ESET-HELP občanské sdružení Sociální a pracovní začleňování osob s duální diagnózou TENTO PROJEKT JE FINANCOVÁN EVROPSKÝM SOCIÁLNÍM FONDEM,STÁTNÍM ROZPOČTEM ČESKÉ REPUBLIKY A ROZPOČTEM HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Občanské sdružení ESET-HELP je nestátní neziskovou organizací založenou v roce 1995. Iniciátory vzniku sdružení byli pracovníci zdravotnického zařízení ESET, Psychoterapeutická a psychosomatická klinika, s.r.o., kteří cítili potřebu doplnit existující zdravotnickou péči o služby z oblasti rehabilitace, resocializace, poradenství a sociálních služeb. Hlavní náplní činnosti o.s. ESET-HELP je péče o osoby s duševním onemocněním. Posláním o.s. ESETHELP je usilovat o to, aby lidé se závažnou duševní poruchou mohli žít důstojný život a mohli mít plnohodnotnou účast na lidských a občanských aktivitách srovnatelnou s lidmi a mezi lidmi, kteří závažnou duševní poruchou netrpí. K dalším dlouhodobým strategiím sdružení patří podpora lidí trpících závislostí, včetně lidí trpících kombinací závislosti a duševní poruchy, směřující k jejich sociálnímu začlenění, motivaci k léčbě závislosti a ochraně ostatní populace před druhotnými následky užívání drog.Projekt Sociální a pracovní začleňování osob s duální diagnózou zahájil činnost 1.7.2006 Personální zajištění projektu • • • •
• 2 týmy Řídící tým tvoří: Vedoucí projektu Osoba odpovědná za odbornost poskytované služby Osoba odpovědná za organizační zajištění projektu/organizačně finanční ředitel
•
Multiprofesní tým tvoří: Case manager Psychiatr s AT specializací Klinický psycholog Zdravotní sestra Sociální pracovník Vedoucí projektu Odborný konzultant
•
Administrativní pracovnice, mzdová účetní, supervizor
• • • • • • •
Integrovaná léčba duálních dg.
• • • •
Zpracovali: Mgr. Jan Jakub Zlámaný MUDr. Lucie Jurkovská
Mgr. Jaroslav Keller Bc. Lada Vyhnánková
Druhy léčby duálních dg. – „Double trouble“ • V mezinárodní literatuře jsou popsány tři modely poskytování služeb při léčbě komorbidity:
• • •
Sekvenční neboli sériová léčba Paralelní léčba Integrovaná léčba
Sekvenční neboli sériová léčba. Duševní porucha a porucha spojená s užíváním návykových látek se léčí odděleně od sebe, jedna po druhé, a služby, které tuto léčbu poskytují, spolu příliš nekomunikují. Obvykle se léčí nejprve nejzávažnější problémy pacientů a teprve po skončení této léčby se věnuje pozornost jejich dalším problémům. Tento model však může vést k tomu, že různá zařízení si pacienty předávají a žádné z nich není schopna řešit jejich potřeby. Paralelní léčba. Léčí se současně dvě různé poruchy, přičemž služby pro klienty, kteří mají problémy s drogami, a služby duševního zdraví spolupracují a poskytují léčbu souběžně. Pro léčbu těchto dvou poruch se často používají různé terapeutické přístupy a medicínský model psychiatrie může být v rozporu s psychosociálním zaměřením služeb pro klienty, kteří mají problémy s drogami. Integrovaná léčba. Léčbu poskytuje psychiatrické zařízení nebo zařízení pro léčbu závislostí či zvláštní program nebo služby pro léčbu komorbidity. Pacienti v tomto případě nejsou odkazováni na jiné služby. Léčba zahrnuje motivační a behaviorální intervence, prevenci recidivy, farmakoterapii a přístupy zaměřené na řešení sociálních aspektů pacientova problému (Abdulrahim, 2001 Situace v ČR- „Double trouble“ Situace v ČR je obdobná jako v zemích západní Evropy. Převažují sekvenční a paraelní přístupy v léčbě duálních dg. V RÁMCI ZAŘÍZENÍ PRO ZÁVISLÉ, NEBO PRO PSYCHIATRICKÉ PACIENTY:
• • •
Zařízení pro závislé Zařízení pro psychiatrické pacienty
