Screeningsformulier voeten van diabetespatiënten

Screeningsformulier voeten van diabetespatiënten

Naam cliënt: Geboortedatum: Datum screening:

1 Anamnese a Zijn er momenteel voetproblemen? b Is de patiënt onder behandeling van een podotherapeut? c Is de patiënt eerder gescreend op voetproblemen? Zo ja, wanneer en door wie? d Uitvragen risicofactoren: – Heeft u last van een doof of verminderd gevoel in de benen/voeten? – Heeft u last van pijnlijke voeten of een brandend gevoel in de voeten? – Kunt u een wandeling maken zonder stil te moeten gaan staan van pijn in de benen? – Heeft u eerder een wond gehad aan de voeten? – Heeft u een amputatie ondergaan aan de voeten/benen? – Heeft u slechtere ogen gekregen de laatste tijd? – Kunt u de krant nog lezen? – Is de patiënt in staat de eigen voetverzorging adequaat uit te voeren? e Weet de patiënt over het risico van voetproblemen bij diabetes? f Woon- en leefomstandigheden: – Woont/leeft de patiënt alleen? – Leeft de patiënt in lage sociaaleconomische omstandigheden?

ja/nee ja/nee ja/nee

ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee

ja/nee ja/nee

M.A. van Putten, Voeten en diabetes, DOI 10.1007/978-90-313-6623-1, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

168

voeten en diabetes

2 Inspectie Kijk naar eeltvorming (‘e’), roodheid (‘r’) en wondjes (‘w’) en noteer dat in het voetenschema. a Is er sprake van: – holle voetvorm ja/nee – klauwtenen ja/nee – andere voetdeformiteit (bijvoorbeeld charcotvoet), ja/nee namelijk: – enkeloedeem? ja/nee Zo ja: rechts en/of links? – rode/paarse verkleuring bij afhangende benen? ja/nee b Zijn er nagelproblemen? ja/nee Zo ja, welke? c Zijn de nagels naar behoren geknipt? ja/nee

Teken in.

3 Testen van het beschermende (= protectieve sensibiliteit) en het diepe gevoel (= vibratiezin) – Noteer in het schema een ‘-m’ voor een afwezige of dubieuze test met het monofilament. – Noteer een ‘-v’ voor afwezige of dubieuze vibratiezin.

10 screeningsformulier voeten van diabetespatiënten

169

4 Test ter indicatie van het bestaan van limited joint mobility – ‘Prayer’s sign’ is normaal.

ja/nee

5 Testen ter indicatie van het bestaan van vaatlijden: – De a. dorsalis pedis rechts is palpabel – De a. dorsalis pedis links is palpabel – De a. tibialis posterior rechts is palpabel – De a. tibialis posterior links is palpabel – Er is een temperatuurverschil tussen beide voeten

ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee

6 De dynamische blauwdruk laat drukplekken zien: – blauwdruk van de rechtervoet – blauwdruk van de linkervoet

ja/nee ja/nee

7 Patiënt draagt adequate schoenen ja/nee Beoordeel schoenen op: – lengte – breedte en hoogte van de teenbox – contrefort en hakhoogte – sluiting op de voet – slijtagepatroon zool – naden en stiksel voelbaar binnenin de schoen – oneffenheden in de schoen Beoordeel ook de sokken/panty’s op naden en pasvorm!

8 Na het afsluiten van de screening kunt u de volgende vragen beoordelen: – Heeft deze patiënt eerder voorlichting over voetzorg ja/nee gehad? – Is deze patiënt gemotiveerd om de voetzorg goed uit te ja/nee (laten)voeren? – Is de huidige voetzorg adequaat? ja/nee

170

voeten en diabetes

Conclusie

De rechtervoet is een risicovoet De linkervoet is een risicovoet

ja/nee ja/nee

Nawoord

Tot slot wordt even stilgestaan bij de vraag ‘is diabetes te voorkomen?’ en zo niet, wat het betekent voor een mens om diabetespatiënt te worden. Zodra de diagnose is gesteld, verandert het dagelijkse leven immers totaal. Verwarring (‘wat mag nu wel en wat mag nu niet?’), onzekerheid (‘ik weet niets van diabetes af ’) en angst (‘wat gaat er met mij gebeuren?’) wisselen elkaar af. Bekend is de samenhang tussen het krijgen van een chronische ziekte en depressie. Na de constatering van een diabetische voet komt depressie vaak voor. De pedicure staat erbij en kijkt ernaar. Indien u zich kunt inleven in de gevoelens van uw patiënt, kunt u zich ook beter opstellen en gericht inhaken op wat er gebeurt met deze patiënt. U behandelt immers een mens, een mens die ‘zomaar’ diabetes heeft gekregen.

Is diabetes te voorkomen? Na het vernemen van de complicaties die zich kunnen voordoen aan de diabetische voet, is de vraag gerechtvaardigd of diabetes te voorkomen is. Of, vanuit de patiënt geredeneerd: was het krijgen van deze chronische aandoening te voorkomen geweest? Voor zover we weten is type-1-diabetes op geen enkele wijze te voorkomen. Bij type-2-diabetes ligt het iets genuanceerder. Waarschijnlijk (wetenschappers zijn daar nog niet helemaal zeker van) ligt diabetes in de genen opgesloten; als een soort predispositie (je moet er dus wel een zekere aanleg voor hebben). Door een ‘ongezonde’ levensstijl, met name het eten van te veel vet, overgewicht, te weinig bewegen en wellicht roken (ook nog niet zeker), wordt deze predispositie actief en krijg je daadwerkelijk diabetes. Soms is dan ook te zien dat, indien mensen gaan afvallen en een gezondere levensstijl met veel bewegen aannemen, de bloedsuikers weer ‘normaal’ worden. De predispositie blijft echter! Maar... hoeveel mensen lukt het


172

voeten en diabetes

om definitief af te vallen? Hoeveel mensen lukt het om een ander levenspatroon op te pakken? Anderzijds is het ook zo dat de normale veroudering met zich meebrengt dat al onze lichaamsfuncties achteruitgaan. Dit betekent ook dat het een normaal verschijnsel is dat de pancreas minder insuline gaat maken. Juist bij mensen die de genetische predispositie hebben en/of fors overgewicht en/of een zittend leven leiden, zal dat net de druppel zijn die de emmer doet overlopen. Type-2-diabetes lijkt dan ook een combinatie van enerzijds normale veroudering en genetische aanleg en anderzijds een ongezonde levensstijl. Naar echt wetenschappelijk bewijs voor deze gedachten wordt nog onderzoek gedaan. Of mensen zichzelf iets kunnen verwijten? Ten dele wel. In een aantal gevallen zou diabetes te voorkomen zijn geweest. Zolang we echter niet precies weten welk gen verantwoordelijk is voor diabetes en hoe dit te testen bij mensen, is het alleen mogelijk een leefstijladvies te geven en verder af te wachten. Natuurlijk krijgt niet iedereen die te dik is diabetes. Hier geldt hetzelfde als voor roken: niet elke roker krijgt longkanker. Toch luidt voor iedereen het advies: niet roken!

Het krijgen van diabetes Zoals eerder genoteerd, is de stand van zaken echter zo dat DM een volksziekte is. Bijna 1 miljoen Nederlanders lijden aan deze chronische aandoening. Waarschijnlijk hebben nog zo’n 200.000 tot misschien wel nog eens 400.000 mensen diabetes, maar zij weten dat niet, omdat de diagnose nog niet is gesteld. Voor al deze mensen geldt dat zij geconfronteerd werden of zullen worden, met een chronische ziekte en wel vaak van de ene op de andere dag, van het ene op het andere moment. Realiseert u zich dat dit als een zéér onaangename verrassing en misschien wel als een grote schok ervaren kan worden. Datgene wat de dokter verder zegt tijdens zo’n eerste gesprek, gaat daarom vaak volledig langs de patiënt heen. Wat blijft hangen zijn de woorden: ‘chronisch’, ‘levenslang’ en ‘suikerziekte’ of ‘diabetes’. Wat schiet er door de patiënt heen? Waarschijnlijk gedachten als: – ik mag nooit meer normaal eten; – ik ben voor altijd aan regels gebonden; – weg vrijheid, ik ben vanaf nu een kasplantje; – hoe moet het nu verder met mijn baan?;

10 nawoord

173

– kan ik nog wel kinderen krijgen en hebben die het dan ook? Hiermee is de onzekerheid geboren. Onzekerheid, die nog sterker wordt als de dokter begint over hypo’s en hypers; afkortingen van moeilijke woorden en dreigende complicaties. De patiënt weet nog steeds van niets, snapt vaak niet wat er nu precies mis is, maar heeft wel in de gaten dat er wat ernstigs aan de hand is. Dit alles kan inhouden dat de patiënt in een ‘stresssituatie’ komt. Helaas heeft stress, of dat nu lichamelijke of geestelijke stress is, een negatieve invloed op de suikerstofwisseling. Onder invloed van stress wordt, zoals u inmiddels weet, het stresshormoon adrenaline geproduceerd en adrenaline heeft een tegengesteld effect aan insuline. Daar waar insuline de toegang van suikers tot de cellen mogelijk maakt, houdt adrenaline de toegang van suikers tot de cellen juist tegen. Dit betekent dat de grotere toevoer van adrenaline ervoor zorgt dat er meer insuline nodig is om de stofwisseling normaal te laten verlopen. Insuline dat, met name bij de oudere type-2-diabetespatiënt, al onvoldoende aanwezig was. Kortom, een extra probleem dat onderkend dient te worden door elke professional die te maken heeft met diabetespatiënten.

Het aanvaarden van diabetes De oplossing voor de geestelijke stress die ontstaat als iemand geconfronteerd wordt met het feit ‘diabetespatiënt’ te zijn, ligt voor de hand: de patiënt moet haar of zijn ziek zijn aanvaarden. Dat is echter gemakkelijker gezegd dan gedaan. Menselijke reacties zijn veel eerder: – Niet willen weten dat men te maken heeft met een chronische ziekte. – Ontkenning: ‘complicaties? Die overkomen mij niet!’ – Weglopen voor de feiten: ‘Moet ik naar mijn voeten laten kijken? Oké, volgende week zal ik een afspraak maken.’ Maar drie maanden later is de afspraak nog niet gemaakt. Zoals gezegd, dit soort reacties zijn niet vreemd. Ieder mens heeft de neiging om de waarheid in een bepaald daglicht te zien, waarbij het ook de andere kant op kan gaan: er zijn mensen die na de diagnose niets meer durven te eten, die niet meer buiten de deur gaan eten, die niet meer op vakantie gaan. Dit zijn patiënten die vervallen

174

voeten en diabetes

in overdreven gedrag. Zij laten hun leven volledig bepalen door hun diabetes en kunnen en willen het niet loslaten. Overigens is ook dit een vorm van stress die veel extra’s vraagt van de stofwisseling. De adrenaline stroomt rijkelijk bij deze patiënten. Door een goede voorlichting en begeleiding zullen de meeste diabetespatiënten echter in een rustiger vaarwater terechtkomen. Men gaat de verschijnselen herkennen en begrijpen. Met de signalen van het lichaam leert men omgaan. Diabetes blijkt voor deze mensen op kortere of langere termijn ‘toch’ goed te hanteren, zodat ze hun leven weer ‘gewoon’ kunnen voortzetten. Het is zeer begrijpelijk dat iemand die te horen krijgt ‘u hebt diabetes’, zich daardoor overdonderd en onzeker voelt. Gerichte voorlichting en een goede begeleiding zouden echter moeten verwezenlijken dat iedere patiënt een jaar later dit onzekere gevoel niet meer heeft. Letterlijk moet de patiënt dan sterker in zijn schoenen kunnen staan.

De pedicure en de geestelijke toestand van de diabetespatiënt Wat is nu de rol van de pedicure in het geestelijke proces dat diabetespatiënten doormaken? Wel, die rol is van uitermate groot belang. De diabetespatiënt die bij de pedicure in de behandelstoel zit, is een persoon die te horen heeft gekregen dat hij levenslang veroordeeld is tot een chronische aandoening. Van de pedicure wordt verwacht dat zij zowel kennis heeft van de aandoening op zich als van de geestelijke problemen die daarbij om de hoek komen kijken. Uw patiënt zal vragen aan u willen stellen (‘wat is dat eigenlijk, diabetes’ of ‘het is wel uitgelegd, maar ik heb het niet zo goed begrepen’), of er juist niet over willen praten (‘ik heb er nu wel genoeg over gehoord, laten we het maar over iets anders hebben’). Of u merkt dat uw patiënt geen interesse heeft in uw voorlichting. Het kan echter ook voorkomen dat juist het tegenovergestelde blijkt: hij wil alles weten en lijkt op dit gebied onverzadigbaar. Misschien toont uw patiënt zijn emoties, het verdriet, de angst of onzekerheid die het hebben van diabetes met zich mee heeft gebracht. Op al deze reacties dient u te zijn voorbereid.

10 nawoord

175

Hoe gaat u nu met al deze verschillende situaties om? Er bestaat niet echt een ‘handleiding’ die aangeeft wat te doen in welke situatie. Belangrijk is wel: oprecht interesse tonen, laten merken dat u meeleeft, zonder dat dit overgaat in medelijden. Heb begrip voor de moeilijke situatie waarin uw patiënt terecht is gekomen. Maar... verlies de realiteit nooit uit het oog! Uw patiënt is er niet bij gebaat als u uw voorlichting over de complicaties van de voet achterwege laat. De gedachte ‘deze patiënt heeft al zoveel aan zijn hoofd, laat maar’, is fout. Wél kunt u proberen het juiste tijdstip te kiezen en de juiste gelegenheid te zoeken waarop de patiënt optimaal openstaat voor uw voorlichting. En herhaal uw voorlichting en ga na of datgene wat u hebt verteld ook begrepen is! Één advies: laat uw eigen voorlichting nooit op zijn beloop. Werk met een gericht plan dat u hebt afgestemd op de individuele stand van zaken rond uw patiënt.

Tot slot Een pedicure dient in de gaten te hebben dat het verzorgen van een diabetische voet zich niet beperkt tot de twee voeten in de behandelstoel. U behandelt een mens die naast een lichamelijke ziekte ook psychologische effecten daarvan ondervindt. U hebt iemand voor u die lijdt aan een chronische stofwisselingsziekte, met alle gevolgen van dien. Het is aan elke professional om (te leren) daar op gepaste wijze mee om te gaan.

Casus bij hoofdstuk 1

Een 32-jarige jonge vrouw komt voor een behandeling in de praktijk van een pedicure. U kent haar al langer en zij is altijd opgewekt en vrolijk. Wel heeft zij moeite met het feit dat zij diabetespatiënt is en geen ‘gewoon’ leven kan leiden. In feite ontkent ze dat ze diabetespatiënt is. Reeds bij het binnenkomen bemerkt u dat uw cliënt anders is dan normaal. Ze groet u nauwelijks, gaat in de behandelstoel zitten en schopt quasi ongeïnteresseerd haar schoenen uit. Ze sluit haar ogen en wacht af. Op uw vraag hoe het gaat, antwoordt ze nors: ‘Natuurlijk goed, wat zou er moeten zijn?’, terwijl u slechts een vriendelijke eerste vraag wilde stellen. U gaat aan het werk, maar houdt uw cliënt goed in de gaten. Iets in u zegt dat het niet helemaal goed met haar gaat. Wellicht heeft ze slecht geslapen, ruzie thuis of op het werk? Na enige minuten valt het u op dat uw cliënt erg zweet. U vraagt of ze misschien iets wil drinken, maar dat wordt, opnieuw nors, afgeslagen. Voor de zekerheid vraagt u nog of ze vanmorgen heeft gegeten, maar ook op deze vraag krijgt u een grauw en een snauw terug. U vervolgt uw werkzaamheden, maar nu valt op dat het lijkt alsof de cliënt bezig is in slaap te vallen. Het zweet loopt in straaltjes over het kuiltje boven haar borstbeen en u besluit in actie te komen.

Beantwoord de volgende vragen 1 Welk vermoeden heeft u over de oorzaak van het overmatige zweten? 2 Wat zou u doen in deze situatie? 3 U krijgt nu de cliënt helemaal niet meer wakker. Wat nu te doen?



U werkt als pedicure 1 keer per 14 dagen in een bejaardenhuis. Dit is zeer dankbaar werk en ook nog erg gezellig. Regelmatig ziet u dezelfde patiënten terug. Zo ook de heer B.; hij is 67 jaar en al jaren weduwnaar. U kent de heer B. al langer en u hebt een goed contact met hem. Hij is een leuke verteller, die graag eet en drinkt. Zijn gewicht van 80 kilo bij een lengte van 1.65 m laat dat dan ook zien. Zijn sigaar is zijn ‘handelsmerk’ en u treft hem zelden aan zonder rokertje in zijn mond. Vandaag valt het u op dat de heer B. een lusteloze indruk maakt. De anders zo kwieke en goed verzorgde heer ziet er onverzorgd uit, is bleek en maakt een vermoeide indruk. Om niet meteen met de deur in huis te vallen, begint u uw behandeling en knoopt ondertussen een praatje aan. De heer B. vertelt de laatste tijd erg moe te zijn, terwijl hij toch op tijd naar bed gaat. Zijn geheugen laat hem steeds vaker in de steek en daar ergert hij zich aan. Zijn grote hobby, tuinieren in de tuin van het bejaardenhuis, schiet er volledig bij in door het gebrek aan energie. Inmiddels bent u de linkervoet van de heer B. aan het verzorgen. Direct valt het u op dat de heer B. een wondje heeft op de zijkant van de kleine teen. Het wondje ziet er donker uit, heeft wat eelt rondom, maar bloedt niet. U kunt zich herinneren dat dit wondje bij uw vorige behandeling, zes weken geleden, ook al aanwezig was. Snel kijkt u op uw klantenkaart en inderdaad, uw vermoeden wordt bevestigd. Het wondje bestaat inmiddels acht weken. Op uw kaart hebt u aangetekend dat de heer B. zich heeft gestoten tegen de poot van het bed. De heer B. is zeer verwonderd dat het wondje er nog steeds zit. Het was hem niet opgevallen en hij had er ook niet meer naar gekeken. Het wondje doet geen pijn en stoort hem niet.


178

voeten en diabetes

Beantwoord de volgende vragen 1 2 3 4

U vermoedt dat bij de heer B. sprake kan zijn van DM. Op welke gegevens baseert u dit vermoeden? Welke maatregelen neemt u? Stel, uw vermoeden is juist; welk type diabetes heeft de heer B. dan? 5 Kunt u het wondje classificeren? 6 Welke algemene risicofactoren heeft de heer B?


Een 42-jarige diabetespatiënt, de heer A., meldt zich bij het ziekenhuis, waar hij onder controle staat van het poliklinisch voetenteam. Hij is diabetespatiënt sinds hij 8 was. Twee jaar geleden heeft hij, nadat er in de fabriek waar hij werkt een krat op zijn voet was gevallen, een ulcus aan zijn rechtervoet gehad. Het genezingsproces is zeer moeizaam verlopen. Uiteindelijk, na vier maanden, is het ulcus genezen. Aangezien het risico op herhaling van het ongeluk te groot wordt geacht, is hij na deze periode gaan werken als nachtwaker in dezelfde fabriek. Dit betekent één week op en één week af, het hele jaar door. Voor de instelling van zijn bloedglucosewaarde heeft dit nogal wat consequenties. Daar waar hij anders perfect was ingesteld, is hij de laatste twee jaar flink aan het sukkelen. De bloedglucosewaarden zijn veel vaker te hoog en soms erg laag. De internist heeft hem al gezegd dat hij een andere baan moet zien te krijgen. De patiënt wil daar (nog) niet aan, want hij heeft het erg naar zijn zin in zijn nieuwe functie. De reden waarom deze patiënt zich nu meldt, is het volgende. De afgelopen nacht had hij dienst. Plotseling was hij geconfronteerd met een inbreker die probeerde enkele waardevolle goederen mee te nemen. Onverschrokken was hij tegen deze inbreker opgetreden. Het kwam tot een achtervolging in de fabriek, waarbij de inbreker, tot zijn spijt, kon ontkomen. Dit was enkele uren geleden gebeurd. Na deze enerverende dienst thuis aangekomen, trok de heer A. zijn schoenen uit. Daarbij viel hem op dat zijn rechtervoet veel dikker leek dan zijn linkervoet. Hij voelde geen pijn. Aangezien de behandelaars van het voetenteam hem op het hart hadden gedrukt elke bijzonderheid aan zijn voeten meteen te melden, is hij direct naar het ziekenhuis gegaan. Medisch gezien is deze patiënt bekend met een ernstige neuropathie. Hij draagt aangepaste schoenen. De patiënt verzorgt zijn voe-


180

voeten en diabetes

ten erg goed: hij gaat 1x per 4 weken naar de pedicure, wat dan hard nodig is. Er is altijd veel eelt te verwijderen. De internist die deel uitmaakt van het voetenteam, laat de patiënt zijn schoenen uittrekken. Hij schrikt van het beeld dat hij te zien krijgt: een sterk gezwollen rechtervoet. De voet is zo gezwollen dat er geen voetgewelf meer te onderscheiden is. De patiënt geeft aan geen pijn te voelen. Er wordt besloten eerst een röntgenfoto van de voet te maken en dan verder te kijken. Het resultaat is schokkend: er blijken vier (!) middenvoetsbeentjes gebroken te zijn.

Beantwoord de volgende vragen 1 Verklaar hoe het mogelijk is dat deze patiënt lopend binnenkomt, terwijl er sprake is van 4 botbreuken. 2 Op basis van welke gegevens heeft deze patiënt een risicovoet? 3 Sinds wanneer heeft deze patiënt risicovoet(en)?


Op verzoek van de plaatselijke Diabetes Vereniging geeft u voorlichting over de diabetische voet aan diabetespatiënten. Men heeft u gevraagd met name iets te vertellen over de risicofactoren van de diabetische voet en voetverzorging. U hebt u hierop goed voorbereid. Alle aspecten van de diabetische voet komen aan bod. Zo ook de problemen rond de bloedvaten. Tijdens de pauze van uw presentatie wordt u aangesproken door een oudere dame. Zij is aanwezig samen met haar vriendin, die diabetespatiënt is. Zelf is ze dat niet, maar ze is wel erg geïnteresseerd. Ze vraagt of u soms even tijd heeft om naar de voeten van haar vriendin te kijken. Die heeft namelijk ‘moeilijke’ voeten en weet niet goed hoe ze daarmee om moet gaan. U maakt haar duidelijk dat u deze avond geen tijd hebt voor een consult. Wel biedt u aan een afspraak met haar te maken, zodat u in alle rust naar de voeten kunt kijken. Zo gezegd, zo gedaan. U wordt meegenomen naar de rokerskantine, waar de diabetespatiënt naartoe is gegaan. U treft haar aan met een sigaret, een kopje koffie en een plakje cake. Mevrouw zit in een rolstoel, want lopen gaat niet meer al te best. Afgesproken wordt dat zij de volgende week op maandagmiddag naar uw praktijk komt. Op de afgesproken dag en tijd meldt genoemde diabetespatiënt zich in uw praktijk. Ze vertelt u reeds vijf jaar diabetespatiënt te zijn. De huisarts houdt haar onder controle. De bloedglucosewaarden schommelen tussen 10 en 12. Daar is de huisarts tevreden mee. Sinds ongeveer een jaar is zij slechter gaan lopen en zien. Volgens de huisarts een onvermijdelijke complicatie van diabetes. Mevrouw is 59 jaar, weegt 80 kilo en is 1,67 m lang. Ze rookt sinds haar 18e jaar tien à vijftien sigaretten per dag. Ze zegt er direct achteraan dat ze weet dat dit slecht is, maar dat ze het roken echt niet kan laten. Het is een van de weinige pleziertjes die ze nog heeft! De voetverzorging deed zij tot op heden zelf, maar dat gaat steeds


182

voeten en diabetes

minder goed. Uw lezing van vorige week heeft ertoe geleid dat zij bij u onder behandeling wil komen. U verzoekt haar om haar schoenen en sokken uit te doen. Ze draagt altijd sokken vanwege haar koude voeten. U schrikt van wat u te zien krijgt: zeer verwaarloosde voeten met lange, geelgekleurde nagels en veel eelt. De tweede teen van de rechtervoet is zwart vanaf het middelste teenkootje. Op uw vraag hoe lang dit al bestaat, krijgt u geen antwoord: mevrouw had zelf nog niet gezien dat het teentje zwart aan het worden was! De temperatuur van de rechtervoet is beduidend lager dan die van de linkervoet.


Beschrijf alle risicofactoren van deze diabetespatiënt. Hoe zou het gangreneuze teentje ontstaan kunnen zijn? Welke acties gaat u ondernemen? Wanneer begint u met uw behandeling en wat pakt u als eerste aan?


De heer K., 80 jaar, is al jaren uw cliënt. Sinds twee jaar heeft hij type-2-diabetes. Tot op heden geeft dat geen problemen; hij kan goed met zijn beperkingen leven. Hij heeft geen overgewicht, geen complicaties, en hij leidt voor zover u weet een regelmatig leven. Vandaag komt hij op consult, zoals elke zes weken. U spreekt dat voor een half jaar op voorhand met hem af. Zo kan de heer K. zijn andere afspraken daaromheen plannen, want hij vindt uw behandelingen belangrijk en plezierig. U ziet op uw kaart dat hij op de vorige afspraak niet is geweest. Hij was toen ziek. Het is dan ook drie maanden geleden dat u hem voor het laatst gezien hebt. De heer K. vertelt dat hij niet eerder is gekomen, omdat zijn dochter zijn nagels geknipt heeft toen hij ziek was. Hij vertelt dat hij bijna vier weken op bed heeft gelegen met een vervelende griep, die maar niet over wilde gaan. Hij is pas sinds twee weken weer echt fit en voelt zich nu goed. U begint, zoals altijd, met een inspectie van de voeten. Daarbij valt u op dat de 1e en 5e tenen veel roder zien dan de andere tenen. Tevens ziet u op zijn rechterhiel een soort blaar, met daarover wat eelt. Dit hebt u nog nooit eerder geconstateerd. Op uw vraag hoe dit komt, reageert de heer K. verbaasd. Hij heeft niets gevoeld en niets gemerkt. Wel heeft hij vorige week nieuwe schoenen gekocht, maar die zitten prima.

Beantwoord de volgende vragen 1 Welke redenen zou u kunnen bedenken voor het ontstaan van deze roodheid en blaarvorming? 2 Welke testen zou u nu eerst willen uitvoeren? 3 Heeft de heer K. een risicovoet of niet? 4 Geef een schoenadvies aan de heer K.



Pedicures, evenals vele anderen die in de gezondheidszorg werken, worden in hun vrije tijd regelmatig aangesproken op hun deskundigheid. Zo ook mevrouw M. Zij werkt als zelfstandig pedicure in een middelgrote stad. In haar vrije tijd speelt zij enthousiast volleybal in het veteranenteam in haar wijk. Ook begeleidt zij een team junioren. Op een trainingsavond wordt ze aangesproken door een van de heren uit het heren-2-team. De heer Z. is 44 jaar, sinds jaar en dag volleyballer en hij heeft op hoog niveau gespeeld. Het gesprek gaat als volgt. ‘Ik heb gehoord dat u pedicure bent. Mag ik u iets vragen over mijn voeten?’ Natuurlijk antwoordt u bevestigend. Vervolgens krijgt u het volgende verhaal te horen: De heer Z. is sinds dertig jaar diabetespatiënt (dat wist u absoluut niet). Sinds enige maanden heeft hij wat last van zijn voeten. Niet echt pijn, maar meer een onbehaaglijk gevoel, alsof er continu mieren door zijn voeten lopen. In zijn linkervoet is dat erger dan in zijn rechtervoet. Ook heeft hij problemen met zijn teennagels, die nogal hard en brokkelig zijn. De heer Z. wil absoluut geen voorkeursbehandeling, omdat hij lid is van de club. Hij wil graag een afspraak met u maken om zijn nagels te laten knippen. Een week later ziet u de heer Z. in uw praktijk. U constateert het volgende: – Veel eeltvorming, vooral onder de bal van de voet. Links meer dan rechts. Er zijn geen wondjes te zien. – Brokkelige, dikke nagels. De nagels hebben een wat geel aspect dat begint bij de nagelriemen. – De linkervoet is beduidend breder dan de rechtervoet. – De linkervoet voelt warmer aan dan de rechtervoet. – De test met het 10 grams-monofilament geeft aan dat het gevoel in de rechtervoet normaal is. Links lijkt het gevoel verminderd, maar u twijfelt een beetje.


10 casus bij hoofdstuk 6

185


Verklaar waar u aan denkt bij alle bovenstaande bevindingen. Wat zou u nu doen? Welke bevindingen wijzen op het bestaan van een risicovoet? U vraagt aan de huisarts om een röntgenfoto van de voet te laten maken. Kunt u deze aanvraag motiveren?


Mevrouw D., 67 jaar oud, vertelt u dat zij een maand geleden van de huisarts heeft gehoord dat zij diabetespatiënt is. Ze slikt nu twee tabletten Rastinon per dag. Verder is zij onder behandeling van de diëtiste. Mevrouw is 1,74 m lang en weegt 94 kilo. Trots vertelt ze dat ze nu al drie kilo is afgevallen en dat het erg goed gaat. Haar bloedglucosewaarden schommelen rond de 10. Elke dag meet ze zelf driemaal per dag haar bloedglucosewaarde. Haar dochter is verpleegkundige en heeft mevrouw aangeraden een pedicure met aantekening ‘diabetische voet’ te zoeken. Zij heeft haar iets verteld over mogelijke amputaties en zo. Graag wil ze voortaan haar voeten door u laten verzorgen. Tot op heden heeft ze dat altijd zelf gedaan. U besluit om eerst een screening uit te voeren. Dit levert de volgende gegevens op: – Er is geen eelt en er zijn geen wondjes. Wel zijn beide voeten wat rood en gezwollen. – De voeten voelen warm aan. – Het beschermende gevoel in de voeten is normaal. – Het prayer’s sign is niet afwijkend. – Op de dynamische blauwdruk is te zien dat er overdruk is bij het kopje van het 1e en 5e middenvoetsbeentje. – Mevrouw draagt erg soepele instappers, die een halve centimeter kleiner zijn dan de lengte van de voet.

Beantwoord de volgende vragen 1 Wat zijn uw conclusies ten aanzien van deze screening? 2 Wat is uw beleid naar aanleiding van deze screening? 3 U besluit de huisarts op de hoogte te brengen van uw bevindingen. Wat schrijft u in een briefje aan hem?



Eenmaal in de maand werkt u als pedicure in een bejaardenhuis. U hebt daar een vaste dag, waarop uw cliënten een afspraak kunnen maken via de secretaresse van het huis. Elke keer is het weer een verrassing welke cliënten zich hebben aangemeld. Slechts één ding weet u zeker: het is hard werken, want uw agenda is altijd helemaal volgeboekt. Dit keer staat er een nieuwe naam op de lijst: de heer H. (76), en sinds vijf jaar diabetespatiënt. U hebt hem nog nooit eerder gezien. Op de genoteerde tijd komt een vrolijke oude baas binnen. Hij loopt wat ongelukkig en draagt open slippers. Hij valt direct met de deur in huis: zes weken geleden is er een teentje geamputeerd en daar heeft hij nog wat last van. Hij kan daarom geen gewone schoenen aan. De chirurg en de diabetesverpleegkundige hebben hem gezegd dat hij zijn voeten moet laten verzorgen door een pedicure. Vandaar dat hij bij u een afspraak heeft gemaakt. Zodra de heer H. zijn slippers en sokken heeft uitgetrokken, valt u het volgende op: Er komt een doordringende, vieze geur van de voeten. De rechtervoet zit in het verband. Dat wil zeggen: de 1e t/m de 3e teen zijn omwikkeld met een gaasverband. Dit verband ziet er niet al te schoon uit. Alle zichtbare teennagels zijn erg lang en onverzorgd.

Beantwoord de volgende vragen 1 Wat gaat u als eerste doen? 2 Wat houdt uw behandeling in? 3 Wat is uw advies aan deze diabetespatiënt?


Casussen bij hoofdstuk 9

Casus 1 Al jaren komt de heer J. in uw praktijk om zijn voeten te laten verzorgen. Hij is momenteel 57 jaar en boekhouder bij een grote firma. Zijn werk is alles voor hem. Zijn vrouw had hem naar de dokter gestuurd, omdat hij de laatste tijd zo ontzettend moe thuiskwam. Verder was haar opgevallen dat hij erg veel water dronk, ook ‘s nachts. Gisteren heeft de heer J. te horen gekregen dat hij ‘suiker’ heeft. Hij is daar behoorlijk van geschrokken. Hij heeft geen idee wat het allemaal voor hem gaat betekenen en dat vindt hij heel erg.

Casus 2 Mevrouw Z. is 72 jaar en al jaren diabetespatiënt. Zij is drie jaar geleden voor het eerst naar uw praktijk gekomen, omdat de diabetesverpleegkundige haar dat had aangeraden. Eigenlijk vindt mevrouw het tijd- en geldverspilling, want zij kan nog heel goed voor zichzelf zorgen. Ze komt haar afspraken dan ook niet altijd na. Ook merkt u dat ze vaak zelf probeert overmatig eelt te verwijderen. Ze gebruikt daarvoor het zakmes van haar man. Volgens haar gaat dat prima.

Casus 3 Een 64-jarige mevrouw is ook al jaren cliënt in uw praktijk. Toevallig vertelt zij u dat vijf maanden geleden suikerziekte bij haar is geconstateerd. Maar, verzekert zij u, er is niet veel aan de hand. Zij hoeft alleen maar 1 pilletje per dag te slikken en een beetje op te


10 casussen bij hoofdstuk 9

189

letten met eten. Zij vertelt u dat ze maar ‘een beetje diabetes’ heeft. Van complicaties wil zij niets weten, want dat geldt toch niet voor haar.

Beantwoord de volgende vragen 1 Wat kunt u opmaken uit bovenstaande gegevens over de mate van acceptatie bij deze drie patiënten? Hebben zij begrepen wat het betekent om diabetespatiënt te zijn? 2 Hoe zou u de voorlichting met betrekking tot de risico’s voor de voeten van deze patiënten aanpakken? 3 Kunt u met deze gegevens al vaststellen of deze patiënten een verhoogd risico lopen op het ontstaan van een diabetisch ulcus?


Uw buurvrouw van 82 jaar, een kranige vrouw die nog zeer goed ter been is, schiet u bij thuiskomst aan. Zij vertelt dat zij dezelfde dag bij de huisarts is geweest en te horen heeft gekregen dat zij ‘suiker’ heeft. De huisarts heeft haar direct doorverwezen naar de wijkverpleegkundige van de Thuiszorg. Deze heeft haar onder andere verteld dat zij nu haar teennagels niet meer zelf mag knippen. Mevrouw vraagt u of dit waar is. Zij weet dat u pedicure bent en beschouwt u als deskundige. Tevens vraagt zij zich af wat haar allemaal te wachten staat. Beantwoord nu eerst vraag 1. Enkele dagen later komt de buurvrouw in uw praktijk, zoals afgesproken. U voert een screening op risicofactoren uit. De volgende feiten komen daarbij naar voren: – Zowel de linker- als de rechtervoet vertoont rode drukplekken ter hoogte van de 5e teen en het kopje van het 1e middenvoetsbeentje. – Onder de bal van de rechtervoet is een fors eeltplakkaat aanwezig, waarin enkele bloedinkjes doorschemeren. – Het beschermende gevoel is in beide voeten volledig afwezig. – Het prayer’s sign is fors afwijkend. – Mevrouw draagt veel te kleine schoenen.

Beantwoord de volgende vragen 1 Wat vertelt u aan uw buurvrouw? Wat is uw antwoord op haar vragen? 2 Wat concludeert u op basis van de screeningsgegevens? 3 Wat is uw advies aan deze patiënt?


Antwoorden van casus hoofdstuk 1

1 Het overmatige zweten wordt veroorzaakt door een (dreigende) hypoglykemie. Dit houdt in dat de bloedglucosewaarde te laag is (wordt), en dat de lichaamscellen onvoldoende kunnen functioneren. 2 U onderneemt de volgende acties: U biedt de patiënt (onder zachte dwang) iets te eten of drinken aan. U zegt dat u de indruk heeft dat zij een ‘hypo’ aan het ontwikkelen is. De patiënt weigert, maakt enkele botte opmerkingen en zinkt vervolgens weg in een snurkende slaap. U belt de huisarts van uw patiënt (naam en adres van de huisarts staan op uw behandelkaart) en u vertelt de assistente, wat er aan de hand is. Helaas is de huisarts onderweg naar een spoedvisite. Zij adviseert u een ambulance te bellen en hen om hulp te vragen. 3 U belt het alarmnummer 112. Binnen tien minuten is het ambulancepersoneel aanwezig in uw praktijk. Uw cliënt is volledig van de kaart en niet meer aanspreekbaar. Het ambulancepersoneel gaat voortvarend aan de slag: De bloedglucosewaarde wordt gemeten door een prik in de vinger. De uitslag is 1,5 mmol/l. Dat is veel te laag. Direct wordt een infuus aangelegd en glucose toegediend. Reeds na één minuut wordt uw cliënt wakker en realiseert zich in eerste instantie niet wat er aan de hand is. Het infuus doet wat pijn en daar reageert ze erg geagiteerd op (‘doe eens niet, ga toch weg, joh’). Wanneer zij even later weer volledig ‘bij’ is, realiseert zij zich dat ze een hypo heeft gehad, die bijna leidde tot een coma. Zowel zij als u is erg geschrokken van deze situatie. Als na tien minuten de ambulance weer vertrekt, is haar bloedglucosewaarde gestegen tot 17,7 mmol/l. Het ambulancepersoneel heeft het advies aan de patiënt gegeven zelf over één à twee uur te controleren hoe de bloedglucosewaarde dan is en


192

voeten en diabetes

eventueel de hoeveelheid in te spuiten insuline wat aan te passen. Aangezien dit niet de eerste hypo was, kan mevrouw dit advies goed uitvoeren. De behandeling wordt uitgesteld tot één week later en u drinkt beiden een kopje koffie om van de schrik te bekomen.


1 Leeftijd – overgewicht – moeheid – een niet-genezend wondje op de kleine teen – gestoord gevoel (de heer B. voelt geen pijn aan zijn teen). 2 U maakt uw vermoeden kenbaar aan het personeel van het bejaardenhuis. Liefst legt u dit neer bij het hoofd van de verzorging of de directie. U onderbouwt uw vermoedens schriftelijk en vraagt of de huisarts snel ingeschakeld kan worden om uw vermoedens te onderzoeken. Dit wordt u beloofd door het hoofd van de verzorging. Helaas merkt u twee weken later dat er nog niets gebeurd is. Het hoofd van de verzorging is zelf ziek geworden en de vervangster weet van niets. Zij geeft u aan dat het zo’n vaart niet zal lopen. ‘De heer B. wordt een dagje ouder en daar heeft hij moeite mee’ is haar argument. Aangezien u geen vertrouwen heeft in deze mening besluit u zelf de huisarts te bellen en uw briefje met gegevens even bij zijn assistente langs te brengen. 3 Inderdaad, u hebt gelijk gehad! De huisarts heeft direct actie ondernomen en de eerste bloedglucosewaarde die gemeten werd, was 16,2 mmol/l. Hij heeft de heer B. op dieet gezet en hem tabletten Rastinon voorgeschreven. De heer B. is een type-2-diabetespatiënt. 4 Volgens de Wagnerclassificatie is het wondje een graad-1-ulcus. Volgens de preventieclassificatie uit de Richtlijn Diabetische Voet 2006 wordt het wondje als volgt beschreven: Een oppervlakkig, niet-geïnfecteerd ulcus, waarschijnlijk op basis van neuropathie op de buitenzijde van de 5e teen van de linkervoet ten gevolge van een acuut trauma (stoten tegen de poot van het bed).


194

voeten en diabetes

Het basislijden kan alleen als ‘waarschijnlijk’ worden aangegeven, aangezien er nog geen nader onderzoek van de voet heeft plaatsgevonden. 5 De risicofactoren, die gelden voor de heer B. zijn: Risico’s voor het ontstaan van late complicaties van DM: – overgewicht (graag eten en drinken); – roken. 6 Risico’s voor het ontstaan van een voetulcus: – verminderd gevoel; – slecht(er) zien; (De heer B. heeft niet meer gekeken naar het wondje. De vraag is nu: kan hij het niet zien of is hij het ‘alleen’ maar vergeten?) – alleenstaand.


1 Deze patiënt is bekend met een ernstige neuropathie. Op basis hiervan is zijn pijngevoel volledig verdwenen. Hierdoor is het lopen c.q. steunen op een ernstig geblesseerde voet mogelijk. Overigens: Deze patiënt heeft zeer goed gehandeld! Hij heeft de waarschuwingen van het voetenteam goed in zijn hoofd geprent. In plaats van eerst te gaan slapen en later wel eens actie te ondernemen, heeft hij de enig juiste beslissing genomen. Door direct naar het ziekenhuis te gaan, is veel extra ellende voorkomen. Immers, doorlopen op kapotte botstukken maakt de structuur van het voetskelet alleen maar meer afwijkend. Gevolg hiervan zou kunnen zijn dat geen volledige genezing meer kan optreden. Een afwijkende voetvorm, zodanig dat deze niet meer goed kan functioneren, zou het einde betekenen van het werk van deze patiënt. Door de voet direct in het gips te zetten, volledig onbelast gedurende drie maanden, zijn de botbreuken goed geheeld. Pas vijf maanden na zijn spectaculaire achtervolgingsactie in de fabriek, is de patiënt weer gaan werken. 2 Er zijn twee belangrijke factoren die maken dat deze patiënt risicovoeten heeft: – ernstige neuropathie; – een eerder doorgemaakt ulcus. 3 Het tijdstip waarop de voeten van deze patiënt ‘risicovoeten’ geworden zijn, is niet precies aan te geven. Aan de ene kant is het tijdstip waarop er een ulcus ontstond (twee jaar geleden) een bepalend tijdstip. Aan de andere kant is niet precies duidelijk wanneer de neuropathie is ontstaan. Deze patiënt is reeds 34 jaar diabetespatiënt. Het is bekend dat (late) complicaties optreden na een diabetesduur van tien tot vijftien jaar. Maar ook dat niet elke diabetespatiënt late complicaties, zoals neuropathie, zal


196

voeten en diabetes

krijgen. Een goede bloedglucosewaarde is bovendien geen garantie voor het uitblijven van late complicaties. Kortom, in hoeverre de neuropathie al langer bestaat dan twee jaar is niet bekend. Wel is bekend dat twee jaar geleden voor het eerst werd vastgesteld dat er sprake was van, toen al ernstige, neuropathie. Men mag dan ook aannemen dat de neuropathie al langer bestond dan twee jaar.


1 De beschreven patiënt kent de volgende risicofactoren: – roken; – hoge bloedglucosewaarden; – koude voeten; – verwaarloosde voeten; – gangreen van de teenkootjes van de 2e teen van de rechtervoet; – ontbreken van pijnzin; – overgewicht; – slecht zien; – eelt; – slecht lopen. 2 Het gangreneuze teentje is waarschijnlijk ontstaan door een afsluiting van het toevoerende bloedvat. Er zijn twee mogelijkheden: – Er is arteriosclerose van een slagader in het onderbeen. De bloedtoevoer naar de tenen is ernstig beperkt. Het zwarte deel van het teentje is een eerste uiting van dit probleem. – Er is een trombus losgeschoten uit een plaque van een bloedvat dat ernstig arteriosclerotisch is. De trombus is vastgelopen in een veel kleiner vat van de 2e teen. Aangezien er geen sprake is van een verwonding, betreft het hier droog gangreen. 3 De eerste actie die u onderneemt is het inschakelen van de huisarts. U belt hem op, maar krijgt hem helaas niet te spreken. Mevrouw kan wel op zijn spreekuur komen, maar er is pas morgenmiddag plaats. U wilt echter dat er eerder naar de voet gekeken wordt. U besluit de podotherapeut met wie u samenwerkt te bellen. Hij is geluk-


198

voeten en diabetes

kig wel bereid om deze mevrouw direct te zien. U vraagt hem u op de hoogte te houden over zijn acties. Later op de middag wordt u gebeld door de podotherapeut. Hij heeft mevrouw gezien en is eveneens geschrokken van het beeld waarmee hij geconfronteerd werd. Ook hij heeft geprobeerd de huisarts te bellen, maar kreeg eveneens geen gehoor. Daarop heeft hij de internist van het voetenteam gebeld. Dit voetenteam, waar hij zelf ook deel van uitmaakt, komt alleen op vrijdag bijeen, maar staat altijd klaar voor acute patiënten. Mevrouw wordt vroeg in de avond nog nader bekeken door de internist. Later verneemt u dat deze mevrouw acuut is opgenomen. Zij heeft een bypassoperatie ondergaan. Helaas kon de teen niet meer gered worden; de teen is geamputeerd. Na ongeveer tien dagen wordt u verrast door een bos bloemen die bij u bezorgd wordt. Het is een bedankje van deze diabetespatiënt. Op het kaartje staat: ‘Bedankt voor het redden van mijn voeten.’ 4 U gaat niet behandelen! Deze patiënt heeft een dermate hoog risico dat zij onder behandeling zal blijven van het diabetesvoetenteam in het plaatselijke ziekenhuis.


1 Roodheid en blaarvorming zijn beide een teken van mechanische stress. Roodheid ontstaat vanwege knellende schoenen of sokken. Het lijkt erop dat de heer K. te kleine schoenen heeft gekocht. Wellicht heeft hij in de loop der tijd een sensibele neuropathie ontwikkeld. Dit kan een eerste teken zijn van deze complicatie! De blaarvorming op de hiel is te wijten aan langdurige bedrust. De hiel, vooral van oudere mensen, is erg kwetsbaar. Door de continue druk ontstaat een tekort aan doorbloeding. Daarnaast zal door het bewegen over de matras mechanische stress ontstaan. Dit zijn schuifkrachten, die de toch al zo kwetsbare huid nog meer onder druk zetten. Het feit dat er ook wat eelt over de blaar gevormd is, heeft de heer K. (voorlopig) gered van een open wond. Deze blaar moet nader beoordeeld worden. Wellicht kan de blaar gesloten genezen. Anderzijds is het mogelijk dat er toch een wond onder het eelt zit, die gemaskeerd wordt door de blaar. 2 Allereerst wilt u nu weten of er sprake is van een verminderd oppervlakkig gevoel. U voert dan ook de test met het monofilament uit. In tweede instantie wilt u de nieuwe schoenen van de heer K. beoordelen. Vooral op de lengte en breedte dient u te letten. 3 Ja, deze diabetespatiënt heeft tekenen van neuropathie (roodheid en blaarvorming zonder pijngevoel). Indien uit uw onderzoek blijkt dat de heer K. een verminderd oppervlakkig gevoel heeft en zijn beschermende gevoel heeft verloren, dan wordt dit alleen nog maar bevestigd. Nader onderzoek van deze voet is uiterst noodzakelijk! 4 Uw schoenadvies wijkt niet af van de punten die in dit hoofdstuk genoemd staan. Het gaat vooral om de wijze waarop u het


200

voeten en diabetes

schoenadvies geeft. Zorg ervoor dat de heer K. alles begrijpt. Het is goed om het schoenadvies voor al uw diabetescliënten op papier te zetten, zodat zij dit thuis nogmaals kunnen nalezen. Zorg er tevens voor dat de schoenen bij iedere behandeling ook even aandacht krijgen. Herhaling van informatie werkt veel beter dan éénmalig een advies geven.


1 Eeltvorming wijst op overbelasting. Gezien het verschil van voetvorm tussen de rechter- en de linkervoet zal de linkervoet anders belast worden tijdens het lopen. De brokkelige, dikke nagels kunnen wijzen op zowel neuropathie (autonome neuropathie), als op angiopathie. De typische gele verkleuring duidt op angiopathie. Gele verkleuring bij schimmelnagels begint juist vaak bovenaan de nagel, in een hoekje. Verbreding van de linkervoet kan een eerste teken zijn van het bestaan van een charcotvoet. Het feit dat deze voet warmer aanvoelt, duidt hier ook op. Overigens, een temperatuurverschil is mogelijk ook te wijten aan angiopathie van de rechtervoet. Hierdoor is deze kouder en voelt de linkervoet warmer aan! Het verminderde gevoel in de linkervoet wijst op een mogelijke uitval van het beschermende gevoel. 2 U vertelt uw patiënt over uw bevindingen. U adviseert hem snel contact op te nemen met zijn behandelend arts. U spreekt met hem af dat hij u even belt, zodra hij meer weet. U neemt zich voor om het voetenbeeld van deze patiënt in het eerstvolgende regio overleg aan uw collega’s voor te leggen (als papieren casus). Interessant! 3 Tekenen van een risicovoet zijn in feite alle bevindingen, die u hebt gedaan: – eeltvorming; – nagelafwijkingen; – voetvormafwijking; – temperatuurverschil tussen de linker- en rechtervoet; – verminderd beschermend gevoel links.


202

voeten en diabetes

4 De huisarts van deze patiënt belt u de volgende dag op. Ook hij is lid van de volleybalclub en hij kent u goed. Hij vertelt dat de heer Z. net op zijn spreekuur is geweest, maar zegt ook dat hij niet zoveel afweet van voeten. Eigenlijk vindt hij niet zoveel alarmerends aan de voeten van de heer Z. U spreekt uw vermoeden uit dat er sprake zou zijn van een beginnende charcotvoet. U suggereert dat een röntgenfoto meer duidelijkheid zou kunnen geven, met name over botafwijkingen die typisch zijn voor de charcotvoet: – botbreuken; – ontwrichte voetgewrichten; – osteoporose. De huisarts stemt na enige aarzeling in en zal de heer Z. voor nader onderzoek naar het ziekenhuis sturen. Enige weken later komt u de heer Z. weer tegen op de volleybalclub. Hij is coach van het team van zijn 12-jarig zoontje. De heer Z. loopt met krukken en een gipslaars.


1 De conclusie van de screening is: Er zijn drie mogelijke risicofactoren aanwezig: beide voeten zijn wat rood en gezwollen én er is een overdruk onder de kopjes van het 1e en 5e middenvoetsbeentje. Daarbij komt nog dat de patiënt verkeerde schoenen draagt (instappers, te klein), die de klachten zouden kunnen versterken. Er is sprake van risicovoeten, zowel links als rechts. 2 U vertelt de patiënt dat het goed zou zijn om haar voeten uitgebreider te laten onderzoeken. U stelt haar voor een verwijzing naar een podotherapeut te vragen aan haar huisarts. Wel zegt u daarbij dat u graag de voetverzorging voor uw rekening wilt nemen, indien de podotherapeut geen ernstige afwijkingen vindt. Het briefje aan de huisarts ziet er als volgt uit: Plaats, datum Geachte [naam huisarts], Vandaag heb ik de voeten van uw diabetespatiënt, mevrouw D., geboren .. - .. - .. , wonende [straat en woonplaats] gescreend op risicofactoren voor het ontstaan van een ulcus. Daarbij heb ik de volgende afwijkingen gevonden: Enigszins rode en gezwollen voeten beiderzijds. Een verhoogde druk onder de kopjes van het 1e en 5e middenvoetsbeentje. Mevrouw draagt te kleine schoenen.


204

voeten en diabetes

Bij deze verzoek ik u deze patiënt te verwijzen naar een podotherapeut, om de voeten volledig te laten onderzoeken. Mevrouw zal in principe voor haar voetverzorging onder mijn behandeling blijven. U dankend voor uw medewerking, verblijft, [naam, adres en telefoonnummer pedicure]


1 Het allereerste wat u te doen staat, is het verzamelen van informatie: – het afnemen van een anamnese, waarbij de diabetes centraal staat; – informeren naar de oorzaak en het verloop van de amputatie; – informeren naar eerdere voetproblemen; – bij wie is de heer H. onder controle en wanneer is hij voor het laatst gezien?; – wie verzorgt de wond en hoe vaak wordt het verband gewisseld? Kortom, u dient zich snel zo volledig mogelijk op de hoogte te stellen van de situatie van de heer H. 2 Het is duidelijk dat u een risicopatiënt voor u hebt zitten. U dient de heer H. zo snel mogelijk te verwijzen naar de behandelend specialist of de huisarts, omdat u vermoedt dat er complicaties in het spel zijn. De reuk en de kleur van het verband duiden op een vieze wond, die wellicht geïnfecteerd is. Dit moet vandaag nog bekeken worden. Voor de verdere behandeling van de voeten kunt u twee kanten op: – Is er nog tijd in uw agenda, dan kunt u de teennagels knippen en de verdere voetverzorging op een later tijdstip inplannen. – Is er geen tijd meer, dan is verwijzing en het regelen hiervan veel belangrijker dan het knippen van de nagels op dit moment. 3 Het advies aan deze patiënt is tweeledig: – Er moet nu eerst acuut gehandeld worden om te kijken of er een ernstig probleem onder het verband schuilt. – Zodra de acute problemen zijn opgelost, dient een nadere screening plaats te vinden. Welke risicofactoren zijn aanwe-


206

voeten en diabetes

zig? Is een volledig onderzoek door een podotherapeut noodzakelijk? Hoe moet de voetverzorging worden geregeld? Enzovoort. Overigens... Deze diabetespatiënt bleek een ernstig geïnfecteerde operatiewond te hebben. De heer H. verzorgde de wond na ontslag uit het ziekenhuis zelf. Hulp van de thuiszorg had hij afgezegd, omdat hij de verpleegkundige niet aardig vond! Hij had niks opgemerkt, noch dat de wond was gaan ontsteken, noch had hij iets vreemds geroken. Aangezien hij weinig bezoek krijgt en ook het personeel van het huis nauwelijks aandacht voor hem had, had er nog niemand aan de bel getrokken. De infectie van de operatiewond bleek al zo ver gevorderd dat een volledige voorvoetamputatie moest plaatsvinden. De heer H. is daarna in een verpleeghuis geplaatst en is nooit meer teruggekeerd bij de pedicure.


1 Bij patiënt nummer 1 is er geen sprake van acceptatie. Hij is nog maar heel kort geleden (een dag) geconfronteerd met het feit dat hij DM heeft. Dit heeft hem emotioneel uit zijn balans gehaald. Patiënt nummer 2 negeert het liefst het feit dat zij diabetespatiënt is. Haar therapietrouw laat sterk te wensen over. Bij patiënt nummer 3 is er sprake van ontkenning van het ziektebeeld. Zij wil niets weten van een chronische ziekte. Waarschijnlijk is haar al vaker verteld dat ‘een beetje diabetes’ niet bestaat. Ze maakt de indruk dat ze dat niet wil horen. 2 Patiënt nummer 1 moet eerst de tijd krijgen om te wennen aan het idee dat hij vanaf nu diabetespatiënt is. Zodra hij emotioneel wat rustiger is geworden, zal hij zich ongetwijfeld gaan verdiepen in DM. Bij elk bezoek aan uw praktijk dient u voorzichtig na te gaan hoever het verwerkingsproces is gevorderd. Wellicht heeft deze patiënt straks zelf vragen over zijn voeten. U kunt daar dan probleemloos op inhaken en uw voorlichting starten. Bij mevrouw Z., patiënt nummer 2, heeft u al heel veel moeite gedaan om haar te vertellen wat goed en niet goed is voor haar voeten. Voorlopig lijkt u weinig succes te boeken. Het feit dat zij nog steeds een zakmes gebruikt om eelt te verwijderen is daarvan een sprekend voorbeeld. Wellicht kunt u haar man en/of (schoon)dochter of -zoon de volgende keer uitnodigen om mee te komen. Via hen kunt u dan nogmaals proberen om mevrouw de risico’s van de diabetische voet duidelijk te maken. Ook voor patiënt nummer 3 zult u een omweg moeten zoeken. Zolang zij niets wil weten van haar ziekte, zal zij niet gevoelig zijn voor uw informatie. Ook nu zijn een partner, kinderen of vrienden mogelijk een steun om uw voorlichting over te laten komen. In alle drie gevallen geldt:


208

voeten en diabetes

Geef nooit op! Neem de tijd waar dat nodig is. Gebruik al uw creativiteit om duidelijk te maken dat DM en voeten serieus genomen moeten worden. 3 Bij patiënt nummer 1 heeft u aan deze gegevens niet genoeg om vast te stellen of hij een risicovoet heeft of niet. U zult dit moeten vaststellen door een screening uit te voeren. Zowel patiënt nummer 2 als patiënt nummer 3 loopt een verhoogd risico op het ontstaan van een voetulcus. De kans dat patiënt nummer 2 door haar eigen zakmes een wond oploopt is groot. In het geval van patiënt nummer 3 is het ontkennen van het bestaan van DM een risicoverhogende factor.


1 U wordt op uw deskundigheid als pedicure aangesproken op het moment dat u de praktijkdeur al achter u hebt dichtgeslagen. Natuurlijk wilt u uw buurvrouw graag helpen. Het heeft echter geen zin om aan de deur uitgebreid in te gaan op haar vragen. U geeft in het kort aan dat uw buurvrouw goede adviezen heeft gekregen. U wilt haar graag uitleggen wat er met haar voeten aan de hand zou kunnen zijn. Ook geeft u aan met alle plezier naar haar voeten te willen kijken en ze te gaan verzorgen. U nodigt haar dan ook uit om de volgende ochtend een afspraak te maken op uw praktijkadres. De volgende morgen wordt u direct om 9.00 uur gebeld door de dochter van uw buurvrouw. Ook zij maakt zich zorgen om datgene wat er met haar moeder aan de hand is. Zij geeft aan graag op korte termijn een afspraak te willen maken in uw praktijk. Haar moeder heeft haar gevraagd om haar daarbij te begeleiden. Gelukkig hebt u binnen enkele dagen tijd en de afspraak wordt vastgelegd. Nog steeds bent u niet inhoudelijk op de vele vragen die er bij moeder en dochter leven ingegaan. U hebt wel verteld dat u tijdens de afspraak op zo veel mogelijk vragen een antwoord zal geven. 2 De screeningsgegevens zijn duidelijk: uw buurvrouw heeft ernstige risicovoeten. U constateert dat er in ieder geval sprake is van tekenen die wijzen op sensibele neuropathie. Onder het eelt van de rechtervoet verwacht u een ulcus aan te treffen. 3 U adviseert uw buurvrouw om een afspraak te maken bij een podotherapeut of bij een poliklinisch werkend voetenteam in het ziekenhuis. U legt uit wat de problemen kunnen zijn of worden van de diabetische voet. Tevens geeft u aan dat er mogelijk al een


210

voeten en diabetes

ulcus (onder de rechtervoet) bestaat dat behandeld moet worden. Zelf bent u niet bevoegd om de behandeling op u te nemen. In de meest ideale situatie werkt u samen met een podotherapeut. Deze belt u op om op korte termijn een afspraak voor uw buurvrouw te regelen. Tegelijkertijd kunt u dan de door u geconstateerde afwijking doorgeven. Zodra het ulcus dat inderdaad aanwezig was, geheeld is, kunt u, in overleg met de podotherapeut, de voetverzorging gaan uitvoeren. Het is trouwens ook verstandig als uw buurvrouw eerst in haar verzekeringspolis kijkt om te weten hoe zij verzekerd is. De meeste verzekeringsmaatschappijen vragen om een verwijzing van een arts naar een podotherapeut. Is dit ook hier het geval, dan zal uw buurvrouw eerst van haar huisarts een verwijzing moeten vragen. Als zij dat niet doet, loopt zij het risico dat de behandeling van de podotherapeut niet wordt vergoed. Het verwijzen naar een diabetesvoetenteam in een ziekenhuis zal meestal ook via de huisarts moeten lopen. Het telefonisch doorgeven van uw bevindingen en uw advies werkt doorgaans het snelste. In geen geval is het op dit moment verstandig zelf de behandeling van deze voeten op u te nemen. Wondbehandeling vraagt medische handelingen, waar een pedicure niet voor is opgeleid.

Test uw kennis!

Vragen bij hoofdstuk 1

De volgende vragen zijn beweringen waarop u alleen ‘juist’ of ‘onjuist’ kunt antwoorden. Lees elke stelling nauwgezet en kies uw antwoord. De goede antwoorden volgen na ‘Test uw kennis’ van hoofdstuk 10. juist

onjuist

1

DM is een stofwisselingsziekte.

h

h

2

Overgewicht is een veelvoorkomend probleem bij type-1-diabetespatiënten.

h

h

3

Insuline en glucagon zijn anabole hormonen.

h

h

4

DM is een erfelijke aandoening.

h

h

5

Het voorvoegsel ‘hyper’ bij een hyperglykemisch coma duidt op een te hoge

h

h

bloedglucosewaarde. 6

Insuline-injecties worden rechtstreeks in de bloedbaan gezet.

h

h

7

Minder goed opgeleide en ingelichte diabetespatiënten lopen meer risico op

h

h

complicaties dan patiënten die allerlei voorlichtingsbijeenkomsten hebben gevolgd. 8

Een hyperglykemisch coma is ernstiger dan een hypoglykemisch coma.

h

h

9

Neuropathie is een voorbeeld van een acute complicatie.

h

h

10

Diabetespatiënten moeten altijd veel plassen, ook als ze goed gereguleerd

h

h

zijn.


Test uw kennis!


De volgende vragen zijn beweringen waarop u alleen ‘juist’ of ‘onjuist’ kunt antwoorden. Lees elke stelling nauwgezet en kies uw antwoord. De goede antwoorden staan na ‘Test uw kennis’ van hoofdstuk 10. juist

onjuist

1

Een verminderde pijnzin is het gevolg van ischemie.

h

h

2

Ischemie treedt alleen op in de grote bloedvaten.

h

h

3

Eelt is het gevolg van overbelasting van de huid.

h

h

4

Het voorkomen van ‘de’ diabetische voet wordt geschat op 10% van alle dia-

h

h

betespatiënten. 5

Een diabetisch ulcus leidt altijd tot een ziekenhuisopname.

h

h

6

De kosten voor voetverzorging, na een amputatie, door een pedicure zijn di-

h

h

recte kosten van de diabetische voet. 7

De St. Vincentverklaring is een wereldwijd opgezette verklaring.

h

h

8

Etalagebenen treden vooral op bij diabetespatiënten met ernstige neuropa-

h

h

thie. 9

De Wagnerclassificatie is voldoende om een ulcus aan de voet te omschrijven.

h

h

10

De (gemodificeerde) Simmsclassificatie is een preventieclassificatie.

h

h

Test uw kennis!


De volgende vragen zijn beweringen waarop u alleen ‘juist’ of ‘onjuist’ kunt antwoorden. Lees elke stelling nauwgezet en kies uw antwoord. De goede antwoorden staan na ‘Test uw kennis’ van hoofdstuk 10.

1

juist

onjuist

h

h

Osteoporose komt vaker en eerder voor bij diabetespatiënten.

h

h

Autonome neuropathie heeft vooral te maken met het hart en de bloedva-

h

h

h

h

Motorische neuropathie geeft een verlamming van voetspiertjes.

h

h

Een diabetespatiënt die pijn voelt van een steentje in zijn schoen heeft een

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

Diabetische neuropathie treedt alleen op bij patiënten die geen goed gereguleerde bloedglucosewaarde hebben.

2 3

ten. 4

Door het ontbreken van de temperatuurzin is koorts niet te meten bij een diabetespatiënt.

5 6

motorische neuropathie. 7

Neuropathie aan de voeten en handen komt vrijwel altijd aan beide handen en voeten voor.

8

Een Semmes Weinstein-monofilament van 10 gram wordt gebruikt om neuropathie te testen.

9

Screenen is het uitvoeren van korte, eenvoudige testen. Het kijken naar de aanwezigheid van eelt is zo’n screening.

10

Het testen van de oppervlakkige sensibiliteit is van belang om het risico op het ontstaan van een ulcus te bepalen.

Test uw kennis!



onjuist

1

Geen enkele diabetespatiënt zou mogen roken.

h

h

2

Arteriosclerose is een vorm van microangiopathie.

h

h

3

Pijn ten gevolge van ischemie duidt op een tekort aan zuurstof en voedings-

h

h

h

h

h

h

h

h

stoffen in weefsels. 4

Bij een bijna-afsluiting van een bloedvat ten gevolge van arteriosclerose zijn de weefsels die net voor de afsluiting liggen het meest bedreigd.

5

Een diabetespatiënt kan slechts 300 m afleggen zonder pijn in de kuiten te krijgen. Dit is een vorm van ernstige ischemie.

6

Een risicofactor voor het ontstaan van arteriosclerose is het eten van roomboter op het brood.

7

Microangiopathie is arteriosclerose van de kleine bloedvaatjes in de voet.

h

h

8

Een bypass lost gangreen altijd op.

h

h

9

Een droge, stugge huid is een teken van slechte doorbloeding van de huid.

h

h

10

Mechanische stress is altijd de directe aanleiding voor een ischemisch ulcus

h

h

van een door arteriosclerose aangetaste voet.

Test uw kennis!



1

Een meetmethode is betrouwbaar als de schaalverdeling nauwkeurig

juist

onjuist

h

h

is. 2

Stress duidt op overdaad.

h

h

3

Een ischemisch ulcus ontstaat door de combinatie van verlies van ge-

h

h

voel en mechanische stress. 4

Bij LJM ligt de oorzaak in het bindweefsel.

h

h

5

Goniometrie meet bewegingsuitslagen van gewrichten.

h

h

6

Plantaire overdruk betekent een te hoge druk op de voetzool.

h

h

7

Kwalitatief meten is het uitdrukken van een meetresultaat in getallen.

h

h

8

Een holle voet geeft meer plantaire druk op de voorvoet.

h

h

9

Ongeveer 70% van alle diabetische ulcera is het gevolg van het dragen

h

h

h

h

van verkeerd schoeisel. 10

Orthopedische schoenen zijn een definitieve oplossing voor de diabetische voet.

Test uw kennis!



onjuist

1

Zonder neuropathie ontstaat er geen charcotvoet.

h

h

2

Een afwijkende röntgenfoto is geen bewijs voor een charcotvoet zolang

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

de patiënt geen klachten heeft. 3

Osteoporose kan ook bij niet-diabetespatiënten een charcotvoet veroorzaken.

4

Een niet goed sluitende gipslaars voor een charcotvoet geeft een risico op het ontstaan van een neuropathisch ulcus.

5

Bij elke verandering van voetvorm bij diabetespatiënten dient verwezen te worden naar een specialist.

6

Bij een zeer pijnlijke charcotvoet vindt u altijd een normale uitslag van de test met het 10 grams-monofilament.

7

Een charcotvoet in de acute fase mag niet belast worden.

h

h

8

Een charcotvoet in de chronische fase zal niet meer van vorm verande-

h

h

h

h

h

h

ren. 9

Een temperatuurverschil tussen twee voeten wijst altijd op een charcotvoet van de warmste voet.

10

Zodra de enkel van een charcotvoet ook is aangedaan, kan alleen nog maar een hoge orthopedische schoen worden gedragen.

Test uw kennis!



onjuist

1

Op basis van een screening kunt u een diagnose stellen.

h

h

2

De test voor het beschermende gevoel wordt op de grote teen uitgevoerd,

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

omdat deze meestal als eerste is aangedaan. 3

Uw patiënt heeft gisteren haar teen gestoten tegen de keukentafel. Er is een klein wondje te zien dat bijna dicht is. Er is nu reeds sprake van een diabetisch ulcus.

4

Bij het prayer’s sign krijgt uw patiënt haar polsen niet in een hoek van 90° gebogen. Volgens haar komt dit, omdat zij ‘slijtage’ heeft aan haar polsen. U noteert dat het prayer’s sign afwijkend is.

5

Een temperatuurverschil tussen twee voeten is altijd een teken van een complicatie.

6

Sandalen hebben als nadeel dat de lengte met de binnenmaatstok moeilijk te meten is.

7

Er dient onderscheid te worden gemaakt tussen één enkel aanwezig eeltplekje en overmatige eeltvorming.

8

De hoogte van de bloedglucosewaarden is niet van belang bij het screenen van de diabetische voet op risicofactoren.

9

Het screenen op het beschermende gevoel gaat vooraf aan het behandelen van eventuele eeltvorming op de grote teen.

10

Een voetverzorgingsadvies is een standaardadvies voor alle diabetespatiënten.

Test uw kennis!



1

Een oppervlakkige schaafwond aan het onderbeen van een diabetespa-

juist

onjuist

h

h

h

h

tiënt zal altijd probleemloos genezen. 2

Een diabetespatiënt die bekend is met neuropathie stoot haar teen tegen de tafelpoot. Er ontstaat een klein wondje. Dezelfde dag laat deze patiënt de teen zien aan haar pedicure. Deze noteert in de status van de patiënt dat er een neuropathisch ulcus is ontstaan.

3

De witte bloedcellen spelen een belangrijke rol bij de wondgenezing.

h

h

4

Een gesloten wond kan geheel onzichtbaar aanwezig zijn.

h

h

Een diabetespatiënt heeft een al langer bestaande niet-pijnlijke wond

h

h

h

h

h

h

5

onder de bal van de voet. 6

Droog gangreen is het gevolg van een afsluiting van een bloedvat. Het meest waarschijnlijke is dat dit een neuropathisch ulcus is.

7

Een amputatiewond bij een diabetespatiënt wil maar niet dichtgaan. Aangezien de chirurg deze wond heeft doen ontstaan, spreken we niet van een diabetisch ulcus.

8

Een bypass kan de bloedvoorziening naar de voet geheel herstellen.

h

h

9

Een wond die stinkt, is over het algemeen geïnfecteerd.

h

h

10

De eeltrand rondom een neuropathisch ulcus verhindert de genezing van

h

h

de wond.

Test uw kennis!



1

Voorlichting aan diabetespatiënten is een belangrijke preventieve maatre-

juist

onjuist

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

gel. 2

Voorlichting aan diabetespatiënten zonder complicaties aan de voeten kan worden uitgesteld tot de eerste complicaties zich voordoen.

3

Naarmate de diabetespatiënt ouder is, is hij/zij meer geïnteresseerd in de complicaties van DM.

4

Diabetespatiënten met een hogere opleiding hebben minder complicaties aan de voeten.

5

Voorlichting aan kinderen met DM is niet nodig, omdat complicaties pas op volwassen leeftijd zullen ontstaan.

6

Het geven van een schoenadvies alléén is geen preventieve maatregel: de controle op het navolgen van het advies maakt de preventieve maatregel compleet.

7

Therapietrouw is sterk afhankelijk van kennis over het ziektebeeld.

h

h

8

Een diabetesvoetenteam is een multidisciplinair team dat diabetespatiënten

h

h

h

h

h

h

met voetproblemen (preventief) behandelt. 9

Elke diabetespatiënt met een wond(je) aan de voet moet verwezen worden naar een diabetesvoetenteam.

10

Een pedicure kan niet goed functioneren zonder een vakblad te lezen.

Test uw kennis!



1

Een temperatuurverschil tussen de twee voeten van een diabetespatiënt

juist

onjuist

h

h

h

h

wijst op het bestaan van een complicatie. 2

Bij een temperatuurverschil tussen de twee voeten van een diabetespatiënt is de koudste voet waarschijnlijk getroffen door macroangiopathie.

3

Mechanische stress op de huid uit zich altijd door de vorming van eelt.

h

h

4

Een pijnlijk ulcus onder de bal van een diabetische voet wijst op het bestaan

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

van mechanische stress. 5

Te krappe schoenen zijn zeer regelmatig oorzaak van mechanische stress bij diabetespatiënten.

6

Het geven van voorlichting over de diabetische voet aan een diabetespatiënt zonder complicaties is verspilde moeite.

7

Een afwijkend ‘prayer’s sign’ op 80-jarige leeftijd bij een diabetespatiënt kan te maken hebben met normale veroudering.

8

Autonome neuropathie kan de temperatuur van een diabetische voet normaal doen aanvoelen, terwijl er toch sprake is van ernstige macroangiopathie.

9

Een patiënt met ‘een beetje diabetes’ hoeft slechts 1x per 3 jaar gescreend te worden op risicofactoren.

10

Bij oudere diabetespatiënten is het aan te raden ook verzorgers en/of familieleden te betrekken bij de voorlichting over de diabetische voet.

Test uw kennis!

Antwoorden

Antwoorden bij hoofdstuk 1 1 juist 2 onjuist 3 onjuist 4 onjuist 5 juist 6 juist 7 onjuist 8 juist 9 juist 10 onjuist 11 onjuist

Antwoorden bij hoofdstuk 2 1 onjuist 2 onjuist 3 juist 4 onjuist 5 onjuist 6 juist 7 onjuist 8 onjuist 9 onjuist 10 juist


222

voeten en diabetes

Antwoorden bij hoofdstuk 3 1 onjuist 2 juist 3 juist 4 onjuist 5 juist 6 onjuist 7 juist 8 onjuist 9 juist 10 juist

Antwoorden bij hoofdstuk 4 1 juist 2 onjuist 3 juist 4 onjuist 5 juist 6 juist 7 onjuist 8 onjuist 9 onjuist 10 juist

Antwoorden bij hoofdstuk 5 1 onjuist 2 juist 3 onjuist 4 juist 5 juist 6 juist 7 onjuist 8 juist 9 juist 10 onjuist

10 test uw kennis!

Antwoorden bij hoofdstuk 6 1 juist 2 onjuist 3 onjuist 4 juist 5 juist 6 onjuist 7 juist 8 juist 9 onjuist 10 juist

Antwoorden bij hoofdstuk 7 1 onjuist 2 juist 3 onjuist 4 onjuist 5 juist 6 juist 7 juist 8 onjuist 9 onjuist 10 juist

Antwoorden bij hoofdstuk 8 1 onjuist 2 onjuist 3 juist 4 juist 5 juist 6 juist 7 onjuist 8 juist 9 juist 10 juist

223

224

voeten en diabetes

Antwoorden bij hoofdstuk 9 1 juist 2 onjuist 3 onjuist 4 juist 5 onjuist 6 juist 7 juist 8 juist 9 onjuist 10 juist

Antwoorden bij hoofdstuk 10 1 juist 2 onjuist 3 onjuist 4 juist 5 juist 6 onjuist 7 juist 8 juist 9 onjuist 10 juist

Bronvermelding

De auteur van dit boek, drs. Margreet van Putten, heeft de kennis die in Voeten en diabetes is verwerkt, verkregen dankzij een stroom van informatie die zij zich in de loop der jaren eigen heeft gemaakt. Als referentiekader kan in dit verband worden genoemd: het bijwonen van talloze congressen in binnen- en buitenland, gesprekken met nationale en internationale specialisten, ontmoetingen met diabetologen en (para)medici in Europees verband, haar lidmaatschap van binnen- en buitenlandse werkgroepen die zich met de diabetische voet bezighouden, enzovoort. Richtlijn Diabetische Voet, CBO/NIV, 2006. International Consensus on the Diabetic Foot, IWGDF/IDF; mei 2007. Kooy, A. (2008). Diabetes Mellitus, Diagnostiek, complicaties en behandeling. Houten: Prelum. Leenders, K, & Rutten, G.E.H.M. (2003). Diabetes mellitus formularium, een praktische leidraad. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Harff, E.G. (1997). Situatieschets van de ligging van de pancreas: Algemene en Speciële pathologie (5e druk). Utrecht: De Tijdstroom. Hendriks, W.C.J., Bosch, W.J.H. in den, & Schormans, J.H.M. (1997). Arteriosclerose. Basisboek Pathologie. Leiden: SMD. Kirchmann, L.L. (1995). Ligging en histologie van de pancreas. Anatomie en Fysiologie van de mens (13e druk). Utrecht: Lemma.

Dit boek kwam voorts tot stand met fotografische bijdragen van: Toos Mennen Dr. Robert A. van Lith, PodB Dhc Drs. Margreet van Putten Opleiding Podotherapie Linda Rasch Drs. Sabine Scheepens Angela Aprea


Ruimte voor aantekeningen


Register

A abces 43 aceton 18 achillespeesreflex 41 acidose 18 aderverkalking zie arteriosclerose 26 adrenaline 18, 20 afdrukraam 78 afwikkelbalk 86 afwikkelpatroon 116, 119 alcohol 62 alfacellen 17 allodynie 57 alvleesklier zie pancreas 15 amputatie –, overleving na 137 anamnese 101 anamnesekaart 121, 123 angina pectoris 63 angiopathie 32 applicatiecursus ‘Diabetische voet’ 102 arteriografie 137 arteriosclerose 26, 61 –, risicofactoren 62, 66 atrofie 53 B bedlegerigheid 162 behandeling –, charcotvoet 99 –, voetafwijkingen 147 behandelplan 102 belastbaarheid –, verstoring van 95 beperkte gewrichtsbeweeglijkheid zie LJM 31 beschermende sensibiliteit 95 bidstand van handen (’prayer’s sign’) 114

bidstand van handen (‘prayer’s sign’) 105 bindweefsel 32, 74, 95, 159 binnenmaatstok 117 biomechanica (definitie) 71 blauwdruk 78 blauwdrukapparaat 114 blindheid 59 bloeddruk 62, 63 bloedglucosebepaling 20 bloedglucosemeter 25 bloedglucosewaarde 19, 149 bloedsuikerregulatie 20 bloeduitstorting 127 bloedvatafwijkingen 32 bloedvergiftiging 134 botscan 97 bypass 66 bètacellen 17 C callus zie eelt 33 centraal zenuwstelsel 52 cerebrovasculair accident zie CVA 59 charcotvoet 33, 82 –, behandeling 99 –, inspectie 100 –, palpatie 100 –, pijnklacht 95 cholesterol 61 classificatie –, diabetische voet 42 –, preventie- 45 –, ulcus- 42 claudicatio intermittens zie etalagebenen 64 coma 20 complicaties van DM 27 complicaties


228

voeten en diabetes

–, risicofactoren 40 confectieschoenen 87 contrastonderzoek 137 cortisol 20 CVA 59, 63 D deformaties 43 diabetes mellitus zie DM 15 diabetesvoetenteam 98, 142 diabetisch ulcus (definitie) 127 diabetische voet 37, 42 –, applicatiecursus 102 –, classificatie 42 –, definitie 155 –, kosten 37 –, oorzaken 156 –, trias 156, 159 diagnose diabetes mellitus 15 dieet 23 diep gevoel 105 diëtiste 23 DM 15 –, behandeling 23 –, complicaties, late 28 –, complicaties 27 –, diagnose 15 –, omgaan met 174 –, preventie 171 –, typen 21 doorbloeding 76, 129 doppleronderzoek 137 dotterbehandeling 138 drukmeting 102 drukplaten 80 drukplek 98 drukverdeling 86 dunne huid 53 dynamische afdruk 114 dynamische blauwdruk 105 –, procedure 114 E débridement 128 eelt 33, 106, 148 –, verwijderen 150 eeltvorming 47, 159, 161

eilandjes van Langerhans 17 elektrolytenbalans 19 erfelijkheid 22 etalagebenen 41, 63, 64, 162 F functieonderzoek 102 functieverlies 129 fysieke activiteit 90 G gangreen 43, 59, 65 –, droog/nat 132 –, nat 137 geglycosyleerd hemoglobine 20 gesloten wond 127 gevoelsstoornissen 47, 76 gewricht grote teen –, interfalangeaal 111 gezichtsvermogen 59, 147 geïnfecteerd ulcus 132 glucagon 17, 20 glucocorticosteroïden 18 groepseducatie 143 grondzoolpatronen 117 H hallux valgus 43 HbA1c 20 HDL 61 hemoglobine, geglycosyleerd 20 herseninfarct 59, 63 hiel 51 high density lipids (HDL) 61 holle voet 43 huidtemperatuur 97, 107 I infectie 21, 26 inlegzool 86 insole-systemen 80 inspectie 100, 100, 101 –, dagelijks 150 insuline 15, 20 insuline-injectie 23, 25 insulinereceptoren 18 interfalangeaal gewricht grote teen 111

229

10 register

International Consensus on the Diabetic Foot –, classificatie 42 International Diabetes Federation (lDF) 141 inwendige wond 126 IP-gewricht 111 ischemie 32, 65 ischemisch ulcus 132 K ketoacidose 18 klauwtenen 43 koolhydraten 18 kosten diabetische voet 37 koude voeten 149 krampen 49 kussmaulademhaling 19, 28 L Langerhans, eilandjes van 17 LDL 61 leveraandoening 62 lichaamsbeweging 24, 149 likdoorn 148 limited joint mobility zie LJM 74 LJM 31, 32, 75, 156 –, klachten (syndroom) 74 low density lipids (LDL) 61 M macroangiopathie 31, 59, 156 mechanische stress 47, 76, 85, 90, 156 mediaal voetgewelf 43 mediasclerose 67 meetmethode 72 metabole stoornissen 31 micro-organismen 130 microangiopathie 59 middenvoetsbeentjes 51 milt 16 moeheid 20, 25 monofilament –, Semmes Weinstein- 55, 109 Mönckebergsclerose 61, 67 N nat gangreen 137 NDF 38

necrobiosis lipoidica diabeticorum 69 necrose 132 Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) 38 netvlies 59 neuro-ischemisch ulcus 132, 133 neuroartropathie 91 neurologisch onderzoek 102 neuropathie 26, 31, 156 –, autonoom 52 –, motorisch 51 –, sensibel/sensorisch 49 neuropathisch ulcus 132 nierinfarct 63 O open wond 127 orthopedische schoenen 87, 98 ossa metatarsalia 51 osteoporose 53, 95 overbelasting 41, 47, 105 –, plantair 52, 76 overgewicht 21, 62 overlijdensrisico 36 P palpatie 100, 101 pancreas 15 –, functie 17 pasvorm 88 pathofysiologie 33 piekdruk 86 pijnklacht bij charcotvoet 95 pijnzin 32 plantaire druk 105 plantaire overbelasting 76 platforms 80 poliklinisch voetenteam 122 polydipsie 19 polyurie 19 prayer’s sign 105 pre-ulcus 132, 132 preventie 147 preventie van diabetes 171 preventieclassificatie 45 procedure 115 protocol 104 pus 130

230

voeten en diabetes

R rapportage 103 Richtlijn Diabetische Voet 2006 33 Richtlijn Diabetische Voet –, classificatie 42 risicofactoren 164 –, arteriosclerose 62, 66 –, diabetische voet 145 risicovoet 46, 104 rocker bottom 93 roken 62, 149 roodheid 106

T tastzin 32 temperatuur, huid- 97 temperatuurgewaarwording 32 temperatuurverschil (tussen voeten) 108, 162 TIA 63 tintelingen 49 Total Contact Cast (TCC) 97 transient ischaemic attack zie TIA 63 trias diabetische voet 155, 159 twaalfvingerige darm 16 Typen diabetes 21

S schimmelinfectie 147 schoenen voetverzorgingsadvies 122 schoenadvies 147, 148 schoenen 160 –, (semi)orthopedisch 87 –, beoordeling 119 –, confectie- 87 –, diepte in 86 –, sport- 86, 151 –, wondverband- 151 schokdemping 51, 86 schuif- en drukkrachten 74, 162 screeningsformulier, uniform 103 screeningstesten 102 Semmes Weinstein-monofilament 55, 109 sensibele neuropathie 47 sepsis 134 shock 19 Simmsclassificatie 42 sociaaleconomische omstandigheden 41 sokken 88, 148, 160 spijsverteringsenzymen 17 spijsverteringssappen 18 sportschoenen 86, 151 St. Vincentverklaring 141 standafwijking 82 stemvork 110 stofwisseling 19, 31 stofwisselingsstoornis 15 stollingsproces 127 stress 21, 62, 173 –, mechanisch 76, 85, 90 suikerziekte zie DM 15

U ulcus –, geïnfecteerd 133 –, ischemisch 133 –, neuro-ischemisch 133 –, neuropathisch 133 –, pre- 132 ulcusclassificatie 42 V vaatonderzoek 102 vaatoperatie 137 vermagering 25 verwijsfunctie 165 verwijzen naar een specialist 121 verwonding 161 vetkussen 51, 82 vetzuren 18 voedingstoestand 129 voetbaden 147 voetdeformiteiten 45 voetlengtemeter 117 voetstand 98 voetulcus 40 voetulcus, ontstaan van 156 voetulcus –, preventie 38 –, risicofactoren 40, 40 voetverzorgingsadvies 147 voetvorm 32 voetvormverandering 157 voorlichting 26, 147, 160, 175 voorlichtingsfolders 143, 143 vormafwijking 43

231

10 register

W Wagnerclassificatie 42 waterhuishouding 19 wond –, definitie 125 –, geel 130 –, gesloten 127 –, inwendig 126 –, open 127 –, rood 130 –, zwart 132

wondbehandeling 129, 134, 150 wondgenezing 127 wondjes 106 wondoedeem 128 wondverbandschoenen 151 World Health Organisation (WHO) 141 Z zenuwbeschadiging 26 zenuwstelsel 26

232

voeten en diabetes

Screeningsformulier voeten van diabetespatiënten

Recommend Documents