Terugblik op vier en een half jaar voorzitterschap NVHB

maart 2014 • VOL 2 • NR 1

Veel zuigelingen 04 gevaccineerd tijdens mazelenuitbraak

Hogere mortaliteit na 07 pneumokokkenpneumonie

Lagere mortaliteit door vroege

06 goedkeuring voor alle 28 landen

Lymfocyten en leverfibrose bij

08 de SWAB is online

03 interventie infectioloog 05 hiv-HCV-co-infectie

De Knegt: “Actiever 10 screenen op hepatitis is nodig”

Sofosbuvir krijgt Europese

08 Medidact Infectieziekten

Nationaal antibioticaboekje van

10 nazol bij invasieve aspergillose

Nieuw multimediaal platform:

14

TDM van voriconazol en posaco­

15

Redactioneel

De antivirale pijplijn In de eerste helft van 2014 wachten er een aantal belangrijke nieuwe introducties van antivirale middelen, in dit geval tegen het hepatitis C-virus (HCV) en hiv. De EMA heeft in een versnelde procedure de nucleotide polymeraseremmer sofosbuvir (Sovaldi®) beoordeeld en goedgekeurd voor de behandeling van chronische HCV-infectie, vrijwel tegelijkertijd met de Amerikaanse FDA. Deze voortvarendheid is opmerkelijk, want in het recente verleden kon er nog wel eens meer dan een jaar verschil zitten tussen het moment dat een dergelijk middel in de VS beschikbaar kwam ten opzichte van de beschikbaarheid in een aantal Europese landen. Dit speelt bijvoorbeeld voor de nieuwe HCVproteaseremmer simeprevir – eigenlijk een vreemde en onacceptabele situatie bekeken vanuit het belang van de patiënt die deze nieuwe middelen hard nodig heeft. Met de nieuwe hiv-integraseremmer dolutegravir (Tivicay®) is dit verschil eveneens nog realiteit: in de VS is het middel al sinds augustus 2013 verkrijgbaar, in Nederland wordt het pas medio 2014 verwacht. Nu is

IFN-vrije HCV-behandeling 12 in stroomversnelling

het arsenaal aan reeds beschikbare hiv-middelen natuurlijk veel groter dan voor HCV, maar opmerkelijk blijft het wel dat onze hiv-patiënten zoveel later van zo’n nieuw middel kunnen profiteren. Zowel sofosbuvir als dolutegravir worden op de markt gebracht in een 1 dd 1 tabletdosering samen te geven met andere antivirale middelen. Groot verschil is natuurlijk de duur van de behandeling: met sofosbuvir is dit slechts 12-24 weken tegenover dolutegravir dat zoals elk antiretroviraal middel vooralsnog levenslang moet worden genomen. Wat beide middelen eveneens gemeen hebben is de hoge kostprijs. Daarom zal ook in de behandeling van HCV en hiv – nog meer dan voorheen – het kostenaspect moeten worden meegenomen. Geheel gratis en niet verkrijgbaar in de VS is de column van Teun Bousema, nieuw in Infectious Diseases News International vanaf dit nummer (pag. 9). Ik wens u veel leesplezier. Namens de wetenschappelijke adviesraad,

Strategieën in de strijd 13 tegen enterovirussen

Eerste Europese ronde tafel over toekomst van hiv

06 13

Risicogroepen hebben eigen Chlamydia trachomatis-stammen

15

Korte berichten

Agenda

Terugblik op vier en een half jaar voorzitterschap NVHB Na ruim vier en een half jaar voorzitterschap van de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB) draagt internist-infectioloog dr. S.E. (Suzanne) Geerlings in het AMC Amsterdam haar hamer over. De inmiddels ex-voorzitter kan terugkijken op een periode waarin de organisatie belangrijk werk heeft verricht om de kwaliteit van de hiv-zorg te behouden.

Prof. dr. David Burger, ziekenhuisapotheker/klinisch-farmacoloog

Acute HepConference

Mark van den Brink

Op 24 en 25 april 2014 zal in Utrecht de Acute HepConference worden gehouden. Ondanks de komst van nieuwe hepatitis C-behandelingen de komende jaren, is acute hepatitis C (HCV) wereldwijd nog steeds een groeiend probleem. Daarnaast is diagnostiek van acute HCV niet eenduidig en zijn de onderliggende immunologische fenomenen slechts deels bekend. Tijdens de Acute HepConference zullen nationaal en internationaal bekende sprekers alle aspecten van acute HCV bespreken. U kunt zich opgeven per e-mail via [email protected]. Het programma vindt u op https://www.facebook.com/acute.hepc.

Dr. S.E. Geerlings, internist-infectioloog in het AMC Amsterdam

Een nieuwe baan – opleider Interne Geneeskunde in het AMC – is de reden waarom Suzanne Geerlings heeft besloten om het voorzitterschap over te dragen, in principe voordat haar termijn was afgelo-

pen. Geerlings: “Dit is voor mij een hele nieuwe en drukke uitdaging. Ik vond het niet realistisch om dit te combineren met het voorzitterschap. Bovendien vind ik het Lees verder op pagina 2 u

1

NVHB t Vervolg van pagina 1

wel verfrissend als na een kleine vijf jaar iemand anders het stokje overneemt” (dr. Marc van der Valk, AMC Amsterdam, red.). Gevraagd naar de belangrijkste zaken waar de vereniging mee te maken kreeg tijdens haar periode als voorzitter, noemt Geerlings de ontwikkelingen die uiteindelijk hebben geleid tot het HKZ-certificeringstraject waarvoor vanaf 2014 visitaties worden uitgevoerd in centra die hiv-patiënten behandelen. Aan de oorsprong hiervan stond de beslissing van de overheid dat in principe alle centra hiv-zorg konden gaan aanbieden. Dat vond de NVHB geen goede ontwikkeling, vertelt Geerlings: “Het is toch een infectieziekte waarbij het risico bestaat dat na een suboptimale behandeling een resistent virus wordt overdragen. We waren angstig dat hiv hierdoor potentieel opnieuw een gevaarlijke infectieziekte kon worden, terwijl bij een goede behandeling mensen nu een heel normaal leven leiden.”

De NVHB is vervolgens samen met andere partijen in het veld een lobby gestart. Geerlings: “Samen met Soa Aids Nederland, de Hiv Vereniging Nederland en Stichting Hiv Monitoring hebben we bij VWS op de deur geklopt. Maar zij wilden uiteindelijk toch het beleid doorvoeren om dit aan het veld over te laten. Ook de inspectie zou achteraf kijken of dit goed zou zijn gegaan. Dat vonden wij geen goed idee. Daarop is gezegd dat we de mogelijkheid kregen om een certificeringstraject voor behandelcentra op te zetten, waarbij er met visitaties wordt vastgesteld of men voldoet aan de criteria.”

Gematigd positief Geerlings is verdeeld positief over dit idee, waarvoor de NVHB subsidie heeft gekregen van VWS. “Het is op zich fijn dat we dat mogen opzetten”, stelt de ex-voorzitter, “maar aan de andere kant is het helemaal niet fijn omdat het eigenlijk al goed ging. Dat is ook gemeten; alle centra scoorden goed op indicatoren voor goede zorg. Dus eigenlijk is er vanuit de overheid een ‘oplossing’ bedacht voor iets dat heel goed liep. En als gevolg hiervan krijgen we er een hele hoop werk bij doordat we elkaar moeten gaan visiteren. We zijn dan ook matig enthousiast over de plannen.” Daar komt bij dat door de concentratie van de hiv-zorg er als vanzelf een goede kwaliteit van zorg is ontstaan. “Het is momenteel

Mark van den Brink

Lobby

Het meest zichtbaar was de NVHB de afgelopen jaren tijdens de media-aandacht rondom het Zwitserse standpunt

een ziekte die in 26 centra wordt behandeld – echt een voorbeeld van concentratie van zorg”, aldus Geerlings. “Dat is een gevolg van de beslissingen die werden genomen toen de antiretrovirale therapie ter beschikking kwam. Er werd besloten dat dit niet overal kon worden voorgeschreven, maar dat een beperkt aantal centra zich hierin zou specialiseren. Dat wilden we vooral zo houden.”

schermde seks is de kans ontzettend klein, maar als je honderd keer een klein beetje kans hebt, wordt het risico mogelijk toch substantieel. Deze opmerking wilden wij graag toegevoegd hebben.”

Toekomst Geerlings hoopt dat de NVHB na haar vertrek als voorzitter vooral op dezelfde weg door zal gaan, bijvoorbeeld met het bespreken van vragen rondom de behande-

Zwitsers standpunt Het meest zichtbaar was de NVHB de afgelopen jaren tijdens de media-aandacht rondom het zogenoemde Zwitserse standpunt. In 2008 stelden Zwitserse artsen vast dat succesvol behandelde hiv-positieven seksueel praktisch niet meer infectieus zijn indien er zes maanden of langer geen virusdeeltjes meer meetbaar zijn en indien patiënten therapietrouw zijn en geen andere soa’s hebben. Als gevolg hiervan bevolen de Zwitsers aan dat dergelijke patiënten niet per se een condoom hoefden te gebruiken tijdens de seks. Terwijl de Hiv Vereniging Nederland en Soa Aids Nederland dit stand-

Overheveling opnieuw in beeld Een ander punt dat de afgelopen jaren aandacht vroeg, was het plan om de bekostiging van hiv-medicatie over te hevelen naar het ziekenhuisbudget. “De gedachte hierachter is dat dit leidt tot kostenbesparingen omdat het ziekenhuis dan kan onderhandelen met de fabrikanten over een voordelige prijs”, aldus Geerlings. “Het standpunt van de NVHB was – gezamenlijk met de Hiv Vereniging Nederland – dat we dit een buitengewoon slecht idee vonden. We waren bang dat het voor mensen moeilijker zou worden om aan hun medicatie te komen. Daarnaast zou dit leiden tot oneigenlijke discussies over de prijs van medicatie voor een patiënt. Omdat de kosten hiervoor dan uit het ziekenhuisbudget moeten komen, gaan er als het ware verschillende stromen door elkaar heen lopen en dat vonden we niet bevorderlijk voor de patiëntenzorg.” De inspanningen van de NVHB en andere partijen hebben er uiteindelijk toe geleid dat de beslissing hierover voorlopig is uitgesteld. “Maar ik heb toevallig recent gehoord dat er toch plannen zijn voor een snellere overheveling”, vertelt Geerlings, “dus dit wordt waarschijnlijk een uitdaging voor de volgende voorzitter.”

2

punt onderschreven, koos de NVHB er in eerste instantie voor om de aanbeveling niet te ondersteunen. “Wij vonden destijds toch dat het bewijs voor deze aanbeveling nog mager was”, vertelt Geerlings. “Dit was allemaal uitgezocht bij heteroseksuele koppels en bijvoorbeeld niet bij mannen die seks hebben met mannen; daar moet de lopende Partnerstudie meer duidelijkheid over geven. Ook waren er enkele studies die aangaven dat

Als je 100 keer een klein beetje kans hebt, wordt het risico mogelijk toch substantieel

ondanks een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed, er in vaginale vloeistof of sperma wel hiv aantoonbaar kon zijn. De literatuur suggereerde dus dat dit mogelijk toch niet helemaal veilig was. Daarom vonden we het toch een brug te ver gaan om als artsen dit standpunt te ondersteunen.”

Heroverweging Afgelopen najaar heeft de NVHB toch besloten om achter het standpunt te gaan staan, met name vanwege onzekerheid onder patiënten die was ontstaan als gevolg van de positie van de NVHB. De artsen maken echter wel een kanttekening. Geerlings: “De Hiv Vereniging Nederland liet ons weten dat zij merkte dat er onzekerheid was ontstaan over de waarheid van het standpunt, juist omdat wij het niet hadden ondertekend. De stemming was hierdoor dat het standpunt niet waar zou zijn. De directeur van de Hiv Vereniging Nederland heeft mij toen gevraagd of we ons standpunt wilden heroverwegen. We hebben dit toen opnieuw besproken en hebben dat gedaan. Maar met de toevoeging dat de kans ook afhangt van de mate van risicogedrag. Bij één keer onbe-

ling van hiv. “We hebben recent een symposium gehad waar werd bediscussieerd op welk moment men zou moeten starten met therapie. Het is heel belangrijk dat dit soort discussies op een open manier gevoerd kunnen worden. Dat is een van de krachten van de vereniging, en in de toekomst moet men zeker hiermee doorgaan.” Zij hoopt verder dat de vereniging een rol kan spelen bij het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek naar hiv en aids. “Met alle centra bij elkaar hebben we veel patiënten waar we in principe leuke studies mee kunnen opzetten. Deels gebeurt dat wel, maar in mijn ogen kan dit nog veel beter. Dat was een van mijn ambities, maar daar ben ik niet aan toegekomen. Ik weet echter dat de volgende voorzitter hier graag meer aandacht aan wil schenken.” Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist

maart 2014 • VOL 2 • NR 1

Interventie infectioloog

Lagere mortaliteit door interventie infectioloog Amerikaanse onderzoekers concluderen in Clinical Infectious Diseases dat interventie door een infectioloog is geassocieerd met een lagere mortaliteit van patiënten die zijn opgenomen met ernstige infecties. Vroege interventie (binnen twee dagen na opname) leidt daarnaast tot lagere kosten. Resultaten van eerder onderzoek naar de impact van de infectioloog suggereerden al dat patiënten vaker correct worden gediagnosticeerd en effectiever worden behandeld wanneer een infectioloog in consult wordt gevraagd. Ook zijn er minder complicaties en is de opnameduur korter. Deze bevindingen zijn echter voornamelijk gebaseerd

ISSN 2215-0021 Nederlandse editie Maart 2014, vol. 2 - nr. 1 Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected]

endocarditis, hiv/opportunistische infecties, meningitis, infectie van gewrichtsprothese, septische artritis of septische shock. In totaal werden 101.991 opnames mét en 170.336 opnames zonder interventie door een infectioloog met elkaar vergeleken wat betreft opnameduur, mortaliteit, percentage heropnames en de kosten. Voor een secun-

Wetenschappelijke adviesraad Dr. J.E. Arends, internist-infectioloog UMC Utrecht, prof. dr. C.A.B. Boucher, medisch microbioloog Erasmus MC, prof. dr. D.M. Burger, ziekenhuisapotheker radboud umc, prof. dr. A.I.M. Hoepelman, internist-infectioloog UMC Utrecht, dr. R.J. de Knegt, specialist MDL Erasmus MC, dr. H.W. Reesink, specialist MDL AMC Amsterdam, dr. M. van der Valk, internistinfectioloog AMC Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Mw. dr. S. Claessens, drs. D. Dresden, mw. dr. S.E. Geerlings, dr. R.J. de Knegt, drs. M. Tent, drs. T. van Venrooij, drs. K. Vermeer, drs. F. van Wijck

Het cohort met interventie door een infectioloog telde lagere mortaliteit en minder heropnames op dossieronderzoek met kleine samples en gericht op één diagnose, waardoor de conclusies niet kunnen worden gegeneraliseerd. Steven Schmitt en collega’s probeerden dan ook een meer robuuste dataset te genereren om het inzicht in de (economische) waarde van de infectioloog te vergroten.

Medicare Op basis van een Medicare-database analyseerden zij gegevens van patiënten die in 2008 en 2009 werden opgenomen met één van 11 infecties waaronder bacteriëmie, Clostridium difficile-infectie, bacteriële

Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V.

daire analyse vergeleken de onderzoekers het effect van vroege (binnen twee dagen) of late (na twee dagen) interventie door een infectioloog.

Mortaliteit, opnameduur en kosten De auteurs beschrijven een significant lagere mortaliteit (OR 0,87) en minder heropnames binnen 30 dagen (OR 0,96) voor het cohort mét ten opzichte van het cohort zonder interventie door een infectioloog. Ook het aantal dagen op de IC was 3,7% lager na interventie. De kosten waren echter niet verschillend tussen de groepen.

