Screening en de rol van de overheid

Screening en de rol van de overheid

Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister en staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Den Haag, 2008

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

Postbus 19404 2500 CK Den Haag Tel 070 340 50 60 Fax 070 340 75 75 E-mail [email protected] URL www.rvz.net Colofon Ontwerp: Fotografie: Druk: Uitgave: ISBN:

2D3D, Den Haag Eric de Vries Quantes, Rijswijk (omslag) WPT, Rijswijk (binnenwerk) 2008 978-90-5732-1948

U kunt deze publicatie bestellen via onze website (www.rvz.net) of telefonisch via de RVZ (070 340 50 60) onder vermelding van publicatienummer 08/03. © Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

RVZ

Screening en de rol van de overheid 2

Over zin en onzin van screening wordt verschillend gedacht door belanghebbende partijen. Blijf evidence based screening aanbieden, maar respecteer de vrijheid van de burger door ruimte te bieden aan screening op verzoek. Zorg ervoor dat de burger op basis van objectieve informatie verantwoorde keuzes kan maken en tegelijkertijd beschermd wordt tegen misbruik van (genetische) medische gegevens.

Welk probleem lost dit advies op? Screening is ‘booming business’. Het aanbod groeit en de vraag ook. Een balans opmaken over kansen en bedreigingen is lastig omdat we nog te weinig weten over gezondheids-winst en kosten. In ieder geval is voorlichting en communicatie over screening essentieel. Gezondheidsgeletterdheid moet daarbij betrokken worden. De consument zal met meer maatschappelijke en ethische dilemma’s worden geconfronteerd. Genetische (zelf )tests kunnen bijvoorbeeld informatie opleveren die belastend is voor de betrokkene én zijn of haar familie. De komst van genetische (zelf )tests heeft het probleem van misbruik van voorspellende (genetische) medische gegevens op scherp gezet. De huidige wetgeving is daarvoor ontoereikend en moet worden aangepast. Wat zijn de gevolgen voor de consument? Het advies bepleit een objectieve voorlichting aan consumenten over het aanbod van allerlei soorten screening die wordt aangeboden, ook over zelftests. Op basis daarvan kunnen zij betere keuzes maken voor of tegen screening. Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener? Voorzichtigheid is geboden bij het aanbieden en aanprijzen van screening waarvan het nut niet is aangetoond. Voor professionals vloeit dat zonder meer voort uit de professionele standaard en wetgeving. Ook instellingen mogen de consumenten niet misleiden met reclame. Wat kost het? De kosten zijn afhankelijk van de wijze waarop de aanbevelingen worden uitgevoerd. Zo zullen de kosten voor het uitwerken van publiekscommunicatie over screening bijvoorbeeld onder meer afhangen van de precieze opdracht. Verder kan deels worden aangesloten bij lopende ontwikkelingen. Wat is nieuw? De trend is dat de consument zelf om screening vraagt. De gezonde consument die een ‘APK-keuring’ wil met behulp van een scan hoeft daarvoor niet meer naar het buitenland, maar kan ook in Nederland terecht. De kosten zijn wel voor eigen rekening.

RVZ


RVZ


Inhoudsopgave Samenvatting

7

1

Waarom dit advies?

11

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Inleiding Beleidsvragen Functie in het beleidsproces Begrippen en onderzoeksgebied Werkwijze

11 11 12 13 15

2

Ontwikkelingen

17

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Inleiding De belangrijkste ontwikkelingen Kansen Bedreigingen Conclusie

17 17 21 23 25

3

Screenen: zin of onzin?

26

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Inleiding Goede informatie ontbreekt Verschil in opvattingen Maatschappelijke en ethische dilemma’s De wet wringt Conclusie

26 26 26 29 30 31

4

Visie van de Raad

32

4.1 4.2 4.3

Inleiding Visie op screening Visie op de rol van de overheid

32 32 33

5

Alles vrij of toch aan banden?

35

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

Inleiding Voorlichting over screening Een passend aanbod Beschermen tegen misbruik van gegevens Toekomstbestendig wettelijk beleidskader Conclusies

35 35 35 37 37 40

6

Advies

41

6.1 6.2

Inleiding Aanbevelingen

41 41

RVZ


Bijlagen

1 2 3 4 5 6 7 8

Adviesaanvraag Adviesvoorbereiding Begrippen Enkele kwantitatieve gegevens Ontwikkelingen op het gebied van screening Arbeid en screening Zelftests op internet Passage uit studies van prof. dr. F.J. Meijman en prof. dr. J.K.M. Gevers waar in het advies naar verwezen wordt

47 53 57 73 111 127 133 137

9

Literatuur

145

10

Lijst van afkortingen

159

Overzicht publicaties RVZ

161

RVZ


Screening en de rol van de overheid Samenvatting Waarom dit advies? Sinds een jaar of vijf zijn verschillende vormen van (commerciële) screening in opkomst, zoals de health checks en total body scans. Ook komen er steeds meer zelftests op de markt, waarmee consumenten zichzelf kunnen (laten) screenen op ziekten, of risico’s op ziekten. De verwachting is dat dit screeningsaanbod de komende jaren alleen maar groter wordt, omdat de wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen het mogelijk maken en omdat er vraag naar is. De media brengen over het algemeen positieve verhalen, maar artsen zijn een stuk kritischer over de veiligheid, gevolgen, kwaliteit en het nut van (commerciële) screening. We hebben in Nederland niet voor niets de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) die de burger moet beschermen. Vanuit die achtergrond heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) en de Gezondheidsraad (GR) om advies gevraagd. De minister wil van de RVZ weten wat de rol van de overheid is bij het toenemend aanbod van (commerciële) screening. Waar hebben we het over? Van groot belang is in discussies met elkaar eerst vast te stellen wat screening is en over welk soort screening gesproken wordt. Daarom heeft de RVZ in het advies eerst begrippen gedefinieerd en een ordening aangebracht in de verschillende soorten screening.

RVZ


Screening: onderzoek naar aandoeningen, voorstadia daarvan en/of risicofactoren bij een of meer personen die geen symptomen hebben en zich niet ziek voelen Populatiescreening

Systematisch aanbod van screening aan een welomschreven deel van de bevolking.

Hoogrisicoscreening

Systematisch aanbod van screening aan mensen met een verhoogde kans op een bepaalde aandoening, bijvoorbeeld diabetes mellitus.

Casefinding/opportunistische screening

Screening van een bepaalde risicogroep/patiënten die de huisarts voor een andere, niet gerelateerde klacht bezoeken.

Health checks

Screening die varieert van het invullen van een vragenlijst tot uitgebreid lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumonderzoek.

Total body scans

MRI- of CT-scans, eventueel aangevuld met lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumonderzoek.

Zelftests

Tests die de consument zelf aanschaft en uitvoert, zonder tussenkomst van een (zorg)professional.

Home-collect tests

Tests waarbij de consument zelf eigen lichaamsmateriaal verzamelt en opstuurt naar een laboratorium. Het laboratorium stuurt de uitslag rechtstreeks naar de consument.

Streetcorner tests

Tests die in de openbare ruimte, bijvoorbeeld in een winkelcentrum, aan consumenten worden aangeboden.

Ontwikkelingen “Beleidsmakers weten niet half wat er op ons afkomt”, zei een arts tijdens een debat over commerciële screening. In het advies wordt daarom eerst een beknopt overzicht gegeven van de belangrijkste ontwikkelingen op het gebied van screening. Het aanbod groeit, net als de vraag Wat opvalt, is de groei van het aanbod van genetische (zelf)tests. In Amerika zijn al 17 aanbieders van voorspellende genetische tests gesignaleerd. Ook zien we een toenemende vraag van de consument. Volgens een recente studie maakt 9,6 % van de totale Nederlandse bevolking gebruik van diagnostische zelftests, bij al het ander aanbod van (commerciële) screening zijn uiteenlopende hulpverleners en zorginstellingen betrokken. Verder vallen de vele vormen van screening op en de stevige concurrentie met screening door zorginstellingen en verzekeraars. Internationaal bekeken blijkt Nederland een terughoudend beleid te voeren. Kans op gezondheidswinst, maar ook bedreigingen Het toenemend (commercieel) screeningsaanbod brengt kansen en bedreigingen met zich mee. Zo kan screening de samenleving een gezondere bevolking opleveren, omdat meer behandelbare ziekten in een vroeg stadium worden opgespoord. Bovendien kan screening mensen bewust maken van de gezondheidsrisico’s die zij lopen, waardoor zij wellicht gezonder gaan leven.

RVZ


Bedreigingen zijn er ook. “Straks leven we in een hypochondrische samenleving, waarin we niets anders aan ons hoofd hebben, dan ons lichaam”, zei iemand tijdens een van de debatten. Met andere woorden: screening kan leiden tot een samenleving van burgers die zich overdreven richten op het eigen lichaam en de eigen gezondheid. En het is niet ondenkbaar dat burgers problemen kunnen krijgen bij het afsluiten van (levens)verzekeringen doordat zij zich wel, of juist niet, (genetisch) laten screenen. Bovendien levert screening onvermijdelijk fout-positieve, maar ook fout-negatieve bevindingen op. Gezondheidswinst en kosten? We weten nog te weinig over gezondheidswinst en kosten van (commerciële) screening om de balans op te maken. Maar dat bijvoorbeeld zelftests een enorme druk op de reguliere zorg veroorzaken door ‘vervolgconsulten’, lijkt wel mee te vallen. Op basis van de huidige cijfers kan evenzeer betoogd worden dat kosten bespaard worden omdat mensen van doktersbezoek afzien na een zelftest. Screenen: zin of onzin? Het toenemend (commercieel) screeningsaanbod brengt een aantal problemen met zich mee. Zo is er sprake van een ondoorzichtig aanbod en ontbreekt goede informatie over nut en noodzaak. Bovendien is de informatie moeilijk te begrijpen. Over zin en onzin van screenen wordt ook verschillend gedacht. Zo denken individuele burgers en wetenschappers anders over de zin van bijvoorbeeld een total body scan of een zinvolle leeftijd voor bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Het meest urgente probleem op maatschappelijk en ethisch gebied is volgens de RVZ de onvoldoende bescherming van burgers tegen misbruik van voorspellende (genetische) medische gegevens. Uitsluiting bij arbeid en verzekeringen kunnen het gevolg zijn. De huidige wetgeving schiet tekort op dit punt. En de WBO wringt op een aantal punten. Zo wordt geen rekening gehouden met de vraag van burgers die zelf een scan willen laten maken. Visie van de RVZ

De RVZ stelt vast dat de meeste burgers deskundigen raadplegen als ze denken dat er iets aan de hand is met hun gezondheid of als ze daar iets over willen weten. En voor de meeste mensen is dat de huisarts. Screening moet in een mondiale context worden beoordeeld. Informatie en aanbod stoppen immers niet bij de grens, maar zijn via internet en vlak over de grens voor iedereen bereikbaar. Verder denkt de Raad dat een goede toegankelijkheid van een ‘evidence based aanbod’ van screening door de eerste lijn meer gezondheidswinst oplevert dan een afwerende houding van (een deel van ) de medische beroepsgroep ten opzichte van screening; een verbod op zelftests of het buiten de deur houden in Nederland van total body scans.

RVZ


Wat de rol van de overheid betreft ziet de Raad een opdracht om burgers te beschermen, maar tegelijkertijd hun vrijheid te respecteren. Daarom moet de overheid enerzijds zorgen voor regelgeving die schade voorkomt. Anderzijds moet hij ook ruimte bieden om aan de vraag naar screening van de burger tegemoet te komen. Dat past overigens ook goed bij het beleid van gereguleerde marktwerking dat de overheid wil. Aanbevelingen

De RVZ doet een aantal aanbevelingen. Een punt dat hoog op de agenda moet is een onderzoek naar en de bevordering van de gezondheidsgeletterdheid. Dat is nodig omdat de consument informatie over screeningsvormen moet kunnen begrijpen om goede keuzes te kunnen maken. De RVZ beveelt de minister aan een programma te (laten) ontwikkelen om gezondheidsgeletterdheid te bevorderen. De toename van het aanbod aan (genetische) (zelf )tests gaat gepaard met ethische vraagstukken. De Raad beveelt aan het genetisch laten screenen van gezonde kinderen door ouders op de ethische agenda zetten. De overheid moet zich volgens de RVZ opnieuw en met voorrang buigen over de beoogde bescherming van burgers tegen misbruik van (genetische) gegevens. Hij beveelt de minister aan binnen de kennis en adviesstructuur een commissie in te stellen die gaat onderzoeken of de Wet medische keuringen hiervoor aangepast kan worden dan wel dat andere / nieuwe wetgeving aangewezen is, bijvoorbeeld naar analogie van de Genetic Information Discrimination Act in de Verenigde Staten. De RVZ ziet overigens meer in zelfregulering dan in nog meer nieuwe regels voor screenen. Met de huidige regelgeving komen we een heel eind. Wel doet de RVZ een aantal aanbevelingen voor aanpassing van het huidige wettelijk kader. Zo beveelt hij aan de genetische zelftests en de zelftests naar kanker in de hoogrisicoklasse te laten vallen waardoor aflevering door deskundigen gewaarborgd is; hij beveelt een reclameverbod aan voor producten in deze klasse en hij beveelt aan om de Europese Commissie onderzoek te laten doen naar misleidende reclame voor screening op internet. Mocht een heroriëntatie op de uitgangspunten leiden tot voortzetting van de Wet op het bevolkingsonderzoek dan zou die zo gewijzigd moeten worden dat er meer ruimte komt voor screening op verzoek van de burger. Dan wordt het mogelijk dat gezonde consumenten ook in Nederland op eigen verzoek (en voor eigen rekening) een scan kunnen laten maken.

RVZ


1

Waarom dit advies?

1.1

Inleiding

Commerciële screening in opkomst

Sinds een jaar of vijf zijn verschillende vormen van (commerciële) screening in opkomst, zoals de health checks en total body scans. Ook komen er steeds meer tests op de markt, waarmee consumenten zichzelf kunnen (laten) screenen op ziekten, of risico’s op ziekten. Zoals zelftests voor allergieën, HIV, ziekte van Pfeiffer, geslachtsziekten, darmkanker en prostaatkanker. Allemaal te koop bij de apotheek, drogist of via internet.

Screeningsaanbod groeit door wetenschappelijke/ technologische ontwikkelingen én de vraag naar screening

De verwachting is dat dit screeningsaanbod de komende jaren alleen maar groter wordt, omdat de wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen het mogelijk maken en omdat er vraag naar is. De aanbieders van screening zijn de overheid (bevolkingsonderzoek), huisarts, bedrijfsarts, apotheek, thuiszorgorganisatie, commerciële organisaties, non-profitorganisaties en particuliere organisaties, zoals zelfstandig gevestigde professionals en laboratoria.

Positieve geluiden, maar ook kritiek

De positieve geluiden lijken te overheersen in de media, maar artsen zijn een stuk kritischer over de veiligheid, gevolgen, kwaliteit en het nut van (commerciële) screening. Om de burger tegen aanbod van screening te beschermen hebben we in Nederland onder meer de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO).

De minister wil weten wat de rol van de overheid moet zijn

Vanuit die achtergrond heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) en de Gezondheidsraad (GR) om advies gevraagd (bijlage 1). De minister wil van de RVZ weten wat de rol van de overheid is bij het toenemend aanbod van (commerciële) screening. Welke verantwoordelijkheden heeft de overheid, en wat is de verantwoordelijkheid van zorgverleners, werkgevers, zorgfinanciers, commerciële en non-profitorganisaties en de burger zelf?

1.2 Landelijke programma’s voor bevolkingsonderzoek aangestuurd door overheid

Beleidsvragen

Een deel van het aanbod aan screening waarmee de burger wordt geconfronteerd is afkomstig van de overheid zelf: de landelijke programma’s voor bevolkingsonderzoek. Er bestaat internationaal consensus over de criteria waaraan bevolkingsonderzoek zou moeten voldoen. Kort samengevat: bevolkingsonderzoek is alleen verantwoord als bewezen is (evidence based) dat de deelnemers een grotere kans hebben om er voordeel van te hebben dan om er nadeel van te ondervinden.

RVZ


Meer kosten door (commercieel) screeningsaanbod?

De rol van de overheid bij screening lijkt hiermee duidelijk afgebakend, maar is dat geenszins. Zo zouden de kosten van de gezondheidszorg kunnen stijgen door een toenemend (commercieel) screeningsaanbod. Verder raakt de samenstelling van een ‘evidence based’ basispakket de verantwoordelijkheid van de overheid. Kortom: het toenemend (commercieel) screeningsaanbod vraagt om een heroriëntatie op de rol en verantwoordelijkheid van de overheid en van andere partijen in de gezondheidszorg. De RVZ geeft zijn visie hierop aan de hand van de gestelde beleidsvragen. Tabel 1.1 Beleidsvragen

Zes vragen

Vijf aandachtsgebieden

Antwoorden in Waar liggen de kansen en de bedreigingen van de ontwikkelingen op het terrein van screening en bevolkingsonderzoek, voor de individuele burger en voor de samenleving als geheel?

Hoofdstuk 2

Wat zijn de maatschappelijke effecten en de betekenis van het alom toenemend (commercieel) screeningsaanbod aan de bevolking vanuit het perspectief van burgers, van zorgaanbieders en zorgfinanciers en van het overheidsbeleid? Dit vooral met het oog op preventie, kwaliteits-aspecten, financiering/kostenaspecten in de gehele zorgketen en de relatie tussen de zorg en de publieke gezondheid?

Hoofdstuk 2 en 3

Welke rol/verantwoordelijkheid heeft de overheid als het gaat om het aanbieden en financieren van bevolkingsonderzoek en wat is de verantwoordelijkheid van derden, zoals professionals, aanbieders en financiers van zorg?

Hoofdstuk 4 en 5

Welke instrumenten, zoals informatie en voorlichting heeft de burger nodig bij het omgaan met screeningsaanbod?

Hoofdstuk 5

Aan welke algemene kwaliteitseisen moet de uitvoeringspraktijk van een screeningsaanbod voldoen, vooral het aanbod dat valt buiten de vergunningplicht van de WBO?

Hoofdstuk 5

Welke maatregelen moet de minister nemen?

Hoofdstuk 6

Daarbij is de RVZ verzocht aandacht te geven aan: - te behalen gezondheidswinst; - kosten en doelmatigheid vanuit het perspectief van sociaalmaatschappelijke en economische opbrengsten; - verzekerbaarheid en arbeid; - risico’s op maatschappelijke uitsluiting; - internationalisering en juridische aspecten.

1.3 Heroriëntatie op uitgangspunten bij screening

Functie in het beleidsproces

Dit advies moet bijdragen aan een heroriëntatie op de uitgangspunten en de rol van de overheid bij screening en een rol spelen in de aangekondigde herziening van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO).

RVZ


Focus

Gelet op de complexiteit van het thema en het relatief korte tijdbestek is met de minister afgesproken dat het advies zal focussen op agendasetting, risicoanalyse en het verkennen van (ethische) dilemma's en scenario's.

Advies voor lange én korte termijn

Ondanks het langetermijnperspectief wil het advies ook een functie vervullen op de kortere termijn. Zo kan het bijdragen aan de plaatsbepaling van screening in de huisartsenzorg en de discussie over het nut van screening van ouderen door wijkverpleegkundigen. Tot slot wil het advies alle betrokken partijen stimuleren tot een proactief beleid.

1.4

Begrippen en onderzoeksgebied

De RVZ gebruikt in dit advies de volgende begrippen: screening

Screening: onderzoek naar aandoeningen, voorstadia daarvan en/of risicofactoren bij een of meer personen die geen symptomen hebben en zich niet ziek voelen.

bevolkingsonderzoek

Screening komt in een groot aantal vormen voor. Het meest bekend is het bevolkingsonderzoek dat de overheid aanbiedt, bijvoorbeeld het onderzoek naar borstkanker en baarmoederhalskanker. Een ander bekend voorbeeld is de prenatale screening op Downsyndroom. Deze onderzoeken zijn systematisch van opzet en vergunningplichtig.

casefinding

Op kleinere schaal, bijvoorbeeld binnen een huisartsenpraktijk, kan ook een bepaalde risicogroep gescreend worden. Als het gaat om patiënten die de huisarts voor een andere, niet gerelateerde klacht bezoeken, noemt men dit casefinding.

preventief medisch onderzoek

Werkgevers zijn verplicht preventief medisch onderzoek aan hun werknemers aan te bieden, meestal uitgevoerd door een arbodienst. Werknemers zijn in de meeste gevallen niet verplicht hiervan gebruik te maken. Het kan ook uitgebreid worden met health checks (zie hieronder). Binnen een bedrijf zijn verschillende doelgroepen mogelijk, zo zijn er meer eenvoudige health checks voor medewerkers en meer uitgebreide, bijvoorbeeld met een ECG, voor managers.

health checks

Health checks variëren van het invullen van een vragenlijst tot uitgebreid onderzoek, bijvoorbeeld laboratoriumonderzoek van bloed en urine en hart- en longfunctieonderzoek. Consumenten kunnen op eigen initiatief een health check doen bij commerciële organisaties, maar ook bij sommige huisartsen. Ook zorgverzekeraars en werkgevers bieden health checks aan.

total body scan

Consumenten kunnen op eigen initiatief een total body scan laten doen door een buitenlandse (meestal Duitse) commerciële organisatie. In

RVZ


Nederland is dit officieel niet mogelijk. Total body scans zijn MRI-scans en CT-scans van het (hele) lichaam, al dan niet in combinatie met laboratoriumonderzoek, hart- en longfunctieonderzoek. Men zou ook kunnen spreken van een uitgebreide health check. zelftests

Een aparte categorie bestaat uit zelftests die consumenten kunnen kopen bij de apotheek, drogist en via internet. Er is een breed assortiment beschikbaar, zoals zwangerschaps- en vruchtbaarheidstests, maar ook tests voor HIV en darmkanker. In dit rapport verstaan we onder ‘zelftest’ een test die consumenten op eigen initiatief kopen, zelf thuis uitvoeren en waarvan zij de uitslag zelf interpreteren zonder tussenkomst van een arts of andere gekwalificeerde beroepsbeoefenaar. Dat onderscheid is ook juridisch van belang. De consument koopt een product. Als er een hulpverlener aan te pas komt, is er sprake van een dienst.

direct access tests

Direct access tests zijn tests die direct toegankelijk zijn voor de consument, maar waar bij de uitvoering wél een (zorg)professional betrokken is. Hieronder vallen home-collect tests en streetcorner tests. Bij homecollect tests neemt de consument bij zichzelf lichaamsmateriaal af en stuurt dit naar een (medisch) laboratorium die het materiaal onderzoekt en de uitslag naar de consument stuurt. Soms kan de consument ook in het laboratorium lichaamsmateriaal laten afnemen. We spreken over streetcorner tests als de consument zichzelf laat testen bij een testinstelling in de openbare ruimte, zoals een winkel(centrum). Een bekend voorbeeld is de cholesteroltest die de Hartstichting vorig jaar liet uitvoeren door verpleegkundigen in supermarkten.

Onderzoeksgebied

In de adviesaanvraag staat dat de minister wil weten wat de rol van de overheid is bij het toenemend aanbod van (commerciële) screening en daar richt dit rapport zich dan ook voornamelijk op. Onder het toenemend aanbod van (commerciële) screening vallen de health checks, total body scans, zelftests en direct access tests. Uiteraard doet het advies ook uitspraken over het bevolkingsonderzoek en de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO), omdat deze raakvlakken hebben met het toenemend aanbod van (commerciële) screening.

Monitoringtests vallen er buiten

Buiten het onderzoeksgebied vallen monitoringtests. Patiënten gebruiken deze tests in overleg met de behandelend arts om het beloop van hun ziekte te monitoren. Deze tests vallen niet onder de definitie van screening die de RVZ in dit rapport hanteert.

RVZ


Tabel 1.2 Het toenemend (commercieel) screeningsaanbod Health checks

Screening die varieert van het invullen van een vragenlijst tot uitgebreid lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumonderzoek.

Total body scans

MRI- of CT-scans, eventueel aangevuld met lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumonderzoek

Zelftests

Tests die de consument zelf aanschaft en uitvoert, zonder tussenkomst van een (zorg)professional

Home-collect tests

Tests waarbij de consument zelf eigen lichaamsmateriaal verzamelt en opstuurt naar een laboratorium. Het laboratorium stuurt de uitslag rechtstreeks naar de consument.

Streetcorner tests

Tests die in de openbare ruimte, bijvoorbeeld in een winkelcentrum, aan consumenten worden aangeboden

Commercieel en niet-commercieel: moeilijk te onderscheiden Verschillende aanbieders…

Het is goed om op te merken dat er geen duidelijke grens is tussen commerciële screening en niet-commerciële screening. De screeningsmethoden die in de vorige paragraaf genoemd zijn, worden namelijk aangeboden door commerciële en niet-commerciële organisaties: ziekenhuizen, huisartsen, arbodiensten, zorgverzekeraars, non-profitorganisaties en bedrijven. Deze laatste kunnen fitnesscentra zijn, maar ook organisaties waar gekwalificeerde zorgprofessionals werken, zoals artsen, verpleegkundigen en laboranten.

… met verschillende doelstellingen

Sommige aanbieders hebben puur een winstoogmerk; andere willen tegemoet komen aan de vraag van de patiënt; weer andere willen ziekteverzuim voorkomen; er zijn ook organisaties die met het aanbieden van screening klanten willen binden; tot slot kunnen non-profitorganisaties screening gebruiken om hun doel te promoten. Vaak hebben de aanbieders een mix van doelstellingen, waar ook een financieel belang bij zit. Bijlage 3 geeft een uitgebreide opsomming van definities van begrippen die anderen gebruiken op het gebied van screening.

1.5

Werkwijze

Het advies is voorbereid onder leiding van de raadsleden mr. H. Bosma en prof. dr. D.L. Willems. Afstemming tussen RVZ en GR

De RVZ en GR hebben, gelet op de complementariteit van de adviesvragen, regelmatig gesproken over de voortgang en afstemming van de werkzaamheden in beide adviestrajecten.

RVZ


Twee achtergrondstudies

De RVZ heeft twee achtergrondstudies laten uitvoeren. Prof dr. J.K.M. Gevers heeft onderzocht of, vanuit het perspectief van de burger, aanvullende regelgeving nodig/wenselijk is bij een toenemend aanbod van commerciële screening. Prof. dr. F.J. Meijman heeft onder meer onderzocht hoe burgers reageren op informatie over screening en wat de gevolgen daarvan zijn voor het communicatiebeleid.

Invitational conferences

Zoals gebruikelijk heeft de Raad verder met veel mensen gesproken en invitational conferences georganiseerd. Een overzicht is te vinden in bijlage 2. De verslagen van de invitational conferences staan op www.rvz.net.

RVZ


2

Ontwikkelingen

2.1

Inleiding

Dit hoofdstuk beantwoordt de eerste twee vragen van de minister van VWS: Wat zijn de kansen en de bedreigingen van de ontwikkelingen op het gebied van screening voor de verschillende partijen? En wat zijn de maatschappelijke effecten van het toenemend (commercieel) screeningsaanbod?

2.2

De belangrijkste ontwikkelingen

“Beleidsmakers weten niet half wat er op ons afkomt”, zei een arts tijdens een debat over commerciële screening. De komende jaren zal het screeningsaanbod alleen nog maar toenemen. Vooral het aanbod van direct access tests, health checks, total body scans en zelftests. Wetenschappelijke ontwikkelingen maken het mogelijk, er is vraag naar en er is veel geld mee te verdienen. Wetenschappelijke ontwikkelingen

Wetenschappers krijgen steeds meer inzicht in het ontstaan van ziekten en de screeningsapparatuur wordt steeds slimmer, kleiner, makkelijker te bedienen en minder belastend voor de patiënt en consument (bijlage 5). Daarnaast zorgen de nieuwste wetenschappelijke inzichten voor een verschuiving van populatiescreening naar screening van (categorieën) individuen met een verhoogd risico voor een ziekte.

Genetische screening in Amerika erg populair

Genetische screening wint aan populariteit in Amerika (zie figuur 2.1). Inmiddels zijn daar in de klinische praktijk meer dan 1.000 genetische tests beschikbaar. Tegelijkertijd neemt de bezorgdheid over de betrouwbaarheid van de tests die op de markt komen toe, net als de roep om regulering om fraude en misleiding van het publiek tegen te gaan.

RVZ


Figuur 2.1

Bron: GeneTests database (2005)/www.genetests.org.

Het Genetics and Public Policy Center van de Johns Hopkins Universiteit in Baltimore stelde in 2007 een lijst samen van 17 aanbieders van voorspellende genetische tests. De Gezondheidsraad gaat in zijn advies uitgebreider in op dit onderwerp. Genetische screening in Europa

Omdat het aanbod aan genetische screening in Amerika enorm groeit, verwacht de Raad dat ook het aanbod in Europa snel zal stijgen. Dit terwijl de RVZ het in 1999 nog niet realistisch achtte, dat op korte termijn DNA-tests voor thuisgebruik op de markt zouden komen. Maar ze zijn er inmiddels wel. ‘Persoonlijke genomics’ zal binnen afzienbare tijd dagelijkse praktijk zijn. Dan krijgen mensen genetische gegevens op cd mee als ze bij de dokter zijn geweest (McGuire, Science, 2007). Hét cadeau van de toekomst Dat is wat James Watson, Nobelprijswinnaar, op 31 mei 2007 in ontvangst mocht nemen: zijn volledig in kaart gebrachte genoom, opgeslagen op twee dvd’s. Het deed hem heel veel, maar de informatie over zijn gevoeligheid voor Alzheimer wilde hij niet hebben. “Die stukken DNA ga ik uit de kaart halen.” Bron: NRC, zaterdag 13 oktober 2007.

Vraag naar screening groeit

Harde cijfers ontbreken, maar er zijn sterke indicaties dat de vraag naar screening, inclusief het bevolkingsonderzoek, groeit (zie ook paragraaf 3.3 en bijlage 4). Ook al onderwerpen we ons in Nederland nog niet massaal aan de health checks, total body scans en zelftests, we vinden het wel aantrekkelijk, zeker als het gratis aangeboden wordt. Zo stonden vorig jaar mensen in de rij in de supermarkt om een cholesteroltest van de Hartstichting te doen, en hebben 1,2 miljoen Nederlanders de Niercheck aangevraagd.

RVZ


En het aanbod groeit ook

Een totaaloverzicht aan cijfers ontbreekt, maar we kunnen stellen dat het aanbod van (commerciële) screening groeit. De Raad acht het waarschijnlijk dat de direct access tests een hogere vlucht zullen nemen dan de zelftests. Veel mensen willen immers wel zelf beslissen, maar tegelijkertijd gebruik maken van de deskundigheid van hulpverleners. Het aanbod in dit segment van de markt is bovendien groeiend (bijlage 4).

Geen goed beeld van de markt voor screening

Het is niet eenvoudig een goed beeld te krijgen van de omvang van de markt voor screening. Dit komt onder meer doordat de leveranciers de producten zowel voor screening als voor andere toepassingen leveren. Volgens een Maastrichtse studie uit april 2007 (Caphri) maakt slechts 9,6% van de totale Nederlandse bevolking gebruik van diagnostische zelftests. De zelftests hebben in ieder geval een grotere vlucht genomen dan de RVZ acht jaar geleden dacht in het advies Zelftests (1999). Bij alle andere vormen van screening zijn zorgprofessionals betrokken.

Markt voor In-vitro diagnostica groeit

Er zijn wel cijfers beschikbaar over de markt van de In-vitro diagnostica (IVD: medische hulpmiddelen als test kits, apparaten of systemen die bedoeld zijn om, in-vitro, substanties van het menselijk lichaam te onderzoeken. Voorbeelden: diagnostische test kits voor professioneel gebruik en zelftestproducten, zoals zwangerschapstests). De absolute uitgaven aan IVD in Nederland en Europa nemen ieder jaar toe. Figuur 2.1 laat zien dat de uitgaven in Nederland minder toenemen dan die in geheel Europa. Nederland geeft opvallend weinig uit aan IVD per hoofd van de bevolking: € 15,40 ten opzichte van € 20,- gemiddeld in Europa. Dit is het op één na laagste bedrag buiten het voormalige Oostblok (EDMA 2007). Meer cijfers over de IVD-markt staan in bijlage 4.

Figuur 2.2 Groei IVD-uitgaven per jaar 140% 131% 123%

128%

120% 100%

115% 108%

108% 103%

100%

115%

Europa

80%

Nederland

60% 40% 20%

20 06

20 05

20 04

20 03

20 02

0%

Bron: EDMA, 2007.

RVZ


Internationale ontwikkelingen: Nederland buitenbeentje

In het buitenland is screening meer ingeburgerd dan bij ons. Nederland is wat dat betreft vrij terughoudend ten opzichte van het buitenland. Dit blijkt ook uit de Eurobarometer 2007 van de Europese commissie (zie figuur 2.3). Internationale medewerkers vinden het vreemd dat zij bij een Nederlands bedrijf niet regelmatig een health check krijgen. En Nederlanders die een total body scan willen, moeten naar Duitsland. De Duitse overheid raadt burgers vanaf 35 jaar aan elke twee jaar een algemene check-up te laten doen, die bestaat uit bloed- en urineonderzoek, bloeddrukmeting en lichamelijk onderzoek naar hart en longen. Deze check-up wordt vergoed door de verzekeraars (RIVM, 2007).

Figuur 2.3 Diverse onderzoeken, Nederland vergeleken met Europa (onderdeel van screeningsprogramma), percentage van de bevolking die zich hierop in 1 jaar minmaal 1 x laat testen Cholesteroltesten Bloedruktesten Onderzoek naar botontkalking Eileider onderzoek Mammogrgafie Ander gynaecologisch onderzoek Onderzoek naar baarmoederhalskanker Handmatig borstonderzoek Test op andere vormen van kanker Test op darmkanker Test op prostaatkanker Harttest Scan Gehoortest Oogcontrole Tandartscontrole

5%

2%

7%

5% 2%

0%

5%

1%

9%

1%

8% 3% 3% 0% 0%

10%

6% 4%

1% 2% 2% 2% 2% 2%

0%

16%

5%

2%

4% 4% 4% 4% 5% 5% 4%

6%

8%

Nederland

10%

12%

14%

16%

18%

Europa

Bron: Eurobarometer 2007 van de Europese commissie.

Screening op het werk

Het arbobeleid richt zich de laatste jaren meer op preventie van ziekte en het stimuleren van een gezonde levensstijl. In dat kader bieden werkgevers en arbodiensten verschillende soorten health checks aan. Sommige bedrijven bieden daarnaast ook preventieve screening op chronische aandoeningen, riskante individuele leefgewoonten en veelvoorkomende (erfelijke) ziekten, zoals kanker en hart- en vaatziekten (bijlage 6).

Zorgverzekeraars concurreren met screening

Zorgverzekeraars bieden sinds een aantal jaren health checks aan om klanten te werven. En sinds december 2006 leveren sommige verzekeraars ‘gezondheidsprofielen op bedrijfsniveau’ aan werkgevers die bij hen een

RVZ


collectief zorgverzekeringscontract hebben afgesloten. Deze profielen zijn gemaakt op basis van een ‘gezondheidsplan voor individuele werknemers (bijlage 6)’. In bijlage 4 staat een overzicht van het aanbod aan health checks in de aanvullende verzekeringen (Consumentenbond, 2007). Reguliere zorg concurreert ook met screening

Ook reguliere zorg speelt steeds meer in op de behoefte aan screening. Sommige huisartsen adverteren al, in een nieuwsbrief of op de website, met preventieve screening. Daarnaast kunnen consumenten terecht bij nieuwe initiatieven, zoals MRI-klinieken en diagnostische centra. Deze diagnostische centra, veelal verbonden aan een ziekenhuis, bieden onder andere algehele gezondheidscontroles en vroegdiagnostiek van veelvoorkomende aandoeningen. Ook de diagnostische laboratoria gaan de concurrentiestrijd aan om de consument.

Maatschappelijke discussie over nut, kwaliteit, veiligheid en financiering

Nu screening meer aandacht krijgt, ook in de media, komt er een maatschappelijke discussie op gang over nut, zin, kwaliteit, veiligheid en financiering van screening. Maar ook over de ethische kant van de zaak. Zo is er op het gebied van genetische screening heel veel mogelijk. Maar wat zijn de gevolgen als we ons, of onze (ongeboren) kinderen, laten screenen op genetische afwijkingen? De Gezondheidsraad behandelt in het komende advies de ontwikkelingen op het gebied van de genetica en screening op het gebied van beeldvormende technieken, de vragenlijsten en nog een beperkt aantal andere terreinen.

2.3

Kansen

In deze paragraaf staan de kansen van (commerciële) screening op een rijtje, gezien vanuit het perspectief van de burger, samenleving, zorgaanbieders, zorgfinanciers, werkgevers en overheid. Dit is een weergave van de kansen die tijdens de adviesvoorbereiding (bijlage 2) naar voren zijn gekomen en die in de literatuur beschreven staan. Voor burgers/consumenten Eigen verantwoordelijkheid nemen

Screening past in de algemeen geaccepteerde opvatting dat je zelf verantwoordelijk bent voor je eigen gezondheid. Een opvatting die de overheid ook uitdraagt. Commerciële screening, zoals zelftests, health checks en total body scans, is een middel om die eigen verantwoordelijkheid te nemen, zonder dat je afhankelijk bent van de goedkeuring van een arts. Vroegdiagnostiek kan gezondheidswinst (soms is dat geruststelling) opleveren en de moderne tests zijn vaak minder belastend voor de burger, al is het maar omdat het wachten reistijd scheelt.

RVZ


Voor de samenleving Gezondere bevolking

Screening kan een gezondere bevolking opleveren, omdat meer behandelbare ziekten in een vroeg stadium worden opgespoord. Bovendien kan screening mensen bewust maken van de gezondheidsrisico’s die ze lopen, waardoor ze wellicht gezonder gaan leven. Genetisch onderzoek geeft meer inzicht in het ontstaan van ziekten en binnen tien jaar kunnen zorgprofessionals over relatief goedkope middelen beschikken om ziekten te voorspellen en een op de persoon afgestemde behandeling in te zetten. Voor zorgaanbieders

Concurreren en specialiseren

Het toenemende aanbod van commerciële screening biedt mogelijkheden voor de zorgaanbieders om ook met een nieuw aanbod te komen, wat goed is voor de concurrentiepositie. Zorginstellingen kunnen zich met het nieuwe aanbod specialiseren en zo meer, of andere, patiënten trekken. Daarnaast kunnen nieuwe (preventieve) producten een stimulans zijn om de rol van de zorgprofessional ten opzichte van de patiënt te herzien en meer aandacht te geven aan preventie. Voor zorgverzekeraars

Klanten binden

Zorgverzekeraars gebruiken commerciële screening als middel om klanten te werven en te binden, vooral werkgevers die een collectief contract hebben of willen afsluiten. Sommige zorgverzekeraars zien bij de ontwikkelingen rondom commerciële screening een goede kans om het debat over de kosten en het nut van screening te openen, nu steeds meer werkgevers, en in mindere mate particulieren, vragen om screening in het pakket op te nemen. Voor werkgevers

Verlagen ziekteverzuim

Werkgevers zien commerciële screening als een belangrijk onderdeel van een integraal arbobeleid, dat vooral gericht is op preventie van ziekte en het stimuleren van een gezonde levensstijl. Hiermee proberen zij het ziekteverzuim te verlagen. Werkgevers zien in commerciële screening een middel om een bijdrage te leveren aan de gezondheid van medewerkers. Voor de overheid

De positieve kijk: instrument voor preventie

minder kosten

De overheid kan met (commerciële) screening vorm geven aan het preventiebeleid en de burger een instrument geven om verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid te nemen. Het kosteneffect van (commerciële) screening is nog niet in de volle breedte onderzocht. Wellicht nemen de kosten af, doordat ziekten in een vroeg stadium ontdekt worden. Ook kunnen de kosten dalen doordat screening in de toekomst steeds beter afgestemd kan worden op risico’s die (kleinere groepen) individuen lopen. Daarnaast kan er een substitutie van kosten van de overheid naar de consument optreden, zoals gebeurd is bij de zwangerschapstest (Caphri). Lagere zorgkosten kunnen ontstaan doordat zelftests zelf-

RVZ


management stimuleert (Caphri). Een ander argument voor een positieve kijk op het kosteneffect is dat commerciële screening in ieder geval goed is voor de economie, want er wordt een behoorlijke omzet mee gegenereerd.

