TEKNIK BEDAH UMUM. M.E. Foster MChir FRCS

TEKNIK BEDAH UMUM M.E. Foster MChir FRCS Consultant Surgeon Royal Glamorgan Hospital, Ynysmaerdy, Llantrisant, Wales; External Professor, University of Glamorgan, Wales

G. Morris-Stiff FRCS Research Fellow, Welsh Transplantation Research Group, Department of Surgery, University of Wales College of Medicine, Cardiff, Wales

A publication of Churchill Livingstone, reproduced in Indonesian version by

FARMEDIA

TEKNIK BEDAH UMUM (Basic Surgical Operations)

CHURCHILL LIVINGSTONE An imprint of Harcourt Publishers Limited © Harcourt Publishers Limited 2000 © Farmedia (Indonesian version) 2001 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without either the prior permission of the publishers (Harcourt Publishers Limited, Harcourt Place, 32 Jamestown Road, London NWI 7BY), or alicence permitting restricted copying in the United Kingdom issued by the Copyright Licensing Agency Ltd, 90 Tottenham Court Road, London WIP OLP. First published 2000 ISBN 0443 063591 (English version) British Library of Cataloguing in Publication Data A catalogue record for this book is available from the British Library. Hak Paten M, E, Foster dan G. Morris-Stiff sebagai pengarang buku ini telah dikukuhkan dengan Copyright, Designs and Patents Act 1988. © 2001 Farmedia Telp : 021-46825765 ; email: [email protected] Perpustakaan Nasional R.I. : data Katalog Dalam Terbitan (KDT) Teknik Bedah Umum: Foster M.E.; Morris-Stiff G (authors) Cet 1,- Jakarta, FARMEDIA 2001 138 hal; 20 x 28 cm ISBN: 979-95956-5-7

PREFACE A training in surgery is very much an apprenticeship and requires the trainee to spend long periods in the operating theatre, observing what is done and assisting other surgeons to do it. When it is judged your time to perform the operation you will be assisted by someone more senior for the first few occasions. After that you may well be on your own and although you will be familiar with the basic manoeuvres of the operation, there will be nobody to remind you of the order in which they are done and to point out the tricks which can make the operation easier to perform. Our book is an attempt to remedy this by serving as an aide memoire to which you can refer before commencing an operation. Very few of the procedures are original for they have been accrued over many years from colleagues, both senior and junior. Nor are these operations exclusive, for there are many variations that give just as good results. The techniques described here are those that we have come to prefer and continue to practise.

Unlike other books on operative surgery, this one is designed to be portable to allow you to carry it on your person whilst going about your daily duties. To achieve this goal, the text has been kept to a minimum and only the more important aspects of each operation are discussed. As a consequence the diagnostic features of the condition and appropriate preoperative investigations, although important, have been omitted. The scope of the book is aimed to cover the period from the first basic surgical training post up to the third year of the specialist registrar training. As such it covers many operations .regarded by the trainee as being mundane but which are often poorly performed. We have chosen not to include proprietary names of sutures or eponymous instruments (unless one is invaluable) as there are many alternatives available. M. E. Foster G. Morris-Stiff 2000

iii

DAFTAR ISI 1. MULAI DAN AKHIR OPERASI 1 Persiapan operasi 3 Insisi 4 Laparotomi 6 Penutupan luka 7 Laparoskopi 9 Diatermi 12 2. NODUS, NODULUS DAN LAIN-LAIN 15 Eksisi Eksisi Eksisi Eksisi Eksisi 3.

lesi kulit 16 lipoma 17 kista sebasea 18 kelenjar getah bening 19 radikal kuku jari kaki –Operasi Zadik 20

HERNIA 21

Herniotomi inguinal 22 Herniorafi inguinal 24 Herniorafi femoral 26 Repair hernia umbilikal 28 Repair hernia paraumbilikal 31 Repair hernia insisional 32 4.

5. GASTROINTESTINAL BAWAH 65 Apendektomi 66 Reseksi usus halus 68 Divertikulektomi Meckel 70 Hemikolektomi dekstra 71 Hemikolektomi sinistra 73 Operasi Hartmann 75 Pembentukan end colostomy 77 Pembentukan loop colostomy 78 Penutupan loop colostomy 79 Pembentukan end ileostomy 80 Pembentukan loop ileostomy 82 Penutupan loop ileostomy 84 7. ANAL/ PERIANAL 87 Proktoskopi dan sigmoidoskopi 88 Banding hemoroid 89 Injeksi hemoroid 90 Hemoroidektomi 91 Lateral internal sphincterektomy 92 Eksisi fistula ani 93 Evakuasi hematoma perianal 94 Abses perianal 95 Eksisi sinus pilonidal 96

PAYUDARA 35 8. VASKULAR 97

Eksisi benjolan payudara 36 Biopsi untuk menentukan lokasi 37 Eksisi lebar dan pembersihan aksila 38 Mastektomi Patey modifikasi 40 Mastektomi subkutan 42 Mikrodokektomi 43 Insisi duktus utama –Operasi Hadfield 44 Insisi dan drainase abses payudara 45

Vena varikosa (varises) 98 Embolektomi femoral 100 Amputasi ekstremitas bawah 102 9. KEPALA DAN LEHER 105 Tiroidektomi 106 Eksisi kista tiroglosus 109

5. GASTROINTESTINAL ATAS 47 10. UROLOGI 111 Esofago gastro-duodenoskopi 48 Percutaneous endoscopic gastrostomy 50 Gastroenterostomi 52 Operasi untuk perforasi tukak peptik 54 Operasi untuk perdarahan tukak peptik 55 Kolesistektomi laparoskopik 56 Kolesistektomi terbuka 59 Splenektomi 62

Sirkumsisi 112 Vasektomi 114 Hidrokel 116 Varikokel 118 Eksisi kista epididimis 119 Orkidopeksi 120 Eksplorasi testis untuk torsi 122 INDEKS 125

iv

1 MULAI DAN AKHIR OPERASI

1

PERSIAPAN OPERASI Sudah disepakati bahwa setiap rambut di daerah operasi harus dicukur sebelum pembedahan untuk tujuan estetika maupun mengusahakan permukaan yang bersih untuk melekatkan verban. Pencukuran sebaiknya dilakukan pada pagi hari oleh staf perawat yang terlatih dan dijaga jangan sampai menyebabkan luka atau abrasi karena keduanya merupakan predisposisi terhadap infeksi. Dua zat paling lazim digunakan untuk persiapan kulit adalah klorheksidin (0,5%) dan betadin (povidone iodine 1% dalam alkohol 70%). Kedua antiseptik ini dioleskan ke daerah operasi dan agak luas ke sekelilingnya jika perlu lebarkan atau modifikasi insisi selama operasi. Daerah yang akan dioperasi harus ditutup dengan duk. Ini bisa dikerjakan dengan duk kain steril atau dengan bahan sekali pakai. Duk sekali pakai (disposable) memiliki keuntungan tidak permeabel dan kedap air, sehingga mengurangi risiko kontaminasi oleh dokter bedah. Namun, harganya jauh lebih mahal. Duk poliuretan yang bisa disayat banyak digunakan di bagian ortopedi, bedah vaskular dan bedah umum. Pemakaiannya juga terbatas karena alasan biaya

3

INSISI

MULAI DAN AKHIR

1

Syarat insisi adalah memberikan akses yang baik dengan angka kegagalan rendah di samping tidak berpengaruh buruk terhadap kosmetik. Pilihan insisi yang benar adalah yang memberikan paparan terbaik untuk masingmasing operasi. Oleh karena itu banyak cara untuk memasuki rongga peritoneum, tergantung pada organ dan jenis operasinya. Beberapa insisi abdomen untuk pembedahan elektif diperlihatkan di bawah.

dan angka komplikasi lebih tinggi- hernia insisional melalui insisi Kocher sukar sembuh.

4

Insisi median (midline) memungkinkan akses cepat, dengan kehilangan darah minimum dan mudah ditutup. Insisi paramediana perlu waktu lebih lama untuk mengerjakan dan menutup serta kehilangan darah sedikit lebih banyak namun angka komplikasi lebih rendah. Insisi transversal bisa dengan memotong otot (misal Kocher) atau memisah otot (misal Lanz) tetapi walaupun memberikan akses yang baik, memerlukan waktu operasi lebih lama. Di samping itu, kehilangan darah lebih banyak

Setelah memilih insisi yang sesuai, pisahkan kulit dan jaringan subkutan, dengan menghindari banyak irisan ke dalam lemak yang bisa menyebabkan nekrosis. Sering ada manfaat untuk mengangkat pinggir kulit saat anda memotong ke aponeurosis. Dalam hal insisi mediana, linea alba bisa dikenali dengan adanya serabut-serabut yang terjalin dan tampak saat lemak dibersihkan. Pisahkan linea alba sesuai panjang insisi kulit.

Pada laparotomi emergensi di mana diagnosis belum jelas, insisi median lebih disukai, dengan pusat pada umbilikus (the ‘incision of indecision’ atau registrar’s incision). Ini mudah dibuka ke atas dan ke bawah, tergantung pada temuan selama operasi, sehingga memberikan akses optimal.

INSISI

Hemostasis diperlukan pada setiap tahap insisi. Untuk insisi paramedian, sayat kulit kira-kira 4 cm dari garis tengah, dan setelah insisi fasia rectus anterior, minta asisten untuk menahan pinggir medial ke arah vertikal dengan tiga atau empat klip. Dengan bantuan scalpel, pisahkan fasia dari otot pada titik-titik persilangannya. Buka rektus ke arah lateral untuk bisa mengakses fasia rectus posterior. Sayat fasia posterior sepanjang inisi kulit, kemudian potong peritoneum.

Gbr 1.2

Dapatkan peritoneum dengan klip dan pastikan tidak ada usus yang melengket, kemudian buat sayatan kecil pada peritoneum di antara klip.

MULAI DAN AKHIR

Penting dipastikan tidak ada perlengketan visera. Di bagian bawah linea alba, hati-hati untuk tidak mengenai kandung kemih.

1

Untuk insisi subcostal, sejajar kira-kira 2 cm dari arcus costa. Potong fasia rectus anterior dan masukkan forsep panjang di bawah otot sampai muncul pada garis tengah. Ini memungkinkan anda menarik swab di bawah otot untuk melindungi struktur di bawahnya dari cutting diatermi saat diseksi otot.

Sisipkan sebuah jari di bawah sayatan untuk memastikan tidak ada perlengketan di bawahnya, kemudian peritoneum didiseksi dengan gunting, juga sepanjang insisi kulit.

Gbr 1.4

Gbr 1.3

Kemudian insisi kecil dibuat pada peritoneum, yang memungkinkan akses satu atau dua jari, dan memungkinkan visera di bawahnya terlindung saat otot transversus abdominis didiseksi. 5

MULAI DAN AKHIR

1

LAPAROTOMI Laparotomi eksploratif sebaiknya dikerjakan sebelum setiap prosedur abdomen. Diperlukan kecermatan karena patologi yang tidak terduga sebelumnya sering terungkap. Mulai dari hiatus esofagus dan telusuri arah berlawanan jarum jam.

Gbr 1.5

6

Sirkuit laparotomi

Raba esofagus distal dan lambung. Lihat dan raba duodenum. Palpasi hati, kandung empedu dan ginjal kanan. Berjalan ke bawah sepanjang kolon kanan ke sekum kemudian taruh satu tangan di rongga panggul. Gerakkan ke atas kolon sigmoid sampai kolon desenden dan ketika mencapai fleksura lienalis, raba limpa dan ginjal kiri. Selesaikan sirkuit sebelah luar dengan palpasi sepanjang kolon transversum dan jangan lupa pankreas serta aorta. Kemudian, jalan terus ke usus halus dan sirkuit dalam. Mulai dari ligamen Treitz dan dengan seksama palpasi sepanjang jejunum dan ileum sampai anda mencapai sekum.

PENUTUPAN LUKA Jahitan kencang (Tension sutures)

Teknik ‘mass-suture’ yang menggabung peritoneum dan linea alba sering dilakukan dan lebih cepat dan sama efektifnya dengan menutup masing-masing lapisan sepanjang kaidah-kaidah tertentu dipatuhi. Benang harus memiliki ukuran 0 atau 1 dan terbuat dari bahan yang tidak diserap, bisa loop atau single-stranded (utas tunggal). Jarak antar jahit adalah 1 cm. Dan mulai jahitan dari 1 cm ujung luka, dan berjalan vertikal sepanjang dinding abdomen. Dengan menggunakan teknik ini panjang benang jahit yang digunakan harus paling sedikit empat kali panjang luka operasi (kaidah Jenkin).

Jahitan klasik semua lapisan dengan menambahkan rubber atau plastic sleeves adalah tidak efisien, bahkan bisa merusak kulit dan efek kosmetiknya buruk. Oleh karena itu cara ini sebaiknya dihindari. Pasien-pasien yang lemah dan kurang gizi, mengalami distensi abdomen atau sedang mendapat steroid sering memerlukan penutupan luka yang lebih kuat dengan jahitan terputus rangkap dua (jauh dan dekat) sebagaimana dilukiskan oleh Profesor L.E. Hughes.

MULAI DAN AKHIR

Median

1

Gbr 1.7 Rangkap dua

Jahitan ini dibentuk dengan benang ukuran 1/0 atau 2/0 yang tidak diserap, dan ditempatkan di fasia rectus anterior atau linea alba setiap beberapa sentimeter di seluruh panjang luka. Semua jahitan rangkap dekat-dan-jauh harus dilakukan sebelum penutupan dengan jahitan kontinyu standar dengan benang yang tidak diserap. Saat jahitan kontinyu berjalan ke atas, jahitan dekat-dan-jauh diikat untuk memperkuat.

Gbr 1.6

Tidak perlu simpul

Setelah jahitan selesai, sebaiknya simpul ditanam untuk mencegah iritasi. Paramedian Tutup peritoneum dengan menggunakan benang ukuran 1 yang bisa diserap. Yang dibutuhkan hanyalah teknik sederhana ‘over and over’. Fasia rectus anterior kemudian ditutup seperti halnya untuk insisi median, juga dengan menerapkan kaidah Jenkin.

Tutup dengan lengkung nilon kontinyu dan jahit rangkap dua jauhdan-dekat

Gbr 1.8 7

MULAI DAN AKHIR

1

PENUTUPAN LUKA jahit terputus sederhana

Penutupan kulit Banyak cara menutup insisi kulit dan setiap dokter bedah memiliki teknik yang disukainya. Untuk kebanyakan luka operasi, penutupan subkutis mungkin dilakukan dan menghasilkan efek kosmetik yang baik. Benang ukuran 2/0 yang tidak berwarna dan bisa diserap lebih disukai karena tidak perlu dilepas dan tidak mengubah warna kulit. Cara lain mencakup benang subkutis yang tidak diserap atau staple.

Jahit matras vertikal

Gbr 1.9

Jahit subkutis

Untuk luka-luka operasi yang kecil, bisa digunakan jahitan terputus (interrupted). Ini meliputi jahitan terputus sederhana, vertikal matras dan horisontal matras. Pokok-pokok penting 1. 2. 3.

4.

5.

6.

8

Usahakan posisi pasien simetris pada meja operasi sebelum memulai insisi. Jika sebelumnya sudah ada bekas insisi, coba buat insisi di lokasi berbeda. Manfaatkan seluruh panjang insisi dan jangan takut menambah panjang insisi jika perlu. Komplikasi besar bisa terjadi melalui lubang kecil! Paparan yang baik adalah rahasia keberhasilan, sehingga jangan teruskan operasi sebelum anda mengusahakan hemostasis dan memiliki cukup retraktor untuk memaparkan medan operasi. Sebelum menutup kulit, ada manfaatnya untuk memberikan anestesi infiltrasi fasia rectus dan kulit dengan bupivicaine 0,25% untuk mengurangi nyeri pasca operasi. Jika luka operasi sukar ditutup, check dengan ahli anestesi apakah pasien relaksasi sempurna.

Jahit matras horisontal

Gbr 1.10

LAPAROSKOPI

1. Membuat dan mempertahankan pneumoperitoneum 2. Insersi trokar 3. Inspeksi rongga peritoneum 4. Melepas trokar dan menutup luka.

Gunakan saline drip test untuk menunjukkan insersi memuaskan, atau tes aspirasi untuk memastikan tidak ada cairan balik. Laparoskopi terbuka dengan kanula Hassan Melalui insisi yang serupa, raih dan insisi fasia rektus. Tempatkan benang pada kedua sisi linea alba.

MULAI DAN AKHIR

Komponen-kompenen esensial dari laparoskopi adalah:

1

Membuat dan mempertahankan pneumoperitoneum Pneumoperitoneum bisa dibuat dengan salah satu dari dua metode berikut. Laparoskopi tertutup dengan jarum Veress Sebelum memulai operasi, tempatkan pasien dalam posisi Trendelenburg untuk menjauhkan usus dari panggul. Dengan memakai scalpel lakukan insisi 1-2 cm di bawah umbilikus (bisa transversal atau vertikal) dan perdalam sampai fasia rektus. Sementara memegang dinding abdomen ke arah atas, masukkan dengan hati-hati jarum Veress secara tegak lurus sampai anda merasa tak ada tahanan. Ini berarti anda telah memasuki rongga peritoneum dan arah diubah sehingga menunjuk kira-kira 45o ke arah panggul.

Gbr 1.12

Sayat peritoneum dan akses ke dalam rongga peritoneum di bawah inspeksi langsung. Masukkan sebuah jari dan pisahkan setiap perlengketan di bawah insisi. Masukkan port dan gunakan benang tadi untuk memegang port di tempatnya.

45o

Gbr 1.13 Gbr 1.11 9

MULAI DAN AKHIR

1

LAPAROSKOPI Teknik ini bisa digunakan rutin tetapi sangat berguna bila ada operasi abdomen sebelumnya. Dengan perlahan, lakukan insuflasi dengan CO2 ( 1L/menit), perhatikan tekanan intra-abdomen tidak melebihi 0-5 mmHg. Perkusi abdomen untuk mengusahakan distensi abdomen simetris. Tambah aliran jika semua di atas memuaskan, sehingga mempertahankan tekanan sekitar 1315 mmHg. Volume total gas bervariasi tetapi 4-5 L biasanya sudah cukup.

Periksa posisi yang tepat dengan melepas keran gas dan mendengar bocornya CO2 dari rongga peritoneum. Lekatkan laparoskop dan kamera. Jika tempat trokar terlihat berdarah, cukup lakukan penekanan lokal. Cara lain adalah memasukkan benang melalui jarum besar dan ikat pembuluh darah pada titik perdarahan. Jika terus berdarah, masukkan kateter Foley, tiup balon dan tahan dengan traksi.

Insersi Trokar Insersi port pertama dalam pneumoperitoneum tertutup merupakan prosedur yang potensial berbahaya, sehingga risiko ini dihindari dengan metode terbuka. Kanula sekali pakai (disposable) ukuran 10 mm lebih disukai untuk penentuan lokasi awal di umbilikus. Masukkan kanula dengan mengunakan teknik prop (corkscrew) sedikit diarahkan ke pelvis. Tempatkan telunjuk anda sepanjang trokar sehingga mencegah insersi terlalu dalam yang bisa merusak visera.

Gbr 1.15

Gbr 1.14

10

LAPAROSKOPI

Setelah membuat pneumoperitoneum, kerjakan inspeksi rongga peritoneum. Masukkan port kedua di bawah penglihatan langsung dan dalam posisi sesuai menurut daerah yang akan diamati. Biasanya cukup ditempatkan kanula 5 mm di daerah epigastrik. Melalui kanula ini masukkan forsep untuk memungkinkan anda memanipulasi visera dengan lembut sehingga bisa melakukan laparoskopi lengkap. Jika dibutuhkan biopsi, forsep bisa dilepas dan sepasang gunting dengan diatermi dimasukkan untuk memperoleh sampel jaringan.

Melepas trokar dan menutup luka Lepas trokar dibawah penglihatan langsung, sambil memperhatikan hemostasis di tempat masuk port. Tempat masuk port di daerah umbilikus dan epigastrik harus ditutup dengan menggunakan benang jahit yang bisa diserap, misal benang jahit berbentuk J. Selalu infiltrasi luka dengan bupivacaine karena ini membantu mengurangi nyeri pasca operasi.

MULAI DAN AKHIR

Inspeksi rongga peritoneum

1

Pokok-pokok penting 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

Selalu periksa instrumen dengan seksama sebelum memulai laparoskopi Selalu periksa bahwa pneumoperitoneum telah terjadi sebelum memasukkan trokar. Awasi setiap kebocoran melalui keran atau insisi umbilikus, khususnya jika digunakan teknik Hassan. Mungkin anda perlu menjahit umbilikus dengan purse-string untuk mendapat penutupan yang baik. Insuflasi fasia rektus bisa terjadi tanpa sengaja. Ini dikenali dengan meningkatnya tgekanan inflasi dan distensi abdomen yang tidak simetris. Jika terjadi, cukup hentikan insuflasi, ubah posisi jarum Veress dan ulangi kembali insuflasi. Selalu hangatkan teleskop sebelum memasukkan agar tidak berkabut Jika anda sedang membantu prosedur laparoskopi sebagai operator kamera, pastikan semua gerakan anda halus. Jika tidak bisa membuat ‘mabuk laut’ Jika lensa kabur karena ada darah, coba menghapus lensa tersebut ke omentum. Jika pandangan masih kabur juga, lepaskan teleskop, bersihkan lensa dengan lap anti-kabut.

11

MULAI DAN AKHIR

1

DIATERMI Diatermi adalah cara menghentikan perdarahan (hemostasis) yang cepat dan berguna. Kerjanya berdasarkan prinsip bila arus berjalan melalui konduktor, sebagian energi listrik berubah menjadi energi thermal (panas). Jumlah panas yang dihasilkan berbanding terbalik dengan volume jaringan yang dilalui arus. Jadi, kepentingan diatermi adalah kontak dengan diatermi pad. Ada dua jenis diatermi, yakni monopolar dan bipolar.

letusan bervoltase tinggi. Karena arus dimatikan untuk beberapa waktu bila diatermi disetel untuk koagulasi, lebih sedikit energi listrik yang dikenakan ke jaringan. Kombinasi kedua efek menghasilkan arus campuran. Diatermi bipolar Dengan bentuk diatermi ini pemindahan arus terjadi antara ujung-ujung dua elektroda kecil sehingga tidak terdispersi melalui pasien.

Diatermi monopolar Diatermi monopolar adalah bentuk yang paling dikenal oleh dokter bedah. Diatermi ini terdiri atas suatu elektroda yang bisa menghasilkan densitas arus yang tinggi; plate untuk pasien; dan kabel dispersif.

