskunde van een middelgroot ziekenhuis. Mevrouw Westerhagen ligt bij u op de afdeling. Ze is gisterenavond bij een zwangerschapsduur van 36 5/7 weken middels ongecompliceerde sectio caesarea bevallen van haar 1e kind. Er is een gezonde geboren van 2830 gram. Het operatieverslag vindt u in de status. De kinderarts heeft het kind inmiddels nagekeken en als gezond afgegeven. Het kind ligt bij zijn moeder op de kraamafdeling.

Maak ziek: Postoperatieve kraamvrouw Longembolie (dag 2) Mastitis puerperalis (dag 3)

Misselijk? Braken? Peristaltiek afwezig?

ja

Voedingsschema niet uitbreiden

nee

Stoppen borstvoeding

Voedingsschema uitbreiden

Vent.-perf. scan aangevraagd?

Anamnese



Pijn in de buik

Algemene indruk

Temperatuur

Borstvoeding

Inspectie buik

Hb

Mictie

Inspectie wond

Polsfrequentie

Defaecatie

Auscultatie buik

X-thorax

Vloeien/lochia

Percussie buik

ECG

Voeding

Palpatie buik

Vent.-perf. scan

Benauwd

Inspectie catheter

CK / CK-MB

Pijn op de borst

Inspectie lochia

BSE

Pijn ademhaling

Inspectie thorax

Leucocyten

Hoesten

Auscultatie thorax

INR

Pijn mammae

Percussie thorax

Echoscopie venen

Pijn benen

Palpatie thorax

Wordt geweigerd door patiënte

Inspectie mammae Palpatie mammae

ja

Longembolie adequaat behandeld?

nee

Recidief longembolie Patiënt overlijdt en casus wordt beëindigd

nee

Borstvoeding stop Strafpunten Patiënt naar huis en casus wordt beëindigd

ja

Antistolling Heparine i.v + Sintrom oraal

Conservatieve behandeling mastitis Zoogadvies Afkolven Koelen Pijnstilling

Mastistis adequaat behandeld?

ja

Antistolling Geneest longembolie

Zoogadvies Geneest mastitis

Patiënt genezen Patiënt naar huis en casus wordt beëindigd


135


Casus 20 fase A Ziektebeeld Een 58-jarig man wordt naar de neuroloog op de SEH doorverwezen door de huisarts vanwege plots ontstane, zeer hevige hoofdpijn. Op de SEH wordt de diagnose subarachnoidale bloeding gesteld. Als patiënt naar huis wordt gestuurd, zal deze zich vanwege een recidiefbloeding, de dag erna opnieuw op de SEH melden. Indien de SAB wordt onderkend kan het aneurysma geclipt of gecoild worden. Na de behandeling gaat patiënt langzaamaan vooruit. Op dag drie treedt er echter een insult op, die ook adequaat behandeld dient te worden. De casus eindigt uiterlijk op dag 5, ongeacht de status van patiënt.

Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor co-assistenten. Met kleine aanpassingen is de casus tevens in de doctoraalfase van de opleiding in te zetten.

Inhoudelijk leerdoel Aan de hand van klinische parameters en anamnese stellen instellen van het goede aanvullende onderzoek, het stellen van de goede diagnose en besluiten tot de juiste behandeling, waarbij er in principe twee mogelijk zijn. Na deze behandeling dient de algemene toestand van patiënt te worden vervolgd en de bijkomende complicatie(s) behandeld.

Communicatief leerdoel Bij deze casus zal overdracht tussen neurologen onderling op de voorgrond staan. Twee studenten zullen deze rol op zich nemen.

Inzet in het onderwijs De casus is voor co-assistenten gedurende de hele co-schapperiode beschikbaar. De nadruk ligt op inzet van de casus bij het neurologie co-schap. Voor het spelen van de casus kan een student in Amsterdam gekoppeld worden aan een student in Leiden. Hiervoor dienen op beide locaties roosters gemaakt te worden.

Literatuur Diagnostisch kompas 1999/2000. Farmacotherapeutisch Kompas 2000/2001. Artikelen NTVG Neurologie. A. Hijdra e.a. (2e herz. dr. 1998), A. Hijdra e.a.

Fotomateriaal Voor beeldmateriaal (o.a. foto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Neurologie geneeskunde van het AMC.

Docenten Prof. Dr. J. Stam, neuroloog

Technisch verantwoordelijke Dr. F.L. van der Heijden

136


Casus 20 fase B Titel Nog te verzinnen

Ziekteverloop Een 58-jarig man wordt naar de neuroloog op de SEH doorverwezen door de huisarts vanwege plots ontstane, zeer hevige hoofdpijn. Op de SEH wordt de diagnose subarachnoidale bloeding gesteld. Als patiënt naar huis wordt gestuurd, zal deze zich vanwege een recidiefbloeding, de dag erna opnieuw op de SEH melden. Indien de SAB wordt onderkend kan het aneurysma geclipt of gecoild worden. Patient wordt op IC geplaatst; clippen kan pas op dag 2, anti-ischaemisch beleid moet worden ingesteld. Op dag 2 ontstaat voorafgaande aan de operatie een acute hydrocephalus. Eventueel kan op dag 2 een recidief bloeding ontstaan, waarna de patient met spoed geclipt wordt. Na de behandeling gaat patiënt langzaamaan vooruit. Op dag 4 treedt er echter een ischeamie op, ook wanneer het anti-ischaemisch beleid goed was ingesteld. In dat geval is er sprake van een lichte en tijdelijke ischaemie. Was het beleid niet adequaat dan zal de ischaemie leiden tot een herseninfarct, dat ook adequaat behandeld dient te worden. De casus eindigt uiterlijk op dag 5, wannneer de patiënt zodanig is gestabiliseerd dat hij naar zaal wordt overgeplaatst.

Introductie De heer Koch, 58 jaar, meldt zich op verwijzing van zijn huisarts bij u, neuroloog op de eerste hulp. Tijdens het ophangen van een lamp heeft hij plots last gekregen van hele hevige hoofdpijn, nu ongeveer 3 uur geleden. De hoofdpijn was zo hevig, dat hij direct van de ladder geklommen is om op bed te gaan liggen. Zijn vrouw heeft toen de huisarts gebeld, die hem doorverwezen heeft naar het ziekenhuis. Foto: man met uiterlijk van 58 jaar, eventueel met zijn vrouw ernaast.

Dag 1 Anamnese Medicatie Patiënt gebruikt soms een paracetamol tegen pijn in de rug. Ongeveer 2-4 maal in de maand. Verder gebruikt hij niets, ook geen antistollingsmedicatie of anti-epileptica. Pijn Patiënt geeft aan zeer hevige pijn te hebben in het achterhoofd. De pijn is zeer plots ontstaan, van de ene op de andere seconde. Dergelijke pijn heeft patiënt nog nooit meegemaakt. (Commentaar: Bij migraine zit de pijn meestal lateraal, en zou daarnaast ook door patiënt herkend worden. Ook bij subarachnoïdale bleodingen is herhaling mogelijk omdat er soms “warning” bleeds optreden, die zich ook manifesteren als hevige hoofdpijn aanvallen.) Hoesten ‘s Ochtends bij het wakker worden heeft patiënt vaak een hoestbui. Volgens hem is dit een gewoon rokershoestje. (Commentaar: Irrelevant, of dacht u soms aan een hersenmetastase van een longcarcinoom? Dit geeft hele andere klachten.) Hartkloppingen Patiënt geeft aan hier nooit last van te hebben gehad, en ook nu niet.

137

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Laatste maaltijd Drie sneetje brood met boter en oude kaas samen met twee kopjes thee als lunch. Dat is nu zo’n vier uur geleden. Zuurbranden Patiënt heeft soms last van zuurbranden na de warme maaltijd en neemt dan meestal een Rennie. Misselijk Patiënt is misselijk. Braken Patiënt heeft tot nu toe tweemaal gebraakt, zojuist nog. (Commentaar: Braken kan zowel bij migraine als bij intracraniële afwijkingen zoals meningitis of SAB. Toch is het wel nuttig om te weten, want echt onschuldige hoofdpijnen gaan meestal niet gepaard met braken (behalve dan migraine).) Defaecatie Onveranderd. Gewichtsveranderingen Patiënt staat eigenlijk nooit op de weegschaal. Grotere veranderingen hebben er in ieder geval niet plaatsgevonden, want dan had hij het moeten merken. Intoxicaties Alcohol 1 of 2 borreltjes ’s avonds. Rookt 10 sigaretten per dag. Koude rillingen Gisteren wat kouwelijk geweest, meldt zijn vrouw, geen koorts opgemeten. Zweterig Ja Claudicatie Patiënt heeft geen klachten bij het lopen. Loopstoornis Patiënt heeft altijd prima kunnen lopen. (Commentaar: Dit is overbodig en kost tijd; alles wijst op acute intracraniële pathologie.) Geheugen Dit is nog altijd prima intact. Zijn vrouw beaamt dit. (Commentaar: Gezien de klacht heeft u geen reden om aan dementie te denken.) Giftige stoffen Sommige stoffen die in de kassen gebruikt worden zijn inderdaad giftig. Patiënt zegt echter altijd zeer voorzichtig daarmee om te gaan. (Commentaar: Dacht u aan een intoxicatie? Bij deze patiënt moet u in de allereerste plaats andere ziektebeelden overwegen.) Voorgeschiedenis Op 12-jarige leeftijd een acute appendicitis, waarvoor resectie. Op 16-jarige leeftijd een collis fractuur na een val van een brommer. Op 56-jarige leeftijd een lichte hersenschudding, na een auto-ongeluk.

