(;igl JurnalKedokternn Lnn ersiras Indoncsia tssN 08i.,1-i6lx
.JKCLtl2003 I0 /Edisi Khurr:'):ti10'811 D tI t t b L lt a n . l i . L 1L , r n 1
PERAWATAN RESESiGINGIVA DENGAN BEDAH PLASTIK PERIODONTAL TEKNIK LANGER DessyRosmelita*,Deni Nurul** *PcsedaProgramPendidikanliokter Cigi Spesialis Pcriodonsia * *Stal Penga.jar Pcriodonsia FakultasKedokteranGigi UniversitasIndonesia
DessyRosmelita, DewiNurul: tsedah Plasti\P.]iodontal TeknikLo,+r J,$nalKcdokt€fan cigi Universilas lndonesia. 200iil0 (EdisiKhusus)r840,8,14
Abstract Gingival re€essron is theexposure ofrherooLsurlacr duero an apical shiltol rhegingival m a r g i n T h e h i g h i n c i d e n c eo f r c c c s s i o n (. 1 0 0 1 ! . r j 0 ) e a . s o l d ) r €q u i r e sa n a p p r o p r j a rreh c r , t p yL o e l i m i n a t et h e h y p c r t c n s i l i v ed e n i i n a n d a l s o a r n h c t i c p r o b l e m s .T h e c o n { i n u i n gr e c e s s i o n a s Dd a c s l h e r i c o m p l a i n si n d i c a r ca p e r i o d o n l apl l a s t r cs r r g e r r p r o s c d u r l h e / - d r g d f l t e c h n i c ,i s a p a r L o f S u b - e p r l h e l iC a lo n n e c l i ! eI i s s u ec r a l i t h a t h a sa h i S hl c v e lo f s u c c e so n t h e n o r m a lg i n g i v a lt h i c k n e s s l h e a i m o f t h i s r e l i e w i s t o g i v e t h e b e s ts o l u r i o nr o d e n t i s ti n n r a n a g i n g the gingilal rccession and aesthetic complains Langer and L.anger (1985) had successfully perfbrmcd lhis prccequrc D! removing the connectile lissue graf tiom the dorof !ire lo ihe recipienrsire. This rechnic has a high level of successand can be p€rfonned by dentisrs$rth concernon caseselecrionsand the rnfiuenrrng
K e t \ ! o r d s: R o c e s s l o na:e s l h e t i cl rt r ? g l f l f L e c h r i cS u b e p L r h e | aCl o n c c t i ! c - I i r s u ec r a f r ,
Pendahuluan Resesi gingi\a dijumpai pada hampirsemuaindividudan merupakan nasalithkarenanrenimbulkan rasansilu a1:lokeiuhanesterikapad. pendefrtanla Padaurnurrnra.resesitcrjadipadagigi yallg baik. dengan.iaringanpenyangga Untuk mengatasircscsi ini dilakukan befbagai upa!a. aDtara lain tindakan '' yaitubedahplastikperiodontal bedah. Bedah plastik pcriodontal dipcrkenalkan pertamakali olch Millel padaGhun1993dandisosialisasikan pada Ilorltl llorkshop in Periodonti.s tahrn TcmuIlnriah KI;l'lKcXl11
1996 scbagai pengganri bedah mukogingival.'I Prosedurbcdahplastik sendiri ditdukan untuk ntcra$at semua difek gingivalatau mukosaalveolaragar didapat pcrbaikanestetika)ang discrtai dc ganperlrrikanJrfingan pcriodotal.' Dalanr bedah plastik periodontal terdapatberbagaimacam prosedur bedah, nasing-masingtergantungpada kondisi yang ada dan lujuan yang ingin dicapai. Salah satu proscdur bcdah yang berrujuan untuk mcnutupresesisekaligusmeDgaiasi masalahestetikaadalahgratjaringanikat sub,epitelteknikl..rrgsr "' teknik graf ini adalah jenis tang paling tinggi tingkat
Dess|Rasnclna. Debt Nu,il
k.herha.ilannd \ aa n d a p a tr r r c n i a d. nr l r r b d g r k l r r . i . l u j r r a nd . r r r r n a k a l a lrrr pera*atanrc.e.i .rdalahur)tukrnernhalra. gingra dengan teknik bedah plaslik netooe LanSer.
