sTICordi, een toegangspoort naar het “normaal” onderwijs Ergotherapeutisch onderzoek naar het effect van STICORDImaatregelen omtrent concentratie, schrijven, dwang en tics bij een leerling met Tourette+
Studiegebied Ontwikkeling Opleiding Bachelor in de Ergotherapie Academiejaar 2014-2015 Module Bachelorproef Promotor Gert Vanderstede & Caroline Van Vossel Student Jaana Caes
sTICordi, een toegangspoort naar het “normaal” onderwijs Ergotherapeutisch onderzoek naar het effect van STICORDI-maatregelen omtrent concentratie, schrijven, dwang en tics bij een leerling met Tourette+
Studiegebied Ontwikkeling Opleiding Bachelor in de Ergotherapie Academiejaar 2014-2015 Module Bachelorproef Promotor Gert Vanderstede & Caroline Van Vossel Student Jaana Caes
Voorwoord Deze bachelorproef is de grootste, maar ook de afsluitende opdracht van een boeiende opleiding ergotherapie aan de Hogeschool West-Vlaanderen. De voorbije maanden eisten veel tijd en inspanning, maar dankzij de hulp en steun van een aantal mensen, kan ik met trots deze bachelorproef voorstellen aan het werkveld. Allereerst wil ik mijn interne begeleidster, Annabel Deneckere, bedanken voor haar begeleiding, aanmoediging en opbouwende feedback tijdens de voorbije maanden. Een grote bedanking gaat uit naar M., met wie ik gedurende de stageperiode een zeer leerrijke en aangename samenwerking heb gehad. Ook een welgemeende dankjewel aan de ouders en leerkracht van M. voor hun medewerking, kennis en goedkeuring van deze bachelorproef. Mijn externe promotor, Gert Vanderstede, wil ik bedanken voor de constructieve opmerkingen en kritische blik op deze bachelorproef. Ook wil ik Caroline Van Vossel bedanken voor het promotorschap. Marie Pynoo, mijn stagementor, wil ik graag bedanken voor de steun en tips tijdens de uitwerking van de bachelorproefstage. Zij stond mij meteen bij als het wat minder goed ging. Daarnaast wil ik graag mijn vrienden bedanken, voor de morele steun en het nalezen van deze bachelorproef. Als laatste nog een warm dankwoord aan mijn ouders, de twee personen in mijn leven waar ik enorm naar opkijk, voor de onvoorwaardelijke steun en hun begrip en geduld gedurende deze opleiding.
Jaana Caes December 2014
Abstract sTICordi, een toegangspoort naar het “normaal” onderwijs Ergotherapeutisch onderzoek naar het effect van STICORDI-maatregelen omtrent concentratie, schrijven, dwang en tics bij een leerling met Tourette+ Kernwoorden: Gilles de la Tourette – Tourette+ – Autismespectrumstoornis – Schrijven – Dwang – Concentratie – Tics – Casestudie – MPI/School – STICORDI-maatregelen – Ergotherapie Leerlingen met het syndroom van Gilles de la Tourette hebben dikwijls bijkomende aandoeningen en problemen. Dit wordt Tourette+ genoemd. In deze bachelorproef wordt specifiek ingegaan op de problemen van de elfjarige M. Hij heeft de diagnose Gilles de la Tourette met comorbiditeit ASS (Autismespectrumstoornis). Naast zijn motorische en vocale tics, worstelt hij met ernstige concentratie- en schrijfproblemen. Bovendien heeft hij vaak last van dwanggedachten- en handelingen. Mede door deze problemen ontwikkelt hij een forse achterstand op schools vlak. STICORDI-maatregelen kunnen hiervoor een uitweg bieden. Deze maatregelen bieden de leerling de nodige ondersteuning in zijn schoolloopbaan. STICORDI staat voor stimuleren, compenseren, remediëren/relativeren/relateren en dispenseren/differentiëren. In de literatuurstudie wordt op zoek gegaan naar STICORDI-maatregelen die de leerling met Tourette+ een meerwaarde kunnen bieden op school. Dit gebeurt aan de hand van een casestudie. Binnen de onderzoeksmethode wordt het effect van de gevonden maatregelen geëvalueerd aan de hand van een vragenlijst over het gedrag van de leerling voor en na het aanbieden van de ergotherapeutische interventies. Tijdens de stageperiode werd er vooral gefocust op het primaire probleem van de leerling, namelijk de tics. Zowel uit observatiegegevens van de therapiesessies als uit de vragenlijst blijkt dat de vocale tics merkbaar verminderd zijn. De effecten van de andere maatregelen zijn minder duidelijk aanwezig. Hier zal in de verdere schoolloopbaan van M. verder aan gewerkt moeten worden.
Inhoudsopgave Voorwoord .............................................................................................................................................. 3 Abstract ................................................................................................................................................... 4 Lijst met figuren....................................................................................................................................... 9 Lijst met afkortingen ............................................................................................................................. 10 1
Inleiding ......................................................................................................................................... 11 1.1
1.1.1
Soorten tics .................................................................................................................... 12
1.1.2
Taak van de therapeut................................................................................................... 13
1.2
Tourette+ ............................................................................................................................... 13
1.2.1
Wat is Tourette+ ............................................................................................................ 13
1.2.2
Tourette+ met comorbiditeit ASS.................................................................................. 14
1.3
Schoolse uitval bij Tourette+ ................................................................................................. 15
1.3.1
Schrijfvaardigheden ....................................................................................................... 16
1.3.2
Concentratie- en aandachtsproblemen ........................................................................ 19
1.3.3
Dwang ............................................................................................................................ 24
1.3.4
Tics ................................................................................................................................. 26
1.4
2
Het syndroom van Gilles de la Tourette ................................................................................ 12
STICORDI-maatregelen .......................................................................................................... 28
1.4.1
Definitie STICORDI-maatregelen ................................................................................... 28
1.4.2
Onderzoek bij STICORDI-maatregelen........................................................................... 29
Methode ........................................................................................................................................ 32 2.1
Onderzoeksmethode: Casestudie ......................................................................................... 32 6
3
4
2.1.1
Volgcliënt omschreven in het KAWA-model ................................................................. 32
2.1.2
Lijst STICORDI-maatregelen ........................................................................................... 37
2.1.3
Bijkomende doelstellingen/maatregelen ...................................................................... 39
2.1.4
Vragenlijst ...................................................................................................................... 40
2.1.5
Definitieve vragenlijst .................................................................................................... 45
2.1.6
Interventies ................................................................................................................... 45
De resultaten ................................................................................................................................. 46 3.1
Persoonlijke bevindingen van de cliënt aan de hand van het KAWA-model ........................ 46
3.2
Resultaten van de therapie ................................................................................................... 47
3.3
Resultaten uit de bevraging .................................................................................................. 50
3.3.1
Correcte uitvoering van het huiswerk ........................................................................... 50
3.3.2
Zelfstandig maken van een toets/examen .................................................................... 52
3.3.3
Duidelijk zicht op de schrijfproblemen .......................................................................... 53
3.3.4
Maken van notities tijdens de les .................................................................................. 54
3.3.5
Problemen bij structurele veranderingen ..................................................................... 55
3.3.6
Het aandachtig volgen van de les .................................................................................. 56
3.3.7
Dwanghandelingen en tics ............................................................................................ 57
3.3.8
Invloed van de dwanghandelingen op de les ................................................................ 58
3.3.9
Invloed van de tics op de les ......................................................................................... 59
Discussie en conclusie ................................................................................................................... 60 4.1
Algemene interpretatie van de resultaten ............................................................................ 60
4.1.1
Ticreducering ................................................................................................................. 60
4.1.2
Huiswerkbegeleiding ..................................................................................................... 62 7
4.1.3
SOS-2-test ...................................................................................................................... 63
4.1.4
Schrijftherapie ............................................................................................................... 63
4.1.5
Structuur in de klas ........................................................................................................ 65
4.1.6
Children’s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale ...................................................... 65
4.1.7
KAWA-model ................................................................................................................. 66
4.1.8
STICORDI-maatregelen kaart ......................................................................................... 66
4.2
Bevindingen gedurende het onderzoek ................................................................................ 66
4.2.1
Moeilijkheden tijdens het onderzoek............................................................................ 66
4.2.2
Positieve en negatieve punten van het onderzoek ....................................................... 67
4.2.3
Aanbevelingen ............................................................................................................... 67
Bibliografie ............................................................................................................................................ 71 Bijlagen .................................................................................................................................................. 76 Bijlage 1: Blanco vragenlijst ............................................................................................................... 77 Bijlage 2: Aangepaste STICORDI-maatregelen kaart ......................................................................... 80 Bijlage 3: Observaties SOS-2-test ...................................................................................................... 83 Bijlage 4: CY-BOCS: Verduidelijking testing en bijkomende opmerkingen ....................................... 84 Bijlage 5: Lijst dwanghandelingen en tics.......................................................................................... 87
8
Lijst met figuren Figuur 1: De neuropsychiatrie van het Tourettesyndroom ................................................................... 14 Figuur 2: Beertjes van Meichenbaum. .................................................................................................. 21 Figuur 3: Overlap tussen dwang en het Tourettesyndroom ................................................................. 26 Figuur 4: De impliciete kennis van deskundigen met betrekking tot samenwerking met de schoolse context en de thuiscontext ................................................................................................................... 30 Figuur 5: Het KAWA-model, gemaakt door de therapeut…………………………………………………………………34 Figuur 6: Het KAWA-model, gemaakt door de cliënt ……………………….…………………………………..…………..36 Figuur 7: Het KAWA-model, gemaakt door de cliënt (tweede afname) ............................................... 46 Figuur 8: De kwantiteit van de vocale tics............................................................................................. 48 Figuur 9: De hoeveelheid vocale tics ..................................................................................................... 48 Figuur 10: Correcte uitvoering van het huiswerk .................................................................................. 50 Figuur 11: Het zelfstandig maken van een toets/examen .................................................................... 52 Figuur 12: Het hebben van een duidelijk zicht op de schrijfproblemen ............................................... 53 Figuur 13: Het maken van notities tijdens de les……………………………………………………………………………… 54 Figuur 14: Problemen bij structurele veranderingen ............................................................................ 55 Figuur 15: Het aandachtig volgen van de les......................................................................................... 56 Figuur 16: Het verschil tussen de dwanghandelingen en tics ............................................................... 57 Figuur 17: De invloed van de dwanghandelingen op de les .................................................................. 58 Figuur 18: De invloed van de tics op de les ........................................................................................... 59
9
Lijst met afkortingen ADD
Attention deficit disorder
ADHD
Attention deficit hyperactivity disorder
ASS
Autismespectrumstoornis
BHK
Beknopte beoordelingsmethode voor kinderhandschriften
CLB
Centrum voor leerlingenbegeleiding
CY-BOCS
Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
ERP
Exposure en responspreventie
ESSTS
European society for the study of Tourette Syndrome
HR
Habit reversal
KOEK
Korte observatie ergotherapie kinderen
NLD
Nonverbal learning disorder
OCD
Obsessive-compulsive disorder
PAB
Persoonlijke-assistentiebudget
QOL
Quality of life
RCT
Randomized controlled trial
SIG
Sterk in grenzen verleggen
SOS
Systematische opsporing van schrijfmotorische problemen
TS
Tourettesyndroom
Y-BOCS
Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
10
1
Inleiding
Op 12 maart 2014 werd het M-decreet tot stand gebracht. Dit decreet zorgt vanaf september 2015 voor een bredere integratie van het inclusief onderwijs. Aan de hand van maatregelen en redelijke aanpassingen wordt het reguliere onderwijs toegankelijker voor leerlingen met specifieke onderwijsbehoeften (Onderwijs Vlaanderen, 2014; GO! ouders, 2014). Bij leerlingen die nood hebben aan een verhoogde zorg, kunnen STICORDI-maatregelen worden ingezet. De leerling heeft hier geen attest voor nodig. De STICORDI-maatregelen ondersteunen de leerlingen in hun schoolloopbaan (GOouders, 2014). In deze bachelorproef wordt er op zoek gegaan naar mogelijke STICORDI-maatregelen voor een leerling met het syndroom van Gilles de la Tourette. Dit gebeurt onder meer door middel van het verhaal van de elfjarige jongen, genaamd M. In deze bachelorproef wordt enkel gebruik gemaakt van initialen zodat de anonimiteit van de leerling kan behouden worden. M. heeft het syndroom van Gilles de la Tourette met comorbiditeit ASS (autismespectrumstoornis). Dit wordt ook Tourette+ genoemd. M. vertoont zowel tics als dwanghandelingen. De dwanghandelingen zijn moeilijk te onderscheiden van de tics. Zo is het bij M. niet altijd even duidelijk of het om een tic of een dwanghandeling gaat. Verder in dit werk gaan we in op het onderscheid tussen tics en dwanghandelingen. Door de tics is het zeer moeilijk om zelfstandig te schrijven. Daardoor kan M. geen notities maken tijdens de les. De schrijfproblemen vormen tevens een struikelblok bij toetsen en examens. Naast deze schoolse problemen vertoont M. ook kenmerken van Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Het is voor hem zeer moeilijk om zich te concentreren tijdens de les. Hij is bovendien snel en makkelijk afgeleid. M. volgde tot en met het vierde leerjaar les in het gewoon onderwijs. Door de schoolse problemen kon M. niet langer in dit type onderwijs blijven. M. startte in september 2013 het vijfde leerjaar in een type 3-school en semi-internaat voor kinderen met gedragsproblemen en/of ASS. Ondanks een schoolse achterstand is M. dit schooljaar toch gestart in het zesde leerjaar. Het is voor hem nog steeds moeilijk om de lessen adequaat mee te volgen. Een groot gevolg hiervan is dat M. een grote achterstand heeft t.o.v. de andere leerlingen van zijn klas. Om deze achterstand te minimaliseren krijgt M. naast het normale lesprogramma extra individuele begeleiding in het kader van een PAB (persoonlijk assistentiebudget). Deze lessen verlopen niet altijd even vlot. Door de tics en een geringe concentratie heeft M. het enorm lastig. Zijn motivatie varieert van dag tot dag. Soms heeft hij geen zin om mee te werken, terwijl dit op een andere dag heel goed kan gaan. Door de problematiek van M. is het noodzakelijk om aangepaste maatregelen te voorzien die hem kunnen helpen in de klassituatie. In deze bachelorproef wordt een overzicht van mogelijke STICORDI-maatregelen gemaakt. Daarnaast wordt het effect van de bekomen maatregelen nagegaan in de praktijk. In de literatuurstudie worden allereerst de termen Gilles de la Tourette en Tourette+ verduidelijkt. Daarnaast wordt ook de mogelijke schoolse uitval bij leerlingen met Tourette+ toegelicht met 11
bijkomende tips. Als volgt wordt de term STICORDI uitgelegd aan de hand van voorbeelden. Ook eerder verworven uitgevoerd onderzoek wordt hier besproken.
1.1
Het syndroom van Gilles de la Tourette
De American Psychiatric Association (2013) spreekt van het Tourettesyndroom wanneer het kind twee of meer motorische tics en minstens één vocale tic vertoont. Deze hoeven niet tezelfdertijd op te treden. De tics moeten minstens één jaar aanhouden en moeten gestart zijn voor het achttiende levensjaar. De symptomen mogen niet veroorzaakt zijn door medicijnen of andere medische aandoeningen. 1.1.1
Soorten tics
De tics worden onbewust door de patiënt uitgevoerd. Als een tic optreedt, zegt het brein aan één of meerdere spieren om samen te trekken. Dit veroorzaakt de ongewilde geluiden of bewegingen. Deze treden onverwacht op en herhalen zich snel zonder waarschuwing (Brill, 2002). De ernst en frequentie van de tics zijn variërend gedurende de levensloop van de persoon. De leerling heeft het ene moment meer last van de tics dan op andere momenten (Van Lieshout, 2002). De vocale tics ontstaan in de spieren die de spraak controleren, zoals bijvoorbeeld smakken, sissen, keelopheldering en kreten van woorden of zinnen. De motorische tics kunnen ontstaan in alle spieren van het lichaam. Ze produceren variërende bewegingen zoals oogknipperen, schoppen, springen, het stoten van de arm,… (Brill, 2002). Tics kunnen enkelvoudig of complex zijn. Bij een enkelvoudige tic gaat het om de vraag of de tic bestaat uit een enkele, simpele uiting. Bij M. is dit bijvoorbeeld het rollen met de ogen. Een complexe tic bestaat uit meerdere bewegingen of geluiden. Hierbij worden verschillende spiergroepen gebruikt (Heijerman, 2013). Het snel en onverwacht door de knieën buigen is een voorbeeld van een complexe motorische tic bij M. Ook het krachtig afduwen van de tafel en grond is hier een voorbeeld van. Meteen na de tic krijgt M. een vreemde grimas op zijn gezicht, waardoor het lijkt alsof hij lacht. Een aantal bijzondere motorische tics zijn: echopraxie (het imiteren van gebaren) (Brill, 2002) en copropraxie (het maken van ongepaste handelingen) (Brill, 2002; Van de Griendt & Verdellen., 2013). Een aantal bijzondere vocale tics zijn: echolalie (laatste woord of zin van een ander herhalen), palilalie (eigen woorden herhalen) en coprolalie (vloeken of ongepaste woorden/zinnen zeggen) (Brill, 2002; Van de Griendt & Verdellen, 2013). M. vertoont in de klassituatie echolalie. Hij herhaalt dan één of meerdere woorden van een klasgenoot of van de leerkracht.
12
1.1.2
Taak van de therapeut
Tourette is meer dan tics alleen. De persoon met het Tourettesyndroom (TS) ondervindt ook andere symptomen. Een studie van Ghanizadeh, Mohammadi & Dehbozorgi (2010) toont het belang aan van een gesprek met de cliënt. Dit gesprek moet plaatsvinden alvorens de behandeling kan starten. Zo wordt de impact van de tics achterhaald en worden de gerelateerde symptomen herkend. De therapie wordt voornamelijk gericht op de aanpak van de symptomen die het meest hinderlijk zijn voor de cliënt (Ghanizadeh, Mohammadi & Dehbozorgi, 2010). De ergotherapeut zal hiervoor een methodische aanpak gebruiken. Allereerst worden de belangrijke gegevens van de cliënt verzameld. Aan de hand van deze gegevens wordt een onderzoeksplan opgesteld. Vanuit dit onderzoeksplan worden de behandeldoelen bepaald en het interventieplan opgesteld. Wanneer de voorbereiding klaar is, gaat de interventie van start. Tot slot evalueert de ergotherapeut deze interventies (Coussens et al., 2011). Bij de interventie moet de ergotherapeut rekening houden met zowel de persoon, de activiteit en de omgeving van de cliënt. Zo kan de cliënt tot een gevoel van QOL (quality of life) en welbevinden komen (Le Granse, Van Hartingsveldt & Kinébanian, 2012).
1.2 1.2.1
Tourette+ Wat is Tourette+
Het is zinvol om het Tourettesyndroom in te delen in drie groepen. Deze worden de zuivere TS, de Full-blown TS en Tourette+ genoemd (Martino & Leckman, 2013). Bij de eerste en grootste groep komen enkel de kernsymptomen voor, m.a.w. de motorische en vocale tics. Deze groep wordt als zuiver TS beschouwd. De tweede groep, de uitgebreide of full-blown TS, omvat personen die het volledige spectrum van TS hebben. Zij hebben vaak meerdere klachten, waaronder echolalie, palilalie en coprolalie (Martino & Leckman, 2013; Steyaert, 2007; Stern, 2014). In de derde groep, Tourette+, bevindt M. zich. Deze personen hebben niet enkel TS (met beperkte of uitgebreide symptomen), maar hebben ook een andere aandoening. Voorbeelden van andere aandoeningen zijn: ADHD, Autismespectrumstoornis (ASS) , Obsessive–compulsive disorder (OCD), enzovoort (Martino & Leckman, 2013; Steyaert, 2007). Personen met Tourette+ lijken veel meer problemen in het dagelijks leven te hebben in vergelijking met personen met zuiver TS (Steyaert, 2007). Dit komt omdat zij vaak nog andere moeilijkheden ondervinden zoals bijvoorbeeld gedrags- en emotionele problemen en leerproblemen (Eapen et al., 1997). Sommige personen met TS hebben ook slaap- en spraakproblemen, woedeaanvallen, hyperactiviteit, overgevoeligheid en problemen met planning en organisatie (Iktic, 2014).
13
Ieder kind met het syndroom van Gilles de la Tourette vertoont naast de tics vaak een unieke mix van eigenschappen. Tussen twee kinderen met het Tourettesyndroom kan deze mix net zo sterk verschillen als de tics zelf (Heijerman, 2013). Deze mix kan uit verschillende klachten en stoornissen bestaan. Dit wordt comorbiditeit of Tourette+ genoemd (Van de Griendt & Verdellen, 2013). Het complex patroon van het Tourettesyndroom is grafisch weergegeven in figuur 1. De afmeting van elk gebied komt overeen met de complexiteit van het klinisch beeld (Cavanna et al., 2009).
Figuur 1: De neuropsychiatrie van het Tourettesyndroom (Cavanna et al., 2009)
1.2.2
Tourette+ met comorbiditeit ASS
Het syndroom van Gilles de la Tourette kan leiden tot problemen in de sociale omgang. Wanneer deze problemen zich manifesteren tot een verstoorde sociale ontwikkeling, kan er ook sprake zijn van een autismespectrumstoornis (Van de Griendt & Verdellen, 2013). Hieronder wordt dieper ingegaan op de problemen die een leerling met Tourette+ met comorbiditeit ASS vertoont in de klassituatie.
a) Problemen in de contactname Een leerling met ASS ervaart problemen in het contact maken met anderen. Het aanvoelen van gepast gedrag en het inleven in de ander verloopt hierbij moeilijk (Van de Griendt & Verdellen, 2013). Het inleven in de ander verloopt volgens Heijerman (2013) moeizaam omdat de leerling met ASS problemen heeft met het begrijpen van bedoelingen en reacties van anderen. Ook de gezichtsuitdrukkingen en de lichaamstaal worden niet altijd begrepen. Vaak neemt de leerling alles
14
letterlijk op, waardoor sarcasme of boodschappen met dubbele betekenis niet altijd herkend worden (Heijerman, 2013). Volgens Hermans-Franssen & Zuylen (2007) verloopt het begrijpen van anderen niet via het aanvoelen, maar door redenering en cognitie. Zij vinden het daarom zinvol om dit met de leerling te bespreken in een gestructureerd gesprek. Dit gesprek kan bijvoorbeeld volgens het ABC- (aanleiding, gedrag, gevolg) model gebeuren. Het gesprek gebeurt best tussen de leerling en een vertrouwenspersoon. b) Hevige nood aan structuur Een leerling met autistische kenmerken voelt zich prettig bij een vertrouwde bezigheid, die hij steeds herhaalt. Dit lijkt hem gerust te stellen en plezier te geven. Meestal heeft een leerling met ASS een specifieke interesse. Hij kan zich hierin extreem verdiepen en er zo alles over te weten komen. M. heeft een zeer grote interesse voor muziek. Dit leidt soms tot ongepast gedrag. Deze interesse komt bijvoorbeeld tot uiting door plots zeer luid een liedje te zingen in een ongepaste situatie, zoals bijvoorbeeld midden in de les. Een leerling met ASS houdt zich graag vast aan hetzelfde dagritme. Wanneer het dagritme verandert, kan de leerling snel van streek zijn (Heijerman, 2013). In hoofdstuk ‘1.3.2.3 Gevolg van concentratieproblemen op vlak van schoolse vaardigheden’ wordt er dieper ingegaan op het begrip structuur gelinkt aan concentratieproblemen.
