Traumatické x hypoxemicko-ischemické postižení CNS z pohledu intenzivisty
Daniel Blažek
Dana Mixová
Petr Pavlíček
Dětská resuscitace KAR, FNM
Dětská resuscitace KAR, FNM • • • • • •
Veškeré spektrum onemocnění Úrazy, interní, operace Kompletní invazivní monitorace Dostupnost konziliárních složek Zobrazovací metody Chirurgická řešení
Dětská resuscitace KAR, FNM • • • •
464 pacientů za rok 438 ventilovaných 2333 dnů hospitalizace 1964 dnů UPV
• 323 CŽK
344 ART 25 RRT 22 ICP
• 36 zemřelých
Traumatické x hypoxemicko-ischemické postižení CNS
Dětské úrazy • V České republice 450 000 dětských úrazů ročně. • Hospitalizováno je ročně s úrazem kolem 10000 dětí. • Úrazy jsou hlavní příčinou úmrtí u dětí ve věku 5-19 let.
Utonutí • Podle WHO se ročně v Evropě utopí kolem 5000 dětí. • U dalších dětí je po tonutí nenávratně poškozen mozek a následně vyžadují dlouhodobě zdravotní péči.
• Nejčastěji ve věku 3-6 let. • U dětí starších ve věku 11-15 let se setkáváme se zraněním způsobeným skokem do neznámé vody a s následným poraněním páteře.
Retrospektivní studie 107 pacientů na dětské resuscitaci v desetiletém období. Sledovány parametry pro hodnocení výsledků akutní péče i dlouhodobé výstupy propuštěných pacientů.
Definice • Utonutí = smrt asfyxií do 24h • Tonutí = nehoda při ponoření, péče delší než 24h • Pokrok v medicíně x hypoxémie a ischémie
Metody
sledované faktory akutní fáze KPR celková doba Podchlazení mírné, střední, závažné ARDS Am. – E. consensus 98 MOF jiné než plíce ICP 0 - 20, 20 – 25, 25 – více DC, UPV, hemodynamika, ATB, etc.
Metody
sledované faktory dlouhodobé fáze Překlad na jiné kliniky FNM Neurologický vývoj Schopnost sebeobsluhy Školní docházka Další faktory
Výsledky akutní fáze
107 pacientů 1991 – 2002 78 chlapci 29 dívky 39 batolata Hospitalizace 1 až 232 dní (p 17,1 dne) Přijetí za 0,5h až 432h (p 16h) Přežilo 83 (77,5%) - chlapci 71%, dívky 93% 104 pacienti intubováni (96%) 71% analeptika, 52% ICP monitorace
Výsledky akutní fáze
Tab. 1 – věkové rozvrstvení přijatých pacientů věková skupina
pohlaví
mužské (78)
ženské (29)
0–1
1–4
4 – 11
11 - 15
15 – 19
1 0
29 20
40 6
6 3
2 0
Tab. 2 – přežití pacientů podle věkových kategorií věková skupina
Pohlaví
mužské ženské
0–1
1-4
4 – 11
11 - 15
15 – 19
1
23
25
5
2
(100%)
(79%)
(63%)
(83%)
0
20
4
3
(100%) 0
(100%)
(67%)
(100%)
Výsledky akutní fáze
KPR 71 (63%) p. 38´ (2-180) Podchlazeno 89 (83%) nejčastěji 32°C a níže ARDS 87 (81%) MOF 72 (76%) ICP 37 (45%)
(u přeživších)
IC hp 38%
24 zemřelých KPR 100% (p.52´!) ARDS 100% IC hp 80%
Výsledky akutní fáze
Tab. 3 – KPR u přeživších pacientů dle věkových skupin věková skupina Pohlaví
mužské ženské
0–1
1-4
4 – 11
11 – 15
15 – 19
0
14
13
3
2
(61%)
(52%)
(60%)
(100%)
12
3
1
0
(60%)
(75%)
(33%)
0
Číslo v závorce udává % resuscitovaných pacientů z přeživších v dané věkové kategorii.
