Hoor me, zie me, praat met me!

Hoor me, zie me, praat met me! T. Kalverdijk, Verpleegkundige in opleiding tot Verpleegkundig Specialist GGZ (MSc, Rn)

Een kwalitatief onderzoek naar helpende verpleegkundige interventies en attitudeaspecten bij agressie in de psychiatrie.

Samenvatting Achtergrond: Er is geen wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de belevingen van patiënten over helpende verpleegkundige interventies en attitudeaspecten gericht op het reduceren van agressie. Doel: Er is beschreven welke interventies en attitudeaspecten patiënten als helpend ervaren bij agressie. Methode: De interpretatieve hermeneutische fenomenologisch onderzoeksbenadering is gehanteerd. Met behulp van de methode van Colaizzi zijn de data geanalyseerd. Resultaten: De resultaten zijn uit vijf interviews verkregen. Uit de data zijn vijf thema’s naar voren gekomen die centraal staan bij het reduceren van agressie. De vijf centrale thema’s zijn 1) verbinden, 2) shared decision making, 3) signaleren, 4) normaliseren en 5) afstand en nabijheid. In de vijf thema’s wordt

het belang van een goede werkrelatie tussen verpleegkundige en patiënt benadrukt. Conclusie: De resultaten vertonen overlap met bestaand onderzoek vanuit verpleegkundig perspectief. Helpende verpleegkundige interventies en helpende attitudeaspecten worden bepaald door de werkrelatie en interactie tussen verpleegkundige en patiënt. Aanbevelingen: Er dient verder onderzoek verricht te worden naar de eigenschappen van een goede werkrelatie tussen verpleegkundigen en patiënten. Het is nodig dat er een (micro)theorie ontwikkeld wordt over de achtergrond van het uitblijven van adequate toepassing van beschreven verpleegkundige interventies bij agressie.

Inleiding

wordt een ‘Nee-tenzij’ werkwijze beschreven (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, 2014). Hierin wordt het toepassen van dwangtoepassingen nog meer gereduceerd. Wanneer psychiatrisch patiënten zich agressief of gewelddadig gedragen, blijken verpleegkundigen geneigd terug te vallen op dwangtoepassingen (Happell & Harrow, 2010). Beghi et al (2013) beschrijven in hun onderzoek dat in 3,8% tot 20% van de agressieve gedragingen, separatie (seclusion) en fixatie (restraint) volgt. Onder agressieve gedragingen worden verrichtingen verstaan die door een individu of een groep worden uitgevoerd die als vijandig, vernederend of intimiderend worden ervaren (Stuurgroep Veilige zorg, ieders zorg patiëntveiligheidsprogramma ggz, 2013).

Patiënten die verblijven in de langdurige psychiatrie, hebben vaak te kampen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). Naar schatting zijn er in Nederland 161.000 mensen tussen de 18 en 65 jaar met EPA. Vermoedelijk worden patiënten door de reguliere ggz, verslavingszorg, forensische psychiatrie, FACT en bemoeizorg behandeld. Geschat wordt dat een kwart van de patiënten met EPA ongeveer een jaar niet gezien wordt in de ggz. Circa 67% van de patiënten met EPA heeft een psychotische stoornis. De restgroep heeft te kampen met persoonlijkheids- en/of ontwikkelingsstoornissen, depressieve stoornissen, angsten/of verslavingsproblematiek (Delespaul & Consensusgroep EPA, 2013). Het terugdringen van dwangtoepassingen in de psychiatrie staat hoog op de agenda van GGZ Nederland en van veel ggz instellingen in Nederland. In het wetsvoorstel ‘Zorg en Dwang’

Keywords: nursing interventions, attitude, aggression, therapeutic

nursing alliance

Op verschillende niveaus dienen veranderingen plaats te vinden om agressie, en daarmee dwang- en drangtoepassingen terug te dringen. Veranderingen dienen integraal plaats te vinden