Kabel aktif/dispersif Unit diatermi Dua elektroda kecil aktif

Kabel aktif Unit diatermi Elektroda aktif

Gbr 1.17

Kabel dispersi

Gbr 1.16

Diatermi monopolar

Diatermi monopolar bisa digunakan untuk memotong ataupun mengkoagulasikan jaringan. Pemotongan paling efektif bila elektroda ditempatkan dekat dari jaringan. Dalam skenario ini, suatu arus kontinyu akan menyebabkan pelepasan muatan listrik melintasi celah udara, sehingga menghasilkan percikan bersuhu tinggi yang menyebabkan air sel meletus. Jika diatermi monopolar yang berada dalam mode memotong disentuhkan ke jaringan arus menjadi kurang deras dan ini justru menyebabkan dehidrasi dan denaturasi protein. Bila dipilih mode koagulasi, kerusakan jaringan terjadi akibat proses yang dikenal dengan nama ‘fulgurasi’ (to fulgurate = berkilat seperti petir). Arus koagulasi terdiri atas 12 energi sine-wave yang disuplai dalam letusan-

Diatermi bipolar

Diatermi bipolar lebih aman, karena arus hanya mengalir antara ujung-ujung kedua elektroda yang aktif. Oleh karena diatermi bipolar lebih disukai pada operasi bedah anak. Akan tetapi, diatermi bipolar hanya bisa untuk koagulasi dan tidak bisa memotong jaringan dengan efektif.

DIATERMI

1. 2. 3. 4. 5.

6.

7. 8.

9.

Selalu awasi dan usahakan penempatan pad (bantalan) yang benar. Ini adalah tanggung jawab legal dari dokter bedah dan bukan perawat. Pastikan bahwa mesin diservis sesuai rekomendasi pabrik. Walaupun dikatakan aman, kebakaran alat masih bisa terjadi. Jika pasien memakai alat pacu jantung, coba dan selalu hindari diatermi monopolar. Jika harus digunakan, letakkan plate sejauh mungkin dari alat pacu jantung dan heart rate dipantau. Ada potensial untuk sediaan-sediaan pembersih yang mengandung alkohol bisa menyala dan membakar duk-oleh karena itu jangan terlalu banyak larutan dibiarkan berkumpul pada duk. Jangan mencoba melakukan diatermi pada titik perdarahan di sesuatu organ dengan tangkai panjang, misal testis, karena arus akan menyebabkan pemanasan dan ini bisa mengakibatkan trombosis pembuluh darah. Jangan aktifkan diatermi sebelum ujung instrumen mencapai posisi yang diinginkan. Pada pembedahan terbuka, diatermi disimpan dalam insulated quiver ; akan tetapi pada bedah laparoksopi, ujungnya mungkin masih berada di daerah operasi dan menyebabkan terbakar. Pada diatermi laparoskopi, selalu periksa insulasi adanya retakan, karena ini bisa memaparkan elektroda aktif dan menyebabkan terbakar tanpa terlihat di medan operasi Direct coupling (instrumen dengan instrumen) terjadi pada bedah laparoskopik jika diatermi berkontak dengan instrumen kedua ketika pedal diaktifkan. Ini bisa mengakibatkan kerusakan jaringan tanpa diketahui. Capacitance coupling adalah suatu fenomena yang terjadi sekitar tempat trokar bila bahan trokar diselang-seling antara plastic sleeve dan port logam. Insersi diatermi menghasilkan kapasitor yang menyimpan muatan listrik sebelum menembak ke kulit sekeliling. Risiko lebih lanjut dari bedah laparoksopik adalah panas yang tersimpan. Untuk tidak terbakar jangan biarkan ujung diatermi berkontak terus menerus dengan jaringan dan selalu lepas instrumen bila sedang tidak digunakan.

MULAI DAN AKHIR

Pokok-pokok penting

1

13

2 NODUS, NODULUS DAN LAIN-LAIN

15

NODUS, NODULUS

2

EKSISI LESI KULIT Indikasi 1. Setiap lesi yang diduga ganas 2. Diagnostik 3. Kosmetik

Insisi penting dilakukan sesuai arah garis Langer, khususnya untuk lesi di daerah kepala sehingga baik efeknya terhadap kosmetik.

Persiapan 1. Anestesi lokal: lignokain 0,5-1% dengan atau tanpa adrenalin 1:100.000 tergantung pada lokasi lesi. Adrenalin harus dihindarkan pada kasus pembedahan pada jari, telinga dan penis. Prosedur Suntikkan anestesi lokal secara intradermal maupun subkutan di sekitar lesi, sambil menjaga jarum sangat superfisial ketika memulai, kemudian secara bertahap lebih dalam. Gunakan mata pisau (ukuran 10 atau 15) dan sambil memegang pisau hampir vertikal, kerjakan insisi berbentuk elipse di sekeliling lesi, dan selanjutnya insisi di bawah lesi untuk mengangkatnya.

Gbr 2.2 Tutup kulit dengan menjahit subkutan menggunakan benang yang bisa diserap dan tidak berwarna.

Gbr 2.1 Pokok-pokok penting 1. 2. 3.

16

Bila ada kecurigaan karsinoma sel basal dan sel skuamosa, pastikan seluruh lesi dieksisi Dalam mengirim spesimen, selalu jahit satu ujung dan buat sketsa lesi untuk ahli patologi karena ini akan membantu dalam komentar tentang kelengkapan eksisi. Bila ada kecurigaan melanoma, pinggir kulit normal yang diangkat harus sebanding dengan tebal lesi yang ditaksir: 1 cm margin untuk lesi 1 mm, 2 cm margin untuk lesi 2 mm dan 3 cm margin untuk lesi 3 mm. Jadi penting untuk mendapatkan konfirmasi histologis dengan biopsis insisi sebelum mengerjakan eksisi lesi yang diduga melanoma. Di samping itu, melanoma yang lebih besar harus dieksisi di bawah anestesi umum.

EKSISI LIPOMA Gunakan sebuah jari untuk ‘mengorek’ lipoma.

Kosmetik Persiapan 1. Anestesi lokal atau umum tergantung pada lokasi dan ukuran lipoma. 2. Posisi tergantung pada posisi lesi.

NODUS, NODULUS

Indikasi

2

Prosedur Lakukan insisi di atas lesi sepanjang garis Langer. Perdalam insisi dengan menggunakan daun gunting untuk membuka ruang antara kapsul dan jaringan lemak sekitarnya.

Gbr 2.4 Hentikan setiap titik perdarahan dengan diatermi atau benang jahit halus yang bisa diserap. Hilangkan sisa ruang dengan beberapa jahitan terputus yang bisa diserap. Kulit ditutup juga dengan jahitan terputus dengan benang yang bisa diserap.

Pokok-pokok penting 1.

2.

Untuk meminimalkan panjang insisi, kerjakan sayatan 2-3 cm, dan insisi ke dalam kapsul. Kemudian gunakan teknik “pencet’ untuk mengeluarkan lipoma dengan memijit lipoma antara telunjuk dan ibu jari. Jika terjadi perdarahan jangan ragu untuk memasukkan suction drain kecil.

Gbr 2.3

17

NODUS, NODULUS

2

EKSISI KISTA SEBASEA Indikasi 1. Kosmetik 2. Komplikasi- infeksi rekuren , kornifikasi kelenjar sebasea.

Cengkeram kista dengan menarik potongan kulit dan dengan seksama diseksi pada kedua sisi untuk membebaskan kista dari lemak dan jaringan subkutan sekitarnya.

Persiapan 1. Anestesi lokal: lignokain 1% dengan atau tanpa adrenalin 1:100.000 (lihat eksisi lesi kulit, halaman 16) Prosedur Suntikkan anestesi lokal di sekeliling lesi. Buat insisi berbentuk elips di atas kista termasuk punctum jika terlihat.

Gbr 2.6 Jahit kulit dengan benang non-serap berukuran 2/0 atau 3/0.

Gbr 2.5

Pokok-pokok penting 1. 2.

18

Jika kista pecah, hapus kotoran (debris) dengan hati-hati dan pastikan semua dinding kista diangkat. Jika dinding kista gagal diangkat seluruhnya, kemungkinan kista bisa kambuh lagi. Jika kista jelas terinfeksi, lakukan drainase, eksisi dan luka dibiarkan terbuka. Atau operasi bisa ditunda sampai infeksi telah mereda. Kista yang terinfeksi lebih sukar dieksisi dan cenderung lebih banyak vaskularisasi dibanding kista yang tak-terinfeksi.

EKSISI KELENJAR GETAH BENING 2

Untuk memastikan penyebab limfadenopati bila pemeriksaan klinik dan tindakan (termasuk aspirasi jarum halus) gagal menetapkan diagnosis.

Perdalam insisi dengan membuka daun gunting diseksi. Identifikasi kelenjar getah bening (limfonodus) dan dengan hati-hati gunakan sepasang forsep jaringan. Selesaikan diseksi dan identifikasi tangkai, yang biasanya mengandung suatu arteri kecil.

Persiapan

NODUS, NODULUS

Indikasi

1. Anestesi umum atau lokal. 2. Posisi terlentang Prosedur Tempat insisi tergantung pada lokasi limfadenopati. Insisi biopsi harus demikian rupa sehingga bisa dicakup oleh insisi radikal seandainya ini terbukti perlu.

Gbr 2.8 Gunakan diatermi atau ikatan halus untuk mengendalikan perdarahan. Kelenjar getah bening dieksisi dan dikirim untuk pemeriksaan histologis. Perhatikan hemostasis dan tutup luka dengan jahitan terputus dengan benang non-serap, disertai jahitan subkutan untuk kulit. Pokok-pokok penting 1.

2.

Gbr 2.7 Insisi servikal

3.

4.

5.

Sebelum biopsi dikerjakan, pemeriksaan THT lengkap harus dilakukan untuk menyingkirkan tumor primer pada kepala dan leher. Sumber metastasis seperti payudara dan saluran cerna juga harus diselidiki. Hati-hati jangan sampai mengenai saraf yang berdekatan dengan kelenjar getah bening— terutama nervus accessorius dan nervus intercostobrachialis. Sebagian kecil dari kelenjar harus dikirim untuk biakan kuman jika tbc dipikirkan sebagai diagnosis banding. Spesimen diperlakukan dengan hati-hati sehingga tidak merusak struktur kelenjar getah bening. Jangan lakukan biopsi kelenjar getah bening di leher dengan anestesi lokal.

19

2

EKSISI RADIKAL KUKU JARI KAKI- OPERASI ZADIK

NODUS, NODULUS

Indikasi 1. Kuku jari kaki tumbuh ke dalam dan tidak memberi respon terhadap tindakan konservatif. 2. Onychogryphosis. 3. Infeksi kronik di bawah kuku

Kenakan turniket karet pada ibu jari dan gunakan scalpel dengan mata kecil, insisi nail bed dan angkat flap. Sayat dan angkat flap kulit

Persiapan Ring block anestesi lokal Prosedur Lakukan ring block dengan menggunakan 3 ml lignokain 1% pada kedua sisi. Masukkan jarum tegak lurus ke arah bawah, suntikkan pada sisi falang proksimal. Aspirasi semprit setiap sebelum menyuntikkan, dan jika terlihat darah, ubah posisi ujung jarum.

Titik suntikan

Gbr 2.10 Naikkan kuku dari nail bed dengan sepasang gunting besar dan tarik untuk melepasnya dengan gerakkan melintir. Sayat nail bed sampai tulang dan teruskan ke arah samping sejauh lipatan kuku. Angkat nail bed dan buat satu jahitan dengan benang serap pada skin flap di kedua sisi.

Gbr 2.11 Anestesi ring block

Gbr 2.9

Bungkus ibu jari dengan penutup luka sederhana.


5.

20

Jangan gunakan adrenalin pada daerah ekstremitas Jika ada infeksi makroskopik, obati dengan antibiotik dan eksisi kuku ditunda Coba dan angkat semua matriks germinativum jika tidak kuku bisa tumbuh lagi. Sebagai alternatif terhadap eksisi adalah ablasi nail bed dengan fenol. Namun, ini tidak dianjurkan untuk pasien yang mengidap diabetes atau penyakit pembuluh darah tepi atau mereka yang sedang mendapat steroid. Jika hanya bagian kuku yang menjadi gangguan, mungkin lebih disukai eksisi parsial.

3 HERNIA

21

HERNIA

3

HERNIOTOMI INGUINAL Indikasi 1. Hernia inguinalis 2. Patent processus vaginalis

Lanjutkan diseksi ke bawah sampai cincin eksternal. Bebaskan spermatic cord ke arah posterior dan jalankan klip dibawahnya untuk memungkinkan traksi ke arah distal oleh asisten.

Persiapan 1. Anestesi umum 2. Posisi terlentang Prosedur Di bawah anestesi umum, buat insisi garis kulit sepanjang 2 cm pada sisi hernia. Jepit pinggir kulit dengan klip arteri dan perdalam insisi untuk indentifikasi spermatic cord di bawah otot obliqus external. Diseksi otot sejajar panjang serabutnya.

Gbr 3.2

Ini akan memungkinkan diseksi kantung hernia lebih mudah, yang diposisikan pada aspek anterior dan superior dari spermatic cord. Diseksi bisa sukar. Penting untuk memisahkan kantung hernia ke arah posterior dari vas dan pembuluh darah tanpa merusak kantung jika kantung turun.

Insisi kevil di obliqus externus

Mobilisasi kantung hernia

Gbr 3.1 22

Gbr 3.3

HERNIOTOMI INGUINAL 3 Kantung difiksasi dengan jahitan yang bisa diserap dan jaringan lebih yang tak berguna dieksisi.

HERNIA

Perlu Sabar dan hati-hati. Buka kantung untuk mengurangi isinya. Ini sangat penting pada wanita di mana bisa terdapat ovarium.

Memotong lintang kantung yang berdinding tipis

Gbr 3.4

Gbr 3.5

Dekatkan otot dengan beberapa jahitan yang bisa diserap dan tutup kulit dengan jahitan subkutan yang bisa diserap.

Pokok-pokok penting 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Herniotomi memadai bagi anak-anak. Penting penanganan jaringan untuk mencegah kerusakan neurovaskular. Harus dipastikan testis berada dalam skrotum pada akhir prosedur. Eksplorasi inguinal kontralateral tidak perlu. Namun hernia bilateral pada wanita mungkin menimbulkan kecurigaan kelainan intersex. Biasanya aman untuk dikerjakan sebagai kasus rawat jalan. Makin kecil anak, makin besar kecenderungan hernia mengalami obstruksi atau tidak bisa direduksi; oleh karena itu bayi harus segera dioperasi.

23

3

HERNIORAFI INGUINAL

HERNIA

Indikasi

Indetifikasi dan retraksi spermatic cord - bisa digunakan retraktor cincin (ring retractor).

Hernia simtomatik Persiapan 1. Anestesi umum, lokal atau regional 2. Profilaksis antibiotik jika menggunakan jala (mesh) sintetik yang tidak diserap. 3. Posisi terlentang Prosedur Setelah mengerjakan insisi kulit 1 cm di atas dan sejajar ligamentum inguinale, insisi otot obliqus external pada garis serabutnya. Kemudian, dengan mendorong suatu gunting diseksi sepanjang garis, buka inguinal canal. Jika mungkin lindungi nervus ileoinguinalis.

Bebaskan spermatic cord

Gbr 3.7

Pegang dengan klip obliqus externus yang terjerat pada retraktor

Tetapkan apakah ini hernia indirek atau hernia direk dengan memeriksa dinding posterior dan diseksi kantung dari cord dengan diseksi tajam dan tumpul.

Tentukan cincin eksterna sebelum menyayat ke arahnya

Gbr 3.6 Gbr 3.8 Diseksi kantung engan satu jari di dalamnya

24

HERNIORAFI INGUINAL 3

Sekarang ada beberapa pilihan untuk prosedur reparasi. Penulis menyarankan reparasi dengan jala (mesh) polipropilen untuk menghasilkan repair tanpa tegangan (Liechtenstein)

Tutup pinggir-pinggir lateral disekitar cord dan jahit pinggir lateral dan superior jala ke otot di bawahnya dengan menggunakan jahitan terputus dengan benang non-serap.

HERNIA

Lakukan transfiksi dan ligasi kantung setelah memeriksa isinya (lihat Gambar 3.5).

Ambil lembar jala 8 x 16 cm dan gunting ujungujungnya sehingga pas dengan ujung medial dari luka. Fiksasi jala di tempatnya ke ligamentum inguinale dengan menggunakan jahitan kontinyu yang non-serap.

Medial

Lateral

Gbr 3.10

Gbr 3.9

Tutup obliqus externus dengan jahitan kontinyu serap dan kulit ditutup dengan jahitan subkutan serap.

Pokok-pokok penting 1. 2. 3.

4.

Sebagian besar kasus bisa dikerjakan sebagai kasus rawat jalan dengan anestesi lokal. Teknik penting dalam mencegah komplikasi rekurensi hernia Pada kasus darurat dengan obstruksi, periksa dengan seksama kantung untuk melihat adanya usus. Jika ada usus harus diinspeksi. Jika usus terlihat gelap, bungkus dengan kasa yang telah dibasuh dengan NaCl hangat dan biarkan beberapa menit untuk melihat apakah rupanya membaik. Jika usus tidak membaik atau jika terlihat nekrosis, maka harus direseksi. Pria harus diingatkan khususnya dengan hernia rekuren akan kemungkinan perlunya pengangkatan testis (orchidectomy).

25

3

HERNIORAFI FEMORAL

HERNIA

Indikasi Hernia femoralis – semua hernia femoralis harus direparasi. Persiapan

Pisahkan pembungkus fasia dan buka kantung hernia. Ikat dan eksisi setiap kelebihan omentum dan kembalikan setiap jaringan yang tertinggal ke rongga abdomen. Jika anda menemukan usus nekrosis, kerjakan laparotomi. Transfiksi dan ligasi kantung pada lehernya dan eksisi setiap kelebihan jaringan kantung.

1. Lebih disukai anestesi umum, khususnya pada kasus kedaruratan di mana dijumpai usus nekrotik, namun anestesi lokal juga bisa digunakan. 2. Kateter urin 3. Posisi terlentang dengan kepala direndahkan 15o. Prosedur Ada tiga teknik untuk reparasi hernia femoralis: 1. Pendekatan rendah atau krural 2. Pendekatan tinggi atau inguinal 3. Pendekatan ekstraperitoneal Pendekatan inguinal jarang diadopsi belakangan ini dan tidak akan dibahas lebih lanjut. Pendekatan rendah Buat insisi kecil di daerah lipat paha tepat di atas hernia, sejajar dengan ligamentum inguinale. Identifikasi dan diseksi fasia superfisial di dalam lipat paha, sampai ke pembungkus kantung hernia, dan paparkan leher hernia.

Gbr 3.12 Retraksi vena femoralis dengan hati-hati dan tutup defek dalam femoral canal. Gunakan jahitan non-serap pada jarum berbentuk J untuk mendekatkan pinggir bawah ligamentum inguinale dengan fasia di atas m. pectineus.

Ligamentum inguinale

Gbr 3.11

Vena femoralis

Gbr 3.13 26

Fasia di atas pektineus

HERNIORAFI FEMORAL 3 Tutup femoral canal dengan jahitan terputus non-serap di antara ligamentum pektineus dan ligamentum inguinale.

HERNIA

Tutup jaringan subkutan dengan jahitan putus dengan benang serap dan kulit ditutup dengan jaringan subkutan. Pendekatan ekstraperitoneal Hernia bisa ditangani melalui insisi suprainguinal, Pfannenstiel, median atau pararektal (McEvedy). Sekali melalui kulit, lakukan diseksi tumpul pada jaringan superfisial untuk mendapat akses ke kantung hernia. Buka fasia rektus dan retraksi otot rektus dan buka roangga pre-peritoneal dengan diseksi tumpul. Lanjutkan proses ke bawah ke arah ligamentum inguinale dan identifikasi hernia tersebut.

Ligamentum pektineus

Lemak menutupi vena femoralis

Ligamentum lakunaris

Penutupan kanal femoral dari atas Membebaskan pinggir lateral rektus

Gbr 3.15

Tutup fasia rektus dengan jahitan non-serap dan kulit ditutup dengan jahitan subkutan benang serap.

Gbr 3.14

Menetapkan kantung hernia

Pokok-pokok penting: Jika kantung kosong, kembalikan posisinya ke dalam abdomen dengan mendorong dari bawah dan perlahan-lahan menarik dari atas. Jika ada usus, jangan tarik pada usus tetapi sisipkan hemostat dan dengan hati-hati regangkan cincin femoral. Transfiksi kantung dan eksisi setiap jaringan yang tidak perlu. Jika hernia tidak bisa direduksi, buka peritoneum dari atas dan inspeksi isinya. Jika usus terlihat tidak pasti apakah masih viabel, sebaiknya lakukan reseksi.

1.

2.

3.

Jika anda tidak yakin apakah hernia inguinal atau femoral, gunakan pendekatan ekstraperitoneal. jika darah menyembur dari diseksi kantung, keringkan daerah tersebut dengan suction drain. Jika ada keraguan tentang viabilitas usus, setelah menggunakan pendekatan rendah, dianjurkan laparotomi formal untuk memastikan bahwa usus tidak iskemik.

27

HERNIA

3

REPAIR HERNIA UMBILIKAL Indikasi

Identifikasi kantung dengan menjalankan klip di pertengahan cincin.

1. Hernia umbilikal simtomatik (jarang) 2. Hernia menetap setelah usia 4 tahun Persiapan 1. Anestesi umum 2. Posisi terlentang. Prosedur Buat insisi tusukan kecil melintang di bawah umbilikus dan regangkan ke arah lateral dengan memasukkan ujung forsep arteri. Dengan menggunakan teknik ini bisa dicapai insisi lengkung yang rapih. Buat bidang dengan menggunakan mosquito clamp.

Gbr 3.17 Pisahkan kantung dari kulit umbilikus dan buka kantung di bawah inspeksi langsung sehingga mencegah kerusakan struktur di bawahnya. Tutup defek secara transversal dengan menggunakan benang serap ukuran 0 dan jahitan terputus. Double breasting tidak dibutuhkan.

Gbr 3.18 Gbr 3.16

28

REPAIR HERNIA UMBILIKAL 3 Pokok-pokok penting 1. 2.

Merupakan masalah lazim namun sedikit yang membutuhkan operasi Umbilikus tidak boleh dibuang.

HERNIA

Penting untuk mengikat kulit di atas pusar ke fasia untuk membalikkan umbilikus agar terlihat bagus dengan menggunakan benang serap (absorbable suture)

Gbr 3.19

29

HERNIA

3

REPAIR HERNIA PARAUMBILIKAL Indikasi 1. Simtomatik, termasuk kedaruratan 2. Kosmetik Persiapan

Mungkin banyak perlengketan dari omentum dan usus ke kantung, dan semua ini perlu dibebaskan dengan hati-hati. Sekali kantung telah dikosongkan, kantung dieksisi dan tutup defek dengan menggunakan teknik Mayo (atau mengunakan jahitan non-serap terputus dan berbentuk matras)

1. Anestesi umum atau lokal 2. Antibiotik profilaktik 3. Profilaksis Anti-DVT (deep vein thrombosis) – stockings, heparin 4. Posisi terlentang Prosedur

Tempatkan semua jahitan tumpang-tindih sebelum mengikatnya

Buat insisi transversal mengelilingi umbilikus dan eksisi kulit yang berbentuk elips.

Gbr 3.21

Diseksi lanjut mungkin banyak mengeluarkan darah. Penting untuk identifikasi dan membersihkan pinggir-pinggir aponeurosis dari defek sebelum membuka kantung dan mengembalikan isi ke dalam abdomen.

