VERLOSKUNDIGEN. Risico s van vliegen Echoscopie in de eerste lijn Screening op diabetes mellitus Foetale extrasystolie Registratie & interpretatie

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Risico’s van vliegen Echoscopie in de eerste lijn Screening op diabetes mellitus Foetale extrasystolie Registratie & interpretatie U I T G A V E V A N D E K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E V A N V E R L O S K U N D I G E N

OKTOBER 2002 27E JAARGANG # 10

Redactie Erik Hofmans, hoofdredacteur ad interim Cobi van de Coevering Yvonne Smit Brigitte Tebbe Jet Quadekker, eindredacteur ad interim Redactieadres Postbus 18, 3720 AA Bilthoven Tel. 030-2748800 Fax 030-2294162 E-mail [email protected] Vaste medewerkers Siemian Berghuijs Aya Crébas Bionda Heeringa Corien van Zweden Abonnementen en personeelsadvertenties Adreswijzigingen, opgave van abonnementen en personeelsadvertenties: Secretariaat KNOV Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven Tel. 030-2748800 Fax 030-2294162 E-mailadres [email protected] Commerciële advertentie-exploitatie F. Dijkman, Ovimex Grafische Bedrijven Tel. 0570-674240 Fax 0570-674250

Leden van de KNOV ontvangen het tijdschrift als onderdeel van hun lidmaatschap. Voor niet-verloskundigen geldt een abonnementsprijs van 3 100,– per jaar, buiten Nederland 3 110,– en voor studenten aan buitenlandse opleidingen 3 78,– (11 nummers). Los nummer 3 14,–, op te vragen bij de KNOV, Bilthoven. Alle genoemde prijzen zijn inclusief verzendkosten en BTW.

Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, opgericht op 22 september 1975. Deze vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse Vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in haar geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vaktijdschrift op het gebied van de verloskunde en de verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante wetenschappen. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum waarop discussie kan plaatsvinden.

Vormgeving: Charles Knippenberg, Rachel Wols Druk: Ovimex B.V., Deventer

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Algemeen Secretariaat KNOV Rembrandtlaan 44 3723 BK Bilthoven Tel. 030-2748800 Fax 030-2294162 Voorzitter KNOV Marian van Huis Directeur KNOV Jan van Gorp

Foto omslag: Tony Stone Morula

ISSN 0378-1925

Inzenden kopij en advertenties

De redactie verwelkomt graag kopij van haar lezers. Ze gaat ervan uit dat de kopij niet elders is aangeboden of geplaatst, tenzij dit uitdrukkelijk wordt vermeld.

Het manuscript aanleveren op floppy disk met een uitdraai. De redactie beoordeelt of het artikel in aanmerking komt voor publicatie en of het wijzigingen behoeft. In dat geval wordt nader overleg gepleegd. Bij ingezonden brieven behoudt de redactie zich het recht voor deze te bekorten. Plaatsing van ingezonden brieven geschiedt buiten verantwoordelijkheid van de KNOV en de redactie. Overname van (delen van) artikelen is uit-

TIJDSCHRIFT

sluitend toegestaan na verkregen schriftelijke toestemming van redactie en auteur. Personeelsadvertenties voor het novembernummer kunnen worden ingezonden tot 14 oktober, voor het decembernummer tot 11 november. Gelieve bij de opdracht tot plaatsing van een advertentie te vermelden wat het gewenste formaat is en aan wie de rekening moet worden verstuurd.

Voor de tarieven en inzenddata van commerciële advertenties dient contact te worden opgenomen met de advertentie-acquisiteur.

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2002

553

Oktober 2002 557

Wat is er mis met een pretecho? Van de redactie

558

Vliegen tijdens de zwangerschap Of toch maar niet…? Dorothé Duijves

562

Echoscopie in de eerstelijns praktijk Corien van Zweden, Erik Hofmans

566

Screening op diabetes mellitus in de zwangerschap Angela Verbeeten, Ank de Jonge

572

Foetale extrasystolie Wel of niet verwijzen? Rieneke Repko, Elja van der Kuil

576

De Landelijke Verloskunde Registratie (LVR) Opzet, geschiedenis en tekortkomingen Yvonne Smit

580

Van LVR naar Perinatale Registratie Ger de Winter

582

Van poortwachter naar hekkensluiter? De plaats van de verloskundige in de eerste lijn Klaas Brinkman

584

De uitoefening van de poortwachtersfunctie Pien Offerhaus

554 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L O S K U N D I G E N

O K T O B E R

2 002

inhoud Column Ongeluk, pag. 587

587

Ongeluk Column Nyx

588

Recensies Borstvoeding Jolande IJsseldijk Wat gaat er om in een babyhoofdje? Corien van Zweden Agenda Dorothé Duijves

591

Congres & cursus

592

Personalia TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2002

555

Doodeng… Voor veel verloskundigen is de aanstaande methode van declareren een angstaanjagende gebeurtenis. Declaraties op een diskette en niet meer op het al jarenlang vertrouwde papier. Met een computer aan de gang, doodeng… Wanneer u van computers en diskettes niets wilt weten omdat u er geen brood in ziet, helpen we u geduldig en gedegen op weg. MicroNatal II is óók voor volslagen digibeten een begrijpelijk en handig programma. Maar bel wel snel, want 1 januari is dichterbij dan u denkt. Wordt doodeng toch nog doodleuk…


V O O R


O K T O B E R

2 002

van de redactie

Wat is er mis met een pretecho? Het ontbreken van een medische indicatie staat in de geneeskunde vaak gelijk aan een contra-indicatie: de verwachte schade van de interventie is in dat geval groter dan de verwachte winst. Dat geldt bijvoorbeeld voor een ‘keizersnede op verzoek’. In het geval van een niet-medisch-geïndiceerde echo is hiervan geen sprake: er is weliswaar geen medische reden om zo’n echo te maken, maar er is eigenlijk ook geen medische reden om het niet te doen. Sterker nog, er zijn verschillende niet-medische indicaties om het juist wél te doen. Een daarvan is de – niet onbegrijpelijke – wens van veel aanstaande ouders. Daarbij kunnen allerlei motieven een rol spelen, niet alleen ongerustheid of angst, maar ook doodgewone nieuwsgierigheid. De wens van de ouders legt in het Verloskundig Vademecum uit 1998 geen enkel gewicht in de schaal. Er is wel discussie over

de indicaties voor echoscopie, maar daarbij gaat het uitsluitend over zaken als evidence, deskundigheid, eindpunten en infrastructuur; de cliënt blijft volledig buiten beeld. Het verbaast enigszins dat de KNOV zich destijds heeft geconformeerd aan deze paternalistische opstelling. In ieder geval heeft de organisatie daarmee het leven van de beroepsgroep niet bepaald gemakkelijker gemaakt: verloskundigen werden opgezadeld met het verdedigen van een onhoudbaar standpunt. Want wat is er eigenlijk tégen een pretecho? Inmiddels hebben de meeste verloskundigen zich aangepast aan de bestaande beperkingen: zij hanteren de huidige indicaties met de nodige creativiteit en komen daarmee tegemoet aan de wensen van hun cliënten. Voor alle betrokkenen valt te hopen dat dit binnenkort niet meer nodig zal zijn. G Erik Hofmans

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2002

557

risico’s

Vliegen tijdens de zwangerschap Of toch maar niet…? Is vliegen tijdens de zwangerschap echt wel zo veilig als algemeen wordt beweerd, of ligt het allemaal wat ingewikkelder? Een rondgang langs luchtvaarmaatschappijen, gynaecologen, deskundigen en internetsites. Dorothé Duijves

s vliegen veilig als je zwanger bent?’ Marjolein Baan, medewerker van het Nederlandse consulaat op de Canarische Eilanden en contactpersoon voor de ANWB, legde deze vraag per e-mail voor aan de redactie van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Zij maakt zich ernstige zorgen over de vele aanstaande moeders uit Nederland die aldaar vakantie vieren. Baan: ‘De laatste paar jaar is het aantal vroegtijdige bevallingen schrikbarend toegenomen. Ongeveer 20 baby’s zijn hier te vroeg geboren, enkele van hen hebben het niet overleefd. De reis naar de eilanden duurt inclusief inchecken vier uur en twintig minuten en is vaak niet overdreven comfortabel door onder meer krappe zitplaatsen. In veel gevallen begint de bevalling kort na de vliegreis. (…) Als de baby zich voortijdig aankondigt heeft dit dramatische gevolgen. Moeders zeggen altijd: “De arts/ verloskundige zei dat het geen probleem zou zijn.” Ik heb ook gehoord dat de Canarische Eilanden als vakantiebestemming worden aangeraden in “Veilig Zwanger” van Beatrijs Smulders.’* Een op zichzelf staand verhaal of is er meer aan de hand met vliegen tijdens de zwangerschap?

‘I * Op pagina 81 van ‘Veilig zwanger’ door Beatrijs Smulders én Mariël Croon staat – onder het kopje ‘… op reis naar de tropen?’ – onder meer: ‘… wie alleen voor een vakantie wil afreizen naar een tropisch land waar bijvoorbeeld veel malaria voorkomt, kan zich nog eens bedenken en overwegen toch maar een reisje naar de Canarische Eilanden te boeken.’1

D.A.C. Duijves is freelance journalist; [email protected]


V O O R


O K T O B E R

2 002

Regels

Medici achten vliegen veilig voor aanstaande moeder en kind, zo blijkt uit een rondvraag onder gynaecologen of verloskundigen van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam en het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam. Het advies van de verschillende ziekenhuizen is eenduidig: als er sprake is van een normale zwangerschap, hoeven aanstaande moeders alleen te letten op de richtlijnen van de diverse luchtvaartmaatschappijen. Volgens internationale regels mogen vrouwen na 36 weken zwangerschap niet meer vliegen, maar elke luchtvaartmaatschappij hanteert daarbij haar eigen regels (zie kader). Voor een vrouw met een overduidelijke buik is het handig om sowieso een document mee te nemen met daarop een gezondheidsverklaring en de uitgerekende datum om te voorkomen dat zij niet wordt toegelaten. Bevallen aan boord van een vliegtuig is voor alle partijen hoogst oncomfortabel en de nodige medische hulp is in een dergelijke situatie ook niet vanzelfsprekend. Volgens een woordvoerder van de KLM komt het toch gemiddeld één keer per jaar voor dat een passagier tijdens de vlucht bevalt. In zo’n geval moet er een tussenlanding worden gemaakt. Vorig jaar bijvoorbeeld overkwam het een 27-jarige vrouw in een KLMtoestel op weg van Ivoorkust naar Amsterdam. De bemanning besloot een tussenlanding te maken op Ibiza. Tijdens de landing werd het kind geboren. Moeder en zoon (3 kilo) werden opgenomen in een ziekenhuis op Ibiza. Vroeggeboorte

Het vliegadvies in ‘Bevallen en opstaan’ is anders: ‘In het algemeen kun je stellen dat het beter is na de dertigste week niet per vliegtuig te reizen. Er bestaat een (kleine) kans dat door het luchtdrukverschil de bevalling op gang komt.’2 Ongeveer hetzelfde bericht is te lezen op de websites van Lekker

Zwanger (www.lekkerzwanger.nl/lekker_ reizen.htm) en het Traveler’s Handbook (www.faqs.org/faqs/travel/air/handbook/ part3). Volgens M. Schutte, gynaecoloog bij het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, is er geen relatie tussen vliegen en vroeggeboorte: ‘Een verhoogde kans op vroeggeboorte is niet aangetoond. Alleen als iemand al ontsluiting heeft, zouden drukverschillen de kans kunnen verhogen op het breken van de vliezen, maar dat is puur theoretisch.’ Gynaecoloog J. Gaugler van het Erasmus MC bevestigt dat er – naar haar weten – geen relatie is: ‘Ik heb er nooit iets over gelezen. Misschien vind je iets op internet.’ In allerlei onderzoeken naar de effecten van vliegen op de gezondheid wordt inderdaad niet bewezen dat vliegen kan leiden tot vroeggeboorte. Maar in deze onderzoeken wordt ook steeds naar voren gebracht dat er maar weinig gegevens zijn en dat veel meer onderzoek op dit terrein geboden is.

Trombose

De lage luchtdruk in de cabine, die ontstaat bij vliegen op grote hoogte, zou wel een rol kunnen spelen bij diepe veneuze trombose, een veel besproken en onderzochte aandoening die ook zwangere vrouwen kan treffen. Trombose als gevolg van lange vliegreizen staat sinds 1988 bekend als het economy class-syndroom, omdat vermoed wordt dat lang zitten in dezelfde houding een belangrijke oorzaak is. Bloedstolsels ontstaan meestal in het been en kunnen de afvoer van bloed volledig blokkeren, waardoor het been dik, warm en rood wordt en pijn gaat doen. In een enkel geval gaat zo’n stolsel op reis en kan het de hersenen of het hart bereiken, met fatale gevolgen. Onbekend is hoe groot het risico op trombose door vliegen is, maar het lijkt erop dat het bijzonder klein is; wél hebben zwangere vrouwen een iets hoger risico. Sommige wetenschappers beweren dat ook zuurstoftekort een oorzaak kan zijn. Het

tijdens de landing werd het kind geboren

Richtlijnen van een aantal luchtvaartmaatschappijen

• Air Holland vraagt een doktersverklaring en een ‘form of indemnity’(om van de verantwoordelijkheid af te zijn) in de periode van 28 tot 36 weken zwangerschap. Daarna worden zwangere passagiers niet geaccepteerd. • De KLM raadt aan om in alle gevallen eerst advies te vragen aan de behandelend arts of verloskundige. De grens ligt bij 36 weken, 34 weken als het gaat om meerlingen. Er kan eventueel overlegd worden met een arts van de KLM Travel Clinic. • Cathay Pacific Airways laat vrouwen toe tot de 36e week, bij meerlingen tot 32 weken. Verder kan er bij het inchecken naar een doktersverklaring gevraagd worden. • British Airways laat vrouwen toe tot de 36e week, bij meerlingen tot 32 weken;

vanaf de 28e week is een doktersverklaring vereist. • Bij Lufthansa mogen zwangere vrouwen tot de 36e week mee, daarna moet er overlegd worden tussen de behandelende arts of verloskundige en een Lufthansa-arts. • Bij Singapore Airlines mogen vrouwen reizen tot 35 weken (bij een tweeling tot 32 weken) en is een gezondheidsverklaring nodig; bij een drieling (of meer) mag de aanstaande moeder niet mee. • Air France laat zwangere vrouwen aan boord tot 7 dagen voor de uitgerekende datum. Wel moet een medische verklaring getoond kunnen worden vanaf maand negen (en bij een meerling) en moet overleg plaatsvinden met een Air France-arts. TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2002

559

risico’s

zuurstofgehalte in de cabine is hetzelfde als op de grond; alleen wordt de absorptie van zuurstof gereduceerd (tot onder 90% na meer dan acht uur vliegen) door de lage luchtdruk. Maar er is ook onderzoek dat aantoont dat er geen verband is tussen vliegen en trombose. F. Rosendaal, als klinisch epidemioloog verbonden aan het Leids Universitair Medisch Centrum, is betrokken bij een onderzoek van de Wereldgezondheidsorganisatie naar het verband tussen vliegen en trombose. Rosendaal: ‘We gaan ervan uit dat er wel een verband is tussen vliegen en trombose, maar hoe dat precies ligt, moet nog onderzocht worden.’ Passagiers kunnen het mogelijke risico reduceren door tijdens de vlucht beenoefeningen te doen, af en toe een wandelingetje te maken door het gangpad, speciale steunkousen te dragen en veel te drinken (maar weinig alcohol), want de lucht in cabines is extreem droog. Straling

risico op onder meer het Downsyndroom en leukemie


Daarnaast is straling een belangrijk onderwerp. Bekend is dat er een verband is tussen straling en een verhoogde kans op kanker. Als passagiers op grote hoogte vliegen, zijn ze blootgesteld aan meer straling dan op de grond. Gynaecoloog Schutte (OLVG) zegt hierover: ‘Uiteraard is er een verschil tussen incidenteel vliegen en bijna dagelijks. Het gaat dus om de totale duur van de blootstelling. De straling is overigens niet meer dan je opdoet tijdens een wintersportvakantie. Dit geldt dus ook voor de beveiligingsX-rays en dergelijke.’ Het gevaar van een enkele vlucht is dus te verwaarlozen, maar herhaalde blootstelling blijkt de kans op kanker te verhogen. In verschillende onderzoeken in Noord-Amerika en Europa zou een verhoogd kankercijfer onder cabinepersoneel zijn vastgesteld. Zwangere cabinemedewerkers zouden hun ongeboren kind kunnen blootstellen aan het risico op onder meer het Downsyndroom en leukemie. Voor incidentele passagiers is het risico uiteraard veel kleiner.

