Voorstel - Individuele Pensioentoezegging en Groepsverzekering voor Zelfstandigen

Voorstel - Individuele Pensioentoezegging en Groepsverzekering voor Zelfstandigen  Nieuwe zaak  Commissie:

Producent: B

 Bijvoegsel aan polis nr.:

C

A

Naam:

Identificatie van de werkgever Naam van de onderneming: Juridische vorm: Adres: Nr: Postcode: Plaats: E-mail*: *Enkel in te vullen indien de verzekeringnemer aanvaardt om de informatie in elektronische vorm te ontvangen Statuten: Belgisch Staatsblad van Blz. Nrs: Ondernemingsnr.:



Taal: Bus:



l NL

.

l FR

.

Kenmerken van de groepsverzekering voor zelfstandingen l Nieuwe zaak l Bijvoegsel aan het reglement nr. Aanvangsdatum: Pensioenleeftijd: jaar (minimum 60 jaar) Te verzekeren personeelscategorie: De maandelijkse wedde wordt: , maal per jaar uitbetaald (minimum 12 – maximum 13,92).

Lijst van de aangeslotenen Nr

Naam

Geboortedatum

Identiteitskaartnummer

Rijksregisternummer

1 2 3 4 5

Identificatie van de verzekerde zelfstandige (in IPT) of de eerste aangeslotene in groepsverzekering* * indien meerdere aangeslotenen, de informatiefiche gebruiken

 Mevrouw       Mejuffrouw       Mijnheer       Andere: Naam of juiste benaming indien rechtspersoon: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: Burgerlijke staat:  Gehuwd  Wettelijk samenwonend  Feitelijk samenwonend  Alleenstaand Identiteitskaartnr.: Geldig tot: Nationaliteit: Rijksregisternr.: Adres: Nr.: Postcode: Plaats: Telefoon: Beroep (nauwkeurig omschrijven):

Geslacht:  Man



Bus:



Loopbaan van de verzekerde zelfstandige (in IPT) of de eerste aangeslotene in groepsverzekering Aanvang loopbaan: Aanvang in het bedrijf: Huidig jaarlijks bruto inkomen (maandelijks x 12): euro (sociale bijdragen inbegrepen) Andere extra-wettelijke pensioenen Onderschreven door de huidige vennootschap (*) Reductiewaarde Eindwaarde l tak 21 l tak 23 euro l tak 21 l tak 23 euro Onderschreven bij een andere vennootschap (*) l tak 21 l tak 23 euro l tak 21 l tak 23 euro

euro euro euro euro

(*) individueel leven en pensioensparen niet inbegrepen; contracten R.I.Z.I.V. artsen, apothekers en tandartsen en vrij aanvullend pensioen voor zelfstandigen wel inbegrepen.

Financieringssysteem Forfaitaire premies: Forfaitair kapitaal: Premiesplitsing: l maandelijks l koopsom: Betalingswijze: l Domiciliëring Aanvangstdatum :

euro euro l driemaandelijks l zesmaandelijks l jaarlijks euro (enkel voor de financiering van het verleden) l Overschrijving door de verzekeringnemer op de financiële rekening van de maatschappij Eindleeftijd : jaar

 Vrouw

Producten/waarborgen (Voor meer informatie over deze producten, vraag de financiële infofiche bij uw makelaar.) • Product:  Plan for Life +  Tijdelijke met genivelleerde premies

 Tijdelijke met risicopremies

 Schuldsaldo

Beleggingsvormen Tak 21 Tak 23 Plan for Life 1,25 % % AI Europe (RK=5) % AI Strategy Balanced (RK=3) AI Patrimoine (RK=3) % AI Strategy Dynamic (RK=4) AI Strategy Neutral (RK=2) % AI Securicash (RK=0) Tak 23 : Levensverzekeringen waarvan het financieel risico gedragen wordt door de verzekeringnemer. AI Emergents (RK=4)