Tinjauan I'ustaka Res€sigingira Resesitcrjadi karenaterbukanva p c r n r t l ,rar . r k a ra k r h a rt r r r p r ag, ri n g r r ak c .,falr .rfik.l Rcrc.i ridal .
TernuIlmiahKPPIKGX1l1
da)am 4 lcld\ bcrdasarlrrnletak punca" intcrdcntal papila pada area difbk dan .li',ubungkandengan progr)osis\erelah hedah Kelas | .rdalahre.e.i lanu belum rrr
h ' ,"'i
Perawatanresesigingiva \(hclurn tindalan hedah,haru\ dilakukanobs€rvasi lebih dahulu.yaknr tahap menghilangkaninflarrasi dan cliulogir\n Tahdnoh,er\a,itcrdirid:rn . ral prJlilak.i. berupa \leling penghalu\a|l aldr serlapoler.mcngubalr cara men)i(ar gigi menjadi gerak memutar;evaluasi progresi resesi: dan (rccdlo ),angsingkat.' waktupemanggilan .likasetelahobservasi selama3 minggu. nrasih ada masalahestelika sefia rasa ngilu.Draka bedahplastikharusdilakukan, deDgansyaratkondisi areaopcrasihatus sehattanpainflamasisertabersihdari plak dankalkulus."' Pernilihan tipe graf, disesuaikan dengankcbuluhaD dan kondisiketebalan gingiva (2001f Bouchard dLk nrcngSolongkan teknik penutupan rescsi dalam dua tipe graf (label l). Pada ketebalan gingiva normal (2-J m!n) disarankan untuk m€milihgraf jaringaD ika{sub-epilelteknikZdrger"" pakar'menambahkan Sekelompok ikat gingiva untukmeninggikan Jaringan gingivacekatagarposisigigi tiruanstabil. Caraini discbutCraf Jaringan lkat (GJl). Nanrrn kcnrudianLangcr'dan t,anger mengkombinasi CJI terscbut denganflep koronali,sebagaiusahannluk meDgalasi resesi. Flep kofonali sendiri adalah penSgescran fepi gingivalebihke koroDal 841
Be.ldh PldsttkPeriolonktl Tclntk t.angrl
padaarearesesi.Hasilestetika mengenai \jvanra grngivadenganteknik kombinasi ini lebihbaik dibandingkan dengangraf gifgival bebas (/iee gngivtl graftl " 'feknik ini dikenaldenganteknikl..lrgc," r grafjaringanikatsub-epitel.r Grai jariogaD ikal sub-epitel jaringan dari daerah adalahpemindahan donorkc dacrahresipjen danyangdiarnbil adalah sebagian lamina propria tnnpa mengikutsenakan seluruhlapisaneprtel. Padasaatpcngambilan bahangraf. bagian submukosavang ikul terbawa harus dibuang.agar didapal regene.asi )arrg rd optimal. lndikasigraf sub-epitelantaralain adalahuntuk melebarkanareaperlekatan gingiva, m€ndalarnkan vestibulurn. pcrlekataD menghilangkan otot dan thna yang tinggi. nremperbaikiestetika perlekatan gingi!a. meDUlup akar )ang terbuka, scrta mcniogkatkanperlekatar) gingiva pada perrrukaan lingual mandibula.' Kontraindikasinya adalah Jika resesi bersebelahar dengan difek iDtraboD;,area teriDflarrrasi,kebersihan mulut yang buruk.area resipienkulang dari I mm dan areadono.)ang kurang dari2 rnm.dit-ek resesiklas lll danlV atau yangdiseftai resesimencapaimesio-distal sempitnyaarearesipienyangt€rsisa,sena mcrokok.i6 Keuntungandari graf sub-epitel gingivaberkeratin adalahl/ peningkataD penutupan dan resesi dapat tcrcapai optimal.2/supla'darahuntukgrafdidapal llcp dariduapermukaan. )aitu pcrmukaan dan perrnukaan resipien, akibalpcletakan tipe saDdwich. i/ baik untukkasusresesi yangluas..l/ areadonorcepalsenlbuhdan tidak terasamcngganggu setelahtindakan bedah. kondisi ini disebabkanoleh sedikitnyaarea donol )ang diambil (sebagian laminapropria)sertalukaarca donoradalahluka tenutup,serta5r secara estefiswarna baik' Beberapapeneliti mcnambahkanbah\\'a teknik graf subepiteldapatberhasil antamlain untukr1,1 menutupresesiyang ditarnbalkornposit cara alar adanyakariesservikal.deDgaD komposit rnembuang lebihdulutarnbalan atau kariesnya.2/ memperbaikiresesi akibatakar yaDgprolniDen. l/ menutup yang luas. 4/ menuluP fesesinrultiple 8,12
rc.esipadalepi gi,r!r\a rIrbdr r,r'.hk^r: tinranyangtidaksempunra. dan 5/ ,lapal dilakukan sebelum atau sesudah pelnbuatan restorasi telap.KeruSianteknik 1/ Inemerlukan ketrarnpilan.2/ ini adalahi rrudah tcrbcnruk epitelisasi )ang memanjangdibandingkan dcngan gral giDgiva. gingivoplasli seftaii dibutuhkan padakasus lerteDtu.' Kfirefiaseleksi kasus Teknik/-dngersesuaiulrtukkasusdengan: sisi bedah)ang bebasplak.kalkulusdan inllamasi:suplai darah cukup adekual padaarearesipien:bentukanatolnisarea donor dan resipien normal; keiebalan gingivacukupyaknit 2 mm: graf harus stabildi area resipien.guna menceBah " jaringan. tcdadinlanekfosis
Pembah:tsan Di klinik PeriodonsiaFKCUI banlakdijumpaikasusresesi.lim mnya penderita mengenai rasangilu nre'rgeluh tanpadisenaikeluharestetika.Perawalan gigi. lang diberikanadalahdcscnsitisasi Padakasusyangdisertaikeluhanestetika, bedah plastik periodontal merupakan pilihan tepat-rr Langer dan Langer mengajukan metodeyang palingmemadai dari bedahini, dan merekamenyebutnva dengan teknik ,drge,'. Hasii teknik Lmger lebih baik karena merupakan kombinasigfaf jafinganikat sertaflep koronali. dibandingkandengan flep Tahap penanrateknik I-aDger arearesipien. Bual flep adalahpersiapan purliul thicknes\denganinsisi horizontal papilla.Lakukandua t 2 lnm DreDjauhi buahinsisivenikaldi antaraarearesesi sepanjang I l-2 mm ke arah apikal. Perluasflap sampaiIipatanmukobukai. .jangansampaiterjadiperlorasi.Bersihkan perrnukaanakal dengankur€t atau steel buf dengan kecepatanreDdah,kufangi permukaanakaf dengan kecenbun€:an iinishingbur sertahilaugkarrsneor ktyer denganolesanasamsitrat.tetrasiklinatau danbiarkan selama I Inenit._' enrdogain.
TemuIlmiahKPI'lKCXlll
Dct.'t Rosnelitu Detutturul
Tahap kedua adalah persiapan area donor. Ambil bahangraf dari area palatal dengan,nembuat insisihorizontal J gingiva pada regioP25 6 mm daritepi Ml maxilla.lalu buarinsisiangulart 2 mm sejajar sumbu gigi Hati-hati jaringandonorjanganrobek melepaskan atau berl[bangJbuanglapisanlemakdan granular. B!ngkusgrafdengankasayang dibasahi saline. Tutuplukaareadonor._" Tahap berikut adalah peletaka') graf. Letakkangraf pada area resipie,r tadi.Jahitgrafke )angtelahdipersiapkar periostdengancalgr./t.Tutupi graf dengan lapisanflep portial thicknet,kondisi itli disebut tipe sandwich, lal|J iahit ke papilasambilditekandengan interdental selama 5 menit untuk mencegah .jari (bekuan hematom darah berlebih)di bawah graf. Tutup area bedah dengan aluminium foil dan pck periodontal. Berikanantibiotikdan analgesikuntuk rj mengonlrol inflamasi. Satumingguberikutnyadilakukan pembukaanpek. alumirriumfoil dan jahitan.Kontrolinlbksidengan scksama." Bouchard dkk (2001)"menyaranka[ area pek resipien ditutup kembali selama I mingguberikutnya. Lakukankontrol2 kali selangseminggu.Setelahpek dibuka, sarankan pasien berkumur dengan klorheksidin (CH, 0.l2yo selatna 2 minggu pada pagi dan sore, serta aplikasikan C/lx tersebui dengan lidi kapas pada arca graf dalam 2 minggu berikutnya." graf Keberhasilan bedah jaringan kemampuan tergantrngdari donor beradaptasidi area resipien. Perdarahan,vang berlebihdi ba$ahgfaf harusdibuang.Pada3 hari pertamagrat hidup dari sirkulasiplasmiksetempar. 'fipe sand\|ich membuat graf cukup yang mendapat suplaidarahdanregenerasi lebihcepatdibandingkan teknikgraflain graf jaringan Fasepenyembuhan ikatrerbagidalam3 fase)'aknifaseawal {sirkulasiplasmik).fase revaskularisasi. d$ fase]|.|'f.Irusi(organicunion).' l. fasc awal (sirkulasiplasmik)redadi padahari ke 0-3.Graf berwarnapucar karena lepas dari suplai darah. Terbentukbenangfibrin antaragraf perjahitan danresipien scsaat setclah TcmuIlmiahKPPIKC XIll
,18 _ianr pertama tampak landa inflamasidan tidakada vaskularisasi selama 3 haripertama. Crafhidupdari sirkulasiplavnikdalamgraftersebut graf tampakudemkarena N'lula-mula peletakan, grafdimasuki cairan setelah interseluler resipien. Penekanan serelahpelekkan dimaksudagar tak ada perdarahanatau bekuan darah yang berlebih,karenaresipienakan mengurangi suplaidarahnlasehingga sebagiangraf dapatmenjadinekrosis. Serelah3 hari, secarabertahapterjadi vaskularisasiaual dan graf tampak Kemeraran. 2. Faserevaskularisasi rerjadipadahari ke 4-ll. Setelah4 hari pembuluh darah resipien dan gral bergabung, sirkulasi stabil dan bekuan darah secara bertahap sudah diresorbsi. Setelah8 hari sltplai darah adekuat. Setelahl0 hari perlekatangraf dan resipien terjadi. Proliferasi epitel dilakukanoleh sisaretepegdan epitel resipienPemanjangan epitelpadagraf dan akar yang tcrbuka akan pemt"entukan merangsang lulang dan sem€ntum baru.Fasematttrasi(olganic union) tet)adi pada hari ke 12-42.laringanperdarahan normal epiteldan setelah l4 hari.l\y'aturasi keratinisasi benahapsampai bedangsuDg harike-42.Karena sisidonordanresipien terjadi berupalukatertutup,penlembuhan lebihcepatdanoptimal.''' penelitimemodiflkasi teknik Beberapa Langer iri Pada kasus dengan resesi korang dari 5 rnm disarankanbedah tipeini denganinsisihorisontal.'Prosedur sarnasepertidr atas.tetapitanpainsisi vertikal.liauma pada graf dan area resipien makinsediLit. sehingga regenerasi lebihoptlnal.'Pada resesi bisadrharapkan I gigi, disarankan bedahtipe anplop. Disinitidakdilakukaninsisivenikalatau pun insisihorisontal. tetapiarearesipien hany'a dikuakkan saja.Lalugrafdisisipkan dengan ujung hati-hati rnenakaiinstrumen k c c i l d a tnu m p u l . " lada roscsi Lroborapa gigi. disarankan bedahtipe lubangdan saluran (Jtouch & tuhnel D,pe)" Teknik yanE dilakukansama seperiiteknik amplop, gigi. Kuakkan tetapi meliputibeberapa
BcJuh Ptr!tL r!
odnntdl f.Lnl' Lunrcr
arearesipien.buatlubangdansaluranpada bagian dalatn gingiva. Sisipkangr.rl laluikatkan beDarrg.iahit. memakai dengan padagigi. Ada beberapa faktor YaDg harus diperhatikankarena dapat men)ebabkan kegagalandari tekn;k rdr?gel ini Faktor tersebutantatalain: insufisiensiketebalan tulang interdentaldan jaringan lunak: ke apikal.taklcpat iDsisihorisontalteflalu pada balas enamelsemen;selLrruh interdentalpapilaterbukaiperforasiflepl penghalusan akar inadekuat;insufisiensi suplai darahsekitararea resipien;bahan graf terlalukecil; bahangraf terlalutebal; graf inadekuatuntuk penutupakar dan t€rlalu ke koronall flep penempatannya penunrp..graf. gagal bermigrasi ke
ada. Keberhasilan teknik graf sub-epitel cukup linggi. scjauh laktoFlnk{u }arrg a nrc penSaruhin).diPerhatikan
Walaupun banyak faktor l_ang keberhasilan mungkinakan mengganggu teknik Langer ini, namun ditemukan tingkat keberhasilanyang cukup tinggi Beberapa penulis melaporkan tingkat keberhasilanterjadi 100 o% pada kasus resesiringan(l-i mm), 92 70 padakasus res€sisedang(4-6 mm), darr 88 % pada lain berat(7-l0mm).'Peneliti kasusresesi graf \ub-ePilel dengarl graf membedakan gingival bebas secara sPlit noulh akar 80 o% hasil penutuPan mendapatkan padagraf sub-epiteld^n 43 o/opadagral gingival bebas (bermakna).'Sedangkan jika dibandingkan hasil graf sub-epitel + flep koronali drjumpai l'R denganG rb 0o Padagrdf penurupalakar sebesar dan 70 0o pada dfR (tiddf sub-eprlel bermakna),sertapenebatangingiva 2,03 mm pada graf sub-epiteldan 0,42 mm padaCIR (bermakna).' bahur. Ha.il dralasmerrLrnlulkan nrenulup dmatbaik trr)tul sraf sub.eDttel atar" ]arrg lcrbuka Padr ie,mL,toa,i dip(rlulan Lelrarnpilar pelaksanaannla danseleksikasusyangtePat.
ol PD,AlleDEP lhe Development L l,''liller
Kesimpulan Dcngan ntakin berkenlbangrlYa t€knologi.teknikbedahplastikperiodontal rnalin rariarif. Dibutulllankematnpuatt klinisi untltk memilihjenis graf yang dibutuhkansesuaidengankondisiyang 844
Kesirnpulan Dengan makin berkerrbangttYa teknikbedahplastikperiodontal teknologi. makin !ariatif. Dibutuhkankemampuan klinisi urtuk memilihjenis gral yang dibutuhkansesuaidengankondisryarg ada. Keberhasilanteknik gral sub-epitel cukup tinggi, sejauh faktor-faktoryang diPerhatikan mempengaruhinYa Daftar Pustaka PeriodontalPlastic S$gety Petbdontol l:1'11 2A001996t1 2. Takei HH. Azzi RA. PeriodontalPlaslic and EslheticSurgery.In: Newman NlC, Takei HH. CarranzaFA..eds Cananza's ed 9"' PeriodontoloT, Ctinical l-75 2002:85 Saunders, Philadelphiar 3 Sato N PeriodontalPlasticSurgery lni Petu]dontat Surgery'A clinicaL Atlds 125.3352000i81Chicago: Quintess€nce, 6. 4. ReiserCM. BrunoJF. The Slb€pithelial ConnectiveTissue Craft for Achieving JT. 1n:NevinM. [4€llonig RoolCoverage. clinical rherup)' eds Paia'lontul .lpprodches dn.t bidense of Success 2001:/:355'65 Chicago: Quintessence, Periodonllcs B. Esthetic Langer Langer L. 5 ln Wtl'ol Surge'), Pld.ric Penodonldl L TG, KommanKS, eds Funddnenlalsoi Pe odontics. Chicago: Qu'ntessence. 1996i497-518. 6. Bouchard P. Malel J. Borghetti A Derir'on-makrng i1 .es(het(. rool .oteri="e
-c\ i'rled
f"h
,t"at I
)njLt
2001r2::97'120. C a m a r g oP M . M e l n i c k P R . K e n n e d vE B Ihe U.e ol l-ree ginPr\dl grdh, lor aesth€rics purPoses. Perbdontol 2004 2001t27:'72'96 i , L o u i s eF . C o n l r o l l e dC l i n j c a l 8 . B o r g h e t tA I r d l u a l i o n o l l h e s u b p e d r L l eC o n n e . r i \ e I i , , u c L' r d l r l 0 r l h L a o ! ( r . r ! f J l Periodontol Cinggival Recession i 7
199,1:6i:ll0l'12.
TemuIlmiahKPPIKGXlll
