Veneuze been ulcera Vertaald door Blomme Myriam R. Gary Sibbald, BSc, MD, FRCPC (Med, Derm), MACP,DABD; Diane Williamson, MBChB, MRCP (UK); Vincent Falanga, MD, FACP; George W. Cherry, Dphil (Oxon)
Objectieven Na het opnieuw bekijken van dit hoofdstuk, zou de lezer in staat moeten zijn om: 1) bij het beoordelen van been ulcera een onderscheid te kunnen maken tussen veneus ulcus en andere ziekteoorzaken 2) selecteren van een medische behandeling, fysiotherapie, en toegevoegde therapieën wanneer nodig 3) een aanpak formuleren van het gebruik van biologische agentia, dat de beste klinische toepassing, optimale techniek en de kosten van de doeltreffendheid zal erkennen.
Zaak Vignette Een zestigjarige vrouw meldt zich aan met een vier weken gekende geschiedenis van een veneus ulcus, afmeting 3 cm x 4 cm. Zij had overgewicht en een zwelling van de benen op het eind van de dag sinds haar laatste zwangerschap, 30 jaar geleden. Haar steunkousen droeg ze lange tijd niet. Het ulcus was exudatief en er was 3+ “pitting” oedeem aan het onderbeen. Een Doppler-onderzoek was uitgevoerd, en de brachiale enkel index was 0.85. Verbandtherapie was aanvankelijk aangesteld met een kort rekverband gevolgd door een 4-lagig compressie systeem. Het kort rekverband werd eerst drie maal per week verwisseld, en het 4-lagig verband werd wekelijks toegepast. Voor de controle van het ulcus exudaat werd schuim gebruikt. Het ulcus neemt in grootte af van 4 cm x 3 cm tot 1,5 cm diameter maar dan faalt de genezing en duurde het nog vier weken. Na twaalf weken van hoge compressie therapie werd een levend huid equivalent gelegd. Vier weken later, was het ulcus volledig genezen. Het 4-lagig verband systeem werd gebruikt tot twee weken na volledige heling, en de patiënt werd voorzien van een drukkous tot op kniehoogte met 20 tot 30 mm Hg druk. Een nylon onderhoes was ook gebruikt om de lokale druk te helpen verhogen en de toepassing van de kous te vergemakkelijken. 2 jaar later, bleek het ulcus genezen, maar een nieuw ulcus ontwikkelde zich boven de plaats van het eerste ulcus. Na verdere ondervraging bleek dat de patiënt 20 pond aangekomen was en problemen met de aanhankelijkheid tot de drukkous werden herkend.
Introductie en epidemiologie In tegenstelling tot de gewone houvast, gelooft men dat veneuze been ulcera frequent geassocieerd zijn met pijn en een daling van de kwaliteit van het leven.(1) Informatie over de epidemiologie van veneuze ulcera komen voornamelijk van Zweden en het Verenigd Koninkrijk. Nelzen,(2), stelde een invloed van 0.16% vast in een onderzoek van 270.800 inwoners van Skaraborg, Zweden. Er was een vrouwelijke overheersing (62%), en de meerderheid van de patiënten heeft daar hun ulcus voor meer dan 1 jaar (54%). Aangezien de gemiddelde bevolkingsleeftijd, hebben 22% van de individuen daar hun 1é ulcus op 40 jaar, en 72 % op 60 jaar. Telkens terugkerende ulcera zijn gezien in 72% van de behandelde patiënten, opperen het belang van ondersteunende of compressietherapie voor het leven. 44% van de ulcera waren aan het linker been, 35% aan het rechter been, en 21% aan beide benen. Het midden van het been was betrokken bij 21% van de gevallen en de middenmaat van het ulcus was 2.6cm² (omvang: 0.04 tot 550cm²). Een geschiedenis van diepe veneuze trombose vertoonde zich in 37% van de patiënten, en hetzelfde percentage van patiënten had vooraf chirurgie voor spataderverwijdering ondergaan. Callam, et al.(3), bracht verslag uit over de natuurlijke geschiedenis van been ulcera in een Schotse gemeenschap. Hij bestudeerde 600 patiënten met 727 ulcera en vond dat 76 percent waren veroorzaakt door veneuze ulcera. In 40 percent van de patiënten, kreeg voor de leeftijd van 50 jaar het eerste ulcus, 60 percent van de patiënten had telkens terugkerende ulcera, en de helft van de ulcera was niet genezen voor meer dan 2 jaar. Moffatt en Franks (4) intervieuwden 113 patiënten met chronische been ulcera voor en na 12 weken van compressie therapie. De patiënten waren in overeenstemming gebracht met tegenhangers in de algemene bevolking. Veneuze ulcus patiënten ervaren verhoogde stress, pijn, en een moeilijke aanvaarding van het probleem, vergeleken met de normale bevolking. Een negatieve impact op de kwaliteit van het leven was verwant met afgenomen mobiliteit, slaap en sociale interacties. Een afzonderlijke positie was aangetoond geassocieerd te zijn met onvoldoende heling en verbeterde niveaus van sociale ondersteuning waren geassocieerd met toegenomen genezing. Behalve de morbiditeits oorzaken bij been ulceratie, brengt de behandeling van veneuze been ulcera aanzienlijke financiële kosten met zich mee. In 1985, was de jaarlijkse prijsraming van een behandeling in Scandinavië 25 miljoen dollars (US) (5) en een jaarlijkse prijsraming van 200 miljoen dollars (1989 US dollars) in het Verenigd Koninkrijk.(6). De kosten voor de United States zijn niet formeel bekend; hoe dan ook, de behandeling heeft aan onderzoek 1 biljoen dollar gekost.
