Újraélesztés alatt végzett reperfúziós therápia

Újraélesztés alatt végzett reperfúziós therápia Dr. Nagy Gergely Országos Mentőszolgálat Debreceni Mentőállomás

OMSZ Légimentő Kht Debreceni Légibázis

[email protected]

† † † †

1769.: 1878.: 1961.: 1963.:

† 1974.:

† † † † † † † †

1980-1990.: 1984: 1995.: 2000.: 2003.: 2003.: 2005.: 2006.:

Sweiten Boehm Peter Safar Első OMSZ sikeres CPR

első sikeres CPR alatti szisztémás fibrinolysis közlése „magyar protokoll” Első OMSZ AMI thrombolysis Első PAD program (USA) ILCOR, ERC ajánlás MRT MRT: magyar PAD program Új ERC algoritmusok Új MRT, OMSZ ajánlás

Peter Safar

April 12, 1924 - August 3, 2003

The "Father of CPR"

Kérdések † Van-e létjogosultsága? † Indikációs/kontraindikációs kritériumrendszer? † Milyen szerrel, milyen protokoll szerint?

A thrombolysis és a CPR viszonya † Contraindikáció † Nem contraindikáció ultimum refungium

† Indikáció???

A logika…

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A mellkasi fájdalom diagnosztikája és kezelése Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium

Amennyiben a fibrinolitikus kezelés indikációja egyértelmű és a beteg még nem kapott prehospitális fibrinolitikus kezelést, akkor azt minél előbb el kell kezdeni. Az „ajtó-tű” időt rendszeresen mérni kell, és ügyelni arra, hogy az 30 percnél rövidebb legyen. Ahol lehetőség van primer PCI-re, ott annak megfelelően kell eljárni.

A szakmai protokoll érvényessége 2008. december 31.

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve A thromboemboliák megelőzése és kezelése Készítette: a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság, felkért szakértők, és a Transzfúziológiai és Hematológiai Szakmai Kollégium

A kezelés indikációi: a thrombolytikus kezelés masszív pulmonális emboliában (2B), MVT esetén phlebographiával igazolt, a vena renalisok magasságáig terjedő alsóvégtagi, a vállövi vénákat (venographiával igazolt Paget-Schroetter szindróma) érintő thrombosisok akut szakában és phlegmasia coerulea dolens kialakulásakor (2C) javasolható. Haemodynamikai instabilitást okozó pulmonális emboliánál kötelező. Az anya életét mentő céllal, egyéni megítélés alapján terhességben is végezhetõ thrombolytikus kezelés. Idős korban szinte mindig a heparin a választandó szer. A szakmai irányelv érvényessége: 2008. december 31.

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Pulmonalis embolia Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium

Thrombolysist kell végezni minden masszív PE esetén (extenziótól függetlenül) még terhességben, illetve a szülés körüli időszakban is. Ilyenkor különösen fokozott a vérzéses szövődmények veszélye, ezért thrombolysis csak hemodinamikai instabilitás, illetve vitális fenyegetettség esetén jön szóba .

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

Adatok keringésleállás alatt alkalmazott thrombolysisről † A keringésmegállás hatásai: coagulatio, inflamatios válasz, apoptosis, no reflow jelenség „ Állatkísérletek Böttiger et al, 1997. Resuscitation Fisher et al, 1996. Intensive Care Med „ Humán bizonyítékok Gando et al, 1997. Thromb Haemost Schreiber et al, 2002. Resuscitation

Cerebral Performance Categories CPC 1

Jó neurológiai kimenetel. Éber, munkaképes, normál életvezetésre képes. Lehet minor pszichológiai vagy neurológiai deficit (enyhe dysphasia, nem súlyos hemiparesis, vagy kisfokú agyidegkárosodás)

CPC 2

Enyhe agykárosodás.

CPC 3

Súlyos agykárosodás.

CPC 4

Kóma, vegetatív állapot.