2.4

Bedreigingen

Deze paragraaf somt de bedreigingen van (commerciële) screening op, gezien vanuit het perspectief van de burger, samenleving, zorgaanbieders, zorgfinanciers, werkgevers en overheid. Dit is een weergave van de kansen die tijdens de adviesvoorbereiding (bijlage 2) naar voren zijn gekomen en die in de literatuur beschreven staan. Voor burgers/consumenten Te weinig betrouwbare informatie

Er is nauwelijks of geen betrouwbare informatie over het nut, de kwaliteit, veiligheid en gevolgen van (commerciële) screening, en dan vooral van zelftests. Zelftests kunnen ongerustheid veroorzaken bij een onduidelijke of fout-positieve uitslag. Of erger nog: onterechte geruststelling bij een foutnegatieve uitslag. Daarnaast dreigt het gevaar van medicalisering bij screening: “een total body scan levert altijd wel iets afwijkends op”, zei een huisarts tijdens een debat over dit onderwerp. In het ergste geval kunnen consumenten jarenlang onnodig onder controle blijven. Bovendien kan de consument niet altijd zien of er een belangenverstrengeling is tussen de aanbieder van (commerciële) screening en bijvoorbeeld de farmaceutische industrie.

Problemen met werk en verzekeringen

Screening kan in de toekomst ingrijpende gevolgen hebben: bijvoorbeeld minder kans op werk of carrière als er iets gevonden wordt. Of zelfs vroegtijdig ontslag. Het is niet ondenkbaar dat burgers problemen kunnen krijgen bij het afsluiten van (levens)verzekeringen doordat zij zich wel, of juist niet, laten screenen. Recent onderzoek van het HSI laat zien dat de angst voor deze gevolgen waarschijnlijk niet terecht is. Aan de andere kant is vastgesteld dat sommige gendragers en patiënten zich niet eens aanmelden voor een verzekering omdat ze denken dat ze toch afgewezen worden (HSI, 2007). Voor de samenleving

Gebrek aan solidariteit

“Straks leven we in een hypochondrische samenleving, waarin we niets anders aan ons hoofd hebben, dan ons lichaam”, zei een socioloog tijdens een conferentie over (commerciële) screening. Met andere woorden: screening kan leiden tot een samenleving van burgers die zich overdreven richten op het eigen lichaam en de eigen gezondheid. Bovendien kan screening de solidariteit van de samenleving aantasten. Bijvoorbeeld de solidariteit met de sociaal-economische zwakkere groep die zich niet kan laten screenen door gebrek aan kennis, informatie en geld.

RVZ


Genetische screening stelt ons voor onmogelijke keuzes

Vooral genetische screening kan enorme gevolgen hebben voor de samenleving. Wat zijn de gevolgen als tests straks kunnen (laten) voorspellen hoe groot de kans is dat de onderzochte persoon dement wordt? Wat zijn de consequenties van genetische screening van (ongeboren) kinderen? En tot slot: wat moeten we als samenleving met screening van onbehandelbare ziekten?

Misbruik van voorspellende gegevens

Misbruik van voorspellende gegevens is een groot risico. Mensen gaan zelf niet altijd zorgvuldig met gegevens om (via/op internet). Verder worden gegevens beheerd door mensen, en mensen maken fouten. Zo kan het voorkomen dat een laptop met gegevens van 20.000 patiënten van een verzekeraar wordt gestolen (NTvG, 151 (2007) of dat cliëntenbestanden van een groot aantal zorgverzekeraars onbevoegd kunnen worden ingezien (Trouw, 12-12-2007). Voor zorgaanbieders

Schaarse capaciteit en hoge kosten

Veel (medische) professionals vragen zich af of consumenten wel deskundig genoeg zijn om de uitslag van zelftests te kunnen interpreteren. Veel consumenten zouden na zo’n zelftest alsnog naar de reguliere zorgverlener gaan voor uitleg en eventueel behandeling. Artsen zijn bang dat deze ‘vervolgconsulten’ een groot beslag leggen op de schaarse capaciteit en hoge kosten veroorzaken. Ook schade aan de gezondheid is te verwachten, in het bijzonder bij onvoldoende begeleiding bij genetische zelftests.

Negatief beeld van reguliere zorg

Een groot aanbod van (commerciële) screening kan een negatieve beeldvorming over de reguliere zorg veroorzaken. Consumenten vragen zich misschien af waarom zij niet gescreend worden door het ziekenhuis of de huisarts als er zoveel screeningsmogelijkheden zijn. Voorkomen is beter dan genezen, toch? Aan de andere kant: als de reguliere zorg teveel aandacht besteedt aan screening van gezonde mensen, dan kan dat ten koste gaan van de kwaliteit van de zorg voor zieke mensen. Voor zorgverzekeraars

Druk op basisverzekering

Zorgverzekeraars voorzien, net als veel artsen, stijgende kosten doordat consumenten na het doen van een zelftest naar de reguliere arts gaan. De kosten van deze vervolgconsulten komen ten laste van de basisverzekering. Hierdoor zou op termijn de premie gaan stijgen. Daarnaast ervaren sommige zorgverzekeraars druk van werkgevers, en in mindere mate van particulieren, om screening vergoed te krijgen. Voor de overheid

De negatieve kijk: meer kosten

Zoals gezegd bij de vorige paragraaf: het kosteneffect van (commerciële) screening is nog niet in de volle breedte onderzocht. Er zijn allerlei redenen te bedenken waarom de kosten zouden dalen, maar ook waarom ze zouden stijgen: Als consumenten van zelftests, health checks en total

RVZ


body scans massaal de reguliere zorg instromen, zullen de zorgkosten enorm toenemen. Hoe meer je screent, hoe meer je ontdekt, hoe meer burgers veranderen van consument in patiënt, hoe hoger de zorgkosten.

2.5

Conclusie

Screening is booming business

Hoewel exacte cijfers ontbreken is de conclusie gerechtvaardigd dat screening ‘booming business’ is. De RVZ ziet een toename van screening als een gegeven. Een belangrijke trend is de verschuiving van bevolkingsonderzoek naar screening van kleinere risicogroepen en individuen. Dat zal op de langere termijn een andere organisatie vragen van het bevolkingsonderzoek. De RVZ ziet daarbij een grotere rol voor de eerste lijn.

Kans of bedreiging: afhankelijk van perspectief

Wat als ‘kans’ of als ‘bedreiging’ van screening bestempeld wordt, is afhankelijk van het perspectief van de betrokkenen. Opvallend was dat de genodigden van de invitational conferences meer bedreigingen dan kansen zagen. Vooral zelftests roepen veel kritische reacties op. De meest genoemde bedreiging is: onduidelijheid over soorten, nut en kwaliteit van screening.

Grootste risico: misbruik van (genetische) gegevens

De RVZ denkt dat de grootste risico’s kleven aan de genetische (zelf )tests door mogelijk maatschappelijk misbruik van de gegevens. Maar de Raad wil tegelijkertijd de kansen van de genetica voor de volksgezondheid benadrukken.

Gezondheidswinst en kosten?

We weten nog te weinig over gezondheidswinst en kosten van (commerciële) screening, wat het erg lastig maakt om de balans op te maken. Maar dat bijvoorbeeld zelftests een enorme druk op de reguliere zorg veroorzaken door ‘vervolgconsulten’, lijkt wel mee te vallen. Op basis van de huidige cijfers kan evenzeer betoogd worden dat kosten bespaard worden omdat mensen van doktersbezoek afzien na een zelftest. Ongeveer 10% van de mensen met een ‘normale’ uitslag na een zelftest gaat alsnog naar de huisarts (Caphri, 2007). Anders gezegd: 90% blijft thuis.

RVZ


3

Screenen: zin of onzin?

3.1

Inleiding

In de adviesaanvraag wordt gevraagd naar maatschappelijke effecten van het toenemend (commercieel) screeningsaanbod (vraag 2). In de conclusies van hoofdstuk 2 zijn deze deels al ter sprake gekomen. Hoofdstuk 3 benoemt de maatschappelijke effecten in termen van problemen. In de eerste paragrafen vanuit het perspectief van burgers, in een volgende vanuit een ethisch en maatschappelijk perspectief en tot slot vanuit een perspectief van de overheid.

3.2 Is screening nuttig? Eenduidige en objectieve informatie ontbreekt

Gezondheidsinformatie is moeilijk te begrijpen

Het is voor de leek onduidelijk welke soorten screening nuttig zijn, en welke niet. Goede, objectieve en eenduidige informatie hierover ontbreekt. Dit geldt voor alle vormen van (commerciële) screening, inclusief het bevolkingsonderzoek. Wat moet je als vrouw met een uitnodiging voor het bevolkingonderzoek naar baarmoederhalskanker als je tegelijkertijd leest dat het uitstrijkje maar bitter weinig gezondheidswinst zou opleveren (Van Maanen, 1999)? Zelfs het nut van het maandelijks borstzelfonderzoek wordt door wetenschappers in de media tegengesproken. Veel mensen begrijpen gezondheidsinformatie niet goed, zo blijkt uit Amerikaans onderzoek. Een kwart van de inwoners van de Verenigde Staten scoort laag op gezondheidsgeletterdheid (health literacy), nog eens 20% bezit die maar in geringe mate. Hierbij gaat het om het vermogen basale gezondheidsinformatie te krijgen en te begrijpen en op basis daarvan beslissingen te nemen (Meijman, 2007). Voor Nederland zijn hierover geen gegevens beschikbaar, maar toch denkt de RVZ dat dit ook in Nederland een groot probleem is. Bekend is namelijk wel dat ongeveer 11 procent van de Nederlanders laaggeletterd is. Eén op de negen Nederlanders kan geschreven teksten niet of nauwelijks begrijpen (Groot en Maassen van den Brink, 2006).

3.3 Screeningsaanbod reguliere zorg voldoet niet

Goede informatie ontbreekt

Verschil in opvattingen

Het commerciële screeningsaanbod neemt explosief toe, en ook de vraag ernaar neemt toe, maar de reactie van de reguliere zorg voldoet niet. Harde cijfers ontbreken, maar er zijn wel veel indicaties (zie ook hoofdstuk 2) dat de vraag naar screening groter is dan het aanbod van de reguliere zorg.

RVZ


Sommige burgers willen ‘APK-keuring’

Er zijn burgers die een jaarlijkse, medische ‘APK-keuring’ willen (zie kader). En ook de Landelijke Huisartsen Vereniging lijkt er wel wat in te zien (Trouw, 15-05-2007). Moet een vraag om een APK-keuring getypeerd worden als ‘wensgeneeskunde’ of meer als uiting van een trend dat burgers rechtstreeks toegang willen tot diagnostiek en/of aanvullend onderzoek? Als ze daar zelf voor betalen kan dat nu in veel gevallen al. Omdat lang niet iedereen van mening is dat burgers ‘zelf voor dokter moeten kunnen spelen’, reageren (huis)artsen veelal terughoudend. ‘APK voor je lichaam’ “Ik ga echt niet voor elk dingetje naar de dokter. Maar ik run een bedrijf en ben verantwoordelijk voor mijn gezin. Dus wil ik zeker weten dat ik gezond ben. Ik heb heel lang en heel veel gerookt en uit onderzoek is gebleken dat vrouwen meer kans maken op longkanker dan mannen. Dan is het toch niet vreemd dat ik me met enige regelmaat laat onderzoeken? Ik laat mijn auto ook elk jaar APK-keuren. Dus waarom zou ik niet net zo zuinig zijn met mijn lichaam?” Bron: Spits, september 2007.

Kritiek op bevolkingsonderzoek

Ook rond het door de overheid aangeboden bevolkingsonderzoek zijn er verschillende opvattingen te beluisteren. Zo is er discussie over de wijze waarop het onderzoek naar baarmoederhalskanker het beste kan worden georganiseerd en willen jongere vrouwen dat de leeftijdsgrens voor deelname wordt verlaagd. En vrouwen van 75+ hebben een onderzoek naar borstkanker geëist (zie kader). Drie vrouwen van 75+ spanden samen met het Clara Wichmann Fonds op 19 oktober 2007 een kort geding aan tegen de Staat. Ze willen dat ook oudere vrouwen het recht krijgen om zich preventief te laten onderzoeken op borstkanker. De drie vrouwen krijgen veel steun van de Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO). Deze organisaties vertegenwoordigen ruim 500.000 senioren. Bron: www.ikcnet.nl en Volkskrant 19-10-2007.

Oorzaken

Er zijn meerdere oorzaken voor de verschillende opvattingen over het nut van screening. In de eerste plaats wordt verschillend gedacht over de noodzaak van de beschermende, maar restrictieve wetgeving (zie daarover ook paragraaf 3.5). In de tweede plaats zijn er grote verschillen in perceptie en belangen tussen de aanbieders en consumenten. In de derde plaats verschillen ook de opvattingen tussen partijen en onder beroepsbeoefenaren over wat nu wel en niet tot de professionele standaard gerekend moet worden.

RVZ


Beschermende, maar restrictieve wetgeving

De Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) moet de burger beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de lichamelijke of geestelijke gezondheid van een persoon. De WBO stelt onder meer dat een aanbod voor onderzoek naar kanker voorbehouden is aan zorgaanbieders die daarvoor een vergunning hebben. Daarom moeten Nederlanders naar Duitsland als zij op eigen initiatief een total bodyscan willen. Dit is voor veel burgers niet te begrijpen. Waarom mogen alleen vergunninghouders onderzoek doen naar kanker, terwijl je jezelf thuis op HIV kan testen? Er zijn ook artsen die om die reden de wet achterhaald noemen.

Verschillen in perceptie en belangen

Er zijn grote verschillen in perceptie en belangen van consumenten, zorgaanbieders, zorgfinanciers, werkgevers/arbodiensten, fabrikanten, (commerciële) organisaties en de overheid. Hierdoor is er geen eensluidende opvatting over het nut van screening en de noodzaak om het aan te bieden.

Belang van individu of groep?

Wetenschappers baseren hun oordeel over het nut van screening op de effecten voor de hele bevolking en de kosten die ermee gemoeid zijn. Maar de individuele burger vindt screening nuttig als het hem of haar persoonlijk gezondheidswinst oplevert of informatie over de eigen gezondheid. Zo vindt 87% van de Nederlandse burgers het beter dat honderd mensen voor niets getest worden dan dat er één over het hoofd gezien wordt. Daarmee is slechts 10% van de huisartsen het eens (RMO/Tijmstra, 2004).

Doelen van aanbieders verschillen

Non-profitorganisaties en zorgverzekeraars kunnen screening mede gebruiken om hun doel te promoten en om klanten te binden of te werven. Klantenbinding is mogelijk ook de verklaring waarom professionele organisaties, zoals thuiszorgorganisaties, huisartsenpraktijken, gemeenten en verzekeraars, screening aanbieden, ondanks duidelijke uitspraken van de Gezondheidsraad dat screening in de meeste gevallen niet zinvol is. Zo bezoeken wijkverpleegkundigen soms oudere cliënten van de thuiszorg voor een periodieke controle, hoewel het preventieve effect wetenschappelijk niet is aangetoond (zie verder ook tabel 10 in bijlage 4).

Wat is de professionele standaard?

In tegenstelling tot screening die in het kader van het bevolkingsonderzoek wordt aangeboden, is het onduidelijk welke vormen van screening tot de professionele standaard gerekend worden. En dus waar de burgers op kunnen rekenen als zij bijvoorbeeld de huisarts bezoeken. Als dat wel duidelijk is, zou dat wellicht een rem kunnen zetten op de aanschaf van zelftests. Het feit dat mensen in het verleden vaker aan de huisarts gevraagd hebben een test te doen, is een voorspellende waarde voor de intentie tot zelfdiagnostiek, zo blijkt uit het Caphri-onderzoek.

RVZ


3.4

Maatschappelijke en ethische dilemma’s

Belastende kennis over erfelijke aandoeningen

Hoe moet de samenleving omgaan met belastende kennis over erfelijke aandoeningen in de familie? Het is al mogelijk om het genoom en een deel van de genetische gevoeligheden van de mens in kaart te brengen. En met de komst van een nieuwe generatie apparatuur, kost dat naar verwachting binnen niet al te lange tijd nog geen 1.000 dollar. Met zelftests kunnen ouders hun kinderen (laten) testen op de kans dat ze een bepaalde aandoening krijgen. Maar misschien willen hun kinderen die informatie helemaal niet hebben. Het kabinet refereert aan dergelijke problemen in zijn recente beleidsbrief ethiek aan de Tweede Kamer (7 september 2007). Hoe dat te voorkomen?

Misbruik voorspellende / genetische gegevens grootste gevaar

Het grootste gevaar voor de volksgezondheid dreigt volgens de RVZ bij misbruik van genetische gegevens. Dit kan nog dieper ingrijpen op het leven van personen dan misbruik van andere medische gegevens, omdat genetische informatie gaat over de aanleg voor meerdere ziekten en meestal ook informatie over de aanleg van familieleden betreft, terwijl de gevolgen daarvan (vooralsnog) totaal niet te overzien zijn.

Uitsluiting en afkeren van genetica

Misbruik van voorspellende, waaronder genetische, gegevens kan leiden tot uitsluiting van werk, carrièrekansen en verzekeringen. Uit angst voor misbruik kunnen mensen zich afkeren van alles wat met voorspelling en genetica in de gezondheidszorg te maken heeft. En dat zou zeer nadelig zijn voor de veelbelovende wetenschappelijke ontwikkelingen en de toepassing daarvan in de gezondheidszorg (zie ook Meijman in: RVZ, 2008; ‘Publiek zal zich keren tegen genomics als risico’s worden onderschat’).

Misbruik van gezondheidsinformatie individuele werknemers

Werkgevers proberen de hoge kosten van ziekteverzuim terug te dringen door hun werknemers health checks en vitaliteitsprogramma’s aan te bieden. Hoewel werkgevers geen inzage krijgen in de uitkomsten van dergelijk preventief onderzoek bij individuele werknemers, krijgen zij wel geaggregeerde gegevens op groepsniveau. Het is daarbij niet uitgesloten, vooral in kleine ondernemingen, dat werkgevers toch een beeld kunnen krijgen van de gezondheidssituatie van individuele werknemers. Het is uiteraard ongewenst dat deze informatie wordt gebruikt bij beslissingen over carrièremogelijkheden van individuele werknemers.

Niet screenen, meer betalen. Wel screenen, geen werk

Het gevaar dreigt dat patiënten in de toekomst meer premie moeten betalen als ze niet of onvoldoende hebben deelgenomen aan reguliere screeningsprogramma’s. In Duitsland heeft een voorstel met die strekking grote weerstand opgeroepen van politici, oncologen, patiëntenverenigingen en verzekeraars. En wat als screening een aandoening aan het licht brengt? Kan je dan nog wel een levensverzekering afsluiten, en komt je carrière niet in het geding?

RVZ


Ethische kwesties moeilijk te agenderen

Een dilemma voor de overheid is hoe deze thema’s te agenderen. Uit de recente Eurobarometer-publicatie ‘Medical and health research’ blijkt dat mensen niet zo geïnteresseerd zijn in de ethische vraagstukken die voortvloeien uit medisch-wetenschappelijk onderzoek. In Nederland ligt die interesse overigens nog hoog (19%) in vergelijking met een land als Roemenië (5%).

3.5

De wet wringt

Beschermt de wet voldoende: dat is een centrale vraag

Een centrale vraag bij een toenemend (commercieel) screeningsaanbod is of de bestaande wettelijke instrumenten nog toereikend zijn om de veiligheid, kwaliteit en een verantwoord gebruik te borgen. Zo is de veiligheid van een zelftest voor de overheid het primaire beoordelingskader en niet of de test nuttig is voor de burger.

Discrepantie in de wet

In de huidige situatie is er een discrepantie tussen de bescherming die burgers/consumenten genieten bij zelftests naar kanker en vergunningsplichtig bevolkingsonderzoek naar kanker in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Bij onderzoek dat onder de WBO valt hebben deskundigen op basis van wetenschappelijk onderzoek bepaald dat het nut van de test opweegt tegen de kosten en de risico’s voor de gezondheid. Bij zelftests moet de burger dat zelf beoordelen. De minister meent dat de vrije verkoop van tests naar kanker, zonder medische begeleiding, onverantwoord is (2060708900), maar op basis van EU-regelgeving moeten zelftests naar kanker (als ze voldoen aan de eisen voor CEmarkering) tot de markt worden toegelaten. En is die Nederlandse ‘kanalisatieregeling’ (zie ook bijlage 8) gezien de toenemende verkoop via internet wel houdbaar?

Internationalisering maakt handhaving van de regels voor zelftests lastig

Internationalisering maakt regulering en handhaving zeer lastig. Is een Nederlands beschermend wettelijk regime voor screening (niet zijnde zelftests) nog wel een optie als de burger via internet allerlei tests uit het buitenland kan kopen, met of zonder CE-markering, en vlak over de grens ieder onderzoek kan laten doen? Ook arbo-artsen krijgen deze vragen van buitenlandse werknemers.

Ook de WBO is moeilijk te handhaven

Maar ook de WBO is moeilijk te handhaven. In beginsel kan immers bij iedere health check een vermoeden op kanker of een niet behandelbare aandoening aan het licht komen. Niet alleen bij een scan, maar bijvoorbeeld ook als een (huis)arts aan gezonde mensen, bijvoorbeeld aan werknemers, een preventief medisch onderzoek aanbiedt en uitvoert en daarbij een knobbel in de oksel of lies vindt.

Marktwerking stimuleren is lastig met de WBO

En de overheid wil marktwerking in de zorg stimuleren. Door regulering van screening wordt dat echter afgeremd. Zo willen verzekeraars in hun

RVZ


aanvullende verzekeringen wel preventief onderzoek naar prostaatkanker opnemen, maar dat staat de overheid niet toe. Hetzelfde geldt voor (commerciële) organisaties die dergelijke tests, maar ook total body scans, graag zouden aanbieden, maar dat niet mogen in Nederland. Ontoereikende risico-indeling voor IVD’s

De vraag naar toereikendheid kan wat betreft zelftests nog toegespitst worden op de bestaande regeling voor risicoindeling voor In-vitro diagnostica (IVD's). De EU IVD-richtlijn onderscheidt drie risicoklassen (hoog, laag en midden) die verband houden met de ernst van de op te sporen ziekte. De indeling is gebaseerd op specifieke product(groep)en en is weinig flexibel. Nederland kanaliseert daarnaast de verkoop van hoogrisicotests, zoals de HIV-test, via hulpverleners, de zogenoemde ‘kanalisatieregeling’ (de risicio-indeling uit beide regelingen is verschillend). Daardoor krijgt de consument goede informatie mee over het gebruik en de interpretatie van de uitslag. Maar zou de HIV-test uit een oogpunt van volksgezondheid en laagdrempelige toegang niet juist vrij verkrijgbaar moeten zijn in de supermarkt?

Tegen misbruik van (genetische) gegevens beschermt de wet onvoldoende

De groei in het aanbod van (zelf )tests die genetische informatie bieden, maken dat bescherming tegen misbruik van genetische gegevens hoogst urgent is. De huidige wetgeving biedt onvoldoende bescherming tegen misbruik van genetische gegevens (zie bijvoorbeeld Gevers, 2006 en de 2e evaluatie van de Wet op de Medische Keuringen). Ook de WBO biedt die bescherming niet. Daar is die wet ook niet voor bedoeld.

3.6

Conclusie

Ontbrekende informatie en verschil in perspectief

Of screening zin heeft, is moeilijk te beoordelen voor de burger, want goede informatie ontbreekt. Bovendien beoordeelt de individuele burger het nut van screening vanuit het eigen belang; de wetenschapper en de overheid vanuit het belang voor de groep(en). Verder is het voor de consument onduidelijk welke screening hij van de (huis) arts kan verwachten.

Onvoldoende bescherming tegen misbruik (genetische) gegevens meest urgent

De maatschappelijke en ethische dimensies van het toenemende screeningsaanbod laten zich nog moeilijk in volle omvang duiden. De RVZ meent dat het meest urgente probleem ligt in de onvoldoende bescherming van burgers tegen misbruik van (genetische) gegevens. Door de beschikbaarheid van genetische (zelf )tests duldt de aanpak van dit probleem geen uitstel. De huidige wetgeving schiet tekort en de tijd dringt.

De wet wringt op een aantal punten

Tot slot wringt de wet op een aantal punten. De belangrijkste zijn de vergunningsplicht voor kankeronderzoek in de WBO, de risicoindeling voor In-vitro diagnostica (IVD's) en het ontbreken van bescherming tegen misbruik van voorspellende en genetische gegevens.

RVZ


4

Visie van de Raad

4.1

Inleiding

In dit hoofdstuk geeft de Raad zijn visie op (commerciële) screening en de rol van de overheid hierbij, want daaruit vloeien de mogelijke oplossingen voort (zie hoofdstuk 5). Ook geeft de Raad in dit hoofdstuk antwoord op de vraag van de minister wat de verantwoordelijkheid moet zijn van de overheid als het gaat om het aanbieden van bevolkingsonderzoek (vraag 3).

4.2

Visie op screening

Burgers raadplegen doorgaans een arts

De meeste burgers raadplegen doorgaans deskundigen als ze vragen hebben over hun gezondheid. Voor de meeste mensen is dat de huisarts. Maar weinig mensen gaan hiervoor naar een alternatieve behandelaar. Het percentage zelftesters is bovendien gering, ook internationaal gezien. En veel mensen maken gebruik van direct access testing, dat wil zeggen dat daarbij gekwalificeerde hulpverleners betrokken zijn. De Raad trekt daaruit de conclusie dat veel burgers op een verstandige manier omgaan met gezondheidsvragen en screening.

Recht op weten en niet weten

De RVZ vindt dat burgers het recht hebben om zichzelf te (laten) screenen en daarmee te weten welke (risico’s op) aandoeningen zij hebben. Hetzelfde geldt voor het recht om dit niet te weten. Ook al staat dit recht niet in de grondwet of mensenrechtenverdragen (Gevers in: RVZ, 2008). Screening moet in een mondiale context beoordeeld worden. Screening en gezondheidsinformatie zijn via internet voor iedereen bereikbaar. Een verbod op vormen van (commerciële) screening om burgers te beschermen tegen de negatieve kanten ervan is niet altijd zinvol en bovendien niet gemakkelijk te handhaven. Hetzelfde geldt voor aanvullende regelgeving. De RVZ ziet meer in een effectiever gebruik van reeds bestaande (straf )(recht) instrumenten en zelfregulering.

Preventie is een groot goed

De positieve kanten van screening, zoals leefstijlaanpassingen waardoor op termijn een mogelijk gezondere bevolking, een op de persoon afgestemd behandelbeleid en innovatie in de zorg, mogen we niet uit het oog verliezen. Preventie waarvan bewezen is dat mensen er iets aan hebben, zou de overheid moeten stimuleren.

Goede toegankelijkheid evidence based screening

Goede toegankelijkheid van een evidence based screeningsaanbod en behandeling van hoogrisicopatiënten door de eerste lijn zal meer gezond-

RVZ


heidswinst opleveren dan de huidige afwachtende en afwerende houding van (een deel van) de medische beroepsgroep ten opzichte van screening, een verbod op zelftests of het buiten de deur houden in Nederland van bijvoorbeeld total body scans. Screening op eigen verzoek voor eigen rekening

Screening wordt in beginsel alleen vergoed uit de collectieve middelen als de betreffende beroepsgroep deze screening geaccordeerd heeft, in richtlijnen heeft opgenomen, en op basis van de geldende criteria en regelingen is opgenomen in de basisverzekering. Of, in bijzondere gevallen, op basis van een subsidieregeling wordt vergoed (zie ook het advies Rechtvaardige en duurzame zorg, RVZ, 2007). Screening die daar buiten valt, is voor rekening van de burger zelf. ‘Genetische zelftests: een gezonde dosis scepsis zou wel eens het beste recept kunnen zijn’. Bron: FTC facts for consumers, juli 2006.

4.3

Visie op de rol van de overheid

Impliciet zit in de visie van de Raad op screening (vorige paragraaf ) ook al een visie op de rol van de overheid. Bijvoorbeeld waar de RVZ zegt dat de overheid preventie zou moeten stimuleren waar burgers iets aan hebben. In deze paragraaf gaat de Raad dieper in op de rol van de overheid bij screening. In Nebraska (USA) overweegt een echtpaar juridische stappen tegen de staat. Ze zijn uit de ouderlijke macht ontzet omdat ze hun pasgeboren kind (op religieuze gronden) niet ‘verplicht’ wilden laten screenen. De maatregel wordt door de autoriteiten gemotiveerd met het argument dat ‘iedere dag verschil maakt’. De ziektes waarop wordt getest, kunnen beter behandeld worden als ze vroeg worden ontdekt. Bron: www.iowastatedaily.com 22-10-2007.

De plicht om te beschermen versus het recht op vrijheid

Op grond van artikel 22 van de Grondwet heeft de overheid de plicht de burger te beschermen tegen gezondheidsschade en de volksgezondheid te bevorderen. Aan de andere kant staat de vrijheid van de burger om zelf te beslissen wat hij doet of laat. Dit komt tot uitdrukking in het recht op een privéleven, neergelegd in art. 8 van het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens (EVRM). De overheid kan die vrijheid beperken, maar niet zomaar.

Eisen aan regelgeving

Regelgeving moet voldoen aan eisen van noodzaak, subsidiariteit en proportionaliteit. Dus moeten maatregelen van de overheid niet verder gaan

RVZ


dan nodig is om schade of een aanmerkelijke kans daarop te voorkomen. Bij (genetische) screening moet de overheid ook denken aan mogelijke schade voor familieleden van de betrokkene. Zelfregulering of regulering door de overheid?

De RVZ geeft de voorkeur aan zelfregulering op het gebied van screening. Voor nationale regelgeving door de overheid is het uitgangspunt: nee, tenzij er sprake is van een ernstig (volksgezondheids)probleem. Maatschappelijk misbruik van voorspellende tests moet door de overheid te allen tijde voorkomen worden.

Ruimte bieden aan de vraag naar screening

De overheid is voorstander van het op hoofdlijnen doorzetten van het beleid van gereguleerde concurrentie en vraaggestuurde marktwerking. In die filosofie past dat screenen op verzoek mogelijk moet zijn naast aanbodgestuurd screenen.

Evidence based blijft uitgangspunt

Voor het screeningsaanbod van de overheid (de landelijke programma’s voor bevolkingsonderzoek) blijft het uitgangspunt gelden, dat de deelnemers aantoonbaar een grotere kans hebben om er voordeel van te hebben dan om er nadeel van te ondervinden.

Voorlichting en educatie

Alleen op basis van goede voorlichting en educatie over de voor- en nadelen van screening kunnen burgers een weloverwogen mening vormen over screening en keuzes maken in het brede screeningsaanbod. Goede voorlichting is essentieel voor een reëel verwachtingspatroon van burgers /consumenten. Goede voorlichting en educatie is een verantwoordelijkheid van de overheid en professionals.

RVZ


5

Alles vrij of toch aan banden?

5.1

Inleiding

Dit hoofdstuk verkent mogelijke oplossingsrichtingen voor de in hoofdstuk 3 gesignaleerde problemen. Ook geeft het antwoord op de vragen naar de rol van de overheid bij de financiering, en de rol van derden (vraag 6); welke instrumenten de burger nodig heeft (vraag 7) en aan welke kwaliteitseisen de uitvoeringspraktijk van het screeningsaanbod moet voldoen (vraag 8).

5.2

Voorlichting over screening

Voorlichting aanpassen aan gezondheidsgeletterdheid

Voorlichting over screening moet rekening houden met de gezondheidsgeletterdheid van burgers, maar we weten niet hoe het daarmee staat in Nederland. Daarom is onderzoek naar gezondheidsgeletterdheid een vereiste (Meijman: in RVZ, 2008). Gezondheidsprofessionals zouden op de hoogte moeten zijn van het niveau van gezondheidsgeletterdheid en de consequenties daarvan. (NIGZ, 2006).

Niet alleen ‘wat’, maar ook ‘hoe’

De manier waarop voorlichting gegeven wordt, is net zo belangrijk. De boodschap moet eerst begrepen zijn als men iets wil bereiken, bijvoorbeeld gedragsverandering of therapietrouw. Uit de studie van Meijman blijkt onder andere dat gezondheidsinformatie via verschillende kanalen gegeven moet worden. Daarnaast hebben mensen veel meer vertrouwen in zorgprofessionals als informant, in het bijzonder huisartsen, dan in de overheid (Meijman, 2007, zie ook bijlage 8). Dit blijkt ook uit de Eurobarometer ‘Medical and health research’ 2007: 53% versus 10%.

5.3

Een passend aanbod

Er zijn niet veel ziekten waarbij screening zin heeft, zo concludeert de Gezondheidsraad in verschillende rapporten. En toch groeit de vraag ernaar, net als het (commerciële) aanbod. De burger kijkt niet naar het nut van screening voor een grote groep, maar naar het nut voor zichzelf. Hoe ziet een passend aanbod er in deze omstandigheden uit? Deze paragraaf laat zien op welke manier de verschillende betrokkenen kunnen bijdragen aan een oplossing voor dit probleem. Zorgprofessionals Handelen volgens de professionele standaard

Behalve bij de zelftests, zijn zorgprofessionals betrokken bij praktisch alle soorten screening buiten de WBO: huisartsen, arbo-artsen, (wijk)verpleegkundigen, klinisch chemici, medisch specialisten, etc. Van beroepsbeoefenaren mag verwacht worden dat ze in hun handelen rekening RVZ


houden met de geldende professionele standaard. De professionele standaard is gebaseerd op richtlijnen, protocollen en beroepscodes, en op weten regelgeving. Deze is zoveel mogelijk evidence based. Duidelijkheid over de professionele standaard en screening

Maar hoe zit dat voor mensen zonder gezondheidsklachten? Voor zover het vroegtijdig opsporen van gezondheidsrisico’s is opgenomen in professionele richtlijnen (zie bijvoorbeeld TNO, 2005 en 2006), mag verondersteld worden dat dit ook wordt uitgevoerd. Gerichte publicatie van deze gegevens, meer toegesneden op wat mensen mogen verwachten op het punt van het gevolgd worden op hoogrisicofactoren, zorgt voor meer duidelijkheid voor consumenten en eenheid in de beroepsuitoefening. Dit zou consumenten ertoe kunnen aanzetten om gebruik te maken van diensten van de eerste lijn in plaats van zelftests te kopen.

Ook bij een verzoek om screening / total body scan: handelen volgens de WGBO

Verder zal een gezondheidszorgprofessional in zijn contacten met een consument moeten voldoen aan de bepalingen van de WGBO. De daaruit voortvloeiende verplichtingen geven richting aan wat een passend antwoord kan zijn bij een verzoek van een consument om screening. De verplichting tot informed consent brengt met zich mee dat de zorgprofessional de consument volledig moet informeren over aard en omvang van risico’s van het onderzoek. Zo zal hij bij een verzoek om een total body scan de consument moeten informeren over de risico’s van straling en in bepaalde situaties om die reden niet op het verzoek kunnen ingaan. En ook in het geval van genetisch screenen zal de professional de consument moeten voorlichten over mogelijk belastende informatie voor de consument en zijn of haar familie.

Ontwikkelen van beleid binnen beroepsgroepen

Verder zal binnen de diverse beroepsgroepen beleid ontwikkeld moeten worden voor verder onderzoek en richtlijnontwikkeling. Zo is meer evidence nodig over de (kosten)effectiviteit van het screenen van ouderen op depressies (of andere aandoeningen) bij een bezoek aan een consultatiebureau voor ouderen georganiseerd door thuiszorgorganisaties en/of GGD’en. Overheid

Evidence based screening volgens criteria in basispakket

Ten aanzien van kosteneffectiviteit van medische interventies heeft de Raad in het advies Rechtvaardige en duurzame zorg criteria aangegeven op basis waarvan bepaald kan worden welke zorg wel en welke niet uit collectieve middelen betaald moet worden: de ernst van de aandoening en de kosteneffectiviteit van het behandeltraject. In de visie van de Raad moeten alle vormen van zorg - cure, care en preventie - gelijk behandeld worden. En screening is een vorm van preventie, zeker voor het individu bij wie door vroegtijdige opsporing ziekte wordt - voorkomen of een minder ingrijpende behandeling mogelijk is.

RVZ


Zorgverzekeraars en werkgevers Evidence leidend voor alle partijen

Ook van zorgverzekeraars en werkgevers mag verwacht worden dat ze rekening houden met de bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek over de voor- en nadelen van screeningen en met de professionele standaard. In hun aanbod en voorlichting over screening zou evidence net als bij professionals dan ook een leidend beginsel moeten zijn.

5.4

Beschermen tegen misbruik van gegevens

Beroepsbeoefenaren aanspreken op professionele standaard

Het is toe te juichen dat werkgevers oog hebben voor de gezondheidstoestand van hun werknemerspopulatie. Maar het is ongewenst dat zij inzicht krijgen in de gezondheidstoestand van individuele werknemers. Beroepsbeoefenaren van arbodiensten kunnen worden aangesproken op het naleven van de voor hen geldende professionele standaard om dat te voorkomen.

Wet medische keuringen: voldoende waarborgen?

Het is evenmin gewenst dat verzekeraars gebruik (kunnen) maken van gezondheidsinformatie afkomstig uit screening over individuele en groepen werknemers. Niet alleen voor zover zij betrokken zijn bij het aanbod van health checks of vitaliteitsprogramma’s aan werknemers, maar ook bij de toegang tot andere, particuliere verzekeringen. Nader onderzoek is gewenst naar de vraag of de Wet medische keuringen in een veranderende omgeving nog wel de vereiste waarborgen biedt.

