Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):

E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálásához szükséges, és csak aláírással együtt érvényes. (Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye)

I. Az igénylő személyi adatai

Igénybejelentő lap az 1997. évi LXXXI. törvény, a 2011. évi CLXVII. törvény valamint az 1 1408/71/EGK és 883/2004/EK rendelet alapján □ öregségi nyugdíj iránti igény elbírálásához öregségi nyugdíj folyósítás nélküli □ megállapításához nők kedvezményes öregségi nyugdíja iránti igény □ elbírálásához □ korhatár előtti ellátás iránti igény elbírálásához

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):

Családi név:2 Születéskori családi név:2 Utónevek:3 Korábbi nevek:4 Anyja születéskori családi neve és utóneve(i): Apja családi neve és utóneve(i)5 Születési idő (év, hó, nap): Születési hely (ország, megye, tartomány, város)6 Neme:

□ nő

A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a _________________ számú _________________ _________________ alapján igazolom. __________ _________ aláírások

□ férfi

Állampolgársága7 és a megszerzésének időpontja: Családi állapot:8

□ □

óta

□

egyedülálló élettársi viszonyban él9 házas/bejegyzett élettárs

óta

□

□

különélő11

óta

□

□ óta

újraházasodott/újra bejegyzett élettársi kapcsolatot létesített

óta

elvált10/elvált bejegyzett élettárs özvegy/özvegy bejegyzett élettárs

óta óta

Lakóhelye (ország, irányítószám, város, utca, házszám, emelet, ajtó): Utolsó lakóhelye12: Telefonszáma és/vagy e-mail címe:13 Van-e gondnoka vagy törvényes képviselője?

□ Nincs

□ Van (A gondnokrendelő határozatot mellékelni kell.)

A gondnok neve, címe, telefonszáma:

□□□□ év □□ hó □□ nap. Mikortól kéri az ellátás megállapítását?

□ A jogosultság megnyílásának időpontjától.

Kelt: ______________________________ _______________________________________ TAJ szám: _ _ _ _ _ _ _ _ _ igénylő aláírása 1 ONYF 3515-504

II. Az 1997. évi LXXXI. törvény, valamint a 2011. évi CLXVII. törvény alapján történő igényelbírálásához szükséges adatok Korábban kérte-e öregségi nyugdíjának folyósítás nélküli megállapítását? Ha igen, az ügy száma: Előterjesztett-e korábban Magyarországon szolgálati idő elismerési kérelmet, vagy valamely ellátás megállapítása iránt kérelmet? Ha igen, a kérelm(ek)et melyik magyar szervnél terjesztette elő és mi az ügyszáma?

□ Igen □ Nem □ Igen □ Nem

Nyugdíjából levonandó köztartozása, letiltása van-e? Ha igen, kérjük, szíveskedjen csatolni az erről szóló okiratot.

□ Igen □ Nem

Magyar magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e? Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe:

□ Igen □ Nem

Megszűnt-e a biztosítással járó jogviszonya14 Magyarországon vagy más EU/EGT tagállamban illetve szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény hatálya alá tartozó országban?

□ Igen □ Nem

Ha igen, a megszűnés időpontja: Részesül-e Magyarországon vagy más EU/EGT tagállamban, illetve szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény hatálya alá tartozó országban családtámogatási (pl. gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás), munkanélküli (pl. álláskeresési járadék, vállalkozói járadék, álláskeresését ösztönző juttatás, keresetpótló juttatás, nyugdíj előtti munkanélküli segély) vagy szociális (a szociális ellátásról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdés i) pontja szerinti pénzellátásban) ellátásban?

□ Igen □ Nem

Részesül-e Magyarországon vagy más EU/EGT tagállamban, illetve szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény hatálya alá tartozó országban a biztosítás megszűnését követően táppénzben, baleseti táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, rehabilitációs járadékban, egészségkárosodott személyek szociális járadékában, megváltozott munkaképességű dolgozók rehabilitációs járadékában?

□ Igen □ Nem

Ha igen, mettől meddig?