CPC 5

Agyhalál

Humán vizsgálatok Pulmonalis embolia D á Kezdő t ritmus u m

Lysis szere

Lysis vs. std

Kürkciyan

2 0 0 0

PEA/ asysole

rt-PA

21 vs. 81% vs. 10% 14% vs. 21 43% vs. 5% 0%

Janata

2 0 0 3

All

rt-PA

36 vs. 67% vs. 19% 25% vs. 30 43% vs. 7% 10%

ROSC Lysis vs. std

Retrospectív study-k

Elbocsájtás lysis vs std

Vérzés Lysis vs std

Humán vizsgálatok AMI Dátum

Kezdő ritmus

Kezelés

Lysis vs. standard

Elbocsájtás

lysis vs std

Vérzés Lysis vs std

Van Campen

1993

többnyire VF

rt-PA vs. none

33 vs. 36

61% vs. 33%

3% vs. 3%

Schiele

1996

többnyire VF

rt-PA vs. none

308 vs. 373

52% vs. 38%

NA

Stewart

1996

többnyire VF

rt-PA vs. none

53 vs. 487

87% vs. 42%

NA

Retrospectív study-k

Humán vizsgálatok

Vélelmezett thromboemboliás aetiológia módszer

24h Túlélés Lysis vs placebo

KH elhagyás Lysis vs placebo

68% vs. 44%

35% vs. 22%

15% vs. 8%

108 vs. 70% vs. 216 51%

48% vs. 33%

25% vs. 15%

99 vs. 1087

NA

14% vs. 10%

lysisszer

Beteg lysis vs. placebo

ROSC Lysis vs placebo

All

rt-PA vs. standard

40 vs. 50

ritmus

Nem randimizált vizsgálatok Böttiger

2 0 0 1

prospektív

Lederer

2 0 0 1

Eset kontroll

All

rt-PA vs. standard

2 0 Stadlbauer 0 6

Eset kontrolll

All

rt-PA/TNK vs. stand.

46% vs. 33%

Randomizált vizsgálatok D á t u m

Fatovich AbuLaban

24h Túlélés Lysis vs placebo

KH elhagyás Lysis vs placebo

módszer

Ritmus

lysisszer

Beteg lysis vs. placebo

2 0 0 4

Placebo control

All

TNK vs. placebo

19 vs. 42% 10% 5% vs. 16 vs. 6% vs. 6% 6%

2 0 0 2

Placebo control

PEA

t-PA vs. placebo

117 vs. 116

ROSC Lysis vs placebo

21% vs. 23%

3% vs. 1% vs. 0% 0%

Thrombolysis during Resuscitation for Out-ofHospital Cardiac Arrest Bernd W. Böttiger, M.D., Hans-Richard Arntz, M.D., Douglas A. Chamberlain, M.D., Erich Bluhmki, Ph.D., Ann Belmans, M.Sc., Thierry Danays, M.D., Pierre A. Carli, M.D., Jennifer A. Adgey, M.D., Christoph Bode, M.D., Volker Wenzel, M.D., M.Sc., for the TROICA Trial Investigators and the European Resuscitation Council Study Group NEJM, Vol 359:2651-2662, December 18. 2008.

Végpontok:

Elsődleges: Másodlagos:

30 napos túlélés kórházi elbocsájtás ROSC 24 órás túlélés neurológiai kimenetel

Eredmények † 443 esetet követően: az asystolia kezdő ritmusúk szelektálva lettek † 1050 esetet követően a vizsgálatot leállították † A két csoport minden végpontban =.

TROICA Végpontok

TNK (%)

Placebo (%)

p

Kórházi elbocsájtás

59.0

59.5

0.931

ROSC

59.6

59.2

0.977

24 órás túlélés

35.4

37.9

0.511

Kórházi elbocsájtás

18.8

21.0

0.481

Intracranialis vérzés

1.0

0.0

0.133

Major vérzés

8.9

7.4

0.528

Conclusions † In TROICA, addition of TNK to standard CPR treatment did not increase the survival rate. „ Possible explanations: - Thrombolysis not generally effective in CA? - Timing of TNK administration: too early/too late? - Negative interactions (vasopressors, pH, etc.)? - Need for adjunctive anti-thrombotic therapy?

