rapport 10-10-09
Verslag van een dossieronderzoek naar de resultaten van de natuurgeneeskundige behandeling van buikklachten (FBD) op basis van fecesanalyse Bertil R. de Klyn, arts
Ellecom, 10-10-2009
Aanleiding en achtergrond In de natuurgeneeskundige praktijk (natuurartsen, deel uitmakend van de artsenvereniging voor natuurgeneeskunde, ABNG-2000) komen veel mensen met buikklachten, die al dan niet voortkomen uit een gestoorde darmfunctie. De natuurarts maakt in deze gevallen vaak gebruik van een analyse van de feces om inzicht te krijgen in de toestand van de darmflora. Bij een afwijkende darmflora worden i.h.a. pre- en probiotica gegeven met als doel verbetering van de flora en daardoor ook de darmfunctie. Een prebioticum is een substantie, die gunstige bacteriegroei stimuleert, een probioticum is een preparaat met gunstige bacteriën. Alvorens te onderzoeken of pre- en probiotica inderdaad bijdragen tot verbetering van buikklachten deed ik een oriënterend onderzoek naar de resultaten van natuurgeneeskundige behandeling van mensen met buikklachten met behulp van fecesanalyse (FA): een retrospectief follow-up onderzoek op basis van dossiers. Hierbij wordt ook inzichtelijk gemaakt, welke afwijkingen nog meer gevonden worden bij patiënten met buikklachten en hoe deze patiënten door de natuurartsen behandeld worden. Hierdoor kunnen deze artsen zich tevens bewust worden van het nut van wetenschappelijk onderzoek en inzicht krijgen in de resultaten van hun eigen handelwijze. In Nederland zijn 3 laboratoria, die de FA uitvoeren: RPVitamino Analytics, Pro Health en MGlab. Ook wordt wel eens gebruik gemaakt van het Duitse lab Ganzimmun. Tot nu toe is de waarde voor de praktijk van een FA nog niet goed onderzocht. Voor zover bekend is er geen onderzoek naar de klinische betekenis van FA gedaan bij deze laboratoria. De resultaten van de fecale bacterieflora worden weergegeven in aantallen (10 tot de macht x) koloniën van bacteriën per gram feces. Bij MGlab worden anaёrobe en aёrobe koloniën onderscheiden, bij RPVitamino maakt men ook onderscheid tussen residente en transiёnte bacteriën. Wij hebben ons beperkt tot de onderzoeken, die in alle laboratoria in kwestie worden gedaan, d.w.z. alleen anaёrobe en aёrobe bacteriesoorten. We zijn ons bewust, dat deze bacteriën slechts een selectie vormen en zeker niet een exacte representatie van de darmflora zijn. Het zijn in de praktijk echter wel de bacteriesoorten op basis waarvan een behandeling wordt ingesteld. Verder worden schimmels en gisten bepaald. Tevens wordt weergegeven of de macroscopische beoordeling al dan niet afwijkend is. Het gaat daarbij om de aspecten pH, kleur, consistentie, vezelgehalte en vertering van zetmeel, spier en vet. Het oordeel “afwijkend” wordt gegeven indien twee of meer van deze zeven aspecten afwijken van de standaard van het betreffende laboratorium. Als daar aanleiding toe was (bijv. als de klachten niet verbeterden) en het nog niet eerder was gedaan, werden in een ander laboratorium parasieten bepaald middels de triple feces test. (TFT). Daarnaast vond soms nadere diagnostiek plaats naar voedselintolerantie en glutenallergie. 1
rapport 10-10-09
Probleemstelling Hoewel veel natuurgeneeskundige artsen bij buikklachten zonder duidelijke oorzaak een FA laten verrichten en op basis daarvan een behandeling starten, is niet helemaal helder wat nu precies de toegevoegde waarde van FA is. Of, met andere woorden, zou men zonder een FA geen effectieve behandeling kunnen geven? Dit betekent dat we, voordat we kunnen starten met een interventie onderzoek naar de effectiviteit van een natuurgeneeskundige behandeling van buikklachten zonder duidelijke oorzaak (5) (functional bowel disorder: FBD, waaronder prikkelbare darm syndroom: IBS) op basis van een FA eerst helderheid moeten hebben over de mogelijke uitkomsten van een FA, de soorten behandeling die daarop volgen en de resultaten daarvan. Daarnaast wilden we een indruk krijgen van het aantal nieuwe patiënten dat zich jaarlijks bij een natuurarts meldt met dergelijke klachten en hoe zich dat verhoudt tot het totaal aantal patiënten c.q. contacten, om de haalbaarheid van recrutering in te kunnen schatten. Dit bracht ons tot de volgende doel- en vraagstellingen: Doelstelling: Oriënteren over de haalbaarheid van een interventie onderzoek naar de effectiviteit van een natuurgeneeskundige behandeling van FBD met gebruik van pre- en probiotica op basis van een FA. Vraagstelling 1: Hoeveel nieuwe patiënten melden zich jaarlijks bij een natuurarts en hoeveel daarvan hebben FBD ? Vraagstelling 2: Welke zijn de resultaten van FA bij patiënten met FBD, welke andere onderzoeken worden daarbij gedaan, welke behandeling volgt daarop en wat is het resultaat van deze behandeling?
