Verslag activiteiten commissie visitatie nieuwe stijl Inleiding Het bestuur van de NVU heeft ruim een jaar geleden een adviescommissie ingesteld met de volgende opdracht: knelpunten en tekortkomingen in de bestaande methode van visitatie en rapportage te inventariseren en op basis daarvan advies uit te brengen over de vorm, inhoud en de borging van de uitvoering van de kwaliteitsvisitatie. Na rapportage aan het bestuur en een presentatie tijdens de najaarsvergadering van 2010 heeft het bestuur de commissie gevraagd het voorstel verder uit te werken. Inmiddels is de commissie een behoorlijk eind op streek met het uitwerken van de nieuwe systematiek. De nu volgende samenvatting heeft als doel u op de hoogte te brengen van de ontwikkelingen, want daar biedt de update tijdens de komende najaarsvergadering onvoldoende tijd toe.
Samenstelling van de commissie K.C. van Dalen (namens commissie kwaliteitsvisitaties) A. van Groenestijn (CBO) I.J. de Jong (bestuur NVU) R. Lammers (bureau NVU) M.A. Noordzij (voorzitter) D. Sent (CBO) P.W. Weijerman (namens commissie kwaliteit)
Tijdspad De komende maanden wordt de systematiek verder uitgewerkt. In het voorjaar van 2012 zullen twee proef visitaties worden verricht. Aan de hand hiervan zullen, indien nodig, nog aanpassingen worden aangebracht waarna het voorstel wordt voorgelegd aan het bestuur en de leden. Vaststelling zou moeten plaatsvinden tijdens de najaarsvergadering van 2012.
Hiaten in de huidige systematiek Het huidige visitatie reglement is recentelijk herzien, maar externe ontwikkelingen maken nieuwe wijzigingen noodzakelijk. Het gaat dan vooral om de inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) die eist dat beroepsgroepen normen op gaan stellen waar vakgroepen1 aan getoetst moeten kunnen worden. Daarnaast speelt de roep om transparantie. De huidige systematiek mist de volgende mogelijkheden: 1. Normering 2. Borging 3. Planning en control cyclus 4. Opleggen van maatregelen
1
Waar vakgroep staat kan ook maatschap of afdeling worden gelezen
Visitatie nieuwe stijl: model van de orde In 2005 heeft de Orde van Medisch Specialisten (Orde) en het CBO een model visitatie nieuwe stijl vastgesteld2. Dit model is de afgelopen jaren gehanteerd door een flink aantal wetenschappelijke verenigingen. De visitatie richt zich alleen op medische aspecten, er wordt getoetst op 4 domeinen: 1. Evaluatie van zorg 2. Patiënten perspectief 3. Functioneren van de vakgroep 4. Professionele ontwikkeling Het beoordelen van de domeinen vindt plaats met behulp van diverse instrumenten die door de vakgroep zelf worden ingevuld. Er wordt vervolgens gescoord, niet zozeer op de inhoud – hoe goed of hoe slecht – maar, op de acties die de vakgroep zelf onderneemt op basis van de uitkomsten: 1. Instrument is door de vakgroep niet ingevuld 2. Instrument is uitgevoerd en resultaten zijn door de vakgroep besproken 3. Resultaten zijn besproken, prioriteiten zijn gesteld; vervolg en/of verbeter acties zijn gepland 4. Geplande acties zijn uitgevoerd en geëvalueerd 5. Instrument wordt jaarlijks ingevuld en de resultaten zijn gekoppeld aan het maatschap jaarverslag en jaarplan Dit is dus essentieel anders dan het huidige systeem en wat de commissie betreft ook het grootste winstpunt. Het wordt nu een systeem van periodieke en systematische zelf evaluatie op grond waarvan de vakgroep een verbeterplan kan formuleren. Op deze manier wordt de planning en control cyclus ingebouwd. Het doel is dan ook van goed naar beter, hoewel er ook mogelijkheden zijn om disfunctioneren te signaleren en aan te pakken. Tijdens evaluatie van dit model in 2009 is gebleken dat het model in het algemeen voldoet3. Eén aspect werd minder goed beoordeeld: de patiënten enquête. Overigens moet worden opgemerkt dat het visitatiemodel nooit is gevalideerd. Desondanks zijn alle wetenschappelijke verenigingen die met het model werken overwegend positief. Het voorstel dat nu door de commissie wordt uitgewerkt is dan ook gebaseerd op dit model. Binnen de Orde houdt een commissie zich continu bezig met verbeteren van het visitatie model. Adviezen hiervan zijn, waar mogelijk overgenomen. Omdat deelname aan kwaliteitsvisitaties een eis is voor herregistratie, stelt de commissie voor om dit te verplichten voor alle urologen, dus ook voor degenen die in een universitair centrum werken.