Verkenning van ethische dimensies genetisch screenen minderjarigen

Het is van belang dat ontwikkelingen in de technologie, waaronder screening op genetische afwijkingen, onderzocht worden op mogelijke ethische consequenties van toepassing ervan of juist het vermijden van toepassing. De ethische dimensies hiervan vragen om een nadere verkenning. Zijn er ethische argumenten om het recht op niet weten van minderjarigen in een genetisch tijdperk anders te beoordelen dan onder een regime van de WGBO? Wat zou dat betekenen voor de professionals? Het zijn vragen die op de ethische agenda thuis horen.

5.5

Toekomstbestendig wettelijk beleidskader

Welke regels zijn er al?

Om te zien of het wettelijk beleidskader toekomstbestendig is, is het van belang zicht te hebben op de regels die op dit moment van toepassing zijn. Uit de achtergrondstudie van Gevers wordt duidelijk dat, anders dan wel wordt gedacht, al veel rechtsregels van toepassing zijn op het (commerciële) aanbod van screening.

Regels voor zelftests als product

Op het aanbod en de verkoop van zelftests als product is het gewone (commune) recht van toepassing. In het volgende kader zijn die regels samengevat.

RVZ


-

Regels inzake de koopovereenkomst in het Burgerlijk Wetboek (BW); Regels inzake de onrechtmatigheid van misleidende reclame (art. 6:194 e.v. BW); Regels inzake productaansprakelijkheid (art. 6: 185 e.v. BW); Regels (toekomstig scherpere, als wetsvoorstel wordt aangenomen) inzake oneerlijke handelspraktijken (wetsvoorstel 30928); Aanprijzing ondeugdelijk medisch hulpmiddel is strafbaar (art. 13 WMH).

Preventieve maatregelen zijn te vinden in het Besluit In-vitro diagnostica (Besluit IVD) van 22 juni 2001, gebaseerd op de Wet medische hulmiddelen waarmee de EG-richtlijn van 1998 inzake In-vitro diagnostica in Nederland is geïmplementeerd. Gevers beschrijft uitvoering het ‘omvangrijk en omvattend stelsel van eisen’ waaraan de producten moeten voldoen en welke procedures daarbij moeten worden doorlopen (zie verder ook bijlage 8 en paragraaf 4.1 van de studie van Gevers). Regels voor (zelf )tests als dienst

Ook op het aanbieden en de verkoop van (zelf )tests als dienst zijn regels van toepassing. Deze zijn in onderstaand kader samengevat. -

Geneeskundige behandelingsovereenkomst (art. 7:446 BW); Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG); Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ); Wet bijzondere medische verrichtingen (WMBV); Wet bevolkingsonderzoek (WBO).

Functioneren de huidige regels?

De studie van Gevers (Gevers in RVZ, 2008) benoemt aanvullende (wettelijke) instrumenten die de overheid kan inzetten. Tegelijkertijd wijst de studie op de noodzaak van meer inzicht in het functioneren van de huidige regels alvorens over aanpassing te beslissen. Zo is het van belang om te weten of de bestaande regels worden nageleefd en gehandhaafd. Aangekondigd is dat in 2009 op EU-niveau een evaluatie van de IVD-richtlijn van 1998 zal plaatsvinden. Die zou volgens hem eigenlijk moeten worden voorafgegaan door evaluatie-onderzoek in eigen land. Daartoe doet hij acht suggesties (bijlage 8). De RVZ onderschrijft die.

Meer regels is niet altijd de oplossing

Het geheel aan bestaande regels overziend, rijst de vraag of nog meer regels gewenst zijn. Wat aanvullende regels betreft, pleit de RVZ voor terughoudendheid. Het is namelijk zeer de vraag of aanvullende regels het huidig wettelijk kader toekomstbestendig maken. De Raad vindt het geen aantrekkelijk perspectief dat een steeds ingewikkelder bouwwerk van regels, voorschriften en toezichthouders nodig zou zijn om burger te beschermen tegen mogelijk schadelijke gevolgen van eigen keuzes. Dit nog afgezien van de toenemende lastenverzwaring, bureaucratie en de druk op de schaarse inspectie- en jusititiecapaciteit.

RVZ


Toekomstbestendig: creëer ruimte voor perspectief burger (in WBO)

Om de wettelijke bepalingen toekomstbestendig te maken moet volgens de RVZ erkend worden dat screening op verzoek van de burger een gegeven is. De WBO is niet geschreven vanuit het perspectief van de individuele burger die zelf om een health check vraagt, een ‘APK-keuring’, een total body scan of een genetische test. De WBO gaat uit van aanbod, niet van de vraag. Burgers worden door de wet beschermd tegen ‘ongevraagd’ bevolkingsonderzoek dat in het belang moet zijn van de volksgezondheid. Bij een heroriëntatie op de uitgangspunten van de WBO moet ruimte zijn voor het perspectief van de burger.

Professioneel oordeel blijft van belang bij vraag om screening

Naar de mening van de RVZ moet bij een vraag om screening, bijvoorbeeld om een total body scan, het professioneel oordeel doorslaggevend zijn of de vraag gehonoreerd kan worden. Dat is ook zo op het gebied van de cosmetische plastische chirurgie, ook al zal niet iedere burger en professional kunnen invoelen waarom een penis- of borstvergroting uitgevoerd wordt. De inzichten binnen de beroepsgroep dienen richtinggevend te zijn voor het honoreren van de vraag van de consument bij screening op eigen verzoek en voor de vraag wat nog past binnen het professioneel domein.

Naast zelfregulering blijven wettelijke regels nodig

Naast zelfregulering zullen wettelijke regels nodig blijven. Producten die op de markt komen, inclusief zelftests, moeten voldoen aan alle daarvoor gestelde (EU-)eisen. De Raad is voorstander van het streng(er) keuren via een aangemelde instantie voor CE-markering van de zelftests naar kanker en de genetische zelftests, en deze indelen in de hoogrisicoklasse. Ook acht hij begeleiding bij aflevering door een arts of apotheker een goede zaak.

Het voorkomen van misbruik van (genetische) gegevens is urgent

Wat diensten betreft is het voorkomen van misbruik van (genetische) gegevens het meest urgent (zie hoofdstuk 3). Het maakt daarbij niet uit of die (genetische) gegevens beschikbaar komen via een home collecting test, een streetcorner test, een total body scan of in de reguliere gezondheidszorg. Regelgeving die zich richt op het voorkomen van misbruik van gegevens is volgens de RVZ toekomstbestendiger dan gedetailleerde beschermingsregels op specifieke onderdelen, zoals een verbod op onderzoek naar kanker (huidige regeling in de WBO). Het huidige vergunningstelsel herbergt immers het gevaar van bureaucratie. Bovendien neemt Nederland wat de WBO betreft een uitzonderingspositie in vergeleken met de ons omringende landen.

Reclameverbod voor hoogrisicodiagnostica in Europa

Hoewel zelfregulering de voorkeur heeft, vindt de RVZ een reclameverbod voor tests in de hoogrisicoklasse, uitgezonderd voor HIV-tests, wel zinvol. De RVZ vindt het onwenselijk mensen te verleiden producten te kopen die een hoog risico met zich meebrengen. Het EU-recht lijkt zich niet op voorhand hiertegen te verzetten. Het heeft de voorkeur van de RVZ om dit in Europees verband te regelen. Daarnaast zou de

RVZ


Nederlandse regering de Europese Commissie moeten vragen een onderzoek in te stellen naar websites die screening aanbieden met claims die niet waargemaakt kunnen worden. Net als bij het onderzoek van de Europese Commissie naar misleidende reclame over de prijs van vliegtickets. Geen reclamebeperking voor diensten

Vooralsnog ziet de RVZ geen aanleiding om reclamebeperkende regels voor diensten te bepleiten. Toezichthoudende instanties als de IGZ, de NZA, de Consumentenautoriteit en private organisaties letten op de kwaliteit van de aangeboden diensten en het consumentenbelang. Bovendien vloeien beperkingen voor publiciteit ook voort uit de professionele standaard en gelden de huidige regels over misleidende reclame ook voor zorgprofessionals.

5.6

Conclusies

Bevorderen gezondheidsgeletterdheid

Het bevorderen van gezondheidsgeletterdheid vereist een aanpak die rekening houdt met inzichten uit wetenschappelijk onderzoek. Bijvoorbeeld met het feit dat burgers meer vertrouwen hebben in informatie afkomstig van zorgprofessionals dan van de overheid.

Liefst geen extra regels …

De RVZ pleit voor zelfregulering, gebruikmakend van de huidige weten regelgeving, en zo min mogelijk extra regels. Professionals moeten houvast vinden in de eigen professionele richtlijnen en de WGBO. Naast aanbodgestuurde screening moet er meer ruimte komen voor screening op verzoek. Bij de heroriëntatie op de uitgangspunten van de WBO moet rekening worden gehouden met het perspectief van de burger.

… maar wel tegen misbruik gegevens

Aanvullende of nieuwe regelgeving om de burger tegen misbruik van voorspellende (genetische) medische gegevens te beschermen, vindt de Raad wel noodzakelijk. Genetische screening moet hoog op de ethische agenda komen.

RVZ


6

Advies

6.1

Inleiding

Dit hoofdstuk geeft antwoord op vraag 6 uit de adviesaanvraag: welke maatregelen moet de minister nemen?

6.2

Aanbevelingen

Voorlichting over screening Voorlichting vanuit een consumentenperspectief

De consument heeft behoefte aan objectieve informatie over nut en noodzaak van (commerciële) screening, inclusief de zelftests. In het bijzonder moet er aandacht zijn voor de groepen die het moeilijkst te bereiken zijn (SES-groepen). Waarschijnlijk zal het door het NIGZ ontwikkelde materiaal daarvoor aanknopingspunten bieden.

Feiten en advies

In de Verenigde Staten wordt die bijvoorbeeld verzorgd door de Federal Trade Commission, in samenwerking met de FDA en de Centers for Disease Control and Prevention. Zo worden feiten over genetische tests gepresenteerd en wordt aanbevolen toch altijd een arts te raadplegen.

Aanbevolen informatie

De RVZ beveelt aan in overleg met een aantal instanties te zorgen voor onder meer de volgende informatie voor consumenten: - informatie over de waarde van alle vormen van screening, met name de zelftests (doet de test wat hij moet doen, is de test betrouwbaar); - een lijst met bewezen effectieve en ineffectieve screening; - een lijst met vormen van screening die in het basispakket zitten.

Informatie op internet

Dergelijke lijsten zouden onder meer op KiesBeter.nl geplaatst moeten worden. Wat het overleg met organisaties betreft, denkt de RVZ onder meer aan de Gezondheidsraad, de IGZ, de NZa, het RIVM en patiënten- en consumentenorganisaties als de NPCF en de Consumentenbond.

Programma voor gezondheidsgeletterdheid

Daarnaast beveelt de Raad aan een programma te laten ontwikkelen om de gezondheidsgeletterdheid te bevorderen. Net als misbruik van medische gegevens is dit overigens een punt dat niet alleen screening raakt, maar een breder bereik heeft. Onderzoek naar de gezondheidsgeletterdheid onder Nederlanders zou een logische eerste stap zijn.

Overheidscommunicatie over genetische screening …

Publiekscommunicatie over screening, zo is wel gebleken, is complex en voor de overheid niet zonder risico. De studie van Meijman kan richting geven aan beleid en toekomstig wetenschappelijk onderzoek op dit gebied (zie bijlage 8).

RVZ


…. laten uitwerken door onafhankelijke instantie

De RVZ beveelt aan om het bovenstaande voor genetische screening verder uit te laten werken door een van de overheid onafhankelijke instantie. In het bijzonder zou aandacht moeten zijn voor communicatie over het zich laten testen op genetische aanleg zonder aanleiding in de familiegeschiedenis. Op de ethische agenda

Genetische screening van gezonde kinderen op ethische agenda

De komst van genetische zelftests plaatst het laten testen van kinderen door ouders in een ander perspectief, met nieuwe ethische dimensies. De Raad beveelt aan dit onderwerp een plaats te geven op de ethische agenda. Een signalement waarin de ethische aspecten nader worden verkend zou naar zijn mening ook kunnen passen bij de werkzaamheden van het CEG, een samenwerkingsverband van de RVZ en de GR. Beschermen tegen misbruik voorspellende (genetische) gegevens

Bescherm burgers tegen misbruik van (genetische) gegevens.

De RVZ meent dat de overheid zich als gevolg van het toenemend (commerciële) screeningsaanbod opnieuw en met voorrang zal moeten buigen over de beoogde bescherming van burgers tegen misbruik van voorspellende ( waaronder genetische) gegevens. Door de beschikbaarheid van genetische (zelf )tests duldt de aanpak van dit probleem geen uitstel. De huidige wetgeving schiet te kort en de tijd dringt. De RVZ is het met het kabinet eens (Beleidsbrief ethiek, september 2007) dat dit onderwerp in beginsel op Europees niveau geregeld moet worden, maar in het bio-ethiekcomité van de Raad van Europa bleek het in september 2007 niet mogelijk hierover afspraken te maken waardoor discriminatie op grond van genetische gegevens bij arbeid en verzekeringen verboden zou zijn.

Wet medische keuringen nader bezien

De RVZ beveelt de minister aan binnen de kennis- en adviesstructuur een commissie in te stellen die gaat onderzoeken of de Wet medische keuringen aanpassing behoeft om de burgers adequaat te beschermen tegen misbruik van voorspellende (waaronder genetische) gegevens, dan wel dat andere/ nieuwe wetgeving aangewezen is, bijvoorbeeld naar analogie van de Genetic Information Discrimination Act in de Verenigde Staten. Een bruikbaar wettelijk kader voor screenen

Voordat in 2009 op EU-niveau een evaluatie van de IVD-richtlijn van 1998 zal plaatsvinden, is het wenselijk over meer feitelijke informatie te beschikken over de praktijk van de bestaande regels. Onderzoek naar werking bestaande regels

De Raad beveelt aan een evaluatieonderzoek uit te laten voeren waarin in ieder geval de acht vragen uit de studie van Gevers worden meegenomen. Zo is van belang hoe de IGZ inhoud geeft aan haar toezichthoudende taak op dit gebied en of aan de verplichting van zogenoemde post marketing-surveillance voldoende inhoud wordt gegeven.

RVZ


Hoogrisicoklasse voor genetische tests en tests naar kanker

Verder beveelt de RVZ aan, dat VWS op Europees niveau bewerkstelligt dat voor de zelftests naar kanker en de genetische zelftests strenge eisen voor CE-markering gelden en de tests in Nederland toe te voegen aan de opsomming van hoogrisicotests in verband met de kanalisatieregeling in het Besluit IVD. Zelftests naar HIV zouden buiten de kanalisatieregeling kunnen vallen. Een laagdrempelige toegang van deze test acht de Raad in het belang van de volksgezondheid. Ook beveelt de Raad aan te bewerkstelligen dat de risico-indeling gebaseerd op de EU-richtlijn flexibeler wordt: een indeling gebaseerd op algemene criteria in plaats van op specifieke product(groep)en (zie ook RIVM, 2006).

Reclameverbod zelftests hoogrisicoklasse

Tevens beveelt de RVZ voor de zelftests die in de hoogrisicioklasse vallen, uitgezonderd de HIV-tests, een reclameverbod aan, bij voorkeur in Europees verband. Aangesloten zou kunnen worden bij de bepalingen in de nieuwe Geneesmiddelenwet (artikel 82 e.v.) voor zover toepasselijk en relevant op dit gebied. Zo zou in het bijzonder gedacht kunnen worden aan een bepaling waarin reclame verboden wordt, die de indruk wekt dat het gebruik van het middel geneeskundig onderzoek overbodig maakt (zie verder ook de suggesties hiervoor in de achtergrondstudie van Gevers).

Europese commissie: websites screenen op misleidende reclame

Bovendien beveelt de RVZ de minister aan de Europese commissie voor te stellen om een onderzoek in te stellen naar websites die screening aanbieden, met claims die niet waargemaakt kunnen worden, zoals de Europese Commissie dat recent ook heeft gedaan naar misleidende reclame op websites waar vliegtickets worden aangeboden tegen lagere prijzen dan waar de consument uiteindelijk mee te maken krijgt.

Bij eventuele herziening WBO: honoreer perspectief burger

Mocht een heroriëntatie op de uitgangspunten leiden tot voortzetting van de WBO, dan beveelt de RVZ aan de herziening zo in te richten dat het mogelijk wordt dat burgers/consumenten zich op verzoek kunnen laten screenen op kanker (en andere aandoeningen). De professionele standaard is bij een verzoek om screening leidend voor de vraag of het verzoek gehonoreerd kan worden.

Nog twee suggesties voor herziening WBO

Omdat de minister nog separaat advies zal vragen aan de Gezondheidsraad over de WBO beperkt de RVZ zich verder tot twee suggesties voor een eventuele herziening van de WBO die voortkomen uit zijn advies. Ten eerste: screening die volgens de stand van de wetenschap kan worden opgenomen in de richtlijnen van beroepsgroepen c.q. tot de professionele standaard kan worden gerekend, zou buiten de vergunningplicht van de WBO kunnen vallen. Ten tweede: de dan herziene WBO zou als een kwaliteitswet te reserveren zijn voor door de overheid aangeboden en gefinancierd bevolkingsonderzoek: voor de landelijke programma’s voor bevolkingsonderzoek.

RVZ


Naar een heldere professionele standaard

Binnen diverse beroepsgroepen is dringend behoefte aan meer duidelijkheid over welke vormen van screenen wel of niet tot de professionele standaard gerekend kunnen worden. Dit geldt uiteraard ook voor de arbo-artsen. En er is behoefte aan meer onderzoek en meer evidence over de (kosten)effectiviteit van het screenen. Bijvoorbeeld over de (kosten)effectiviteit, preventieve werking en gezondheidswinst van consultatiebureaus voor ouderen. De Raad beveelt de minister aan met de verschillende (beroeps)groepen (artsen, verpleegkundigen, GGD’en, enz.) een onderzoeksprogramma en beleidslijn af te spreken. Als beleidslijn beveelt de RVZ aan uit te gaan van evidence based. Verder beveelt de Raad aan om in het overleg met de beroepsgroepen ook het verplicht stellen van het onderwerp (genetische) screening en voorlichting daarover in de opleiding van zorgprofessionals te agenderen. Met verzekeraars verdient het aanbeveling om ze te bewegen tot een terughoudend beleid wat betreft het opnemen van niet-evidence based screening in het aanvullend pakket. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

Rien Meijerink, voorzitter

RVZ

Pieter Vos, algemeen secretaris


Bijlagen

RVZ


RVZ


Bijlage 1 Adviesaanvraag

RVZ


RVZ


RVZ


RVZ


RVZ


RVZ


Bijlage 2 Adviesvoorbereiding Adviesvoorbereiding vanuit de Raad De heer mr. H. Bosma De heer prof. dr. D.L. Willems Adviesvoorbereiding door de ambtelijke projectgroep Mevrouw mr. G.P.M. Raas projectmanager De heer L. Ottes, arts projectmedewerker De heer drs. J. van Hasselt projectmedewerker Mevrouw A.J.J. Dees projectsecretaresse Mevrouw J. van der Heijden projectsecretaresse Mevrouw drs. M.C. Willemsen van MC Communicatie bood ondersteuning bij het schrijven van het advies. In samenwerking met de heer ir. J.R.C. van Sambeek, consultant adviesgroep zorg, Berenschot B.V. is een cijfermatige bijlage voor het advies (bijlage 4, Enkele kwantitatieve gegevens) tot stand gekomen. De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding van een advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerking. De gesprekspartners hebben zich niet aan het advies gecommitteerd. Gevolgde procedure

Het adviesproject is begonnen met een startbijeenkomst tussen representanten en het ministerie van VWS als opdrachtgever en de RVZ als opdrachtnemer. De startbijeenkomst is gehouden op 27 april 2007. Als vervolg hierop is er op 21 juni 2007 een voorstel over de samenwerking tussen de Gezondheidsraad en de RVZ gepresenteerd aan de heer ir. J.I.M. de Goeij, directeur-generaal Volksgezondheid van het ministerie van VWS. Een laatste bespreking met de heer De Goeij heeft plaatsgevonden op 15 januari 2008. Met de Gezondheidsraad is er op 22 mei 2007, 13 september 2007, 15 oktober 2007 en 14 januari 2008 gesproken over de aanpak, voortgang en samenwerking met betrekking tot dit advies. Verder heeft er regelmatig overleg plaatsgevonden met de contactpersoon voor dit adviestraject, mevrouw drs. P.C. Groeneveld van de directie PG van het ministerie van VWS.

RVZ


Met de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft op 14 januari 2008 overleg over het advies plaatsgevonden. Achtergrondstudies

De Raad heeft twee achtergrondstudies laten uitvoeren. De heer prof. mr. J.K.M. Gevers, hoogleraar Gezondheidsrecht, Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam schreef een juridische achtergrondstudie met de titel ‘Over de mogelijkheid en wenselijkheid van aanvulling van regelgeving in verband met het toenemend aanbod van screeniningen en zelftests’. De heer prof. dr. F.J. Meijman, huisarts VU Medisch Centrum schreef een achtergrondstudie over het onderwerp communicatie rondom Screening met de titel ‘Publiekscommunicatie over vroege opsporing van risicofactoren en afwijkingen, om met het publiek in contact te treden’. Bijeenkomsten

Op maandag 4 juni 2007 heeft mevrouw mr. G.P.M. Raas deelgenomen aan een invitational conference van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde over het onderwerp ‘Zelftests’. De heer prof. dr. D.L. Willems en mevrouw mr. G.P.M. Raas waren op 2 oktober 2007 aanwezig bij een seminar in Parijs met als titel ‘Over the counter genetic tests and pharmacogenetics: Which are the individual and collective challenges in Europe?’. Dit seminar werd verzorgd door de Europese Unie en het Franse Ministerie van Volksgezondheid. Op donderdag 1 november 2007 heeft mevrouw mr. G.P.M. Raas deelgenomen aan de invitational conference ‘Vroege opsporing op ’t goede spoor’. Deze bijeenkomst werd georganiseerd door de Nierstichting, het Diabetesfonds en de Nederlandse Hartstichting. Op dinsdag 11 december 2007 heeft mevrouw mr. G.P.M. Raas deelgenomen aan het debat ‘DNA-testen voor iedereen: hoe gevaarlijk is commercieel genetica-onderzoek?’ in Nijmegen. Invitational conferences

Tijdens het adviestraject zijn vier invitational conferences door de RVZ georganiseerd: 12 september 2007 Algemeen 13 september 2007 Arbeid 26 september 2007 Beroepsbeoefenaren 9 oktober 2007 Juristen De verslagen van de eerste drie bijeenkomsten zijn te vinden op www.rvz.net. De uitkomsten van de bijeenkomst met juristen zijn door de heer Gevers verwerkt in zijn achtergrondstudie.

RVZ


Deelnemers invitational conference algemeen 12 september 2007 - Mevrouw mr. M.L.C. van Assen, Diagnostica Associatie Nederland (Diagned) - Mevrouw prof. dr. M.C. Cornel, Vrije Universiteit, afdeling Klinische Genetica en Antropogenetica - Mevrouw S. Detmar, TNO Kwaliteit van Leven - De heer dr. J.L.P. van Duijnhoven, ServiceLabs - De heer mr. P.C.M. Habets, huisarts, Landelijke Huisartsen Vereniging - Mevrouw H. van der Hoeven, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie - De heer prof. dr. ir. H. Jochemsen, Prof. dr. G.A. Lindeboom Instituut Centrum voor Medische Ethiek - De heer A. Laan, KEMA Quality B.V. - De heer prof. dr. J. Lindemans, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde - De heer dr. C. Oosterwijk, Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties betrokken bij erfelijkheidsvraagstukken - Mevrouw dr. ir. M.N. Pieters, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu - De heer A. Prince, CZ-groep - Mevrouw dr. P.G. Reulings, Inspectie voor de Gezondheidszorg - De heer dr. T. Tijmstra, Rijksuniversiteit Groningen - De heer prof. dr. J.H.B.M. Willems, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Deelnemers invitational conference arbeid 13 september 2007 - De heer P.B.J.B. Booy, Siemens Nederland NV afdeling Medical Solutions - De heer A.J.B. van Eijndhoven, bedrijfsarts, Arbodienst ING - Mevrouw dr. I.J.M. Hendriksen, TNO Kwaliteit van Leven - De heer dr. C.T.J. Hulshof, NVAB - De heer W. van Rhenen, ArboNed - De heer dr. H.F. van der Velden, Federatie Nederlandse Vakbeweging Deelnemers invitational conference beroepsbeoefenaren, 26 september 2007 - De heer prof. dr. P.J.E. Bindels, Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam - De heer prof. dr. M.H. Breuning, Leids Universitair Medisch Centrum - De heer prof. dr. H.R. Büller, Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam - De heer prof. dr. G.J. Dinant, Universiteit Maastricht - De heer dr. W.J. Dondorp, Gezondheidsraad - De heer dr. A.J.M. Drenthen, Nederlands Huisartsen Genootschap - De heer prof. dr. P. Fockens MD, Phd, Academisch Medisch

RVZ


-

Centrum – Universiteit van Amsterdam De heer prof. dr. H.S.A. Heijmans, Emma Kinderziekenhuis De heer dr. C.T. J. Hulshof, NVAB De heer dr. C. van Kalken, NDDO Institute for Prevention and Early Diagnostic De heer dr. D. Stemerding, Universiteit Twente De heer prof. dr. S. Thomas, Erasmus Universiteit Rotterdam De heer prof. dr. A.L.M. Verbeek, UMC St. Radboud

Deelnemers invitational conference juristen 9 oktober 2007 - Mevrouw mr. E.A. van Ardenne-Stachiw, advocaat, Van Ardenne Advocaten - Mevrouw mr. M.L.C. van Assen, Diagnostica Associatie Nederland (Diagned) - Mevrouw mr. F.D.M. ten Cate-Adema, Inspectie voor de Gezondheidszorg - De heer prof. mr. J.K.M. Gevers, hoogleraar sociale geneeskunde, Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam - Mevrouw mr. dr. C.J. van de Klippe, Gezondsheidsraad - De heer prof. mr. J.G.J. Rinkes, bijzonder hoogleraar Europees Consumentenrecht, Universiteit Maastricht - De heer prof. mr. J.G. Sijmons, hoogleraar gezondheidsrecht, Universiteit Utrecht. Tijdens het adviestraject zijn de volgende personen geconsulteerd: - Mevrouw mr. M.L.C. van Assen, Diagnostica Associatie Nederland - De heer prof. dr. G.J. Bonsel, Erasmus Universiteit Rotterdam - De heer J. Callewaert, internist, EHM, Executive Health Management - Mevrouw K. Festen, College voor Zorgverzekeringen - Mevrouw mr. M.E. Kroes, College voor Zorgverzekeringen - De heer A. Lock, RIVM - Mevrouw G. Nijhof, RIVM - De heer A. Prince, CZ - Mevrouw dr. P.G.J. Reulings, Inspectie voor de Gezondheidszorg - De heer prof. dr. H.G.M. Rigter, Erasmus Medisch Centrum - De heer drs. F.B.M. Sanders, radioloog, Diakonessenhuis, afdeling Radiologie - Mevrouw drs. L.M. de Vries, Inspectie voor de Gezondheidszorg - Mevrouw ir. M. van der Waal, Nederlandse Public Health Federatie - De heer dr. A. Weel, Mediforce Vaststelling van het advies

De Raad heeft het conceptadvies besproken in zijn vergaderingen van 18 oktober en 13 december 2007. Op 17 januari 2008 heeft de Raad een bijgesteld conceptadvies besproken en vastgesteld.

RVZ


Bijlage 3 Begrippen Drs. J. van Hasselt

1.

Inleiding

Onderzoek naar de gezondheidstoestand van mensen staat momenteel sterk in de belangstelling. Niet alleen bij beleidsmakers en andere spelers op het veld van de gezondheidszorg, maar vooral ook bij mensen zelf. Uiteenlopende gremia besteden op het ogenblik veel aandacht aan tests waarmee een beeld kan worden verkregen van de eigen gezondheidstoestand of een aspect daarvan. Vaak gaat het hierbij om begrippen als: screening, bevolkingsonderzoek, zelftests, health checks en total body scans. In het gewone taalgebruik blijken deze termen niet steeds op een gelijke wijze gebruikt te worden. Het begrip ‘screening’ wordt ook buiten het terrein van de gezondheidszorg gebruikt. Bijvoorbeeld waar het gaat om antecedentenonderzoek van personen, het speuren naar geschikte personen voor een functie of het onderzoeken van geschreven teksten op het voorkomen van bepaalde informatie of fouten. Deze vormen van screening blijven hier verder buiten beschouwing. De bijlage gaat specifiek in op binnen het beleidsterrein volksgezondheid/gezondheidszorg gebruikte begrippen. Ze is geschreven in het kader van de voorbereiding van het advies van de RVZ over screening. De bijlage probeert door middel van een schematische weergave helderheid te bieden over de termen ‘screening’, ‘bevolkingsonderzoek’, zelftests’, ‘health checks’ en ‘total body scans’. Deze bijlage kent de volgende indeling: hoofdstuk 2 noemt de begrippen zoals ze in het advies van de Raad gehanteerd worden. Hoofdstuk 3 geeft een verantwoording van de gebruikte termen. Hoofdstuk 4 geeft in schematische vorm een overzicht van de eigenschappen van de verschillende onderzoeksvormen. Hoofdstuk 5 tenslotte geeft een overzicht van de gebruikte terminologie in relatie tot zelftests, soorten screening en vormen van screening.

RVZ


2.

In het advies gebruikte begrippen

Dit hoofdstuk geeft de hoofdbegrippen weer die in het advies worden gebruikt. Van een aantal begrippen zoals ‘screening’ en ‘zelftest’ worden in het volgende hoofdstuk deelbegrippen gedefinieerd. Screening: onderzoek naar aandoeningen, voorstadia daarvan en/of risicofactoren bij een of meer personen die geen symptomen hebben en zich niet ziek voelen. Bevolkingsonderzoek (definitie WBO): geneeskundig onderzoek van personen, dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of een categorie daarvan, gedaan aanbod, dat gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van bepaalde aard of van bepaalde risicofactoren. Zelftest: test op lichaamsmateriaal die door de consument op eigen initiatief en voor eigen rekening wordt aangeschaft en die door de consument zelf, zonder tussenkomst van een arts of andere gekwalificeerde beroepsbeoefenaar wordt uitgevoerd en geïnterpreteerd. Health check: meer of minder uitgebreid onderzoek naar aspecten van de gezondheidstoestand. Total body scan: meer of minder uitgebreid onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van een of meer beeldvormende technieken (echografie, MRI- en/of CT-scan) om een beeld te krijgen van de toestand van een of meer orgaansystemen en lichaamsstructuren. Soms wordt de scan aangevuld met laboratorium- en/of lichamelijk onderzoek.

3.

Begrippen nader bezien

3.1

De termen screening en bevolkingsonderzoek

De termen ‘screening’ en ‘bevolkingsonderzoek’ worden vaak door elkaar gebruikt en ook wel gezien als synoniemen. Het begrip ‘screening’ wordt bijvoorbeeld nu eens gebruikt met betrekking tot onderzoek aan groepen niet zieke personen naar uiteenlopende aandoeningen en dan weer voor vervolgonderzoek bij een persoon met een vastgestelde medische diagnose. Ook wordt het begrip ‘screening’ wel gebruikt als aanduiding voor onderzoek bij omschreven groepen lijders aan een bepaalde aandoening naar het voorkomen van andere, al dan niet gerelateerde aandoeningen.

RVZ


Bij de term ‘bevolkingsonderzoek’ denkt men vaak aan de grote van overheidswege aangeboden onderzoeken naar borstkanker en baarmoederhalskanker. Deze maken samen met de prenatale screening op Downsyndroom en stofwisselingsziekten deel uit van het ‘Nationale programma bevolkingsonderzoek’, waarover later meer. De adviesaanvraag geeft aan onder screening te verstaan: ‘het gehele scala van opportunistische vroegopsporing tot aan het programmatisch opsporen van aanleg voor, de aanwezigheid van risicofactoren voor een aandoening of het opsporen van een vroeg stadium van een ziekte’. Dit is meer een alomvattende omschrijving dan een definitie. Deze paragraaf zet een aantal definities naast elkaar en maakt in paragraaf 3.2 een keuze voor een heldere, korte omschrijving. Gezondheidsraad De Gezondheidsraad hanteert in zijn Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006 de volgende omschrijving van het begrip ‘screening’: ‘Het testen van op het oog gezonde personen, om hen te scheiden in een subgroep met een grote en een subgroep met een kleine kans op het hebben of krijgen van een bepaalde ziekte’. De GR geeft aan dat ‘screening’ ook wel ‘bevolkingsonderzoek’ genoemd wordt. Dit adviesorgaan maakt bij de begripsomschrijving geen onderscheid tussen beide termen. Ter toelichting vermeldt de GR dat screening over het algemeen niet gericht is op het diagnosticeren of uitsluiten van een ziekte. Het doel van screening is door vroege opsporing behandelopties te verbeteren of verruimen. Essentieel bij screening is dat het personen betreft die in beginsel geen gezondheidsklachten hebben. Het initiatief voor screening ligt volgens de GR niet bij de te screenen personen. Het onderzoek wordt ongevraagd aangeboden. Landelijke Vereniging van Huisartsen De Landelijke Vereniging van Huisartsen verstaat onder screening: ‘Het uitnodigen van mensen voor diagnostisch onderzoek’. Verwarrend in deze omschrijving is dat er sprake is van diagnostisch onderzoek. In de omschrijving van de GR en in de later te noemen definities wordt juist niet gesproken van diagnostiek maar van opsporing. In de visie van de GR en van de wetgever vindt diagnostiek pas plaats nadat een onderzochte persoon met een positieve uitslag voor verder onderzoek is doorverwezen. De uitslag van het screenings-/bevolkingsonderzoek is daarom geen (medische) diagnose. WBO Aan screening kunnen risico’s voor de te onderzoeken personen verbonden zijn. Bijvoorbeeld door een foutnegatieve of foutpositieve uitkomst

RVZ


of door de gebruikte onderzoeksmethoden. Ook een verlengd traject van medische zorg, terwijl dit voor het beloop van de aandoening niet relevant is, vormt een risico. Mede met het oog op deze risico’s heeft de Nederlandse overheid regelgeving ingesteld in de vorm van de in 1996 van kracht geworden Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Voor het uitvoeren van bevolkingsonderzoek, dat onder deze wet valt, is een vergunning van de overheid noodzakelijk. De criteria voor vergunningplicht zijn: a. gebruik van ioniserende straling; b. onderzoek naar kanker; c. onderzoek naar ernstige aandoeningen waarvoor geen preventie of behandeling bestaat. De wet bevat de volgende omschrijving van bevolkingsonderzoek, die aanzienlijk scherper omlijnd is dan de bovengenoemde omschrijving van de Gezondheidsraad: ‘Geneeskundig onderzoek van personen, dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of een categorie daarvan, gedaan aanbod, dat gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van bepaalde aard of van bepaalde risicofactoren’. Buitenland In het buitenland zijn uiteraard ook omschrijvingen van het begrip ‘screening’ te vinden. Hieronder volgt een (tamelijk willekeurig) aantal voorbeelden: De Wereld Gezondheids Organisatie hanteert de volgende omschrijving: ‘Screening is het actief zoeken naar een aandoening of een voorstadium daarvan bij personen die ogenschijnlijk gezond zijn en zich gezond voelen’ (vertaling J. van Hasselt). In het Verenigd Koninkrijk speelt de U.K. National Screening Committee een belangrijke rol bij advisering van de overheid over het aan te bieden officiële programma voor screening, vergelijkbaar met de Commissie Wet op het bevolkingsonderzoek van de Gezondheidsraad in Nederland. De NSC hanteerde aanvankelijk (1998) de volgende definitie van screening: ‘De systematische toepassing van een test of onderzoek, om individuen op te sporen die zodanig risico lopen op een bepaalde aandoening dat verder onderzoek of directe preventieve actie aangewezen is, onder personen die geen medische begeleiding gezocht hebben voor symptomen van die aandoening’ (vertaling J. van Hasselt). Later werd deze definitie aangepast. Nu luidt de omschrijving van de NSC van het begrip ‘screening’ als volgt: ‘Screening is een aanbod vanuit de openbare gezondheidszorg waarbij aan leden van een welomschreven

RVZ


doelgroep, die niet noodzakelijkerwijs gevaar lopen op een aandoening of al lijden aan een aandoening of de gevolgen daarvan, een vraag gesteld wordt of een test wordt aangeboden, om die individuen te onderscheiden die meer kans hebben baat te hebben dan schade te lijden van vervolgtests of behandeling om het risico op een aandoening of de complicaties daarvan te verminderen’ (vertaling J. van Hasselt). De definitie van de WHO en de eerste definitie van de NSC komen redelijk overeen met de omschrijving van de GR. Gemeenschappelijk kenmerk van deze omschrijvingen is dat ze geen nadere aanduiding bevatten van de doelgroep van de screening. Het gaat in algemene zin om gezonde mensen die zelf niet om de screening hebben gevraagd. En om het opsporen van een (nader te bepalen) aandoening of voorboden daarvan of risicofactoren. De tweede definitie van de NSC introduceert een nadere aanscherping. In de eerste plaats gaat het nu expliciet om een aanbod vanuit de openbare gezondheidszorg, met andere woorden vanuit de overheid. Dit aanbod wordt vervolgens gedaan aan een welomschreven doelgroep. De doelgroep betreft overigens nog steeds mensen die niet ziek zijn of zich dit nog niet bewust zijn. Verder wordt er nu een afweging geïntroduceerd van enerzijds schade van deelname aan het onderzoek en anderzijds nut van vervolgonderzoek en zo nodig behandeling. Deze omschrijving vertoont duidelijke overeenkomsten met de benadering van bevolkingsonderzoek in de gelijknamige wet in Nederland. Tenslotte nog twee omschrijvingen uit Amerika. In de USA spelen de Centers For Disease Control and Prevention een belangrijke rol bij beoordeling van screeningsprogramma’s. De CDC’s hanteren de volgende omschrijving van screening: ‘Screening betekent zoeken naar symptomen van ziekte bij personen die geen klachten hebben’(vertaling J. van Hassselt). Daarnaast een omschrijving afkomstig uit de universitaire wereld. De Harvard medical school in de USA omschrijft screening als volgt: ‘Screening is een test of procedure voor het opsporen van ziekte bij een persoon die nog geen symptomen van die ziekte heeft’(vertaling J. van Hasselt). De beide uit Amerika afkomstige omschrijvingen spreken aan door hun eenvoud. Zij leggen het accent op het opsporen van ziekten bij personen die nog geen klachten hebben. Verder doen ze geen uitspraak over de doelgroep.

