Pupillotonie, anhidrose en areflexie: het ross-syndroom

2

Neurologische observatie

Pupillotonie, anhidrose en areflexie: het ross-syndroom J.J.G. Rath, P.L.J. van Veldhoven, M. Kleijer, Th.C. de Winter Een 46-jarige vrouw presenteerde zich op de polikliniek Sportgeneeskunde met een asymmetrische verkleuring en zweetproductie van het gelaat en bovenlichaam bij inspanning. De patiënte vertelde dat ze sinds ze zich kan herinneren een wijdere pupil aan de rechterzijde heeft. Bij neurologisch onderzoek werd een tonische pupil aan de rechterzijde gevonden alsmede areflexie van de benen. Een inspanningstest toonde een asymmetrische huidperfusie en zweetproductie ten nadele van rechts. Verder aanvullend onderzoek toonde geen afwijkingen. Deze trias van symptomen (uni-/bilaterale segmentale anhidrose, pupillotonie en hypo-/ areflexie) is bekend als het ross-syndroom, een zeldzame aandoening van het autonome zenuwstelsel waarvan de etiologie nog onduidelijk is. Symptomatische behandeling van hyperhidrose is soms aangewezen, waarvoor verschillende mogelijkheden beschikbaar zijn. Doorgaans leidt de aandoening tot weinig klachten, hoewel steeds vaker patiënten met hitte-intolerantie beschreven worden. Door de toenemende bekendheid van dit syndroom zal mogelijk de diagnose in de toekomst vaker gesteld worden en zullen studies naar etiologie en therapie wellicht gestimuleerd worden. (Tijdschr Neurol Neurochir 2010;111:64-8)

Inleiding Het ross-syndroom is een zeldzame aandoening van het autonome zenuwstelsel, die wordt gekenmerkt door een trias van symptomen: unilaterale of bilaterale segmentale anhidrose, pupillotonie en hypo- of areflexie.1 Vanaf de eerste beschrijving in 1958 door Ross zijn er enkele tientallen casusbeschrijvingen gepubliceerd. In de navolgende wordt een patiënte met het ross-syndroom gepresenteerd.1

Ziektegeschiedenis Een 46-jarige vrouw presenteerde zich op verwijzing van de huisarts op de polikliniek Sportgeneeskunde van het Medisch Centrum Haaglanden, locatie Antoniushove, met een asymmetrische verkleuring en zweetproductie van het gelaat en het bovenlichaam bij inspanning. Zij gaf aan bij inspanning een toege-

nomen rode verkleuring van de huid en een toegenomen zweetproductie te krijgen aan de linkerzijde van het gelaat en van de romp, met als ondergrens de navel. De patiënte vertelde dat ze sinds ze zich kan herinneren een wijdere pupil aan de rechterzijde heeft. Collaps of andere cardiovasculaire symptomen werden niet gemeld. Algemeen lichamelijk onderzoek toonde geen bijzonderheden. De bloeddruk was 130/80 mm/Hg. In rust was geen asymmetrie in zweetproductie of in kleur van de huid waarneembaar. Neuro-oftalmologisch onderzoek toonde geconjugeerde oogbewegingen en een normale visus. Ptosis werd niet geobjectiveerd. Een evidente anisocorie was zichtbaar, waarbij de rechterpupil 2 mm groter was in doorsnede dan links en tevens lichtstijf (direct en indirect). De linkerpupil reageerde zowel direct als indirect normaal op licht. Beide pupillen reageerden normaal op

Auteurs: mw. drs. J.J.G. Rath, afdeling Neurologie, HagaZiekenhuis, Den Haag, dhr. drs. P.L.J. van Veldhoven, afdeling Sportgeneeskunde, Meander Medisch Centrum, Baarn, mw. drs. M. Kleijer, afdeling Neurologie, ’t Lange Land Ziekenhuis, Zoetermeer en dhr. drs. Th.C. de Winter, afdeling Sportgeneeskunde, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag. Correspondentie graag richten aan mw. drs. J.J.G. Rath, aios Neurologie, HagaZiekenhuis, secretariaat Neurologie, Leyweg 275, 2545 CH Den Haag, tel: +31 (0)70 210 23 81, e-mailadres: [email protected] Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: a-/hyporeflexie, an-/hyperhidrose, partiële dysautonomie, pupillotonie, ross-syndroom. Ontvangen 27 januari 2009, geaccepteerd 18 augustus 2009.

Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie

vol 111 - nr. 2 - 2010

64


doorgaans benigne beloop van deze aandoening en de geringe behandelmogelijkheden. Tot op heden is geen behandeling gestart.

Figuur 1. Asymmetrische verkleuring van het gelaat na inspanning.

accommodatie. Neurologisch onderzoek toonde geen afwijkingen aan de overige hersenzenuwen, evenals een normale kracht, sensibiliteit en coördinatie. De reflexen waren laag aan de bovenste extremiteiten en afwezig aan de onderste extremiteiten. Tijdens een inspanningstest kwam de huidasymmetrie duidelijk naar voren. Na 15 minuten inspanning was over de linkergelaatshelft en de linkerarm en -romphelft een toegenomen huidperfusie en zweetproductie zichtbaar ten opzichte van de rechterkant (zie Figuur 1). De huidtemperatuur was aan de rechterarm 26,4ºC in vergelijking met 28,8ºC aan de linkerarm. Routinelaboratoriumonderzoek (bloedbeeld, bezinking, schildklier-, nier- en leverfuncties) liet geen afwijkingen zien en ook röntgenonderzoek van de thorax en MRI-onderzoek van het cerebrum en de cervicale wervelkolom toonden, behoudens een mediane discusprolaps op niveau C5-C6 zonder myelumcompressie, geen afwijkingen. De inspanningstest liet een normale chronotropie en inotropie zien, en zowel in rust als bij inspanning werden geen afwijkingen op het ecg gezien. Gezien de aanwezigheid van de tonische pupil, hyperhidrose bij segmentale anhidrose, areflexie van de onderste extremiteiten en het ontbreken van overige afwijkingen werd de diagnose ‘ross-syndroom’ gesteld. De patiënte werd geïnformeerd over het

65


Anatomie Zweten/blozen Zweten en blozen zijn functies van het sympatische zenuwstelsel.2 Vanuit de cortex cingularis anterior en de hypothalamus lopen gemyeliniseerde vezels naar de ganglia in de sympatische grensstreng. Ongemyeliniseerde vezels lopen van de ganglia in de grensstreng met de perifere zenuwen mee naar het eindorgaan, waarbij onderscheid wordt gemaakt in sudomotorische en vasomotorische vezels. De sympatische innervatie van hoofd en hals loopt via de cervicale ganglia. De sudo- en vasomotorische vezels uit het ganglion cervicale superius lopen gedeeltelijk met de arteria carotis interna mee en innerveren de mediale zijde van het voorhoofd, de ogen en de neusvleugels. Het overige gedeelte van de vezels uit het ganglion cervicale superius lopen met de arteria carotis externa mee en innerveren de rest van het gelaat. De wangen worden via beide systemen geïnnerveerd (zie Figuur 2). Ross lokaliseerde, in zijn originele beschrijving, de segmentale anhidrose in de sympathische ganglia of hun postganglionaire projecties.1 Bij bovenstaande patiënte was sprake van een anhidrose en lagere huidtemperatuur van de gehele gelaatshelft, wat een oorzaak proximaal van de bifurcatie - zoals hierboven beschreven - doet vermoeden. Een reductie in het aantal zenuwvezels dat de zweetklieren innerveert bij patiënten met het ross-syndroom is aangetoond.3,4 Deze bevinding kan wijzen op aantasting van postganglionaire sympatische neuronen met verlies van postganglionaire projecties. Pupillotonie Miosis is een functie van het parasympatische zenuwstelsel, en het efferente gedeelte van de pupilreflexbaan verloopt van de kern van Edinger-Westphal (het parasympatische deel van de oculomotoriuskern) via het ganglion ciliare naar de musculus (m.) sphincter pupillae. Pupillotonie is kenmerkend voor het adie-syndroom. Hierbij zijn de postganglionaire parasympatische vezels vanuit het ganglion ciliare naar de m. sphincter pupillae beschadigd.5,6 Een tonische pupil is lichtstijf, maar reageert wel