Integrovaný model Zařízení pro závislé- Buď se jedná o zařízení pro závislé, které přijímají klienty s duální dg. a snaží se přizpůsobit svoje programy jejich potřebám popř. spolupracují s dalšími zařízeními zaměřenými na péči o psychiatrické pacienty. (Jedná se zejména o oddělení pro závislosti v rámci léčeben, nebo v komunitách popř. v rámci ambulantních programů.) Tato zařízení zpravidla nemají dostatečnou časovou ani profesionální kapacitu k tomu, aby se mohli těmto klientům věnovat multiprofesionálně. Klienti s duální dg. často vypadávájí z těchto programů, protože obecně platí, že klienti s duální dg. mají nižší frustrační toleranci a tím i hůře snášejí režimové prvky na AT odděleních a KBT přístupy. Klienti s duální dg. jsou zpravidla senzitivnější na tlak pramenící ze zaměření AT odd. na abstinenci, který je často podmínkou a nedílnou součástí programů pro závislé. Mají častější výskyt relapsů a rovněž jejich motivace k abstinenci je proměnlivější v závislosti na vývoji jejich dalšího onemocnění. Úzkostně až depresivně reagují na konfrontační přístupy v terapii, a tlak vznikající z požadavku na přesné dodržování pravidel a hranic programů. Jejich předchozí životní styl je zpravidla vysoce neuspořádaný a dezorganizovaný a s příchodem na vysoce strukturovaná režimová oddělení prodělávají silnou adaptační krizi. Vůči ostatním klientům propadají pocitům frustrace a méněcennosti, protože často intelektově nestíhají díky reziduím plynoucím z jejich další psychiatrické dg.. Např. při nestrukturované skupinové práci dynamicky změřených terapeutů ostatní klienty vnímají jako dravější a rychlejší. Ostatní klienti se závislostí je oproti tomu vnímají jaké zmatené. Příklady z praxe:Výrok klientky s duální dg. na skupinovém sezení v rámci ambulantního programu “cítím se tady jak uprostřed basketbalového zápasu, ale já neumím driblovat.“
Výrok klientky s duální dg. po předčasném odchodu z léčebny z oddělení pro závislé:¨“Celé dny jsem proplakala, chodila jsem díky tomu pozdě na skupiny, za což mě terapeuté neměli rádi. Problémy ostatních pro mě byly zajímavé, ale já jsem se neuměla prosadit a ani jsem nevěděla co mám říkat. Chodila jsem za primářem, ale ten na mě nikdy neměl čas.“ 2. Zařízení pro psychiatrické pacienty -Dalším typem zařízení, kde se věnují klientům s duální dg. jsou zařízení poskytující psychiatrickou, nebo sociálně-psychiatrickou péči. V těchto zařízeních zpravidla chybí personál specializovaný na AT problematiku a tudíž se na problém komorbidity často ani nepřijde. Je velmi težké identifikovat co jsou fenomény spojené s rozvojem duševní nemoci co souvisí se symptomy navozenými psychoaktivní látkou. Ve Velké Británii provedla Královská psychiatrická společnost analýzu potřeb vzdělávání a odborné přípravy na vzorku různých profesních skupin ze oblasti péče o duševní zdraví i léčbu závislostí na drogách (Mears a kol., 2001). Padesát pět procent osob ve zkoumaném vzorku uvedlo, že se pro práci s komorbidními klienty necítí dostatečně připraveni a potřebují další školení resp. odbornou přípravu.Podle mezinárodních výzkumů trpí duální dg. 30-50% psychiatrických pacientů. Pokud se u klienta diagnostikuje duální dg. chybí v těchto zařízeních zpravidla systematický program pro léčbu závislosti a personál je často zcela nemotivován pro tento typ programů. Personál pracující s psychiatrickými pacienty často podceňuje sílů symptomů spojených se závislostí a vytváří s nimi nevědomou kodependenci. Výrok klienta závislého na pervitinu, který absovoval pobyt na uzavřeném oddělení po prodělané toxické psychóze hovoří za vše: „Cítil jsem, na jedné straně, že to je můj konec, že jsem mezi totálními cvoky, ale něco zdravého ve mě mi říkalo, že to není možné, že jsem tady omylem.“ 3. Integrovaný model – Tento typ péče je považován za Evropským monitorovacím centrem považován za vzor výtečnosti (model of execelence). V ČR se o něj pokouší řada zařízení např. Sananim, CNP Drop in, TK Sejřek, ESET-Help. Tento typ péče má jeden stěžejní problém, jak organizačně zajistit a především zaplatit společné úsilí odborníků z různých profesí. Asertivní komunitní léčba je typ péče, který je vysoce náročný na organizaci a case managment je klíčovým prvkem tohoto přístupu. Diagnostika a možnosti léčby u pacientů s duální diagnozou náš program je koncipován pro dvě diagnózy pacientů