† CA remains a high-mortality syndrome with no specific treatment, even when the arrest is witnessed. † Thrombolytic therapy may still be considered in CA on a case-by-case basis. † Results of TROICA have no bearing on approved indications for thrombolytic therapy.

Pro-érvek

Contra-érvek

Kérdések † Van-e létjogosultsága?

?

† Indikációs/kontraindikációs kritériumrendszer? † Milyen szerrel, milyen protokoll szerint?

Indikációs/kontraindikációs kritériumrendszer A resuscitatiot igénylő állapotok köyel 70%-ban PE, vagy ACS áll.

† STEMI † Pulmonalis embolia

Pulmonalis embolia score-ok Kanadai pontrendszer

Svájci pontrendszer

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Pulmonalis embolia Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium

Masszív PE A hemodinamikai instabilitás tüneteivel jelentkező betegnél – a feltételezhető masszív PE igazolására – a TTE az első és perdöntő vizsgálat (15). Ez önmagában elegendő lehet a thrombolysis indikálásához. A TEE a centrális embolust közvetlenül mutathatja, ami egyben a legközvetlenebb ágy melletti képalkotó bizonyító módszer.

Laboratóriumi vizsgálatok

A PE akut fázisában két laborvizsgálat segítheti a diagnózis megerősítését vagy kizárását: 1. Vérgázanalízis: artériás hypoxia hypocapniával. 2. A negatív D-dimer-meghatározás nagy valószínűséggel kizárja a pulmonalis emboliát, míg a pozitív eredmény csak gyanújelként értékelhető.

Echocardiografia

Az echokardiográfia jelentőségére utal akut masszív PE-ben a tünetek előfordulási gyakorisága: • 71–100% között látható jobbszívfél-tágulat; • 38%-ban fordul elő bal kamrai kompresszió; • 42%-ban paradox septummozgás; • az esetek 72%-ában jobb a. pulmonalis tágulat.

EKG

Leggyakoribb EKG-eltérések PE-ben (az esetek 70–94%-ában észlelhetők) • Inkomplett (komplett) JTSZB: 6–47% • Horális rotáció (S1Q3 komplexus): 13–24% • Átmeneti zóna áthelyeződése, R-tengely-deviáció: 7–12% • P-pulmonale: 5–10% • ST-eleváció (majd -depresszió) a III-aVF, ill., V2-3 elv.-ben: 13–18% • V2-3 (V1-4) T-negativitás: 32–49% • S1Q3T3-minta: 12–18% • Tachycardia: 80% • Ritmus- és vezetési zavarok: 1–20% A fentieket együttesen értékelve is relatíve alacsony az EKGvizsgálat szenzitivitása (23%) PE-ben, de súlyos pulmonalis hipertenzióban a specificitása jó (97%).

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve A thromboemboliák megelőzése és kezelése Készítette: a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság, felkért szakértők, és a Transzfúziológiai és Hematológiai Szakmai Kollégium

A kezelés ellenjavallatai:

Abszolút kontraindikációk: Testüregi vérzés Három hónapon belüli intracranialis vérzés Relatív kontraindikációk: Műtét, biopsia, ér punctio, GI vérzés 10 napon belül Ischaemiás stroke 2 hónapon belül Súlyos trauma 15 napon belül Idegsebészeti, szemészeti műtét 1 hónapon belül Nem kontrollálható hypertensio Vérzékenység Terhesség Bacterialis endocarditis Haemorrhagias retinopathia diabetes mellitusban Malignus alapbetegség

DE…

Mehet… Ne, ha van adat

Ma ez az indikáció?