Methoden Wij hebben hiertoe nagevraagd bij vier natuurgeneeskundige (NG) praktijken bij welke personen en op welke indicaties zij het FA onderzoek hebben laten doen. Uit alle FA onderzoeken hebben zij vervolgens degenen met FBD geselecteerd. De inclusie criteria waren: leeftijd 15 tot 80 jaar en het moet de eerste fecesanalyse zijn naar aanleiding van buikklachten. Van de geïncludeerde patiënten hebben we uitgezocht welke symptomen volgens Rome IV criteria aanwezig waren vóór het FA onderzoek (voor zover genoteerd), wat de uitkomst van de FA was en welke behandeling er is ingesteld met welk resultaat. Verder is ook genoteerd welke tijdsintervallen er waren tussen het eerste en tweede consult en hoe lang de totale behandeling duurde. Tevens is nagegaan welke aanvullende onderzoeken en met welk resultaat er zijn verricht om tot een diagnose en behandeling te komen.
2
rapport 10-10-09
Resultaten vraagstelling 1 In de vier praktijken werden in 2005, 2006 en voor een deel in 2007 in totaal 324+60+ 71+.. ? = > 455 fecesanalyses aangevraagd bij de vier boven genoemde laboratoria. Hiervan werden 64 onderzoeken verricht op indicatie FBD en van 58 patiënten werden de gegevens geschikt gevonden voor deelname aan het dossieronderzoek. Van de geïncludeerde patiënten waren 51 FA’s gedaan door MGlab in Leeuwarden (destijds in Sneek), 2 door Prohealth in Weert, 2 door RPVitamino in Zeeland en 3 door Ganzimmun in Duitsland. Praktijk 1 deed in totaal 232 FA bij MGlab in 2006 en 25 in 2005, 67 bij RPVitamino in 2005 en enkele bij Prohealth. Hiervan zijn er respectievelijk 14 van MG lab, 2 van SKB en 2 van Prohealth geselecteerd als nieuw geval met indicatie FBD, dat is 18/340= 5%. Andere indicaties, waarvoor patiënten een FA hadden gekregen, waren: al langer lopende buikklachten, chronische vermoeidheid, vage algemene klachten, eczeem, migraine, colitis ulcerosa en M.Crohn (IBD) en coloncarcinoom en andere soorten kanker, die behandeld werden met niet-toxische tumortherapie. Van deze 18 viel 1 uit, omdat er geen follow-up was geweest na het eerste consult. Deze arts geeft ongeveer 2200 consulten per jaar en ziet ongeveer 5 nieuwe patiënten per week ofwel 220 per jaar. Hij schat dat hoogstens 10% van de nieuwe patiënten (ook) buikklachten vertoont. Praktijk 2 deed in 2005 en 2006 2 FA bij SKB, in 2006 22 FA bij MG lab en in de eerste helft van 2007 36. Uit deze 60 werden 13 personen (22%) geselecteerd voor het onderzoek. Andere indicaties voor FA onderzoek waren huidklachten, autisme, vermoeidheid, vaginale schimmels, gewrichtsklachten. Er werden in 2006 420 consulten gegeven, waarvan 100 voor de eerste keer. De schatting is dat 25% van de nieuwe patiënten buikklachten heeft. Praktijk 3 schat dat van de 150 nieuwe patiënten per jaar er 50 buikklachten hebben (33%). In totaal zijn er 1600 consulten per jaar. Er werden 71 FA gedaan in 2006, waarvan er 20 (28%) geselecteerd werden voor het onderzoek en 23 in 2005, waarvan er 3 (13%) werden geselecteerd. Er werd alleen gebruik gemaakt van MGlab. Vier gevallen werden later geëxcludeerd, 3 omdat zij al enkele jaren voor buikklachten bij deze arts in behandeling waren geweest vóór de FA en 1 omdat er geen follow-up was. De niet geselecteerde gevallen betroffen kinderen <15 jaar en volwassenen met last van eczeem, artrose, schimmelinfecties, overgewicht, psoriasis, maagpijn, vermoeidheid, astma, hypoglycaemie, IBD, galklachten en hormoon gerelateerde klachten. Praktijk 4 heeft 4000 patiënten contacten per jaar, waarvan 500 nieuwe patiënten. Ongeveer een derde van de nieuwe patiënten presenteert zich met buikklachten. Hij kon door administratieve problemen geen gegevens verstrekken over het totale aantal FA’s, die hij aangevraagd heeft noch over de niet geselecteerde FA’s. Hij selecteerde 10 casussen voor het onderzoek, waarvan 1 werd verwijderd vanwege de leeftijd <15 jaar. Als we deze gegevens vergelijken (tabel 1) valt op dat de praktijken opmerkelijk verschillen in aantallen (nieuwe) patiënten, in het percentage van de nieuwe patiënten dat zich presenteert met buikklachten en in het percentage met de indicatie FBD uit alle aangevraagde fecesanalyses.
3
rapport 10-10-09
Tabel 1: deelnemende praktijken en aantallen patiënten Praktijk 1
Praktijk 2
Praktijk 3
Praktijk 4
Totaal aantal consulten per jaar
2200
420
1600
4000
Geschat aantal nieuwe patiënten per jaar
220
100
150
500
Geschat percentage van nieuwe patiënten met buikklachten
10%
25%
33%
33%
FA totaal aangevraagd in periode onderzoek
340
60
94
?
Aantal en % met indicatie FBD van totaal aantal FA
18 (5%)
13 (22%)
23 (24%)
10
Aantal in onderzoek
17
13
19
9
Resultaten vraagstelling 2 Uit de vier praktijken werden in totaal 64 patiënten geselecteerd. Daarvan werden 6 patiënten niet in de analyse meegenomen vanwege: geen follow-up (n=2), te lang bestaande klachten en al eerder in behandeling geweest bij dezelfde arts voor deze klacht vóór de FA (n=3) en jonger dan 15 jaar (n=1). De resultaten betreffen dus in totaal 58 casussen. Hiervan waren 45 (78%) vrouw en 13 (22%) man. De gemiddelde leeftijd was 43 jaar. Zij hadden gemiddeld 74 maanden ( >6 jaar!) buikklachten, de mediaan was 48 maanden (4 jaar), met een minimum van 1 maand en een maximum van 40 jaar bij iemand van 58. Tabel 2 kolom 2 en 3 laat zien wat voor soort klachten er genoteerd waren bij het eerste consult, vóór de FA. 75% had comorbiditeit. Aan 78% van de gevallen werd een voedingsadvies gegeven bij het eerste consult en aan 56% een leefstijladvies. De uitslag van het onderzoek werd gemiddeld tijdens een consult 86 dagen (±3 maanden) na het eerste consult gegeven, maar er waren een paar extreem hoge getallen voor die periode. De mediaan was 34 dagen met een minimum van 7 en een maximum van 750 dagen ofwel >2 jaar. Dat kan ontstaan zijn doordat FA in Nederland een betrekkelijk nieuw onderzoek is en sommige patiënten al eerder in behandeling waren gekomen voor buikklachten, zonder een FA aan te vragen. De meeste FA’s werden tussen 14 dagen en twee maanden na het eerste consult besproken. De aanwezigheid van klachten ten tijde van het consult na de FA staat in tabel 2 kolom 4 en 5. Er lijkt enige verbetering te zijn opgetreden t.o.v. de situatie bij 4
rapport 10-10-09
het eerste consult, maar dat kan ook aan de registratie liggen (percentage onbekend is gestegen).
Tabel 2: Klachten bij het eerste consult en bij de uitslag van de fecesanalyse en de verandering in klachten bij het laatste consult
1e consult Klacht
bij uitslag FA
Laatste consult
Aanwezig
Onbekend
Aanwezig
Onbekend
Verbeterd
Ongewijzigd
Slechter
Onbekend
n (%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
Buikpijn
39(67%)
5(9%)
25(43%)
13(22%)
33(57%)
14(24%)
2(3%)
9(16%)
Obstipatie
20(34%)
1 (2%)
10(17%)
14 (24%)
22 (38%)
24(41%)
2
10 (17%)
Diarree
32 (55%)
0
21 (36%)
14 (24%)
28 (48%)
20(34%)
2
8 (14%)
Gasvorming
32 (55%)
14 (24%)
23 (40%)
21 (36%)
24 (41%)
13(22%)
2
19 (33%)
Opgezette buik
35 (60%)
12 (21%)
23 (40%)
23 (40%)
24 (41%)
10(17%)
2
22 (38%)
Vol gevoel
24 (41%)
23 (40%)
18 (31%)
30( 52%)
20 (34%)
10(17%)
3(5%)
25 (43%)
35 (60%)
11(19%)
3(5%)
9 (16%)
Klachtenpatroon in het algemeen
5
rapport 10-10-09
Uitslagen van de fecesanalyses Bij de fecesanalyses bleek dat er veel van de norm afwijkende aantallen bacteriën waren: (zie tabel 3).