Jika defek subkutan besar, perlu dilakukan drainase suction. Kulit ditutup dengan jahitan subkutis dengan benang serap.


2. 3. 4.

Gbr 3.20

30

Buka kantung sepanjang garis ini

Idealnya, semua hernia direparasi karena risiko inkarserasi dengan omentum atau usus, yang bisa terjepit (strangulasi). Orang gemuk harus dianjurkan untuk menurunkan berat badan sebelum operasi. Insiden infeksi relatif tinggi. Berikan antibiotik profilaktik dan dengan hemostasis seksama. Pasien kadang-kadang mengalami ileus pasca bedah jika manipulasi usus berlebihan.

REPAIR HERNIA EPIGASTRIK

Semua hernia epigastrik harus direparasi.

Insisi leher hernia, inspeksi isinya dan kembalikan ke dalam rongga peritoneum. Isi hernia biasanya lemak ekstraperitoneal. Jika ada kantung, lakukan transfiksi lehernya dengan benang serap dan eksisi kantung yang tidak berguna. Perbaiki defek di linea alba dengan jahitan terputus non-serap. Lakukan semua jahitan sebelum eksisi.

Persiapan 1. Anestesi umum atau lokal. 2. Posisi terlentang. Prosedur Jika diagnosis pasti dan suatu defek tunggal ada, buat insisi kecil transversal di atas hernia. Akan tetapi, jika ada keraguan terhadap diagnosis atau jika ada hernia multipel, pilih insisi vertikal.

Tutup kulit dengan jahitan subkutis dengan benang serap. Pokok-pokok penting 1.

Hernia didiseksi dari dinding abdomen sekitarnya. Defek didentifikasi di linea alba dan defek diperlebar secara transversal. 2.

Gbr 3.22

HERNIA

Indikasi

3

Gbr 3.23

Pasien dengan hernia epigastrik sering melaporkan nyeri abdomen hebat karena strangulasi kantung ekstraperitoneal. Ada juga yang melaporkan nyeri ringan di daerah epigastrik; dalam kasus ini tukak peptik dan batu empedu harus disingkirkan. Pastikan lokasi diberi tanda sebelum operasi karena hernia epigastrik sukar dijumpai ketika pasien sedang dibius.

Gbr 3.24 31

3

REPAIR HERNIA INSISIONAL

HERNIA

Indikasi 1. Simtomatik 2. Kosmetik Persiapan 1. 2. 3. 4.

Anestesi umum Antibiotik profilaksis Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin. Posisi terlentang.

Prosedur Buat insisi elips yang mencakup parut terdahulu.

Diseksi hernia dari jaringan subkutan disekitarnya. Lanjut ke lateral sehingga memaparkan jaringan sehat di sekitar hernia. Identifikasi kantung dan diseksi ke bawah leher hernia. Tentukan defek aponeurosis. Buka kantung hernia dan periksa isinya. Jika isi masih viabel, pisahkan perlengketan yang mungkin terjadi dengan kantung hernia dan kembalikan usus ke dalam rongga peritoneum. Jika hernia mengalami strangulasi, lakukan reseksi sesuai pada titik ini. Eksisi kantung yang tidak berguna dan tutup lubang peritoneum dengan jahitan kontinyu benang serap.

Eksisi jaringan parut, jangan mengambil terlalu banyak kulit karena bisa mengakibatkan tegangan pada saat penutupan kulit.

Gbr 3.26

Gbr 3.25

32

REPAIR HERNIA INSISIONAL 3 Reparasi ini bisa diperkuat dengan dilapis jala dan fiksasi jala di tempatnya dengan jahitan terputus non-serap.

Gbr 3.27

Gbr 3.28

HERNIA

Jaringan aponeurosis yang sehat penting didiseksi pada setiap sisi defek. Masukkan suction drain dan tutup lapisan aponeurosis dengan jahit rangkap dekat-dan-jauh. Masukkan semua benang sebelum mengikatnya.

Tutup kulit dengan jahitan serap subkutis. Pokok-pokok penting 1.

2. 3.

Hernia insisional biasa terjadi sebagai akibat teknik bedah yang buruk pada penutupan luka terdahulu. Jadi, untuk mencegah hernia insisional pelajaran yang terpenting adalah menutup luka dengan memuaskan sejak awal. Jika hernia besar dengan defek kompleks, computed tomography bisa membantu menentukan batas lesi. Hernia insisional bisa sulit. Dokter bedah yang berpengalaman merupakan faktor terpenting dalam mencegah rekurensi!

33

4 PAYUDARA

35

PAYUDARA

4

EKSISI BENJOLAN PAYUDARA Indikasi 1. Jinak, misal fibroadenoma 2. Mungkin benjolan ganas, misal ragu dalam penilaian (klinik/mamografi/sitologi)

Cengkeram benjolan dengan sepasang forsep jaringan dan tarik benjolan melalui luka saat jaringan sekitar dipisahkan dengan pisau.

Persiapan 1. Anestesi umum atau lokal Prosedur Fiksasi posisi benjolan di antara telunjuk dan ibu jari sebelum memulai, karena banyak benjolan ‘menghilang’ saat kulit diinsisi. Jika anda masih mengalami kesulitan, celup jari-jari anda dalam cairan antiseptik kulit (misal Savlon) dan ulang lagi. Insisi bisa dibuat melingkar jika dekat ke puting usus, atau secara radial jika letaknya jauh.

Gbr 4.2

Gunakan retraktror Langenbeck untuk memaparkan bagian dalam rongga dan lakukan diatermi pada semua titik perdarahan. Rongga ditutup dengan jahitan serap dan terputus. Perhatikan jangan terlalu banyak distorsi terhadap simetri payudara. Luka yang besar harus didrainase dengan suction drain. Kulit sebaiknya ditutup dengan jahitan serap subkutis.

Pokok penting 1.

Fiksasi benjolan ketika anda insisi

Gbr 4.1

36

Hematoma bisa menjadi masalah penting jika hemostasis tidak efektif, karena bisa menghalangi pencitraan berikutnya daripada payudara atau mengalami infeksi sekunder.

BIOPSI UNTUK MENENTUKAN LOKASI 4

1. Mikrokalsifikasi yang diidentifikasi secara radiografis, dan ada kecurigaan karsinoma duktus 2. Lesi yang tidak teraba dengan kecurigaan karsinoma

Prosedur Dengan menggunakan mamogram untuk meramal perjalanan kawat, tentukan titik yang paling sesuai untuk insisi dan kulit disayat secara transversal. Tentukan lokasi kawat dan tarik ujung distal melalui kulit ke dalam luka.

PAYUDARA

Indikasi

Proses lokalisasi bisa dikerjakan dengan ultrasonografi atau sinar X dan biasanya dilakukan oleh seorang ahli radiologi. Kawat penuntun dibuat berduri, sehingga posisi dalam payudara lebih mantap. Mamogram yang memastikan penempatan yang benar dari kawat dibawa ke kamar operasi bersama dengan pasien. Persiapan 1. Anestesi umum 2. Kawasan seluruh panjang kawat yang terpapar harus diberikan larutan antiseptik. Gbr 4.4

Ikuti kawat ke dalam substansi payudara, dan hati-hati jangan sampai menggeser kawat. Lakukan eksisi sekitar kawat dengan pinggir yang rapih. Spesimen diberi tanda dengan jahitan untuk memungkinkan penentuan orientasi oleh ahli patologi. Sementara pasien dibius, kirim spesimen untuk penilaian radiologis. Jika lesi tidak ada atau tidak dieksisi secara lengkap, bisa dikerjakan eksisi rongga lebih lanjut. Jika eksisi telah dipastikan memadai, hemostasis diusahakan seksama. Tutup rongga dengan jahitan terputus serap dan kulit ditutup dengan jahitan serap subkutis. Pokok penting 1.

Gbr 4.3

Jaga posisi kawat untuk tidak terganggu selama transpor pasien.

37

PAYUDARA

4

EKSISI LEBAR DAN PEMBERSIHAN AKSILA Indikasi Tumor ukuran 4 cm atau kurang dengan tiga penilaian positif dan mamogram menyingkirkan penyakit multifokal. Persiapan 1. Anestesi umum 2. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin 3. Posisi terlentang dengan lengan pada papan. Verban stockinette oklusif dikenakan untuk memungkinkan perasat terhadap lengan selama operasi.

Setiap titik perdarahan dikoagulasikan dengan diatermi. Satu atau dua suction drain mungkin dibutuhkan, tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi. Cuci luka dengan larutan antiseptik. Kemudian untuk mempertahankan alignment jaringan, jahit subkutan dengan benang serap. Penutupan kulit bisa dengan benang atau staple. Diseksi lengkap perlu dilakukan terhadap kelenjar getah bening aksila agar bisa menentukan stadium tumor dengan tepat, sehingga prognosis bisa diperkirakan. Tindakan ini mencakup eksisi semua kelenjar getah bening sampai ke pinggir medial pectoralis minor (Level II).

Prosedur Beri tanda insisi garis lengkung sebelum operasi, untguk menjamin penutupan luka tidak terlalu memperburuk kosmetik. Dalam memutuskan ukuran insisi, pastikan bahwa anda telah mencakup lokasi biopsi terdahulu.

Aksila harus diakses melalui insisi yang lateral terpisah.

Tempat biopsi

38

Gbr 4.5

Gbr 4.6

Lakukan insisi sekitar segmen yang bersangkutan dan perdalam insisi, sambil menjaga jarak dengan tumor (paling sedikit 1 cm). Terbaik ini dilakukan dengan diatermi. Ketika fasia pectoralis ditemukan, pisahkan jaringan payudara dari fasia dan angkat tumor. Perhatikan orientasi tumor. Masukkan benang silk dengan menggunakan sistem kode yang dikenal untuk mengidentifikasi pinggir superior, inferior, medial, lateral, superfisial dan profunda daripada spesimen.

Naikkan flap kulit ke arah superior dan inferior. Dengan menggunakan kombinasi diseksi tajam dan tumpul, tentukan batas anterior dari latissimus dorsi yang membentuk batas anterior dan posterior untuk diseksi. Identifikasi dan potong pectoralis minor, untuk mengakses nodus level II. Identifikasi dan pertahankan nervus thoracodorsalis dan thoracicus longus.

EKSISI LEBAR DAN PEMBERSIHAN AKSILA

Nervus intercostobrachialis

Vena aksilaris

Nervus thoracobrachialis

Nervus thoracalis longus

Gbr 4.7 Batas atas untuk diseksi adalah vena aksilaris. Diseksi jaringan aksila dari vena dengan menggunakan swab Lahey, dengan tidak lupa mengikat muara vena bila ditemukan.

Dengan perlahan-lahan diseksi isi aksila dari saraf dan arteri penyertanya dengan menggunakan swab kasa. Isi aksila sekarang bisa diangkat en bloc. Lakukan drainase aksila dengan suction drain. Bilas luka dengan betadin dan kemudian tutup jaringan subkutan dengan jahitan serap terputus, disusul dengan jahitan subkutis untuk kulit.

PAYUDARA

Nervus intercostobrachialis sering dijumpai dan ini harus dipertahankan bilamana mungkin.

4

Tutup luka dengan kasa tipis dan sedikit plaster elastis (Elastoplast) untuk memberi tekanan pada luka. ‘Pressure dressing’ dilepas setelah 24 jam.


2.

3.

4.

Hematoma bisa dihindari seandainya anda mengikuti langkah-langkah di atas, yakni diatermi, drain, jahitan dalam dan pressure dressing. Informed consent harus menyebutkan rasa kebas di aksila setelah operasi. Ini disebabkan trauma /mengorbankan nervus intercostobrachialis. Usahakan diseksi aksila dilakukan dengan benar dan bukan sekedar prosedur ‘sampling’ karena kombinasi operasi aksila dan radioterapi memiliki risiko tinggi untuk terjadinya edema kelenjar getah bening. Untuk menghasilkan efek kosmetik yang bagus, payudara harus memiliki ukuran dan bentuk yang adekuat.

Gbr 4.8 39

PAYUDARA

4

MASTEKTOMI PATEY MODIFIKASI Indikasi Bukti sitologis adanya karsinoma payudara

Diseksi harus dilakukan dengan sasaran ketebalan 3-4 mm ke arah medial dan tambah kira-kira 6-8 cm ke arah lateral.

Persiapan 1. Anestesi umum 2. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin. 3. Posisi terlentang dengan lengan pada papan. Occlusive stockinette dressing dipakai untuk memungkinkan perasat lengan selama operasi. Periksa ketebalan

Prosedur Gbr 4.10 Beri tanda batas-batas untuk insisi kulit sebelum memulai operasi. Batas harus paling sedikit 3 cm dari tumor. Petunjuk anatomis untuk operasi dibatasi di medial oleh sternum, lateral oleh latissimus dorsi, superior oleh klavikula dan inferior oleh suatu titik 1-2 cm di bawah lipatan bawah payudara (inframammary fold).

Saat pinggir bawah klavidula ditemukan, mulai diseksi lebih dalam sampai terlihat fasia di atas pectoralis mayor. Diseksi ini bisa dilakukan dengan pisau ataupun diatermi. Perdarahan dari pembuluh darah yang tembus biasa dijumpai saat diseksi mendekati sternum dan ini harus dikendalikan cepat dengan diatermi koagulasi atau diikat. Flap inferior diangkat dengan cara serupa. Setelah perdarahan di dasar payudara berhenti, alihkan perhatian anda ke aksila. Kupas payudara ke arah lateral sampai pinggir anterior latissimus dorsi dicapai. Pectoralis mayor di retraksi ke arah medial untuk memaparkan pectoralis minor. Selanjutnya pectoralis minor diretraksi ke arah medial dan anterior. Kemudian sebuah jari dijalankan di bawah otot dan otot dipotong dekat dengan titik insersi nya ke processus coracoid dari skapula.

Gbr 4.9 Setelah insisi pisahkan skin flap dari jaringan payudara di bawahnya. Mulai dengan flap atas. Tempatkan tiga pasang forsep jaringan pada jaringan subkutis dari batas kulit dan minta asisten untuk melakukan traksi. Ke arah kaudal kenakan traksi jaringan payudara dengan arah berlawanan. Gbr 4.11 40

MASTEKTOMI PATEY MODIFIKASI 4 PAYUDARA

Mulai dari bagian kaudal vena aksilaris, diseksi dikerjakan hanya setelah nervus thoracicus longus dan thoracodorsalis diidentifikasi. Dengan swab Lahey perlahan-lahan usap isi aksila dari vena aksila dan ikat semua muara vena.

N. thoracalis longus

M. pectoralis lateralis M. pectoralis major M. pectoralis minor

A. subscapularis

M. Subscapularis

Gbr 4.12

M. Serratus anterior

M. Latissimus dorsi

Isi aksila diangkat sekaligus dengan payudara, setelah menandai kelenjar getah bening paling proksimal dengan jahitan untuk menentukan orientasi patologis dari spesimen. Tempatkan suction drain pada dasar payudara dan satu pada aksila. Bilas luka dengan larutan

N. Thoracodorsalis

betadin sebelum menutup. Jaringan subkutan didekatkan dengan jahit terputus dengan benang serap, dan kulit ditutup dengan benang subkutis atau staple. Verban tipis harus dipakai untuk menutup luka dengan plaster untuk memberi tekanan pada luka.


4.

5.

Hemostasis sangat penting. Lebih baik menunggu beberapa menit selama operasi daripada harus membawa pasien kembali ke kamar operasi untuk mengatasi hematoma yang terinfeksi. Jaga jangan sampai diseksi flap kulit terlalu tipis agar tidak berlubang Identifikasi nervus thoracicus longus sangat penting untuk mencegah terangkatnya skapula; juga nervus thoracodorsalis harus diidentifikasi dan dipertahankan agar tidak menyebabkan kelumpuhan latissimus dorsi. Jika anda mendapatkan tekanan berlebihan ketika menutup kulit, anda harus lebih mengerok flap kulit, karena tekanan berlebihan bisa menyebabkan nekrosis. Jika kulit penutup kurang, pertimbangkan split skin graft. Opsi untuk rekonstruksi dini harus dibicarakan dengan pasien sebelum operasi.

41

PAYUDARA

4

MASTEKTOMI SUBKUTAN Indikasi Ginekomastia Persiapan

Angkat flap superior dengan diseksi anatara kulit dan jaringan payudara. Saat puting susu didekati, buat suatu titik pemotongan dengan sudut 45 o untuk mencakup sebagian besar jaringan duktus.

1. Anestesi umum Prosedur Lakukan insisi lengkung pada kulit di bagian inferior payudara (submammary)

Gbr 4.14

Setelah eksisi duktus selesai, kembali ke diseksi jaringan subkutan di atas puting susu. Ketika semua kulit telah dipisah dari massa payudara, lakukan diseksi ke arah bawah sampai fasia yang menutupi pectoralis mayor dijumpai. Sekarang jaringan payudara bisa diangkat.

Gbr 4.13

Masukkan retraktor Langenbeck untuk menginspeksi rongga dan memungkinkan penghentian perdarahan dengan diatermi. Masukkan suction drain dan tutup kulit. Kenakan penutup luka dengan tekanan (pressure dressing).


2.

3.

4.

42

Jaringan payudara tidak selalu mudah untuk dibedakan dari lemak subkutan, sehingga jangan mengangkat terlalu banyak. Biasanya sedikit jaringan duktus di bawah puting susu dipertahankan untuk menghindari distorsi bentuk. Jangan khawatir dengan rupa awal setelah operasi karena remodelling akan banyak terjadi pada bulan-bulan berikutnya. Untuk ginekomastia yang besar, kombinasi eksisi dan liposuction mungkin lebih sesuai.

MIKRODOKEKTOMI

Discharge bercampur darah yang keluar terus menerus dari satu muara duktus pada puting susu

PAYUDARA

susu sepanjang garis probe, yang mengitari muara duktus.

Indikasi

4

Insisi di atas probe

Persiapan 1. Anestesi umum atau lokal Prosedur Pencet payudara dan daerah puting susu sampai keluar setetes discharge.

Gbr 4.16

Lepaskan kulit areola dari jaringan payudara di bawahnya kira-kira 1 cm pada masing-masing sisi probe dan eksisi segmen payudara yang berisi probe dengan bantuan gunting, mulai dari belakang muara duktus dan lanjutkan ke dalam payudara. Discharge Insisi di atas probe

Gbr 4.15 Muara duktus dikanulasi dengan menggunakan probe lakrimal dan biarkan probe di tempatnya dengan menggunakan jahitan ukuran 3/0 yang telah dijalankan melalui kulit sepanjang muara duktus.Buat insisi radial ke dalam kulit puting susu.


2. 3.

Tutup puting susu dengan plaster transparan selam 24 jam sebelum operasi akan membantu melokalisir discharge. Jangan masukkan probe terlalu kuat karena bisa salah jalan Pressure dressing akan membantu mencegah pembentukan hematoma

Diseksi di belakang duktus

Gbr 4.17

Hentikan perdarahan dengan diatermi dan dekatkan jaringan payudara dengan jahit terputus dengan benang serap. Tutup insisi kulit dengan jahit subkutis dengan benang serap.

43

PAYUDARA

4

EKSISI DUKTUS MAYOR-OPERASI HADFIELD Indikasi

Cengkeram jaringan duktus dan potong di dekat permukaan bawah puting susu.

1. Discharge berdarah atau bening dari satu atau lebih duktus pada wanita usia di atas 40 tahun 2. Ektasia duktus dengan discharge yang cukup untuk menimbulkan rasa malu atau tidak nyaman bagi pasien. Persiapan 1. Anestesi umum Prosedur Duktus diakses melalui insisi periareolar karena mudah dan efeknya baik terhadap kosmetik. Gbr 4.19 Hentikan perdarahan sebelum pembuluh darah tertarik. Periksa apakah eksisi lengkap dengan membalikkan puting susu dan menyisir setiap duktus yang tersisa dengan gunting.

Gbr 4.18 Perdalam insisi melalui jaringan subkutan. Ikat semua pembuluh darah dengan benang serap. Bidang yang tepat untuk diseksi terletak antara lobulus lemak daripada payudara dan areola, sehingga anyaman pembuluh darah di bawah kulit terjaga. Naikkan areola dengan kait untuk memaparkan sistem duktus utama, kemudian jalankan suatu forsep arteri lengkung di belakang puting susu. Ini membuat terowongan.

Pokok penting Gbr 4.20 1. Jangan perluas insisi lebih dari 180o karena risiko nekrosis nipple tinggi

Tutup kulit dengan jahit terputus benang serap ukuran 4/0. Suction drain mungkin diperlukan. 44

INSISI DAN DRAINASE ABSES PAYUDARA

Abses payudara

Jika rongga sangat besar, insisi kedua bisa dibuat untuk drainase pus secara terpisah. Pada kasus ini drain bisa dimasukkan melalui satu insisi dan keluar melalui insisi lainnya.

PAYUDARA

Indikasi

4

Persiapan 1. Anestesi umum 2. Antibiotik intravena pada induksi 3. Posisi terlentang Prosedur Tentukan bagian abses yang paling berfluktuasi. Tentukan pusat insisi radial di atas abses dan insisi ke dalam rongga abses. Siapkan swab untuk pus dan ambil dan kirim sampel untuk pemeriksaan biakan dan sensitivitas.

Gbr 4.22

Tutup luka dengan verban serap (absorbent dressing) dan beri penyangga dengan kutang yang pas.

Gbr 4.21 Masukkan sebuah jari ke dalam rongga dan pastikan semua lokulasi telah dipecah. Rongga abses bisa diisi dengan alginate dressing atau drain bisa dibiarkan in situ.


2.

3.

4.

Jika abses terbukti disertai kerusakan jaringan, misal iskemia kulit. Lakukan drainase dini karena jika tidak bisa terjadi cacat menetap. Sebaiknya dilakukan biopsi pada semua kasus sehingga suatu karsinoma inflamatorik tidak akan luput terdeteksi Jika pasien memperlihatkan tanda-tanda iskemik dari sepsis atau ada selulitis, antibiotik harus diteruskan pada masa pasca operasi. Aspirasi atau drainase perkutan berulang kali di bawah tuntunan ultrasonografi sekarang telah berhasil menyembuhkan banyak abses payudara.

45

5 GASTROINTESTINAL ATAS

47

5

ESOFAGO-GASTRODUODENOSKOPI

GASTROINTESTINAL ATAS

Indikasi Diagnostik Evaluasi gejala-gejala gastrointestinal atas Terapeutik 1. Injeksi varises/ulkus yang berdarah 2. Memasukkan pipa makanan, misal PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy) 3. Memasukkan luminal stent 4. Dilatasi struktura esofagus Persiapan 1. Prosedur biasanya dilakukan dengan sedasi intravena atau anestesi topikal ke orofaring 2. Pemantauan konstan terhadap saturasi oksigen 3. Posisi lateral dekubitus kiri, menghadap dokter bedah

Prosedur Sebelum mulai, penting untuk membiasakan diri dengan penanganan alat, termasuk pengendalian ujung endoskop maupun fasilitas pencuci dan aspirasi. Tempatkan mouthguard untuk melindungi endoskop. Masukan skop dengan pengamatan langsung untuk tertap berada di tengah. Minta pasien menelan ketika mereka merasakan tekanan dari skop. Esofagus Majukan endoskop perlahan, sambil mempertahankan alat di tengah. Insuflasi dengan udara bila dibutuhkan untuk mengembangkan esofagus agar jelas terlihat. Penting untuk memeriksa seluruh keliling esofagus dengan seksama untuk menyingkirkan lesi mukosa. Patokan pertama adalah kompresi ekstraluminal yang disebabkan bronkus sinistra dan arcus aorta. Gastro-esophageal junction terletak kirakira 38-40 cm dan ditandai oleh perubahan warna dan gambaran kasar karena peralihan mukosa. Batas hiatus esofagus bisa ditentukan dengan meminta pasien menarik napas dalam, karena ini menyebabkan hiatus menekan dinding esofagus.