Pathogenese Er zijn verschillende theorieën om de pathogenese van veneuze ulcera uit te leggen. Een overzicht van de basisfysiologie van veneuze terugkeer is nuttig voor een schikking van de pathogenese van veneus lijden en ulceratie.(8-10) De componenten van het veneus systeem, in het been omvatten een diep veneus systeem, een oppervlakkig systeem en de communicerende venen die de diepe en oppervlakkige systemen met elkaar verbinden. De beste analogie is een ladder met 2 zijden en een serie geperforeerde sporten communiceren tussen oppervlakkig en diep systeem. In de achterover liggende positie was de druk in de diepe venen tot nul teruggebracht. In de normale staande positie, neemt de diepe veneuze druk aan de basis van de voet dramatisch toe van 80 tot 90 mmHg. Wanneer men wandelt veroorzaakt de contractie van de kuitspier de proximale bloedstroom in de richting van het hart naar de diepe venen. Een daarop volgende daling van de druk in de diepe venen laat het bloed toe van de oppervlakkige naar de diepe venen te stromen. Spierrelaxatie en een normale ventiel functie verhinderen een omgekeerde bloedstroom. Beschadigde of lekkende veneuze kleppen of een gebrekkige actie van de kuitspierpomp wil de daling van de veneuze druk verlagen gedurende de beweging of oefening met een kortere tijdsperiode van afnemende druk. Deze aanhangende hoge veneuze druk is te wijten aan veneuze hypertensie. Veneuze hypertensie kan te wijten zijn aan 3 oorzaken, hetzij alleen of in combinatie: 1. klep dysfunctie ( reflux/diep, geperforeerd of oppervlakkig) 2. obstructie van hetzij complete of partiële blokkage van de venen (bvb. diepe veneuze trombose) 3. gebrek van de kuitspierpompfunctie (11) (bvb. afgenomen enkel activiteit, verlamming, afgenomen beweging, of vervorming van het enkelgewricht ).
Chronisch veneus lijden kan aangeboren of verworven zijn. Telkens terugkerende tromboflebitis, vooral op jonge leeftijd, moet waakzaam zijn voor de klinische aanwezigheid van factor V (Leiden), proteïne C, of proteïne S tekort als een oorzaak van terugkerende klonter formatie. Klep dysfunctie kan aangeboren zijn of secundair voorafgaand aan tromboflebitis, trauma of infectie. Een obstructie van de afvloeiing kan het gevolg zijn van zwaarlijvigheid, zwangerschap, kwaadaardigheid of radiotherapie. Een mislukking van de kuitspierpomp is vaak over het hoofd gezien als een component van veneus lijden. Een normaal wandeltempo met enkel dorsiflexie over de 90° positie is vereist voor volle functionele activiteit van de kuitspierpomp.(12) Als de schade van de kuitspierpomp bekend is, mag compressie therapie kleiner zijn dan optimale doeltreffendheid, en intermitterende pneumatische compressie, als een onderdeel van de traditionele hoge compressie verbanden, zal beschouwd worden. Het verband tussen veneuze hypertensie en ulceratie is het onderwerp geweest van verscheidene hypothesen. In 1982, Browse en Burnand (13) stelden voor dat veneuze hypertensie leidde tot opzwelling van de dermale capillairen waar fibrine doorheen lekt. Polymerisatie van het fibrinogeen in fibrine cuffs rond de capillairen kan hypothetisch de uitwisseling van zuurstof verhinderen en andere voedingsstoffen tot de naburige dermis. Capillaire fibrine cuffs zijn bijna altijd aanwezig bij veneus lijden maar kunnen ook gezien zijn in andere condities.(10) De aanwezigheid van fibrine cuffs verhogen de mogelijkheid van het gebruik van fibrinolytische agentia als behandeling, ofschoon deze tegenwoordig geen veelbelovende resultaten vertoond hebben. Trouwens, daar zijn verscheidene problemen met de fibrine cuff theorie. De cuffs zijn onderbroken rond de dermale vezels en even hoogst gepolariseerde fibrine zou niet zorgen voor de stevige structuur die ze nodig hebben tot handeling als een ware barriére voor de diffusie van zuurstof en voedingsmiddelen. (14,15) Falanga en Eaglestein (14) stellen een alternatieve pathogenese voor. Zij theoretiseerden dat fibrinogeen en andere lekkende macromoleculen, omvattende albumine en alfa 2 macroglobulinen, de groeifactoren binden in de materialen van de voedingsbodem, op deze manier maken ze zich niet beschikbaar voor het herstelproces. Overal, de nadruk op fibrinogeen kan sommige klinische gevolgen hebben. Een recent onderzoek van uitwendige toepassing van weefsel plasminogeen activator (tPA) suggereert dat de verwijdering van fibrinogeen heilzaam kan zijn tot ulcus heling. (16)In deze piloot studie, welke geadresseerd zijn aan zowel veiligheid als doeltreffendheid, uitwendig toegepast tPA deden een dosis -afhankelijke afname in ulcusgrootte binnen vier weken van therapie veroorzaken. Colderidge-Smith stelde anders voor dat de kracht van de ulceratie resulteerde van de opvang van neutrofielen binnen de capillairen van het afhangende been met voortvloeiende ischemie (zie hoofdstuk 55).(17)
Klinische geschiedenis. Verscheidene belangrijke factoren kunnen bij individuen aanleg hebben tot symptomen van veneus lijden. Deze omvatten aanhoudend staan of zitten, zwaarlijvigheid, veelvoudige zwangerschappen, en een geschiedenis van bovenbeen trauma.(18,19) Voorafgaand aan een diepe veneuze trombose is aangeboren klepzwakheid, dat kan leidden tot progressieve schade van de veneuze klep, dit wordt klinisch duidelijk met de tijd. De aanwezigheid van spataderen, verwijderen van spataderen, en sclerotherapie wijzen op alle onregelmatigheden van het veneuze systeem, die kunnen bijdragen tot de ontwikkeling van veneuze been ulcera. Spataderen aan de oppervlakte mogen verwacht worden als oppervlakkige ziekte of in combinatie met geperforeerde en/of diepe veneuze insufficiëntie. Het onstuimig begin van het veneus ulcus kan traumatisch zijn, een bijkomende infectie, of toenemend oedeem. Lokale dermatitis kan opkomen bij veneus lijden, contact irritatie, of allergische contact reacties en kunnen klinisch deelnemen als jeuk en roodheid. Algemene allergische stoffen inclusief latex, parfums, lanoline, en neomycine, samen met andere uitwendige antibiotica en huishoud middelen (bvb., alternatieve medicatie zoals tijgerbalsem). Pijn is geassocieerd met veneuze ulcera; sommige rapporten halen pijn aan in 64% van de ulcera. Oedeem zal moeilijkheden veroorzaken welke het meest opvallend en pijnlijk zijn op het einde van de dag en verhogen met liggen, pijn kan bovendien volgen uit flebitis (oppervlakkig of diep), infectie, of lokale wondfactoren (bvb. debrideren, verbandwissel, of gevoeligheid van één van de componenten van het verband).