RVZ


3.2

Keuze voor een definitie van screening in het RVZ-advies

Deze bijlage stelt voor in het RVZ-advies als definitie van de term ‘screening’ de volgende omschrijving te kiezen. De definitie is gebaseerd op de bovenvermelde omschrijving van de WHO. Onder screening verstaat de RVZ:

‘onderzoek naar aandoeningen, voorstadia daarvan en/of risicofactoren bij een of meer personen die geen symptomen hebben en zich niet ziek voelen’ Argumenten voor deze keuze zijn: a. Noodzakelijk met het oog op het beantwoorden van de vragen van de minister van VWS; b. De definitie is helder, concreet en bruikbaar; c. Screening is te onderscheiden van bevolkingsonderzoek; d. Verschillende later te noemen vormen van onderzoek zoals zelftests en health checks vallen binnen het domein van de definitie; e. Later te noemen vormen van in individueel onderzoek vallen buiten de omschrijving.

3.3

Onderscheid met individuele hulpverlening

Er zijn verschillende vormen van screening. Daarop gaat de volgende paragraaf (3.4) in. Voor een goed begrip is het echter noodzakelijk voorafgaand screening af te grenzen van individuele hulpverlening. Onderscheid met individuele hulpverlening Van individuele hulpverlening is sprake wanneer een persoon zich met een hulpvraag wendt tot een arts of een onderzoeksinstantie en het onderzoek verband houdt met deze hulpvraag. Bij geneeskundig onderzoek op eigen initiatief van betrokkene, op geleide van een hulpvraag/klacht is altijd sprake van individueel medisch handelen. Dit is ook het geval indien het onderzoek plaatsvindt op initiatief van de behandelend arts en sprake is van een medische indicatie of een medische diagnose, of van vervolgonderzoek naar aanleiding hiervan. Ook periodiek onderzoek/controle naar aanleiding van een eerder vastgestelde medische diagnose, al dan niet gevolgd door een medische behandeling, valt onder het begrip ‘individuele hulpverlening’ en is dus geen vorm van screening. Periodiek onderzoek/controle kan ook op initiatief van de patiënt plaatsvinden. Kort gezegd is van individuele hulpverlening sprake wanneer het onderzoek het gevolg is van een: - individuele hulpvraag/klacht; - medische indicatie;

RVZ


-

3.4

eerdere gestelde medische diagnose; periodiek onderzoek/controle op medische indicatie; vervolgonderzoek naar aanleiding van bevolkingsonderzoek; familieanamnese op medische indicatie.

Vormen van screening en ander onderzoek

Bevolkingsonderzoek

Screening komt in een groot aantal vormen voor. Grote bekendheid onder de bevolking heeft het bevolkingsonderzoek naar borstkanker en baarmoederhalskanker. Reden voor deze bekendheid is dat het onderzoek betreft aan een grote herkenbare doelgroep, namelijk alle vrouwen tussen de 50 en 75 jaar voor borstkanker en alle vrouwen tussen de 30 en 60 jaar voor baarmoederhalskanker. Het gaat hier derhalve om een systematisch onderzoek van een welomschreven deel van de bevolking op één enkele aandoening, namelijk borstkanker of baarmoederhalskanker. Daarnaast bestaat ook bevolkingsonderzoek dat op meerdere aandoeningen tegelijkertijd is gericht. Voorbeelden hiervan zijn prenatale screening op Downsyndroom en neurale buisdefecten en de neonatale screening op stofwisselingsziekten en perceptief gehoorverlies. De hier vermelde vormen van bevolkingsonderzoek maken samen met het bevolkingsonderzoek naar borstkanker en baarmoederhalskanker deel uit van het nationale programma bevolkingsonderzoek. Ze worden van overheidswege aangeboden. Ze zijn systematisch van opzet en hebben betrekking op een groot en welomschreven deel van de bevolking. Hiervoor wordt ook wel de term ‘populatiescreening’ gebruikt. Alle genoemde onderzoeken zijn vergunningplichtig. Een variant van populatiescreening vormt de zogenoemde ‘hoogrisicoscreening’. Hierbij gaat het om een systematisch aanbod van screening aan mensen met een verhoogde kans op een bepaalde aandoening, bijvoorbeeld diabetes mellitus. Voor deze aandoening zou overwogen kunnen worden om een bepaalde risicogroep, zoals mensen van 40 jaar en ouder met overgewicht te screenen op cholesterol en bloeddruk. Bij gebleken nut kan een dergelijk onderzoek als bevolkingsonderzoek worden aangeboden. Recent is in de regio Rijnmond een proef gestart met een screeningsonderzoek naar diabetes mellitus. Casefinding

Op kleinere schaal, bijvoorbeeld binnen een huisartsenpraktijk, kan eveneens een bepaalde risicogroep onderzocht worden. Wanneer het gaat om patiënten die de huisarts voor een andere, niet gerelateerde klacht bezoeken, noemt men dit ‘casefinding’ of ‘opportunistische screening’.

RVZ


Preventief medisch onderzoek van werknemers

De wijze van aanbieden van screening kan verschillend zijn, bijvoorbeeld door non profit organisaties of door commerciële instellingen. Zo kan er bijvoorbeeld sprake zijn van preventief medisch onderzoek voor werknemers aangeboden door de werkgever. De Arbowet bevat een bepaling over vrijwillig arbeidsgeneeskundig onderzoek. Werkgevers zijn verplicht hun werknemers in de gelegenheid te stellen aan een dergelijk onderzoek deel te nemen. Deelname door werknemers is niet verplicht. Daarnaast zijn er situaties waarin werknemers op grond van specifieke wetgeving, bijvoorbeeld de Spoorwegwet, de Wet Luchtvaart, de Kernenergiewet, of bepaalde cao-bepalingen wel verplicht zijn periodiek gezondheidskundig onderzoek te ondergaan. Het onderzoek moet uitgevoerd worden door een gecertificeerde arbodienst. In dit geval is sprake van een commercieel aanbod. De werkgever moet de dienst afnemen van de arbodienst. Health check en total body scan

Een andere momenteel sterk in de belangstelling staande categorie van screening betreft health checks en total body scans. Een health check is een meer of minder uitgebreid onderzoek naar aspecten van de gezondheidstoestand. Een health check kan variëren van het invullen van een vragenlijst tot uitgebreid onderzoek, bijvoorbeeld laboratoriumonderzoek van bloed, urine en hart- en longfunctieonderzoek. Consumenten kunnen op eigen initiatief een health check doen bij commerciële organisaties, maar ook bij sommige huisartsen. Ook zorgverzekeraars en werkgevers bieden health checks aan. In principe komen de kosten van een health check voor rekening van betrokkene, maar in sommige gevallen worden ze vergoed door de ziektekostenverzekering of een door de werkgever afgesloten collectieve verzekering. Een total body scan is een meer of minder uitgebreid onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van echografie, MRI- en /of CT-scan om een beeld te krijgen van de toestand van een of meer orgaansystemen en lichaamsstructuren. Soms wordt de scan aangevuld met laboratorium- en/of lichamelijk onderzoek. Zoals gezegd kunnen health checks en total body scans meer of minder omvattend zijn. In sommige gevallen gaat het om een uitgebreid onderzoek naar voorkomen van of risico op een groot aantal aandoeningen, waarbij van meerdere onderzoekstechnieken gebruik wordt gemaakt, zoals laboratoriumonderzoek van bloed en urine, bloeddrukmeting, longfunctieonderzoek, CT-scans of MRI-onderzoek. In andere gevallen betreft het een gericht onderzoek naar een of meer specifieke aandoeningen, met slechts een beperkt aantal onderzoekstechnieken/-instrumenten.

RVZ


De health checks en total body scans worden meestal door commerciële instellingen aangeboden. Op het internet zijn vele aanbiedingen te vinden. Ook ziektekostenverzekeraars hebben soms health checks in hun pakket, evenals arbodiensten. Consumenten kiezen meestal zelf voor het ondergaan van een health check of body scan. Dit geldt ook voor de health checks die via werkgever of arbodienst aan werknemers worden aangeboden. In deze situaties gaat het om onderzoek op eigen initiatief zonder dat een (ernstige) gezondheidsklacht bestaat. Wel kan er sprake zijn van een zekere mate van ongerustheid over één of meer aspecten van de eigen gezondheid. Zelftests

Een geheel andere categorie screeningsonderzoeken vormen de zelftests. Een recente studie van het onderzoeksinstituut Caphri van de universiteit van Maastricht geeft de volgende definitie van het begrip ‘Zelftest’: ‘diagnostische test op lichaamsmateriaal die op eigen initiatief (dus niet op advies van een arts) en voor eigen rekening wordt aangeschaft/uitgevoerd en is gericht op het traceren van (een aanleg voor het krijgen van) een bepaalde aandoening’. Uit deze omschrijving volgt dat het bij zelftests gaat om onderzoek op eigen initiatief van betrokkene. Er bestaat inmiddels een groot aantal zelftests voor uiteenlopende doelen. Soms kunnen ze zowel aangeschaft worden bij apotheek of drogist, als via het internet. In andere gevallen zijn ze uitsluitend via het internet verkrijgbaar. Reden voor het doen van een zelftest is soms een gezondheidsklacht of ongerustheid over de eigen gezondheid. De wettelijke omschrijving van het begrip ‘zelftest’ in het Besluit In-vitro diagnostica: ‘een in-vitro diagnosticum dat door de fabrikant is bestemd om door leken in de thuissituatie te kunnen worden gebruikt’ roept vanuit het perspectief van de burger vragen op. Wat wordt precies bedoeld? In een juridische context is een wettekst geen probleem, maar in de communicatie met de burger soms wel. Daarom is gezocht naar een omschrijving die beter aansluit bij dat doel. De RVZ verstaat onder zelftest: ‘test op lichaamsmateriaal die door de consument op eigen initiatief en voor eigen rekening wordt aangeschaft en die door de consument zelf, zonder tussenkomst van een arts of andere gekwalificeerde beroepsbeoefenaar wordt uitgevoerd en geïnterpreteerd’. De RVZ maakte in een eerder advies over zelftests een onderscheid tussen ‘zelftests voor thuisgebruik’, ‘home collecting testing’ en ‘streetcorner testing’. Voor het begrip ‘zelftest voor thuisgebruik’ haakte de Raad aan bij de betreffende richtlijn van de Europese Unie (‘elk hulpmiddel dat door de fabrikant is bestemd om door leken in de thuissituatie te worden

RVZ


gebruikt’). Thans zou hiervoor de omschrijving uit het Besluit In-vitro diagnostica, bij de Wet op de medische hulpmiddelen gebruikt worden. Onderstaand worden verschillende aan zelftests gerelateerde vormen van tests genoemd en omschreven. Homecollecting testing Onder ‘home collecting testing’ wordt verstaan een test waarbij de gebruiker het zelf afgenomen lichaamsmateriaal naar een laboratorium stuurt dat de uitslag vaststelt en meedeelt aan de gebruiker. Streetcorner testing Van ‘street corner testing’ is sprake wanneer betrokkene zichzelf laat testen bij een testinstelling in de openbare ruimte, bijvoorbeeld in een winkelcentrum. Direct access testing Naast genoemde termen is momenteel ook het begrip ‘direct access testing’ in gebruik geraakt. Hieronder wordt verstaan dat burgers zonder tussenkomst/verwijzing van een arts of andere beroepsbeoefenaar lichaamsmateriaal kunnen inzenden naar een (medisch) laboratorium waar beoordeling van het materiaal plaatsvindt. Soms kan men ook rechtstreeks naar het laboratorium gaan om lichaamsmateriaal te laten afnemen. Homecollecting testing en streetcornertests zijn vormen van direct access testing. Voor zelftests en genoemde gerelateerde vormen van testen geldt dat de gebruiker zelf het initiatief tot de test neemt en de kosten ervan voor eigen rekening zijn. De tests kunnen erop gericht zijn om de normale fysiologie van de mens in beeld te brengen (ovulatie/zwangerschap) maar kunnen ook worden aangewend om beginnende pathologie op te sporen. In principe vallen ook de zogenaamde 'post-it'-tests onder deze definitie. De bloedglucose zelftest van de diabeten valt strikt gezien buiten deze definitie. Soms wordt in verband met zelftests gesproken van ‘zelfdiagnostiek’. Dit is bijvoorbeeld het geval in de eerder genoemde studie van het Caphriinstituut in Maastricht. Deze term is enigszins verwarrend omdat bij zelftests niet altijd (wel bij HIV bijvoorbeeld of zwangerschap) sprake is van het stellen van een medische diagnose. Uiteraard is bij een zelftest of gerelateerde test wel sprake van een uitkomst. Het kan gaan om een kwantitatieve uitkomst i.c. een getal, bijvoorbeeld voor de cholesterolwaarde of een kwalitatieve uitkomst i.c. positief of negatief. Het is aan de gebruiker van de (zelf )test om aan de hand van de uitkomst al dan niet vervolgonderzoek bij een arts te laten verrichten.

RVZ


Eén en ander geldt ook indien testmateriaal gebruikt wordt voor het door betrokkene zelf monitoren van een aandoening waarvoor een medische diagnose is gesteld. Hiervan is bijvoorbeeld sprake bij diabetes mellitus. Patiënten die met deze diagnose bekend zijn en ingesteld zijn op medicijnen, bepalen zelf het glucosegehalte in hun bloed. Zij houden zo het verloop van hun aandoening in de gaten en kunnen hun medicatie zelf doseren. In principe kan het hierbij om hetzelfde testmateriaal gaan als bij een zelftest naar glucose in het bloed. Het gebruik van deze test naar aanleiding van een reeds gestelde diagnose maakt echter dat in dit geval niet gesproken wordt van een zelftest maar van monitoring. En monitoring valt niet onder screening. De ‘monitoringtest’ valt onder de eerder genoemde individuele hulpverlening. Vanwege het frequent voorkomen van monitoringtests volgt hier een omschrijving. Monitoringtest Test voor het volgen van het beloop of de behandeling van een eerder vastgestelde aandoening. Een andere, verwante testvorm is ‘point-of-care test’. Het betreft hier geen zelftest maar een test die door een hulpverlener, zoals huisarts of (wijk-)verpleegkundige, in de directe omgeving van de patiënt, dat wil zeggen in de thuissituatie of aan het ziek(-enhuis)bed wordt uitgevoerd en waarbij de resultaten ook daar bekend worden. Hiervan is bijvoorbeeld sprake wanneer de huisarts bij spreekuurbezoek van de patiënt ter plekke diens bloedglucosegehalte bepaalt.

4.

Overzicht onderzoeken

De volgende tabel geeft een schematisch overzicht van de verschillende soorten onderzoek. De tabel geeft de reikwijdte van het begrip ‘screening’ aan. Ze maakt voor de verschillende vormen van screening duidelijk welke criteria kunnen gelden.

RVZ


Tabel 1 Schematisch overzicht verschillende onderzoeken Screening Zelftests, Health homecollecting checks testing en streetcornertesting

Body scans

Geen screening Bevolkingsonderzoek, al dan niet vergunningplichtig

Casefinding

Individuele hulpverlening

Periodiek onderzoek/ monitoringonderzoek

O

O/-

O

O

O

O/-

O O O

O O/O/-

Eigen initiatief of aanbod Eigen initiatief en niet ziek Eigen initiatief en hulpvraag of klacht Aanbod overheid Ziektekostenverzekering Commercieel aanbod, eigen rekening Aanbod door arbodienst

1,2,3 1,2,3

O

O

O/2,3

O/O/-

O

O Medische indicatie, diagnose

Medische indicatie Medische diagnose Vervolgonderzoek (na medische diagnose) Familieanamnese

O Bevolkingsgroep/risicogroep

Risicogroep Bevolkingsgroep

O

O

O

O

O/O/O/-

O

O/O/O/-

O Uitvoering

Patiënt zelf Laboratorium Arts/beroepsbeoefenaar Diagnostisch centrum

1 2,3 2,3

O/O/O/-

O/O/-

O O

Interpretatie Patiënt zelf Laboratorium Arts/beroepsbeoefenaar Diagnostisch centrum O O/1 2 3

1 2,3 2,3

O/O/O/-

O/O/-

O O

O

= van toepassing = niet van toepassing = al dan niet van toepassing = zelftest = homecollecting testing en = streetcornertesting

Bron: RVZ, 2008.

RVZ


5.

Relaties tussen termen

Dit hoofdstuk geeft samenvattend de terminologie weer in relatie tot zelftests, soorten screening en vormen van screening.

5.1

Terminologie in relatie tot zelftests

Zelftest

Test op lichaamsmateriaal die door de consument op eigen initiatief en voor eigen rekening wordt aangeschaft en die door de consument zelf, zonder tussenkomst van een arts of andere gekwalificeerde beroepsbeoefenaar wordt uitgevoerd en geïnterpreteerd

Homecollecting test

Test waarbij de gebruiker het zelf afgenomen lichaamsmateriaal naar een laboratorium stuurt dat de uitslag vaststelt en meedeelt aan de gebruiker

Streetcorner test

Test die in de openbare ruimte, bijvoorbeeld in een winkelcentrum aan betrokkene wordt aangeboden

Direct access testing

Test waarbij burgers zonder tussenkomst/verwijzing van een arts of andere beroepsbeoefenaar lichaamsmateriaal kunnen inzenden naar een (medisch) laboratorium waar beoordeling van het materiaal plaatsvindt

Monitoringtest

Test voor het volgen van het beloop of de behandeling van een eerder vastgestelde aandoening

Point-of-care test

Test die door een hulpverlener, zoals huisarts of (wijk-)verpleegkundige, in de directe omgeving van de patiënt, dat wil zeggen in de thuissituatie of aan het ziek(-enhuis)bed wordt uitgevoerd en waarbij de resultaten ook daar bekend worden

5.2

Terminologie in relatie tot soorten screeningen

Populatiescreening

Systematisch aanbod van screening aan een welomschreven deel van de bevolking

Hoogrisicoscreening

Systematisch aanbod van screening aan mensen met een verhoogde kans op een bepaalde aandoening, bijvoorbeeld diabetes mellitus

Casefinding/ opportunistische screening

Screening van een bepaalde risicogroep/patiënten die de (huis-)arts voor een andere, niet gerelateerde klacht bezoeken

Zelftest


RVZ


5.3

Terminologie in relatie tot vormen van screening

Zelftest


Health check

Een meer of minder uitgebreid onderzoek naar aspecten van de gezondheidstoestand, dat uitgevoerd wordt op eigen initiatief van betrokkene of anderen (werkgever/verzekeraar)

Total bodyscan

Een meer of minder uitgebreid onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van echografie, MRI- en/of CT-scan om een beeld te krijgen van de toestand van een of meer orgaansystemen en lichaamsstructuren. Soms wordt de scan aangevuld met laboratorium- en/of lichamelijk onderzoek

Bevolkingsonderzoek Geneeskundig onderzoek van personen, dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of een categorie daarvan, gedaan aanbod, dat gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van bepaalde aard of van bepaalde risicofactoren Casefinding

RVZ

Screening van een bepaalde risicogroep/patiënten die de (huis-)arts voor een andere, niet gerelateerde klacht bezoeken


Noten 1. Voorspellende geneeskunde: bevolkingsonderzoek en overheid. Adviesaanvraag van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. april 2007 aan de Gezondheidsraad en de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. 2 Gezondheidsraad. Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006. Den Haag: Gezondheidsraad juni 2006, nr. 2006/10. 3 Het preventief onderzoek & advies in de huisartspraktijk, interne discussie-notitie LHV, mei 2007. 4 Zie de wettekst (Stbl. 1992, nr. 611) en diverse rapporten van de Gezondheidsraad, onder meer het recente: 5 Advies Wet bevolkingsonderzoek: de reikwijdte; de begrippen ‘aanbod’ en ‘medische indicatie’. Den Haag: Gezondheidsraad, nr. 2007/02 WBO. 6 Holland, W., et al. Policy Brief; Screening in Europe. World Health Organiza-tion 2006, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. Definition Screening in health care: actively seeking to identify a disease or pre-disease condition in individuals who are presumed and presume themselves to be healthy. 7 Second report of the National Screening Committee, Definition of Screening: The systematic application of a test or inquiry, to identify individuals at sufficient risk of a specific disorder to warrant further investigation or direct preventive action, amongst persons who have not sought medical attention on account of symptoms of that disorder. Health Departments of the United Kingdom, January 2000. 8 http://www.nsc.nhs.uk/whatscreening/whatscreen_ind.htm. Definition of screening: Screening is a public health service in which members of a defined population, who do not necessarily perceive they are at risk of, or are already affected by a disease or its complications, are asked a question or offered a test, to identify those individuals who are more likely to be helped than harmed by further tests or treatment to reduce the risk of a disease or its complications. 9 http://www.cdc.gov. Definition Screening: Screening means looking for signs of disease in people who have no symptoms. 10 Harvard School of public health. Definition screening test: A test or procedure used to detect disease in a person who does not have any symptoms of that disease. 11 Informatie onder meer gebaseerd op: Advies Wet bevolkingsonderzoek: screenen op darmkanker via individuele risicoprofielen. Gezondheidsraad, december 2006, nr. 2006/06 WBO; 12 Gezondheidsraad. Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006. Den Haag: Ge-zondheidsraad, juni 2006, nr. 2006/10.

RVZ


13 Gezondheidsraad. Advies Wet bevolkingsonderzoek: screenen op type 2 diabetes. Den Haag: Gezondheidsraad, april 2004, nr. 2004/16. 14 Criteria voor screening van Wilson en Junger gepubliceerd in: Wilson, J.M.G. and G. Junger, Principles and Practice of Screening for Disease. Geneve: WHO, 1968. 15 Voor deze termen bestaan vele omschrijvingen. De inhoud van deze termen is meer of minder uitgebreid. De onderhavige bijlage geeft een eigen omschrijving voor deze begrippen. 16 Health checks bijvoorbeeld: www.preventiekompas.nl; www.klmhealthservices; 17 www.zilverenkruis.nl; www.ehm.nl; 18 Total body scans bijvoorbeeld: www.prescan.nl; www.privatescan.nl; 19 Zie bijvoorbeeld de website van Achmea. 20 Zie bijvoorbeeld de website www.arbo-advies.nl. 21 Weijden, T. van der, et al. Diagnostische zelftests op lichaamsmateriaal; Aanbod, validiteit en gebruik door de consument. Rapport uitgebracht door het onderzoeksinstituut Caphri (Care and Public Health Research Institute) van de universiteit van Maastricht, april 2007. 22 Omschrijving geënd op definitie in Ned. Tijdschr. Klin. Chem 1999, vol. 24, no. 2 (pag 147). 23 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zelftests. Zoetermeer: RVZ, 1999. 24 Besluit In-vitro diagnostica, Stsbld 2001, nr. 385. Definitie zelftest: “een in-vitro diagnosticum dat door de fabrikant is bestemd om door leken in de thuissituatie te kunnen worden gebruikt”. 25 Ned. Tijdschr. Klin. Chem 1999, vol. 24, no. 2 (pag 147).

RVZ


Bijlage 4 Enkele kwantitatieve gegevens

Ter inleiding

Deze cijferbijlage geeft enige kwantitatieve achtergrondinformatie met betrekking tot de marktomvang, de kosten en de ontwikkeling van de diverse screeningsvormen. In de eerste paragraaf worden de zelftests belicht, die in de meeste bronnen zowel zelftests voor thuisgebruik, home collecting tests en streetcorner tests omvatten (waarvan de laatste twee vormen samen DAT genoemd worden). De tweede paragraaf gaat in op de health checks en bodyscans, die in allerlei bronnen ook andere benamingen kunnen hebben. De derde paragraaf belicht de casefindings en het bevolkingsonderzoek. De vierde paragraaf gaat in op screening in Nederland ten opzichte van andere landen.

1.

Zelftests en direct access tests

De tests die in de titel van deze paragraaf genoemd worden, zijn samen onze indeling van vormen van tests. Helaas wordt deze indeling niet door alle bronnen waar de informatie uit deze paragraaf vandaan komt gehanteerd. Soms komt de driedeling voor: zelftests voor thuisgebruik, homecollecting tests en streetcorner tests. In veel gevallen worden deze drie vormen als één geheel gepresenteerd, meestal onder de naam zelftests. Daar waar mogelijk wordt het onderscheid gemaakt, maar waneer het niet expliciet gemeld wordt hebben de grafieken betrekking op de drie vormen van tests samen.

1.1

De markt: vraag naar zelftests en direct access tests

De vorm van screening die het dichtst in de buurt komt van de consument is de zelftest. Volgens onderzoek door Caphri (Caphri, 2007) heeft 15,9% van de Nederlandse bevolking die gebruik maakt van internet het laatste jaar een zelftest gedaan. Hierbij is de volgende definitie gehanteerd: Een test op lichaamsmateriaal (zoals bloed, urine, ontlasting of slijm) die is gericht op het opsporen van een ziekte, de aanleg voor of het risico op een ziekte, die men op eigen initiatief en op eigen kosten uitvoert of laat uitvoeren. Binnen deze definitie vallen zelftests voor thuisgebruik, home collecting tests en streetcorner tests. De onderzoekers geven aan dat deze frequentie 9,6% is van de totale Nederlandse bevolking en nemen aan dat de frequen-

RVZ


tie van zelftest-gebruik onder de niet-internetgebruikers 0% is. Hieruit volgt dat gemiddeld 9,6% van de volwassen Nederlandse bevolking aan zelftests doet. Interessant is dat uit een telefonisch onderzoek van MarketResponse (MarketResponse, 2007) omstreeks dezelfde periode (januari 2007) blijkt dat 21% van de Nederlanders ooit gebruik heeft gemaakt van een zelftest. Voor dit onderzoek werden 502 Nederlanders van 18 jaar en ouder telefonisch in de tweede week van januari 2007 geïnterviewd. De waarschijnlijk belangrijkste verklaring voor het opvallende verschil tussen de twee onderzoeken is het verschil in definitie. MarketResponse beperkt zich niet tot tests op lichaamsmateriaal die gericht zijn op het opsporen van een ziekte, maar rekent bijvoorbeeld ook bloeddruktests en zwangerschapstests mee, terwijl deze beperkingen door Caphri wel gehanteerd worden. Het kader van Caphri komt dus overeen met de twee varianten uit dit advies, te weten zelftests (voor thuisgebruik) en direct access tests (DAT). Een tweede mogelijke verklaring is het verschil in onderzoekspopulatie. Het is mogelijk dat de populatie van Marketrespons een groep heeft gebeld die niet representatief is voor de gehele volwassen Nederlandse bevolking. Ook is het mogelijk dat de aanname van Caphri dat de frequentie onder niet-internetgebruikers 0% is, niet overeenkomt met de werkelijkheid. De formulering van Caphri sluit het beste aan bij de definitie die de RVZ hanteert en in het vervolg zal dus gerekend worden met 9,6%. Beide onderzoeken onderscheiden de soorten tests, ingedeeld naar aandoening of waarde op wat gezocht wordt. Figuur 1 geeft een overzicht van de meest voorkomende soorten tests bij de internetgebruikers. Er is te zien hoeveel procent van de zelftesters iedere specifieke test gebruikt.

RVZ


Figuur 1 Soorten tests (Caphri) vruchtwaterverlies* glutenintolerantie lactose-intolerantie maagzweerbacterie erfelijke ziekte(s) algemeen testpakket bepaalde ziektes prostaatkanker* darmkanker vruchtbaarheid man* bloedstolling griep schildklierziekten nierziekten vaginale infectie of candida* syfilis vruchtbaarheid of overgang* hepatitis B of C ziekte van Pfeiffer chlamydia ovulatietest* bloedarmoede HIV/AIDS blaasontsteking allergieën chloresterol suikerziekte

1,2% 1,0% 1,0% 1,4% 1,5% 1,6% 1,7% 6,0% 2,2% 8,2% 3,3% 3,4% 4,2% 4,2% 6,8% 5,3% 9,6% 7,3% 8,4% 8,9% 14,5% 10,8% 11,1% 11,9% 12,4% 34,1% 38,6% 0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

* = % van vrouwen of mannen

Bron: Caphri, 2007.

De tests naar cholesterol en die naar suiker springen er uit. Dit zou je kunnen interpreteren als een grote groep mensen met suikerziekte die op suiker testen. Deze verklaring klopt echter niet, omdat Caphri net als dit advies de monitoringtests niet meeneemt in de afbakening. De vraag welke soorten tests door de wel-zelftesters gebruikt zijn, is ook in het onderzoek van MarketResponse gesteld. Net als bij het totale percentage treffen we hier verschillen aan ten opzichte van het onderzoek onder internetgebruikers, zie figuur 2. Hierin zijn de percentages ook afgezet tegen de gehele onderzoekspopulatie.

RVZ


Figuur 2 Soorten tests (Marketresponse) 1%

weet niet

3 ,1% 3%

diabetes (Becelactie)

1 3,3% 3%

bloedsuiker

16,4%

anders

5%

chloresterol

6%

2 5,8% 27,0% 7%

bloeddruk

33,0% 0%

5%

10%

15%

20%

van zelftesters

25%

3 0%

3 5%

40 %

van totaal

Bron: MarketResponse, 2007.

Het is duidelijk dat de tests naar bloedsuiker en cholesterolgehalte het meeste gebruikt worden. Bij de meeste soorten tests komen alle drie de zelftestvormen voor: zelftests voor thuisgebruik, home collecting tests en streetcorner tests. De home collecting test is het vaakst de gekozen testvorm. De meest bekritiseerde zelftestvorm is de zelftest voor thuisgebruik. Sommige tests worden vrijwel alleen als thuistest gebruikt en andere weer nauwelijks. De grote verschillen hier tussen die uit het onderzoek van Caphri naar voren kwamen zijn te zien in figuur 3.

RVZ


Figuur 3 Percentage tests gedaan als thuistest 9,1% 7,7%

vruchtwaterverlies* glutenintolerantie lactose-intolerantie maagzweerbacterie erfelijke ziekte(s) algemeen testpakket bepaalde ziektes prostaatkanker* darmkanker vruchtbaarheid man* bloedstolling griep schildklierziekten nierziekten vaginale infectie of candida* syfilis vruchtbaarheid of overgang* hepatitis B of C ziekte van Pfeiffer chlamydia ovulatietest* bloedarmoede HIV/AIDS blaasontsteking allergieën chloresterol suikerziekte

21,4% 16,7% 7,1% 21,4% 15,8% 9,1% 10,7% 20 ,0% 1 4,3% 20,9 % 1,9% 35,8% 13,1% 3,0% 75,6% 4,3% 16,0% 5,3% 91,5% 6,6% 6,4% 20,7 % 13,5% 24,6% 30,3% 0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

4 0,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

1 00,0%

* = % van vrouwen of mannen

Bron: Caphri, 2007.

Wanneer deze gegevens gecombineerd worden, zien we in welke mate Nederlanders gebruik maken van zelftests voor thuisgebruik. Het blijkt dat er vier soorten zelftests uitspringen. Deze zijn allemaal door meer dan 1,25% van de Nederlanders (of vrouwelijke bevolking) gebruikt. De overige soorten worden door minder dan 0,4% gebruikt. In figuur 4 is te zien welke dit zijn en wat de frequentie is van deze vier tests (Caphri, 2007).

RVZ


Figuur 4 Meest gebruikte tests voor thuisgebruik

2,5% 2,0%

2,29% 1,88% 1,33%

1,5%

1,29%

1,0% 0,5% 0,0%

ovulatietest*

suikerziekte

cholesterol

vruchtbaarheid of overgang*

* = % van vrouwen

Bron: Caphri, 2007.

1.2

Te verwachten vraag naar zelftests

Relevant is hiernaast de verwachte toename van zelftestgebruik. In beide onderzoeken is het voornemen van de niet-zelftesters om er in de toekomst wel gebruik van te gaan maken geïnventariseerd. Figuur 5 geeft de resultaten van deze inventarisatie door Caphri. Figuur 5 Gedeelte van de niet-zelftesters dat het gaat doen 2,6% 14,4% 28,0%

55,0% z eker

w aa rsc hijnlijk

missc hien

niet

Bron: Caphri, 2007.

Er is te zien dat 17% van de niet-zelftesters waarschijnlijk of zeker in de toekomst wel gebruik gaat maken van een zelftest. Hiernaast is er nog

RVZ


een meerderheid van 55% dat dit overweegt te doen. In dit kader is ook de vraag gesteld of men in het verleden wel eens bewust heeft overwogen een zelftest te doen. 28% van alle respondenten heeft deze vraag bevestigend beantwoord. MarketResponse heeft een soortgelijke vraag aan de niet-zelftesters gesteld, namelijk of de respondenten per soort test deze door een arts zou laten doen of met een zelftest. De antwoorden zijn te zien in figuur 6. Figuur 6 Voornemen niet-zelftesters per toepassing HIV

2,9 %

hepatitis

5 ,5%

prostaat

6,2%

syfilis

6 ,5%

9 4,9%

3 ,5%

77 ,2%

16,6% 8 8,6%

ziekte van Pfeiffer

11,9%

menopauze

13,1%

2,0%

65,8%

21,1% 79,3%

28,6%

bloedsuikerspiegel

4,9%

86,1%

19,4 %

diabetes (Becelactie)

2,2%

91 ,0%

31,7 %

cholesterol 0%

10%

1,4%

65,6% 44,1 %

bloeddruk

1,3%

70,0%

20%

2,7% 54,7%

30% zelf

40%

50%

arts

weet niet

60%

70%

1,2%

80%

90%

100%


Dit zou inhouden dat mensen die tot op heden nooit een zelftest gebruikt hebben het meest genegen zijn zelf de bloeddruk te meten (is geen zelftest in de definitie van dit advies), een cholesteroltest te gebruiken en het bloedsuiker te bepalen. Meer dan 90% laat het testen op syfilis, prostatis/prostaatkanker, hepatitis en HIV liever aan de arts over. Op basis van beide onderzoeken kunnen we concluderen dat een aanzienlijke groep mensen dat nog nooit een zelftest gedaan heeft dit nog wel zal gaan doen. In het kader van de toename van het gebruik zijn de bekendheid en populariteit van zelftests van belang. Ruim 63% van de internetgebruikers heeft wel eens gehoord van zelftests (Caphri, 2007). Hoe dit verdeeld is over de verschillende zelftestvormen is te zien in figuur 7. In deze figuur vallen de direct access laboratoriumtests en de streetcorner tests samen onder de definitie streetcorner tests van dit advies.

RVZ


Figuur 7 Bekendheid en populariteit van zelftests 100% 90%

83,3% 73,3%

80% 70% 60% 50%

41,4%

40%

39,9% 31,5%

30%

22,7%

20%

16,8%

22,6% 14,1%

8,4%

10% 0% zelftest voor thuisgebruik

streetcorner test

direct access laboratirium test

Eerder van gehoord (63,4% van minimaal 1 vorm)

home collecting test

meerdere vormen van zelftest

Ooit overwogen (28% minimaal 1 vorm)

Bron: Caphri, 2007.

Vooral de zelftests voor thuisgebruik zijn bekend. Dit contrasteert met figuur 3, waaruit blijkt dat op enkele uitzonderingen na maar een erg klein gedeelte van de soorten tests als zelftest voor thuisgebruik worden uitgevoerd. Blijkbaar zijn ze bekender en populairder dan uit het gebruik naar voren komt. Wat betreft de populariteit vinden we binnen het onderzoek van MarketResponse de vraag wat men in het algemeen vindt van zelftests. Figuur 8 is een overzicht van de antwoorden op deze vraag. Figuur 8 Mening over zelftests (gebruikers en niet-gebruikers)

5 ,1 %

3 ,0 % 4 ,5 %

1 5 ,4 %

4 2 ,6 %

2 9 ,4 % zeer positief

positief

neutraal

negatief

zeer negatief

weet niet


RVZ


Het is opvallend dat de overgrote meerderheid niet negatief staat tegenover zelftests, en dat ongeveer de helft zelfs positief of zeer positief er tegenover staat. Dit staat in contrast met veel kritische stukken in de media. Het sluit wel aan op de verwachting dat het gebruik van zelftests onder consumenten in de komende jaren in Nederland zal toenemen. Hiernaast is aan de gebruikers van zelftests (N=107) naar de reden gevraagd waarom men gekozen heeft voor een zelftest. Figuur 9 laat zien wat men hierop antwoordt (MarketResponse, 2007). Figuur 9 Reden voor zelftest 0%

10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 22%

gemak

17%

zelf gezondheid in de gaten houden nagaan of doktersbezoek nodig is

5%

tijdsbesparing

4%

wil ik niet zeggen

2%

thuisomgeving prettiger

2% 44%

anders weet niet

5%

4%


De meest genoemde reden is gemak. Als tweede komt de reden dat mensen graag zelf de gezondheid in de gaten willen houden. De overige genoemde redenen komen een stuk minder voor. Opvallend is verder dat in bijna de helft van de gevallen er een andere reden is dan één van de voorgedrukte redenen. Hierin geeft het onderzoek geen nader inzicht. In een vergelijkbaar onderzoek in de Verenigde Staten is ook naar de reden van zelftests gevraagd (ASCLS, 2004). Hier kwamen bovendien andere argumenten naar voren, namelijk als meest genoemde vroege/snelle data en als voorbereiding op een bezoek bij een arts (beide 18%). Vervolgens werden gemak (13%), second opinion (10%) en privacy (6%) door de Amerikanen genoemd. Binnen de groep mensen die ooit een zelftest hebben gedaan is ook gevraagd waarom ze voor een bepaald onderzoek niet zouden kiezen voor een zelftest. De resultaten hiervan staan in figuur 10 (MarketResponse, 2007).

RVZ


Figuur 10 Reden voor niet doen van zelftest 21%

weet niet

22%

anders 2%

uitvoeren test is ingewikkeld zelf interpreteren van de testuitslag is moeilijk

9%

arts kan hierna meteen advies/behandeling geven

19%

meer vertrouwen in de uitslag van de test van de arts

38% 0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%


Het niet vertrouwen in de uitslag is het vaakst doorslaggevend in het niet gebruiken van een zelftest. De tweede belangrijke reden is dat een arts direct advies of behandeling kan geven.

1.3

De markt: aanbod van zelftests

Zelftests zijn volop beschikbaar en worden op verschillende manieren te koop aangeboden. Alle producten zijn te verkrijgen via het internet, dit geldt zelfs voor de hoogrisicozelftests die wettelijk alleen door apotheken verkocht mogen worden. Naast het Internet worden zelftests vooral via apotheken en drogisterijen verkocht. De prijzen van zelftests lopen uiteen, de mate waarin verschilt per aandoening waarop wordt getest. Figuur 11 geeft een overzicht van de inventarisatie van de beschikbaarheid en prijzen door Caphri.

RVZ


Figuur 11 Prijzen en spreiding zelftestproducten allergie anaemie/hemoglobine chloresterol diabetes hepatitis C HIV-AIDS Ketonurie nierfalen overgang ovulatie EBV (m. Pfeiffer) prostaatkanker bacteriele vaginale bacterie Lues, syfilis urineweginfectie vruchtbaarheid vruchtwaterverlies zwangerschap 0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Bron: Caphri, 2007.