Gbr 5.1 48

ESOFAGO-GASTRODUODENOSKOPI

Putar ujung endoskop sekeliling aksis saat ujung masuk ke dalam lambung sehingga memungkinkan visualisasi dinding anterior dan posterior serta sebagian besar kurvatura minor dan mayor.

Pada akhir inspeksi luruskan skop sebelum menarik ke esofagus. Volume air yang ditiup untuk visualisasi menyebabkan rasa mual dan tidak nyaman bagi pasien, sehingga penting untuk membuang udara sebelum menarik skop pada akhir prosedur.


Lambung

5

Gbr 5.3

Mengambil spesimen jaringan Gbr 5.2 Jalankan terus endoskop ke arah prepilorus. Identifikasi pilorus dan posisikan skop tepat di atas pilorus. Ketika pilorus relaksasi majukan skop ke dalam duodenum dan lakukan inspeksi mukosa dengan seksama. Setelah selesai memeriksa duodenum, tarik skop melalui pilorus. Lakukan perasat ‘J’ untuk memvisualisasi kardia, fundus dan bagian atas dari kurvatura minor dan mayor. Untuk melakukan ini, putar skop ke arah kurvatura mayor dan tekuk (angulasi) ujung endoskop 180o ke atas. Perlahan-lahan tarik skop sambil melakukan rotasi ujungnya sehi ngga memungkinkan visualisasi struktur proksimal. Anda bisa yakin bahwa perasat ini selesai ketika anda memvisualisasi endoskop sedang memasuki lambung

Lesi mukosa yang diidentifikasi selama endoskopi bisa dibiopsi dengan menggunakan forsep cangkir yang dimasukkan melalui port samping dari skop. Biopsi bisa dikerjakan untuk pemeriksaan histologis atau ditempatkan pada media biakan untuk H. pylori.


3.

Pemantauan pasien sangat penting, khususnya bila pasien diberi sedasi Pemasukan endoskop dengan perlahan dan teliti dengan inspeksi seksama terhadap permukaan mukosa esofagus dan lambung sangat kritis. Penanganan yang kasar bisa mengakibatkan trauma mukosa dan perdarahan sehingga menghambat visualisasi lengkap. Biopsi dari beberapa tempat perlu dilakukan pada semua lesi yang mencurigai.

49


5

PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY Indikasi Dukungan nutrisi enteral jangka panjang bila asupan makanan oral tidak mungkin, misal setelah Cerebrovascular Accident.

Suatu metode alternatif untuk memastikan posisi yang sesuai adalah mematikan semua lampu kamar operasi dan melihat hanya dengan lampu endoskop.

Persiapan 1. Anestesi lokal ke kulit dan anestesi topikal ke orofaring.

Hati

Iga

Prosedur Titik optimal untuk gastrostomi biasanya ditunjukkan oleh suatu titik sepertiga jarak dari pinggir iga (pada garis mid-klavikula) ke umbilikus.

Kolon Skop

Lambung

Gbr 5.5 Buat sebuah insisi kecil pada kulit dinding abdomen dan masukkan jarum trokar dengan inspeksi langsung ke dalam lambung. Jalankan lipatan benang nilon melalui trokar dan ambil benang dengan snare atau forsep biopsi melalui gastroskop.

Titik gastrostomi (2 cm dari arcus costa)

Gbr 5.4 Masukkan gastroskop dan lakukan insuflasi untuk mengembangkan lambung. Kerjakan pemeriksan endoskopik lengkap daripada lambung. Tekan dinding abdomen dengan sebuah jari di titik untuk gastrostomi. Jika tidak ada organ di antara lambung dan dinding abdomen, maka akan terjadi indentasi yang dilihat melalui endoskop. Jika pandangan ini tidak jelas, kolon transversum mungkin menghambat rencana prosedur gastrostomi.

50

Gbr 5.6

Snare

Tarik gastroskop dan snare, sambil menarik benang nilon melalui mulut.

PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY

5 GASTROINTESTINAL ATAS

Gbr 5.7

Ikat pipa gastrostomi ke benang nilon, dan tarik kembali ke dalam lambung, sampai keluar melalui dinding abdomen. Fiksasi pipa gastrostomi dengan cakram.

Gbr 5.8 Pokok-pokok penting 1. 2. 3. 4.

Jika anda tidak yakin apakah ada organ lain di antara lambung dan dinding abdomen, maka pilih posisi alternatif untuk gastrostomi. Cakram difiksasi ketat selama 48 jam untuk mencegah bergesernya gastrostomi Tinggalkan gastrostomi untuk drainase selama 24 jam. Setelah itu baru pemberian makan dimulai. Endoskopi ulangan setelah prosedur tidak diperlukan.

51


5

GASTROENTEROSTOMI Indikasi 1. Stenosis pilorus karena jaringan parut atau tumor 2. Sebagai alternatif daripada piloroplasti setelah vagotomi

Dengan menggunakan diatermi potong, buat insisi 5 cm pada jejunum, kemudian lakukan insisi dengan panjang sama pada lambung.

Persiapan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anestesi umum Pipa nasogastrik Profilaksis antibiotik Profilaksis anti-DVT -stockings, heparin. Kateter urin Posisi terlentang Gbr 5.10

Prosedur Gastroenterostomi anterior Melalui insisi median bagian atas, angkat mesokolon transversum dan identifikasi jejunum proksimal saat jejunum mulai kelihatan dari ligamen Treitz. Bawa loop jejunum proksimal di sekeliling kolon transversum dan omentum mayus sehingga jejunum terletak sepanjang dinding anterior lambung. Buat anastomosis sisi ke sisi, yang dimulai dengan jahitan kontinyu seromuskular antara lambung dan jejunum dengan menggunakan benang yang dapat diserap (benang serap).

Seluruh tebal lambung dan jejunum dijahit

Dengan menggunakan benang serap berujung rangkap, tempatkan jahitan (stitch) pertama melalui seluruh tebal dinding posterior lambung dan jejunum pada titik tengah anstomosis. Ikat benang sehingga kedua ujung setara. Kemudian lanjutkan anastomosis dinding posterior dengan teknik full-thickness over-and-over sampai anda mencapai sudut.

Gbr 5.11

Jahitan seromuskular posterior

Gbr 5.9 52

Kerjakan prosedur sama dengan arah berlawanan sampai dicapai sudut. Untuk sudutsudut, lanjutkan cara yang sama, yaitu dari dalam keluar dan dari luar ke dalam. Lanjutkan anastomosis aspek anterior dengan menggunakan jahitan kontinyu full thickness, sampai dua pertiga panjang benang bertemu di gasris tengah. Setelah mengikat benang, anastomosis anterior diselesaikan dengan jahitan seromuskular. Benang yang sama yang digunakan untuk jahitan seromuskular posterior bisa digunakan untuk ini, dan ketika selesai benang diikat diujungnya.

GASTROENTEROSTOMI

Gastroenterostomi posterior Bebaskan omentum mayus dari curvatura mayor lambung sepanjang 10 cm untuk memungkinkan akses ke bursa omentalis. Angkat kolon transversum dan buat jendela 7 cm pada dasar mesokolon ke bagian kiri dari vasa colica media, dan pada tempat di mana tidak ada persilangan pembuluh darah. Identifikasi lengkung jejunum seperti halnya untuk gastroenterostomi anterior dan lewatkan lengkung usus melalui jendela sehingga terletak di dalam bursa omentalis. Pakai forsep lunak ke bagian proksimal jejunum sebagai marker dan awas jangan sampai jejunum terpuntir selama manipulasi. Lakukan anastomosis antara lambung dan jejunum dengan menggunakan teknik yang sama seperti pada pendekatan anterior.

Setelah anastomosis selesai, kembalikan kolon transversum ke posisi semula serta tarik sedikit secara perlahan-lahan lengkung jejunum melalui jendela mesokolon tadi sehingga anastomosis terlihat. Tempatkan beberapa jahitan terputus dengan benang serap antara pinggir mesokolon dan lambung. Ikat pinggir mesokolon ke lambung


Biasanya tidak dibutuhkan drain. Tutup luka seperti menutup laparotomi median.

5

Gbr 5.13 Biasanya tidak dibutuhkan drain. Tutup luka seperti pada laparotomi median.

Gbr 5.12

Gastrojejunostomi posterior


Pendekatan anterior merupakan opsi lebih mudah; akan tetapi tidak begitu fisiologis dibanding gastroenterostomi posterior dan lebih cenderung terjadi obstruksi. Periksa dengan seksama segmen usus yang digunakan dan pastikan segmen ini tidak terpuntir. Gastroenterostomi harus isoperistaltik, artinya peristalsis di puncak lengkung(loop) harus dari kanan ke kiri. Usahakan hemostasis yang baik, khususnya pada sisi lambung dari anastomosis.

53


5

OPERASI UNTUK PERFORASI TUKAK PEPTIK Indikasi Perforasi akut dari duodenum

Dapatkan sehelai omentum yang bisa digerakkan ke titik perforasi; letakkan omentum tersebut menutupi perforasi dan ikat longgar benang jahit ke puncak omentum.

Persiapan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Jahitan jangan terlalu kencang

Anestesi umum Pipa nasogastrik Profilaksis antibiotik Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin Kateter urin Posisi terlentang

Prosedur Melalui laparotomi median atas, identifikasi lambung dan telusuri ke distal sampai duodenum. Perforasi biasanya dijumpai pada permukaan anterior dari bagian pertama duodenum. Identifikasi perforasi dan masukkan tiga benang jahit serap melalui duodenum pada kedua sisi perforasi.

Gbr 5.15 Bilas rongga peritoneum dengan seksama untuk membuang sisa makanan dan tutup seperti pada laparotomi.


Gbr 5.14

54

Jangan ikat omentum terlalu kuat, karena bisa nekrosis. Jika tidak terbukti ada perforasi di permukaan anterior, mobilisir permukaan posterior lambung. Jika didapatkan tukak lambung yang perforasi, lakukan biopsi karena mungkin saja ini tukak ganas. Jika perforasi kecil tutup dengan cara sama seperti pada tukak duodenum. Jika tukak berukuran besar dan rapuh, dibutuhkan gastrektomi parsial.

OPERASI UNTUK PERDARAHAN TUKAK PEPTIK

Perdarahan dari tukak yang gagal memberi respon terhadap pengobatan konservatif atau endoskopik. Persiapan 1. 2. 3. 4. 5.

Anestesi umum Pipa nasogastrik. Profilaksis antibiotik. Kateter urin. Posisi terlentang.

Masukkan pipa penyedot ke dalam lumen duodenum untuk mengidentifikasi titik perdarahan, yang biasanya terlihat di dinding posterior. Mungkin ada baiknya menyumpal pilorus dengan swab untuk mencegah darah menyembur dari lambung sehingga menggangu pandangan. Masukkan benang ukuran 1 di bawah arteri gastroduodenalis yang berjalan di belakang duodenum.


Indikasi

5

Prosedur Setelah abdomen dibuka melalui insisi median, anda akan menjumpai lambung mengalami distensi karena darah dan usus halus terlihat abu-abu karena adanya darah di dalam lumen. Masukkan dua benang ‘tinggal’ dalam dinding duodenum dan buka duodenum secara longitudinal. Gbr 5.17

Ambil agak dalam

Kait agak dalam agar bisa menjangkau arteri, tetapi jangan terlalu dalam karena saluran empedu terletak berdekatan. Ikat benang kuatkuat dan pastikan perdarahan telah berhenti. Lepas swab kasa dan evakuasi benkuan darah dari lambung. Bergantung pada derajat parut duodenum yang ditimbulkan oleh tukak, anda bisa berlanjut ke piloroplasti atau gastroenterostomi. Biasanya tidak diperlukan drain. Tutup luka seperti pada laparotomi median.

Pokok-pokok penting Gbr 5.16 Jika anda tidak bisa mengidentifikasi sumber perdarahan di duodenum, curigai sumber di lambung. Perlebar insisi ke arah proksimal untuk mencari patologi yang tak terdiagnosis sebelumnya, misal tukak lambung, erosi atau varises.

55


5

KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK Prosedur

Indikasi 1. Batu empedu simtomatik yang menyebabkan kolesistitis, kolik bilier atau pankreatitis. 2. Mukokel atau empiema kandung empedu. 3. Kolesistitis tanpa batu

Tempatkan pasien dalam posisi Trendelenberg terbalik untuk memindahkan usus halus menjauhi panggul. Persiapkan seperti untuk laparoskopi dan masukkan trokar umbilikus. Tempatkan trokar-trokar yang lain sebagaimana diperlihatkan

Persiapan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anestesi umum Pipa nasogastrik Profilaksis antibiotik Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin Kateter urin atau mikturasi terakhir dicatat Posisi terlentang pada meja sinar-X yang dilengkapi dengan penguat citra (image intensifier). Jika fasilitas skrining tidak tersedia, penting bahwa pasien berada dalam posisi tepat dengan ujung iga ke 9 berada di atas pertengahan kaset dan krista iliaka pada pinggir film (Gambar 5.18). 7. Periksa instrumen –pastikan instrumen dalam keadaan baik termasuk, jarum Veress tajam dengan mesin suction/irigasi yang berfungsi. Trendelenburg dengan berputar ke lateral kiri untuk menggerakan omentum dari kuadran leteral kanan.

10 mm 5 mm

5 mm 10 mm

Gbr 5.19 Masukkan trokar epigastrik berdiameter 10 mm di bawah inspeksi langsung, tepat di sebelah kanan garis tengah berseberangan dengan pertengahan pinggir iga (costal margin). Sering ada manfaat daripada menempatkan trokar di kanan ligamen falsiformis untuk memudahkan akses instrumen. Tempatkan dua kanula 5 mm di kanan linea aksilaris anterior kanan dan linea mid-klavikula. Posisi-posisi ini bisa bervariasi menurut anatomi pasien. Port ke 5 mungkin diperlukan pada pasien gemuk atau pada pasien dengan lobus Riedel. Sekarang ubah posisi pasien ke posisi

Arcus costa di pertengahan film

Gbr 5.18 56

Crista iliaca di pinggir film

Genggam kandung empedu dengan instrumen lateral 5 mm dan tarik ke arah kranial. Gunakan pemegang kedua berukuran 5 mm untuk menahan korpus kandung empedu selama diseksi.

KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK Setelah menjepit fundus kandung empedu dan arteri sistikus, masukkan trokar jarum panjang dengan kanula di bawah inspeksi langsung. Buat sebuah insisi kecil di duktus sistikus dan masukkan kanula. Stabilkan kanula dengan penekanan ringan menggunakan klip. Naikkan sisi kiri meja 10-15 derajat sehingga saluran empedu tidak tumpang tindih dengan vertebra

Arteri sistikus


Dengan menggunakan forseps diseksi 5 mm, misal Petelin atau Maryland, kupas peritoneum yang menutupi fundus kandung empedu dan perlebar diseksi melalui duktus sistikus ke trigonum Calot. Lakukan diseksi duktus sistikus dengan menggunakan pemegang mid-klavikula untuk mengungkit kandung empedu ke arah kranial sehingga membuat jendela untuk diseksi.

5

Duktus sistikus

Gbr 5.21 Gbr 5.20 Jangan memotong, menjepit atau diatermi setiap struktur sebelum anatomi jelas terlihat. Jangan melakukan diseksi pertemuan duktus sistikus dan duktus koledukus. Diseksi tumpul hampir selalu memadai dan diatermi harus dihindarkan jika mungkin pada tahap ini (lihat bagian tentang diatermi pada Bab 1).

lumbal. Intensifikasi citra lebih disukai karena port sering tidak jelas dan bisa bergeser oleh operator. Jika ada batu, pikirkan alternatif : teruskan dengan laparoskopi, kolesistektomi, ERCP, eksplorasi laparsokopik daripada saluran empedu, atau tukar dengan kolesistektomi terbuka.

Kolangiografi operatif Ada silang pendapat tentang pengerjaan rutin dari kolangiografi. Namun, pada situasi di mana anatomi tidak jelas, harus tersedia fasilitas, sehingga dibutuhkan teknik yang aman dan konsisten.

57


5

KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK Setelah kolangiografi selesai, jepit dan potong duktus sistikus.

Gunakan mesin suction/irigasi mempertahankan viabilitas.

untuk

Jika anda menusuk kandung empedu dan batu tumpah, kumpulkan. Mungkin perlu untuk memasukkan kantung disposable untuk menampung batu sehingga meminimalkan tumpahan.

Gbr 5.22

Gunakan irigasi dengan salin yang telah diberi heparin untuk memudahkan pengangkatan bekuan. Kandung empedu bisa diangkat melalui port umbilikal ataupun epigastrik. Pengangkatan melalui port epigastrik tidak menyebabkan terhalangnya visualisasi. Drain bisa dimasukkan melalui port 5 mm dan bisa ditaruh langsung ke dalam liver bed.

Golden rule adalah diseksi harus sedekat mungkin dengan kandung empedu untuk menghindari setiap efek yang disebabkan kelainan anatomi. Kandung empedu sekarang bebas untuk dipisahkan dari hati (liver bed). Ini bisa dikerjakan dengan diseksi tumpul atau tajam, dengan diatermi atau diseksi air ultrasonik. Usahakan selalu dekat dengan kandung empedu untuk menghindari perdarahan berlebihan dari hati.


2.

3.

4.

5.

Gbr 5.23 58

Pasien dengan risiko tinggi batu duktus koledukus harus diidentifikasi sebelum kolesistektomi laparoskopik dan menjalani ERCP terelebih dulu. Kolesistektomi laparoskopik sebaiknya dihindarkan pada pasien yang sedang mendapat antikoagulan. Kolesistektomi laparoskopik sebaiknya dihindarkan jika pada ultrasonografi dicurigai adanya keganasan kandung empedu. Jika kandung empedu tegang dan distensi, dekompresi perlu dikerjakan untuk membantu cengkeraman. Ada sejumlah variasi anatomis penting daripada suplai arteri maupun drainase empedu. Jadi hati-hati dalam mengidentifikasi semua struktur sebelum memotongnya. Jika ada keraguan tentang anatomi atau komplikasi perdarahan, rujuk ke ahli bedah digestif atau alihkan segera ke prosedur terbuka.

KOLESISTEKTOMI TERBUKA

1. Sama seperti kolesistektomi laparoskopik. 2. Adanya kontraindikasi untuk kolesistektomi laparoskopik 3. Prosedur laparoskopik gagal. Persiapan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anestesi umum. Pipa nasogastrik. Profilaksis antibotik Profilaksis anti-DVT – stockings, heparin Kateter urin jika ikterus Posisi terlentang pada meja sinar-X yang dilengkapi dengan penguat citra (image intensifier)

Potong dan ikat ligamen falsiformis dan lakukan laparotomi. Jalankan sebuah tangan di lobus kanan hati untuk memasukkan udara karena ini membantu pemaparan. Gunakan handuk abdomen yang hangat dan lembab untuk membungkus kolon dan lambung dari medan penglihatan. Hati ditarik perlahan-lahan untuk mengoptimalkan pemaparan. Tempatkan forsep spons pada fundus dan forsep kedua pada Hartmann’s pouch. Pegang instrumen pada tangan anda yang tidak-dominan dan dengan hati-hati potong peritoneum di atas duktus sistikus.


Indikasi

5

Prosedur Opsi-opsi untuk insisi mencakup Kocher klasik, mini-Kocher, paramedian, median atau transversal kanan atas. Penulis menganjurkan yang terakhir. Dengan hati-hati sayat peritoneum di atas duktus

Untuk insisi melintang, kerjakan insisi kulit dan jaringan subkutan. Kemudian potong fasia rectus anterior pada garis insisi kulit. Masukkan forsep besar di belakang rektus untuk menarik swab. Swab ini akan melindungi lapisan-lapisan dalam. Gunakan diatermi untuk memotong otot. Jaga untuk mengidentifikasi semua pembuluh darah sebelum pembuluh ini tertarik ke dalam ujung-ujung otot yang terpotong.

Gbr 5.25 Jauhkan jaringan adventisia dari duktus sistikus dengan menggunakan pledget dan dengan lembut jalankan ujung forsep di bawahnya.

Benang jahit

Gbr 5.26 Gbr 5.24

Memotong rektus

59


5

KOLESISTEKTOMI TERBUKA Potong lembar posterior dari peritoneum dan dengan hati-hati jalankan benang serap di belakang duktus.

Jika duktus sistikus tidak mungkin dikanulasi, ikat benang distal dan dengan hati-hati masukkan jarum 25-G ke dalam duktus koledukus. Ungkit sisi kiri meja ke atas kira-kira 10 – 15 derajat, sehingga tidak menonjolkan saluran empedu di atas vertebra. Periksa pasien sambil menyuntikkan 10 ml zat warna radiopak. Identifikasi, ikat dan potong arteri sistikus saat melintasi trigonum Calot. Posisi normal dari arteri sistikus

Gbr 5.27

Sayatan daun posterior dari peritoneum

Pertemuan antara duktus sistikus dan duktus koledukus sekarang terlihat jelas. Setelah anda bisa melakukan inspeksi dengan jelas, duktus sistikus boleh diikat. Tempatkan ikatan proksimal sedekat mungkin ke kandung empedu dan benang kedua beberapa milimeter sebelah distal dari ini. Jika akan dilakukan kolangiografi, benang distal harus ditempatkan tetapi tidak diikat. Kolangiografi operatif Masukkan kateter kolangiogram melalui sebuah insisi kecil di duktus sistikus dan sekali telah berada dalam posisinya lakukan pengikatan.

Gbr 5.29 Lakukan diseksi kandung empedu menjauhi hati dengan menggunakan gunting atau diatermi. Jangan tergoda untuk menggunakan jari untuk diseksi tumpul karena ini meninggalkan permukaan yang mudah berdarah. Lebih baik meninggalkan serosa daripada memotong ke dalam parenkima hati.

Selalu dekat ke kandung empedu

Gbr 5.28 60

Gbr 5.30

KOLESISTEKTOMI TERBUKA

Jika diidentifikasi batu, maka ini harus diangkat. Tempatkan benang-benang tinggal dalam dinding duktus koledukus dan buat insisi longitudinal antara benang-benang tersebut tepat di atas duodenum.

Tes patensi pipa T dengan menyuntikkan sedikit salin. Setelah selesai, tutup duktus dengan jahitan terputus dan benang serap.

Gbr 5.33

Test untuk kebocoran


Eksplorasi duktus koledukus

5

Perdarahan bisa dihentikan dengan penggunaan diatermi. Jika sedikit darah masih menyembur maka sekeping Kaltrostat bisa ditempatkan pada liver bed. Bila perdarahan berhenti, tempatkan suction drain dalam fossa kandung empedu dan tutup luka. Pokok-pokok penting Gbr 5.31

1.

