7 8
Pontes JE, Montie J, Klein E, Huben R. Salvage surgery for radiation failure in prostate cancer. Cancer 1993;71(3 Suppl):976-80. Kabalin JN, Hodge KK, McNeal JE, Freiha FS, Stamey TA. Identification of residual cancer in the prostate following radiation therapy: role of transrectal ultrasound guided biopsy and prostate specific antigen. J Urol 1989;142(2 Pt 1):326-31.
9
Lerner SE, Blute ML, Zincke H. Critical evaluation of salvage surgery for radio-recurrent/resistant prostate cancer. J Urol 1995; 154:1103-9. Aanvaard op 31 december 1998
Casuïstische mededelingen
Myositis bij een normale of licht verhoogde creatinekinasewaarde m.g.a.van vonderen, j.c.ter maaten, p.van der valk, s.j.hoorntje en r.o.b.gans Idiopathische inflammatoire myopathieën zijn een groep van spierziekten waarvan polymyositis en dermatomyositis de bekendste vertegenwoordigers zijn. De laatste jaren wordt ook vaker ‘inclusion body’-myositis beschreven, een variant van polymyositis met een duidelijk ander histopathologisch beeld en beloop.1 Naast deze gegeneraliseerde vormen bestaan er ook zeldzamere, gelokaliseerde inflammatoire spieraandoeningen, zoals focale myositis en gelokaliseerde nodulaire myositis. Het vermoeden van een inflammatoire myopathie rijst meestal op grond van symptomen zoals spierzwakte of spierpijn in combinatie met verhoogde spierenzymwaarden bij het laboratoriumonderzoek. Wij beschrijven drie patiënten met een inflammatoire myopathie bij wie de diagnose pas laat gesteld werd doordat de symptomen aanvankelijk niet werden herkend als passend bij een spieraandoening (A en C) of doordat gedacht werd aan een infectieuze spieraandoening (B). Daarbij werden de behandelaars ook op een verkeerd spoor gebracht doordat de spierenzymwaarden in het bloed bij deze patiënten niet of nauwelijks verhoogd waren. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 30-jarige man, werd opgenomen op de afdeling Inwendige Geneeskunde in verband met een pijnloze zwelling links in de hals. Deze zwelling bestond ongeveer vier maanden en was in die tijd progressief in grootte toegenomen (figuur 1). De laatste weken voor opname kreeg patiënt in toenemende mate last van heesheid en problemen met slikken. Daarnaast had hij last van koorts en nachtzweten zonder koude rillingen. Het gewicht was in enkele maanden ruim 10 kg afgenomen. Bij lichamelijk onderzoek werd een man gezien die geen zieke indruk maakte; zijn temperatuur bedroeg tot 38,5°C. In de hals werd links een vast aanvoelende zwelling met een grootte van 15 × 15 cm waargenomen. Er waren geen lymfklieren palpabel. Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Afd. Inwendige Geneeskunde: mw.M.G.A.van Vonderen, assistentgeneeskundige; J.C.ter Maaten, internist. Afd. Pathologie: prof.dr.P.van der Valk, patholoog. Catharina Ziekenhuis, afd. Inwendige Geneeskunde, Eindhoven. Dr.S.J.Hoorntje, internist. Academisch Ziekenhuis, afd. Inwendige Geneeskunde, Groningen. Prof.dr.R.O.B.Gans, internist. Correspondentieadres: mw.M.G.A.van Vonderen.
samenvatting Bij 3 mannen van 30, 37 en 52 jaar deed het beeld van onder andere zwelling van de spieren, koorts en nachtzweten denken aan een neoplasma en aan sepsis. Uiteindelijk bleken zij focale myositis, gelokaliseerde nodulaire myositis en polymyositis te hebben. De bloedbezinking en het aantal leukocyten waren toegenomen, de serum-creatinekinase(CK)-activiteit was normaal of licht verhoogd. Na behandeling met prednison verminderden de klachten. Zowel gelokaliseerde als gegeneraliseerde inflammatoire spierziekte kan bestaan zonder een verhoging van de serum-CK-activiteit.