Tab. 6 – průměrná délka KPR u přeživších a zemřelých Pohlaví
průměrnádélka KPR
Přeživší
Zemřelí
mužské
15´
54´
ženské
12´
20´
Výsledky
dlouhodobá fáze Ze 107 pacientů byli 83 (78%) přeloženi 26 apalický stav při překladu Apalický stav: 14 zlepšení, 8 setrvalý, 4 EL 71 pacientů nadále neurologicky sledováno:
Normální – 36 pacientů Malé poškození – 14 pacientů Střední poškození – 12 pacientů Těžké poškození – 12 pacientů Nehodnoceno – 7 pacientů (4 EL, 3 chybí údaje)
Diskuse epidemiologie
Ročně 150 000 utonutí (1x3,5´) 4. nejčastější příčina trauma EL pod 19 let Hlavní příčina trauma EL pod 5 let na záp. USA - tonutí 500 000 dětí ročně Rizikové faktory – věk, pohlaví, národnost Místo tonutí (vědro až 24%, 7-15 měsíců) Zvýšená frekvence u postižení (epi. 4-10x)
Diskuse patofyziologie
Laryngospasmus, asfyxie, bezvědomí Hypoxémie, hyperkapnie, ischémie CNS – morbidita a mortalita Hypoxémie a ischémie – anaerobní patof.rr. Plicní aspirace – 90% obětí Arteriální hypoxémie – 2ml/kg aspirátu Slaná x sladká H2O, V/Q, shunt, C Spolykaná voda + inf., edém mozku, ionty
Diskuse
kontroverze hypotermie Děti – větší sfc, méně tuku, termoregulace Nutno zahřát nad 32 °C Hypotermie – bradykardie, snížená kontr.m., ztráta vasomotorického napětí, šok, CNS Mírné podchlazení nechrání mozkovou tkáň Studená x ledová voda s podchlazením jádra Špatná prognóza – podchlazení obecně Dobrá prognóza – tonutí pod 10 ´
Diskuse
kontroverze hypotermie Tab. 4 – kvantitativní rozvrstvení podchlazení kategorie pohlaví
37°c – 35°C
35°C – 32°C
32°C – níže
mužské
16
21
29
ženské
7
8
8
Tab. 5 – podíl zemřelých podle stupně podchlazení kategorie pohlaví
37°c – 35°C
35°C – 32°C
32°C – níže
mužské
14%
50%
71%
ženské
0%
33%
0%
Závěr
vlastní výstupy studie
Výsledky studie 107 pacientů v souladu se světovou literaturou 25% pacientů zemřelo, pouze 30% bez následků Doba ponoření + doba KPR (14´ x 51´) Normální ICP není prognosticky příznivé IC hypertenze je prognosticky nepříznivá Ischemické postižení CNS x KCP Důraz na dlouhodobou terapii (pediatr, neurolog, psychiatr, logoped, psycholog, rehabilitace, lázně)
Důraz na neurol. nález, sebeobsluhu, školu Léčba apaliků problematická
Časté příčiny úmrtí Délka ponoření a KPR Normální ICP není zárukou úspěchu Poškození mozku anoxií a ischémií nejzávažnější. Prognóza špatná!
PREVENCE!
Traumacentrum FN Motol www.detske-urazy.cz
• Počet dětských pacientů ošetřených ambulantně 50000. • 4000 zlomenin. • 1000 pacientů s úrazem hospitalizováno. • Dětská chirurgie, ortopedie, neurochirurgie, oční, stomatochirurgie, spondylochirurgie, ORL, cévní chirurgie, ARO.
Traumatické postižení CNS
Traumatické postižení CNS
Traumatické postižení CNS
Traumatické postižení CNS A jak to vypadá u nás?
Traumatické postižení CNS cca 300 KCP za 10 let
40 20 0 2000
počet traumat 2003
2006
2009
Traumatické postižení CNS
25 20 15
polytrauma
10
izolované
5 0 2000
2003
2006
2009
Kazuistika 1 (strom)
Kazuistika 1 (strom) • 6 – letý chlapec • Otevřená rána T-P dx., výhřez tkáně, části kosti a mozku přivezeny separátně • Bezvědomí, OTI, UPV • Na odd. zornice reagují, na hlavě defekt s odkrytou mozkovou tkání diff. krvácení • Hemorhag. šok, TK neměřitelný • Ihned kompletně invazivně zajištěn, resuscitace oběhu
Kazuistika 1 (strom) • CT mozku: • Rozsáhlé trauma FTP dx., ICH, hemocefalus, tenzní pneumocefalus, diff. Edém, posun C1C2.