III. Szolgálati időre vonatkozó adatok15

A szolgálati időket igazoló okmányokat, illetve azok hiteles másolatát csatolni kell. 16

MUNKAVISZONYRA VONATKOZÓ ADATOK A tevékenység időtartama (-tól-ig)

A tevékenység helye (ország)

A munkáltató neve, címe

Igénylő biztosítási és/vagy azonosítási száma17

EGYÉNI ÉS TÁRSAS VÁLLALKOZÓI JOGVISZONYRA VONATKOZÓ ADATOK Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevezése, címe

A tevékenység időtartama(-tól –ig)

Törzsszám (és/vagy adószám)

Igazolás módja

EGYÉB JOGVISZONY, AMELY SZOLGÁLATI IDŐKÉNT FIGYELEMBE VEHETŐ, TOVÁBBÁ A MUNKAKÖNYVBEN NEM SZEREPLŐ FOGLALKOZTATÁSRA VONATKOZÓ ADATOK

A munkáltató neve, címe

A tevékenység időtartama (-tól –ig)

Munkakör

18

Igazolás módja

KORKEDVEZMÉNYRE JOGOSÍTÓ MUNKAKÖRBEN TÖLTÖTT IDŐRE VONATKOZÓ ADATOK Akkor kell kitölteni, ha korkedvezményre jogosító munkakör(ök)ben dolgozott Magyarország, valamely más EU/EGT tagállam, illetve Svájc területén. A tevékenység A tevékenység A munkáltató Igénylő biztosítási és/vagy A munkakör időtartama (-tól-ig) helye (ország) neve, címe azonosítási száma13 megnevezése

Biztosításban nem töltött idők felsorolása [pl. háztartásbeli, saját föld megművelése, fizetés nélküli szabadság (ennek okát külön fel kell tüntetni), egyéb]:


IV. Az 1408/71/EGK és a 883/2004/EK rendelet alapján történő igényelbírálásához szükséges további adatok A. rész: Igénylőre vonatkozó adatok Kéri-e az ellátás megállapításának elhalasztását? Ha igen, melyik országtól és mely időponttól:

□ Igen □ Nem

Mely településen végzett utoljára kereső tevékenységet?19 Igénylő még kereső tevékenységet folytat: □ mint alkalmazott. □ mint köztisztviselő.20

□

mint kötelező nyugdíjbiztosítási fedezettel rendelkező munkavállaló.22 □ nem végez kereső tevékenységet óta.

□ mint önálló vállalkozó.21

Igénylő már nem folytat kereső tevékenységet, mint: óta. □ alkalmazott 21 óta. □ önálló vállalkozó

□ köztisztviselő20

óta.

Igénylő kereső tevékenységéből nyugdíjba kíván menni, mint □ alkalmazott □ önálló vállalkozó21 □ köztisztviselő20 Igénylő kereső tevékenységbe kíván kezdeni mint23 óta. □ alkalmazott

□ önálló vállalkozó21 □ köztisztviselő20

óta. óta.

A tevékenység típusa:

Igénylő keresetének összege:24 □ fizetés

□ szakmai tevékenységből származó jövedelem □ egyéb jövedelem és annak jellege: □ Igénylő kijelenti, hogy nem rendelkezik jövedelemmel.25 Igénylő26 □ kijelenti, hogy keresőképtelen. (Kérjük, szíveskedjen csatolni az erről szóló orvosi igazolást.)

□ kijelenti, hogy nem keresőképtelen. □ kijelenti, hogy képtelen munkája

ellátására és a jelenlegi munkaképesség-csökkenés összefüggésben van a munkájával. Igénylő26, 27 □ kijelenti, hogy állandó segítségre van szüksége a mindennapi élet szokásos tevékenységei valamelyikének elvégzéséhez. (Kérjük, szíveskedjen csatolni az erről szóló orvosi igazolást.) □ kijelenti, hogy nincs szüksége állandó segítségre a mindennapi élet szokásos tevékenységei valamelyikének elvégzéséhez. □ kijelenti, hogy funkcionális képessége betegség vagy sérülés következtében annyira csökkent, hogy nem képes a mindennapi élet szokásos tevékenységeit segítség nélkül elvégezni, illetve a betegség vagy sérülés hosszú távú többlet pénzügyi megterhelést okoz.26, 18 Igénylő26 □ kijelenti, hogy nincs elegendő vagyona a létfenntartáshoz. Kelt: ______________________________ _______________________________________ TAJ szám: _ _ _ _ _ _ _ _ _ igénylő aláírása 4 ONYF 3515-504