Bij laboratoriumonderzoek was de bloedbezinking (BSE) 76 mm/1e uur en er was een trombocytose van 611 × 109/l en een leukocytose van 12,2 × 109/l met een normale differentiatie. De serum-creatinekinase(CK)-activiteit bedroeg 28 U/l (normaal l 120 U/l). Eerder verrichte cytologische puncties en open biopsieën (3 maal) uit de zwelling lieten lymfklierweefsel zien met chronische ontsteking. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan maligniteit, infectie en histiocytaire necrotiserende lymfadenitis van Kikuchi. De uitslag van serologisch onderzoek naar toxoplasmose, Bartonella en humaan immunodeficiëntievirus (HIV) was negatief, evenals de huidreactie van Mantoux. Bloedkweken leverden geen micro-organismen op. Een MRI van de hals liet links een met contrastmiddel aankleurende zwelling zien tegen de M. sternocleidomastoideus aan met infiltratie in de spier (figuur 2). Aangezien de zwelling snel progressief was en in toenemende mate lokale problemen veroorzaakte, werd besloten nog eenmaal een diepe biopsie te verrichten. Microbiologisch onderzoek van het biopt leverde geen aanwijzingen op voor mycobacteriën, Actinomyces, Bartonella, gisten of schimmels. Histologisch onderzoek van het biopt toonde ditmaal spierweefsel met een uitgebreid ontstekingsinfiltraat bestaande uit lymfocyten, macrofagen en eosinofiele granulocyten (figuur 3). Dit beeld is kenmerkend voor focale myositis. Patiënt werd behandeld met prednison in een dosering van 1 mg/kg lichaamsgewicht/dag. Daarop verdween de zwelling in enkele weken volledig. De BSE werd snel normaal. De prednisondosering werd in de loop van een jaar langzaam verlaagd en is inmiddels, ruim een jaar geleden, gestaakt. Patiënt B, een man van 37 jaar, werd opgenomen in verband met pijn en zwelling van de M. triceps brachii links, ontstaan na een snijwond van de linker hand. Hierbij had hij koorts tot 39°C met koude rillingen en nachtzweten. Later ontstond ook pijn in het linker been. Bij onderzoek was de M. triceps brachii Ned Tijdschr Geneeskd 1999 1 mei;143(18)
949
serum-CK-activiteit was normaal. Histologisch onderzoek van het spierbiopt liet een ontstekingsbeeld zien. Gezien de voorafgaande snijwond werd gedacht aan een bacteriële pyomyositis, hoewel 6 bloedkweken negatief bleven. Behandeling met amoxicilline-clavulaanzuur gedurende 3 weken deed de klachten snel verminderen. Patiënt maakte een tweede periode van pijnlijke en verharde spieren in de extremiteiten door; de klachten verdwenen spontaan. Hij meldde zich 5 maanden later opnieuw met spierklachten. Ditmaal was de M. brachialis rechts pijnlijk en gezwollen. De serum-CK-activiteit was nu licht verhoogd, 129 U/l. Het elektromyogram (EMG) was niet afwijkend. Een biopt uit de aangedane spier toonde een uitgebreid ontstekingsinfiltraat met lymfocyten, plasmacellen en eosinofielen. Op grond hiervan werd de diagnose ‘focale nodulaire myositis’ gesteld. Na behandeling met prednison namen de klachten snel af. De serum-CK-activiteit werd normaal. Vanwege steeds terugkerende recidieven bleef immunosuppressie nodig en er werd azathioprine aan de prednison toegevoegd.
figuur 1. Foto van patiënt A ten tijde van opname: links in de hals wordt een grote zwelling gezien. links verdikt en pijnlijk, evenals de M. tibialis anterior links. Bij laboratoriumonderzoek vond men, behoudens een licht verhoogde BSE van 20 mm/1e uur, geen bijzonderheden; de
Patiënt C, een man van 52 jaar, werd opgenomen in een ander ziekenhuis in verband met dyspneu, retrosternale pijn samenhangend met de ademhaling en koorts. Hij verslikte zich vaak. Bij zijn werk als leraar merkte hij op dat hij steeds meer moeite had om op het bord voor de klas te schrijven vanwege een moe en pijnlijk gevoel in de armen. Ook andere spieren waren pijnlijk. Bij lichamelijk onderzoek werd beiderzijds basaal pleurawrijven gehoord en tevens pericardwrijven. Een thoraxfoto toonde pleuravocht beiderzijds; op het echocardiogram werd een spoor pericardvocht gezien. Het ECG liet aanvankelijk een sinusritme zien, later boezemfibrilleren met lichte STelevaties in meerdere afleidingen. De BSE was 78 mm/1e uur en het leukocytenaantal 12,5 × 109/l. Wegens het vermoeden van een viraal ziektebeeld met pleuritis en pericarditis kreeg patiënt pijnstilling. Tijdens de opname kreeg patiënt echter hoge, piekende koorts met daarbij een ileus, ernstige leverenzymstoornissen en uiteindelijk een aspiratiepneumonie. Er ontstond het beeld van een ‘adult respiratory distress’-syndroom (ARDS) met een capillairleksyndroom. Patiënt werd langdurig beademd en behandeld met breedspectrumantibiotica vanwege het vermoeden van sepsis. Bloedkweken bleven