ICT ADAS (algemeen digitaal audit systeem) van het CBO is specifiek voor dit doel ontworpen. De meeste vereniging die met ADAS werken zijn er overwegend tevreden over. Alle visitatie instrumenten kunnen in ADAS worden ingebouwd. Het is een webbased applicatie die op elke computer (met internet verbinding) kan worden gedraaid. Er zijn voordelen voor het bureau van de NVU (minder administratie rondom de visitaties, dashboard mogelijkheden en het genereren van uniforme verslagen), de gevisiteerde vakgroep (ieder lid kan zijn of haar vragen op ieder gewenst moment beantwoorden, berekeningen en grafieken worden direct uitgevoerd en op vakgroep 2
Fossen JA et al. Kwaliteitsvisitatie nieuwe stijl: handboek voor wetenschappelijke verenigingen. Orde & CBO 2005. 3 Fossen JA et al. Rapport evaluatie onderziek kwaliteitsvisitatie. Orde, 2009
niveau kan makkelijk inzichtelijk worden gemaakt waar de prioriteiten moeten komen te liggen) en de visitatie commissie ad hoc .
Onderdelen van het visitatiemodel nieuwe stijl Vragenlijst De huidige vragenlijsten zijn kritisch tegen het licht gehouden en volledig herzien. • Samenvoeging tot 1 lijst • Onderverdeling in vragen over de instelling, vakgroep en individuele specialist • Verwijderen dubbele vragen • Actualiseren van de vragen • Toevoegen van nieuwe vragen Op detailniveau moet nog worden bekeken of er aanpassingen nodig zijn om dubbele vragen te voorkomen tijdens combi-visitaties. Quick scan De quick scan is een bestaand instrument en meet de gang van zaken in een vakgroep op de volgende onderdelen: 1) gedeelde doelen / taakopdracht 2) vakgroep structuur 3) besluitvorming en ondersteunende systemen 4) communicatie en klimaat 5) resultaten en reputatie. Uit onderzoek is gebleken dat dit van invloed is op de geleverde zorg. De quick scan is ongewijzigd overgenomen. Er is voor gekozen om de items als stellingen te formuleren waarbij ieder lid van de vakgroep scoort op een schaal van 0 – 5: (1) in hoeverre een stelling momenteel al van toepassing is en (2) welk belang aan die stelling wordt gehecht. Hieruit wordt een signaalscore berekend. Door alle resultaten naast elkaar te leggen, kan een vakgroep prioritering aanbrengen. KISZ lijst (kwaliteitsinventarisatie en –signalering zorgprocessen) Uit onderzoek onder diverse wetenschappelijke vereniging is gebleken dat ongeveer 30% van de bevindingen tijdens visitaties betrekking had op vakinhoudelijke samenwerking, samenwerking met andere zorgverleners en overleg situaties. Om deze aspecten te kunnen meten, is de KISZ lijst ontwikkeld. Deze is door de commissie aangepast naar de urologische werkprocessen. Naar analogie van de quick scan zijn alle items weer als stellingen geformuleerd met een identiek score systeem. Er is een aantal vragen waarbij de commissie zich goed voor kan stellen dat een vakgroep een toelichting wil geven. Daar zal in het software systeem ruimte voor komen. Dossier onderzoek Dossier onderzoek kan op twee manieren plaatsvinden: procedureel of inhoudelijk. Bij procedurele beoordeling wordt onderzocht of de medische dossiers voldoen aan de WGBO criteria. Bij inhoudelijke beoordeling wordt bekeken of de zorg aan een patiënt op grond van de informatie uit het dossier zonder problemen door een ander zou kunnen worden overgenomen. Alhoewel het laatste aspect wellicht relevanter is, heeft de Orde vooralsnog geen methode gevonden om dit goed te kunnen beoordelen. Daarom is gekozen voor een procedurele beoordeling. Per lid van de vakgroep worden 5 klinische dossiers door een collega bekeken. De Orde laat de mogelijkheid open voor zelfonderzoek. Maar, de commissie is van mening dat zelfonderzoek een te hoog risico