% % % %

(RK = Risicoklasse) TOTAAL

1 0 0 %



• Kapitaal overlijden voor de einddatum:    Het gekapitaliseerd spaartegoed, overeenkomstig de algemene voorwaarden  Het hoogste van de volgende twee bedragen  Het gekapitaliseerd spaartegoed, overeenkomstig de algemene voorwaarden   een forfaitair kapitaal overlijden van euro (min. 6200 euro) of  130% van de stortingen verminderd met eventuele opvragingen (uitsluitend voor Plan for Life +) of  een dalend kapitaal overlijden met:  maandelijkse  trimestriële  semestriële  jaarlijkse delen met een aanvankelijk kapitaal van : euro (min. 6.200 euro) Startdatum van de daling:  Het gekapitaliseerd spaartegoed, overeenkomstig de algemene voorwaarden, vermeerderd met een forfaitair kapitaal overlijden van euro (min. 6200 euro)

• Tijdelijke overlijden:  

 een forfaitair kapitaal overlijden van euro (min. 6.200 euro) Tarieftype :  standaardtarief  ervaringstarief (indien kapitaal overlijden hoger dan 100.000 euro)  een dalend kapitaal overlijden met:  maandelijkse  trimestriële  semestriële  jaarlijkse delen met een aanvankelijk kapitaal van : euro (min. 6.200 euro) Startdatum van de daling:

• Schuldsaldo:  

 een forfaitair kapitaal overlijden van euro (min. 6.200 euro) Terugbetalingswijze :  met vaste maandelijkse annuïteiten met een intrestvoet van % Tarieftype :  standaardtarief  ervaringstarief (indien kapitaal overlijden hoger dan 100.000 euro) Voorverzekering maanden (max 24 maanden)

 met vaste maandelijkse aflossingen

• Kapitaal overlijden door ongeval:  



 een kapitaal van Einddatum van de waarborg:

euro (min. 6.200 euro) (indien verschillend van de einddatum van het contract)

• Arbeidsongeschiktheid: Waarborgen:    Vrijstelling van premiebetaling  Eigenrisicotermijn  Afkoop eigenrisicotermijn Termijn:  Jaarlijkse rente van euro (min. 6.200 euro)  Eigenrisicotermijn  Afkoop eigenrisicotermijn Termijn:  Constante  Stijgende na schadegeval  Geïndexeerd vanaf onderschrijving Stijgings- of indexatievoet (1 tot 3%):  Overbruggingsrente van euro (min. 6.200 euro)  Eigenrisicotermijn  Afkoop eigenrisicotermijn Termijn: Betalingsduur van de prestaties: maanden (minimum 18 maanden, maximum 24 maanden)

%

dagen* dagen* dagen*

Redenen:    Ziekte en alle ongevallen  Ziekte Types:    Gedeeltelijke en volledige arbeidsongeschiktheid  volledige arbeidsongeschiktheid Einddatum van de waarborg: (indien verschillend van de einddatum van het contract)

* 30 (uitsluitend indien geen afkoop van eigenrisicotermijn), 60, 90, 180 of 360 dagen

Clausules Eventuele uitbreidingen: (omschrijving of gepaste vragenlijst invullen)

Begunstigden bij overlijden Bij overlijden van de verzekerde voor de pensioenleeftijd worden de begunstigden bepaald in deze volgorde: 1. 2. 3. 4. 5.

de echtgeno(o)t(e) of wettelijk samenwonende partner van de verzekerde 6. de broers en zusters van de verzekerde per gelijke delen de kinderen van de verzekerde per gelijke delen 7. de ascendenten van de verzekerde per gelijke delen de nalatenschap van de verzekerde 8. de bloedverwanten tot de tweede graad van de verzekerde de kleinkinderen van de verzekerde per gelijke delen 9. de ouders van de verzekerde per gelijke delen



De volgorde van de begunstigden kan gewijzigd worden op schriftelijke vraag van de verzekerde op voorwaarde dat deze het akkoord heeft van de onderneming.