van organisatorisch en politiek niveau tot en met concreet uitvoeringsniveau. Stewart et al (2010) en Scanlan (2010) beschrijven dat nieuw beleid en verandering van wetgeving kunnen leiden tot een reductie van het aantal separatie- en fixatietoepassingen. Tevens wordt training van personeel beschreven als helpende verandering bij het terugdringen van dwangen drangtoepassingen. Het blijkt dat de attitude van de verpleegkundige en de interactie tussen patiënt en staf in 39% van de gevallen aanleiding was tot dwangen drangtoepassingen (Papadopoulos, Ross, Stewart, Dack, James, & Bowers, 2012). Een voorbeeld van een verandering is de implementatie van cognitieve milieutherapie. Patiënten geven in een Amerikaanse studie aan dat respect en open communicatie over individuele problemen belangrijke interventies zijn. Emotionele reacties van hulpverleners verergeren angst en boosheid. Ook kwam in deze studie naar voren dat inzicht in gedrag door middel van bijvoorbeeld debriefing en het aanleren van positieve copingstrategieën hen helpt om te leren gaan met agressie (Faschingbauer, Peden-McAlpine, & Tempel, 2013). Er is een grote verscheidenheid aan verpleegkundige interventies beschreven om een reductie van het aantal dwangtoepassingen te realiseren. Op uitvoeringsniveau blijken bijvoorbeeld het structureel monitoren van agressie, patiënten familieparticipatie, debriefing en psycho-educatie effectief (Sande, et al., 2011; Scanlan, 2010; Bak, BrandtChristensen, Sestoft, & Zoffmann, 2012). Onderzoek naar hoe patiënten met EPA, die agressief zijn (geweest), verpleegkundige interventies en de bejegening van verpleegkundigen ervaren ontbreekt nog. In wetenschappelijke literatuur is geen onderzoek te vinden naar de belevingen van patiënten over helpende verpleegkundige interventies en attitudeaspecten gericht op het reduceren van agressie. Dit onderzoek beoogt het beantwoorden van de volgende twee vraagstellingen. Welke interventies van verpleegkundigen ervaren patiënten met EPA als helpend bij het reduceren van agressie in de langdurige psychiatrie en welke attitudeaspecten van verpleegkundigen ervaren patiënten met EPA

als helpend bij het reduceren van agressie in de langdurige psychiatrie. Het doel van dit onderzoek is het doen van een aanvulling op de bestaande verpleegkundige interventies gericht op het terugbrengen van agressie. Een ander doel van dit onderzoek is het inzichtelijk maken van helpende attitudeaspecten van verpleegkundigen bij agressie.

Methode Er is gekozen voor een interpretatieve hermeneutische fenomenologisch onderzoeksbenadering door middel van diepteinterviews (Polit & Beck, 2012). Fenomenologie is het, met verwondering vanuit de onderzoeker, praktisch reflecteren op een geleefde ervaring (Smalling & Boer, 2011). Hermeneutiek is het methodisch interpreteren en duiden van kwalitatieve data (Stralen, 2012). Een sterk aspect van deze vorm van onderzoek is het feit dat er begrip en inzicht worden gecreëerd in het fenomeen door continue analyse en terugkoppeling van onderzoeksdata aan de participanten. Door dit proces treedt bij herhaling saturatie op. Een zwak punt aan deze vorm van onderzoek is het feit dat enkel voor deze doelpopulatie gematigd sprake is van generaliseerbaarheid. Waarheidsgetrouw duiden en interpreteren vereisen van de onderzoeker dat hij op een zeker abstractieniveau moet kunnen denken en analyseren. Dit betekent een duidelijk appel op de onderzoeksvaardigheden van de onderzoeker. Vanwege de onervarenheid van de onderzoeker, had dit een zwak punt in dit onderzoek kunnen zijn (Stralen, 2012). Om deze reden heeft een peer-debriefing plaatsgevonden met een ervaren onderzoeker. De participanten werden geselecteerd in kliniek de Heuve en de Klateringerweg van GGZ Drenthe en later ook de Forensisch Psychiatrische Kliniek in Assen. Er werd bij de selectie van participanten rekening gehouden met twee aspecten. De participanten dienden relevante ervaringen te hebben met agressie in relatie tot dwang- en drangtoepassingen. Daarnaast dienden de populatie-eigenschappen overeen te komen met de doelpopulatie (Polit & Beck, 2012). Participanten werden geselecteerd op basis van in- en exclusiecriteria.

De inclusiecriteria waren: • patiënten hebben ernstige psychiatrische aandoeningen; • patiënten zijn bereid deel te nemen aan interviews; • patiënten zijn geregeld agressief, gewelddadig (geweest); • patiënten beheersen Nederlandse taal; • patiënten zijn ouder dan 18 jaar.

