symposium 11/10/14
Thrombose of Bloeding ?
Antistollingsmiddelen bij bejaarden
Dr. H. Celen
Cardiologie
RZ HHart Leuven
Primum non nocere
„Ik zal voorschriften schrijven voor mijn patiënten overeenkomstig tot mijn kunnen en mijn oordeel en zal nooit iemand schaden” !
400 VC Eed Van Hippocrates
Casus 84j Voorgeschiedenis: 1996: CABG 2003: Prostatectomie Polymialgia rheumatica 2008: anemie met angiodysplasie in colon 2008 : cordecompensatie 2009 :Aorta abdominalis aneurysma (5cm)
Opname wegens koorts, wonden onderste ledematen en presyncopes Labo : INR 1,5, crea 1,8 en GFR 25
Casus 84j therapie
•
Sintrom 1mg 1x/d, zondag 2/d
•
Burinex 1 mg zn
•
Zestril 20 mg 1x/d
•
Medrol 4 mg 1x/d
•
Clavucid 500/125 4x/d sinds 2 dagen
Casus 84j ecg
Casus 84j BESLUIT
•
Ischemische pijn 's nachts (Fontaine stadium3 ) met necrotische wondjes door perifere embolisatie PTA a poplitea
•
TEE : microthrombi in de linker atriale appendix OAC
•
Permanente VKF en presyncopes; pauzes > 3.5 sec op telemetrie Pacemaker implantatie
CHADS vasc 5/9 HASBLED 4/9
Casus 84j Planning
Ma 10/8 opname Di 11/8 PTA rechts en/of links en PM implantatie !
Voorstel OAC: 6 /8 sintrom stop overbruggingsschema vanaf 7/8 fraxodi 0.8 ml !
Maar kort bij ontslag 31/7 : INR > 4 Wat nu ?
Schema Bridging VKA → LMWH
31/7
1/8
2/8
3/8
4/8
5/8
6/8
7/8
8/8
9/8
vrij
zat
zon
ma
di
woe
do
vrij
zat
zo
INR
4
SINTROM
0
?
0
1
?
Frax Frax Frax
Casus 84j vervolg
•
Zon 2/8 plots krachtverlies linker arm progressie naar syncope en coma
•
Dringende opname St. Luc
•
Familie vraagt wat er gebeurd is met antistolling ?
Casus 84j INR 1,5
Beperkingen VKA-therapie Onvoorspelbare
Talloze voedings
respons
Interacties
Nauw therapeutisch
venster (INR 2.0–3.0)
VKA-therapie heeft beperkingen die het gebruik ervan in de praktijk bemoeilijken
Traag begin/
einde van werking
Talloze medicamenetuze interacties
warfarineresistentie
Routine monitoring
Frequente dosis-
v/d coagulatie
aanpassingen
Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-137.
Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-187.
Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975–83 TTR = time in therapeutic range Canada
Norway
Netherlands
Argentina
Singapore
Switzerland
Germany
Spain
71 72 72 72 70 70 70 71
Sweden
70
Finland
Australia
Denmark
Ukraine
Italy
68 68 66 66 67 66 65 65 64 64 64 62 64 64 61 60 60
United Kingdom
Country Austria
United States
Belgium
Turkey
Hong Kong
Hungary
Bulgaria
Philippines
Israel
Czech Republic
58 58 56 56 57 55 56 55 53 53 54
Portugal
60
Slovakia
France
Japan
South Africa
Poland
Malaysia
Thailand
Greece
Korea
China
49 49
Brazil
50
Russia
Colombia
47 48
India
Romania
44
Peru
40
Mexico
Taiwan
Mean TTR (%)
Tijd binnen therapeutisch bereik Rely gegevens in verschillende landen
80
74 74 77
30
20
10
0
Red Blood Cells
Thrombus Platelet Aggregate
Fibrin
Atherosclerotic Plaque
Thrombose bloedplaatjes vs stollingscascade
Anti-aggregantia
samenklitten van plaatjes voorkomen
Anti-thrombines
interferentie met de coagulatie
Fibrinolytica
afbreken van fibrine netwerk
Anti-aggregantia Acetylsalicylzuur! !
(Aspirine)!
Dipyridamole! !
!
(Persantine)!
Thienopyridines! !
Ticlopidine! !
!
(Ticlid)!
!
Clopidogrel! !
!
(Plavix)!
!
Ticagrelor!
!
!
(Brilique)!
!
Prasugrel!
!
!
(Efient)!
GP2b3a antagonisten!
!
!