Wanneer het ID-consult binnen twee dagen na opname plaatsvond waren de 30-dagenmortaliteit (OR 0,87) en het percentage heropnames (OR 0,92) significant lager dan wanneer het consult later plaatsvond. Ook waren de totale en de IC-opnameduur met 3,8 en 5,1% significant korter en waren de kosten lager na vroege interventie. Schmitt S, McQuillen DP, Nahass R, et al. Infectious diseases specialty intervention is associated with decreased mortality and lower healthcare costs. Clin Infect Dis. 2014;58:22-8.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Strength you can build on Samenstelling: Elke filmomhulde tablet bevat 800 mg darunavir. Indicaties: PREZISTA, samen toegediend met een lage dosis ritonavir, is, in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen, aangewezen voor de behandeling van patiënten geïnfecteerd met het humaan immunodeficiëntievirus 1 (hiv-1). Dosering en toediening: De therapie moet worden ingesteld door een arts met ervaring in de behandeling van hiv infecties. PREZISTA moet altijd oraal worden toegediend met ritonavir als versterker van de farmacokinetiek en in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen. De samenvatting van de productkenmerken (SPC) van ritonavir moet daarom worden geraadpleegd voordat een therapie met PREZISTA wordt ingesteld. Patiënten dienen de instructie te krijgen PREZISTA in te nemen met ritonavir binnen 30 minuten na een maaltijd. PREZISTA 800 mg tabletten kunnen worden gebruikt om de juiste doseringsschema’s op te stellen voor de behandeling van hiv-1-infectie bij volwassenen en pediatrische patienten vanaf de leeftijd van 12 jaar en met een lichaamsgewicht van ten minste 40 kg, die: antiretroviraal (ART)-naief of ART-voorbehandeld zijn die geen met darunavir-resistentie geassocieerde mutaties (DRV RAM’s)* hebben en die in het plasma < 100.000 kopieën hiv 1-RNA per ml hebben en ≥ 100 x 10 6 CD4+-cellen/l. Het aanbevolen doseringsschema is 800 mg eenmaal daags, met 100 mg ritonavir in te nemen met voedsel.Bij alle andere ART-voorbehandelde volwassen en pediatrische patienten vanaf de leeftijd van 12 jaar en met een lichaamsgewicht van ten minste 40 kg of als een test op het hiv 1 genotype niet beschikbaar is, is het aanbevolen doseringsschema voor PREZISTA 600 mg tweemaal daags, in te nemen samen met 100 mg ritonavir tweemaal daags met voedsel. Voor deze en voor ART-voorbehandelde pediatrische patienten vanaf 3 jaar met een lichaamsgewicht van tenminste 15 kg is PREZISTA beschikbaar als filmomhulde tabletten van 75 mg, 150 mg, 400 mg en 600 mg en als 100 mg/mL suspensie voor oraal gebruik, zie bijbehorende SPC voor details. *DRV RAM’s: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V en L89V. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met ernstige leverinsufficiëntie (Child Pugh klasse C). Gelijktijdig gebruik van rifampicine. Het combinatieproduct lopinavir/ritonavir mag niet gebruikt worden met PREZISTA, omdat gezamenlijke toediening grote dalingen in darunavir concentraties veroorzaakt, wat het therapeutisch effect van darunavir significant kan verminderen. Plantaardige preparaten die sint janskruid (Hypericum perforatum) bevatten, mogen niet worden gebruikt tijdens de behandeling met PREZISTA, in verband met het risico van verlaagde plasmaconcentraties en een verminderd klinisch effect van darunavir. De gelijktijdige toediening van PREZISTA met een lage dosis ritonavir en werkzame stoffen die voor hun klaring sterk afhankelijk zijn van CYP3A en waarvoor verhoogde plasmaconcentraties geassocieerd zijn met ernstige en/of levensbedreigende situaties. Deze werkzame stoffen zijn onder andere: antiarrhythmica (amiodaron, bepridil, kinidine, systemisch lidocaïne), alfuzosine, antihistaminica (astemizol, terfenadine), moederkoornalkaloïden (bv. dihydro-ergotamine, ergometrine, ergotamine, methylergonovine), gastro-intestinale prokinetica (cisapride), neuroleptica (pimozide, sertindol), quetiapine, sedativa/hypnotica [triazolam, midazolam oraal toegediend (voorzichtigheid is geboden bij parenteraal toegediend midazolam)], sildenafil (indien gebruikt voor de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie) en HMGCoA-reductaseremmers (simvastatine en lovastatine). Waarschuwingen en voorzorgen: PREZISTA mag alleen gebruikt worden in combinatie met een lage dosis ritonavir als farmacokinetische versterker. Een verhoging van de dosis ritonavir ten opzichte van de aanbevolen dosis had geen significante invloed op de concentratie van darunavir en wordt niet aanbevolen. Darunavir bevat een sulfonamidegroep. PREZISTA dient met voorzichtigheid te worden toegepast bij patiënten met een bekende allergie voor sulfonamide. Ernstige huiduitslag, die vergezeld kan gaan van koorts en/of verhoging van transaminases, is opgetreden bij 0,4 % van de met PREZISTA behandelde patienten tijdens het klinisch onderzoeksprogramma. DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) en Stevens-Johnson-syndroom zijn zelden (<0,1%) gemeld en bij post-marketingervaring is melding gemaakt van toxische epidermale necrolyse en acuut gegeneraliseerd pustuleus exantheem. Behandeling met PREZISTA dient te worden gestopt als zich een dergelijke aandoening ontwikkelt. PREZISTA dient bij patiënten met lichte of matig-ernstige leverstoornis met voorzichtigheid te worden gebruikt. Patiënten met chronische hepatitis B of C die worden behandeld met een antiretrovirale combinatietherapie hebben een verhoogd risico op ernstige en mogelijk levensbedreigende leverbijwerkingen. Indien er sprake is van gelijktijdige antivirale therapie voor de behandeling van hepatitis B of C, raadpleeg dan de SPC van PREZISTA en deze geneesmiddelen. Bij patiënten met bestaande leverafwijkingen waaronder chronische hepatitis, is de frequentie van afwijkingen van de leverfuncties tijdens antiretrovirale combinatietherapie verhoogd. Bij deze patiënten dienen de leverfuncties gecontroleerd te worden volgens de klinische praktijk. Als de leverziekte bij deze patiënten blijkt te verergeren, dient onderbreking of beëindiging van de behandeling te worden overwogen. Er zijn geen speciale voorzorgen of dosisaanpassingen nodig bij patiënten met nierfalen. Bij hiv-geïnfecteerde patiënten met ernstige immuundeficiëntie kan bij de start van de antiretrovirale combinatietherapie een ontstekingsreactie op asymptomatische of residuele opportunistische pathogenen ontstaan. Daarnaast is in klinische onderzoeken met PREZISTA reactivering van herpes simplex en herpes zoster waargenomen. Van auto-immuunziekten (zoals de ziekte van Graves) is ook gerapporteerd dat ze in een setting van immuunreactivering kunnen optreden; de gerapporteerde tijd tot het begin van de ziekte is echter variabeler en deze bijwerkingen kunnen vele maanden na het starten van de behandeling optreden. Interacties: Van de interactiestudies zijn er verscheidene uitgevoerd met lagere dan de aanbevolen doseringen darunavir. De effecten op tegelijk toegediende geneesmiddelen kunnen dus onderschat zijn en klinische opvolging van de veiligheid kan aangewezen zijn. Darunavir en ritonavir zijn beide remmers van het iso enzym CYP3A4. Gelijktijdige toediening van darunavir en ritonavir met geneesmiddelen die voornamelijk worden gemetaboliseerd door CYP3A4, kan leiden tot verhoogde systemische blootstelling aan deze geneesmiddelen, wat hun therapeutisch effect en bijwerkingen kan versterken of verlengen (zie ook contra-indicaties). Voor uitgebreide gegevens over interacties, zie de interactietabel in de SPC. Bijwerkingen: Zie SPC. Hier worden de bijwerkingen weergegeven die als vaak en zeer vaak voorkomend staan genoteerd: lipodystrofie, diabetes mellitus, hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, hyperlipedemie, slapeloosheid, hoofdpijn, perifere neuropathie, duizeligheid, diarree en andere GI bijwerkingen, gestegen alanine-aminotransferase en aspartaataminotransferase, huiduitslag en pruritis, asthenie en vermoeidheid. Farmacotherapeutische categorie: Direct werkende antivirale middelen. Afleverstatus: UR. Registratiehouder: Janssen Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B 2340 Beerse, België. Vergoeding: Volledige vergoeding. Uitgebreide productinformatie: Voor volledige registratietekst / SPC, zie: www.janssennederland. nl. Datum: november 2013

©Janssen-Cilag BV – PHNL/PRE/0214/0001

Verkorte productinformatie PREZISTA 800 mg tablet Productinformatie bij advertentie elders in dit blad

Internet: www.janssennederland.nl - E-mail: [email protected] - Telefoon: 0800-242 42 42

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE STRIBILD Samenstelling: 150 mg elvitegravir, 150 mg cobicistat, 200 mg emtricitabine en 245 mg tenofovirdisoproxil per filmomhulde tablet. Farmacotherapeutische categorie: Antivirale middelen voor systemisch gebruik; antivirale geneesmiddelen voor de behandeling van HIV-infecties, combinaties. ATC-code: J05AR09. Farmaceutische vorm: filmomhulde tabletten. Therapeutische indicaties: Behandeling van infectie met het humaan immunodeficiëntievirus-1 (HIV-1) bij volwassenen in de leeftijd van 18 jaar en ouder. Dosering en wijze van toediening: 1 tablet eenmaal daags innemen met voedsel. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor één van de hulpstoffen. Patiënten die eerder met de behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat zijn gestopt vanwege nefrotoxiciteit. Gelijktijdige toediening met de volgende geneesmiddelen vanwege het potentieel voor ernstige en/of levensbedreigende voorvallen of verlies van virologische respons en mogelijke resistentie tegen Stribild: alfa-1-adrenoreceptorantagonisten: alfuzosine; antiaritmica: amiodaron, kinidine; anticonvulsiva: carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne; antimycobacteriële middelen: rifampicine; ergotderivaten: dihydro-ergotamine, ergometrine, ergotamine; gastro-intestinale motiliteitsmiddelen: cisapride; kruidengeneesmiddelen: St. Janskruid (Hypericum perforatum); HMG-Co-A-reductaseremmers: lovastatine, simvastatine; neuroleptica: pimozide; PDE-5-remmers: sildenafil voor de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie; sedativa/hypnotica: oraal toegediend midazolam, triazolam. Waarschuwingen/voorzorgen: Stribild is geïndiceerd voor gebruik als een volledig regime voor de behandeling van HIV-1-infectie en mag niet met andere antiretrovirale middelen worden gebruikt. Stribild dient niet gelijktijdig toegediend te worden met andere geneesmiddelen die tenofovirdisoproxil (als fumaraat), lamivudine of adefovirdipivoxil bevatten, die worden gebruikt voor de behandeling van infectie met het hepatitis B-virus. Vrouwelijke patiënten die zwanger kunnen worden, moeten ofwel een hormonaal anticonceptivum gebruiken dat ten minste 30 µg ethinyloestradiol bevat en dat norgestimaat

VERKORTE PRODUCT INFORMATIE SOVALDI® Voordat u dit geneesmiddel voorschrijft, dient u de Samenvatting van de productkenmerken (SPC) te raadplegen. SAMENSTELLING: Elke filmomhulde tablet bevat 400 mg sofosbuvir FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP: Direct werkend antiviraal middel. INDICATIES EN DOSERING: Sovaldi is geïndiceerd in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bij volwassenen. Therapie met Sovaldi moet worden gestart en gecontroleerd door een arts die ervaren is in de behandeling van patiënten met CHC. De aanbevolen dosering is één tablet van 400 mg, oraal ingenomen, eenmaal daags met voedsel. Zie verder SPC voor compleet overzicht van de verschillende combinatietherapieën met Solvadi. Ouderen: Geen aanpassing van de dosering nodig. Patiënten met nierfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig bij lichte of matig-ernstige nierfunctiestoornis. De veiligheid en de juiste dosis van Sovaldi zijn niet vastgesteld bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis of een terminale nieraandoening. Patiënten met leverfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig voor patiënten met een lichte, matig-ernstige of ernstige leverfunctiestoornis. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij patiënten met gedecompenseerde cirrose. Patiënten die wachten op een levertransplantatie: De duur van toediening van Sovaldi bij patiënten die wachten op een levertransplantatie moet worden bepaald op basis van een beoordeling van de mogelijke voordelen en risico’s voor de individuele patiënt. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Sovaldi bij kinderen en adolescenten in de leeftijd van < 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van hulpstoffen. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN BIJZONDERE VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Sovaldi wordt niet aanbevolen als monotherapie en moet worden voorgeschreven in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van hepatitis C infectie. Als de andere geneesmiddelen die in combinatie met Sovaldi worden gebruikt, definitief worden gestaakt, moet Sovaldi ook worden gestaakt. Raadpleeg vóór het starten van een therapie met Sovaldi de Samenvatting van de productkenmerken van gelijktijdig voorgeschreven geneesmiddelen. Eerder behandelde patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: De optimale behandelingsduur voor deze patiëntengroep is niet vastgesteld in een fase 3-onderzoek bij eerder behandelde patiënten. Het dient overwogen te worden om deze patiënten te behandelen en de duur van de behandeling met sofosbuvir, peginterferon alfa en ribavirine na 12 weken eventueel te verlengen tot maximaal 24 weken; vooral voor die subgroepen die één of meer aspecten vertonen die in het verleden geassocieerd waren met lagere responspercentages op interferongebaseerde behandelingen. Behandeling van patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6: Er is slechts een zeer beperkte hoeveelheid klinische gegevens die het gebruik van Sovaldi bij patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6 ondersteunen. Interferonvrije behandeling voor infectie met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: Het optimale regime en de optimale behandelingsduur zijn niet vastgesteld in fase 3-onderzoeken voor interferonvrije regimes met Sovaldi voor patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6. Dergelijke regimes dienen alleen te worden gebruikt voor patiënten die intolerant zijn of niet in aanmerking komen voor behandeling met interferon en die dringend een behandeling nodig hebben. Gelijktijdige toediening met andere direct werkende antivirale middelen tegen HCV: Sovaldi mag alleen gelijktijdig met andere direct werkende antivirale geneesmiddelen worden toegediend indien op basis van de beschikbare gegevens het voordeel geacht wordt op te wegen tegen de risico’s. Er zijn geen gegevens beschikbaar die gelijktijdige toediening van Sovaldi en telaprevir of boceprevir ondersteunen. Een dergelijke gelijktijdige toediening wordt niet aanbevolen. Zwangerschap en gelijktijdig gebruik met ribavirine: Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moeten vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na de behandeling. Gebruik met krachtige P gp inductoren: Geneesmiddelen die krachtige inductoren van P glycoproteïne (P gp) in de darm zijn (bijv. rifampicine, St. Janskruid [Hypericum perforatum], carbamazepine en fenytoïne), kunnen leiden tot een significante daling van de plasmaconcentratie van sofosbuvir, wat resulteert in een verminderd therapeutisch

2014-02-20 Solvaldi bijsluiter 192x54 mm.indd 1

als het progestageen bevat, ofwel een alternatieve, betrouwbare anticonceptiemethode toepassen. Gelijktijdige toediening van Stribild met orale anticonceptiva die andere progestagenen dan norgestimaat bevatten, is niet onderzocht en dient daarom te worden vermeden. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen die mogelijk of waarschijnlijk verband hielden met Stribild waren misselijkheid en diarree. Lactaatacidose, ernstige hepatomegalie met steatose en lipodystrofie worden in verband gebracht met tenofovirdisoproxilfumaraat en emtricitabine. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/13/830/001, EU/1/13/830/002. Registratiehouder: Gilead Sciences International Limited, Cambridge, CB21 6GT, Verenigd Koninkrijk. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Referenties: 1. Rockstroh JK, et al. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS) 2013; 62:483-486. 2. Zolopa A, et al. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS) 2013; 63:96-100. 3. SmPC STRIBILD. Available at http://www.ema.europa.eu. 4. Williams I. et al. British HIV Association (BHIVA) Guidelines 2012. Available at http://www.bhiva.org. 5. European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines 2012 (Version 6.1). Available at http://www.europeanaidsclinicalsociety.org. 6. United States Department of Health & Human Services (DHHS) treatment options 2013. 7. Zolopa A, Rockstroh JK, et al. CROI 2013; Poster #553

HIV1/NL/13-09/PM/1210

effect van Sovaldi. Dergelijke geneesmiddelen dienen niet samen met Sovaldi te worden gebruikt. Nierfunctiestoornis: De veiligheid van Sovaldi is niet onderzocht bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of ESRD die hemodialyse vereist. Bovendien is de juiste dosis niet vastgesteld. Raadpleeg de Samenvatting van de productkenmerken van ribavirine voor patiënten met een creatinineklaring (CrCl) < 50 ml/min. Gelijktijdige infectie met HCV/HBV (hepatitis B virus): Er zijn geen gegevens over het gebruik van Sovaldi bij patiënten met een gelijktijdige infectie met HCV/HBV. INTERACTIES MET ANDERE GENEESMIDDELEN EN ANDERE VORMEN VAN INTERACTIE: Voor een compleet overzicht en informatie over geneesmiddeleninteracties van Sovaldi met potentieel gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen, zie de Samenvatting van de Productkenmerken. VRUCHTBAARHEID, ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING: Het heeft de voorkeur het gebruik van Sovaldi te vermijden tijdens de zwangerschap en tijdens de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moet uiterste voorzichtigheid worden betracht om een zwangerschap te vermijden bij vrouwelijke patiënten en bij vrouwelijke partners van mannelijke patiënten. Significante teratogene en/of embryocide effecten zijn aangetoond bij alle diersoorten die aan ribavirine werden blootgesteld. Vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners moeten een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na beëindiging van de behandeling, zoals wordt aanbevolen in de Samenvatting van de productkenmerken van ribavirine. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN VAN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN: Sovaldi heeft matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Patiënten dienen ingelicht te worden over het feit dat er melding is gemaakt van vermoeidheid en concentratiestoornis, duizeligheid en wazig zien tijdens behandeling met sofosbuvir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine. BIJWERKINGEN: Sovaldi is voornamelijk onderzocht in combinatie met ribavirine, met of zonder peginterferon alfa. In deze context zijn er geen specifieke geneesmiddelbijwerkingen van sofosbuvir vastgesteld. De meest voorkomende geneesmiddelbijwerkingen die optreden bij patiënten die een behandeling met sofosbuvir en ribavirine of met sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa krijgen, waren vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid en slapeloosheid. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir en ribavirine: verlaagd hemoglobine, slapeloosheid, hoofdpijn, misselijkheid, verhoogd bilirubine in het bloed, vermoeidheid, prikkelbaarheid. Vaak voorkomende bijwerkingen: nasofaryngitis, anemie, depressie, concentratiestoornis, dyspneu, inspanningsdyspneu, hoesten, abdominale klachten, obstipatie, dyspepsie, alopecia, droge huid, jeuk, artralgie, rugpijn, spierspasmen, myalgie, pyrexie, asthenie. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa: anemie, neutropenie, verlaagde lymfocytentelling, verlaagde trombocytentelling, verminderde eetlust, slapeloosheid, duizeligheid, hoofdpijn, dyspneu, hoesten, diarree, misselijkheid, braken, verhoogd bilirubine in het bloed, huiduitslag, jeuk, artralgie, myalgie, koude rillingen, vermoeidheid, influenza achtige ziekte, prikkelbaarheid, pijn, pyrexie. Vaak voorkomende bijwerkingen: gewichtsverlies, depressie, angst, agitatie, migraine, geheugenstoornis, concentratiestoornis, wazig zien, inspanningsdyspneu, obstipatie, droge mond, gastro oesofageale reflux, haaruitval, droge huid, rugpijn, spierspasmen, pijn op de borst, asthenie. Verpakking: fles à 28 tabletten. Prijs: Vergoedingsdossier ligt ter evaluatie bij het CVZ . Bewaren/opslag: 2 jaar. Wettelijke categorie: UR. NUMMER VAN DE VERGUNNING: EU/1/13/894/001-002. Datum revisie: februari 2014. Meer informatie, inclusief de volledige productinformatie is verkrijgbaar bij: Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: + 31 (0) 20 718 36 98.

Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 42 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected] Met Infectious Diseases News International willen wij infectiologen, medisch microbiologen, MDL-artsen, assistenten, maar ook artsen en medisch specialisten en andere deskundigen, die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met infectieziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen. Infectious Diseases News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale specialisten op het gebied van infectieziekten, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk. Infectious Diseases News International verschijnt vier maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan infectiologen, medisch microbiologen, MDL-artsen, assistenten in opleiding en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1600 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: j 97,– incl. btw. Jaarabonnement buitenland: j 115,– incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Infectious Diseases News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Infectious Diseases News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Infectious Diseases News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. Om transparantie te bieden in eventueel conflicterende belangen verwijzen we naar www.transparantieregister.nl © 2014, Van Zuiden Communications B.V.

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl Of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020-718-3650 Fax: 020-718-3651 e-mail: [email protected]

20-02-14 17:04

3

Mazelenuitbraak

Ware omvang mazelenuitbraak pas achteraf vast te stellen Net als bij de vorige uitbraak van mazelen in 1999, heeft ook de huidige uitbraak weer voor veel media-aandacht gezorgd. De uitbraak is nog niet voorbij, maar het wekelijks aantal nieuwe meldingen daalt inmiddels snel. Het aanbod om zuigelingen te vaccineren, vond veel weerklank. Het RIVM maakt zich nu op voor de analyse achteraf. De start van de mazelenuitbraak in mei 2013, ligt nu een klein jaar achter ons. Inmiddels zijn ruim 2600 patiënten gerapporteerd. “Maar we weten dat dit een belangrijke onderschatting is van het werkelijke aantal mensen dat mazelen heeft gehad”, zegt Jaap van Dissel, directeur van het Centrum voor Infectieziektebestrijding van het RIVM. “Op basis van onderzoek dat we na de vorige uitbraak hebben verricht – in 2000 – weten we dat toen slechts een op de tien gevallen werd gemeld. In dat jaar ging het om 3300 meldingen, dus in werkelijkheid zullen het ruim 33.000 mensen geweest zijn die mazelen doormaakten. Want hoe gaat het: in een gezin met meerdere kinderen wordt de besmetting van het eerste kind gemeld, maar dat van de volgende kinderen niet meer.” Dat hoeft het op zich niet te zijn, stelt Van Dissel. “Op basis van onderzoek kun je achteraf een goede inschatting maken van de werkelijke situatie. Zolang je je tot die tijd maar realiseert dat het aantal meldingen van mazelen niet reëel is, zodat je de ernst en grootte van de uitbraak niet onderschat. Gelukkig worden complicaties, zoals ziekenhuisopnames, doorgaans goed gemeld.”

wordt het beloop in de tijd natuurlijk meegenomen. Zo nodig wordt opgeschaald naar een landelijk beleid.” Dit laatste is niet altijd nodig. Kleine uitbraken op scholen doen zich vaker voor, bijvoorbeeld scholen op antroposofische grondslag, maar die blijven beperkt als de getroffen kinderen omgeven zijn door een

cordon van wel gevaccineerde kinderen. “De besmettingen deden zich nu voor in gemeenten waar de vaccinatiegraad onder de kritische grens van 90% zit”, vertelt Van Dissel. “En dat is een gemiddelde. Er zijn scholen waar dit lager was, slechts 60%. Dan kan mazelen zich snel uitbreiden, het is buitengewoon besmettelijk, ook al in de periode waarin de patiënt hoest en niest maar nog niet de voor mazelen kenmerkende vlekjes op de huid vertoont.”

Extra vaccinatie zuigelingen Het RIVM heeft direct gereageerd in de getroffen gebieden door de mazelenvacci-

natie alsnog aan te bieden aan mensen die niet gevaccineerd waren, onder andere via advertenties in het Reformatorisch Dagblad. Ook is al snel gestart met het aanbieden van de extra vaccinatie aan zuigelingen vanaf zes maanden. Van Dissel: “De achterliggende gedachte hierbij is dat zuigelingen tot zes maanden beschermd zijn door antistoffen die ze van de moeder meekrijgen door de placenta, maar die zijn met zes maanden verdwenen. De eerste vaccinatie in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma is echter pas met 14 maanden. Is het ‘cordon’ gevaccineerde individuen in een gebied waar besmettingen optreden groot genoeg,

Red levens met Vfend

1,2

Veel opnamen, één dode

Vfend geeft een 13% hogere overlevingskans ten opzichte van Amfotericine B1,2. Overlevings curves (MITT populatie)† 100

VFEND® arm (n=144) 70.8%

80

Patiënten die overleven (%)

Het aantal klinische opnamen als gevolg van de uitbraak – tot nu toe circa 180 – is dit keer hoger dan in 1999. Aanvankelijk waren het er toen zelfs maar 74, maar op basis van retrospectief onderzoek werd destijds achteraf vastgesteld dat het aantal opnamen dat tot de mazelen was te herleiden uitkwam op 150. “In de huidige uitbraak ligt 60% van de patiënten maar drie dagen of korter in het ziekenhuis”, vertelt Van Dissel. “Patiënten reageren klaarblijkelijk goed op de behandeling voor de bacteriële long- of oorontstekingen die de belangrijkste complicaties van mazelen vormen.” Eén patiënt overleed. De vorige keer waren dit er drie. Mazelen encefalitis is een zeldzame, zeer ernstige complicatie waarvan de aanleiding niet goed bekend is. “Maar de mazelen sec is niet per se de oorzaak voor overlijden. Het kunnen ook de bacteriële complicaties zijn die tot het fatale ziektebeloop kunnen leiden. Een ernstig verlopende longontsteking kan immers ook tot de dood leiden.”

60

57.9% Amfotericine B arm (n=133)

40

p=0.02

20 0

0

2

4

144 133

131 117

125 99

6

8

117 111 87 84 aantal patiënten

10

12

Week

107 80

102 77

VFEND® Amfotericine B

De uitbraak werd snel herkend, stelt Van Dissel. “Dat begint meestal met een oplettende huisarts, die het beeld herkent of laboratoriumonderzoek laat verrichten omdat hij een huiduitslag niet vertrouwt. Doen zich in korte tijd meer gevallen voor, dan spreken we van een mazelencluster. Je ziet dan dat op scholen kleine clusters ontstaan. Op basis van GGD-meldingen volgt een risico-inschatting. Als clusters optreden onder de groep van de bevolking die zich niet laat vaccineren – zoals in het gebied dat we doorgaans aanduiden als de bible belt – dan kan het een begin zijn van een voortgaande, grotere uitbraak. Hierbij

1

Levens gered

1,2

Voor productinformatie en referenties zie elders in deze uitgave.

666271_PFI_ad_Vfend_192X271-5.indd 1

4

JAAR

13.VFE.21.18.

Snelle actie

12-02-14 09:55

maart 2014 • VOL 2 • NR 1

Hiv-HCV-co-infectie

dan zijn die tussenliggende zes maanden veilig te overbruggen want de kans op blootstelling is dan gering. Maar in gebieden met een vaccinatiegraad onder de 90% is dat niet zo en hebben we de mogelijkheid

ziekte, en kan ernstig verlopen, iets dat met vaccineren te voorkomen is.” Op de vraag hoeveel mensen zijn ingegaan op het aanbod zich alsnog te laten vaccineren, valt op dit moment nog geen antwoord te

Ruim 8000 zuigelingen in 29 gemeenten met lage vaccinatiegraad hebben extra vaccinatie ontvangen

gegeven om kinderen vanaf zes maanden te laten inenten, door ze daarvoor uit te nodigen. Normaal doen we dit ook als een jong gezin naar het buitenland vertrekt en daar mazelen voorkomt, dat betreft circa 1.800 gevallen in Nederland per jaar. Nu hebben al ruim 8.000 zuigelingen deze extra vaccinatie ontvangen in de 29 gemeenten met lage vaccinatiegraad.”

Blijvende aandacht Onverwachte problemen in relatie tot de uitbraak hebben zich niet voorgedaan, stelt Van Dissel. “Maar we blijven continu aandacht vragen voor het Rijksvaccinatieprogramma”, zegt hij. “Mazelen is geen onschuldige

geven. “We weten wel hoeveel zuigelingen we hebben gevaccineerd”, zegt Van Dissel, “maar voor de andere groepen moeten we het nog onderzoeken.” Het wekelijks aantal nieuwe meldingen – op het toppunt meer dan 100 per week – schommelt nu tussen de 10 en de 15. “Voorspellen hoe snel de uitbraak voorbij is blijft lastig”, zegt Van Dissel. “Daarvoor wil je een periode zien zonder nieuwe meldingen en zover zijn we op dit moment nog niet.” Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist Prof. dr. J.T. van Dissel, directeur Centrum voor Infectieziektebestrijding van het RIVM

Lymfocyten en leverfibrose bij hiv-HCV-co-infectie In veel gevallen leidt infectie met het hepatitis C-virus (HCV) tot een chronische infectie, wat in de loop der jaren kan leiden tot leverfibrose en cirrose. T-cellen en NK-cellen spelen een belangrijke rol zowel in de immuniteit tegen HCV als in leverfibrose. Co-infectie met hiv heeft een aanzienlijke impact op de immuniteit tegen HCV. In zijn proefschrift bestudeert Thijs Feuth het fenotype van perifere T-cellen en NK-cellen van patiënten met chronische HCV-infectie, met speciale aandacht voor veranderingen in het fenotype van lymfocyten geassocieerd met hiv-co-infectie en leverfibrose.

Samen geven deze bevindingen aan dat – indien onbehandeld – HCV-infectie op de lange termijn kan bijdragen aan disfunctie van T-cellen ten gevolge van aspecifieke immuunactivatie, zelfs indien er geen sprake is van leverfibrose. Co-infectie met hiv blijkt hier nog eens een schepje bovenop te doen, aangezien de mate van T-celactivatie bij patiënten met zowel een hiv- als HCV-infectie nog hoger blijkt te zijn.

Cytotoxische functie

Thijs Feuth werpt met zijn onderzoek nieuw licht op de regulering van het aangeboren en het verworven immuunsysteem bij hiv-HCV-co-infectie

De belangrijkste drijfveer voor zijn onderzoek was om op zoek te gaan naar immunologische factoren die gepaard gaan met leverfibrose om zodoende – als alternatief voor het leverbiopt – uiteindelijk via een niet-invasieve manier de mate van leverfibrose te kunnen inschatten bij HCVgeïnfecteerde patiënten.

T-celactivatie en -uitputting Chronische infectie met HCV blijkt samen te gaan met verhoogde apoptose van T-cellen in vergelijking met gezonde con-

troles. Daarnaast blijken T-cellen van HCVgeïnfecteerde patiënten ook een verhoogde mate van aspecifieke activatie (expressie van HLA-DR en CD38) en uitputting (PD-1) van T-cellen te vertonen. De mate van T-celactivatie en -uitputting blijkt nauw samen te hangen met het aantal virusdeeltjes in het bloed. Het ligt daarmee voor de hand te veronderstellen dat T-celactivatie en -uitputting direct worden beïnvloed door HCV zelf. De mate van T-celapoptose, -activatie en -uitputting blijkt overigens onafhankelijk van de mate van lever­f ibrose.

In tegenstelling tot de T-cellen – die onderdeel uitmaken van de verworven (specifieke) immuniteit – worden NK-cellen gerekend tot het aangeboren (niet-specifieke) immuunsysteem. NK-cellen worden doorgaans onderverdeeld in twee subgroepen, de CD56dim en de CD56bright NK-cellen. De CD56dim NK-cellen worden in het algemeen beschouwd als de primair cytotoxische subgroep die andere cellen kan aanzetten tot apoptose, terwijl CD56bright NK-cellen vooral de productie van cytokines voor hun rekening zouden nemen. In dit proefschrift wordt echter aangetoond dat op het celopper­vlak van de CD56bright NK-cellen het pro-apoptotische eiwit FasL in verhoogde mate tot expressie wordt gebracht vergeleken met CD56dim NK-cellen. Dit druist dus in tegen de gangbare perceptie dat deze cellen geen belangrijke cytotoxi-

sche functie uitoefenen. Infectie met HCV blijkt geassocieerd met opregulatie van FasL maar ook van andere cytotoxische eiwitten perforine en granzyme B.

Beloftevolle kandidaatmarker Een andere, misschien nog wel meer in het oog springende bevinding, is dat de CD4/ CD8 T-celratio verlaagd blijkt bij HCVpatiënten met leverfibrose of met hiv-infectie. In het geval van HCV-mono-infectie blijkt de CD4/CD8 T-celratio zelfs een beloftevolle kandidaat om als niet-invasieve marker een inschatting te kunnen maken van de mate van leverfibrose. Hoewel de marker al eerder werd gebruikt als marker van ziekteprogressie bij hiv, is dit het eerste onderzoek waaruit blijkt dat de marker ook bij HCV-infectie bruikbaar is. Deze bevinding moet echter nog wel worden bevestigd in grote studies, alvorens de marker kan worden toegepast in de kliniek. Samenvattend werpt het proefschrift nieuw licht op de regulering van het aangeboren en het verworven immuunsysteem bij co-infectie met hiv en HCV en wordt de CD4/CD8 T-celratio gepresenteerd als een beloftevolle marker voor leverfibrose bij HCV-mono-infectie. Dr. M. Feuth

De Promotie Thijs Feuth promoveerde op 13 maart aan de Universiteit van Utrecht op het proefschrift: ‘Lymphocytes and liver fibrosis in HIV & HCV coinfection’. Promotores waren prof. dr. A.I.M. Hoepelman en prof. dr. P.D. Siersema. Als copromotores traden op dr. D. van Baarle en dr. J.E. Arends. Feuth is momenteel in opleiding tot internist aan de Turku University Hospital (TYKS), Turku, Finland.

5

Sofosbuvir

Korte berichten Bordetella pertussis Wereldwijd overlijden jaarlijks 300.000 zuigelingen aan kinkhoest. Ondanks de hoge vaccinatiegraad komt de ziekte sinds de jaren 90 weer op. In de laatste decennia zijn dan ook diverse veranderingen doorgevoerd in het vaccinatieschema. Rose-Minke Schure beschrijft in haar proefschrift ‘Pertussis specific T-cell immunity in Dutch children: Differences after whole-cell versus acellular vaccination’ de effecten van vervanging van het cellulaire kinkhoestvaccin door een acellulair vaccin. Ze constateerde dat ondanks het snelle verdwijnen van de antistoffen na vaccinatie van de zuigeling, er op de leeftijd van vier jaar nog een duidelijk hogere T-celrespons aanwezig was na vaccinatie met het acellulaire ten opzichte van het cellulaire vaccin. Schure concludeert dat onderzoek naar de cellulaire immuniteit tegen kinkhoest van toegevoegde waarde is bij het zoeken naar een optimaal vaccinatieschema. Universiteit Utrecht, 25 februari 2014

Psittacose Wim van der Hoek en collega’s bespreken in het Infectieziektenbulletin de beperkingen van de huidige laboratoriumdiagnostiek van psittacose. In Nederland wordt de diagnose vooral gesteld op basis van serologisch onderzoek, waarbij twee sera met een tussentijd van 2-3 weken worden onderzocht. Een snellere diagnose is mogelijk door het aantonen van Chlamydia psittaci in lichaamsmateriaal met behulp van een polymerasekettingreactie (PCR). Recente uitbraken van psittacose hebben aangetoond dat resultaten van serologisch onderzoek, vooral als slechts een serum beschikbaar is, moeilijk te interpreteren zijn. Daarnaast stelt Van der Hoek dat het voor populatiestudies, bijvoorbeeld naar de rol van pluimvee als bron van psittacose, noodzakelijk is over een serologische test te beschikken die specifiek is voor C. psittaci en niet kruisreageert met andere Chlamydia-bacteriën. Infectieziektenbulletin, februari 2014

Kritiek op inspectie Zes microbiologen uiten in het NTvG kritiek op de IGZ, die eind 2013 concludeerde dat Nederlandse ziekenhuizen niet goed zijn voorbereid op de toename van BRMO, omdat richtlijnen onvoldoende worden nageleefd. De IGZ heeft zich echter beperkt tot het meten van procesindicatoren, terwijl de effectiviteit van individuele maatregelen niet wetenschappelijk is vastgesteld. Relevante uitkomstindicatoren zoals het infectierisico en veranderingen daarin, werden niet meegenomen. De auteurs vrezen dat de conclusies van de IGZ zullen leiden tot kostbare ‘verbeteracties’ zonder garantie voor veiligere patiëntenzorg. Ze doen dan ook een beroep op de IGZ om in overleg met de beroepsgroepen objectieve en relevante indicatoren voor de veiligheid te formuleren. Bonten MJ, et al. NTvG, 3 maart 2014

Sofosbuvir bij chronische HCV-infectie De Europese Commissie heeft marktautorisatie verleend aan Gilead voor sofosbuvir (Sovaldi®), een eenmaal daagse orale nucleotideanaloog, die in combinatie met ribavirine (en gepegyleerd interferon, peg-IFN) is geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis C-virus(HCV)-infectie bij volwassenen. De Europese marktautorisatie voor de polymeraseremmer is gebaseerd op resultaten van vijf fase-III-studies (NEUTRINO, FISSION, POSITRON, FUSION en VALENCE) met in totaal 1568 patiënten die 12 of 24 weken werden behandeld met sofosbuvir-gebaseerde therapie. Het primaire eindpunt was blijvende virologische respons (SVR, ondetecteerbaar HCV) na

Momenteel zijn bijna 3000 patiënten behandeld met sofosbuvir in fase-II- of fase-III-studies. Er werd geen virale resistentie gedetecteerd bij patiënten met een relaps na het voltooien van de behandeling. Bijwerkingen zijn in het algemeen mild en consistent met het veiligheidsprofiel van peg-IFN en RBV. De meest gerapporteerde bijwerkingen zijn vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid en slapeloosheid.