Data-analyse

Om de overdraagbaarheid (transferability) te vergroten en maximale variatie te krijgen werd de onderzoekspopulatie bepaald door purposive sampling; een doelgerichte steekproef (Mortelmans, 2013). De doelpopulatie werd doelgericht geselecteerd op basis van verschillende variabelen. Hierbij werd geselecteerd op leeftijd, sekse, en diagnose (Boeije, 2014). Het selecteren stopte zodra er geen nieuwe data meer bekend werden; er saturatie bereikt werd (Mortelmans, 2013, pp. 169-171).

In het proces van data-analyse werden de transcripten gelezen. Aansluitend zijn bepalende uitspraken van participanten gearceerd en is door middel van een open codering een eerste essentie beschreven. Vervolgens zijn de open coderingen door middel van axiale coderingen geclusterd. Gedurende het proces van dataverzameling en -analyse zijn persoonlijke opmerkingen bijgehouden in een logboek om de geloofwaardigheid (credibility) te vergroten. Daarnaast werd er tijdens het transcriberen gebruik gemaakt van theoretische, methodologische en commentaarmemo’s (Mortelmans, 2013).

Achttien deelnemers van kliniek de Heuve en de Klateringerweg voldeden aan de inclusiecriteria en werden benaderd voor deelname. Deze deelnemers werden mondeling geïnformeerd over het doel en de werkwijze van het onderzoek. Participanten konden voor, tijdens of na het onderzoek besluiten te stoppen met deelname. Door middel van een informed consent, waarin eveneens het doel en de werkwijze beschreven stond, kreeg de participant de mogelijkheid deelname alsnog te overwegen of te weigeren. Pas na schriftelijk akkoord van de participant werd het onderzoek gestart. Door middel van interviews zijn de data verzameld. Er werden open vragen gesteld aan de hand van een topiclijst met de topics: “wat zijn helpende verpleegkundige interventies en attitudeaspecten”. Deze topics zijn tot stand gekomen op basis van de leemtes in huidig onderzoek. Deze topiclijst werd gedurende het onderzoek aangevuld met nieuwe topics. De interviews zijn opgenomen met behulp van opnameapparatuur en zijn woordelijk uitgeschreven in Word 2007. Deze data zijn vervolgens ingevoerd in het dataanalyseprogramma MaxQDA (Mortelmans, 2013).

In MaxQDA werden de data na iedere twee interviews geanalyseerd. De zeven stappen van Colaizzi (1979) passen bij de fenomenologische onderzoeksmethode en waren hiermee leidend in de uiteindelijke data-analysemethode (Polit & Beck, 2012). Deze methode kenmerkt zich door het continu afwisselen van data-analyse en data-verzameling.

De ‘Commissie Onderzoek en Programmaevaluatie’ van GGZ Drenthe gaf toestemming voor dit onderzoek. In dit onderzoek zijn de wettelijke kaders van de Wet Medisch wetenschappelijk Onderzoek (WMO) gerespecteerd en doorgevoerd (Borst-Eilers & Sorgdrager, 1998). Het onderzoek was niet WMO plichtig omdat er geen invasieve handelingen werden gepleegd tijdens het onderzoek. Daarnaast waren de interviews niet dusdanig belastend dat participanten daar gevolgen van konden ondervinden (Verenigde Commissies Mensgebonden Onderzoek, 2012).

Resultaten Op afdeling de Heuve en de Klateringerweg bleken achttien mensen geschikt voor deelname aan het onderzoek. Hiervan hebben vijf deelnemers besloten om zich schriftelijk te laten informeren. Drie deelnemers waren bereid deel te nemen aan het onderzoek. Later is de populatie uitgebreid en zijn ook vijf mensen uit de Forensisch Psychiatrische Kliniek benaderd en geïncludeerd (twee). In totaal namen drie mannen en twee vrouwen deel aan het onderzoek. De leeftijd varieerde tussen de 22

en de 45 jaar met een gemiddelde leeftijd van 32 jaar.

hielden zich strikt aan het protocol, volgens mij, van het separeren.”

De data blijken vijf thema’s helpende elementen te bevatten, namelijk: verbinden, shared decision making, signaleren, normaliseren en afstand en nabijheid. In alle thema’s klinkt door dat de werkrelatie en interactie bepalend zijn voor de mate waarin een interventie of attitudeaspect helpend is. In de resultaten zijn helpende verpleegkundige interventies aangegeven met een (i) en helpende attitudeaspecten met een (a). Wanneer blijkt dat een interventie of attitudeaspect niet helpend is of juist escalerend werkt, wordt dit weergegeven met respectievelijk (-i) of (-a).

