Lampiran 1 Surat Persetujuan Menjadi Responden Nama saya Nanda Sartika, mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana perilaku nyeri pasien post operasi dengan tipe kepribadian A dan B di ruang rindu B2 Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Saya sangat mengharapkan partisipasi Saudara dalam memberikan jawaban atas kuesioner yang saya berikan sesuai dengan pendapat Saudara tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawabannya. Penelitian ini aman dan tidak memberikan dampak yang membahayakan. Partisipasi Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, dan Saudara bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun.
Jika Saudara
bersedia
menjadi responden penelitian,
silahkan
menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan sebagai bukti kesukarelaan Saudara. Terima kasih atas partisipasi Saudara dalam penelitian ini.
Tanda tangan : Tanggal
:
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 INSTRUMEN PENELITIAN Kode/ inisial
:
Tanggal/ Waktu
:
Ruangan
:
Pendahuluan: instrumen ini terdiri dari 3 bagian, yaitu (1) data demografi, (2) tipe kepribadian A dan B, dan (3) lembar observasi perilaku nyeri. 1. Data Demografi Petunjuk : Silahkan Saudara isi titik-titik atau beri tanda cek (√) pada kotak yang sesuai dengan jawaban Saudara. Tidak ada jawaban benar atau salah. Silahkan bertanya kepada peneliti jika saudara tidak mengerti atau kurang jelas dengan pertanyaan tersebut. 1. Usia
… tahun
2. Jenis kelamin
Laki-laki
3. Status perkawinan
Belum menikah
Perempuan
Menikah Janda/ duda 4. Pendidikan
Tidak tamat SD SD SMP SMA Akademik/ Perguruan tinggi
5. Pekerjaan
Petani
Universitas Sumatera Utara
Pedagang Wiraswasta Pegawai negeri Lainnya, sebutkan …. 6. Agama
Islam Katolik Protestan
7. Suku
Melayu Jawa Batak Aceh Nias Lainnya, sebutkan ….
8. Penghasilan
< Rp. 1.000.000,00 Rp. 1.000.000,00-Rp. 3.000.000,00 > Rp. 3.000.000,00
9. Sebelumnya pernah operasi
ya
tidak
10. Skala nyeri (diisi oleh peneliti): …. 11. Diagnosa : ....... 12. Obat penurun nyeri yang digunakan (diisi oleh peneliti): …. 13. Jenis anestesi (diisi oleh peneliti): …. 14. Jenis pembedahan (diisi oleh peneliti): ….
Universitas Sumatera Utara
2. Tipe Kepribadian A dan B Petunjuk: Silahkan Saudara beri tanda cek (√) pada kotak yang sesuai dengan jawaban Saudara. No.
Pernyataan
Ya
1.
Apakah anda suka tantangan dalam hal apapun?
2.
Apakah anda termasuk orang yang pekerja keras?
3.
Apakah anda sering bersaing dalam hal pekerjaan?
4.
Apakah anda punya keinginan untuk menjadi nomor
Tidak
satu? 5.
Apakah anda selalu berusaha untuk tepat waktu dalam mengerjakan suatu pekerjaan?
6.
Apakah anda selalu mengikuti aturan yang ada dimanapun anda berada?
7.
Apakah
anda
mengerjakan
sering sesuatu
merasa meskipun
terburu-buru sebenarnya
dalam tidak
mendesak? 8.
Apakah anda sering tidak bisa mengontrol emosi anda ketika marah?
9.
Apakah anda mudah tersinggung dengan perkataan dan perbuatan orang lain kepada anda?
10.
Apakah anda tidak suka dikritik orang lain?
11.
Apakah anda tidak pernah merasa puas dengan prestasi yang sudah anda capai?
Universitas Sumatera Utara
12.
Apakah anda tidak suka dengan keterlambatan baik yang dilakukan orang lain maupun diri sendiri?
13.
Apakah anda suka melakukan dua kegiatan atau lebih secara bersamaan?
14.
Apakah anda memiliki rasa percaya diri yang tinggi?
15.
Apakah anda sulit untuk memulai pembicaraan dengan orang lain yang baru anda kenal?
16.
Apakah anda selalu fokus dengan apa yang anda kerjakan?
17.
Apakah anda lebih banyak menghabiskan waktu untuk bekerja?
18.
Apakah anda mudah cemas ketika ada masalah walaupun masalahnya hanya sepele?
19.
Apakah anda tidak suka dengan orang yang kerjaannya lambat?
20.
Apakah anda mudah bersosialisasi atau mudah bergaul dengan orang lain?
21.
Apakah anda tidak mudah marah-marah?
22.
Apakah anda cenderung santai dalam mengerjakan suatu pekerjaan meskipun membutuhkan waktu yang lebih lama?
23.
Apakah anda tidak terburu-buru dan tenang dalam mengerjakan suatu pekerjaan?
Universitas Sumatera Utara
24.
Apakah anda menjalani kehidupan anda secara santai dan fleksibel?
25.
Apakah anda senang menghabiskan waktu berssama keluarga ataupun teman-teman anda?
26.
Apakah anda suka menunda-nunda waktu dalam mengerjakan suatu pekerjaan?
3. Protokol Observasi Perilaku Nyeri (PBOP) Petunjuk: Perilaku nyeri akan diobservasi selama 10 menit. Protokol aktivitas ini meliputi: duduk untuk periode 1 menit dan lagi selama 2 menit, berdiri untuk periode 1 menit dan lagi selama 2 menit, berbaring untuk periode 1 menit dan lagi selama 1 menit kedua, dan berjalan untuk 1 menit dan lagi 1 menit kedua. Perilaku nyeri akan diobservasi dan dikategorikan menjadi: (0) tidak ada, jika perilaku nyeri tidak terjadi selama 10 menit aktivitas, (1) frekuensi sering, jika perilaku nyeri sekali terjadi selama ada aktivitas tapi tidak dalam semua aktivitas, (2) selalu, jika perilaku nyeri terjadi sekali disetiap aktivitas, atau terjadi lebih dari satu kali. No.
Parameter
Tidak
Frekuensi
Selalu
ada
sering
terjadi
1.
Guarding (menjaga area yang sakit)
0
1
2
2.
Braching (pergerakan tubuh yang kaku)
0
1
2
3.
Rubbing (meraba atau menyentuh area
0
1
2
Universitas Sumatera Utara
tubuh yang sakit) 4.
Grimacing (ekspresi wajah)
0
1
2
5.
Sighing (menghela nafas)
0
1
2
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
PERKIRAAN BIAYA PENELITIAN Perkiraan biaya yang diperlukan dalam penyelesaian skripsi ini adalah sebagai berikut: a. Kertas A4
2 rim x Rp. 35.000,- Rp.
70.000,-
b. Biaya rental, warnet dan print
Rp.
300.000,-
c. Biaya fotokopi
Rp.
250.000,-
Rp.
53.600,-
e. Alat tulis lainnya
Rp
100.000,-
f. Survey awal
Rp.
48.000,-
g. Penggandaan proposal
4 eks x Rp. 10.000,- Rp.
40.000,-
h. Penggandaan skripsi
4 eks x Rp. 30.000,- Rp.
120.000,-
d. Kuesioner
67 eks x Rp. 800,-
i.
Penjilidan skripsi
Rp.
30.000,-
j.
Transport
Rp.
300.000,-
Rp..
200.000,-
k. Biaya tak terduga Total
Rp. 1.511.600,-
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Nanda Sartika
Tempat/ Tanggal Lahir
: Medan/ 30 Desember 1988
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Kewarganegaraan
: Indonesia
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Alamat
: Jl. Keruntung. Gang Famili No. 3 Medan
Riwayat Pendidikan
:
1. TK Al-kautsar (1994) 2. SDN 066054 (1994-2000) 3. SLTP Negeri 13 Medan (2000-2003) 4. SMA Negeri 8 Medan (2003-2006) 5. Program Studi D III Keperawatan Fakultas Kedokteran USU (2007-2010) 6. Program Ekstensi S1 Keperawatan Fakultas Keperawatan USU
Universitas Sumatera Utara