Diagnose van veneus lijden. Een van de eerste tekens van veneus lijden is de aanwezigheid van een uitgezette vena saphéna aan het mediale aspect van de kuit (afbeelding 31,pagina 750). Uiteindelijk, ontwikkelt er zich “pitting” oedeem rond de enkel tegen het einde van de dag omdat vloeistof wordt verenigd in de dermis. Met ter tijd, lekken rode bloedcellen door de uitgezette capillaire poriën en is er afzetting van hemosiderine en bevorderd melanine afzetting. Dit resulteert in een karakteristieke hyperpigmentatie rond het onderbeen gebied. Een verbleekte atrofie is bovendien een kenmerk van veneuze hypertensie. Gelokaliseerd aan de enkel of de voet is niet specifiek voor veneuze hypertensie. De stoornissen zijn ivoorwit, atrofische ruwe plekken waar binnenin kleine telangiëctasie zijn. Een pigmentatierand kan onmiddellijk gezien worden in de omgeving van de vlek. Afschilferen en roodheid op het huidoppervlak kan wijzen op een gelijktijdige statische dermatitis. Bij een lang bestaand veneus lijden, opgehoopte fibrine in het oedemateus weefsel, resulteert het in een houtachtige hardheid dat “non-pitting” en sclerotisch is. Deze veranderingen gebeuren rond het onderste derde deel van het been en veroorzaken het omgekeerde champagnefles verschijnsel met oedeem boven en onder het gebied van samentrekking. Het huidoppervlak kan dun (atrofisch) zijn met schade aan de haarfollikels en de zweetklieren. Een kenmerkend pigment met hyperpigmentatie is verspreid met telangiëctasie of zeer kleine bloedvezels aan het oppervlak. Deze veranderingen hebben betrekking op lipodermatosclerosis ( afbeelding 32, pagina 750). “Pitting” oedeem bij veneus lijden moet zich onderscheiden van datgene wat omgaat met congestief hartfalen waar oedeem altijd bilateraal is en patiënten kunnen bovendien orthopnoe ( ademloosheid wanneer men ligt op een vlak oppervlak) beschrijven. Hoe dan ook, deze twee condities zijn niet wederzijds exclusief. Kenmerkend, veneuze ulcera zijn gesitueerd rond de enkel. De lange vena saphéna is oppervlakkig en gebogen in deze locatie met een hoge concentratie van geperforeerde venen, een mogelijke overbrenging van hoge druk naar beneden. Deze veranderingen maken deze plaats kwetsbaar voor trauma en defecten. Veneuze ulcera komen frequent voor op andere plaatsen; het onderste derde van de kuit, en rond het slobkous gebied, zijn gewoonlijk het meest betrokken. Trauma of infectie kan gelokaliseerd zijn op andere plaatsen. Ulceratie aan de voet of het bovenste gedeelte van de kuit is, echter, meer het vermoeden van een andere etiologie te hebben. Aanvankelijk, hadden veneuze ulcera vaak een gele basis, maar met een geschikte plaatselijke behandeling of debrideren, dat gewoonlijk geleidelijk ontstaan tot gezond granulatieweefsel. De randen zijn voortkruipend en onregelmatig ( afbeelding 33, pagina750). Daar is zelden , indien ooit, zwart necrotisch weefsel in veneuze ulcera, behalve wanneer trauma met acute schade betrokken is bij de etiologie.
Differentiaal diagnose. Ofschoon 58 tot 76 % van been ulcera in omvangrijke reeksen veneus zijn, hebben niet alle patiënten met veneus lijden een veneuze etiologie van hun ulcera. Verscheidene omstandigheden kunnen veneuze ulcera nabootsen (tabel 1). De afwezigheid van signalen van ulcus genezing in vier tot twaalf weken in weerwil van een geschikte behandeling moeten alert zijn voor een klinische biopsie van de rand voor een onverdachte diagnose.
Arteiële ulcera. Arteriële ulcera zijn vaak aanwezig als ingedeukte schade ,typisch op het dorsale gedeelte van de voet met of zonder distaal gangreen. (afbeelding 34, pagina 751). Kenmerkend: pijn komt op bij verhoging van het been en is minder pijnlijk in liggende toestand. Trauma kan arteriële ulcera lokaliseren tot meer proximale locaties en dit kan leiden tot diagnostische verwarring met veneuze ulcera. De afwezigheid van zowel granulatieweefsel in de basis van het ulcus en van andere klinische signalen van veneus lijden moesten alert zijn tot het ontstaan van arterieel lijden of een overheersend
arterieel ulcus. Daar kan zwakke of afwezige dorsale ...... of kloppingen achter het scheenbeen, koude voeten met verlies van haar aan het distale beengedeelte, en/of abnormale dikkere nagels zijn. Als de vingertoppen op de voetrug gedrukt worden om een zichtbare verbleking te veroorzaken, zal de kleur niet terugkeren in een normale tijdspanne van vier tot vijf seconden. Deze lokale circulatie overeenkomst heeft vaak betrekking op een vertraagde capillaire vullingstijd. Arteriële ulcera zullen een lage brachiale enkel index hebben (ABI). Bij veneus lijden is de ABI gewoonlijk groter dan 0.8. Gemengd resulteren arterieel en veneuze zwakte in indexen tussen 0.5 en 0.8. Personen met ABIs beneden 0.5 zouden dadelijk een vasculair chirurg moeten zien, en compressie therapie is afgewezen. Arterieel lijden is meer voorkomend bij rokers en wie een geschiedenis heeft van diabetes mellitus. Tabel 1. Differentiaal diagnose van veneuze been ulcera Oorzaak van geschiedenis onderzoek beenulcus Arterieel
Veneus
Gemengd arterieelveneus
Lymfeoedeem
Intermitterende Claudication/rest pijn; +/-roker Voorgeschiedenis van spataderen +/DVT kan aanwezig zijn; toenemende pijn op het einde van de dag - opluchting met lidmaat verhoging Gemengde arteriële en veneuze symptomen en signalen Gewoonlijk bilateraal; chronisch gezwollen benen; kan geassocieerd zijn met veneus lijden
beoordeling
Behandeling