Igénylő bármely EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban igényelt-e vagy részesül-e az alábbi ellátásokban Igénylő az alábbi ellátásokat Betegség esetén a bér vagy fizetés továbbfizetése Táppénz, baleseti táppénz Rehabilitációs támogatások Megváltozott munkaképességű személyek ellátása Rokkantsági nyugdíj28 Öregségi nyugdíj28 Özvegyi nyugdíj28 Baleseti nyugellátások Kötelező gépjármű-biztosítás keretében járó nyugdíjszerű ellátás (kártérítés közúti balesetre)29 Munkanélküli ellátások vagy előnyugdíjak (munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, vállalkozói járadék, álláskeresést ösztönző juttatás, keresetpótló juttatás, nyugdíj előtti munkanélküli segély) Családi ellátások30 Járulékok visszatérítése Járulékok átutalása31

igényelte

kapja

□ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □

□ □

□ □

□

□

□

□

□ □ □

□ □ □

□ □

□ □

A folyósításért felelős intézmény neve és címe

Egyéb ellátások32 (kérjük, nevezze meg)

Ellátások részletezve Megnevezés

Akta hivatkozási száma

Jogosultság időszaka vagy időpontja, jogosultság megszűnésének várható időpontja

Összeg

□ napi □ heti □ havi □ évi □ napi □ heti □ havi □ évi □ napi □ heti □ havi □ évi


B. rész: Igénylő házastársára/bejegyzett élettársára vagy élettársára vonatkozó adatok □ házastárs33/bejegyzett élettárs □ élettárs34 Családi név:2 Utónevek:3 Korábbi nevek:4 Születési idő (év, hó, nap): Születési hely (ország, megye, tartomány, város)6 Biztosítási szám16

□ nő □ férfi Neme: Állampolgársága7 és a megszerzésének időpontja: Lakóhelye (ország, irányítószám, város, utca, házszám, emelet, ajtó): Házasság/bejegyzett élettársi kapcsolat létrejöttének időpontja: Együttélés kezdete: A biztosított személy egy háztartásban él-e a házastársával/bejegyzett élettársával/élettársával? □ Igen □ Nem □ Már nem óta óta A házastárs/bejegyzett élettárs/élettárs □ folytat kereső tevékenységet. □ nem folytat kereső tevékenységet. Kereső tevékenység folytatása esetén jelölje meg keresete összegét: □ hetente35 □ havonta36 □ évente A 60-65 éves házastárs/bejegyzett élettárs/élettárs kijelenti-e magáról, hogy □ keresőképes

□ keresőképtelen A házastárs/bejegyzett élettárs/élettárs □ nyugdíjkérelmet nyújtott be a következő rendszer szerint

□ nyugdíjat kap a következő rendszer szerint □ önálló vállalkozókra □ minden lakosra □

vonatkozó rendszerben nem kap nyugdíjat

□

vonatkozó rendszerben

köztisztviselőkre vonatkozó rendszerben

Ha nyugdíjat kap, kérjük, adja meg a következőket: Nyugdíjtípus: 37 Nyugdíjszám: A kifizetésért felelős intézmény: A nyugdíj összege: □ havonta □ negyedévente □ évente A házastárs/bejegyzett élettárs/élettárs □ részesül □ nem részsül egyéb ellátásban

□

munkanélküli □ betegségi Az ellátás folyósításának kezdő időpontja:

□

rokkantsági

□ egyéb ellátásban38

Az ellátás összege: □ havonta □ negyedévente □ évente Egyéb ismert jövedelmek típusa, összege:39


C. rész: Gyermekekre vonatkozó adatok40 A gyermek családi neve2 és utóneve(i)3

A gyermek biztosítási száma,16 állampolgársága és neme (férfi/nő)

Születési helye és ideje (*) Házasságkötés helye és ideje (○○) Elhalálozás helye és ideje (†)

Igénylőhöz való viszonya (saját, nevelt, örökbefogadott)

* ○○ † * ○○ † * ○○ † * ○○ † * ○○ †

1.

2.

3.

4.

5.

A gyermek lakóhelye:

Megjegyzések:


V. Az ellátás folyósításához szükséges adatok 1. Magyarországi lakóhely esetén az ellátás folyósítását

□

folyósítási címre kéri. Folyósítási címe:

□ magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri. 41 A pénzforgalmi szolgáltató neve: A pénzforgalmi szolgáltató címe: Számlaszám:

2. Ha lakóhelye EU/EGT országban, illetve Svájc területén található,az ellátás folyósítását

□

magyarországi meghatalmazott részére kéri. A meghatalmazott neve és címe:

□

□

magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri. A pénzforgalmi szolgáltató neve:42 A pénzforgalmi szolgáltató címe: Számlaszám: EU/EGT tagállamban működő pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri. Nemzetközi számlaszám (IBAN): __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __

A pénzforgalmi szolgáltató SWIFT azonosítója vagy BIC kódja:

3. Ha lakóhelye harmadik ország területén található (nem Magyarországon, EU/EGT országban, illetve Svájcban) az ellátás folyósítását

□

magyarországi meghatalmazott részére kéri. A meghatalmazott neve és címe:

□

magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri. A pénzforgalmi szolgáltató neve:43 A pénzforgalmi szolgáltató t címe: Számlaszám:

Amennyiben az ellátás folyósítását Magyarországon vagy más EU/EGT tagállamban működő pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri, a fizetési számla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Ha a megjelölt fizetési számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.

□ Igen □ Nem □ Igen □ Nem

Meghatalmazott által előterjesztett igénybejelentés esetén, illetve amennyiben az ellátás folyósítását magyarországi meghatalmazott részére kéri, kérjük, szíveskedjen csatolni a szabályszerű meghatalmazást.


Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárért felelősséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely a magyar vagy bármely más EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban, valamint szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény hatálya alá tartozó országban az ellátásra való jogosultságomat érinti. A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű és azzal összefüggő személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult. Kelt: igényfelvevő neve, aláírása