1.3
Schoolse uitval bij Tourette+
De klachten die een leerling met het syndroom van Gilles de la Tourette ondervindt, kunnen een sterke invloed hebben op de schoolprestaties (Van de Griendt & Verdellen, 2013). Bij sommige studenten zijn de symptomen mild en vragen deze weinig aanpassingen. Bij andere studenten kunnen deze extreem problematisch zijn voor zowel zichzelf als voor hun medeleerlingen en leerkrachten (Shaw, Woo & Valo, 2007). Chowdhury (2008) vindt het belangrijk dat er aandacht wordt besteed aan de mogelijke problemen op school. Het is van belang dat hierover gepraat wordt, zowel met de leerling als met de ouders. De betrokkenen moeten hierbij rekening houden met de eigenwaarde van het kind. Ook is het belangrijk om te weten hoe er in de familie wordt omgegaan en gereageerd op de tics, omdat dit de prognose kan bepalen (Chowdhury, 2008). Dooley (2006) sluit hierbij aan en meldt dat acceptatie en kennis van de tics door de omgeving belangrijk is. Dit bevordert het welzijn van het kind (Dooley, 2006). Een PAB-assistente kan hulp bieden aan leerlingen met moeilijkheden op school. Deze assistente geeft individuele pedagogische begeleiding en ondersteuning aan de leerling (Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap, 2007).
15
Shaw, Woo & Valo (2007) geven een aantal ADHD- gelinkte problemen weer die een leerling met TS ondervindt in de klassituatie. 1. moeite om zich te concentreren tijdens de les; 2. snel afgeleid; 3. concentratie op een taak houden en deze afwerken; 4. organiseren van schoolwerk; 5. beurt afwachten. De eerste vier problemen zijn duidelijk op te merken bij M. tijdens de les. Hij kan zich moeilijk concentreren en is zeer snel afgeleid. De leerling heeft een maximale taakspanning van 25 minuten. Daarnaast heeft hij hulp nodig bij het organiseren van zijn huiswerk. De problemen in het schoolfunctioneren zijn niet uitsluitend deze ADHD-gelinkte symptomen. De leerlingen hebben daarnaast vaak lees- of spraakproblemen (Shaw, Woo & Valo, 2007). Ook hebben jongeren met TS vaak problemen met de schrijfvaardigheden. De mix van schrijfproblemen, concentratieproblemen, dwanghandelingen en tics kunnen zorgen voor een schoolse uitval. Hierna wordt verder ingegaan op deze vier facetten, omdat deze bij M. een belangrijke rol spelen in zijn schoolfunctioneren. 1.3.1
Schrijfvaardigheden
Het Tourettesyndroom kan het cognitief functioneren zeer verschillend beïnvloeden. Een rechtstreeks effect hiervan kan zichtbaar zijn op complexe cognitief-motorische vaardigheden, zoals het schrijven (Buelens, 2005). Schrijven omvat volgens Simons (2004) drie deelvaardigheden: -
‘’het opslaan van abstracte bewegingsinformatie in het motorisch geheugen;
-
het ophalen van de juiste bewegingsinformatie uit dat geheugen;
-
het vertalen van de opgehaalde informatie in concrete spiercommando’s tijdens het uitvoeringsproces van de beweging.“
Naast deze deelvaardigheden zijn ook de schrijfbeweging en de componenten van de schrijfmotoriek van belang. Een aantal mogelijke schrijfmoeilijkheden bij een persoon met het syndroom van Gilles de la Tourette worden hieronder besproken.
16
1.3.1.1
Fijne motoriek
a) Onleesbaar handschrift Leerlingen met TS hebben vaak een zwakkere fijne motoriek, waardoor hun schrijfwerk er niet goed uitziet en bovendien veel inspanning vergt (Horeweg, 2014). Het handschrift is onleesbaar, rommelig, gekrast of onregelmatig. Dikwijls schrijft de leerling bepaalde letters of stukken tekst meermaals over. Een ander probleem is het te hard duwen van de pen op het papier (Van de Griendt & Verdellen, 2013). Door de tics kan het moeilijk zijn om leesbaar te schrijven. Bij M. zijn de tics soms enorm overweldigend, waardoor het onmogelijk is voor hem om te blijven schrijven. Doordat de tics meermaals opkomen heeft M. geen zin meer om te schrijven. Hij zegt dat hij het toch niet kan door zijn tics. Als gevolg hiervan schrijft M. zelden tijdens de lessen. Horeweg (2014) geeft hierbij als tip om de leerling geen hele lessen te laten overschrijven. De leerling kan de antwoorden eventueel invullen op een kopie. Bij een 20-jarige student met TS werd agrafie ontdekt in het handschrift (Mitchell & Cavanna, 2013). Agrafie is het onvermogen tot schrijven (Kuks & Snoek, 2007). Ook een aantal tic-gerelateerde symptomen werden in het handschrift achterhaald. Deze zijn echografie (zinnen herschrijven), coprografie (compulsief schrijven of tekenen van obscene dingen) en paligrafie (abnormaal herhalen van geschreven letters, woorden of zinnen) (Mitchell & Cavanna, 2013). Bij M. is soms coprografie op te merken tijdens de les. Wanneer hij een prent of een tekening van een persoon ziet, tekent hij er soms een dikke buik bij. Hij is dan zodanig bezig met het tekenen dat hij geen aandacht meer heeft voor de oefening. b) Langzaam schrijven Leerlingen met TS kunnen moeite hebben met toetsen of examens, omdat ze soms zeer langzaam schrijven. Door de tics kan er kramp in de handen of vingers optreden (Heijerman, 2013). M. heeft vaak kramp in zijn vingers door de spanning tijdens het schrijven. Als de tics het schrijven erg lastig maken, kunnen mondelinge toetsen en examens een effectieve oplossing bieden. Een externe persoon inschakelen die voor de leerling schrijft kan hier ook zinvol zijn (Kutscher, 2006). Er kan eveneens geopteerd worden om open vragen te vervangen door meerkeuzevragen. Dit vergt minder schrijfwerk voor de leerling (Heijerman, 2013). M. mag de toetsen en examens individueel in een prikkelarm lokaal maken. Hij krijgt hierbij begeleiding. De toetsen en examens gebeuren schriftelijk. Indien nodig schrijft de begeleider in de plaats van E.
17
1.3.1.2
Constateren van de schrijfmoeilijkheden
Niemeijer, Schoemaker & Smits-Engelsman (2000) onderzochten het effect van fysiotherapie bij kinderen met schrijfproblemen. Uit de conclusie van dit onderzoek is af te leiden dat een fysiotherapeutische aanpak werkt, maar dat enkel de vaardigheid verbetert die getraind wordt. Een belangrijke taak van de therapeut is om na te gaan welke vaardigheden precies zijn uitgevallen bij de cliënt. Door de hulpvraag en beginsituatie nauwkeurig na te gaan, kan een zicht verkregen worden op de vaardigheden die kunnen en/of moeten geoefend worden. Pas wanneer deze vaardigheden getraind worden, zal er resultaat zijn. Om te bepalen in hoeverre een kind schrijfproblemen heeft, wordt de Beknopte beoordelingsmethode voor kinderhandschriften (BHK) afgenomen. De BHK screent het handschrift objectief op dysgrafie (Niemeijer, Schoemaker & Smits-Engelsman, 2000). Nijhuis-Van der Sanden et al. (2011) adviseren om de BHK ook te gebruiken als evaluatie na een interventie. Tijdens het onderzoek van Niemeijer, Schoemaker & Smits-Engelsman (2000) werd naast de BHK ook de Movement ABC afgenomen. Deze werd bij zestien kinderen met schrijfproblemen afgenomen. De test stelt het motorisch niveau en de probleemgebieden van het schrijven vast. Er wordt ook een kortere versie van de BHK gebruikt. Deze neemt minder tijd in beslag. De Systematische opsporing van schrijfmotorische problemen (SOS) omvat de zes meest sensitieve items van de BHK. De test wordt afgenomen bij kinderen van zeven tot twaalf jaar (Van Waelvelde et al., 2012). De SOS-test wordt eveneens gebruikt op de stageplaats om schrijfproblemen te constateren. Nijhuis-Van der Sanden et al. (2011) geven een aantal mogelijkheden weer om de pengreep, schrijfhouding en schrijfbeweging na te gaan. -
Voor de pengreep wordt de 10- pengrepenschaal van Schneck en Henderson geadviseerd.
-
Bij de schrijfhouding is het wenselijk om de observatielijst van Smits-Engelsman en Nijhuisvan der Sanden te gebruiken. Het is belangrijk dat de schrijfhouding goed geobserveerd wordt. Een heleboel ergonomische aspecten spelen hier een rol zoals de ligging van het blad, de zithouding, de tafel en de soort stoel.
-
Voor het vaststellen van de vingerbewegingen wordt de KOEK (Korte observatie ergotherapie kinderen) gebruikt.
1.3.1.3
Hulpmiddelen bij schrijfmoeilijkheden
De SIG- (sterk in grenzen verleggen) intervisiewerkgroep ontwikkelde een brochure omtrent schrijfmotoriek in de klas. In de brochure staan allerlei tips bij moeilijkheden met de schrijfhouding, pengreep en schrijfbeweging. Een voorbeeld van een tip is het gebruik van schrijfmateriaal met een zachte en dikke punt. De brochure is gratis te verkrijgen op de website van SIG (Intervisiewerkgroep Grafo- en schrijfmotoriek, 2007). Deze brochure wordt ook gebruikt door de ergotherapeut op school. 18
Buelens (2005) vermeldt dat personen met TS zeer handig zijn met rekenmachines en computers. Het kan een meerwaarde zijn voor de leerling om gebruik te maken van deze virtuele leeromgeving. Een computerprogramma geeft onophoudelijk positieve feedback en ondervangt de schrijfmotorische problemen (Horeweg, 2014). Eureka ADIBib kan hierbij helpen. Dit is een aangepaste digitale bibliotheek voor leerlingen met schrijfproblemen. Dit programma maakt digitaal aangepaste versies van schoolboeken. Via de computer kan de leerling typen in de digitale cursussen die nadien kunnen uitgeprint worden (onderwijs Vlaanderen, 2014). Naast Eureka ADIBib kan eveneens Kurzweil 3000 gebruikt worden. Deze software bevat verscheidene toepassingen waaronder het scannen van boeken, het afnemen van gesproken toetsen, het gebruik van elektronische woordenboeken,… Kurzweil biedt een meerwaarde voor leerlingen die moeite hebben met begrijpend lezen, spellen en schrijven. Het helpt de leerling ook om vlotter te studeren (Kurzweil 3000, 2014). Deze software wordt reeds gebruikt op school. 1.3.2 1.3.2.1
Concentratie- en aandachtsproblemen ADHD- verschijnselen
Heijerman (2013) vermeldt dat tics bijna nooit alleen komen. Zo komen Tics, ADHD en dwangverschijnselen vaak samen voor. De leerling heeft vaak meer last van deze bijkomende problemen, dan van de tics zelf. Bij de ene persoon komen de dwangverschijnselen meer tot uiting, terwijl iemand anders meer last heeft van ADHD-symptomen. Een persoon met ADHD wordt hier vooral gelinkt met aandachtsproblemen en hyperactiviteit (Heijerman, 2013). 60% van de kinderen met TS kampt met deze ADHD- verschijnselen. Deze leerlingen zijn druk en beweeglijk, kunnen zich slecht concentreren, worden gemakkelijk afgeleid en zijn erg impulsief (Minderaa, 1990). Dit betekent niet dat elk kind met een stoornis van de aandachtsfuncties, zoals bijvoorbeeld afleidbaarheid, ADHD heeft. Deze verschijnselen komen ook voor bij patiënten met TS zonder comorbide ADHD (Johannes et al., 2001; Van Lieshout, 2002). Bij M. worden vooral de concentratieen aandachtsproblemen opgemerkt. Hij kan zich nauwelijks concentreren tijdens de lessen en is makkelijk afgeleid. Wanneer hij bijvoorbeeld een rekenoefening maakt, droomt hij ineens weg en moet je hem meermaals terug attent maken op de oefening. In een studie omtrent de QOL (quality of life) van jongeren met TS, worden de concentratiemoeilijkheden benadrukt. Het onderzoek toont een aantal verontrustende problemen aan bij jongeren met TS. Dit komt niet enkel door hun tics, maar ook door de moeilijkheden om zich te concentreren en stil te zitten. Ook hun obsessief-compulsief gedrag speelt hierin een rol. De strijd om controle te hebben over hun tics werkt aandachtsconsumerend. Dit zorgt ervoor dat deze kinderen niet in staat zijn om hun volle aandacht te geven aan de buitenwereld, wat kan resulteren in een problematische schoolsituatie (Cutler et al., 2009). Wanneer M. veel last heeft van zijn tics, wordt het onmogelijk om zich te concentreren op de opdracht. De tics volgen soms enorm snel op elkaar. 19
1.3.2.2
Filteren van prikkels
Leerlingen met TS hebben moeite om prikkels te filteren uit de omgeving. Het is moeilijk om belangrijke en onbelangrijke prikkels uit elkaar te houden. Dit veroorzaakt tics (Iktic, 2014). Leerlingen met TS zijn niet enkel gevoelig voor prikkels, maar er ontbreekt ook een rem in het reageren hierop. Hierdoor krijgen de onbelangrijke zaken te veel aandacht. Dit komt doordat het brein de irrelevante informatie vanuit zichzelf of de omgeving niet goed kan onderdrukken. Daardoor ontstaat er onrust en een dwingende manier om hierover controle te krijgen (Heijerman, 2013). M. heeft snel de neiging om uit het raam te kijken. Hij kan dan blijven staren. Soms is het nodig om een paar keer luid zijn naam te zeggen. Hij is ook zeer snel afgeleid door de andere klasgenoten. Uit een studie van Johannes et al. (2001) blijkt dat patiënten met TS het moeilijk hebben met de aandachtverdeling bij verschillende taakeisen. De testresultaten tonen een abnormaal sterke vermindering aan bij het detecteren van auditieve prikkels. Deze vermindering treedt op wanneer de auditieve prikkels samen gepresenteerd worden met moeilijk te detecteren visuele prikkels. De complexiteit van de visuele prikkel beïnvloedt de prestaties van de gelijktijdige auditieve prikkel. 1.3.2.3
Gevolg van concentratieproblemen op vlak van schoolse vaardigheden
In onderstaande paragraaf wordt dieper ingegaan op de effecten van concentratieproblemen in de klassituatie. Deze problemen zijn specifiek gericht op huiswerk, structuur en het volgen van les. Bij elk probleem worden passende maatregelen beschreven. a) Huiswerk Bij het geven van huiswerk aan een kind met TS is het belangrijk dat de leerkracht rekening houdt met de lichamelijke moeilijkheden van het kind. Deze moeilijkheden belemmeren de concentratie en de voltooiing van taken. Het concentratievermogen vermindert naar het einde van de dag. Hierdoor kost het voor de leerling met TS veel moeite om zijn huiswerk te maken. Het huiswerk mag daarom geen aanleiding geven tot bijkomende stress. Het moet duidelijk en haalbaar zijn (Buelens, 2005). M. heeft het moeilijk om ’s avonds zijn huiswerk te maken. Hij heeft dan zeer weinig concentratie. In de studie lukt dit ook niet goed, doordat het te druk is rond hem. Horeweg (2014) geeft hierbij als tip dat wanneer het schoolwerk in de klas niet af is dit niet mag worden meegegeven naar huis. Het huiswerk wordt best gestructureerd aangeboden. Het is van belang dat het huiswerk wordt aangeboden in kleine delen en in een prikkelarme omgeving. Wanneer de leerling de opdracht niet begrijpt, wordt dit best gedemonstreerd aan de hand van een voorbeeld, want iets voortonen is vaak beter dan een verbale uitleg (Baert & Desoete, 2012). Korte pauzes kunnen stimulerend werken. Er kan hiervoor een kleurenklok gebruikt worden zodat de leerling weet hoelang een bepaalde taak of
20
opdracht zal duren (Van de Griendt & Verdellen, 2013). Een leerling met TS heeft niet enkel bij het huiswerk nood aan structuur. Hieronder wordt dieper ingegaan op structuur bij leerlingen met TS. b) Structuur Kinderen met concentratie- en aandachtsproblemen hebben vaak moeilijkheden met het ontbreken van structuur (Schieving, 2007). Veranderingen of afwijkingen van het normale schema kunnen voor moeilijkheden zorgen op school. M. is vaak verward wanneer er een wissel plaatsvindt bij een les of therapiesessie. Er wordt hierbij een duidelijke toename van de tics opgemerkt. Dit komt doordat structuur van buitenaf een houvast biedt aan leerlingen met TS. Wanneer deze houvast wegvalt, kan een verergering van de problemen optreden. Ook het gebrek aan interne structuur kan voor moeilijkheden zorgen op schools gebied. Dit is te merken in de organisatie van het huiswerk of aan hun bureaulade (Van de Griendt & Verdellen, 2013). M. heeft moeite om zijn taken te structureren. Hij vergeet vaak zijn agenda, boeken en mappen. Bij leerlingen die problemen hebben met structuur kan de zelfinstructiemethode van Meichenbaum toegepast worden. Hierbij wordt het probleemoplossingsproces opgedeeld in vier telkens terugkerende fasen/vragen. Deze worden gevisualiseerd met tekeningen (Valcke, 2007). In de eerste fase gaat de leerling na ‘wat’ hij precies moet doen. De leerkracht kan hier ondersteuning bieden door na te gaan of de leerling de opdracht goed begrepen heeft. In de tweede fase gaat de leerling na ‘hoe’ hij het gaat doen. De leerkracht kan de leerling hierbij ondersteunen door hem zijn werkwijze luidop te laten zeggen. In de derde fase voert de leerling de taak zelf uit. Dit is een fase die de leerling zonder de leerkracht moet doen. De leerkracht houdt enkel een oogje in het zeil. De vierde fase is de evaluatiefase. Hier moet de leerkracht de leerling stimuleren om zijn werk zelf na te kijken en te evalueren (Timmerman, 2001).
Figuur 2: Beertjes van Meichenbaum (Valcke, 2007).
21
In de klas van M. wordt een variant gebruikt van de beertjesmethode. De werking is gelijkaardig, maar in de plaats van beertjes worden mannetjes gebruikt. De methode is aan te passen naargelang de leeftijd van de kinderen. Naast de methode van Meichenbaum worden nog een aantal tips weergegeven in verband met structuur in de klassituatie. Deze tips worden tevens gebruikt in de klas van M. -
Elke schooldag moet een vaste structuur hebben met zo weinig mogelijk veranderingen (Buelens, 2005).
-
Zorg voor een duidelijke dagindeling met vaste pauzes. Pauzes zijn belangrijk zodat de leerling zich erna terug kan concentreren (Schieving, 2007).
-
De leerkracht moet respect tonen voor de behoefte aan orde en duidelijkheid van het kind (Baert & Desoete, 2012).
-
Het is relevant dat belangrijke informatie, zoals het dagverloop, op voorhand wordt meegegeven en uitgelegd aan het kind. Dit gebeurt beter aan de hand van visualisaties. Zo kent het kind de verwachtingen van de komende dag (Baert & Desoete, 2012; Schieving, 2007).
-
Vermijd plotse overgangen en bereid de leerling voor op ervaringen die spanningen veroorzaken (Van Lieshout, 2002).
-
Verdeel een grote toets/taak in kleine stukjes (Van Lieshout, 2002). De leerkracht van E., knipt grote toetsen in stukken. Op die manier is het makkelijker voor M. om overzicht te krijgen over de toets. Wanneer M. meerdere toetsen na elkaar heeft en deze niet allemaal kan maken, krijgt hij de kans om de toets op een ander moment te maken. Dit kan eveneens als STICORDI-maatregel gebruikt worden.
c) Les volgen Sommige leerlingen met TS proberen hun tics te onderdrukken. Dit kan misschien een voordeel zijn voor de omgeving, maar het is zeker niet het beste voor het kind zelf. De onderdrukking leidt enkel tot meer explosieve tics. De inspanning die het kind doet om de tics te onderdrukken, gaat ten koste van de aandacht en concentratie op de les (Neveldine, 1995). Buelens (2005) stelt hierbij als maatregel om het kind de keuze te geven om zich terug te trekken. Dit kan in een speciaal bestemde ruimte. De leerling kan dan ‘uitticcen’, waardoor hij zich daarna terug beter kan concentreren. Dit zorgt voor een beter functioneren in de klas (Buelens, 2005; Van Lieshout, 2002). Wanneer de tics bij M. te hevig worden zijn er twee mogelijkheden. De eerste mogelijkheid bestaat uit het gebruik van een koptelefoon. Op deze koptelefoon staan liedjes die M. zelf heeft uitgekozen. Bij de tweede mogelijkheid mag M. de klas verlaten voor maximum een halfuur. M. heeft hiervoor een speciale kaart. Hij mag deze tweemaal per dag gebruiken. De leerkracht vermeldt hierbij dat dit een positieve invloed heeft op de klassituatie, maar ook voor M. is het rustgevend dat hij de klas even mag 22
verlaten. Hij mist hierdoor wel een deel van de leerstof, maar als de tics te hevig zijn en/of de concentratie te laag is, kan hij de les onmogelijk volgen. Het is daarom positief dat hij de klas even verlaat. Ongestructureerde situaties worden best vermeden, want deze veroorzaken stress. Ontspanningsen houdingsoefeningen kunnen de effecten van de stress verminderen (Van lieshout, 2002). Ook sport en muziek kunnen hier een meerwaarde bieden (Van de Griendt & Verdellen, 2013). Wanneer de tics te hevig zijn, krijgt M. de kans om muziek te beluisteren via een mp3-speler. Hij mag dit ook doen bij het maken van oefeningen. De muziek heeft een kalmerende werking en helpt hem om zich beter te focussen op de oefening. M. vertelt dat dit soms goed werkt, maar andere keren helemaal niet. Hij gebruikt dit af en toe. De meeste kinderen met TS leren het best in een matig gestructureerde omgeving. Er moeten duidelijk geformuleerde aanwijzingen zijn van de leerkracht, maar de kinderen hebben ook de vrijheid nodig om zich onafhankelijk te bewegen (Buelens, 2005; Van Lieshout, 2002). Door de concentratieproblemen, heeft de leerling nood aan een gepaste plaats in de klas. Een plaats achteraan zorgt voor een verhoogde afleidbaarheid door de dingen die voor hem gebeuren. Een plaats vooraan zorgt ervoor dat de medeleerlingen alle tics van de leerling kunnen zien. Dit kan een stresserend en negatief gevoel geven aan de leerling. De meest effectieve plaats is aan de zijkant van de klas. Dit moet langs de kant van de deur zijn, zodat de leerling de klas vlot kan verlaten wanneer de tics te hevig zijn (Van de Griendt & Verdellen, 2013). De leerkracht dient daarnaast rekening te houden met prikkels die dwang en/of tics kunnen uitlokken. Specifiek materiaal of geluid kan de tics of dwanghandelingen uitlokken (Van de Griendt & Verdellen, 2013). Ook Knoblauch (2008) geeft een aantal effectieve tips bij het omgaan met een leerling met TS in de klassituatie: -
Als een leerling een tic of dwanghandeling heeft die de integriteit (bijvoorbeeld, aanrakingen op gevoelige plaatsen) of veiligheid van anderen in gevaar brengt, is het belangrijk om een manier te vinden om deze tic te omzeilen. De leerkracht gaat de leerling afleiden van zijn dwanghandeling of tic. Ook hier blijft de acceptatie van het kind essentieel, ook al is het gedrag onaanvaardbaar. De reactie van de leerkracht is hierbij zeer belangrijk.