Ingedeukte schade v/d voetrug / distaal gangreen Mediale enkel; zelden necrotische basis; perifeer oedeem; naburige huidveranderingen (verbleekte atrofie, eczeem, lipodermatosclerose) Ulcus kan cirkelvormig zijn
Afgenomen / afwezige polsslag; ABI< 0.5 ABI > 0.8
Vasculaire aanslag chirurgie als ABI <0.5; pijncontrole Hoge compressie therapie; beschouwen van veneuze aanslag voor een chirurgische interventie
ABI 0.5 – 0.8
Complete vasculaire aanslag; gematigde compressie
Houtachtige hardheid met oppervlakkige hyperkeratose en huidkloven; gelijke diameter van het been van voetrug tot knie gevolg van “nonpitting” oedeem Schade kan starten als roodheid, gevoelige knobbeltjes/puisten; ulcus kan een blauwachtige ondermijnde rand hebben
ABI > 0.8
Pyoderma gangrenosum
Snelle toename van het ulcus; pijn ++; kan onderliggende geassocieerde conditie hebben
Vasculitis
Pijn++
Tastbare purpere stoornissen +/necrose; kan bilateraal zijn
Infectie
Geschiedenis van trauma kan aan het licht gebracht worden
Kwaadaardigheid
Lang bestaand ulcus met geleidelijke uitbreiding
Knobbeltjes of puisten vaak voorafgaand aan ulceratie; lokale lymfadenopathie kan aanwezig zijn Atypische locatie
Fundamentele voet en been hygiëne om cellulitis te verhinderen; profylactische antibiotica als steeds terugkerende infecties een probleem zijn Biopsie van de ulcus- Hoge dosis steroïden rand moet andere vaak vereist met diagnosen uitsluiten immuniteits en is vaak in onderdrukkende overeenstemming agentia met PG; onderzoeken voor onderliggende conditie Biopsie van de Systematische ulcusrand is behandeling van de essentieel voor de oorzaak bevestiging van de diagnose Uitstrijkje/weefsel Antibiotica/fungicide biopsie voor cultuur therapie is aangewezen
Biopsie van de ulcusrand
Chirurgische verwijderen is gewoonlijk aangewezen
Lymfeoedeem. (zie hoofdstuk 52) Lymfeoedeem kan afzonderlijk voorkomen of in associatie met veneus lijden waar vervorming en vernietiging van weefselvocht bij fibrose in de huid kan gebeuren. Het been neemt dan een houtachtige hardheid aan met oppervlakkige hyperkeratose. De opperhuid kan bruin worden en kan gekloofd zijn of aanleg hebben voor talrijke vouwen van de huid tot bacteriële invasie en secundaire infectie. Bindweefsel vergroting veroorzaakt papels die lijken op paddestoelen, bij een lokale weefselreactie kan dit ook gebeuren. Het oedeem is op grote schaal “non-pitting” en vaak aantasting van de voetrug evengoed als het been. In lymfeoedeem, is de diameter van onder de knie tot de enkel meestal gelijk eerder dan op een omgekeerde champagne fles lijkende fibrose met een versmalling aan de enkel te zien met lang bestaand veneus lijden niet ingewikkeld bij lymfeoedeem. Striemen zijn nuttige hulpmiddelen in de diagnose van lymfeoedeem. De dikke huidlaag over het dorsale aspect van de eerste teen verliest zijn elasticiteit zodanig dat het niet tussen de vingers kan geknepen worden. Lymfeoedeem is buitengewoon moeilijk te behandelen. Het vereist een hogere compressie dan voor veneus lijden alleen, soms meer dan 40 mmHg, kan vereist zijn. Voorafgaande aan de opgelegde hoge compressie is het buitengewoon belangrijk het medebestaan van arterieel lijden uit te sluiten. Zwelling van de voet met als uitkomst dichtbij de aanhechting van de tenen bepaald een ideaal milieu voor schimmelgroei. Kloven kunnen bovendien optreden als ingangspoort voor een bacteriële infectie dat kan lijden tot cellulitis. Het is daarom van groot belang dat patiënten met lymfeoedeem goede voet en beenhygiëne toepassen. Voor patiënten met telkens terugkerende episoden van cellulitis, kan een lange periode van het gebruik van profylactische antibiotica aangewezen zijn.
Pyoderma gangrenosum. Pyoderma gangrenosum is een destructieve, necrotiserende ulceratie van de huid. Schade zal vaak als pijnlijke, rode knobbeltjes of blaren starten die later zullen etteren (afb. 35, pagina 751). Iedere lichaamszijde kan getroffen zijn, ofschoon de kuiten, dijen, billen en het gelaat meest verwikkeld zijn. Kenmerkend, de schade gebeurt na minimale trauma, die uitermate pijnlijk zijn en vlug groter zullen worden. Onderzoek toont een blauwe rand aan tot het ulcus met ondermijnde of overhangende randen. Ongeveer de helft van de oorzaken zijn geassocieerd met een onderliggende conditie zoals reumatoïde artritis, inflammatoir inwendig lijden, of een hematologische kwaadaardigheid. Een recent uitgebreide herziening van 44 zaken (21) rapporteren dat als een samenwerking niet duidelijk was dichtbij de eerste diagnose, waren de oorzaken waarschijnlijk meer idiopatisch, d.w.z.met geen onderliggende associatie. Pyoderma gangrenosum met reumatoïde artritis kan gewoonlijk opkomen over de enkel en kan een diagnostische verwarring met veneuze ulcera teweegbrengen. De diagnose van pyoderma gangrenosum vertrouwt op een klinische scherpzinnigheid, ofschoon het vaak een diagnose is van uitsluiting. Een biopsie van de wondrand kan consequent zijn met pyoderma maar is gewoonlijk handiger bij de uitsluiting van andere pathologieën. De behandeling van pyoderma gangrenosum brengt lichaamseigen steroïden en steroïde – sparende modaliteiten met zich mee zoals dapsone, cyclosporine, en andere immunosuppresiva. Als een onderliggende associatie aanwezig is, is de behandeling van de onderliggende conditie noodzakelijk om een optimale genezing te vergemakkelijken. Debridering is niet aangewezen bij deze ulcera, terwijl trauma herhaaldelijk de schade zal doen toenemen. De aanwezigheid van nieuw pyoderma gangrenosum schade kan die reactivering aanwijzen van een onderliggend geassocieerde conditie.