• •
diagnóza závislosti obecně diagnóza další duševní /psychické/ poruchy
Diagnostika probíhá podle diagnostických kritérií Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize. Především je třeba vymezit, pro které dvě diagnozy pacientů je náš program koncipován. Jde samozřejmě o 2 diagnozy z lékařského oboru psychiatrie a to konkrétně : na prvním místě diagnozu závislosti obecně / tzn. na návykové látce nebo na návykovém chování / a na druhém místě diagnozu další duševní /psychické/ poruchy Nejde tedy o program, zabývající se třeba konkrétně poruchou osobnosti a poruchou afektivity /nálady/. Diagnostika - Diagnostika návykových nemocí má kódy F 1X.2 - Diagnostika ostatních nemocí má kódy : F 20 – F 29 F 30 – F 39 F 40 - F 48
F 60 - F 62 Tento program tedy není koncipován pro kombinaci závislosti s onemocněními kódovanými: F 00 – F 09 , F 50 – F 59 , F 63.1-F 69 , F 70 – F 89 , F 80 – F 89 , F 90 – F 98 , F 99 Diagnostika návykových nemocí má kódy F 1X.2 , kde X = 0 .. 9 Diagnostika ostatních nemocí má kódy : Schizofrenie , schizotypní poruchy a poruchy s bludy F 20 – F 29 Poruchy nálady / afektivní poruchy / F 30 – F 39 Neurotické poruchy , poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy F 40 - F 48 Poruchy osobnosti a chování u dospělých F 60 - F 62 Tento program tedy není koncipován pro kombinaci závislosti s Organickými duševními poruchami včetně symptomatických F 00 – F 09 Behaviorálními syndromy spojenými s fyziologickými poruchami a somatickými poruchami F 50 – F 59 Poruchy osobnosti a chování u dospělých F 63.1- F 69 Mentální retardací F 70 – F 89 Poruchami psychického vývoje F 80 – F 89 Poruchami chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a adolescenci F 90 – F 98 Nespecifikovanou duševní poruchou F 99 Diagnostika závislosti se opírá o splnění základních kritérií pro diagnozu závislosti F 1X.2: tj.: Po dobu alespoň 1 měsíce nebo opakovaně v kratších obdobích během 12 měsíců by se měla vyskytovat společně tři nebo více z následujících znaků: (1) silná touha nebo nutkání užít látku (crawing) (2) zhoršená schopnost kontrolovat chování spojené s užíváním látky, ve smyslu začátku a ukončení nebo množství užité látky (3) fyzilogické projevy odvykacího stavu, jestliže se užívání látky omezí nebo s užíváním přestane (4) průkaz tolerance k účinku látky (5) zaujetí užíváním látky projevující se zanedbáváním jiných potěšení nebo zájmů (6) trvalému užívání látky navzdory jasnému důkazu škodlivosti následků, kdy jedinec pokračuje v užívání K návykovým nemocem počítáme i Patologické hráčství F 63. A.během období nejméně jednoho roku se vyskytnou dvě nebo více epizod hráčství B.Tyto epizody nejsou pro jedince lukrativní , ale stále se opakující přesto, že vyvolávají osobní tíseň a narušují každodenní život jedince C.Jedinec popisuje intenzivní puzení ke hře, které lze těžko ovládnout a hovoří o tom, že není schopen silou vůle hře odolat. D.Jedinec je zaujat myšlenkami nebo představami o hraní, nebo o okolnostech , které tuto činnost doprovázejí.
Léčba • Při léčbě pacientů s duální dg. postupujeme v souladu s nynějším biopsychociálním modelem duševních nemocí.