Rekening houden met eerdere (traumatische) ervaringen(i) hielp de participanten om rustiger te worden.

Verbinden Om te kunnen verbinden dient een verpleegkundige te luisteren(i) met open houding(a), begrip te tonen(a) en erkenning te geven(i). Participant C: “Ja. Of dat mensen ook terecht zeggen, David, je had gelijk, excuses. Dat vind ik ook wel eens fijn, dat ik te horen krijg, David, of dat de verpleegkundige zegt, David, je had toch gelijk.” Participanten vertelden dat “menselijkheid” door onder andere het tonen van begrip(a), het aanbieden van excuses(i) en het aanvaarden van excuses van de participant(i), helpend is. Op neutrale toon duidelijkheid en eerlijkheid(i) bieden door de verpleegkundige is ook helpend. Participanten merkten op dat het geven van een reflectie zichtbare of voelbare boosheid(i) leidt tot een gevoel van begrip. Men ervaart meer gelijkwaardigheid in conflictsituaties waarin een bekende verpleegkundige(i) met een open houding(a) contact maakt. Het blijkt voor de participanten helpend wanneer de verpleegkundige angst of schrik laat zien tijdens een conflict(a). Een gedistantieerde houding van de verpleegkundige leidt tot een gevoel van vervreemding bij de participanten(-a). Participant B: “Ik zag angst, onmacht en ik zag niet meer de mensen die het zijn. Ik zag de mensen wel, maar hun gedachtengoed was er niet meer. Ze

Shared decision making Participanten gaven veelvuldig aan dat het helpend is wanneer de verpleegkundige aansluiting zoekt(i) en ingaat op de wensen van de participant(i). Flexibiliteit(a) door bijvoorbeeld het sluiten van een compromis door de verpleegkundige werd als helpend ervaren. Eén van de participanten zei over een situatie waarin hij gesommeerd werd(-i) op te ruimen: Participant B: “Wat had mij wel geholpen? Ja. Dat ze hadden gezegd. Dat mijn kamer niet hoefde schoongemaakt te worden. Dat zou ik helemaal op prijs stellen. Dat ze hadden gezegd, we geven je die uitzondering voor deze keer, dat we jou overslaan. Dat had mij helemaal blij gemaakt en in de wolken gezet.” Het volledig overnemen van regie of routinematig handelen door een verpleegkundige(-i) heeft een averechts effect. Participant A: “Toen zeiden ze, nee, dat kan niet, je moet gewoon verplicht je kamer schoonmaken, dat is gewoon een routine kwestie. En toen ben ik een beetje uit mijn bol gegaan...” Signaleren Eén participant gaf aan dat het aan het begin van de dienst langskomen voor een laagdrempelig contact(i) vaak aanleiding geeft om het over oplopende boosheid te hebben. Participant E: “De mensen waar ik goed mee kan die kennen mij. Dus die komen vaak aan het begin van de dienst al voor een praatje over hoe het gaat enzo.” Participanten gaven aan dat het helpt om voorafgaand aan agressie al stil te staan bij conflictsituaties. Het bespreken van scenario’s en interventies(i) helpt participanten en verpleegkundigen om meer waakzaam te zijn op signalen van boosheid en agressie. Men gaf