138

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Hersenschudding Patiënt heeft twee jaar geleden na een auto-ongeval een lichte hersenschudding opgelopen. (Commentaar: acute hevige hoofdpijn ontstaat niet na enige tijd door een hersenschudding.) Epilepsie Patiënt vraagt u of u vallende ziekte bedoelt. Nee, daar heeft hij nooit last van gehad. Familie-anamnese Zijn moeder heeft op oudere leeftijd lichte diabetes gehad, en zijn jongere broer heeft jicht. (Commentaar: te algemene vraag bij deze patiënt. U kunt beter vragen naar migraine als u daaraan denkt.) Migraine in de familie Voor zover patiënt weet komt er geen migraine in de familie voor. (Commentaar: Bij migraine komt in 50% van de gevallen een belaste familie-anamnese voor. Deze vraag kan enigszins helpen bij de differentiatie tussen SAB en migraine.) (Psychische) spanningen Patiënt geeft aan zich de laatste paar weken een beetje zorgen te maken over de rekeningen, omdat de gasprijs pas weer is verhoogd. (Commentaar: Irrelevant! Dit soort vragen niet stellen bij een acuut zieke patiënt!) Bewusteloosheid Voor zover hij kan nagaan, is hij niet buiten bewustzijn geweest. (Commentaar: Intracraniële bloeding wordt overwogen bij deze anamnese, hierbij kan men korter of langere tijd bewusteloos raken. Dit geeft richting aan de diagnose.) Grieperigheid Nee, tot drie uur geleden had patiënt helemaal nergens last van. (Commentaar: de kans op meningitis is gezien de anamnese niet erg groot. Dit is dus niet een erg relevante vraag. Het is natuurlijk niet verboden deze vraag te stellen. Gezien de noodzaak van snelle diagnostiek s.v.p. niet teveel van dit soort vragen.) Bloeddruk De huisarts heeft soms wel eens de bloeddruk opgemeten, en dan was deze altijd normaal. (Commentaar: Hoge bloeddruk is een risicofactor voor bloedingen, dus ook voor intracraniële bloedingen.) Krachtsverlies Patiënt heeft bij zichzelf vooralsnog geen krachtsverlies gemerkt. Maar sinds de hoofdpijn begonnen is, heeft hij nog niet alles geprobeerd. (Commentaar: Intracraniële bloedingen kunnen gepaard gaan met halfzijdige parese (Migraine trouwens ook).)

Lichamelijk onderzoek Temperatuur 37.8 graden Celsius (Commentaar: Van belang i.v.m. mogelijke meningitis. Echter ook bij intracraniële bloedingen is de temperatuur vaak wat verhoogd, vooral na enige tijd.) Bloeddruk 140/90 mm Hg (Commentaar: Intracraniële bloedingen, dus ook SAB, treden eerder op bij hypertensie.) Oriëntatie in tijd en plaats Patiënt weet niet welke maand het is en meent daarnaast op zijn werk te zijn.

139

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict (Commentaar: Bij subarachnoïdale bloeding en meningitis zijn er vaak bewustzijnsstoornissen. Desoriëntatie is een vorm van bewustzijnsstoornis. Men moet hier goed op letten.) Brudzinski I en II Brudzinski I: hoofd beweegt soepel en beide benen blijven liggen. Brudzinski II: het liggende been blijft recht. (Commentaar: Controle op meningeale prikkeling is altijd van groot belang bij acute hoofdpijn. In de eerste uren na een subarachnoïdale bloeding is er meestal nog geen meningeale prikkeling.) Oriënterend reukonderzoek Normaal. (Commentaar: Tijdrovend onderzoek dat geen relevantie informatie oplevert voor de diagnostiek bij deze patiënt.) Inspectie van de huid (op petechieën.) Normale huid. Geen petechieën. (Commentaar: Bij deze patiënt bestaat er een geringen verdenking op meningitis. Bij een menigococcen-menigitis komen vaak petechieën voor. Altijd even nakijken.) Testen van de spierkracht links en rechts tegen weerstand in. Links is deze iets minder. Patiënt klaagt dat de hoofdpijn toeneemt! (Commentaar: Inspannend onderzoek dat geen extra informatie oplevert. Indien u na de anamnese een SAB vermoedt, is een oriënterend onderzoek van de motoriek hier voldoende. Inspanning moet vermeden worden i.v.m. bloeddrukverhoging.) Oogbewegingen Ongestoord naar alle richtingen. (Commentaar: Een N. oculomotoriuslaesie kan informatie geven over de plaats van het aneurysma bij een subarachnoïdale bloeding. (Weet u welke plaats?)) Pupireacties Normaal, zowel direct als consensueel. (Commentaar: Bij elke hersenaandoeing moeten de pupilreacties worden onderzocht en genoteerd. Ze kunnen, bijvoorbeeld bij inklemming, later veranderen.) Gezichtsvelden (oriënterend) Geen duidelijke hemi-anopsie. (Commentaar: Duidelijke hemianopsie links zou bijvoorbeeld wijzen op een laesie rechts occipitaal of temporaal. Nuttig onderzoek in verband met de lokalisatie van de afwijking in de hersenen.) Temperatuurzin Patiënt maakt enkele fouten en wordt ongeduldig. (Commentaar: Uitgebreid sensibel onderzoek; niet doen bij acuut zieke patienten.) Proef van Romberg Patiënt wankelt en geeft een toename van de hoofdpijn aan. (Commentaar: Een patiënt met een mogelijke subarachnoïdale bloeding mag niet opstaan.) Fundoscopie Gen afwijkingen. (Commentaar: Routine bij elke verdenking op hersenaandoening. Bovendien bij subarachnoïdale bloeding soms preretinale bloedingen. Deze zijn vrijwel bewijzend voor een SAB.)

140

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Oriënterend onderzoek van de motoriek Latente parese van linker arm en been. (Commentaar: Kan aanwijzing geven voor lokalisatie en eventuele intracerebrale uitbreiding van de bloeding. Bij ernstige parese (hemiplegie) moet men denken aan primair intracerebraal haematoom.) Spierrekkingsreflexen Symmetrisch (Commentaar: Eenzijdige reflexverhoging kan het vermoeden van een centrale (cerebrale) aandoening steunen. Voetzoolreflex Babinski links. (Commentaar: Samen met de lichte hemiparese links wijst dit op een lokalisatie in de rechter cerebrale hemisfeer.) Koorddansersgang Gestoord. Patiënt wankelt en braakt eenmaal. (Commentaar: Patiënt is te ziek voor deze proef. Gevaarlijke inspanning bij subarachnoïdale bloeding, waar u, gezien de anamnese, aan moet denken.) Top-neus/Knie-hak proef Geen afwijkingen. (Commentaar: Een cerebellair haematoom kan zich soms ook presenteren met acute hevige hoofdpijn en dus lijken op een SAB.) Tweepuntsdiscriminatie armen en benen Normaal. (Commentaar: Dit behoort bij het gedetailleerde sensibiliteitsonderzoek. Niet relevant bij acuut zieke patiënten.) Vibratiezin Ongestoord. (Commentaar: Niet relevant. Oriënterend sensibiliteitsonderzoek is voldoende.) Oriënterend sensibiliteitsonderzoek Geen afwijkingen. (Commentaar: Van belang in verband met de lokalisatie en documentatie van de uitgebreidheid van de cerebrale dysfunctie.) Auscultatie thorax Geen afwijkingen hoorbaar over de longen. Over het hart is een ejectie souffle hoorbaar, II/VI. (Commentaar: Nu niet relevant, als er geen manifeste dyspnoe of cyanose is. Eventueel later, preoperatief. Bij ernstige klepgebreken zou u aan endocarditis en sepsis kunnen denken, met cerebrale abcessen. Dit is hier onwaarschijnlijk.) Palpatie aa. femorales in de lies Beiderzijds normaal. (Commentaar: Als u van plan bent een cerebrale arteriografie te laten doen, is het nuttig de radioloog te informeren over eventueel slechte arterieën i.v.m. de Seldingertechniek.)

Laboratorium Bilirubine: 12,4 µmol/l (Commentaar: geen reden om een afwijking te verwachten. Kostenverhogend.) AF: 54 U/l (Commentaar: geen reden om een afwijking te verwachten. Kostenverhogend.)

141

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict LuesreactiesL VDRL en TPHA negatief. (Commentaar: Neurolues verloopt toaal anders. Door veel artsen wordt dit onderzoek als routine beschouwd bij neurologische patiënten. In dit geval lijkt het geen zinvolle test.) BSE: 8 mm. (Commentaar: Patiënt zou ook aan meningitis kunnen lijden, dus relevant. Daarnaast ook standaardonderzoek bij ernstig zieke patiënt.) Urine sediment: geen afwijkingen. (Commentaar: Niet overslaan bij deze zieke patiënt, te meer daar er allerlei complicaties te verwachten zijn en hij waarschijnlijk geopereerd moet worden.) Hb: 10,2 mmol/l. (Commentaar: Niet overslaan bij deze zieke patiënt, te meer daar er allerlei complicaties te verwachten zijn en hij waarschijnlijk geopereerd moet worden.) Ht: 0,47. (Commentaar: Niet overslaan bij deze zieke patiënt, te meer daar er allerlei complicaties te verwachten zijn en hij waarschijnlijk geopereerd moet worden.) Creatinine: 6,8 mmol/l (Commentaar: Als onderdeel van pre-operatieve screening.) Ureum: 78 mmol/l (Commentaar: Geen reden om aan te vragen zonder afwijken Creatinine. Dient ter differentiatie voor pre- of renale oorzaak van eventuele nierfunctiestoornis.) Natrium: 138 mmol/l (Commentaar: Als onderdeel van pre-operatieve screening.) Kalium: 4,3 mmol/l (Commentaar: Als onderdeel van pre-operatieve screening.)

Aanvullend onderzoek EEG Licht diffus gestoord. (Commentaar: Geen sprake van epilepsie. Deze informatie is niet van belang bij deze acuut zieke patiënt. Bovendien is het tijdrovend.) CT-scan hersenen Bloed in de cisternen. (Commentaar: In de eerste dagen na een SAB vindt men in >90% van de gevallen bloed in de cisternen. Dit is dus het onderzoek dat met de minste belasting de meeste informatie geeft. U heeft de diagnose hiermee vrijwel bewezen.) Isotopen-scan hersenen Er zijn bij dit onderzoek geen afwijkingen waargenomen. (Commentaar: Een tumor cerebri is wel zeer onwaarschijnlijk. Bloed in de subarachnoïdale ruimte is met die onderzoek niet te zien. Wel op een CT-scan.) Angiografie van de cerebrale arterieën Aneurysma van de a. cerebri media dextra. (Commentaar: Voor de eventuele behandeling (operatie) is het nodig te weten of er een aneurysma is en zo ja, waar. De diagnose SAB wordt gesteld d.m.v. de CT-scan.) Lumbaalpunctie Liquor is sanguinolent, na afdraaien xanthochroom. (Commentaar: Gezien de CT-scan overbodig. Het is echter wel gewenst indien u geen beschikking heeft over een CT-scan, of indien de CT-scan geen subarachnoïdaal bloed laat zien, bij een verdachte anamnese.) EMG Normaal. (Commentaar: Patiënt heeft een hersenaandoening, geen stoornis van perifere zenuwen of spieren.) ECG Geen afwijkingen. (Commentaar: Dit onderzoek is in deze situatie louter voor pre-operatieve screening.)