• • •
a) medikace b) psychoterapie c) reintegrace
Při léčbě pacientů s duální dg. postupujeme v souladu s nynějším biopsychociálním modelem duševních nemocí. A.– medikací B.- psychoterapií C.– snahou o reintegraci pacienta zpět do aktivního života A.medikace probíhá v souladu s doporučenými postupy v léčbě výše uvedených psychických poruch B: psychoterapie – používáme Kognitivně behaviorální terapii - zejména u afektivních a úzkostných poruch a závislostí a podpůrnou a resocializační terapii u pacientů s psychozou a dynamickou psychoanalyticky orientovanou psychoterapii u pacientů s poruchou osobnosti. C. snahy o reintegraci pacienta do aktivního života mají v zařízení ESET HELP již svou mnohaletou tradici . O.s. ESET-HELP provozuje programy zaměřené na integraci klienta zpět do sociálního prostředí – tzv. sociální inkluze. Mezi tyto programy patří např. 1.Centrum denních aktivit, 2. Přechodné zaměstnávání, 3. Tréninková resocializační kavárna, 4. Galerie Vážka – cvičný obchod, 5. Podporované zaměstnávání Integrovaný model pro léčbu duálních dg. ESET-Help Čtyři fáze léčby 0. Fáze motivace 1. Fáze stabilizace 2. Fáze rozvoje osobnosti 3. Fáze odpoutávání
0. Fáze = fáze motivační Do programu přicházejí klienti nakontaktovaní přes terénní program pro uživatele návykových látek o.s. ESET-HELP, přes ostatní projekty o.s. ESET-HELP, přes partnery projektu ( TK Sejřek, klinika ESET s.r.o.), a přes další organizace, které se na pracovníky projektu obrátí.
V nulté fázi je s klientem prováděn sběr dat: klient prochází vstupním vyšetřením u case managera, psychiatra, sociálního pracovníka; je sbírána osobní, sociální a rodinná anamnéza. Data slouží k posouzení, zda je klient vhodný pro přijetí do programu. Zjišťuje se klientova zakázka. Dále je posuzována míra klientovy motivace, možnost utvoření pracovní aliance; pracuje se na navázání důvěry a vztahu - získání klienta pro projekt. Fáze motivace obsahuje 2-5 motivačních setkání klienta s case managerem. Do první fáze programu je klient přijímán za základě konsenzu multiprofesního týmu projektu. 1.fáze = fáze stabilizace První fáze je fází vstupu klienta do projektu. S klientem je sestavován rehabilitační plán. Case manager dohlíží nad plněním rehabilitačního plánu stanoveného multitýmem – případně po dohodě s KL navrhuje jeho změny, pracuje na klientově stabilizaci. Intenzivněji se zapojují i další pracovníci projektu: klient se dostává do užšího kontaktu s psychiatrem, který schvaluje individuální rehabilitační plán KL( sestavený spolu s CM a psychologem), medikuje, provádí individuální i skupinové terapie s klientem apod. Pokud KL má již svého psychiatra, setrvává u něj; veškeré potřebné info si od něj zajišťuje case manager. Psycholog pracuje s KL na individuálních sezeních ( konzultacích) a uvažuje o dalších možnostech pro KL ( např. zapojení KL do skupinové práce či terapie), má možnost dle uvážení odeslat KL na psychologické vyšetření. Klient má možnost využít služeb sociální asistence ( doprovod na úřady, jednání s věřiteli, exekutory atd., zařízeními léčebné a jiné péče). 2.fáze = fáze rozvoje osobnostiDruhou fázi nazýváme též fází autonomie a tvorby životního projektu. Klient je v této fázi veden k větší míře samostatnosti. Zapojuje se do dalších náročnějších a specializovanějších programů, dle svých požadavků – např. chráněné bydlení, podporované zaměstnávání atd. Má již konkrétnější vizi své budoucí existence a pracuje na její realizaci. 3. Fáze = fáze odpoutávání se V této fázi již klient stojí na vlastních nohou, je schopen samostatně a plnohodnotně fungovat ve společnosti. Třetí fáze je výstupní fází z projektu. Klient potřebuje spíše cítit podporu pro případ „ zakolísání“. Pracovníci projektu jsou mu k dispozici. Klient ve třetí fázi přebírá zodpovědnost ne pouze za sebe, ale i za druhé. Nachází se v pozici jakéhosi rádce či mentora pro klienty nově příchozí a klienty nacházející se v nižších fázích projektu. Je přirozené, že klient nemusí nutně postupovat lineárně od fáze 0 k fázi 3, ale může se na své „cestě“ vracet. Projekt je vnímán jako úspěšný, pokud klient zhodnotí svoji aktuální kvalitu života jako lepší než při vstupu do programu – subjektivní vnímání kvality života klienta se v průběhu programu výrazně zlepšilo.
Integrativní přístup - kasuistika • E.V. 44 – letá, svobodná, bezdětná • Rodiče mrtvi, starší sestra žije v zahraničí • SŠ s maturitou, 2r.ekonomická nástavba, dobré jazykové znalosti Aj • Problémy v komunikaci, nevydrží v zaměstnání, střídání nálad; Komorbidita: alkoholová závislost + hraniční porucha osobnosti s depresemi • V projektu od 8/06; vybrána jako ukázkový příklad „narážení na systém“ KazustikaE.V. 44 – letá, svobodná, bezdětná. RA: Oba rodiče zemřeli, sestra 46 let žije v zahraničí. Vztahy se sestrou i rodiči problematické. Matka byla katolička a vedla k víře i klientku, ta se za to styděla. Do rodiny jezdila dívka z dětského domova. OA: EPI – cca v 28 letech, poslední před 6ti lety v souvislost s alkoholem. Několikrát zlomeniny způsobené úrazem, ve 30ti hysterektomie. 1990 autohavárie. Vzdělání: SV s maturitou, 2r.ekonomická nástavba, dobré jazykové znalosti Aj
Souč. obtíže: Problémy v komunikaci, nevydrží v zaměstnání, střídání nálad Komorbidita: alkoholová závislost + hraniční porucha osobnosti s depresemi Klientka několikrát (8x) léčena pro ethylismus, od poslední léčby abstinuje 6 let. Aktuálně v PN. Aktivní v AA, jezdí na mítinky. Kouří. V projektu od 08/06. První zakázka: najít si a udržet zaměstnání, vyřešit finanční problémy, naučit se komunikovat. Zároveň se léčit z deprese. Další kontakt je již přímo s pracovnicemi podporovaného zaměstnávání naší mateřské organizace. Klientka si domlouvá nejprve přechodnou práci v chráněné kavárně. Zároveň dochází na skupiny a na individ. Terapii.. Ze skupinové terapie odchází v září – nevyhovuje jí – problémy v interakci s ostatními. Navazuje se na CM, dojednává konzultaci se soc. pracovnicí. Má zájem o volnočasové aktivity, popř. rekvalifikaci. Pokračují návštěvy u CM, individ psychoterapie. Klientka je spokojená se službou. V říjnu dochází ke střetu zájmů klientky s programem přechodného zaměstnávání – klientka nechce opustit PN, neboť by přišla o peníze, program zaměstnávání však neumožňuje práci při PN. Klientka se dekompenzuje a propadá se do deprese. CM vyjednává jinou práci a zároveň možnosti změny pravidel v projektu. Klientka si z nabízeného nakonec vybírá práci v jiném o.s. v kavárně na půl cesty. Práci má v podstatě přislíbenu, na pohovoru však je informována, že nevyhovuje požadavkům projektu diagnosticky, příslušná pracovnice se omlouvá za nedostatečnou informaci. Klientka znovu ztrácí náladu a chuť, v podstatě ochládá vztah s CM, navazuje se na lékařku, ke které dochází na individ. Ter. Dále jednáme v týmu o klientčině budoucnosti, nabízíme několik řešení, z nichž klientka nakonec volí denní psychoterapeutický stacionář mimo naši mateřskou organizaci. Při přijímacím pohovoru je však odmítnuta a ještě je před klientkou necitlivě znevážena práce týmu duálních diagnoz. Klientka se uzavírá v bytě, přestává komunikovat, dochází pouze do indiv. Ter. Při poslední návštěvě přijala nabízenou práci přechodného zaměstnávání – úklid – na pracoviště se však nedostavila pro bolesti pohybového aparátu, nevylučujeme, že psychosomatického původu. Klientku nakonec kontaktuje týmová psychiatrická sestra, mapuje souč. stav a v podstatě se vracíme k začátku.
Závěr Snažíme se tedy o integrovaný přístup v léčbě duálních diagnoz , který v sobě zahrnuje řešení všech složek problémů , které se u těchto pacientů vyskytují v jednom časovém období – během léčby. V tomto léčebném programu pro pacienty s duální diagnozou se budeme snažit spolupracovat s ostatními organizacemi a zařízeními zabývajícími se léčbou, psychoterapii a resocializací pacientů - zejména v Praze.