Populatie

Behandeling

Duur

Genotype 1, 4, 5 of 6

Sofosbuvir + RBV + peg-IFN Sofosbuvir + RBV

12 weken 24 weken

Genotype 2

Sofosbuvir + RBV

12 weken

De Europese marktautorisatie volgt op een versnelde beoordeling door de EMA en geldt voor alle 28 landen van de Europese Unie. Eind 2013 werd sofosbuvir al goedgekeurd in Canada en de VS.

Genotype 3

Sofosbuvir + RBV + peg-IFN Sofosbuvir + RBV

12 weken 24 weken

Gilead Sciences, 17 januari 2014

Patiënten die wachten op levertransplantatie

Sofosbuvir + RBV

48 weken of tot transplantatie

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Verkorte productinformatie VFEND opgesteld: augustus 2013. De volledige productinformatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar. Samenstelling: VFEND 50 mg en 200 mg filmomhulde tabletten bevatten respectievelijk 50 mg en 200 mg voriconazol. VFEND I.V., poeder voor oplossing voor infusie, bevat 200 mg voriconazol per flacon, overeenkomend met een 10 mg/ml oplossing na reconstitutie. VFEND 40mg/ml poeder voor orale suspensie bevat per ml 40 mg voriconazol. Indicaties: Voor volwassenen en kinderen in de leeftijd van 2 jaar en ouder voor de behandeling van invasieve aspergillose, candidemie bij niet-neutropenische patiënten, fluconazol-resistente ernstige invasieve Candida-infecties, ernstige schimmelinfecties, veroorzaakt door Scedosporium spp en Fusarium spp. VFEND dient in eerste instantie te worden toegediend aan patiënten met progressieve, mogelijk levensbedreigende infecties Farmacotherapeutische groep: Antimycotica voor systemisch gebruik; triazoolderivaten; ATC code: J02A C03. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; gelijktijdige toediening met CYP3A4-substraten terfenadine, astemizol, cisapride, pimozide, kinidine, en van rifampicine, carbamazepine, fenobarbital, ergotamine-alkaloïden (ergotamine, dihydro-ergotamine), hoge dosis efavirenz (eenmaal per dag 400 mg en hoger), ritonavir (in een dosering van tweemaal daags 400 mg en hoger) en sirolimus; gelijktijdige toediening met sintjanskruid. Waarschuwingen en voorzorgen: Voorzichtigheid bij toediening aan patiënten met een overgevoeligheid voor andere azolen. Voriconazol is geassocieerd met een verlenging van het QT-interval. Er deden zich zeldzame gevallen voor van torsade de pointes bij patiënten behandeld met voriconazol, die risicofactoren vertoonden en die gelijktijdig geneesmiddelen toegediend kregen die mogelijk aan deze voorvallen hadden bijgedragen. Voorzichtigheid is geboden bij de toediening van voriconazol aan patiënten met potentieel pro-aritmische factoren. Elektrolytstoornissen dienen voor aanvang van de behandeling met VFEND te worden gecontroleerd en gecorrigeerd. Ernstige hepatische reacties, die meestal reversibel zijn na staken van de VFEND toediening, kunnen optreden. Patiënten die VFEND krijgen, moeten nauwgezet worden gecontroleerd op hepatische toxiciteit. De klinische behandeling dient te bestaan uit laboratoriumbeoordeling van de leverfunctie (specifiek ASAT en ALAT) bij de start van de behandeling met VFEND en tenminste wekelijks gedurende de eerste maand van de behandeling. De behandeling dient zo kort mogelijk te zijn, maar indien op basis van de baten-risico-beoordeling de behandeling wordt voortgezet, kan de controlefrequentie worden verminderd tot maandelijks als er geen veranderingen zijn in de leverfunctietesten. Als de leverfunctietesten opvallend verhogen, dient VFEND te worden gestopt, tenzij de medische beoordeling van de baten versus het risico van de behandeling voor de patiënt voortzetting van het gebruik rechtvaardigt. Controle van de leverfunctie dient zowel bij kinderen als bij volwassenen te worden uitgevoerd. Er zijn meldingen geweest van langdurige bijwerkingen met betrekking tot het zicht, inclusief troebel zicht, optische neuritis en papiloedeem. Acuut nierfalen kan voorkomen, daarom is een controle van de nierfunctie noodzakelijk. Patiënten, vooral kinderen, met risicofactoren voor acute pancreatitis dienen nauwkeurig gecontroleerd te worden tijdens behandeling met VFEND. Controle van serumamylase of -lipase kan worden overwogen. Patiënten ontwikkelden zelden exfoliatieve huidreacties tijdens VFEND behandeling. Bij uitbreiding van deze reacties dient VFEND toediening te worden gestopt in geval laesies verergeren. Daarnaast is VFEND geassocieerd met fototoxiciteit en pseudoporfyrie. Alle patiënten inclusief kinderen dienen tijdens de behandeling intense of langdurige blootstelling aan direct zonlicht te mijden en maatregelen te nemen zoals beschermende kleding en zonnebrandcrème met een hoge zonbeschermingsfactor (SPF). Langetermijnbehandeling: De volgende ernstige bijwerkingen zijn gemeld in verband met langdurige behandeling met VFEND. Artsen dienen daarom de noodzaak te overwegen om de blootstelling aan VFEND te beperken. Bij patiënten werd plaveiselcelcarcinoom van de huid gemeld, sommige van deze patiënten hebben eerdere fototoxische reacties gemeld. Als fototoxische reacties optreden, dient multidisciplinair advies te worden ingewonnen en de patiënt doorverwezen te worden naar een dermatoloog. Stopzetting van de behandeling met VFEND dient overwogen te worden. Er dient systematisch en regelmatig dermatologische beoordeling plaats te vinden, wanneer de behandeling met VFEND wordt voortgezet ondanks het optreden van fototoxisch gerelateerde laesies om premaligne laesies vroegtijdig te kunnen detecteren en behandelen. De behandeling met VFEND dient te worden gestopt indien premaligne huidlaesies of plaveiselcelcarcinoom worden vastgesteld. Bij transplantatiepatiënten is niet-infectieuze periostitis met verhoogde gehalten fluoride en alkalische fosfatase gemeld. Als een patiënt skeletpijn en radiologische bevindingen ontwikkelt die passen bij periostitis, dient na multidisciplinair advies de stopzetting van de behandeling met VFEND overwogen te worden. Onder de leeftijd van twee jaar zijn de veiligheid en werkzaamheid van VFEND niet aangetoond. Voriconazol is geïndiceerd voor pediatrische patiënten van twee jaar of ouder. De orale biologische beschikbaarheid kan beperkt zijn bij pediatrische patiënten van 2 tot <12 jaar met malabsorptie en een voor de leeftijd zeer laag lichaamsgewicht. In dat geval is de intraveneuze toediening van voriconazol aanbevolen. Bij gelijktijdig gebruik met fenytoïne of rifabutine wordt een zorgvuldige controle van de fenytoïnespiegels of volledige bloedceltelling (bij rifabutine) aanbevolen. Gelijktijdig gebruik van voriconazol en fenytoïne / rifabutine dient vermeden te worden, tenzij het voordeel opweegt tegen het risico. Bij gelijktijdig gebruik met efavirenz dient de dosis voriconazol verhoogd te worden tot 400 mg om de 12 uur en dient de dosis efavirenz verlaagd te worden tot 300 mg om de 24 uur. Gelijktijdig gebruik met een lage dosis ritonavir (100 mg tweemaal daags) en everolimus dient vermeden te worden. Een frequente controle op methadongerelateerde ongewenste bijwerkingen en toxiciteit, waaronder QTc-verlenging, wordt aanbevolen bij gelijktijdige toediening van voriconazol. Een dosisvermindering van methadon kan noodzakelijk zijn. Verlaging van de dosis alfentanil, fentanyl en andere kortwerkende opiaten die een op alfentanil gelijkende structuur hebben en door CYP3A4 gemetaboliseerd worden, dient te worden overwogen bij gelijktijdige toediening met voriconazol. Aangezien de halfwaardetijd van alfentanil viervoudig verlengd wordt wanneer alfentanil gelijktijdig met voriconazol wordt toegediend en aangezien het gelijktijdig gebruik van voriconazol met fentanyl resulteert in een verhoging van de gemiddelde AUC 0-∞ van fentanyl, kan het nodig zijn de opioïdgerelateerde bijwerkingen regelmatig te controleren (inclusief een langer toezicht op de ademhaling).Verlaging van de dosis oxycodon en andere langwerkende opiaten die door CYP3A4 gemetaboliseerd worden, dient te worden overwogen bij gelijktijdige toediening met voriconazol. Het kan nodig zijn de opioïdgerelateerde bijwerkingen regelmatig te controleren. De gelijktijdige toediening van oraal voriconazol en oraal fluconazol resulteerde in een significante verhoging van de Cmax en AUCτ van voriconazol bij gezonde proefpersonen. Controle van de met voriconazol geassocieerde bijwerkingen is aanbevolen als voriconazol opeenvolgend na fluconazol wordt gebruikt. De tabletten bevatten lactose en mogen niet gebruikt worden bij Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactose-malabsorptie patiënten. De orale suspensie bevat saccharose en mag niet gebruikt worden bij patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van fructose-intolerantie, sucrase-isomaltase-deficiëntie of glucose-galactose-malabsorptie. Bijwerkingen: De meest gerapporteerde, zeer vaak voorkomende bijwerkingen (≥1/10) zijn: perifeer oedeem, hoofdpijn, visusstoornis (inclusief troebel zicht, chromatopsie en fotofobie), buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, huiduitslag en pyrexie. Verder zijn vaak (≥1/100, <1/10) waargenomen: verhoogde leverfunctiewaarden (met inbegrip van ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, gammaGT, LDH, bilirubine), verhoogde bloedcreatininespiegel, pancytopenie, beenmergdepressie, leukopenie, trombocytopenie, purpura, anemie, duizeligheid, verwardheid, tremor, agitatie, paresthesie, ‘Acute respiratory distress’-syndroom, longoedeem, ademnood, thoraxpijn, acuut nierfalen, hematurie, exfoliatieve dermatitis, aangezichtsoedeem, fototoxische reactie, maculo-papulaire huiduitslag, maculaire huiduitslag, papulaire huiduitslag, cheilitis, pruritus, alopecia, erytheem, rugpijn, hypoglykemie, hypokaliëmie, gastro-enteritis, griepachtige symptomen, hypotensie, tromboflebitis, flebitis, reactie/ontsteking op de injectieplaats, rillingen, asthenie, sinusitis, geelzucht, cholestatische geelzucht, depressie, angst, hallucinatie. Soms (≥1/1.000, < 1/100) zijn waargenomen: verlengd gecorrigeerd QT interval op het electrocardiogram, verhoogde bloedureumspiegel, verhoogde bloedcholesterolspiegel, ventrikelfibrillatie, ventriculaire aritmie, syncope, supraventriculaire aritmie, supraventriculaire tachycardie, tachycardie, bradycardie, diffuse intravasculaire coagulatie, agranulocytose, lymfadenopathie, eosinofilie, hersenoedeem, ataxie, diplopie, vertigo, hypesthesie, papiloedeem, oogzenuwstoornis (inclusief optische neuritis), nystagmus, scleritis, blefaritis, pancreatitis, peritonitis, duodenitis, gingivitis, glossitis, gezwollen tong, dyspepsie, constipatie, nefritis, proteïnurie, Syndroom van Stevens-Johnson, angioneurotisch oedeem, allergische dermatitis, urticaria, geneesmiddelovergevoeligheid, psoriasis, artritis, bijnierschorsinsufficiëntie, anafylactoïde reactie, overgevoeligheid, leverfalen, hepatitis, hepatomegalie, cholecystitis, cholelithiasis. Zelden (≥1/10.000, <1/1.000) komen voor: torsade de pointes, ventriculaire tachycardie, volledig atrioventriculair blok, bundeltakblok, nodaal ritme, convulsie, encefalopathie, Syndroom van Guillain-Barré, extrapyramidale symptomen, perifere neuropathie, slaperigheid tijdens infusie, retinale bloeding, optische atrofie, oogdraaien, corneatroebeling, hypoacusis, tinnitus, dysgeusie, tubulaire necrose van de nier, toxische epidermale necrolyse, erythema multiforme, discoïde lupus erythematodes, pseudoporfyrie, hypertonie, hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie, pseudomembraneuze colitis, lymfangitis, hepatisch coma, insomnia. Niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald) komt voor: plaveiselcelcarcinoom, periostitis. Afleveringsstatus: U.R. Verpakking en Registratienummer: VFEND, filmomhulde tabletten 50 mg: EU/1/02/212/006 (30 stuks), filmomhulde tabletten 200 mg: EU/1/02/212/018 (30 stuks) VFEND, poeder voor oplossing voor infusie 200 mg: EU/1/02/212/025 (1 injectieflacon) VFEND, poeder voor orale suspensie: EU/1/02/212/026 (1 flacon), VFEND 200 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor infusie: EU/1/02/212/027. Niet alle genoemde presentaties worden in de handel gebracht. Vergoeding en prijzen: VFEND, filmomhulde tabletten en poeder voor orale suspensie worden volledig vergoed binnen het GVS, VFEND I.V. wordt vergoed volgens de lijst “add-on”. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel. Referenties: 1. Herbrecht R, et al. New Engl J Med 2002;347:408-415 2. Walsh TJ, et al. Clin Infect Dis 2008;46:327-60 3. SPC Vfend juni 2013

13.VFE.21.18.