larynx
M. sternocleidomastoideus
R
myositis
L
figuur 2. MRI van de hals van patiënt A: links wordt een met contrastmiddel aankleurende zwelling gezien tegen de M. sternocleidomastoideus aan met infiltratie. 950
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 1 mei;143(18)
a
b interstitieel ontstekingsinfiltraat
ontstekingsinfiltraat
spiervezel in verval
figuur 3. Microscopische opname van het histologisch beeld van een biopt uit de zwelling in de hals van patiënt A: (a) overzicht van spierweefsel, waarbij de dwarsgestreepte spiervezels gescheiden worden door een uitgebreid infiltraat van ontstekingscellen (hematoxyline-eosinekleuring; 45 maal vergroot); (b) detail: aantasting van individuele spiervezels door infiltraat (hematoxylineeosinekleuring; 270 maal vergroot). Ned Tijdschr Geneeskd 1999 1 mei;143(18)
951
negatief, evenals de uitkomsten van uitgebreid serologisch onderzoek (onder andere naar HIV, Borrelia, Legionella, hepatitis). Uiteindelijk herstelde patiënt na enkele maanden. Alleen zijn slikproblemen persisteerden. Bij flexibele laryngoscopie werd onvolledige sluiting van de stembanden gezien. Enkele weken na zijn ontslag uit het ziekenhuis kreeg patiënt opnieuw diffuse spierpijnen met koorts, hoofdpijn en malaise. Bij neurologisch onderzoek waren de reflexen zwak en symmetrisch. Opnieuw ontwikkelde zich bij hem longoedeem en hij kreeg hypotensie. Er werd een recidiefsepsis vermoed en patiënt werd overgeplaatst naar ons ziekenhuis. Bij diagnostiek gericht op infectieuze oorzaken werd opnieuw geen verwekker gevonden. Patiënt knapte spontaan op. In verband met de persisterende spierpijn en een eenmalig licht verhoogde serumCK-activiteit van 171 U/l werd een huidspierfasciebiopt genomen. Dit toonde infiltraten van vooral CD8+-lymfocyten tussen de dwarsgestreepte spiervezels. Plaatselijk werden spiervezels aangetast door de ontstekingscellen, met degeneratie van de vezels. Dit past bij polymyositis. Serologisch onderzoek (antinucleaire factor (ANF); extraheerbaar nucleair antigeen (ENA), inclusief anti-Jo-I-antistoffen; antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen (ANCA)) had een negatieve uitslag. Het EMG liet myopathische veranderingen zien, mogelijk passend bij ‘critical illness’-myopathie dan wel polymyositis. Na behandeling met prednison trad er een spectaculaire vermindering op van de spierpijnen en spierzwakte. Later werd azathioprine toegevoegd in verband met recidiefspierzwakte.
beschouwing Bij inflammatoire myopathieën staan doorgaans klachten van diffuse spierpijn en spierzwakte (bij polymyositis en dermatomyositis) of alleen spierzwakte (bij inclusion-bodymyositis) op de voorgrond. Bij het laboratoriumonderzoek wordt klassiek een verhoogde serumCK-activiteit gevonden. De hier besproken ziektegeschiedenissen illustreren dat inflammatoire myopathie zich ook kan presenteren met een normale serum-CKactiviteit, met gelokaliseerde spierafwijkingen of met meer op de voorgrond staande systemische verschijnselen. Patiënt A had een focale myositis, een focale inflammatoire aandoening van dwarsgestreept spierweefsel. Dit is een zeldzame ziekte, die in 1977 voor het eerst werd beschreven.2 De ontstaanswijze is onbekend. Er wordt gedacht aan infectieuze oorzaken, maar een verwekker is nooit gevonden.3 4 Klinisch kenmerkt focale myositis zich door een snel groeiende, pijnloze zwelling in een spier, die doet denken aan een (maligne) tumor.5 Lokalisaties in onder andere de nek,6 de M. rectus abdominis,7 de bovenbeenspieren,5 de oesofagus,8 de oogleden,9 en de tong10 zijn beschreven. De diagnose wordt gesteld op basis van histologisch onderzoek van de aangedane spier, waarbij uitgebreide ontstekingsinfiltraten worden gezien. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek, inclusief de serum-CK-activiteit, zijn meestal volledig normaal. Het beloop is gunstig, meestal treedt spontane regressie op zonder neiging tot recidief. De therapie is expectatief. Bij lokale problemen of snelle progressie worden corticosteroïden gegeven. Het ziektebeeld van patiënt B past het meest bij een gelokaliseerde nodulaire myositis, ook wel focale of interstitiële nodulaire myositis genoemd.11-14 Vaak zijn de afwijkingen, anders dan bij de focale myositis, op meer952
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 1 mei;143(18)
dere plaatsen gelokaliseerd en zeer pijnlijk. De kans op recidief, spontaan of na excisie, is groot. De BSE en de serum-CK-activiteit zijn meestal verhoogd. Kenmerkend is dat in het algemeen binnen een jaar na de presentatie zich een gegeneraliseerde inflammatoire myopathie ontwikkelt, in de vorm van polymyositis of dermatomyositis. Bij de hier beschreven patiënt zijn hiervoor tot op heden geen aanwijzingen. Bij patiënt C was er sprake van polymyositis. Deze aandoening manifesteerde zich niet alleen in de skeletspieren, maar vooral als slikstoornissen met neiging tot aspiratie, interstitiële longafwijkingen met longoedeem, koorts, hartritmestoornissen, ECG-veranderingen en motiliteitsstoornissen van de tractus digestivus. Al deze afwijkingen kunnen gezien worden in het kader van een polymyositis.15 16 Vooral bij slikstoornissen in combinatie met spierpijn of spierzwakte moet men aan de diagnose ‘polymyositis’ denken. De criteria op grond waarvan de diagnose ‘polymyositis’ of ‘dermatomyositis’ gesteld wordt, zijn in 1975 beschreven door Bohan en Peter.17 Ze omvatten symmetrische proximale spierzwakte, verhoogde spierenzymwaarden (serum-CK, aldolase, aspartaataminotransferase (ASAT), alanineaminotransferase (ALAT), lactaatdehydrogenase (LDH)), myopathische veranderingen in het EMG en kenmerkende ontstekingsinfiltraten in het spierbiopt. Voor een definitieve diagnose ‘polymyositis’ moet aan alle criteria voldaan zijn. Bij dermatomyositis gelden de kenmerkende huidafwijkingen als extra criterium. Voor focale myositis en gelokaliseerde myositis zijn geen diagnostische criteria omschreven. Bij focale myositis is bekend dat de serum-CK-activiteit niet verhoogd hoeft te zijn. Een verhoogde serum-CK-activiteit zou juist meer aanwijzingen geven voor een gelokaliseerde nodulaire myositis. In het algemeen gaat men ervan uit dat bij polymyositis de spierenzymwaarden verhoogd zijn. Tanimoto et al. hebben onderzoek gedaan naar de waarde van verschillende criteria voor polymyositis.18 Zij vonden een sensitiviteit van 89,5% en een specificiteit van 89,8% voor het criterium ‘verhoogde activiteit van serum-CK of aldolase’. Dit betekent dat bij circa 10% van de patiënten met polymyositis de serumCK-activiteit niet verhoogd hoeft te zijn. Verhoging kan uitblijven in een zeer vroeg stadium van de ziekte of juist in een laat stadium als er spieratrofie bestaat.19 Ook worden remmers van CK beschreven, waardoor de serumCK-activiteit lager blijft dan verwacht.20 Bij niet iedere (poly)myositis is de serum-CK-activiteit dus verhoogd. Bij spierpijnen, spierzwakte of een gelokaliseerde zwelling in een spier moet aan een lokale of gegeneraliseerde inflammatoire myopathie gedacht worden, ook zonder stijging van de spierenzymwaarden. abstract Myositis with a normal or slightly increased creatinine kinase level. – The clinical picture with, among other things, muscular swelling, fever and nocturnal sweating in three males aged 30, 37 and 52 years, suggested a neoplasm and sepsis. Ultimately, they were found to suffer from focal myositis, localized nodular myositis and polymyositis, respectively. The ESR and leuko-
cyte counts were increased, the serum creatinine kinase (CK) activity was normal or slightly increased. The symptoms decreased after prednisone treatment. Both localized and generalized inflammatory muscular diseases may be present without the serum CK activity being raised.