142


Therapeutische opties Patient moet onmiddelijk ingesteld worden met een infuus van 3 liter per 24 uur vocht en 6 dd 60 mg Nimodipine, om ischaemie tegen te gaan. Absoluut fout is het toedienen van bloeddrukverlagers, of diuretica, de bloeddruk moet hoog (!) gehouden worden. Indien niet ontstaat een zware ischaemie met infarct op dag 4 Voorafgaande aan de operatie moet standaard pre-operatief bloed gekozen worden en Xthorax aangevraagd. Clippen kan in ieder geval pas op dag 2, maar student kan uitstellen of afwachten of kiezen voor coilen en dat kan pas op dag 3. In dat geval ontstaat een recidief bloeding, zich uitend in een snelle bewustzijnsdaling; patient overleeft deze ternauwernood (mortaliteit > 80%), waarna volgende morgen met spoed geclipt wordt. Ook indien clippen op dag 2 wordt aangevraagd ontstaat er eerst nog een acute hydrocephalus, door een liquor resorptie stoornis. Dit uit zich in een langzame bewustzijnsdaling, gepaard gaand aan hoofdpijn. Om dit te verhelpen kan men dagelijks een liquorpunctie doen, of een drain aanleggen. De operatie wordt echter niet uitgesteld. Dag 3 herstelt de patient een beetje, maar op dag 4 ontstaat een ischaemie, de mate van de ischaemie is gekoppeld aan het eerder ingestelde beleid met vocht en Nimodipine. Licht is van voorbijgaande aard, gaat gepaard met bewustzijnsdaling, wanneer een infarct optreedt, zullen hier paresen en afasie bijkomen. Vocht en nimodepine moet!!! of meer. Ook dit stabiliseert en op dag 5 mag patient naar zaal.

Differentiaaldiagnose Dag 1 SAB, migraine. Dag 2 recidief bloeding, hydrocephalus Dag 4 ischaemie, infarct

Diagnostiek In alle gevallen geeft CT-scan redelijk uitsluitsel, behalve bij de ischaemie, maar die wordt gesteld na uitsluiting van recidief en hydrocephalus.

Technische opbouw casus Parameters Relevante bestaande parameters in DPS: • Zijn allemaal niet afwijkend. Casus specifieke nieuwe parameters: • Mate van SAB; hieraan kan de recidief bloeding en de hydrocephalus gekoppeld worden (inclusief bewustzijn, overige neurologische uitval, enzovoorts.) maar na clippen is recidief bloeding niet meer mogelijk • Mate van ischaemie moet worden gebruikt voor het infarct

Koppeling van symptomen en parameters Parameter-parameter koppelingen • Labwaarden blijven over het verloop van de casus onveranderd. Echte koppeling aan de Mate van SAB is derhalve niet nodig. De cito labwaarden zijn gelijk aan de gewone en worden hieraan d.m.v. de rules gekoppeld. Parameter-symptoom koppelingen Meeste symptomen die met de sabproblematiek samenhangen kunnen gekoppeld worden aan de “Mate van SAB”. De symptomen van ischaemie/infarct moeten worden gekoppeld aan “Mate van ischaemie”

143


Parameter-operatie koppelingen De operatieve behandelingen van de patiënt kunnen aan één parameter worden gekoppeld: “Mate van SAB”. Het vocht en nimodipine beleid worden aan de parameter “Mate van ischaemie” gekoppeld. Hoofdpijn:

Een 56-jarige m an wordt naar de neuroloog op de SEH verwezen vanwege plot s ont stane, zeer hevige hoofdpijn.

Maak ziek

Mate van SAB wordt hoog, m ate van ischaem ie gaat langzaam stij gen (levert 'ziekte' op dag 4).

A lge me en (on)w e lbe vinde n

A lgeme ne indr uk

Polsfr e que ntie

Hb

M edic atie

CVD

Hartfr e que ntie

Ht

P ijn

Or ie ntatie in plaats e n tijd

Tempe ratuur

BSE

Hoeste n

Brudzinski I e n II

Bloe ddr uk

N atrium

Br ake n

Oogbe w e ginge n

Kalium

Koude rillinge n

Spierkracht

VDRL

G iftige stoffen

P upilre acties

TPHA

He rse nschudding

G ezichtsvelde n

Krachtsver lies

F undosc opie

Be w ustzijn

R e fle xen

C lippe n van aneur ysma

mededeling:

Is he t dag 2?

ne e

Op dit m om ent is er geen OK beschikbaar

ja Matevan hy drocephalus wordt verhoogd. Mate van SAB stij gt niet verder

C oile n van aneur ysma

Mededeling:

Is het dag 3?

nee

De neuroradioloog kan hiervoor op dit m om ent geen tij d vrij m aken.

A usc ultatie thor ax

ja Palpatie aa. femor ales Mate van SAB stij gt verder; recidiefbloeding ontstaat.

Liquor dr ain Ruim vochtbeleid

Is er hydrocephalus?

ne e

M ede de ling: Een liquordrain heeft geen positief effect op een SAB.

Mate van ischaem ie stij gt langzam er

ja Bloeddruk verlaging

Liquordrain wordt ingebracht. Mate van hy drocephalus wordt verm inderd

Liquor punctie

Mate van ischaem ie stij gt sneller

Mate van hy drocephalus eenm alig verm inderd

144


Standlijnenoverzicht Het standlijnenoverzicht omvat de fase 3-6. Hiervan zijn nu alle casus in de tijdsplanning opgenomen conform het controlling document. Planning 2001

Jan

Feb

Mrt

Apr

Mei

Jun

Jul

Aug

Sep

Okt

Nov

LUMC Casus 1 Casus 3 Casus 5 Casus 7 Casus 9 Casus 11 Casus 13 Casus 15 Casus 17 Casus 19 AMC

Casus 2 Casus 4 Casus 6 Casus 8 Casus 10 Casus 12 Casus 14 Casus 16 Casus 18 Casus 20

145

Dec


Planning 2002

Jan

Feb

Mrt

Apr

Mei

Jun

Jul

Aug

Sep

Okt

Nov

LUMC Casus 1 Casus 3 Casus 5 Casus 7 Casus 9 Casus 11 Casus 13 Casus 15 Casus 17 Casus 19 AMC

Casus 2 Casus 4 Casus 6 Casus 8 Casus 10 Casus 12 Casus 14 Casus 16 Casus 18 Casus 20

Legenda Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6

Gepland Gereed A B C D

Kostenoverzicht Projectmedewerkers gedurende de verslag periode: LUMC Drs. P.E. Schenck Drs. E.M. Schoonderwaldt Mw. S. Eggermont Mw. G.W.A Keuzenkamp Drs. P.M. Bloemendaal S. Hogerzeil Prof. Dr. J.M. van Baalen Drs. S.C. Veltkamp Dr. R.A. van Hogezand

Systeembeheerder Heelkunde en DPS programmeur Inhoud en programmeren DPS casus DPS cursus, inhoud en programmeren DPS casus Financiën van het Tender project Projectleider LUMC, DPS programmeur Inhoud DPS casus Chirurg Chirurg Gastro-enteroloog

146

Dec

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Dr. J.H. Hulshof Dr. W.C.G. Overweg- Plandsoen Dr. J. Bonnema Prof. J. Zwartendijk Dr. P.H.E.M. de Meijer Dr. J.B.V.M. Delemarre Dr. W.C.G. Plandsoen AMC Drs. J.D. Donnison Drs. W.K. Posthumus J. Broeren N. Daems D. Borestaijn J. Meesters R. Sijstermans Drs. G.W. van der Burg Dr. L. Schot Dr. S. Ploos van Amstel S. Zeisser Dr. M. Hoekstra Dr. F.J.L. vd Heyden Dr. Winterberg Dr. M. Meinardi Prof.dr. J. Stam Dr. Leeuwenberg Dr. H. Schipper Dr. Y. Roos Dr. M. Pel

KNO arts Neuroloog Chirurg Uroloog Internist Chirurg Neuroloog Deel projectleider AMC, DPS casus, overleg LUMC Programmeur DPS casus Programmeur DPS casus Programmeur DPS casus Programmeur DPS casus Programmeur DPS casus Programmeur DPS casus, Afstudeerstudent Beleidsmedewerker onderwijs Docent Docent Docent Docent Docent Docent Docent Docent Docent Docent Docent Docent

Kostenoverzichten blijken zowel in het LUMC als in het AMC op een aantal problemen te stuiten. Het is niet goed mogelijk de precieze kosten wat betreft personeelskosten op tijd in beeld te brengen. Uiteraard is het goed mogelijk een goede schatting te geven op basis van de schaal en periodiek van de personen. Kleine wijzigingen zoals veranderingen in de CAO kunnen op de totale overzichten andere uitkomsten laten zien. Naar verwachting zijn de verschillen over het gehele project nihil en zullen aan het einde van het project verrekend worden.