V O O R


O K T O B E R

2 002

Uit diverse publicaties blijkt dat foetussen een hogere kans hebben op schadelijke effecten van straling. Zwangere stewardessen mogen dan ook niet langer vliegen dan 200 uur en niet na de 26e week van de zwangerschap. Bij British Airways verhuist het cabinepersoneel, zodra een zwangerschap is vastgesteld, direct van de lucht naar de grond. Volgens sommige onderzoeken zou onder cabinepersoneel zelfs een verhoogd percentage miskramen voorkomen. Ferrol Kahn, directeur van het Aviation Health Institute, pleit voor een zwangerschap zonder vliegen. ‘Gewone artsen weten niets van luchtvaartgeneeskunde. Er zijn bovendien te weinig gegevens op basis van te weinig onderzoek. Foetussen zijn extreem kwetsbaar voor vliegen, met name in de eerste drie maanden van de zwangerschap. Straling moet zoveel mogelijk worden vermeden, want ook lage doses straling kunnen kanker veroorzaken. De meeste industrieën op de grond worden beheerst door wetten van een land; de klant moet op de hoogte gesteld worden van elk mogelijk risico van het product. In een vliegtuig gelden deze regels niet. Wel heeft de Europese Unie een stralingswaarde vastgesteld die zwangere vrouwen niet mogen overschrijden (voor o.a. vliegpersoneel) en hierover is een wet in alle Europese landen.’ In diverse onderzoeken wordt zo’n limiet genoemd en de meeste moeders zitten daar ver onder als ze een paar vliegreizen maken. Maar ook hier geldt dat meer en grootschaliger onderzoek nodig is. Bevallen in het buitenland

Naast de medische kant van vliegen is er ook de praktische kant. Waar vliegen we eigenlijk naartoe? ‘Denk aan het eind van de zwangerschap goed na over je vakantiebestemming,’ zo adviseert F. de Pont, verloskundige bij het AMC Amsterdam. ‘Na 34 weken neemt de kans toe op bevallen. Houd rekening met het risico ergens te stranden waar je niet makkelijk wegkomt.’ J. van de Post, chef

van de kliniek verloskunde, vult aan: ‘Het is ook belangrijk dat mensen beseffen dat het een enorme hoop gedoe is, als er een complicatie optreedt.’ Of de Canarische Eilanden net zo geschikt voor de vakantie van zwangere vrouwen als ‘Veilig Zwanger’ wil doen geloven, valt te betwijfelen. Baan: ‘De Canarische Eilanden bestaan uit negen eilanden, waarvan alleen Tenerife en Gran Canaria goed uitgeruste academische ziekenhuizen hebben. Op de kleinere eilanden zijn ook ziekenhuizen die goede zorg kunnen bieden, maar ze zijn bijvoorbeeld niet uitgerust met een IC neonatologie. De communicatie met ouders verloopt in alle ziekenhuizen doorgaans zeer moeizaam, doordat het personeel weinig Engels spreekt. Ook is men er niet bekend met onze informatiecultuur en de betrokkenheid van ouders bij de verzorging van hun kind. Zelfs bij een normale bevalling mag de vader hier niet aanwezig zijn.’ Maar ook als de medische voorzieningen kwalitatief in orde zijn, kan het erg naar zijn om in het buitenland een prematuur kind te krijgen. Als ouders met vakantie gaan, realiseren ze zich vaak niet dat ze er bij een vroeggeboorte helemaal alleen voor staan. Baan: ‘Nederlandse ouders die hier noodgedwongen langere tijd verblijven in een hotel, omdat hun kind niet vervoerd kan worden, zijn totaal ontredderd omdat ze, behal-

ve de zorg om hun kind, helemaal niets om handen hebben. Ze mogen twee keer per dag een uurtje naar het ziekenhuis en voor de rest moeten ze het hebben van urenlange telefoongesprekken met familie en vrienden thuis.’ Conclusie

• Volgens de huidige regels en adviezen van artsen, verloskundigen en luchtvaartmaatschappijen is er geen enkel bezwaar tegen vliegen tot de 36e week van de zwangerschap. • In feite is er te weinig bekend over de risico’s van (incidenteel) vliegen tijdens de zwangerschap, en valt niet uit te sluiten dat er wel degelijk nadelige gevolgen kunnen zijn, met name voor de foetus. • Niet duidelijk is of stress en vermoeidheid ten gevolge van een buitenlandse vakantie in combinatie met een vliegreis kunnen leiden tot een vroeggeboorte. • Een vroeggeboorte is nooit uit te sluiten. Een vroeggeboorte in een vreemd land kan onverwacht dramatisch verlopen. G

communicatie met ouders verloopt doorgaans zeer moeizaam

Literatuur 1

2

Smulders B, Croon M. Veilig zwanger. Het complete handboek. Zesde druk. Utrecht/Antwerpen: Kosmos-Z&K Uitgevers, 2002. Dijk H, Gorter A, De Haan, et al. Bevallen en opstaan. Amsterdam/Antwerpen: Contact, 1995.

Een uitvoeriger lijst van geraadpleegde literatuur en sites is op te vragen bij de auteur.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2002

561

achtergrond

Echoscopie in de eerstelijns praktijk Voor het verrichten van echoscopisch onderzoek tijdens de zwangerschap is in Nederland een medische indicatie nodig. Althans, zo luidt de officiële richtlijn. In de praktijk lijkt het bijna alsof routine-echoscopie al is ingevoerd. Volgens een schatting van de Landelijke Verloskunde Registratie kreeg 90 procent van de Nederlandse zwangeren in 1999 op z’n minst één echo. Lopen de beleidsmakers achter bij de praktijk en moeten we toe naar het standaard aanbieden van een of meer routine-echo’s?

Corien van Zweden, Erik Hofmans

k heb mijn bedenkingen bij al die echo’s, maar het is gewoon niet meer tegen te houden.’ Met deze uitspraak in gewone-mensentaal geeft verloskundige Annet Coumou onbedoeld de perfecte samenvatting van het standpunt van de Gezondheidsraad: enerzijds bestaat ‘op grond van (…) wetenschappelijke inzichten geen reden voor het aanbieden van routine-echoscopie in de zwangerschap’, anderzijds ‘meent de commissie dat er aanleiding is om het beleid op dit punt bij te stellen.’1

‘I

Pragmatische overwegingen

Het zijn met name pragmatische overwegingen die de doorslag geven. Allereerst is er de bestaande praktijk, waarbij vrijwel geen enkele vrouw het einde van haar zwangerschap haalt zonder dat er op z’n minst één echo is gemaakt. Dan zijn er de plannen om in een aantal proefregio’s screening op Downsyndroom en neuralebuisdefecten 562 T I J D S C H R I F T

V O O R


O K T O B E R

2 002

mogelijk te maken; in veel gevallen zullen zelfs twee routine-echo’s worden aangeboden. Als men elders vast zou blijven houden aan het huidige beleid, zou de discrepantie met deze regio’s wel erg groot worden. En ten slotte is er het gegeven dat in veel andere westerse landen wél standaard echoscopisch onderzoek aan iedere zwangere wordt aangeboden. Van de beroepsgroepen mogen dit soort pragmatische overwegingen vooralsnog niet de doorslag geven. Zolang niet wetenschappelijk is komen vast te staan dat routine-echo’s een positief effect hebben op de verloskundige uitkomst, moet er niet aan worden begonnen, zo is de teneur in het Verloskundig Vademecum uit 1998. Daar komen nog twijfels bij of er in Nederland voldoende deskundigheid in personele en materiële zin bestaat om routine-echoscopie voor alle zwangeren in te voeren. Niet duidelijk is, of in het nieuwe Verloskundig Vademecum – dat dit najaar moet uitkomen – een ander standpunt zal worden ingenomen. Spanningsveld

In het huidige Vademecum komt vreemd genoeg de wens van de cliënt niet ter sprake. Hoe gaan verloskundigen om met dit probleem? Cobi van de Coevering, redacteur van dit Tijdschrift en als verloskundige werkzaam in Gouderak, schrijft daarover in een e-mail aan de tweede auteur: ‘Doorgaans leg ik uit dat er voor het laten maken van een echo een indicatie nodig is. Veel cliënten begrijpen dat in deze tijd niet meer. Het lijkt hen dat alle vriendinnen, buren en bekenden altijd allemaal echo’s hebben gehad tijdens de zwangerschap. Dan ontstaat er voor de eerstelijns verloskundige een soort spanningsveld: enerzijds ben ik gebonden aan de indicatiestelling, anderzijds weet ik ook wel dat er waanzinnig veel echo’s zonder indicatie (verzonnen indicaties) worden gemaakt en wil ik de klant graag tevreden houden/

stellen. Er is, zover ik weet, geen goede regelgeving voor dit probleem.’ Van de Coevering pleit dan ook voor een gezamenlijke voorlichtingsfolder van de NVOG en de KNOV, die aan elke zwangere kan worden uitgedeeld, ‘zodat ik het algemeen geldende standpunt niet altijd meer strijdvaardig tegenover de cliënt moet verdedigen.’ Verloskundige Annet Coumou vertelt hoe haar praktijk in Amsterdam het beleid de afgelopen jaren heeft aangepast. ‘Een paar jaar terug hielden we strikt vast aan het beleid “echo’s doen we alleen op indicatie.” We gingen stevig met vrouwen in discussie als er om een echo werd gevraagd die in onze ogen niet geïndiceerd was. We zijn tegenwoordig soepeler geworden. De vraag werd steeds groter en om ons heen gingen steeds meer praktijken over op het standaard aanbieden van een termijnecho.’ Voordelen

Voor verloskundige-echoscopiste Miriam Stenvers, eveneens werkzaam in Amsterdam, is goed merkbaar dat de termijnecho al bijna tot het standaardpakket is gaan behoren. ‘Het is ongeveer routine geworden. Veel verloskundigen verwijzen vrouwen hier standaard voor door. Van mij mag het beleid gewijzigd worden, zodat de termijnecho ook officieel routineonderzoek wordt. Echoscopie valt niet meer weg te denken. Het heeft geen medicaliserend effect, zeker niet in de eerste lijn.’ Stenvers vindt daarnaast dat het routinematig toepassen van de termijnecho grote – medische – voordelen heeft. Naast termijnbepaling dient zo’n echo om vast te stellen of de zwangerschap intact is, of er eventueel sprake is van een meerlingzwangerschap en zo ja, of het om een een- of twee-eiige meerling gaat. Soms kunnen ook ernstige afwijkingen, zoals anencefalie, al worden gezien. Dat zijn allemaal belangrijke gegevens die niet op een andere manier verkregen kunnen worden. Dat kan later in de zwangerschap van pas komen. Zo kunnen, wanneer de exacte zwangerschapsduur is vastgesteld,

allerlei onnodige interventies bij groeivertraging, prematuriteit en serotiniteit worden voorkomen. Annet Coumou denkt er duidelijk anders over: ‘Ik vind het zelf nog steeds niet zo nodig. Toen ik zwanger was, heb ik geen enkele echo laten maken. Ik had die behoefte niet.’ Ze ergert zich ook aan de belangrijke plek die soms aan de echo wordt toegekend. ‘Dan lees je in een tijdschrift voor zwangeren: je zwangerschap is pas echt begonnen als je je eerste echo hebt gehad. Er wordt al over de voorwaardelijke zwangerschap gesproken: je bent pas echt zwanger als je allerlei testen hebt ondergaan, waaruit blijkt dat er geen problemen zijn.’ Psychologische meerwaarde

Stenvers noemt ook de psychologische meerwaarde van echoscopie. ‘De echo is belangrijk voor de beleving van de zwangerschap. Vooral voor de aanstaande vaders, voor wie de zwangerschap tot dan toe vaak nog erg abstract was, vormt de echo het moment waarop ze zich realiseren: Hé, dit is echt.’ Ook in het rapport van de Gezondheidsraad worden de psychologische gevolgen van de echo positief geduid. Uit onderzoek zou blijken dat de echo – althans zolang er geen afwijkingen worden gevonden – leidt tot minder ongerustheid bij de zwangere en haar partner. Ook is er een positief effect aangetoond van echo-onderzoek op de binding van de aanstaande moeder met haar kind. Er is wel gesuggereerd dat die sterkere binding zwangeren ertoe zou kunnen bewegen om hun leefstijl aan te passen – bijvoorbeeld door te stoppen met roken – maar een dergelijk verband is tot op heden niet aangetoond. Annet Coumou zet daar vraagtekens bij: ‘Sommige vrouwen ervaren het anders. Een echo kan de beleving van de zwangerschap juist abstract maken. Je kijkt naar zo’n tvscherm, en je kunt nauwelijks geloven dat dit echt jouw kind is. Dat kan een vervreemdend effect hebben.’ TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

termijnecho is al bijna tot het standaardpakket gaan behoren

OKTOBER

2002

563

achtergrond

Standaardecho

voor 90 euro een half uur naar echobeelden van je kind kijken

In de discussie gaat het ook over de vraag of invoering van een uitgebreide ‘standaardecho’ in de tweede termijn van de zwangerschap zinvol is. Dit onderzoek is gericht op het opsporen van structurele foetale afwijkingen. Bij een zwangerschap van rond de 20 weken kan het overgrote deel (85%) van de ernstige afwijkingen, die vaak niet met het leven te verenigen zijn, al worden vastgesteld. Anders dan de termijnecho wordt de standaardecho in Nederland nog nauwelijks routinematig aangeboden. Toch worden verloskundigen in toenemende mate geconfronteerd met cliënten die graag zo’n standaardecho willen. Miriam Stenvers: ‘Soms zijn dat buitenlandse vrouwen die het van huis uit gewend zijn. Vaak ook is ongerustheid de reden. Ik zou er zelf voor zijn wanneer de standaardecho tot het officiële routineonderzoek zou gaan behoren om medische redenen. Je kunt op een echo rond de 20 weken bijvoorbeeld goed zien of er neuralebuisdefecten zijn.’ Stenvers vindt dat de redenen puur medisch moeten zijn. ‘Wanneer het de aanstaande ouders alleen gaat om het bepalen van het geslacht, moeten ze maar naar een pretbureau. En dat is nu juist iets wat wij liever niet hebben.’ Pretecho

Ook Van de Coevering verwijst geregeld mensen naar particuliere echobureaus: ‘Ik vertel er dan bij dat ze daar veel klantvriendelijker zijn ingesteld, dat het bedoeld is om hen de leuke kanten van de baby te laten zien. Dat daar dus ook een prijskaartje aan hangt.’ Zulke pretechobureaus zijn de afgelopen jaren als paddestoelen uit de grond geschoten. Voor zo’n 90 euro per consult kunnen cliënten een half uur naar echobeelden van hun ongeboren kind kijken. Na afloop kunnen ze de foto’s en soms zelfs de videoband of cd-rom mee naar huis nemen. De groei van het aantal pretechopraktijken 564 T I J D S C H R I F T

V O O R


O K T O B E R

2 002

baart zorgen in medische kring. In het Verloskundig Vademecum wordt in dit verband gesproken van ‘wildgroei’ en ‘ongeremde ontwikkelingen’. Ook Miriam Stenvers is niet gelukkig met alle pretbureaus: ‘Misschien zou je die wildgroei enigszins in kunnen dammen door invoering van een routine-echo bij 20 weken.’ Daarbij komt nog het punt van de tarieven. Voor eerstelijns echo-onderzoek wordt door de verzekeraars een abonnementstarief ad h 30,90 per zwangerschap vergoed; voor dat bedrag moeten dus net zoveel echo’s worden gemaakt als nodig is. Pretecho’s (lees: niet-geïndiceerde echo’s op verzoek), waarvoor de cliënt zelf betaalt en waarvoor een concurrerend tarief zou kunnen worden gehanteerd, mogen niet worden aangeboden door verloskundigen-echosopisten. Geen garanties

