VOEDING BIJ LEVERLIJDEN Ivo Duysburgh Jeoffrey Schouten AZ Nikolaas
Lever
Functies • • • • • • • • •
eliminatie van vetoplosbare afvalstoffen (gal) productie van detergent, nodig in vetvertering (gal) productie van eiwitten, stollingsfactoren aanmaak koolhydraten en energiebuffer (glycogeen) productie van cholesterol en membraanvetten aminozuur-huishouden (aanmaak, afbraak, detoxificatie NH4) detoxificatie (oa alkohol) opslag (oa ADEK, B12, Fe, Cu,…) immuunfunctie (oa Kupffer cellen)
Anatomie
Cirrose • eindstadium van allerlei leverpathologie • ‘verlittekening’ leidt tot • LEVERINSUFFICIENTIE • PORTALE HYPERTENSIE
LEVERINSUFFICIENTIE • galzuren ➡: • risico op vetmalassimilatie • ADEK deficiëntie • glycogeen ➡: • risico op hypoglycemie • albumine ➡: oedeem • malassimilatie • stollingsfactoren ➡ • katabool: REE
PORTALE HYPERTENSIE
PORTALE HYPERTENSIE • • • •
varices splenomegalie ascites - minder eetlust intestinaal oedeem - malassimilatie
Malnutritie
Prevalentie van malnutritie • Protein-calorie malnutritie • 70-90% in gevorderd leverlijden • 100% in kandidaten voor LTX
• Direct verband tussen de ernst van het leverlijden en de ernst van de malnutritie • Los van de oorzaak van het leverlijden
Alberino, Nutrition 2001
Effect van malnutritie • ➡ levensduur
• Na LTX:
•
hospitalisatieduur
•
bloedtransfusies
•
complicaties:
•
beademing
•
hospitalisatie
• meer encefalopathie • meer infecties • meer varicesbloedingen
• ➡ overleving
Alberino, Nutrition 2001
Merli, Hepatology 1996
Oorzaken van malnutritie 1. 2. 3. 4.
Verminderde inname Malassimilatie Verhoogd rustmetabolisme Veranderd substraatgebruik
Verminderde inname 1. Smaakstoornissen 2. Versnelde verzadiging 3. Restrictieve diëten • zoutbeperking
4. Begeleidende aandoeningen • •
hepatische encefalopathie vermoeidheid en zwakte
Malassimilatie • • • • •
Verminderde aanmaak galzouten Bacteriële overgroei Gastro-intestinaal eiwit verlies Portale hypertensie Medicatie • bv neomycine
Verhoogde REE • Verhoogde REE bij 30% • Oorzaak?: • infecties • portale hypertensie (cfr TIPPS vermindert REE)
Muller, Am J Clin Nutrition 1999
Gewijzigd substraatmetabolisme
Na 1 nacht vasten: splanchnisch metabolisme bij cirrose = 3 dagen vasten bij gezonde vrijwilligers Zillikens, J Hep 1993
Nutritional assessment • Gewicht en albumine: • niet betrouwbaar
• Antropometrie: oedeem! • Subjective global assessment • Handgreep sterkte
Beleid
22
Aanbevolen inname • Stabiele cirrose • 25-35 kcal/kg/d nonproteine energie • 1-1.2 g/kg/d proteine
• Gedecompenseerde cirrose • 35-40 kcal/kg/d nonproteine energie • 1.5 g/kg/d protein
• Geen eiwitbeperking bij encefalopathie
Henkel, nature clin pract 2006
Laatavond snack • Tijdstip inname: 21.00-23.00u • Vloeibaar supplement of KH snack (boterham met confituur) • Voordelen: • verbeterde N-balans • verminderde vetoxidatie • meer effect dan snack overdag
Tsien, JGH 2011
Tsien, JGH 2011
Tsien, JGH 2011
Nutritient deficienties • Alcoholisch leverlijden: • Thiamine, Mg, folaat
• Cholestatisch leverlijden: • Vit A 15.000U/d 4-12 weken • Vit D3 800IU/D en Calcium 1 g/d
• Zink tekort • 50mg/d
BCAA in liver cirrose • Depletie van BCAA in cirrose • Meestal 15-20g/d • Maar: • Bittere smaak • Duur
Als-Nielsen, Cochroane 2003
Sondevoeding • Zo onvoldoende inname (encefalopathie, post LTX,…) • Standaard polymeer • Varices zijn geen contraïndicatie • PEG: wel contraïndicatie bij ascites
Parenterale voeding • Enkel bij onmogelijkheid SV • Evt bij onbeschermde luchtweg bij ernstige encefalopathie
Zoutrestrictie • enkel igv ascites/portale hypertensie
Vochtrestrictie • enkel igv Na < 120mEq/l
PCM -
eet
SGA/HGT Protein supplementen + PCM +
hypercal. voeding + laatavond snack
OPNAME dag 1
herevaluatie dag 3 eet niet
SV onvoldoende inname
voldoende inname
nutritieplan bij ontslag
Besluit
Malnutritie is frequent en belangrijk Eiwit- en calorieverrijkt dieet Laatavondsnack Geen eiwitbeperking, zelfs bij encefalopathie Geen contraïndicatie voor maagsonde, zelfs bij SD varices • Zoutbeperking enkel bij ascites • Vochtbeperking enkel zo Na <120mEq/l • Thiamine, foliumzuur, zink, vit D, vit A • • • • •