147


September September-01 Begroting

Gerealiseerde kosten

In rapportage periode

t.m rapportage periode

Restant op begroting

fl 20,000.00 fl 34,711.50 fl 20,000.00 fl 18,100.00 fl 25,000.00

fl 9,163.03 fl 15,178.45 fl 18,771.75 fl 3,797.08 fl 1,327.22

fl 80.30 fl 0.00 fl 25.00 fl 623.89 fl 125.31

fl 9,243.33 fl 15,178.45 fl 18,796.75 fl 4,420.97 fl 1,452.53

fl 10,756.67 fl 19,533.05 fl 1,203.25 fl 13,679.03 fl 23,547.47

fl 117,811.50

fl 48,237.53

fl 854.50

fl 49,092.03

fl 68,719.47

fl 122,625.00 fl 115,101.50 fl 1,051,200.00 fl 57,750.00

fl 73,027.66 fl 126.00 fl 190,049.03 fl 16,874.64

fl 4,547.55 fl 5,742.37 fl 28,712.44 fl 3,545.60

fl 77,575.21 fl 5,868.37 fl 218,761.46 fl 20,420.24

fl 45,049.79 fl 109,233.13 fl 832,438.54 fl 37,329.76

fl 270,600.00 fl 57,600.00 fl 46,800.00 fl 10,000.00

fl 92,164.97 fl 8,909.76 fl 9,663.65 fl 0.00

fl 8,801.05 fl 2,421.39 fl 1,230.78 fl 0.00

fl 100,966.02 fl 11,331.16 fl 10,894.43 fl 0.00

fl 169,633.98 fl 46,268.84 fl 35,905.57 fl 10,000.00

Subtotaal personele kosten Wachtgelden (6.5%) Totaal personele kosten

fl 1,731,676.50 fl 112,558.97 fl 1,844,235.47

fl 390,815.71 fl 25,403.02 fl 416,218.73

fl 55,001.18 fl 3,575.08 fl 58,576.25

fl 445,816.89 fl 28,978.10 fl 474,794.99

fl 1,285,859.61 fl 83,580.87 fl 1,369,440.49

Subtotaal Project kosten Universitaire overhead (9.5%) Totale projectkosten

fl 1,962,046.97 fl 186,394.46 fl 2,148,441.43

fl 464,456.26 fl 44,123.35 fl 508,579.61

fl 59,430.75 fl 5,645.92 fl 65,076.68

fl 523,887.02 fl 49,769.27 fl 573,656.28

fl 1,438,159.96 fl 136,625.20 fl 1,574,785.15

Materiele kosten Fase 1 en 7 Ondersteuning DPS Fase 2 Aanpassen & onderhoud DPS Fase 3 - 6 Productie casus Overleg en congresbezoek Diversen Totaal materiële kosten

Personele kosten Fase 1 en 7 Ondersteuning DPS Fase 2 Aanpassen & onderhoud DPS Fase 3 - 6 Productie casus Fase 8 Evaluatie Overige Personele kosten Projectleiding Financieel beheer Secretariaat Accountantscontrole

Maximale subsidie

fl 1,000,000.00

Restant subsidie tot rapportage periode

fl 745,710.20

Opgevraagde subsidie - t/m voorgaande periode - in rapportage periode - deel LUMC - deel AMC

fl 254,289.80 fl 32,538.34 fl 19,467.89 fl 13,070.45

- t/m rapportage periode

fl 286,828.14

Restant op te vragen subsidie

fl 713,171.86

148


Oktober Oktober 2001 Begroting





fl 20,000.00 fl 34,711.50 fl 20,000.00 fl 18,100.00 fl 25,000.00

fl 9,243.33 fl 15,178.45 fl 18,796.75 fl 4,420.97 fl 1,452.53

fl 85.00 fl 0.00 fl 0.00 fl 0.00 fl 825.86

fl 9,328.33 fl 15,178.45 fl 18,796.75 fl 4,420.97 fl 2,278.39

fl 10,671.67 fl 19,533.05 fl 1,203.25 fl 13,679.03 fl 22,721.61

fl 117,811.50

fl 49,092.03

fl 910.86

fl 50,002.89

fl 67,808.61

fl 122,625.00 fl 115,101.50 fl 1,051,200.00 fl 57,750.00

fl 77,575.21 fl 5,868.37 fl 218,761.46 fl 20,420.24

fl 1,846.82 fl 3,076.48 fl 27,400.31 fl 1,765.22

fl 79,422.02 fl 8,944.85 fl 246,161.77 fl 22,185.45

fl 43,202.98 fl 106,156.65 fl 805,038.23 fl 35,564.55

fl 270,600.00 fl 57,600.00 fl 46,800.00 fl 10,000.00

fl 100,966.02 fl 11,331.16 fl 10,894.43 fl 0.00

fl 7,899.03 fl 2,850.49 fl 1,230.78 fl 0.00

fl 108,865.05 fl 14,181.65 fl 12,125.21 fl 0.00

fl 161,734.95 fl 43,418.35 fl 34,674.79 fl 10,000.00


fl 1,731,676.50 fl 112,558.97 fl 1,844,235.47

fl 445,816.89 fl 28,978.10 fl 474,794.99

fl 46,069.12 fl 2,994.49 fl 49,063.61

fl 491,886.01 fl 31,972.59 fl 523,858.60

fl 1,239,790.49 fl 80,586.38 fl 1,320,376.88


fl 1,962,046.97 fl 186,394.46 fl 2,148,441.43

fl 523,887.02 fl 49,769.27 fl 573,656.28

fl 49,974.47 fl 4,747.57 fl 54,722.04

fl 573,861.49 fl 54,516.84 fl 628,378.33

fl 1,388,185.49 fl 131,877.62 fl 1,520,063.11



Maximale subsidie

fl 1,000,000.00


fl 713,171.86


fl 286,828.14 fl 27,361.02 fl 15,772.02 fl 11,589.00


fl 314,189.16


fl 685,810.84

149


November November-01 Begroting





fl 20,000.00 fl 34,711.50 fl 20,000.00 fl 18,100.00 fl 25,000.00

fl 9,328.33 fl 15,178.45 fl 18,796.75 fl 4,420.97 fl 2,278.39

fl 0.00 fl 147.20 fl 0.00 fl 0.00 fl 133.24

fl 9,328.33 fl 15,325.65 fl 18,796.75 fl 4,420.97 fl 2,411.63

fl 10,671.67 fl 19,385.85 fl 1,203.25 fl 13,679.03 fl 22,588.37

fl 117,811.50

fl 50,002.89

fl 280.44

fl 50,283.33

fl 67,528.17

fl 122,625.00 fl 115,101.50 fl 1,051,200.00 fl 57,750.00

fl 79,422.02 fl 8,944.85 fl 246,161.77 fl 22,185.45

fl 2,974.32 fl 3,959.00 fl 27,405.65 fl 2,249.68

fl 82,396.34 fl 12,903.85 fl 273,567.42 fl 24,435.13

fl 40,228.66 fl 102,197.65 fl 777,632.58 fl 33,314.87

fl 270,600.00 fl 57,600.00 fl 46,800.00 fl 10,000.00

fl 108,865.05 fl 14,181.65 fl 12,125.21 fl 0.00

fl 6,852.33 fl 2,869.00 fl 1,234.69 fl 0.00

fl 115,717.38 fl 17,050.64 fl 13,359.90 fl 0.00

fl 154,882.62 fl 40,549.36 fl 33,440.10 fl 10,000.00


fl 1,731,676.50 fl 112,558.97 fl 1,844,235.47

fl 491,886.01 fl 31,972.59 fl 523,858.60

fl 47,544.67 fl 3,090.40 fl 50,635.07

fl 539,430.67 fl 35,062.99 fl 574,493.67

fl 1,192,245.83 fl 77,495.98 fl 1,269,741.80


fl 1,962,046.97 fl 186,394.46 fl 2,148,441.43

fl 573,861.49 fl 54,516.84 fl 628,378.33

fl 50,915.51 fl 4,836.97 fl 55,752.49

fl 624,777.00 fl 59,353.81 fl 684,130.81

fl 1,337,269.97 fl 127,040.65 fl 1,464,310.62



Maximale subsidie

fl 1,000,000.00


fl 685,810.84


fl 314,189.16 fl 27,876.24 fl 15,405.89 fl 12,470.35


fl 342,065.41


fl 657,934.59

150


December December-01 Begroting





fl 20,000.00 fl 34,711.50 fl 20,000.00 fl 18,100.00 fl 25,000.00

fl 9,328.33 fl 15,325.65 fl 18,796.75 fl 4,420.97 fl 2,411.63

fl 6,127.90 fl 12,254.68 fl 0.00 fl 81.49 fl 87.00

fl 15,456.23 fl 27,580.33 fl 18,796.75 fl 4,502.46 fl 2,498.63

fl 4,543.77 fl 7,131.17 fl 1,203.25 fl 13,597.54 fl 22,501.37

fl 117,811.50

fl 50,283.33

fl 18,551.07

fl 68,834.40

fl 48,977.10

fl 122,625.00 fl 115,101.50 fl 1,051,200.00 fl 57,750.00

fl 82,396.34 fl 12,903.85 fl 273,567.42 fl 24,435.13

fl 2,714.24 fl 5,973.94 fl 23,498.38 fl 1,160.98

fl 85,110.58 fl 18,877.80 fl 297,065.80 fl 25,596.11

fl 37,514.42 fl 96,223.70 fl 754,134.20 fl 32,153.89

fl 270,600.00 fl 57,600.00 fl 46,800.00 fl 10,000.00

fl 115,717.38 fl 17,050.64 fl 13,359.90 fl 0.00

fl 7,077.83 fl 2,869.00 fl 1,234.69 fl 0.00

fl 122,795.21 fl 19,919.64 fl 14,594.60 fl 0.00

fl 147,804.79 fl 37,680.36 fl 32,205.40 fl 10,000.00


fl 1,731,676.50 fl 112,558.97 fl 1,844,235.47

fl 539,430.67 fl 35,062.99 fl 574,493.67

fl 44,529.06 fl 2,894.39 fl 47,423.45

fl 583,959.73 fl 37,957.38 fl 621,917.12

fl 1,147,716.77 fl 74,601.59 fl 1,222,318.36


fl 1,962,046.97 fl 186,394.46 fl 2,148,441.43

fl 624,777.00 fl 59,353.81 fl 684,130.81

fl 65,974.52 fl 6,267.58 fl 72,242.10

fl 690,751.52 fl 65,621.39 fl 756,372.91

fl 1,271,295.46 fl 120,773.07 fl 1,392,068.53



Maximale subsidie

fl 1,000,000.00


fl 657,934.59


fl 342,065.41 fl 36,121.05 fl 22,107.46 fl 14,013.59


fl 378,186.45


fl 621,813.55

151


Resumé en girorekeningen De totale kosten over de rapportage periode (september 2001 tot januari 2002) bedragen voor het: LUMC fl 72,753.27 ABN/AMRO bankrekeningnummer 56.28.96.899 t.n.v. AZL LUMC Divisie 1, te Leiden onder vermelding van SAPnummer 3101106001 AMC Banknummer 607266325 t.n.v. AMR-BV, onder vermelding van SSO.20.001