Tabel 3: Soorten bacteriën met aantallen volgens de norm, het aantal en percentage monsters dat daar een factor 10 kleiner (<) of groter (>) van afwijkt, het aantal monsters dat daar een factor 100 of meer van afwijkt (<< of >>) en het totaal aantal afwijkende monsters. Normering naar P. Rosler (1).
Norm
10x <
100x <<
10x >
100x >>
Totaal afwijkend
10⁶
21(36%)
16(28%)
13(22%)
2(3%)
52(90%)
Enterococcen 10⁶
26(45%)
16(28%)
5(9%)
2(3%)
49(84%)
Lactobacillen
10⁵-10⁷
27(47%)
15(26%)
0
0
43(74%)
Bifido
10⁸-10⁹
8(14%)
0
1(2%)
0
9(16%)
Bacteroides
10⁹-10¹⁰
13(22%)
2(3%)
1(2%)
0
16(28%)
E Coli
Het valt op dat bifido bacteriën zeer stabiel in aantal zijn met slechts een kleine variatie van de norm, wat in iets mindere mate geldt voor bacteroides (beide anaёroob). De meeste variaties treden op bij E.coli (90%), enterococcen (84%), die beide aёroob zijn en lactobacillen (74%), die zowel anaёroob als aёroob kan zijn. Deze bacteriën maken slechts 0,1 tot 1% van de fecale bacterieflora uit (9). De eerste twee komen voornamelijk voor in de dikke darm, waar een aёroob milieu heerst. Lactobacillen vormen een erg grote familie en kunnen overal in de darm voorkomen. De meeste afwijkingen waren kleinere aantallen dan de norm: E.coli 21+16 = 37 (64%), enterococcus faecalis 26 + 16 = 42 (73%) en lactobacillen 27+15=42 (73%), ongeveer dezelfde frequentie van optreden. Alleen een forse vermindering in aantal (een factor 100 of meer) is klinisch van betekenis en behandelbaar, wat voor alle drie laatst genoemde bacteriesoorten ongeveer in dezelfde frequentie (26-28%) het geval was. Bij 39 gevallen (67%) werd in elk geval voor één der bacteriegroepen een relevant (100 maal of meer) verminderd aantal bacteriën gevonden.(zie tabel 4). De macroscopische beoordeling (pH, kleur, consistentie, vorm, vezels, vertering) was in 37 (64%) gevallen afwijkend op 2 of meer criteria. Er waren in 13 (22%) monsters schimmels en in 20 (34%) gisten gevonden. Bij de gisten (candida albicans of non-albicans) was lang niet altijd aangegeven of dat er meer dan 10³ waren. Minder dan 10³ wordt als niet relevant beoordeeld. Er waren 9 gevallen van gist als >10³ aangegeven en in 11 gevallen was geen aantal aangegeven.
6
rapport 10-10-09
Van de 58 patiënten waren er acht zonder enige afwijking in de analyses, inclusief de toegevoegde onderzoeken, dus overall 50 patiënten met afwijkingen bij lab. onderzoek. In tabel 4 staan de bevindingen in een schema, waarbij gezien kan worden welke afwijkingen er waren en waarbij per klinisch relevante afwijking aangegeven is hoeveel daarvan tenminste één andere afwijking hadden. Tabel 4: Absolute aantallen personen met klinisch relevante afwijkingen in de verschillende aspecten van FA met per aspect het absolute aantal personen dat tevens een andere afwijking had in een andere aspect; onderaan de personen, die slechts in 1 aspect afwijkingen hadden (afw. beperkt). klin. relevante afwijking in
Bacterieflora n=39
bacterieflora
Schimmels & gisten n=33*
Parasieten n=16**
Voedsel intol. n=12**
Gluten allergie n=1**
23
14
7
1
39
15
9
0
33
5
0
16
0
12
Schimmels & gisten
23
parasieten
14
15
voedselintol.