vol 111 - nr. 2 - 2010

2 hypothalamus nervus trigeminus

sudomotorische vezels oculosympathische vezels

sudomotorische vezels

ganglion cervicale superius

C8 T1

ganglion cervicale medium

arteria carotica externa

ganglion cervicothoracicum

T2

oculosympathische vezels

arteria carotis interna

aorta

T3

T4

sudomotorische vezels

Figuur 2. Sympatische innervatie van het gelaat. Dit figuur is met toestemming overgenomen uit referentie 9.

op convergentie. Dit verschijnsel wordt light-neardissociatie genoemd.6,7 Deze dissociatie wordt toegeschreven aan diffusie van acetylcholine van de m. ciliaris (partieel geïnnerveerd of gereïnnerveerd) naar de hypersensitieve m. sphincter pupillae bij accommodatie en/of door regeneratie van vezels naar de m. sphincter pupillae, die oorspronkelijk op de m. ciliaris aangrepen. Areflexie Het afferente gedeelte van de monosynaptische spierrekkingsreflex verloopt via Ia-vezels van de spierspoeltjes naar het ruggenmerg, alwaar overschakeling op het motorneuron plaatsvindt. De cellichamen van de Ia-vezels liggen in de dorsale ganglia. Schade aan deze Ia-vezels of hun ganglia leidt tot areflexie.8 Wat de oorzaak van deze schade is, is onbekend, evenals waarom het voornamelijk de


onderste extremiteiten betreft. Uit het bovenstaande blijkt dat de kenmerkende trias van het ross-syndroom berust op disfunctie van sympatische en parasympatische postganglionaire vezels en achterstrengganglia of de hierop projecterende Ia-vezels.

Beschouwing Het ross-syndroom maakt deel uit van een spectrum aan partiële dysautonomieën. Klinisch wordt onderscheid gemaakt tussen het horner-syndroom (miosis en ptosis, al dan niet gepaard gaande met een gestoorde zweetsecretie in het gelaat), het adie-syndroom (uni- of bilaterale pupillotonie met areflexie van de benen), het harlekijnsyndroom (unilaterale anhidrose van het gelaat en eventueel de arm) en het ross-syndroom, maar deze syndromen kunnen

vol 111 - nr. 2 - 2010

66


waarschijnlijk beschouwd worden als verschillende klinische presentaties van dezelfde onderliggende aandoening.6,9,10 In steeds meer onderzoeken wordt aangetoond dat elk van deze syndromen een meer uitgebreide disfunctie omvat dan voorheen werd gedacht en dat een aanzienlijke overlap bestaat.8 Ook afwijkende cardiovasculaire reflexen zijn beschreven, die cardiale denervatie suggereren.4,8,11 Verschillende hypothesen bestaan over de pathogenese van het ross-syndroom. Eén theorie gaat ervan uit dat de oorzaak gelegen is in schade aan neuralelijstcel-derivaten.8 Schwanncellen en pigmentcellen zijn ook derivaten van de neuronale lijst, maar voor zover bekend, is schwanncelpathologie nooit beschreven in het kader van het ross-syndroom. Wel is depigmentatie bij één patiënt met het ross-syndroom beschreven.4 Een andere theorie berust op disfunctie van zenuwuiteinden die acetylcholine afgeven, hoewel areflexie hiermee niet kan worden verklaard. Het is nog onduidelijk of hyperhidrose optreedt als gevolg van anhidrose (compensatoire thermoregulatie) of dat het juist aan de anhidrose voorafgaat (hyperactiviteit door partiële postganglionaire denervatie). Sommige patiënten rapporteren dat anhidrotische gebieden eerst hyperhidrotisch zijn geweest.12