Verkorte productinformatie ECALTA (september 2012). De volledige water 666271_PFI_AdvBijslVfend_192x54.indd 1 productinformatie (SPC van 23 augustus 2012) is op aanvraag verkrijgbaar. Samenstelling: ECALTA bevat 100 mg anidulafungin per injectieflacon, overeenkomend met een 3,33 mg/ml oplossing na reconstitutie 12-02-14met10:17 voor injecties. De verdunde oplossing bevat 0,77 mg/ml anidulafungin. Indicaties: Behandeling van invasieve candidiasis bij volwassen niet-neutropenische patiënten. ECALTA is hoofdzakelijk onderzocht bij patiënten met candidemie en slechts bij een beperkt aantal patiënten met diepgelegen Candida infecties of met abcesvorming. Farmacotherapeutische groep: Antimycotica voor systemisch gebruik, andere antimycotica voor systemisch gebruik, ATC-code: JO2 AX 06. Dosering: De behandeling met ECALTA moet worden uitgevoerd door een arts die ervaring heeft met de behandeling van invasieve schimmelinfecties. De eenmalige aanvangdosis van 200 mg dient op dag 1 te worden toegediend, daarna gevolgd door dagelijks 100 mg. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een behandeling van langer dan 35 dagen met de 100 mg dosis te onderbouwen. De veiligheid en werkzaamheid van ECALTA bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn niet vastgesteld. Op basis van de momenteel beschikbare gegevens kan geen doseringsadvies worden gedaan. Het wordt aanbevolen om ECALTA toe te dienen met een infusiesnelheid die niet hoger is dan 1,1 mg/minuut (overeenkomend met 1,4 ml/minuut wanneer gereconstitueerd en verdund conform instructies). ECALTA mag niet worden toegediend als een bolusinjectie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; overgevoeligheid voor andere geneesmiddelen uit de groep van echinocandinen. Waarschuwingen en voorzorgen: De werkzaamheid van ECALTA bij neutropenische patiënten met candidemie en bij patiënten met diepgelegen Candida infecties of intra-abdominaal abces en peritonitis is niet vastgesteld. De klinische werkzaamheid is hoofdzakelijk beoordeeld bij niet-neutropenische patiënten met C. albicans infecties en bij eenkleiner aantal patiënten met niet-albicans infecties, voornamelijk C. glabrata, C. parapsilosis en C. tropicalis. Patiënten metCandida-endocarditis, -osteomyelitis of -meningitis en bekende C. krusei infectie zijn niet onderzocht. Verhoogde waarden vanleverenzymen zijn waargenomen bij gezonde personen en patiënten die met anidulafungin werden behandeld. Bij een aantal patiënten met een ernstige onderliggende medische aandoening die gelijktijdig meerdere geneesmiddelen kregen naast anidulafungin, zijn klinisch significante leverafwijkingen opgetreden. Gevallen van significante leverstoornis, hepatitis en leverfalen kwamen soms voor tijdens klinische onderzoeken. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen tijdens behandeling met anidulafungin dient te worden gecontroleerd op tekenen van verslechterende leverfunctie en dient het risico/voordeel van voortzetting van behandeling met anidulafungin geëvalueerd te worden. Anafylactische reacties, waaronder shock, zijn gemeld bij het gebruik van anidulafungin. Indien deze reacties voorkomen, dient de behandeling met anidulafungin te worden stopgezet en dient passende behandeling te worden gegeven. Infusiegerelateerde bijwerkingen zijn gemeld bij het gebruik van anidulafungin, waaronder uitslag, urticaria, blozen, pruritus, dyspneu, bronchospasmen en hypotensie. Infuusgerelateerde bijwerkingen komen weinig voor wanneer de snelheid waarmee anidulafungin wordt geïnfundeerd niet hoger is dan 1,1 mg/minuut. In een onderzoek bij ratten is verergering van infusie-gerelateerde reacties door gelijktijdige behandeling met anesthetica waargenomen waarvan de klinische relevantie onbekend is. Men dient voorzichtig te zijn bij het gelijktijdig toedienen van anidulafungin en anesthetica. Patiënten met een zeldzame erfelijke fructose-intolerantie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Bijwerkingen: Bijwerkingen in klinische studies waren meestal licht tot matig en leidden zelden tot stopzetting van de behandeling. De meest gerapporteerde, vaak voorkomende bijwerkingen (≥1/100 tot <1/10) zijn: coagulopathie, convulsies, hoofdpijn, diarree, braken, misselijkheid, verhoogd creatininegehalte in het bloed, uitslag, pruritus, hypokaliëmie, flushing, verhoogde alanine-aminotransferase, verhoogde alkalische fosfatase in het bloed, verhoogde aspartaat-aminotransferase, verhoogd bilirubine in het bloed, verhoogde gammaglutamyltransferase. Soms (≥1/1000, < 1/100) zijn waargenomen: pijn in de bovenbuik, urticaria, hyperglykemie, hypertensie, opvliegers, pijn op de infusieplaats, cholestase. Bijwerkingen uit spontane meldingen met frequentie niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald) zijn: anafylactische shock, anafylactische reactie (zie “Waarschuwingen en voorzorgen”), hypotensie, bronchospasmen, dyspneu. Afleveringsstatus: UR. Verpakking en Registratienummer: ECALTA, 100 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor intraveneuze infusie: EU/1/07/416/002 (1 injectieflacon met 100 mg poeder).Vergoeding en prijzen: ECALTA wordt vergoed volgens de ‘Beleidsregel dure geneesmiddelen in ziekenhuizen’. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentieen inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel. 1. Reboli AC et al; Anidulafungin Study Group. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. New England Journal of Medicine 2007;356(24):2472-82.* 2. Glöckner et al, Treatment of invasive candidiasis with echinochandines. Mycoses. 2009 Nov;52(6):476-86. 3. Ecalta 2011 Summary of Product Characteristics 4. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB), Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XII, SWAB-richtlijnen voor de behandeling van invasieve schimmelinfecties, September 2008. 5. Joseph J.M et al; Anidulafungin: a drug evaluation of a new echinocandin; Expert Opin Pharmacother. 2008 Sep;9(13):2339-48. *In deze studie werd anidulafungin-IV vergeleken met fluconazol-IV bij 245 patienten met invasieve candidiasis. Het primaire eindpunt was globale respons (microbiologisch en klinisch) aan het eind van de IV-behandelperiode. Cutterguide: No Printing Process: Offset Size: 192x54mm Pages: 1 Colors: K12.ECL.21.9. (1 Colors) GD: AG 24084 Native File: Indesign CS5 Windows Generated in: Acrobat Distiller 9.0

Referenties: 666271_PFI_AdvBijslEcalta_192x54.indd 1 12-02-14 10:09 1. Kivexa SmpC. 2. Smith KY et al. AIDS 2009;23:1547-1556. 3. Squires K et al. AIDS 2010;24:2019-2027. 4. Eron J Jr et al. Lancet 2006;368:476-482. 5. Podzamczer D and the ABCDE Study team. J AIDS 2007;44(2):139-147. 6. Gathe JC et al. AIDS 2004;18(11):1529-1537. 7. De Jesus E et al. Clin Infect Dis 2004;39:1038-1046. 8. Moyle GJ et al. J AIDS 2005;38(4):417-425. 9. Moyle GJ et al. Presented at the 12th Intern Workshop on Adverse Drug Reactions and Co-morbidities in HIV, 4-6 Nov 2010, London, UK. 10. Post F et al. J AIDS 2010;55(1):49-57. 11. Bansi L et al. JID 2009;200:710-714. 12. Sax PE et al. N Engl J Med 2009;361:2230-40. 13. Daar et al. Ann Intern Med. 2011;154:445-456. 14. Ha B et al. HIV Clin Trials 2009;10(2):65-75. 15. Dauchy F et al. AIDS 2010;24:1667-1678. 16. Mocroft AIDS 2010;24:1667-1668. 17. Stellbrink HJ et al. CID 2010;51(8):963-972. 18. McComsey GA et al. J. Infect Dis 2011;203:1791-1801. Verkorte Productinformatie KIVEXA® Samenstelling: Kivexa 600 mg/300 mg filmomhulde tabletten bevatten 600 mg abacavir (als sulfaat) en 300 mg lamivudine. Indicatie: Antiretrovirale combinatietherapie voor de behandeling van HIV-infectie bij volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar. Voor het starten van de behandeling met abacavir zou elke HIV-patiënt gescreend moeten worden op het drager zijn van het HLA-B*5701-allel, ongeacht het ras. Screening wordt ook aanbevolen voorafgaande aan het opnieuw starten met abacavir bij patiënten die abacavir eerder verdragen hebben, maar van wie de HLA-B*5701-status onbekend is. Abacavir dient niet te worden gebruikt bij patiënten die drager zijn van het HLA-B*5701-allel, tenzij er voor deze patiënten geen ander therapeutisch alternatief beschikbaar is op grond van de behandelhistorie en resistentietesten. Dosering: volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar: eenmaal daags één tablet. Indien behandeling met één van de actieve bestanddelen moet worden stopgezet of een dosisaanpassing noodzakelijk is, zijn de afzonderlijke middelen beschikbaar. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor één van de werkzame bestanddelen of voor één van de hulpstoffen. Ernstige leverinsufficiëntie. Waarschuwingen: Overgevoeligheidsreacties op abacavir kunnen optreden. Studies hebben aangetoond dat het drager zijn van het HLA-B*5701-allel in verband wordt gebracht met een significant verhoogd risico op een overgevoeligheidsreactie op abacavir. De toepassing van screening voorafgaand aan behandeling op het HLA-B*5701-allel en het vervolgens vermijden van het gebruik van abacavir bij patiënten met dit allel, leidt tot een significante afname in het optreden van overgevoeligheidsreacties op abacavir. Bij elke patiënt, die wordt behandeld met abacavir dient de klinische diagnose van verdenking van een overgevoeligheidsreactie voor abacavir de basis te blijven voor de klinische besluitvorming. Meestal maken koorts en/of huiduitslag deel uit van de overgevoeligheidsreacties. Andere tekenen en symptomen kunnen zijn: respiratoire symptomen zoals dyspnoe, pijnlijke keel of hoesten en abnormale radiologische bevindingen van de thorax, gastro-intestinale symptomen zoals misselijkheid, braken, diarree of pijn in de buik, lethargie, of malaise en symptomen met betrekking tot de skeletspieren zoals myalgie, zelden myolyse en artralgie. Patiënten waarbij een overgevoeligheidsreactie wordt vastgesteld MOETEN de behandeling met Kivexa onmiddellijk staken, onafhankelijk van hun HLA-B*5701-status. Behandeling met Kivexa, of enig ander abacavir bevattend geneesmiddel, MAG NOOIT opnieuw worden gestart bij patiënten die zijn gestopt met de behandeling ten gevolge van een overgevoeligheidsreactie. Tevens zijn in zeer zeldzame gevallen overgevoeligheidsreacties gemeld bij patiënten die de therapie hervat hebben en die geen voorafgaande symptomen van een overgevoeligheidsreactie hadden. Lactaatacidose, meestal in combinatie met ernstige hepatomegalie en hepatische steatosis, is gemeld. Hematologische parameters dienen zorgvuldig gecontroleerd te worden. Therapie onmiddellijk staken bij klinische symptomen of abnormale laboratoriumwaarden die aanleiding kunnen geven tot de diagnose pancreatitis. De therapie onderbreken bij symptomatische hyperlactatemie, metabole/lactaatacidose, progressieve hepatomegalie of snel toenemende aminotransferasespiegels. Oppassen bij patiënten (in het bijzonder obese vrouwen) met hepatomegalie, hepatitis of andere bekende risicofactoren voor leverziekte en hepatische steatosis. Raadpleeg voor informatie over lipodystrofie, pancreatitis, klinische studies, triple nucleoside therapie, leverziekte, mitochondriale disfunctie, immuunreactiveringssyndroom, osteonecrose, opportunistische infecties, overdracht van HIV, myocardinfarct de volledige productinformatie. Interacties: Raadpleeg de volledige productinformatie voor mogelijke interacties met andere geneesmiddelen. Zwangerschap: Kivexa wordt niet aanbevolen voor gebruik door zwangere vrouwen. De veiligheid van Kivexa tijdens de zwangerschap bij de mens is niet vastgesteld. Het wordt aanbevolen dat moeders die Kivexa gebruiken hun kinderen geen borstvoeding geven. Bijwerkingen: Vaak gemeld: overgevoeligheid, anorexia, hoofdpijn, slapeloosheid, hoesten, neussymptomen, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn of krampen, huiduitslag, alopecia, artralgie, spieraandoeningen, koorts, lethargie, vermoeidheid, malaise. Soms: neutropenie en anemie, trombocytopenie en voorbijgaande verhoging van serum leverenzymen (AST, ALT). Zelden en zeer zelden: zuivere aplasie van rode bloedcellen, perifere neuropathie (of paresthesie), pancreatitis, stijgingen van de serumamylase, hepatitis, erythema multiforme, Stevens-Johnson syndroom, toxische epidermale necrolyse, rhabdomyolysis. Gevallen van lactaatacidose zijn gemeld bij gebruik van nucleoside-analogen. Antiretrovirale combinatietherapie is geassocieerd met herverdeling van lichaamsvet en metabole afwijkingen. Van auto-immuunziekten is ook gerapporteerd dat ze in een setting van immuunreactivering kunnen optreden. Verder is melding gemaakt van osteonecrose. Verpakking: bevat 3 blisterverpakkingen met elk 10 stuks tabletten. Aflevering en vergoeding: U.R. Kivexa wordt volledig vergoed. Voor prijzen zie G-standaard. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (12 december 2013) op http://www.ema.europa.eu/ema/. ViiV Healthcare BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (december 2013). Kivexa_Advert_GSKEDC-NL-2014-112_D2.indd 2

3/4/2014 10:08:36 PM

Verkorte productinformatie Dificlir® 200 mg (januari 2013) Samenstelling: elke filmomhulde tablet bevat 200 mg fidaxomicine. Farmacotherapeutische groep: Antidiarreemiddelen, intestinale anti-inflammatoire/anti-infectiemiddelen, antibiotica, ATC-code: A07AA12. Therapeutische indicaties: Behandeling van Clostridium difficile-infecties (CDI), ook wel C. difficilegeassocieerde diarree (CDAD) genoemd. Er dient rekening te worden gehouden met officiële richtlijnen betreffende het juiste gebruik van antibacteriële middelen. Dosering en wijze van toediening: 200 mg (één tablet) tweemaal daags (om de 12 uur), oraal, gedurende 10 dagen. Dificlir kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Dificlir dient met voorzichtigheid gebruikt te worden bij patiënten met ernstig verminderde nierfunctie, matigernstig verminderde leverfunctie, pseudomembraneuze colitis, inflammatoire darmziekte en fulminante of levensbedreigende CDI. Interacties: Gelijktijdige toediening van potente P-gp inhibitors waaronder ciclosporine, ketoconazol, erytromycine, claritromycine, verapamil, dronedarone en amiodaron wordt niet aanbevolen. Bijwerkingen: De volgende bijwerkingen deden zich vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) voor: misselijkheid, braken, obstipatie. In de volledige SPC tekst worden de soms voorkomende bijwerkingen gemeld. Afleverstatus: UR. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij: Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden. PO Box 344, 2300 AH Leiden. Phone: +31(0)71 545 57 45, Fax: +31(0)71 545 58 00

ASDI1402.v1 VPI 19254.indd 1

6

12 weken. ≥ 90% van eerder onbehandelde patiënten (alle genotypes) had een SVR na 12 weken sofosbuvir + ribavirine (RBV) (+ peg-IFN). Na ≤ 48 weken behandeling met sofosbuvir + RBV bereikte 62% een post-transplantatie virologische respons. ≥ 75% van eerder onbehandelde patiënten met hiv-HCV-co-infectie (genotype 1-3) bereikte SVR na 24 weken behandeling met

sofosbuvir + RBV. Voor een overzicht van aanbevolen behandelcombinaties en -duur, zie tabel.

13-02-14 16:51

maart 2014 • VOL 2 • NR 1

Pneumokokkenpneumonie

Mortaliteit na pneumokokkenpneumonie Dr. Anke Bruns (aios Interne Geneeskunde in het UMCU) reageerde in Clinical Infectious Diseases (CID) op het artikel ‘Long-term survival following pneumococcal pneumonia’ van Daniel Musher. Ze bespreekt in haar reactie dat de langetermijnmortaliteit na pneumonie afhankelijk is van zowel het type verwekker als de gezondheidsstatus van de patiënt. In het aprilnummer van CID publiceerden Musher en collega’s over de langetermijnmortaliteit na pneumokokkenpneumonie.1 Zij bestudeerden 392 patiënten (allen veteranen van het Amerikaanse leger) met een gemiddelde leeftijd van 63 jaar die vanaf 2001 de diagnose pneumokokkenpneumonie kregen. De 48 patiënten (12,2%) die binnen één maand na opname overleden,

werden geëxcludeerd voor analyse van de mortaliteit op lange termijn. Na 10 jaar bleek de mortaliteit in deze populatie met 32,2% duidelijk hoger in vergelijking met die bij 63-jarige mannen uit de algemene Amerikaanse bevolking. Daarbij steeg de mortaliteit proportioneel met toenemende ernst van de pneumonie (PORT-score) bij opname.

Reactie Bruns Hoewel Musher op basis van deze resultaten stelt dat pneumokokkenpneumonie dus een surrogaat marker is voor een slechte algemene gezondheidstoestand, was de relatief lage beschreven mortaliteit voor Anke Bruns aanleiding om – samen met Jan Jelrik Oosterheert en Andy Hoepelman – een reactie te schrijven.2 In 2010 vonden zij namelijk een aanzienlijk hoger sterftecijfer (52,5%) bij 356 patiënten zeven jaar na een community-acquired pneumonie (CAP).3 Bruns vermoed dat een selectiebias het verschil in mortaliteit tussen de studies kan verklaren. Bruns: “Bij ongeveer de helft van

SOVALDI® verandert de behandeling van Chronische Hepatitis C op ingrijpende wijze en biedt meer mensen kans op genezing

de pneumonieën kunnen we een verwekker identificeren, waarbij het in 25% van de gevallen gaat om een pneumokok en bij 25% om andere bacteriën. Hoewel wij dus een vrij heterogene groep pneumonieën bestudeerden, bekeek Musher een selecte groep patiënten met pneumokokkenpneumonie.”

Pneumokok Pneumokokkenpneumonie kent een fulminant beloop met een relatief hoge mortaliteit op korte termijn. Patiënten die een pneumokokkenpneumonie overleven lijken echter op lange termijn een betere prognose te hebben ten opzichte van patiën­ ten met een pneumonie veroorzaakt door een andere verwekker, aldus Bruns. “Deze studie van Musher geeft dus eigenlijk ‘circumstantial evidence’ dat mensen met een lagere gezondheidsstatus vaker zijn gekoloniseerd met bacteriën anders dan de klassieke pneumokok. Die zwakkere gezondheidstoestand draagt mogelijk bij aan de kortere overleving.” Bruns concludeerde eerder al dat mensen die een CAP hebben gehad, viermaal vaker overleden aan COPD in vergelijking met de algemene populatie. Ze verwacht dan ook dat optimalisatie van de behandeling van comorbiditeit zoals COPD – naast evaluatie van de voordelen van pneumokokken-vaccinatie, zoals wordt gesuggereerd door Musher – zou kunnen bijdragen aan de overleving van patiënten na een pneumonie.

Predisponerende factoren Studies naar predisponerende factoren voor mortaliteit na een pneumonie zijn complex, aangezien patiënten met longontstekingen een heterogene groep vormen. Bruns: “Je wil onderscheid maken tussen de invloed van ‘frailty’, zoals een hoge leeftijd en de aanwezigheid van comorbiditeit, en de invloed van genetische variatie in het immuunsysteem, die ervoor zorgt dat een infectie minder goed wordt geklaard. Hierbij noem ik ook graag het verschil tussen de ‘winter’- en ‘zomer’pneumonie; patiënten die in de zomermaanden een pneumonie krijgen, hebben doorgaans meer comorbiditeit.”