een aantal malen aan dat het voorbereiden op een escalatie met behulp van een signaleringsplan(i) helpend is. Normaliseren Het tonen van humor(a) of het maken van een grap(i) leidt in enkele gevallen tot een afname van boosheid. Het tonen van schok of schrik door de verpleegkundige(i) had een positieve uitwerking op de participanten. Participant A: “Nou, daarmee heeft hij me prettig gemaakt. Waardoor hij zijn mondje dicht hield en mij niets meer op mij vervolgde1dat maakte mij wel wat rustiger ja.” Participanten merkten op dat het helpt als de verpleegkundige het vertrouwen in de patiënt impliciet of expliciet uitspreekt(i). Participant C: “J. (verpleegkundige) komt gewoon alleen, hij weet dat ik hem niks zal doen. Daarmee geeft hij ook een soort vertrouwen aan me.” Het was helpend als een verpleegkundige op rustige toon uitleg geeft(i+a) over het feit dat anderen bijvoorbeeld geschrokken zijn. Het wijzen op gevolgen van gedrag(i) hielp participanten. Participant C: “Wat ook hielp, was dat A. (verpleegkundige) eigenlijk vertelt dat andere mensen van mij zijn geschrokken. Daarmee stelde hij eigenlijk een soort grens.” Afstand en nabijheid Het hielp participanten wanneer er expliciet rekening werd gehouden met (fysieke) afstand en nabijheid(i+a). De werkrelatie is van grote invloed op welke (fysieke) afstand een helpend effect heeft. Participant E: “Ze liep met me mee. Pakte mijn hand vast en zei dat ik het mes aan haar moest geven.” 1 “Toen was ik wel gerustgesteld, dat ze niet boos op me was.” Het bieden van ruimte en vrijheid(i) wordt door de participanten als helpend ervaren. Wanneer participanten met enige overreding uit de situatie werden gehaald(i+a) door de verpleegkundige, hielp dit. Ook tijdelijk niet ingaan op de gebeurtenis en emotie(i) door de

verpleegkundige leidt tot een afname van boosheid. Participanten vertelden dat het helpt als de verpleegkundige rekening houdt met het “territorium” van de participant(a). Het afstemmen over het binnen mogen treden van een persoonlijke ruimte(i) wordt als helpend ervaren. Participant C: “Hij respecteert mijn kamer. Ik ben soms een beetje als een kat namelijk. Ik heb een territorium en hou er niet van als mensen ineens ook hun plasje komen doen op mijn terrein.”

Discussie Ondanks dat er veel verpleegkundige interventies gericht op het reduceren van agressie zijn beschreven, vinden er nog veel dwang- en drangtoepassingen plaats. De maatschappelijke relevantie en druk om deze toepassingen te reduceren gaf voldoende aanleiding nader onderzoek te verrichten. De verpleegkundige interventies en attitudeaspecten die naar voren komen in dit onderzoek, vertonen een overlap met resultaten uit bestaand verpleegkundig onderzoek. In de vijf centrale thema’s komt naar voren dat de werkrelatie en interactie tussen verpleegkundige en patiënt bepalend zijn voor de mate waarin interventies of attitudeaspecten als helpend worden ervaren. Freud benadrukte het belang van een goede werkrelatie al in 1913 en Bordin ontwikkelde er een theorie over in 1979 (Bordin, 1979; Freud, 1913). Later werd ook door wetenschappelijk onderzoek aangetoond dat de werkrelatie en interactie een centrale rol spelen bij toe- of afname van agressie (Cookson, Daffern, & Foley, 2012; Auerbach, May, Stevens, & Kiesler, 2008; Beauford, McNiel, & Binder, 1997; Faschingbauer, Peden-McAlpine, & Tempel, 2013; Papadopoulos, Ross, Stewart, Dack, James, & Bowers, 2012). Kings’ verpleegkundige ‘Theory of goal attainment” en het ‘Neuman Systems Model” onderschrijven het effect van interactionele aspecten. Zowel King als Neuman beschreven dat de interactie tussen patiënt en diens omgeving van invloed is op stabiliteit of ontregeling van gezondheid (King, 1991; King, 2007; Verberk & Merks, 2013; Neuman, 1982; Mary & Burney, 1992).

Ondanks dat deze theoristen en daarmee grondleggers van theoretische verpleegkunde dit al uitvoerig beschreven, lijkt het erop dat deze kennis onvoldoende kan worden toegepast in agressiesituaties. Mogelijk dat parallelle processen, overdrachten tegenoverdrachtsprincipes in agressiesituaties meer op de voorgrond komen te staan. Dit kan een reden voor verpleegkundigen zijn om niet meer te handelen vanuit kennis en professionaliteit, maar vanuit emotie. Dit kan op zijn beurt van invloed zijn op het escaleren of de-escaleren van situaties waarin de verpleegkundige wordt geconfronteerd met agressie (Papadopoulos, Ross, Stewart, Dack, James, & Bowers, 2012). Het bleek ten tijde van dit onderzoek lastig om participanten uit de oorspronkelijke doelpopulatie te includeren. Participanten noemden geen meerwaarde te zien om deel te nemen. Ook gaf men aan niet terug te willen denken aan de conflictsituatie. Er is op dit punt besloten participanten uit de forensische psychiatrie mee te nemen in dit onderzoek. Deze keuze beperkt de generaliseerbaarheid van de resultaten voor patiënten met EPA en patiënten uit de forensische psychiatrie. Mogelijk had een andere onderzoeksmethode, zoals een observationeel onderzoek, geleid tot een grotere generaliseerbaarheid.