-
Laat de leerling toetsen afnemen in een eigen ruimte. Op deze manier wordt de energie niet besteed aan het onderdrukken van de tics tijdens een rustig moment in de klas. Zo kan de leerling zich beter concentreren.
-
Laat de leerling niet voor de klas staan, want dit zorgt voor extra stress. Door de extra stress zullen de tics toenemen en zal de concentratie verminderen (Knoblauch, 2008).
23
-
Gebruik tijdens de les visueel materiaal en digitale lesstof (Knoblauch, 2008; Heijerman, 2013).
1.3.3
Dwang
Een persoon met TS heeft 50% kans om een OCD te ontwikkelen. Deze vertoont terugkomende dwanghandelingen en dwanggedachten (Vlaamse vereniging Gilles de la Tourette, 2007). Bij veel leerlingen met TS is er geen volledig ontwikkelde dwangstoornis. Er wordt eerder gesproken over obsessief, compulsief of dwangmatig gedrag. Rechtlijnigheid en striktheid zijn hierbij 2 belangrijke factoren (Van de Griendt & Verdellen, 2013). a) Dwanggedachten Een dwanggedachte wordt ook wel een obsessie genoemd. Het zijn terugkerende en hardnekkige gedachten die spanning, angst en onrust veroorzaken. De persoon wil deze gedachten onderdrukken en probeert ze daarom uit te schakelen door een handeling uit te voeren (Schuurman & Shiboleth, 2011). Een voorbeeld van een dwanggedachte bij M. is het denken aan het gewicht van een klasgenoot. Hij heeft meermaals per dag de gedachte dat deze klasgenoot dik is. Het uitschakelen van deze gedachte is volgens M. zeer moeilijk en vaak onmogelijk. b) Dwanghandelingen Williams & Wright (2009) beschrijven een dwanghandeling als een “herhaaldelijk krachtig gevoelde behoefte om iets te doen.” Bij een reeks handelingen wordt dit een dwangmatige routine genoemd. Sommige handelingen hebben een negatieve invloed op het dagelijks leven. Williams & Wright (2009) spreken over het voorbeeld van een jongen die niet wou dat een deur open stond als hij thuis was. Dit probleem werd door het gezin aangepakt door middel van een beloningssysteem. Zo leerde hij aanvaarden dat de deuren open stonden. Beloning heeft bij M. een bevorderende werking. Als hij na de oefening even over Tomorrowland (de DJ-wereld interesseert hem enorm) mag praten of een liedje mag laten afspelen, stijgt zijn motivatie in hoge mate. Hij is dan aanzienlijk rustiger en vertoont minder tics en dwanghandelingen. Er mag niet te ver op voorhand over de beloning worden gesproken. Dit leidt tot stress bij E., waardoor de tics en de dwang erger worden. M. vermeldt een aantal dwanghandelingen bij zichzelf: -
Hij moet zijn versterker een aantal seconden op het maximum zetten.
-
Hij heeft soms een enorme behoefte om iemand te pesten. Dit gevoel gaat pas over wanneer de andere persoon hevig reageert.
-
Soms moet M. iets aanraken, zoals de buik van een klasgenoot. Hij moet er dan over wrijven en kan dit onmogelijk tegenhouden. Hij is soms enorm gefixeerd op deze persoon.
24
-
M. heeft soms nare gedachten i.v.m. het gewicht bij bepaalde klasgenoten. Dikwijls gaan die gedachten over tot woorden.
-
M. heeft soms het gevoel dat hij een bepaald voorwerp niet kan aanraken, zoals bijvoorbeeld zijn potlood. Hij wil/kan het dan absoluut niet aanraken.
-
Wanneer hij ergens stil staat, moet hij ineens op een andere plaats gaan staan. Dit moet omdat ‘zijn hoofd’ hem daartoe verplicht. Anders moet hij boeten.
-
Hij heeft soms onweerstaanbare seksuele gedachten/handelingen.
c) Behandeling bij dwang Miguel et al. (2003) tonen aan dat OCD en TS veel overlappende klinische kenmerken vertonen. Maar bij de behandeling moeten we rekening houden met de specifieke kenmerken van TS en OCD apart. Gezinsbegeleiding is hier zeer belangrijk (Miguel et al, 2003). Volgens Kozak & Foa (1997) is cognitieve gedragstherapie in combinatie met ‘exposure en responspreventie’ (ERP) een effectieve behandeling bij cliënten met OCD. Bij exposure worden de dwanghandelingen uitgelokt zonder ze uit te voeren. Doordat ze niet worden uitgevoerd vormt dit de responspreventie (Van de Griendt & Verdellen, 2013). Bij cognitieve therapie verandert de therapeut de gedachten die de cliënt gespannen maakt (NedKAD, 2012). Bij M. is niet effectief te spreken over een OCD. De dwanghandelingen en –gedachten zijn bij hem niet altijd angstgelinkt. Hij voert de behandeling niet uit omwille van angst, maar eerder omdat het ‘moet’. Dit wordt verder in de bachelorproef besproken als het ‘not just right gevoel’. Ook hierbij kan de ERP gebruikt worden (De Haan & Wolters, 2008). De effectiviteit van de ERP wordt mede bevestigd door een onderzoek van Havnen et al. (2014). Een intensieve ERP van vier dagen lang bracht een aanzienlijke vermindering van de obsessieve compulsieve symptomen teweeg. Vlak voor de behandeling werd een inleidende sessie psychoeducatie gegeven. De Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) werd tijdens dit onderzoek zowel bij de voorbehandeling als bij de follow-up afgenomen. Dit semi-gestructureerd interview scoort de ernst en de aard van de symptomen bij patiënten met een OCD (Goodman et al., 1989). Er is ook een aangepaste versie van de Y-BOCS beschikbaar, namelijk de Children’s Yale- Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS). Deze is geschikt voor kinderen en jongeren van ongeveer twaalf tot en met achttien jaar. Het verschil tussen de testen is de wijze waarop de vragen gesteld worden. De CY-BOCS wordt gebruikt voor de diagnostiek en behandeling bij een OCD. Allereerst wordt de inhoud van de dwanghandelingen en -gedachten nagegaan. Daarna wordt aan de hand van een semigestructureerd interview de ernst van de dwang nagegaan. De klinische cut-off score is zestien (De Haan & Wolters, 2008). Er is ook een zelfrapportage versie beschikbaar. Uit onderzoek
25
blijkt dat deze versie een betrouwbaar alternatief kan zijn bij tijdsdruk en wanneer de test regelmatig moet worden afgenomen bij de cliënt (Conelea et al., 2012). Van Balkom et al. (2004) geven een indicatietabel weer van de (C)Y-BOCS inzake de ernst van een OCD. De tabel is weer te vinden bij het scoreformulier van de CY-BOCS in de aparte bijlagenbundel. d) Verschil tussen dwanghandelingen en tics Het is moeilijk om de dwanghandelingen en de complexe motorische tics te onderscheiden van elkaar. Het verschil zit in de angstcomponent. Dwang is gelinkt aan angst, terwijl een tic gelinkt is aan het not-just-right-gevoel. Dit is een gevoel van incompleetheid of imperfectie dat een bepaalde handeling veroorzaakt. Dit gevoel wordt herkend bij 90% van de patiënten die TS en dwang hebben, 48% bij degene die enkel TS hebben en 35% bij enkel dwang. Er wordt hier gesproken over een Tourettegerelateerde dwang. Het not-just-right-gevoel wordt gezien als een overlapping tussen dwang en Tourette (Van de Griendt & Verdellen, 2013). Het is bij M. zeer moeilijk om de dwangstoornissen en tics te onderscheiden. Zelf vertelt hij dat hij voelt dat hij sommige dingen “moet” doen, terwijl het bij andere handelingen gewoon vanzelf komt. Hij vindt het moeilijk om dit zelf te verwoorden, waardoor het onderscheid maken moeilijk is. In de klas wordt vaak handtastelijk gedrag opgemerkt. M. probeert de andere leerlingen dan te zoenen of aan te raken. Dit wordt gezien als een dwanghandeling.
Figuur 3: Overlap tussen dwang en het Tourettesyndroom (Van de Griendt & Verdellen, 2013)
1.3.4
Tics
Bij “1.1 Het syndroom van Gilles de la Tourette” werd reeds een beknopte uitleg gegeven over de soorten tics. Aansluitend hierbij worden twee effectieve behandelingen bij tics beschreven. Verdellen & Van de Griendt (2011) geven de Europese richtlijnen weer voor de behandeling van ticstoornissen. In deze richtlijnen worden er 2 behandelingen vooropgesteld, namelijk de ‘habit
26
reversal’ (HR) -techniek en de ERP. Uit onderzoek blijkt dat deze twee behandelingen als eerstelijnsinterventie worden gebruikt (Van de Griendt et al., 2013). 1.3.4.1
Exposure en responspreventie
Bij de ERP worden twee doelen vooropgesteld. Allereerst worden de tics steeds wat langer tegenhouden. Dit wordt ‘responspreventie’ genoemd. Daarna gaat de cliënt zich concentreren op de irritante sensatie die hij voelt net voor de tic. Hierdoor zal hij de irritante sensatie gewoon worden, waardoor de tic gaat uitdoven. Dit is ‘exposure’. De taak van de therapeut is om na te gaan welke sensaties voorafgaan aan de tics (Van de Griendt et al., 2011). 1.3.4.2
Habit reversal
Bij de HR-techniek wordt elke tic afzonderlijk ontleed. Er wordt nagegaan hoe elke tic begint, wat het ticalarm is en welke spieren er bij betrokken zijn. Bij elke tic wordt een passende onverenigbare respons gezocht. De cliënt moet deze respons uitvoeren zodra hij het ticalarm voelt aankomen. De HR-techniek heeft ongeveer 10 sessies nodig om resultaat te hebben. De hoeveelheid sessies hangt af van hoe goed deze verlopen (Van de Griendt et al., 2011). 1.3.4.3
Onderzoek naar de behandeling van ticstoornissen
De HR-techniek wordt eerder gebruikt wanneer er één specifieke tic wordt aangepakt. De ERP heeft meer resultaat wanneer er meerdere tics tegelijkertijd worden aangepakt (Van de Griendt et al., 2013). Leden van de ESSTS (European society for the study of Tourette Syndrome) deden een surveyonderzoek naar de behandelingen van TS. Uit dit onderzoek blijkt dat 65% opteert voor de HRtechniek en 43% kiest voor de ERP. Wanneer de HR-techniek niet kan worden toegepast, komt dit door drie factoren. Zo is het mogelijk dat de techniek niet beschikbaar is. Daarnaast is het mogelijk dat er niet genoeg ervaring is. Voor sommigen is de techniek nog onbekend. Bij de ERP zijn dit dezelfde redenen. Een extra nadeel zijn de hoge kosten (Verdellen & Van de Griendt, 2011). Uit een RCT (randomized controlled trial) van Piacentini et al. (2010) blijkt dat een gedragsinterventie gebaseerd op de HR-techniek, effectief is in het verminderen van tics bij jongeren met het syndroom van Gilles de la Tourette. Uit onderzoek van Franklin & Himle (2007) is te concluderen dat de HRtechniek een empirisch ondersteunde behandeling is.
27
1.4
STICORDI-maatregelen
1.4.1
Definitie STICORDI-maatregelen
STICORDI-maatregelen vergroten de slaagkansen van het kind of de jongere met specifieke onderwijsbehoeften (Coppin et al., 2008). Hieronder wordt weergegeven waar STICORDI voor staat (Coppin et al., 2008; Van Hyfte et al., 2013). 1.4.1.1
Stimulerende maatregelen
Deze maatregelen hebben een positieve invloed op het leerproces. Ze verhogen de inzet en de motivatie van de leerling. Het zelfvertrouwen van de leerling wordt versterkt en de positieve kenmerken worden benadrukt. Bijvoorbeeld: De leerkracht vergelijkt de taak van de leerling niet met de andere leerlingen. Enkel goede prestaties worden vergeleken op klasniveau. 1.4.1.2
Compenserende maatregelen
De leerling krijgt hulpmiddelen om zo de gevolgen van de leerproblemen te verminderen. Bijvoorbeeld: De leerling krijgt extra tijd bij toetsen. Een ander voorbeeld is dat de leerling een computer mag gebruiken tijdens de lessen. 1.4.1.3
Remediërende/relativerende/relaterende maatregelen
Remediëren: De vaardigheden van de leerling worden verbeterd door een voortdurende inspanning, bijles of therapie. Een voorbeeld hiervan is dat de school naast het gewone lessenrooster intern (o.a. leerkracht, leerlingbegeleiding, GON, GOK, remedial teacher, zorgcoördinator) en/of extern (o.a. logopedist, kinesitherapeut, ergotherapeut, psychotherapeut) hulp biedt aan de leerling. Relativeren: Didactische eisen die onnodig zwaar zijn voor de leerling, worden gereduceerd. Oefeningen dienen beperkt te worden tot de basisleerstof en er moet een tweede kans voorzien worden indien nodig. De leerkracht mag bijvoorbeeld bij het huiswerk enkel herhalende leerstof geven. Een ander voorbeeld is het aanbieden van inhaallessen en –toetsen. Relateren: De vooruitgang die de leerling maakt, wordt gezien in relatie met de leerling zelf en niet met de gemiddelde leerling. De leerkracht voorziet een aangepaste quotering op maat van de leerling. De leerkracht mag bijvoorbeeld geen spelfouten aanrekenen in een taak/toets waar voornamelijk de inhoud van belang is.
28
1.4.1.4
Dispenserende/differentiërende maatregelen
Dispenserende maatregelen zijn vrijstellingen die de leerling kan verkrijgen voor onderdelen van het leerplan. Deze worden vervangen door evenwaardige activiteiten en doelen. Als leerkracht moet je enkel voor de dispenserende maatregelen goedkeuring vragen aan de begeleidende klassenraad. Bijvoorbeeld: De leerling moet geen handgeschreven sollicitatiebrief kunnen schrijven. Bij differentiëren wordt gekeken naar de mogelijkheden van de cliënt. Aan de hand hiervan wordt de opdracht aangepast aan het niveau van de cliënt. Bijvoorbeeld: De leerling mag het examen mondeling doen, in plaats van schriftelijk. 1.4.2
Onderzoek bij STICORDI-maatregelen
Tijdens de literatuurstudie werd via verschillende databanken naar wetenschappelijk onderzoek omtrent STICORDI-maatregelen gezocht. Opvallend was dat de term STICORDI zeer weinig gevonden werd in deze databanken. STICORDI-maatregelen bij het syndroom van Gilles de la Tourette werd volgens het literatuuronderzoek nog niet onderzocht. Hieronder wordt onderzoek omtrent STICORDI-maatregelen bij andere syndromen beschreven. Deze onderzoeken kunnen een meerwaarde bieden aan deze bachelorproef. 1.4.2.1
Onderzoek bij leerstoornissen
In een studie van De Ruyck & Desoete (2010) werd onderzoek gedaan naar welke STICORDImaatregelen werkzaam zijn voor kinderen met dyscalculie. STICORDI-maatregelen moeten op maat van het kind worden gekozen en dit in samenspraak met de school en de ouders. Emotionele ondersteuning is hierbij belangrijk. Ook is het van belang dat de klasgenoten weten welke maatregelen er worden toegepast in de klas. In onderstaande figuur wordt de samenhang tussen de therapie, de schoolse context en de thuiscontext aangetoond.
29
Figuur 4: De impliciete kennis van deskundigen met betrekking tot samenwerking met de schoolse context en de thuiscontext (De Ruyck & Desoete, 2010).
Uit onderzoek bleek dat het gebruik van een tafelkaart, onthoudfiches, tabellen, ruitjespapier, een zakrekenmachine, tussenstappen en extra notitieplaats bij de oefeningen effectief resultaat heeft bij leerlingen met rekenproblemen. Een zeer belangrijke maatregel is het geven van minder oefeningen en het voorzien van extra tijd tijdens het maken van wiskundeoefeningen (De Ruyck & Desoete, 2010). De Ruyck et al. (2011) geven weer dat intense oefening en herhaling zeer belangrijk is bij de automatisatie van rekenfeiten. Tafelkaartjes, speelkaarten, rekenspelletjes, software, websites en oefeningen op papier, kunnen een meerwaarde bieden bij het automatiseringsproces. In een verdiepend onderzoek van Ceulemans et al. (2012) werd onderzoek gedaan naar aanpassingen voor jongeren met leerstoornissen in het secundair onderwijs. Volgens de jongeren hadden de geïndividualiseerde maatregelen een positieve invloed op de slaagkansen. Ook het maken van oefeningen en harder werken speelde hier een belangrijke rol. De STICORDI-maatregelen voorkomen drempels in het onderwijs en zorgen ervoor dat de leerlingen, mits de nodige aanpassingen hun diploma kunnen behalen. 1.4.2.2
Onderzoek bij concentratieproblemen
Coppin et al. (2008). geven een “do en don’t”- lijst weer waarin STICORDI-maatregelen voor een leerling met ADD (attention deficit disorder) verwerkt zijn. Het Tourettesyndroom en ADD hebben een aantal gelijkaardige kenmerken op vlak van concentratieproblemen (Zie hoofdstuk 1.3.2 Concentratie- en aandachtsproblemen). Hieronder worden een aantal aansluitende STICORDImaatregelen vermeld uit de “do en don’t” lijst van Coppin et al. (2008). -
-
Stimuleren o
geef de leerling korte en duidelijke instructies;
o
geef de leerling één opdracht tegelijk;
o
maak oogcontact en geef hierbij directe feedback;
o
zorg ervoor dat de leerling enkel het strikt nodige materiaal op de bank legt;
o
laat de leerling de hoofdzaken samenvatten en de kernwoorden markeren;
o
stimuleer de leerling om geheugenkaarten te gebruiken.
Compenseren o
geef de leerling de kans om een oorbeschermer te dragen bij toetsen en taken;
o
laat de leerling gebruik maken van het materiaal uit de klas als hij/zij iets vergeten is;
30
o
voorzie een perforator en een nietjesmachine in de klas, zodat losse bladeren meteen samen kunnen hangen en zo niet verloren raken.
TS heeft ook een aantal gelijkenissen met ADHD. In de “do en don’t”- lijst van ADHD, staan er veel dezelfde maatregelen als bij ADD. De aanvullende maatregelen worden hieronder vermeld. -
Stimuleren o
stimuleer de leerling aan de hand van beloningskaarten;
o
schrijf agendapunten op het bord;
o
sta de leerling toe om af en toe iets weg te brengen (Coppin et al., 2008). Leerlingen met TS hebben de behoefte om zich af en toe vrij te bewegen. Het toestaan van een loopje of wandeling, is hier sterk aangewezen (Van Lieshout, 2002).
Naast deze lijst heeft Coppin et al. (2008) een begeleidingsplan uitgewerkt voor leerlingen met ADHD. Er werden een aantal maatregelen uitgekozen die een meerwaarde bieden voor deze bachelorproef. -
geef de boeken, schriften en mappen van eenzelfde vak dezelfde kleur;
-
zorg ervoor dat de agenda elke dag wordt nagekeken door de leerling;
-
laat de leerling de agenda overschrijven van een medeleerling indien dit nodig is;
-
bekijk samen met de leerling de te kennen leerstof op voorhand;
-
zorg ervoor dat de toets voorgedrukt is;
-
bij een onvolledige toetsvraag mag de leerkracht de leerling hierop wijzen, zodat dit nog kan aangepast worden;
-
lees de vragen van de toets voor indien de leerling dit wenst;
-
lees teksten van begrijpend lezen voor indien dit een meerwaarde biedt voor de leerling;
-
de leerling krijgt extra tijd bij het maken van een toets;
-
kies samen met de leerling een goede plaats uit in de klas.
1.4.2.3
Onderzoek bij schrijfproblemen
Leerlingen met NLD (nonverbal learning disorder), hebben net zoals leerlingen met TS, moeilijkheden met de schrijfvaardigheden. Ze schrijven extreem traag en maken veel fouten bij het overschrijven. Bovendien is het handschrift vaak onleesbaar (Vlaamse vereniging Gilles de la Tourette, 2007). Coppin et al., (2008) geven compenserende maatregelen inzake schrijfproblemen die gehanteerd kunnen worden bij een leerling met NLD in de klas.
31
-
Stimuleren
-
o
bied een instructie stap voor stap verbaal aan;
o
maak verwachtingen duidelijk kenbaar.
Compenseren o
geef de leerling een A4 met voorinstructie van de leerstof;
o
laat de leerling gebruik maken van hulpmiddelen;
o
geef de leerling extra tijd bij oefeningen/toetsen/examens;
o
overhoor de leerling mondeling;
o
beperk de omvang van een taak en splits deze indien mogelijk op;
o
kijk de nota’s van de leerling regelmatig na of geef een kopie van de leerstof;
o
help de leerling om de spullen en nota’s op orde te houden.
Een belangrijke maatregel inzake de schrijfproblemen die gebruikt wordt bij kinderen met dyslexie is het niet aanrekenen van spelfouten bij opdrachten waar hoofdzakelijk de inhoud van belang is (Coppin et al., 2008). 1.4.2.4
Onderzoek bij dwanghandelingen en tics
Uit de literatuurstudie kan worden vastgesteld dat er nog geen onderzoek m.b.t. STICORDI bij dwanghandelingen en tics is gevonden. Bovenstaande literatuurstudie leidt tot de volgende onderzoeksvragen: -
Welke STICORDI- maatregelen op vlak van concentratie, schrijven, dwang en tics zijn bruikbaar of kunnen ontwikkeld worden in de klassituatie voor een leerling met Tourette+ ?
-
“Wat is het effect van STICORDI-maatregelen op vlak van concentratie, schrijven, dwang en tics in de klassituatie bij een leerling met Tourette+?”