Verklaring van een vertegenwoordiger van de onderneming Heeft de onderneming reeds een individuele pensioentoezegging gefinancieerd voor dezelfde te verzekeren persoon (door interne voorziening of een ander verzekeringscontract individuele pensioentoezegging)?

l Ja l Neen

Indien ja, bij welke maatschappij?

l Ja l Neen

Is de onderneming van plan dit engagement te wijzigen of stop te zetten? Indien ja, waarom? Heeft de onderneming reeds een groepsverzekering onderschreven voor de personeelscategorie waarote de te verzekeren persoon behoort?

l Ja l Neen

Indien ja, voor welke categorie en bij welke maatschappij?





l Ja l Neen

Is de onderneming van plan dit contract te reduceren, af te kopen of op te zeggen? Indien ja, waarom?

Is de onderneming of de te verzekeren persoon verzekeringnemer van contracten van het type Bedrijfsleidersverzekering, VAPZ of RIZIV (artsen, tandartsen, apothekers of kinesisten)?

l Ja l Neen

Is ze van plan deze contracten te reduceren, af te kopen of op te zeggen?

l Ja l Neen

Indien ja, waarom?

Bevindt zich binnen de onderneming onder de aandeelhouders of de al dan niet actieve leiders van de vennootschap een persoon die een mandaat of een politiek openbaar ambt bekleedt of bekleed heeft op regionaal, nationaal of internationaal niveau?

l Ja l Neen

De vertegenwoordiger van de onderneming verklaart kennis genomen te hebben van de teksten die hierna volgen. Door zijn e-mailadres mee te delen, aanvaardt de verzekeringnemer om van bepaalde documenten in elektronische vorm kennis te nemen, ofwel door die in deze vorm te ontvangen, ofwel door die op de website www.allianz. be in te kijken, naargelang van hun toegankelijkheid. Naam:

Nr. identiteitskaart:

Functie: Handtekening van de vertegenwoordiger van de onderneming: Stempel van de onderneming (voorafgegaan door de vermelding “Gelezen en goedgekeurd”)

Opgemaakt te

op

Verklaringen van de te verzekeren persoon Bent u houder of houder geweest van een levensverzekering of een verzekering voor invaliditeitsrente? Zo ja, bij welke maatschappij? Voor welk kapitaal overlijden? euro Voor welke rente? euro Indien de verzekering werd beëindigd, wanneer? Waarom? Hebt u de bedoeling voor beroepsdoeleinden naar het buitenland te gaan voor langer dan 3 maanden? Zo ja, naar welk(e) land(en) en voor hoelang? Oefent u gevaarlijke beroepsactiviteiten en/of beroepsactiviteiten op een hoogte van meer dan 4 meter uit? Zo ja, welke? Doet u aan sport?  ja  neen Zo ja, welke? Met competitie?  ja  neen

 ja

 neen

 ja

 neen

 ja

 neen

Welke is uw grootte? cm Naam en adres van de huisarts:

Welk is uw gewicht?

kg

Welke is uw bloeddruk (indien gekend)?

Rookte u gedurende de afgelopen 12 maanden?  ja  neen De te verzekeren persoon verklaart: 1. in goede gezondheid te verkeren en bekwaam te zijn zonder beperkingen te werken; 2. voor zover hem/haar bekend, niet te lijden aan een gebrek, een aandoening, de gevolgen van een ongeval of een ziekte van welke aard ook; 3. geen test te hebben ondergaan tot opsporing van het AIDS en/of hepatitis B- en/of C-virus die een positief resultaat had (t.t.z. infectie); 4. niet in behandeling te zijn, niet onder medisch toezicht te staan (behoudens preventieve en arbeidsgeneeskunde), niet gehospitaliseerd te zijn geweest (behoudens normale bevallingen), geen heelkundige ingreep te hebben ondergaan (behoudens wegname van amandelen, poliepen, appendix of wijsheidstanden) en dat erbij geen behandeling, ingreep of opname gepland is; gedurende de laatste 5 jaar niet totaal of gedeeltelijk werkongeschikt geweest te zijn of tijdens deze periode geen behandeling van langer dan 3 opeenvolgende 5.  weken te hebben gehad (buiten de gevolgen van een zwangerschap of bevalling of de inname van anti-conceptie); voor het aangaan van een levens-, invaliditeits- of hospitalisatieverzekering nooit geweigerd, uitgesteld of tegen bijzondere voorwaarden (uitsluiting of bijpremie) 6.  aanvaard te zijn ten gevolge van zijn/haar gezondheidstoestand of medische voorgeschiedenis; dat hem/haar geen andere elementen (ook van niet medische aard, sportief, professionneel, enz...) die een invloed zouden kunnen uitoefenen op het risico waaraan 7.  de maatschappij blootgesteld wordt ingevolge de toe te kennen waarborgen, bekend zijn. De te verzekeren persoon  bevestigt deze verklaring  bevestigt deze verklaring niet en vult bijgevoegde “Medische Vragenlijst” in. Opgemaakt te op Handtekening van de te verzekeren persoon: (voorafgegaan door de vermelding “Gelezen en goedgekeurd“)