• Akutní NCH výkon: • Dekomprese, evakuace ICH, resekce vyhřezlé tkáně mozku, plastika dury.
• Pacient nadále oběhově resuscitován • Zavedeno ICP čidlo (po návrtu 23 torr)
Kazuistika 1 (strom) • 2. den CT: EDH sin → NCH evakuace • 3. den neurolog: flekce na alg. podnět, centrální kvadruparéza více sin, kmenová leze – jen stopy kmenových rr. • 8.den ↑ ICP, kolekce krve extracerebrálně, zavedena drenáž, úprava stavu.
Kazuistika 1 (strom) • Hospitalizace na KAR - 30 dní • UPV 28 dní • Nch operace 5x • CT 8x, RTG 16x, CŽK, MAP
• ICP s výkyvy max. do 30 torr • Přeložen v kompenzovaném stavu na kliniku dětské neurologie, omezeně lze navázat kontakt
Kazuistika 2 (dělostřelba)
Kazuistika 2 (dělostřelba) • 10- letý chlapec, otevřené ztrátové poranění hlavy sin., rozsáhlá lacerace mozku. • RLP do 10´, krytí, OTI, (bezvědomí, částečně spontánní ventilace), SoluMedrol, za 48´na ARO. • Flekční reakce na LHK a LDK, zornice iso, miotické, foto 0. • Invazivně zajištěn, podpora oběhu (objem, inotropika, 13ug/kg/min), ATB kombinace.
Kazuistika 2 (dělostřelba) • Vstupní CT: • Fr. frontálně, defekt FP sin s fragmenty až do mozku, fr.PO, mnohočetné kontuze, výhřez mozku extrakraniálně, diff. edém, emfyzém.
• Urgentní operace: • Dekompresní kraniektomie, odsátí malatických částí, plastika tvrdé pleny.
• ICP monitorace – v mezích, dále do 20 torr, ojediněle výkyvy do 30 torr.
Kazuistika 2 (dělostřelba) • Od 20. dne epilepsie • Operace:
(Phenytoin, Phenobyrbital)
• Evakuace subdurální kolekce • Kožní lalok ve střední čáře, xenotransplantát • Zavedení ZKD • Vložení dermoepidermálního štěpu ze stehna
Kazuistika 2 (dělostřelba) • Hospitalizace na KAR – 33 dní • UPV 12 + 5 dny • Opakovaně převazy, enterální sonda, invaze • CT 7x, NMR 1x, RTG 14x, UZ 2x
• 33. den přeložen ve stabilizovaném stavu na Kliniku dětské neurologie • Prefrontální syndrom, organický psychosyndrom, pravostranná hemiparéza
Kazuistika 1 (strom) Ambulantní kontrola 4.10.2010 – po pobytu v lázních, zlepšena chůze i držení těla Záchvaty kompensovány, terapie PRI a LTG Pouze 3x aura – parestesie LHK po deprivaci Zlepšení chování, zájem o okolí 2. ročník učňovského oboru cukrář
Kazuistika 2 (dělostřelba) Operační výkon ve značně patologicky změněném terénu s významným risikem Během výkonu ECoG se stimulačním vymezením motorické oblasti Dne 6.6.2006 resekce zbývající mesiální plochy F laloku vlevo včetně centrální oblasti Přechodně zvýraznění pravostranné hemiparesy, odlehčující opakované LP Od operace bez záchvatů, na terapii PRI, 2. ročník anglo – německé obchodní akademie
Zhodnocení neurologického deficitu • • • • • • •
Bez deficitu 12 Drobný deficit 24 Sekundární epilepsie 9 Porucha visu 1 Diabetes insipidus 2 Porucha sluchu 2 Jiné (apalik, minimal responsive state) 2 N=52
Traumacentrum FN Motol Klinika dětské neurologie Klinika anesteziologie a resuscitace oddělení dětské resuscitace
Pevně věříme, že vynikajících výsledků může v oblasti intenzivní medicíny dosáhnout pouze sehraný kolektiv zkušených odborníků! Dlouhodobá klinická zkušenost je vždy na prvním místě, technika je nezbytná!
When technology is master we shall reach disaster faster
Piet Hein
Děkujeme Vám za pozornost!