Vasculitis. Tastbare blauwe plekken zijn het waarmerk van huid vasculitis (afb.36, pag.751). Verenigde been ulcera zijn vaak veelvoudig, schade start als blauwe vlekken met necrose en zijn typisch, uitermate pijnlijk. Bilaterale stoornissen zijn algemeen. Het meest getroffen gebied is het onderbeen waar de kleine venen een grotere stase hebben, het gevolg van afkoeling en trauma zijn meer algemeen, en een verdubbeling van het basale membraan zal aanleg hebben om immuuncomplexen in de val te laten lopen. Huid vasculitis kan geassocieerd zijn met andere verwikkelingen van de organen. De algemeen ingewikkelde organen omvatten de gewrichten, de lever, de nieren en het gastro intestinaal stelsel. Minder frequente associatie met het hart, de longen en de hersenen. Huidvasculitis
kan een deel of het gehele ontstekingsgestel in de war brengen en kan ook geassocieerd zijn met infectie en medicatie etiologie. Een nauwkeurige doorlichting van lichamelijk lijden en een huidbiopsie zijn belangrijk om de diagnose en de oorzaak van vasculitis aan het licht te brengen. Een huidbiopsie bespeurd de stand van de oppervlakkige of diep dermale vezel betrokkenheid evenals het type van cellen die de vezelwand aanvallen. Deze informatie is nodig om de nauwkeurigheid van de conditie te helpen constateren, een prognose te stellen en een passende behandeling te kiezen. De behandeling vereist vaak lichaamseigen steroïden langs steroide-sparende modaliteiten. Een netwerk van blauwrode verkleuring van het vaatstelsel aan het onderbeen is vaak gezien met een vertraagd bloedstolling circulatie syndroom of een ontsteking van de bloedvaten met blauwachtige verkleuring dat beperkt kan zijn tot de huid of de onderbenen. Ontsteking van de bloedvaten met blauwachtige verkleuring meld zich vaak aan met pijnlijke ulcera, en komen nu en dan voor als enkelvoudige stoornissen of duiken plotseling op. Een huidbiopsie kan klontervorming aantonen van de kleine venen met zeer kleine in de richting van de diagnostische inflammatoire infiltraties gezien in huidbiopsieën van andere ontstekingen van de bloedvaten.
Osteomyelitis en infectie. Ulcera die doordringen in het bot moeten beschouwd worden als het hebben van osteomyelitis tot het tegendeel bewezen is (afb.37, pag.751). De lokale gebieden zijn vaak pijnlijk. X-stralen zullen gewoonlijk kenmerkende veranderingen aantonen, ofschoon als neuropathie aanwezig is, kunnen de veranderingen van de x-stralen vertraagd zijn. Meer specifieke testen zoals onderzoek van de witte bloedcellen zijn gevoeliger dan bot of Galiumonderzoek. Cellulitis is gewoonlijk aanwezig als een warme, zachte, pijnlijke zwelling. Bacteriën krijgen toegang tot de huid via voorafgaande ulceratie, kloven of een barst in het teenweefsel, veroorzaakt door schimmelinfectie. Het laatstgenoemde is algemeen bij patiënten met lymfeoedeem in telkens terugkerende episoden van cellulitis die algemeen zijn. Cellulitis is moeilijk te differentiëren van dermatitis in associatie met veneus lijden. Een acute aanval en gebrek aan jeuk favor cellulitis (afb.5, pag.745). Diepe schimmels of atypische mycobacteriële infecties kunnen starten als groeiende knobbeltjes die daarna ulcereren. De diagnose is gebaseerd op een biopsie voor histologie en cultuur.
Kwaadaardigheid. Huidkankers kunnen bovendien andere oorzaken van been ulcera nabootsen (afb.38,pag.751). In een studie, zijn schadelijke en voorafgaande schadelijke veranderingen gevonden in associatie met been ulcera bij drie percent van de patiënten.(22) Carcinomen van basale cellen (knagende ulcera) zijn traag groeiende tumoren die vaak voorkomen als oppervlakkige ulcera of erosies met een onregelmatig, enigszins verhoogde rand. Een nauwkeurig onderzoek met vergroting kunnen oppervlakkige telangiectasia (blauwe of rode vlekken die ontstaan door verwijding van de bloedvaten) vertonen rond de verhoogde, doorzichtige rand. De verschenen ulcera hebben duidelijk gezond granulatieweefsel dat traag groter wordt en nooit enige aanleg tot genezen vertoont. Daar zijn geen tekens van veneus lijden, en de stoornissen zijn vaak in atypische locaties. Een biopsie van de rand is diagnostisch, en de behandeling is gewoonlijk uitsnijden of lokale curettage. Grote schade kan best behandeld worden met radiotherapie eerder dan insnijden en huidtransplantatie. Squameuze carcinomen, ofschoon deze vaak gerapporteerd worden in associatie met been ulcera, zijn minder voorkomend dan basale cel carcinomen. Zij verschijnen vaak in gebieden van zonnebrand schade en starten als een keratotische, papelvormige, huidhoorn met een onregelmatige basis. Met ter tijd, zullen stoornissen ulcereren. Squameuze carcinomen kunnen bovendien ontstaan rond osteomyelitis holtes en chronische gebieden van inflammatie of littekenvorming. Als een ulcus faalt in de genezing binnen zes tot twaalf weken na het instellen van een juiste behandeling, is een biopsie van de wondrand aanbevolen.