Een belangrijk argument tegen het laten maken van pretecho’s is het gegeven dat de uitkomst niet in alle gevallen een ‘pretje’ is. Een enkele keer wordt op de echobeelden een afwijking gezien. Dat schept bij de aanstaande ouders onrust en verwarring. Ze zitten boordevol vragen en hebben behoefte aan informatie en ondersteuning door een medische professional. En dát hebben de pretbureaus niet in de aanbieding. Miriam Stenvers: ‘Het probleem is dat veel ouders zich van tevoren niet realiseren dat zoiets kan gebeuren. Ze willen vooral het goede nieuws horen. Is alles goed, vragen ze aan mij. Alles is een erg groot woord, zeg ik dan. We kunnen veel zien op een echo en meestal kun je mensen geruststellen, maar niet voor 100%. Ongerustheid hoort ook gewoon bij het zwanger-zijn, vind ik. Of je nou echo’s maakt of niet.’ Naar de psychologische gevolgen van ‘slecht nieuws’ na echo-onderzoek is nog nauwelijks onderzoek gedaan. Ouders komen voor ingewikkelde en ingrijpende keuzen te staan waar ze vaak nog niet over hebben nagedacht. Annet Coumou: ‘Je hoort weleens dat ouders zich naderhand afvragen of ze

dit allemaal hadden willen weten. Maar dat is natuurlijk achteraf.’ Miriam Stenvers wijst op een andere kant: ‘Een slechte uitslag is altijd problematisch. Maar het merendeel van de ouders geeft er, bij alle schrik, de voorkeur aan het slechte nieuws in een vroeg stadium te horen. Dat geeft de tijd om te beslissen om de zwangerschap af te laten breken, óf om zich voor te bereiden op de komst van een kind met een afwijking.’ Soms zorgt de echo ook voor onrust die achteraf niet nodig was geweest. Annet Coumou geeft een voorbeeld: ‘Bij een termijnecho werden verwijde ventrikels in het hoofd van het kind waargenomen. Dat leidde ertoe dat de vrouw drie keer voor nader onderzoek naar het ziekenhuis moest, zonder dat men daar goed kon beoordelen wat er aan de hand was. Zij bleef vervolgens onder behandeling van de gynaecoloog en kon dus niet meer thuis bevallen. En toen de bevalling niet vlotte, werd uit voorzorg voor een keizersnee gekozen. Uiteindelijk bleken alle zorgen voor niets te zijn geweest: het kind kwam gezond ter wereld. Zulke verhalen maken mij erg terughoudend ten aanzien van echo’s.’ Onrust

Intussen komen er steeds meer testen en onderzoeken bij. Zo wordt de laatste jaren op steeds grotere schaal tijdens de termijnecho ook meteen de nekplooimeting of NTmeting ‘meegenomen’. Dat is een kansbepalende test op Downsyndroom waarnaar het onderzoek nog in volle gang is.

Miriam Stenvers heeft zich in het kader van dat onderzoek laten bijscholen om ook nekplooimetingen uit te kunnen voeren. ‘Ik mag de test niet zelf aanbieden aan vrouwen onder de 36 jaar, maar ik heb wel informatieplicht. Als vrouwen ernaar vragen, kunnen ze bij ons een nekplooimeting krijgen. Op het ogenblik gebeurt dat al bij 1 op de 7 vrouwen. Ik kan me goed voorstellen dat die kansbepalende tests op den duur ook routine worden. Voor de tripeltest is daar al sprake van.’ Stenvers heeft daar geen moeite mee, al zal het hoge eisen stellen aan de voorlichting en begeleiding. Zal de invoering van kansbepalende tests voor alle zwangeren het gevoel van onrust niet nog verder vergroten? Annet Coumou denkt van wel: ‘Vrouwen hopen op een goede uitslag, dat is logisch. Uit onderzoek is echter gebleken dat een vrouw die allerlei tests heeft laten doen, niet alleen voorafgaand aan de uitslag bezorgd en ongerust is. Ook tijdens de rest van haar zwangerschap voelt ze zich gemiddeld bezorgder dan vrouwen die geen onderzoeken hebben ondergaan.’ Dat geeft te denken, vinden zowel Coumou als Stenvers. Toch geloven ze geen van beiden dat het tij nog te keren is. Onrust is de consequentie van dit soort ontwikkelingen. Het hoort bij de tijd waarin we leven. G 1

uiteindelijk bleken alle zorgen voor niets te zijn geweest

Prenatale screening. Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie. Advies van de Gezondheidsraad aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, nr. 2001/11 Den Haag, 7 mei 2001.

Literatuur

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2002

565

beschouwing

Screening op diabetes mellitus in de zwangerschap Onder verloskundigen bestaat een grote variatie in het screeningsbeleid ten aanzien van zwangerschapsdiabetes. Hoe ziet een zinvol en uitvoerbaar glucosebeleid voor de eerstelijns verloskundige praktijk er uit? Angela Verbeeten, Ank de Jonge

wangerschapsdiabetes is een controversieel onderwerp. Er is veel verschil van mening over het nut van screening en, als er gescreend wordt, wanneer en wie te screenen en welke testen te gebruiken. Het is daarom niet verwonderlijk dat er een grote variatie bestaat in het screeningsbeleid ten aanzien van zwangerschapsdiabetes onder verloskundigen in Nederland.1 Ook op de PAOG-nascholingsdag in Nijmegen in 2001 bleek dat er evenveel beleidsvarianten als verloskundigen waren. Wat is een zinvol en uitvoerbaar glucosebeleid voor de eerstelijns verloskundige praktijk?

Z

Zwangerschapsdiabetes of diabetes mellitus type II

Angela Verbeeten, verloskundige; Ank de Jonge, verloskundige, MSc (Public Health). Correspondentie: Ank de Jonge, 229 HSV, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen; [email protected]


Fysiologische veranderingen in de zwangerschap hebben invloed op de bloedglucosespiegels: de nuchtere waarde daalt gering, de waarden na glucosebelasting nemen toe en de waarden kunnen sterk schommelen. Deze effecten nemen toe gedurende de zwangerschap en verdwijnen weer na de bevalling.2 Het is de vraag of dit kwaad kan. Onduidelijk blijft wanneer fysiologie pathologie wordt.

V O O R


O K T O B E R

2 002

Het ‘concept’ zwangerschapsdiabetes is voortgekomen uit het eerdere concept prediabetes: verhoogde bloedglucosewaarden zonder duidelijke symptomen van diabetes mellitus. Zwangerschapsdiabetes wordt gedefinieerd als een abnormale glucosetolerantie.3 Na inname van een glucoseoplossing worden op vaste tijdstippen bloedglucosespiegels gemeten. Indien deze waarden een- of meermalen de vastgestelde grenswaarden te boven gaan, wordt de diagnose zwangerschapsdiabetes gesteld. Volgens deze definitie zou de incidentie 2,5% zijn wanneer als grenswaarde P 97,5 wordt aangehouden. Hiermee is zwangerschapsdiabetes een percentielziekte.3 Sommigen menen dat zwangerschapsdiabetes slechts gezien moet worden als een vroege uiting van diabetes mellitus.3 Aangezien waarschijnlijk maximaal 40% van de zwangeren met zwangerschapsdiabetes later diabetes mellitus ontwikkelt, zou de prevalentie volgens deze theorie 1% of minder zijn (40% van de eerdergenoemde 2,5%).3 In een eerstelijnspopulatie ligt dit percentage waarschijnlijk nog lager omdat veel zwangeren met een verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes al om een andere reden in de tweede lijn zijn; denk hierbij bijvoorbeeld aan vrouwen met een intra-uteriene vruchtdood of ernstige dysmaturiteit in de anamnese. Cundy et al. vonden in een groep van 83.551 zwangeren 1110 vrouwen met zwangerschapsdiabetes, naast 416 vrouwen met reeds vóór de zwangerschap bestaande diabetes mellitus.4 Van deze 1110 vrouwen bleken er 178 na de bevalling diabetes mellitus type II te hebben (0,213%). De auteurs gaan ervan uit dat de meesten hiervan al vóór de zwangerschap niet-ontdekte diabetes mellitus II hadden. Door middel van screening in de zwangerschap kunnen deze vrouwen worden opgespoord en behandeld. Een probleem in de discussie over de definitie van zwangerschapsdiabetes is dat vaak niet duidelijk is welke afkappunten men hanteert. Sommige auteurs bespreken vrouwen met matig en extreem verhoogde

glucosewaarden als één homogene groep.5 Anderen beschouwen matig verhoogde waarden als zwangerschapsdiabetes en hoge waarden als diabetes mellitus.6-9 Weer anderen zijn van mening dat onderzoek naar screening op zwangerschapsdiabetes zich zou moeten beperken tot de groep met hoge waarden.10 Er is dus veel controverse over de definitie van zwangerschapsdiabetes. Wat zijn nu eigenlijk de risico’s van zwangerschapsdiabetes en diabetes mellitus voor zwangeren? Vormt de aard van het risico een reden om te testen? Diabetes mellitus: risico’s en beleid

Over de risico’s van diabetes mellitus in de zwangerschap voor de neonaat bestaat in de literatuur weinig discussie.2,11 Genoemd worden: – 4-6× meer kans op congenitale afwijkingen, afhankelijk van de mate waarin de bloedglucosewaarden zijn gereguleerd; – foetale groeivertraging, met name ten gevolge van vaatschade; – toename van de perinatale sterfte; – macrosomie; – schouderdystocie; – neonatale hypoglykemie. Begeleiding van deze zwangeren dient dan ook te geschieden onder specialistische zorg van de gynaecoloog en de internist/diabetoloog. Door goede regulatie van de bloedsuikers zijn de risico’s te beperken. Zwangerschapsdiabetes: risico’s en beleid

Over de vraag of zwangerschapsdiabetes, als deze al bestaat, een risico vormt voor moeder en/of zuigeling, zijn de deskundigen zeer verdeeld. De belangrijkste risico’s die met name aan zwangerschapsdiabetes worden gerelateerd, zijn macrosomie en een lichte toename van de perinatale sterfte. • Ongeveer 30% van de zwangeren met verhoogde glucose-intolerantie bij een OGTT krijgt een kind met een gewicht van 4000 g of meer.12 Hiermee samenhangende risico’s zijn sectio caesarea,

schouderdystocie en traumata. Betere voorspellende factoren voor macrosomie zijn echter obesitas, sterke gewichtstoename in de zwangerschap en serotiniteit. Bovendien wordt slechts een klein percentage van alle macrosome kinderen geboren uit moeders met een gestoorde glucosetolerantie.12 • Een lichte toename van de perinatale sterfte kan evenzeer veroorzaakt worden door de reden waarom de zwangere op glucose werd getest (obesitas, macrosomie, eerdere IUVD, aangeboren afwijkingen). Een aantal redenen is bovendien niet aan de orde in de eerste lijn; de reden voor de test vormt op zich al een tweedelijnsindicatie. Verder is onderzoek ten aanzien van dit punt gedateerd: er is ons geen recent onderzoek bekend waarin een toename in perinatale sterfte is aangetoond.13 Andere genoemde complicaties van zwangerschapsdiabetes (afgeleid van diabetes mellitus) zoals aangeboren afwijkingen, neonatale hypoglykemie en abnormale icterus neonatorum zijn zeer zeldzaam.10

veel controverse over de definitie

De genoemde ‘risico’s’ van zwangerschapsdiabetes zijn dus van een geheel andere aard dan die van diabetes mellitus. Voor zover er risico’s zijn, is het de vraag of ze te voorkomen en te behandelen zijn. Behandeling met insuline vermindert macrosomie in geringe mate maar niet de perinatale morbiditeit en sterfte.12 De Cochrane Library stelt dat het behandelen van zwangerschapsdiabetes met insuline zeer discutabel is: in andere velden van de medische wetenschap wordt een dergelijke agressieve wijze van behandelen op grond van zo weinig ‘evidence’ als onethisch beschouwd. Behandeling met dieet heeft een klein maar niet significant effect op geboortegewicht; macrosomie wordt niet voorkomen door een dieet te houden, laat staan dat de eventuele gevolgen van macrosomie worden voorkomen.12,14 Er zijn geen voordelen aangetoond voor de uitkomst van de zwangerTIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2002

567

beschouwing

schap van interventies zoals het inleiden van de baring of het verrichten van een primaire sectio,15 integendeel: hierbij neemt de kans op morbiditeit en mortaliteit bij de moeder toe.12 Treffers concludeert dat niet is aangetoond dat behandeling van ‘zwangerschapsdiabetes’ tot een betere uitkomst leidt voor moeder en kind. Bovendien is er een duidelijk nadeel van screening en behandeling: medicaliseren zonder aantoonbare gezondheidswinst.2,10,13 Testen op glucose

testen op glucosurie heeft geen waarde


Het testen van urine op glucosurie heeft geen waarde en dient daarom niet meer toegepast te worden. In een Nederlands onderzoek werd bij 7% van de vrouwen met glucosurie zwangerschapsdiabetes vastgesteld. Bovendien had 47% van de zwangeren met zwangerschapsdiabetes nooit glucosurie.3 De gouden standaard voor testen op bloedsuikerwaarden is de orale glucosetolerantietest (OGTT). In de literatuur is er een enorme variatie aan OGTT’s:2,3,6,16 er worden oplossingen van 50, 75 en 100 g glucose genoemd, met of zonder vooraf te houden dieet; de grenswaarden variëren evenals het aantal testtijdstippen en het stadium van de zwangerschap waarin men test; de wijze van bloedafname verschilt (veneus versus capillair, volbloed versus plasma) en zo ook de wijze van bepalen door het laboratorium. Daarnaast blijkt de OGTT niet goed reproduceerbaar te zijn. Na herhaling van de test blijkt deze bij 50-70% af te wijken van de eerdere uitslag.12 Zo worden zwangeren ten onrechte als ziek dan wel als gezond aangemerkt. Vanwege de slechte reproduceerbaarheid en de hoge belasting van de OGTT voor zwangeren zijn andere tests in gebruik: de postprandiale tests (ontbijt- en lunchtest, diverse dagcurven), de nuchtere glucosebepaling en de at random test (op een willekeurig tijdstip niet-nuchter te bepalen waarde).3,13 Ook voor deze tests geldt dat ze vaak slecht reproduceerbaar zijn. Bovendien

V O O R


O K T O B E R

2 002

zijn de gehanteerde grenswaarden afgeleid van de OGTT, die immers als gouden standaard wordt gezien maar dat eigenlijk niet is. Het af te nemen bloedmonster heeft invloed op de uitslag: waarden in plasma zijn ongeveer 15% hoger dan in volbloed. Capillaire monsters kunnen bij gelijke afname (doorbloeding) gelijkgesteld worden aan arteriële monsters, dat wil zeggen dat de waarden hoger zijn dan in veneus bloed. Als de patiënt echter nuchter is (laag insuline), zal er weinig verschil zijn tussen arterieel en veneus bloed. De betrouwbaarheid van glucometers voor de eerstelijns praktijk varieert enorm. De Hemocue, een van de betere meters en veel gebruikt in eerstelijns praktijken, is bijna even betrouwbaar als laboratoriummethode. De draagbare glucosemeters daarentegen mogen tot 15% afwijken.17 Een uitslag van 5,5 zou ook 4,7 of 6,3 kunnen zijn. Welke zwangeren testen en wanneer?