Indikálás/kontraindikálás

ypoxia ypothermia ypovolaemia ypo/hyper „ionzavarok”

oxicus ártalom ensios PTX amponád (szív) hromboembolia

Vizsgálat eleme legyen… † MVT jelei † Emelkedett CVP jelei † Traumatológiai áttekintés † Friss műtéti hegek † GI vérzés kizárása (RDV)

Anamnesis (ha hozzáférhető) † † † † † † † † †

Keringésleállás körülményei, azt megelőző panaszok Pozitív anamnesis, magas rizikó Intracranialis vérzés (bármikor) Ischaemiás stroke 2 hónapon belül Műtét, biopsia, ér punctio, GI vérzés 10 napon belül Súlyos trauma 15 napon belül Idegsebészeti műtét 1 hónapon belül Vérzékenység, véralvadásgátló szedése (magas INR) Súlyos társbetegség: malignus alapbetegség, máj-, vesebetegség

Kérdések † Van-e létjogosultsága? † Indikációs/kontraindikációs kritériumrendszer? † Milyen szerrel, milyen protokoll szerint?

? ?/!

PE thrombolysise Hatáserősség szempontjából nincs lényeges különbség az egyes thrombolyticumok között. Az altepláz lízisaktivitása bizonyítottan a leggyorsabb, de ez az előny csak az első órára vonatkozik. Helyi, intézeti adottságok és szokások döntenek a választandó szerekről és protokollokról, de akut masszív PE esetén a mielőbbi rekanalizáció életmentő cél. A felsoroltak közül az alteplázkezelés heparinizációval szinkron adása, valamint az urokináz 3 millió E-vel és az „ultra-high” dózisú sztreptokinázkezelés javasolt. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve A thromboemboliák megelőzése és kezelése Készítette: a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság, felkért szakértők, és a Transzfúziológiai és Hematológiai Szakmai Kollégium

A PE thrombolytikus kezelési sémái

Gyógyszer

Kezdő adag

Infúzió

1. r-tPA választandó elsőként

Nincs

100 mg/2 óra rt-PA vagy 0,6 mg/kg 15 perc, bolusban

2. Streptokinase adandó, rt-PA hiányában

250.000 E/30 perc

100.000 E/óra, max.24 óra

3. UH-Streptokinase

Nincs

1,5 ME/2 óra

5. UK

2000 vagy 4400 E/kg bolus (10-20 perc)

2000 E/kg/óra + UFH∗ max.12 óra, vagy 4400 E/kg/óra, UFH nélkül, max.12 óra

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve A thromboemboliák megelőzése és kezelése Készítette: a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság, felkért szakértők, és a Transzfúziológiai és Hematológiai Szakmai Kollégium

Thrombolyticumok alkalmazása STEMI-ben Thrombolyticum

Streptokináz

Altepláz (tPA) Tenektepláz (TNKtPA)

Kiszerelés Kabikinase 1,5 millió egység Actilyse 50mg

Metalyse 8000 egység: (40mg) ---------------------Metalyse 10000 egység: (50mg)

Adagolás

Specifikus kontraindikácó

1,5 millió egység 0,9% fiziológiás sóoldatban, 30-60 perc alatt 15 mg bolus iv, majd 0,75mg/ttkg 30 perc alatt iv, majd 0,5 mg/ttkg 60 perc alatt iv. max dózis: 100mg! Iv bolusban: Testömeg < 60kg: Testtömeg: 60-70kg: Testtömeg: 70-80kg: Testtömeg: 80-90kg: Testtömeg: > 90kg:

30mg 35mg 40mg 45mg 50mg

Megelőző streptáz, vagy anistreptáz kezelés

?

Streptokinase 10000-16000 Ft Alteplase TNK

135.000 Ft/amp ? 265.000-298.000 Ft

Kérdések † Van-e létjogosultsága? † Indikációs/kontraindikációs kritériumrendszer? † Milyen szerrel, milyen protokoll szerint?

? ?/!

?

Óvatosság

Saját adatok † 1998. 11. 25. Debreceni Mentőállomás † 2006. 05. 11., Actylise † Félelem, kíváncsiság, rutin (???)

Folow me!