igénylő aláírása


KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ 1

E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálását segíti, és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel írásával kell válaszolni. (I=igen, N=nem). Amennyiben Finnországban, Lengyelországban, Lettországban, Litvániában, Norvégiában, Portugáliában vagy Svájcban szerzett szolgálati/biztosítási időt, kérjük, szíveskedjen a vonatkozó pótlapot is kitölteni. Amennyiben Németországban, Olaszországban vagy Norvégiában szerzett szolgálati/biztosítási időt, kérjük, töltse ki az 1. pótlapot. 2 A családi név rovatban általában használt vagy házasságkötés révén szerzett családi nevét tüntesse fel. A „születési nevet” minden esetben meg kell adni. Ha az megegyezik a jelenlegi családi névvel, a rovatba írja be: „IDEM”. A „más néven …”, „alias …” és hasonló kifejezéseket, valamint a családi nevekhez tartozó előtagokat teljes egészében, a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben kell megadni. Spanyol állampolgárok esetében adja meg mindkét születési nevet. Portugál állampolgárok esetében tüntesse fel mindegyik nevet (utónevek, családi név, lánykori név) abban a hivatalos sorrendben, ahogy a személyi igazolványban vagy az útlevélben szerepelnek. 3 Adja meg mindegyik utónevet a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben. 4 Különösen örökbefogadás vagy eltérő jelenlegi névhasználat esetén kell megadni; a „más néven …”, „alias …” és hasonló kifejezéseket, valamint a családi nevekhez tartozó előtagokat teljes egészében, a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben kell megadni. 5 Ezt az információt akkor kell megadni, ha az igénylő spanyol állampolgár, illetve az igénylő állampolgárságától függetlenül, ha francia, görög vagy lengyel biztosítási időt szerzett. 6 Spanyolországban született személyek esetében csak a tartományt jelölje meg. Több kerületből álló francia városok esetében adja meg a kerület számát (például Párizs 14). Portugál körzetek esetében adja meg a közigazgatási egységet és a helyhatóságot is. Holland városok esetében tüntesse fel a közigazgatási terület nevét is. 7 Megfelelő esetben adja meg az állampolgárság megszerzésének időpontját. 8 A megfelelő házastársi/bejegyzett élettársi minőség aláhúzandó a vonatkozó kérdésekben. Az öregségi biztosításról szóló általános holland jogszabályok szerint a következő személyek is „házasnak” vagy „házastársnak” tekintendők: azonos vagy ellenkező nemű, nem házas személyek, akik állandó jelleggel közös háztartásban élnek. A közös háztartás azt jelenti, hogy két hajadon/nőtlen személy együttesen gondoskodik lakhatásukról úgy, hogy a háztartás költségeihez mindketten hozzájárulnak, vagy egymás megélhetését más módon biztosítják. A finn jogszabályok értelmében az azonos neműek bejegyzett kapcsolata „házastársi” kapcsolatnak minősül. Az élettársi viszonyra vonatkozó információ az érintett személy nyilatkozatán alapul. 9 Amennyiben belga, holland, finn, izlandi és norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. Ez az információ az érintett személy nyilatkozatán alapul. Az öregségi biztosításról szóló általános holland jogszabályok szerint a következő személyek is „házasnak” vagy „házastársnak” tekinthetők: azonos vagy ellenkező nemű, nem házas személyek, akik állandó jelleggel közös háztartásban élnek, kivéve, ha első- vagy másodfokon vérrokonok. A közös háztartás azt jelenti, hogy két hajadon/nőtlen személy együttesen gondoskodik lakhatásukról úgy, hogy a háztartás költségeihez mindketten hozzájárulnak, vagy egymás megélhetését más módon biztosítják. A finn szabályozásnak megfelelően házasságnak tekintendő az azonos neműek nyilvántartott kapcsolata. Norvég, svájci és litván szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, töltse ki a vonatkozó pótlapot. 10 Kérjük, töltse ki, ha német, belga, francia, olasz, luxemburgi, holland, osztrák, portugál, svéd, finn, liechtensteini vagy norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. 11 Amennyiben belga, holland, svéd, egyesült királyságbeli, lengyel, finn és liechtensteini szolgálati/biztosítási időt szerzett, kérjük, tüntesse fel az időpontot is a vonatkozó rovat mellett. 12 Amennyiben rendelkezik dán, finn, izlandi, lett, lengyel vagy norvég biztosítási idővel, kérjük, adja meg az adott országban az utolsó lakcímét. 13 Felhívjuk a szíves figyelmét, hogy 2005. november 1. napjától egyes nyugdíjbiztosítási eljárási cselekmények elektronikus formában is gyakorolhatók, ha legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással rendelkezik, vagy ügyfélkapu létesítését kezdeményezi. Amennyiben élni kíván ezzel a lehetőséggel, a részletes tájékoztatás érdekében szíveskedjék az elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható elektronikus levélcímét közölni. 14 Biztosítással járó jogviszonynak minősül például a munkaviszony, közalkalmazotti/közszolgálati jogviszony, egyszerűsített foglalkoztatás, egyéni/társas vállalkozói jogviszony, megbízási/vállalkozási szerződés alapján végzett tevékenység, díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony 15 Itt kell felsorolni a munkaviszonyokat, az ügyvédként, egyéni vállalkozóként, társas vállalkozóként, őstermelőként, ipari és mezőgazdasági szövetkezeti tagként, mezőgazdasági szövetkezeti tag közös munkában részt vevő családtagjaként, szakszövetkezeti tagként eltöltött időket, valamint azt, ha 1981. december 31-ét követően kisiparos, magánkereskedő, gazdasági munkaközösségi tag segítő családtagjaként, illetőleg 1982. december 31-ét követően szerződéses üzlet vezetője közeli hozzátartozójaként, 1988. december 31-ét követően gazdasági társaság tagjának segítő családtagjaként, rendszeresen dolgozott, valamint mindazokat az


időtartamokat, amelyeket szolgálati időként elismerni kér. Amennyiben a feltüntetett adatokat, tényeket bizonyító okiratok, dokumentumok rendelkezésre állnak, azokat az igény elbírálásának meggyorsítása érdekében mellékelheti. Ezek lehetnek például: munkakönyv, társadalombiztosítási igazolvány, cselédkönyv, segédlevél, tanoncszerződés, iparitanuló-időt igazoló okmány, szakmunkás-bizonyítvány, szolgálati bizonyítvány, OMBI könyv, bélyeglap, biztosítási igazolvány, kinevezési irat stb., 1992. 07. 01-jétől munkáltatói igazolás a munkaviszony időtartamáról stb. 16 Amennyiben nyugdíj-kiegészítés helyetti pótlékra jogot adó {1991. évi XII. törvény 2. § (2)-(3) bekezdés} kitűntetéssel rendelkezik, az erről szóló igazolást csatolnia kell. Amennyiben rendelkezik a Központi Kárrendezési Iroda (vagy jogelődje) által a 93/1990. (XI. 21.) Korm. rendelet, a 74/1991. (VI. 10.) Korm. rendelet, az 51/1992. (III. 18.) Korm. rendelet vagy a 174/1992. (XII. 29.) Korm. rendelet alapján kiadott hatósági bizonyítvánnyal, azt mellékelnie kell. 17

Ha rendelkezik holland biztosítási idővel a Sofi számot adja meg, amennyiben ismert. Belga biztosítási idő esetén a nemzeti társadalombiztosítási számot (NISS) adja meg. Ha rendelkezik cseh biztosítási idővel, a születési számot tüntesse fel; ha rendelkezik ciprusi biztosítási idővel, ciprusi állampolgárok esetében a ciprusi azonosító számot, ciprusi állampolgársággal nem rendelkezők esetében az idegenrendészeti nyilvántartási számot (ARC-szám) tüntesse fel; ha dán biztosítási idővel rendelkezik, a CPR-számot tüntesse fel; ha rendelkezik finn biztosítási idővel, a finn népesség-nyilvántartási számot tüntesse fel; ha svéd biztosítási idővel rendelkezik, a svéd személyi számot (personnummer) tüntesse fel; ha rendelkezik izlandi biztosítási idővel, az izlandi személyi azonosító számot (kennitala) tüntesse fel; ha rendelkezik liechtensteini biztosítási idővel, az AHV biztosítási számot tüntesse fel; litván biztosítási idő esetén, a litván személyi azonosító számot tüntesse fel; lett biztosítási idő esetén, az azonosító számot tüntesse fel; máltai biztosítási idő esetén, máltai állampolgárok esetében a személyi igazolvány számát tüntesse fel, máltai állampolgársággal nem rendelkezők esetében pedig a máltai társadalombiztosítási számot; norvég biztosítási idő esetén, a norvég személyi azonosító számot (fødselsnummer) tüntesse fel; ha az általános nyugdíjbiztosítási rendszerbe tartozó német biztosítási idővel rendelkezik, a biztosítási számot (VSNR) tüntesse fel, ha pedig a köztisztviselők társadalombiztosítási rendszerébe tartozott, akkor a személyi azonosító számot (PRS-Kenn-Nr) tüntesse fel; osztrák biztosítási idő esetén, az osztrák biztosítási számot (VSNR) tüntesse fel; lengyel biztosítási idő esetén, azon személyek esetében, akik a lengyel társadalombiztosítási rendszertől nyugdíjat igényeltek vagy erre jogosultságot szereztek, a nyugdíjakta hivatkozási számát tüntesse fel, azon személyek esetében pedig, akik a lengyel társadalombiztosítási rendszertől először igényelnek nyugdíjat, a PESEL- és a NIP-számot vagy az NKP-számot adja meg (az NKP-számot abban az esetben, ha az igénylő a mezőgazdasági termelők társadalombiztosítási rendszerébe tartozik), ilyen szám hiányában pedig a személyi igazolvány vagy az útlevél sorozatszámát és számát tüntesse fel; portugál biztosítási idő esetén, az általános nyugdíjbiztosítási rendszerben vezetett nyilvántartási számot tüntesse fel, valamint azt, hogy az érintett személy biztosítva van-e a portugál köztisztviselői társadalombiztosítási rendszerben; szlovák biztosítási idő esetén, a születési számot tüntesse fel; szlovén biztosítási idő estén, az akta hivatkozási számát tüntesse fel, amennyiben ez ismert, ha nem, akkor a szlovén állampolgárok esetében a személyi azonosító számot (EMŠO) tüntesse fel; svájci biztosítási idő esetén, az AVS/AI (AHV/IV) biztosítási számot tüntesse fel. Ha spanyol biztosítási idővel rendelkezik spanyol állampolgárok esetében adja meg azt a számot, amely a spanyol személyazonossági igazolványban (D.N.I. – Documento Nacional de Identidad) szerepel, külföldi állampolgárok esetében pedig a N.I.E (Número de Identificación de Extranjeros) számot. A számot mindkét esetben akkor is fel kell tüntetni, ha a személyi igazolvány érvényességi ideje már lejárt. Az említettek hiányában a rovatba írja be: „nincs”. 18 Munkaviszonyra, munkaviszony jellegű jogviszonyra, szövetkezeti tagsági viszonyra, bedolgozói és megbízási jogviszonyra, alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatásra. Itt kell feltüntetni a nappali tagozaton folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának időtartamát, a választott tisztségviselőként, képviselőként eltöltött időt, a felhasználási szerződés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati időt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolgálatot teljesítő, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette. 19 Ha rendelkezik román biztosítási idővel, kérjük, szíveskedjen megjelölni azt a romániai települést, ahol utoljára kereső tevékenységet végzett. 20 Lengyelország esetében a „köztisztviselő” kifejezés olyan személyekre vonatkozik, akik külön rendszerekben vannak biztosítva. 21 Önálló vállalkozónak minősül az egyéni vállalkozó, és a társas vállalkozó. (Egyéni vállalkozó: a vállalkozói igazolvánnyal rendelkező természetes személy, a magán-állatorvosi tevékenység gyakorlására jogosító igazolvánnyal rendelkező magánszemély, a gyógyszerészi magántevékenység, falugondnoki tevékenység, tanyagondnoki tevékenység vagy szociális szolgáltató tevékenység folytatásához szükséges engedéllyel rendelkező magánszemély (a továbbiakban együtt: egészségügyi vállalkozó), az ügyvédekről szóló törvény


hatálya alá tartozó ügyvéd, európai közösségi jogász (a továbbiakban együtt: ügyvéd), az egyéni szabadalmi ügyvivő, a nem közjegyzői iroda tagjaként tevékenykedő közjegyző, a nem végrehajtói iroda tagjaként tevékenykedő önálló bírósági végrehajtó.) Társas vállalkozó: a betéti társaság bel- és kültagja, a közkereseti társaság tagja, a korlátolt felelősségű társaság, a közhasznú társaság, a közös vállalat, az egyesülés, valamint az európai gazdasági egyesülés tagja, ha a társaság (ideértve ezen társaságok előtársaságaként történő működésének időtartamát is) tevékenységében ténylegesen és személyesen közreműködik, és ez nem munkaviszony vagy megbízási jogviszony keretében történik (tagsági jogviszony), a szabadalmi ügyvivői társaság, a szabadalmi ügyvivői iroda tagja, ha a társaság tevékenységében személyesen közreműködik, az ügyvédi iroda, a közjegyzői iroda, a végrehajtó iroda, a gépjárművezető-képző munkaközösség, az oktatói munkaközösség tagja.) 22 Akkor kell kitölteni, ha az igénylő rendelkezik spanyol vagy szlovén biztosítási idővel. 23 Abban az esetben töltse ki, ha rendelkezik belga, német, magyar, spanyol, ír, luxemburgi, lengyel, portugál, szlovák, osztrák vagy norvég biztosítási idővel. 24 Abban az esetben töltse ki, ha rendelkezik belga, cseh, dán, francia, olasz, luxemburgi, osztrák, izlandi vagy norvég biztosítási idővel (éves összeg) vagy ha rendelkezik görög, lengyel vagy portugál biztosítási idővel (havi összeg). Ha van olasz biztosítási ideje, kérjük, adja meg az összes jövedelmet, a következők kivételével: az igénylő otthona, családi ellátások, munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén járó pénzbeli ellátások, tisztán segélyellátások. 25 Abban az esetben töltse ki, ha rendelkezik olasz vagy görög biztosítási idővel. Olaszországban a következő források nem minősülnek jövedelemnek: az igénylő otthona, családi ellátások, munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén járó pénzbeli ellátások, tisztán segélyellátások. 26 A kért információkat akkor kell megadni, ha az igénylő rendelkezik dán, német, görög, spanyol, osztrák, lengyel, francia, izlandi, szlovén, portugál, cseh, finn vagy norvég biztosítási idővel. 27 Kérjük, hogy amennyiben rendelkezik portugál biztosítási idővel, töltse ki a 2. számú pótlapot. 28 Liechtensteini biztosítási idő esetén jelölje, ha □ kért vagy □ kapott szakmai rendszerben nyugdíjat pénzbeli kompenzációként. Máltai biztosítási idő esetén jelölje, ha kért vagy kapott szakmai rendszerben nyugdíjat az előző munkáltatójától. 29 Finn biztosítási idő esetén töltse ki. 30 Ezek a következők: gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék. 31 Liechtensteini biztosítási idő esetén töltse ki. 32 Kitöltendő holland vagy litván biztosítási idő esetén. 33 Norvég, svájci vagy litván szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, töltse ki a vonatkozó pótlapot. Liechtensteini intézmények részére minden egyes elvált vagy külön élő feleség esetében külön kell kitölteni a IV. részt. 34 Belga, holland, finn, izlandi és norvég szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük kitölteni. 35 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha ír, osztrák vagy egyesült királyságbeli szolgálati/biztosítási időt szerzett. 36 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha belga szolgálati/biztosítási időt szerzett. 37 Spanyol, francia, osztrák vagy liechtensteini biztosítási idő esetén jelölje a biztosítási eset jellegét (rokkantság, öregség) és a jogosultság típusát (közvetlen vagy közvetett). 38 Abban az esetben töltse ki, ha rendelkezik belga, dán, spanyol, francia, ír, olasz, holland, osztrák, egyesült királyságbeli, izlandi vagy norvég biztosítási idővel. 39 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha dán, olasz, spanyol, holland, izlandi vagy norvég (éves összeg); francia (negyedéves összeg) vagy belga, német, görög vagy osztrák (havi összeg) szolgálati/biztosítási időt szerzett. 40 Kitöltés esetén kérjük, csatolja a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatát, vagy annak hitelesített másolatát, a tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek állapotára vonatkozó szakorvosi (kórházi) igazolást. Kitöltés esetén kérjük továbbá, hogy töltse ki az 1. pótlapot. Kérjük, tüntesse fel, hogy a gyermek nős/férjezett, rokkant, elhunyt (elhalálozás időpontja), szakmunkástanuló vagy diák-e, továbbá hogy részesül-e ellátásban, illetve rendelkezik-e saját jövedelemforrással. Liechtensteini vagy svájci szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, csatolja a szakmunkástanulói szerződés másolatát vagy a képzési központ igazolását abban az esetben, ha a gyermek 18 és 25 év közötti diák vagy szakmunkástanuló. Ciprusi szolgálati/biztosítási idő esetén igazolást kell csatolni a nappali képzésben való részvételről a 16–23 év közötti leánygyermekek és a 16–25 év közötti fiúgyermekek esetében. Spanyol és norvég szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, tüntesse fel, hogy a gyermekeket a biztosított személy tartja-e el, és hogy fogyatékos-e valamelyik gyermek. Az utóbbi esetben kérjük, jelölje, hogy a gyermek saját jogán kap-e rokkantsági nyugdíjat. Norvég, svájci vagy litván szolgálati idő esetén kérjük, töltse ki a vonatkozó pótlapot is. 41 Tájékoztatjuk, hogy 2006. január 1-jétől kezdődően az előreláthatólag 90 napot meghaladó külföldi – kizárólag az Európai Unió, illetve az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamaiban történő - tartózkodás idejére az ellátás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) is folyósítható. Magyarországi lakóhely esetén lakcímére, illetve folyószámlaszámra kérheti az


ellátás folyósítását. Ha pontatlanul jelöli meg a folyószámlaszámot, addig nem tudjuk az ellátást folyósítani, amíg a helyes folyószámlaszámot nem közli, tekintettel arra, hogy az ellátást külföldre postai úton nem tudjuk folyósítani. 42 Tájékoztatjuk, hogy 2006. január 1-jétől kezdődően az előreláthatólag 90 napot meghaladó külföldi – kizárólag az Európai Unió, illetve az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamaiban történő - tartózkodás idejére az ellátás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) is folyósítható. Magyarországi lakóhely esetén lakcímére, illetve folyószámlaszámra kérheti az ellátás folyósítását. Ha pontatlanul jelöli meg a folyószámlaszámot, addig nem tudjuk az ellátást folyósítani, amíg a helyes folyószámlaszámot nem közli, tekintettel arra, hogy az ellátást külföldre postai úton nem tudjuk folyósítani. 43 Tájékoztatjuk, hogy 2006. január 1-jétől kezdődően az előreláthatólag 90 napot meghaladó külföldi – kizárólag az Európai Unió, illetve az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamaiban történő - tartózkodás idejére az ellátás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) is folyósítható. Magyarországi lakóhely esetén lakcímére, illetve folyószámlaszámra kérheti az ellátás folyósítását. Ha pontatlanul jelöli meg a folyószámlaszámot, addig nem tudjuk az ellátást folyósítani, amíg a helyes folyószámlaszámot nem közli, tekintettel arra, hogy az ellátást külföldre postai úton nem tudjuk folyósítani.


Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):

Recommend Documents