Batu kecil bisa disembur keluar dengan bantuan salin yang dimasukkan melalui kateter kecil. 2. Membilas batu

3. 4.

5.

Gbr 5.32 Batu yang lebih besar membutuhkan kateter Fogarty atau forsep Desjardin. Periksa dengan koledoskop bahwa semua batu telah diekstraksi. Bila saluran bersih dan ada aliran zat kontras ke duodenum, masukkan pipa T ke dalam saluran empedu dan keluarkan melalui dinding abdomen.

6.

Rahasia untuk memaparkan pertemuan duktus sistikus dan duktus koledukus adalah memberi tegangan pada duktus sistikus. Saat operasi berlangsung, pandangan bisa diperbaiki dengan mengubah posisi forsep. Jangan memotong atau mengikat sampai anda yakin dengan kejelasan struktur anatomi. Pemasukan ujung forsep arteri ke dalam duktus sistikus akan membuat lebih mudah untuk kanulasi. Jika sedang dilakukan kolangiogram, hatihati hangan memasukkan udara, karena gelembung udara sukar dibedakan dari batubatu kecil. Jika anda tidak bisa mengangkat/ mencongkel batu yang terbenam dalam duktus koledukus, kerjakan duodenotomi dan sfingterektomi atau koledokoduodenostomi. Sebagai alternatif, ini bisa dilakukan pasca operasi dengan ERCP. Suatu teknik alternatif yang berguna pada kasus dengan struktur anatomi yang sulit, adalah diseksi retrograd dari kandung empedu. Ini membebaskan kandung empedu sehingga memungkinkan evaluasi seksama terhadap anatomi dan meninggalkan ligasi pembuluh darah sebagai langkah akhir.

61


5

SPLENEKTOMI Indikasi 1. Elektif : 2.

Darurat: -

Kelainan hematologis Bagian dari bedah radikal dari abdomen atas Kista/tumor limpa Penentuan stadium limfoma (jarang dikerjakan) Trauma

Pendekatan terhadap limpa yang ruptur berbeda dari suatu splenektomi elektif. Pasien yang mengalami trauma limpa harus ditangani pertama kali dengan protokol ATLS (advanced trauma life support) dengan kontrol jalan napas, pernapasan dan sirkulasi. Bilas peritoneum atau pemeriksaan radiologis harus digunakan untuk menilai cedera abdomen sebelum operasi. Persiapan 1. 2. 3. 4. 5.

Anestesi umum. Pipa nasogastrik. Profilaksis antibiotik. Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin. Posisi terlentang

Prosedur Bisa digunakan insisi paramedian kiri atas, median, transversal atau subkostal kiri. Pada kasus trauma, insisi mediana memungkinkan akses yang lebih baik ke alat dalam lainnya.

Gbr 5.34 Sekarang geser limpa ke atas dengan tangan kiri dan perlahan-lahan dorong peritoneum dengan swab pada stick.. Jaringan terus disapu dari belakang limpa, saat limpa dibawa ke arah luar. Kemudian omentum bisa dilepas dari kutup bawah dengan memotong vasa gastroepiploica sinsitra antara forsep arteri dan ligasi dengan benang serap. Pada tahap ini, vasa brevia yang berjalan dari kutup atas limpa ke lambung melalui ligamen gastro-lienalis harus diikat dan dipotong sendiri-sendiri. Jaga untuk tidak merusak lambung. Kemudian perhatian dialihkan ke pembuluh limpa. Jalankan beberapa jari kiri ke sekeliling hilus dan palpasi cabang-cabang arteri lienalis saat arteri tersebut memasuki limpa. Dengan ibu jari pada kauda pankreas untuk melindunginya, klip dan pisahkan cabang-cabang ini beserta vena-venanya.

Splenektomi elektif Langkah pertama dan terpenting adalah memotong ligamen lieno-renalis. Dengan berdiri di sebelah kanan pasien, dan dengan asisten menarik perlahan pinggir kiri dari luka operasi, jalankan satu tangan pada limpa ke bawah sampai ligamen lieno-renalis. Dengan lembut, tarik limpa dan potong ligamen lieno-renalis, mulai dari bagian bawah dan bergerak ke atas kutup atas dengan menggunakan gunting dengan gagang panjang. 62

Gbr 5.35

SPLENEKTOMI

Splenektomi darurat Pada kasus ruptur limpa, perdarahan massif bisa mengaburkan inspeksi. Prosedur pertama adalah mengevakuasi bekuan secara manual dan dengan bantuan suction. Jalankan tangan anda ke hilus untuk mengendalikan perdarahan dengan menekan arteri dan vena lienalis di antara telunjuk dan ibu jari. Jika perdarahan tidak berhenti, gunakan klem non-crushing untuk menjepit hilus. Ini memungkinkan penilaian terhadap tingkat kerusakan limpa. Jika tatalaksana konservatif tidak berhasil, maka harus dilakukan splenektomi formal.

Jika pada laparoskopi perdarahan terlihat berasal dari laserasi tunggal ini bisa dijahit (splenorafi). Sebagai alternatif, jika ada avulsi lengkap atau parsial dari fragmen limpa, splenektomi parsial bisa dikerjakan dengan memotong arteri dan vena lienalis yang memasok kutup bersangkutan. Kemudian fragmen direseksi dan pinggir dijahit dengan jahitan matras benang serap. Kecelakaan yang melepas kapsul, seperti ruptur dari hematoma subkapsular bisa ditangani dengan aplikasi zat hemostatik topikal dan membungkus limpa dengan jala serap (absorbable mesh).


Selanjutnya sisa ligamen gastro-lienalis bisa dipotong. Limpa bisa diangkat dan pembuluhpembuluh utama diikat rangkap dua, arteri sebelum vena. Suction drain ditempatkan pada rongga subfrenik dan dinding abdomen ditutup lapis demi lapis.

5

Pokok-pokok penting 1. 2. 3. 4. 5.

6.

7.

8.

Limpa harus selalu ditangani dengan perhatian seksama. Hemostasis adalah vital apapun indikasinya dari splenektomi Hati-hati untuk tidak merusak pankreas selama diseksi hilus lienalis Splenunculi tidak jarang dan harus selalu diangkat kecuali pada kasus trauma. Vaksinasi terhadap Streptococus pneumoniae dan Hemophilus influenzae B harus dilaksanakan 6 minggu sebelum operasi untuk kasus elektif dan sesegera mungkin pada periode pasca bedah pada splenektomi darurat. Pasien-pasien splenektomi harus selalu diberikan profilaksis jangka panjang terhadap sepsis pneumococcus dengan fenoksimetilpenilisin (250 mg bd) Karena risiko sepsis pasca seplenektomi, jaringan limpa harus di sebaiknya dipertahankan bilamana mungkin pada kasus trauma. Bila limpa besar, operasi dipermudah dengan ligasi pendahuluan dari arteri lienalis saat arteri ini berjalan sepanjang pinggir atas pankreas. Ini cepat mengempeskan limpa.

Gbr 5.36

63

6 GASTROINTESTINAL BAWAH

65

GASTROINTESTINAL BAWAH

6

APENDEKTOMI Indikasi 1. Darurat –apendisitis akut 2. Elektif – apendektomi ‘interval’ setelah terapi konservatif suatu massa apendiks.

dengan gunting dan selesaikan pembelahan dengan menggunakan jari atau sepasang retraktor untuk memperbesar defek. Transversus Abdominis

Persiapan 1. Anestesi umum 2. Antibiotik profilaksis 3. Posisi terlentang Prosedur Insisi lazim untuk apendektomi diperlihatkan pada Gambar 1.1. Insisi klasik dibuat pada titik McBurney –titik yang diproyeksikan pada dua pertiga garis antara spina iliaca anterior superior dengan umbilikus. Insisi dibuat tegak lurus (90o) terhadap garis imajiner ini. Insisi Lanz ‘4’ memiliki efek lebih baik terhadap kosmetik, dan dengan menarik kulit ke atas ke arah pinggir iga sebelum insisi, akan menghasilkan parut agak ke bawah. Pada pasien usia setengah baya atau pasien usia lanjut, insisi transversal rendah atau insisi median harus dipertimbangkan jika ada keraguan diagnosis.

Obliqus externus

Gbr 6.1 Tarik peritoneum ke atas dengan dua klip kecil dan lakukan sayatan dengan scalpel. Semburan cairan keruh menunjukkan apendisitis.

Peritoneum

Sayat aponeurosis obliqus externus sejajar dengan serabutnya; ini memaparkan obliqus internus. Jika anda melakukan insisi terlalu ke tengah, anda akan melihat fasia rektus. Potong serabut obliqus internus dengan arah melintang

Gbr 6.2 Omentum juga bisa segera terlihat pada apendisitis akut. Ambil sampel nanah untuk kultur dan tes kepekaan kuman.

66

Identifikasi sekum dari taenia dan bawa keluar luka insisi bersama-sama apendik. Jika apendik terletak retrosekal atau di dalam panggul,

APENDEKTOMI

Setelah apendik di bawa ke permukaan, pegang dengan dua forsep jaringan. Potong mesoapendik di antara klip arteri, sambil mengikat pedikel dengan benang serap.

Gunakan jahitan purse string atau ‘Z’ pada dasar apendik dengan benang serap ukuran 2/0. Gencet dasar apendik dengan forsep berat dan ikat ke arah proksimal dengan benang serap ukuran 0. Angkat apendik dan tanam puntungnya dengan mengencangkan jahitan purse string. Dianjurkan memegang dasar yang telah diikat di bawah purse string dan dorong ke bawah saat purse string dikencangkan.

Dorong


congkel keluar dengan telunjuk kanan. Jika masih tidak mungkin membawa apendik ke arah luar, perbesar insisi. Ini terbaik dilakukan dengan memisahkan serat-serat obliqus internus ke arah lateral dan medial. Pada pasien gemuk fasia rektus juga bisa diinsisi untuk memungkinkan paparan yang cukup.

6

Mesoapendik

Gbr 6.4

Gbr 6.3

Sedot setiap cairan bebas yang tersisa dan bilas rongga peritoneum. Tutup dinding abdomen lapis demi lapis dengan jahitan serap. Gunakan jahitan kontinyu untuk peritoneum dan dekatkan obliqus internus dengan jahitan terputus. Tutup defek di obliqus internus dengan jahitan kontinyu dan kulit dengan jahitan subkutis.


Jika ada abses dan apendik tak bisa ditemukan, tempatkan suatu drain ke abses dan tutup abdomen. Jika anda dapatkan karsinoma sekum, lakukan hemikolektomi dekstra (lihat halaman 71). Jika apendik normal cari divertikulum Meckel, patologi ginekologi (pada wanita) atau divertikulitis sigmoid. Jika anda dapatkan masalah ginekologi, konsul ahli kebidanan. Pada anak, perhatikan dengan seksama mesenterium ileal untuk limfadenopati—adenitis mesenterium. Jika benar apendik terletak retrosekal, sekum bisa dimobilisir dengan memisahkannya dari perlekatan peritoneum lateral seperti untuk hemikolektomi dekstra.

67


6

RESEKSI USUS HALUS Indikasi

Persiapan

1. Iskemia, infark mesenterium, nekrosis setelah strangulasi suatu pita usus atau hernia. 2. Divertikulitis Meckel 3. Trauma usus halus. 4. Obstruksi usus halus, misal tumor sekunder atau intususepsi.

1. 2. 3. 4.

Anestesi umum Pipa nasogastrik Antibiotik profilaktik Posisi terlentang.

Prosedur Melalui insisi median, bawa segmen usus yang sakit ke arah luka. Lindungi pinggir luka dengan swab untuk meminimalkan sepsis. Gunakan dua klem non-crushing untuk menyumbat usus pada kedua sisi segmen yang sakit.

Garis insisi

Gbr 6.5 Dengan hati-hati insisi peritoneum mesenterium sepanjang garis yang dipilih untuk memotong pembuluh darah. Cari vasa mesenteri yang terbungkus dengan transiluminasi mesenterium dan potong di antara dua forsep arteri, ikat dengan benang serap. Tempatkan klem crushing pada sudut 30o ke usus dan potong di dekat klem. Ini memungkinkan perfusi lebih baik dari pinggir anti-mesenterik. Potong usus dengan pisau dan setelah mengangkat bagian usus yang sakit, tutup kedua usus ujung yang telah terpotong dengan swab yang telah dicelup dengan antiseptik. 68

RESEKSI USUS HALUS

jahit seromuskular posterior

Setelah ini, mulai dari garis tengah jahit seluruh tebal dinding usus dengan benang serap berunjung rangkap, jahit ke arah pinggir mesenterium, kemudian ‘sekeliling sudut’ dengan jahitan satu ujung. Kemudian beralih ke lapisan kedua dan sempurnakan anastomosis dengan mengikat kedua ujung jahitan di bagian tengah depan.

Jahit Connel


Mulai bagian posterior dari anastomosis dengan memasukkan jahitan kontinyu seromuskular dengan benang serap.

6

Gbr 6.7 Gbr 6.6

Selesaikan anastomosis dengan jahitan seromuskular anterior. Tutup defek di mesenteri dengan jahitan terputus benang serap, hati-hati jangan sampai mengenai arteri mesenterika. Tutup dinding abdomen seperti pada laparotomi.


Jika kedua ujung usus tidak mudah berdarah, reseksi terus sampai dicapai usus yang sehat. Jika anastomosis yang telah selesai dikerjakan terlihat buram dan tidak membaik setelah beberapa menit, eksisi lagi dan ulang anastomosis. Jangan tempatkan klem oklusif pada mesenterium.

69


6

DIVERTIKULEKTOMI MECKEL Indikasi 1. 2. 3. 4.

Prosedur

Peradangan akut Perdarahan Obstruksi internal karena band Intususepsi

Persiapan 1. 2. 3. 4.

Anestesi umum Posisi terlentang Pipa nasogastrik Antibiotik profilaktik

Melalui insisi mediana bawa segmen usus yang berisi divertikulum ke luka insisi dan isolasikan dari sisa usus lainnya dengan handuk kasa. Divertikulum sering memiliki pasokan darah yang menonjol dan harus iidentifikasi dengan seksama, diikat dan dipotong. Gunakan dua klem crushing menjepit divertikulum dan dua klem non crushing menjepit usus.

Gbr 6.8 Eksisi divertikulun dan tutup defek yang terjadi dengan menggunakan jahitan serap ukuran 2/0 dengan arah transversal. Pokok penting 1.

70

Divertikulum yang besar mungkin memerlukan reseksi usus halus, terutama jika dasarnya tebal atau abnormal.

HEMIKOLEKTOMI DEKSTRA Prosedur

1. Karsinoma sekum atau kolon asenden atau kolon transversum 2. Penyakit Crohn, divertikulum soliter, intususepsi 3. Angiodisplasia kolon

Biasanya dibuat insisi median tetapi insisi transversal dengan memotong otot pada fossa iliaca dextra lebih sedikit menimbulkan rasa nyeri dan sesuai untuk pasien kurus yang menjalani reseksi lokal.

Persiapan

Sekum dan ileum terminal dimobilisasi dengan memotong peritoneum lateral dan lanjutkan mobilisasi searah jarum jam ke atas dan meliputi omentum gastrokolika dan fleksura hepatika.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anestesi umum. Pipa nasogastrik. Profilaksis antibiotik. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin Kateter urin. Posisi terlentang.


Indikasi

6

Naikkan kolon kanan ke arah luka insisi dan hapus setiap perlengketan di bagian posteriornya dengan diseksi tumpul menggunakan swab bertangkai . Awas pembuluh gonad, ureter kanan dan duodenum selama perasat ini. Hati

Duodenum

Ureter Vasa gonadal

Gbr 6.9

Lakukan transiluminasi dan ikat vasa mesenterika di dekat pangkalnya di vasa mesenterika superior, jika operasi ditujukan untuk tumor. Bawa pembuluh darah yang telah dipotong ke dinding usus. 71

6

HEMIKOLEKTOMI DEKSTRA


Tempatkan klem non-crushing pada kolon transversum dan ileum dan potong usus di antara kedua klem ini.

Buka kolon sepanjang taenia dan masukkan jarum serap seluruh tebal dinding untuk menjahit dinding posterior daripada anastomosis dengan jahitan berujung dua. Mulai ke satu arah dan diteruskan dengan arah lain.

Gbr 6.12 Teruskan ke bagian depan garis tengah dan ikat jahitan di depan dan selesaikan dinding anterior dengan jahitan seromuskular.

Gbr 6.10 Tutup kolon distal dengan tangan atau menggunakan mesin staple mekanik dan jahit melewati garis staple. Dekatkan ileum dan kolon dan mulai dari dinding posterior dengan memasukkan jahitan seromuskular.

Tutup defek mesenterium dan bilas rongga peritoneum. Tutup luka dengan cara biasa.


Jahit dibiarkan longgar

2. 3. 4. 5.

Gbr 6.11 72

6.

Jangan lakukan anastomosis usus jika viabilitasnya diragukan Anastomosis tidak boleh tegang Pastikan adanya ureter dengan memencet lembut di antara forsep dan amati ureter menggeliat Prosedur mudah diperluar ke kolon distal jika perlu seandainya ditemukan patologi pada saat laparotomi. Metode alternatif untuk anastomosis mencakup ujung-dengan-ujung (berguna jika diameter usus sebanding) dan sampingdengan-samping (paling aman jika viabilitas usus diragukan). Di samping itu prosedur bisa diselesaikan sama sekali dengan menggunakan stapler. Awas jangan sampai mengikat vasa mesenterika superior.

HEMIKOLEKTOMI SINISTRA

1. Karsinoma 2. Penyakit divertikulum 3. Kolitis Persiapan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Dorong mesenterium sigmoid ke arah medial dan identifikasi vasa gonadal dan ureter kiri saat menyeberangi pelvic brim. Gunakan swab bertangkai untuk membebaskan setiap perlekatan posterior yang mungkin ada. Lanjutkan dengan arah berlawanan jarum jam ke kolon transversum. Kolon sigmoid

Anestesi umum. Pipa nasogastrik. Profilaksis antibiotik. Profilaksi anti-DVT – stockings, heparin. Kateter urin. Posisi terlentang. Irigasi di meja jika persiapan mekanik pra bedah tidak mungkin dilakukan.


Indikasi

6

Ureter A. iliaca externa

Prosedur Masuki rongga peritoneum melalui insisi mediana. Kepala pasien direndahkan dan isolasi usus halus dengan menggunakan retraktor. Mobilisasi kolon dengan memotong sepanjang ‘garis putih Toldt’ dengan diatermi. Vasa mesenterica inferior dipotong dekat pangkal

Gbr 6.14 Lakukan transiluminasi mesenterium dan identifikasi serta ligasi pembuluh darah di dekat pangkalnya. Ke arah distal ikat pembuluh darah pada dinding usus Tempatkan klem non-crushing menjepit rektum dan usus proksimal dan klem crushing pada titiktitik reseksi. Lindungi pinggir luka dari kontaminasi dengan menggunakan swab abdomen dan taruh swab yang telah dicelup antiseptik di belakang titik-titik transeksi yang dikehendaki. Dengan pisau, eksisi segmen kolon yang sakit dan tutup kedua ujungnya dengan swab antiseptik. Distal

Rektum atas

Gbr 6.15

Gbr 6.13

Kolon

Proksimal

73

6

HEMIKOLEKTOMI SINISTRA


Anastomosis paling baik diselesaikan dengan teknik lapis-tunggal. Masukkan beberapa jarum putus dengan benang serap di dinding posterior dan ketika sudah lengkap ikat berurutan dengan simpul pada bagian dalam.

Tutup defek mesenterium dan bilas rongga peritoneum. Pasang suction drain dalam panggul jika ada sepsis atau jika perdarahan banyak. Tutup luka seperti untuk laparotomi.

Distal

Rektum atas

Kolon


Gbr 6.16

Proksimal

Selesaikan dinding anterior dengan cara sama, kali ini simpul di sebelah luar.

2. 3.

4. 5.

6.

Gbr 6.17 74

Anastomosis harus bebas tegangan. Mobilisasi bagian proksimal kolon jika ada masalah. Jika tumor sigmoid melekat ke dinding panggul, tumor harus dieksisi radikal dengan mengangkat jaringan sekitar. Anastomosis primer tidak boleh dikerjakan jika ada obstruksi usus atau sepsis berat kecuali telah dilakukan irigasi di meja operasi. Jika belum ada pengalaman dengan ini, kerjakan prosedur Hartmann. Jangan tarik ke bawah ketika memobilisasi kolon transversum, karena bisa merobek limpa. Sebaiknya bicarakan kemungkinan pemasangan stoma dengan pasien sebelum melakukan operasi, terutama jika ada keraguan tentang patologi kolon yang tepat. Teknik terputus (interupsi) yang tidak melibatkan mukosa (serosubmukosa) juga bisa digunakan. Teknik alternatif untuk anastomosis adalah pendekatan dua lapis yang mencakup seluruh tebal usus dan lapisanlapisan seromuskular.

OPERASI HARTMANN

1. Lesi kolon sigmoid yang mengakibatkan obstruksi. 2. Lesi kolong sigmoid dengan perforasi. 3. Volvulus kolon sigmoid. Persiapan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Anestesi umum. Pipa nasogastrik. Profilaksis antibiotik. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin. Kateter urin Posisi terlentang. Irigasi di meja operasi jika persiapan pra bedah tidak mungkin dikerjakan.

Gunakan lampu teater untuk transiluminasi mesenterium. Identifikasi, klip dan ligasi vasa mesenterika. Jepit usus distal dan proksimal dengan klem noncrushing pada batas-batas reseksi. Lindungi pinggir luka dari kontaminasi dengan swab abdomen dan taruh swab antiseptik di belakang titik-titik transeksi yang dikehendaki. Dengan pisau eksisi segmen kolon yang sakit dan tutup kedua ujung dengan swab antiseptik.


Indikasi

6

Prosedur Melalui insisi mediana mobilisasi kolon sigmoid seperti untuk hemikolektomi sinistra. Mulai dengan memotong peritoneum lateral sepanjang ‘garis putih’ nya, yang harus merupakan bidang avaskular. Apus mesenterium sigmoid ke arah medial menggunakan swab bertangkai dan identifikasi vasa gonadal dan ureter sinistra.

Gbr 6.19 Tutup kolon distal dengan dua lapis jahitan kontinyu. Sebagai alternatif, mesin potong lurus/ staple bisa digunakan untuk transeksi maupun menutup usus distal. Kaitkan jahitan ke fasia presakral

Vasa gonad

Gbr 6.18

Ureter

Gbr 6.20

75


6

OPERASI HARTMANN Bawa keluar kolon yang terletak proksimal dari lesi sebagai suatu ujung stoma. Buat insisi melingkar pada kulit, kira-kira berdiameter 2 cm, dan perdalam sampai fasia rektus. Palpasi vasa epigastrika inferior untuk menghindari kerusakan pada tahap ini.

Bilas rongga peritoneum, pasang suction drain ke dalam panggul dan tutup dinding abdomen sebelum menyelesaikan stoma. Taruh handuk bersih di sekeliling lokasi luka. Dekatkan kulit dan pingir dinding usus dengan jahitan putus benang serap. Tempatkan jahitan pada pinggir lingkaran dengan interval teratur.