In de Amerikaanse literatuur wordt screening van alle zwangeren op zwangerschapsdiabetes aangeraden, terwijl men in Europa terughoudender is.3,6 Vaak wordt aanbevolen om zwangeren te testen die een verhoogde kans hebben op zwangerschapsdiabetes. Er bestaat in de literatuur geen overeenstemming over de factoren die een verhoogd risico zouden aangeven. Genoemd worden:3,6,7,13,18 – diabetes mellitus bij eerste- (of ook tweede-)graads familieleden; – maternale leeftijd >45, >35 en zelfs >25; – etniciteit (variërend van hindoestaans, mediterraan tot allen die niet-westers zijn); – overgewicht van de moeder; – kleine gestalte van de moeder; – in anamnese: zwangerschapsdiabetes, macrosoom kind, onverklaarbare perinatale sterfte. Dan is er discussie over ‘risicofactoren’ die zich tijdens de zwangerschap ontwikkelen zoals polyhydramnion, macrosomie, posi-

tieve discongruentie van >4 weken en mogelijke symptomen van diabetes mellitus (polydipsie en polyurie/nocturie). Maar het blijkt ook dat ongeveer de helft van alle gevallen van zwangerschapsdiabetes gemist zou worden als op basis van risicofactoren zou worden gescreend.18 De Cochrane adviseert screening alleen toe te passen in het kader van goed opgezet onderzoek en verder alleen die vrouwen te testen bij wie diabetes mellitus wordt vermoed.12 De NVOG-richtlijn over diabetes mellitus stelt dat men vrouwen met een verhoogd risico zou kunnen testen maar erkent ook dat het nut van dit ‘selectief screenen’ niet wetenschappelijk is aangetoond.18 Ook het EuroNatal-panel, een commissie die eind jaren negentig in tien Europese landen substandaardfactoren vaststelde in gevallen van perinatale sterfte, hanteerde geen criteria ten aanzien van screening op zwangerschapsdiabetes vanwege het gebrek aan wetenschappelijke basis. Verder bestaan er uiteenlopende meningen over het meest geschikte moment om zwangeren op glucose te testen, voornamelijk variërend tussen 24 en 32 weken.2,7 Wat dan wel?

Gezien het gebrek aan ‘evidence’ valt het te verdedigen om zwangeren dan maar helemaal niet meer te screenen. De screening op zwangerschapsdiabetes voldoet niet aan de meeste criteria waaraan een screeningsprogramma volgens Wilson en Jungner zou moeten voldoen.19 Zo is er geen overeenstemming over de te hanteren test, de soort behandeling en bij welke waarden behandeld moet worden. Aangezien de meeste verloskundige hulpverleners tot op heden wel ‘iets doen met glucose’ en gezien het mogelijke risico van diabetes mellitus lijkt het ons zinvoller om naar niet-ontdekte diabetes mellitus te zoeken. Bij diabetes mellitus is er immers meer overeenstemming over de afkappunten en behandeling. Nader onderzoek zal echter nog moeten uitwijzen of behandeling van diabetes mel-

litus II in de zwangerschap evenveel oplevert als het behandelen van diabetes mellitus I.4 Vóórkomen niet-ontdekte diabetes mellitus

Volgens de NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type II’ worden bij screening op diabetes ongeveer tweemaal zoveel diabetici ontdekt als wanneer alleen bij het ontstaan van klachten getest wordt.20 Hoewel veel diabetici oudere mensen zijn, is er een verschuiving gaande waarbij diabetes mellitus II op steeds jongere leeftijd begint en er zullen dus onder zwangeren steeds vaker niet-ontdekte diabetici voorkomen. In een prevalentie-onderzoek in de VS werd een toename in diabetes gevonden van 33% over de periode 1990 tot 1998; onder 30-39-jarigen was die toename zelfs 70%.21 Diabetes mellitus II zal met name verantwoordelijk zijn voor deze toename. Diabetes mellitus is een ernstige risicofactor in de zwangerschap, maar door de ontwikkeling van betere specialistische controle en behandeling van diabetici zijn de uitkomsten tegenwoordig enorm verbeterd. Zelfs als het om een klein aantal zwangeren per jaar gaat die niet-ontdekte diabetes hebben, lijkt het daarom wenselijk deze op te sporen. In de studie van Cundy et al. bleek na de bevalling 0,213% van de vrouwen diabetes mellitus II te hebben.4 De bestudeerde bevolkingsgroep is niet te vergelijken met die in Nederland, maar we gebruiken de cijfers om een zeer grove schatting te maken van het aantal niet-ontdekte diabetici dat in Nederland per jaar gevonden zou kunnen worden. Volgens de LVR begonnen in 2000 130.906 vrouwen hun zwangerschap in eerstelijns zorg; 0,213% hiervan zou 279 vrouwen zijn of ongeveer 1:500 zwangeren. Het werkelijke aantal in de eerste lijn zal waarschijnlijk lager zijn, omdat sommige vrouwen met niet-ontdekte diabetes mellitus wegens samenhangende pathologie reeds onder tweedelijns zorg vallen. De Cundystudie maakte geen onderscheid naar eersteen tweedelijns zorg. TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

ernstige risicofactor in de zwangerschap

OKTOBER

2002

569

beschouwing

Het is de vraag of het zinvol is om zo’n klein aantal vrouwen te willen opsporen door middel van screening in de zwangerschap (of liever nog ervoor). Op dit moment echter testen wij alle zwangeren op lues, waarbij we veel kleinere aantallen vrouwen met de aandoening opsporen. In een studie in Groningen werd een prevalentie van lues gevonden van 0,6 per 1000.22 De prevalentie onder autochtone zwangeren op het platteland is waarschijnlijk nog veel lager; deze vrouwen hebben wellicht meer kans op niet-ontdekte diabetes dan op syfilis. Screening op diabetes mellitus type II

een waarde onder de 6,1 mmol/l is normaal

Het is een zinvol en praktisch uitvoerbaar beleid om preconceptioneel of rond de intake, wanneer ook andere bloedtesten standaard gedaan worden, bij alle zwangeren een nuchtere glucosebepaling te verrichten. Bij nog niet ontdekte diabetici kan ook dan al een verhoogde waarde worden verwacht. Bewust wordt niet gezocht naar verhoogde glucosewaarden ten gevolge van de zwangerschap: dit diabetogene effect treedt pas op vanaf ongeveer 24 weken. Als grenswaarden worden de waarden uit de huisartsenstandaard over diabetes mellitus II aangehouden20 (figuur 1). De nuchtere glucosewaarden worden gehanteerd omdat die volgens deze standaard het meest betrouwbaar zijn.

Een waarde onder de 6,1 mmol/l is normaal en de test wordt dan niet herhaald. Bij een waarde hoger dan 6,9 mmol/l wordt de vrouw verwezen naar de gynaecoloog voor verder onderzoek en beleid. Al deze waarden zijn gebaseerd op veneus plasma. Bij waarden tussen de 6,1-6,9 mmol/l is er sprake van glucose-intolerantie. Voor degenen die gewend zijn beleid uit te stippelen op niet-nuchtere waarden: daarbij wordt bij waarden tussen de 7,8 en 11,0 mmol/l gesproken over glucose-intolerantie. Vaak wordt bij deze waarden geadviseerd om een diëtiste in te schakelen en wordt de vrouw aangeraden meer te bewegen. Het nut van dergelijke adviezen is nog niet aangetoond, maar daar staat tegenover dat advisering ten aanzien van een gezonde leefstijl weinig kwaad kan. Ook de verloskundige kan deze informatie verstrekken. Rond 20 weken zwangerschap kan de nuchtere glucosebepaling bij deze vrouwen worden herhaald. Als er dan nog steeds sprake is van glucoseintolerantie, wordt de raad gegeven zes weken na de bevalling nogmaals de glucose te laten testen door de huisarts. Behandeling tijdens de zwangerschap is immers niet te verdedigen op grond van de wetenschappelijke feiten. Maar vrouwen met een glucoseintolerantie tijdens de zwangerschap hebben wel meer kans op het ontwikkelen van diabetes na de zwangerschap. Volgens de NHG-standaard moet iemand bij wie glu-

Figuur Beslisboom screening op verhoogde glucosewaarden (in mmol/l) Nuchtere glucose bij intake veneus plasma


V O O R

< 6,1 geen verdere actie

6,1-6,9 nogmaals bij 20 weken

> 6,9 tweede lijn

< 6,1 geen verdere actie

6,1-6,9 6 weken postpartum naar huisarts

> 6,9 tweede lijn


O K T O B E R

2 002

cose-intolerantie is geconstateerd, jaarlijks worden gecontroleerd. Dit beleid heeft veel voordelen voor zwangeren en verloskundigen boven het zoeken naar zwangerschapsdiabetes. Zwangeren hoeven geen belastende tests meer te ondergaan.23 Het aantal zwangeren dat in enige mate ongerust zal worden, neemt sterk af: er wordt immers niet langer gezocht naar matig verhoogde glucosewaarden ten gevolge van de zwangerschap, terwijl de verloskundige risico’s naar verwachting niet stijgen. Veel zwangeren hoeven geen extra bloedtest te ondergaan indien de bepaling gelijk wordt gedaan met het standaard bloedonderzoek. Verloskundigen worden verlost van het lastige testen op risicofactoren. De beslisboom is een simpel te hanteren schema. Het beleid bij een afwijkende test wordt overgelaten aan de gynaecoloog. Bovendien wordt door de afstemming van het beleid op de huisartsenstandaard de samenwerking binnen de eerste lijn bevorderd. Conclusie

Het nut van het screenen op en behandelen van zwangerschapsdiabetes is niet aangetoond. Als men toch op glucose wil screenen, lijkt het opsporen van niet-ontdekte diabetes mellitus II voor of aan het begin van de zwangerschap zinvoller dan het zoeken naar zwangerschapsdiabetes. G Verantwoording

Met dank aan M. Rijnders (verloskundige, TNO Leiden), dr. M. de Metz (klinisch chemicus, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen), prof.dr. P.E. Treffers (emeritus-hoogleraar obstetrie) en dr. W.J.C. de Grauw (huisarts/onderzoeker, UMC St. Radboud, Nijmegen), voor hun adviezen. Literatuur 1 2

Rijnders M. Diabetes gravidarum: screening in de eerste lijn. Tijdschrift voor Verloskundigen 1998;26(2):27-30. Visser GHA, Boer K, Heintz AM. Diabetes mellitus. In: Treffers PE, Heintz APM, Keirse MJNC, Rolland R, red. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens; 2e dr. Maarssen: Elsevier/Bunge,

3 4 5

6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17

18 19 20 21 22 23

1995: 319-27. Heringa M. Screening op zwangerschapsdiabetes mellitus. In: Computer-ondersteunde screening in de prenatale zorg. Groningen: Dijkhuizen Van Zanten, 1998: 249-66. Cundy T, Gamble G, Townend K, et al. Perinatal mortality in type 2 diabetes mellitus. British Diabetic Association. Diabetic Medicine 2000;17:33-9. Langer O, Anyaegbunam A, Brustman L, Divon M. Management of women with one abnormal oral glucose tolerance test value reduces adverse outcome in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;161(3):593-9. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, September 2001. Gestational diabetes. Obstet Gynecol 2001;98(3):525-38. Penninckx HKM. Heeft screening op zwangerschapsdiabetes zin? De visie van een endocrinoloog. Bijblijven 1997;13(10):42-6. Bartha JL, Martinez-Del-Fresno P, Comino-Delgado R. Gestational diabetes mellitus diagnosed during early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;182(2):346-50. Rottiers R. Screening van zwangerschapsdiabetes. Tijdschr Geneeskd 2001;57(13):901-3. Treffers PE, Prins M. Praktische verloskunde; 10e dr. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999: 259-63. Boulvain M, Stan C, Irion O. Elective delivery in diabetic pregnant women (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001; 2:CD001997. Enkin M, Keirse MJCN, Neilson J, et al. Gestational diabetes. A guide to effective care in pregnancy and childbirth; 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2000; 75-8. Treffers PE. Screening op zwangerschapsdiabetes: de visie van een obstetricus. Bijblijven 1997;13(10),47-9. Walkinshaw SA. Dietary regulation for ‘gestational diabetes’. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000070. Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000938. Coustan DR. Gestational diabetes: does it exist? The First World Congress On Controversies in Obstetrics, Gynaecology & Infertility. Prague, 1999. Post H, Van Keulen, GJ, Muller, WJ, Miedema K. TNO Quality guideline PG/TG/2001.045. Portable invitro blood monitor systems for (self)monitoring – Blood Glucose Monitors – Particular requirements and test methods. Leiden: TNO, 2001; 15. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Diabetes mellitus en zwangerschap. NVOG-richtlijn 32, 2001. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Health Organization, 1968; 15-39. Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42(2):67-84. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, et al. Diabetes trends in the US: 1990-1998. Diabetes Care 2000;23:1278-83. Heringa M. Screening op lues. In: Computerondersteunde screening in de prenatale zorg. Groningen: Dijkhuizen Van Zanten, 1998. Rey E. Screening for gestational diabetes mellitus. A simple test may make it easier to study whether screening is worthwhile. BMJ 1999;319:798-9.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2002

571

beschouwing

Foetale extrasystolie Wel of niet verwijzen?

In de eerstelijns verloskundige praktijk komt het regelmatig voor dat bij auscultatie een foetale extrasystolie wordt gehoord. Er is echter weinig eenduidigheid over het te voeren eerstelijns beleid. De verloskundige kan maar beperkt onderzoek doen, maar is het daarom nodig dat vele vrouwen hiervoor naar de tweede of derde lijn worden verwezen? Rieneke Repko, Elja van der Kuil

Wanneer het hartritme van de foetus afwijkt van het normale patroon, is er sprake van een aritmie. Er bestaan drie typen foetale aritmieën: • De bradycardie: hierbij ligt de frequentie van de hartslagen onder de 100 per minuut. De bradycardie komt zowel in irregulaire als in regulaire vorm voor. • De tachycardie: hierbij ligt de frequentie boven de 180 per minuut. • De extrasystolie; dit is een irregulaire vorm van aritmie. De frequentie van de hartslagen is niet afwijkend (bij de foetus tussen de 100 en de 180 per minuut), maar af en toe wordt een hartslag gehoord die sneller dan de andere op de vorige volgt en ook gevolgd wordt door een langere pauze.1 Extrasystolie heeft een andere etiologie dan bradycardie en tachycardie en vraagt om een ander beleid. Foetale extrasystolie is de meest voorkomende vorm van foetale aritmie. De incidentie varieert van 1 tot 14%.1-3

W Beide auteurs zijn verloskundige. Correspondentie: [email protected]


V O O R


O K T O B E R

2 002

Etiologie

Een extrasystole is het gevolg van een ectopische prikkel: een prikkel die niet in de sinusknoop maar elders in het geleidingsweefsel van het hart ontstaat. Contractie vindt alleen plaats wanneer de ectopische prikkel optreedt buiten de refractaire fase van het myocard. De refractaire fase is de periode vlak na het ontstaan van de actiepotentiaal (de elektrische prikkel) in het geleidingsweefsel. Tijdens deze fase is het myocard niet prikkelbaar. De extrasystole wordt genoemd naar de oorsprong van de prikkel. Bij een ventriculaire extrasystole komt de prikkel uit de ventrikel; bij een supraventriculaire extrasystole ontstaat de prikkel in het atrium. In het geval van een foetale extrasystolie gaat het meestal om een supraventriculaire extrasystolie,1,4-7 maar dit onderscheid lijkt niet van belang voor het risico op het ontstaan van complicaties en het te voeren beleid.4,6,7 In sommige onderzoeken wordt een relatie gelegd tussen extrasystolie en een congenitale hartafwijking. De incidentie van hartafwijkingen in de populatie foetussen met extrasystolie varieert in deze onderzoeken van 0,3 tot 2%.1,2,5 In een recent artikel wordt gesteld dat congenitale hartafwijkingen vaker voorkomen in de populatie foetussen met extrasystolie (1-2%) dan in de normale populatie foetussen (0,8%).8 Als predisponerende factoren voor het ontstaan van extrasystolie worden roken en cafeïnegebruik genoemd,6 maar deze bewering wordt niet onderbouwd met onderzoeksgegevens. Een veelgehoorde opmerking in de praktijk is dat een extrasystolie bij een jonge foetus (bijvoorbeeld voor een AD van 28 weken) berust op onrijpheid van het zenuwstelsel. In de geraadpleegde literatuur wordt deze verklaring niet genoemd. In de meeste gevallen van foetale extrasystolie is er geen aanwijsbare oorzaak. Complicaties

