Domov seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace
Topolová 918 285 04 Uhlířské Janovice
Smlouva o poskytnutí sociální služby v domově pro seniory Účastníci smlouvy: 1. Pan/í, narozen/a, bytem %TBYDOBEC - dále jen „klient“
%KLIENT,
nar.
%DATNAR,
%TBYDULICE,
%TBYDPSC
2. Domov seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace, IČ 48677744, se sídlem Topolová 918, 285 04 Uhlířské Janovice, - dále jen „poskytovatel“ Účastníci smlouvy uzavírají v souladu s platnými zněními zákonů č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, č. 109/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách, a navazujících prováděcích předpisů, tuto smlouvu o poskytnutí sociální služby v domově (dále jen „smlouva“): I. Preambule Poskytovatel je příspěvkovou organizací zřízenou Usnesením Zastupitelstva Středočeského kraje č. 096-17/2015/ZK ze dne 22. 6. 2015 podle ustanovení § 35 odst. 2 písm. j) zákona č. 129/2000 Sb., o krajích (krajské zřízení), ve znění pozdějších předpisů, a ustanovení § 27 odst. 2 zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů, v návaznosti na zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Poskytovatel je registrován pro druh služby: domovy pro seniory, identifikátor služby: 9446973. Hlavním účelem zřízení poskytovatele jako příspěvkové organizace je poskytování sociálních služeb. Posláním poskytovatele je vytvářet seniorům domov, bezpečné zázemí a přirozené prostředí. Poskytovatel v rámci poskytovaných služeb se zavazuje podporovat uspokojování individuálních potřeb a podporovat aktivní přístup osob k životu. II. Rozsah poskytování sociální služby 1. Poskytovatel se zavazuje poskytovat klientovi v domově ubytování, stravování a úkony sociální péče. 2. Osobě mohou být poskytovány jako fakultativní další činnosti. III. Ubytování 1. Osobě se poskytuje ubytování v %POKOJlůžkovém pokoji. 2. Příslušenství náležející k výše uvedenému pokoji a jeho vybavení je specifikováno v příloze č. 1, která je nedílnou součástí této smlouvy. Účastníci této smlouvy se mohou dohodnout na individuálním vybavení pokoje.
3. Mimo pokoj a prostory uvedené v příloze č. 1 této smlouvy může klient způsobem obvyklým užívat společně s ostatními klienty také: a) jídelny, b) společenské místnosti, c) zahradu. 4. Ubytování zahrnuje také topení, teplou a studenou vodu, elektrický proud, úklid, praní, drobné opravy ložního a osobního prádla a ošacení, žehlení. 5. Poskytovatel je povinen udržovat prostory k ubytování a k užívání ve stavu způsobilém pro řádné ubytování a užívání a zajistit nerušený výkon práv klienta spojených s užíváním těchto prostor. 6. Klient je povinen užívat prostory vyhrazené mu k ubytování a k užívání řádně; v prostorách k ubytování a k užívání nesmí klient bez souhlasu poskytovatele provádět žádné změny. IV. Stravování 1. Klient má právo požádat poskytovatele o poskytnutí stravy. 2. Stravování probíhá na základě předem zveřejněného jídelního lístku a podle vnitřních pravidel domova. 3. V případě potřeby poskytovatel zajistí stravování podle individuálního dietního či diabetického režimu klienta. 4. Způsob oznamování pobytu mimo domov a odhlašování stravy je uveden v příloze č. 4.
V. Úkony péče 1. Poskytovatel se zavazuje a je povinen poskytovat klientovi, který je příjemcem příspěvku na péči dle ustanovení § 7 zákona č. 108/2006 Sb., základní činnosti dle stupně závislosti, do kterého je klient zařazen. 2. Specifikace jednotlivých základních činností pro konkrétní stupně závislosti je uvedena v příloze č. 2, která je nedílnou součástí této smlouvy. 3. Klient je povinen oznámit poskytovateli stupeň příspěvku na péči a následné změny tohoto stupně. VI. Fakultativní činnosti Nad rámec základních činností uvedených v článku III., IV. a V. smlouvy se mohou účastníci smlouvy dohodnout na poskytování tzv. fakultativních činností, jejichž specifikace je uvedena v příloze č. 3 tvořící nedílnou součást této smlouvy. VII. Místo a čas poskytování sociální služby a zdravotní péče 1. Služba sjednaná v článku II. smlouvy se poskytuje v Domově seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace, Topolová 918, Uhlířské Janovice.