7
9
5
glutenallergie
1
0
0
0
afw, beperkt
10
2
0
0
Overall n=50
1 0
12
* van de 20 monsters met gisten waren er 9 met een aantal >10³, het aantal gisten van de overige monsters was onbekend ** zie overige onderzoeken
Klinische boordeling De overall klinische beoordeling van de behandelaars ten aanzien van de FA, zonder dat zij daar een norm voor gekregen hadden, was: 8 (14%) gevallen niet afwijkend, 34 (59%) gevallen licht afwijkend en 16 (28%) gevallen sterk afwijkend. Achteraf heb ik een andere klinische beoordeling gebruikt dan de behandelaars hadden gegeven: de beoordeling “sterk afwijkend” ken ik toe bij een klinisch relevant (>100x) verminderd aantal in meer dan één bacteriegroep of 1 groep >100x verminderd en 1 of meer groepen >10x verminderd of het mede voorkomen van gisten of schimmels bij een licht afwijkende bacterieflora. Licht afwijkend wordt gegeven bij meerdere groepen bacteriën met >10x verminderd aantal of alleen één groep met >100x vermindering of bij aanwezigheid van schimmels en/of gisten zonder afwijking in de bacteriesamenstelling. Geen afwijking wordt gegeven als alle groepen binnen de norm zijn of slechts 1 groep >10x verminderd. De macroscopische beoordeling wordt hierbij niet in beschouwing genomen. Hieruit resulteert het volgende: 7
rapport 10-10-09
9 gevallen (16%) niet afwijkend, 19 gevallen (33%) licht afwijkend en 30 gevallen (52%) sterk afwijkend. Zie tabel 5 voor verschillen en overeenkomsten tussen beide soorten overall beoordelingen van de FA. In dit verslag is in het vervolg gebruik gemaakt van de klinische beoordeling van de auteur.
tabel 5: vergelijking overall klinische beoordeling van de FA door behandelaar en beoordeling op basis van objectieve criteria door auteur
Overall klinische beoordeling van de FA door de behandelaars
Aantal per waarde
Beoordeling op basis van objectieve criteria auteur
Geen afwijkingen
Licht afwijkend
afwijkend
Geen afwijkingen
4
4
1
9
Licht afwijkend
2
15
2
19
Sterk afwijkend
2
15
13
30
Aantal per waarde
8
34
16
58
Overige onderzoeken In tabel 6 wordt getoond welke onderzoeken aan de FA werden toegevoegd, bij hoeveel personen, hoe lang na het 1e consult en met welk resultaat. Hierbij moet worden aangetekend, dat bij één het onderzoek naar de aanwezigheid van parasieten al gedaan was voor het eerste consult bij de arts voor natuurgeneeskunde, door de huisarts of MDL-arts. Uit tabel 4 valt op te maken dat bijna alle patiënten met parasieten ook schimmels of gisten en een klinisch afwijkende darmflora hebben, waardoor ze meerdere behandelingen ondergingen..
8
rapport 10-10-09
Tabel 6 : overige onderzoeken met resultaat
Aantal personen (%)
gem. aantal dagen na 1e consult
onderzoek
afwijkende uitslag
14 (24%)
164
voedselintolerantie
11 (79%)
28 (47%)
64 *
parasieten
16 (57%)
25 (40%)
180
glutenallergie
1 (4%)
e
Bij één persoon 47 dagen voor het 1 consult – deze is niet meegenomen in de berekening van het gemiddeld aantal dagen
Behandeling op basis van uitslag FA De behandeling, die werd gegeven op grond van de uitslag van de bacterieflora, bestond uit: bij 42 personen (72%) een pre- of probioticum, waarvan 47% een Multi species bacteriepreparaat (meerdere soorten), 22% een lactobacillus acidophilus peparaat (multistrain= meerdere stammen), 10% symbioflor 1 (probioticum enterococcen), 7% symbioflor 2 (probioticum E. coli), 8% prosymbioflor (prebioticum voor E.coli en enterococcen), 12% hylak forte (prebioticum voor E.coli en lactobacillen). De middelen werden niet altijd gegeven op basis van een daarbij passende verstoring van de flora: acht maal werd een pre-of probioticum gegeven zonder dat er sprake was van dysbiose, vijf maal werd geen pre-of probioticum gegeven, terwijl er wel sprake was van een dysbiose en drie maal werd niet met het juiste preparaat behandeld volgens de FA. In totaal werd dus zestien maal niet op de juiste manier behandeld (zie tabel 8). Bij 33 personen (57%) werden andere middelen dan pre- en probiotica gebruikt, vaak voor andere indicaties dan dysbiose. Uitval Bij 13 patiënten (22%) werd de behandeling afgebroken, voordat die volgens de behandelend arts afgerond was. Tabel 7 vergelijkt de resultaten in deze groep met die in de groep die de behandeling afgemaakt heeft. Het resultaat in de laatste groep lijkt wat beter, maar door het grote percentage onbekend in de groep, die de behandeling heeft afgebroken, zijn hier geen duidelijke conclusies aan te verbinden.