HCV1/NL/14-02/PM/1072/IDI

Genetica en frailty In 2009 deed Bruns in het kader van haar promotie een jaar onderzoek in de VS naar genetische variaties die predisponeren voor het krijgen van ernstige infecties. Ze keek hierbij specifiek naar single nucleotide polymorfismen (SNP’s) in de stollingscascade. Bruns: “Om de rol van genetische factoren echter goed te kunnen bestuderen, is het van belang groepen patiënten duidelijk te definiëren en classificeren wat betreft andere kenmerken. Om aan die behoefte te kunnen voldoen zou het zinvol zijn een zogenoemde ‘frailty-score’ te ontwikkelen. Dit is een van de dingen die past binnen de lijn van het pneumonieonderzoek in het UMCU.” Literatuur is opvraagbaar via [email protected]

Meer productinformatie elders in deze uitgave.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

2014-02-20 Solvadli ad 192x271,5 mm.indd 1

20-02-14 17:01

7

SWAB

Nationaal antibioticaboekje van de SWAB is online De Stichting Werkgroep AntibioticaBeleid (SWAB) heeft een nationaal antibioticaboekje samengesteld, waarin adviezen staan voor therapie en profylaxe van gangbare infectieuze ziektebeelden. Ook bevat het boekje de belangrijkste eigenschappen van alle antimicrobiële middelen. De publicatie heeft een eigen website: http://swabid.nl.

kunnen alfabetisch worden doorzocht; ze zijn daarnaast onderverdeeld in de volgende categorieën: chirurgische profylaxe, endocarditisprofylaxe, profylaxe voor de immuungecompromitteerde gastheer, postexpositieprofylaxe, contacten besmettelijke aandoening, en profylaxe tuberculose. Naast dit alles komen nog twee onderwerpen apart aan bod: allergie voor beta-lactam antibiotica en spiegelcontrole.

Verantwoording

Het boekje is geoptimaliseerd voor desktop­ computers en iPhone/Android. De ziekte­beelden zijn meest gerangschikt op ‘orgaansysteem’. Voor die gevallen waar dit niet het gezochte ziektebeeld oplevert, biedt de ’zoek’knop in het algemeen uit-

komst, zo laten de samenstellers op de site weten. De middelen kunnen alfabetisch worden doorzocht en zijn daarnaast onderverdeeld in: antibacterieel, antifungaal, antiparasitair, antiviraal en overig. Ook de onderwerpen onder ‘profylaxe’

De adviezen in het nationaal antibioticaboekje zijn gebaseerd op de nationale evidence-based richtlijnen en het beleid in de opleidingsziekenhuizen. Het gaat hierbij om de SWAB-richtlijnen, te vinden op www.swab.nl, plus een aantal andere richtlijnen die volgens evidence-based principes tot stand zijn gekomen, zoals bijvoorbeeld de CBO-richtlijn lymeborreliose uit 2013 en een aantal NHG-standaarden. Bij ziektebeelden waarop geen van deze bronnen van toepassing was, is een inventarisatie gemaakt van de antibioticaboekjes van de 12 centra met een A- of B-opleiding Medische Microbiologie aanbevolen, om zodoende de huidige ‘expert opinion’ weer te geven. Het is de bedoeling deze hoofdstukken in de loop van de komende jaren geleidelijk te vervangen door evidence-based hoofdstukken. De volledige verantwoording voor de totstandkoming van het boekje is te vinden op http://swabid.nl.

Over de SWAB De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) is in 1996 opgericht op initiatief van de Vereniging voor Infectieziekten (VIZ), de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers (NVZA). De SWAB beoogt de kwaliteit van het antibioticagebruik in Nederland te optimaliseren, om zo een bijdrage te leveren aan de beheersing van resistentieontwikkeling en aan beperking van de kosten van antibioticagebruik. Zo heeft de SWAB een advies geformuleerd voor stringent beleid om resistentievorming te voorkomen. Het bestaat uit richtlijnen voor een terughoudend gebruik van anti­ biotica en daarnaast het instellen van antibioticateams in ziekenhuizen voor de bewaking van het antibioticabeleid als geheel. Prof. dr. J.M. Prins is hierover in Infectious Diseases News International onlangs (oktober 2013) geïnterviewd. Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Medidact.com/infectieziekten Nieuw multimediaal platform

Ontdek het zelf Medidact Infectieziekten is hét multimediale platform dat door Van Zuiden Communications speciaal is ontwikkeld voor medisch specialisten en andere zorgverleners op het gebied van Infectieziekten. Het platform biedt de specialist tools en informatie voor de dagelijkse praktijk; gebundeld in één overzicht. Naast de digitale uitgaven van onze bladen Infectious Diseases News International en HIV Bulletin, vindt u op Medidact: • Nieuws • Casuïstiek • Spreekkamerdilemma’s • Richtlijnen • Proefschriften • Congresagenda Binnenkort beschikbaar: online videoproducties, zoals webinars, korte interviews en posterpresentaties. Bezoek het platform via www.medidact.com/infectieziekten

10403_ad_infectie_258x175-5_11.indd 1

8

een initiatief van VZC Media

12-03-14 13:34

maart 2014 • VOL 2 • NR 1

Column Bousema

Q-koortsuitbraak: diagnostische uitdagingen

Column Teun Bousema

Tussen 2007 en 2009 vond ’s werelds grootste Q-koortsuitbraak in Nederland plaats. Door de toename van het aantal mogelijk besmette patiënten en het aanhoudende karakter van de epidemie bleek de diagnostiek complex. Marjolijn Wegdam-Blans heeft in het kader van haar promotieonderzoek studies opgezet om verschillende laboratoriumtechnieken voor acute en chronische Q-koorts te vergelijken en de toepasbaarheid van de verschillende testen in de dagelijkse praktijk te bepalen. Daarnaast beschrijft en categoriseert ze in dit proefschrift klinische aspecten van chronische Q-koorts. Q-koorts bestaat uit twee verschillende ziektebeelden: acute Q-koorts – die zich met name presenteert als een griepachtig ziektebeeld of longontsteking, 2 tot 6 weken na inhalatie van Coxiella burneti-bacterie – en chronische Q-koorts – een ziektebeeld dat zich soms pas jaren na primaire besmetting manifesteert. De symptomen van chronische Q-koorts zijn niet specifiek, zoals koorts, nachtzweten en gewichtsverlies. In tegenstelling tot acute Q-koorts, is chronische Q-koorts een potentieel dodelijke ziekte. De belangrijkste organen die hierbij zijn aangedaan zijn de hartkleppen en de vaatwand van de aorta.

Niet kweekbaar Er is geen geschikte kweekmethode voor de routinediagnostiek. Voor het aantonen van Q-koorts wordt gebruikgemaakt van serologie en moleculaire testen. Op basis van LPS-eigenschappen van de bacterie zijn er twee fase antistoffen meetbaar in het bloed: fase 2 wordt vooral aangemaakt tijdens de acute en fase 1 tijdens de chronische infectie. Zowel serologie als moleculaire testen worden gebruikt in zowel de diagnostiek van acute als van chronische Q-koorts. Overigens heeft het merendeel van de mensen die besmet is geraakt tijdens de Nederlandse uitbraak geen van beide ziekte­beelden gekregen. Ze hebben de bacterie zelf geëlimineerd, waarbij antistoffen zijn aangemaakt.

Acute Q-koorts Acute Q-koorts is bewezen indien er een significantie stijging waarneembaar is in de IgG-fase II antistoftiter of als DNA aantoonbaar is in serum afgenomen tijdens de klinische presentatie. Voor de diagnostiek van Q-koorts zijn verschillende antistoftestmethoden beschikbaar in Nederland: IFAT, ELISA en CFT. Uit de onderzoeken van Wegdam-Blans is gebleken dat voor het serologisch vaststellen van acute Q-koorts de drie antistoftesten even goed werken. Dit werd vastgesteld op basis van IgG-fase II antistofbepaling in gepaarde bloedmon-

Marjolijn Wegdam-Blans is vanaf 2009 werkzaam als arts-microbioloog bij stichting PAMM te Veldhoven en tevens in het Catharina ziekenhuis te Eindhoven.

sters van 126 patiënten. Daarnaast is aangetoond dat de antistoffen die worden waargenomen met antistoftesten – zowel IgG als IgM – jaren in het bloed aantoonbaar blijven. De studieresultaten geven aan dat de keuze van de test afhankelijk is van de indicatie. Om acute Q-koorts vast te stellen is serologisch bewijs nodig, gebaseerd op basis van twee bloedmonsters. Onze resultaten toonden aan dat de verschillende testmethoden vergelijkbaar zijn in dit opzicht. Doordat IFAT de hoogste gevoeligheid liet zien in late follow-up bloedsera, heeft deze test de voorkeur indien de vraagstelling van de test is of een patiënt ooit Q-koorts heeft doorgemaakt, bijvoorbeeld voorafgaand aan vaccinatie.

Diagnostische richtlijn De diagnostiek van chronische Q-koorts is complex. Naast laboratoriumuitslagen zijn ook resultaten van beeldvormend onderzoek en klinische symptomen van belang bij het vaststellen van de diagnose chronische Q-koorts. De richtlijn, beschreven in het proefschrift van Wegdam-Blans combineert deze factoren en deelt patiënten in drie groepen in: bewezen (behandeling met antibiotica), waarschijnlijke (behandeling antibiotica bespreken) en mogelijke (geen antibiotica, wel driemaandelijkse controle) chronische Q-koorts.

In het komende jaar zal Teun Bousema in IDI een korte column schrijven over zijn werk als biomedisch onderzoeker in Afrika. Tijdens zijn promotieonderzoek kwam hij tot de conclusie dat veel van de charme van onderzoek verloren gaat in wetenschappelijke artikelen. Zinnen uit artikelen als ‘Van negen personen ontbreken gegevens, bij twee van hen door overlijden’ en ‘In de maand september ontbreken muggendata door de onbegaanbaarheid van de weg’, schreeuwen om een verhaal. Een verhaal dat niet past in een peer-reviewed journal, maar wel in een column.

Speren bij de ingang “De handtekening van het hoofd van het huishouden is genoeg, we hoeven geen handtekening van de vrouwen”, zegt mijn vertaler. Het hoofd van het huishouden, een man van in de vijftig, tekent voor deelname aan de studie. Zijn goedkeuring maakt goedkeuring van vrouwen en kinderen overbodig. Als ik aangeef van iedereen een handtekening of vingerafdruk te willen, is duidelijk dat dit niet goed valt. Het is gezagsondermijnend: er is immers geen enkele reden waarom iemand tegen de wens van het hoofd in zou willen gaan.

Opsporen chronische patiënten

Informed consent waarbij ieder deelnemend persoon individueel instemt met

De prognose van chronische patiënten hangt deels af van het tijdstip waarop het ziektebeeld wordt herkend. In de regio Brabant-Zuidoost werd een screeningsprogramma opgestart. Patiënten die in aanmerking kwamen waren patiënten met aneurysma van de aorta, en met aorta- en/ of hartklepprothesen. In de groep symptomatische chronische Q-koortspatiënten bleken deze drie factoren bijna altijd aanwezig te zijn. In een cohort van 763 patiën­ ten werden tien nieuwe patiënten gevonden, waarvan twee bewezen en acht met waarschijnlijke chronische Q-koorts. Zij waren zich niet bewust van de besmetting. Prothesen bleken een belangrijke risicofactor te zijn. Alle patiënten hadden vasculaire prothesen van de aorta of van hartklep. Slechts bij één patiënt werden klinische symptomen, zoals koorts, waargenomen. Bij zeven patiënten werd behandeling met antibiotica gestart. Hoewel een kostenbaten­a nalyse niet werd uitgevoerd in onze studie is het denkbaar dat een screeningsprogramma kosteneffectief is. De kosten van serologische testen per patiënt zijn verwaarloosbaar, vergeleken met de kosten van de behandeling van symptomatische chronische Q-koortspatiënten.

onderzoek lijkt vanzelfsprekend, maar onderzoek doen in een andere cultuur vraagt om veel inlevingsvermogen en creativiteit, zeker in arme gebieden met veel analfabetisme. Zo deed mijn vrouw Alma onderzoek naar tuberculose in Boma Ng’ombe in Tanzania, een Masai-gebied. Bij de entree van het ziekenhuis stond een soort paraplubak waar patiënten hun speren konden achterlaten. In een fatsoenlijk ziekenhuis wordt immers niet alleen niet gerookt maar laten we onze speren ook netjes achter bij de ingang. Misschien heeft het ook iets met veiligheid te maken. Ik kan me voorstellen dat het voor een onzekere verpleegkundige een prettig idee is dat het wapentuig van de patiënt buiten handbereik is als hij of zij voor een derde keer vergeefs probeert een bloedvat te vinden. Zeker bij Masai-patiënten, van wie een groot deel ervan overtuigd is dat je weliswaar 5 liter bloed hebt maar dat je daar je hele leven mee moet doen. Iedere druppel die je verliest is een onomkeerbaar gemis. Die overtuiging maakt deelname aan medisch onderzoek wel eens lastig. Je hebt bloed nodig voor medische diagnostiek en voor de evaluatie van je interventie. Maar voor iedere milliliter moet je langdurig uitleg geven. Alma had voor haar onderzoek naar bijwerkingen van tuberculosemiddelen een paar milliliter bloed nodig. Niet direct iets waar een Masai-leeuwendoder van tegen de vlakte gaat, zou je zeggen. Toch was het rekruteren van vrijwilligers door de bloedafname een enorme strijd. Uitleg dat je lichaam nieuw bloed aanmaakt werd vaak niet geloofd. Eén Masai-deelnemer gaf na langdurige uitleg in zijn eigen taal, het Kimaasai, informed consent. Toch bleef hij op zijn hoede. Tijdens de bloedafname bekeek hij het buisje argwanend: was de afgesproken 5 milliliter echt allemaal nodig? Hij had toegestemd, maar vroeg vervolgens wel of hij bloed dat zou overblijven terug mocht hebben om weer op te drinken. Je kunt immers maar beter alle zeilen bijzetten in de strijd tegen tuberculose.

Mw. dr. M. Wegdam-Blans

9

Aspergillose

TDM van voriconazol en posaconazol bij invasieve aspergillose Hoewel de exacte waarde moet worden bepaald in gecontroleerde trials, adviseren Roger Brüggemann en collega’s in Expert Reviews het gebruik van therapeutic drug monitoring (TDM) van voriconazol en posaconazol bij de behandeling van Aspergillus fumigatus-infectie. In deze publicatie geven de onderzoekers uit Nijmegen een overzicht van de farmacokinetiek van voriconazol en posaconazol en het bewijs voor het gebruik van TDM bij deze triazolen. Op basis hiervan formuleren ze streefwaarden voor maximale effectiviteit en minimale toxiciteit bij patiënten met invasieve aspergillose.

Effectiviteit en toxiciteit Resultaten van onderzoek naar de relatie tussen plasmaconcentraties en effectiviteit van voriconazol en posaconazol suggereren dat responspercentages stijgen bij toenemende blootstelling. Hoewel een duidelijke relatie is beschreven tussen blootstelling aan hogere concentraties voriconazol en de incidentie van neurologische bijwerkingen, is dit effect minder duidelijk voor andere bijwerkingen. Zo is niet bekend bij welke concentraties levertoxiciteit kan worden verwacht. Gebleken is echter dat bij stijging van de voriconazol-spiegel de kans op stijging van leverfunctiewaarden toeneemt. Op basis van

(een beperkt aantal) studies lijkt er geen relatie te zijn tussen de gemiddelde posaconazol-concentratie en het optreden van bijwerkingen.

Streefwaarden Op basis van de in deze review besproken studies formuleerden de auteurs streefwaarden voor de dalspiegel bij de behandeling van invasieve aspergillose door Aspergillusspecies die gevoelig zijn voor azolen, zie tabel. Er wordt dan ook geadviseerd deze gevoeligheid in vitro te bepalen wanneer behandeling met azolen wordt overwogen.

Tabel. Streefwaarden voor voriconazol- en posaconazol-concentraties voor preventie en behandeling van invasieve schimmelinfecties Aanbevolen dalspiegel Voriconazol Primaire profylaxe

NB, Zie primaire therapie

Secundaire profylaxe

NB, Zie primaire therapie

Primaire therapie (long)

> 1 mg/l en < 4 mg/l (< 6 mg/l wanneer leverenzymen niet verhoogd)

Primaire therapie (gedissemineerd of moeilijk penetrabel gebied)

> 2 mg/l

Posaconazol Primaire profylaxe

> 0,7 mg/l

Secundaire profylaxe

NB, > 0,7 mg/l - 1,0 mg/l

Primaire therapie

NB, > 1,0 - 1,25 mg/l

Salvagetherapie

> 1,25 mg/l

NB: niet bepaald

dalconcentratie minimaal door de langere halfwaardetijd. Er moet rekening worden gehouden met grote intra-individuele variatie van voriconazol-dalspiegels.

Praktisch advies De praktische toepassing van TDM vraagt om een adequate gevalideerde assay met een korte ‘turn-around time’. De auteurs adviseren te starten met de bepaling binnen drie dagen na aanvang van therapie (voor posaconazol worden steady state-concentraties pas bereikt op dag 7-10). In principe worden dalspiegels afgenomen, al is voor posaconazol het verschil tussen piek- en

verandering in het gebruik van TDM van een ‘dosing tool’ op geleide van de plasmaconcentratie naar een benadering waarbij de spiegels worden gebruikt als validatie van een persoonlijk doseringsadvies.