De aanvaarding van het contract gebeurt op basis van deze verklaring. Om eventuele betwistingen te vermijden, is het zeer belangrijk dat de te verzekeren persoon alle vragen volledig en waarheidsgetrouw beantwoordt. Elke valse verklaring of verzwijging kan de nietigverklaring van het contract tot gevolg hebben (Wet betreffende de verzekeringen van 04/04/14 - art.59).

Segmentatiecriteria Het geheel van de elementen onder de rubrieken 'Identificatie van de verzekerde zelfstandige (in IPT) of de eerste aangeslotene in groepsverzekering' 'Producten/waarborgen' en 'Verklaringen van de te verzekeren persoon' hebben een impact gehad op het voorgestelde tarief. In de toekomst kunnen deze criteria tevens een rol spelen op de tariefvoorwaarden van het contract. Meer informatie over onze segmentatiecriteria op onze website www.allianz.be.

Medische vragenlijst Belangrijke opmerking: wij vestigen de aandacht van de te verzekeren persoon op het belang van onderhavige verklaringen die dienen als grondslag voor het contract. Wij verzoeken u leesbaar te schrijven en een volledig antwoord te verstrekken op elke vraag. Strepen, doorhalingen of andere tekens zijn ongeldig. 1. Is uw gewicht geëvolueerd gedurende de 5 laatste jaren? l ja l neen Zo ja, met hoeveel kg + kg – kg Ten gevolge van? Wat is uw bloeddruk (boven- en onderwaarden)? / Wat is uw dagelijks verbruik (aantal glazen)? Bier : Wijn : Alcohol : Aperitief : Rookt u? l ja l neen Zo ja, dagelijks verbruik: : Hebt u vroeger gerookt? l ja l neen Wanneer en waarom bent u gestopt? Gebruikt u, of hebt u drugs of verdovende middelen gebruikt, ook sporadisch? l ja l neen Zo ja, welke? Wanneer en waarom bent u gestopt? Hebt u gedurende meer dan 3 maanden buiten Europa verbleven of bent u van plan dit te doen tijdens de 12 komende maanden? Zo ja, in welk land? Wanneer? Om welke reden(en)? 2. Ja Neen Zo ja, gelieve te specificeren: a. Bent u ongeschikt verklaard voor legerdienst? l l Wanneer? Waarom? b. Bent u momenteel arbeidsongeschikt? l l Bent u volledig of gedeeltelijk arbeidsongeschikt? Sinds wanneer? Waarom? c. Bent u tijdens de afgelopen 5 jaar deels of volledig l l Wanneer? Waarom? Huidige toestand? arbeidsongeschikt geweest gedurende meer dan 2 weken? d. Hebt u een ongeval gehad met lichamelijke schade tot gevolg? l l Wanneer? Lichamelijke letsels? Behandelingen? Nasleep : e. Bent u invalide? l l Graad? Sinds wanneer? Waarom? f. Hebt u gedurende de afgelopen 12 maanden een arts of l l Wanneer? Waarom? een specialist geraadpleegd? g. Moet u binnenkort een geneesheer of een specialist raadplegen? l l Wanneer ? Waarom ? h. Voor personen van het vrouwelijk geslacht: Bent u zwanger? l l Voorziene bevallingsdatum: Hebt u al zwangerschapsproblemen gehad? l l Wanneer ? Welke ?