Het verloop van de ziekte. Margolis, et al.,(23) definiëren verscheidene factoren geassocieerd met een toegenomen invloed van niet helende veneuze ulcera na compressie van een lidmaat gedurende 24 weken. Vierhonderd en drieëndertig opeenvolgende patiënten hadden een aantal factoren aan een analyse onderworpen, gebruikten een multi- variant logistiek terugkerend model. In volgorde van kansenverhouding , bereikten de volgende vijf factoren een statistische betekenis: 1. Geschiedenis van veneuze afbinding of spatader verwijdering ( kansenverhouding 4.58) 2. heup of knie chirurgie (kansenverhouding 3.52) 3. gele fibrine groter dan 50 percent van de ulcus basis (kansenverhouding 3.42) 4. grotere maat (gebied) (kansenverhouding 1.19) 5. langere duur in maanden (kansenverhouding 1.09) Een kansenverhouding van 4.58 tonen aan dat een patiënt met een geschiedenis van veneuze afbinding of spatader verwijdering (flebectomie)4.58 keer minder waarschijnlijk bij week 24 zullen helen dan patiënten die de procedure niet gevolgd hebben. In deze analyse, een reeds bestaande diabetes mellitus, een voorafgaande diepe veneuze trombose, zichtbare spataderen, lipodermatosclerose, en een ondermijnde wondrand maakt geen veelbetekenend verschil in genezing. Meer recent, is het onderzoek geleid naar het proberen om te voorspellen welk ulcera zullen genezen. Gepubliceerde studies suggereren dat een beginnende standaard heling, over de eerste vier weken, dit kan helpen om het resultaat van het ulcus te voorspellen in 12 tot 24 weken.(24) Als de gemiddelde snelheid van een beginnende heling groter is dan 0.1 cm/week zal geassocieerd zijn met heling, kleiner dan 0.055 cm/week was geassocieerd met niet heling in 24 weken. (25) Een negatieve beginnende helingsnelheid zal geneigd zijn te associëren met niet genezende veneuze been ulcera binnen 24 weken. (26) Met deze informatie, hoopt men dat moeilijk te genezen wonden vroeger zullen geïdentificeerd worden en een vroegere verandering in de modaliteiten van de behandeling worden gericht.
Algemene behandeling. Als de ABPI bepaling groter is dan of gelijk aan 0.8, is de hoeksteen van veneuze ulcus behandeling hoge compressie therapie. (zie hoofdstuk 50 over vasculaire waardering en hoofdstuk 51 over compressie). In het algemeen, blijken hoge compressie verbanden effectiever te zijn in de behandeling van veneuze been ulcera dan lage compressie verbanden,(27) ofschoon recente studies hebben aangetoond dat korte stretch verbanden effectiever zijn dan vier –lagige verbanden, voor een versnelde genezing van veneus been ulcus. Alle patiënten zouden moeten geadviseerd worden hun benen hoger te leggen, boven het hart niveau wanneer ze zitten. Dit is vooral belangrijk bij deze patiënten die verzuimen compressie verbanden te dragen en kan gebruikt worden als een aanvullend hulpmiddel van verbanden of steunkousen. Lokale wondzorg zou voldoende debridement en vochtevenwicht moeten aanspreken. Schuimverbanden, hydrofibers , en calciumalginaten zijn zeer nuttig voor de vochtcontrole. Voor autolytisch debriment, hebben hydrocolloïden een langere werkingstijd dan hydrogels. Als er infectie aanwezig is in een veneus ulcus, dan is systematisch antibiotica aangewezen. Wanneer de mobiliteit van het enkelgewricht is verminderd, kunnen fysiotherapeuten in staat zijn zachte weefsel contracturen losser te maken door passieve en actieve oefeningen. In aanwezigheid van verminderde of afwezige mobiliteit van het enkelgewricht, zal intermitterende pneumatisch compressie geacht zijn. Het gebruik van toegevoegde therapieën kunnen bovendien veneuze ulcera verbeteren die niet te genezen zijn ondanks een goed gebruikte/uitgevoerde wondzorg en compressietherapie. Therapeutische geluidstrillingen en elektrische stimulatie zijn beide elders herzien (zie hoofdstuk 46). (29 – 32)
Medische behandeling. Pentoxifylline is een veelbelovende tussenpersoon/vertegenwoordiger van het lichaam voor
veneuze ulcera. Falanga, et al., richtten recent een multicenter op, een gecontroleerd onderzoek van 131 patiënten met chronische veneuze ulcera gebruikten pentoxifylline 800mg, 400mg, en placebo, drie maal daags gecombineerd met standaard compressie.(33) De tijd tot volledige genezing van de been ulcera met pentoxifylline 800 mg drie maal per dag was significant vlugger dan in de placebogroep; echter, er was geen veelbetekenende toegenomen genezingstijd in de groep die 400 mg drie maal per dag kregen. Veel van de voorafgaande studies met pentoxifylline gebruiken minder optimale compressie en was geleid met moderne hoge compressie therapieën, mogelijkerwijs boekhoudkundig voor variabele resultaten. Andere lichamelijke therapieën streven naar een verbeterde circulatie, bvb. Stanzolol en Ifetroban (Bristol Myers Squibb, Princeton, NJ), zijn er niet in geslaagd de snelheid van heling bij ulcera te doen toenemen.(34,35) Hoe dan ook, Stanozolol heeft in een dubbelblind aangetoond, een oversteekplaats tot een significant onderzoek te verlagen van de betrokken gebieden bij chronische lipodermatosclerose.(36) Diepe veneuze trombose (DVT) vertonen gewoonlijk een acute zwelling en een pijnlijk been. Personen hebben ondraaglijke pijn bij diepe palpatie en wandelen. Het teken van Homans (intense pijn met enkelverbuiging van het uitgestrekte been), is vaak misleidend als een diagnose test. In het verleden, hadden clinici vertrouwen in invasieve venograms; duplex Doppler studies in vakkundige handen zijn nu nauwkeurig in het stellen van deze diagnoses. Als eerder vermeld, als DVT voorkomt bij een jong persoon of telkens terugkerend, zullen onderzoeken uitgevoerd worden zoals het vaststellen van factorV (Leiden), proteïne C, of proteïne S tekort. Deze individuen kunnen bovendien een familiale geschiedenis hebben of telkens terugkerende DVTs. De behandeling is anticoagulantia vaak met heparine ( of laag-molecule-gewicht-heparine) gevolgd door orale anticoagulantia. Recente aanwijzingen hebben aangetoond dat anti -coagulatie nodig kan zijn voor langer dan zes maanden, voor de begin episodes, en voor onbepaalde tijd voor telkens terugkerende DVT. Andere risico factoren voor DVT omvatten roken en het gebruik van anticonceptiva. Oppervlakkige flebitis is vaak gelokaliseerd met een afzonderlijke, lineaire, zachte rode streep rechtstreeks bij de al te tastbare venen betrokken. Naburig oedeem verergert vaak de conditie. De behandeling omvat het gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAIDs) of aspirine. Deze behandeling zal geleidelijk verminderen als de patiënt beter wordt. Er bestaat een kans dat NSAIDs de wondheling verzwakken, en de voordelen moeten daarom overwogen worden tegen de potentiële risico’s. Compressietherapie kan niet toegelaten worden in deze zaak, dit verhoogt de lokale pijn. Als compressie mogelijk is, is een kort stretch steunverband (lage druk bij rust) vaak beter te verdragen. Als patiënten niet in staat zijn enige compressie te verdragen, is been verhoging op een correcte en op herhaaldelijke basis boven het hartniveau, met iets achter de knieën aangewezen. Dit is dikwijls best tot stand te brengen met een tweezit sofa en een kussen onder de armzijde van de sofa waar de hielen hoger gelegen zijn boven het hartniveau.