fl 51,143.38

Knelpunten Binnen het project zijn een tweetal knelpunten te onderscheiden die beiden betrekking hebben op de tijdsplanning van de productie van casus. Zoals reeds gesteld loopt de productie van de casus gemiddeld op schema, maar ook uit standlijnen overzicht blijkt dat een aantal casus vooral bij AMC enige vertraging hebben opgelopen. Dit is voornamelijk te wijten aan de andere manier van inzet van de betrokken docenten. In AMC worden deze vooral veel in het voortraject ingezet, nl bij het produceren van fase A en B van de casus. Dit was niet alleen de planning omdat er minder medisch/klinische expertise in het vaste ontwikkelteam zit dan in het LUMC, maar ook omdat dit een expliciete wens van het Onderwijs Instituut was. Door de drukke praktijken van de academische klinici is de (ook door hen zelf) verwachtte tijdsinvestering niet altijd realiseerbaar gebleken. Daarboven zijn ook in het docentencorps wisselingen opgetreden, die niet op voorhand in te schatten waren. En als derde punt, niet het minst belangrijke, blijkt dat de randvoorwaarden van een casus binnen onderhavig project, wat betreft klinische realiteit binnen een tijdsduur van 4 a 5 dagen, medisch nogal wat haken en ogen kan opleveren die meer tijd vergen om op te lossen dan was voorzien. Dit laat onverlet dat in de eerste 4 maanden van 2002 via een reeds geplande inhaalslag het meeste van de vertraging zal moeten worden ingelopen. Juist omdat nu de fases B volledig zijn, zal de afhankelijkheid van de docenten veel minder worden. Ook is daarnaast merkbaar dat het programmeren van een tweede en derde casus door de ICT-ers minder tijd in beslag zal nemen door de grotere ervaring met DPS dan de eerdere casus. (Ook hier ligt uiteraard een verschil met het LUMC, alwaar al geruime tijd met DPS gewerkt werd.) Aangezien er voldoende casussen gereed zijn voor het opzetten van een pilot waarbij de casussen ingezet zullen worden in het huidige coassistenten onderwijs, is de vertraging niet relevant voor het project als geheel. De vertraging wordt dan ook door de projectleider NIET als knelpunt gezien. Een tweede knelpunt loopt vooruit op de planperiode 2002, is van een iets andere orde en heeft te maken met de testfase van de casus (fase D). Het blijkt dat de door de projectmedewerkers getestte casus, bij gebruik door studenten toch nog onvolkomenheden blijken te bevatten, die wij zelf in eerste instantie niet boven water kunnen krijgen. Op zich is dit een algemeen ICT-probleem, waarbij ontwikkelaars nooit hun eigen programma uitvoerig blijken te kunnen debuggen. Praktisch komt het erop neer dat een afgesloten fase D, niet de finale versie van een casus zal blijken te zijn. Uiteraard worden binnen de testperiodes de casussen van de partners uitvoerig bekeken en aan de tand gevoeld. Ook hierbij worden niet alle problemen die studenten kunnen hebben tijdens de test gevonden. Het beoordelen van casussen van partners binnen een project geeft niet altijd een optimaal resultaat. Het is het niet verstandig een dergelijke testprocedure in stand te houden.

152

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict In de volgende rapportage zal een voorstel worden gedaan over het inweven van een extra testfase binnen de student-pilots. Deze testfase zal zo mogelijk door derden worden uitgevoerd en als laatste evaluatie dienen in de eindrapportage over de casussen. Deze rapportage kan dan tevens de invulling zijn van de deliverable D welke nog niet volledig was uitontwikkeld.

153


Publicaties Gezond Onderwijs Congres 2001 (Veldhoven)

Samenwerkend ontdekkend leren met computersimulaties 1

1

1

2

Bloemendaal PM , Baalen JM van , Schoonderwaldt EM , Donnison-Speyer JD 1

Leids Universitair Medisch Centrum , Academisch Medisch Centrum

2

Probleemstelling Continuïteit in de zorg voor patiënten vereist een adequate verslaglegging van relevante gegevens in het medisch dossier. In dit dossier moeten dan ook het patiëntprobleem, de differentiaaldiagnose en de overwegingen van het diagnostisch en therapeutisch traject omschreven worden. Daarbij moet worden vermeld hoe de effecten van de ingestelde behandeling hun weerslag vinden in het bijstellen van diagnostiek en behandeling. Dit leidt tot een longitudinaal verslag: de decursus. Deze wijze van omgaan met het medisch dossier komt in de medische opleiding slechts beperkt aan de orde. Opzet en werkwijze Om te leren omgaan met deze vorm van overdracht is een project gestart waarbij studenten leren een decursus in een medisch dossier te maken. Doelstellingen zijn: - de student aanleren het patiëntprobleem en de opgestelde differentiaaldiagnose schriftelijk aan een collega voor te leggen - de student aanleren de overwegingen voor diagnostiek en behandeling adequaat op schrift weer te geven - de student trainen verslag te doen van het bijstellen van het gevoerde beleid op grond van de verkregen gegevens uit diagnostiek, en de effecten van de behandeling. In het computerprogramma Dynamische Patiënt Simulator (DPS) wordt een patiënt gesimuleerd. De toestand van deze patiënt verandert in de tijd en kan door het diagnostisch en therapeutisch handelen van de student worden beïnvloed. DPS laat de student volledig vrij in zijn diagnostisch en therapeutisch handelen. Hierdoor is DPS een goed voorbeeld van een lesprogramma waarbij ontdekkend leren centraal staat. In het project wordt de virtuele patiënt behandeld door één student die zich in het LUMC bevindt en een andere student die in het AMC zit. De studenten behandelen de patiënt als dokters in verschillende diensten, of als dokter en consulent. Het contact tussen de verschillende behandelaars verloopt via de decursus van het medisch dossier. Hiervoor is binnen DPS een overdrachtsformulier gemaakt. Binnen het project zullen 20 casus worden ontwikkeld. Resultaten Het contact tussen de verschillende behandelaars verloopt via de decursus van het medisch dossier. Hiervoor is binnen DPS een overdrachtsformulier gemaakt op basis van de analyse van verschillende overdrachtsmomenten in de kliniek. Uit de eerste resultaten blijkt dat de wijze van gegevensoverdracht van invloed is op het diagnostische en therapeutisch handelen van de (mede)student. Onvolledigheden of onduidelijkheden in de verslaglegging kunnen leiden tot onnodige (medisch) handelen. Presentatie Tijdens de voordracht worden de eerste ervaringen met deze nieuwe manier van samenwerkend en ontdekkend leren toegelicht. Tegelijkertijd zal er dieper worden ingegaan op de structuur van de overdracht van patiëntgegevens.

154


Ontsluiting van alle nationale Computer Ondersteund Onderwijs lessen 1

2

1

Bloemendaal PM , Doorn ABD van , Schoonderwaldt EM 1

2

Leids Universitair Medisch Centrum , Rijksuniversiteit Groningen

Eén van de belangrijkste doelstellingen van de NVMO-COO werkgroep is het uitwisselen van onderwijsmateriaal in de vorm van Computer Ondersteund Onderwijs (COO) tussen de verschillende faculteiten. Een initiatief dat de werkgroep in het verleden heeft ondernomen om deze uitwisseling te stimuleren is het opzetten en onderhouden van een database. Deze database bevat alle gegevens van de door de leden van de werkgroep gemaakte lessen. Deze database is sinds 1996 via het internet te raadplegen. Het grote nadeel van deze opzet is dat wel de gegevens, maar niet de lessen zelf via het internet te benaderen zijn. Dit komt het gebruik van lessen van en door andere faculteiten niet ten goede. Windows Based Terminal (WBT) is een technologie waarbij een programma op een server draait. Met deze technologie kan een programma door een gebruiker via een zogenaamde WBT client worden bestuurd. Het programma gebruikt dus de centrale processor van de server, terwijl het bediend wordt vanaf een WBT client. Met behulp van een simpel te installeren WBT client programma kunnen zo lesprogramma’s op diverse computers op verschillende faculteiten ter beschikking komen. De voordelen van deze WBT technologie zijn: WBT is cross-platform, wat betekent dat programma’s die oorspronkelijk voor MS-Windows ontwikkeld zijn, ook op andere computerplatformen (zoals de Macintosh) kunnen werken. De WBT client software stelt geen hoge eisen aan de computer. De snelheid van een lesprogramma hangt geheel af van de capaciteit van de WBT server. Dit maakt het mogelijk om ook relatief oude computers nog te gebruiken voor het COO. Installatie van een WBT client geeft direct de beschikking over alle op de server geïnstalleerde lesprogramma’s. Met andere woorden, alleen op de server moeten de lesprogramma’s beschikbaar gemaakt worden. Het inrichten van een WBT server voor landelijk gebruik zou het COO van alle faculteiten geheel kunnen ontsluiten. Hierdoor wordt het aantal beschikbare lesprogramma’s verveelvoudigd. De vragen die men hierbij zou kunnen stellen zijn: Levert de inzet van deze technologie een kostenbesparing op? Leidt het beschikbaar hebben van lesprogramma’s van andere faculteiten ook tot gebruik van deze programma’s in de eigen faculteit? Hoe moet men een dergelijk nationaal project structureren en financieren? Moeten de lesprogramma’s ook buiten de faculteiten (student computers thuis) beschikbaar zijn en wat zijn dan de problemen (auteursrechten, beveiligingsproblemen)?

