VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE
REIZEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld)
Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. 1.
Klager
mmevrouw m heer * voorletters
:
………………………………………………………
telefoonnr. overdag : ……………………
naam
:
………………………………………………………
telefoonnr. ’s avonds : ……………………
adres
:
………………………………………………………
m giro-m bankrek.nr.*: ……………………
postcode
:
……………………………
woonplaats
:
………………………………………………………
2a. Reisorganisator (degene die de reis heeft uitgevoerd) Naam
:
………………………………………………………
telefoonnr : ……………………
adres
:
………………………………………………………
faxnummer : ……………………
postcode
:
……………………………
plaats
: ………………………………………………………
2b. Boekingskantoor (het kantoor waar u de reis heeft geboekt) Naam
:
………………………………………………………
telefoonnr : ……………………
adres
:
………………………………………………………
faxnummer : ……………………
postcode
:
……………………………
plaats
: ………………………………………………………
3. Onderwerp van geschil 3.1
Vink aan waarop uw klacht betrekking heeft: Reisorganisator q pakketreis (vervoer + verblijf)
Boekingskantoor q advisering (over bijv. een te boeken reis)
q pendeldienst per bus (alleen vervoer)
q informatieverstrekking (over bijv. documenten)
q eigen vervoerreis (alleen accommodatie)
q bemiddeling bij reservering (bijv. los ticket)
q andere reis, nl. …………………………………
q anders, nl. …………………………………………..
3.2
De overeenkomst betreft: Ø
een reis naar
:
………………………………
(land)
:
……………………………………
(plaats) Ø
vervoer per *
: q vliegtuig
q trein q boot
q bus q eigen vervoer
Ø
accommodatie *
: q hotel
q appartement
q bungalow q camping
:………………………………………………………………… (naam accom.) Ø
op basis van *
: q logies
q logies met ontbijt q halfpension
q volpension q all inclusive Ø
Ø
aantal personen
(dat gezamenlijk geboekt heeft)
reissom
: …………………… (zonder korting) : …………………… (met korting) : € ………………… (per persoon zonder korting) : € ………………… (per kind met korting)
Ø
totale reissom
(reissom = gehele factuurbedrag minus kosten verzekering(en) en kosten calamiteitenfonds)
: € …………………
3.3 Op welke datum is de reis geboekt?
: ……………………
3.4 Is de reis doorgegaan?
: m ja m nee *
Wat was de vertrekdatum?
: ……………………
Wat was de terugkomstdatum?
: ……………………
3.5 Heeft u een verzekering afgesloten?
: m ja m nee *
Zo ja, dan de van toepassing zijnde verzekering(en) aanvinken: q annuleringsverzekering q reisongevallenverzekering
3.6 Heeft u de rekening** geheel voldaan? Zo nee, welk bedrag staat nog open?
: m ja m nee * : € ………………
4.
Klacht
4.1
Wat zijn puntsgewijs uw klachten? (u kunt niet volstaan met een verwijzing naar reeds gevoerde correspondentie. De Commissie baseert zich in beginsel bij de beoordeling op onderstaande klachtpunten.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Heeft u in verband met bovenstaande klachten extra kosten moeten maken?
: m ja m nee *
Indien ja, geef een overzicht van deze kosten en voeg kopieën van eventuele facturen bij: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.2
Wanneer is uw klacht ontstaan?
: ……………………
4.3
Heeft u ter plaatse geklaagd?
: m ja m nee *
Zo ja, bij:
4.4
4.5
4.6
q host(ess)
op : ……………………
q accommodatieverschaffer
op : ……………………
q anders nl …………………………………..
op : ……………………
Is daarvan een rapport opgemaakt?
: m ja m nee *
Zo ja, op welke datum? **
: ……………………
Na terugkomst geklaagd bij: q de reisorganisator
op : ……………………
q het boekingskantoor
op : ……………………
Heeft u dit schriftelijk gedaan? **
: m ja m nee *
Heeft u antwoord ontvangen van de ondernemer?
: mja m nee *
Zo ja, op welke datum? **
: ……………………
Heeft de ondernemer u een vergoeding aangeboden?
: m ja m nee *
Zo ja, hoeveel bedraagt de aangeboden vergoeding?
: € ………………… m totaal m per persoon*
Op welke datum is deze vergoeding aangeboden?
: …………………….
4.7
Ik verzoek de commissie om: (één van de twee mogelijkheden aanvinken)
m Een vergoeding toe te kennen van € ……….... in m totaal m per persoon* (inclusief de hierboven door mij genoemde extra kosten). m In redelijkheid en billijkheid een vergoeding vast te stellen.
Ondergetekende, vermeld onder 1, verklaart zich te onderwerpen aan de bepalingen van het reglement van de Geschillencommissie Reizen en de uitspraak van de Geschillencommissie als bindend te aanvaarden.
Plaats Datum
: :
Handtekening
:
Belangrijk: Denkt u aan het bijvoegen van kopieën van de boekingsbevestiging en van de gevraagde stukken! Wij verzoeken u deze stukken enkelzijdig gekopieerd op A4-formaat op te sturen. * **
Aanvinken wat van toepassing is. Kopie bijvoegen (indien u deze nog niet heeft toegestuurd).
Onderstaande machtiging moet u alleen invullen (en ondertekenen) als u niet zelf maar een ander namens u de procedure bij de Geschillencommissie zal voeren. In dat geval zullen verdere correspondentie en overige contacten van en naar de Geschillencommissie via deze vertegenwoordiger verlopen. MACHTIGING Ondergetekende verklaart dat Naam
: m mevrouw m heer *
Adres
:
Postcode
:
Woonplaats
:
in dit geschil als zijn vertegenwoordiger zal optreden. Handtekening (van degene vermeld onder vraag 1): ………………………………………………………………..