Het meest opvallend zijn de ovulatietests. De prijzen hiervan lopen sterk uiteen, omdat er verschillende varianten zijn. Ze komen voor met als testmateriaal speeksel (€ 30,-), urine (€ 24,70 tot € 94,97) en huid (€ 199,-). Allergie heeft ook een grote spreiding, omdat er varianten zijn die op 10 genen testen en varianten die op veel minder testen. Het beeld dat uit deze inventarisatie komt, vertoont veel overeenkomsten met de resultaten uit een vergelijkbaar onderzoek in het Verenigd Koninkrijk (Ryan, et al., 2006). In dit onderzoek is systematisch het gehele internet nagespeurd, waarna een compleet beeld van het aanbod van zelftests kon worden gegeven (van april 2006). Hier kwamen 104 unieke zelftests uit, met prijzen die varieerden van minder dan £1,- tot £76,-. Bij veel tests kwam eveneens een behoorlijke bandbreedte voor van verkoopprijzen. Geconcludeerd kan worden dat er een hoge mate van beschikbaarheid van zelftests is, vooral via het internet, en dat deze voor veel mensen betaalbaar zijn. Vooral de toename van Direct Access Testing is opvallend. In de Verenigde Staten speelt het al langer, daar werd het in eerste instantie in veel staten verboden, maar dat is steeds minder geworden (Schulze, 2001). Inmiddels is de markt daar hard gegroeid (Goodrum, 2007; IFTF, 2003). Dit zien we ook terug in Nederland (Rondeel, 2006). Vooral huisartsen komen hierdoor voor dilemma’s te staan (Van Rijswoud, 2007). Vaak blijkt dat zowel huisartsen onderling als huisartsen en de bevolking verschillend denken over screening, zie tabel 1 en 2.

RVZ


Tabel 1 Opvattingen van huisartsen over screening

% mee eens

Screening behoort tot de basistaken

57%

Screening leidt tot medicalisering

53%

Medicalisering t.g.v. screening is ongewenst en onnodig

43%

Bron: KNMG, 2004.

Tabel 2 “Beter duizend mensen voor niets onderzocht dan bij één patiënt iets over het hoofd zien”

% mee eens

Algemene bevolking

87%

Huisartsen

10%

Bron: Assendelft, 2005.

1.4

De financiering en kosten

Het is niet eenvoudig een beeld te krijgen van de kosten die omgaan in zelftests voor thuisgebruik, home collecting tests en streetcorner tests. Dit komt enerzijds doordat deze tests grotendeels niet door verzekeraars vergoed worden en anderzijds doordat de leveranciers de producten zowel voor screening als voor andere toepassingen leveren. Als we spreken over de producenten gaat het grotendeels over de markt van de Invitro diagnostics (IVD). De branchevereniging heeft voor 2003 een schatting gemaakt van het aandeel zelftests binnen de markt van IVD (EDMA, 2004). Het is onduidelijk of hun definitie van zelftests overeenkomt met die in dit advies. Tabel 3 geeft deze schatting weer voor Nederland en Europa en de uitgaven aan zelftests die daaruit volgen. Tabel 3 Nederland

Europa

Percentage zelftests van IVD-markt

24,7%

19,8%

Totale uitgaven aan zelftests

€ 61.640.798

€ 1.766.483.601

Bron: EDMA, 2004.

In Europees verband heeft Nederland een opvallend laag kostenplaatje aan IVD per hoofd van de bevolking: € 15,40 ten opzichte van € 20,gemiddeld. Dit is het op één na laagste buiten het voormalige Oostblok

RVZ


(EDMA, 2007). Het komt neer op een totaal van ongeveer 250 miljoen dollar. Het is helaas niet precies aan te geven hoeveel hiervan valt onder de noemer van screening. Naast de uitgaven van Nederland ten opzichte van het gemiddelde van Europa is het interessant hoeveel er wordt uitgegeven ten opzichte van de afzonderlijke landen. Figuur 12 toont de IVD-uitgaven per hoofd van de bevolking voor 14 Europese landen en figuur 13 de IVD-uitgaven ten opzichte van de totale uitgaven aan gezondheidszorg van deze landen (beide EDMA, 2007). Figuur 12 Euro IVD-uitgaven per inwoner per jaar 30,0

25,7

26,7

26

23,2

25,0

23

21

24,8

23,3 18,9

20,0

18,5

18,2

17,3

15,4

15,0

10,9

10,0 5, 0

D ui

tsl an Fr d an kr ijk Ita lië S pa G ro nj ot e -B rit an ni ë Be lgi N ë ed er lan Po d rtu ga Zw l ed G en rie ke nl a O nd os D tenr en i em jk ar ke n Fi nl an d Ie rla nd

0,0

Bron: EDMA, 2007.

Figuur 13 % IVD-uitgaven t.o.v. totale zorguitgaven 2,0%

1,8%

1,8% 1,6% 1,3%

1,4%

1,3%

1,2%

1,2% 1,0%

1,0%

0,9%

0,8%

0,8%

0,8%

0,6%

0,5%

0,6% 0,4%

0,9%

0,8% 0,6%

0,5%

0,2%

nd Ie rla

an d Fi nl

ië N ed er la n d Po r tu ga l Zw ed en G rie ke nl an d O os ten rij D k en em ar ke n

ië nn ta

Be lg

e G ro o

t-B rit

Sp an j

lië Ita

rij k Fr an k

D ui

tsl

an d

0,0%

Bron: EDMA, 2007.

RVZ


Er is te zien dat Nederland samen met Groot Brittannië het minste uitgeeft aan IVD. Dit duidt er waarschijnlijk op dat de uitgaven aan zelftests in Nederland ook lager zijn dan die in de meeste andere WestEuropese landen. De RVZ heeft eerder een advies gegeven over zelftests (RVZ, 1999). In 1999 bedroeg de markt van IVD 0,4% van de uitgaven voor de gezondheidszorg. Toen was daarvan 14% voor monitoringtests, 2,5% voor zwangerschaps- en ovulatietests en 80% voor diagnostica die in laboratoria worden gebruikt. Dit kan natuurlijk ook voor home collecting tests zijn. Vergeleken met 1999 zal nu een groter gedeelte van de uitgaven aan screeningsproducten besteed worden. Internationaal werd er van 1995 tot 2000 een groei van de markt van zelftests van 73% verwacht. Tabel 4 geeft de belangrijkste verschillen weer die bekend zijn, tussen 1999 en 2006. Deze cijfers zijn gebaseerd op het advies van de RVZ uit 1999, de marktverwachtingen van EDMA, de kosten per test van Caphri en de schatting van het aantal zwangerschaps en – ovulatietests van Diagned. Tabel 4 1999

2004/2005

Uitgaven aan IVD van de totale gezondheidszorg

0,4%

0,6%

Zwangerschaps- en ovulatietests van uitgaven aan IVD

2,50%

3,67%

Bron: RVZ, 1999; EDMA, 2007; Caphri, 2007 ; Diagned, 2007.

De absolute uitgaven aan IVD in Nederland en Europa nemen ieder jaar toe. Figuur 14 geeft een overzicht van de toename van 2002 t/m 2006 (EDMA). Figuur 14 Groei IVD-uitgaven per jaar 140% 131% 123%

128%

120% 108% 103%

100%

100%

115% 108%

115%

Europa Nederland

80% 60% 40% 20%

06 20

20 05

20 04

20 03

20

02

0%

Bron: EDMA, 2007.

RVZ


Er valt te zien dat de uitgaven in Nederland minder toenemen dan die in geheel Europa. Hieruit kunnen we concluderen dat het er niet naar uit ziet dat Nederland de komende tijd bij zal lopen in de uitgaven aan IVD. Een andere bron van kostengegevens vanuit de producenten is de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK). Zij geven aan dat de kosten aan zelfzorg ruim 215 miljoen euro zijn (5% van totale kosten aan geneesmiddelen per jaar), wat neerkomt op € 300,- per persoon., maar dit begrip is vele malen breder dan zelftests. Het is niet bekend hoe groot het gedeelte zelftests is binnen dit bedrag. Eén van de bezwaren tegen zelftests die vaak wordt genoemd, is dat ze overbodige zorgvraag veroorzaken. Dit gaat uit van de aanname dat mensen die een verkeerde of slecht interpreteerbare uitslag krijgen en daardoor onterecht naar de huisarts gaan, anders niet naar de huisarts zouden zijn gegaan. Wat er over het algemeen niet bij gezegd wordt is in welke mate dit het geval zou zijn. Gegevens ontbreken veelal. Wel weten we dat ongeveer 10% van de mensen met een ‘normale’ uitslag na een zelftest alsnog naar de huisarts gaat (Caphri, 2007). Onbekend is of deze mensen anders toch al niet naar de huisarts zouden gaan. En zoals een van de geïnterviewden tijdens de adviesvoorbereiding opmerkte: “Het systeem zou allang gepiept hebben als daardoor de kosten (fors) zouden stijgen”. Tegenstanders van de bovengenoemde aanname beweren dat veel mensen die een zelftest doen, de diagnose anders op een andere manier zouden willen doen, bijvoorbeeld door naar de huisarts te gaan. Wanneer deze bewering klopt en bovenstaande aanname in mindere mate, zorgen zelftests voor een afname van de zorgvraag.

2

Health checks en bodyscans

2.1

Health checks

Het Nederlandse aanbod aan health checks is breed en continu in ontwikkeling. Consumenten kunnen in aanraking komen met health checks bij ziekenhuizen, werkgevers, arbodiensten, verzekeraars en commerciële partijen. De inhoud van deze checks verschilt ook erg. Tabel 5 geeft een overzicht van een aantal aanbiedingsvormen. Het overzicht dient als voorbeeld en is verre van compleet.

RVZ


Tabel 5 Aanbieder

Soort aanbieder

Doelgroep

Product

Diverse Huisartsenpraktijken

Huisarts

Ingeschreven patiënten

Health check of APK-keuring

Arbo-advies

Arbodienst

Werknemers

Health check

Maetis

Verzekeraar

Verzekerden

Health check-up Check voor managers Vitaliteitscheck

Interpolis

Verzekeraar

Verzekerden

Health check

Keurcompany (Arboned)

Arbodienst

Werkgevers

Health scan VitaalBedrijfsPlan Executive scan

NIPED

Stichting

Werkgevers PreventieKompas en Consumenten

Medisch Centrum Almere

Ziekenhuis

Patiënten

Health check-up

Achmea Arbo

Arbodienst

Werkgevers

Health check Vitaliteitsdagen Wellness in weelde

Commit

Arbodienst

Werkgevers

VitaliteitScan

KLM Health Services

Werkgever

Werknemers

Ohra/Delta Lloyd

Verzekeraar

ArboConcern

Arbodienst

Werkgevers

Lifeclinic

Medische apparatuur

Werkgevers

Health check Fit Check Wellpoint

Medi Prevent

Commerciële partij

Werkgevers

PMO

Executive Health Management

Commerciële partij

Werkgevers Medische en Consumenten onderzoeken

Preventive Care

Commerciële partij (van ziekenhuis)

Werkgevers Medische en Consumenten check-up

Body-scan

Commerciële partij

Consumenten

Top-Care Health Services

Commerciële partij

Werkgevers Medische en Consumenten check-ups

PreventieKompas

Computerdiagnostiek

Bron: RVZ, 2008.

RVZ


Het overzicht van tabel 5 geeft de veelzijdigheid weer van het aanbod van health checks. Veel verschillende organisaties zijn er in diverse rollen mee bezig. Ook in verschillende vormen. Hoe ziet het aanbod eruit dat direct op de consument is gericht? Consumenten zullen praktische vragen stellen bij de overweging zelf initiatief te nemen voor een health check, vooral wanneer ze dit zelf moeten betalen. “Wat heb ik eraan?” “Wat kost het?” “Wat gebeurt er precies met me?” Hoeveel tijd kost het me? Tabel 6 geeft antwoorden op dergelijke vragen voor het aanbod van 15 klinieken die zich direct op de consument richten (Gezondgids, 2007). Zoals gezegd is het overzicht verre van compleet. De markt is sterk in ontwikkeling en er komen steeds nieuwe spelers in de markt. De prijsverschillen zijn groot, maar ook de inhoud van de tests loopt erg uiteen. Zelfs per onderdeel pakken aanbieders het anders aan. Zo wordt urine soms getest met enkele sticks en soms wordt het opgestuurd naar het laboratorium. Evenzo onderzoeken sommige aanbieders bloed alleen met een vingerprik en anderen weer door het op te sturen naar het laboratorium. De waarde van de uitslagen van de afzonderlijke testonderdelen is vaak erg beperkt. Veel risico’s zijn afhankelijk van veel meer factoren dan waarop getest wordt. Hiernaast is het zo dat veel testonderdelen ook op een andere (makkelijkere of goedkopere) manier te doen zijn. De rapportage van de uitslag is vaak beperkt. Slechts enkele klinieken geven een schriftelijke toelichting bij de uitslagen die worden thuis gestuurd. Concrete (leefstijl-)adviezen worden in de regel niet gegeven. Hoewel verreweg het grootste gedeelte van screeningsproducten niet door verzekeraars gedekt worden, is er wel een stijging te zien in de financiering van screening door verzekeraars. Dit geldt voornamelijk voor de aanvullende verzekeringen. Begin 2007 heeft de Consumentenbond geïnventariseerd welke verzekeringen de bekendste screeningsproducten vergoeden. Tabel 7 is een overzicht hiervan.

RVZ


110

1:15

5

Viersen Medische Keuringen

150

1:35

Centrum voor Sportgeneeskunde, UMCG

150

Sportmedisch Centrum Jeroen Bosch Ziekenhuis

Vetpercentage

Senzis Gezondheidscentrum

Longcapaciteit

1

0

1:35

11

175

1:30

0

Intermezzo Medische Keuringen

280

1:35

6

Instituut voor Medische Keuringen

285

1:30

8

Prosper Arbeidsmedisch Centrum

290

2:00

4

Medity Medische Diensten

330

1:25

5

Sanamed

420

2:30

26

MediControl

440

2:20

2

Medi-Prevent

485

2:00

22

Kliniek voor Preventieve Geneeskunde

490

1:15

1

Kliniek Berg & Bosch

490

1:28

22

Preventief Geneeskundig Centrum Jan van Goyen

520

1:25

8

Oren

Ogen

Urine

Bloeddruk

0:35

Bloed

Wachten op de uitslag (dagen)

70

Hart bij inspanning

Tijds-duur

Check-U

Hart in rust

Kliniek

Prijs

Tabel 6

Bron: Gezondgids, 2007.

RVZ


Zorg en Zekerheid

Trias

Zorgverzekeraar VGZ

Azivo

Avero Achmea

DVZ Achmea

Groene Land Achmea

Interpolis

PWZ Achmea

Zilveren Kruis Achmea

Inspanningstest

Vragenlijst

BMI

Bloeddruk

Buikomtrek

Vetpercentage

Longfunctie-inhoud

Glucosegehalte

Cholesterol-gehalte

Tabel 7

Aegon Ziektekosten

Nationale Nederlanden

ONVZ Zorgverzekeraar

VVAA Zorgverzekering

Bron: Consumentengids, februari 2007.

2.2

Body scans

De wetenschap is verdeeld over het nut van total body scans. In een uitgebreid review naar total body CT screenings (Furtado, 2005) wordt geconstateerd dat het moeilijk is om de meerwaarde van body scans te bewijzen. Tabel 8 laat de belangrijkste resultaten zien van dit onderzoek.

RVZ


Tabel 8 Mannen #

%

Vrouwen

Totaal

Leeftijd

Spreiding leeftijd

#

%

Leeftijd

Spreiding leeftijd

#

%

Leeftijd

Spreiding leeftijd

Eigen initiatief

605 67

54

22-83

298

33

54

25-83

903

76

54

22-83

Initiatief van een arts

169 59

56

22-84

120

41

57

31-85

289

24

57

24-85

Totaal

774 65

54

22-84

418

35

54

25-85

1192 100 54

22-85

Waarvan iets gevonden

668 86

56

10*

362

8756 56

11*

1030

86

10*

Waarvan een vervolgafspraak

273 35

58

38-81

172

41

30-85

445

37

58

56

* = standaarddeviatie Bron: Furtado, 2005.

Het percentage mensen waar iets gevonden was nam sterk toe in relatie tot de leeftijd (43% bij <40 jr en 99% bij >69 jr). Dit geldt ook voor het percentage mensen dat een vervolgafspraak werd aangeraden. Er wordt geconcludeerd dat mensen waarschijnlijk geen baat hebben bij total body CT screening, met uitzondering van een beperkte groep. Alleen voor oudere groepen wordt aangegeven dat deze vorm van screening meer voor- dan nadelen heeft, mits ze minimaal een bepaalde leeftijd hebben en een bepaald risicoprofiel. De conclusie van de Gezondheidsraad is dat er geen bewijs is voor de claims dat full-body scanning levens redt, 70 tot 80 procent van alle ziekten opspoort of althans kanker uitsluit van organen als de alvleesklier, lever en nieren. Publicaties die uitwijzen dat ‘preventief ’ scannen gezondheidswinst oplevert, ontbreken. Full-body scanning is verboden zonder vergunning (Jaarbericht bevolkingsonderzoek, 2006). 2.2.1

De markt: vraag naar body scans

Er is in Nederland nog geen onderzoek gedaan naar de vraag naar body scans. In de Verenigde Staten zijn wel meerdere onderzoeken gedaan, waaronder het in 2007 gepubliceerde onderzoek naar patiëntverwachtingen/beweegredenen van full body CT screening (Kolber, 2007). Dit is onderzocht aan de hand van zes dimensies van verwachtingen die worden toegelicht in tabel 9.

RVZ


Tabel 9 Geruststelling

Periodieke bevestiging van de gezondheidstoestand

Genezing

Vroege opsporing zorgt voor hogere geneeskans

Preventie

Faciliteert preventieve acties

Empowerment

Controle hebben over de geleverde gezondheidszorg aan jezelf

Satisfactie

De procedure waardevol achten voor je eigen zorg

Beperkingen

Beperkt bewijs dat deze procedure een positieve invloed heeft

Bron: Kolber, 2007.

De onderzoekspopulatie bestond uit 94 mensen met gemiddeld een hoog inkomen die zelf het initiatief tot CT-screening genomen hebben. Het is niet verrassend dat het vooral hoogopgeleide mensen zijn die gebruik maken van deze vorm van screening, omdat er uit eigen zak betaald moet worden en de kosten eigenlijk altijd meer dan $ 800,- zijn. Figuur 15 geeft de resultaten weer van de zes dimensies van patiëntverwachtingen. Figuur 15 Scores van patiëntverwachtingen op total body CT-screening (in de VS) 5

4,28

4,09

4

4,33

3,97

3,62

3,43

3 2 1

en ng Be pe rk i

tie Sa t

isf

ac

t en m Em po we r

tie Pr ev en

in ez G en

G er

us ts

tel

lin

g

g

0

Bron: Kolber, 2007.

De verwachting die het hoogste scoorde is empowerment. Het is de vraag of de Nederlandse consument dezelfde veronderstellingen en beweegredenen heeft als de consument in de Verenigde Staten. Beperkingen scoren het laagst, maar deze dimensie zal een stuk lager scoren bij een onderzoek waarbij de niet-screeners ook worden meegenomen. Er werden twee indicatoren gevonden die een significante relatie

RVZ


lieten zien met de patiëntverwachtingen. De mate van zorg om de persoonlijke gezondheid en participatie in andere screeningsonderzoeken hebben invloed op hoe waardevol iemand full body CT-screening inschat. 2.2.2

De markt: aanbod van body scans

Het aanbod van body scans in Nederland is beperkt. Vanwege de WBO mogen body scans als screening niet worden uitgevoerd in Nederland, waardoor partijen die ze aanbieden op de Nederlandse markt ze meestal laten uitvoeren in Duitsland. Er zijn drie bekende partijen die ze aanbieden: Privatescan, Prescan en Topcare. Het zijn commerciële aanbieders die voornamelijk CT- en MRI-scans als producten hebben. Hiervoor werken ze samen met Duitse klinieken die ook op de Duitse markt actief zijn. Het bleek niet mogelijk te zijn aan gegevens te komen hoeveel body scans er door de aanbieders op de Nederlandse markt jaarlijks uitgevoerd worden. Overkoepelend onderzoek over het aanbod van body scans vinden we alleen in de Verenigde Staten. Hier is onderzoek gedaan naar het aanbod van body scans in de vorm van CT-screening (Illes, 2003). In 2003 waren er 88 aanbieders van bodyscans op de Amerikaanse markt. Minder dan de helft hiervan bestond uit de traditionele diagnostische centra die ook aanvragen van artsen aannamen. De overige aanbieders waren brede screeningscentra die ook niet-radiologische screeningsvormen op de markt hadden en radiologische screeningscentra. Van de 88 aanbieders boden er 47 ook total body scans aan. De kosten voor een total body scan varieerden van $795 tot $995. Het meeste werden hart- en longonderzoeken aangeboden. Het viel ook op dat er veel verschillende procedures voorkwamen van het rapporteren van het onderzoeksresultaat. Er werd geconcludeerd dat er een groot aanbod van body scans in de Verenigde Staten was. Een jaar later is een vergelijkbaar onderzoek herhaald, met als doel de trends van CT-screening te ontdekken (Kalish, 2004). In de figuren 16 en 17 is te zien hoe de verhouding van soorten aanbieders zich ontwikkeld heeft.

RVZ


Figuur 16 Soorten aanbieders van total body scans in de VS (2001)

Diagnostische centra 37%

49%

Brede screeningscentra

Radiologische screeningscentra 14%

Bron: Kalish, 2004.

Figuur 17 Soorten aanbieders van total body scans in de VS (2003) 11% 17%

Diagnostische centra

6%

Brede screeningscentra

Radiologische screeningscentra Ziekenhuizen 66%

Bron: Kalish, 2004.

Het bleek dat ziekenhuizen ook body scans waren gaan aanbieden en dat de radiologische screeningscentra een absolute meerderheid van de markt waren gaan uitmaken. In absolute zin was er in één jaar ook veel gebeurd. Figuur 18 toont de ontwikkeling van aanbieders per soort.

RVZ


Figuur 18 Ontwikkeling aanbieders body scans (in de VS)

200 180 17

160 140 120 100 80

107 33

60 40

12 10 43

20

28

2001

Diagnostische centra Radiologische screeningscentra

2003

Brede screeningscentra Ziekenhuizen

Bron: Kalish, 2004.

Het aantal aanbieders was met een toename van 88 naar 161 bijna verdubbeld. Deze groei was bijna alleen toe te wijden aan de toename van radiologische screeningscentra. Dit zegt ook wat over de vraag naar bodyscans, namelijk dat deze ook erg is toegenomen. We achten de kans realistisch dat dit een signaal is dat het aanbod in Nederland ook zal toenemen.

3

Casefindings en bevolkingsonderzoek

3.1

Borstkanker en baarmoederhalskanker

Onderzoek naar borstkanker en baarmoederhalskanker zijn de bekendste vormen van bevolkingsonderzoek. De organisatie en uitvoering wordt geïnitieerd door de overheid en vindt plaats vanuit regionale screeningsorganisaties. Figuur 19 geeft een overzicht van deze organisaties en hoe ze verdeeld zijn over Nederland (RIVM).

RVZ


Figuur 19 Overzicht regionale screeningsorganisaties

Bron: RIVM, 2007.

Eén van de bekendste recente studies over screening naar borstkanker heeft gekeken naar de resultaten van screening bij een half miljoen vrouwen (Gøtzsche & Nielsen, 2006). De belangrijkste resultaten hieruit waren dat op iedere 2000 vrouwen die op borstkanker gescreend worden er één langer leeft omdat het op tijd ontdekt is, maar dat er tien gezonde vrouwen onterecht de diagnose borstkanker krijgen en onnodig behandeld worden. Hun conclusie is dat het moeilijk te zeggen is of screening naar borstkanker meer goed doet dan kwaad. In de meeste westerse landen komt bevolkingsonderzoek naar borstkanker en baarmoederhalskanker voor. In figuur 20 en 21 is te zien welk gedeelte van de vrouwen van de relevante leeftijdscategorie worden onderworpen aan deze screenings, uiteengezet voor 10 westerse landen waarvan dit bekend is (OECD, 2007).

RVZ


Figuur 20 % vrouwen (50-69 jaar) dat gescreend is voor borstkanker 1 00 % 90 % 80 %

82%

7 7%

70%

70 %

7 0%

64 %

6 1%

60 % 50 % 34 %

40 %

22 %

30 %

17%

1 4%

20 % 10 %

Ve re ni

Sl ow ak ije gd Ko ni nk rij k

lan d N ed er

M ex ico

bu rg

Ko re a

Lu xe m

Ie rla nd

Ijs lan d

n ar ke

D en em

Ca na

da

0%

Bron: OECD, 2007.

Figuur 21 % vrouwen (20-69 jaar) dat gescreend is voor baarmoederhalskanker 1 00 % 90 % 80 %

7 3%

69 %

72 %

70 %

70 %

70%

6 1%

60 % 50 %

37 %

40 %

41 %

4 2%

3 7%

30 % 20 % 10 %

N ed Ve er lan re ni d gd Ko ni nk rij k

M ex ico

Ko re a Lu xe m bu rg

e Ita li

d Ie rla n

d Ijs lan

ar ke n

D en em

Ca n

ad

a

0%

Bron: OECD, 2007.

In Nederland wordt voor beide onderzoeken een groot gedeelte van de vrouwen gescreend.

RVZ


3.2

Hart en vaatziekten

NIVEL heeft een inventarisatie gedaan naar 15 initiatieven voor vroege opsporing van hart- en vaatziekten (NIVEL, 2007). Een gedeelte van deze initiatieven zijn onderzoeken die op basis van risicoprofielen zijn gedaan. Het gaat om zowel plaatselijke, regionale als landelijke initiatieven van uiteenlopende schaalgroottes. Opvallend is de veelzijdigheid aan financiers, waaronder VWS, gemeenten, onderzoeksgelden, eigen bijdragen, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De inventarisatie laat zien dat er allerlei vormen van casefinding en bevolkingsonderzoek zijn in Nederland, alleen al ter opsporing van hart en vaatziekten. Het overzicht is te zien in tabel 10.

4

Nederland ten opzichte van het buitenland

Voor screening is het relevant hoe het bij onze buurlanden georganiseerd is, omdat Nederlanders hier in veel gevallen ook gebruik van kunnen maken. Het RIVM heeft hier onderzoek naar gedaan en in tabel 11 zijn enkele belangrijke punten per land te vinden die uit dit onderzoek naar voren zijn gekomen (RIVM, 2007).

RVZ


Tabel 10 Naam initiatief

Doelgroep

Aantal gescreende deelnemers

Periodieke controle gezondheid senioren

Cliënten thuiszorg, medewerkers en allochtonen

2.000 p.j.

Preventief gezondheidsonderzoek voor ouderen

Zelfstandig wonende ouderen (60-75 jr.)

474

Gezond en wel. Consultatiebureau voor senioren

Senioren (60+)

`800

Preventie diabetes en hart- en vaatziekten in Heino

45-70 jarigen met hoog risico HVZ in huisartsenpraktijk

350

Blik op uw gezondheid

50+

450

Hartslag Limburg

Hoogrisico patiënten voor HVZ

% van Financieringsbronnen de totale groep

Casefinding of bevolkingsonderzoek

Zorgvernieuwingsgelden

Bevolkingsonderzoek

Overheden en zorgaanbieders

Bevolkingsonderzoek

Overheden, zorgaanbieders en zorgvenieuwingsgelden

Bevolkingsonderzoek

0,15

Campagne, AIV

Casefinding

0,17

Gemeente, Stichting Welzijn Ouderen, eigen bijdrage

Bevolkingsonderzoek

2.700

Nederlandse Hartstichting, ZonMw, zorgverzekeraar

Casefinding

Stichting Bloedlink, Nederlandse Hartstichting, ZonMw Ministerie van VWS

Casefinding

ZonMw, Ministerie van VWS

Casefinding

0,5

VROECH

Mensen met erfelijk risico

76 p.j.

Screening of FH (StOEH)

Mensen met erfelijk risico (binnen FH)

13.000

0,4

Preventie Maatwerk

Hoogrisico patiënten voor HVZ en gezonde 60-jrigen

618

0,55

Coachproject Walcheren

Werknemers gemeente 160

Gemeente, GGD

n.v.t.

Achmea Health Check

Hoogrisico paitënten voor HVZ, gehele populatie

10.000

Achmea, sponsors, eigen bijdrage

Bevolkingsonderzoek

Achmea Health Check (Kring-apotheek)

Hoogrisico paitënten voor HVZ, gehele populatie

6.000

Kringapotheek, Achmea, sponsors, eigen bijdrage

Bevolkingsonderzoek

Health Scan Keurcompany

Werknemers en consumenten

ArboNed, bedrijven

Bevolkingsonderzoek

ORCA

Hoogrisico patiënten voor HVZ

Pfizer

Casefinding

Over gewicht gesproken

Kinderen met overgewicht

Gemeente, Grote Steden Beleid

Casefinding

45.000

0,6

0,7

Casefinding

Bron: NIVEL, 2007.

RVZ


Tabel 11 België Wet over preventief gezondheidsbeleid ter bescherming van de bevolking tegen screeningsonderzoeken zonder bewezen baat (sinds 2003). Bevolkingsonderzoeken kunnen alleen worden ingevoerd met goedkeuring van de Vlaamse overheid Verenigd Koninkrijk Nationale organisatie (NSC) die adviseert over het beleid omtrent screeningen (sinds 1996) De wetgeving op het gebied van screening is in verschillende wetsartikelen ondergebracht (straling, genetische screening etc.) Er zijn duidelijke criteria (Wilson & Junger), maar hier zijn al uitzonderingen op (PSA) Duitsland Verzekeraars vergoeden screeningen op diverse kankers voor specifieke doelgroepen De overheid stimuleert een algemene check-up iedere twee jaar voor mensen ouder dan 35, hier maken maar weinigen gebruik van (+ 17%) Er is geen landelijke wetgeving voor screening, wel zijn er richtlijnen voor de uitvoering ervan Bron: RIVM, 2007.

Vooral in Duitsland wijkt het beleid af van de situatie in ons land. Screening wordt meer gestimuleerd en aanbieders hebben meer vrijheid. Het feit dat Duitsland voor de meeste Nederlanders het land is dat het makkelijkst te bereiken is, speelt mee in de invloed die het Duitse screeningsaanbod heeft op consumenten in ons land. Het is duidelijk dat overheden verschillend denken over de wijze waarop een overheid het beste met screening om kan gaan. De Europese Commissie publiceert ieder jaar de Eurobarometer met cijfers over de uitgaven aan zorg in de EU. Deze bevat een hoofdstuk over preventieve screenings. In de Eurobarometer wordt onderscheid gemaakt tussen reguliere gezondheidscontroles (‘general health checkups’) en overige controles. Onder reguliere controles vallen alle controles aangaande het zicht, het gehoor en de tanden. Figuur 22 geeft het jaarlijkse gebruik van reguliere controles in de EU weer.

RVZ


Figuur 22 Reguliere screenings in de EU (2006)

100% 90% 80% 70% 60%

5%

50% 40% 30%

4%

52%

20%

25%

10%

4% 6%

0%

Tandartscontrole Eigen initiatief

Oogcontrole

Gehoortest

Als onderdeel van screeningprogramma

Bron: Special Eurobarometer 272, 2007.

Nederland scoort bij de tandartscontrole het hoogste van alle landen binnen de EU (68% eigen initiatief en 5% via een screeningsprogramma). Bij de andere twee soorten reguliere controles is dit niet het geval. Een tweede categorie gezondheidscontroles zijn de scans, hart- en kankertests. Scans kunnen alle vormen van straling zijn, zoals röntgen, echografie en magnetische straling. Bij de kankertests zijn hier de borstkankertests niet meegenomen. De percentages van de Europese bevolking die zich hierop in een jaar minimaal eenmaal laten testen zijn te zien in figuur 23 en in figuur 24 en 25 is dit uitgezet ten opzichte van Nederland.

RVZ


Figuur 23 Scans, hart- en kankertests in de EU (2006) 25% 20% 15% 4% 10%

4% 11%

5%

3%

2%

7%

1% 3%

4%

4%

0%

Scan

Harttest

Eigen initiatief

Test op prostaatkanker

Test op darmkanker

Test op andere vormen van kanker



Figuur 24 Diverse onderzoeken, Nederland vergeleken met Europa (eigen initiatief )

Cholesteroltesten Bloedruktesten Onderzoek naar botontkalking Eileider onderzoek Mammogrgafie Ander gynaecologisch onderzoek Onderzoek naar baarmoederhalskanker Handmatig borstonderzoek Test op andere vormen van kanker Test op darmkanker Test op prostaatkanker Harttest Scan Gehoortest Oogcontrole Tandartscontrole

5%

2%

7%

5% 2%

0%

5%

1%

9% 16% 5%

1%

8% 3% 3% 0% 0%

10%

6% 4%

1% 2% 2% 2% 2% 2%

4% 4% 4% 4% 5% 5%

0%

2%

4%

6%

8%

Nederland

10 %

1 2%

14 %

16 %

1 8%

Europa


RVZ


Figuur 25 Diverse onderzoeken, Nederland vergeleken met Europa (onderdeel van screeningsprogramma) Test op andere vormen van kanker Test op darmkanker Test op prostaatkanker

3% 4% 1% 0% 2% 0% 4%

Harttest

2% 4%

Scan

2% 0%

2%

4%

6%

Nederland

8%

10%

Europa


Nederland valt internationaal vooral op bij de harttests, waar de score het laagste is van Europa. Nederland is overigens niet het enige land dat geen tests doet op darmkanker en prostaatkanker. Specifiek voor vrouwen worden er in Europa diverse soorten tests uitgevoerd. Figuur 26 toont hoeveel dit jaarlijks voorkomt in Europa. Figuur 26 Testen specifiek voor vrouwen in de EU (2006) 25%

6%

20%

8% 5%

15% 10%

9%

5%

21% 15%

14% 10%

5%

11%

2% 4%

0% Handmatig borstonderzoek

Ander gynaecologisch onderzoek Eigen initiatief

Eileideronderzowk



Nederland heeft de laagste score bij zowel eileideronderzoek als overige gynaecologisch onderzoek. Bij geen enkel onderzoek specifiek voor vrouwen heeft Nederland een bijzonder hoge score.

RVZ


Bloeddrukonderzoek en cholesteroltests zijn ook vaak vormen van screening. Figuur 27 laat zien hoeveel procent van de Europeanen dit jaarlijks op eigen initiatief en als onderdeel van een sceeningsprogramma laat doen, in figuur 28 en 29 zetten we dit uit ten opzichte van Nederland. Figuur 27 Bloeddruk- en cholesteroltests in de EU (2006)

25%

7%

20% 5% 15% 20%

10%

13%

5% 0% Cholesteroltesten Eigen initiatief

Bloeddruktesten



Figuur 28 Diverse onderzoeken, Nederland vergeleken met Europa (eigen initiatief )

13%

Cholesteroltesten 11%

20%

Bloeddruktesten 20%

0%

5%

10% Nederland

15%

20%

Europa


RVZ


Figuur 29 Diverse onderzoeken, Nederland vergeleken met Europa (onderdeel van screeningsprogramma)

5%

Cholesteroltesten 2%

7%

Bloeddruktesten 5%

0%

2%

4%

6%

Nederland

8%

10%

Europa


Nederland blijkt voor bloeddruktests maar net boven het land met het kleinste percentage te zitten. Dit geldt ook voor cholesteroltests. Figuur 30 en 31 geven een overzicht van de percentages van Nederland ten opzichte van het gemiddelde van Europa van alle genoemde soorten tests op eigen initiatief en als onderdeel van een screeningsprogramma. Figuur 30 Diverse onderzoeken, Nederland vergeleken met Europa (onderdeel van screeningsprogramma) Cholesteroltesten Bloedruktesten Onderzoek naar botontkalking Eileider onderzoek Mammogrgafie Ander gynaecologisch onderzoek Onderzoek naar baarmoederhalskanker Handmatig borstonderzoek Test op andere vormen van kanker Test op darmkanker Test op prostaatkanker Harttest Scan Gehoortest Oogcontrole Tandartscontrole

5%

2%

7%

5 2%

0%

5%

1%

9% 1%

8% 3% 3% 0% 0%

16%

5% 10%

6% 4%

1% 2% 2% 2% 2% 2%

4% 4% 4% 4% 5% 5%

0%

2%

4%

6%

8%

Nederland

10%

12%

14%

16%

18%

Europa


RVZ


Figuur 31 Diverse onderzoeken, Nederland vergeleken met Europa (eigen initiatief ) 13% 11%

Cholesteroltesten

20% 20%

Bloedruktesten Onderzoek naar botontkalking

2%

Eileider onderzoek

2%

4%

Mammogrgafie

3%

Ander gynaecologisch onderzoek

3%

Onderzoek naar baarmoederhalskanker

11% 10% 14% 15%

5%

21%

Handmatig borstonderzoek

25%

4% 2% 3% 2% 4% 5%

Test op andere vormen van kanker Test op darmkanker Test op prostaatkanker Harttest

7%

2%

Scan

6% 6% 5%

Gehoortest

11%

25 %

Oogcontrole

30 % 52%

Tandartscontrole

0%

10%

20%

30% Nederland

40%

50%

68%

60%

70%

Europa


Bronnen 1. Care and Public Health Research Institute. Diagnostische zelftests op lichaamsmateriaal, aanbod, validiteit en gebruik door de consument. Maastricht: Caphri, 2007. 2. MarketResponse Nederland BV. Geen run op zelftest bij opname in basisverzekering. Leusden: MarketRespons, 2007. 3. Consumentenbond. Kleedt u zich maar even uit: overzicht aanbod tests vanuit verzekeraars. Den Haag: Consumentenbond, 2007. 4. Consumentenbond. Voer voor hypochonders: overzicht van anonieme internet-vragenlijsten. Den Haag: Consumentenbond, 2006. 5. Ryan, A. et al. Range of self-tests available to buy in the United Kingdom: an Internet survey. Journal of Public Health, vol. 28, 2006, no. 4, p. 370-374. 6. Intermediair. Doktertje spelen, 2005. 7. www.Diagned.nl. 8. www.zelfdiagnostiek.nl. 9. Diverse sites van aanbieders: a. www.thuistesten.nl; b. www.handilab.nl; c. www.testjezelf.nu.

RVZ


10. http://www.rivm.nl/pre_neonatalescreening/: cijfers pre-neonatale screening. 11. Diverse sites van aanbieders. a. www.prescan.nl. 12. Brant-Zawadzki, M. CT Screening: Why I do it. AJR, 179, 2002, no. 2, p. 319-326. 13. http://www.rivm.nl/vtv/object_map/o1484n21941.html: landelijk overzicht Cervix-uitstrijkjes. 14. http://www.rivm.nl/vtv/object_class/kom_prevborstkanker.html: kosten etc. borstkankerpreventie. 15. www.CBS.nl. 16. Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vroege opsporing en behandeling van mensen met risicofactoren voor hart- en vaatziekten: evaluatie van initiatieven. Utrecht: NIVEL, 2007. 17. European Diagnostic Manufacturers Association. Press release: European IVD Market Estimates 2006. Brussels: EDMA, 2007. 18. European Diagnostic Manufacturers. EDMA. Press release: European IVD Market Estimates 2005. Brussels: EDMA, 2006. 19. European Diagnostic Manufacturers Association. Press release: European IVD Market Estimates 2004. Brussels: EDMA, 2005. 20. European Diagnostic Manufacturers Association. Press release: European IVD Market Estimates 2003. Brussels: EDMA, 2004. 21. European Diagnostic Manufacturers Association. Press release: European IVD Market Estimates 2002. Brussels: EDMA, 2003. 22. Stichting Farmaceutische Kengetallen. Data en feiten 2006. Den Haag: SFK, 2007. 23. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zelftests. Zoetermeer: RVZ, 1999. 24. Gøtzsche, P.C. & M. Nielsen. Screening for breast cancer with mammography, The Cochrane Collaboration Cochrane Reviews, 2006. 25. Organisation for Economic Co-operation and Development. OECD Health Data 2007: Statistics and Indicators for 30 Countries, 2007. 26. Europese Commissie. Eurobarometer 2006. Brussel: Europese Commissie, 2007. 27. Diagned. Diagned Magazine februari 2004. Den Haag: Diagned, 2004. 28. American Society for Clinical Laboratory Science. Consumer access to laboratory testing and information. Bethesda, Maryland: ASCLS, 2004. 29. Kolber, C.T., et al. Patient expectations of full-body CT screening. AJR, 2007, 188, W297-W304. 30. Furtado, C.D., et al. Whole-body CT screening: spectrum of findings and recommendations in 1192 patients. Radiology, 237, 2005, p. 385 – 394.