eerdere casusbeschrijvingen worden farmacologische testen van de ogen met pilocarpine (parasympaticomimeticum) en cocaïne (sympaticomimeticum) beschreven, die mogelijk een lokaliserende bijdrage leveren.8,13 Aanbevolen wordt om uitgebreid laboratoriumonderzoek (onder andere schildklier, auto-immuniteit en syfilis) en beeldvorming van cerebrum, cervicale en thoracale wervelkolom te verrichten om onderliggende pathologie (bijvoorbeeld longtoptumor) uit te sluiten. In het merendeel van de gevallen wordt geen aanwijsbare oorzaak gevonden.16

Kliniek Het ross-syndroom lijkt niet gebonden te zijn aan leeftijd, ras of geslacht.13 In een aantal eerder beschreven ziektegevallen zijn verscheidene familieleden aangedaan.14,15 Het verloop is langzaam progressief, maar benigne.7,8,12 De kenmerkende trias ontstaat in de loop der jaren. Regelmatig zijn beide pupillen aangedaan.8 Patiënten presenteren zich meestal met een segmentale hyperhidrose. Steeds vaker wordt hitte-intolerantie bij gegeneraliseerde anhidrose beschreven.16

Therapie Wanneer geen aanwijsbare oorzaak gevonden wordt, kan symptomatische behandeling van hyperhidrose aangewezen zijn. Tegenwoordig zijn verschillende behandelingsmogelijkheden voor hyperhidrose beschikbaar. Systemische anticholinergica worden zelden gebruikt in verband met de bijwerkingen. Clonidine (een α2-adrenerge agonist) is beschreven effectief te zijn bij een opbouwschema tot 0,3-0,4 mg/dag en inname van het grootste deel van de dosis ’s avonds om sedatie overdag te beperken. Het dagelijks aanbrengen van 0,5%-glycopyrrolaatoplossing blijkt effectief te zijn bij craniofaciaal transpireren. Antiperspiranten bevatten meestal aluminiumchloride, wat de klierbuizen blokkeert en atrofie van secretoire cellen stimuleert. Symptoombestrijding van segmentale hyperhidrose is mogelijk met botulinetoxine-injecties en glycopyrrolaat-iontoforese. Deze leiden tot een reversibele remming van zweetklieractiviteit met minimale bijwerkingen. Tenslotte is chirurgische sympatische denervatie een mogelijkheid die echter in 10-40% van de gevallen leidt tot een compensatoire hyperhidrose van de gebieden caudaal van de sympatectomie.17

Diagnostiek In principe kan de diagnose gesteld worden op basis van anamnese en neurologisch onderzoek. Het is mogelijk de uitgebreidheid van de zweetstoornis te objectiveren tijdens een inspanningstest met behulp van de minor-test (het aantonen van vocht op de huid met behulp van jood en zetmeelpoeder). Tevens kan met behulp van de sympatische huidreflex (‘sympathetic skin reflex’; SSR) de postganglionaire sympatische functie getest worden. Pereon heeft beschreven dat deze reflex afwezig is in anhidrotische gebieden bij een patiënt met het ross-syndroom.15 In

Conclusie Het ross-syndroom is een zeldzame aandoening waarvan de etiologie nog onduidelijk is. Hoewel het beloop doorgaans benigne is, worden steeds vaker patiënten met hitte-intolerantie beschreven. Door toenemende bekendheid van dit syndroom zal mogelijk de diagnose in de toekomst vaker gesteld worden. Toekomstige studies moeten aantonen welke pathofysiologische mechanismen ten grondslag liggen aan dit syndroom en tot welke nieuwe behandelingsmogelijkheden deze kennis kan leiden.

67


vol 111 - nr. 2 - 2010

2 Aanwijzingen voor de praktijk 1.

Het ross-syndroom is een aandoening die wordt gekenmerkt door een trias van symptomen: unilaterale of bilaterale segmentale anhidrose, pupillotonie en hypo- of areflexie.