Een op zichzelf staande extrasystolie is meestal onschuldig.2,3,8 Deze aandoening

heeft vrijwel nooit gevolgen voor de hemodynamiek. Dit komt door het Frank-Starling-mechanisme (kader). Ongeveer 0,5-2% van de extrasystolen heeft echter wel hemodynamische consequenties.1,2,5,8 Het kan gebeuren dat de extrasystole overgaat in een paroxysmale tachycardie,2,8 waarbij de extrasystolen op verschillende plaatsen ontstaan en aanvalsgewijs in lange reeksen achter elkaar optreden. Er is dan weinig tijd voor de vulling van de ventrikels en het hartminuutvolume neemt af. Een eenmalige paroxysmale tachycardie heeft weinig consequenties. Blijft de tachycardie echter bestaan, dan neemt de kans op hydrops foetalis toe. Zodra het hartminuutvolume kleiner is dan het veneuze aanbod, is er sprake van hartfalen of decompensatio cordis. Dit heeft tot gevolg dat de druk in de venen en capillairen toeneemt. Vermoedelijk treedt hierdoor vocht uit naar de extravasculaire ruimten. Bij de foetus ontstaat een gegeneraliseerd oedeem: hydrops foetalis. Wanneer deze complicatie niet op tijd wordt ontdekt, kan de foetus overlijden. Een tijdig onderkende hydrops foetalis ten gevolge van een paroxysmale tachycardie kan goed worden behandeld. Deze behandeling kan in het tweede en vroege derde trimester het beste intra-uterien plaatsvinden. Door toediening van antiaritmica aan de moeder lukt het vaak de tachycardie bij de foetus te converteren tot een normaal hartritme. In het late derde trimester en de aterme-periode is het meestal beter het kind geboren te laten worden en de verdere diagnostiek en behandeling extra-uterien te laten plaatsvinden. Na conversie tot een normaal hartritme treedt vaak spontane resorptie van de hydrops op. Diagnostiek

De ontdekking van een extrasystolie gebeurt doorgaans via auscultatie van de harttonen tijdens een routine prenatale controle. Verder onderzoek is dan mogelijk. Een foetale aritmie is een indicatie voor uitge-

Frank-Starling-mechanisme

Tijdens een extrasystole wordt door het hart minder bloed uitgepompt, omdat de extrasystole snel op een andere slag volgt. De ventrikels zijn op dat moment nog niet maximaal gevuld. De pauze tussen de extrasystole en de volgende hartslag is langer dan tussen twee normale hartslagen. Dit kan komen doordat: – de sinusknoop een prikkel afgeeft kort na de extrasystole; het myocard is nog in een refractaire periode en kan niet geprikkeld worden; – de sinusknoop ten gevolge van de ectopische prikkel ook gedepolariseerd is; het duurt dan weer even voordat hij in staat is een nieuwe prikkel af te geven. De ventrikel heeft door de verlengde pauze een grotere vulling gekregen dan normaal. Daardoor kan het hart tijdens de volgende slag meer bloed door het lichaam pompen. Het totale hartminuutvolume blijft gelijk. breid ultrageluidonderzoek (type-II-echo) in een derdelijns centrum. • Met tweedimensionale echografie kunnen de meeste structurele hartafwijkingen worden opgespoord. Behalve structurele afwijkingen worden ook decompensatio cordis en hydrops zichtbaar. • Bij M-mode-echocardiografie wordt de beweging van structuren uitgezet tegen de tijd, zodat een bewegingspatroon zichtbaar wordt. De contracties van de ventrikels en atria kunnen worden bestudeerd, de grootte van de atria en ventrikels kan worden gemeten en er kan worden nagegaan of zich vocht in het pericard bevindt. • Met pulsed-doppler-echocardiografie en kleuren-doppler-echocardiografie kunnen de stroomsnelheden en stroomrichtingen van het bloed op diverse plaatsen in het hart worden gemeten en zichtbaar gemaakt. Hiermee kan aanvullende inTIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

meestal geen aanwijsbare oorzaak

OKTOBER

2002

573

beschouwing

formatie over de hemodynamiek in het foetale hart worden verkregen: zo wijzen afwijkende bloedstroomsnelheden op decompensatio cordis, en bij bepaalde congenitale hartafwijkingen zullen afwijkende stroomrichtingen zichtbaar worden. Evenals met de M-mode-echografie kunnen met behulp van Doppler de atriale en ventriculaire contracties worden bestudeerd, zodat een beeld wordt verkregen van de aard van de ritmestoornis. Beleid

onderliggende pathologie bij hooguit 2%


Na het ausculteren van de extrasystolie is een structurele screeningsecho van het hart wenselijk om congenitale hartafwijkingen uit te sluiten en om na te gaan of het werkelijk gaat om een extrasystolie.1-3,6,9 Bij extrasystolie zonder congenitale hartafwijking wordt geadviseerd 1-2× per week enkele minuten te ausculteren om een tachycardie tijdig te onderkennen.2,6 Wekelijkse CTG-controle wordt niet geadviseerd vanwege de kosten.2 De vrouw krijgt het advies de bewegingen van haar kind te tellen aan de hand van een trappelkaart.5 Zodra zij het idee heeft dat de foetale bewegingen afnemen, is foetale monitoring noodzakelijk. Dit kan door middel van een CTG. Daarnaast is een echo aan te raden om hartfalen en hydrops op te sporen. In het geval van hydrops foetalis ten gevolge van hartfalen moet medicamenteuze behandeling van de tachycardie worden overwogen. De gebruikelijke medicijnen hiervoor zijn flecaïnide, verapamil, digoxine en propranolol.1-3,5-8 In het geval van een aterme foetus met hydrops wordt vaak geadviseerd de zwangerschap te termineren en de behandeling extra-uterien voort te zetten. Sommigen achten het echter beter ook bij een aterme foetus de hydrops intra-uterien te behandelen.1,5 Bij tachycardie zonder hydrops foetalis adviseren sommige auteurs een afwachtend beleid, met intensieve follow-up om een hydrops foetalis tijdig op te sporen.1,2,5,7 Ande-

V O O R


O K T O B E R

2 002

ren adviseren om direct te starten met medicamenten en in het geval van een aterme foetus de zwangerschap te termineren. Ten slotte kunnen bij foetale extrasystolie leefadviezen worden gegeven.6 De vrouw kan de raad krijgen het gebruik van cafeïne te beperken en te stoppen met roken, maar het effect van deze adviezen is niet wetenschappelijk bewezen. Beschouwing

We zagen dat foetale extrasystolie in 0,52% van de gevallen hemodynamische consequenties heeft; indien deze voortduren, kan er een hydrops foetalis ontstaan, met mogelijk fatale gevolgen. Ook is gebleken dat congenitale hartafwijkingen waarschijnlijk iets vaker voorkomen in de populatie foetussen met een foetale extrasystolie dan in de normale populatie. Zijn dit voldoende redenen om bij een foetale extrasystolie de tweede lijn te consulteren? Het is duidelijk dat de tweede lijn meer mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling heeft dan de eerstelijns verloskundige. Zij kan met haar Doptone alleen constateren dat er sprake is van een extrasystolie, maar niet wat de hemodynamische gevolgen zijn. Een paroxysmale tachycardie is niet continu aanwezig en dus niet altijd met de Doptone op te sporen. Moet het overgrote deel van de zwangeren bij wie een foetale extrasystolie geconstateerd is, ‘voor niets’ via de tweede lijn doorgestuurd worden naar de derde lijn, terwijl bij hooguit 2% van de foetussen onderliggende pathologie bestaat? Het consulteren van de tweede lijn brengt bij deze vrouwen immers veel onrust teweeg: zij moeten naar een onbekende arts in een derdelijns centrum, vaak (ver) buiten hun woonplaats en zij zullen ongerust zijn over hun kind. Het risico op complicaties is klein, maar áls deze complicaties optreden, zijn ze ernstig. Ze zijn echter te vermijden. Een bestaande hartafwijking is uiteraard niet meer te voorkomen, maar als voor de geboorte al een congenitale hartafwijking is gediagnosti-

ceerd, kan men kiezen voor een klinische partus, zodat het kind direct door de kinderarts opgevangen kan worden. Een hydrops foetalis ten gevolge van een verstoorde hemodynamiek kan goed met medicijnen worden behandeld en dan zelfs weer verdwijnen; een onbehandelde hydrops daarentegen kan leiden tot de dood van de foetus. Er is nog een argument om de zwangere de mogelijkheid van verwijzing ten minste aan te bieden. In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is vastgelegd dat de patiënt het recht heeft op informatie over zijn behandeling. Dit houdt in dat hij voldoende kennis moet hebben over het doel van een behandeling, de te verwachten gevolgen en risico’s en de alternatieven; pas als hij deze kennis bezit, kan hij ook een weloverwogen keuze maken om al dan niet een behandeling te ondergaan. De zwangere moet dus informatie krijgen over de mogelijke consequenties van een foetale extrasystolie en de mogelijkheden die de tweede lijn heeft op het gebied van diagnostiek en behandeling. Uiteraard moet zij ook te horen krijgen dat het risico op complicaties klein is. Uit de praktijk blijkt dat goede voorlichting veel onrust kan wegnemen. Afhankelijk van de bevindingen en het beleid in de tweede of derde lijn kan de zwangere naar de eerste lijn worden terugverwezen. In de literatuur wordt aanbevolen zolang de extrasystolie aanwezig is, frequent (1-2× per week) auscultatie te verrichten.

De meerwaarde van deze auscultatie staat ter discussie: we zagen immers al dat een paroxysmale tachycardie niet altijd is op te sporen met Doptone-onderzoek. Conclusie

Wij zijn van mening dat bij foetale extrasystolie de tweede lijn geconsulteerd moet worden. Het risico op complicaties is weliswaar klein, maar deze complicaties kunnen ernstig zijn. Bovendien zijn ze door de eerste lijn niet goed te onderkennen en te behandelen, terwijl de tweede lijn hiervoor wel de middelen heeft. De meerwaarde van frequente auscultatie na terugverwijzing naar de eerste lijn staat ter discussie. G

goede voorlichting kan veel onrust wegnemen

Literatuur 1 2 3

4

5 6 7

8

9

Cullen T. Evaluation of fetal arrhythmias. Supplement to American Family Physician, 1992;46:1745-9. Copel JA, Liang RI, Demasio K, et al. The clinical significance of the irregular fetal heart rhythm. Am J Obstet Gynecol, 2000;182:813-9. Twining D, McHugo JM, Pilling DW. Textbook of fetal abnormalities. London: Churchill Livingstone, 2000. Lingman G, Lundström NR, Mar_ál K, et al. Fetal cardiac arrhythmia. Acta Obstet Gynecol Scand, 1986;65:263-7. Reed KL. Fetal arrhythmias: etiology, diagnosis, pathophysiology and treatment. Seminars in Perinatology, 1989;13:294-304. Harrison MR, Golbus MS, Filly RA. The unborn patient, prenatal diagnosis and treatment. Philadelphia: Saunders, 1990. Elkayam U, Gleicher N, eds. Cardiac problems in pregnancy. New York: Wiley-Liss, 1998. Vlagsma R, Hallensleben E, Meijboom EJ. Supraventriculaire tachycardieën en premature atriumcontracties bij de foetus. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;7:295-9. Stoutenbeek Ph, Van Vugt JMG, Wladimiroff JW. Echoscopie in de gynaecologie en obstetrie. Utrecht: Bunge, 1997.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2002

575

registratie

De Landelijke Verloskunde Registratie (LVR) Opzet, geschiedenis en tekortkomingen

Uit de behoefte om de kwaliteit (en kwantiteit) van verloskundige zorg te kunnen toetsen was het nodig gegevens van eigen handelen vast te leggen. Dit resulteerde in de opzet door gynaecologen van de Landelijke Verloskunde Registratie in 1982. De eerste lijn volgde in 1985. De betrokkenheid van de beroepsgroep is groot. Goede registratie is voor het optimaal uitvoeren van verloskundige zorg onontbeerlijk. Yvonne Smit

anaf januari 2002 bundelen gynaecologen, verloskundigen, verloskundig actieve huisartsen en kinderartsen hun op vrijwillige basis opgebouwde landelijke registraties (de LVR-1 en LVR-h voor de eerstelijns zorgverleners, de LVR-2 voor gynaecologen en de LNR voor kinderartsen). Voor het beheer van de gezamenlijke registratie is een stichting in het leven geroepen. De Stichting Perinatale Registratie wordt beheerd door een evenredige vertegenwoordiging uit alle betrokken beroepsverenigingen. De stichting heeft een bestuur, een Raad van Advies, een Privacycommissie, een Wetenschappelijke Commissie en een Registratiecommissie.1

V Yvonne Smit is redacteur van het Tijdschrift voor Verloskundigen.


Geschiedenis

Uit de behoefte om de kwaliteit (en kwantiteit) van verloskundige zorg te kunnen

V O O R


O K T O B E R

2 002

toetsen was het nodig gegevens van eigen handelen vast te leggen. Dit resulteerde in de opzet door gynaecologen van de Landelijke Verloskunde Registratie in 1982. De eerste lijn volgde. Vooral de inspanningen van mevrouw A.A. Lems resulteerden erin dat in 1985 ook de LVR-1 van start ging. De betrokkenheid van de beroepsgroep is groot. Aanvankelijk telde de LVR-1 50% deelnemers; inmiddels is dat percentage gestegen tot ruim 90%.2 De doelstellingen die geformuleerd werden bij de opzet van de LVR zijn: – in beeld brengen van de kwaliteit van zorg van individuele zorgverleners en beroepsgroepen; – bijdragen aan intercollegiale toetsing; – mogelijk maken van verloskundig onderzoek ten behoeve van beleid en van epidemiologisch onderzoek naar achterliggende oorzaken van afwijkende zwangerschap en/of zwangerschapsuitkomst.3 Om deze doelstellingen te behalen is een formulier (A4-formaat) samengesteld, waarbij representatieve activiteiten van verloskundigen worden geregistreerd. Het formulier bevat een aantal in te vullen rubrieken (zoals ‘type vrouw’, ‘zorgverlening’, ‘bijzonderheden’) in de paragrafen zwangerschap, partus en kraambed. In de regel werd het formulier kort post partum ingevuld en na afsluiting van het kraambed gecompleteerd. Steeds meer praktijken zijn nu overgegaan op een geautomatiseerd systeem (Orfeus of Micro Natal) waarbij, conform het advies van de werkgroep herziening LVR, tijdens de zwangerschapscontroles gegevens direct worden ingevoerd. Verloskundige praktijken krijgen elk jaar van Zorginformatie Nederland (SIG) een rapportage van de door de praktijk verstrekte verloskundige gegevens, afgezet tegen het landelijk gemiddelde. Het idee was dat de eerstelijns verloskundige zorg op deze manier goed in kaart gebracht kon worden. Epidemiologisch onderzoek aan de hand van het huidige LVRformulier is echter alleen mogelijk in kwan-

titatief opzicht (‘hoe vaak komt iets voor’). Daarom kan de kwaliteit van verloskundige zorg door LVR-analyse niet direct gemeten worden: het verband tussen populatiekenmerken, verloskundig handelen enerzijds en uitkomsten anderzijds uit de huidige geregistreerde informatie is niet te achterhalen. Wel kan de kwaliteit indirect gemeten worden door de registratie van overdrachten die gebaseerd zijn op risicoselectie. Zowel overdrachten als behandeling worden geregistreerd in de LVR. Het percentage overdrachten is daarmee een maat voor kwaliteit van zorg.3 Herziening

Om deel te nemen aan de LVR-1 was accuratesse, veel inzet en geduld nodig. Door de jaren heen was behalve interesse ook kritiek waarneembaar op de lay-out en inhoud van het LVR-1-formulier. Om de kwaliteit van de LVR-1 te verbeteren werd de Werkgroep LVR in het leven geroepen. Deze werkgroep trad in 1997 naar buiten met een notitie Kwaliteitsverbetering LVR-1. Binnen de beroepsgroep bleek twijfel te bestaan over de betrouwbaarheid van ingevulde gegevens. Zo bleken er interpretatieverschillen te bestaan bij bijvoorbeeld het onderscheid tussen consult en overdracht en de reden hiervoor. Correcte invulling in een bijzondere situatie is soms onmogelijk. De retrospectieve invulling van het formulier kan vertekening geven en de facultatieve rubrieken leiden tot onvergelijkbare gegevensverzameling. Bovendien is de uitleg per vraag summier en ontoegankelijk. De belangrijkste aanbevelingen uit dit rapport zijn: • De LVR-1 dient de processen uitkomstgeoriënteerd te registreren. • Er moeten meer procesgegevens van prenatale zorg worden vastgelegd. • Opnieuw moet worden vastgesteld welke gegevens voor epidemiologisch onderzoek onmisbaar zijn en geregistreerd moeten blijven of moeten worden toegevoegd.

• Inter-observervariatie bij het invullen moet worden berekend. • Tweedelijns gegevens moeten beschikbaar zijn (gekoppeld) na verwijzing. Naar aanleiding van deze aanbevelingen heeft de KNOV een commissie benoemd om de LVR-registratie te vernieuwen. Voor deze vernieuwing wordt alleen nog een elektronische versie ontwikkeld.2,3 Betrouwbaarheid

Vanuit de Registratiecommissie LVR bestond de behoefte om betrouwbaarheidsonderzoek naar de Landelijke Registratie uit te voeren. Dit onderzoek werd gestart in 1995. In werkgroepverband werd met ook nietwerkgroepleden casuïstiek besproken; vooral rubrieken waarbij vaak de ingezonden gegevens niet overeenkwamen met de instructies kregen aandacht. De inter-observer en intra-observervaliditeit werd beoordeeld door verloskundigen vergelijkbare casuïstiek te laten registreren op het LVR-formulier.4 Betrouwbaarheid is ook onderzocht binnen een haalbaarheidsstudie van de Verloskundige Onderlinge Kwaliteits Spiegeling (VOKS) in de eerste lijn. Dit project, het ontwikkelen van een instrument om met name inzicht te verwerven in het verwijsbeleid van verloskundigen, werd gestart in opdracht van de KNOV. In de voorstudie werd de LVR-1 grondig geanalyseerd. Aan de opschoning van het databestand moest veel tijd worden besteed. Ongeloofwaardig ingevulde data (bijvoorbeeld: uitdrijving van 72 uur) en dubbel geregistreerde moeders, of losse kraambedden werden beredeneerd geëxcludeerd en ontbrekende waarden moesten worden geïdentificeerd. Om de betrouwbaarheid van de ingevulde variabelen in de diverse rubrieken te kunnen beoordelen werd aan 23 verloskundigen gevraagd 15 gefingeerde casussen in te vullen op een LVR-formulier. Problemen veroorzaakt door de eigenschappen van het formulier, eigen interpretatie van de invuller en invulfouten werden geïdentificeerd. Bij de eigenschappen van het TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

twijfel over de betrouwbaarheid van ingevulde gegevens

OKTOBER

2002

577

registratie

formulier moet gedacht worden aan het ontbreken van definities, zoals het afkappunt voor de diagnose hypertensie. Bij invulinstructies wordt het voorbeeld gegeven van een overdracht in de zwangerschap naar de tweede lijn. Wanneer deze vrouw ook tijdens het kraambed in tweedelijns zorg blijft, hoeven de data van de partus niet te worden ingevuld; de amenorroe bijvoorbeeld kan dan niet berekend worden. Interpretatieverschillen bleken o.a. in de rubriek ‘etniciteit’ naar voren te komen. De 23 verloskundigen codeerden bijvoorbeeld een Turkse vrouw van de derde generatie op vier verschillende manieren. Invulfouten ten slotte kwamen bijvoorbeeld voor bij het invullen van een datum (eerste dag laatste menstruatie in de rubriek ‘à terme’).5 Onderzoek

databestand is op een aantal punten vervuild


De data in het LVR-bestand zijn gebruikt voor het uitvoeren van diverse studies. Analyse op basis van de LVR-2 zijn de VOKS-rapportages. Gerandomiseerd werd aan maatschappen hun interventiebeleid wel of niet teruggekoppeld. Het doel was om het interventiebeleid te beïnvloeden, zodanig dat grote verschillen in beleid zullen verdwijnen.6 Het bestand is tevens gebruikt voor onderzoek naar de incidentie en uitkomsten van tienerzwangerschappen.7,8 Met de gegevens van de LVR-1 is de herhalingskans op een fluxus post partum in de eerstelijnspopulatie berekend.9 Om van één zorggeval alle gegevens te kunnen bestuderen moeten soms de LVR-1, LVR-2 en LNR-bestanden gekoppeld worden. De methode om te koppelen is inmiddels ontwikkeld. Koppelen is een uiterst arbeidsintensieve methode, waarbij op basis van de postcode, de geboortedatum van de moeder, de plaats van bevalling, de bevallingsdatum en het geslacht identieke records worden geïdentificeerd.10 Deze me-

V O O R


O K T O B E R

2 002

thode is gebruikt bij o.a. de berekening van perinatale sterftecijfers,10 het monitoren van de thuisbevalling11 en de uitkomsten na een lage Apgarscore.12 Tekortkomingen

Hoewel de LVR-1 een schat aan informatie bevat, blijkt het databestand op een aantal punten vervuild.5 Zoals eerder genoemd wordt bijvoorbeeld de rubriek etniciteit niet betrouwbaar ingevuld. Ook de rubriek ‘zekere à terme datum’ wordt wisselend ingevuld, omdat een definitie van ‘zeker’ ontbreekt. Bij perinatale sterfte is er onderrapportage, omdat verloskundige zorg over het algemeen op de 7e dag wordt afgerond (en de LVR al ingevuld is). Indicaties voor handelen (bijvoorbeeld bij het zetten van een episiotomie) ontbreken. Bij de codering ‘fluxus in de anamnese’ is niet te achterhalen bij welke partus een fluxus optrad. Bij de rubriek ‘bloedverlies’ kan niet ingevuld worden wat de oorzaak van het bloedverlies geweest is. Daardoor is het niet mogelijk te concluderen of bij een volgende baring preventie in de vorm van oxytocine een optie is. Voor het coderen van de sociaal-economische status van de vrouw, van belang in verband met haar risicoprofiel, is er geen rubriek. Toekomst

Goede registratie is voor het optimaal uitvoeren van verloskundige zorg onontbeerlijk. Alle inspanningen om de registraties te verbeteren dienden betere evaluaties en dus betere zorg. Het verbeteren van de registratie is volop in gang met het realiseren van elektronische – prospectieve – invoer. Ook het ingeslagen gezamenlijke LVR-1+2- en LNR-traject, waarbij elke vrouw een uniek identificatienummer krijgt, is een enorme vooruitgang. De beperkingen van de LVR worden op deze manier verminderd. G

Literatuur 1 2 3 4 5

6

De Winter GA. Beroepsgroepen bundelen hun registraties. Ned Tijdschr Obstet & Gynaecol 2002;115:150-51. Borkent-Polet M, Van Huis M. Naar één, gezamenlijk perinataal registratiesysteem. Tijdschrift voor Verloskundigen 2000;7/8:475-9. Amelink-Verburg MP, Bonsel GJ, Drongelen-Witlox CPT. Naar getallen die bevallen. Notitie kwaliteitsverbetering LVR-1 ten behoeve van de NOV. Rotterdam/Bilthoven, 1997. Haring MH. Onderzoek naar de betrouwbaarheid van de LVR-1 en LVR-2. Utrecht: SIG Zorginformatie, 1996. Amelink-Verburg MP, Lok JJ, Elferink-Stinkens PM, Brand R. Verloskundige Onderlinge KwaliteitsSpiegeling in de eerste lijn. Eindrapportage van de Haalbaarheidsstudie methodiekontwikkeling VOKS-eerstelijn. Leiden: TNO-PG, 2002. Elferink-Stinkens PM, Brand R, Amelink-Verburg MP, Merkus JMWM, Den Ouden AL, Van Hemel OJS. De effecten van de VOKS-rapportages: resultaten van een gerandomiseerde studie. Ned Tijdschr Obstet & Gynaecol 2002;115:15-5.

7 Van Enk WJ, Gorissen WH, Van Enk A. Distrubutie van tienerzwangerschappen per etniciteit. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:465-71. 8 Buitendijk SE, Van Enk A, Oosterhout R, Ris M. Obstetrische uitkomst in tienerzwangerschappen in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;4:137:2536-40. 9 Jansen S, Snieders M, Herschderfer K, Brand R. De kans op een fluxus post partum in de eerstelijnspopulatie. Een data-analyse van LVR-1 gegevens van 1997. Tijdschrift voor Verloskundigen 1999;11:732-42. 10 Anthony S, Van der Pal-de Bruin KM, Graafmans WC, Dorrepaal CA, Borkent-Polet M, Van Hemel JS, Jansen FHM, Den Ouden AL. The reliability of perinatal and neonatal mortality rates: differential under-reporting in linked professional registers vs Dutch civil registers. Pediatr Perinat Epidemiol 2001;15;306-14. 11 Offerhaus PM, Van der Pal-de Bruin KM, Buitendijk SE. De thuisbevalling in cijfers. Tijdschrift voor Verloskundigen 1999;11:742-5. 12 Den Ouden L. Een lage Apgarscore, wat zegt dat? Tijdschrift voor Verloskundigen 1999;11:746-9.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2002

579

registratie

Van LVR naar Perinatale Registratie Begin dit jaar is de Perinatale Registratie van start gegaan. Wat betekent deze nieuwe registratie voor de verloskundige? Ger de Winter

erloskundigen leggen sinds 1985 een groot aantal gegevens vast in de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR). Sindsdien is de registratie fors gegroeid. De cijfers over 2001 spreken voor zich: niet minder dan 98% van de verloskundige praktijken participeerde in de LVR-1: 415 praktijken met in totaal circa 155.000 zorggevallen. Ook de andere beroepsgroepen laten zich niet onbetuigd. Van de gynaecologische maatschappen nam 99% deel aan de LVR2: 107 maatschappen met in totaal circa 125.000 berichten. Bij de kinderartsen participeerden in 2001 alle tien neonatologische intensive care units (NICU’s) en 60% van de kinderartspraktijken in de Landelijke Neonatale Registratie (LNR): 71 praktijken met in totaal circa 30.000 berichten. Alleen de huisartsen ontbreken in dit rijtje.

V

Van vier naar één

Ger de Winter is directeur van de Stichting Perinatale Registratie Nederland.


Met alle beperkingen die aan de registratie kleven, leveren de LVR-1 Praktijkanalyses de verloskundigen al een goede kijk in de eigen keuken. Analoog aan de Verloskundige Onderlinge KwaliteitsSpiegeling in de tweede lijn (VOKS-2) voor gynaecologen wordt inmiddels gewerkt aan een VOKS-1. Een ander resultaat van de LVR is de uitgave Verloskunde in Nederland: grote lijnen 1989-1993.1 Binnenkort verschijnt een vergelijkbaar overzicht over de jaren 19951999. En ten slotte werd en wordt veel on-

V O O R


O K T O B E R

2 002

derzoek verricht op basis van LVR-gegevens. Niettemin ligt bundeling van de vier perinatale registraties voor de hand: de zorg voor zwangeren, kraamvrouwen en pasgeborenen overschrijdt immers vaak de grenzen van de eigen beroepsgroep, en als zorgverlener wil je niet alleen zicht houden op je eigen handelen, maar ook op hetgeen daaraan voorafging en daarop volgt. En daarvoor heb je gegevens nodig uit de gehele zorgketen. Een perinatale registratie kan die gegevens leveren. Wegnemen van beperkingen

Bekend is dat de bestaande registraties een aantal beperkingen hebben. Daarbij valt met name te denken aan zaken als dekking, aard en betrouwbaarheid van de gegevens, en de onderlinge koppeling en afstemming. Een nieuwe registratie kan die beperkingen wegnemen. Wat de dekking betreft: de huisartsen krijgen binnenkort de mogelijkheid hun gegevens opnieuw te gaan registreren, bij de kinderartsen zal gewerkt worden aan een vollediger dekking, en bij de verloskundigen en gynaecologen zal worden gestreefd naar een dekking van 100%. Bundeling van de registraties biedt verder de mogelijkheid om nog eens kritisch te kijken naar de aard en betrouwbaarheid van de verzamelde gegevens. In het verleden is daar al veel onderzoek naar verricht, en er liggen diverse aanbevelingen klaar. Daarop voortbouwend wordt nu gewerkt aan een basisset met daarboven een aantal aanvullende gegevens voor bijvoorbeeld bepaalde beroepsgroepen, regio’s of – in tijd beperkt – voor speciale onderzoeksprojecten. Tot het zo ver is, blijft echter de huidige LVR-1-set gelden. Koppeling van perinatale gegevens is noodzakelijk om tot een complete registratie te komen. In het verleden zijn door TNO op basis van LVR-1- en LVR-2-gegevens al gekoppelde jaarbestanden gemaakt. De Perinatale Registratie is inmiddels bezig met het

ontwikkelen van een methodiek om – ook retrospectief – vrouwen, zwangerschappen, bevallingen en kinderen uniek te identificeren, zodat zij in de tijd kunnen worden gevolgd. Deze methodiek moet klaar zijn in het najaar van 2003. Verbeteren aanlevering

Voor de Perinatale Registratie staat het gemak van de berichtgever voorop: de aanlevering moet zo eenvoudig mogelijk verlopen. Uiteraard ligt de voorkeur bij geautomatiseerde aanlevering; daarom wordt gewerkt aan optimalisering van de standaardpakketten Orfeus en Micro Natal. Verder wordt gedacht aan oplossingen via het internet. Voorlopig blijft echter – in uitzonderingsgevallen – ook aanlevering op papier mogelijk. Gebruik

Wat levert de Perinatale Registratie op voor de verloskundige? • Spiegelinformatie in de vorm van standaardrapportages, waarmee verloskundi-

gen de ontwikkelingen in hun beroepspraktijk kunnen monitoren. • Standaardrapportages voor alle betrokkenen bij het perinatale zorgproces. • Een helpdesk voor directe vragen en begeleiding van onderzoeksprojecten. • Op termijn een website met actuele kengetallen van de eigen praktijk en de verloskundige zorg in Nederland. Dat laatste is nog toekomstmuziek. Voorlopig willen we met de inzet van alle verloskundigen voortbouwen op de verworvenheden uit het verleden, en daarbij de bestaande producten verfijnen.

aanlevering moet zo eenvoudig mogelijk verlopen

De Stichting Perinatale Registratie Nederland is gevestigd in het gebouw van de KNOV aan de Rembrandtlaan 44 in Bilthoven. Telefonisch te bereiken via 030 – 2294299 en per fax op 030 – 2294162; e-mail: [email protected] G Literatuur 1

SIG Zorginformatie i.s.m. NVOG en NOV, Verloskunde in Nederland: grote lijnen 1989-1993. Utrecht, 1996.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2002

581

interpretatie

Van poortwachter naar hekkensluiter? De plaats van de verloskundige in de eerste lijn

De afgelopen vijftien jaar zijn de prenatale en natale zorg door de eerstelijns verloskundige afgenomen, terwijl de postnatale zorg is toegenomen. Wil de verloskundige haar poortwachtersfunctie behouden, dan moet al in het begin van het zorgtraject een vaste plaats worden ingeruimd voor de eerste lijn. Alleen dan krijgt de verloskundige weer een sterke positie en kunnen weer meer bevallingen thuis plaatsvinden. Klaas Brinkman

et Verloskundig Vademecum noemt als taken van de eerste lijn: (1) in de zwangerschap bepalen waar en door wie de verloskundige zorg het beste kan worden verleend (de poortwachtersfunctie), en (2) het verrichten van de risicoselectie tijdens de drie zorgperioden van het geboorteproces.1 In dit artikel geef ik, op basis van gegevens uit de Praktijkanalyse, een beeld van de huidige plaats en taak van de verloskundigen in de eerste lijn en van de verschuivingen die zich daarin in de afgelopen vijftien jaar hebben voorgedaan.

H ZpZ

Klaas Brinkman, verloskundige, Vrijheidslaan 69-3, 1079 KG Amsterdam.


De overgrote meerderheid van de verloskundigen die in de eerste lijn praktiseren, neemt deel aan de LVR-1: van iedere zorgvrager worden gegevens geïnventariseerd over de verleende zorg en over het verloop van het geboorteproces. De resultaten van deze inventarisatie zijn jaarlijks beschikbaar in de vorm van een Praktijkanalyse. Daarin staan de gegevens van de zorgvragers onder-

V O O R


O K T O B E R

2 002

verdeeld naar de drie (zorg)perioden van het geboorteproces: zwangerschap, baring en kraambed. Met deze gegevens kan de verleende zorg c.q. de zorgvraag per afzonderlijke zorgperiode worden bepaald. Daartoe druk ik het aantal zorggevallen per zorgperiode uit als percentage van het totaal aantal zorgvragers. Dat levert drie percentages op, die ik ZpZ’s (zorggevallen per zorgperiode) noem: het ZpZ-prenataal, het ZpZ-nataal en het ZpZ-postnataal. 2000

Voor 2000 bedraagt het landelijke ZpZ-prenataal 88,9%, het ZpZ-nataal 64,1% en het ZpZ-postnataal 92,1%. Wat betekenen deze cijfers? • Het ZpZ-prenataal geeft aan dat in 2000 bij de eerste lijn 88,9% van de zorgvragers tijdens de prenatale periode in zorg is geweest en dat de eerste lijn het verloskundig verwijsbeleid heeft bepaald. Voor de resterende 11,1% van de zorggevallen geldt dat het verloskundig verwijsbeleid in de zwangerschap is bepaald door de tweede lijn. • Het ZpZ-nataal geeft aan dat 64,1% van de vrouwen die in zorg zijn geweest, tijdens de bevalling verloskundige zorg van de eerste lijn heeft gehad. Dit is de groep vrouwen die daadwerkelijk de keus heeft gehad tussen thuisbevalling en ziekenhuisbevalling. Het ZpZ-nataal geeft ook de zorgvragers weer aan wie tijdens drie zorgperioden zorg is verleend. Aan de overige 35,9% vrouwen is zorg verleend tijdens een of twee zorgperioden. • Het ZpZ-postnataal geeft aan dat 92,1% tijdens het kraambed in zorg is geweest. De groep postnatale zorgvragers is dus iets groter dan de groep prenatale zorgvragers. 1985-2000

In de figuur staat het verloop van de drie percentages van de ZpZ weergegeven over de periode 1985-2000. • Het ZpZ-prenataal is in die periode te-

ruggelopen van 93,9% naar 88,9%. Dit betekent dat de groep zorgvragers bij wie aan het begin van het zorgtraject de eerste lijn de intake heeft verricht en het verloskundig verwijsbeleid heeft bepaald, in vijftien jaar is afgenomen met 5,0%. Vanaf 1994 stabiliseert het ZpZ-prenataal zich enigszins. De groep zorgvragers bij wie het verloskundig verwijsbeleid bepaald is door de tweede lijn, is toegenomen van 6,1% tot 11,1%. • Het ZpZ-nataal is gedaald van 80,7% naar 64,1%. Dit houdt in dat de groep cliënten aan wie tijdens de bevalling in de eerste lijn verloskundige zorg is verleend en die de keus hebben gehad thuis of in het ziekenhuis te bevallen, is afgenomen met 16,6%. Ook de groep zorgvragers bij wie de eerste lijn tijdens het hele traject van zwangerschap, baring en kraambed betrokken is geweest, is dus kleiner geworden. • Het ZpZ-postnataal is gestegen van 89,5% naar 92,1%. Wanneer de zorggevallen worden ingedeeld naar zwangeren en kraamvrouwen, zien we dat in 1992 de groep vrouwen aan wie postnatale zorg is verleend, groter is geworden dan de groep aan wie prenatale zorg is verleend. Was in 1985 de groep zwangeren nog 4,4% groter dan de groep kraamvrouwen, in 2000 is juist de groep kraamvrouwen 3,2% groter. Beschouwing

Uit de cijfers blijkt dat op landelijk niveau een verschuiving plaatsvindt in de activiteiten van de verloskundigen die in de eerste lijn werkzaam zijn. Het aandeel in de zorg tijdens de bevalling neemt beduidend af, met als gevolg dat de groep zorggevallen die daadwerkelijk de keus krijgt tussen ‘thuis’ of ‘in het ziekenhuis’ steeds kleiner wordt. De activiteiten van de verloskundigen lijken zich te gaan concentreren op het begin en het einde van het geboorteproces, waarbij vanaf 1992 een accent ligt op de postnatale zorg. De rol van de verloskundige ver-

Figuur Zorggevallen per zorgperiode, 1985-200: percentages van het totaal aantal zorgvragers % 100

90

80

70

60 1985

1990

1995

2000

prenataal nataal postnataal

andert hiermee: van ‘poortwachter’ van het zorgtraject tot ‘hekkensluiter’. Deze ontwikkeling wordt veroorzaakt door het feit dat de selectie en verwijzing van de cliënten steeds minder door de eerste lijn worden verricht en door de toename van de overdrachten tijdens de zwangerschap. Behalve door evaluatie van de eerstelijns interventies kan de verandering van de rol van de verloskundige tijdens het geboorteproces worden tegengegaan door voor de eerste lijn een vaste plaats te realiseren aan het begin van het zorgtraject. Als poortwachter heeft de eerste lijn een strategische plaats in de zorgketen van waaruit het zorgcontinuüm kan worden bewaakt. Alleen dan zal de positie van de verloskundige in de zorgverlening sterker worden en zal het aantal thuisbevallingen weer kunnen toenemen. G TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Literatuur 1

Verloskundig Vademecum: het eindrapport. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1998.

OKTOBER

2002

583

interpretatie

De uitoefening van de poortwachtersfunctie Brinkmans conclusie dat de verloskundige haar rol als poortwachter aan het verliezen is,1 berust op een foute interpretatie van de door hem berekende percentages. Dat het aandeel in de zorg tijdens de bevalling de laatste jaren is afgenomen, is uitsluitend te wijten aan een toename van het aantal verwijzingen. Pien Offerhaus

laas Brinkman laat zien dat aan de hand van de praktijkanalyses van de LVR-1 op eenvoudige wijze naar landelijke trends in de eerstelijns verloskunde kan worden gekeken.1 De manier waarop hij dit doet, is echter aanleiding voor een paar kritische opmerkingen. Om te beginnen is het belangrijk dat iedereen die met deze cijfers werkt, zich bewust is van een aantal beperkingen. Nog belangrijker is echter dat Brinkmans conclusie dat de verloskundige haar rol als poortwachter aan het verliezen is, berust op een foute interpretatie van de door hem berekende percentages. Ik zal dit met een rekenvoorbeeld laten zien. Bovendien zal ik een voorbeeld geven van een betere methode om naar trends te kijken aan de hand van de praktijkanalyses.

K

Onnauwkeurigheden

drs. P.M. Offerhaus, verloskundige en gezondheidswetenschapper; [email protected]


De LVR-1 bevat fouten en dubbeltellingen. De dubbeltellingen kunnen onder meer voorkomen bij verhuizing van de ene naar de andere verloskundige. Waarschijnlijk gaat het binnen de LVR-1 niet om zeer grote aantallen, dus dat is niet zo’n probleem. Het aantal formulieren dat volgens Prismant fouten bevat en daarom niet meege-

V O O R


O K T O B E R

2 002

teld wordt in de overzichten, is echter vrij groot: in 2000 was dat 3,9% van alle berichten en in 1995 5%. Het is onduidelijk op welke zorgperiodes deze betrekking hebben, en of dit over de jaren steeds gelijk is gebleven. Dit is een probleem bij het weergeven van betrekkelijk kleine verschuivingen, zoals Brinkman doet aan de hand van het ‘ZpZ-prenataal’ en het ‘ZpZ-postnataal’ Losse kraambedden

De LVR-1 is een registratie van alle zorggevallen van verloskundigen. Voor een groot deel zijn dit zwangerschappen. Barenden in de LVR-1 zijn over het algemeen al tijdens de zwangerschap als zorggeval geregistreerd, dus vermeerderen het totaal aantal geregistreerde zorggevallen nauwelijks. Daarnaast is er een groep ‘losse kraambedden’, die uit de tweede lijn afkomstig zijn, en waarvan zwangerschap en bevalling niet in de LVR1 zijn geregistreerd. De ZpZ-percentages die Klaas Brinkman berekent, zijn een weergave van de verhoudingen tussen het aantal zorggevallen per zorgperiode binnen de eerste lijn. De daling in het ZpZ-prenataal geeft weer dat de verloskundige beroepsgroep in 2000 verhoudingsgewijs (ten opzichte van het totaal aantal geregistreerde zorggevallen) minder zorggevallen tijdens de zwangerschap heeft geregistreerd dan in 1985. Bij de interpretatie van dit gegeven schuilen twee addertjes onder het gras: • Het totaal aantal zorggevallen in de LVR-1 wordt mede bepaald door het aantal losse kraambedden. Sinds 1985 worden kraamvrouwen uit de tweede lijn in toenemende mate kort na de bevalling overgedragen naar de eerste lijn, ook na een keizersnede. Dit betekent een toename van het totaal aantal zorggevallen dat voor registratie in de LVR-1 in aanmerking komt. • Verloskundigen zijn sinds het begin van de LVR-1 de losse kraambedden waarschijnlijk steeds beter gaan registreren.

Tabel Prenatale en natale zorg in 1993, 1995 en 2000. Aantallen zorggevallen (en natale zorg als percentage van de prenatale zorg)

1993 1995 2000

Prenatale zorg n 105.968 109.578 130.906

Natale zorg n 83.405 82.795 93.915

% 79% 76% 72%

Prenatale zorg: categorieën A+B+C+D in de praktijkanalyses. Natale zorg: categorieën A+C in de praktijkanalyses. De baringen zonder voorafgaande prenatale zorg (categorieën E en F) zijn buiten beschouwing gelaten.

Beide ontwikkelingen hebben geleid tot een stijging van het totale aantal geregistreerde zorggevallen. De stijging van het aantal geregistreerde losse kraambedden heeft daarom tot gevolg dat het ZpZ-prenataal daalt, zelfs bij een gelijkblijvend aantal geregistreerde zorgverleningen tijdens de zwangerschap. Dit kan worden verduidelijkt met een simpel rekenvoorbeeld: Het ZpZ-prenataal in 1985 bedroeg afgerond 94%; dat betekent dat per 100 zorggevallen 94 maal ook zorg tijdens de zwangerschap werd verleend. Stel nu dat er een toename van het aantal geregistreerde losse kraambedden is van 6%, terwijl de zorgverlening tijdens de zwangerschap gelijk blijft. Het totaal aantal zorggevallen stijgt dan naar 106. Het ZpZ-prenataal daalt in dat geval naar 89% (waarbij 106 = 100%) zonder dat er een afname is geweest van het aantal zorgverleningen tijdens de zwangerschap. Het is dus nog maar de vraag of de poortwachtersfunctie van de eerste lijn is afgenomen tussen 1985 en 2000. In ieder geval wijst het recente TNO-onderzoek in een andere richting: tussen 1995 en 2000 is juist een toenemend deel van alle zwangeren in Nederland bij de eerste lijn onder controle geweest. In 2000 ging het om ongeveer 85% van alle zwangeren.2

Toename verwijzingen

Dat wil niet zeggen dat er geen problemen zijn met de poortwachtersfunctie van de verloskundige. Ook dat kan aan de hand van de LVR-1-praktijkanalyses duidelijk worden gemaakt. Uit de tabel blijkt dat tussen 1993 en 2000 een steeds kleiner deel van de zwangeren ook tijdens de baring zorg ontving van de eerste lijn. Met andere woorden: een steeds groter deel van de zwangeren werd tijdens de zwangerschap verwezen naar de tweede lijn. Al met al is het dus niet de poortwachtersfunctie die de laatste jaren wordt bedreigd; de selectie en verwijzing van zwangeren is nog steeds grotendeels in handen van de eerste lijn. Dat het aandeel in de zorg tijdens de bevalling de laatste jaren is afgenomen, is uitsluitend te wijten aan een toename van het aantal verwijzingen. Als de eerstelijns verloskundige een groter deel van de natale zorg wil verrichten, zal de aandacht dus uit moeten gaan naar de manier waarop zij haar poortwachtersfunctie in de zwangerschap vervult. G

twee addertjes onder het gras

Literatuur 1 2

Brinkman K. Van poortwachter naar hekkensluiter? De plaats van de verloskundige in de eerste lijn. Tijdschrift voor Verloskundigen 2002;26(10):582-3. Offerhaus PM, Anthony S, Oudshoorn CGM, Van der Pal-de Bruin KM, Buitendijk SE. De thuisbevalling in Nederland. Eindrapportage: 19952000. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 2002 (zie www.health.tno.nl voor een samenvatting). TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2002

585

advertentie


V O O R


O K T O B E R

2 002

column illustratie: Hans van den Tillaart

Ongeluk Tijdens een skeelertochtje zie ik ergens op een doorgaande weg een aantal mensen in de berm staan. Hulpvaardig (en nieuwsgierig) als ik ben, ga ik eens kijken. Half in de berm staat een auto en daarnaast ligt een vrouw, overduidelijk zwanger, te huilen. Een man naast haar houdt haar hand vast. Verder staat er een man van een jaar of dertig naast een brommer in een oranje overall (type ontsnapte Amerikaanse crimineel) en een wat oudere man met een fiets. Ik stop maar en besluit mijn cursus EHBO in de praktijk te brengen. ‘Hallo!’ kondig ik mijn komst aan. ‘Kan ik misschien helpen?’ Het gezelschap staart me wat wezenloos aan. Misschien moet ik erbij vermelden dat het januari is, best koud en regenachtig en dat ik in korte broek en T-shirt rondrijd op mijn in luipaardvel afgewerkte skeelers. ‘Ik ben verloskundige,’ voeg ik er maar aan toe, ‘wat is er aan de hand?’ De eerste die antwoord geeft is de man in de oranje overall. ‘Ze wil niet naar het ziekenhuis,’ zegt hij verontwaardigd. ‘We hebben een ambulance gebeld,’ valt de fietsman hem bij, ‘maar ze wil niet.’ De zwangere vrouw snuit luid haar neus en bevestigt zeer vastberaden dat ze niet naar het ziekenhuis wil, niet naar het ziekenhuis hoeft en dat ik haar ook niet kan overhalen, wat ik ook zeg. ‘Het is echt niet nodig dat ze met de ambulance meegaat,’ zegt de man die haar hand vasthoudt, vermoedelijk haar echtgenoot. ‘Ja, maar ze is zwanger en ze ligt hier op de

grond!’ roept oranje overall. Hij heeft ook een klein snorretje. ‘Dat is toch niet gezond?!’ vraagt hij vervolgens aan mij. De zwangere vrouw vertelt dat ze bekkeninstabiliteit heeft en om de pijn van een noodstop te verdrijven plat op haar rug is gaan liggen. Niets urgents dus, ze is ervoor in behandeling. ‘Wat een rare schoenen heb jij!’ roept een kind van een jaar of drie vanaf de achterbank van de auto. Vervolgens maken we een redelijk gezellig praatje over zwangerschap en bevalling. De vrouw zegt dat het wel weer gaat, droogt haar tranen, staat weer op en gaat rustig in de auto zitten. Dit tot groot ongenoegen van de ongewenste hulpverleners: waarschijnlijk hadden ze gehoopt op een spectaculaire reddingsactie, waarin zij een heldenrol zouden vervullen. Een minuut later komt een politiewagen met gillende sirenes aanrijden. Een agent beziet het gezelschap en vraagt in het algemeen: ‘Wat is hier aan de hand?’ Oranje overall en fietsman beginnen meteen hun beklag te doen over het onwillige slachtoffer. Het slachtoffer zelf begint weer te huilen. Rustig probeer ik de agent alles uit te leggen. Hij begrijpt het en belt de ambulance weer af. Vervolgens sommeert hij de helden van de dag weer door te rijden. Oranje overall springt op zijn brommertje en knettert kwaad weg, ruim gas gevend. Ook fietsman stapt weer op zijn vervoermiddel. Ik hoor hem nog net boos iets mompelen:

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2002

587

recensie

Borstvoeding Mary Broekhuijsen. Alles over borstvoeding. Tips, feiten en ervaringen. Amsterdam: Bert Bakker, 2002; 276 pagina’s, prijs d 18,50. ISBN 90 351 2309 3. Er zijn in Nederland niet veel boeken voor ouders over borstvoeding. Dit boek van Mary Broekhuijsen is daarop een welkome aanvulling. Zoals de auteur zelf in het voorwoord schrijft, is het bedoeld voor moeders én vaders. Het geeft niet alleen volledige en adequate informatie aan vrouwen die borstvoeding (willen) geven, maar biedt ook een inkijkje in ervaringen van andere ouders. Er zijn 26 hoofdstukken met een duidelijke structuur. Aan bod komen de werking van de borsten, het aanleggen van de baby, tips om problemen te voorkomen en op te lossen, uitleg over het bewaren van moedermelk en over kolven. Lastig vind ik termen als ‘zuigtechniekbeschermende voedingsmethoden’; we hebben het dan over cupfeeding, vingervoeden en de borstvoedingsondersteuningsset (BOS). Terecht geeft de auteur aan dat bij deze hulpmiddelen deskundige ondersteuning nodig is. Er wordt aandacht besteed aan het voeden in bijzondere omstandigheden: couveusebaby’s, meerlingen, allergieën, borstvoeding na seksueel misbruik en borstvoeding in combinatie met een baan. Er is een kort hoofdstuk voor de vaders. De feitelijke informatie wordt vergezeld door verhalen van vrouwen die als ‘ervaringsdeskundige’ aan het woord komen – verhalen waaruit naar voren komt dat het lang niet allemaal rozengeur en maneschijn is. Het blijkt vaak de moeite waard om door te zetten. Steeds weer wordt benadrukt hoe belangrijk steun uit de omgeving is. Toch heb ik enkele kleine kanttekeningen. De schrijfster noemt het samen in één bed slapen gezellig en veilig, terwijl wij opnieuw in een publicatie van de Stichting Wiegedood hebben gelezen hoe belangrijk het is de eerste vier


V O O R


O K T O B E R

2 002

maanden niet samen met de baby in één bed te slapen. Ook het advies om bij bekkenklachten de bekkenband zoveel mogelijk te gebruiken is niet meer op zijn plaats. De stijl is soms wat paternalistisch, de letter is klein, de tekeningen zijn technisch soms duidelijk, maar weinig uitnodigend en wat oubollig. Desondanks kunnen wij als verloskundigen blij zijn met dit boek. Wat ons zeker aanspreekt is het feit dat vrouwen worden aangespoord vertrouwen te hebben in eigen kunnen. Kortom: goede informatie voor onze cliënten. Jolande IJsseldijk

Wat gaat er om in een babyhoofdje? Sylvia Nossent. Babyvisie. Wat baby’s denken en voelen. 2e druk. Amsterdam: Ooievaar, 2002; 252 pagina’s, prijs d 7,50. ISBN 90-5713-656-2. Een baby is tot veel meer in staat dan we tot nu toe voor mogelijk hebben gehouden. Dat is de kortste samenvatting die kan worden gegeven van het aardige boek ‘Babyvisie’ van psychologe Sylvia Nossent. Daarin schetst de auteur in toegankelijke, heldere taal niet alleen ‘wat baby’s denken en voelen’, maar ook wat we met die kennis in de praktijk kunnen doen. Bovendien krijgen we en passant een overzicht over wat er in de loop van de geschiedenis over baby’s is gezegd en gedacht. Eeuwenlang luidde de algemene opinie dat pasgeboren baby’s hulpeloze wezens zijn die nergens van weten en niets kunnen. ‘Baby’s werden aan het begin van de twintigste eeuw vaak in een adem met apen, wilden en vrouwen ingedeeld bij de categorie “niet-rationele schepsels”,’ schrijft Nossent. Het waren ‘onvermogende diertjes die alleen de potentie tot het ware menszijn in zich droegen.’ Zo’n visie had consequenties voor de opvoeding: tegen een wezentje dat toch nog niets

begrijpt of kan, hoef je niet te praten. En ook nadenken over wat je baby zou kunnen bedoelen met een huilbui of een lachje, is in zo’n geval weinig zinvol. De pasgeborene had slechts melk, een schone luier en een warm bedje nodig en wie zich daarbij aan de beginselen ‘rust, reinheid en regelmaat’ hield, zat verder wel goed. Sinds 1970 is er een explosieve toename van het babyonderzoek en daardoor is het beeld drastisch bijgesteld. De baby blijkt geen diertje te zijn dat alleen maar instinctmatig reageert, maar een mens die kan denken, voelen en zelfs herinneren. Het begint al voor de geboorte. De foetus is al in staat om op een ordelijke manier te bewegen en waar te nemen. Zo blijkt bijvoorbeeld uit experimenten dat ongeboren kinderen reageren op licht dat door de buikwand heendringt door hun hoofdje naar de lichtbron toe te draaien. Het boek van Sylvia Nossent staat vol verslagen van verrassende experimenten met foetussen en jonge baby’s. Het aardige daarbij is dat de auteur de resultaten van de verschillende onderzoeken steeds in hun context plaatst en duidelijk maakt wat je daar als ouder of professioneel betrokkene mee kan. Daarbij is haar toon opvallend relativerend. Natuurlijk spelen onderzoeksresultaten een rol bij de wijze waarop we met baby’s omgaan; zo is onze opvoedingspraktijk de afgelopen decennia sterk gepsychologiseerd. We verdiepen ons en masse in de vraag wat er omgaat in dat babyhoofdje en beschouwen de baby als een eigen persoonlijkheid. Maar niet het onderzoek is doorslaggevend. Een opvoedingspraktijk sluit in de eerste plaats aan bij de algemene gebruiken en omstandigheden in een bepaalde samenleving. En die gebruiken kunnen sterk verschillen. Zo meldt Nossent dat de middeleeuwer gewend was de stevig ingebakerde baby aan een spijker in de muur te hangen, en dat men er in de achttiende eeuw van overtuigd was dat je een kind uit liefde moest tuchtigen. Stokslagen werden aanbevolen om de duivel uit te bannen. Dat klinkt barbaars in onze moderne oren. Maar met die

oordelen moeten we oppassen, vindt Nossent. In elke tijd zijn de mensen ervan overtuigd dat de eigen opvoedingspraktijk de beste is. En misschien heeft men daar wel gelijk in: er leiden vele wegen naar Rome. Jammer is dat deze heruitgave in pocketvorm er weinig aantrekkelijk uitziet: de pagina’s zijn grauw en dichtbedrukt, en de illustraties komen nauwelijks tot hun recht. Toch is het boek een aanrader voor jonge ouders die uitgekeken zijn op de zoetige babbeltoon van veel ‘babyliteratuur’ en zich echt in de materie willen verdiepen. Ook voor mensen die beroepsmatig met baby’s omgaan, kan dit boekje op veel punten een eye-opener zijn. Corien van Zweden

Agenda Mariël Croon. Zwangerschapsnotities. Agenda voor aanstaande moeder & kind. Amsterdam/Rotterdam: Prometheus/NRC Handelsblad. 300 pagina’s, prijs d 17,50. ISBN 90 446 0107 5. Nieuw in een kleine rij zwangerschapsagenda’s is ‘Zwangerschapsnotities’, geschreven door Mariël Croon. Haar versie is bedoeld als raamwerk voor een persoonlijk document voor zowel de moeder als het kind. Het inleidende tekstje beschrijft op poëtische wijze de waarde van zwangerschapsaantekeningen die later een herinnering zullen worden. Wie weet er nog iets van die verborgen tijd in de baarmoeder, het begin van je leven? Zelf bewaar ik een agendapagina van mijn moeder in mijn nachtkastje met daarop de bevruchtingsdatum en een boodschappenlijstje waaraan ik kan zien wat ze at toen ze zwanger was van mij: koek allerhande, geschrapte aardappelen, bloemkool. Simpele aantekeningen en nogal prozaïsch, maar voor mij van grote waarde; ze zijn het bewijs van mijn maakproces in haar handschrift en het enige inkijkje in die vroege

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2002

589

recensie 590 T I J D S C H R I F T

periode. Mijn moeder heeft het me zelf nooit meer kunnen vertellen. De toekomstige herinneringen die ‘Zwangerschapsnotities’ gaan vullen, worden versterkt met intrigerende foto’s en korte, duidelijke tekstjes die elke week vertellen hoe ver het kind is. Croon heeft er duidelijk niet voor gekozen om allerlei weetjes over te brengen, maar alleen het verhaal te laten ontstaan van moeder en kind voor de geboorte en dat is de kracht

V O O R


O K T O B E R

2 002

van het dagboek. Het is een antwoord op zowel het ongeduld van de aanstaande moeder die alles wil weten van haar verborgen baby als de nieuwsgierigheid van het kind dat op een dag meer wil weten van zijn of haar eigen wordingsgeschiedenis. Een fraai, helder vormgegeven cadeau voor een goede vriendin die het op haar beurt aan haar kind zal geven als eerste cadeau. G Dorothé Duijves

Een systematische cursus ultrageluid in de verloskunde en gynaecologie voor de intramuraal werkende (arts) echoscopist. Datum: 31 oktober en 1 november 2002, 9.00-17.00 uur. Plaats: Amsterdam, hoofdgebouw van de Vrije Universiteit. Kosten: D 250. Inlichtingen en inschrijving: PAOG-VU, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam; tel. 020-4448446; fax 020-4448445; e-mail: [email protected]

VAN DOLLE MINA EN HAAR VAGINA NAAR SEKSUELE EN REPRODUCTIEVE GEZONDHEID Symposium en afscheidscollege ter gelegenheid van het afscheid van prof.dr. Gerda van Dijk als buitengewoon hoogleraar seksuologie aan de Universiteit van Amsterdam. Datum: 7 november 2002, aanvang 13.00 uur. Plaats: Collegezaal 1, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Kosten: D 45. Inlichtingen: Cavana Quality Support, tel. 020 4711337; e-mail [email protected]

SEKSUELE DISFUNCTIES BIJ VROUWEN: DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING Boerhaave cursus. Datum: 8 november 2002, aanvang 9.15 uur. Plaats: Collegezaal 1, Leids Universitair Medisch Centrum. Kosten: D 180. Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, tel. 071 5275280; e-mail [email protected]; www.boerhaave.nl

REVITALIZING MIDWIFERY Midwifery Today International Conference & Midwifery Educators’ Conference Datum: 13-27 november 2002. Plaats: Den Haag. Kosten: Afhankelijk van het tijdstip van inschrijving en het aantal dagen variërend van D 160 (1 dag, inschrijving vóór 22 mei) tot D 700 (5 dagen, inschrijving na 22 augustus). Inlichtingen: Zie de folder bij het aprilnummer en www.midwifertoday.com

T IJDSCHRIFT

congres & cursus

CURSUS ULTRAGELUID

QUALIT-e-HEALTH MEDNET 2002 – the 7th Annual World Conference on the Internet and Medicine. MEDNET 2002 is an international meeting aimed at bringing together researchers, developers and users involved in the application of the internet in medicine, starting either with a medical or technological background. It is organised by the SIM – Society for the Internet in Medicine, an international scientific association devoted to promote the education of the public and of the medical community in the applications of the Internet and related technologies in the fields of the medical sciences, healthcare practice and management, this year working together with the Internet Healthcare Coalition. Datum: 4-7 december 2002 Plaats: Amsterdam Informatie: http://www.mednet2002.org

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2002

591

personalia Art. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat lid of kandidaat aspirant-lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen een maand na het verschijnen van het officiële verenigingsorgaan bij de algemeen secretaris kenbaar maken.

Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster BL buitengewoon lid SL senior lid EL erelid

GEBOREN Els Yvonne Marianne, dochter van Willeke Boom & Ruud Spoor, Beneden Boukoul 1a, 6075 AG Swalmen Loes Mina, dochter van Sophie Buitenkant & Peter van Dijk, Saxenburgerstraat 4 II, 1054 KP Amsterdam Lara, dochter van Helga van Dijk & Marcel Jacobs, Burgemeester Moorenstraat 43, 5443 AC Haps Marit, dochter van Esther en Remco Koppers-Ham, Dorpstraat 27, 6582 AL Heumen Tessa Roos Marijn, dochter van Diana Koster & Niek de Bruijn, Zeilstraat 55, 2586 RB Scheveningen Bart Guus Nick, zoon van Joyce Kors & Robert de Boer, Albaststraat 1, 1339 GT Almere Maarten Willem, zoon van Jeannet & Herman Kreijkes, Kolenbrander 32, 7463 DG Rijssen Ilse, dochter van Sabine & Frank Steenberg, Waterranonkellaan 18, 7534 KJ Enschede Stijn Henk, zoon van Wilma & Dirk Steurs, Scheerdershofje 2, 5051 DM Goirle Stan Antonius Theodorus, zoon van Bianca & Ton van Veen-v.d. Helm, Donderhei 1, 5685 GC Best Nanouk, dochter van Esther & Jos van Weerdenburg-van de Lagemaat, Oosteinderweg 268b, 1432 BC Aalsmeer


V O O R


Dorian Antonius, zoon van Heleen Wouters & Peter Ligthart, Westerdelle 33, 1755 RD Petten

REGIO VI

Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2002) Mevr. W.E. Feenstra, Oude Kerkhofsweg 1, 8081 GW Elburg – Asp Mevr. D. Leenders, Kinkelenburgallee 6, 6921 HD Duiven – Asp

Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2002) Mevr. H. Uz, Houtmankade 58 BII, 1013 HZ Amsterdam – WN Mevr. S.R.M. de Koning, Dr. H. Colijnstraat 156 hs, 1067 CL Amsterdam – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-03) Mevr. G. Knauff-Meester, Marco Polostraat 204 huis, 1057 WZ Amsterdam – VID-o

REGIO III

REGIO VIII

Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2002) Mevr. P.S. Praamstra, Pr. Bernhardlaan 3, 6721 DN Bennekom – Asp Mevr. Y. Voogd-Koster, De La Reystraat 150, 3851 BL Ermelo – VV-m Beëindiging lidmaatschap (per 01-10-02) Mevr. K.P. van Duinen, Het Achterveld 22, 4003 VN Tiel

Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2002) Mevr. M.L. van der Waal, Belcanrodreef 43, 2926 PB Krimpen aan den Ijssel – Asp Mevr. M.E. de Witte, Mendelweg 6, 2771 TN Boskoop – VV-m Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-03) Mevr. H.M. Vaessen-Bakker, Fruitlaan 36, 2292 BB Wateringen – BL

REGIO II

REGIO IV Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2002) Mevr. A. Wiegers, Zevenenderdrift 21, 1251 RA Laren – Asp

REGIO V Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2002) Mevr. C.M. Philipoom-van den Berg, Hooft Hasselaarstraat 8, 1442 WH Purmerend – Asp Mevr. L. van der Beek, De Boog 18, 1741 MN Schagen – WN

O K T O B E R

2 002

REGIO IX Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2002) Mevr. J. van Hooijdonk, Dolomietdijk 35, 4706 HR Roosendaal – Asp Mevr. Y. Schattinga, Waterkerslaan 19, 4907 HA Oosterhout – Asp Mevr. M. Zijlstra, P.C. Hooftstraat 47, 3881 KD Putten – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-10-02) Mevr. W. van den Brink, Berckepad 5, 3311 PA Dordrecht – Asp

VERLOSKUNDIGEN. Risico s van vliegen Echoscopie in de eerste lijn Screening op diabetes mellitus Foetale extrasystolie Registratie & interpretatie

Recommend Documents