Abciximab ! !
(Rheopro)!
!
Tirofiban!!
!
(Aggrastat)!
!
Eptifibate!
!
(Integreline)
Anti-thrombines • Heparine (Heparine) • LMWH (Clexane, Fragmin, Fraxiparine, Innohep) • Pentasaccharide: Fondaparinux (Arixtra) • Hirudine (Refludan) • NOAC : Argatroban, Ximelagatran Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) , Edoxaban (Lyxiana)
• Coumarinederivaten of VKA : Sintrom, Marevan, Marcoumar
Nieuwe orale anticoagulantia werking
Vitamin K antagonist: Tecarfarin (Ph II completed)2
Tissue factor/
X
IX
VIII
Indirect factor Xa inhibitors: Idraparinux (Ph III terminated)3 SSR 126517 (withdrawn 2009)4
IX Va
Direct factor Xa inhibitors: Apixaban (Ph III competed)5,6 Rivaroxaban (Ph IIIcompleted)7 Edoxaban (Ph IIIcompleted)8 Betrixaban (Ph II ongoing)9
Xa
A
II
Thrombi
Fibrinoge
Fibri
AT= antithrombin; Ph = Phase
Direct thrombin inhibitors: Dabigatran etexilate
(Ph III completed)10 Ximelagatran
(withdrawn 2006)11,12 AZD0837 (Ph II completed)13
Orale antico hoeveel & hoelang
Duur behandeling AF Mechanische kunstklep Bioprothese DVT/LE zonder trombofilie DVT/LE recidief Thrombose bij kanker Antitrombine deficiëntie Proteïne S en C deficientie
levenslang levenslang 3-6m 6-12m >12m/levenslang tot genezing levenslang > 12m
Target INR klassiek INR 2.5-3 DVT, LE, kunstklep, AF
hogere INR 3-4 APL-syndroom
VKF prevalentie ifv leeftijd 12 10
Prevalence (%)
8 6 4 2 0
<55
55-59
60-64
65-69 70-74 Age (years)
Men (n = 10,173) Go AS et al. JAMA. 2001;285:2370-5.
75-79
Women (n = 7801)
80-84
≥85
VKF indeling ifv duur
Recurrent if ≥2 episodes Paroxysmaal
(self terminating - ! usually within 7 days)
1st! Detected
Persisterend
(not self terminating)
Permanent! (Refractory to cardioversion and/or accepted) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906
VKF CVA
VKF = pro-trombotische toestand1 ~5-voudige toename in CVA risico2 VKF-gerelateerde CVA’s zijn vaak bijzonder ernstig en invaliderend 1-jaars mortaliteit van ~50%4,5 Het CVA risico is hetzelfde bij patiënten met VKF, ongeacht ze paroxysmale of permanente VKF hebben,7 1. Watson T, et al. Lancet 2009;373:155-166. 2. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988.
3. Atlas of Heart Disease and Stroke, World Health Organization, September 2004. 4. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764. 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.
6. Rosamond W, et al. Circulation 2008;117:e25-146. 7. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187.
VKF CHA2DS2-VASc CHA total score
Rate of stroke/other TE (%/year) (95% CI)*
CHA
Score
Congestive heart failure/
left ventricular dysfunction
1
0
0
Hypertension
1
1
0.6
(0.0–3.4)
2
1.6
(0.3–4.7)
3
3.9
(1.7–7.6)
4
1.9
(0.5–4.9)
5
3.2
(0.7–9.0)
Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or 1 aortic plaque)
6
3.6
(0.4–12.3)
7
8.0
(1.0–26.0)
Age 65–74 yrs
1
8
11.1
(0.3–48.3)
Sex category (i.e. female gender)
1
9
100
(2.5–100)
Age ≥75 yrs Diabetes mellitus Stroke/transient ischaemic attack/TE
Lip GYH et al. Chest 2010;137:263-72
2 1 2
(0–0)
Warfarin rotte klaver
VKF rol van antico op CVA-mortaliteit
Survival After Stroke Based on Anticoagulation Intensity 1.0
Warfarin, INR≥2.0 Aspirin
Probability of Survival
0.9
Warfarin, INR<2.0 0.8
None
0.7
0.6 N=13559
p=0.002
0 0
5
10
15
20
Days after Admission Hylek EM, et al. N Engl J Med. 2003;349:1019-1026.
25
30
NOAC vs VKA key studies Pradaxa! Rely
Eliquis! Aristotle
Xarelto! Rocket-AF
Lyxiana! Engage
Dosis
150
110
5 of 2,5
20 of 15
60 of 30
30 of 15
Chads
1
1
1
2
2
2
CVA
+
idem
+
idem
idem
idem
isch CVA
+
idem
idem
idem
idem
-
maj bloeding
+
+
+
idem
+
+
IC bloeding
+
+
+
+
+
+
mortaliteit
idem
idem
+
idem
idem
+
VKF HAS-BLED HAS-BLED risk criteria
Score
Hypertension
1
HAS-BLED
N total score
Number
of bleeds
Bleeds per 100 patient-yrs*
0
798
9
1.13
1
1286
13
1.02
Abnormal renal or liver
1 or 2
2
744
14
1.88
Stroke
1
3
187
7
3.74
Bleeding
1
4
46
4
8.70
Labile INRs
1
5
8
1
12.5
6
2
0
0.0
7
0
–
–
8
0
–
–
9
0
–
–
function (1 point each)
Elderly
(e.g. age >65 yrs)
Drugs or alcohol
(1 point each)
1 1 or 2
Pisters R et al. Chest. 2010; [Epub ahead of print];
ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; [Epub ahead of print]
Heelkunde antico bridging
•
VKA : Preoperatief overbruggingsschema, thrombotisch risico van patient
•
NOAC : Rekening houden met nierfunctie, bloedingsrisico van de ingreep
•
onderscheid antithombotica en antiaggregantia
•
www.cardiologie-leuven.be
Halveer de dosis in geval van Creatinine Klaring < 30 ml/min
Heelkunde bloedingsrisico ifv procedure
Casus man, 84
Beter scenario •
NOAC laag gedoseerd
•
Stop 48 uur voor ingreep, geen overbrugging
•
Geen anti-plaatjes, tenzij na PTA 1mnd Plavix
•
Herstart NOAC 48 u na procedure, na 12 u preventieve dosis, na 24 u therapeutische dosis LMWH
Drug interactie
Effect op NOAC plasma spiegel Interactie
Dabigatran
Apixaban
Edoxaban
Rivaroxaban
Atorvastatin
P-gp/CYP3A4
+18%
no data
no effect
no effect
Antacids
GI absorption
-12-30%
no data
no effect
no effect
Verapamil
P-gp/CYP3A4
+12–180%
no data
+ 53%
minor effect
Diltiazem
P-gp/CYP3A4
no effect
+40%
no data
minor effect
Amiodarone
P-gp
+12–60%
no data
no effect
minor effect
Fluconazole
CYP3A4
no data
no data
no data
+42%
Clarithromycin
P-gp/ CYP3A4
+15–20%
no data
no data
+30–54%
Ketoconazole Itraconazole
P-gp/CYP3A4
+140–150%
+100%
no data
up to +160%
contra-indicatie www.escardio.org/EHRA
dosis-reductie dosis-reductie bij 2x
Nierfunktie! Effect op NOAC plasma spiegel
CrCl
Dabigatran
Apixaban
Edoxaban
Rivaroxaba
Mild
50-80
2x 150
2x5
no data
1 x 20
Matig
30-50
2 x 110
2 x 2,5
no data
1 x 15
Ernstig
15-29
+140–150%
2 x 2,5
no data
1 x 15
contra-indicatie www.escardio.org/EHRA
dosis-reductie dosis-reductie bij 2x
Leeftijd/gewicht
Effect op NOAC plasma spiegel
Dabigatran
Apixaban
Edoxaban
Aged ≥ 80 years ↑ plasma level
no data
Aged ≥ 75 years ↑ plasma level
no data
Weight ≤ 60 kg
Rivaroxaban
↑ plasma level
Antiplatelet drugs, NSAIDs! Systemic steroid therapy! Other anticoagulants! Recent surgery on critical organ (brain, eye)! Thrombocytopenia (e.g. chemotherapy)! HAS-BLED ≥ 3
dosis-reductie dosis-reductie bij 2x
www.escardio.org/EHRA
Take home !
opstarten NOAC bij bejaarden •
„Primum non nocere” ! • • • •
• • •
Onderscheid tss anti-thrombotica en anti-aggregantia! Co-medicatie ! Richtlijnen! • •
•
juiste indicatie! oudere pat is vaak niet studiepatient! CHA2DS2-VASc vs HAS-BLED! nierfunctie, leverfunctie, BMI, leeftijd, valrisico,…!
Wat bij heelkunde ? ! Associeer PPI voor reductie GI bloeding!
Informatiekaart - patiënten educatie 4
Patienten educatie ?