155


Zorg ICT Congres MIC 2001 (Noordwijkerhout)

Studenten behandelen samen patiënten via het internet 1

Bloemendaal PM , Donnison-Speijer JD 1

2

,

Leids Universitair Medisch Centrum afdeling Heelkunde onderwijs, Leiden 2 , , Academisch Medisch Centrum afdeling COMMON Amsterdam

Samenvatting Computer Ondersteund Onderwijs (COO) is een veel gebruikte onderwijsvorm in het medisch onderwijs. Het heeft verschillende verschijningsvormen, waarvan één de patiëntsimulatie is[1]. Patiëntsimulaties worden van oudsher gebruikt in het medisch onderwijs en hebben in de loop van de tijd een flinke ontwikkeling doorgemaakt. De meest recente simulatoren zijn dynamisch van karakter, wat wil zeggen dat de toestand van de computerpatiënt in de tijd verandert. Eén van de meest vooruitstrevende voorbeelden hiervan is de in Leiden ontwikkelde Dynamische Patiënt Simulator (DPS)[2]. DPS is een systeem voor ontwikkeling en gebruik van casussen in alle mogelijke klinische settings. In DPS wordt de student een patiëntprobleem voorgelegd. De student moet het probleem zelf herkennen en kan hiervoor alle denkbare diagnostische en/of therapeutische handelingen aanwenden. De student zal door zijn handelen de ziektegeschiedenis beïnvloeden. Alle handelingen van een student kunnen aan het einde van een casus geëvalueerd worden, waardoor de student individuele feedback op zijn prestaties krijgt. Het tijdsafhankelijke ziekte/genezings- proces kan zowel versneld als real-time worden vervolgd. Vanaf volgend jaar zal DPS dan ook in LUMC en AMC worden ingezet om co-assistenten op verschillende locaties gedurende enkele dagen eenzelfde patiënt te laten behandelen. In de presentatie wordt verder ingegaan op de anatomie van dit product, alsmede de doelstellingen en het gebruik van DPS in het onderwijs. Keywords Patientsimulatie, Computer Ondersteund Onderwijs, Communicatietraining

Introductie De eerste COO lessen in de geneeskunde waren patiëntsimulaties[3]. De reden dat juist patiëntsimulaties zo veel gebruikt worden in het medisch onderwijs, is het feit dat studenten vanwege juridische en ethische bezwaren nooit zelfstandig op echte patiënten mogen oefenen. Deze vorm van zelfstandig zelfontdekkend leren is wel mogelijk als er gebruik gemaakt wordt van computers. De ontwikkeling van patiëntsimulatie software heeft dan ook een enorme vlucht genomen het laatste decennium. De meest opmerkelijke verandering in deze software is de overgang van statische simulaties naar dynamische simulaties. Met statische simulaties ziet de student de computerpatiënt op één moment in de tijd. Deze éénmalige kennismaking heeft vooral tot doel de student met diagnostische- en therapeutische strategieën bekend te maken. Met dynamische patiëntsimulaties is het voor de student mogelijk om de computerpatiënt in de tijd te vervolgen. Hiermee wordt de student duidelijk wat het natuurlijk beloop van een ziekteproces kan zijn en welke invloeden de diagnostische- en therapeutische interventies van de student hebben. DPS is een goed voorbeeld van het laatste type en bevat alle mogelijkheden die van patiëntsimulaties verwacht mag worden[4].

Doelstellingen van DPS DPS heeft als voornaamste doelstellingen: • Training van het beslisgedrag van studenten: Beslissingen tijdens het diagnostisch- en therapeutisch traject bij het behandelen van patiënten worden in praktijk niet door studenten genomen vanwege juridische en ethische bezwaren. Deze bezwaren zijn er niet bij computerpatiënten. Studenten

156


•

•

kunnen daar naar hartelust op oefenen, fouten maken en zelf verantwoordelijkheid nemen om deze fouten weer te herstellen. Overdragen van kennis: Kennis blijft beter hangen naarmate deze meer wordt gebruikt. Het studiegedrag van studenten is voornamelijk gericht op het halen van examens. Het uiteindelijke doel ‘dokter worden’ is in praktijk vaak ondergeschikt aan de resultaten van deze examens. Door DPS casussen in de studie in te zetten, wordt de opgedane kennis gebruikt. Attitudevorming ten opzichte van de geneeskunde: Patiëntcontacten vinden over het algemeen pas laat plaats in de studie. Voor veel studenten is de overgang van de collegebanken naar de kliniek dan ook een hele ervaring. Door het gebruik van klinische casussen in de eerste jaren van de geneeskundeopleiding, kan de student al enige ervaring krijgen hoe verschillende medische processen verlopen in het ziekenhuis.

Mogelijkheden DPS DPS is een auteurschil waarmee verschillende patiëntcasus gebouwd kunnen worden. De ® interface is geschreven in Microsoft Visual Basic . De casus bestaan uit een Microsoft ® Access database in combinatie met diverse begeleidende bestanden, zoals HTML pagina’s. Deze casus kunnen heel verschillend van aard zijn. Zo zijn er casus die zich op een Centrum Eerste Hulp afspelen of zelfs op straat. Deze casus zijn meestal heel kort van duur en eindigen (ook als de student niets doet) meestal binnen enkele minuten. Andere simulaties spelen gedurende enkele jaren, waarbij de student zelf moet bepalen wanneer hij de patiënt wil terugzien. In de meeste simulaties beschikt de student over alle mogelijkheden waarover de arts in zijn omgeving ook kan beschikken. Uiteraard varieert dit voor de verschillende specialismen. Zo kan de student een volledige anamnese afnemen, ingedeeld per tractus, maar ook specifieke vragen stellen die door de computer herkend en beantwoord worden. Dit kan door het aanklikken van knoppen en menukeuzes, maar ook door het intikken van opdrachten die op basis van klankherkenning worden verwerkt. Het ligt in de bedoeling in de nabije toekomst ook spraakherkenning en spraaksynthese in het programma in te bouwen [5]. Naast de anamnese is het volledig lichamelijk onderzoek, laboratorium onderzoek en veel aanvullend onderzoek in de meeste casus opgenomen. Ook is er een grote keuzemogelijkheid wat betreft therapieën. De student moet zelf bepalen hoe zijn diagnostisch- en therapeutisch beleid er uitziet en hoe hij de follow-up van zijn patiënt wil inrichten. Aangezien elke casus een afgeleide is van een gezond individu met alle daarbij behorende gegevens binnen de range van het normale, zal elke keer dat een casus wordt gestart een (net iets) andere patient worden gegenereerd, hetgeen de variatie aan casuistiek ten goede komt. Alle handelingen van de student worden door het programma bijgehouden en aan een steeds groeiende status toegevoegd. De student worden aan het einde van een casus door het programma beoordeeld op basis van de parameters zoals die door de auteur zijn ingesteld. Behalve correcte- en foutieve handelingen wordt hierbij ook de volgorde van handelen en het tijdstip van handelen beoordeeld. De student krijgt dan ook uitgebreid individueel commentaar op zijn werkwijze [6]. DPS heeft uiteraard alle multimediale mogelijkheden die van hedendaagse programmatuur verwacht mag worden, zoals afbeeldingen, geluid en filmfragmenten. Daarnaast is het voor de auteur mogelijk om koppelingen naar internet aan te brengen. Omdat COO meestal docentextensief wordt ingezet in het onderwijs, beschikt DPS over een inventief help systeem, de dynamische docent [7]. Dit systeem kent op elk moment de toestand van de patiënt en weet welke acties de student in het verleden heeft gedaan. Op basis van deze informatie kan het systeem op verzoek van de student assistentie verlenen.

157


Interfacultaire communicatietraining via de virtuele patiënt status Buiten de reeds vermeldde doelstellingen van DPS, is per 1 januari 2001 binnen subsidie van SURF Educatie, een project gestart om hier nog een dimensie aan toe te voegen, namelijk het trainen van studenten geneeskunde in de overdracht naar collegae [8]. Overdracht en communicatie via de patiënt status is op dit moment in geen van de acht medische faculteiten structureel in de artsopleiding opgenomen. De moderne gezondheidszorg maakt een dergelijke vorm van communicatie in toenemende mate noodzakelijk. Enerzijds neemt de complexiteit van patiëntproblematiek steeds meer toe; dit hangt onder andere samen met de veranderingen in de samenstelling van de bevolking (vergrijzing, meer chronische ziekten, multiculturele samenleving). Anderzijds zijn er maatschappelijk factoren als verkorting van de werktijd en het toenemende aantal in deeltijd werkende artsen, waardoor de continuïteit van de patiëntenzorg bedreigd zou kunnen worden. Het optimaliseren van de overdracht en de intercollegiale communicatie is dus essentieel. Het project: Interfacultaire communicatietraining via de virtuele patiënt status, wordt uitgevoerd door het Leids Universitair Medisch Centrum en het Academisch Medisch Centrum bij de Universiteit van Amsterdam. De specifieke doelen van de training zijn [9]: • waarborgen van continue adequate patiëntenzorg • verbetering van de besluitvaardigheid • bevorderen van een doelmatige samenwerking • toepassen van reeds opgedane kennis in de praktijk • vorming van de attitude ten opzichte van de collegae en patiënten. Hiertoe wordt voorzien in de productie van 20 casussen in DPS, waarbij de communicatie tussen studenten via de patiënt status centraal staat. Dit wordt bewerkstelligd door het laten behandelen van één virtuele patiënt door twee studenten, één in het LUMC en één in het AMC. Aangezien deze studenten elkaar niet fysiek zullen treffen, is de overdracht, vastgelegd in de patiëntstatus, essentieel voor het diagnostisch- en therapeutisch beleid. Deze overdracht is voor dit project in een vaste structuur ondergebracht [10]. De patiëntproblemen die hiervoor worden ontworpen ontwikkelen zich binnen 5 dagen (real time). De casus bevinden zich op een Windows Based Terminal server en per studentkoppel wordt er een versie van de patient aangemaakt, die alleen voor hen toegankelijk is via een vooraf ingesteld login-nummer. Per dag is één student verantwoordelijk voor het beleid en draagt dit aan het eind van de dag over aan zijn/haar collega. De overdracht kan via verschillende scenario’s plaatsvinden, tussen artsen van hetzelfde specialisme, of van verschillende specialismen, of van de eerste naar de tweede lijn. De studenten krijgen vooraf een rol toebedeeld.

Onderwijskundige onderbouwing Het project is thans zover gevorderd dat de eerste casus in een pilotfase aan de coassistenten worden aangeboden. Deze pilotfase wordt vergezeld van een uitgebreid onderwijskundig onderzoek. Hoofdvragen binnen dit onderzoek zijn: Hoe verloopt de overdrachtcommunicatie in de Dynamische Patiënt Simulator (DPS)? Voldoet de overdrachtcommunicatie in de Dynamische Patiënt Simulator (DPS) aan de verwachtingen, van zowel de gebruikers als de bedenkers als de docenten? De onderzoeksmethoden die in de stage zullen worden gebruikt verschillen per vraagstelling, waarbij gedurende de pilotfase veel aandacht zal worden besteed aan het begeleiden van de studenten en het registreren van het gebruik van DPS en de daadwerkelijke communicatie. Door de dynamiek van DPS en de vrijheid van student-acties (ze mogen uiteindelijk cruciale fouten maken), gekoppeld aan het feit dat binnen het reguliere onderwijs geen expliciete aandacht aan overdracht wordt besteed zal de uitkomst van dit onderzoek ons wellicht nopen DPS, de casus, de procedure en uiteindelijk het onderwijs aan te passen, waarna DPS als volwaardig onderdeel van het curriculum kan worden ingezet.

158


Dankbetuiging De auteurs zijn SURF Educatie erg erkentelijk voor het financieel mede mogelijk maken van het project Interfacultaire Communicatie Training via de virtuele patiëntstatus

Referenties [1]

Bloemendaal PM, Teunisse M, Huizinga MS. Een overzicht op internet van medisch Computer Ondersteund Onderwijs in Nederland. Smal JA, Cate ten ThJ, Denekens J, Dikkers JH, Remmen R, Spaai GWG, Verweij AM.JJ. Gezond onderwijs 6; 1996: 18-23. Veldhoven, The Netherlands. Bon Stafleu van Loghum.

[2]

Bloemendaal PM, Eggermont S. Oefenen op computerpatiënten. Medisch Contact 55 (2000): 1227-1229.

[3]

Verbeek HA., Coffeng PPC, Lee van der WJM, Mouwen E. Cases: handleiding voor de auteur. CAT Benelux., 1987.

[4]

Friedman CP. Anatomy of the clinical simulation. Acad Med 70 (1995): 205-9.

[5]

Lehmann CU, Nguyen B, Kim GR, Johnson KB, Lehmann HP. Restricted natural language processing for case simulation tools. Proc AMIA. Symp (1999): 575-579.

[6]

Bloemendaal PM, Baalen van JM. Het computer ondersteund "mondeling" examen. Spaai GWG, Verweij AMJJ, Remmen R, Dolmans DHJM, Denekens JPM, Smal JA, Albersnagel EPL, Dikkers JH. Gezond onderwijs 8; 1998: 86-89. Veldhoven, The Netherlands. Bon Stafleu van Loghum.

[7]

Bloemendaal PM, Eggermont S, Baalen van JM. De docent vervangen door Computer Ondersteund Onderwijs; het begin van een nieuw millennium. Jong de PGM, Remmen R, Dolmans DHJM, Fluit CRMG, Sterman-Vleeschdraager M. Gezond onderwijs 10; 2000: 129. Veldhoven, The Netherlands. Bon Stafleu van Loghum.

[8]

Bloemendaal PM, Teunisse M. Controlling document Interfacultaire Communicatie Training via een virtuele patiënt status. LUMC, AMC, 2000.

[9]

Bloemendaal PM, Eggermont S, Ehren MCM. Communication training through the Dynamic Patient Simulator. New Learning Technologies 2: 32. Computer-Assisted Learning. Ben Gurion University of Negev, Beer Sheva, Israel, 2000.

[10] Eggermont S, Bloemendaal PM, Schoonderwaldt EM, and Donnison JD. Interphysician communication training through computer-based patient simulations. AMEE: 4.83. Berlijn 2001. Correspondentieadres Drs. P.M.Bloemendaal Heelkunde onderwijs, K6-R PB 9600 2300 RC Leiden [email protected]

159


Verslagen bijeenkomsten etc. Onderwijsvernieuwingsprojecten tijdens de Preconferentie en Onderwijsdag Voor het eerst was er een informatiestand van de projectleiders van de Onderwijsvernieuwingsprojecten aanwezig tijdens de Preconferentie en de Onderwijsdag. In de stand was het mogelijk om met verschillende projectleiders te praten over de Onderwijsvernieuwingsprojecten die SURF Educatie subsidieert. Speciaal voor deze onderwijsdag is er door de projectgroep van het LUMC en AMC een poster gemaakt.

160


Communication training with the Dynamic Patient Simulator® Bloemendaal PM1, Schoonderwaldt EM1, Donnison-Speyer JD2 (1) Leiden University Medical Center, (2) Amsterdam Medical Center The Netherlands

Problem

Goals

Means

-

-

-

Increased number of patients Increased number of physicians Decreased working hours Increased complexity of medical problems

-

Training of transfer of medical records Promoting co-operation and communication between future physicians

DPS is a computer program for simulation of the condition of the patient in time. It features all diagnostic and therapeutic procedures. Furthermore dynamic assistance, feedback, and evaluation are available.

-

Day 0

Location: Leiden

Day 1

20 Dynamic Patient Simulations (DPS) cases

Tool for transfer of patient records in DPS

Location: Amsterdam

The first student (in the role of a General Practitioner) starts the case. She reads the introduction. PMBloemendaal PMBloemendaal05 05Sep Sep2001 200111:33 11:33After Afteraashort shortconversation conversationwith withyour your assistant, assistant,mister misterBiesheuvel Biesheuvelrequested requestedan animmediate immediateappointment appointmentwith withyou youas as his hisgeneral generalpractitioner. practitioner. (..) (..)

She performs the history taking and physical examination. She marks important findings in the chart.

Add Addannotated annotatedfindings findingsin inthis thissession sessionto tothe thesummary summary Gall-bladder Gall-bladderrelated relatedproblems problems IInever neverhad hadcolorless colorlessdefecation. defecation. Last Lastmeal meal My Mywife wifeand andme mehad hadlasagna lasagnafor fordiner dinerlast lastnight. night.ItItwas wasaabit bitheavy heavyon onthe the stomach, stomach,but butIIonly onlyfell fellill illduring duringthe thenight. night.ItIthasn’t hasn’tcaused causedher herany anydigestive digestive problems. problems. This Thismorning morningIIhad hadonly onlyone onedry dryslice sliceof oftoast. toast. Nausea Nausea IIam pretty nauseous. I have got this strange am pretty nauseous. I have got this strangesensation sensationininmy mystomach, stomach,as asififII have haveeaten eatensomething somethingbad, bad,but butIIdon’t don’tthink thinkthat’s that’sit.. it.. Differential Differentialdiagnosis diagnosis The Theacute acuteonset onsetof ofthe thepain painmakes makesaacholecystitis cholecystitis(stones) (stones)very verypossible. possible. Also Alsopancreatitis pancreatitis(no (noalcohol alcoholintoxication intoxicationininthe thehistory), history),appendicitis appendicitis(acute (acute onset onsetbut butwrong wronglocation locationof ofthe thepain) pain)are arepossible. possible. Be aware of an acute myocardial infarction! Be aware of an acute myocardial infarction! Repeat Repeatthe thefollowing followingitems itemsfrom from Medical Medicalhistory, history,physical physicaland andother otherexamination: examination: EKG EKG ERCP ERCP Skin Skincolor color Ultrasound Ultrasoundabdomen abdomencito cito Repeat Repeatthe thefollowing followingitems itemsfrom from Laboratory: Laboratory: Blood BloodLeucocytes Leucocytescito cito Plasma PlasmaBilirubin Bilirubincito cito Plasma PlasmaBilirubin Bilirubinconjugated conjugated Plasma PlasmaBilirubin Bilirubinconjugated conjugatedcito cito Repeat Repeatthe thefollowing followingitems itemsfrom from Therapy Therapyand andconsultations: consultations: Consult Consultinternal internaldisease diseasespecialist specialist Additional Additionalinformation information Exclussion Exclussionof ofcardiac cardiacorigin originof ofthe thecomplaints complaintsof ofthe thepatient. patient.

She ends with filling in the transfer form

The other student (as a specialist for internal disease) reads the transfer and continues the case.

Interview exchange Een kijkje in de keuken van het project Interfacultaire Communicatie Training via een virtuele patiënt status (DPS).

161

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Ernst Schoonderwaldt heeft een projectwebsite gemaakt waarin hij alles bijhoudt over het project. Je vindt de website op: * Ernst, waarom heb je de website opgezet? Om twee redenen, Desirée. Allereerst vonden wij het belangrijk dat we iedereen op de hoogte kunnen houden van de voortgang van het project. Het is immers een openbaar project. Daarnaast gebruiken we de site zelf veel. Bijvoorbeeld om de afspraken terug te zoeken die we onderling hebben gemaakt (vooral de hyperlinks zijn zijn handig). Dit is vooral makkelijk omdat we nog met Amsterdam samenwerken. En het is een makkelijk naslagwerk. * Staan al jullie afspraken op het web? Maar dan kost het zeker veel tijd om alles bij te houden? Dat valt wel mee, hoor Desirée. Het opzetten kostte ongeveer een halve dag. Per week ben ik er nu ongeveer 1 uur mee bezig. * Welke informatie vind je er nog meer? - hoe het project tot stand gekomen is - controlling document - tijdplanning - welke deliverables af zijn - rapportages naar SURF - onderwerpen van alle casussen en hoe ver we daar mee zijn - logboek met alle gebeurtenissen vanaf dag 1 van het project - verslagen van de vergaderingen - financiële verantwoording (Wat is er tot nu toe gebeurd?) - Verder alles wat er over het project op schrift komt, staat op het web .... * Ik zag dat jullie Acrobat Reader gebruiken. Waarom is dat? Dat is bedoeld als extra beveiliging. Nu wordt het heel erg moeilijk om onze documenten te veranderen of aan te passen. * Dank je Ernst, dat je deze informatie met ons wilde delen. Graag gedaan Desirée. Ik hoop dat het informatief is voor andere (deel)projectleiders. _________________________________________ Desirée van den Bergh Community Manager E-Xchange SURF Educatie T 030-2346600 F 030-2322960 [email protected] <mailto:[email protected]>

162


Notulen ICT overleg 8 november 2001 te Leiden Aanwezig: De dames Borensztjain, Donnison en Kruize (verslag), de heren Van Baalen, Bloemendaal (voorzitter), Broeren, Daems, Posthumus, Schenck, Schoonderwaldt en Sijstermans. Agenda: 1. Standlijnen overzicht: deliverable 4C, 6C, 10B, 12B, 15B, 19A nog niet binnen. 2. Testverslag: testen casus over WBT 3. Verspreiden WBT cliënts 4. Testschema LUMC / AMC 5. Beoordeling van de overdracht in ICT project 6. Nieuw overdrachtsformulier in DPS 7. Structurele inzet van ICT casus in curriculum 8. Wel/geen 'deus ex machina' om belangrijke beslissingen van de studenten bij te sturen 9. Diepgang van de HELP in de casus 10. Afspreken standaarden: A. Voortgangsrapportage B. Casus: standaard interface timeline erin doorspoelen eruit HELP erin geen underscores gebruiken overzichtsknop activerende gegevens + labuitslagen in interface geen delay op lich. onderzoek items geen max. aantal anamnese + LO handelingen per minuut duidelijk einde aan de casus na genezende ingreep / procedure C. Nieuwe standaardpatiënt

Opening door Bloemendaal.