l ja

%

l neen

3. Ja Neen Zo ja, gelieve te specificeren: a. Hebt u de 3 laatste maanden geneesmiddelen gebruikt? l l Welke ? Waarom ? b. Hebt u de 5 afgelopen jaren, gedurende meer dan 3 l l Welke ? opeenvolgende weken geneesmiddelen gebruikt? Waarom ? c. Hebt u de afgelopen 12 maanden,een dieet gevolgd of hebt u l l Welk soort behandeling? een behandeling ondergaan met kinesitherapie, psychotherapie, Waarom ? homeopathie, osteopathie, logopedie, chiropraxis of acupunctuur? Nog in behandeling? Einddatum behandeling: d. Hebt u de afgelopen 5 jaren een behandeling ondergaan l l Welk soort behandeling? (niet medicamenteus) gedurende meer dan 3 weken? Waarom ? Periode ? Huidige toestand: e. Hebt u een radioactieve behandeling of chemotherapie l l Welke ? Wanneer ? ondergaan? Waarom ? f. Hebt u al een bloedtransfusie ondergaan? l l Wanneer ? Waarom ? g. Bent u al verzorgd in een ziekenhuis? l l Wanneer ? Waarom ? h. Moet u binnenkort in een ziekenhuis verzorgd worden? l l Wanneer ? Waarom ? 4. Onderging u tijdens de laatste 5 jaren: Ja Neen Ja a. een radiologisch onderzoek van de borstkas? l l e. een bloedonderzoek? l b. een ander onderzoek medische beeldvorming (scanner, l l f. een urineonderzoek? l radiografie, magnetische resonantie, echografie)? g. een PSA test (prostaat specifiek antigeen)? l c. een electrocardiogram? l l h. een test ter opsporing van AIDS of hepatitis? l d. en electro-encefalogram? l l i. een ander gespecialiseerd onderzoek? l Indien uw antwoord JA is voor een van de onderzoeken 4.a. tot 4.i., gelieve dan voor elk onderzoek de datum, waarom u het onderging en welke de vastgestelde problemen waren te specificeren.

5. Lijdt u of hebt u geleden aan een of meerdere ziektes hieronder: a. aandoeningen van het zenuwstelsel: hoofdpijn, duizeligheid, bewustzijnverlies, stuiptrekking, epilepsie, verlamming, zenuwontsteking, hersenbloeding, multiple sclerose, Parkinson, Alzheimer, andere? b. aandoeningen van het ademhalingsstelsel: chronische heesheid, astma, chronische bronchitis of hoest, emfyseem longtuberculose, andere? c. aandoeningen van het spijsverteringsstelsel: maag-, slokdarm-, darm-, dikke darm-, endeldarmstoornissen, zweer, chronische diarree of constipatie, aandoening van lever, galblaas, alvleesklier, geelzucht (hepatitis), cirrose, maagbreuk, ziekte van Crohn, aambeien, anale fistel, andere? d.  aandoeningen van de bloedsomloop: hartkloppingen, benauwdheid, kransslagaderaandoening, angina pectoris, hartinfarct, afwijking of hartgeruis, bloeddrukstoornissen, arteriosclerose, flebitis, trombose, embolie, arteritis, spataders, andere? e.  aandoeningen van de urinewegen en geslachtsorganen: aanwezigheid van bloed/suiker/albumine/proteïne/etter in de urine, incontinentie, aandoening van de nieren, ureter, blaas, prostaat, andere? f. neus-, keel- en ooraandoeningen: sinusitis, doofheid, gehoor- of evenwichtproblemen, oorsuizen, andere? g. oogaandoeningen: gezichtsproblemen (aard en graad, per oog), glaucoom, cataract, andere? h. huidaandoeningen: eczeem, allergieën, herpes, psoriasis, melanoom, andere? i. aandoeningen van het metabolisme: jicht, diabetes, obesitas, schildklieraandoening, andere? j. aandoeningen van de lymfeklieren en van de milt: ziekte van Hodgkin, splenectomie, andere? k. bloedaandoeningen: anemie, leukemie, hemofilie, hemochromatose, andere? l.  beender-, gewricht- en musculoskeletaire aandoeningen: reuma, lumbago, artritis, artrose, discushernia, scoliose, ischias, recidiverende luxaties, tenniselleboog, osteoporose, ziekten van de spieren, ligamenten of pezen, andere? m. gynaecologische aandoeningen of aandoeningen aan de borsten: baarmoederaandoeningen, cyste op de eierstokken, tumoren in de borsten, borsthypertrofie, gynecomastie, andere? n. psychiatrische aandoeningen of psychologische problemen: depressie, psychose, angst, overspanning, zelfmoordpoging, persoonlijkheidsstoornissen, gedragsstoornissen, anorexia, ADHD, andere? o. besmettelijke of parasitaire aandoeningen: sepsis, mononucleose, meningitis, HIV-besmetting, aids, malaria, andere? p. kanker of kwaadaardige aandoeningen? q. andere aandoeningen, handicaps of invaliditeiten?

Neen l l l l l

Ja Neen l l l

l

l

l

l

l

l

l

l l l l l l l

l l l l l l l

l

l

l

l

l l l

l l l

Indien u JA geantwoord heeft op een van de vragen 5.a. tot 5.q., gelieve dan te preciseren om welke aandoening het gaat, en de datum van opkomst, de gevolgde behandelingen, de actuele staat (eventuele gevolgen) en in geval van genezing, de datum van genezing weer te geven.

6. Hebt u nog iets mee te delen wat uw gezondheidstoestand betreft?

l ja

l neen

Opgemaakt te op Handtekening van de te verzekeren persoon: Handtekening van de wettige vertegenwoordiger van de minderjarige kinderen:

De verzekerde verklaart kennis te hebben genomen van de teksten gedrukt op de keerzijde.

Wettelijke bepalingen

Dit document is een voorstel van levensverzekering. Noch de verzekeringsonderneming, noch de kandidaat-verzekeringnemer zijn door dit voorstel verplicht het contract te tekenen. Indien de maatschappij binnen 30 dagen na ontvangst de kandidaat-verzekeringnemer niet in kennis gesteld heeft van een verzekeringsaanbod, van de onderschikking van de verzekering aan een aangevraagde enquête, van de weigering van verzekering, verbindt zij er zich toe de verzekering af te sluiten, op straffe van schadevergoeding. Er mag voor de levensverzekering of voor een aanvullende verzekering geen enkele premie of welke andere som ook, zelfs niet voorlopig, gevorderd worden vóór de onderschrijving van het contract. Krachtens artikel 7 van het K.B., betreffende de levensverzekeringensactiviteit van 14 november 2003 gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad met dezelfde datum, zal Allianz Benelux n.v. de kosten voor het ondergane medisch onderzoek terug-vorderen van de kandidaat-verzekeringnemer als deze het contract of het aanhangsel van verhoging niet onderschrijft of het contract opzegt binnen 30 dagen te rekenen vanaf de inwerkingtreding ervan. Opzegging, reductie of afkoop van een lopende levensverzekering met het oog op het onderschrijven van een andere levensverzekering, is doorgaans nadelig voor de verzekeringnemer.