9 10 11 12 13
1
2 3
4 5
6
7 8
literatuur Badrising UA, Maat-Schieman MLC, Duinen SG van, Dijk JG van, Verschuuren JJGM, Wintzen AR. ‘Inclusion body’-myositis. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:553-7. Heffner jr RR, Armbrustmacher VW, Earle KM. Focal myositis. Cancer 1977;40:301-6. Toti P, Romano L, Villanova M, Zazzi M, Luzi P. Focal myositis: a polymerase chain reaction analysis for a viral etiology. Hum Pathol 1997;28:111-3. Caldwell CJ, Swash M, Walt JD van der, Geddes JF. Focal myositis: a clinicopathological study. Neuromuscul Disord 1995;5:317-21. Liefeld PA, Ferguson jr AB, Fu FH. Focal myositis: a benign lesion that mimics malignant disease. A case report. J Bone Joint Surg (Am) 1982;64:1371-3. Josephson GD, De Blasi H, McCormick S, Sabini P, Goldberg J, Pincus R. Focal myositis of the sternocleidomastoid muscle: a case report and review of the literature. Am J Otolaryngol 1996;17:2157. Hansen LB, Baekgaard N, Reske-Nielsen E. Focal myositis of the rectus abdominal muscles. Acta Chir Scand 1985;151:77-80. Chiang IP, Wang J, Tsang YM, Hsiao CH. Focal myositis of the esophagus: a distinct inflammatory pseudotumor mimicking esophageal malignancy. Am J Gastroenterol 1997;92:174-5.
14 15
16 17 18
19
20
Lim KL, Robson K, Powell RJ. Focal myositis: an unusual cause of bilateral upper eyelid swellings. Postgrad Med J 1993;69:876-8. Bamanikar S, Mathew M. Focal myositis of the tongue – a pseudotumoral lesion [letter]. Histopathology 1995;26:291-2. Flaisler F, Blin D, Asencio G, Lopez FM, Combe B. Focal myositis: a localized form of polymyositis? J Rheumatol 1993;20:1414-6. Heffner jr RR, Barron SA. Polymyositis beginning as a focal process. Arch Neurol 1981;38:439-42. Cumming WJK, Weiser R, Teoh R, Hudgson P, Walton JN. Localised nodular myositis: a clinical and pathological variant of polymyositis. Q J Med 1977;46:531-46. Smith CA, Pinals RS. Localized nodular myositis. J Rheumatol 1981;8:815-9. Plotz PH, Dalakas M, Leff RL, Love LA, Miller FW, Cronin ME. Current concepts in the idiopathic inflammatory myopathies: polymyositis, dermatomyositis, and related disorders. Ann Intern Med 1989;111:143-57. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion-body myositis. N Engl J Med 1991;325:1487-98. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med 1975;292:344-7. Tanimoto K, Nakano K, Kano S, Mori S, Ueki H, Nishitani H, et al. Classification criteria for polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol 1995;22:668-74. Wortmann RL. Inflammatory diseases of muscle. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, editors. Textbook of rheumatology. Philadelphia: Saunders; 1993. p. 1159-88. Kagen LJ, Aram S. Creatine kinase activity inhibitor in sera from patients with muscle disease. Arthritis Rheum 1987;30:213-7.
Aanvaard op 18 februari 1999
Bladvulling Een smeekpenning. In de Gouden Eeuw heersten er bij herhaling jarenlang dodelijke virale veeziekten waardoor dieren bij honderdduizenden stierven, zoals wij nu varkenspest en boviene spongiforme encefalopathie bij koeien meemaken waarvoor dieren massaal worden vernietigd. Vanaf 1744 tot 1766 deed de meest virulente epidemie de ronde, en deze leidde zelfs tot een – weinig omvangrijke – vaccinatie. Deze zilveren penning met een doorsnee van 38,5 mm, met het jaartal 1747 aan weerszijden van het embleem van de Zeven Provinciën, werd gemaakt door N.van Swinderen; het jaartal werd erin geslagen zodat de penning ook in volgende jaren te verkopen zou zijn. De beeldzijde toont de ontredderde boer en boerin met de knechten en de meid te midden van bezwijkende koeien; de melkemmers zijn leeg. De lange tekst op de keerzijde beschrijft de ellende en de financiële ondergang: ‘Het zieke vee van stal geleid sterft aanstonds wech, de landman schreit, en zend, geknield, tot gode zijn’ klagten, om hulp van zijn gená te wagten. Maar ligt zal ’t jammer, dat hem plaagt, zoo ’t land voortaan geen vrugten draagt, die boete en waar berou vertoonen, zoo weinig volk, als ’t vee verschoonen.’ Kon dit korter en krachtiger? (Verzameling Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, HA 430.)
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 1 mei;143(18)
953