Gbr 6.23 Gbr 6.21

Ketika selesai, bilas luka dengan seksama dan pasang kantong kolostomi. Pokok-pokok penting

Buat insisi berbentuk salip di fasia rektus dan lakukan diseksi tumpul melalui otot ke dalam rongga peritoneum.

1.

2. 3. 4. 5.

Gbr 6.22 Tempatkan klem melalui titik stoma dan tangkap kolon proksimal. Dengan lembut manipulasi usus 76 melalui dinding abdomen.

Jika puntung rektum panjang dan diantisipasi perlunya re-anastomosis, fiksasi puntung itu ke dinding abdomen untuk memudahkan pada operasi kedua. Posisi stoma harus selalu dioptimalkan sebelum operasi dengan bantuan stomatherapist. Usus jangan sampai terpuntir atau tegang ketika mengkonstruksi stoma, karena ini bisa mengganggu vaskularisasi. Volvulus sigmoid sering berlanjut sebagai megarektum, sehingga menyulitkan penutupan puntung rektum. Operasi ini diikuti dengan angka infeksi tinggi. Bilasan berulang dengan tetrasiklin (1 gr/L) sepanjang prosedur di samping antibiotik intravena meminimalkan komplikasi.

PEMBENTUKAN END-COLOSTOMY

Kolostomi permanen setelah reseksi abdominoperineal daripada rektum.

lateral dari lokasi stoma, karena ini menghasilkan terowongan yang mengurangi insiden herniasi stoma. Diseksi dari titik kolostomi sampai kolon

Persiapan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anestesi umum. Pipa nasogastrik. Profilaksis antibiotik. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin. Kateter urin. Posisi terlentang.


Indikasi

6

Prosedur End colostomy selalu dibentuk sebagai bagian prosedur abdomen mayor. Konstruksi stoma tidak dimulai sebelum prosedur primer telah lengkap. End colostomy biasanya dibentuk pada kuadran kiri bawah. Sebelum membuat insisi kulit, letakkan beberapa forsep pada pinggir luka abdomen dan tarik ke arah garis tengah – ini membantu penempatan yang benar dari luka kulit. Cabut kulit dan eksisi suatu diskus diameter 2 cm, lakukan eksisi jaringan berbentuk silinder sampai ke fasia rektus (Gambar 6.21). Belah fasia dengan sayatan salip dan dengan diseksi tumpul melalui otot sejauh peritoneum (Gambar 6.22). Perbesar defek seperlunya dengan traksi manual dengan jari. Palpasi vasa epigastrica inferior untuk menghindari kerusakan atau hematoma. Praktek yang baik dalam membuat kolostomi permanen adalah dengan menjalankan kolon melalui peritoneum pada sebuah titik di bagian

Gbr 6.24 Raih kolon melalui insisi, hati-hati jangan sampai terpuntir. Pasang enam sampai delapan jahitan di antara aponeurosis obliqus externus dan kolon untuk mencegah retraksi atau prolapsus stoma. Dekatkan kulit dan pinggir dinding usus dengan jahitan putus benang serap yang ditempatkan pada posisi jam 3, 6, 9 dan 12. Masukkan jahitanjahitan lebih lanjut dengan interval teratur.

Gbr 6.25


Nekrosis dan retraksi bisa dihindarkan dengan meniadakan tegangan, dan suplai darah yang baik ke ujung kolon. Penentuan lokasi stoma yang baik perlu pada kasus-kasus elektif. Jangan cuci tanda ini sebelum insisi. Tutup abdomen dan tutup luka sebelum

77


6

PEMBENTUKAN LOOP COLOSTOMY Indikasi 1. Mengistirahatkan (defunctioning) kolon yang obstruksi. 2. Sebagai pintasan sementara setelah anastomosis usus distal.

kateter Foley melalui jendela tersebut. Dengan traksi lembut pada selang karet, bawa kolon keluar dari dinding abdomen.

Persiapan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anestesi umum. Pipa nasogastrik. Profilaksis antibiotik. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin Katater urin. Posisi terlentang. Gbr 6.26

Prosedur Blind loop colostomy tidak lazim dilaksanakan tanpa laparotomi sekaligus. Namun, keduanya bisa dikerjakan melalui insisi kecil pada masingmasing tempat. Ada dua lokasi utama untuk loop colostomy. Pertama pada kolon transversum kanan melalui daerah abdomen kanan atas. Kedua pada kolon sigmoid di fossa iliaca sinistra. Cubit kulit yang telah ditandai sebelum operasi dan eksisi lingkaran berdiameter 2 cm ke bawah sampai fasia rektus (Gambar 6.21). Buat insisi berbentuk salip pada fasia dan diseksi otot secara tumpul sampai peritoneum (Gambar 6.22). Gunakan traksi dua-jari untuk memperbesar defek jika perlu. Untuk kolostomi transversum, diseksi sebagian dari omentum mayus menjauhi kolon transversum dan buka sebuah jendela pada mesenterium. Jalankan pipa karet lunak, misal

Ketika kolon sudah berada pada posisinya, tukar karet dengan colostomy bridge.

Gbr 6.27 Buka usus secara longitudinal sepanjang taenia dengan pisau untuk mengeluarkan gas, kemudian buka insisi dengan diatermi. Jahit pinggir stoma ke pinggir kulit dengan menggunakan jahitan putus benang serap.


78

3.

Sangat penting untuk memberi tanda untuk lokasi stoma sebelum operasi. Jangan pilih lokasi stoma pada kuadran kiri atas karena kolon transversum kiri /fleksura lienalis adalah tempat yang banyak mengandung suplai arteri. Lepaskan colostomy bridge setelah 7-10 hari.

Gbr 6.28 Bersihkan kulit dan pasang perlengkapan kolostomi yang sesuai.

PENUTUPAN LOOP COLOSTOMY

1. Memulihkan kontinuitas usus setelah pengalihan sementara dari jalan keluar feses. 2. Sebelum operasi penting untuk memeriksa secara radiologis integritas anastomosis distal untuk menjamin tidak ada kebocoran atau stenosis.

Perdalam insisi dan miring kedalam kearah kolon, sambil memperhatikan untuk tidak melanggar dinding usus. Lanjutkan proses ini sampai kolon bebas. Eksisi stoma lama dan tutup kolon dengan jahitan putus seluruh tebal dinding dengan benang serap 2/0.

Persiapan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anestesi umum. Pipa nasigastrik. Profilaksis antibiotik. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin. Kateter urin. Posisi terlentang.


Indikasi

6

Prosedur Buat insisi sekeliling stoma kira-kira 0,5 cm dari pinggir mukokutan. Tempatkan forsep pada pinggir ini dan tarik ke atas.

Gbr 6.30 Tutup lapisan otot dinding abdomen dengan jahitan terputus non-serap dan jahitan terputus untuk kulit. Pokok-pokok penting 1. 2.

3.

Gbr 6.28

Mobilisasi adekuat sangat penting; jika perlu perlebar insisi kulit untuk membebaskan lebih banyak kolon. Penutupan end colostomy tidak lazim kecuali dibentuk sebagai bagian dari prosedur Hartmann; dalam hal ini pembalikan dari prosedur Hartmann perlu dilakukan oleh konsultan bedah digestif. Mutlak perlu bahwa jaringan dinding kolon yang digunakan untuk penutupan adalah lunak dan elastis untuk menghindari kebocoran. Eksisi semua jaringan yang berbenjol dan edema.

79


6

PEMBENTUKAN END ILEOSTOMY Indikasi Sebagai stoma permanen setelah kolektomi total. Persiapan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anestesi umum. Pipa nasogastrik. Profilaksis antibiotik. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin. Kateter urin Posisi terlentang.

Prosedur End ileostomy selalu dikonstukruksi berbarengan dengan panproktokolektomi dan biasanya dibentuk pada fossa iliaca dekstra.

Gbr 6.31

80

Setelah mengeksisi kolon, pastikan ileum dibersihkan dari mesenteriumnya untuk beberapa sentimeter dan ileum sendiri viabel. Buat insisi kulit berbentuk lingkaran berdiameter 2 cm pada lokasi yang sesuai, di atas pertengahan luar otot rektus, dan teruskan insisi ke bawah sampai fasia rektus (Gambar 6.21) Hindari vasa epigastrica inferior. Buat insisi berbentuk salip pada fasia dan gunakan diseksi tumpul untuk memotong serabut otot sampai ke peritoneum (Gambar 6.22). Tempatkan forsep jaringan melalui lubang stoma dan cengkeram ileum. Sambil berhati-hati agar tidak memuntir usus, perlahan-lahan manipulasi keluar melalui dinding abdomen.

PEMBENTUKAN END ILEOSTOMY


Jahit serosa dan mesenterium ileum ke dinding abdomen anterior untuk menutup defek mesenterium dan mencegah herniasi internal. Bilas rongga peritoneum, pasang suction drain dan tutup dinding abdomen. Letakkan handuk bersih di sekitar luka. Penting untuk memastikan bahwa anda telah mendapat 6-8 cm ileum menonjol dari permukaan kulit sehingga memungkinkan pembuatan spout. Masukkan delapan benang (anchoring sutures) antara ileum dan aponeurosis obliqus externus untuk mencegah prolapsus stoma ; kemudian dekatkan kulit dan pinggir dinding usus dengan jahitan terputus benang serap.

6

Gbr 6.32

Everting suture (Jahitan terbalik)

Gbr 6.33

Anchoring suture

Setelah selesai, kenakan peralatan ileostomi Pokok-pokok penting 1. 2. 3.

Panjang ideal dari spout adalah 2-3 cm. Jika ileum yang telah dibalik (everted) jelas lebih panjang dari ini, gunting sedikit ileum dan bentuk ulang spout ini. Komplikasi pembuatan stoma meliputi herniasi, prolapsus dan retraksi yang umumnya disebabkan oleh teknik bedah yang buruk, sehingga hal ini bisa diminimalkan (namun tidak bisa dihindarkan) dengan memperhatikan detil. Ileum terminal memiliki fungsi penyerapan yang penting, jadi jika perlu reseksi usahakan sedikit mungkin.

81


6

PEMBENTUKAN LOOP ILEOSTOMY Indikasi

masukkan selang karet melalui lubang tersebut.

Loop ileostomy lebih disukai daripada loop colostomy dalam mengistirahatkan (defunction) anastomosis kolorektal. Persiapan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anestesi umum. Pipa nasogastrik. Profilaksis antibiotik. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin Kateter urin Posisi terlentang. Gbr 6.34

Prosedur Loop ileostomy dibentuk setelah reseksi kolon dan anastomosis kolorektal distal atau kolo-anal, sehingga hampir selalu dilaksanakan laparotomi. Buat insisi melintang pada tempat yang telah ditentukan sebelum operasi, biasanya pada kuadran kanan bawah.

Masukkan forsep jaringan melalui lubang stoma dan pegang ileum. Perlahan-lahan bawa ileum keluar dinding abdomen dengan hati-hati agar usus tidak terpuntir. Sementara ini dikerjakan, ganti selang karet dengan ileostomy bridge.

Insisi kulit berbentuk lingkaran berdiameter 2 cm pada lokasi yang sesuai, di atas pertengahan luar otot rektus, dan teruskan insisi ke bawah sampai fasia rektus (Gambar 6.21) Buat insisi berbentuk salip pada fasia dan gunakan diseksi tumpul untuk memotong serabut otot sampai ke peritoneum (Gambar 6.22). Pilih suatu lengkung (loop) ileum yang akan mencapai lokasi stoma tanpa tegangan dan beri tanda bagian proksimal dari loop dengan benang. Buat lubang pada mesenteriumnya dan Gbr 6.35

Selesaikan prosedur primer dengan membilas rongga peritoneum, pasang suction drain dan tutup dinding abdomen. Taruh handuk bersih di sekitar luka. 82

PEMBENTUKAN LOOP ILEOSTOMY Pasang tiga atau empat jahitan putus benang serap untuk fiksasi sisi stoma yang tidak berfungsi ke kulit, dan enam sampai delapan jahitan pada sisi yang berfungsi.


Buka ileum dengan menyayat separuh lingkaran usus, dengan menggunakan diatermi pada suatu titik 2 cm dari permukaan kulit di bagian distal loop.

6

Ujung aktif

Gbr 6.36 Gbr 6.38 Bentuk spout ileum pada bagian proksimal dari loop dengan memasukkan sepasang forsep jaringan ke dalam lumen dan dengan lembut cengkeram mukosa. Dengan forsep diseksi, seacara hati-hati kupas usus kebelakang sampai spout ileum terbentuk.

Kenakan peralatan ileostomi.

Pokok-pokok penting. 1.

2. 3.

Gbr 6.37

Perhatikan untuk membalik (eversi) loop proksimal yang berfungsi, bukan loop distal yang tidak berfungsi. (Catatan: eversi adalah mengubah/membalik permukaan dalam keluar) Jangan lakukan rotasi lebih dari 90 o ketika menarik melalui dinding abdomen. Coba eversi ileum 2-3 cm untuk membantu ahli terapi stoma.

83


6

PENUTUPAN LOOP ILEOSTOMY Indikasi Memulihkan kontinuitas usus setelah pengalihan sementara dari jalan keluar feses.

Perdalam insisi untuk membebaskan ke dua bagian ileum terminal dari mucocutaneous junction.

Persiapan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anestesi umum. Pipa nasogastrik. Profilaksis antibiotik. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin Kateter urin Posisi terlentang.

Prosedur Mobilisasi stoma mulai dengan cara sama seperti penutupan kolostomi. Buat insisi sekeliling stoma kira-kira 0,5 cm dari pinggir mukokutan.

Gbr 6.40

Gbr 6.39

84

PEMBENTUKAN LOOP ILEOSTOMY


Dalam menyambung kedua bagian (limb), usahakan tidak mempersempit ileum yang sudah kecil kalibernya. Oleh karena itu, teknik stapling lebih disukai untuk menghasilkan anastomosis samping-dengan samping. Dengan menggunakan stapler linier kaitkan kedua limb dengan hati-hati tanpa melibatkan mesenterium.

Gbr 6.41a

6

Gbr 6.41 b

Tutup dan eksisi mucocutaneous junction yang lama dengan menembakkan mesin potong/stapling pada kedua ujung ileum yang terbuka.


Selalu check integritas anastomosis sebelum mempertimbangkan penutupan ileostomi. Jangan mempersempit lumen atau merusak vasa mesenterica ketika menembakkan mesin stapling.

Gbr 6.42 Tutup Dinding abdomen dengan jahitan putus benang non-serap, dan kulit dengan jahitan subkutis terputus atau kontinyu dengan benang serap. 85

7 ANAL/ PERIANAL

87

ANAL/ PERIANAL

7

PROKTOSKOPI DAN SIGMOIDOSKOPI Indikasi Proktoskopi dan sigmoidoskopi adekuat diperlukan sebelum melaksanakan prosedur perianal. Ini bisa dikerjakan dalam setting rawatjalan atau di kamar operasi jika pasien dijadwalkan untuk operasi selanjutnya. Persiapan

Sigmoidoskop lebih panjang dan digunakan untuk memeriksa rektum yang lebih proksimal, tetapi jarang sekali ini bisa dilakukan pada setting rawat jalan. Sigmoidoskop dilengkapi dengan pompa udara dari karet yang memungkinkan inflasi dinding rektum. Biopsi bisa dicapai dengan melepas jendela pada ujung sigmoidoskop dan memasukkan forsep panjang di bawah penglihatan langsung.

1. Posisi lateral kiri. Prosedur Proktoskop dan sigmoidoskop bisa terbuat dari bahan logam (bisa dipakai ulang) atau plastik (disposable) dan dimasukkan bersamaan dengan obturatornya. Proktoskop dilengkapi oleh lampu yang berguna untuk menginspeksi saluran anus dan mendiagnosis hemoroid. Banding dan penyuntikan hemoroid bisa dikerjakan melalui proktoskop.

Gbr 7.2 Lakukan pemeriksaan rektum dengan lembut dengan tujuan diagnosis dan menilai apakah anus nyeri tekan. Kemudian tempatkan alat pada sfingter dan tunggu sampai sfingter relaksasi sebelum memasukkan alat. Jangan paksa bila ada tahanan karena ini bisa menyebabkan rasa nyeri hebat.

Gbr. 7.1 Pokok-pokok penting 1. 2. 3. 4. 5.

88

Selalu check sambungan dan sumber lampu sebelum melakukan prosedur. Jangan coba pemeriksaan di bagian rawat-jalan jika anda mencurigai suatu fisura ani. Pada keadaan demikian, lakukan pemeriksaan di bawah pembiusan. Jangan over-inflasi rektum, karena bisa menimbulkan nyeri. Juga ketika skop dilepas, pakaian anda bisa kena semburan! Pemeriksaan dengan sigmoidoskop lentur lebih disukai jika ada, karena memungkinkan visualisasi ke bagian kolon yang lebih proksimal. Pasien idealnya diberikan microlax /enema fosfat ketika mereka datang pertama kali di klinik, agar ketika pemeriksaan mukosa bisa diinspeksi lebih jelas.

BANDING HEMOROID 7

Banding hemoroid dikerjakan pada hemorid derajat satu dan dua.

Cengkeram massa hemoroid melalui bagian tengah alat banding dan ikat pada dasar hemoroid.

Persiapan Posisi lateral kiri

ANAL/ PERIANAL

Indikasi

Prosedur Setelah melakukan pemeriksaan sigmoidoskopi lengkap, tempatkan proktoskop pada saluran anus. Tarik proktoskop perlahan-lahan sampai terlihat massa hemoroid Gbr 7.4 Prosedur serupa bisa dilakukan dengan suction bander. Dua atau tiga massa hemoroid bisa diikat pada satu kunjungan rawat jalan.

Gbr 7.3 Banding bisa dicapai dengan suction bander atau dengan Baron’s bander. Baron’s bander tidak membutuhkan asisten untuk memegang proktoskop.


3.

4. 5.

Konseling pasien penting dan jelaskan bahwa prosedur ini bisa menimbulkan nyeri sesudahnya, Jangan tempatkan band terlalu dekat ke linea dentata karena anda bisa tanpa sengaja menyertakan mukosa yang sensitif dan menimbulkan nyeri hebat. Retensi urin bisa terjadi, dan jika band ditempatkan terlalu superfisial, nyeri hebat bisa menyusul sehingga membutuhkan pelepasan band. Biasanya band keluar spontan kira-kira seminggu kemudian Laksatif harus diberikan untuk mencegah konstipasi.

89

ANAL/ PERIANAL

7

INJEKSI HEMOROID Indikasi 1. Hemoroid derajat satu atau derajat dua kecil. 2. Prolapsus kecil dari mukosa.

Massa hemoroid divisualisasi dan disuntikkan fenol 5% atau polidocanol (Aethoxysklerol) ke dasar benjolan sampai jaringan superfisial memutih, karena ini merupakan petunjuk bahwa penyuntikan pada dataran yang tepat.

Persiapan Posisi lateral kiri Prosedur Tempatkan proktoskop pada saluran anus.

Gbr 7.5

Kira-kira 3 ml bisa disuntikkan ke dalam setiap tempat


90

Peringatkan pasien sebelumnya bahwa prosedur bisa nyeri dan mereka mungkin mengamati banyak darah keluar setelah prosedur. Jangan menyuntik terlalu dekat dengan linea dentata karena bisa menyebabkan nyeri hebat. Mulai dengan benjolan paling kecil sehingga setiap perdarahan tidak akan menghalangi penglihatan. Periksa kembali setelah 6 minggu dan ulangi penyuntikan pada hemoroid yang tersisa.

HEMOROIDEKTOMI

Hemoroid eksterna (derajat tiga).

Dengan menggunakan diseksi tumpul dan tajam, dorong jaringan subkutan ke arah saluran anus sampai serabut sfinter interna terlihat. Transfiksi dan ikat benjolan dengan benang serap, yang meninggalkan ujung-ujung benang untuk membantu identifikasi pada kasus perdarahan.

Persiapan 1. Anestesi umum. 2. Posisi litotomi.

ANAL/ PERIANAL

Indikasi

7

Prosedur Sebelum mengerjakan hemoroidektomi, periksa pasien dengan seksama dan visualisasi saluran anus dan rektum dengan proktoskop. Pastikan posisi massa hemoroid dengan memasukkan swab kasa kering ke dalam saluran anus dan tarik perlahan-lahan. Gunakan forsep lengkung ke kulit perianal tepat di sisi luar mucocutaneous junction pada posisi jam 3, 7, dan 11, berhadapan dengan massa hemoroid pertama. Tarik forsep-forsep ini agar massa hemoroid jelas terlihat dan jepit masingmasing dengan forsep. Mulai dari benjolan di posisi jam 7, masukkan telunjuk ke rektum sambil menahan klip di telapak tangan. Mulai diseksi dengan insisi kulit di dekat hemoroid berbentuk ‘U’

Gbr 7.7

Titik-titik perdarahan kecil bisa diatasi dengan diatermi. Ulangi prosedur yang sama untuk benjolan-benjolan lainnya, sehingga meninggalkan jembatan kulit yang tegas.

Gbr 7.8

Gbr 7.6

Insisi keliling hemoroid

Pada akhir prosedur tinggalkan kasa yang telah diberi jel petrolatum lunak atau ‘seaweed dressing’ pada saluran anus. Pasien akan mengluarkan swab tersebut setelah 24 jam.


Selalu lakukan sigmoidoskopi sebelum prosedur sekalipun orang lain telah melakukannya. Usahakan anda tidak terlalu radikal dengan eksisi; tinggalkan jembatan mukokutan untuk mencegah stenosis. Jika bentuknya seperti ‘clover’ berarti ‘the trouble is over’; jika terlihat seperti dahlia maka ini berarti gagal. Berikan pelunak feses setelah operasi. Perdarahan harus selalu dihentikan sebelum meninggalkan kamar operasi, karena darah yang keluar dari titik-titik perdarahan yang luput terdeteksi bisa banyak.

91

ANAL/ PERIANAL

7

SFINGTEREKTOMI INTERNAL LATERAL Indikasi Fisura ani kronik Persiapan

Dengan scalpel bermata kecil, insisi kulit sambil menjaga mata pisau antara kulit dan sfinter interna. Putar scalpel untuk membawa pinggir potongan ke arah sfinter dan insisi ke linea dentata. Setiap serabut yang tersisa bisa dirusak dengan tekanan jari.

1. Anestesi umum 2. Posisi litotomi. Prosedur Pertama, lakukan pemeriksaan standar termasuk proktoskopi dan sigmoidoskopi untuk memastikan diagnosis karena ini mungkin belum dikerjakan pada setting rawat-jalan (nyeri). Masukkan retraktor anus yang memiliki dua katup dan palpasi pinggi bawah dari sfingter internal pada posisi jam 3.

Gbr 7.10 Sfingterektomi dengan pisau

Suntik tempat insisi dengan bupivicaine 0,25%. Pokok-pokok penting 1. 2. 3. 4.

Gbr 7.9

92

Sebagian fisura ani membaik dengan penatalaksanaan konservatif dengan krem gliseril trinitrat dan pelunak feses. Setelah operasi pasien memerlukan pelunak feses. Ingatkan pasien akan kemungkinan inkontinensia flatus yang berlangsung sementara. Peregangan anus tidak direkomendasikan lagi dewasa ini.