Belangrijke informatie

Bij het voorliggende verzekeringsvoorstel moet verplicht worden gevoegd: • Voor de rechtspersonen: · De laatste gecoördineerde statuten of de bijgewerkte statuten zoals ze werden neergelegd bij de griffie van de Rechtbank van Koophandel of gepubliceerd in de bijlage bij het Belgisch Staatblad. · De bijgewerkte lijst van de bestuurders. · De publicatie van de benoeming van de bestuurders in het Belgisch Staatblad of ieder ander document dat deze hoedanigheid bewijst (jaarrekening, authentieke akte,...). · De laatste publicatie in bijlage bij het Belgisch Staatblad van de bevoegheidsdelegaties van de rechtspersoon. Daarenboven moet de ide­ ntificatie van de aandeelhouders, bestuurders of beheerders van de rechtspersoon worden bewezen aan de hand van één van de volgende documenten: · het register der vennoten (voor de personenvennootschappen); · het register van de aandeelhouders op naam (voor de kapitaalsvennootschappen); · de aanwezigheidslijst van de aandeelhouders van de laatste en de voorlaatste Algemene Vergadering; · ieder gelijkaardig document dat geacht wordt als bewijs te gelden. • Voor de vertegenwoordigers van de vennootschap: een kopie recto/verso van de identiteitskaart en een geldig adresbewijs van de perso(o)n(en) die het voorstel (heeft) (hebben) getekend en die bevoegd (is) (zijn) om de rechtspersoon te verbinden. • Voor natuurlijke personen: een kopie recto/verso van de identiteitskaart en een geldig adresbewijs van de verzekeringnemer. De officiële talen voor de briefwisseling met onze klanten en de juridisch erkende talen in geval van betwistingen zijn Frans en Nederlands. U kan contact met ons opnemen via de communicatievormen vermeld in onze footers of specifiek opgenomen in bepaalde documenten. Nuttige informatie die niet persoonlijk aan u is gericht kan u vinden op onze website www.allianz.be. Alle informatie vooraleer u een contract afsluit kan u best bekomen bij uw makelaar in verzekeringen die u uitstekend zal begeleiden bij uw keuze.

Bescherming van de persoonlijke levenssfeer en rechten van de geregistreerde personen

De persoonsgegevens die aan Allianz Benelux n.v. worden medegedeeld, zijn uitsluitend bestemd voor de volgende doelstellingen: evaluatie van de verzekerde risico’s, beheer van de commerciële relatie, van het verzekeringscontract en van de erdoor gedekte schadegevallen, controle van de portefeuille, voorkoming van misbruiken en fraudes. Enkel voor deze doeleinden kunnen zij, indien noodzakelijk, worden overgemaakt aan een herverzekeraar, expert, raadsman alsook aan de bevoegde administratie voor zover van toepassing volgens de aard van het contract en indien de betrokken persoon als een “US person” of “recalcitrant” wordt beschouwd door de FATCA wetgeving. Deze gegevens zijn toegankelijk voor de diensten onderschrijving en schadebeheer alsook voor de Dienst Juridische Zaken en Compliance bij een eventueel geschil of bij een controle, en voor de Dienst Audit in het strikte kader van de haar toevertrouwde opdrachten. Het niet mededelen van de vereiste gegevens kan naargelang de hypothese het volgende resultaat hebben voor Allianz Benelux n.v.: de onmogelijkheid voor haar of de weigering om een commerciële relatie aan te gaan, een dergelijke relatie verder te zetten of een operatie uit te voeren die de betrokken persoon heeft gevraagd. Hierbij verleent de verzekerde zijn toestemming voor de verwerking van de gegevens betreffende zijn gezondheid door de Medische Dienst en de hiervoor opgesomde bestemmelingen wanneer dit noodzakelijk is voor het beheer van een overeenkomst of schadegeval. Elke persoon die zijn identiteit bewijst, heeft het recht kennis te krijgen van de hem betreffende gegevens die in het bestand zijn opgenomen door een gedagtekend en ondertekend verzoek in te dienen bij de dienst: Bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Allianz Benelux n.v., Lakensestraat 35, 1000 Brussel. Bij dit verzoek moet er een kopie worden gevoegd van de identiteitskaart van de aanvrager en moet de naam en het adres van de geneesheer worden vermeld aan wie onze adviserend geneesheer eventuele medische gegevens mag mededelen. Deze persoon is verder gerechtigd om alle onjuiste persoonsgegevens die op hem betrekking hebben, te laten verbeteren of te doen verwijderen alsook om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast zijn handtekening op het voorliggende document.