op bias met zich meebrengt. Toetsing zal plaatsvinden op grond van de WGBO criteria; deze zijn duidelijk en algemeen geaccepteerd. Op deze manier kan hier een norm aan worden gekoppeld. Ook hier beoordeelt de visitatie commissie uiteindelijk de manier waarop de vakgroep met dossiervoering omgaat. Medical audit Bij een medical audit wordt inhoudelijk getoetst of een vakgroep voldoet aan belangrijke kwaliteitsnormen. Hierbij kan onder andere worden gedacht aan aspecten uit evidencebased richtlijnen (zoals reiniging van endoscopen en peri-operatieve zorg, minimaal invasieve chirurgie en oncologische (keten) zorg). Een medical audit is bij uitstek geschikt om een norm te toetsen, maar heeft als potentieel nadeel dat het uitvoeren ervan heel veel tijd kan kosten. De commissie verwacht in het traject van de ledenraadpleging weerstand tegen de medical audit; want met een medical audit leggen we ons in feite zelf indicatoren op. Daarom heeft de commissie de onderwerpen zo gekozen dat de meeste vragen beantwoord kunnen worden zonder dat er grote aantallen patiënten dossiers moeten worden doorgeworsteld. De volgende onderwerpen zijn gekozen: • Reiniging van scopen (n.a.v. de aandacht die dit onderwerp bij de IGZ heeft, input van collega Pelger). • Microscopische hematurie (n.a.v. de vernieuwde richtlijn, input van collega Hovius). De commissie had graag ook een oncologisch onderwerp op willen nemen, maar de discussie die hierover in de werkgroep oncologische urologie is gevoerd, leverde vooralsnog geen bruikbare informatie op. De medical audit is een visitatie instrument dat continu in ontwikkeling zal blijven omdat het bij uitstek een middel is om te toetsen hoe een vakgroep met recente ontwikkelingen in de urologie omgaat. Huisartsen enquête De huisartsen enquête is ongewijzigd overgenomen. Dat is door de meeste verenigingen gedaan. Er moet nog worden gediscussieerd over het wel of niet uitnodigen van een delegatie van de huisartsen tijdens de visitatie. Veel verenigingen vinden dit eigenlijk geen meerwaarde geven. Patiënten enquête Tijdens de evaluatie van de visitatie nieuwe stijl door de Orde in 2009 bleek dat de patiënten enquête slecht werd beoordeeld. Er is door de adviescommissie kwaliteitsvisitatie van de Orde nog geen alternatief gepresenteerd. Daarom adviseert de commissie om te wachten op het advies van de Orde en tot dan toe gebruik te maken van klanttevredenheid onderzoeken die het ziekenhuis of afdeling zelf hebben uitgevoerd. Het probleem met dit soort onderzoeken is helaas dat de resultaten weinig zeggen over de kwaliteit van een vakgroep. Daarnaast heeft ieder ziekenhuis weer andere vragen wat het moeilijk maakt dit ICT-technisch in te passen. Maar ook hier gaat het weer over de vraag: wat doet een vakgroep met de resultaten? Mogelijke alternatieven zouden kunnen zijn: focus groepen, het inzetten van “mystery” patiënten of observatoren met een patiënt mee laten gaan door het ziekenhuis. Het is wel essentieel dat één of andere vorm van patiënten enquête onderdeel van de visitatie uit blijft maken, anders verdwijnt het patiënten perspectief als één van de pijlers van de visitatie systematiek.