Saját adataink † Retrospektív vizsgálat † Vizsgált csoport: „ 2006. 05. 11.-től 2008. 12. 31.-ig CPR melletti thrombolysisek OMSZ Hajdú, Szabolcs OMSZ Légimentők, Db-i bázis Nyíregyháza Jósa Kh SBO

† Kontroll csoport: „ 2007. 0. 01.-től 2007. 12. 31.-ig végzett CPR-ek OMSZ Debreceni Mentőállomás

Kizárási kritériumok † Nem thromboticus aetiológia † Életkor „ <18 év „ >80 év

† No-flow idő>15 perc † 10’-nél rövidebb CPR † Adathiány

Eredmények Lysis csoport Össz CPR Kizárás után Életkor Ffi/nő Észlelt collapsus (%) Laikus CPR CPR kezdés (min) Kezdő ritmus (%) asystolia VF/pnVT PEA

Standard CPR

68 55 58,8 41/14 81,8 8 4

122 78 60,9 52/26 74,4 5 4,69

40 40 20

42,3 38,5 19,2

Lysis-szerek † Actylise † Metalyse † Streptokinase

13 9 33

Kimenetel ROSC Hospitalizáció 24 h túlélés 30 nap túlélés Kórházi elbocsájtás Jó CPC

Lysis csoport n: 55

Standard CPR csoport n: 78

49,1 %

39,7 %

27

31

40 %

29,5 %

22

23

27,3 %

16,7 %

15

13

12,7 %

11,4 %

7

9

10,9 %

7,7 %

6

6

10,9 %

2,6 %

6

2

Esetismertetés I

(2007. 07. 19.)

† 06:14 bejelentés:32 éves ffi erős mellkasi fájdalom † 06:20: kiérkezés: keringésleállás állapota CPR indul, 2 perces Quick-look: asystolia † ETI (8,5mm, orotrach), O2, PVB (G 16, v. cub. sin.), 300ml Ringer-Laktát iv bolus, Σ:2mg Tonogen iv, 3mg Atropin iv, 750e IU Streptase iv bolus, majd uannyi /10perc † 10. percben ROSC † Átadási paraméterei: HR: 120/min, RR: 120/75Hgmm, SpO2: 100%. GCS: 11T. EKG: SR, Inf elvezetésekben signifikáns ST depressio

Kórházi utánkövetés † 6 napos gépi lélegeztetés † Tracheostomia † Tudta visszatérése † MRSA pozitivitás, annak szanálása † PCI † ICD beültetés

† Távozás: CPC 1-el

Esetismertetés II (?)

(2007. 11. 26.)

†

07:04: bejelentés:32 éves ffi, otthonában meghalt

†

07:10: kiérkezés: 1-1 gaspoló légzés, keringés nem detektálható, lege artis CPR indul, 2 perces Quick-look: PEA

†

ETI (8,5mm, orotrach), O2, PVB (G 16, v. cub. sin.), 300ml Ringer-Laktát iv bolus, Σ:2mg Tonogen iv, 3mg Atropin iv

†

10’ CPR után ROSC,mjad bradycardizálódás, PEA

†

Ismételten CPR indul, párhuzamos thrombolysis mellett (750e IU Streptase iv bolus, majd 750e IU /10perc)

†

30. percben ROSC, HAES, dobutamin mellett emelkedő RR

†

Átadási paraméterei: HR: 125/min, RR: 100/70Hgmm, SpO2: 100%. EtCO2: 40 Hgmm, asszisztált lélegeztetés, GCS: 11T.

Kórházi utánkövetés II/I+II †

Tudata 24 órán belül feltisztult (CPC: 1)

†

Felső GI vérzés: a kombinált antithromboticus kezelés módosítására megszűnt

†

Lázas állapot miatt antibiotikus terápia

†

A hospitalizáció 14. napján ismételt keringésleállás (PEA), 60 perces resuscitatio sikertelen, exitus letalis

†

Bonclelet: atípusos lefutású LAD: eredésétől 1,5 cm-re az izomfalba fúródik, innentől teljes lefutásában ott halad (myocardialis bridging)

fibrinolysis≠

Apa köszöni a megtisztelő figyelmüket!