Waarschuwing

Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op basis van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het Economisch Samenwerkingsverband Datassur, de Meeûsplantsoen 29 in 1000 Brussel, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico's ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars.

Behandeling van klachten

Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst. Onverminderd de mogelijkheid om een rechtsvordering in te stellen, kan u elke klacht over de uitvoering van het contract richten aan: • de Ombudsman van de Verzekeringen, de Meeüsplantsoen 35, 1000 Brussel, tel. 02/547.58.71, fax: 02/547.59.75, [email protected], • Allianz Benelux n.v. per mail naar [email protected], per telefoon op 02/214.77.36, met een fax op 02/214.61.71 of met een brief aan Allianz Benelux n.v., 10RSGJ, Lakensestraat 35, 1000 Brussel.

Samenvatting van het preventiebeleid van belangenconflicten bij Allianz Benelux Luik ‘consumentenbescherming’

Allianz Benelux n.v. Lakensestraat 35 1000 Brussel Tel.: +32 2 214.61.11 Fax: +32 2 214.62.74

IBAN: BE74 3100 1407 6507 BIC: BBRUBEBB BTW: BE 0403.258.197 RPR Brussel www.allianz.be

Verzekeringsmaatschappij toegelaten door de NBB (Nationale Bank van België) onder codenummer 0097 om alle takken “Leven” en “niet-Leven” te beoefenen NBB Hoofdzetel: de Berlaimontlaan 14, 1000 Brussel, www.nbb.be

V839NL - 150623

Allianz wil belangenconflicten vermijden die de onderschrijving, het beheer en de uitvoering van verzekeringscontracten kunnen verstoren. Wat is een belangenconflict?Elke situatie die strijdig is of zou kunnen zijn met de belangen van de kandidaat-verzekeringnemer omdat belangen die verschillen van de zijne (bijv. die van de verzekeraar of de tussenpersoon) hem ertoe zouden kunnen aanzetten een contract af te sluiten of een dienst te genieten die niet met zijn belangen overeenkomt. Wanneer u beslist om bij Allianz een contract te onderschrijven of u betrokken bent bij een schaderegeling door Allianz is het van belang dat u kunt vertrouwen op onderschrijvingsvoorwaarden en een beheer die uw belangen in acht nemen. Het preventiebeleid van Allianz, waarvan dit document een synthese is, heeft tot doel belangenconflicten op te sporen, te analyseren en te vermijden. Allianz heeft intern maatregelen genomen om te waarborgen dat uw beoordeling van het voorgestelde verzekeringsproduct niet wordt beïnvloed door zijn verloningsbeleid, dat u vrij en met kennis van zaken het product kan kiezen dat aan uw behoeften voldoet en dat uw belangen gevrijwaard blijven vanaf de onderschrijving van een verzekeringsproduct tot aan het afsluiten van uw dossier. Een intern comité binnen Allianz staat in voor de preventie van belangenconflicten. Het komt geregeld samen om het verloningsbeleid te controleren en eventueel maatregelen te nemen om te vermijden dat dit beleid aanzet tot de onderschrijving van een product dat niet strookt met uw behoeften. Als we een belangenconflict vaststellen, wordt het door dat comité geanalyseerd om de gevolgen ervan te verminderen. Als het niet geneutraliseerd kan worden, lichten we de klant daar op een passende manier over in. Het doel van deze aanpak is duidelijk: borg staan voor uw keuzevrijheid en voor optimale omstandigheden bij de onderschrijving van contracten en het beheer van diensten, dat ermee samenhangt. We bieden u meer informatie over dit onderwerp: 1. op onze website www.allianz.be, via de knop ’Onze waarden’ 2. via mail aan [email protected] 3. telefonisch op het nummer 02/214.77.36 op werkdagen van 9 tot 17 uur. U kan ons een mogelijk belangenconflict melden via mail aan [email protected].