2.

Het ross-syndroom maakt deel uit van een spectrum van partiële dysautonomieën, waarvan het pathofysiologische mechanisme vooralsnog onduidelijk is.

3.

Het ross-syndroom en dus partiële dysautonomieën komen waarschijnlijk vaker voor dan men denkt.

4.

Patiënten presenteren zich meestal met een segmentale hyperhidrose.

Referenties

Petit H. Unilateral loss of facial flushing and sweating with contralateral anhi-

1. Ross AT. Progressive selective sudomotor denervation: a case with

drosis: harlequin syndrome or Adie’s syndrome? Clin Autonom Res

coexisting Adie’s syndrome. Neurology 1958;8:809-17.

1993;3:239-41.

2. Drummond PD, Lance JW. Facial flushing and sweating mediated by the

15. Pereon Y, De Ferron E, Feve JR, Marion JL, Guiheneuc P. Electrophysi-

sympathetic nervous system. Brain 1987;110:793-803.

ological study of a case of sweating with segmental hyperhidrosis associated

3. Sommer C, Lindenlaub T, Zillikens D, Toyka KV, Naumann M. Selective

with areflexia. Neurophysiol Clin 1993;23:363-9.

loss of cholinergic sudomotor fibers causes anhidrosis in Ross syndrome.

16. Nolano M, Provitera V, Perretti A, Stancanelli A, Saltalamacchia AM,

Ann Neurol 2002;52:247-50.

Donadio V, et al. Ross syndrome: a rare or a misknown disorder of thermoreg-

4. Bergmann I, Dauphin M, Naumann M, Flachenecker P, Mullges W,

ulation? A skin innervation study on 12 subjects. Brain 2006;129:2119-31.

Koltzenburg M, et al. Selective degeneration of sudomotor fibers in Ross

17. Eisenach JH, Atkinson JL, Fealey RD. Hyperhidrosis: evolving therapies

syndrome and succesful treatment of compensatory hyperhidrosis with

for a well-established phenomenon. Mayo Clin Proc 2005;80:657-66.

Botulinum toxin. Muscle Nerve 1998;21:1790-3. 5. Drummond PD, Edis RH. Loss of facial sweating and flushing in HolmesAdie syndrome. Neurology 1990;40:847-9. 6. Harriman DG, Garland H. The pathology of Adie’s syndrome. Brain 1968;91:401-16. 7. Weller M, Wilhelm H, Sommer N, Dichgans J, Wietholter H. Tonic pupil, areflexia and segmental anhidrosis: two additional cases of Ross syndrome and review of the literature. J Neurol 1992;239:231-4. 8. Shin RK, Galetta SL, Ting TY, Armstrong K, Bird SJ. Ross syndrome plus: beyond horner, Holmes-Adie, and harlequin. Neurology 2000;55:1841-6. 9. Ten Holter JB, Visser A. Het harlekijnsyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2495-9. 10. Lance JW, Drummond PD, Gandevia SC, Morris JG. Harlequin syndrome: the sudden onset of unilateral flushing and sweating. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:635-42. 11. Bacon PJ, Smith SE. Cardiovascular and sweating dysfunction in patients with Holmes-Adie syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:1096-102. 12. Perretti A, Nolano M, De Joanna G, Tugnoli V, Iannetti G, Provitera V, et al. Is Ross syndrome a dysautonomic disorder only? An electrophysiologic and histologic study. Clin Neurophysiol 2003;114:7-16. 13. Ballestero-Diez M, Garcia-Rio I, Dauden E, Corrales-Arroyo M, Garcia-Diez A. Ross syndrome, an entity included within the spectrum of partial

disautonomic

syndromes.

J

Eur

Acad

Dermatol

Venereol

2005;19:729-31. 14. Caparros-Lefebvre D, Hache JC, Hurtevent JF, Dereeper O, Bille F,


vol 111 - nr. 2 - 2010

68

Pupillotonie, anhidrose en areflexie: het ross-syndroom

Recommend Documents