RVZ


31. Illes, J., et al. Self-referred whole-body CT imaging: current implications for health care consumers. Radiology, 2003, 228, p. 346-351. 32. Kalish, G.M., et al. Self-referred whole-body imaging: Where are we now? Radiology, 2004, 233, p. 353-358. 33. Geijtenbeek, S. & R. Kuijsten. Wie nu zorgt, wie dan leeft… Een oriënterend onderzoek over het beleidsveld met betrekking tot medische preventieve check-ups. Enschede: Universiteit van Twente, 2006. 34. Consumentenbond. Gezondgids: Meten zonder weten. Den Haag: Consumentenbond, 2007. 35. Linden, M.W. van der, et al. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. 36. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Leren van de buren. Bilthoven: RIVM, 2007. 37. Institute for Science, Innovation and Society. Genetica, genomics en de huisartspraktijk. Laveren tussen maatschappelijke en professionele verantwoordelijkheden. Nijmegen: ISIS, 2007. 38. Centraal Bureau voor de Statistiek. Statistisch zakboek 1998. Den Haag: CBS, 1998. 39. Schulze, M. 25 Percent More States Allow Direct Access Testing. Laboratory Medicine. ASCP. Chicago, IL. 2001, 32, p. 661-664. 40. Goodrum, R., et al. (2007) - Direct Access Testing, the way of the future? 41. Institute for the future health horizons program. A new era of diagnostics. California: IFTF, 2003. 42. Rondeel, J.M.M. en R.J. Slingerland. Testen op verzoek, Medisch Contact: 27, 2006, p. 1116-1118. 43. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. KNMG Nieuwsarchief, september 2004. Gezondheidsraad. Graadmeter nr. 4. Den Haag: GR, 2005.

RVZ


RVZ


Bijlage 5 Ontwikkelingen op het gebied van screening L. Ottes, arts

1.

Inleiding

Screening staat op dit moment sterk in de belangstelling. Door wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen zijn de mogelijkheden sterk toegenomen en door maatschappelijke ontwikkelingen en veranderingen in de structuur en organisatie van de zorg wordt de burger geconfronteerd met een toenemend aanbod aan screeningsmogelijkheden, zoals direct access en street corner testing. In allerlei dagbladen en tijdschriften staan advertenties voor een ‘APK-keuring’ om ziekten te voorkomen en ook genetische tests komen in de media regelmatig aan de orde. Het doel van deze bijlage is de ontwikkelingen met betrekking tot screening in grote lijnen te schetsen. Er wordt dan ook nadrukkelijk geen volledigheid nagestreefd. Allereerst wordt het fenomeen ‘medisch onderzoek/ test’ besproken en de plaats ervan binnen de screening. Twee verschillende manieren om screeningsonderzoek te categoriseren worden kort besproken. Vervolgens worden een aantal relevante wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen kort geschetst en de effecten ervan op de screeningsmogelijkheden. Een aparte paragraaf is ingeruimd voor de genetische tests. Vervolgens wordt ingegaan op de maatschappelijke ontwikkelingen en ontwikkelingen in de zorg en de consequenties voor screening c.q. het screeningsaanbod. Technologische ontwikkelingen, waaronder de ontwikkelingen op het terrein van de screening, zijn de belangrijkste oorzaak van de stijging van de kosten van de zorg. In eerdere adviezen heeft de RVZ een model ontwikkeld om te beslissen wat wel en wat niet uit collectieve middelen – de basisverzekering en de AWBZ- betaald moet worden. In paragraaf 7 wordt nader ingegaan hoe dit model voor het terrein van de screening gehanteerd kan worden.

2.

Medische onderzoeken/tests

Bij een onderzoek of test tracht men op een voor de patiënt zo weinig mogelijk belastende wijze informatie te verzamelen over het functioneren

RVZ


van (onderdelen van) het lichaam. De aanleiding voor een dergelijk onderzoek kan zijn dat de patiënt klachten of symptomen heeft, die mogelijk kunnen duiden op een ziekte of aandoening. Men spreekt dan van onderzoek op indicatie of diagnostisch onderzoek. Een andere aanleiding kan zijn, dat uit epidemiologische studies is gebleken dat de waarde van een bepaalde indicator een voorspellende waarde heeft voor het op een later tijdstip ontwikkelen van een ziekte of aandoening. In deze situatie spreekt men van screening. Een voorbeeld hiervan is hoge bloeddruk of een hoog cholesterolgehalte in het bloed. De patiënt heeft hier geen last van, voelt zich gezond, maar hij of zij heeft een verhoogde kans op hart- en vaatziekte. Door gezonde personen te screenen op de verhoogde bloeddruk en/of cholesterol en indien dit wordt geconstateerd, deze te verlagen door aanpassing van de levensstijl en/of met geneesmiddelen, kan de kans op ziekte in de toekomst worden verlaagd. Bij screening gaat het dus om primaire preventie: ziekte trachten te voorkomen. Indeling van screeningtests op basis van de soort informatie In beginsel kan elk medisch onderzoek voor screeningsdoeleinden gebruikt worden. Screeningtests kunnen dan ook, net als andere medische onderzoeken, in een viertal categorieën ingedeeld worden: a. gebaseerd op informatie van de patiënt; b. gebaseerd op fysiologische informatie; c. gebaseerd op chemische informatie; d. gebaseerd op morfologische/anatomische informatie. Ad a. Bij onderzoek gebaseerd op informatie van de patiënt, kan gedacht worden aan allerlei psychologische tests, bijvoorbeeld voor depressie, maar ook aan vragen of bepaalde aandoeningen in de familie voorkomen. Ad b. Bij deze categorie onderzoeken gaat het om het meten van fysiologische verschijnselen, bijvoorbeeld de bloeddruk, de lichaamstemperatuur, de elektrische activiteit van het hart (ECG) of de hersenen (EEG). Ad c. Bij deze categorie gaat het om het meten van de concentratie en/of aard van chemische stoffen in lichaamsmateriaal. In beginsel kan dit elk onderdeel van het lichaam betreffen. Zo kan het weefsel betreffen dat door bioptie is verkregen of hersenvocht. Voor screeningsdoeleinden komen deze twee voorbeelden evenwel veelal niet in aanmerking omdat deze onderzoeken te belastend zijn, maar makkelijk te verkrijgen excreten zoals urine, bloed, ontlasting en zweet worden wel veelvuldig voor screeningsdoeleinden gebruikt. Een veelheid van stoffen kan hierin

RVZ


bepaald worden, zoals glucose en cholesterol in bloed of hormonen in urine, met als voorbeeld de zwangerschapstest. Een speciale groep binnen deze categorie vormen de genetische tests, waarbij het gaat om het bepalen van de nucleïnezuurvolgorde in het DNA in de cel, de blauwdruk voor de genetische eigenschappen van het individu. Voor dit onderzoek zijn cellen nodig die (intact) DNA bevatten. Voor screeningsdoeleinden worden hiervoor vaak wangslijmvliescellen gebruikt. Deze zijn gemakkelijk te verkrijgen door met een wattenstaafje langs het wangslijmvlies in de mond te schrapen. Ad d. Bij morfologische/anatomische informatie gaat het om het opsporen van afwijkingen in de vorm van lichaamsstructuren, zowel op macro als microniveau. Als voorbeeld kan MRI-onderzoek genoemd worden, waarbij bijvoorbeeld gescreend kan worden op ruimte innemende processen, zoals tumoren, maar ook bijvoorbeeld echoscopie tijdens de zwangerschap ter opsporing van het Downsyndroom via meting van de nekplooi. Op microniveau kan bijvoorbeeld microscopisch onderzoek van baarmoederhalscellen genoemd worden (uitstrijkje) om te bepalen of er risico is voor de ontwikkeling van baarmoederhalskanker. Indeling van screeningtests op basis van wie welk deel van het onderzoek uitvoert

In het voorgaande werden screeningsonderzoeken ingedeeld op basis van de soort informatie die het onderzoek vergaart. Met name in relatie tot later te beschrijven technologische en maatschappelijke ontwikkelingen en veranderingen in de zorg, is een indeling op basis van wie welk deel van een onderzoek uitvoert c.q. verantwoordelijk is, relevant. Hierbij kan een onderscheid gemaakt worden tussen de betrokkene zelf of iemand uit zijn of haar naaste omgeving en een professional, zoals een verpleegkundige, arts of laborant. In elk onderzoek of test kunnen een aantal stappen onderscheiden worden. Allereerst is er een aanleiding om de test uit te (laten) voeren. Bij screening is er geen directe reden in de vorm van klachten of symptomen, maar gaat het om preventief onderzoek. Een onderscheid dat hierbij wordt gemaakt – dit onderscheid is relevant in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek – is of het onderzoek wordt aangeboden of dat de betrokkene er zelf om vraagt. Een klassiek voorbeeld van een aangeboden screeningsonderzoek is de vroege opsporing van borstkanker bij vrouwen tussen de 50 en 75 jaar. De andere mogelijkheid is dat de betrokkene zelf het initiatief neemt. Dit initiatief kan op drie manieren vorm krijgen. De betrokkene kan een zorgverlener c.q. de huisarts consulteren, die al dan niet een verwijzing uitschrijft, waarmee de betrokkene naar een onderzoekslaboratorium gaat. De andere mogelijkheid is dat de betrokke-

RVZ


ne een zelftest aanschaft en de test dus zelf uitvoert. Een derde mogelijkheid, die van vrij recente datum is, is dat de betrokkene direct, dus zonder verwijzing van een arts, naar een onderzoekslaboratorium gaat. In dit geval spreekt men van direct access testing. Het onderscheid tussen direct access testing en zelftests is juridisch van belang, omdat het bij zelftests om producten gaat en bij direct access testing om diensten. De volgende fase is afhankelijk van het soort test. Bij een meting van een fysiologische parameter moet een meetapparaat op of in het lichaam aangebracht worden, bijvoorbeeld een bloeddrukmancet om de arm, of elektrodes op de borst. In geval van een zelftest brengt de patiënt of iemand uit zijn of haar directe omgeving het meetapparaat aan. Bij tests waarvoor lichaamsmateriaal vereist is, moet dit materiaal uiteraard eerst verzameld worden, bijvoorbeeld bloed, urine of voor een genetische test bijvoorbeeld wangslijmvliescellen. Dit verzamelen kan door een professional gebeuren, bijvoorbeeld arts of verpleegkundige, maar in veel gevallen kan de betrokkene het ook zelf doen. Dit gebeurt dan meestal in de huiselijke sfeer. Vandaar de benaming home collecting. Bij een zelftest is hier per definitie sprake van. Zo kan de betrokkene zichzelf in de vinger prikken om een druppel bloed te verkrijgen. Als er meer dan een druppel nodig is, zal de betrokkene zich evenwel tot een professional moeten wenden voor een bloedafname. De afname door een professional vindt in de klassieke setting veelal plaats in een zogenoemde prikpoli van bijvoorbeeld een ziekenhuis. In opkomst is de afname in een ‘winkelachtige’ ambiance. Net als dat men naar de kapper op de hoek gaat, kan men een dergelijke winkel binnen stappen en bloed laten aftappen. Men spreekt dan van streetcorner testing. Vervolgens moet de meting verricht worden. In geval van een fysiologische meting doet een elektronisch apparaat dit. Bij een chemische bepaling moeten er reagentia bij het verkregen lichaamsmateriaal gebracht worden. Bij een zelftest moet de betrokkene dit zelf doen Een gebruikelijke methode is dat een druppel bloed of urine op een teststrookje of apparaatje aangebracht moet worden. In de andere situaties verricht in de regel een laborant deze handelingen. Een volgende stap is het aflezen van de meetwaarde. In een aantal gevallen is hiervoor specialistische kennis nodig, bijvoorbeeld de interpretatie van een röntgenfoto, zodat dit is voorbehouden aan de professional. Bij een zelftest moet de betrokkene dit zelf doen, bijvoorbeeld het aflezen van het display van een digitale bloeddrukmeter of het bepalen van de verkleuring van een teststrookje. Het is ook mogelijk dat de meetgegevens zonder directe tussenkomst van de betrokkene elektronisch worden verstuurd naar een zorgverlener.

RVZ


Daarna moeten de meetgegevens geïnterpreteerd worden. Dit kan door een professional gebeuren, maar bij zelftests moet ook dit door betrokkene zelf worden gedaan. Het zelf aflezen van de bloeddruk is niet moeilijk, maar wat moet de betrokkene met een waarde van 140/95 mm Hg? In andere situaties is het interpreteren eenvoudiger, bijvoorbeeld een zwangerschapstest die ‘zwanger’ aangeeft. Voor alle duidelijkheid wordt opgemerkt dat een zelftest gebruikt kan worden voor screeningsdoeleinden, maar hier niet tot beperkt is. Zelftests worden voor het grootste gedeelte gebruikt voor monitoring bij chronische patiënten. Een voorbeeld van dit laatste is het zelf monitoren van de bloedsuikerspiegel door diabetici met een zelftest. Dus een zelftest kan een screeningstest zijn, maar dat hoeft niet.

3.

Technologische ontwikkelingen

De ontwikkelingen op het terrein van screeningtests wordt vooral beïnvloed door buiten de medische wetenschap en zorg gelegen terreinen. Zo is de informatie- en communicatietechnologie belangrijk evenals de technologieën die de stormachtige ICT-ontwikkelingen mogelijk hebben gemaakt, met name de micro-elektronica en de nanotechnologie. Voor een aantal genetische tests worden technieken gebruikt die oorspronkelijk voor de vervaardiging van elektronische chips ontwikkeld zijn. Binnen de biowetenschappen zijn vooral de ontwikkelingen op het terrein van de genetica en biotechnologie van belang. De ontwikkelingen worden in deze paragraaf kort besproken. In de volgende paragraaf zal de invloed van deze ontwikkelingen op screeningtests worden besproken. Informatie- en communicatietechnologie

Op dit terrein hebben zich de afgelopen jaren grote ontwikkelingen voorgedaan. Computers zijn steeds krachtiger geworden, terwijl de prijs ongeveer gelijk is gebleven. Ook de communicatie tussen computers is veel sneller geworden. Veel huishoudens beschikken tegenwoordig over een snelle internetverbinding. Informatie die zich waar ook ter wereld op een internetserver bevindt, is met enkele toetsaanslagen razendsnel in de huiskamer beschikbaar. De ICT-ontwikkelingen hebben er eveneens voor gezorgd dat veel laboratoriumbepalingen de afgelopen jaren volledig geautomatiseerd zijn. Men plaatst bijvoorbeeld een buisje bloed in het apparaat en de meetresultaten rollen eruit. Micro-elektronica en nanotechnologie

Met name lithografische technieken, waarbij met licht en chemische

RVZ


technieken zeer kleine structuren kunnen worden gemaakt, hebben de ICT-revolutie mogelijk gemaakt. Elektronicacomponenten worden steeds kleiner en naar verhouding goedkoper. In veel apparaten kan daardoor ‘intelligentie’ ingebouwd worden. Met allerlei sensoren kunnen allerlei zaken gemeten worden. Deze gegevens worden in een kleine computerchip, een microprocessor, verwerkt en op basis van de resultaten kan actie worden ondernomen. Microprocessoren zitten tegenwoordig in veel huishoudelijke apparaten, van wasmachines tot de CV-ketel. Het is met name de nanotechnologie die allerlei nieuwe sensoren mogelijk maakt, van minuscule versnellingsmeters tot biosensoren die bijvoorbeeld het glucosegehalte in het bloed meten. De vraag wat nanotechnologie precies is, is moeilijk te beantwoorden. Het is een vergaarbak van allerlei technologieën die met elkaar gemeen hebben dat ze allemaal op een zeer klein niveau spelen: de nanometerschaal. Een nanometer is een duizendste micrometer. Voor de medische wetenschap is dit een vrij bekend gebied, immers bijvoorbeeld virussen zijn zeer klein en bevinden zich in dit gebied. Vaak wordt met nanotechnologie echter, naast zeer kleine mechanische structuren, een vorm van materiaaltechnologie bedoeld, waarbij materialen op een dergelijke schaal andere eigenschappen krijgen dan op macroscopische schaal of op het niveau van moleculen. Een goed voorbeeld is het zogenoemde reuzenmagnetoweerstands-effect (giant magnetoresistance), een fenomeen waarvoor de ontdekkers dit jaar de Nobelprijs voor natuurkunde kregen. Door een nanometerdik laagje niet-magnetisch materiaal tussen twee lagen magnetisch materiaal aan te brengen ontstaat een nieuw materiaal met eigenschappen die de enorme opslagcapaciteit van tegenwoordige harde schijven van vele gigabytes in tegenwoordige computers mogelijk maakt. De nanotechnologie staat op dit moment nog in de kinderschoenen. Op steeds meer terreinen vindt nanotechnologie toepassing, bijvoorbeeld in coatings waardoor ramen ‘zichzelf reinigen’ en dus niet meer gezeemd hoeven te worden. Nanotechnologie in de vorm van zeer kleine apparaatjes krijgt voor de gezondheidszorg bijvoorbeeld vorm in een zogenoemde lab-on-a-chip , waardoor allerlei bloedbepalingen in het ziekenhuis niet meer in het laboratorium gedaan hoeven te worden, maar naast het bed van de patiënt kunnen worden gedaan. Biowetenschappen en genetica

De laatste twee decennia zijn de ontwikkelingen in de biowetenschappen in een stroomversnelling geraakt door de ontdekking van enkele moleculaire basistechnieken waarmee DNA bestudeerd en bewerkt kan worden.

RVZ


Cruciaal hiervoor was de uitvinding van de polymerasekettingreactie (PCR-techniek). Een enkel DNA-molecuul is zeer klein en moeilijk te bestuderen. De analyse wordt vergemakkelijkt door het DNA te vermenigvuldigen. Dit kan met de PCR-techniek. De gevoeligheid is zo groot, dat DNA-diagnostiek mogelijk is uitgaande van een enkel DNA-molecuul. De techniek vindt brede toepassing in verschillende gebieden, zoals de genetica, microbiologie, virologie en kankeronderzoek. Een andere belangrijke ontwikkeling is de DNA-chip, ook wel genenchip, micro-array of DNA-array genoemd. Deze kan gebruikt worden om specifieke DNA-fragmenten op te sporen tussen honderdduizenden andere. De techniek is een kruisbestuiving tussen de elektronische chipstechnologie en de biotechnologie en wordt volop gebruikt voor het diagnosticeren van erfelijke ziekten. Een voorbeeld is het vaststellen van het BRCA1-gen dat het risico op erfelijke borstkanker sterk verhoogt. Verder kan nog de massaspectrometrie genoemd worden. Met deze techniek zijn onder andere eiwitten te analyseren. Recente ontwikkelingen hebben het mogelijk gemaakt dat zeer kleine hoeveelheden eiwit snel en eenvoudig geïdentificeerd kunnen worden. Door nauwkeurige massameting kan de aminozuurvolgorde bepaald worden. Naast eiwitten kunnen ook DNA, virussen en farmaceutische stoffen geanalyseerd worden. Farmacogenetica

Farmacogenetica richt zich op de invloed van genen op effecten van stoffen, met name geneesmiddelen. Mensen verschillen in hun reactie op geneesmiddelen. Hetzelfde geneesmiddel kan bij de een effectiever zijn als bij de ander. De afbraaksnelheid van een medicijn kan bijvoorbeeld per persoon verschillen. Een voorbeeld van verschillende werking is het geneesmiddel BiDil, een middel tegen hartfalen. Dit zou effectiever zijn bij negroïde patiënten. Dit was reden voor de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) om vergoeding van dit middel alleen voor deze patiëntengroep toe te staan. Nu is dit een grof onderscheid. Veel nauwkeuriger kan het door de basis van deze verschillen na te gaan: genetische verschillen. Deze verschillen kunnen veroorzaakt worden door kleine variaties in genen, bijvoorbeeld zogenoemde Single nucleotide polymorphisms, afgekort SNP’s. Met bijvoorbeeld de eerder genoemde DNAchips kunnen deze verschillen opgespoord worden. Zo kunnen medicijnen op maat ontwikkeld worden: de juiste pil voor de juiste patiënt.

4.

Ontwikkelingen in screeningtests

Met name door verschillende van de hiervoor genoemde technologieën te combineren ontstaan nieuwe mogelijkheden voor screening.

RVZ


Apparatuur die voorheen groot en gecompliceerd was, wordt door miniaturisering steeds kleiner en gebruiksvriendelijker, waardoor nieuwe toepassingsmogelijkheden ontstaan. Aan de hand van de in paragraaf 1.2 gegeven indeling van tests wordt een aantal voorbeelden gegeven. Screeningtests gebaseerd op informatie van de patiënt

Het internet biedt nieuwe mogelijkheden tot allerlei zelftests, namelijk die gebaseerd zijn op informatie die de klant verstrekt. Dit zijn bijvoorbeeld psychologische tests of tests in relatie tot de geestelijke gezondheid, bijvoorbeeld tests voor depressie, maar er zijn ook tests op andere terreinen, bijvoorbeeld overgewicht. Screeningtests gebaseerd op fysiologische informatie

Door het inbouwen van ‘intelligentie’ kan onderzoek dat oorspronkelijk alleen door een deskundige verricht kon worden, nu door een leek gedaan worden. Een voorbeeld hiervan is de bloeddrukmeter. Vroeger moest men de bloeddrukmanchet oppompen en langzaam leeg laten lopen, terwijl men met een stethoscoop luisterde. Om de bloeddruk nauwkeurig te bepalen was kennis en ervaring nodig. Dit was dan ook voorbehouden aan de arts of verpleegkundige. Tegenwoordig kan men op iedere hoek van de straat een elektronische bloeddrukmeter kopen die alles volkomen automatisch doet. Andere voorbeelden zijn de digitale thermometer en ECG-apparaten. De voorbeelden geven aan dat men steeds meer fysiologische parameters zelf kan meten en daarmee tot zelftests geworden zijn. Screeningtests gebaseerd op chemische informatie

De bloedglucosemeter is een voorbeeld van een bloedbepaling. Een belangrijke ontwikkeling in relatie tot zelftests is dat er steeds minder bloed benodigd is. Enkele decennia geleden waren voor laboratoriumbepalingen veelal een aantal milliliters bloed nodig (reageerbuisje). Om een dergelijke hoeveelheid te vergaren is een venapunctie nodig, wat door een deskundige gedaan moet worden. Voor veel bepalingen kan tegenwoordig volstaan worden met een druppel bloed verkregen met een vingerprik. Deze vingerprik kan door de patiënt/klant zelf gedaan worden. Naast dat de patiënt/klant zelf het te onderzoeken lichaamsmateriaal moet kunnen verzamelen, geldt voor een zelftest als aanvullende eis dat zowel de bepaling als het aflezen van de meetwaarde door een leek kan worden gedaan. De technologie biedt voor beiden een oplossing. Vroeger moesten allerlei reagentia bij elkaar gevoegd worden, tegenwoordig volstaat veelal het opbrengen van een druppeltje bloed op een teststrookje. Het aflezen van de meetwaarde kan door middel van een kleurverandering van het teststrookje of het kan in een elektronisch apparaatje gestoken worden, waarna het apparaatje de meetwaarde aangeeft.

RVZ


Het bovenstaande maakt duidelijk waarom het aantal zelftests zo sterk heeft kunnen toenemen en het einde is nog lang niet in zicht. Voor bijna elk stofje in bloed, urine, speeksel, zweet of ontlasting zou een zelftest ontwikkeld kunnen worden. Genetische screeningtests

Op 14 april 2003 werd het Humane Genoom Project voltooid. Het was een mijlpaal in de geschiedenis en alle media berichten dat hiermee het humane genoom in kaart was gebracht. Het project had 13 jaar geduurd en 300 biljoen dollar gekost. Op zich is ‘het humane genoom’ zeer interessant, bijvoorbeeld om de verschillen met andere diersoorten te onderzoeken, maar als het gaat om de relatie tussen genen en (de kans op) ziekten zijn vooral de genetische verschillen tussen mensen van belang c.q. het genoom van het individu. Wat dit laatste betreft is er een enorme ontwikkeling gaande. Door de technologische ontwikkelingen gaat het in kaart brengen van (delen van) het genoom steeds sneller en goedkoper. Een heel genoom scannen is op dit moment nog kostbaar, circa 1 miljoen dollar en slechts weggelegd voor een enkeling. De verwachting is dat binnen vijf jaar dit bedrag is gedaald tot 10.000 dollar. De scan kan ook beperkt worden tot alleen dat gedeelte van het genoom dat codeert voor eiwitten. Een dergelijke scan kan naar verwachting binnenkort voor 1.000 dollar gedaan worden. Daarnaast zijn er de eerder beschreven DNA-chips, waarmee veel voorkomende genmutaties, die gerelateerd zijn of lijken te zijn met bepaalde ziekten, opgespoord kunnen worden. Deze kosten enkele honderden dollars. Screeningtests gebaseerd op morfologische/anatomische informatie

In het voorgaande is de MRI-scan en het uitstrijkje voor de opsporing van baarmoederhalskanker al genoemd als voorbeelden uit deze categorie. De eerstgenoemde test wordt reeds jaren gebruikt als screeningstest in het kader van bevolkingsonderzoek. Met een MRI- of CT-scanner kan de anatomische structuur van een compleet lichaam in kaart gebracht worden, een zogenoemde total body scan. Dergelijke technieken zijn dan ook uitermate geschikt voor screeningsdoeleinden, bijvoorbeeld het opsporen van tumoren in een vroeg stadium.

5.

Wetenschappelijke aspecten van screening

Uit het voorgaande kan geconcludeerd worden dat er grote ontwikkelingen zijn op het terrein van screeningtests. Door miniaturisering en vergroting van de gebruiksvriendelijkheid kunnen steeds meer testen in

RVZ


de vorm van zelftests op de markt worden gebracht. Het terrein van de genetische tests ontwikkelt zich nog stormachtiger. Het uiteindelijke nut van een screeningstest wordt uiteindelijk bepaald door de voorspellende waarde die deze test heeft ten aanzien van het al of niet in de toekomst ontwikkelen van (een) bepaalde ziekte(n) of het in een vroeg stadium ontdekken van een aandoening, zodat door tijdige behandeling de prognose verbeterd kan worden. Juist dit vormt de bottleneck bij de screening: de wetenschappelijke kennis loopt sterk achter bij de technische mogelijkheden. Om de resultaten van screeningstest te kunnen bepalen zijn grote, langdurige en ook kostbare epidemiologische studies vereist. Willen dergelijke studies valide resultaten opleveren, dan moeten ze zeer zorgvuldig opgezet worden. Door gebrek aan tijd, kennis, geld en middelen is dit vaak niet het geval en kunnen studies de toets der kritiek niet doorstaan. Dit geldt met name bij de genetische tests. Over deze tests was initieel veel optimisme, die grotendeels gebaseerd was op het succes van de genetica bij zeldzame monogenetische aandoeningen. Dit kan echter niet geëxtrapoleerd worden naar de veel voorkomende ziekten, zoals hart- en vaatziekten, kanker, MS en reuma. Bij deze ziekten spelen een groot aantal genen en de interacties daartussen een rol. Naarmate de wetenschap vordert blijkt steeds weer dat de materie complexer is dan dat men aanvankelijk dacht. Doch ook bij de klassieke screeningtests blijkt de wetenschappelijke kennis beperkt te zijn. Zo zijn er inmiddels twijfels gerezen over het nut van het bevolkingsonderzoek op borstkanker. De vraag is of de vroege opsporing wel die winst op die men in eerste instantie veronderstelde. Zo kan door een mammogram een aanwezige tumor in de borst gemiddeld een jaar eerder ontdekt worden, maar daar is dan al een periode van 6 tot 8 jaren aan vooraf gegaan waarin die ene tumorcel tot een detecteerbare tumor is uitgegroeid. Als uitzaaiingen hoofdzakelijk in deze voorgaande periode optreden, dan heeft een (iets) vroegere opsporing weinig effect. Ook op een andere populaire screening, namelijk die van een hoog cholesterolgehalte in de populatie, valt het een en ander aan te merken, omdat de prognoses voornamelijk gebaseerd zijn op onderzoeken waaraan mannen tussen de 25 en 50 jaar deelnamen en het is zeer de vraag op deze onderzoeksresultaten geëxtrapoleerd mogen worden naar vrouwen en andere leeftijdscategorieën. Het gevaar bestaat dat door de voorgaande kritische kanttekeningen het kind met het badwater wordt weggegooid. Opgemerkt dient dan ook te

RVZ


worden dat screening en genetische screening een veelbelovende ontwikkeling is. Op een aantal terreinen, bijvoorbeeld bij de pre- en postnatale screening op ernstige genetische aandoeningen, is de grote waarde ervan al aangetoond. Voor een aantal andere terreinen moet het nut zich nog uitkristalliseren.

6.

Maatschappelijke ontwikkelingen en ontwikkelingen in de zorg

In het voorgaande zijn de ontwikkelingen op het gebied van screeningtest globaal beschreven. Het moge duidelijk zijn dat de mogelijkheden enorm zijn. Of een bepaalde test daadwerkelijk wordt ontwikkeld wordt bepaald door commerciële factoren: is er een markt voor. Gesteld mag worden dat de huidige maatschappelijke ontwikkelingen en ontwikkelingen in de zorg in dit opzicht gunstig zijn. Dit wordt kort toegelicht. Een belangrijke maatschappelijke ontwikkeling is het mondiger worden van de burger. De burger neemt steeds meer verantwoordelijkheid voor zijn eigen gezondheid en wordt door de overheid ook gestimuleerd deze verantwoordelijk daadwerkelijk te nemen. Burgers kijken er ook niet meer tegenop om taken te verrichten, die voeger voorbehouden waren aan professionals. Zo heeft het klussen in huis een grote vlucht genomen en grote groepen in de bevolking deinzen er niet voor terug om zelf grote verbouwingen aan hun huis te ondernemen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de drempel tot het ‘zelf dokteren’ lager wordt. Honderd jaar geleden was een koortsthermometer iets bijzonders en in de medische wereld woedde er een discussie of een patiënt dit apparaat wel zelf mocht gebruiken of dat dit voorbehouden was aan een arts. Nu zijn digitale bloeddrukmeters in iedere huishoudelijke winkel te koop en bij elke drogist of apotheek is een zwangerschapstest te koop. Bij de ontwikkelingen in de zorg kan de introductie van marktwerking genoemd worden, waarbij ondernemerschap in de zorgsector gesimuleerd wordt. Het is dan ook niet verwonderlijk dat steeds meer ondernemers in de groeiende markt voor screeningtests stappen. Wettelijke belemmeringen worden creatief omzeild. Zo zijn total body scans in Nederland vergunningsplichtig op basis van de Wet op het bevolkingsonderzoek, omdat ze o.a. op kanker screenen en ingeval van een CT-scan wordt er gebruik gemaakt van ioniserende straling. In Duitsland zijn ze wel toegestaan, dus worden deze onderzoeken net over de grens gedaan. Men ziet ook ander initiatieven ontstaan, zo is de eerste winkel voor streetcorner testing onlangs in Amsterdam geopend. Enige tijd geleden

RVZ


stond een internetapotheek in het middelpunt van de belangstelling, die home collecting tests aanbood voor glutenovergevoeligheid en lactoseintolerantie (sindsdien is hierover trouwens weinig vernomen). De Verenigde Staten is Nederland (en Europa) voorgegaan als het om marktwerking gaat en daar worden dan ook vele screeningtests ontwikkeld en op de markt gebracht. Op dit moment staan genetische tests in de belangstelling. Zodra er maar ergens in een onderzoek een link wordt gelegd tussen een gen en een ziekte, dan springt daar een bedrijf op in om een test voor dit gen te commercialiseren. Een ijzeren economische wet is, dat als er vraag is er ook aanbod komt, legaal of illegaal. En omgekeerd (reclame voor) aanbod schept vraag. Het internet wordt hierbij een steeds belangrijker medium. Het overstijgt landsgrenzen. Een groot deel van de Nederlandse bevolking heeft toegang tot het internet en een druk op de knop kan met elke aangeboden zelftest of home collecting test, of deze nu legaal of illegaal in Nederland is, via het internet waar ook ter wereld bestellen. Via internet bestelde zelftests (en ook geneesmiddelen) zijn moeilijk te onderscheppen. Hetzelfde geldt voor de uitvoer van bijvoorbeeld een wattenstaafje met wangslijmvliescellen in geval van een home collecting test. De testuitslagen die in het laatste geval veelal via internet worden verstuurd zijn nagenoeg helemaal niet te onderscheppen. Dit maakt dat handhaving van Nederlandse (en Europese) wetgeving op dit terrein nagenoeg niet te doen is.

7.

Screening en de zorgverzekering

Een aantal vormen van screening wordt actief door de overheid georganiseerd, aan doelgroepen aangeboden en gefinancierd in de vorm van bevolkingsonderzoek. Voorbeelden zijn de hielprik bij pasgeborenen en screening op borstkanker en baarmoederhalskanker bij vrouwen. Het spreekt voor zich dat het middel niet erger mag zijn dan de kwaal: de risico’s die de screening met zich meebrengt, bijvoorbeeld dat in geval van borstkankerscreening met ioniserende straling, kleiner moet zijn dan de baten, in geval van borstkankerscreening het aantal opgespoorde en goed te behandelen tumoren. Daarnaast speelt de doelmatigheid een rol: hoeveel euro’s mag het kosten in relatie tot opbrengsten in termen van gezondheidswinst voor de bevolking. Indien een bepaalde screening op alle gehanteerde criteria gunstig scoort kan het in de vorm van bevolkingsonderzoek kosteloos aan de burger aangeboden worden. Behalve dit screeningsaanbod zit er veel screeningsonderzoek ‘verborgen’ in het verzekerde pakket. Als voorbeeld kan het routinematig meten van

RVZ


de bloeddruk of het periodiek bepalen van het cholesterolgehalte als een patiënt om andere redenen bij de huisarts komt, genoemd worden. Het is afhankelijk van de betreffende zorgverlener of en welk screeningsonderzoek wordt aangeboden of, in geval de patiënt daar om vraagt, welk verzoek wordt gehonoreerd. Sommige screeningsonderzoeken zitten niet in het verzekerde pakket, maar worden wel kosteloos aangeboden. Een voorbeeld hiervan is het meten van de oogdruk. Periodieke meting hiervan is gewenst boven het 40ste jaar, maar deze screening zit niet in het basispakket. Opticiëns bieden in de regel als service naar de klant gratis oogdrukmeting, maar dit is vanuit het perspectief van klantenbinding. Een ander voorbeeld was de cholesterolmeting in onder andere supermarkten door de Hartstichting, dit werd gesponsord door een leverancier van dieetproducten. Daarnaast kan screening worden aangeboden vanuit het aanvullende verzekerde pakket, bijvoorbeeld in de vorm van een health check. Tot slot is er screening die geheel op initiatief van en voor eigen rekening van de burger komen. Dit is het sterkst in opmars zijnde segment van home-collecting, streetcorner- en zelftests. Een aantal van deze tests overlappen met de tests die, zoals hiervoor vermeld, door of in opdracht van een zorgverlener, worden verricht en vanuit de basisverzekering worden vergoed. Zo kan de burger tegenwoordig zelf zijn of haar bloeddruk of cholesterol meten, maar moet daarvoor wel op eigen kosten een bloeddrukmeter of cholesteroltest aanschaffen. Voor screening die in Nederland niet beschikbaar is als gevolg van de WBO, zoals de total body scan, kan de burger zoals eerder vermeld uitwijken naar het buitenland. In tegenstelling tot screening die in het kader van bevolkingsonderzoek wordt aangeboden is het onduidelijk welke vormen van screening tot de professionele standaard gerekend worden. Het is onduidelijk, en veelal afhankelijk van de inventiviteit van de burger, wat wel en niet uit de basisverzekering vergoed wordt. Daarnaast is er het vraagstuk van de kosteneffectiviteit, want vervolgonderzoek en behandeling op basis van screeningsactiviteiten, ongeacht op wiens initiatief of kosten deze zijn ondernomen, komt in de regel ten laste van de basisverzekering. Screening en het basispakket

In het voorgaande is geconstateerd dat er onduidelijkheid en ongelijkheid bestaat ten aanzien van de aanspraken op het basispakket en de kosteneffectiviteit van screening. Wat dit laatste betreft is ook de vraag rele-

RVZ


vant hoeveel vrijheid er mag bestaan voor aanvullende zorgverzekeringen en arbo-pakketten. Zoals vermeld komen immers de vervolgkosten van screening in de regel ten laste van het basispakket. Ten aanzien van kosteneffectiviteit van medische interventies heeft de Raad in het advies Zinnige en duurzame zorg criteria aangegeven op basis waarvan bepaald kan worden welke zorg wel en welke niet uit collectieve middelen betaald moet worden: de ernst van de aandoening en de kosteneffectiviteit van het behandeltraject. Naarmate een aandoening ernstiger is, mogen de kosten van een behandeltraject hoger zijn. Zowel de ernst van een aandoening als de kosteneffectiviteit kunnen in maat en getal worden uitgedrukt. Zo wordt de ernst van een aandoening uitgedrukt in de ziektelast. De ziektelast wordt in een dimensieloos getal uitgedrukt en ligt tussen 0 en 1. Bij een ziektelast van 0 is er geen sprake van een aandoening en is men gezond. De meest ernstige aandoening heeft een ziektelast 1. Enkele voorbeelden: een weinig ernstige aandoening zoals een kalknagel heeft een ziektelast van 0,1, een zeer ernstige aandoening als longkanker heeft een ziektelast van 0.94. De kosteneffectiviteit van een behandeltraject wordt uitgedrukt in kosten (in euro’s) per QALY. Een QALY – quality adjusted lifeyear – is een voor de kwaliteit van leven gecorrigeerd levensjaar. Zo levert een jaar in volle gezondheid geleefd 1 QALY. Een behandeling die bijvoorbeeld het leven met tien jaar verlengt, waarbij de kwaliteit van leven van 0,5 bedraagt, levert 5 QALY op. In het door de Raad gehanteerde beslissingsmodel hangen de maximum aanvaardbare kosten van een behandelingstraject af van de ziektelast. Als indicatie heeft de Raad een maximum van 80.000 euro per QALY bij ziektelast 1. Een belangrijk punt is, dat in de visie van de Raad alle vormen van zorg - cure-, care en preventie - evenredig behandelt dienen te worden. Screening kan gezien worden als een onderdeel van een behandelingstraject van degenen bij wie door middel van screening een aandoening of risicofactor wordt vastgesteld. De baten van de screening kunnen dan berekend worden uit de gezondheidswinst die voortvloeit uit bijvoorbeeld het vroegtijdig opsporen en behandelen van een aandoening in vergelijking met het behandelen als er klachten zijn. Als bijvoorbeeld door screening borstkanker eerder ontdekt en behandeld kan worden, waardoor de prognose beter is, dan kan dat in QALY’s worden uitgedrukt. Gegeven de ziektelast van de aandoening, kunnen de maximaal aanvaardbare kosten berekend worden. Liggen de kosten van de screening onder dit bedrag, dan komt de screening in aanmerking voor opname in het basispakket.

