Voorkom bloedingen de achtergrond van antistollingsmiddelen,
interacties en risicofactoren
Eindhoven, 19 juni 2014 dr. M.R. Nijziel, internist-hematoloog
Indeling stollingssysteem oude antistollingsmiddelen interacties nieuwe antistollingsmiddelen
wat te doen bij ingrepen ? nuttige hemostatica
stollingssysteem anno 2014 basis niet ingewikkeld bestaat uit 2 delen:
1. wond dicht maken = primaire hemostase
2. wond dicht houden = secundaire hemostase
primaire hemostase bloedstroom
aggregatie
adhesie/rollen
P EC
S
C
vWF
C
vWF
C
vWF
C
vWF
C
vWF
vWF
C
vWF
C
vWF
C
vWF
C
vWF
C
Praktijk belangrijke rol arteriële tromboses: hartinfarct herseninfarct afsluiting slagaderen benen geremd door: aspirine, acetylsalicylzuur, Ascal® clopidogrel (Plavix®) dipyridamol (Persantin®) ticagrelor (Brilique®)
stollingssysteem anno 2014 basis niet ingewikkeld bestaat uit 2 delen:
1. wond dicht maken = primaire hemostase
2. wond dicht houden = secundaire hemostase
secundaire hemostase primaire hemostase: trombocyten-prop prop lost op in 3-4 dagen
netwerk van fibrine gevormd prop opgelost laesie blijft gesloten ingewikkelde kettingreactie
secundaire hemostase - initiatie (PT/INR)
Prothrombine X
Xa
Va
Fibrinogeen
Thrombine TF/VIIa Fibrine
secundaire hemostase - propagatie (APTT)
XIa
X VIIIa
Prothrombine Xa
IX
IXa
IXa
Va
Fibrinogeen
Thrombine TF/VIIa Fibrine
simpeler schema TF VIIa
IXa (VIIIa) Xa
trombine
fibrinogeen
fibrine
Praktijk belangrijke rol bij veneuze tromboses: trombosebeen longembolie geremd door: coumarine:
acenocoumarol (Sintrom®) fenprocoumon (Marcoumar®)
heparine:
dalteparine (Fragmin®) nadroparine (Fraxiparine®)
(spiraal) CT scan
Oude antistollingsmiddelen
1. coumarines: vitamine K antagonisten
2. heparines: versterking effect antitrombine
belangrijk: beiden niet selectief
aangrijpingspunt TF coumarines heparines
VIIa
IXa (VIIIa) Xa
voordelen: veel ervaring
nadelen:
trombine
strakke monitoring antidotum
niet selectief smalle therapeutische breedte
fibrinogeen
interactie medicatie strakke monitoring
fibrine
interacties belangrijkste: INR:
miconazol, co-trimoxazol
INR:
carbamazepine, rifampicine vitaminepreparaten met vitamine K
voorzichtig met NSAIDs, acetylsalicylzuur en andere antitrombotica
allerlei andere invloeden INR:
koorts anorexie, cachexie hyperthyreoidie hartfalen leverfunctiestoornissen
INR:
hypothyreoidie braken, diarree verbetering leverfuncties
eisen moderne antistollingsmiddelen: selectief makkelijke toedieningroute direct werkzaam veilig geen interactie medicatie
antidotum
moderne middelen
NOAC: nieuwe orale anticoagulantia DOAC: directe orale anticoagulantia ODI: orale directe inhibitors
aangrijpingspunt TF VIIa
IXa (VIIIa)
directe Xa remmers
Xa
trombine remmers
trombine
fibrinogeen
fibrine
DOAC in 2014 directe Xa remmer: Rivaroxaban (Xarelto®) Apixaban (Eliquis®)
directe trombine remmer: Dabigatran (Pradaxa®)
Indicaties atriumfibrilleren
profylaxe trombose post orthopedische operaties
behandeling veneuze tromboembolieën
effectiviteit en veiligheid NOAC geen verschil effectiviteit: NOAC VKA
geen verschil fatale bloeding NOAC VKA kans intracraniële bloeding lager bij NOAC kans gastro-intestinale bloeding groter bij NOAC ?
nadelen NOACs duur geen antidotum beschikbaar
geen controle op compliance contra-indicatie verminderde nierfunctie (D)
Wat moet u doen bij ingrepen ? doorgaan antistolling: kans op een (fatale) bloeding
stoppen antistolling:
minder kans op bloeding meer kans op stolselvorming/trombose
eenvoudige regels ingrepen in de huisartsen- en tandartsenpraktijk: vrijwel altijd laagrisico:
uitwendig goed af te drukken goede locale (chirurgische) hemostase geen aanpassingen continueren antistolling INR in therapeutische gebied
eenvoudige regels hoog risico procedure: inwendig niet goed af te drukken geen goede (chirurgische) hemostase bij voorkeur aanpassen antistolling INR lager < 1.5 of < 2.1 (regelt trombosedienst) kan niet bij hoog risico op tromboembolie dan is overbrugging (bridging) noodzakelijk
hoog risico trombo-embolie geïsoleerd AF, zonder klepgebrek, CHADS2 score: 4-6 geïsoleerd AF, met reumatische hartziekte AF met mechanische hartklep of herseninfarct mechanische hartklep in mitralis positie hartklepprothese recentelijk geplaatst (< 3 maand)
hartklepprothese met extra risicofactor (AF, vergroot LA, infarct, lage EF) mechanische hartklep oud model (o.a. Starr-Edwards, Björk Shiley) intracardiale trombus
1-3 maanden na VTE VTE met bekende trombofilie of recidiverende idiopatische VTE
dus: laag risico procedure: geen aanpassingen hoog risico procedure: afweging
laag risico tromboembolie: stop antistolling
hoog risico tromboembolie: overbrugging bij twijfel: overleg trombosedienst of stollingscentrum
nuttige hemostatica DDAVP Cyklokapron
DDAVP desmopressine / vasopressine Octostim® 150 µg/dosis von Willebrand Factor/VIII vrij uit vaatwand bevordert de primaire hemostase
1 - 4 uur
DDAVP goedkoop virusveilig zwangerschap ? bijwerkingen:
hartkloppingen opvliegers hoofdpijn
Cyklokapron® tranexaminezuur fibrinolyseremmer langer de tijd voor fibrine vorming 3-4 dagen 10 dagen
dosering: 3 dd 1000 mg p.o. bij: slijmvliesbloedingen (neus, keel, menses)
vermindert bloedverlies bij menses met 45 % nuttig bij ingrepen tandarts
Bloedingen: voorkom ze !