9
rapport 10-10-09
Tabel 7: vergelijking resultaat wat betreft het algemene klachtenpatroon tussen patiënten met een al dan niet afgebroken behandeling behandeling afgebroken volbracht
totaal n=13 (22%) n=45 (78%)
verbeterd 4 (31%) 31 (69%)
ongewijzigd 4 (31%) 7 (16%)
slechter 1 (2%) 2 (3,5%)
onbekend 4 (31%) 5 (9%)
Resultaat behandeling Gemiddeld werden 5 consulten besteed aan deze kwaal. De totale behandelingsduur was gemiddeld 297 dagen (10 maanden), met een minimum van 22, een maximum van 1095 (bijna 3 jaar) en een mediaan van 225 dagen. Bij het laatste consult was bij 11 patiënten (19%) het klachtenpatroon in het algemeen ongewijzigd gebleven, bij 35 was het verbeterd (60%), bij 3 (5%) achteruit gegaan en van 9 (16%) was het resultaat onbekend. In tabel 2 staan de percentages verbetering per klacht en in het algemeen. Er waren drie patiënten die in het algemeen een achteruitgang beleefden, waarvan twee tevens op elke klacht en een uitsluitend op de klacht “vol gevoel”. Tabel 8 geeft een analyse van het effect van de behandeling n.a.v. de fecesanalyse in dit dossieronderzoek. Resultaten zijn apart berekend voor patiënten met een al dan niet afwijkende darmflora en er is onderscheid gemaakt in juiste en onjuiste behandeling. Als onjuist wordt beschouwd: een behandeling, waarbij het gebruikte preparaat niet de bacteriën bevat, die in de FA tekort komen, geen behandeling met een bacteriepreparaat bij een afwijkende fecesflora of wel een bacteriepreparaat bij een niet afwijkende flora. Een juiste behandeling kan gericht of niet-gericht zijn. Een juiste niet-gerichte behandeling is een behandeling met een multispecies (meerdere soorten) probioticum, waarin de soorten, die te weinig aanwezig waren in de fecesanalyse, voorkomen (hagelschot). De juiste gerichte behandeling betekent dat met het exact bij de analyse passende pre- of probioticum werd behandeld (rij 6). De gerichte behandeling is ook nog onderverdeeld in behandeling met alleen een prebioticum (rij 7) of met een probioticum al of niet gecombineerd met een prebioticum(rij 8). Uit de tabel blijkt, dat gerichte behandeling met (monostrain) probiotica een beter resultaat geeft dan de ongerichte behandeling met multispecies probiotica. Het lijkt er zelfs op dat behandeling met multispecies probiotica niet of zelfs averechts werken : geen behandeling gaf 60% en multispecies 25% verbetering. De gerichte behandeling met de juiste probiotica (rij 8) lijkt het meest effectief (86% verbetering). Als we de juiste behandeling op alle gevallen vergelijken met de onjuiste behandeling zien we iets meer verbetering bij de laatste groep, maar door de verschillen in aantal en het grotere percentage onbekenden loopt deze vergelijking mank (tabel 9). In het algemeen moet aangemerkt worden, dat door het kleine aantal en grote percentage met onbekend resultaat deze getallen niet veel betekenis hebben. Er is tevens geen rekening gehouden met andere behandelingen, die tegelijkertijd gegeven zijn.
10
rapport 10-10-09
Tabel 8: behandelresultaat bij al dan niet afwijkende darmflora voor onjuist en juist gebruik van een bacteriepreparaat (pre- of probiotica), Alg, verbeterd
Alg. niet verb.
Alg. verergerd
onbekend
Geen afwijkende darmflora n=19
Behandeld (onjuist) n=8
5 (63%)
2
0
1
Niet behandeld (juist) n=11
8 (73%)
2
0
1
Afwijkende Darmflora n=39
Niet behandeld (onjuist) n=5
3 (60%)
0
0
2
Behandeld met verkeerd preparaat (onjuist) n=3
2(65%)
1
0
0
Niet gerichte (multispecies) behandeling, (juist) n=12
3 (25%)
4 (33%)
1
4 (33%)
Gerichte behandeling met pre-of prob. (juist) n=19
13 (68%)
3 (16%)
2 (11%)
1
Gerichte beh. met prebiotica n=12 (van 19)
7 (58%)
3 (25%)
1
1
Gerichte behandeling. met. prob. n=7 (van 19)
6 (86%)
0
1
0
Overall juiste behandeling n=31
16 (52%)
7 (23%)
3 (10%)
5 (16%)
Overall onjuiste behandeling. N=8
5 (63%)
1
0
2
11
rapport 10-10-09
Tabel 9: resultaat behandeling alle gevallen juiste vergeleken met onjuiste behandeling
Afw. en niet afw. FA n=58
Alg verb.