RVZ


De vraag die rijst is hoe om te gaan met screening die te duur is voor het basispakket, maar wel op de vrije markt wordt aangeboden. Indien iemand een dergelijke screening op eigen kosten laat uitvoeren dan kan het resultaat zijn dat vervolgonderzoek en/of behandeling nodig is. Dit genereert kosten die ten laste van de basisverzekering komen. De uitslag van vervolgonderzoek kan zijn dat het de initiële screeningsuitslag ‘vals alarm’ was. Er worden dan kosten ten laste van de basisverzekering gegenereerd waar geen gezondheidswinst tegenover staat, eerder initieel gezondheidsverlies, omdat iemand nodeloos ongerust is gemaakt. Indien de screeningsuitslag correct was en behandeling nodig is, dan gelden in het basispakket de regels voor het behandelingstraject voor de betreffende aandoening. Het voorgaande illustreert dat screening die, op basis van het RVZmodel, buiten het basispakket valt en op eigen kosten wordt verricht, de solidariteit kan aantasten. Immers degene die, weliswaar op eigen kosten bijvoorbeeld een – in termen van het basispakket - ondoelmatige screening ondergaat, kan de ondoelmatigheid in termen van onnodig vervolgonderzoek ten gevolge van valspositieve uitslagen afwentelen op de basisverzekering. Feitelijk is dit niet anders dan de situatie waarbij iemand zelf een behandeling betaald, omdat die niet uit het basispakket vergoed wordt, bijvoorbeeld cosmetische plastische chirurgie, maar kosten van vervolgbehandelingen als gevolg van complicaties wel ten laste van het basispakket komen. Een mogelijke oplossing is, om vervolgonderzoek ten gevolge van screening die geen deel uitmaakt van het basispakket (aanvullende zorgverzekering, arbo-pakken etc), (deels) ten laste van betrokkene of van de aanvullende verzekering te laten komen. Screening op eigen kosten kan ook tot kostenbesparingen leiden. Indien een aandoening vroegtijdig wordt opgespoord, kan in een aantal gevallen de behandeling minder ingrijpend en goedkoper zijn, waardoor de doelmatigheid gunstiger kan zijn.

RVZ


RVZ


Bijlage 6 Arbeid en screening

1.

Inleiding

Ter voorbereiding van het advies over screening heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg een aantal invitational conferences georganiseerd. Een van deze conferences ging over de relatie tussen arbeid en screening. Een deel van de tekst van deze bijlage werd gebruikt als toelichting bij de invitational. De bijlage bevat de volgende indeling. Hoofdstuk 2 zet kort de relatie tussen arbeid en screening uiteen. Hoofdstuk 3 gaat in op traditionele vormen van screening van werknemers in arbeidsrelaties. Deze screening wordt uitgevoerd door arbodiensten. Hoofdstuk 4 besteedt aandacht aan nieuwe ontwikkelingen in het aanbod van arbodiensten. Hoofdstuk 5 geeft een afsluitende beschouwing.

2.

Relatie arbeid en screening

De RVZ verstaat in het kader van dit advies het volgende onder screening: ‘Onderzoek naar aandoeningen, voorstadia en/of risicofactoren bij een of meer personen die geen symptomen hebben en zich niet ziek voelen’. Screening kan op een groot aantal terreinen plaatsvinden en kan uiteenlopende aandoeningen betreffen. Een van deze terreinen is het werkgebied van de bedrijfsgezondheidszorg, bedrijfsartsen en arbodiensten. Het gaat daarbij om de relatie tussen werknemers en werk. En daarbinnen om het opsporen van risicofactoren voor gezondheidsschade door het werk en het voorkomen van deze schade. Gelet op de gegeven omschrijving kan preventief medisch onderzoek van werknemers worden opgevat als een vorm van screening. Ook het uitvoeren van aanstellingskeuringen is te beschouwen als een vorm van screening. Evenals de door sommige arbodiensten tegenwoordig aangeboden health checks, al dan niet voor specifieke doelgroepen werknemers, ‘executives’ of particulieren. In veel gevallen zullen personen die genoemde vormen van screening ondergaan op dat moment geen specifieke gezondheidsklachten hebben.

RVZ


3.

Screening van werknemers

Sinds 1994 is iedere werkgever op grond van artikel 18 van de Arbowet verplicht zijn werknemers in de gelegenheid te stellen Periodiek ArbeidsGezondheidskundig Onderzoek te ondergaan. Het PAGO is daarmee een recht van de werknemer. Deelname aan een dergelijk onderzoek is echter niet verplicht en vindt plaats op basis van vrijwilligheid van de zijde van de werknemer. Uitzondering vormen enkele specifieke cao’s op grond waarvan een verplichting bestaat. Verder kan een verplichting tot het uitvoeren en ondergaan van een periodiek medisch onderzoek voortvloeien uit een wettelijke regeling, zoals de Wet luchtvaart, Wet personenvervoer, Spoorwegwet en het Besluit stralingsbescherming. Voor het grootste deel van de werknemers is deelname aan een periodiek medisch onderzoek in relatie tot het werk echter niet verplicht. Het PAGO is de laatste jaren aan erosie onderhevig. Recent bleek het percentage werknemers dat een PAGO aangeboden krijgt gedaald te zijn tot 10 à 201. Als oorzaken worden onder meer genoemd dat bedrijven PAGO te duur vinden en werknemers er te weinig in zien2. Deze afname van interesse werd onder meer veroorzaakt door een zwaarder accent in de aandacht van arbodiensten op verzuimbegeleiding en re-integratie dan op preventie van gezondheidsschade in relatie tot het werk. De verschuiving in de aandacht van werkgevers is veroorzaakt door veranderingen in relevante wetgeving. Werkgevers krijgen hierdoor een sterker belang bij het voorkomen en beperkt houden van het verzuim. Ze worden bovendien in de praktijk veelal niet aangesproken op het niet ter beschikking stellen van PAGO aan hun werknemers. De Arbeidsinspectie toetst niet of werkgevers PAGO daadwerkelijk aanbieden, maar gaat alleen na of PAGO genoemd wordt in contracten van werkgevers met arbodiensten3. Deze ontwikkelingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde aanleiding om te trachten het periodiek onderzoek van werknemers te stimuleren. In 2005 publiceerde de NVAB daartoe een leidraad voor wat dan genoemd wordt Preventief Medisch Onderzoek4. Deze leidraad maakt deel uit van een reeks richtlijnen en leidraden waarmee de NVAB de kwaliteit van het arbeidsgezondheidskundig handelen wil verbeteren. De richtlijnen en leidraden zijn zoveel mogelijk gebaseerd op ‘evidence’. De Leidraad PMO tracht de kwaliteit van en de belangstelling voor het preventief medisch onderzoek van werkende mensen te bevorderen. Het PMO is een verbeterde vorm van het PAGO. Dit houdt onder meer in dat de aandacht niet uitsluitend gericht is op strikt arbeidsgebonden gezondheidsrisico’s. Ook andere factoren worden meegenomen. De

RVZ


NVAB geeft verder aan dat PMO ook beschikbaar zou moeten zijn voor zelfstandig werkenden en mensen die onbetaald werk verrichten. Er blijkt tot nu toe nog weinig wetenschappelijk onderzoek te zijn naar de effectiviteit van preventief onderzoek in relatie tot arbeid5. En daarmee ontbreekt ook goeddeels wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit ervan6. In een tijd waarin het belang van evidence based handelen op uiteenlopende terreinen, ook in de bedrijfsgezondheidszorg, sterk op de voorgrond staat, is dit een lastig gegeven.

4.

Nieuw aanbod door arbodiensten

De laatste jaren biedt een toenemend aantal arbodiensten health checks aan. Soms worden deze health checks gepresenteerd als aanvulling op PAGO/PMO. Health checks kunnen aan specifieke doelgroepen worden aangeboden, zoals werknemers waarvan de werkgever een collectief contract heeft gesloten voor ziektekostenverzekering en/of verzuim-/inkomensverzekering. Binnen een bedrijf zijn verschillende doelgroepen mogelijk. Daarnaast kunnen health checks ook beschikbaar zijn voor particulieren. De volgende alinea noemt enkele voorbeelden. Maetis biedt drie soorten health checks aan: een health check voor medewerkers, een health check voor managers en een vitaliteitscheck voor werknemers7. De health check voor managers is door toevoeging van een ECG iets uitgebreider dan die voor medewerkers. Verder bevatten de health checks laboratoriumonderzoek, biomedisch onderzoek, functieonderzoek, lichamelijk onderzoek, bespreking voorgeschiedenis aan de hand van een vragenlijst en een individuele terugkoppeling naar de medewerker/manager. Bij de vitaliteitscheck worden onder meer bloeddruk, longfunctie, lenigheid, coördinatie en BMI gemeten. Bij deze test wordt vermeld dat niet alleen wordt teruggerapporteerd naar de medewerker over de uitslagen, maar dat de werkgever tevens een ‘totaalprofiel’ krijgt van zijn medewerkers. Iets dergelijks geldt ook voor het door Maetis aangeboden Preventiekompas8. Maetis werkt hiervoor samen met het NDDO Institute for Prevention and Early Diagnostics (NIPED). Het preventiekompas bestaat uit lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en een vragenlijst. De medewerkers krijgen naar aanleiding van de test een ‘op maat gesneden gezondheidsplan’. Voor de werkgever wordt een vertaalslag gemaakt naar een ‘gezondheidsprofiel op bedrijfsniveau’. Achmea Arbo ontwikkelde een speciale health check up, waarin eveneens lifestyle een belangrijke factor is9. Commit biedt een ‘VitaliteitScan’ aan

RVZ


als aanvulling op het PAGO. Het gaat hier om een leefstijlmodule10. KLM Health Services bieden preventieve keuringen waarin naast de fysieke en psychische conditie ook aandacht gegeven wordt aan chronische aandoeningen, riskante individuele leefgewoonten en veelvoorkomende (erfelijke) ziekten, zoals kanker en hart- en vaatziekten11. Arboadvies biedt allerlei soorten onderzoek aan waaronder health checks12. KeurCompany13, onderdeel van ArboNed biedt verschillende soorten onderzoek aan. Als onderdeel van een ‘VitaalBedrijfPlan’ kan gekozen worden uit een ‘vitaliteitscan’ voor onderzoek naar fysieke en mentale vitaliteit, een ‘healthscan’ voor onderzoek naar hart- en vaatziekten en een ‘executivescan’ speciaal bedoeld voor ‘topbestuurders’ met onderzoek naar de fysieke en mentale gezondheid. Het fysieke onderzoek bij laatstgenoemde test beslaat maar liefst drie uur en bevat een onderzoek door een internist. De werkgever ontvangt een overzicht van resultaten van de vitaliteitsscan en de healthscan van werknemers op een van te voren afgesproken bedrijfsniveau. De ‘healthscan’ is zowel voor werknemers als particulieren beschikbaar. Verzekeraar Ohra14 en Delta Lloyd15 bieden sinds december 2006 het bovengenoemde Preventiekompas aan werkgevers aan die bij deze maatschappijen een collectief zorgverzekeringscontract voor hun werknemers hebben afgesloten. Ohra vermeldt dat de werkgevers hiermee “een scherp beeld van de gezondheidstoestand van de onderneming” krijgen. De medisch directeur van het NIPED merkt in dit verband op: “Het is een ideaal instrument voor Raden van Bestuur en HR managers om het bedrijfsgezondheidsbeleid te bepalen en te sturen”. Het Preventiekompas wordt mede door een aantal arbodiensten uitgevoerd. Verzekeraar Delta Lloyd16 geeft in haar maatschappelijk jaarverslag over 2006 aan dat het Preventiekompas in de ogen van klanten makkelijk gezien kan worden ‘als instrument van de verzekeraar om inzicht te krijgen in de gezondheidsrisico’s van haar verzekerden’. Delta Lloyd benadrukt echter dat dit niet het geval is. De met het kompas gevonden gezondheidsgegevens van werknemers komen niet ter beschikking van de verzekeraar. Ohra heeft onlangs besloten te investeren in onderzoek naar de vitaliteit van werknemers en het bedrijf als geheel17. Het onderzoek wordt uitgevoerd door ‘Body@work’ een in 2002 opgericht samenwerkingsverband van VUmc en TNO-Kwaliteit van Leven. Het gaat om onderzoek naar preventie van arbeidsgerelateerde aandoeningen en stimuleren van lichaamsbeweging.

RVZ


5.

Afsluitende beschouwing

Screening in relatie tot arbeid is een veld in beweging. Zoals boven geschetst, kan worden waargenomen dat de aanvankelijk gebruikelijke screening van werknemers op grond van uitsluitend werkomstandigheden aan belang heeft ingeboet. Daarvoor in de plaats komen door arbodiensten aangeboden screeningsvormen waarin naast arbeidsomstandigheden ook niet werkgebonden factoren worden meegewogen. Enerzijds in de vorm van PMO als aan de ontwikkelingen aangepast PAGO, anderzijds als een aanbod van health checks en vitaliteitschecks. De vernieuwing van het aanbod van arbodienstverlening op het terrein van screeningsvormen is aan één kant toe te juichen. Het is belangrijk dat met ontwikkelingen in de samenleving wordt meegegaan. De toenemende behoefte aan gezondheidsbewustzijn in relatie tot het werk is een dergelijke maatschappelijke ontwikkeling. Anderzijds roept het door arbodiensten aanbieden van health checks en vitaliteitschecks ook vragen op. Enkele vragen worden aanstonds genoemd. De uitkomsten van door arbodiensten aangeboden health checks en vitaliteitschecks zullen in eerste instantie de betrokken werknemers bereiken maar worden soms ook, in geanonimiseerde en geaggregeerde vorm, aan de werkgever gepresenteerd. De vraag is of hiermee niet indirect toch medische informatie over werknemers bij de werkgever terecht kan komen. En of hiermee niet een risico geïntroduceerd wordt op uitsluiting van arbeidsmogelijkheden. Verder is de vraag hoe bedoelde health checks zich verhouden tot het PMO. En hoe de health checks scoren in het licht van evidence based handelen van bedrijfsartsen. Een volgende vraag is hoe betrokkenheid van zorgverzekeraars bij (onderzoek naar) de gezondheidssituatie van werknemers moet worden geduid. Een afdoend antwoord op de hier gestelde vragen ontbreekt vooralsnog.

Noten

1 2 3 4 5

RVZ

Weel, A. en J. Duijn. Bedrijven moeten vierkant achter gezondheidsprogramma’s staan. Medisch Contact 2005, p. 1040-2. Ibidem. Leidraad Preventief Medisch Onderzoek van werkenden, NVAB, 2005. Leidraad Preventief Medisch Onderzoek van werkenden, NVAB, 2005. Boot, C. en F. Meijman. Effectiviteit PAGO’s beter onderzoeken. Medisch Contact, 2005, p. 1042-3.


6

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

RVZ

Zie onder meer: Leidraad Preventief Medisch Onderzoek van werkenden, NVAB, 2005; Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006, Gezondheidsraad, publicatienummer 2006/10. Maetis (http://www.maetis.nl/internet/werkgevers/Gezondheidscheck.htm) www.preventiekompas.nl Achmea-Arbo (http://www.achmeaarbo.nl). Arbotueel, uitgave van Achmea Arbo, nr. 6, 2005. http://www.commit.nl/content/werkgevers/diensten/preventie/keuringen KLM Health Services (http://www.klmhealthservices.nl/werk/keur-preventief.html) Arbo-advies (http://www.arbo-advies.nl) KeurCompany: (http://keurcompany.nl) (www.Ohra.nl): Nieuwsbericht 15 december 2006. Delta Lloyd. Maatschappelijk jaarverslag 2006. Delta Lloyd. Maatschappelijk jaarverslag 2006. (www.Ohra.nl): Persbericht 6 juni 2007.


Bijlage 7 Zelftests op internet

Inleiding

Deze bijlage is opgesteld in het kader van de voorbereiding van een advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg over screening. In dit advies gaat de Raad vooral in op de praktijk van screening waarmee de burger wordt geconfronteerd. Hierin blijken zelftests een steeds belangrijkere plaats in te nemen. Wat wordt onder het begrip ‘zelftest’ verstaan? Hiervoor wordt verwezen naar een eveneens in het kader van deze advisering opgestelde bijlage over begrippen1. Daarin wordt een zelftest omschreven als een ‘test op lichaamsmateriaal die door de consument op eigen initiatief en voor eigen rekening wordt aangeschaft en die door de consument zelf, zonder tussenkomst van een arts of andere gekwalificeerde beroepsbeoefenaar wordt uitgevoerd en geïnterpreteerd’. Voor alle zelftetsten geldt dat het initiatief voor het uitvoeren van de test ligt bij de gebruiker. Indien er kosten aan de test verbonden zijn, komen deze voor rekening van gebruiker. De volgende paragraaf van deze bijlage heeft de snelle beschikbaarheid van zelftests voor de burger op het internet als onderwerp. Hiervoor is in juni 2007 een quick scan uitgevoerd met gebruikmaking van de zoekmachine Google, omdat deze voor zeer veel mensen de directe toegang tot het internet vormt. Bij het intikken van de zoekterm ‘zelftests’ in Google werden vele links gevonden. Er is uitsluitend gekeken naar links op het terrein van de gezondheidszorg en volksgezondheid. Inmiddels is een uitvoerig onderzoeksrapport verschenen naar aanbod, gebruik en validiteit van diagnostische zelftests op lichaamsmateriaal2. Voor dit onderzoek is een andere methodiek gevolgd en is naast beschikbaarheid van zelftests gekeken naar de validiteit en het gebruik ervan. Op de resultaten van dit onderzoek gaat onderhavige bijlage niet in.

1.

Beschikbaarheid van zelftests via internet

Via een search op zoekmachine Google werd een aanzienlijk aantal zelftests gevonden. De resultaten kunnen worden onderscheiden in zelftests die tegen betaling worden aangeboden en zelftests waaraan (vooralsnog) geen kosten verbonden zijn. De eerste soort tests wordt aangeboden

RVZ


door commerciële instellingen. Betrokkene dient zelf de test uit te voeren met eigen lichaamsmateriaal. In sommige gevallen kan betrokkene de testuitslag zelf vaststellen, in andere situaties moet het testmonster worden opgestuurd naar een laboratorium. Dat deelt daarna de testuitslag aan gebruiker mee3. De tweede categorie tests betreft vragenlijsten waarmee snel een indruk kan worden verkregen van de eigen gesteldheid op een specifiek aspect van de gezondheid. Deze vragenlijsten kunnen uitgaan van commerciële instellingen, zoals farmaceutische bedrijven, maar ook van collectebusfondsen, apothekers of van non-profitorganisaties als patiëntenverenigingen. Commerciële tests

De gevonden zelftests tegen betaling zijn ingedeeld in een aantal categorieën: infectieziekten, allergieën, bloedwaarden, tumoren, vruchtbaarheid en ziektebeelden. Infectieziekten: - Chlamydia (www.thuistesten.nl; www.handilab.nl; www.zelftestshop.nl) - Syphilis (www.thuistesten.nl; www.test-point.nl) - HIV (www.mirates.nl) - Ziekte van Pfeiffer (www.mirates.nl; www.test-point.nl; www.thuistesten.nl) - Hepatitis-C (www.meerburgpharmacy.com) - Ziekte van Lyme (www.teektest.nl) - Candidatest (www.thuistesten.nl) - Malaria (Mala Quick) Allergieën: - Ongespecificeerd (www.thuistesten.nl) Bloedwaarden: - Cholesterol (www.thuistesten.nl; www.test-point.nl; www.zelftestshop.nl; www.efarma.nl) - Bloedgroep (www.thuistesten.nl) Tumoren: - Darmkanker (FOB-test) (www.mirates.nl) - Prostaat (www.mirates.nl)

RVZ


Vruchtbaarheid: - Zwangerschapstest (www.thuistesten.nl; www.test-point.nl; www.zelftesten.eu) - Ovulatie (www.www.thuistesten.nl; www.test-point.nl; www.mirates.nl; www.zelftseten.eu ) - Menopauze (www.thuistesten.nl; www.test-point.nl) - Vruchtbaarheidstest mannen (www.thuistesten.nl; www.zelftesten.eu) Ziektebeelden: - Diabetes (www.zelftestshop.nl) Overigen: a. Nicotine (www.zelftesten.eu) b. Drugs (www.zelftesten.eu) c. Alcohol (in adem of speeksel; www.zelftesten.eu) d. Borstzelfonderzoek (www.zelftesten.eu) Vragenlijsten

Er zijn aanbieders die via internet een groot aantal zelftests beschikbaar stellen voor uiteenlopende aandoeningen. Een voorbeeld hiervan is Mediq apotheek (www.mediq-apotheek.nl) die vragenlijsten aanbiedt voor de volgende aandoeningen/situaties: nierinsufficiëntie, leefstijl, astma/copd, ziekte van Bechterew, bekkenbodemspieren, sportgedrag, ziekte van Crohn, collitis ulcerosa, cholesterol, botontkalking, erectieklachten, gordelroos, diabetes mellitus, HIV/AIDS, huidkanker, hyperventilatie, ziekte van Lyme, migraine, middenoorontsteking, ziekte van Parkinson, prostaataandoeningen, psoriasis, psychische aandoeningen, reuma, restless legs syndrome, spijsverteringsklachten, urineweginfecties, verslavingen, voedingsstoornissen, problemen op het werk. Bij een positieve score op een test wordt betrokkene geadviseerd contact op te nemen met de huisarts. Naast deze aanbieder zijn er instanties die een meer specifiek aanbod van vragenlijsten hebben. Hieronder zijn gevonden vragenlijsten weergegeven voor een aantal gezondheidsproblemen en voor verslavingen. Diverse gezondheidproblemen: - Eetstoornissen (www.zelftest.eetstoornis.info; www.novarum.nl) - Boulimia (www.boulimiadebaas.nl) - Stress (www.gezondheidsplein.nl; www.gezondvgz.nl) - Werkstress (www.ggzdrenthe.nl) - Bloeddrukbehandeling (www.bloeddrukbehandeling.nu) - Slaapproblemen (www.somnia.nl) - Aambeien (www.aambeieninfo.nl) - Hoofdpijn (www.hoofdpijn.nl)

RVZ


-

Bedplassen bij kinderen (www.gezondheidsplein.nl) Erectiestoornissen (www.erectiestoornis.nl; www.erectieklachten.nl) Menstruatieklachten (www.olvg.nl) Menopauze (www.vrouwenovergang.nl) Depressie (www.depressiezelftest.nl; www.depressiecentrum.nl; www.depressiesteunpunt.nl; www.zwaarweer.nl) Manisch depressieve stoornis (www.vmdb.nl) Post-partum depressie (www.gezondvgz.nl) Vitaliteit (www.gezondheidsplein.nl) Gezondleventest (www.gezondvgz.nl)

Verslavingen: - Drugs (www.thuistesten.nl) - Alcohol (www.gezondheidsplein.nl; www.jellinek.nl) - Roken (www.gezondheidsplein.nl; www.jellinek.nl) - XTC (www.jellinek.nl) - Internetverslaving (www.consumentenbond.nl; www.jellinek.nl) - Gokken (www.jellinek.nl)

Noten

1 2

3

RVZ

Bijlage Begrippen, RVZ, 2008. Care and Public Health Research Institute. Diagnostische zelftests op lichaamsmateriaal: aanbod, validiteit en gebruik door de consument. Rapport uitgebracht door het onderzoeksinstituut Caphri (Care and Public Health Research Institute) van de universiteit van Maastricht, april 2007. Het gaat hier om een vorm van ‘homecollecting testing’. Zie eerdergenoemde bijlage Begrippen.


Bijlage 8 Passages uit achtergrondstudies van prof. dr. J.K.M. Gevers en prof. dr. F.J. Meijman De RVZ streeft naar korte adviezen. De onderbouwing is te lezen in achtergrondstudies en bijlagen. De achtergrondstudie van prof. dr. J.K.M. Gevers heeft als titel ‘Over de mogelijkheid en wenselijkheid van aanvulling van regelgeving in verband met het toenemend aanbod van screening en zelftests’. Die van prof. dr. F.J.Meijman heeft als titel ‘Publiekscommunicatie over vroege opsporing van risicofactoren en afwijkingen. Bouwstenen om met het publiek in contact te treden.’ Beide achtergrondstudies verschijnen tegelijk met de publicatie van het advies in een aparte bundel (Screening en de rol van de overheid: achtergrondstudies). Omdat op sommige plaatsen in het advies meer expliciet naar bepaalde passages wordt verwezen, zijn die in deze bijlage opgenomen. De lezer hoeft dan niet eerst de andere bundel te raadplegen. Uit de achtergrondstudie van Gevers

Uit de achtergrondstudie van Gevers wordt duidelijk dat, anders dan wel wordt gedacht, al (veel) rechtsregels van toepassing zijn op het commerciële aanbod van screeningen. Zo is op het aanbod en de verkoop van zelftests als product ook het gewone (commune) recht van toepassing. In onderstaande tabel zijn die regels (kort) samengevat. -

Regels inzake de koopovereenkomst in het Burgerlijk Wetboek (BW); Regels inzake de onrechtmatigheid van misleidende reclame (art. 6:194 e.v. BW); Regels inzake productaansprakelijkheid (art. 6: 185 e.v. BW); Regels (toekomstig scherpere, als wetsvoorstel wordt aangenomen) inzake oneerlijke handelspraktijken (wetsvoorstel 30928); Aanprijzing ondeugdelijk medisch hulpmiddel is strafbaar (art. 13 WMH).

Gevers beschrijft verder uitvoering het ‘omvangrijk en omvattend stelsel van materiële (‘essentiële‘) eisen’ waaraan producten moeten voldoen en welke procedures daarbij moeten worden doorlopen. Onderstaande tekst is letterlijk overgenomen uit zijn achtergrondstudie, paragraaf 4.1 (in: Screening en de rol van de overheid: achtergrondstudies). Voor preventieve regelgeving moet men echter vooral te rade bij specifieke wettelijke regelingen. Daarin ligt het zwaartepunt ten aanzien van

RVZ


zelftests bij het Besluit in-vitro diagnostica (Besluit IVD) van 22 juni 2001, dat gebaseerd is op de Wet medische hulpmiddelen. Onder een in-vitro diagnosticum wordt verstaan een medisch hulpmiddel voor invitro onderzoek van voorbeelden afkomstig uit het menselijk lichaam. Met dit besluit is in ons land de EG-richtlijn van 1998 betreffende invitro diagnostica geïmplementeerd. Het systeem van de richtlijn kan in grote lijnen als volgt worden omschreven: - In-vitro diagnostica moeten aan essentiële eisen op het punt van doeltreffendheid en veiligheid voldoen; - voor de technische invulling van die eisen wordt verwezen naar de Europese geharmoniseerde norm of een gemeenschappelijke technische specificatie; ten bewijze dat het in-vitro diagnosticum aan de eisen voldoet moet de fabrikant een conformiteitsbeoordelingsprocedure volgen; - voor een aantal met name genoemde in-vitro diagnostica met een verhoogd risico geldt een verzwaard toelatingsregime met als gevolg dat de genoemde procedure bij een aangemelde instantie moet worden gevolgd; - de lidstaten kunnen een zodanige instantie aanwijzen en aanmelden bij de Europese Commissie en andere lidstaten; - indien is vastgesteld dat het in-vitro diagnosticum aan de eisen voldoet moet het van de CE-markering zijn voorzien om toegang te verkrijgen tot de Europese markt. Het besluit bepaalt in het verlengde van de richtlijn dat een in-vitro diagnosticum moet voldoen aan de in de bijlagen bij het Besluit IVD overgenomen zogenoemde essentiële eisen. Die zijn onderverdeeld in algemene eisen en eisen met betrekking tot de constructie en de fabricage. In de algemene eisen wordt onder meer gesteld dat het product zodanig moet zijn ontworpen en vervaardigd dat het de gezondheid en veiligheid van gebruikers niet in gevaar brengt. Eventuele risico’s die aan het gebruik ervan zijn verbonden, moeten afgewogen worden tegen het nut voor de patiënt, aanvaardbaar zijn en verenigbaar met een hoog niveau van bescherming van de gezondheid. De fabrikant moet duidelijk aangeven waarvoor het hulpmiddel bedoeld is; het hulpmiddel moet geschikt zijn voor het doel en de door de fabrikant aangegeven prestaties leveren. Elk in-vitro diagnosticum moet vergezeld gaan van de nodige informatie om het juist en veilig te kunnen gebruiken, rekening houdend met de opleiding en kennis van de beoogde gebruiker. Dat laatste impliceert al dat aan zelftests (dat wil zeggen in-vitro diagnostica bestemd om door leken in een thuissituatie te kunnen worden gebruikt) bijzondere eisen moeten worden gesteld. Die aanvullende eisen ten aanzien van de niet professionele gebruiker hebben onder andere betrekking op: - eenvoudig gebruik;

RVZ


-

het zoveel mogelijk beperken van foutief gebruik en foutieve interpretatie van de resultaten; - een controlemogelijkheid op het juist functioneren van het diagnosticum. De door de fabrikant verstrekte gegevens en aanwijzingen moeten voor de niet professionele gebruiker begrijpelijk en gemakkelijk toepasbaar zijn. Ook de resultaten moeten worden uitgedrukt en gepresenteerd op een wijze die voor leken te begrijpen is. De gebruiker dient te worden geïnformeerd en geadviseerd over de te nemen maatregelen (in geval van een positieve, negatieve of onduidelijke uitslag) en over de mogelijkheid van een foutpositieve of foutnegatieve uitslag. In het verstrekte informatiemateriaal moet duidelijk worden gesteld dat de gebruiker geen enkel besluit van medische aard mag nemen zonder eerst zijn of haar arts te raadplegen. Welke procedure geldt om vast te stellen dat het op de markt te brengen product aan de essentiële eisen voldoet, hangt af van de vraag in welke risicoklasse het is ingedeeld. Voor diagnostica die specifiek genoemd zijn in de hoog-risicoklasse (zoals HIV-tests, tests op hepatitis B, C en D) geldt de zwaarste procedure, bestaande uit beoordeling door de ‘aangemelde instantie’ (in ons land TNO Certification of KEMA Quality) van het volledige kwaliteitsborgingssysteem (ontwerp en productieproces) dan wel typekeur in combinatie met het productieproces dan wel partijkeuring. Bij midden-risico in-vitro diagnostica (bijvoorbeeld tests voor de bepaling van PSA) moeten keuzeprocedures worden gevolgd terzake van het volledige kwaliteitssysteem met uitzondering van de beoordeling van het ontwerp, of typekeur in combinatie met het productieproces dan wel partijkeuring. Bij de overige tests (laag risico) past de fabrikant zonder interventie van de aangemelde instantie zelfcertificatie toe. Zelftests kunnen in elk van de genoemde risicoklassen vallen, maar in geval een fabrikant een in-vitro diagnosticum (eveneens) voor thuisgebruik bestemt, moet hij het product door een aangemelde instantie laten beoordelen op de specifieke eisen die ten aanzien van zelftests zijn gesteld. De aanvraag moet inzicht verschaffen in het ontwerp en het mogelijk maken dat te toetsen. Ongeacht de risicoklasse houdt de fabrikant de technische documentatie en eventuele besluiten, rapporten en verificaties ter beschikking van toezichthoudende instanties. Het overheidstoezicht op naleving van de bepalingen van het IVD besluit berust bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De fabrikant moet deze op de hoogte stellen van incidenten die zich bij gebruik van het product in de praktijk hebben voorgedaan; hij is ook verplicht een systematische procedure op te zetten om de met het product in de praktijk opgedane ervaring te onderzoeken en

RVZ


passende maatregelen te treffen om de nodige verbeteringen aan te brengen (zogenoemde post marketing surveillance). In paragraaf 4.1 gaf ik al aan dat vanaf eind jaren ’90 ten aanzien van zelftests als beleid geldt dat men de vrijheid van de consument om zelf te beslissen wil respecteren, maar dat bij tests die daartoe aanleiding geven wel professionele voorlichting en begeleiding gewaarborgd moeten zijn. De daartoe strekkende regeling (daterend uit 2000) is sinds 2002 opgenomen in het Besluit IVD. Zij ‘kanaliseert’ de verkrijgbaarheid van doit-yourself tests die als hoog-risicodiagnostica worden beschouwd, waaronder tests voor het opsporen van HIV-infectie, de bepaling van tumormerkstoffen, de diagnose van erfelijke ziekten en voorspellend genetisch onderzoek (aldus artikel 1, lid 1 onder b). Dergelijke tests mogen alleen door een arts of een apotheker aan gebruikers worden afgeleverd (artikel 4). Apothekers mogen, aldus artikel 13a, een hoog-risicodiagnosticum alleen afleveren aan een gebruiker als het is voorzien van een door de fabrikant opgestelde bijsluiter die aanvullende gegevens bevat terzake van: - de ernst van de mogelijke aandoening en het belang van medische begeleiding bij het gebruik; - een gebruiksaanwijzing die voldoende toegankelijk is voor de niet-professionele gebruiker; - een presentatie van de testresultaten die voor die gebruiker te begrijpen is; - informatie over mogelijke foutpositieve of – negatieve uitslagen; - wat te doen bij een bepaalde uitslag en het advies dat men geen medische beslissing neemt zonder een arts te raadplegen. De aflevering aan de gebruiker moet voorafgegaan worden door voorlichting over: - de mogelijkheid zich in het kader van medische begeleiding anoniem te laten testen; - het belang van medische begeleiding bij een positieve uitslag; - het juiste gebruik van de test en de juiste interpretatie van de resultaten. De juridische ruimte voor deze aanvullende regeling ten aanzien van de verkrijgbaarheid is gelegen in artikel 13 van de EG-richtlijn van 1998. Daarin is neergelegd de uitzonderingsmogelijkheid waaraan ik in paragraaf 2.2 al refereerde, namelijk de vrijwaringsclauluse die lidstaten machtigt om op grond van bescherming van de gezondheid de beschikbaarheid van bepaalde in-vitro diagnostica aan beperkende maatregelen te onderwerpen. De kanalisatieregeling heeft in principe ook betrekking op verkoop van zelftests via internet. Dit voorkomt echter niet dat bedrijven in de praktijk vanuit het buitenland via het internet dergelijke producten kunnen

RVZ


aanbieden zonder tussenkomst van arts of apotheker. Als het gaat om een aanbieder in een ander EU-land, zal het product wel aan de eisen voor CE-markering moeten voldoen (die pas aangebracht kan worden naar het passeren van de toepasselijke conformiteitsbeoordelingsprocedure); het aanbod zelf is echter uit hoofde van de Richtlijn elektronische handel (2000) slechts onderworpen aan de wettelijke vereisten van de lidstaat waar de aanbieder is gevestigd (zie paragraaf 2.2). Een bedrijf dat van buiten de EU zelftests aanbiedt via het internet, kan dat zelfs zonder de vereiste CE-markering doen. Aflevering aan en gebruik door de consument zijn in een dergelijk geval weliswaar naar de letter van de wet verboden (op grond van artikel 3 van het Besluit IVD), maar dat verbod is in de praktijk nauwelijks te handhaven. Ook op het aanbieden en de verkoop van (zelf )tests als dienst zijn regels van toepassing. Deze zijn in onderstaand kader kort samengevat. -

Geneeskundige behandelingsovereenkomst (art. 7:446 BW); Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG); Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ); Wet bijzondere medische verrichtingen (WMBV); Wet bevolkingsonderzoek (WBO).

Voor de verdere behandeling en uitwerking van bovenstaande regelingen wordt verwezen naar de separate publicatie van de achtergrondstudie. De studie van Gevers benoemt aanvullende (wettelijke) instrumenten die de overheid kan inzetten. Tegelijkertijd wijst de studie op de noodzaak van meer inzicht in het functioneren van de huidige regels alvorens over aanpassing te beslissen (paragraaf 6.2). Ook voordat in 2009 op EUniveau een evaluatie van de IVD richtlijn van 1998 zal plaatsvinden. Eigenlijk zou die moeten worden voorafgegaan door evaluatieonderzoek in eigen land. Daartoe doet hij de volgende acht suggesties: - Is in ons land voldoende gewaarborgd dat de essentiële eisen die aan zelftests zijn te stellen worden nageleefd? - Hoe voeren de ‘aangemelde instanties’ hun taak uit? Zijn zij ook voldoende geëquipeerd (bijvoorbeeld qua epidemiologische expertise) om een goede inschatting te maken van de waarde van de uitslag van nieuwe zelftests? - Biedt de CE-markering voldoende waarborgen voor een veilige, betrouwbare meting (zie bijvoorbeeld opvatting van Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde dat er onafhankelijk keurmerk voor zelftests zou moeten komen dat de consument garandeert dat de betreffende test een betrouwbaar resultaat geeft)?

RVZ


-

Geven bijsluiters bij zelftests inderdaad de informatie die men op grond van de geldende regelgeving zou mogen verwachten? Wordt aan de verplichting van de industrie tot uitvoering van zogenoemde postmarketing surveillance voldoende inhoud gegeven? Is de opsomming van hoogrisicotests in verband met de kanalisatieregeling in het Besluit IVD nog adequaat? Functioneert de kanalisatieregeling in het Besluit IVD vooral voor wat betreft de voorlichtende rol van de apotheker zoals bedoeld? Hoe geeft de Inspectie voor de Volksgezondheid inhoud aan haar toezichthoudende taak op dit gebied? Hoe is de afbakening met andere toezichthouders geregeld?

Uit de studie van Meijman

Uit de studie van Meijman blijkt onder andere dat gezondheidsinformatie via verschillende kanalen gegeven moet worden. Daarnaast hebben mensen veel meer vertrouwen in zorgprofessionals als informant, in het bijzonder huisartsen, dan in de overheid. Daarnaast geeft Meijman zeven strategische keuzes aan die de overheid kan maken op het gebied van publiekscommunicatie (zie hieronder tabel). Kant en klare oplossingen op dit complexe gebied van voorlichting over vroege opsporing van risicofactoren en afwijkingen en hoe de burger daarmee omgaat zijn immers niet voorhanden. Drie punten zijn volgens Meijman daarbij in het in het bijzonder van belang: 1. Lekenkennis en ervaringen; 2. Emoties en basale noties; 3. Interactie tussen rationele en irrationele kennis en emoties of symbolische betekenissen.