Toekomst De auteurs benadrukken dat het van belang is om snel inzicht te krijgen in zoveel mogelijk factoren die bijdragen aan verandering in de farmacokinetiek en farmacodynamiek van antifungale middelen. Op die manier zal het mogelijk worden om voorafgaand aan de behandeling een optimale dosis per individu vast te stellen. Dit impliceert een

Seyedmousavi S, Mouton JW, Verweij PE, et al. Therapeutic drug monitoring of voriconazole and posaconazole for invasive aspergillosis. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11:931-41.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

In gesprek met MDL-arts dr. Rob de Knegt over inzet nieuwe DAA’s

“Actieve, doelgerichte screening HCV bij risicogroepen nodig” Dankzij nieuwe ‘direct antiviral agents’ (DAA’s) is het nu mogelijk meer dan 90% van de patiënten met HCV te genezen. Volgens dr. Rob de Knegt – MDLarts in het Rotterdamse Erasmus MC – is de discussie die nu gevoerd moet worden: hoe krijg je deze nieuwe, dure middelen bij de patiënten die er het meeste baat bij hebben? “We moeten veel actiever gaan screenen.” De behandeling van hepatitis C is sinds ruim twee jaar een nieuw tijdperk binnengetreden. Net als eerder bij hiv geven nieuwe virusremmers – en vooral combinaties daarvan – uitzicht op ongekend hoge genezingspercentages, zelfs bij peginterferon en

ribavirine non-responders. Deze kunnen boven de 90% reiken, afhankelijk van het genotype hepatitis C. Daarmee lijkt de rol van peginterferonen bij de behandeling binnen afzienbare tijd te kunnen worden teruggedrongen. Een wenselijke situatie,

gezien de geringere effectiviteit, het ongunstige bijwerkingenprofiel en het probleem van resistentievorming bij deze middelen.

Combinaties Een voorlopige mijlpaal was de registratie van sofosbuvir en simeprevir afgelopen november in de VS en kort daarna in Europa, voor genotype 1 resp. genotype 1 t/m 4. “Beide middelen kunnen eenmaal daags oraal worden ingenomen en lijken aanzienlijk minder bijwerkingen te hebben dan enig ander medicijn tegen hepatitis C; sofosbuvir heeft bovendien weinig interacties.” Wel wordt simeprevir nog gecombineerd met peginterferon en ribavirine. Sofosbuvir wordt bij genotype 1 en 4 ook gecombineerd met peginterferon en ribavirine, bij genotypes 2 en 3 alleen met ribavirine.

zonder deze toevoeging werd dit eindpunt gehaald. Heel recent is daar een aantal bijzonder interessante studieresultaten bijgekomen, aldus De Knegt. Bijvoorbeeld van de COSMOS-trial met de combinatie simeprevir en sofosbuvir bij moeilijk behandelbare patiënten, en van daclatasvir plus sofosbuvir.2 Bij genotype 1 bereikte 98% van de nog niet eerder behandelde deelnemers SVR na 12 weken; hetzelfde gold voor 98% van de patiënten die geen SVR met DAA’s hadden bereikt. Bij de genotypes 2 en 3 was dit percentage na 12 weken resp. 92 en 89%.

Beperkende factor “Inderdaad fantastische resultaten”, aldus De Knegt. “Het is nu mogelijk in korte tijd – 12 of hooguit 24 weken – virusvrij te worden zonder interferon en ribavirine.

NFP Photography

De nieuwe DAA’s zijn duur, maar leiden ook tot grote besparingen

Dr. R.J. de Knegt, MDL-arts Erasmus MC te Rotterdam

10

“De komende twee jaar zijn we dus nog niet af van interferon en ribavirine”, weet De Knegt. “Maar er zitten combinaties van DAA’s aan te komen waarbij deze toevoeging niet meer nodig is.” De eerste studie die aantoonde dat dit mogelijk is, was een openlabel fase-IIa-studie met daclatasvir en asunaprevir bij 21 patiënten.1 In combinatie met peginterferon alfa-2a en ribavirine was de kans op SVR het hoogst, maar ook

Zij het dat er nog geen fase-III-studies met combinaties van DAA’s zijn afgerond. Een combinatie als daclatasvir plus sofosbuvir kan vooralsnog alleen off-label of als ‘compassionate use’ worden voorgeschreven.” Maar ook na goedkeuring voorziet De Knegt een beperkende factor bij het voorschrijven: de hoge prijs van de nieuwe DAA’s. “Het is de vraag in hoeverre simeprevir en sofosbuvir vergoed zullen gaan worden, laat staan een

maart 2014 • VOL 2 • NR 1

DAA’s

combinatie als daclatasvir en sofosbuvir.” Een behandeling met alleen sofosbuvir kost al circa 50.000 euro, een combinatie met een andere DAA al gauw 100.000 euro. “Dat is beduidend duurder dan de bestaande therapieën. Er staan echter veel voordelen, waaronder ook kostenbesparingen, tegenover.”

Kosten en baten De Knegt somt de belangrijkste voordelen van de nieuwe DAA’s op: “Het genezingspercentage is veel hoger, de behandelduur is beperkt tot 12-24 weken, de bijwerkingen zijn gering en de kosten van medische complicaties lopen terug. Interferon is bij levercirrose bovendien niet altijd veilig; hoe

eerder deze patiënten interferonvrij kunnen worden behandeld, hoe beter.” Meer in het algemeen gesproken is vooral de gezondheidswinst bij patiënten met gevorderde hepatitis C – Metavir stadium 3 en 4 (F3 en F4) – groot, benadrukt De Knegt. “Uit promotieonderzoek door Ad van der Meer blijkt heel duidelijk dat SVR bij F3- en F4-patiënten de mortaliteit, de kans op complicaties, op leverkanker en op een levertransplantatie verlaagt.3,4 Een levertransplantatie kost minstens 150.000 euro. F2-patiënten zijn een vraagteken, maar duidelijk is dat bij F0- en 1-patiënten de balans tussen kosten en baten ongunstig is. Het is al de vraag of je mensen met weinig of geen klachten moet blootstellen aan interferon, laat staan aan nog

BIBHEP: Bewustzijn, Identificatie en Behandeling In mei 2011 is een nationaal programma Bewustwording, Identificatie en Behandeling van chronische virale Hepatitis (BIBHEP) gestart. Het programma is gericht op (huis) artsen en andere zorgverleners, met name om hen bewust te maken van het probleem van vermijdbare sterfte ten gevolge van chronische hepatitis B en C. Deze sterfte is de afgelopen 15 jaar in Nederland met 30% toegenomen. Met de nu beschikbare effectieve therapieën is deze sterfte grotendeels vermijdbaar. Het is aannemelijk, zo staat te lezen op www.liverdoc.nl/bibhep, dat antivirale therapie de mortaliteit met 70-80% kan terugdringen. BIBHEP richt zich ook sterk op het faciliteren van zorgverleners bij de identificatie van virusdragers en de behandeling van patiënten met een sterk verhoogd risico op hepatitisgerelateerde sterfte; ook monitort en analyseert het programma de effecten.

duurdere behandelingen. Dit lijkt medisch gezien overbodig. De kosten zouden bovendien in de vele miljarden euro’s gaan lopen.”

Wie screenen? Kortom: er zal de komende tijd heel goed moeten worden nagedacht over de vraag, welke categorieën patiënten DAA’s een dusdanig gunstig kosten-batenprofiel hebben, dat behandeling en vergoeding wenselijk zijn. De Knegt: “In eerste instantie moeten we ons heel sterk richten op F3- en F4-patiënten. Over enkele jaren zullen er wellicht nog meer DAA’s op de markt komen, zoals faldepravir. Dat zou een prijsdrukkend effect kunnen hebben, waarna we ons met deze behandeling ook op de overige patiënten kunnen richten.” De Knegt bepleit actieve, doelgerichte screening van risicogroepen om hepatitis C (en B) tijdig vast te kunnen stellen en te behandelen. “Het gaat hierbij met name om allochtone Nederlanders die voor 1991 mogelijk zijn besmet door een bloedtransfusie of grote operatie; drugsgebruikers uit de flower-powerperiode toen naalden werden gedeeld; mensen die met verslavingszorg in aanraking zijn; en immigranten uit OostEuropa, de Middellandse Zee en met name Egypte: in dit land is ongeveer 25% van alle mensen besmet met het hepatitis C-virus.”

PREZISTA/r: wherever the regimen goes

PREZISTA, samen toegediend met een lage dosis ritonavir, is, in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen, aangewezen voor de behandeling van patiënten geïnfecteerd met het humaan immunodeficiëntievirus-1 (hiv-1)

Strength you can build on

©Janssen-Cilag BV – PHNL/PRE/0214/0001

Vermijdbare sterfte

Janssen-Cilag B.V.

De Knegt deed zijn oproep om te screenen ook vorig jaar mei al, samen met dr. Clemens Richter van het Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, in het tv-programma EenVandaag. De reacties zijn positief. De Knegt denkt dat screening – die zeker kosteneffectief is (een screening kost 15-20 euro) – een succes kan zijn en de vermijdbare sterfte door hepatitis B en C met driekwart is terug te dringen. Daar wordt sinds 2011 hard aan gewerkt via BIBHEP (zie kader). “Dit nationale programma is een initiatief van het voormalig hoofd van de afdeling hier, prof. Solko Schalm.” De Knegt besluit: “De overheid wil dure geneesmiddelen overhevelen naar het ziekenhuisbudget, zoals dat met bijvoorbeeld reumamedicatie al is gebeurd. De nieuwe DAA’s staat hetzelfde te wachten. Zelfs als je behandeling beperkt tot F3- en F4-patiënten gaat het om zulke hoge aantallen patiënten, dat het ziekenhuisbudget dan echt omhoog zal moeten.” Literatuur is opvraagbaar via [email protected] Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

61148_JAN_PRE_adv_192x2715.indd 1

04-03-14 12:24

11

IFN-vrij behandelen

HCV-patiënten met cirrose vormen belangrijke groeiende patiëntengroep

Interferonvrije behandeling van HCV in stroomversnelling “Het is een dagtaak om dit allemaal bij te houden”, laat drs. A.J.P. (Ad) van der Meer, MDL-arts in opleiding en promovendus op gebied van hepatitis C in het Erasmus MC te Rotterdam, weten over de nieuwe interferonvrije behandelopties bij HCV. “Tijdens de afgelopen congressen horen we continu SVR-percentages van 90-95% na een behandeling van een paar weken, zonder noemenswaardige bijwerkingen. Het is een ontzettend belangrijke ontwikkeling.”

Hoog SVR-percentage Een recente openlabel fase-IIb-studie met 571 HCV-patiënten zonder cirrose vergeleek meerdere regimes met directwerkende antivirale middelen en ribavirine. De resultaten verschenen begin dit jaar in de NEJM. “Het zijn patiënten zonder cirrose”, benadrukt Van der Meer. “Cirrosepatiënten zijn altijd het meest lastig te genezen.” De deelnemers waren in het verleden niet eerder behandeld met gepegyleerd interferon en ribavirine of hadden daar geen respons op. Ze kregen willekeurig een interferonvrije combinatie van een nieuwe proteaseremmer met ritonavir al dan niet gecombineerd met een nieuwe non-nucleoside polymeraseremmer; alle regimes werden gecombineerd met ribavirine. Het percentage met SVR 24 weken na de behandeling was 88% bij degenen met een behandelduur van acht weken en 95% na een behandeling van twaalf weken. Alle geanalyseerde orale regimes van antivirale middelen en ribavirine waren effectief, onafhankelijk of de patiënten eerder waren behandeld en daar een inadequate respons op hadden gehad.1

met chronische HCV en gevorderde lever­ fibrose, dat hijzelf en collega’s ruim een jaar geleden publiceerden. Het cumulatieve tienjaarsrisico op overlijden was 8,9% in de groep met SVR en 26,0% in de groep zonder SVR (aangepasteCutterguide: hazard ratioProcess: 0,26; No Printing Offsetp < 0,001).

De vraag is welk mechanisme ten grondslag ligt aan de verbeterde uitkomsten: het

GD: PB 39299

Native File: Indesign CS5 Windows Generated in: Acrobat Distiller 9.0

Start Thinking Regimens! Kivexa® is a suitable first line NRTI backbone for treatment naïve patients who are HLA-B*5701 negative1 Kivexa® is indicated across all viral load strata 2-14

Levercomplicaties Chronische HCV-infectie is een belangrijke oorzaak van levercirrose, hepatocellulair carcinoom (HCC) en eindstadium leverziekte. De incidentie van HCV-gerelateerde cirrose en de complicaties daarvan zullen naar verwachting aanzienlijk toenemen in de komende jaren. Terwijl momenteel 25% van alle Amerikaanse patiënten met een chronische HCV-infectie cirrose heeft, zal dit percentage naar verwachting stijgen tot 45% in 2030.2 In Europa geldt dit net zo.

Kivexa® has not been associated with an increased cumulative risk of chronic kidney disease15,16 Kivexa® results in significant low levels of BMD loss17,18 Rethink Kivexa® because the decisions you make today matter tomorrow

“Cirrose werd vroeger bestempeld als irreversibel”, vertelt de Rotterdamse MDL-arts in spe. “De vraag was destijds wat cirrosepatiënten eraan hebben om het virus te verwijderen. Het JAMA-stuk toont dat patiën­ten met cirrose die SVR (i.e. HCV-RNA-negativiteit in bloed na het staken van de behandeling) behalen, een betere overleving hebben.” Hij verwijst hierbij naar een internationale multicentertrial naar het verband tussen de SVR en verminderde mortaliteit bij 530 patiën­ten

Prescribing information can be found on a following page

Kivexa_Advert_GSKEDC-NL-2014-112_D1.indd 1

12

Aandacht voor cirrose

stoppen van door het virus geïnduceerde leverschade of zelfs door herstel van de verlittekening. “In ieder geval het eerste”, reageert Van der Meer. “Vermoedelijk kan er ook een zekere mate van herstel plaatsvinden. Ook vanuit andere gebieden buiten HCV – zoals HBV, auto-immuunhepatitis en NASH – hebben we aanwijzingen dat als de stuwende kracht voor de leverontsteking wordt weggenomen, je een regressie van de fibrose ziet. Hoe dan ook lijken de nieuwe behandelingen van HCV een klinische relevantie te hebben, omdat je minder Size: 192x271. 5mm Pages: 2HCC, Colors: C Mminder Y K (4 Colors)leverdecom-

Prod. september 2013-551 Exp. september 2015 NL/ABC3TC/0009/13

De komende jaren zal de behandeling van patiënten met een hepatitis C-virus (HCV)infectie er absoluut anders gaan uitzien, zo is de verwachting van velen in de hepatologie en ook van Van der Meer. Er zijn meerdere nieuwe middelen in ontwikkeling die hoge blijvende virologische respons (SVR)percentages tonen. “In het interferontijdperk was de behandeling van HCV nogal complex en was er best wat expertise nodig. Nu komen er orale antivirale middelen die je maar 12 weken hoeft te gebruiken – als het niet korter is – die vrijwel iedereen genezen en die nauwelijks bijwerkingen geven. Zo wordt hepatitis C wel een heel gemakkelijk te behandelen ziekte.”

In deze patiëntengroep werd een duidelijk verband gevonden tussen SVR en een lagere all-cause mortaliteit.3 “Je hoeft relatief weinig patiënten met cirrose te behandelen om één overlijdensgeval of levergerelateerde morbiditeit te voorkomen”, concludeert Van der Meer over zijn eigen onderzoek, “zeker nu de effectiviteit van de behandeling zo hoog wordt”.4

2/27/2014 6:46:57 PM

maart 2014 • VOL 2 • NR 1

Enterovirussen

heidswinst kan worden behaald. Daarom vindt Van der Meer dat daar meer aandacht voor moet komen. “Het is een groeiende patiëntengroep, doordat HCV-patiënten steeds ouder worden. Het is belangrijk dat daarover meer data komen.”

Referenties 1. Kowdley KV, Lawitz E, Poordad F, et al. Phase 2b trial of interferon-free therapy for hepatitis C virus genotype 1. N Engl J Med. 2014;370:222-32. 2. Davis GL, Alter MJ, El-Serag H, et al. Aging of hepatitis C virus (HCV)-infected persons in the United States: a multiple cohort model of HCV prevalence and disease progression. Gastroenterology. 2010;138:513-21. 3. Van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al. Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA. 2012;308:2584-93. 4. Van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al. The number needed to treat to prevent mortality and cirrhosis-related complications among patients with cirrhosis and HCV genotype 1 infection. J Viral Hepat. 2013 Oct 10.

A.J.P. van der Meer, aios MDL en promovendus op gebied van HCV, Erasmus MC Rotterdam

pensatie en minder levergerelateerde sterfte ziet na genezing van de HCV-infectie.” Niet alleen HCV-patiënten met cirrose, maar ook degenen met bijvoorbeeld een

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

hiv-co-infectie zijn doorgaans lastiger te genezen dan degenen met een HCV-monoinfectie. Zijn inschatting is dat bij HCVpatiënten met cirrose de meeste gezond-

Strategieën in de strijd tegen enterovirussen Lonneke van der Linden verdedigde op 12 februari haar proefschrift getiteld ‘Novel enterovirus inhibitors – Viral and host targets’. Onderwerp van haar promotieonderzoek was het identificeren en karakteriseren van nieuwe antivirale middelen tegen enterovirussen. Het geslacht enterovirussen uit de virusfamilie van picornavirussen bevat vele ziekteverwekkers. Enkele voorbeelden hiervan zijn poliovirus, coxsackievirus en enterovirus 71. Deze virussen kunnen een verscheidenheid aan ziektes veroorzaken zoals poliomyelitis, myocarditis, encefalitis en meningitis. Het ontwikkelen van vaccins om alle enterovirusinfecties te voorkomen is niet haalbaar, gezien de enorme hoeveelheid serotypes (~300). Op dit moment zijn er geen medicijnen beschikbaar om enterovirusinfecties te bestrijden en is behandeling symptomatisch. Om deze reden was het doel van het promotieonderzoek van Lonneke van der Linden om nieuwe moleculen te identificeren met antivirale activiteit tegen enterovirussen.