EKSISI FISTULA ANI

1. Fistula dengan discharge persisten. 2. Pembentukan abses rekuren yang bertalian dengan fistula. Persiapan

Seandainya probe berjalan superfisial , fistula bisa dieksisi. Jika saluran terletak dalam, fistula bersifat kompleks . Untuk mengeksisi fistula, lakukan sayatan pada probe dan jika perlu potong serabut luar dari sfingter interna.

ANAL/ PERIANAL

Indikasi

7

1. Anestesi umum. 2. Posisi litotomi atau posisi ‘prone jack-knife’ Prosedur Lakukan pemeriksaan lengkap dan sigmoidoskopi untuk melihat muara interna daripada fistula. Jalankan probe perlahan-lahan ke dalam muara external daripada fistula dan catat arah dan kedalaman yang dilalui probe. Ingat hukum Goodsall dalam menilai arah suatu saluran. Gbr 7.12 Pectinate line

Transversal

Garis anus

Pangkas setiap kulit yang tergantung di kedua sisi fistula untuk merangsang penyembuhan dengan granulasi. Kenakan kasa alginat untuk membantu hemostasis.

Anal orifice

Cincin anorektal

Gbr 7.11


Jika pasien mengidap fistula rekuren, pikirkan penyakit Crohn dan jangan eksisi jaringan terlalu banyak. Kirim setiap jaringan yang dieksisi untuk pemeriksaan histologi. Pada fistula letak tinggi, masukkan selang nilon untuk membantu drainase.

93

ANAL/ PERIANAL

7

EVAKUASI HEMATOMA PERIANAL Indikasi

Buat insisi 1 cm pada permukaan hemoroid dan keluarkan bekuan.

Hematoma simtomatik. Persiapan 1. Anestesi lokal lebih disukai tetapi pada pasien yang cemas mungkin dibutuhkan anestesi umum. 2. Posisi leteral kiri Prosedur Suntikan 5 ml lignokain 1% dengan adrenalin ke dalam kulit sekitar hematoma.

Gbr 7.14

Eksisi setiap kelebihan kulit untuk mengurangi risiko pembentukan skin tag.; kemudian biarkan luka sembuh. Pokok penting

Gbr 7.13

94

Resepkan bulking agent untuk mencegah konstipasi selama proses penyembuhan.

ABSES PERIANAL 7

Abses perianal yang menonjol keluar. Abses ischiorektal mengarah jauh dari pinggir anus dan diatasi dengan cara serupa. Persiapan 1. Anestesi umum. 2. Posisi litotomi.

Prosedur Lakukan pemeriksaan proktoskopi dan inspeksi muara fistulan interna. Insisi abses dan buat insisi berbentuk salip kira-kira 2 cm. Eksisi setiap kelebihan kulit dan dengan jari pecahkan setiap lokulus abses. Kirim pus dan kulit untuk biakan dan pemeriksaan histologi.

ANAL/ PERIANAL

Indikasi

Bungkus luka dengan kasa alginat.

Gbr 7.15


Jika anda mendapatkan fistula, jangan coba eksisi saat itu juga, karena anatomi sukar dinilai jika ada sepsis. Jika pus berasal dari tempat jauh di atas dari levator ani, ini perlu ditangani oleh ahli bedah digestif. Fistula bisa didiagnosis dengan USG anorektal jika tidak terlihat secara visual.

95

ANAL/ PERIANAL

7

EKSISI SINUS PILONIDAL Indikasi Sinus pilonidal persisten atau rekuren. Persiapan

Prosedur Masukkan probe ke dalam sinus dan nilai jumlah dan arah saluran, Buat insisi elips yang mencakup semua lubang.

1. Anestesi umum. 2. Posisi lateral kiri (atau prone jack-knife) dengan bokong dipisahkan dengan strap.

Gbr 7.16 Perdalam insisi sampai fasia sakralis dan eksisi jaringan secara blok. Gunakan diatermi untuk hemostasis. Eksisi setiap saluran yang jauh melalui insisi bterpisah. Hanya sinus-sinus kecil yang tidak purulen harus ditutup lapis demi lapis. Yang lainnya harus dibungkus dengan seaweed dressing. Setelah 48 jam, dressing bisa diganti dengan silastic foam yang bisa ditangani sendiri oleh pasien.


96

4.

Anjurkan pasien untuk membebaskan daerah ini dari rambut dengan mencukur. Penyembuhan yang berlarut-larut bisa disebabkan oleh sepsis. Gunakan swab yang telah dicampur dengan antibiotik. Prosedur alternatif adalah mengeksisi sinus dan menurup defek Flap rotasi juga bisa digunakan.

8 VASKULAR

97

VASKULAR

8

VENA VARIKOSA (VARISES) Indikasi 1. Varises simtomatik, dengan inkompetensi sapheno-femoral atau sapheno-popliteal. 2. Kosmetik. 3. Membantu penyembuhan ulkus varikosa. Persiapan 1. Anestesi umum. 2. Posisi terlentang untuk saphena magna dan telungkup untuk saphena parva dengan posisi Trendelenburg untuk ikatan tinggi. 3. Persiapkan tungkai dari abdomen sampai telapak kaki.

Telusuri vena saphena magna dan percabangannya ke sapheno-femoral junction. Identifikasi, ligasi dan potong semua percabangan, Arteri pudenda external superficial selalu dijumpai; jika perlu ini bisa dipotong. Setelah mengikat semua percabangan, ikat sapheno-femoral junction, ikat rangkap ke arah proksimal. Vena saphena magna siap untuk diikat

Prosedur Saphena magna –prosedur Trendelenburg Buat insisi pada garis kulit 1,5 cm lateral dan di bawah tuberkulum pubis. Gbr 8.2 Masukkan stripper dalam vena saphena magna ke bawah sampai lutut dan buat insisi kulit lebih lanjut untuk mengisolasi stripper. Tandai ujung stripper dan dengan traksi lembut, lakukan stripping vena ke arah atas sampai lipat paha. Tutup insisi kecil dengan steristip. Gunakan jahitan serap untuk mendekatkan fasia dari insisi lipat paha dengan jahitan subkutis untuk kulit. Copot semua varises lokal di betis sebelah bawah melalui insisi tusukan dengan menggunakan klip arteri kecil atau kait vena untuk mencari vena. Biasanya tidak perlu ligasi. Gbr 8.1

98

VENA VARIKOSA (VARISES)

Vena pendek biasanya tidak perlu stripping. Gunakan scan doppler sebelum operasi untuk memberi tanda sapheno-popliteal junction. Melalui insisi transversal kulit, telusuri vena saphena parva ke sapheno-popliteal junction dan ikat vena pada pertemuan ini. Hati-hati, nervus suralis terletak di sebelah lateral saphenopopliteal junction.

VASKULAR

Saphena parva

8

Gbr 8.3 Pokok-pokok penting 1. 2. 3. 4.

Identifikasi vena-vena ini sebelum operasi dengan spidol yang tidak bisa dihapus. Hati-hati dalam mendiseksi bagian proksimal dari vena saphena magna – jangan lakukan diseksi secara buta di sekitar sapheno-femoral junction. Anjurkan pasien untuk mobilisasi segera mungkin. Varises rekuren harus selalu dipetakan dengan USG Doppler.

99

VASKULAR

8

EMBOLEKTOMI FEMORAL Indikasi Iskemia akut dari tungkai bawah. Persiapan 1. Anestesi umum. 2. Posisi terlungkup. Prosedur Rasakan arteri femoralis pada titik pertengahan inguinal dam buat insisi longitudinal di atasnya, perlebar insisi ke atas melintasi garis kulit dari lipat paha.

Perdalam insisi sampai ligamentum inguinale. kemudian masukkan retraktor. Identifikasi arteri femoralis tepat di bawah ligamentum inguinale, kemudian pisahkan dari fasia sekelilingnya dan masukkan pita nilon atau tali silikon melingkari arteri. Tarik tali dan jauhkan jaringan dari arteri dengan menggunakan pledget kecil yang dipegang dengan forsep arteri. Identifikasi arteri femoralis superfisial dan kemudian cari arteri femoralis profunda, yang berpangkal pada lateral dan kirakira 5 cm dari ligamentum inguinale. Kelilingi setiap arteri tersebut dengan tali.

Gbr 8.5

Gbr 8.4

100

Arteri-arteri yang lebih kecil bisa dikendalikan dengan memasang benang dua kali melingkari masing-masing pembuluh dan ditraksi. Jangan ikat benang tetapi jepit dengan klip. Sebagai alternatif bisa digunakan bulldog clip.

EMBOLEKTOMI FEMORAL Bila inflow bagus, suntikkan salin yang telah dicampur heparin ke dalam pembuluh darah dan gunakan kembali klem. Ulang prosedur dengan menggunakan kateter Fogarty ukuran 4 pada arteri femoralis superfisialis dan profunda.

VASKULAR

Letakkan klem vaskular (De Bakey) pada ketiga cabang pembuluh darah utama, kemudian lakukan arteriotomi longitudinal pada arteri femoralis communis. Setelah menguji balon kateter dengan menyuntikkan udara atau salin, kempiskan balon dan jalankan kateter ke atas arah proksimal sampai bifurcatio aorta sementara asisten anda mengendalikan perdarahan dengan mengencangkan tape paling atas. Kembangkan balon dengan satu tangan dan lepas kateter dengan tangan lainnya. Gunakan sekedar tekanan yang cukup untuk memberikan tahanan saat balon ditarik. Minta asisten untuk mengendurkan tape untuk membiarkan balon muncul bersama dengan bekuan.

8

Setelah membersihkan semua pembuluh darah, reparasi arteriotomi dengan menggunakan benang non-serap ukuran 5/0. Lepaskan klem dan tape, sambil memeriksa hemostasis. Pasang suction drain sepanjang kateter dan tutup luka dengan jahitan terputus benang non-serap.

Gbr 8.6 Pokok-pokok penting 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Prosedur bisa dilaksanakan dengan anestesi lokal pada pasien-pasien yang rapuh dengan menggunakan bupivicaine 0,25% bersama midazolam untuk sedasi. Walaupun demikian, petugas anestesi harus selalu hadir, saat anestesi umum lebih disukai. Jika ada ateroma yang mendasari, kateter Forgarty yang lebih kecil mungkin dibutuhkan untuk membersihkan pembuluh-pembuluh distal. Jika anda tidak mendapatkan perdarahan balik dari arteri-arteri femoralis superfisialis dan profunda, lakukan angiogram di meja operasi. Jangan kembangkan balon berlebihan karena ini bisa merusak intima dan menjurus ke trombosis lebih lanjut. Jika anda berhasil menemukan embolus bukan sekedar bekuan darah sederhana, kirimkan embolus tersebut untuk pemeriksaan histologis. Pada akhir prosedur, cari perbaikan klinis dalam perfusi anggota gerak distal dengan memeriksa dan mencatat nadi.

101

VASKULAR

8

AMPUTASI EKSTREMITAS BAWAH Indikasi 1. Iskemia atau gangren. 2. Trauma. 3. Tumor tulang atau jaringan lunak. Titik amputasi harus dipilih dengan seksama dan bisa terletak antara kaki dan sendi pinggul. Ingat bahwa amputasi pertama adalah yang terakhir. Dua prosedur paling lazim adalah amputasi diatas lutut dan di bawah lutut. Persiapan 1. Anestesi umum. 2. Posisi terlungkup. Prosedur Amputasi atas-lutut Tempat terbaik untuk membagi femur adalah 810 cm ( selebar satu tangan). Gunakan spidol kulit untuk merencanakan insisi, yang harus membuat flap anterior maupun flap posterior memiliki panjang sama atau yang anterior sedikit lebih panjang.

Insisi kulit

bisa terjadi perdarahan hebat pada anggota gerak yang septik. Ikat semua vena dengan menggunakan jarum serap 2/0. Perdalam insisi anterior sampai tulang, sambil memotong tendon quadriceps femoris. Vasa femoralis bersama-sama nervus poplitea media dan lateral dijumpai pada posisi posteromedial. Ikat rangkap pembuluh darah dengan benang serap. Sebelum memotong saraf, beri tegangan pada saraf sehingga saraf tertarik ke dalam puntung pada amputasi. Jika amputasi dilakukan pada tingkat yang lebih tinggi, nervus sciaticus bisa dijumpai. Nervus sciaticus diikuti oleh arteri yang harus didiseksi secara terpisah dan diikat sebelum saraf dipotong. Setelah memotong semua otot di sekeliling femur, ikat pembuluh yang tinggal dan hindari pemakaian diatermi. Periksa titik amputasi yang tepat dari femur dan kerok periosteum dari tulang di daerah ini. Otot-otot paha harus diretraksi ke arah proksimal untuk memberikan cukup ruang dalam menggunakan gergaji. Ini bisa dilakukan dengan bantuan beberapa pembalut abdomen atau retraktor khusus.

Titik pemotongan tulang

Gbr 8.8 Setelah memotong femur dan melepas tungkai bawah, tempatkan handuk bersih di bawah puntung dan istirahatkan puntung pada mangkok yang dibalik. Gbr 8.7

102

Bagi kulit dan jaringan subkutan sepanjang garis yang direncanakan. Hemostasis biasanya tidak sukar pada anggota gerak yang iskemik namun

Gunakan kikir untuk menghaluskan pinggir femur, kemudian bawa otot-otot depan dan belakang bersamaan menutup tulang dengan jahitan terputus benang serap ukuran 1. Pasang suction drain

AMPUTASI EKSTREMITAS BAWAH Fibula dipotong miring dengan gergaji Gigli, kemudian belah tibia 2 cm distal dari ini. Bersihkan otot dari tulang dengan elevator periosteum. Potong bevel anterior pertama kali dengan gergaji diagonal kemudian potong tegak lurus tibia.

VASKULAR

di bawah lapisan otot. Tempatkan jahitan lapis kedua yang lebih superfisial dalam otot dan jaringan subkutan karena ini akan membantu mendekatkan flap kulit. Jahit pinggir kulit dengan beberapa jahitan putus dengan benang non serap 2/0. Hindari memetik pinggir kulit dengan forsep bergigi. Tutup puntung dengan kasa dan kapas dan balut dengan crepe bandage.

8

Amputasi bawah-lutut Titik optimum untuk amputasi adalah 14 cm dari tibial plateau, fibula dipotong 2 cm proksimal dari ini. Beri tanda insisi, dengan flap anterior berakhir tepat distal dari garis pemotongan tulang pada tibia dan flap posterior meluas ke bawah sampai tendon Achilles.

Insisi kulit

Gbr 8.10

Bevelling tibia

Bentuk sudut pada ujung bawah tibia ke arah atas dan pisahkan massa otot dari aspek posteriornya. Ikat rangkap semua pembuluh darah dan potong setiap saraf yang tegang. Lepas tungkai bagian distal. Flap posterior ditarik ke atas membungkus puntung tulang dan dijahit ke flap anterior. Flap posterior mungkin perlu dikurangi dengan eksisi jaringan otot.

Gbr 8.9

Pemotongan tulang

Buat insisi sepanjang garis yang telah diberi tanda. Di posterior potong tendon Achilles dan perdalam insisi untuk memotong sisa otot dan tendon sampai tulang. Potong otot ke dalam sampai melintasi bagian depan.

Tempatkan benang serap di antara otot di bagian posterior dan jaringan subkutan di anterior dan meninggalkan suction drain di bawah otot. Satukan pinggir kulit dengan jahitan putus benang non-serap 2/0. Pangkas sudut-sudut flap posterior jika perlu agar bentuknya rapih. Tutup puntung dengan katun dan balut ketat dengan crepe bandage.

Pokok-pokok penting 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Amputasi bisa dikerjakan dengan anestesi regional atau umum. Periksa dengan teliti bahwa anda sedang bekerja pada tungkai yang tepat. Usahakan mengisolasi daerah gangren misal kaki dengan sarung tangan karet. Buat flap yang berlebihan karena flap selalu digunting lagi. Jika jaringan anggota gerak yang iskemik tidak berdarah cukup, bergerak lebih proksimal dengan amputasi. Jangan jahit drain karena ini bisa dilepas tanpa membuka dressing. Dressing bisa dibiarkan selama 2 minggu. Inspeksi luka jika pasien mengeluh nyeri berlebihan, demam atau puntung mulai berbau. Resepkan penisilin profilaktik jika pasien mengalami gangren. Usahakan mobilisasi dini sehingga tidak terjadi kontraktur fleksi.

103

9 KEPALA DAN LEHER

105

KEPALA DAN LEHER

9

TIROIDEKTOMI Indikasi 1. 2. 3. 4.

Tirotoksikosis Gejala-gejala tekanan – dispnea, disfagia Kosmetik –struma multinodular besar. Keganasan.

diseksi. Dengan menggunakan diseksi tumpul dan tajam pisahkan flap dari otot leher di bawahnya.

Persiapan 1. Anestesi umum. 2. Posisi terlentang dengan leher ekstensi. 3. Kantung pasir di bawah bahu dan cincin kepala untuk menopang. Prosedur Beri tanda insisi kulit 2 cm di atas sulkus sternum dengan menggunakan jahitan tebal. Coba tempatkan jahitan tersebut di dalam garis kulit yang sudah ada. Ada gunanya memberi tanda garis sejajar pada kulit dengan menggunakan pen untuk membantu alignment pada akhir operasi.

Gbr 9.2 Lanjutkan proses ini ke atas sampai pinggir atas dari kartilago tiroid, kemudian ulang ke arah bawah sampai sulkus sternum.

Gbr 9.1 Perlebar insisi ke lateral sejauh pinggir medial dari sternomastoid dan perdalam melalui platysima. Tempatkan tiga pasang forsep jaringan pada jaringan subkutan dari flap atas dan naikkan f orsep sehingga memperlihatkan bidang untuk Gbr 9.3 106

TIROIDEKTOMI Kocher’s director memiliki parit (groove). Jalankan benang tebal ke dalam parit tersebut dengan jarum aneurisma dan ikat pedikel. Ulangi proses, kemudian potong pedikel dengan pisau.

Lakukan insisi dan potong fasia pretrakea di garis tengah sepanjang insisi. Geser pinggir medial dari sternomastoid. Awali diseksi bidang di antara otot leher dan tiroid. Identifikasi, ligasi dan potong vena thyroidea media.

Vasa thryoidea superior

KEPALA DAN LEHER

Lap dengan dua handuk kecil kemudian tempatkan retraktor Joll dengan klip nya pada titik pertengahan insisi.

9

Director Kocher

Gbr 9.5

Vena thyroidea media

Gbr 9.4

Dengan menggunakan swab kasa, tarik tiroid ke arah medial dan identifikasi nervus laryngeus rekuren. Diseksi ke bawah aspek lateral dari lobus tiroid sampai vasa thyroidea inferior dijumpai. Ikat dan potong pembuluh darah tersebut jika lobektomi tiroid dikerjakan. Pada kasus tiroidektomi subtotal, vasa thryoidea inferior dipertahankan. N. laryngeus recurrens

Lanjutkan ke arah kranial, diseksi perlahan-lahan dan seksama untuk menghindari nervus laryngeus recurrens. Identifikasi pedikel tiroid superior dan jalankan Kocher ’s director di bawahnya

Vasa thryoidea inferior

Gbr 9.6

107

KEPALA DAN LEHER

9

TIROIDEKTOMI Pada kasus lobektomi trioid, gunakan forsep berat di garis tengah., potong tiroid dan jahit lobus yang tinggal dengan benang serap, sehingga mengangkat isthmus dengan spesimen tersebut.

Kontrol perdarahan dan pasang suction drain ke dalam thryoid bed. Bawa drain keluar di antara otot leher. Jika otot leher dipotong, perbaiki dengan jahitan putus benang serap. Platysima bisa ditutup dengan jahitan kontinyu benang serap.

Gbr 9.8 Tutup kulit dengan klip logam


Gbr 9.7 Bebaskan tiroid dari permukaan trakea. Kontrol setiap titik perdarahan dengan klip kecil dan ikat satu persatu. Untuk tiroidektomi subtotal lakukan mobilisasi serupa dengan lobus lainnya. Potong isthmus dan bekerja ke arah lateral, sambil membebaskan tiroid dari trakea. Gunakan beberapa forsep pada bagian lateral kelenjar dengan tujuan meninggalkan sekitar 5 cm 3. Eksisi tiroid dengan scalpel dan jahit sisanya dengan benang serap secara kontinyu dan fiksasi ke trakea. 108

5. 6. 7.

Cord check harus dilakukan sebelum operasi. Jika struma besar dan sukar diakses, otot leher boleh diikat dan dipotong. Pastikan anda mengidentifikasi bidang yang tepat untuk diseksi. Kegagalan melakukan ini akan mengaburkan lapangan operasi. Ketika mengikat pedikel, jaga ke arah tiroid sehingga tidak merusak nervus laryngeus externus. Selalu identifkasi dan hindari nervus laryngeus recurrens yang berjalan di pinggir lateral kelenjar. Usahakan tidak merusak paratiroid atau suplai darahnya dari arteri thryoidea inferior. Siapkan selalu pelepas klip di bangsal untuk berjaga-jaga jika timbul hematoma, yang bisa menyebabkan obstruksi pernapasan.

EKSISI KISTA TIROGLOSUS

1. Kosmetik. 2. Infeksi rekuren- bila ada infeksi obati dengan antibiotik dan eksisi setelah 4-6 minggu. Persiapan

Jepit kista dengan forsep jaringan dan tarik kearah kaudal. Diseksi traktus ke atas sampai tulang hyoid dan bebaskan perlekatan otot dan membran thyrohyoid. Isolasi bagian tengah dari hyoid dan eksisi bersamaan dengan traktus dan kista dengan menggunakan gunting besar atau pemotong tulang (prosedur Sistrunk).

1. Anestesi umum. 2. Posisi terlungkup dengan leher ekstensi. 3. Kantung pasir di bawah bahu dan cincin kepala untuk menopang.

KEPALA DAN LEHER

Indikasi

9

Prosedur Buat insisi transversal di atas kista dan perdalam insisi melalui jaringan subkutan dan platysima.

Gbr 9.11

Gbr 9.9 Potong dan ikat kedua vena jugularis anterior saat melintasi garis tengah. Identifikasi kista dan diseksi tajam untuk memisahkan dari jaringan sekitarnya. Hati-hati agar tidak menusuk kista.

Periksa setiap traktus yang berjalan dari pinggir atas hyoid menuju lidah dan eksisi jika ada. Tutup duktus di bagian proksimal dengan jahitan serap. Kontrol perdarahan dengan diatermi dan pasang suction drain. Tutup jaringan subkutan dengan jahitan serap dan kulit dengan jahitan subkutis benang serap.


Hati-hati jangan sampai menusuk membran thyrohyoid ketika memotong hyoid. Pastikan tulang hyoid dieksisi, karena jika tidak akan menjadi predisposisi untuk kambuh.

Gbr 9.10 109

10 UROLOGI

111

UROLOGI

10

SIRKUMSISI Prosedur

Indikasi 1. Bayi :

Balanitis rekuren Fimosis Alasan religius atau kultural 2. Dewasa: Balanitis rekuren Parafimosis Tumor glans penis

Genggam preputium dengan mosquito clips dan belah bagian dorsal (dorsal split) dengan gunting. Prosedur dorsal slit ini bisa digunakan untuk memudahkan kateterisasi uretra bila terdapat fimosis pada pria dewasa.