Conclusie Vijf thema’s staan centraal bij het reduceren van agressie, te weten; verbinding, shared decision making, signaleren, normaliseren en afstand en nabijheid. De effectiviteit van verpleegkundige interventies of attitudeaspecten wordt voornamelijk bepaald door de werkrelatie en interactie tussen patiënt en verpleegkundige. Met een goede werkrelatie wordt bedoeld dat patiënten gelijkwaardigheid, respect, betrokkenheid en steun ontlenen uit het contact met de verpleegkundige. Helpende verpleegkundige interventies zijn luisteren, begrip tonen, erkenning geven, excuses aanbieden en aanvaarden. Een rustige, neutrale toon is helpend. Evenals

ondubbelzinnige communicatie zijn hierbij helpend. Het geven van uitleg over de impact van gedrag op anderen, helpt patiënten. Net als het uitspreken van schrik of schok door de verpleegkundige. Het uitdrukken van vertrouwen in de patiënt helpt om rustiger te worden. Het helpt patiënten om actief te anticiperen op agressie door middel van bijvoorbeeld een signaleringsplan. Dit maakt dat verpleegkundigen beter signaleren en vroegtijdiger kunnen ingrijpen. Participanten gaven aan dat het helpt als de verpleegkundige aansluit bij wensen en een compromis sluit. Hetzelfde geldt voor het bieden van ruimte en vrijheid. Helpende verpleegkundige attitudeaspecten zijn met een fysiek open en onbevooroordeelde houding tegemoet treden van agressie. Flexibiliteit van de verpleegkundige, of de bereidheid om met de patiënt te onderhandelen helpt patiënten. Een actief luisterende houding is eveneens helpend. Rekening houden met de persoonlijke ruimte van de patiënt, leidt ook tot een afname van agressie en boosheid. Het uitdragen van vertrouwen door met één verpleegkundige contact te maken tijdens een conflictsituatie helpt patiënten. Uit dit onderzoek komt naar voren dat vooral interactionele aspecten van invloed zijn op de effectiviteit van verpleegkundige interventies en attitudeaspecten. Ondanks dat dit in de (verpleegkundige) theorieën ook als zodanig benadrukt wordt, blijkt dat verpleegkundigen zich hier –in de beleving van patiënten- nog onvoldoende van bewust zijn. Het is nodig dat er verder onderzoek gedaan wordt naar de achtergrond van deze lacune. Het zou zinvol zijn een (micro)theorie over de oorzaak van deze lacune te vormen. Dit zou kunnen bijdragen aan een adequatere toepassing van evidence based verpleegkundige interventies bij agressie. Een andere aanbeveling is om verder onderzoek te verrichten naar de vijf naar voren gekomen thema’s uit dit onderzoek. Hierbij is het raadzaam een andere onderzoeksmethode aan te wenden, zoals bijvoorbeeld observationeel onderzoek.