Veneuze chirurgie. Als de belangrijke oppervlakkige of ziekte van de geperforeerde vene bestaat (in de afwezigheid van veelomvattend, diep lijden), kan een chirurgische behandeling overwogen worden. In moeilijk te genezen ulcera, kan het veneus systeem systematisch onderzocht worden tot veneus lijden wordt vastgesteld. Als diepe onbekwaamheid aanwezig is, is het onwaarschijnlijk dat chirurgische correctie nuttig zal zijn. Geperforeerde onbekwaamheid en ziekte van het oppervlakkig systeem kan gehanteerd worden om nieuwe technieken te gebruiken die geassocieerd zijn met enkel zachte ziekelijkheid/morbiditeit. Speciaal getrainde vasculaire chirurgen kunnen onbekwame geperforeerde venen afbinden door gebruik te maken van vezeloptische instrumentatie om subfasciale endoscopisch geperforeerde chirurgie uit te voeren (SEPS). Deze chirurgie kan begeleidend zijn bij de definitieve veneuze chirurgische procedure bekend als Linton’s procedure, in welke het zuiver medisch aspect van het been is geopend met een verwijdering van de lange vena saphéna. Nelzén verrichte onlangs een opvolging van 138 patiënten wie ESPS operaties hadden ondergaan aan 148 benen. (37) Zevenenzestig van die benen hadden ulcera, 34 hadden huidveranderingen en 48 hadden spataderen. De gebruikelijke Linton procedure was uitgevoerd wanneer aangewezen naast de SEPS. Honderd en zeven van de operaties waren uitgevoerd in dagchirurgie. Zeven percent waren ingewikkeld door infectie, en negen percent had hevige postoperatieve pijn. Er was een vertraagde wondheling bij 15 percent. Na een gemiddelde opvolging van zeven maanden (duur= 1 tot 31 maanden), 91 percent van de patiënten was tevreden. Na een gemiddelde van 32 maanden (duur =14
tot 57 maanden), ulcus genezing was gebeurd bij 30 tot 36 patiënten met open ulceratie (83 percent) tot de tijd van operatie.Nelzén concludeerde dat SEPS een betrouwbare procedure was met veelbelovende resultaten. Vaststellen van de complete doeltreffendheid, hoe dan ook, de lange termijn gevolgen van deze nieuwe veneuze procedure en de frequentie van telkens terugkerend ulcus zal een opvolging vereisen over een periode van vijf tot 25 jaar. Tegenwoordig zal veneuze chirurgie voorbehouden zijn voor patiënten die niet reageren op conservatieve behandelingsmaatregelen en die eigen zijn aan een medische behandeling.
Biologisch. Van de plaatjes afgeleide groeifactoren hebben bijgedragen tot het behandelen van diabetische ulcera,maar tot op heden, geen groeifactoren zijn aangetoond effectief te zijn in placebo controle onderzoek voor veneuze ulcera. Epidermale groeifactoren (EGF) beloven heel wat, maar tegenwoordig hebben studies het gebruik van EGF aangetoond dat er geen statistische significante resultaten zijn.(38) Biologisch bewerkte huidproducten zijn commercieel beschikbaar geweest sinds 1998. Een van deze producten, Apligraf(Organogenesis, Canton, MA, and Novarits Pharmaceuticals, East Hanover, NJ), is recent goedgekeurd geweest in Canada en in de United States voor de behandeling van veneuze been ulcera. Falanga, et al., voerden een centrale, vooruitziende, multicenter studie in welke 275 patiënten met veneuze been ulcera waren behandeld hetzij met levende huid equivalenten (LSE) en compressie of compressie alleen. (39) Behandeling met LSE gecombineerd met compressietherapie was significant effectiever dan compressietherapie alleen (63 percent genas in zes maanden versus 49 percent in de controlegroep). De gemiddelde tijd om de wonde te sluiten was bovendien significant vlugger (61 dagen) voor LSE en compressie vergeleken met compressietherapie alleen (181dagen). Binnen ulcera groter dan zes maanden duur, LSE behandelde patiënten genezen significant vlugger dan de gecontroleerde patiënten (gemiddeld 92 dagen versus 190 dagen tot complete heling, respectievelijk, p = 0.001). Tegen 1999, had een belangrijke ervaring met Apligraf een hoogtepunt bereikt in een Canadees consensusdocument in waarin klinische richtlijnen voor gebruik waren geschetst.(40) Chronische veneuze ulcera werden genezen door het gebruik van een 4-lagig verband met of zonder Apligraf. Na 12 weken, was er een kostprijs van $14 (CDN) per ulcusdag afgewend voor Apligraf. Extrapolatie van het model van 24 tot 48 weken horizon de doeltreffendheid van de verhoogde prijs. Dermagraft ( moderne weefsel techniek,La Jolla, CA, and Smith & Nephew Inc., Largo, FL) is samengesteld uit levende fibroblasten in een Vicryl net. Het is te succesvol geweest in heling van veneuze ulcera en moeilijk te bewerken tot optimale vier -lagige compressie therapie alleen, (42) en de ulcera hebben significante invoegstrook aangetoond in heling met Dermagraft van week 6 tot week 24. Producten gelijkend op Apligraf en Dermagraft worden best bekeken als vervangingsweefsel (minstens tijdelijk) of als bekwame agentia van gestimuleerd weefselherstel. (43) Als de producten levende cellen bevatten, zijn ze in staat een programma van heling van de wonden te overhandigen dat niet uitvoerbaar is met groeifactoren alleen. Vermoedelijk, zijn cellen instaat zich aan te passen aan het micromilieu van de wonde en de correcte groeifactoren of substanties te leveren in de correcte sequentie en op het juiste tijdstip. Theoretisch: deze vlugge aflevering van de eigenschap en bekwaamheid van biologisch gekweekte huid passen de condities van de wonde aan en maken deze producten zeer aantrekkelijk. Het exacte mechanisme van de actie van LSE is als nog onbekend. Philips toonde aan dat in vier weken, zes veneuze ulcus patiënten geen aanwijzing hadden van resterende Apligraf cellen. (44) In alle waarschijnlijkheid, het complete wondverslag bij week 1 stelde volharding voor van de huid vervangende cellen stimulerende heling gedurende de volgende weken, het geleidelijk afsterven van de cellen en vervangen worden door gastheercellen. Als het vervangingsproces tempo aanhoud met de dood van de huid vervangcellen, heropening van het ulcus kan niet gebeuren. Anderzijds, kan daar een defect zijn in de wonde tussen dag 7 en dag 28 of aan de andere kant als de gestimuleerde heling overneemt met de verdwijning van de huid vervanger celvormige componenten. In de studie van Falanga, et al., (39) onderscheidt de stimulatie van heling op rond week 8 was opmerkelijk met Apligraf en compressie. Daarna, de stilstand van de helingsnelheid stilstand is een manier gelijk aan dat wat gezien was met de controlegroep. Het zou daarom redelijk zijn een tweede levende huid equivalent toepassing te gebruiken, eens de
gestimuleerde heling gestopt is.
Conclusie. De behandeling van veneus lijden was verschrikkelijk vooruitgegaan in het laatste decennium. Niet invasieve diagnostische procedures kunnen nu trombose en reflux van de oppervlakkige geperforeerde en het diep veneus systeem lokaliseren. Handheld Dopplers hebben de gouden vaandel voor nauwkeurige diagnose mede bestaan van arterieel lijden bekomen. Een meta-analyse heeft zonder twijfel de effectiviteit van hoge compressie systeem voor een behandeling bij gebrek aan een significant arteriële ziekte aangetoond. (27) De gezondheidszorg levert en verhoogt patiënten resultaten zijn gemakkelijker geworden door het verschijnen van interdisciplinaire wondzorg teams en gemeenschappelijke verpleeginrichtingen. Intermitterende pneumatische compressie, andere toegevoegde therapieën, en medische behandelingen kunnen helemaal potentiële genezing verhogen. Er is bovendien nu bewijsmateriaal voor randomisering, gecontroleerde onderzoeken die Apligraf en Dermagraf toepassingen die de genezing van sommige veneuze been ulcera bevorderen.
Zaak Vignette afgerond. Een diagnose van veneus lijden was afgericht op een nauwkeurige geschiedenis,lichamelijk onderzoek en passende onderzoeken. De enkel brachiale index was nauwkeuriger in het mede bepalen van arterieel lijden dan een tastbare polsslag, welke aangewezen zijn tot minder dan 80 tot 90 mmHg binnen de arterie. De herhaalde ABI was 0.85. Hoge compressie is de gouden vaandel voor veneuze ziektes wanneer de enkel brachiale index groter is dan 0.8. er zijn opeenvolgende afmetingen van de ulcera nodig om het gebruik van de meest interactieve verbandstoffen toegepast aan het passende stadium van genezing. Het ulcus was succesvol behandeld en genezen na vier weken met een vier -lagig verband. Het probleem van pijn moet bestreden worden met pijnstillers en streven naar een specifieke behandeling tegen de etiologie. Als klinische signalen of infectie aanwezig zijn, kan een bacterieel uitstrijkje genomen worden en een geschikte antibiotica behandeling gestart worden. Er is een hoge incidentie van contactdermatitis bij patiënten die een behandeling voor veneuze ulcera kregen, en alle contactallergieën zullen bijgevolg te vermijden zijn ( d.w.z. lanoline, neomycine, geurmiddelen en zeker conserverende middelen). Bij niet-genezende ulcera zullen biopsies genomen worden voor alternatieve diagnoses en veneuze chirurgie, fysiotherapie raadplegen, intermitterende pneumatische compressie, en worden toegevoegde therapieën geacht. Niet-genezende ulcera, ondanks de beste klinische toepassingen, kunnen kandidaat zijn voor biologische agentia, specifiek levende huidequivalenten. Het is belangrijk op te merken dat het genezen veneus ulcus het onderwerp is tot frequente herhalingen, en patiënt aanhankelijkheid in stand houden (steun)kousen voor het leven is en aangewezen om dit risico te minimaliseren.
Vragen Één of meer antwoorden kunnen correct zijn. 1. welk van de volgende beweringen zijn juist over veneuze been ulcera? A. Ze komen overheersend voor bij jonge volwassenen. B. Ze zijn altijd gesitueerd rond de enkel. C. Ze zijn soms geassocieerd met een defecte pompfunctie van de kuitspier. D. Ze zijn gevonden in associatie met een ABI groter dan 0.8 2. de behandeling van een veneus been ulcus: A. een ideale opgevolgde hoge compressietherapie. B. Kan pneumatische compressie omvatten, vooral als de enkel mobiliteit beperkt is. C. Zou altijd huidvervangers moeten insluiten. D. als het ulcus faalt in genezing na 4 tot 12 weken van een gepaste behandeling zou een biopsie nodig geacht worden.