RVZ


Tabel Keuze 1 Centrale aandacht: ja of nee?

Ja, centrale aandacht voor publiekscommunicatie op het gebied van vroege opsporing van risicofactoren en ziektes.

of

Nee, centrale aandacht voor publiekscommunicatie heeft (nu) geen prioriteit.

Keuze 2 Centrale sturing of beperking tot coördinatie?

Centrale sturing van publiekscommunicatie met betrekking tot vroege opsporing van risicofactoren en ziektes.

of

Beperken van de bemoeienis tot coördinatie of bewaking door of namens de overheid (Reclamecodecommissie, Staatstoezicht op de Volksgezondheid, Nederlandse Mededingingsautoriteit, etc.).

of

(Overheersend) aansluiten bij ‘spontane’ communicatie in de publieke sfeer.

Keuze 3 Geprogrammeerde of georkestreerde Geprogrammeerde of spontane publiekscommunicatie, waarbij de communicatie? overheid of een andere centrale instantie de aangewezen informatieverstrekker is. Keuze 4 Gedragsbeïnvloeding of uitwisseling van visies?

Voorlichting in de traditie van gedrags- of beïnvloeding, waarbij de overheid invulling en vorm geeft aan de intenties, inhoud, presentatie en organisatie van voorlichtingsprogramma’s.

Primair een vrijblijvende verkenning en uitwisseling van de diverse inzichten, visies en ervaringen waarbij er een dialoog is tussen overheid en publiek.

Keuze 5 Transmissie of transactie?

Handhaven van het transmissiemodel, waarbij de overheid informatie uitzendt naar het ontvangende publiek.

of

Overschakelen op (cruciale elementen uit) het transactiedenken, waarbij de overheid in gesprek gaat met het publiek en in samenspraak het beleid ten aanzien van publiekscommunicatie op dit gebied bepaald

Keuze 6 Verkenning van deelpublieken of kiezen voor een dominante groep?

Daadwerkelijk verkennen, inventariseren en expliciteren van de uiteenlopende denkbeelden en verwachtingen van deelpublieken binnen het publiek, de wetenschap, beroepsgroepen en beleidswereld.

of

De facto voorrang geven aan één dominante stroming.

Keuze 7 Direct of indirect op publiek richten?

De publiekscommunicatie direct richten of op de diverse segmenten van de doelgroepen.

De publiekscommunicatie vooral laten lopen via vertrouwensfunctionarissen (bijvoorbeeld huisartsen) en andere intermediairen.

RVZ


RVZ


Bijlage 9 Literatuur Agence de la Biomédicine. Over the counter genetic tests and pharmacogenetics: which are the individual and collective challenges in Europe? Press Book European Seminar, 2 October 2007. Allévo Thuiszorg en de GGD Zeeland. Preventief Gezondheidsonderzoek voor ouderen: voortgangsrapportage juli 2007. American Society for Clinical Laboratory Science. Consumer Access to Laboratory Testing and Information. Maryland: ASCLS, 2004, www.ascls.org/postition/DAT.asp. Assendelft, P. De ‘dicht-bij-huis-arts’ is onmisbaar in de Nederlandse gezondheidszorg. Kwaliteit in beeld, 2007, p. 12 – 13. Bach, P.B, et al. Computed tomography screening and lung cancer outcomes. Journal of the American Medical Association, 297, 2007, no. 9, p. 953-961. Bax, W. en V. Dekker. Met zijn allen meekijken in de medische kaartenbak. Trouw, 12 december 2007. Bax, J.J., J.D. Schuijf en E.E. van der Wal. Niet-invasieve beeldvorming voor detectie en coronairlijden. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 151, 2007, no. 14, p. 799-804. Bedrijf geeft advies over erfelijkheid. De Telegraaf, 25 september 2007. Bellinzis, A.T. APK voor je lichaam. Spits, Your style, 5 september 2007. Bemmel, J. van. Bijwerkingen van preventie. Medisch Contact, 2007, 16, p. 702-705. Berg, M. van den. Decision making on prenatal screening. Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam. 20 december 2006. Berg, M. van den, et al. Nemen zwangere vrouwen geïnformeerde beslissingen over prenatale screening? Huisarts en Wetenschap, 50, 2007, no. 9, p. 410-415.

RVZ


Berkers, L.M. et al. Herziening bevolkingsonderzoek op baarmoederkanker 1996: hogere dekkingsgraad, minder herhalingsuitstrijkjes en minder opportunistische screening. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 151, 2007, no. 23, p. 1288-1293. Boelsma, M. Vaker naar Duitsland voor lichamelijk zelfonderzoek. Algemeen Dagblad, maandag 21 mei 2007, p. 4. Boelsma, M. Beven in de scan Algemeen Dagblad, 21 mei 2007, Diagnose, p. 24-25. Bolt, A. “Ik voel me goed, maar toch…”., Pharmaceutisch Weekblad, 142, no. 16, p. 22-24. Bossuyt, P.M.M. Richtlijnen en wetenschappelijk onderzoek: bouwen op bewijs én op afwegingen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 151, 2007, no. 23, p. 1276-1277. Bramwell, R., H. West, en P. Salmon. Health professionals ‘and service users’ interpretation of screening test results: experimental study. British Medical Journal, 333, 2006, no. 284. Brant-Zawadzki, M. CT Screening: why I do it, 179, 2002, no. 2, p. 319-326. Breed Platform Verzekerden & Werk. Reactie op evaluatie II WMK. Brief aan het ministerie van VWS, 19 juli 2007, Brenninkmeijer, E. Zelftesten of niet? Algemeen Dagblad, 16 april 2007, p. 19. Care and Public Health Research Institute. Diagnostische zelftests op lichaamsmateriaal, aanbod, validiteit en gebruik door de consument. Maastricht: Caphri, 2007. Campbell, S. en R. Klein. Home testing to detect human immunodeficiency virus: boon of bane? Journal of Clinical Microbiology, 44, 2006, no. 10, p. 3473-3476. Caruso, D. Genetic tests offer promise, but raise questions, too. The New York Times, 18 February 2007. Coghlan, A. Genetic testing: an informed choice? NewScientist, 196, 2007, issue 2624, p. 8-9.

RVZ


College voor zorgverzekeringen. Van preventie verzekerd. Diemen: CVZ, 2007. Collins, F.M.D. The threat of genetic discrimination to the promise of personalized medicine, March 14, 2007 Coker, R.J, S. Mounier-Jack and R. Martin. Public health law and tuberculosis control in Europe. Elsevier, 121, 2007, p. 266-273. Commissie Biotechnologie bij Dieren en de Commissie Genetische modificatie en Gezondheidsraad. Trendanalyse Biotechnologie 2007: kansen en keuzes. Utrecht: CBD, COGEM en GR, 2007. Consumentenbond. Medische zelftests: voer voor hypochonders. Consumentengids, mei 2006, p. 59-61. Consumentenbond. Medische zelftests: Kleedt u zich maar even uit. Consumentengids, februari 2007, p. 60-63. Cornel, M.C. Bied ouders de keus. Medisch Contract, 2007, no. 23, p. 1003. Cornel, M. Genetisch Belast? Leefstijl aangepast! Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 85, 2007, no.4, p. 183-184. Courtesy University of Alberta and World Science staff. Age of ‘personal genomics’ coming. September 20, 2007. Day, M. Mapping the alternative. British Medical Journal, 334, 2007, p. 929-931. Dekker, C., R. van Woudenberg en G. van den Brink (red.) Stel grenzen aan het gesleutel aan de mens. NRC Handelsblad, 10 november 2007. Deutekom, M. en P.M.M. Bossuyt. De toegenomen beschikbaarheid van doe-het-zelftests voor medische metingen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 151, 2007, no. 16, p. 901-904. Diagnostische laboratoria strijden om gunst huisarts. Huisarts in de praktijk, no. 35, 2007, p. 8-9. Dis, I. van. Hoe waarderen publiek en huisartsen de nationale cholesteroltests? Hart Bulletin, 38, 2007, no. 1, p. 28.

RVZ


Duijnhoven, J.L.P. van en C.H.H. Schoenmakers. Private laboratoriumdiagnostiek, DAT is een kans voor Klinisch Chemisch Laboratoria! Analyse van het eerste jaar Direct Access Testing in Nederland. Ned. Tijdschr. Klin. Chem. Labgeneesk., vol. 31, 2006, no. 3, p. 208-210. Eijken, M. van. Strategies for improving community health care for the elderly. Wageningen: Ponsen & Looijen BV, 2007. Ende, T.A.M. van den. Het ondernemende ziekenhuis van vandaag en morgen: hoe ondernemend kan het 'ziekenhuis van morgen' heden ten dage zijn? Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 31, 2007, p. 66-78. Europese Commissie. Groep voor gegevensbescherming artikel 29, 12178/03/NL WP 91. Brussel: EC, 2004. European Commission. Medical and health research: a special eurobarometer public survey. Brussels: European Commission, 2007. European Commission. Health in the European Union. Special Eurobarometer 272/Wave 66.2 – TNS Opinion & Social. Brussels: European Commission, 2007. European Diagnostic Manufacturers Association. European IVD market estimates 2003. Brussels: EDMA, 2003. European Diagnostic manufacturers Association. Press release: European IVD Market Estimates 2006. Brussels: EDMA, 2007. European Diagnostic Manufacturers Association. C. Tarrajat. Emerging Technical developments in IVDs. Athens: EDMA, mei 2007. European Union. Consumentenbeleid: EU maakt korte metten met misleiding bij verkoop van vliegtickets via internet. IP/07/1694, 14 november 2007. Federal Trade Commission. At-home genetic tests: a healthy dose of scepticism may be the best prescription. Washington DC: FTC, 2006. Food and Drug Administration and the Centers for Disease Control and Prevention. At-Home Genetic Tests: a Healthy Dose of Skepticism May Be the Best Prescription. Facts for Consumers. Washington DC: FDA/CDC, 2006.

RVZ


Ford, C.A. et al. Yong adults’ attitudes, beliefs, and feelings about testing for curable STDs outside of clinic settings. Journal of adolescent health, 2004, no. 34, p. 266-269. Furtado, C.D., et al. Whole-body CT screening: spectrum of findings and recommendations in 1192 patients. Radiology, 237, 2005, p. 385 - 394. GAO United States Government Accountability Office. Nutrigentic testing: tests purchased from four web sites mislead consumers (GAO-06-977T). Washington DC: GAO, 2006. Geijtenbeek, S. & R. Kuijsten. Wie nu zorgt, wie dan leeft… Een oriënterend onderzoek over het beleidsveld met betrekking tot medische preventieve check-ups. Enschede: Universiteit van Twente, 2006. Genetics & Public Policy Center. U.S. public opinion on uses of genetic information and genetic discrimination. Washington DC: Genetics & public Policy center, april 2007, www.DNApolicy.org. Gevers, J.K.M. Wettelijke bescherming bij verzekeringskeuringen: hoe verder? Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 4, 2006, p. 276. Gevers, J.K.M.(red), et al. Bescherming tegen genetische discriminatie: een juridische analyse. Leiden: Stichting NJCM-Boekerij, 2004. Gezondheidsraad. Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006. Den Haag: GR, 2006. Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie. Den Haag: GR, 2006. Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: screeningen op darmkanker met sigmoïdoscopie of FOBT. Den Haag: GR, 2006. Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: aanzet tot een landelijk programma voor prenatale screening: downsyndroom en neuralebuisdefecten. Den Haag: GR, 2006. Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: screenen op darmkanker via individuele risicoprofielen. Den Haag: GR, 2006. Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: de begrippen ‘aanbod’ en ‘medische indicatie’. Den Haag: GR, 2007.

RVZ


Gibbels, M. Inspectie: ‘Informatiebeveiliging ziekenhuizen slecht’. ICTzorg, 19 november 2007, www.ictzorg.com. Gostin, L.O. and C.D. DeAngelis. Mandatory HPV Vaccination: Public Health vs Private Wealth. Journal of the Medical Association, 297, 2007, no. 17, p. 1921-1923. Götz, H.M., Screening for Chlamydia trachomatis: whom and how? Enschede: Print Partners Ipskamp, 2005. Proefschrift Rotterdam Erasmus M.C. Groot, W. en H. Maassen van den Brink. Stil vermogen, een onderzoek naar de maatschappelijke kosten van laaggeletterdheid. Amsterdam: Universtiteit van Amsterdam i.o.v. Stichting Lezen en Schrijven, 2006. Heselmans, M. Revolutie in DNA-sequencing brengt duizend-dollargenoom nabij. NRC Handelsblad, 13 en 14 oktober 2007, p. 45. Hoek, M. van, M. Vermeulen. Mammobiel ook voor 75-plus vrouw. De Volkskrant, 19 oktober 2007, p. 2. Horde, C. de. Baas bemoeit zich straks met vette hap. Het Financiële Dagblad, 7 mei 2007. Hugo Sinzheimer Instituut. Erfelijke borst- of darmkanker en verzekerbaarheid: onderzoek in opdacht van Breed Platform Verzekerden en Werk. Amsterdam: HSI, 2007. Huisartsen willen medische APK. Trouw, 15 mei 2007. Hull, S.C. and K. Prasad. Reading between the lines: direct-to consumer advertising of genetic testing in the USA. Reproductive Health Matters, 9, 2001, no.18. p. 44-48. Hudson, K.L. et al. Oversight of US genetic testing laboratories. Nature biotechnology, 24, 2006, no. 9, p. 1083-1090. Illes, J., et al. Self-referred Whole-Body CT Imaging: Current Implications for Health Care Consumers. Radiology, 228, 2003, no. 2, p. 346 -351. Institute for Science, Innovation and Society. Genetica, genomics en de huisartspraktijk. Laveren tussen maatschappelijke en professionele verantwoordelijkheden. Nijmegen: ISIS, 2007.

RVZ


Ippel, P.C. Gegeven: de genen: morele en juridische aspecten van het gebruik van genetische gegevens. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1996. Japin, A. Arthur Japin reist door zijn eigen lijf. Vrij Nederland, voorjaar 2007, p. 52-63. Javitt, G.H. and K. Hudson. Federal neglect: regulation of genetic testing. Issues in Science and Technology, XXII, 2006, no. 3, p 58-66. Javitt, G.H. and K. Hudson. Public health at risk: failures in oversight of genetic testing laboratories. Washington DC: Genetics and Public Policy Center, 2006. Jochemsen, H. Schaduwkanten van Screening. Medisch Contact. 2007, no. 7, p. 300-303. Keizer, A.K. de. Op naar een ‘WMK-proof ’ gezondheidsverklaring. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 6, 2007, p. 428. Kievits, F. en M.T. Adriaanse. Genetische tests via internet. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 151, 2007, no. 16, p. 936. Kievits, F. en M.T. Adriaanse. Haast bij beveiliging genetische informatie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 151, 2007, no. 41, p. 2287-2288. Kneepkens, R.F.J.M. Geneeskundige advisering levensverzekeringen deel 1: medische acceptatie levensverzekeringen. Tijdschrift voor Bedrijfs en Verzekeringsgeneeskunde BV, 15, 2007, no. 8, p. 350-356. Kneepkens, R.F.J.M. Geneeskundige advisering levensverzekeringen deel 2: medische acceptatie levensverzekeringen. Tijdschrift voor Bedrijfs en verzekeringsgeneeskunde, 15, 2007, no. 9, p. 398-401. Kolber, C.T. et al. Patient expectations of full-body CT screening. American Journal of Roentgenology, 188, 2007, p. w297-w304. Kuijpers. K. Bodycheck: alarmerende of geruststellende trends. www.prescan.nl KWF Kanker Bestrijding. Biomakers en kankerbestrijding: gebruik van biomakers bij erfelijkheidsonderzoek diagnostiek en behandeling. Amsterdam: KWF, 2007.

RVZ


Lotterman, L. (red). De Bedrijfsblindheid van gezondheidsbevordering. Vakblad over gezondheid en maatschappij G, 2005, no. 6, p. 8-12. Luijkx, K., R. Wijnen en J. Scholts. Consultatiebureau voor ouderen: een pleidooi voor wetenschappelijk onderzoek. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 85, 2007, no.4, p. 188-189. Maanen, H. van. Voorkomen is duurder dan genezen. Amsterdam: Uitgeverij Boom, 1999. Maanen, H. van. De ontdekking van het spekvet-gen is weer zwaar overtrokken. De Volkskrant, 21 april 2007. Mackenbach, J.P., N.S. Klazinga, en G. van der Wal. Preventie vraagt ambitieuzere aanpak: reactie op de kabinetsnota ‘Langer gezond leven 2004-2007; ook een kwestie van gezond gedrag’. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148, 2004, no. 15, p. 704-707. MarketResponse Nederland BV. Geen run op zelftest bij opname in basisverzekering. Leusden: MarketRespons, 2007. McGuire, et al. The Future of Personal Genomics. Science, 317, 2007, no. 5845, p. 1687. Meijman, F.J. Overdracht medische kennis: vrij en blij?: het populariseren van biomedische wetenschappelijke informatie. Amsterdam: Koninklijke Nederlandse Akademie van Nederlandse Wetenschappen, 2000. Meijman, F.J. Dilemma’s in de medische publieksinformatie. Amsterdam: Vrije Universiteit medisch Centrum, 2006. Ministerie van VWS. Antwoorden op kamervragen van Schippers over HIV zelftests. Brief van minister Hoogervorst aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 13 december 2005, DBO-K-U-2643928. Ministerie van VWS. Antwoorden op kamervragen van Kant over het aanbieden van medische preventieve check-ups. Brief van minister Hoogervorst aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 19 oktober 2006, PG-K-U-2715628.

RVZ


Ministerie van VWS. Antwoorden op kamervragen van Van Gerven en Kant over het NIVELonderzoek inzake de preventie van Familiaire Hyprcholesterolemie. Brief van minister Hoogervorst aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 15 februari 2007, PG-K-U-2744398. Ministerie van VWS. Antwoorden op kamervragen van Kant over internetverkoop van biomarkerstests. Brief van minister Klink aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 8 maart 2007, GMT-K-U-2755730. Ministerie van VWS. Antwoorden op kamervragen van Schermers over het bestellen van geneesmiddelen per internet. Brief van de minister van VWS, 24 augustus 2007, GMT-K-U-2788290. Ministerie van VWS. Beleidsbrief ethiek. Brief van de staatssecretaris van VWS aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 7 september 2007, PG/E-2779297. Ministerie van VWS. Kaderbrief 2007-2011 visie op gezondheid en preventie. Brief van de minister en staatssecretaris van VWS en de minister van Jeugd en Gezin aan de voorzitter van de Tweede Kamer der StatenGeneraal, 24 september 2007, PG/VGP-2798399. Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie. Gezondheidsvaardigheden en informed consent: de bijdrage van het ‘health literacy’-perspectief aan patiëntenrechten. Woerden: NIGZ, 2006a. Nederlands Instituut voor onderzoek van de Gezondheidszorg. Gevolgen van deelname aan het opsporingsprogramma voor familiaire hypercholesterolemie: ervaringen met het opsporingsprogramma en het afsluiten van verzekeringen. Utrecht: NIVEL, 2006b. Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vroege opsporing en behandeling van mensen met risicofactoren voor hart- en vaatziekten: evaluatie van initiatieven. Utrecht: NIVEL, 2007. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Standpunt over medische check ups bij mensen zonder klachten. Utrecht: NHG, 2006. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Leidraad Preventief medisch onderzoek van werkenden. Utrecht: NVAB, 2005.

RVZ


Nys, H. et al. Patient rights in EU member states after the ratification of the convention on human rights and biomedicine. Elsevier, 2007, no. 83, p. 223-235. Paans, A. Duitse zorg wordt hervormd: preventie gestimuleerd in afgezwakt nieuw zorgstelsel. Het Financiële Dagblad, 19 februari 2007. Phillips, K.A. et al. Occasional notes potential use of home HIV testing. The new England Journal of Medicine, 332, 1995, no 19, p. 1308-1310. Polder, J.J. en J.P. Mackenbach. De achterstand inlopen. Medisch Contact, 2007, no. 19, p. 828-831. PriceWaterhouseCoopers. HealthCast 2020: bouwen aan een duurzaam zorgstelsel. Utrecht: PWC, 2005. Pulling rank: why should US military personnel be singled out for genetic discrimination? Nature, 448, 2007, issue no. 7157. Raaij, B. Testen kunnen we steeds meer, nu nog genezen. De Volkskrant, 9 juni 2007. Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling. Humane genetica en samenleving: bouwstenen voor een ander debat. Den Haag: RMO, 2004. Raad voor de Volksgezondheid en Volksgezondheid en Zorg. Zelftests. Zoetermeer: RVZ, 1999. Raad voor de Volksgezondheid en Volksgezondheid en Zorg. Rechtvaardige en duurzame zorg. Den Haag: RVZ, 2007. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Screening en de rol van de overheid: achtergrondstudies. Den Haag: RVZ, 2008. Rondeel, J.M.M. en R.J. Slingerland. Testen op verzoek, Medisch Contact: 27, 2006, p. 1116-1118. Rowland, C. Hospitals blitz airwaves with ad campaigns. The Boston Globe, February 21, 2006. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. De kosten-effectiviteit van preventie: een verkennende studie. Bilthoven: RIVM, 2003. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. In Vitro Diagnostic Medical Devices: decision rules for IVD-classification. Bilthoven: RIVM, 2006.

RVZ


Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Leren van de buren: beleid publieke gezondheid internationaal bezien: roken, alcohol, overgewicht, depressie, gezondheidsachterstanden, jeugd, screening. Bilthoven: RIVM, 2007. Russel, S. Stanford team finds blood test to help identify Alzheimer’s disease. San Francisco Chronicle. 15 oktober 2007 p. A-4 Rutten, W. Diagnostische laboratoria strijden om gunst huisarts: onderzoek NZa naar ongeoorloofde vergoedingen. Huisarts in praktijk, 18, 2007, no. 8, p. 8-9. Ryan, A. et al. Range of self-tests available to buy in the United Kingdom: an Internet survey. Journal of Public Health, 28, 2006, no. 4, p. 370-374. Schenk-Braat, E.A.M., et al. Gentherapie in Nederland. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 151, 2007, no. 36, p. 1975-1980. Scholtens, B. Meeliften naar het zieke gen. De Volkskrant, 6 oktober 2007, Kennis p. 1. Scholtens, B. Meteen de juiste behandeling. De Volkskrant, 20 oktober, Kennis p. 3. Scholtens, B. Geen koe zo bont, of de scanner vindt er wel een vlekje aan. De Volkskrant, 3 november 2007, Kennis, p.3. Schoenmaker, B. Kritisch onderzoek naar consultatiebureaus. Huisarts in de praktijk, 18, 2007, no 2, p. 28-29. TNO Kwaliteit van Leven. Preventie in de verzekerde zorg KZ/KvL/2005.139. Leiden: TNO, 2005. TNO Kwaliteit van Leven. Preventie in de verzekerde zorg; update 2006. Leiden: TNO, 2006. Tijmstra, Tj. et al. Psychosociale gevolgen van een screening op microalbuminurie en op enkele andere risicofactoren. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 144, 2000, no. 51 p. 2460-2464. Tracey E. Health Newsfeed. Genetic test marketing, 28 September 2007.

RVZ


Trommelen, J. en E. de Visser. Inspectie kent de werkelijkheid niet. De Volkskrant, 21 juni 2007. Tweede Kamer der Staten Generaal. Preventiebeleid voor de volksgezondheid: brief van de minister van VWS. Den Haag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2005-2006. No. 22 894-80. Tweede Kamer der Staten Generaal. Preventiebeleid voor de volksgezondheid: verslag van een schriftelijk voorstel. Den Haag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2005-2006. No. 22 894-98. Tweede Kamer der Staten Generaal. Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2007: brief van de staatssecretaris van VWS. Den Haag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2006-2007. No. 30 800-XVI nr. 183 (beleidsbrief ethiek). United States Government Accountability Office. Nutrigenetic Testing. Tests Purchased from Four Web Sites Mislead Consumers (GAO-06-977T). Washington DC: GAO, 2006. Vahl, R. Recht op niet weten: de schaduwkanten van de voorspellende geneeskunde. Arts, 2006, no. 9, p. 10-12. Veldhoen, L. Jezelf testen in een doolhof vol onzekerheden. NRC Handelsblad, 28 juli 2007. Vernooij, M.W. et al. Incidental findings on brain MRI in the general population. The New England Journal of Medicine, 357, 2007, no 18, p. 1821-1828. Waarlo, A.J. Weten en wegen: communicatie over erfelijkheid en gezondheid. Utrecht: Universiteit Utrecht, 2005. Wentzel, B. De tijd is rijp voor zelfdiagnostiek. Diagned, 2007, p. 12-13. Wiesman, E. Doktertje spelen: medische doe-het-zelftest is anoniem, snel en discreet. Intermediair, 1 september 2006, p. 44. Wisman, R. De illusoire zekerheid van het testen. Medisch Contact, 2007, no. 14, p. 596-598.

RVZ


www.21minuten.nl. www.hivnet.org/OverHivEnAids/OmgaanMetHiv/nieuws/2007/Reactie %20WMK%20evaluatie%20II%20200707logo.doc Zelfonderzoek verdient meer aandacht dan de pletmachine. De Volkskrant, 1 oktober 2007. ZonMw. Toepassing van de genetica in de gezondheidszorg; gevolgen van de ontwikkelingen voor de huidige weten regelgeving. Den Haag: ZonMw, 2003. ZonMw. Tweede evaluatie: wet op de medische keuringen. Den Haag: ZonMw, 2007. Zuylen, A. van. Bevolkingsonderzoek: ook screeningen worden gescreend. Diagned, 2007, p. 20-21. Zuylen, A. van. Onderzoek naar gebruik zelftests. Diagned, juni 2007, p. 18.

RVZ


RVZ


Bijlage 10 Lijst van afkortingen AIDS Acquired Immuno-Deficiency Syndrome APK Algemene Periodieke Keuring BIG Beroepen Individuele Gezondheidszorg BMI Body Mass Index BW Burgerlijk Wetboek cao collectieve arbeidsovereenkomst Caphri Care and Public Health Research Institute CDC Center for Disease Control CEG Centrum voor ethiek en gezondheid CE-markering Conformité Européenne CSO Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties CT Computer Tomografie DAT Direct access tests DNA DesoxyriboNucleic Acid ECG Electrocardiogram EDMA European Diagnostic Manufacturers Association EG Europese Gemeenschap EU Europese Unie EVRM Europees Verdrag van de Rechten van de Mens FDA Food and Drug Administration FTC Federal Trade Commission GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst GR Gezondheidsraad HIV Humaan Immunodeficiëntie Virus HR Human Resources HSI Hugo Sinzheimer Instituut ICT Informatie- en Communicatietechnologie IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg IKC Integrale Kankercentra in Nederland IVD In-vitro diagnostica KBO Katholieke Bond voor Ouderen KEMA Keuring Electrotechnisch Materieel Arnhem KWZ Kwaliteitswet Zorginstellingen MRI Magnetic Resonance Imaging MS Multiple Sclerose NGO Non Governmental Organisations NHG Nederlands Huisartsen Genootschap NIGZ Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie NIPED NDDO Institute for Prevention and Early Diagnostics

RVZ


NIVEL NPCF NSC NTvG NVAB NVOG NZA OECD PAGO PCOB PCR PMO PSA QALY RIVM RMO RVZ SES SFK SNP TNO UN VUmc VWS WBO WGBO WHO WMBV WMH

RVZ

Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg De Nederlands Patiënten en Consumenten Federatie National Screening Committee Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Nederlandse Vereniging van Organisaties van Gepensioneerden Nederlandse Zorgautoriteit Organisation for Economic Co-operation and Development Periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek Protestants Christelijke Ouderen Bond polymerasekettingreactie preventief medisch onderzoek Prostaat specifiek antigen quality adjusted life year Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Sociaal-economische status Stichting Farmaceutische Kengetallen single nucleotide polymorphisms Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek United Nations Vrije Universiteit medisch centrum Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet op het bevolkingsonderzoek Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst World Health Organisation Wet bijzondere medische verrichtingen Wet op de medische hulpmiddelen


Overzicht publicaties RVZ De adviezen zijn te bestellen en/of te downloaden op de website van de RVZ (www.rvz.net). Tevens kunt u de adviezen per mail aanvragen bij de RVZ ([email protected]). De publicaties van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zijn te bestellen bij het CEG per mail [email protected] Adviezen en achtergrondstudies

08/07 08/06

08/05 08/04 08/03 08/02 08/01 07/04 07/03 07/02 07/01 06/12 06/11 06/10 06/09 06/08 06/07 06/06 06/04

06/03

06/02 06/01

RVZ

Onderhandelen met zorg (achtergrondstudie bij het advies Zorginkoop) Zorginkoop heeft de toekomst: maar vraagt nog een flinke inzet van alle betrokken partijen (achtergrondstudie bij het advies Zorginkoop) Zorginkoop Screening en de rol van de overheid: achtergrondstudies Screening en de rol van de overheid Leven met een chronische aandoening (Acht portretten behorend bij het RVZ-advies Beter zonder AWBZ?) Beter zonder AWBZ? Rechtvaardige en duurzame zorg Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies (achtergrondstudie bij het advies Vertrouwen in de arts) Vertrouwen in de arts Briefadvies De strategische beleidsagenda zorg 2007-2010 De patiënt beter aan zet met een Zorgconsumentenwet? Publieke gezondheid: achtergrondstudies (achtergrondstudie bij advies Publieke gezondheid) Publieke gezondheid Arbeidsmarkt en zorgvraag: achtergrondstudies (achtergrondstudie bij het advies Arbeidsmarkt en zorgvraag) Arbeidsmarkt en zorgvraag Zicht op zinnige en duurzame zorg (achtergrondstudie bij het advies Zinnige en duurzame zorg) Zinnige en duurzame zorg Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector: economische en juridische aspecten (achtergrondstudie bij het advies Management van vastgoed in de zorgsector) Dossier management van vastgoed in de zorgsector (achtergrondstudie bij het advies Management van vastgoed in de zorgsector) Management van vastgoed in de zorgsector Briefadvies Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg


05/15 05/14

05/13

05/12

05/11

05/07

05/06 05/05 05/04 05/03 05/02 05/01 04/09 04/08 04/07 04/06 04/04 04/03

04/02

04/01E 04/01 03/15 03/14

RVZ

Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief De AWBZ internationaal bekeken: langdurige zorg in het buitenland (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief) Informele zorg: het aandeel van mantelzorgers en vrijwilligers in de langdurige zorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief) Achtergronden voor internationale vergelijkingen van langdurige zorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief Blijvende zorg: economische aspecten van langdurige ouderenzorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief) Medische diagnose: achtergrondstudies (achtergrondstudie bij het advies Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid) Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid Weten wat we doen: verspreiding van innovaties in de zorg (achtergrondstudie bij het advies Van weten naar doen) Van weten naar doen Briefadvies Standaardisering Elektronisch Patiënten Dossier De WMO in internationaal perspectief (achtergrondstudie bij briefadvies WMO) Briefadvies Wet Maatschappelijke Ondersteuning De GHORdiaanse knoop doorgehakt (gezamenlijk advies met de Raad voor het openbaar bestuur) Gepaste zorg Met het oog op gepaste zorg (achtergrondstudie bij het advies Gepaste zorg) De invloed van de consument op het gebruik van zorg (achtergrondstudie bij het advies Gepaste zorg) De Staat van het Stelsel: achtergrondstudies Verantwoordingsprocessen in de zorg op basis van de balanced scorecard (achtergrondstudie bij het advies De Staat van het Stelsel) Indicatoren in een zelfsturend systeem, prestatie-informatie voor systeem, toezicht, beleid en kwaliteit (achtergrondstudie bij het advies De Staat van het Stelsel) The state of the system (Engelse vertaling van het advies De Staat van het stelsel) De Staat van het Stelsel Acute zorg (achtergrondstudie) Acute zorg


03/13 03/12 03/10 03/09 03/08 03/07 03/06 03/05 03/04 03/03 03/02

03/01 02/19

02/18 02/17 02/15

02/14 02/13

02/12 02/11 02/10 02/09 02/07 02/06 02/05 02/04

RVZ

Gemeente en zorg (achtergrondstudie) Gemeente en zorg Kiezen in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het advies Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg Marktconcentraties in de ziekenhuissector (achtergrondstudie bij het advies Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg) Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg Internetgebruiker en kiezen van zorg (resultatenonderzoek bij het advies Van patiënt tot klant) Zorgaanbod en cliëntenperspectief (achtergrondstudie bij het advies Van patiënt tot klant) Van patiënt tot klant Marktwerking in de medisch specialistische zorg: achtergrondstudies Anticiperen op marktwerking (achtergrondstudie bij het advies Marktwerking in de medisch specialistische zorg) Health Care Market Reforms & Academic Hospitals in international perspective (achtergrondstudie bij het advies Marktwerking in de medisch specialistische zorg) Marktwerking in de medisch specialistische zorg Consumentenopvattingen over taakherschikking in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg) Juridische aspecten van taakherschikking (achtergrondstudie bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg) Taakherschikking in de gezondheidszorg Gezondheid en gedrag: debatten en achtergrondstudies (achtergrondstudies en debatverslagen bij het advies Gezondheid en gedrag) Gezondheid en gedrag De biofarmaceutische industrie ontwikkelingen en gevolgen voor de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Biowetenschap en beleid) Achtergrondstudie Biowetenschap en beleid Biowetenschap en beleid Want ik wil nog lang leven (achtergrondstudie bij Samenleven in de samenleving) Samenleven in de samenleving (incl. achtergrondstudies NIZW, Bureau HHM op CD-ROM) Internetgebruiker, arts en gezondheidszorg (resultaten onderzoek bij E-health in zicht) Inzicht in e-health (achtergrondstudie bij E-health in zicht) E-health in zicht Professie, profijt en solidariteit (achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg)


02/03 02/02

02/01 01/11 01/10 01/09 01/08

01/07 01/05 01/04E 00/06 sier) 00/04 00/03

Meer markt in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg) 'Nieuwe aanbieders' onder de loep: een onderzoek naar private initiatieven in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg) Winst en gezondheidszorg Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem (achtergrondstudie bij Volksgezondheid en zorg) Volksgezondheid en zorg Nieuwe gezondheidsrisico's bij voeding (achtergrondstudie bij Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren) Verzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico's (achtergrondstudie bij Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren) Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren Technologische innovatie in zorgsector (verkennende studie) Healthy without care Medisch specialistische zorg in de toekomst (advies en dosDe rollen verdeeld: achtergrondstudies (achtergrondstudie bij De rollen verdeeld) De rollen verdeeld

Bijzondere publicaties

Sig 08/01A 07/06 Sig 07/01A 06/05 06/01E 05/13E 05/16 05/10

05/09 05/08E

RVZ

Publieksversie Vertrouwen in de spreekkamer Adviseren aan de overheid van de toekomst (verslag van de invitational conference, 22 mei 2007) Publieksversie signalement Uitstel van ouderschap: medisch of maatschappelijk probleem? De AWBZ voldoet niet meer. Verslag van vier debatten met de zorgsector over het advies van de RVZ over de AWBZ Tenable Solidarity in the Dutch Health Care System Informal care: The contribution of carers and volunteers to long-term care Adviseren aan de andere overheid (verslag van de invitational conference, 16 juni 2005) Uw stem in de WMO (brochure bij het briefadvies Wet Maatschappelijke Ondersteuning (05/01) en het advies Gemeente en zorg (03/12)) Internetgebruiker en veranderingen in de zorg The Dutch health care market: towards healthy competition (Engelse vertaling samenvattingen van de adviezen Winst en gezondheidszorg, Marktwerking in de medisch specialistische zorg en Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg


04/11 04/10 04/05 03/11E 03/11 02/16 01M/02 01M/01E 01M/01 01M/03 01M/02 01M/01 00/05

RVZ: sanus sine cure (rapport bij evaluatieverslag 2000-2004) De RVZ in beweging (Evaluatierapport RVZ 2000-2004) Tot de klant gericht (conclusies van de invitational conference Van patiënt tot klant) The preferences of healthcare customers in Europe De wensen van zorgcliënten in Europa Gezondheidszorg en Europa: een kwestie van kiezen Meer tijd en aandacht voor patiënten? Hoe een nieuwe taakverdeling kan helpen E-health in the United States E-health in de Verenigde Staten Publieksversie Verzekerd van zorg De RVZ over het zorgstelsel Management van beleidsadvisering Himmelhoch jauchzend, zum Tode betrübt (essay)

Signalementen met achtergrondstudies

Sig 07/02 Sig 07/01 Sig 05/04

Sig 05/03 Sig 05/02E Sig 05/02 Sig 05/01 Sig 03/01

Goed patiëntschap Uitstel van ouderschap: medisch of maatschappelijk probleem? Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: essays en maatschappelijk debat (behoort bij briefadvies Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg (06/01) en bij Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: signalement (Sig 05/02). Risicosolidariteit en zorgkosten (achtergrondstudie bij Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg) Tenable Solidarity in the Dutch Health Care System Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: signalement Het preventieconcert: internationale vergelijking van publieke gezondheid Exploderende zorguitgaven

Publicaties Centrum Ethiek en Gezondheid

Signalering Ethiek en Gezondheid 2003 Drang en informele dwang in de zorg (2003) Signalering Ethiek en Gezondheid 2004 Signalering Ethiek en Gezondheid 2005 Bundel achtergrondstudies Economisering van zorg en beroepsethiek (2004) Mantelzorg...onbetaalbaar? Verslag van het debat gehouden in Utrecht, 26 februari 2004 De vertwijfeling van de mantelmeeuw (2004) Achtergrondstudie Ethiek in de zorgopleidingen en zorginstellingen (2005)

RVZ


Signalement Vertrouwen in verantwoorde zorg? (2006) Testen van bloeddonors op variant Creutzfeldt-Jakob? (2006) Over keuzevrijheid en kiesplicht (2006) Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pasgeborenen. (2007) Formalisering van informele zorg (2007) Financiële stimulering van orgaandonatie (2007) Passend bewijs: ethische vragen bij het gebruik van evidence in het zorgbeleid (2008) Publicaties Commissie Bestrijding Vrouwelijke Genitale Verminking

De commissie is een ad hoc adviescommissie ingesteld door de minister van VWS, ondersteund door het secretariaat van de RVZ. VGV 05/04 Vrouwelijke genitale verminking nader bekeken (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking) VGV 05/03 Bestrijding vrouwelijke genitale verminking: achtergrondstudie (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking) VGV 05/02 Genitale verminking in juridisch perspectief (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking) VGV 05/01 Bestrijding vrouwelijke genitale verminking Werkprogramma’s en jaarverslagen

07/05 00/02 04/12 02/08 01/06 00/01

RVZ

Werkprogramma 2008 Werkprogramma RVZ 2001 – 2002 Jaarverslag 2002-2003 RVZ Jaarverslag 2001 RVZ Jaarverslag 2000 RVZ Jaarverslag 1999 RVZ


Screening en de rol van de overheid

Recommend Documents