2
Methode
2.1 2.1.1
Onderzoeksmethode: Casestudie Volgcliënt omschreven in het KAWA-model
De cliëntbespreking gebeurt aan de hand van het KAWA-model. De eerste fase van het model wordt in deze bachelorproef weergegeven aangezien deze fase een duidelijk beeld geeft van M. De overige fasen worden uitgebreid besproken in de stageopdracht. Het KAWA-model geeft een totaalbeeld van 32
de cliënt weer. De leerling wordt niet gezien als een opsomming van verschillende punten, maar als één geheel. De harmonie tussen de cliënt en zijn omgeving wordt duidelijk voorgesteld. Ook de mate van welbevinden wordt in het model weergegeven. In de eerste fase wordt de rivier voorgesteld, die symbool staat voor de levensloop van de mens. Hoe beter de stroom van het water, hoe groter het welbevinden van de cliënt. Het doel van de ergotherapeut is ervoor te zorgen dat deze levensstroom zo goed mogelijk verloopt. Hierbij moet de ergotherapeut rekening houden met de verschillende onderdelen van de rivier. Het water van de rivier symboliseert de levensstroom van de cliënt. De rivierbedding staat voor de fysieke en sociale omgeving van de cliënt. De levensomstandigheden van de cliënt worden weergegeven aan de hand van de stenen. Het drijfhout stelt de mogelijkheden en beperkingen van de cliënt voor. De ruimte staat voor de plaats waartussen de levensstroom stroomt (Le Granse, Van Hartingsveldt & Kinébanian, 2012). Allereerst wordt de cliënt besproken vanuit het oogpunt van de therapeut. Dit gebeurt aan de hand van observaties en door het inkijken van het dossier van de cliënt. De therapeut tekent hierbij de rivier van de cliënt. Daarna is het aan de cliënt om zijn rivier te tekenen. Alle elementen worden opnieuw besproken, dit keer aan de hand van de zelfgetekende rivier van de cliënt. Tenslotte worden de twee tekeningen naast elkaar geplaatst en kunnen de overeenkomsten/verschillen waargenomen worden. 2.1.1.1
Fase 1: Wie is de cliënt?
a) Korte samenvatting van de levensloop van de cliënt M. is een elfjarige jongen met het syndroom van Gilles de la Tourette. Hij volgde tot en met het vierde leerjaar les in het gewoon onderwijs. Hierbij kreeg M. ambulante ondersteuning van zowel de kinesist, de ergotherapeut, thuiszorg en psychiatrische hulp. Ondanks deze ondersteuning, lukte het M. niet om correct te functioneren in de klas. Hij veranderde in 2011 naar een school met een breder zorgaanbod en minder leerlingen. M. kon niet langer in deze school blijven, doordat het onhoudbaar werd in de klas. Ondanks de GON-begeleiding en de hulp van de zorgcoördinator, kon M. niet langer in het gewoon onderwijs blijven. De schoolse problemen werden te groot waardoor het voor M. onmogelijk werd om nog mee te volgen. Tijdens de laatste weken van het vierde leerjaar kreeg M. thuisonderwijs. Ook dit bleek niet de ideale oplossing te zijn. Daardoor startte M. in september 2013 het vijfde leerjaar in een type 3-school. Het huidige schooljaar, september 2014, mocht M. starten in het zesde leerjaar. Dit is een zwaar jaar voor E., omdat hij een aantal vakken moet hernemen. Voor deze vakken krijgt M. extra ondersteuning van een PAB-assistente. M. vertelt dat de achterstand hem enorm frustreert. Hij wil graag even ver staan als zijn klasgenoten, zodat hij volgend jaar kan starten in het secundair onderwijs. M. wil graag een technische richting volgen.
33
b) Weergave van de rivier, gemaakt door de therapeut De rivierbedding (bodem en wanden van de rivier). De sociale omgeving thuis is voor M. een goede draagkracht. Hij heeft een goede band met zijn ouders en jongere zus. Zij proberen hem zo goed mogelijk te helpen met zijn schoolwerk. Op school krijgt M. de nodige zorg en aandacht van de leerkracht, therapeuten, opvoeder en PAB-assistente. Dit heeft een positieve invloed op M. Met de klasgenoten is er een afwisselende band aanwezig. De tics en dwanghandelingen hebben een grote impact op de andere leerlingen. Vooral door zijn dwanghandelingen, zoals bijvoorbeeld kussen en aanraken, kunnen conflicten ontstaan.
De stenen M. heeft het syndroom van Gilles de la Tourette, met comorbiditeit ASS. Dit uit zich in motorische en vocale tics. De volgende tics zijn bij M. duidelijk op te merken: -
luid roepen;
-
keel schrapen;
-
ogen draaien;
-
klappen en/of wapperen in de handen;
-
door de knieën buigen;
-
handen hard afstoten van de tafel;
-
voeten hard afstoten van de grond;
-
ogen wijd opentrekken. Figuur 5: Het Kawa-model, gemaakt door de therapeut
Ook opvallend hierbij is dat M. een vreemde grimas op het gezicht krijgt, net vóór en na de hevige motorische en vocale tics. De tics kunnen soms zeer krachtig zijn, waardoor iets kan breken. M. heeft bijvoorbeeld een geo-driehoek gebroken toen hij een tic had. De tics hebben ook een negatieve invloed bij de fijne handmotoriek. Het handschrift is meestal onleesbaar en slordig.
34
M. vertoont ook dwanghandelingen. Het is moeilijk om de dwanghandelingen en tics te onderscheiden. De opvoedster vermeldt twee dwanghandelingen die zij opmerkt bij M. Allereerst merkt zij bij M. seksuele handelingen op. Wanneer zij hem vraagt waarom hij dit doet, beantwoordt hij dit met “ik wil dit niet doen, maar het moet gewoon”. Ook is M. momenteel zeer in de ban van zijn gewicht. Hij heeft schrik om later dik te worden. Hij maakt soms grove opmerkingen in verband met het gewicht van een klasgenoot. Ook hier vertelt hij dat hij dit moet zeggen, ook al wil hij het niet. De leerkracht merkt op dat M. zijn klasgenoten vaak aanraakt en probeert te kussen. Naast de tics en dwanghandelingen, vertoont M. ook ADHD-gelinkte kenmerken. M. heeft aandachten concentratieproblemen en is snel afgeleid. Hij heeft een maximale taakspanning van 25 minuten. Hierdoor is het voor hem moeilijk om de lessen langdurig te volgen. Door de tics, concentratie- en schrijfproblemen heeft M. een achterstand op gebied van wiskunde, spelling, begrijpend lezen en Frans. M. heeft het bij deze vakken zeer moeilijk om zaken te automatiseren. Ook kan hij zich tijdens deze lessen niet goed concentreren. Voor wiskunde en Frans moet M. eerst opnieuw het boek van het vijfde leerjaar voltooien, voordat hij kan starten met het boek van het zesde leerjaar. Bij taal en spelling is dit net hetzelfde. M. is zwak in begrijpend lezen, waardoor hij het boek van het vierde leerjaar en het vijfde leerjaar eerst nog moet voltooien vooraleer hij aan het boek van het zesde mag beginnen. Hij krijgt hiervoor logopedie. Naast de logopedische therapie krijgt M. ook een PAB-assistente ter beschikking die hem individueel begeleidt bij zowel taal en spelling, begrijpend lezen, wiskunde en Frans. Dit gebeurt elke voormiddag, behalve op woensdag. Het drijfhout M. is een grappige en aangename jongen. (4) Hij vindt het leuk om te praten over festivals en hij maakt zeer graag grapjes. Tijdens de les vindt M. graag een bijpassend grapje uit. De jongen heeft een wisselende motivatie. (2) Aan de ene kant wil hij doorzetten zodat hij volgend schooljaar kan starten in het secundair onderwijs, maar aan de andere kant maakt de grote achterstand hem boos. (6) Hij begrijpt niet waarom hij sommige vakken opnieuw moet doen. Hij kan hierdoor tijdens de les zeer koppig overkomen. Wanneer M. zich in een koppig moment bevindt, heeft hij veel aanmoediging nodig. Hij stopt dan met de oefening en weigert om nog verder te doen. Het is van groot belang dat er hier op een rustige manier over gepraat wordt met hem. Na het gesprek kan hij opnieuw gestimuleerd worden om aan de oefening te beginnen. Belonen heeft hier ook een zeer krachtige werking. De fysieke omgeving van M. wordt zowel in de type 3-school, als thuis optimaal benut. Thuis kan M. zijn favoriete hobby’s uitvoeren. (3) DJ’en is één van de favoriete hobby’s van M. Hij vindt dit geweldig om te doen. Ook schommelen doet hij graag. M. kan thuis ook werken met hout.
35
Hij steekt graag dingen in elkaar. M. heeft thuis een aangepaste step die voldoet aan zijn individuele noden. Fietsen is voor M. gevaarlijk. Hij moet er constant voor zorgen dat hij stevig op zijn fiets blijft zitten, indien er een hevige tic komt. Door de step is dit minder gevaarlijk. Voor de zwemles op school moet M. fietsen naar het zwembad. Dit is geen verre afstand, waardoor het haalbaar is om mee te fietsen. Hij fietst wel altijd achteraan, net voor de begeleider. De mogelijkheden van de leerling worden op school optimaal benut (1). In de klas heeft hij een rustige plaats dicht bij de deur, zodat hij zich kan “ontladen” wanneer de tics te hevig worden. M. krijgt in de klas de kans om te werken met de laptop indien hij daar nood aan heeft. Momenteel gebruikt M. enkel de laptop tijdens taal en spelling. Op de grote speelplaats vindt M. het allesbehalve leuk. Hij zegt dat het daar veel te druk is en dat hij zich daar verveelt. (5) c) Weergave van de rivier, gemaakt door de cliënt (oktober) De rivierbedding (bodem en wanden van de rivier) M. heeft zijn familie erop gezet omdat hij een goede band met hen heeft. Zijn ouders betekenen veel voor hem. Hij heeft thuis een aantal vrienden waar hij echt niet zonder kan. Hij vertelt dat hij vorig jaar meer klasvrienden had. Twee goede vrienden van hem zijn veranderd van school. Dit vindt hij jammer. Er zijn momenteel twee klasvrienden waar M. een goede band mee heeft. De band met de rest van de klas is minder goed. M. vindt dat ze soms te wild zijn. Figuur 6: Het KAWA-model, gemaakt door de cliënt
De stenen Als steen vermeldt M. meteen zijn “tics”. Hij zet hier ook zijn “zus” bij, omdat ze soms ruzie hebben. Soms komt hij heel goed overeen met zijn zus. Hij vindt het leuk om samen met haar met de knuffels te spelen. Hij zet ook “schrijven” en “concentratie” in de stenen. Het is voor hem moeilijk om een toets of taak te maken, omdat het schrijven een grote inspanning vergt. Tijdens de les is het schrijven ook een struikelblok. Hij vindt het moeilijk om zich te concentreren tijdens de lessen. Dit is zeer lastig voor hem.
36
Het drijfhout M. verandert de houtblokken in “FL-studio’s”, omdat dit volgens hem beter past in zijn rivier. Dit is een muziekprogramma op zijn computer dat hij onlangs van zijn vader gekregen heeft. Hij vindt het heel leuk om daarmee te werken. Dit is een belangrijk element in zijn leven. De knoppen en schuivers vindt hij zeer tof. Hij tekent ze erbij. Daarna schrijft M. het woord “zeldzaam” op. Hij vindt zichzelf uitzonderlijk, omdat hij op zo’n jonge leeftijd al DJ is. Hij wil zijn talent opbouwen tot een professionele DJ-carriere. Hij droomt ervan om als DJ op Tomorrowland te staan. Allereerst wil hij er eens gewoon naartoe gaan, maar daarna wil hij er als DJ staan. Hij zet vervolgens “snel gefrustreerd” in het midden van zijn rivier. Hij vindt van zichzelf dat hij snel gefrustreerd wordt door iets. Wanneer er bijvoorbeeld een melodie niet klinkt zoals hij wil, raakt hij hier snel gefrustreerd door. Ook wanneer hij bij een oefening struikelt, wordt hij snel gefrustreerd. Op de bodem zet hij “snel boos” en “manieren houden”. Hij vindt van zichzelf dat hij snel boos wordt. Ook merkt hij bij zichzelf, dat hij zich soms moeilijk kan gedragen zoals het hoort. Hij zegt dat hij daar niets aan kan doen en heeft er achteraf spijt van. 2.1.2
Lijst STICORDI-maatregelen
Aan de hand van de literatuurstudie werd een lijst met STICORDI-maatregelen uitgewerkt. a) Stimulerende maatregelen -
De leerkracht heeft respect voor de behoefte aan orde en duidelijkheid.
-
De school/leerkracht zorgt ervoor dat elke schooldag een duidelijke dagindeling heeft met een vaste structuur en zo weinig mogelijk veranderingen.
-
De leerling volgt les in een matig gestructureerde omgeving, waarbij er duidelijk geformuleerde regels zijn, maar ook voldoende vrijheid om zich onafhankelijk te bewegen.
-
De leerkracht schrijft de agendapunten op het bord.
-
De leerkracht geeft geen overbodig werk uit de les mee naar huis.
-
De leerling legt enkel het strikt nodige materiaal op de schoolbank.
-
De leerkracht gebruikt visueel materiaal en digitale lesstof tijdens de lessen.
-
De leerkracht biedt belangrijke info aan, aan de hand van visualisaties.
-
De leerkracht zorgt ervoor dat de taak duidelijk en haalbaar is.
-
De leerling mag een korte pauze nemen tijdens de huiswerkbegeleiding, indien de tics te hevig zijn of er teveel concentratiemoeilijkheden zijn.
-
De leerkracht verwijdert prikkels die dwang of tics uitlokken uit de klassituatie.
-
De leerkracht spreekt samen met de leerling een beloning af, zodat de leerling gemotiveerd is om mee te werken. 37
-
De leerkracht staat de leerling af en toe activiteit toe, bijvoorbeeld iets wegbrengen.
-
De leerling geeft elk boek, schrift en map van eenzelfde vak dezelfde kleur.
-
De leerling perforeert verkregen blaadjes en stopt deze samen in een map.
-
De leerkracht vermijdt plotse overgangen en bereidt de leerling voor op ervaringen die spanningen veroorzaken.
-
De leerkracht verdeelt een grote toets/taak in kleine stukjes.
-
De leerkracht maakt gebruik van overzichtelijke teksten.
-
De leerling krijgt een rustige plaats aan de zijkant van de klas, dicht bij de deur, zodat hij zich kan “ontladen” wanneer de tics te hevig worden.
b) Compenserende maatregelen -
De leerling gebruikt aangepast schrijfmateriaal.
-
De leerling mag gebruik maken van het materiaal uit de klas als hij/zij iets vergeten is.
-
De leerling krijgt de mogelijkheid om een oorbeschermer te dragen bij het maken van een taak/toets/examen.
-
De leerling mag een koptelefoon gebruiken om muziek te beluisteren indien de tics te hevig zijn.
-
De leerling gebruikt een kleurenklok om zo de duur van een opdracht te weten.
-
De leerkracht geeft de leerling een kopie van de leerstof, zodat hij niet alles hoeft op te schrijven.
-
De leerling mag een tablet/computer gebruiken om notities te maken.
-
De leerling mag een tablet/computer gebruiken om te typen bij een toets/examen.
-
De leerling maakt gebruik van de Eureka ADIBib of Kurzweil.
c) Remediërende maatregelen -
De leerling krijgt extra training en begeleiding voor vakken die moeilijk verlopen (intern en/of extern). o
Intern (Leerkracht, leerlingbegeleiding, GON, GOK, remedial teacher, zorgcoördinator,…)
o
Extern (Logopedist, kinesitherapeut, ergotherapeut, psychotherapeut, PAB,…). De externe begeleiding gaat eveneens door in de gebouwen van de school zelf, dankzij de sterk geïntegreerde werking ‘school-MPI’.
-
De leerling volgt schrijftherapie om zo de schrijfmoeilijkheden te verminderen.
-
De leerling maakt gebruik van de ‘habit reversal’- techniek om zo de tics te verminderen.
38
-
De leerling past de Meichenbaum-methode toe om zo de structuur bij een opdracht te behouden.
d) Relativerende maatregelen -
De leerling mag de afgesproken hulpmiddelen/geheugensteuntjes gebruiken, zolang dit een meerwaarde biedt voor hem.
-
De leerkracht kijkt bij het afgeven van toetsen/examens na of alle toets- of examenonderdelen gemaakt zijn.
-
De leerkracht leidt de leerling af van zijn tic of dwanghandeling.
-
De leerkracht/school zorgt ervoor dat inhaaltoetsen mogelijk zijn.
e) Relaterende maatregelen -
De leerkracht houdt bij het quoteren van een taak/toets/examen rekening met de schrijfmoeilijkheden die veroorzaakt worden door de tics of dwanghandelingen (bijvoorbeeld bij onleesbare woorden).
f)
Differentiërende maatregelen
-
De leerling krijgt meer tijd om een toets in te vullen.
-
De leerling mag een toets/examen in een aparte, prikkelarme ruimte maken.
-
De leerling krijgt hulp van een interne of externe persoon, wanneer hij zijn toets/examen niet zelfstandig kan invullen.
-
De leerling krijgt zoveel mogelijk mondelinge examens, waar mogelijk.
-
De leerling mag de klas verlaten indien de tics te erg worden.
g) Dispenserende maatregelen -
De leerling moet niet onverwachts voor de klas staan.
-
De leerling moet een toets/examen niet in de klas bij de andere klasgenoten maken.
-
De leerling moet niet zelfstandig schrijven bij een toets waar dit geen prioriteit is. (Dit is bijvoorbeeld wel belangrijk bij spelling en cijferen).
2.1.3
Bijkomende doelstellingen/maatregelen
Uit de literatuurstudie blijkt dat een testing noodzakelijk is om te weten te komen welke precieze vaardigheden aangepakt moeten worden. Omdat er nog geen duidelijk zicht is op de schrijfproblemen en de dwanghandelingen en -gedachten is het zinvol om een testing uit te voeren. De volgende doelstellingen worden bijkomend opgesteld in kader van deze bachelorproef:
39
-
De schrijfmoeilijkheden worden in kaart gebracht aan de hand van een valide testing.
-
De dwanghandelingen worden in kaart gebracht aan de hand van de Children’s Yale-brown obsessive compulsive scale.
2.1.4
Vragenlijst
Aan de hand van de lijst met STICORDI-maatregelen wordt een vragenlijst opgesteld. Deze vragenlijst wordt onderbouwd door gegevens uit de literatuurstudie. De vragenlijst zal worden afgenomen bij alle personen die een zicht hebben op het schoolse functioneren van M. Dit betreft de leerkracht, de opvoeder, de PAB-assistente, de ouders en M. zelf. Bij elke vraag wordt de link met de literatuur gelegd. De maatregelen die cursief gedrukt staan, worden reeds toegepast in de klas. Deze maatregelen worden niet verder onderzocht in deze bachelorproef.
1.
Kan de leerling zijn huiswerk correct uitvoeren?
Vanuit de literatuur blijkt dat het concentratievermogen van een leerling met TS vermindert naar het einde van de dag. Daardoor kost het de leerling veel moeite om zijn huiswerk te maken. De leerling heeft vaak een onleesbaar handschrift. Het gebrek aan interne structuur kan voor moeilijkheden zorgen in de organisatie van het huiswerk. Mogelijke STICORDI-maatregelen: -
COMPENSEREN: De leerling maakt gebruik van een oorbeschermer bij het maken van een taak.
-
STIMULEREN: De leerkracht geeft geen overbodig werk uit de les mee naar huis.
-
STIMULEREN: De leerkracht zorgt ervoor dat de taak duidelijk en haalbaar is.
-
STIMULEREN: De leerkracht verdeelt een grote toets/taak in kleine stukjes.
-
STIMULEREN: De leerling plant en verdeelt zijn huiswerk op voorhand in samenspraak met de leerkracht.
-
RELATEREN: De leerkracht houdt bij het quoteren van een taak/toets/examen rekening met de schrijfmoeilijkheden die veroorzaakt worden door de tics of dwanghandelingen (bijvoorbeeld bij onleesbare woorden).
-
RELATIVEREN: De leerling mag de afgesproken hulpmiddelen/geheugensteuntjes gebruiken, zolang dit een meerwaarde biedt voor hem.
-
COMPENSEREN: De leerling mag een tablet/computer gebruiken om te typen bij een taak.
-
STIMULEREN: De leerling mag een korte pauze nemen tijdens de huiswerkbegeleiding, indien de tics te hevig zijn of er teveel concentratiemoeilijkheden zijn.
-
COMPENSEREN: De leerling gebruikt aangepast schrijfmateriaal. 40
-
REMEDIËREN: De leerling krijgt huiswerkbegeleiding, van een interne of externe instantie, in een prikkelarme omgeving.
2. Kan de leerling een toets/examen zelfstandig maken?
Uit de literatuur blijkt dat leerlingen met TS moeite hebben met toetsen en examens, omdat het schrijven langzaam en lastig verloopt. Ook kan er kramp in de handen of vingers optreden. De leerlingen kunnen zich slecht concentreren. De strijd om controle te hebben over de tics werkt aandachtsconsumerend. Mogelijke STICORDI-maatregelen: -
RELATEREN: De leerkracht houdt bij het quoteren van een taak/toets/examen rekening met de schrijfmoeilijkheden die veroorzaakt worden door de tics of dwanghandelingen (bijvoorbeeld bij onleesbare woorden).
-
COMPENSEREN: De leerling maakt gebruik van een oorbeschermer bij het maken van een toets/examen.
-
RELATIVEREN: De leerkracht kijkt bij het afgeven van toetsen/examens na of alle toets- of examenonderdelen gemaakt zijn.
-
DISPENSEREN: De leerling moet een toets/examen niet in de klas bij de andere klasgenoten maken.
-
DIFFERENTIËREN: De leerling mag een toets/examen maken in een aparte, prikkelarme ruimte.
-
DISPENSEREN: De leerling moet niet zelfstandig schrijven bij een toets waar dit geen prioriteit is.
-
DIFFERENTIËREN: De leerling krijgt hulp van een interne/externe persoon, wanneer hij zijn toets/examen niet zelfstandig kan invullen.
-
DIFFERENTIËREN: De leerling krijgt meer tijd om de toetsen/examens in te vullen.
-
RELATIVEREN: De leerkracht/school zorgt ervoor dat inhaaltoetsen mogelijk zijn.
-
COMPENSEREN: De leerling mag gebruik maken van het materiaal uit de klas als hij/zij iets vergeten is.
-
DIFFERENTIËREN: De leerling krijgt zoveel mogelijk mondelinge examens, waar mogelijk.
-
COMPENSEREN: De leerling gebruikt aangepast schrijfmateriaal.
3. Is er een duidelijk zicht op de schrijfproblemen?
41
Het blijkt uit de literatuur dat er een testing nodig is om te weten te komen welke precieze vaardigheden aangepakt moeten worden. -
De schrijfmoeilijkheden worden in kaart gebracht aan de hand van een valide testing.
-
De therapeut bespreekt samen met de cliënt de schrijfproblemen.
4. Kan de leerling notities maken tijdens de les?
Leerlingen met TS hebben een zwakkere fijne motoriek. Dit blijkt uit de literatuurstudie. Het schrijven vergt hierdoor veel inspanning. Het handschrift is onleesbaar, gekrast of onregelmatig. Mogelijke STICORDI-maatregelen: -
COMPENSEREN: De leerling mag een computer gebruiken om notities te maken.
-
COMPENSEREN: De leerling maakt gebruik van Kurzweil.
-
COMPENSEREN: De leerling krijgt hulp van een schrijfbuddy bij vakken waar veel schrijfwerk vereist is.
-
COMPENSEREN: De leerling gebruikt aangepast schrijfmateriaal.
-
COMPENSEREN: De leerling mag een tablet gebruiken om notities te maken.
-
COMPENSEREN: De leerkracht geeft de leerling een kopie van de leerstof, zodat hij niet alles hoeft op te schrijven.
-
COMPENSEREN: De leerling maakt gebruik van Eureka ADIBib.
-
COMPENSEREN: De leerling mag op de achterkant van het blad of op een cursusblad schrijven, wanneer er te weinig notitieplaats is.
-
REMEDIËREN: De leerling volgt schrijftherapie om zo de schrijfmoeilijkheden te verminderen.
5. Ondervindt de leerling problemen bij veranderingen aan de structuur in de klas?
Uit de literatuurstudie blijkt dat structuur een houvast biedt aan leerlingen met TS. Afwijkingen van het normale schema kunnen voor problemen zorgen op school. Ook het gebrek aan interne structuur kan voor moeilijkheden zorgen. Mogelijke STICORDI-maatregelen: -
STIMULEREN: De leerkracht heeft respect voor de behoefte aan orde en duidelijkheid. 42
-
STIMULEREN: De leerkracht vermijdt plotse overgangen en bereidt de leerling voor op ervaringen die spanningen veroorzaken.
-
STIMULEREN: De leerkracht verdeelt een grote toets/taak in kleine stukjes.
-
STIMULEREN: De leerkracht maakt gebruik van overzichtelijke teksten.
-
REMEDIËREN: De leerling past de Meichenbaum-methode toe om zo de structuur bij een opdracht te behouden.
-
STIMULEREN: De school/leerkracht zorgt ervoor dat elke schooldag een duidelijke dagindeling heeft met een vaste structuur en zo weinig mogelijk veranderingen.
-
STIMULEREN: De leerling perforeert verkregen blaadjes en stopt deze samen in een map.
-
STIMULEREN: De leerkracht schrijft de agendapunten op het schoolbord.
-
STIMULEREN: De leerling legt enkel het strikt nodige materiaal op de schoolbank.
-
STIMULEREN: De leerling geeft elk boek, schrift en map van eenzelfde vak hetzelfde kleur.
-
STIMULEREN: De leerkracht biedt belangrijke info aan, aan de hand van visualisaties.
-
STIMULEREN: De leerkracht vermijdt plotse overgangen en bereidt de leerling voor op ervaringen die spanningen veroorzaken.
6. Kan de leerling de les aandachtig volgen?
Vanuit de literatuur blijkt dat een leerling met TS veel energie spendeert aan het onderdrukken van de tics. Dit gaat ten koste van de aandacht en concentratie op de les. Mogelijke STICORDI-maatregelen: -
STIMULEREN: De leerkracht gebruikt visueel materiaal en digitale lesstof tijdens de lessen.
-
STIMULEREN: De leerkracht staat de leerling af en toe activiteit toe, bijvoorbeeld iets wegbrengen.
-
STIMULEREN: De leerling volgt les in een matig gestructureerde omgeving, waarbij er duidelijk geformuleerde regels zijn, maar ook voldoende vrijheid om zich onafhankelijk te bewegen.
-
REMEDIËREN: De leerling krijgt extra training en begeleiding voor vakken die moeilijk verlopen (intern en/of extern).
-
DIFFERENTIËREN: De leerling maakt gebruik van een time-out kaart gedurende 25 minuten indien de tics te erg worden. Deze kaart mag tweemaal per dag gebruikt worden.
-
COMPENSEREN: De leerling mag gebruik maken van het materiaal uit de klas als hij/zij iets vergeten is.
-
STIMULEREN: De leerling krijgt een rustige plaats aan de zijkant van de klas, dicht bij de deur, zodat hij zich kan “ontladen” wanneer de tics te hevig worden.
43
-
COMPENSEREN: De leerling mag een koptelefoon gebruiken om muziek te beluisteren indien de tics te hevig zijn.
-
STIMULEREN: De leerkracht spreekt samen met de leerling een beloning af, zodat de leerling gemotiveerd is om mee te werken.
7. Merkt u het verschil op tussen de dwanghandelingen en de tics die de leerling vertoont?
Het is belangrijk dat de leerkracht op de hoogte is van welke prikkels de dwanghandelingen uitlokken en in welke situaties deze meest voorkomen. Dit werd voordien ook aangetoond in de literatuurstudie. -
De dwanghandelingen worden in kaart gebracht aan de hand van de Yale-brown obsessive compulsive scale.
8. Verstoren de dwanghandelingen de concentratie tijdens de les?
Uit de literatuurstudie blijkt dat bij een leerling met TS een Tourettegerelateerde dwang kan optreden. Mogelijke STICORDI-maatregelen: -
STIMULEREN: De leerkracht verwijdert prikkels die dwang of tics uitlokken uit de klassituatie.
-
RELATEREN: De leerkracht leidt de leerling af van zijn tic of dwanghandeling.
9. Verstoren de tics de concentratie tijdens de les?
Vanuit de literatuur blijkt dat de tics kramp veroorzaken in de vingers en handen. Hierdoor heeft de leerling veel moeite om notities te maken. De tics maken de leerling zeer vermoeid, waardoor het moeilijk is om zich te concentreren op een taak. Uit een RCT van Piacentini et al. (2010) en een survey-onderzoek van de ESSTS, blijkt dat de HR-techniek de meest gekozen effectieve techniek is. Naar aanleiding van deze onderzoeken wordt geopteerd om bij M. te starten met de HR-techniek. Mogelijke STICORDI-maatregelen: 44
-
STIMULEREN: De leerkracht staat de leerling af en toe activiteit toe, bijvoorbeeld iets wegbrengen.
-
DIFFERENTIËREN: De leerling maakt gebruik van een time-out kaart gedurende 25 minuten indien de tics te erg worden. Deze kaart mag tweemaal per dag gebruikt worden.
-
STIMULEREN: De leerkracht verwijdert prikkels die dwang of tics uitlokken uit de klassituatie.
-
RELATEREN: De leerkracht leidt de leerling af van zijn tic of dwanghandeling.
-
REMEDIËREN: De leerling maakt gebruik van de ‘habit reversal’- techniek om zo de tics te verminderen.
2.1.5
Definitieve vragenlijst
De vragenlijst die werd afgenomen bij de betrokkenen werd in twee versies opgemaakt. Het sjabloon van de versie die is afgenomen bij de leerkracht, de ouders, de opvoedster en de PAB-assistente, staat in de bijlage. De tweede vragenlijst werd afgenomen bij M. Dit zijn dezelfde vragen, maar informeler opgesteld. De ingevulde vragenlijsten zijn weergegeven in de aparte bijlagenbundel. 2.1.6
Interventies
a) Ticreducering Om de zware impact van de tics te verminderen en/of te laten verdwijnen, wordt een behandelplan opgesteld. Er wordt gekozen voor de HR- techniek, omdat bij deze techniek het gebruik van tegenbewegingen centraal staat. De bewegingen die M. soms gebruikt (bijvoorbeeld, het slaan tegen een muur of een tafel of het maken van vuisten) zijn niet effectief genoeg om de tics tegen te houden. Hij heeft geen vaste tegenbeweging, waardoor hij deze bewegingen vaak vergeet toe te passen. Het is daarom belangrijk dat er samen met hem gezocht wordt naar een passende tegenbeweging, die krachtig genoeg is om de tic tegen te houden. De tegenbewegingen worden bijgehouden aan de hand van een ticregistratieboekje. Elke schooldag worden zowel de tics als de tegenbewegingen geobserveerd op een vast moment, namelijk het laatste kwartier van de wiskundeles. Dit moment werd door de leerling zelf gekozen, omdat dit een stressvol moment is voor hem. Het verlangen naar de speeltijd is op dat moment zeer groot, waardoor hij zich zeer moeilijk kan concentreren. Zijn tics zijn hier meestal hevig. De observatie zal telkens 15 minuten duren. b) Schrijftherapie Allereerst wordt de SOS-2-test afgenomen. Op basis van deze testing worden de schrijfproblemen in kaart gebracht. Deze moeilijkheden worden aangepakt in de schrijftherapie, die plaatsvindt op vrijdagnamiddag.
45
c) Huiswerkbegeleiding Op dinsdag- en donderdagavond krijgt M. huiswerkbegeleiding. Vooraleer de huiswerkbegeleiding van start gaat krijgt hij 20 minuten pauze, zodat hij zich eventjes kan uitleven op de speelplaats. Omstreeks 16u30 wordt de huiswerkbegeleiding gestart. Als aanvulling op de ticreducering, wordt besloten om de vocale tics ook bij te houden tijdens de huiswerkbegeleiding. Deze worden de volledige sessie bijgehouden en achteraf overzichtelijk in beeld gebracht via een grafiek.
3 3.1
De resultaten Persoonlijke bevindingen van de cliënt aan de hand van het KAWA-model
Begin december werd het KAWA-model opnieuw afgenomen bij de leerling. Aan de hand van zijn rivier kan een positieve/negatieve evolutie worden waargenomen.
De rivierbedding (bodem en wanden van de rivier). De leerling schrijft dit liever niet op. Hij wil het gewoon vertellen. M. heeft nog steeds een goede band met zijn ouders. Met zijn zus is de band minder goed dan in het begin. Dit komt volgens hem door zijn dwang. Hij heeft een verhoogde nood om haar te pesten en wil haar constant pijn doen. M. vertelt dat hij een nieuwe beste vriend heeft in de klas. Hij komt ook beter overeen met de andere klasgenoten, wat hem blij maakt.
De stenen In de stenen zet de leerling opnieuw “schrijven”. Het gaat nog steeds moeilijk om te schrijven tijdens de lessen. In het begin lukt dit goed, maar hij heeft nog steeds moeite om langdurig te schrijven. In een andere steen zet hij “pesten”. M. vertelt over zijn grote pestdwang. Dit is vooral zo bij zijn zus. Hij blijft haar pesten en pijn doen, tot ze hem terug pijn doet. In de derde steen zet de leerling deze keer niet de tics, maar wel de “dwang”. Zowel zijn seksuele als zijn pestdwang vindt hij zeer irritant.
Figuur 7: Het KAWA-model, gemaakt
46
door de cliënt (tweede afname)
Het drijfhout De leerling zet dit keer zijn “tics” in het midden. Hij doet dit omdat de tics al veel verbeterd zijn. Hij wil ze nog niet bovenaan zetten, omdat ze op sommige momenten nog terug komen. Hij heeft nog vaak last van zijn klaptic. Dit keer schrijft M. geen “FL-studio” op, omdat dit even stil ligt. Hij is nu meer gefascineerd door zijn “rookmachine” en het “waveboard”. Dit zijn momenteel zijn favoriete bezigheden. Bovenaan zet hij “met Jaana werken” op, omdat hij onze momenten leuk en interessant vindt.
3.2
Resultaten van de therapie a) Ticreducering
De eerste gehanteerde tegenbeweging was het op elkaar drukken van de lippen, bij opkomst van een vocale tic. M. wou dit na een week niet meer doen, omdat de tics achteraf verergerden. In het begin van de therapiesessies was het moeilijk om M. te stimuleren om een tegenbeweging te doen. Er werd daarom gezorgd voor een interesse-gelinkte beloning. Elke sessie waar M. goed meewerkte, mocht hij een Tomorrowland-podium raden. Hij mocht hier dan het juiste jaartal op kleven. Deze beloning werd ook gebruikt bij de schrijftherapie. De tweede tegenbeweging bracht betere resultaten met zich mee. Er werd samen met de leerling gekozen voor het kruisen van de armen tegen de borstkas, met daarbij gebalde vuisten. Op onderstaande grafiek wordt een beeld weergegeven over de hoeveelheid tics en tegenbewegingen tijdens het laatste kwartier van de wiskundeles. De meeste momenten werden geobserveerd door de PAB-assistente. Uit de resultaten van de grafiek kan er geconcludeerd worden dat de tics niet meer het hoogtepunt bereiken zoals in het begin. Er is een duidelijke vermindering van de vocale tics merkbaar. Wat ook opvalt is dat de tegenbeweging weinig werd uitgevoerd. De momenten wanneer de tegenbeweging wel werd uitgevoerd, was vooral toen de onderzoeker aanwezig was. De PAB-assistente merkte de tegenbeweging minder frequent op.
47
Kwantiteit vocale tics 10 8 6 4 2 0 vocale tics
tegenbeweging
Figuur 8: De kwantiteit van de vocale tics
b) Huiswerkbegeleiding Op de grafiek is duidelijk af te leiden dat de vocale tics gereduceerd zijn. Er is één grote piek merkbaar. Dit was tijdens de huiswerktaak “denken”. Deze oefening bestond uit raadseltjes. M. begreep de oefening niet goed en werd hier enorm gefrustreerd door. Hij kreeg hier ongeveer vijf hevige vocale tics. De vocale tics waren ook zeer frequent bij wiskunde. Hij kreeg hierbij ook meermaals motorische tics. Naar het einde van de grafiek toe, zijn de tics merkbaar minder.
Hoeveelheid vocale tics 6 5 4 3 2 1 0
Figuur 9: De hoeveelheid vocale tics
48
c) SOS-2- test Het resultaat van de SOS-2-test wijst op een schrijfmotorische stoornis. De volledige observatielijst van de testing is terug te vinden in de bijlage. Het scoreformulier is terug te vinden in de aparte bijlagenbundel. De onderstaande schrijfmoeilijkheden werden geconstateerd tijdens de testing. Deze worden aangepakt tijdens de therapiesessies. -
gespannen schrijfhouding; foutieve potloodgreep; gespannen en harde potloodgreep; te harde potlooddruk; het handschrift gaat van klein naar groot; onduidelijke woordspaties; schommelend regelverloop; botsende letters; overlappende letters; onregelmatige lettergrootte; vreemde en onduidelijke lettervormen; bijgewerkte lettervormen; haperingen en bevingen; foutieve draairichting; zwakke kennis van schrijfletters; zwakke kennis van hoofdletters.
d) Schrijftherapie Als volgt worden de resultaten van de schrijftherapie beknopt weergegeven. Tijdens de schrijftherapie schrijft M. op een rustige en nette manier. Allereerst werden de letters opgefrist, omdat M. vaak in blokletters schreef. Hij wist niet hoe de letter in schrijfletter geschreven werd. Ook de hoofdletters kende hij niet meer. Hij verwisselde deze vaak met de blok- of schrijfletters. Sommige letters schrijft hij in spiegelschrift. Er is duidelijk een automatisatieprobleem merkbaar. Zoals in de tic-reducering therapie mocht M. hier eveneens de Tomorrowlandbeloningskaart gebruiken. Er werd ook een dikke-duimenkaart toegevoegd om zo de werkpunten specifieker te stimuleren. De bedoeling was om drie dikke duimen te verdienen. De dikke duimen waren allerlei grappige prenten met een dikke duim op. Daarna mocht M. een Tomorrowland podium uitkiezen en op het juiste jaartal plakken. Er werd hem verteld dat hij deze op het einde meekreeg, maar hij zei dat de onderzoeker dit mocht houden.
49
e) CY-BOCS testing M. behaalde een score van 20 bij de CY-BOCS testing. Dit ligt boven de klinische cut-off score. Volgens de tabel van Van Balkom et al. (2004) geeft de score aanleiding tot een matige-ernstige OCD. De observaties gedurende de testing zijn terug te vinden in de bijlage. Het scoreformulier is terug te vinden in de aparte bijlagenbundel.
3.3
Resultaten uit de bevraging
Eind september werd de premeting afgenomen. Er werd een zelfgemaakte vragenlijst opgesteld en afgenomen bij de betrokken leerkracht, opvoedster, PAB-assistente, ouders en de cliënt zelf. Begin december werd dezelfde vragenlijst opnieuw afgenomen bij de betrokkenen. De scores van de preen postmeting worden gebundeld in onderstaande grafieken. Per vraag wordt duidelijk gevisualiseerd of er al dan niet een vooruitgang ondervonden wordt. 3.3.1
Correcte uitvoering van het huiswerk Vraag 1: Kan de leerling zijn huiswerk correct uitvoeren?
3
2 premeting postmeting
1
0 ja
nee
ja/nee
N.v.t.
Figuur 10: Correcte uitvoering van het huiswerk
Premeting Zowel de leerkracht, de PAB-assistente en de cliënt zelf, hebben in de premeting “ja/nee” aangeduid. Uit de antwoorden blijkt dat het maken van het huiswerk sterk afhankelijk is van een aantal factoren. Een eerste belangrijke factor is de soort taak. Het ene vak lukt beter dan het andere. De moeilijkheidsgraad van de taak is ook van belang. Daarnaast speelt de motivatie van de leerling ook een zeer grote rol. Het is voor M. vermoeiend om zijn huiswerk thuis te maken. Als hij thuis komt wil hij graag ontspannen. Hij heeft dan helemaal geen zin meer om zijn huiswerk te maken. Met ondersteuning lukt dit wel beter.
50
De ouders van M. hebben in de premeting “nee” aangeduid. M. heeft het volgens hen moeilijk om huistaken met meerdere bladzijden te maken. Dit vormt een te grote inspanning voor hem. Hij is snel afgeleid en verliest daardoor snel zijn concentratie bij een oefening. Wanneer hij bij de eerste oefening hapert, wordt hij gefrustreerd. Hij vergeet daardoor de rest van de pagina te maken. Dit gebeurt ook wanneer de invulruimte niet groot genoeg is. De rest van de oefeningen doorkrabbelt hij dan meestal. Hij vergeet ook regelmatig zijn boek mee te nemen naar huis, waardoor het huiswerk niet gemaakt kan worden. De opvoedster gaf aan dat zij geen zicht heeft op het huiswerk van M. Daardoor kon zij over deze vraag niet oordelen. Postmeting De cliënt en de PAB-assistente duiden “ja/nee” aan, omdat het maken van het huiswerk nog steeds afhankelijk is van dag tot dag. Het lukt de ene keer beter dan de andere keer. M. vertelt dat het wel opvallend beter lukt om zijn huiswerk te maken met de huiswerkbegeleiding. Het gaat makkelijker en sneller dan thuis. Thuis wil hij liever ontspannen, omdat hij dan moe is. De PAB-assistente vult hierbij aan dat zijn gemoedstoestand ook een grote rol speelt hierbij. Als hij geen zin heeft in huiswerk, zal het ook veel moeilijker verlopen. De opvoedster duidt eveneens “ja/nee” aan. M. heeft nog steeds last van tics en is snel zijn concentratie kwijt. Althans merkt zij hierbij een positieve evolutie op. Het huiswerk lukt beter doordat hij minder tics heeft. De ouders duiden “nee” aan, omdat M. nog steeds moeite heeft met het behouden van overzicht. Er is ook een korte taakspanning waar te nemen. Zij merken hierbij wel een positieve evolutie op. Er is meer betrokkenheid en vasthoudendheid bij het uitvoeren van het huiswerk. Volgens de leerkracht is de mentale rijpheid nog niet aanwezig bij M. om het belang van inoefening in te zien. Er is veel bijsturing nodig. Er is wel een positieve evolutie merkbaar mede dankzij de grote inzet van de ouders.
51
3.3.2
Zelfstandig maken van een toets/examen Vraag 2: Kan de leerling een toets/examen zelfstandig maken?
3 2 premeting 1
postmeting
0 ja
nee
ja/nee
N.v.t.
Figuur 11: Het zelfstandig maken van een toets/examen
Premeting De opvoedster, ouders en cliënt zelf hebben in de premeting “nee” aangeduid. De tics spelen hier duidelijk een grote rol in. Deze hinderen het schrijven. Doordat hij veel energie in het schrijven steekt, vermindert zijn aandacht op de toets. Ook bij het krijgen van een tic, duurt het even vooraleer M. zich terug toespitst op de toets. Hij is ook snel afgeleid door onbelangrijke zaken. De leerkracht en de PAB-assistente vertellen dat de soort toets een rol speelt. Daarom duiden zij hier “ja/nee” aan. De toets verloopt vooral moeilijk wanneer er een denk- of schrijfoefening inzit. M. heeft het moeilijk om een toets te maken met veel schrijfwerk. Hij heeft sterk nood aan schrijfhulp. Daarnaast moet zijn aandacht meermaals op de oefening teruggebracht worden, omdat hij met andere zaken bezig is of zichzelf aan het opjagen is. Postmeting De cliënt zelf duidt “ja” aan, omdat hij ondervindt dat het maken van de toetsen makkelijker verloopt. Hij vindt het goed dat de toetsen mondeling gebeuren in een apart lokaal. Enkel bij cijferen, hoofdrekenen en getallenkennis heeft hij nog steeds moeite, omdat hij hier verplicht moet schrijven. Bij Frans lukt het beter als hij de letters mag spellen en een andere persoon deze letters opschrijft. Spelling wil hij nog steeds op de computer typen en dit verloopt goed volgens hem. De opvoedster en PAB-assistente duiden “nee” aan, omdat M. nog steeds hulp nodig heeft bij het schrijven. Zij merkt op dat hij hier opvallend minder tics heeft. Het concentratieprobleem blijft hier wel een grote boosdoener. Zijn aandacht moet continue terug gevestigd worden op zijn examen. De ouders duiden “nee” aan, omdat M. nog steeds moeite heeft met het presteren onder tijdsdruk. Het is ook moeilijk om een overzicht te houden over de examens. Hij “flipt” als er een stuk niet goed gaat. Een positieve evolutie hierbij is dat M. meer leerstof aankan dan voordien.
52
De leerkracht vertelt dat het maken van toetsen beter lukt als hij er interesse in heeft. De hulp van de PAB-assistente helpt, maar puur op resultaten lijkt er weinig vooruitgang merkbaar. 3.3.3
Duidelijk zicht op de schrijfproblemen Vraag 3: Is er een duidelijk zicht op de schrijfproblemen?
4 3 premeting
2
postmeting
1 0 ja
nee
ja/nee
N.v.t.