Niet verb.
verergerd
onbekend
Juiste beh. n=42
24 (58%)
9 (21%)
3 (7%)
6 (14%)
Niet juiste beh. n=16
10 (63%)
3 (19%)
0
3
Discussie Dit dossieronderzoek geeft een eerste indruk van het gebruik en de waarde van een FA bij de behandeling van FBD in de natuurgeneeskundige praktijk. De vier deelnemende praktijken schatten in dat 10-33% van de nieuwe patiënten zich met buikklachten presenteren, waarvoor een FA geïndiceerd zou zijn. Op basis van deze percentages en de aantallen genoemd in tabel 1 zouden er naar verwachting respectievelijk 22, 25, 50 en 165 nieuwe patiënten op jaarbasis verwacht mogen worden, die een FA ondergaan op indicatie FBD. Er blijkt echter in sommige praktijken nogal een gat te zitten tussen het verwachte aantal en het aantal geïncludeerde patiënten. Dit betekent dat voor het doen van een interventie-onderzoek mogelijk uitgegaan kan worden van grotere aantallen te verwachten patiënten. Anderzijds hebben de meeste mensen, die een natuurarts bezoeken, meerdere klachten, waarbij FBD vaak niet de hoofdklacht is, waardoor mensen al een tijd in behandeling kunnen zijn voordat er tot FA wordt overgegaan. Dat laatste verlaagt de inclusie. Het viel tegen, dat we niet meer praktijken bereid hebben gevonden om mee te werken, maar dat zou in een toekomstig onderzoek wellicht lukken door meer energie te stoppen in werving. De administratie van de praktijken was ook niet op vergelijkbare wijze ingericht, voor sommigen was het moeilijk of zelfs onmogelijk gegevens te achterhalen over het totale aantal FA en percentage FBD. Ik pleit voor aandacht voor automatisering van de ABNG2000. Het bleek moeilijk te zijn de volledige data van de meewerkende artsen te verkrijgen volgens de regels van het protocol. De natuurgeneeskundige artsen zijn nog weinig vertrouwd met het doen van onderzoek. Ik denk, dat het beter zou zijn vergaderingen te beleggen om het protocol van het onderzoek duidelijk te maken. Het ontbrak hiervoor aan voldoende tijd 12
rapport 10-10-09
(geld), evenals om het verwerven van de data persoonlijk door de onderzoeksleider te laten begeleiden. Om de ontbrekende gegevens later nog te krijgen via email was moeilijk, omdat bij de artsen na enige tijd een zekere weerstand optrad zich opnieuw met die gegevens bezig te moeten houden. Het is mogelijk dat hierdoor onvolledige gegevens werden verschaft. De vraag in hoeverre de selectie tot een bepaalde vertekening richting ernst van de klachten of resultaat van de behandeling heeft geleid is helaas ook niet te beantwoorden, omdat we geen volledig zicht hebben op de niet-geselecteerde patiënten. De resultaten moeten daarom meer als illustratie van hetgeen uit een dergelijk onderzoek kan komen, gezien worden. De behandelaars hebben ook duidelijke verschillen in aanpak: natuurgeneeskunde is een verzameling van methodes, waarbij vasten en ontgiften, de Mayr methode en aandacht voor voedingsintolerantie kunnen prevaleren. Een voedingsadvies en leefstijladvies wordt bij elke behandeling gegeven. Het viel op, dat er vaak afwijkingen gevonden werden in de bacterieflora (tabel 2). Er bestonden bij 39 personen (67%) klinisch relevante afwijkingen in de fecale bacteriesamenstelling (exclusief het voorkomen van gisten en schimmels), maar er waren vaak ook andere factoren in het spel (tabel 5). Bij de behandeling werden dan ook niet alleen middelen gebruikt, die corrigerend waren voor de darmflora, maar bij 33 van de 58 personen (57%) werden ook andere middelen bij de behandeling gebruikt, vaak voor andere indicaties. Het resultaat van behandeling met 60% verbetering in algemeen welbevinden (tabel 2) lijkt niet slecht, maar naast het feit dat er een aantal met onbekend resultaat voorkomen laat tabel 8 zien dat datzelfde resultaat ook bij een niet-juiste behandeling gehaald kan worden. Verder moet rekening gehouden worden met het feit dat ook andere behandelingen dan flora-correctie gegeven werden, zoals dieet, vitaminesuppletie, darmspoeling, bestrijding van gisten, schimmels, parasieten, psychotherapie, etc., en dat ook het natuurlijke beloop verbetering kan geven, evenals placebowerking (7,8). Hoewel het overall behandelresultaat niet zo veel boven de 60% komt, onafhankelijk van de behandeling, juiste of onjuiste suppletie met bacteriepreparaten, lijkt er wel een duidelijker resultaat na gerichte (optimale) behandeling met probiotica (86%). Naast bovengenoemde redenen laten de kleine aantallen en het relatief grote aantal met onbekend resultaat geen eenduidige conclusies toe. Het moge duidelijk zijn dat het resultaat van behandeling