Krvácení v CNS z pohledu neurochirurga. Příčiny, význam a monitoring posthemoragického vývoje CNS
http://nchusti.cz
Aleš Hejčl 1,2 (1) Neurochirurgická klinika UJEP a Masarykovy nemocnice v Ústí n.L. (2) FNUSA-ICRC Brno
Krvácení v CNS
http://nchusti.cz http://nchusti.cz
• Trauma (tICH, aSDH, EDH ,chron. SDH, hemoragická kontúze)
• Spontánní – Hypertonické krvácení – Krvácení do CNS u nedonošenců – Krvácení při cévní patologii (AN, AVM, durál. malformace, kavernom) – Krvácení do tumoru – Krvácení při koagulopatii (warfarin)
Základní principy péče o pacienty s krvácením do mozku
http://nchusti.cz http://nchusti.cz
• Stabilizace pacienta (akutní příjem, JIP) • Diagnostika příčiny • Vyřešení příčiny krvácení • Korekce koagulopatie • Stabilizace intrakraniálního prostředí (ICP, CPP, ptiO2,
metabolismus) • Stabilizace extrakraniálního prostředí • Operace • Řešení komplikací • Rehabilitace a resocializace
Krvácení do CNS dle lokalizace http://nchusti.cz http://nchusti.cz
• • • • •
Epidurální Subdurální Subarachnoidální Intracerebrální krvácení Intraventrikulární krvácení
http://nchusti.cz
Hypertonické krvácení
http://nchusti.cz
Traumatické krvácení
Mozková výduť (aneuryzma) http://nchusti.cz
• Získaná cévní patologie • Výskyt 2-4% v populaci
neprasklé
plánované řešení/sledování
AN prasklé
akutní řešení!!!
Prasklá mozková výduť klinické projevy http://nchusti.cz
• Náhlá, krutá, doposud nikdy nepoznaná bolest hlavy!
http://nchusti.cz
Vstupní neurologické vyšetření škála dle Hunta a Hesse
HH 0… incidentální nález aneurysmatu HH 1 … mírné bolesti hlavy, event. mírně meningeální HH 2… lese kran. nervu (př. III či IV), středně těžké až těžké bolesti hlavy, meningeální HH 3… neurolog. deficit, spavost, zmatenost HH 4… středně těžká porucha vědomí, středně těžká až těžká hemiparesa HH 5… hluboké kóma, decerebrace
Škála WFNS http://nchusti.cz
WFNS
Glasgow Coma Scale
I
15 total score
II
14 or 13 without focal deficit
III
14 or 13 with focal deficit
IV
12 to 7
V
6 to 3
http://nchusti.cz
Jak správně zajistit pacienta na emergency
• Zajištění vitálních funkcí • Korekce tlaku – AN není ošetřeno – riziko
reruptury!! • Pečlivá monitorace
• Dilceren i.v.
Ruptura AN v CT obraze http://nchusti.cz
Škála dle Fishera: (vazospasmy)
1…bez nálezu SAH na CT 2…difuzní či vertik. vrstva krve tenčí než 1 mm 3…ložisko krve nebo vertikální vrstva nad 1 mm 4…ICH nebo IVH s difuz. SAH
Ruptura AN v LP http://nchusti.cz
SAK po několika dnech/týdnech od ruptury
….výskyt erytrocytů a především pak nález erytrofágů s čerstvě fagocytovanými i dekolorovanými erytrocyty, siderofágů a krystalu hematoidinu nasvědčují minimálně několik dní starému krvácení do likvorových cest….. Spektrofotometrický obraz CSF: Absorpční maximum na 415 nm a v oblasti kolem 455 nm odpovídá současné přítomnosti oxyhemoglobilnu a bilirubinu v CSF a svědčí o proběhlém a stále ještě probíhajícím krvácení do likvorových cest.
CT angiografie http://nchusti.cz
http://nchusti.cz
3D-DSA
http://nchusti.cz
Základní kroky akutního ošetření mozkového aneuryzmatu
• Ošetření mozkové výdutě
• Ošetření akutního hydrocefalu
• Evakuace hematomu
Akutní řešení prasklého mozkového AN http://nchusti.cz
• • • • • •
Indikace k řešení (EV vs. chirurgické) v rámci neurovaskulárního týmu Morfologie AN (vak : krček) Lokalizace, směr vaku Hematom Věk Klinický stav
• Coil: starý pac., špatný klin. stav, bez hematomu, dobrý poměr krček:vak, zadní cirkulace • Klip: mladý pac., expanzivní hematom, široký krček (ACM)
Počet ošetřených aneuryzmat v komplexním cerebrovaskulárním centru v Ústí nad Labem V období 11/2008 – 2015 celkem ošetřeno 513 intrakraniálních aneuryzmat: 383 chirurgicky 130 endovaskulárně
Post povodí: Endo řešení.... Avšak co s progredujícími residui po endovaskul. léčbě? 2 0 0 6
2 0 1 5
Vývoj v chirurgickém ošetření mozkových aneuryzmat • Neurochirurgická technika (klipování komplexních aneuryzmat, skull base approach)
• Anestézie (adenosin-cardiac arrest) • Perioperační „angiografie“ ICG
• Revaskularizace: ECIC spojka • „Neuroprotekce“ – tkáňová oxymetrie, MEP, awake
Mikrochirurgická operativa
Mikrochirurgická operativa u komplexního AN
Přímé a mnohočet. klipy
Přímé a mnohočet. klipy
Přímé a mnohočet. klipy
Adenosinem-indukovaná zástava Groff 1999
Zástava cirkulace adenosinem 1mg=0,5 sec, titr. dávka 6-12mg, suma 90mg-46 s http://nchusti.cz
ICG (indocyanine green) angiografie
ICG (indocyanine green) angiografie
EC-IC spojka u komplex/gigant AN
http://nchusti.cz
SAK při ruptuře AN – nejde jen o řešení AN, ale i komplikací SAK
MD
Hemedex
Licox 2x ICP
http://nchusti.cz
Multimodální invazivní monitoring mozku
Vasospasmy po SAK http://nchusti.cz
Vasospasmy – „stahov{ní“ cév n{sledkem mezi 3.-14- dnem po SAK, výskyt ve 30-70%.
Pozdní neurologický deficit se vyskytuje v 15-20% případů, 50% úmrtí po přežití prim{rní terapie
Neexistuje jednoznačný terapeutický algoritmus:
Vasospasmy po SAK http://nchusti.cz
• Blok{tory Ca2+ kan{lů
• 3H terapie (hypertenze, hemodiluce, hypervolémie)
• Při refrakterních vasospasmech endovaskul{rní léčba (PTA,
spasmolytika)
Vasospasmy po SAK http://nchusti.cz
TCD
DSA
Léčba vasospasmů u SAK http://nchusti.cz
Af{zie
A1 0.8mm , distal M1 sin 0.8mm
Zlepšení již na DSA
A1 1.3mm, distal M1 sin 1.5mm
Multimodální monitorace mozku u SAK
Hydrocefalus po SAK – zevní komorová drenáž
Hydrocefalus po SAK http://nchusti.cz
Preventivní terapie: problematika neprasklých IA •
Výskyt: 3%
•
Roste počet diagnostikovaných neprasklých AN. NCH UL 1998 (20%), 2012 (50%)
•
Koho léčit?
•
ISUIA – lokalizace, velikost, předchozí SAK
•
Malá AN – nízké riziko? Většina prasklých je malých.
AN Most ruptured AN we
•
Komplexní AN – jaká léčba? Sledování?
• •
Riziko ošetření: USA registr (iktus/kóma): 8% (rizikové faktory: doba operace, CHOPN, DM)
Computational fluid dynamics (CFD) u prasklých aneuryzmat point of rupture point of rupture
The streamlines showed concentrated inflow jet directed straight at the rupture point.
Hejčl et al. submitted
Computational fluid dynamics (CFD) u sledovaných neprasklých aneuryzmat
Sejkorová, Hejčl et al. submitted
Závěry • Léčba pacientů s krvácením do CNS je komplexní • Zahrnuje diagnostiku, stabilizaci pacienta (intrakraniálně i extrakraniálně) , řešení příčiny, řešení
následků • Neurochirurg se podílí na léčbě po celou dobu – Rozhodnutí o nutnosti chirurgické léčby – Monitoring pacienta – Řešení komplikací krvácení
Děkuji za pozornost!
Elektronicky podepsano Topelex, s.r.o
Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem
