Anamnese/screeningsformulier DM Datum screening: Datum vorige screening:
Uitgevoerd door:
Naw-gegevens cliënt: ……………………………………………………………………….. ..………………………………………………………………………………………………… Geboortedatum: ……………………………………………………………………………… Type DM en datum diagnose:………………………………………………………………. Medicatie: …………………………………………………………………………………….. Naw-/e-mail gegevens huisarts :……………………………………..…………………………………………….…. …………………………………………………………………………………………………. Is patiënt eveneens onder behandeling bij de podotherapeut? Ja / Nee Naw-/e-mail gegevens podotherapeut :…………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Valt de patiënt onder het DBC? Ja / Nee Naw-gegevens zorggroep eerstelijnszorg: …………………………………………….… ………………………………………………………………………………………………… Naw/e-mail gegevens internist tweedelijnszorg:………………………….……………… …………………………………………………………………………………………………
1.
Anamnese
Ervaart de cliënt een doof/verdoofd gevoel in de voeten?
Ja / Nee
Ervaart de cliënt een verminderd gevoel in de voeten?
Ja / Nee
Ervaart de cliënt van krampen/tintelingen/brandend gevoel in de voeten 1
Ja / Nee
Heeft de patiënt kramp en/of diepe pijn in de kuiten tijdens het lopen of ervaart de cliënt een stagnering tijdens het lopen? Ja / Nee Bij ja: Hoe ver kan de patiënt nog lopen? ……………………………………….. Ervaart de cliënt evenwichtsklachten cq valt cliënt snel om?
Ja / Nee
Ervaart de cliënt regelmatig een hypo?
Ja / Nee
1
Doorstrepen wat niet van belang is
Datum laatste jaarlijkse oogcontrole: ……………………………………………………. Heeft de patiënt het gevoel dat de ogen zijn achteruit gegaan?
Ja / Nee
Kan de patiënt de krant/ondertiteling tv nog lezen ?
Ja / Nee
Is hier verschil in met een jaar geleden?
Ja / Nee
Heeft cliënt ooit een slecht/niet genezende wond gehad aan de onderbenen/voeten in de anamnese?
Ja / Nee
Is cliënt onder behandeling van een vaatchirurg/cardioloog? Ja / Nee Indien ja: wat is de reden? ………………………………………………………………… Is cliënt geopereerd aan de slagaders in de benen? Ja / Nee Toelichting: …………………………………………………………………………………… Heeft cliënt last van koude, witte of blauwe voeten?
Ja / Nee
Gebruikt cliënt anti-stollingsmiddelen?
Ja / Nee
Hoe is de woon/werk situatie van de patiënt? …………………………………………… Kreeg de cliënt eerder mondelinge en/of schriftelijke voorlichting?
Ja / Nee
Is de patiënt op de hoogte van het risico op complicaties aan de voeten als gevolg van DM?
Ja / Nee
2.
Inspectie en bevindingen Let op eeltvorming (“e”), roodheid (“r”), likdoorns (“l”), drukplekken (“d”) wonden (“w”), en teken deze in op het schema.
Is er sprake van amputaties? Ja / Nee Zo ja, welke locatie(s)? ……………………………………………………………………. Is er oedeem aanwezig? Ja/Nee Zo ja, op welke locatie:……………………………………………………………………… Verkleuren de voeten rood/paars bij het afhangen?
Ja/Nee
Hoe is de huidskleur van tenen, voeten, onderbenen?………………………………….. Zijn er varices? Ja / Nee Zo ja, op welke locatie: ..…………………………………………………………………… Is de beharing verminderd?
Ja / Nee
Is het distale uiteinde van de nagels verkleurd?
Ja / Nee
Is de nagelplaat verkleurd of brokkelig?
Ja / Nee
Zijn er andere nagelafwijkingen? Ja / Nee Zo ja; welke? ..………………………………………………………………………………. Geef aan om welke tenen het gaat: ………………………………………………………. onder nagelafwijkingen wordt o.a. verstaan: oncychomycose, onycholisis, (pseudo) unguis incarnatus, koilonychia, hyperkerastose subungualis
Is er sprake van tinea pedis ? Ja / Nee Geef aan om welke tenen het gaat: ………………………………………………………. Is de huid rood en/of schilferig?
Ja / Nee
Zijn er blauwdrukken gemaakt? Is er sprake van standafwijkingen en zo ja op welke locatie? O Klauwtenen: O Hamertenen: O Hallux abducto valgus: O Hallux adducto varus: O Pes excavatus: O Pes planus: O Pes valgus: O Pes varus
Ja / Nee
3.
Gevoelstesten met 10 grams monofilament (protectieve sensibiliteit) en 128 hertz stemvork (proprioceptie) Noteer in het schema een –M voor een afwijkende test met het monofilament. Noteer in het schema een –V voor een afwijkende test met de stemvork.
4.
Visual Check for Feet
Hoeveel regels zijn er leesbaar?
1 / 2 / 3 /4 /5
5.
Limited Joint Mobility en gewrichtsbeweeglijkheid
Is de prayer’s sign afwijkend ?
Ja / Nee
Loopt cliënt met een stok of rollator?
Ja / Nee
Heeft cliënt een reumatische aandoening?
Ja / Nee
Beweeglijkheid OSG (inversie/eversie)
Rechts: normaal/beperkt
Links: normaal/beperkt
Beweeglijkheid BSG (dorsaal/plantair flexie)
normaal/beperkt
normaal/beperkt
Beweeglijkheid MTG (inversie/eversie)
normaal/beperkt
normaal/beperkt
Beweeglijkheid hallux (flexie en extensie)
normaal/beperkt
normaal/beperkt
Beweeglijkheid digiti (flexie en extensie)
normaal/beperkt
normaal/beperkt
6.
Temperatuurmeting
Is de temperatuur handmatig gemeten? Ja / Nee Is de temperatuur met een digitale huidthermometer gemeten? Ja / Nee Is er sprake van temperatuurverschil tussen beide benen/voeten ? Ja / Nee Is er sprake van >2 graden verschil? Ja / Nee Zo ja: noteer de locaties: …………………………………..………………………………. ………………………………………………………………………………………………… Zijn de arteria handmatig gepalpeerd? Er is gebruik gemaakt van een doppler? Is de a. dorsalis pedis van de RV palpabel c.q hoorbaar? Is de a. dorsalis pedis van de LV palpabel c.q. hoorbaar ? Is de a. tibialis posterior van de RV palpabel c.q. hoorbaar? Is de a. tibialis posterior van de LV palpabel c.q. hoorbaar?
7.
Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
Schoencontrole en controle kousen/sokken
Draagt cliënt OS of SOS?
Ja / Nee
Is cliënt onder behandeling bij een podotherapeut/podoloog? Ja / Nee Zo ja: naw gegevens en datum laatste controle ……………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………... Draagt cliënt adequaat schoeisel? Ja / Nee Indien nee; wat is de reden?..………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Schoenen dienen te worden beoordeeld op lengte, contrefort, hakhoogte, breedte, teensprong, sluiting, materiaal, schokdemping, slijtage binnen- en buitenzool, oneffenheden in de schoen.
Draagt cliënt elastische/therapeutische kousen? / nee
Ja
Draagt cliënt adequate sokken/kousen? Ja / Nee Indien nee; wat is de reden? ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………. Kousen/sokken dienen te worden beoordeeld op wijdte, materiaal (huidvriendelijk), stiksels, naden
8.
Conclusie
Is de patiënt in staat om de voeten zelf te verzorgen?
Ja / Nee
Is de patiënt gemotiveerd om adequaat zelfmanagement uit te voeren?
Ja / Nee
Simm’s classificatie:
2
Omcirkelen
0 / 1 / 2 / 3
2