Persiapan 1. Anestesi umum dengan blok dorsal 2. Posisi terlentang.

Dengan seksama pisahkan setiap perlengketan ke glans penis dan bersihkan setiap sekresi yang melekat. Perluas dorsal slit ke arah corona. Buat ventral slit ke arah frenulum.

Dorsal split

Ventral split

Gbr 10.1

112

Gbr 10.2

SIRKUMSISI

Frenular stitch

Lakukan ligasi setiap perdarahan dengan benang halus serap, kemudian jahit pinggir kulit ke mukosa secara terputus dengan benang serap mulai pada posisi jam 3, 6, 9 dan 12, kemudian rapatkan celah antara jahitan-jahitan ini.

UROLOGI

Amankan arteri frenularis dengan benang serap, satu ujung dibiarkan panjang.

10

Jahitan terakhir pada posisi jam 6 bisa digunakan untuk memegang penis sementara dressing dikerjakan. Oles luka dengan gel lignokain. Yang termudah dirawat adalah ‘Sporran’ dressing.

Gbr 10.3 Preputium yang sekarang sudah terbagi dua bisa dieksisi dengan gunting, sambil mempertahankan tegangan pada jahitan frenulum.

Gbr 10.5

Tarik

Gbr 10.4


Jangan tinggalkan terlalu banyak kulit – kira-kira 0,5 cm di sekeliling glans penis sudah cukup. Hindari meatus ketika mengerjakan dorsal slit. Kasih tahu orang tua bahwa selama proses penyembuhan, luka bisa terlihat sedikit menakutkan, tetapi segera setelah krusta lepas penyembuhan akan berlangsung mulus. Hindari pemakaian diatermi. Jika perlu gunakan diatermi bipolar. Prosedur ini ideal untuk kasus di mana pasien tidak dirawat inap.

113

UROLOGI

10

VASEKTOMI Indikasi

Lakukan insisi sepanjang vas deferens dan dengan diseksi lembut identifikasi vas tersebut. Dengan kilp handuk genggam vas dan pisahkan dari pembungkusnya dengan scalpel.

Sterilisasi pria. Persiapan 1. Anestesi lokal. 2. Posisi terlentang. Prosedur Rahasia keberhasilan operasi ini adalah melokalisasi dan memfiksasi vas deferens dengan satu tangan sampai bisa digenggam oleh alat melalui insisi dengan tangan lainnya. Sambil berdiri di sisi kanan pasien, raba vas deferens di dalam skrotum atas dengan ibu jari tangan kiri dari belakang dan telunjuk serta jari tengah pada permukaan anterior. Infiltrasi kulit dengan lignokain 1% dan lebih lanjut masukkan anestesi lokal ke pembungkus vas deferens itu sendiri.

Potongan ke arah vas

Gbr 10.7

Eksisi segmen vas kira-kira sepanjang satu sentimeter. Telunjuk

Jempol

Gbr 10.6

Infiltrasi ke kulit dan vas

Gbr 10.8

114

VASEKTOMI Kemudian ligasi ujung-ujung yang sudah dipotong dua kali.

UROLOGI

Ikat dasar vas deferens.

10

Gbr 10.10 Gbr 10.9 Tutup insisi dengan jahitan terputus benang serap sebelum mengulang prosedur pada vas deferens sisi yang lain.


Konseling kedua partner penting sebelum operasi, dengan menyebutkan bahwa prosedur bersifat permanen dan pemeriksaan dua kali setelah operasi perlu memastikan tidak ada sperma. Juga sebutkan alasan kegagalan yang bisa bersifat teknis pada awal operasi atau karena rekanalisasi vas di kemudian hari.

115

UROLOGI

10

HIDROKEL Indikasi Pembengkakan simtomatik pada pria dewasa. Persiapan 1. Anestesi umum. 2. Posisi terlentang. Prosedur Regang skrotum pada aspek anterior hidrokel dengan tangan kiri, dan buat insisi di antara pembuluh-pembuluh yang terlihat dengan menggunakan pisau atau diatermi potong.

Buat insisi kecil pada tunica vaginalis dan evakuasi cairan. Perbesar lubang dengan gunting sampai cukup besar untuk memungkinkan testis diangkat dari hemiskrotum. Periksa bahwa testis normal. Dua teknik utama digunakan untuk reparasi hidrokel. Jaboulay Dengan jahitan serap, ikat pinggir tunika di belakang duktus deferens dan kemudian kembalikan testis ke skrotum.

Jahit tunika di belakang cord

Gbr 10.12 Gbr 10.11

116

HIDROKEL 10

Dengan beberapa jahitan cat gut, ikat sisa kantong sekeliling testis sebelum mengikat benang dan mengembalikan testis ke dalam skrotum. Ingat, untuk mengembalikan testis ke dalam skrotum, anada harus membuat rongga dengan diseksi tumpul menggunakan jari.

UROLOGI

Prosedur Lord

Tempatkan semua jahitan sebelum mengikatnya

Gbr 10.13 Hemostasis sangat penting. Luangkan waktu untuk ini sebelum menjahit luka. Tutup kulit dengan jahitan terputus benang serap. Pokok-pokok penting 1. 2. 3. 4.

Ingat pada pria usia 35-40 tahun, pikirkan tumor testis – pemeriksaan ultrasonografi preoperatif bisa membantu. Pada usia lanjut dan sakit kronis mungkin lebih sesuai dikerjakan aspirasi jarum berulang. Darah dalam hidrokel dijumpai pada trauma, torsi dan beberapa tumor testis, jadi hati-hati dalam mengerjakan aspirasi hidrokel. Teknik pada anak sama seperti untuk herniotomi inguinale pada bayi. Hidrokel infantil tidak perlu dioperasi kecuali jika menetap sampai usia lebih dari 18 bulan sampai 2 tahun.

117

UROLOGI

10

VARIKOKEL Indikasi 1. Infertilitas pria. 2. Rasa sakit dan tidak nyaman dalam skrotum.

Pisahkan vena dari vas deferens dan arteri testikular. Setelah dipotong ligasi dengan benang serap.

Ada beberapa teknik untuk pengobatan varikokel: · Embolisasi radiologis. · Pemotongan varikokel secara laparoskopik dari dalam rongga peritoneum. · Pendekatan bedah jika setinggi cincin interna. Hanya yang terakhir akan diuraikan di sini. Gbr 10.15

Persiapan

Reparasi aponeurosis obliqus externus dengan jahitan serap dan tutup insisi kulit dengan jahitan subkutis benang non-serap.

1. Anestesi umum. 2. Posisi terlentang. Prosedur Varikokel biasanya terletak di sebalah kiri. Buat insisi di atas cincin interna, sejajar dengan ligamentum inguinale. Potong aponeurosis obliqus externus, visualisasi duktus deferens dan belah fasia spermatica secara longitudinal untuk memungkinkan vena testikular yang besar terlihat. Fasia kremaster

Pokok-pokok penting 1. 2. Vena testicularis

Gbr 10.14 118

Varikokel kiri yang timbul mendadak bisa terjadi sebagai gejala tumor sel ginjal pada sisi kiri, namun varikokel lebih sering dijumpai. Varikokel disertai dengan oligospermia.

EKSISI KISTA EPIDIDIMIS 10

Kista besar dan menimbulkan keluhan.

Gunakan klip arteri untuk membawa testis dan epididimis melalui insisi skrotum. Eksisi kista, yang sering lebih dari satu, dan kembalikan testis ke dalam skrotum.

UROLOGI

Indikasi

Persiapan 1. Anestesi umum. 2. Posisi terlentang.

Transfiksi dinding kista yang tinggal dengan jahitan serap. Kontrol setiap titik perdarahan dan tutup insisi dengan jahitan terputus benang serap.

Prosedur Dengan tangan kiri anda regangkan kulit skrotum di permukaan anterior hidrokel. Identifikasi setiap pembuluh darah kecil dan lakukan insisi di antara pembuluh-pembuluh ini. (Gambar 10.11). Evakuasi cairan dengan membuat insisi kecil di tunica vaginalis dan perbesar sampai cukup untuk mengeluarkan testis.

Pokok penting Cairan jernih menyiratkan kista epididimis sedangkan cairan putih berarti spermatokel

Gbr 10.16

119

UROLOGI

10

ORKIDOPEKSI Indikasi Undescended testis pada anak. Persiapan

Mobilisasi duktus deferens cukup untuk membuat testis turun ke dalam ke skrotum. Capai ini dengan memotong pita yang melekat ke duktus deferens di lateral dan medial. Hati-hati jangan sampai mengenai vas deferens dan pembuluh darah testis.

1. Anestesi umum. 2. Posisi terlentang. Prosedur Buat insisi sepanjang 3 cm pada garis kulit inguinal. Testis biasanya dijumpai pada daerah cincin eksterna; jika tidak segera jelas, beri sedikit tekanan proksimal di atas ring agar testis muncul. Insisi aponeurosis obliqus externus dengan lembut raih testis dan potong gubernakulum testis.

Membebaskan perlekatan di medial spermatic cord

Gbr 10.18 Identifikasi kantung hernia yang sering menyertai. Dengan hati-hati pisahkan kantung ini dari duktus deferens, ikat dan potong pada cincin interna. Persiapkan skrotum dengan memasukkan jari ke dalamnya dan membuat insisi transversal pada kulit skrotum pada ujung jari.

Testis

Obliqus externus

Gbr 10.17

120

Gbr 10.19

Sayat ke arah jari (hati-hati)

ORKIDOPEKSI 10 Fiksasi tetsis ke otot dartos dengan jahitan putus benang serap dan tutup kulit skrotum dengan benang yang sejenis. Tutup luka di lipat paha dengan jahitan kontinyu ke obliqus externus dan jahitan subkutis dengan benang serap.

UROLOGI

Tinggalkan lapisan fasia yang menutup jari dan, dengan membuka daun gunting, siapkan subdartos pouch di antara fasia dan kulit di atasnya. Dorong ujung forsep ke arah jari anda sehingga menggapai lapisan fasia. Saat jari anda ditarik, jalankan forsep ke atas luka inguinal untuk menjemput testis. Dengan hati-hati tarik testis ke bawah skrotum melalui defek di fasia.

Skrotum


Gbr 10.20

4. 5.

Kira-kira 30% bayi prematur memiliki testis yang tidak turun dalam skrotum. Insiden pada bayi cukup bulan 3%. Kantung skrotum yang kosong menandakan tidak ada testis, retraktil, ektopik atau tidak turun. Jika anda sukar memasukkan testis ke dalam skrotum walaupun sudah berusaha, tempatkan testis serendah mungkin dan anda rencanakan prosedur lanjutan ketika anak bertambah besar. Jika tidak ada testis, usahakan anda mencari ke inguinal canal; namun laparoskopi mungkin diperlukan kemudian. Kebanyakan orkidopeksi harus dikerjakan antara usia 2 dan 3 tahun.

121

UROLOGI

10

EKSPLORASI TESTIS Indikasi

Buka tunica vaginalis, inspeksi dan balikkan torsi.

Kecurigaan adanya torsi Persiapan 1. Anestesi umum 2. Posisi terlentang. Prosedure Akses testis melalui insisi skrotum.

Gbr 10.22

Gbr 10.21

122

Bungkus testis dengan swab hangat lembab. Jika testis tampak viabel, kembalikan ke dalam skrotum. Lebih baik teliti daripada mengeksisi testis dengan percuma, Namun jika testis nekrotik, gunakan klem crushing dan transfiksi dan ikat duktus deferens. Kemudian testis dieksisi.

EKSPLORASI TESTIS 10 Jika dijumpai testis terpuntir (torsi), testis pada sisi yang lain difiksasi dengan cara sama sebagai pencegahan. Tutup insisi dengan jahitan terputus benang serap.

UROLOGI

Fiksasi testis ke tunica vaginalis dengan tiga jahitan, pada masing-masing kutup dan satu di tengah.

Gbr 10.23


2. 3.

4.

Bila ditegakkan diagnosis torsi testis, eksplorasi cito diindikasikan dalam 8 jam. Setelah 8 jam kecil kemungkinan infark testis akan pulih. Neonatus bisa mengalami torsi testis ketika lahir dengan massa skrotum merah dan tidak nyeri tekan. Jika dicurigai torsi, testis yang tidak turun ke dalam skrotum (undescended testis) lebih sering terpuntir daripadatestis normal. Jika undesecnded testis dirasakan nyeri, ini menyiratkan torsi. Sukar membedakan torsi testis dan torsi appendages testis. Jika appendages testis terpuntir, eksisi lesi. Dalam hal ini eksplorasi testis kontraleteral tidak diindikasikan.

123

INDEKS

125

INDEKS Abses apendik 67 ischiorektal 95 payudara 45 perianal 95 Accessorius, nervus Adrenalin 16,18,20,94 Aksila, pembersihan 38-39 Alginate dressing 45, 93, 95, 96 Amputasi atas lutut 102-103 bawah lutut 103 Anastomosis gastroenterostomi 52-53 kolon 72, 74 Antikoagulan 58 Anus 88-96 Apendektomi 66-67 Apendik retrosekal 67 Arteri femoralis 100, 102 Arteri femoralis communis 101 Arteri femoralis profunda 100 Arteri femoralis superfisial 100 Arteri frenularis 113 Arteri gastroduodenalis 55 Arteri sistikus 57, 60 Aspirasi hidrokel 117 Aspirasi jarum halus 19 Balanitis 112 Baron’s bander 89 Batu duktus koledukus 61 Batu empedu 56, 57,61 Biopsi endoskopik 49 Biopsi payudara 37 Biopsi rektum 88 Bupivicaine 8, 11, 92, 101 Calot, trigonum 57, 60 Capacitance coupling 13 Colostomy bridge 78 Connel, jahitan 69 Crohn, penyakit 71, 93

126

Dartos, otot 121 DeBakey, klem 101 Desjardin, forsep 61 Diatermi 12-13 bipolar 12 monopolar 12 Discharge payudara 44 Divertikulitis sigmoid 67 Divertikulum Meckel 67, 68, 70 Divertikulum soliter 71,73 Duk 3, 13 Duktus koledukus 57, 60 Duktus koledukus, anatomi 57, 60, 61 Duktus koledukus, eksplorasi 61 Duktus payudara, ektasia 44 Duktus sistikus 57, 58, 59, 61 Duodenektomi 61 Duodenum, perforasi 54

Ekplorasi saluran empedu 57 Eksisi duktus payudara(operais Hadfield) 44 Eksisi fisura ani 93 Eksisi payudara dan pembersihan aksila 38-39 Eksplorasi laparoskopik 57 Ekstremitas bawah amputasi 10-2-103 gangren 103 iskemia 100,102 Embolektomi femoral 100-101 Empiema kandung empedu 56 End colostomy 77 End ileostomy 80-81 Endoskopi 48-49 Esofago-gastroduodenoskopi (endoskopi) 48-49 Falsiformis, ligamentum 56, 59 Fasia rektus abdominis 11 Fenol 20, 90 Fibroadenoma 36 Fimosis 112 Fisura ani 88 Fogarty, kateter 61 Fulgurasi 12 Gangren 103 Gastroenterostomi anterior 52-53 Gastroenterostomi posterior 53 Gastro-esophageal junction 48 Gastro-lienalis, ligamentum 62, 63 Gigli, gergaji 103 Ginekomastia 42 Gliseril trinitrat, krem 92 Hadfield, operasi 44 Hartmann, prosedur 74, 75-76 Hartmann’s pouch 59 Hassan, kanula 9-11 Helicobacter pylori 49 Hematoma 36, 39, 41 payudara 36, 39, 41 perianal 94 Hemikolektomi dekstra 67, 71-72 Hemikolektomi sinistra 73-74 Hemophilus influenzae B 63 Hemoproid. injeksi 90 banding 89 proktoskopi 88 Hemoroidektomi 91 Hemostasis, diatermi 12-13 Hernia 22-33 bilateral 23 epigastrik 31 femoralis 26-27 insisional 22-25, 117 paraumbilikal 30 umbilikal 28-29 occult 23 Hernia, repair dengan jala propilen Herniorafi femoral 26-27 inguinal 24-25

INDEKS Herniotomi inguinal 22-23 infantil 117 Hidrokel, 116-118 Hyoid, tulang 109 Ileostomi retraksi 81 Ileostomi, herniasi 81 prolapsus 81 Infeksi abses payudara 45 kista sebasea kista tiroglosus 109 operasi Hartmann 76 pasca splenektomi 63 repair hernia paraumbilikal 30 subungual 20 Insisi abdomen 4-5 Kocher 4, 59 Lanz 4, 66 laparotomi darurat 4 median 4-5, 27 paramedian 4,5 pararektal (McEvedy) 27 periareolar 44 Pfannenstiel 27 servikal 19 subkosta 5 suprainguinal 27 transversal 4 tusukan 28 Inspeksi rongga peritoneum 11 Iskemia ekstremitas bawah 100, 102 kulit 45 usus halus 68 Jaboulay, prosedur 116 Jahitan 7-8 Connel 69 jauh dan dekat 7 kontinyu 7 matras 8 median 7 paramedian 7 purse string 11, 67 putus (interrupted) 9 rangkap dekat-dan-jauh 7 serab rangkap dua 69 Jahitan serap berbentuk J 11 seromuskular 69 tegang 7 Jejunostomi 52-53 Jenkin, kaidah 7 Joll retraktor 107 Kandung empedu, diseksi retrograd 61 empiema 56 keganasan 58 lihat kolesistektomi perforasi 58 Kanker payudara, mastektomi 40-41 penentuan stadium 38

Karsinoma basal 16 Karsinoma duktus payudara 37 kolon 71-73 sekum 67, 71 skuamosa 16 Kelenjar getah bening aksila 38-39 Kista epididimis 119 infeksi 18 limpa 61 sebasea 18 tiroglosus 109 Koagulasi 12 Kocher’s grooved director 107 Kolangiografi operatif 57, 60, 61 Koledoskop 61 Kolektomi total 80 Kolesistektomi laparoskopik 56-58 terbuka 9-10,59-61 Kolesistitis 56 Kolik bilier 56 Kolitis 73 Kolon, anastomosis 72, 74 Kolon, angiodisplasia 71 Kolostomi transversum 78 Kosmetik, apendektomi 66 eksisi payudara 38,39 lesi kulit 16 operasi Hadfield Kulit, iskemia 45 nekrosis flap 41 penutupan 8,11 persiapan 3 Lahey, swab 39,41 Lambung 49 Langenback, retraktor 36, 42 Langer, garis 16, 17 Laparoskopi 9-11 Laparoskopi diatermi 13 Laparoskopi tertutup 9 Laparotomi b6 Liechtenstein, prosedur 25 Ligamentum inguinale 26, 27, 100 Ligamentum lieno-renalis 62 Ligamentum pektineus 27 Treitz 52 Lignokain 16,18,20,94, 114 Limfadenopati 19 Limfedema 39 Limfonodus,lihat kelenjar getah bening Limpa, kista 62 ruptur 62,63 Lipoma 17 Lobektomi trioid 108 Loop colostomy 78 penutupan 79 Loop ileosotmy, penutupan 84-85 Loop ileostomy 82-83 Lord, prosedur 117 Luka, penutupan 7-8, 11

127

INDEKS Luminal stent 48 Mamogram 37 Maryland, forsewp 57 Mastektomi Patey 40-41 subkutan 42 Matras, jahitan 8 Mayo, teknik 30 McBurney, titik 66 Meckel diverikulektomi 70 Meckel divertikulum 67, 68, 70 Melanoma 16 Mesenterium transiluminasi 68,71,73,75 Meso-apendik 67 Midazolam 101 Mikorkalsifikasi payudara 37 Mikrodokektomi 43 Nail bed, ablasi 20 Nekrosis flap kulit 41 Nekrosis puting susu 44 Nekrosis testis 122 Nekrosis usus halus 68 Nervus ilioinguinalis 24 Nervus intercostobrachialis 19,39 Nervus laryngeus externus 108 Nervus laryngeus recurrens 107, 108 Nervus thoracalis longus 38, 41 Nervus thoracodorsalis 38,41 Obstruksi kolon 74 Obstruksi usus besar 74 Obstruksi usus halus 68 Onychogryphosis 20 Orkidektomi 25 Orkidektomi 25 Orkidopeksi 120-121 Orkidopeksi 120-121 Pacemaker 13 Panproktokolektomi 80 Parafimosis 112 Payudara 36-45 PEG (percutaneous endoscopic gastroenterostomy) 48, 5051 Pemotongan peritoneum 5, 59, 60 Pencukuran rambut 3 Penisilin 63, 103 Persiapan preoperatif 3 Piloprus 49 Piloroplasti 55 Pipa T 61 Pneumoperitoneum 9-10 Polidocanol 20, 90 Posisi Trendelenberg terbalik 56 Proktoskopi 88, 91 Prosesus vaginalis paten 22 Puntung rektum 76 Rekonstruksi 41

128

Rektum biopsi 88 pemeriksaan 88 sigmoidoskopi 88 Repair hernia epigastrik 31 hernia paraumbilikal 30 hernia umbilikal 29 Reseksi usus halus 68-69 Riedel, lobus 56 Ring block, anestesi lokal 20 Saluran empedu lihat juga duktus koledukus; duktus sistikus Sapheno-femoral junction 98,99 Sapheno-popliteal junction 99 Sebasea, kista 18 Sekum 66 Sfingterektomi 92 duktus koledukus 61 fisura ani 92 Sigmoid, divertikulitis 67 lesi 75 tumor 74 volvulus 75,76 Sigmoidoskopi 88 Sinus pilonidal 96 Sirkumsisi 112-113 Sistrunk, prosedur 109 Splenektomi darurat 63 Splenektomi elektif 62-63 Splenorafi 63 Split skin graft 41 Stenosis pilorus 52 Sterilisasi pria 114 Stoma permanen 80-81 herniasi 77 posisi 76,78 Struma 106,108 Subkutis, jahitan 8 Testis 121 ektopik 121 maldescended 121 nekrotik 122 undescended, 120-121, 123 Testis, tumor 117 Tetrasiklin 76 Tiroidektomi 106 subtotal 107,108 Torsi apendages testis 123 Trisglosus, kista 109 Trokar, insersi 10, 56 pelepasan 11 Tukak duodenum, perforasi 54 Tukak lambung, perforasi 54 Tukak peptik lambung 54 Tukak peptik perdarahan 48, 55 Tukak peptik perforasi 54 Tunika vaginalis 116, 119, 122, 123 Ultrasonografi anorektal 95

INDEKS Umbilikal , hernia 28-29 Ureter 71, 72, 75 Usus besar lihat kolon Varikokel 118 Varises, perdarahan 48 Vas deferens 114-115 Vasektomi 114 Vena femoralis 26,102 Vena saphena magna 98, 99 Vena saphena parva 99 Vena varikosa (varises) 98 Veress, jarum 9, 11, 56 Vocal cord, periksa preoperatif 108 Zadik, operasi 20

129

TEKNIK BEDAH UMUM. M.E. Foster MChir FRCS

Recommend Documents