2. Služba sjednaná v článku II. smlouvy se poskytuje 24 hodin denně, a to každý den po dobu platnosti smlouvy. VIII. Výše úhrady a způsob jejího placení 1. Klient je povinen zaplatit úhradu za ubytování a úhradu za stravu. Specifikace jednotlivých úhrad je uvedena v příloze č. 5, která tvoří nedílnou součást smlouvy. 2. V případě, že by klientovi po zaplacení úhrady za ubytování a stravu podle odst. 1 tohoto článku za kalendářní měsíc nezůstala částka ve výši alespoň 15 % jeho měsíčního příjmu, částky úhrady se sníží a poskytovatel je oprávněn uplatnit spoluúčast na úhradě nákladů za kalendářní měsíc na spoluúčastníkovi na straně klienta. 3. V případě, že klient neměl v kalendářním měsíci žádný příjem, úhradu za ubytování a stravu podle odst. 1 tohoto článku za tento kalendářní měsíc neplatí a poskytovatel je oprávněn uplatnit spoluúčast na úhradě nákladů za kalendářní měsíc na spoluúčastníkovi na straně klienta. 4. Klient je povinen zaplatit za poskytování péče za kalendářní měsíc částku ve výši přiznaného příspěvku na péči podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Tento příspěvek se nezapočítává do příjmu klienta. 5. Úkony zdravotní péče poskytnuté klientovi v domově jsou hrazeny v rámci veřejného zdravotního pojištění dle zvláštní smlouvy uzavřené mezi poskytovatelem a příslušnou zdravotní pojišťovnou. 6. Činnosti sjednané v článku VI. smlouvy jako fakultativní se poskytují za úhradu nákladů těchto činností podle přílohy č. 3, která tvoří nedílnou součást smlouvy. 7. Poskytovatel je povinen na požádání předložit klientovi vyúčtování úhrady podle odstavců 1., 2., 3., 4. a 6. za kalendářní měsíc, a to nejpozději do desátého (10.) pracovního dne v měsíci následujícím. 8. Klient se zavazuje a je povinen platit úhrady za poskytované služby a ubytování do patnáctého (15.) dne aktuálního měsíce, za který náleží. Nejpozději do posledního dne aktuálního měsíce, za který má být úhrada zaplacena. 9. Klient se zavazuje a je povinen platit úhradu podle tohoto článku převodem na účet poskytovatele č. 13233161/0100 vedený u Komerční banky Uhlířské Janovice. Do variabilního symbolu uvádějte rodné číslo klienta. 10. Klient je povinen sdělit poskytovateli výši svého příjmu ve smyslu ustanovení § 7 zákona č. 110/2006 Sb., o životním a existenčním minimu pro výpočet úhrady za poskytování péče. 11. Přeplatky na úhradách za služby poskytované poskytovatelem podle této smlouvy je poskytovatel povinen vyúčtovat a písemné vyúčtování klientovi předat nejpozději do konce kalendářního měsíce následujícího po kalendářním měsíci, za který přeplatek vznikl. Poskytovatel je povinen přeplatek vyplatit klientovi v hotovosti nejpozději ve lhůtě, v jaké je povinen předat vyúčtování tohoto přeplatku. IX. Ujednání o dodržování vnitřních pravidel stanovených poskytovatelem pro poskytování sociálních služeb Klient souhlasí s tím, aby poskytovatel sbíral a zpracovával jeho osobní a rodinné údaje nezbytné pro poskytnutí pobytové sociální služby dle § 49 (domovy pro seniory) zákona č.108/2006 Sb., o sociálních službách, ve smyslu zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů po dobu trvání smlouvy. Tento souhlas klient uděluje až do doby skartace spisu.
Klient prohlašuje, že byl seznámen s vnitřními pravidly domova, v němž se poskytuje sociální služba podle této smlouvy. Klient prohlašuje, že vnitřní pravidla mu byla předána v písemné podobě, že tato pravidla přečetl a že jim plně porozuměl. Klient se zavazuje a je povinen tato pravidla dodržovat. Vnitřní pravidla Domova seniorů Uhlířské Janovice jsou nedílnou součástí této smlouvy jako příloha č. 6 (Domácí řád). X. Výpovědní důvody a výpovědní lhůty 1. Klient může smlouvu vypovědět i bez udání důvodu. Výpovědní lhůta pro výpověď klientem činí jeden (1) měsíc a počíná běžet prvním dnem kalendářního měsíce následujícího po kalendářním měsíci, v němž byla tato výpověď poskytovateli doručena. 2. Poskytovatel může smlouvu vypovědět pouze z těchto důvodů: a) jestliže klient hrubě porušuje své povinnosti vyplývající ze smlouvy. Za hrubé porušení smlouvy se považuje zejména: I. nezaplacení úhrady za ubytování a stravu, byl-li klient povinen platit úhradu dle článku VIII. smlouvy, II. zamlčení výše příjmu nebo jeho změn z důvodu vyhnutí se placení úhrad za ubytování a stravu podle článku VIII. odst. 2 a článku VIII. odst. 3 smlouvy. b) jestliže klient i po opětovném písemném napomenutí hrubě poruší povinnosti, které mu vyplývají z vnitřních pravidel domova. 3. Výpovědní lhůta pro výpověď danou poskytovatelem z důvodů uvedených v odst. 2 písm. a) a b) tohoto článku činí jeden (1) měsíc a počíná běžet prvním dnem kalendářního měsíce následujícího po kalendářním měsíci, v němž byla tato výpověď klientovi doručena. XI. Doba platnosti smlouvy 1. Smlouva nabývá platnosti a účinnosti okamžikem jejího podpisu smluvními stranami. 2. Doba platnosti a účinnosti smlouvy je sjednána od okamžiku jejího podpisu smluvními stranami na dobu neurčitou. Klient nemůže práva z této smlouvy postoupit na jiného. XII. Zvláštní ujednání 1. V případě zhoršení zdravotního stavu indikovaného ošetřujícím lékařem klienta a pro zajištění kvalitní péče je poskytovatel oprávněn klienta přemístit na lůžko určené ke zvýšené péči na dobu nezbytně nutnou. 2. Za účelem zajištění zdravotní péče poskytovatel uzavřel podle zákona o veřejném zdravotním pojištění zvláštní smlouvu s příslušnou zdravotní pojišťovnou. 3. Doplatky na léky, které klient pravidelně užívá, si klient hradí z vlastních příjmů.
XIII. Závěrečná ujednání 1. Smlouva je vyhotovena ve dvou exemplářích s platností originálu. Každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení.
2. Nedílnou součástí této smlouvy jsou tyto přílohy: Příloha č. 1 – příslušenství a vybavení poskytnutého pokoje, Příloha č. 2 – přehled základních činností pro konkrétní stupně závislosti, Příloha č. 3 – přehled fakultativních činností poskytovaných nad rámec základních činností včetně výše úhrady za jednotlivé fakultativní činnosti, Příloha č. 4 – způsob oznamování pobytu mimo domov a odhlašování stravy, Příloha č. 5 – stanovení výše úhrad za ubytování a stravu, Příloha č. 6 – vnitřní pravidla Domova seniorů Uhlířské Janovice (Domácí řád). 3. Tuto smlouvu lze měnit či doplňovat pouze písemnými dodatky podepsanými všemi smluvními stranami. 4. Smluvní strany prohlašují, že smlouva vyjadřuje jejich pravou a svobodnou vůli a že smlouvu neuzavřely v tísni za nápadně nevýhodných podmínek. 5. Smluvní strany prohlašují, že smlouvu přečetly, jejímu obsahu rozumí a s jejím obsahem úplně a bezvýhradně souhlasí, což stvrzují svými vlastnoručními podpisy.
V Uhlířských Janovicích dne %NASTUPDAT
……………………………………………. podpis klienta
……………………………………………. podpis poskytovatele
Domov seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace Topolová 918 285 04 Uhlířské Janovice
Příloha č. 1
Příslušenství a vybavení poskytnutého pokoje Pokoj je vybaven následujícím zařízením: - polohovatelné lůžko, zdravotní matrace, lůžkoviny, noční stolek, lampička nad lůžkem, polička nad lůžkem, zástěna mezi lůžky, TV s ovládacím zařízením, stolek se sezením, dřevěné čalouněné křeslo, úložná skříňka, okenní závěsy a žaluzie, signalizace na sesternu (help tlačítko). K pokoji patří chodba s vestavěnou šatní skříní, zrcadlem, věšákem, příp. malou lednicí. Součástí pokoje je sociální zařízení (sprcha, WC, umyvadlo, sušák na ručníky). Mimo obytnou místnost a prostory výše uvedené může každý užívat společné prostory, jídelnu s kuchyňkou, prožitkovou místnost a zahradu. Po dohodě lze pokoj doplnit vlastním zařízením, které nebude na obtíž ostatním spolubydlícím a nebude zásadně bránit v provádění ošetřovatelské péče. Užívání soukromých spotřebičů je vždy podmíněno souhlasem poskytovatele. Pokud má klient svůj vlastní spotřebič, je možno jej po dohodě užívat. Poplatek za užívání vlastního spotřebiče hradí majitel ze svých finančních prostředků. Poskytovatel oprávněn požadovat úhradu za spotřebu elektrické energie nad rámec běžné úhrady za pobyt. Pravidelné revize těchto spotřebičů si hradí každý vlastník sám. Revize ze zákona je 1x ročně. Ubytování zahrnuje také topení, teplou a studenou vodu, elektrický proud, úklid, praní lůžkovin a ostatního textilního vybavení pokoje (závěsy), drobné opravy ložního i osobního prádla a žehlení. Praní poskytovatel obstarává způsobem uvedeným v Hygienicko - epidemiologickém řádu zařízení. Prádlo odnáší do prádelny ošetřující personál. Uložení prádla do skříní je závislé na požadavku a potřebě pomoci u každého klienta. Poskytovatel je povinen udržovat užívané prostory zařízení ve stavu způsobilém pro řádné užívání a zajistit nerušený výkon práv klientům, spojených s užíváním těchto prostor. Klient je povinen užívat prostory vyhrazené k ubytování a k užívání řádně, bez souhlasu poskytovatele se nesmí provádět žádné změny, ani používat spotřebiče bez předepsané revize a bez souhlasu poskytovatele.
V Uhlířských Janovicích dne %NASTUPDAT
……………………………………… podpis klienta
Příloha č. 2 Domov seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace Topolová 918 285 04 Uhlířské Janovice
Přehled základních činností pro konkrétní stupně závislosti I. stupeň (lehká závislost) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12)
Příprava stravy – servírování stravy mimo jídelní prostory (jídelní kouty, pokoje) Podávání a porcování stravy – servírování na talíře, krájení masa, příloh atd. Koupání nebo sprchování – s dohledem a podporou Mytí těla – podpora při omývání některých částí těla Provedení jednoduchých ošetření – ošetření lehkých poranění nevyžadujících odborné ošetření Zapojení do sociálních aktivit Chůze po schodech – podpora při chůzi dolů a nahoru Dodržování léčebného režimu (např. KO diabetu) Udržování pořádku – pomoc při úklidu skříně, stolku apod. Ohřívání jednoduchého jídla – vaření kávy, čaje, ohřívání potravin apod. Běžný úklid pokoje – stírání prachu, zalévání květin atd. Péče o lůžko – straní a převlékání ložního prádla
II. stupeň (středně těžká závislost) Úkony péče pro I. stupeň a dále: 13) Chůze po rovině – podpora při chůzi 14) Oblékání, svlékání, obouvání 15) Přemísťování předmětů denní potřeby – úklid toaletních potřeb, čistého prádla atd. 16) Zapojení do sociálních aktivit – např. egroterapie 17) Uspořádání času, plánování života – individuální plány 18) Obstarávání osobních záležitostí – pomoc při obstarávání III. stupeň (těžká závislost) Úkony péče pro I. a II. stupeň a dále: 19) Přijímání stravy, dodržování pitného režimu – krmení, hydratace, sledování pitného režimu 20) Výkon fyziologické potřeby včetně hygieny 21) Vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh 22) Stání, schopnost vydržet stát – vertikalizace 23) Celková koupel na lůžku – včetně mytí vlasů 24) Orientace v přirozeném prostředí IV. stupeň (úplná závislost) Úkony péče pro I., II. a III. stupeň a dále: 25) Sezení, schopnost vydržet v poloze v sedě – podpora při změně polohy, zvyšování vitální kapacity plic 26) Komunikace slovní, písemná, verbální – pomoc při neschopnosti vyjádření potřeby 27) Orientace vůči jiným fyzickým osobám v čase a mimo přirozené prostředí 28) Komplexní péče o klienta – ošetřovatelská péče, pečovatelská péče V Uhlířských Janovicích dne %NASTUPDAT …………………………………………. podpis klienta
Příloha č. 3 Domov seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace Topolová 918 285 04 Uhlířské Janovice
Přehled fakultativních činností poskytovaných nad rámec základních činností včetně výše úhrady za jednotlivé fakultativní činnosti Ceník Fakultativních služeb v případě nepřiznání příspěvku na péči Fakultativní služby jsou poskytované za zvláštní úhradu na vyžádání uživatele. Úhrada za tyto služby je prováděna hotově při vyúčtování kapesného k 15. dni v měsíci, a to podle aktuálního ceníku fakultativních služeb. Mezi nabízené služby patří následující:
Zajištění nákupu klientovi ………………………………………………………………………………. 30,- Kč
Doprava klienta do zdravotnických zařízení služebním vozidlem, na úřady apod. …… 6,- Kč/km
Doprovod klienta do zdravotnického zařízení ……………………………………………………. 20,- Kč/h
Koupání a pomoc při oblékání ………………………………………………………………………… 10,- Kč/h
Prohlašuji, že jsem byl/a seznámen/a s pravidly případného zvýšení cen fakultativních služeb nejvýše 1x ročně. Poskytovatel je povinen toto zvýšení nejméně 8 dní předem písemně oznámit.
V Uhlířských Janovicích dne %NASTUPDAT
……………………………………… podpis klienta
Domov seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace Topolová 918 285 04 Uhlířské Janovice
Příloha č. 4
Způsob oznamování pobytu mimo domov a odhlašování stravy V souvislosti s novým zákonem č. 108/2006 Sb. a prováděcí vyhláškou č. 505/2006 Sb., v zájmu zajištění plynulého zásobování stanovuji postup hlášení a vykazování požadavků na stravovací provoz. I. Zabezpečení stravy Strava v ústavu se zabezpečuje vlastní kuchyní. Stravovací jednotka je stanovena na základě nákladů na potraviny a nákladů na přípravu stravy (viz. Stanovená stravovací jednotka). II. Nepřítomnost klienta v domově Nepřítomnost klienta v domově se hlásí minimálně 2 dny předem vedoucí stravovacího provozu z důvodu plynulého zásobování potravinami. Hlášení podává službu konající pracovník sociální péče nebo zdravotnický pracovník, který odpovídá za včasné předání informace. V případě umístění klienta do zdravotnického zařízení se vedoucí stravovacího provozu informuje neprodleně. III. Úhrada za neodebranou stravu Úhrada se při nepřítomnosti klienta vrací pouze v hodnotě potravin za celý den. Při kulturních a zájmových aktivitách mimo ústav se poskytuje náhradní balíček v hodnotě daného jídla dle stanovené stravovací jednotky. IV. Způsob vykazování Vykazování nepřítomnosti klienta se provádí prostřednictvím tiskopisu „Hlášení pobytu mimo domov“, které eviduje vedoucí stravovacího provozu.
V Uhlířských Janovicích dne %NASTUPDAT
……………………………………. podpis klienta
Příloha č. 5
Výpočet úhrady za pobyt v domově pro seniory Pobyt:
%POBYT
Zařízení: Domov seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace Topolová 918 285 04 Uhlířské Janovice
Změna od: %UCINNOSTOD Jméno obyvatele: Rodné číslo: Datum narození: Nastoupil dne: Zákonný zástupce:
%KLIENT %RC %DATNAR %NASTUPDAT %ZASJMENO %ZASRC, %ZASULICE, %ZASOBEC %ZASPSC
Důchod: %DUCHOD Kč měsíčně Jiný příjem: %JINYPRIJ Kč měsíčně Exekuce:%EXEKUCE Kč měsíčně
Sociální dávky:%SOCDAV Kč měsíčně
VÝPOČET ÚHRADY ZA POBYT V ZAŘÍZENÍ: Stravovací jednotka %STRAVJEDN Kč denně Bydlení %BYDLKC Kč denně ------------------------------------------------------------------------------------------Celkem %UHRADADEN Kč denně %UHRADAMES Kč měsíčně ------------------------------------------------------------------------------------------Maximální výše úhrady %MAXUHRADA Kč měsíčně Klient hradí %UHRADABEZ Kč měsíčně Příjem klienta %CELKPRIJ Kč měsíčně Zůstatek důchodu %ZUSTATEK Kč měsíčně Neuhrazeno %NEUHRAZ Kč měsíčně ------------------------------------------------------------------------------------------Výsledná úhrada %UHRADABEZ Kč měsíčně -------------------------------------------------------------------------------------------
Číslo účtu pro zasílání úhrad: Variabilní symbol klienta: Vypracoval: Datum:
13233161/0100 %RC
%UZIVATEL %NASTUPDAT
………………………………….. podpis klienta
………………………………………… podpis ředitelky organizace