Omgang met klachten / VMS incidenten Dit aspect moet nog worden uitgewerkt, maar zal zeker onderdeel van de nieuwe visitatie gaan uitmaken. De volgende aspecten zouden aan bod kunnen komen: het aantal afgeronde en lopende klachten bij de diverse klachteninstanties en wat de vakgroep met de uitkomsten van klachten doet. Hetzelfde geldt voor VMS meldingen. Complicatie registratie De complicatie registratie dient deel uit te maken van de visitatie omdat dit iets zegt over de kwaliteit van de geleverde zorg. De complicaties op zich kunnen “systeem” problemen aan het licht brengen. Uiteindelijk gaat het hier ook weer om de vraag hoe een vakgroep omgaat met complicaties. IFMS In een recente vergadering van de adviescommissie kwaliteitsvisitaties van de Orde is dit punt aan de orde geweest. Deelname aan een individueel functioneren medisch specialist (IFMS) traject wordt een herregistratie eis. De uitkomsten van visitaties en IFMS zijn voor de herregistratie (vooralsnog) niet van belang, deelname volstaat. Omdat IFMS een traject van de individuele specialist is, is het lastig om aspecten hiervan in de kwaliteitsvisitatie van een vakgroep op te nemen. Van de andere kant kunnen items uit het persoonlijk ontwikkelingsplan (POP) van een specialist van invloed zijn op de hele vakgroep. Dat betekent dus dat iets van de inhoud van het IFMS ook bij kwaliteitsvisitaties aan bod dient te komen. De commissie stelt voor om over dit onderwerp een vraag in de KISZ lijst op te nemen. Indicatoren Ziekenhuizen moeten een grote hoeveelheid indicatoren aanleveren. Een klein deel daarvan heeft betrekking op de urologie. Hierover zouden ook vragen opgenomen kunnen worden: • Is er actieve inbreng van de vakgroep bij het aanleveren van de indicatoren? • Hoe zijn de resultaten? • Wat wordt er met de resultaten gedaan?
Normering en op te leggen maatregelen Eén van de belangrijkste redenen om dit traject in te zetten is de eis van de IGZ om normen aan aspecten van kwaliteitsvisitaties te koppelen. Daarnaast zijn normen noodzakelijk om opgelegde maatregelen te kunnen onderbouwen. De Orde heeft dit aspect, evenals de juridische consequenties hiervan nog niet volledig uitgewerkt. Het is daarom goed mogelijk dat bij oplevering van de nieuwe visitatie systematiek dit nog in de steigers staat. Belangrijke eisen zijn dat de normen helder en valide moeten zijn en dat er overeenstemming binnen een vereniging moet zijn over die normen. Voor wat betreft aansprakelijkheid van een visitatie commissie ad hoc wordt opgemerkt dat er wordt gevisiteerd namens de vereniging. Daarmee, zijn de leden als individu niet aansprakelijk. Bij een aantal verenigingen bestaat weerstand tegen het feit dat er überhaupt maatregelen opgelegd kunnen worden. Maar, als je dit niet zou doen, is het systeem niet geloofwaardig voor de buitenwereld.
Externe inbreng Visitatie vindt – per definitie – plaats door collega’s uit de zelfde professie en is daarmee een besloten aangelegenheid: de slager keurt zijn eigen vlees. Wel is aangetoond dat visitaties de kwaliteit van zorg verbeteren, daarnaast is het Nederlandse systeem nog
steeds uniek in de wereld. Maar, de beslotenheid van het systeem brengt wel een nadeel met zich mee: de buitenwereld moet er maar op vertrouwen dat we doen wat we zeggen. En dit is met de roep om grotere transparantie juist niet meer vanzelfsprekend. Derhalve kan overwogen worden om in de toekomst een extern visitator te laten deelnemen aan de kwaliteitsvisitaties. Inhoudelijk kan hierbij worden gedacht aan: een organisatie psycholoog of socioloog of een (getrainde) vertegenwoordiger namens de patiënten. Dit laatste zou een zeer wenselijke verdieping van het patiënten perspectief betekenen.
Conclusie De commissie verwacht dat de visitatie nieuwe stijl volgens het geplande tijdspad kan worden ingevoerd en dat daarmee een visitatie systematiek ontstaat die: 1. goede informatie genereert met relatief weinig inspanning 2. voldoet aan de eisen van de IGZ 3. een planning en control cyclus op het niveau van de vakgroep introduceert 4. mogelijkheden tot het opleggen van maatregelen biedt 5. wellicht transparanter is dan bij andere verenigingen als we de moed hebben externe inbreng te vragen. De verwachting bestaat dan ook dat dit visitatie model niet ervaren zal worden als een verplichting, maar meer als een kans om het vakgroep functioneren op een nog hoger plan te brengen en dat is precies de belangrijkste doelstelling: van goed naar beter. De nieuwe visitatie systematiek zal zeker niet definitief zijn. Normen kunnen met voortschrijdend inzicht worden aangepast, nieuwe richtlijnen kunnen leiden tot nieuwe onderwerpen voor een medical audit enz. Deze dynamiek zelf zal in het model moeten worden opgenomen om te voorkomen dat met iedere wijziging weer een heel traject van ledenraadpleging moet worden doorlopen; al zal dat bij grote aanpassingen natuurlijk wel nodig blijven. Arjen Noordzij Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp
