Bloeding bij een normale APTT Analyse naar trombopathie Moderator
dr. M.R. Nijziel 1st author / speaker
Dr. Rolf T. Urbanus Co-authors
Dr. REG Schutgens, Drs. M Baaij, Dr. ME van Gijn, Dr. M Roest
Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ)
Naam:
Rolf T. Urbanus
Organisatie:
UMC Utrecht
Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling
☐
Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen:
Type van verstrengeling / financieel belang Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning: Ontvangst van honoraria of adviseursfee: Lid van een commercieel gesponsord ‘speakersbureau’: Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties): Andere ondersteuning (gelieve te specificeren): Wetenschappelijke adviesraad:
Naam van commercieel bedrijf
Primaire haemostase
Klinische presentatie van de bloedende patiënt met verdenking trombopathie
Brass LF et al. J Thromb Haemost 2011
Gestandaardiseerde vragenlijst
Initiële screeningtests
Bloedingstijd
PFA
• Sensitiviteit voor milde functiedefecten is laag • Specificiteit laag, want ook gevoelig voor trombopenie en ziekte van Von Willebrand
Licht transmissie aggregometrie (LTA)
Stadia van activatie van het bloedplaatje
Adhesie
Hechting
Naar: Nieswandt et al. J Thromb Haemost 2011
Activatie en secretie
Aggregatie
Shape change Agonist
Aggregatie (activatie van de fibrinogeenreceptor)
fibrinogeen
αIIbβ3
inactief
actief
Agglutinatie met ristocetine bootst adhesie na
Weiss et al. J Clin Invest. 1973
Zwakke agonisten geven ook indicatie van secretie door bloedplaatjes
ATP:ADP ratio ATP + 02 Referentiewaarden: ADP 1.7 - 3.8 µmol/1011 PLT ATP 3.1 - 7.0 µmol/1011 PLT ATP:ADP ratio <2
AMP + PPi + C02
pyruvaatkinase
ADP + fosfoenolpyruvaat
ATP + pyruvaat
Lumiaggegometrie
Luciferine & luciferase
ATP
Agonist bepaalt de gevoeligheid van LTA
ADP P2Y1 P2Y12
trombine
PAR-1 PAR-4
α-granules
δ-granules α2β1 GPVI GPIb TP
Thromboxaan A2
collageen Ristocetine
Identificatie thrombopathie • Glanzmann thrombasthenie • Bernard Soulier syndroom • Storage pool disease – Hermansky-Pudlak
• Wiskott Aldrich syndroom
Hermansky Pudlak syndroom
GAPP studie: gestroomlijnd agonistenpanel
Dawood et al. Blood 2012
Gi-defect adrenaline
GAPP Studie • •
70 gezonde controles 111 patiënten met verdenking trombopathie
Dawood et al. Blood 2012
Defect in Thromboxaan A2-route TP
TxA2
TXS
GAPP Studie • •
PLA2
70 gezonde controles 111 patiënten met verdenking trombopathie
AA COX-1
TxA2 receptor agonist
Dawood et al. Blood 2012
Secretiestoornis
GAPP Studie • •
70 gezonde controles 111 patiënten met verdenking trombopathie
Dawood et al. Blood 2012
LTA in de GAPP studie
Voor- en nadelen van LTA Voordelen • • •
Redelijk specifiek Redelijk sensitief Gouden standaard
Nadelen • • • • • •
Grote variatie tussen individuen Moeilijk te standaardiseren Bewerkelijk Pre-analytische variabelen van grote invloed Beïnvloed door dieet Niet mogelijk bij (diepe) trombopenie
Alternatieven?
Plaatjesfunctietest op flowcytometer Anti-P-selectine Agonist
P-selectine
αIIbβ3
Anti-fibrinogeen
Volbloed test, ook mogelijk bij trombopenie
TRAP
ADP
P-selectin (MFI)
ADP receptor (P2Y12)
Platelet Collagen receptor (GPVI) CRP
0.01 0.04 0.15
0.03 0.15 0.61
P-selectin (MFI)
ADP (µ µµ TRAP (µM) µµ CRP(ng/mL)
Master mix
0.12 0.61 2.44
0.49 2.44 9.76
1.95 9.76 39.1
7.81 39.1 156
31.3 156 625
125 625 2500
P-selectin (MFI)
Thrombin receptor (PAR1)
Flow cytometrie
Dosis-effect relatie
Anti-P-selectine
Anti-fibrinogeen
Baaij M, Ottenheim J, Remijn JA, Urbanus RT, Roest M. Submitted
Optimale concentratie
40 normalen
Baaij M, Schutgens REG, Ottenheim J, Remijn JA, Urbanus RT, Roest M. Submitted
Hereditaire trombopathie
Baaij M, Schutgens REG, Ottenheim J, Remijn JA, Urbanus RT, Roest M. Submitted
Identificatie van de oorzaak van een trombopathie is moeilijk
Stalker et al. Handb. Exp. Pharmacol. 2012
Next generation sequencing GAPP Studie 200 potentiële genen
Oculocutaan albinisme Secretiedefect
Voor- en nadelen van next generation sequencing Voordelen • Specifieke test • Relatief snel • Groot aantal genen tegelijk
Nadelen • Geen 100% dekking • Onduidelijke effecten “nieuwe” variaties, waardoor fenotype studies noodzakelijk zijn. research setting
Diagnostisch algoritme UMC Utrecht
Patient met bloedingsneiging
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Haemostase screening
Bloedbeeld, PT/aPTT, Bloedingstijd, VWF:Ag, VWF:RCo
Wanneer alles normaal, of bloedingstijd verlengd
VWF:Ag en VWF:RCo normaal
Trombopathie?
Diagnose
Additioneel functie-onderzoek Herhalen VWF:Ag en VWF:Rco
Aggregatie, ATP/ADP ratio
Oorzaak of ECI Next generation sequencing
UMC Utrecht: Nauwe samenwerking tussen Van Creveldkliniek, Laboratorium Klinische Chemie en Haematologie en Medische Genetica.
Voorlopige resultaten • In de eerste 10 patiënten: – 1 homozygote P2Y12 deficiëntie – 1 ABCG8 mutatie, geassocieerd met sitosterolemie – 7 patiënten met mutaties in relevante genen, waarbij nader onderzoek nodig is.
Samenwerking tussen Van Creveldkliniek, Laboratorium Klinische Chemie en Haematologie en Medische Genetica