Figuur 12: Het hebben van een duidelijk zicht op de schrijfproblemen
Premeting Uit de premeting blijkt dat de opvoedster, de PAB-assistente en M. een duidelijk zicht hebben op de schrijfproblemen. Er zijn vaak uitschietingen merkbaar door de tics. Het handschrift is onduidelijk en ongecontroleerd. Soms speelt er ook dwang mee. M. kan soms zijn schrijfmateriaal niet aanraken. Dit is hetzelfde gevoel als ’s ochtends, wanneer hij zich niet kan aankleden. De ouders en de leerkracht vertellen dat er geen duidelijk zicht is op de schrijfproblematiek, omdat dit sterk tic- en stressgerelateerd is. Zij merken problemen op met de lettervorming. Het geschrift is onleesbaar voor zowel M. als voor anderen. Het handschrift is grillig, te groot en onregelmatig. De letterverbinding wordt verkeerd gemaakt en er is een gebrek aan routine. Er is ook een tekort aan nauwkeurigheid bij het schrijven. Het is moeilijk om de schrijfproblemen te onderscheiden van de TS. Ook automatisatie speelt hierbij een rol. Postmeting E., de opvoedster, de PAB-assistente en de ouders hebben een duidelijk zicht op de schrijfproblemen. De opvoedster vindt dat de schrijfproblemen positief geëvolueerd zijn. De ouders merken hier een beperkte positieve evolutie. Hij neemt soms zelf initiatief om te schrijven en kraakt geen potloden meer uit frustratie, wat hij vroeger wel veel deed. Volgens de leerkracht heeft M. een goede letterverbinding en –grootte wanneer hij geen last heeft van zijn tics. Testing is moeilijk, omdat je nooit op voorhand weet hoeveel tics er zullen zijn. M. heeft op het gebied van schrijven een merkbaar betere periode gehad de voorbije maanden.
53
3.3.4
Maken van notities tijdens de les Vraag 4: Kan de leerling notities maken tijdens de les?
2
premeting
1
postmeting 0 ja
nee
ja/nee
N.v.t.
Figuur 13: Het maken van notities tijdens de les
Premeting De leerkracht en de opvoedster leggen in de premeting uit dat dit vooral ticgebonden is. Het maken van notities hangt af van zijn hoeveelheid tics en stress. Volgens de PAB-assistente, de ouders en M. gaat het zeer moeilijk om notities te nemen. Stress, tijdsdruk, te weinig notitieruimte, sterke afleiding en concentratieproblemen spelen hier een belangrijke rol in. Het schrijven is een grote inspanning om vol te houden. Vooral wanneer dit langer duurt dan 20 minuten. Ook de wil om te schrijven verdwijnt hierdoor. Het is een vicieuze cirkel: M. krijgt stress als het schrijven niet lukt, waardoor de tics verergeren. Wanneer de tics verergeren, worden de schrijfproblemen ook opnieuw erger. Postmeting M. duidt hier “ja/nee” aan. Hij vertelt dat hij graag notities wil nemen op de computer of op de laptop. Het liefst wil hij zo weinig mogelijk schrijven tijdens de lessen, omdat dit zeer vermoeiend is. Hij vertelt dat hij volgend jaar liefst geen PAB- assistente naast hem wil en dat dit enkel goed zou zijn voor bijles. Hij vindt het lastig om continue iemand naast hem te hebben die de antwoorden aan hem vraagt. Als hij alleen zit in de klas moet dit niet. De opvoedster kan een eventuele evolutie hier moeilijk beoordelen. Zij vindt dat dit afwisselend is door de tics en het concentratieverlies. De ouders hebben hier geen zicht op. Volgens de leerkracht probeert M. vaker te schrijven dan voordien. Het blijft wel moeilijk leesbaar en onvolledig. Er is een gebrek aan aandacht om het auditieve om te zetten in het visuele. Ook hier speelt de motoriek een rol. De PAB-assistente vertelt dat het maken van notities nog steeds moeilijk gaat. M. heeft de neiging om niet te luisteren wanneer er voor de klas gesproken wordt. Hij luistert enkel aandachtig mee wanneer er hem expliciet gezegd wordt dat het ook voor hem belangrijk is.
54
3.3.5
Problemen bij structurele veranderingen Vraag 5 : Ondervindt de leerling problemen bij veranderingen aan structuur in de klas?
3
2 premeting postmeting
1
0 ja
nee
ja/nee
N.v.t.
Figuur 14: Problemen bij structurele veranderingen
Premeting Volgens de leerkracht is M. merkbaar nerveuzer wanneer er bijvoorbeeld een nieuw persoon in de klas is. Hierdoor is er meer kans op tics. De opvoedster vertelt dat dit soms van toepassing is. Het is situatiegebonden. Wanneer het iets is dat hij graag heeft of graag doet, zijn er geen problemen op te merken. M. vertelt dat hij weinig problemen ondervindt bij structurele veranderingen. Hij zal wat nerveuzer zijn, waardoor de tics frequenter kunnen zijn. Hij zegt dat hij dit niet erg vindt. Het is geen groot probleem voor hem. Zowel de ouders als de PAB-assistente vertellen dat zij hier niet op kunnen antwoorden, omdat zij hier geen zicht op hebben. Postmeting M. vertelt dat hij structuur belangrijk vindt in de klas. Hij heeft liefst dat hij op voorhand weet wat er gaat gebeuren en wanneer dit zal plaatsvinden. Momenteel ondervindt hij zeer weinig problemen, omdat de structuur in de klas voldoende is voor hem. De opvoedster vertelt dat M. geen problemen ondervindt bij veranderingen. Volgens de leerkracht lijkt M. minder last te hebben van veranderingen, mede door het afgeschermd plaatsje in de klas dat speciaal werd ingericht voor hem. De veranderingen vallen hem wel op, maar hij lijkt er minder last van te hebben. De ouders merken wel problemen op. Hij heeft nog steeds moeite om de wisselende lessen en opvoeders aan te kunnen. Thuis gaat dit wel beter dan voordien. Hij is meer gemotiveerd, maar heeft het nog steeds moeilijk om verschillende opdrachten na elkaar uit te voeren. Stapsgewijs werken blijft noodzakelijk voor hem. De PAB-assistente ziet M. weinig in klasverband, maar merkt hier geen problemen op.
55
3.3.6
Het aandachtig volgen van de les Vraag 6: Kan de leerling de les aandachtig volgen?
5 4 3
premeting
2
postmeting
1 0 ja
nee
ja/nee
N.v.t.
Figuur 15: Het aandachtig volgen van de les
Premeting Alle ondervraagde personen hebben op deze vraag “nee” aangeduid. Het is duidelijk dat het zeer moeilijk is voor de leerling om de les aandachtig te kunnen volgen. Mede door zijn tics en concentratieproblemen wordt de aandacht voor de les doorbroken. Ook automatisatieproblemen spelen hier een rol. Deze verhinderen hem om nieuwe leerstof te kunnen opnemen. M. is snel afgeleid, waardoor zijn aandacht voor essentiële zaken verloren gaat. Dit is vooral zo bij lessen die hij minder graag doet. Hij heeft het bijvoorbeeld zeer moeilijk om zich te concentreren tijdens een moeilijke wiskundeoefening, zoals cijferen. Wanneer hij ergens minder goed in is, zal hij sneller gefrustreerd raken en sneller tics vertonen. De kans is groot dat hij dan begint te roepen op een hinderlijke manier. Postmeting M. vertelt dat dit afwisselend is. Hij kan zich beter concentreren in een apart lokaal, maar dit is nog steeds afhankelijk van dag tot dag. De opvoedster merkt hier geen evolutie op. Hij is nog steeds snel afgeleid door allerlei kleine dingen. Hij vraagt veel aandacht tijdens de les. De ouders vertellen dat M. nog altijd zeer snel afgeleid is. Na 20 minuten gaat alle aandacht verloren. Tijdens de proeven viel het elke begeleider op dat M. soms na vijf minuten reeds afgeleid is. De leerkracht vertelt dat M. nog steeds moeite heeft met het automatiseren van de oefeningen. De gemoedstoestand speelt hier ook een rol bij. De PAB-assistente merkt een kleine positieve evolutie op. Er zijn meer goede dagen sinds de herfstvakantie. Wanneer het minder goed gaat begint M. liedjes te neuriën, kijkt weg en begint te schommelen. Hij vraagt dan dikwijls wat hij moet doen.
56
3.3.7
Dwanghandelingen en tics Vraag 7: Merkt u het verschil op tussen de dwanghandelingen en de tics die de leerling vertoont?
5 4 3
premeting
2
postmeting
1 0 ja
nee
ja/nee
N.v.t.
Figuur 16: Het verschil tussen de dwanghandelingen en tics
Premeting Zowel de leerkracht, opvoedster, ouders en M. zelf vinden dat er een duidelijk zicht is op het verschil tussen de dwanghandelingen en de tics. De PAB-assistente daarentegen weet van sommige zaken niet of het tics of dwanghandelingen zijn. Ook vindt ze het moeilijk om te weten of het een echte tic is of een tic die hij nadoet om zo uit moeilijke situaties te komen. In de bijlage is de lijst met dwanghandelingen en tics terug te vinden, die bekomen werden door de vragenlijst. Postmeting Zowel de leerkracht, de ouders, de PAB-assistente en M. zelf, hebben hier een duidelijk zicht op. De opvoedster heeft dezelfde mening. Zij merkt wel een aantal nieuwe dwanghandelingen op, zoals bijvoorbeeld het links moeten rijden met de fiets waar iedereen rechts rijdt. Ook het moeten beledigen van een andere leerling komt vaak voor.
57
3.3.8
Invloed van de dwanghandelingen op de les
Vraag 8: Verstoren de dwanghandelingen de concentratie tijdens de les? 4 3 premeting
2
postmeting 1 0 ja
nee
ja/nee
N.v.t.
Figuur 17: De invloed van de dwanghandelingen op de les
Premeting Zowel de leerkracht, de PAB-assistent en de leerling zelf, geven in de premeting aan dat de dwanghandelingen niet storend zijn tijdens de les. De ouders kunnen hier geen antwoord op geven, omdat er hierover geen info bekend is bij hen. Volgens de opvoedster zijn de dwanghandelingen storend in de lessen “sociale vaardigheden”. Door de dwanghandelingen krijgt hij vaak opmerkingen waardoor de les stil ligt. Het is niet altijd duidelijk of het echt een dwanghandeling is of dat hij toch controle heeft over zijn ongepast gedrag. Postmeting De leerling zelf vertelt dat de dwanghandelingen frequenter optreden dan in het begin van het schooljaar. Deze zijn storend in de klas en dit voor zowel zichzelf als voor de andere leerlingen. De PABassistente vertelt dat hij soms zodanig bezig is met schommelen, dat hij dan niet meer weet dat hij in de les zit. De opvoedster merkt hier een negatieve evolutie op. Zo is het moeten verplaatsen van zijn stoel tijdens de les een storend element. Ook het moeten zeggen van iets tegen één van de andere leerlingen is een hinderende factor tijdens de les. De ouders vertellen dat M. nog steeds krabbelt op zijn werk. Dit is volgens hen eerder autistiform i.p.v. dwang. Ook het maken van bepaalde tekeningen zijn zeer moeilijk. Bijvoorbeeld bij het maken van een deling met een “T” -schema of het natekenen van meetkundige figuren. Volgens de leerkracht kan M. de dwanghandelingen beter beheersen dan vroeger. Hij is ook rustiger dan voordien.
58
3.3.9
Invloed van de tics op de les
Vraag 9: Verstoren de tics de concentratie tijdens de les? 5 4 3
premeting
2
postmeting
1 0 ja
nee
ja/nee
N.v.t.
Figuur 18: De invloed van de tics op de les
Premeting Er werd tijdens de premeting vijfmaal “ja” aangekruist. De tics verstoren duidelijk de concentratie tijdens de les. Telkens wanneer M. een tic krijgt, duurt het even vooraleer hij zich terug kan concentreren op de opdracht. Daardoor gaan de lessen veel moeizamer voor hem. Postmeting Volgens de leerling zijn de tics veel verminderd. Deze storen de les opmerkelijk minder dan in het begin van het schooljaar. Vooral de vocale tics zijn afgenomen. De klaptic zou hij ook graag weg krijgen, want deze is nog steeds storend tijdens de les. Ook verhindert deze tic het schrijven. Wanneer de klaptic opkomt, moet M. zijn schrijfgerief snel neerleggen. De opvoedster geeft aan dat hij minder tics heeft en dat de les daardoor minder frequent moet gestopt worden. De ouders bespreken hierbij het huiswerk in plaats van de les. De tics zijn hier nog steeds een storend element. De intensiteit van de tics is ongeveer dezelfde, maar de frequentie is gezakt. De leerkracht vertelt dat het nog steeds moeilijk is voor M. om zich na een tic opnieuw te kunnen concentreren op de les en dit neemt veel tijd in beslag. In vergelijking met de premeting lijkt M. zich beter te kunnen beheersen en is hij ook rustiger. De PABassistente merkt op dat er minder tics zijn dan voordien. Wanneer er tics aanwezig zijn volgen deze elkaar soms zeer snel op. Hierdoor kan de leerling de les niet meer goed volgen.
59
4
Discussie en conclusie
4.1
Algemene interpretatie van de resultaten
4.1.1
Ticreducering
Uit eerder verworven onderzoek blijkt dat de HR-techniek effectief helpt om een specifieke tic te verminderen (Van de Griendt et al., 2013, Piacentini et al., 2010, Franklin & Himle, 2007). Dit kan alsook worden bevestigd door de ticreducering-therapie in deze bachelorproef. Uit de observaties is op te merken dat de vocale tic in hoeveelheid is afgenomen. Er is ook een lichte vermindering op te merken bij de motorische tics. Wanneer er toch een vocale tic aankomt, voert M. regelmatig de tegenbeweging uit. Wanneer hij les volgt bij de onderzoeker, wordt de tegenbeweging meteen opgemerkt. De PAB-assistente merkt deze minder snel op. De tegenbeweging gaat meestal gepaard met een grommend geluid. Deze toon is minder fel en minder luid dan het geroep. Of de vermindering van de vocale tic daadwerkelijk het gevolg is van de therapiesessies, is geen zekerheid. Uit de literaire bronnen blijkt dat de tics een variërend karakter hebben qua ernst en frequentie (Van Lieshout, 2002). De vocale tic kan momenteel in een milde fase zitten, maar er is een vermoeden dat de therapiesessies hier ook een invloed op hebben gehad. De beslissing om M. volgend jaar te laten starten in het secundair onderwijs, kan ook van belang geweest zijn. Hierdoor kan er een hele last van zijn schouders zijn gevallen. Dit kan eveneens een invloed hebben op de vermindering van de tics. Knoblauch (2008) vertelt dat de tics toenemen bij extra stress. Wanneer M. last heeft van stress kunnen ontspannings- en houdingsoefeningen de nadelige effecten hiervan verminderen (Van lieshout, 2002). Dit werd nog niet nagegaan bij E., maar het kan wel een suggestie zijn wanneer hij last heeft van stress. Dit kan worden meegenomen naar zijn verdere schoolloopbaan. M. vertelt dat hij zich enigszins beter kan concentreren tijdens de lessen dan voordien. Dit resultaat is in overeenstemming met eerder uitgevoerd onderzoek. Uit een studie van Cutler et al. (2009) blijkt dat de strijd om controle te hebben over de tics aandachtsconsumerend werkt. Het is mogelijk dat de concentratie verbeterd is door de afname van de tics. Het blijft echter van belang dat de ticgerelateerde STICORDI-maatregelen worden meegenomen naar het secundair onderwijs. Onderstaande maatregelen zijn belangrijk voor E.: -
De leerkracht staat de leerling af en toe activiteit toe, bijvoorbeeld iets wegbrengen.
-
De leerling maakt gebruik van een time-out kaart gedurende 25 minuten indien de tics te erg worden. Deze mag tweemaal per dag gebruikt worden.
-
De leerling maakt gebruik van de ‘habit reversal’- techniek om zo de tics te verminderen. 60
4.1.1.1
De leerkracht verwijdert prikkels die tics uitlokken uit de klassituatie. Aandacht/concentratie tijdens de lessen
Uit de vragenlijst blijkt dat M. nog steeds moeite heeft om zich langdurig te concentreren. De concentratieproblemen gaan dus niet altijd gepaard met het krijgen van tics. Het is duidelijk een apart probleem op zich dat al dan niet gepaard gaat met de tics. Tijdens het volgen van de les of het maken van een taak/toets is de concentratie nog steeds één van de primaire problemen. Hierbij kunnen de onderstaande aandachts-gerelateerde STICORDI-maatregelen een meerwaarde bieden: -
De leerling legt enkel het strikt nodige materiaal op de schoolbank.
-
De leerkracht gebruikt visueel materiaal en digitale lesstof tijdens de lessen.
-
De leerling geeft elk boek, schrift en map van eenzelfde vak dezelfde kleur.
-
De leerling perforeert verkregen blaadjes en stopt deze samen in een map.
-
De leerling mag een korte pauze nemen tijdens de huiswerkbegeleiding, indien de tics te hevig zijn of er teveel concentratiemoeilijkheden zijn.
-
De leerling krijgt een rustige plaats aan de zijkant van de klas, dicht bij de deur, zodat hij zich kan “ontladen” wanneer de tics te hevig worden.
-
De leerling mag een koptelefoon gebruiken om muziek te beluisteren indien de tics te hevig zijn.
-
De leerkracht schrijft de agendapunten op het bord.
-
De leerling krijgt de mogelijkheid om een oorbeschermer te dragen bij het maken van een taak/toets/examen.
-
De leerkracht spreekt samen met de leerling een beloning af, zodat de leerling gemotiveerd is om mee te werken. (Eventueel aan de hand van een beloningsysteem)
-
De leerkracht kijkt bij het afgeven van toetsen/examens na of alle toets- of examenonderdelen gemaakt zijn.
-
De leerling krijgt meer tijd om een toets in te vullen.
-
De leerling mag een toets/examen in een aparte, prikkelarme ruimte maken.
-
De leerkracht staat de leerling af en toe activiteit toe, bijvoorbeeld iets wegbrengen.
-
De leerling krijgt extra training en begeleiding voor vakken die moeilijk verlopen (intern en/of extern).
61
4.1.2
Huiswerkbegeleiding
Volgens Buelens (2005) moet het huiswerk duidelijk en haalbaar zijn, zodat het geen aanleiding geeft tot bijkomende stress. De huiswerkbegeleiding verliep in het begin wat moeilijk door de hevige vocale tics. Het verloopt nog steeds moeilijk wanneer M. de oefening niet begrijpt, want dan zijn de tics heviger. Door de automatisatieproblemen van de leerling is het noodzakelijk dat de oefening duidelijk uitgelegd wordt. Het is moeilijk om spontaan de juiste werkwijze voor de oefening te vinden. Hij kan zich hier zeer druk in maken. Wanneer de werkwijze hem duidelijk wordt uitgelegd aan de hand van een voorbeeld, lukt het huiswerk opmerkelijk beter. In de literatuurstudie werd reeds vermeld dat het voortonen van een opdracht effectiever werkt dan een verbale uitleg (Baert & Desoete, 2012). In de toekomst zal er extra aandacht moeten besteed worden aan de automatisering van oefeningen. Vooral bij wiskunde is dit een struikelblok. Tafelkaartjes, speelkaarten, rekenspelletjes, software, websites en oefeningen op papier, kunnen hierbij een meerwaarde bieden (De Ruyck et al., 2011). Horeweg (2014) geeft als tip om het huiswerk gestructureerd aan te bieden in kleine delen. Er mag niet teveel huiswerk op één dag worden gegeven. Hiervoor is een strikte planning noodzakelijk, zodat de leerling het huiswerk niet uitstelt tot het laatste moment. In de klas van M. krijgt elke leerling de kans om het huiswerk te verdelen over minimaal twee dagen in de week. De leerkracht controleert de weekplanning en geeft opmerkingen waar nodig. Deze planning wordt dagelijks gecontroleerd, zodat het huiswerk wel degelijk gemaakt wordt op de vooraf besproken dagen. Op deze manier heeft M. een duidelijk overzicht over zijn huiswerkplanning en probeert hij zich hieraan te houden. Onafgewerkte opdrachten uit de les mogen niet worden meegegeven naar huis. Dit zorgt voor verwarring in de planning, met stress tot gevolg. Het huiswerk wordt best in een prikkelarme omgeving aangeboden met korte pauzes, aangezien dit een stimulerende werking heeft. Tijdens de huiswerkbegeleiding heeft M. sterk nood aan korte pauzes. Wanneer de tics te hevig zijn en de concentratie gering is, krijgt hij best de mogelijkheid om even rond te wandelen. Wanneer hij rustig is kan hij zich beter focussen op de opdracht. De begeleiding gaat door in een apart klaslokaal. Het lukt M. meestal goed om zich te concentreren, maar wanneer er iemand binnenkomt of passeert in de gang, heeft hij dit meteen in de gaten. Hij is dan niet meer actief betrokken bij de oefening. Van de Griendt (2013) geeft als tip om een kleurenklok te gebruiken. In de praktijk is dit niet relevant bij de leerling. Er wordt op voorhand afgesproken wanneer er pauze is en wanneer de therapie eindigt. M. is zeer gefixeerd op de klok. Deze bezorgt hem stress door de tijdsdruk. De kleurenklok wordt bewust niet gebruikt, omdat deze hem nog meer stress bezorgt. Op school wordt de kleurenklok vooral gebruikt bij de jongere kinderen. Daar wordt dit een time-timer genoemd.
62
4.1.3
SOS-2-test
Van Waelvelde et al. (2012) benadrukt het gebruik van de SOS-test bij schrijfproblemen. Op de stageplaats wordt eveneens geopteerd om deze test te gebruiken. Aan de hand van deze test worden de schrijfproblemen duidelijk in kaart gebracht. Op deze manier wordt een duidelijk zicht verkregen op de schrijfproblemen van de leerling. Uit de observaties en interpretaties van de SOS-2test is gebleken dat schrijftherapie is aangewezen. Tijdens de testing was de tijdsdruk een sterk beïnvloedende factor bij het schrijven. M. moest vaak worden afgeremd, omdat hij te snel wou schrijven. Hij kreeg hierdoor hevige vocale en motorische tics. Er werd duidelijk gemaakt dat de tekst niet af moest zijn, omdat deze vooral gequoteerd werd op het schrijfproces en niet op de snelheid. Hij bleef geagiteerd en gefrustreerd door de tijdsdruk. Een testing zonder tijdsdruk kan hierbij een oplossing bieden. Er werd na de testing besloten om de eerstvolgende vrijdag de schrijftherapie op te starten. 4.1.4
Schrijftherapie
Horeweg (2014) vertelt dat een leerling met TS vaak bepaalde letters of stukken tekst meermaals overschrijft. Ook wordt de pen te hard geduwd op het papier. Het meermaals overschrijven van tekst gebeurt weinig bij de leerling. Het te hard duwen op het papier is zeer duidelijk bij M. Vooral wanneer de therapiesessie bijna gedaan is, duwt hij zeer hard op het papier. Het gebruik van een vulpotlood is hier zowel positief als negatief. Een positief element is dat hij minder hard schrijft en dus zijn hand minder belast. Een negatief aspect is dat de punt vaak afbreekt, wat voor frustraties zorgt. Door de frustraties schrijft hij harder en breekt de punt nog meer af. Hierdoor wordt hij boos en geïrriteerd. Tijdens de lessen heeft M. soms de neiging om dikke personen te tekenen, bijvoorbeeld het dikker maken van een reeds getekend persoon in een boek. Tijdens de therapiesessie schreef hij naast de ‘f’ een ‘y’. Hij deed het meteen weg en verontschuldigde zich hiervoor. De coprografie komt weinig voor, waardoor dit geen negatieve invloed heeft op het schrijven zelf. Coprografie werd reeds ondervonden tijdens een eerder verworven onderzoek. In dit onderzoek werd het tekenen/schrijven van obscene dingen ontdekt bij een 20-jarige student met TS. Uit de therapiesessies is duidelijk te zien dat M. mits opfrissing de letters goed kan schrijven. Tijdens de therapie wordt ook aan de schrijfhouding en potloodgreep gewerkt. Dit levert een positief resultaat op. Dit resultaat wordt echter niet spontaan getransfereerd naar het dagelijks leven. Bij tijdsdruk klapt M. nog steeds toe en begint hij opnieuw snel en slordig te schrijven. Zijn aandacht is dan meer gericht op de klok dan op de oefening. Het vermogen om zich te kunnen concentreren op zowel de oefening, als op het schrijven is zeer zwak. Hierdoor krijgt hij vaak hevige tics. Het blijft eveneens lastig om langdurig te schrijven. Het is een meerwaarde voor de leerling om de
63
schrijftherapie verder te zetten. De belangrijkste werkpunten hierbij zijn het werken aan een goede schrijfhouding en potloodgreep, zodat het schrijven zelf minder inspanning vraagt. De gemoedstoestand van M. bepaalt mee de vooruitgang van de therapie. Als hij minder goed gezind is, werkt hij minder goed en zeer traag mee. De Tomorrowland-beloningskaart zorgt ervoor dat M. meer gestimuleerd is om mee te werken. Dit heeft een bevorderende werking op de therapiesessies. De beloningskaart heeft hetzelfde positieve effect bij de tic-reduceringtherapie. De dikke duimenkaart zorgt ervoor dat M. gestimuleerd wordt om aan specifieke punten te werken. Buelens (2005) geeft aan dat het gebruik van de virtuele leeromgeving een meerwaarde kan zijn voor de leerling. Een laptop of tablet kan een oplossing bieden. M. kan merkbaar langer schrijven op de tablet, aan de hand van een tablet stylus. Dit is een balpen waarmee je op de tablet kan schrijven. Het is voor hem ook minder belastend, omdat hij automatisch minder hard schrijft. Bij het maken van notities in de klas zou M. de kans moeten krijgen om deze op een tablet of op de computer te maken. De vraag is of deze methode ook kan gebruikt worden in de middelbare school. Door de inbreng van het M-decreet zullen de scholen meer open moeten staan voor het gebruik van hulpmiddelen. Leerlingen met nood aan een verhoogde zorg krijgen het recht om STICORDImaatregelen te gebruiken. Indien het gebruik van een tablet of computer niet mogelijk is, kan geopteerd worden om de notities van de leerkracht of een medeleerling te kopiëren. De leerkracht moet hier duidelijk achter staan en de leerlingen hiervoor stimuleren. Wanneer de leerling zijn toets/examen niet zelfstandig kan invullen, wordt een interne of externe persoon ingeschakeld om de antwoorden te noteren. Deze worden best mondeling gegeven. Dit mag bij alle taken/toetsen/examens waarbij een juiste spelling geen prioriteit is. Indien het schrijven wel een prioriteit is, maar de leerling hier zeer veel moeite mee heeft, kan de leerling de woorden spellen aan de helpende begeleider. Meerkeuzevragen bieden eveneens een oplossing voor de schrijfproblemen. Het is een meerwaarde voor de leerling als er bij het quoteren van een taak/toets/examen rekening wordt gehouden met de schrijfmoeilijkheden. Door de spanning in de vingers zijn de meeste woorden vaak moeilijk leesbaar. Het is van belang dat de leerkracht hier geen negatieve score aan geeft. Er kan eventueel verduidelijking worden gevraagd aan de leerling. Kurzweil biedt een meerwaarde voor leerlingen die moeite hebben met begrijpend lezen, spellen en schrijven (Kurzweil 3000, 2014). Op school krijgt M. de kans om met Kurzweil te werken. Dit is een programma gelijkaardig aan ADIbib. Hij wil dit niet gebruiken, want het werkt te traag en te nauwkeurig voor hem. Hij wordt er nerveus van en gebruikt het liever niet.
64
4.1.5
Structuur in de klas
Volgens de ouders heeft M. problemen om de wisselende lessen en opvoeders aan te kunnen. M. vertelt zelf ook dat hij structuur belangrijk vindt. Plotselinge veranderingen bezorgen hem spanning. Hij vertelt dat hij voldoende structuur heeft in de klas en hij wil graag dat dit zo blijft. Het blijft dus belangrijk dat de leerkracht respect heeft voor de behoefte aan orde en duidelijkheid. Elke schooldag vereist een duidelijke dagindeling met zo weinig mogelijk veranderingen en een vaste structuur. De agendapunten worden best op het schoolbord geschreven, zodat de leerling een overzicht heeft over de verschillende taken. De ouders geven in de vragenlijst aan dat M. nog steeds moeite heeft om het overzicht te behouden over iets. Hierdoor lukt het hem vaak niet om zijn huiswerk op een zelfstandige wijze te maken. In de klas wordt reeds een variant gebruikt van de Meichenbaum-methode. Aan de hand van de vier stappen krijgt de leerling overzicht over de aanpak van de taak. Deze methode wordt best ook verder gezet in het secundair onderwijs. Om overzicht te behouden over de leerstof en cursussen, worden verkregen losse blaadjes best meteen geperforeerd en in een map gestoken. Elk boek, schrift en map krijgen best dezelfde kleur. Zo blijft dit overzichtelijk voor de leerling. De cursus moet overzichtelijke teksten bevatten met een duidelijk lettertype, contrast en interlinie. Wanneer de leerling bezig is met iets wordt het onnodige materiaal bij voorkeur van de schoolbank verwijderd. M. heeft namelijk een sterke neiging om te prutsen. 4.1.6
Children’s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale
De Y-BOCS wordt gebruikt om een zicht te krijgen op de obsessief-compulsieve symptomen van de cliënt (Goodman et al., 1989; Havnen et al., 2014). Bij M. werd de aangepaste versie gebruikt, namelijk de CY-BOCS. Deze testing heeft als doel om de inhoud en de ernst van de dwang na te gaan (De Haan & Wolters, 2008). Uit de test bleek dat zowel de dwanggedachten als de dwanghandelingen een ongunstige werking hebben op het dagelijks leven van de leerling. Door de testing werd het verschil tussen de tics en de dwang duidelijker. Het is echter nog niet duidelijk of de dwanggedachten- en handelingen enkel door de Tourettegelerelateerde dwang veroorzaakt worden of mede door een bijkomende aandoening. Het verschil tussen het ‘not just right gevoel’ en de angstgelinkte dwang, is hier minder duidelijk. M. vermeldt soms de angstcomponent, maar het gaat vooral over het ‘moeten’ doen van iets, wat dan meer leidt naar het ‘not just right’ gevoel. In het begin was het onduidelijk wat precies het verschil was tussen de tics en de dwang. Door de vragenlijsten, CY-BOCS, het gebruik van het KAWA-model en de gesprekken met M. werd dit duidelijker. Tijdens de stageperiode werd de behandeling van de tics centraal gezet, omdat dit toen het primaire probleem was van M. In de toekomst zou het zeker een meerwaarde zijn als er verder wordt ingegaan op de dwang. Hij kan hier zeer open over spreken en wanneer er hem vragen 65
worden gesteld i.v.m. dwang, beantwoordt hij deze. M. is een jongen waarmee je een correct informatief gesprek kan voeren. De dwang kan voor problemen zorgen op schools vlak en dit zeker in het gewoon onderwijs. Doordat hij volgend jaar naar het secundair onderwijs gaat, kan de dwang een nefaste invloed hebben op het welbevinden van de leerling op school. 4.1.7
KAWA-model
Het KAWA-model is een bruikbaar middel voor de ergotherapeut, omdat het een inventarisatie biedt van zowel de mogelijkheden als de beperkingen van de leerling. Het geeft een duidelijk zicht weer van M. en zijn omgeving en toont aan wat voor hem het meest belangrijk is. De cliënt vond bijvoorbeeld de vocale tics het meest storend in het begin, waardoor de therapie grotendeels hierop gebasseerd werd. 4.1.8
STICORDI-maatregelen kaart
In deze bachelorproef werd er gezocht naar STICORDI-maatregelen die een meerwaarde konden bieden voor de leerling. Aan de hand van een vragenlijst over het gedrag van M. voor en na het aanbieden van de ergotherapeutische interventies, werden deze maatregelen geëvalueerd. De maatregelen die effectief bleken te zijn en een pluspunt zijn in de verdere schoolloopbaan van de leerling, werden in één lijst gezet. Dit wordt de STICORDI-maatregelen kaart genoemd. Deze kaart kan in de verdere schoolloopbaan van M. worden doorgegeven aan de betrokken begeleiders. De STICORDI-maatregelen kaart is terug te vinden in de bijlage.
4.2 4.2.1
Bevindingen gedurende het onderzoek Moeilijkheden tijdens het onderzoek
Het is een zeer zwaar en moeilijk schooljaar voor de leerling. Bepaalde leerstof moet ingehaald worden, terwijl hij daarnaast ook de vakken van het huidig schooljaar volgt. Het is moeilijk om individuele momenten met hem te organiseren. Hij kan niet zomaar uit een les gehaald worden, want zo wordt zijn achterstand nog groter. De vrije momenten worden best ook zo weinig mogelijk gevuld met therapie, omdat M. deze ontspanning nodig heeft. Hij heeft nood aan vrije tijd, net zoals elke leerling. Het was moeilijk om elke STICORDI-maatregel onder het juiste luik te plaatsen. Sommige maatregelen kunnen bijvoorbeeld gezien worden als een compenserende maatregel, maar ook als een stimulerende maatregel. Ook in de literaire bronnen werden veel tegenstrijdigheden gevonden in verband met STICORDI-maatregelen. Het was soms zeer verwarrend.
66
4.2.2
Positieve en negatieve punten van het onderzoek
Positieve punten Het onderzoek van deze bachelorproef geeft een overzicht van mogelijke STICORDI-maatregelen bij kinderen met TS. Een dergelijk overzicht bestaat namelijk nog niet in de literatuur. Het was een enorm leerrijke ervaring om met M. te werken. Door zijn comorbide aandoening was dit zeer interessant. Doordat de bachelorproef gericht was op één persoon kon alles zeer individueel bekeken worden. Alles kon aangepast worden aan de noden van de leerling. Negatieve punten Het onderzoek werd slechts uitgevoerd bij één cliënt. Het is niet omdat de maatregelen al dan niet bij hem werken, dat dit bij een andere persoon hetzelfde effect zal hebben. De resultaten kunnen niet gegeneraliseerd worden naar andere personen toe. Er was te weinig tijd om alle STICORDI-maatregelen uitgebreid uit te werken in de praktijk. Deze kunnen verder ontwikkeld worden tijdens een volgende stageperiode. 4.2.3 4.2.3.1
Aanbevelingen Aanbevelingen voor verder onderzoek
Deze bachelorproef was het eerste verkennend onderzoek naar de mogelijke STICORDI-maatregelen bij een leerling met Tourette+. Om gegronde en effectieve uitspraken te doen i.v.m. STICORDImaatregelen bij leerlingen met Tourette+, is het aangewezen om een ruimer onderzoek uit te voeren. De maatregelen kunnen getest worden bij meerdere leerlingen met Tourette+. Ook kan bij een uitgebreider onderzoek aandacht besteed worden aan de aanpak van de andere moeilijkheden van de cliënt, zoals bijvoorbeeld de automatiseringsproblemen. Daarnaast kan het een meerwaarde zijn om de effecten van de maatregelen na te gaan bij leerlingen met het syndroom van Gilles de la Tourette zonder een bijkomende comorbide stoornis. Zo kan nagegaan worden welke specifieke maatregelen eigen zijn aan de pure vorm van Gilles de la Tourette en welke specifieke maatregelen effectief zijn voor leerlingen met een comorbide aandoening. De term STICORDI was niet altijd even duidelijk gedurende de literatuurstudie. Meermaals werd enkel over remediëren gepraat, terwijl er andere keren relateren en relativeren werd bijgevoegd. In de ene bron werd bijvoorbeeld een maatregel beschreven als stimuleren, terwijl de andere bron bijvoorbeeld sprak van compenseren. Door de inbreng van het M-decreet wordt de toepassing van STICORDI-maatregelen zeer belangrijk. Aan de hand van wetenschappelijk onderzoek kunnen richtlijnen worden opgesteld bij het gebruiken van STICORDI-maatregelen. 67
Naast het inzetten van de STICORDI-maatregelen kan er kritisch nagedacht worden over een aantal belangrijke vragen: ‘Hebben de leerkrachten in het normale onderwijs voldoende expertise inzake Tourette+?’, ‘Is er een mogelijkheid dat hier extra aandacht aan besteed wordt binnen hun opleiding?’ De aanpak van de leerkracht speelt een grote rol binnen het schoolse functioneren van de leerling. In het secundair onderwijs zijn er ook meerdere leerkrachten. ‘Kennen zij de symptomen van deze aandoening?’, ‘Weten zij welke manier van aanpak effectief is bij een leerling met Tourette+?’. Dit zijn belangrijke vragen om bij stil te staan. Een onderzoek naar deze vragen kan een meerwaarde bieden voor de leeromgeving van de cliënt. Hierbij kan opnieuw de link gelegd worden met het M-decreet. Indien de leerkrachten te weinig expertise hebben, kan er een GON-begeleider aangesteld worden om deze expertise te stimuleren/aan te vullen. Deze begeleider kan zowel de leerling, als de ouders en de leerkracht ondersteunen en adviseren. Het verschil tussen de tics en de dwanghandelingen is door de bevraging, testing en observaties duidelijker geworden. Het blijft echter moeilijk om deze tics en dwanghandelingen nauwkeurig van elkaar te onderscheiden. Tics en dwang leunen enorm dicht tegen elkaar aan. Verder onderzoek naar de specifieke verschillen tussen tics en dwang kan hier een meerwaarde bieden. Ook het verschil tussen de tourettegerelateerde dwang en de OCD-gerelateerde dwang is nog zeer onduidelijk. Is er enkel sprake van een tourettegerelateerde dwang of kan er een bijkomende aandoening vermoed worden? Verder onderzoek en assessments kunnen deze vraag ondersteunen. Deze kunnen worden afgenomen door een psycholoog. Uit zowel de vragenlijsten als uit de observaties blijkt dat de vocale tics zijn afgenomen. De dwanghandelingen en -gedachten zijn echter toegenomen. Er is in de literatuur nog geen verband gevonden tussen de afname van de tics en het verhevigen van de dwang. Verder onderzoek is hierbij aangewezen. In geval dit onderzoek opnieuw zou worden uitgevoerd, zou er op voorhand nagegaan kunnen worden hoeveel therapiemomenten daadwerkelijk kunnen plaatsvinden. Er was een planning voorzien, maar door speciale gebeurtenissen (sinterklaasfeest, herfstvakantie, filmnamiddag, spelnamiddag,…) konden de therapiesessies niet altijd doorgaan. Hier moet er de volgende keer extra rekening mee gehouden worden. Het was moeilijk om de therapie op een andere dag te laten doorgaan, omdat M. weinig tijd had omwille van zijn schoolse achterstand. Daarnaast werd het vaste therapiemoment op vrijdag 10 minuten ingekort, omdat M. op dat moment moest voorlezen bij de opvoedster. Dit was een belangrijk element voor hem en kon niet zomaar worden afgenomen. Ook was het vanzelfsprekend dat naast het begeleiden van M. de taak als ergotherapeut voldoende werd opgenomen. De behandelingsplannen voor de andere volgcliënten en de voorbereiding van de schrijftherapiesessies vroegen ook de nodige aandacht. Door het gebrek aan tijd was het moeilijk om alle STICORDI-maatregelen nauwkeurig na te gaan. In de toekomst is het aanbevolen de te
68
onderzoeken sticordi-maatregelen te beperken. Op deze manier kunnen de maatregelen elk afzonderlijk en nauwkeurig nagegaan worden. 4.2.3.2
Aanbevelingen voor de praktijk
De belangrijkste aanbeveling is het aanpassen van de leeromgeving aan de noden van de leerling in het secundair onderwijs. Voor M. is de ideale leeromgeving een matig gestructureerde klas met een duidelijke dagindeling en een vaste structuur. De leerling moet vrij kunnen bewegen, maar er moeten vaste regels opgesteld zijn. Hij krijgt extra training en therapie en past afgesproken methodes toe, zoals de Meichenbaum-methode. M. krijgt de kans om een toets/examen/taak apart te maken in een zo prikkelarm mogelijke omgeving en indien nodig worden deze mondeling afgenomen. Onnodige externe omgevingsfactoren worden verwijderd (onnodig materiaal van de bank, lokaal waar weinig mensen passeren en/of binnenkomen,…) en hulpmiddelen worden aangeboden (koptelefoon, oorbeschermer,…). Het huiswerk moet duidelijk gepland worden en begeleiding hierbij is belangrijk. Om de overgang naar een nieuwe klas zo optimaal mogelijk te maken kan het uitleggen van de aandoening aan de klas een meerwaarde zijn. Het kan zeker een meerwaarde zijn voor M. om de HR-techniek eveneens toe te passen voor de motorische tics. Er is reeds een lichte vermindering op te merken, maar de HR-techniek werd nog niet specifiek toegepast op de motorische tics, zoals bijvoorbeeld de klaptic. Er kan nagegaan worden wat de effecten zijn van ontspannings- en houdingsoefeningen bij de leerling. Deze hebben een positieve invloed op stress en spanning. Een bekomen STICORDI-maatregel uit de literatuurstudie is het afleiden van de leerling van zijn tic of dwanghandeling. Dit is zeer moeilijk toe te passen in de praktijk. De tic of dwang verschijnt plotseling en is dus zeer moeilijk te omzeilen. Een langdurige en gerichte observatie kan hierbij zinvol zijn. Omdat M. in zijn puberteitsfase zit en de dwanggedachten en -handelingen hier een verband mee hebben, kan het zinvol zijn om dit met hem te bespreken. Uit de resultaten van de vragenlijst is vast te stellen dat het zeer moeilijk is om een onderscheid te maken tussen gecontroleerd probleemgedrag en de tics/dwanghandelingen. Het is moeilijk om hierop te reageren in de klassituatie. Moet de leerling gestraft worden of niet? Een suggestie hierbij is het negeren van gedrag dat moeilijk te duiden is. In dit geval verdient de leerling het voordeel van de twijfel. Indien het gedrag zich toch blijft voordoen, kan dit gedrag aan een dwanghandeling of tic toegeschreven worden. Het bieden van duidelijke regels en grenzen kan hierbij een positief effect hebben. De leerling moet net zoals alle andere kinderen terecht gewezen worden als er sprake is van ‘verkeerd’ gedrag dat de leerling wel onder controle heeft.
69
Het is raadzaam om het KAWA-model te blijven gebruiken bij de leerling. Het tekenen van zijn ‘rivier’ helpt E. om stil te staan bij welke elementen storend zijn en waar hij verandering wenst. Het blijft tenslotte zeer belangrijk om als therapeut te weten hoe de cliënt zijn problemen ervaart. Het model helpt ook bij het nagaan van een eventuele vooruitgang van de leerling. Een positieve of negatieve evolutie kan aan de hand van het KAWA-model besproken worden.
70
Bibliografie American Psychiatric Association. (2013). The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th edition). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Baert, K. & Desoete, A. (2012). Ik hoor er ook bij! Hoe omgaan met ontwikkelings- en gedragstoornissen bij kinderen en jongeren. Brugge: Die Keure. Brill, M.T. (2002). Tourette syndrome. Breckenridge: Twenty-First Century Books. Buelens, E. (2008). Kinderen met het syndroom van Gilles de la Tourette en het onderwijs (vierde druk). Vzw Vlaamse vereniging Gilles de la Tourette. Cavanna, A.E., Servo, S., Monaco, F. & Robertson M.M. (Med). (2009). The behavioral spectrum of Gilles de la Tourette Syndrome. The Journal of Neuropsychiatry & Clinical Neurosciences, 21 (1), pp. 13-21. Ceulemans, A., Vancayseele, N., Desoete, A., Van Leeuwen, K. & Hoppenbrouwers, K. (2012). STICORDI en het recht op redelijke aanpassingen bij leerstoornissen in het secundair onderwijs. Leuven: Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en gezin. Chowdhury, U. (2008). Tourette syndrome. Child psychiatry, 7 (8), pp. 345-348. Conelea, C.A., Schmidt, E.R., Leonard, R.L., Riemand, B.C., Shawn, C. (2012). The Children’s Yale– Brown Obsessive Compulsive Scale: Clinician versus self-report format in adolescents in a residential treatment facility. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 1, pp. 69–72. Coppin, B., Halsberghe, M., Van Herzeele, M. & Van den Steen, L. (2008). Aanpak bij leerstoornissen op school en thuis: STICORDI- maatregelen. De Pinte: Sprankel. Coussens, A., De Bruyne, S., De frène, V., Descamps, J., Haegeman, P., Lauwers, M. & Vandaele, B. (2011). Methodisch werken in de gezondheidszorg (derde druk). Antwerpen: Garant. Cutler, D., Murphy, T., Gilmour, J. & Heyman, I. (2009). The quality of life of young people with Tourette syndrome. Care, health and development, 35 (4), pp. 496-504.
71
De Haan, E. & Wolters, L. (2008). Behandeling van de dwangstoornis bij kinderen en adolescenten: met het cognitief-gedragstherapeutisch protocol ‘Bedwing je dwang’. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. De Ruyck, F. & Desoete, A. (2010). STICORDI, wat werkt? Logopedie, 23 (4). pp. 38-42. De Ruyck, F., Uleyn, M., Vanackere, E., Soete, L., Meysman, D., Croes, E., Valcke, M., Van Hove, G. & Desoete, A. (2011). Dyscalculie achter de cijfers: Kwalitatief onderzoek naar effectieve interventies t.a.v. dyscalculie. Signaal, 74, pp. 20-42. Dooley, M.J. (2006). Tic disorders in childhood. Seminars in pediatric neurology, 13 (4), pp. 231-242. Eapen, V., Robertson, M., Zeitlin, H. & Kurlan, R. (1997). Gilles de la Tourette’s syndrome in special education schools: A United Kingdom study. Journal of neurology, 244, pp. 378-382. Franklin M. & Himle, M. (2007). Evidence-based psychosocial treatments for tic disorders: theoretical and treatment implications. Clinical psychology science and practice, 14 (3), pp. 274-278. Ghanizadeh, A., Mohammadi, M.R. & Dehbozorgi, G.R. (2010). Children and their parent’s perceptions of symptom severity and treatment preference for tourette syndrome. Iranian Journal of Psychiatry, 5 (3). pp. 93-96. Goodman, W.K., Rasmussen, S.A., Price, L.H., Mazure, C., Heninger G.R. & Charney D.S. (1989). YaleBrown obsessive compulsive scale. (Vertaald door W.A. Arrindell, F.A. Albersnagel & A. van Oppen). Tijdschrift voor Psychiatrie, 8. Go! Ouders (2014). M-decreet. Geraadpleegd op 5 oktober 2014 via http://www.go-ouders.be/mdecreet Havnen, A., Hansen, B., Ost, L.G. & Kvale, G. (2014). Concentrated ERP delivered in a group setting: An effectiveness study. Journal of obsessive-compulsive and related disorders, 3. pp. 319-324. Heijerman, A. (2013). Handboek voor ouders en leerkrachten. Huizen: Pica. Hermans-Franssen, A. & Zuylen, J. (2007). Omgaan met autisme in de klas. Tilburg: MesoConsult B.V. Horeweg, A. (2014). Gedragsproblemen in de klas. Geraadpleegd op 1 juli 2014 via http://gedragsproblemenindeklas.nl/gedrags-en-ontwikkelingsstoornissen/tourette-syndroom/ Iktic. (2014). Wat is Gilles de la Tourette? Geraadpleegd op 2 juli 2014 via http://iktic.be/wat-is-gillesde-la-tourette/
72
Intervisiewerkgroep Grafo- en schrijfmotoriek. (2007). Schrijfmotoriek in de klas. Destelbergen: Sig vzw. Johannes, S., Nager, W., Wieringa, B.M., Müller-Vahl, K.R., Dengler, R. & Münte, T.F. (2001). Electrophysiological measures and dual-task performance in Tourette syndrome indicate deficient divided attention mechanisms. European Journal of Neurology, 8, pp. 253-260. Knoblauch, B. (2008). Teaching children with tourette syndrome. Geraadpleegd op 7 juli 2014 via http://www.education.com/reference/article/Ref_Teaching_Tourette/ Kozak, M.J & Foa, E.B. (1997). Mastery of obsessive-compulsive disorder: A cognitive behavioral approach. New york: Oxford university press. Kuks, J. & Snoeck, J. (2007). Klinische neurologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kurzweil 3000 (2014). Productinformatie Kurzweil. Geraadpleegd op 5 juli 2014 via http://www.kurzweil3000.nl/productinformatie Kutscher, M.L. (2006). Kinderen in de syndroommix: de complete gids voor ouders, docenten en andere professionals. Amsterdam: Nieuwezijds. Le Granse, M., Van Hartingsveldt, M. & Kinébanian, A. (2012). Grondslagen van de ergotherapie (derde druk). Amsterdam: Reed Business. Martino, D. & Leckman, J. (2013). Tourette syndrome. United Kingdom: Oxford University Press. Miguel, E.C., Shavitt, R.G., Ferrão, Y.A., Brotto, S.A. & Diniz, J.B. (2003). How to treat OCD in patients with Tourette syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 55 (1), pp. 49-57. Minderaa, R.B. (1990). Kinderen met Tourette. Janssen medisch-wetenschappelijk nieuws, 5, pp. 107112. Neveldine, T.B. (1995) "Educating Children with Tourette Syndrome: Understanding and Educating Children With a Neurobiological Disorder. Tourette Syndrome Association, Inc., Long Island Chapter, pp. 1-17. Mitchell, J.W. & Cavanna, A.E. (2013). Handwriting abnormality in Tourette Syndrome. J. The Journal of Neuropsychiatry & Clinical Neurosciences, 25 (5).
73
NedKAD: Nederlands kenniscentrum angst en depressie (2012). Psychologische behandeling van OCS. Geraadpleegd op 21 augustus 2014 via http://www.nedkad.nl/?section=patienten&page=psychologische-behandeling-van-ocs.htm Niemeijer, A.S., Schoemaker, M. & Smits-Engelsman, B. (2000). De behandeldoelen in relatie tot het effect van fysiotherapie bij kinderen met schrijfproblemen. Kinderfysiotherapie, 27, pp. 6-9. Nijhuis- Van der Sanden, R., Smits-Engelsman, B., Halfwerk, B., Van Cauteren, M., Bosga, I., Van Bommels, I. & Overvelde, A. (2011). KNGF evidence statement: Motorische schrijfproblemen bij kinderen. Supplement bij het Nederlands tijdschrift voor Fysiotherapie, 121 (2). Onderwijs Vlaanderen (2014). Specifieke onderwijsbehoeften: recht op aangepast onderwijs. Geraadpleegd op 5 oktober 2014 via http://www.ond.vlaanderen.be/specifiekeonderwijsbehoeften/Beleid/M-decreet/default.htm Piacentini, J., Woods, D., Scahill, L., Wilhelm, S., Peterson, A., Chang, S., Ginsburg, G., Deckersbach,T., Dziura, J., Levi-Pearl, S. & Walkup, J. (2010). Behavior therapy for chlidren with tourette disorder: a randomized controlled trial. The journal of the american medical association, 303(19), pp. 1929-1937. Schieving, J.H. (2007). Gedragsmatige aanpak bij ADHD. Geraadpleegd op 4 juli via http://www.kinderneurologie.eu/download/adhdgedrag.pdf Schuurman, C. & Shiboleth, C. (2011). Diagnostiek en behandeling bij volwassenen met een autismespectrumstoornis: dwang en drang bij autisme. De Psycholoog, 46 (7-8), pp. 32-41. Shaw, S.R., Woo, A.H. & Valo, S. (2007). Tourette’s Syndrome: A Primer for School Leaders. Principal leadership, 7(9), pp. 12-15. Simons, J. (2004). Introductie tot de psychomotoriek. Antwerpen: Garant-uitgevers. Stern, J. (2014) Tourette syndrome. Paediatrics and child health, 24(10), pp. 447-451. Steyaert, J. (2007). Geassocieerde symptomen en stoornissen. Geraadpleegd op 29 juni 2014 via http://www.tourette.be/tsplus/syndroomplus.shtml Timmerman, K. (2001). Kinderen met aandachts- en werkhoudingsproblemen. Leuven: Acco. Valcke, M. (2007). Onderwijskunde als ontwerpwetenschap. Een inleiding voor ontwikkelaars van instructie en voor toekomstige leerkrachten. Gent: Academia Press.
74
Van Balkom, A.J.L.M., De Beurs, E., Hovens, J.E.J.M., Van Vliet, I.M. (2004). Meetinstrumenten bij angststoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46 (10), pp. 687-692. Van de Griendt, J. & Verdellen, C. (2013). Tics bij kinderen. Tielt: Lannoo. Van de Griendt, J., Verdellen, C., Van Dijk, M., Verbraak, M. (2013). Behavioural treatment of tics: Habit reversal and exposure with response prevention. Neuroscience & biobehavioral reviews, 37, pp. 1172-1177. Van de Griendt, J., Verdellen, C., Kriens, S. & Van Oostrum, I. (2011). Tics, werkboek voor ouders. Amsterdam: Boom. Van Hyfte, L., Borremans, F. & Schuermans, K. (2013). Sticordi, een nieuwe generatie: Hoe omgaan met STICORDI-maatregelen in de klas en op school? Brussel: pedagogische begeleidingsdienst. Van Lieshout, T. (2002). Pedagogische adviezen voor speciale kinderen: Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Van Waelvelde, H., Peersman, W., De Mey, B. & Smits-Engelman, B. (2012). SOS: Een instrument om schrijfmotorische problemen op te sporen. Signaal, 80, pp. 4-12. Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap. (2007). Persoonlijke-assistentiebudget. Geraadpleegd op 23 juni 2014 via http://www.vaph.be/vlafo/view/nl/20406Waarvoor+kunt+u+een+PAB+wel+gebruiken.html Vlaamse vereniging Gilles de la Tourette. (2007). NLD of non-verbale leerstoornis. Geraadpleegd op 25 juni 2014 via http://www.tourette.be/tsplus/nld.shtml Vlaamse vereniging Gilles de la Tourette. (2007). OCD en OCB. Geraadpleegd op 11 juli 2014 via http://www.tourette.be/tsplus/ocd.shtml Verdellen, C. & Van de Griendt, J. (2011). Europese richtlijnen voor de behandeling van ticstoornissen (pdf-document). Geraadpleegd op 26 september 2014 via http://www.vgctnajaarscongres.nl/cms/streambin.aspx?requestid=33EBF9DE-1D0F-4712-A296B7317225BEA4 Williams, C. & Wright, B. (2009). Hulpgids autisme: praktische strategieën voor ouders en begeleiders. Amsterdam: Nieuwezijds.
75
Bijlagen Bijlage 1: Blanco vragenlijst Bijlage 2: Aangepaste STICORDI-maatregelen kaart Bijlage 3: SOS-2-test Bijlage 4: Observaties CY-BOCS Bijlage 5: Lijst dwanghandelingen en tics
76
Bijlage 1: Blanco vragenlijst
Vragenlijst STICORDI-maatregelen: Bachelorproef Jaana Caes
Beste, Via deze vragenlijst wil ik een breder zicht krijgen op de problemen die E. ondervindt in de klassituatie. Gelieve het passende antwoord aan te kruisen en indien mogelijk een voorbeeld/uitleg bij te geven. 1) Deze vragenlijst werd ingevuld door: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2) Kan de leerling zijn huiswerk correct uitvoeren?
Indien nee, hoe komt dit volgens u? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3) Kan de leerling een toets/examen zelfstandig maken?
Indien nee, hoe komt dit volgens u? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4) Is er een duidelijk zicht op de schrijfproblemen van de leerling?
Indien nee, hoe komt dit volgens u? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
77
Welke schrijfproblemen merkt u op? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5) Kan de leerling notities maken tijdens de les?
Indien nee, hoe komt dit volgens u? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6) Ondervindt de leerling problemen bij veranderingen aan de structuur in de klas?
Indien ja, kunt u hiervan een voorbeeld geven? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7) Kan de leerling de les aandachtig volgen?
Indien nee, kunt u hiervan een voorbeeld geven? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8) Merkt u het verschil op tussen de dwanghandelingen en de tics die de leerling vertoont?
Indien nee, hoe komt dit volgens u? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
78
Welke dwanghandelingen merkt u op bij E.? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Welke tics merkt u op bij E.? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9) Verstoren de dwanghandelingen de concentratie tijdens de les?
Indien ja, kunt u hiervan een voorbeeld geven? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10) Verstoren de tics de concentratie tijdens de les?
Indien ja, kunt u hiervan een voorbeeld geven? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bedankt voor uw tijd en medewerking. Met vriendelijke groeten, Jaana Caes
79
Bijlage 2: Aangepaste STICORDI-maatregelen kaart Naam leerling: ……………………………………………………………………………… School: …………………………………………………………………………………………. Schooljaar: …………………………………………………………………………………… Klas: …………………………………………………………………………………………….. Leerkracht: ……………………………………………………………………………………
a) Stimulerende maatregelen -
In kader van structuur behouden o
De leerkracht heeft respect voor de behoefte aan orde en duidelijkheid.
o
De school/leerkracht zorgt ervoor dat elke schooldag een duidelijke dagindeling heeft met een vaste structuur en zo weinig mogelijk veranderingen.
o
De leerkracht schrijft de agendapunten op het bord.
o
De leerling geeft elk boek, schrift en map van eenzelfde vak dezelfde kleur.
o
De leerling perforeert verkregen blaadjes en stopt deze samen in een map.
o
De leerkracht staat de leerling af en toe activiteit toe, bijvoorbeeld iets wegbrengen.
o
De leerling volgt les in een matig gestructureerde omgeving, waarbij er duidelijk geformuleerde regels zijn, maar ook voldoende vrijheid om zich onafhankelijk te bewegen
o
De leerkracht vermijdt plotse overgangen en bereidt de leerling voor op ervaringen die spanningen veroorzaken.
-
In kader van les volgen o
De leerling legt enkel het strikt nodige materiaal op de schoolbank.
o
De leerkracht gebruikt visueel materiaal en digitale lesstof tijdens de lessen.
o
De leerkracht biedt belangrijke info aan, aan de hand van visualisaties.
o
De leerkracht spreekt samen met de leerling een beloning af, zodat de leerling gemotiveerd is om mee te werken. (Eventueel aan de hand van een beloningsysteem)
o
De leerkracht verwijdert prikkels die dwang of tics uitlokken uit de klassituatie.
o
De leerling krijgt een rustige plaats aan de zijkant van de klas, dicht bij de deur, zodat hij zich kan “ontladen” wanneer de tics te hevig worden.
-
In kader van huiswerk maken o
De leerkracht zorgt ervoor dat de taak duidelijk en haalbaar is.
80
o
De leerling plant en verdeelt zijn huiswerk op voorhand in samenspraak met de leerkracht.
o
De leerling mag een korte pauze nemen tijdens de huiswerkbegeleiding, indien de tics te hevig zijn of er teveel concentratiemoeilijkheden zijn.
o
De leerkracht geeft geen overig werk uit de les mee naar huis.
o
De leerkracht spreekt samen met de leerling een beloning af, zodat de leerling gemotiveerd is om mee te werken. (Eventueel aan de hand van een beloningsysteem)
b) Compenserende maatregelen -
De leerling krijgt de mogelijkheid om een oorbeschermer te dragen bij het maken van een taak/toets/examen.
-
De leerling mag een koptelefoon gebruiken om muziek te beluisteren indien de tics te hevig zijn.
-
De leerling mag een tablet/computer gebruiken om notities te maken.
-
De leerling mag een tablet/computer gebruiken om te typen bij een toets/examen.
-
De leerling mag gebruik maken van het materiaal uit de klas als hij/zij iets vergeten is.
c) Remediërende maatregelen -
De leerling krijgt extra training en begeleiding voor vakken die moeilijk verlopen (intern en/of extern). o
Intern: (Leerkracht, opvoeder, leerlingbegeleiding, GON, GOK, remedial teacher, zorgcoördinator,…)
o
Extern (Logopedist, kinesitherapeut, ergotherapeut, psychotherapeut, PAB,…)
-
De leerling volgt schrijftherapie om zo de schrijfmoeilijkheden te verminderen.
-
De leerling maakt gebruik van de habit reversal techniek om zo de tics te verminderen.
-
De leerling past de Meichenbaum-methode toe om zo de structuur bij een opdracht te behouden.
d) Relativerende maatregelen -
De leerling mag de afgesproken hulpmiddelen/geheugensteuntjes gebruiken, zolang dit een meerwaarde biedt voor hem.
-
De leerkracht kijkt bij het afgeven van toetsen/examens na of alle toets- of examenonderdelen gemaakt zijn.
-
De leerkracht/school zorgt ervoor dat inhaaltoetsen mogelijk zijn.
81
e) Relaterende maatregelen -
De leerkracht houdt bij het quoteren van een taak/toets/examen rekening met de schrijfmoeilijkheden die veroorzaakt worden door de tics of dwanghandelingen (bijvoorbeeld bij onleesbare woorden).
f)
Differentiërende maatregelen
-
De leerling krijgt meer tijd om een toets in te vullen.
-
De leerling mag een toets/examen in een aparte, prikkelarme ruimte maken.
-
De leerling krijgt hulp van een interne of externe persoon, wanneer hij zijn toets/examen niet zelfstandig kan invullen.
-
De leerling krijgt zoveel mogelijk mondelinge examens, waar mogelijk.
-
De leerling mag de klas verlaten indien de tics te erg worden.
g) Dispenserende maatregelen -
De leerling moet niet onverwachts voor de klas staan.
-
De leerling moet een toets/examen niet in de klas bij de andere klasgenoten maken.
-
De leerling moet niet zelfstandig schrijven bij een toets waar dit geen prioriteit is. (Dit is bijvoorbeeld wel belangrijk bij spelling en cijferen).
82
Bijlage 3: Observaties SOS-2-test Uit de SOS-2-test bleek dat schrijftherapie zeker was aangewezen voor M. De volgende observaties werden tijdens de testing gemaakt. Schrijfhouding - de voeten bewegen vaak heen en weer en zijn gekruist naar achter; - er wordt geschreven met gespannen schouders en rechte rug; - de onderarm glijdt regelmatig mee; - de kijkafstand is voldoende; - de begeleidende arm fixeert het blad. Potloodgreep - rechtshandig; - gebruikt afwisselend twee verschillende potloodgrepen: o duimtop over wijsvinger; o duimtop hoger dan wijsvinger; - veel te harde potlooddruk en potloodgreep; - de potloodgreep is zeer hard en gespannen. Schrift -
de marge verloopt naar rechts; het handschrift gaat van klein naar groot; schommelend regelverloop; woordspaties zijn meestal onduidelijk; onderbroken overgangen; botsende letters; overlappende letters; onregelmatige lettergrootte: grootte van de “e” is soms gelijk aan de grootte van de “t”; vreemde en onduidelijke lettervormen; bijgewerkte lettervormen; haperingen en bevingen; foutieve draairichting; letterverbinding is vaak oké; schrijft geen hoofdletters.
Gedrag - werkt goed mee, maar moet meermaals afgeremd worden, werkt veel te snel; - zegt meermaals sorry omdat hij het slordig vindt; - is redelijk goed geconcentreerd. Kennis - weinig kennis van schrijfletters; - weinig kennis van hoofdletters.
83
Bijlage 4: CY-BOCS: Verduidelijking testing en bijkomende opmerkingen
Inventarisatie van de dwanggedachten- en handelingen die de cliënt ondervindt
-
Dwanggedachten o Op school zijn er twee leerlingen waar M. veel aan denkt. Hij denkt constant aan hun gewicht. “Ze zijn dik”. Hij kan die gedachte niet uitzetten. Vaak leiden deze gedachten tot dwanghandelingen. De gedachten worden dan zo sterk dat hij deze moet uiten/zeggen. Hij kan dit niet inhouden, omdat de gedachten anders nog heviger worden. o M. heeft op school vaak verschillende seksuele gedachten. Deze komen voornamelijk voor tijdens de zwemles. Hij kan dit niet tegenhouden. Hij heeft deze soms ook thuis. Hier kan ook de link worden gelegd met de leeftijd van M. Hij zit middenin zijn puberteit. Hier kan eventueel nog voorlichting over gegeven worden.
-
Dwanghandelingen o M. heeft soms een enorme dwang om anderen te pesten en ruzie te maken. Hij moet bijvoorbeeld ineens ruzie maken met zijn zus. Zolang zijn zus hier niet hevig op reageert, zal hij blijven doordoen. Hij kan er niet aan doen. Hij zegt haar dan meestal dat hij het niet meer gaat doen, maar wanneer hij dit zegt moet hij haar erna nog een tik of duw geven. Hij kan dit niet tegenhouden. Zijn ‘hoofd’ zegt dat het moet. o Daarnaast heeft M. vaak de neiging om een klasgenoot aan te raken. Hij voelt een enorme dwang om de buik van klasgenoot T. aan te raken. Hij is hier sterk op gefixeerd. Hij moet deze dan betasten en kan dit onmogelijk tegenhouden. Wanneer hij dit niet doet is de behoefte erna nog groter en heviger. o M. heeft soms het gevoel dat hij ineens naar een bepaald punt moet stappen. Hij moet dan naar dat specifieke punt stappen of er zullen slechte dingen gebeuren. o Thuis heeft hij vaak de dwang om de versterker een paar seconden op het maximum te zetten. o M. spreekt ook over een aantal seksuele handelingen. Hij is hier wat verlegen over en wil niet dat er hier met anderen personen over gepraat wordt. Ook hier kan opnieuw de link gelegd worden met de puberteitsfase.
Dwanggedachten
1. Hoeveelheid tijd die besteed wordt aan dwanggedachten o 1 (In lichte mate) : minder dan 1 uur per dag of af en toe optredend. o Opmerkingen: De gedachten treden veel op, maar niet meer dan een uur per dag. Dit is afhankelijk van dag tot dag. Tijdens het zwemmen zijn deze gedachten frequenter dan op andere dagen.
84
2. Hinder door dwanggedachten o 1 (licht): Geringe hinder, zonder het dagelijks functioneren te schaden. o Opmerkingen: M. vindt de gedachten op zich niet schadelijk voor zichzelf en de omgeving. Eens de gedachten worden omgezet tot acties, vindt hij dit wel erg en schadelijk. 3. Ongemak/last door dwanggedachten o 3: ernstig, zeer verstorend. o Opmerkingen: Hij vindt deze niet grappig en zeer storend. 4. Verzet tegen dwanggedachten o 1: probeert meestal weerstand te bieden. o Opmerkingen: Hij wil ze onder controle houden en weg krijgen, maar dit lukt niet. Hij probeert zich er nochtans tegen te verzetten. 5. Mate van controle over de dwanggedachten o 4 (geen controle): De obsessies worden ervaren als geheel onvrijwillig en het is zelden mogelijk het obsessieve denken te veranderen, al was het maar voor een korte periode. o Opmerkingen: Hij kan het niet uitstellen voor een korte tijd. Eens de gedachten er zijn kan hij deze niet spontaan stoppen.
Dwanghandelingen
6. Tijd die wordt besteed aan het uitvoeren van dwanghandelingen o 2 (matig): 1-3 uur per dag wordt besteed aan het verrichten van dwanghandelingen of frequent verrichten van dwanghandelingen. 7. Hinder door dwanghandelingen o 2: (Matig): duidelijke verstoring van werk of sociaal functioneren, maar nog steeds beheersbaar. 8. Ongemak door dwanghandelingen o 2 (Matige angst): De angst zal toenemen, maar blijft hanteerbaar gedurende de uitvaring van de dwanghandelingen. o Opmerkingen: Als hij het inhoudt, heeft hij er nadien meer last van. Soms heeft hij een angstgevoel. Zijn “hoofd” vertelt hem dat hij moet boeten als hij het niet doet. Hier wordt hij angstig van. 9. Verzet tegen dwanghandelingen o 1: De cliënt probeert meestal weerstand te bieden.
85
o
Opmerkingen: In het begin liet hij dit gewoon los, maar nu probeert hij het tegen te houden, ook al lukt dit meestal niet.
10. Mate van controle over de dwanghandelingen o 3 (Weinig controle): Er is sprake van een zeer sterke druk om de dwanghandeling uit te voeren en deze dient volledig te worden afgemaakt/ uitgevoerd; de patiënt kan uitstel slechts met moeite dulden.
86
Bijlage 5: Lijst dwanghandelingen en tics
-
Dwanghandelingen aanraken van andere kinderen (strelen, zoenen, tikken); naar een bepaald punt moeten stappen; plotseling moeten ruzie maken; bewegingen waarvan hij zegt dat hij er niet aan kan doen. Dit gebeurt vaak in de klasrij; dingen/personen al dan niet kunnen/willen aanraken; dwangmatig moeten ruiken aan zaken; trap niet naar boven kunnen nemen; eigen kledij niet kunnen aan- of uitdoen.
Tics -
roepen; door knieën zakken; handen klappen; ongecontroleerde bewegingen met schrijfgerief; met ogen draaien (soms scheel kijken); stampen met de voeten; geeuwen; echolalie in de les; vloeken (excuseert zich nadien); kinderlijk praten; zingen; buigen; vallen; hoofd knikken; hoesten; kuchen; keelschrapen; geluiden maken; incontinentie: druppels urineverlies o.w.v. tics in de buikstreek; tics zijn bijna altijd complex: verschillende zaken samen of in combinatie met elkaar.
87
88