Agendapunt 1 Er ontbreken nog deliverables die volgens het standlijnenoverzicht eind september j.l. af hadden moeten zijn: Deliverable 4C: vertraagd door een fout in de casus. Broeren wacht nog op en mailtje van de docent om deze fout te herstellen. Broeren verwacht deliverable 4c rond 14-11-2001 gereed te hebben. Deliverable 6B + 6C: casus 6 in vertraagd door docentfactoren. Deze lijken inmiddels opgelost te zijn. Deliverable 10B en 12B: Posthumus verwacht deze over 2 weken gereed te hebben. Deliverable 15B: Schoonderwaldt verwacht deze eind volgende week gereed te hebben.

163

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Deliverable 19A: is inmiddels klaar en naar Bloemendaal opgestuurd.

Agendapunt 2 Er staan inmiddels 9 casus op de WBT server: casus 1, 2, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 17. Deze zijn in Leiden reeds getest door basisartsen en een 4e jaars student. In het AMC is nog maar beperkt getest doordat er inlog problemen zijn met enkele PC’s op de WBT server. Donisson zal hier actie op ondernemen.

Agendapunt 3 Het is inmiddels mogelijk om DPS seamless op de WBT server te laten draaien. Dit vergt aparte instellingen binnen Citrix. Schoonderwaldt zal deze instellingen aan Sijstermans doorgeven zodat Sijstermans een en ander op de PC’s in Amsterdam kan instellen.

Agendapunt 4 Er moet op korte termijn een testsessie tussen LUMC en AMC worden opgezet om via WBT DPS casussen te gaan testen. Hiervoor moet een programma gemaakt gaan worden waarmee studenten in Leiden en Amsterdam aan elkaar gekoppeld kunnen gaan worden om samen een casus te kunnen spelen. In het programma moeten studenten van beide locaties ingevoerd kunnen worden en er moeten roosters ingevoerd kunnen worden die studenten koppelen. Een student moet bij inloggen meteen zien welke patiënten er in een “virtuele wachtkamer” voor hem/haar klaarstaan. Tevens moet voor elke casussessie tussen 2 studenten automatisch een processie ID worden gegenereerd en moeten enquêtes aan de student aangeboden kunnen worden (zie agendapunt 5). Schenck zal een voorstel maken voor de technische specificaties van het programma. Donisson zal een in Visual Basic een formulier ontwerpen waarmee personalia en roosters etc. in een Access database ingevoerd kunnen worden. Deadline voor het specificatievoorstel en het formulier: 19-11-2001. Sijstermans zal roosters maken voor de testsessie. Het is de bedoeling om in de week van 03-12-2001 met testen tussen Amsterdam en Leiden te beginnen. Het programma om studenten te kunnen roosteren en koppelen dient voor deze datum gereed te zijn. In de toekomst kan er gedacht worden aan een geavanceerde variant van dit programma, een soort “datingprogramma”, waarin de gegevens van studenten die een DPS casus willen spelen bekend zijn (wanneer een student tijd heeft voor het maken van een casus, welke casus de betreffende student al gedaan heeft etc.) en die automatisch een student in Leiden koppelt aan een student in Amsterdam.

Agendapunt 5 Om de overdracht van studenten in het ICT project te kunnen beoordelen zullen er (een aantal) enquêtes gemaakt worden die de studenten bij het maken van de DPS casus moeten invullen. Tevens zal naar de mening van de studenten over DPS en het niveau van de casus gevraagd worden in een aparte enquête. De enquêtes worden (zo veel mogelijk) elektronisch afgenomen bij het maken van de DPS casussen. De meningen over de opzet en inhoud van de enquêtes blijkt nogal verdeeld. Zowel in Amsterdam als in Leiden is een opzet gemaakt voor een aantal enquêtes (in ieders bezit). Praktisch gezien lijken enquêtes in de vorm van een Likert schaal te prefereren omdat Bloemendaal reeds een programma heeft om enquêtevragen in deze vorm elektronisch in te voeren en af te nemen. Besloten wordt om kennis te nemen van elkaars voorstellen. Uiterlijk op maandag 19-11-01 sturen Leiden en Amsterdam elkaar een definitief voorstel toe voor met vragen die in de enquêtes voor beoordeling van de overdracht en voor inhoudelijke beoordeling van DPS en de ICT casus moeten komen.

164

Voortgangsrapportage SURF Print: 2/28/2002 1:01 PM Periode: 1 september tot 1 januari 2002 Project: Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status http://www.medfac.leidenuniv.nl/ict Tijdens het GOC congres op donderdag 22-11-01 om 17.00 uur zal er in Veldhoven vergaderd worden over de definitieve vorm en inhoud van de enquêtes. In ieder geval aanwezig bij deze vergadering: Bloemendaal, Posthumus en Schoonderwaldt.

Agendapunt 6 Het overdrachtsformulier in DPS is gewijzigd. De introductietekst en de door de student gemarkeerde gegevens (heten nu activerende gegevens) worden, indien gewenst, nog steeds door DPS automatisch aan het overdrachtsformulier toegevoegd. Nieuw is dat de student in vrije tekst een probleemlijst, differentiaal diagnose en planning moet invoeren.

Agendapunt 7 Om een goed gebruik van ICT casus in het curriculum ten waarborgen dienen ze een vaste plaatst te krijgen in het rooster van de co-assistenten. Van Baalen denkt dat het haalbaar is om de studenten in Leiden dagelijks rond 15.00 uur, voorafgaand aan de middagoverdracht een half uur aan DPS te laten werken. Hierdoor heeft de co-assistent de mogelijkheid om in ieder geval 1x per dag naar zijn/haar virtuele patiënten te kijken. In Amsterdam zijn de mogelijkheden tot inroosteren wat flexibeler. De casus dienen zo gebouwd te zijn dat bij “slechts” 1x per dag behandelen van de virtuele patiënt deze niet komt te overlijden omdat frequenter terugzien van de patiënt noodzakelijk is.

Agendapunt 8 Broeren wil graag weten hoever je als auteur kunt gaan in het bijsturen van de student bij belangrijke beslissingen in een casus. Antwoord van de vergadering: hiervoor is geen standaard. Een en ander is naar inzicht van de docent en auteur van de betreffende casus.

Agendapunt 9 Het is bij het testen van ICT casus gebleken dat een of andere vorm van HELP in een casus, voor het geval de student vastloopt in de behandeling van ziektebeeld, onontbeerlijk is. In DPS is een dynamische HELP ingebouwd. Deze HELP kent een 5-tal niveau’s, van eenvoudige suggesties aan de student tot aan het noemen van de diagnose en alle handelingen die gedaan moeten worden om de casus tot een goed einde te brengen. Na afloop van deze vergadering zal Bloemendaal aan de DPS programmeurs uit Amsterdam nog een beknopte cursus geven over het implementeren van deze dynamische HELP in een casus. Besloten wordt dat er in elke ICT casus een bepaalde vorm van HELP ingebouwd moet gaan worden, waarbij het aan docent en auteur van een casus overgelaten wordt of alle 5 niveau’s van de dynamische HELP aan de student aangeboden worden, of maar een beperkt deel ervan. Broeren noemt als extra mogelijkheid van hulp het koppelen van behandelingsprotocollen aan een casus zodat de student hier steun aan heeft. Nadeel: potentiële verschillen tussen protocollen in Amsterdam en Leiden; door de omvang van protocollen is het geen garantie dat de student gericht geholpen wordt bij het oplossen van de casus.

Agendapunt 10: Afgesproken wordt om in Leiden en Amsterdam tot standaard opzet te komen bij het maken van: Voortgangsrapportage/deliverables: geen gebruik van Body Text etc. Alleen Headings gebruiken.

165


Casus: Standaardisatie van de interface in DPS: timeline erin, tijd doorspoelknoppen eruit, HELP knoppen erin, knoppen in de interface om activerende gegeven en labuitslagen te kunnen opvragen. Geen underscores meer gebruiken bij links naar plaatjes, HTML pagina’s etc. Geen delay op anamnesevragen of items uit het basale lichamelijk onderzoek, omdat deze anders in de aanvraaglijst (kunnen) komen. De delay in het init deel van de initialisatiefile zo kiezen (bijv. MH 100, PH 100, OP 100, MAX 0, MAXOP 0) dat bij het uitvragen van een hele tractus in anamnese of LO er geen items in de wachtlijst verschijnen. Zorgen voor een duidelijk einde aan de casus d.m.v. een genezende ingreep of procedure.

Nieuwe standaardpatiënt: Er is een nieuwe standaardpatiënt ontworpen, genaamd DPSmodel Simpel. Het aantal symptomen (anamnese en LO) is uitgebreid. De meeste symptomen hebben nu 4 verschillende (normale) antwoorden en de meeste symptomen in anamnese en LO zijn voorzien van commentaar. Tevens is de (invoer)interface van DPS in het Simpel model aangepast. DPS herkent zelf of er bij de bouw van een casus gebruik gemaakt is van de “oude” Standaardpatiënt of van het “nieuwe” Simpel model en kiest hier dan zelf de juiste interface bij. ICT casus 15 en 19 zullen in ieder geval in het nieuwe model gebouwd gaan worden. Het nieuwe model zal ook naar Amsterdam gestuurd worden. Voor het gebruik ervan is recente DPS.exe (van 5-11-01 of daarna) noodzakelijk.

Afsluiting Aansluitend aan de vergadering geeft Bloemendaal een beknopte cursus over de implementatie van de dynamische HELP in een DPS casus.

166

Voortgangsrapportage SURF

Recommend Documents