Bibliografie Auerbach, S., May, J., Stevens, M., & Kiesler, D. (2008). The interactive role of working alliance and counselor–client interpersonal behaviors in adolescent substance abuse treatment. . International Journal of Clinical and Health Psychology , 8 (3), 617-629. Bak, J., Brandt-Christensen, M., Sestoft, D., & Zoffmann, V. (2012). Mechanical Restraing-Which Interventions PRevent Episodes of Mechanical Restraint?-A Systematic Review. Perspectives in Psychiatric Care (48), 83-94. Beauford, J., McNiel, D., & Binder, R. (1997). Utility of the initial therapeutic alliance in evaluating psychiatric patients' risk of violence. The American Journal of Psychiatry (154), 1272-1276. Beghi, M., Peroni, F., Gabola, P., Rossetti, A., & Cornaggia, C. (2013). Prevalence and risk factors for the use of restraint in psychiatry: a systematic review. Rivista di Psichiatrica (48), 10-22. Boeije, H. (2014). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Amsterdam: Boom Lemma Uitgevers. Bordin, E. (1979). The generizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: theory, research and practice , 16 (3), 252-260. Borst-Eilers, E., & Sorgdrager, W. (1998, februari 28). Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Opgeroepen op mei 5, 2014, van www.overheid.nl: http://wetten.overheid.nl/BWBR0009408/geldigheidsdatum_05-05-2014 Colaizzi, P. (1979). Psychological research as the phenomenologist views it. In Existential Phenomenological Alternatives for Psychology. (pp. 48-71). New York: Oxford University Press. Cookson, A., Daffern, M., & Foley, F. (2012). Relationship between aggression, interpersonal style, and therapeutic alliance during short-term psychiatric hospitalization. International Journal of Mental Health Nursing , 21, 20-29. Delespaul, P., & Consensusgroep EPA. (2013). Consensus over de definitie van mensen met een ernstige psychische aandoening ( epa ) en hun aantal in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie , 55 (6), 427-438. Faschingbauer, K., Peden-McAlpine, C., & Tempel, W. (2013). Use of seclusion: finding the voice of the patient to influence practice. Journal of psychosocial nursing and mental health services. , 51 (7), 31-38. Freud, S. (1913). On the beginning of treatment: Further recommendations on the technique of psychoanalysis. In The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (pp. 122-144). London: Hogarth Press. Happell, B., & Harrow, A. (2010). Nurses' attitudes to the use of seclusion: A review of the literature. International Journal of Mental Health Nursing (19), 162-168. King, I. (1991). King theory of goal attainment. Nursing Science Quaterly , 5 (1), 19-26. King, I. (2007). King’s Conceptual System, Theory of Goal Attainment, and Transaction Process in the 21st Century. Nursing Science Quaterly , 20 (2), 109-116. Mary, A., & Burney, R. (1992). King and Neuman: in search of the nursing paradigm. Journal of Advanced Nursing , 601-603. Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. (2014). Wetsvoorstel Zorg en dwang . Opgeroepen op maart 12, 2014, van Informatiepunt dwang in de zorg: https://www.dwangindezorg.nl/detoekomst/wetsvoorstellen/wetsvoorstel-zorg-en-dwang Mortelmans, D. (2013). In Handboek kwalitatieve onderzoeksmethoden (pp. 153-154). Leuven: Acco.

Neuman, B. (1982). The Neuman Systems Model: Application to nursing education and practice. Research in Nursing and Health . Papadopoulos, C., Ross, J., Stewart, D., Dack, C., James, K., & Bowers, L. (2012). The antecedents of violence and aggression within psychiatric in-patient settings. Acta Psychiatrica Scandinavica (125), 425-439. Polit, D., & Beck, C. (2012). In Nursing Research Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice (9e editie ed., pp. 495-498). Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Tokyo: Wolters Kluwer Health. Sande, R., Nijman, H., Noorthoorn, E., Wierdsma, A., Hellendoorn, E., Staak, C., et al. (2011). Aggression and seclusion on acute psychiatric wards: effect of short-term risk assessment. The Britisch Journal of Psychiatry (199), 473–478. Scanlan, J. (2010). Interventions To Reduce the Use of Seclusion and Restraint in Inpatient Psychiatric Settings: What We Know So Far a Review of the Literature. International Journal of Social Psychiatry (56), 412-423. Smalling, A., & Boer, F. (2011). Benaderingen in kwalitatief onderzoek. Den Haag: Boom Lemma. Stewart, D., Merwe, M., Bowers, L., Simpson, A., & Jones, J. (2010). A Review of Interventions to Reduce Mechanical Restraint and Seclusion among Adult Psychiatric Inpatients. Issues in Mental Health Nursing (31), 413-424. Stralen, H. (2012). In Denken over duiden, Inleiding in de hermeneutiek. Antwerpen-Apeldoorn: Garant. Stuurgroep Veilige zorg, ieders zorg - patiëntveiligheidsprogramma ggz. (2013). Handreiking analyseren van agressie incidenten handreiking analyseren van agressie IncIdenten. GGZ Nederland & CKMZ . Amersfoort: GGZ Nederland. Verberk, F., & Merks, A. (2013). Verpleegkunde volgens het Neuman Systems Model. Assen: Van Gorcum. Verenigde Commissies Mensgebonden Onderzoek. (2012). Niet WMO plichtig onderzoek. Opgeroepen op juni 17, 2014, van https://www.vcmo.nl/wmo/niet-wmo-plichtig-onderzoek/