Host targets In het eerste deel van het proefschrift worden een aantal nieuwe remmers beschreven die aangrijpen op gastheerfactoren. In dit onderzoek zijn enkele antivirale middelen gevonden die de gastheerfactoren GBF1 of PI4KIIIβ remmen. De heersende gedachte is dat de kans op ontwikkeling van drugresistentie kleiner zal zijn bij remmers die aangrijpen op cellulaire eiwitten dan bij remmers die aangrijpen op virale eiwitten, omdat resistentie in dit geval niet kan ontstaan door een mutatie in het doeleiwit. Van der Linden heeft echter aangetoond dat enterovirussen ook resistent kunnen worden tegen remmers van PI4KIIIβ door een PI4KIIIβ-onafhankelijke replicatiestrategie te gebruiken.

Viral targets In het tweede deel van het proefschrift beschrijft Van der Linden een aantal nieuwe antivirale middelen waarvan zij aantoonde dat zij aangrijpen op virale eiwitten. Eén daarvan is het molecuul GPC-N114. Dit molecuul remde het RNA-afhankelijke RNA-polymerase door te binden op de bindingsplek van het te kopiëren virale RNA, een voor enterovirussen nieuw werkingsmechanisme. Daarnaast heeft Van der Linden een methode ontwikkeld voor het zoeken van remmers van virale proteases. In tegenstelling tot de beschikbare assays die veelal biochemisch van aard zijn, maakt deze assay het mogelijk om protease-activiteit in een cellulaire context te meten.

Multifunctionele middelen Bestaande medicijnen bieden een interessante bron van potentiële virusremmers gezien de uitgebreide ervaring met gebruik van deze middelen in de kliniek. Om deze reden was het een interessante vinding dat onder de nieuwe virusremmers zich ook enkele middelen bevonden die al voor een andere ongerelateerde toepassing in gebruik zijn, namelijk fluoxetine (het antidepressivum Prozac®) en itraconazol (het antischimmelmiddel Sporanox®).

Conclusie Dit proefschrift heeft geleid tot de identificatie van nieuwe virusremmers. Verder heeft het bestuderen van het werkingsmechanisme van de remmers geleid tot een toename in de kennis over enterovirussen en nieuwe aangrijpingspunten voor antivirale therapie wat in de toekomst zal bijdragen aan de ontwikkeling van meer en betere virusremmers. Mw. dr. L. van der Linden

Lonneke van der Linden is momenteel werkzaam als postdoc bij de afdeling Medische Microbiologie van het AMC.

Korte berichten Gevaren van concentratie in de zorg Verregaande specialisatie en concentratie van de zorg vergroten de kans op een uitbraak van resistente bacteriën. Dat concludeert UMCG-onderzoeker Tjibbe Donker in zijn proefschrift. Door het in kaart brengen van hoe patiënten zich – bijvoorbeeld als gevolg van verwijzingen – bewegen tussen zorginstellingen, ontstaat een complex netwerk waarin te zien is hoe ziekenhuizen met elkaar zijn verbonden. Deze informatie geeft inzicht in hoe resistente bacteriën zich kunnen verspreiden, maar ook in hoe dit kan worden tegengegaan. Donker concludeert dat door regionale groepen van ziekenhuizen intact te houden en patiënten niet naar regio-overstijgende medische centra te sturen, een uitbraak van een gevaarlijke bacterie kan worden ingedamd. Het veranderen van verwijspatronen en zorggebruik heeft dus invloed op de verspreiding van deze bacteriën, aldus Donker. Ook stelt de promovendus dat het netwerk kan worden gebruikt om ziekenhuizen aan te wijzen die als peilstation kunnen dienen, of waar extra investering nodig is voor infectiepreventie. Universitair Medisch Centrum Groningen, 24 februari 2014

Dolutegravir goedgekeurd De Europese Commissie heeft de integraseremmer dolutegravir goedgekeurd voor de behandeling van hiv-infectie bij patiënten ouder dan 12 jaar. De goedkeuring geldt voor gebruik in combinatie met andere antiretrovirale middelen en werd gebaseerd op vier fase-III-studies met 2557 volwassen patiënten en een vijfde studie met kinderen ouder dan 12 jaar. In het onderzoeksprogramma werden zowel eerder behandelde als onbehandelde patiënten geïncludeerd en patiënten geïnfecteerd met een virus resistent tegen andere integraseremmers. ViiV Healthcare, 21 februari 2014

Plasmodium falciparum Dr. Shahid Khan en dr. Chris Janse van de Leiden Malaria Research Group (LMRG) ontvangen een subsidie van 340.000 dollar van het PATH Malaria Vaccine Initiative (MVI). Met deze subsidie gaan de onderzoekers een reeks van genetisch gemodificeerde knaagdiermalariaparasieten ontwikkelen die eiwitten tot expressie brengen van de voor mensen gevaarlijke Plasmodium falciparum. De door de LMRG ontwikkelde gehumaniseerde parasieten zullen worden gebruikt om in knaagdier­ modellen te onderzoeken welke antigenen de beste afweerreactie oproepen na vaccinatie. Deze kennis is essentieel voor het bepalen van de uiteindelijke samenstelling van een effectief vaccin. Het onderzoek wordt uitgevoerd samen met onderzoekers van Seattle BioMed en John Hopkins University in de VS. Leiden Universitair Medisch Centrum, 20 februari 2014

13

Ronde tafel toekomst hiv

1e Europese ronde tafel over toekomst van hiv De toekomst van het hiv-onderzoek is belangrijk, maar wordt zelden besproken in de literatuur en tijdens internationale bijeenkomsten. Tijdens de eerste Europese meeting over de toekomstige behandeling van hiv sprak een groep internationale opinieleiders onder andere over de eradicatie van hiv, de immunologische controle en de huidige en toekomstige behandelingsstrategieën. Er was veel ruimte voor discussie. In de eerste twee sessies legden Giuseppe Pantaleo en Amalio Telenti (beiden uit Zwitserland) het verband uit tussen de pathogenese – zoals de rol van de immuunrespons en het virale genoom – en potentiële doelwitten voor eradicatie van hiv. Bij langdurige non-progressors en elite controllers er is sprake van een spontane controle van de hiv-1-replicatie en instandhouding van hoge CD4-aantallen, zelfs zonder behandeling met cART. Desalniettemin zijn er meerdere immunologische beperkingen voor een functionele genezing van hiv. Bijvoorbeeld hiv-specifieke CD8-positieve T-lymfocyten – die worden gevormd tijdens de acute infectie – hebben een lagere functionele aviditeit in vergelijking met de respons tijdens chronische progressieve en niet-progressieve fasen. Vroegtijdige behandeling van hiv voorkomt de selectie van zeer avide CD8-positieve T-lymfocyten. Een andere belangrijke hindernis voor het bereiken van een remissie is het optreden van een latente hiv-infectie. Door aanwezigheid van latente virale reservoirs kan na beëindiging van de cART een virale rebound optreden.1

deling worden gericht tegen complicaties van hiv in onder andere hart, lever, metabolisme, spieren, zenuwstelsel en nieren.

Conclusies Onze toenemende kennis over de cellulaire, virale en immunologische mechanismen die ten grondslag liggen aan het persisteren

van de hiv-infectie heeft geleid tot meerdere potentiële therapeutische doelwitten. Door de therapeutische ontwikkelingen, voornamelijk door de introductie van cART, is hiv veranderd van een dodelijke ziekte in een chronische aandoening. Het uiteindelijke doel is om een aanhoudende virale remissie te bereiken in afwezigheid van cART. Om dat doel te verwezenlijken, is veel onderzoek en gezamenlijk overleg in rondetafelbijeenkomsten nodig.

Referenties

Presentaties gegeven op de bijeenkomst zijn online te bekijken op http://regist2. virology-education.com/2013/1HIVfuture/ program.html

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

1. Archin NM, Liberty AL, Kashuba AD, et al. Administration of vorinostat disrupts HIV-1 latency in patients on antiretroviral therapy. Nature. 2012;487:482-5. 2. Buzón MJ, Massanella M, Llibre JM, et al. HIV-1 replication and immune dynamics are affected by raltegravir intensification of HAARTsuppressed subjects. Nat Med. 2010;16:460-5. 3. Hatano H, Strain MC, Scherzer R, et al. Increase in 2-long terminal repeat circles and decrease in D-dimer after raltegravir intensification in patients with treated HIV infection: a randomized, placebo-controlled trial. J Infect Dis. 2013;208:1436-42.

Behandeling De uitdaging is om een remedie tegen hiv te vinden. Dit onderwerp werd vooral besproken door Javier Martinez (Spanje). Tijdens de tweede dag waren er enkele lezingen over de huidige en toekomstige behandelingsstrategieën. Anton Pozniak (Engeland) presenteerde een grote hoeveelheid bewijs. Pozniak en Jonathan Schapiro (Israël) deden een aantal speculaties over de nabije en verre toekomst. De bestaande geneesmiddelen richten zich op verschillende stadia van replicatiecyclus van hiv. Een eerste nieuwe strategie is een effectiever gebruik van de huidige cART.2,3 Daarnaast kunnen nieuwe middelen leiden tot een verhoogde effectiviteit van de huidige cART op de bestaande targets of een nieuwe formulering of toedieningsvorm hebben. Bovendien zijn meerdere op specifieke genen en celtypen gerichte therapieën, zoals zinkvinger-nucleases, op RNA gebaseerde therapieën farnesyltransferaseremmers, in ontwikkeling. Ten slotte wordt gezocht naar nieuwe activatoren van latente hiv-transcriptie.

Ecalta® Als medicatieveiligheid telt

Nieuwe middelen Vanwege een aantal redenen is er behoefte aan nieuwe geneesmiddelen: bijwerkingen van de huidige therapieën, potentiële langetermijntoxiciteit van de huidige cART, ontwikkeling van virale resistentie en een behoefte aan minder frequente doseringsschema’s. Op basis van de replicatiecyclus van hiv-1 zijn er meerdere potentiële targets aan het licht gekomen​​, zoals de aanhechting van hiv aan de afweercellen, capside-assemblageremmers (maturatieremmers), nietkatalytische integraseremmers, remmers van de virale hulpeiwitten (nef, vif en vpr), cellulaire doelwitten (cyclofiline en tetherine) en geneesmiddelen die gericht zijn op het ontstekingsproces. Daarnaast kan de behan-

Doeltreffend en gemakkelijk1-5

Doeltreffend en gemakkelijk1-7

666271_PFI_AdvEcalta_192x271-5.indd 1

14

12.ECL.21.1

Zie voor referenties en productkenmerken elders in deze uitgave

• Geen klinisch relevante geneesmiddelen interacties1-5 • Geen dosisaanpassing in verband met gewicht, lever- en nierfunctiestoornissen1-5

12-02-14 09:46

maart 2014 • VOL 2 • NR 1

Chlamydia

Chlamydia: verschillende clusters onder risicogroepen

Agenda Congressen en symposia

Chlamydia is de meest voorkomende bacteriële seksueel overdraagbare aandoening ter wereld. In Nederland komt deze aandoening vooral voor onder heteroseksuele volwassenen onder de 25 jaar, bepaalde migrantengroepen en mannen die seks hebben met mannen (MSM). Vanwege de hoge prevalentie is chlamydia een groot maatschappelijk probleem, zowel in economisch opzicht als voor de publieke gezondheid. Een verbeterd inzicht in de verspreiding van Chlamydia trachomatis zal leiden tot verbeterde screening- en preventieprogramma’s en zal dit maatschappelijke probleem daardoor verlichten. Reinier Bom heeft zich in zijn promotie­ onderzoek gericht op het verkrijgen van dit inzicht door onderscheid te maken tussen klinisch, biologisch en epidemiologisch verschillende stammen met behulp van verschillende typeringsmethoden. Door deze methoden toe te passen binnen grote epidemiologische studies, konden de verspreidingspatronen van deze verschillende stammen worden bepaald.

Nieuwe typeringsmethode In eerder onderzoek werden met behulp van ompA genovar typering voornamelijk infecties met genovars E, F en D onder heteroseksuelen gevonden. Bij MSM komen hoofdzakelijk infecties met genovars D, G en J voor. De verschillen werden veel duidelijker wanneer multilocus sequence typing (MLST) – de hoge resolutie typerings­ methode die tijdens dit promotieonderzoek werd ontwikkeld – werd gebruikt. Er werden acht verschillende clusters van klinische monsters gevonden. Vier van deze clusters bestonden voor 90 tot 100% uit monsters van MSM en behoorden tot de genovars D, G, J en L2. De andere vier clusters bestonden voornamelijk (87-100%) uit monsters van heteroseksuelen, waarbij de genovars D, E, F, I en J werden gevonden.

Geografische variatie De clusters die bij MSM voorkwamen waren genetisch veel minder divers dan de heteroseksuele clusters. Om de geografische variatie te onderzoeken werden monsters onderzocht van MSM uit Nederland, Zweden en de Verenigde Staten. Daarnaast werden monsters van vrouwen uit Nederland en Zweden bekeken. De verdeling van stammen die werd gevonden onder de MSM uit Nederland, leek sterk op de verdeling van monsters die werd gevonden onder de MSM uit Zweden en de Verenigde Staten. Tussen de vrouwen uit Nederland

1 april 2014 Post CROI Utrecht, Nederland www.virology-education.com

2-5 april 2014 16th International Congress on Infectious Diseases (ICID) Kaapstad, Zuid-Afrika www.isid.org/icid

en Zweden waren de verschillen veel groter. Onder de MSM werden geen associaties gevonden tussen bepaalde stammen en leeftijd, etniciteit, levenswijze, partner­ eigenschappen of seksueel gedrag. Daarom werd geconcludeerd dat er meerdere C. trachomatis-stammen endemisch voorkomen binnen de totale MSM-populatie.

3-4 april 2014 Tweede Nationale SWAB Cursus: Antibiotic Stewardship Garderen, Nederland http://congresscare.com

9 april 2014 VHIG CONGRES 2014 – Infectiepreventie: Regels of Patiënt Egmond aan Zee, Nederland www.vhig-congres.nl

Oorsprong stammen Onder heteroseksuelen werd onderzocht of Surinaamse migranten een brugpopulatie vormen in verspreiding van chlamydia tussen Suriname en Nederland. Er werd echter geen bewijs gevonden dat stammen die veel voorkwamen in Nederland werden verspreid via Surinaamse migranten naar de Surinaamse autochtone bevolking of vice versa. De verdeling van C. trachomatis-stammen die werd gevonden onder de Surinaamse migranten verschilde van zowel de verdeling van stammen onder de Surinaamse als onder de Nederlandse autochtone bevolking. Deze verdeling was geen tussenvorm van de onderverdeling van beide autochtone bevolkingen. Ook werden er verschillen gevonden tussen de belangrijke bevolkingsgroepen binnen Suriname. Het effect van geografische afstand op de verdeling van C. trachomatis-genotypen werd onderzocht door stammen die werden gevonden bij heteroseksuelen uit Nanjing (China) te vergelijken met die van heteroseksuelen uit Amsterdam. De meeste van deze stammen waren karakteristiek voor Nanjing, maar sommige clusterden met stammen uit Nederland. Dit toont aan dat er geografische variatie binnen C. trachomatis bestaat die voorheen niet kon worden aangetoond.

Verschil hetero en MSM MSM en heteroseksuelen hebben elk hun eigen specifieke C. trachomatis-stammen. Stammen die waren geassocieerd met MSM

10-13 mei 2014 24th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) Barcelona, Spanje www.congrex.ch/eccmid2014

15-19 mei 2014 9th International Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis Amsterdam, Nederland www.iccc2014.org

17-20 mei 2014 114th General Meeting of the American Society for Microbiology (ASM 2014) Boston, Massachusetts http://gm.asm.org/

19-20 juni 2014 Nederlandstalige Tuberculose Diagnostiek Dagen Rotterdam, Nederland www.infectieziekten.org

vertoonden minder variatie vergeleken met stammen die waren geassocieerd met heteroseksuelen. Bij heteroseksuelen varieerde de verdeling van stammen tussen landen en binnen bevolkingsgroepen in een land. Deze variatie was afwezig bij MSM. Deze verschillen zouden zowel verklaard kunnen worden door biologische verschillen tussen de C. trachomatis-stammen die bij de twee risicogroepen voorkomen, als door verschil-

Bevrijd uw patiënten van Clostridium difficile...

len tussen de verspreidingsnetwerken van deze risicogroepen. Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op het ontrafelen van de oorzaak van deze verschillen. Daarnaast zal moeten worden gekeken hoe deze bevindingen kunnen leiden tot verbeterde screening- en preventieprogramma’s. Dr. R. Bom

NU GVS VERGOE D!

Sustain response. Reduce recurrence.

...minimaliseer recidieven met doelgerichte therapie! 13-DIF-003

ASDI1402.v1 Adv 25885.indd 1

13-02-14 16:52

15

STRIBILD: KRACHTIGE 1-3 PRESTATIES BIJ HIV Het eerste Single Tablet Regimen met een Integraseremmer Effectiviteit, tolerabiliteit en gebruiksgemak van een integraseremmer gecombineerd met de Truvada backbone in één pil1-7

STRIBILD is geïndiceerd voor de behandeling van infectie met het humaan immunodeficiëntievirus-1 (HIV-1) bij volwassenen in de leeftijd van 18 jaar en ouder die nog niet eerder zijn behandeld met antiretrovirale geneesmiddelen of die zijn geïnfecteerd met HIV-1 zonder bekende mutaties geassocieerd met resistentie tegen een van de drie antiretrovirale middelen in STRIBILD3

HIV1/NL/13-09/PM/1210

Gilead Sciences Netherlands B.V. Strawinskylaan 779, 1077 XX Amsterdam www.gilead.com Voor verkorte productinformatie zie elders in dit blad.