op grond van een FA niet bepaald kan worden uit een observationeel dossieronderzoek. Van de aanvullende onderzoeken bleek voedselintolerantie het minst aangevraagd, maar relatief het meest positief te zijn (11:14), parasieten (TFT) werd het meest aangevraagd en vaak positief (16:28) en ongeveer even vaak onderzoek op glutenallergie, maar dat bleek slechts één maal positief (1:25) (tabel 5). Deze onderzoeken werden meestal vrij laat na het eerste consult aangevraagd (parasieten ook eens voor het eerste consult door de vorige behandelaar), waarschijnlijk omdat de klachten ondanks de behandeling persisteerden. Het is beter deze onderzoeken bij een experimenteel onderzoek als screening vooraf te laten doen en op grond van een positieve bevinding te excluderen, behalve het relatief dure en minder valide onderzoek op voedselintolerantie. Opmerkelijk is de gemiddeld lange duur van de behandeling (13 maanden) en het vrij grote aantal consulten terwijl in de algemene praktijk juist weinig consulten aan FBD worden besteed (3,4). Dat komt naast de hardnekkigheid en het chronische karakter van de klachten ook door de comorbiditeit: 75% van de casussen. De meeste patiënten, die zich laten 13
rapport 10-10-09
behandelen door natuurartsen, die de derde lijn vertegenwoordigen, hebben langdurige, multipele en voor gangbare therapie resistente klachten (2). De behandeling van FBD op basis van FA kan echter in 3 maanden worden volbracht, met een uitloop naar 6 maanden om het effect te beoordelen op langere termijn. Het lijkt op grond van deze studie mogelijk en nuttig om een experimenteel onderzoek (RCT) te starten naar de resultaten van de natuurgeneeskundige behandeling van functionele buikklachten op basis van fecesanalyse. Hiervoor zouden patiënten moeten worden geselecteerd met als hoofdklacht functionele buikklachten (FBD) volgens Rome IV criteria en die tegelijkertijd geen andere behandelingen ontvangen, die van invloed kunnen zijn op de klachten. Er moet rekening worden gehouden met 25% uitval door afbreken van de behandeling (tabel 7). Dat onderzoek zou moeten worden gedaan naar de resultaten van de behandeling met preen probiotica, die gericht zijn op herstel van de gemeten in aantal verlaagde bacteriesoorten, met als controlegroep FA en behandeling met een multispecies preparaat en een derde groep na FA te behandelen met een placebo. Dat kan dubbelblind worden uitgevoerd. De resultaten van de FA kunnen tevens bij een tussenpersoon terecht komen, die de te behandelen gevallen selecteert en op basis van loting (randomisatie) identiek uitziende preparaten voor elke groep geeft. Standaard kan een voedingsadvies en leefstijladvies gegeven worden, zoals gebruikelijk in de natuurgeneeskunde. Er dient toestemming van een EC gevraagd te worden. Er moeten minimaal driehonderd cases (100 per arm) worden geïncludeerd, want gezien deze pilot zal het effect van behandeling dan pas goed zichtbaar worden. Coeliakie, IBD, parasieten en coloncarcinoom moeten tevoren worden uitgesloten. Voedingsintolerantie kan buiten beschouwing worden gelaten als exclusie factor, maar zo nodig wel worden geregistreerd (in alle groepen), als dat tijdens de behandeling het geval blijkt te zijn, met of zonder laboratorium onderzoek. De prevalentie en de ervaring met de behandeling van chronische buikklachten in de natuurgeneeskundige praktijk (5) lijken voldoende mogelijkheden te geven voor zo’n onderzoek.(zie tabel 1).
Literatuur: 1. Rosler P. Stuhldiagnostik, diagnostische und therapeutische Praxis, Haug Verlag 1998 2. Van Dulmen AM, Heijligers P, de Groot J. Patiënten profielen in de CAM praktijk. (2008) 3. Thompson WG, Heaton KW, Smyth GT, Smyth C. Irritable bowel syndrome in general practice: prevalence, characteristics, referral. Gut 2000 Jan. 4. Lee V, Guthrie E, Robinson A, Kennedy A, Tomenson B, Rogers A, Thompson D. Functional bowel disorders in primary care: factors associated with health-related quality of life and doctor consultation. Psychosom. Research 2008 Febr.
14
rapport 10-10-09
5. Aakster CW. DBC buikklachten in de natuurgeneeskunde. Intern manuscript ABNG-2000. 2005. 6. Rauch, E. Die Darmreinigung nach Dr.med. F.X. Mayr. Haug Verlag 28. Auflage 1979 7. Kaptchuk et al. Adequate relief in a treatment trial with IBS patients: a prospective assessment . Am. J. of gastroenterology. April 2009 8. Kaptchuk et al. A meta-analysis of the placebo response in CAM trials of IBS. Neurogastroenterology Motil. Aug. 2006 9. Timmerman HM, Multispecies probiotics, composition and functionality. Proefschrift 2005
15
