Protocol ‘Mondverzorging’ Verpleegkundig protocol mondverzorging bij oncologische patiënten met een verhoogd risico op beschadigd mondslijmvlies
WVC, 2006
INHOUDSOPGAVE pagina 1. INLEIDING
3
2. VERHOOGD RISICO OP BESCHADIGD MONDSLIJMVLIES 2.1 verpleegkundige diagnose 2.2 oorzaken 2.3 verpleegkundige interventies 2.4 de mondverzorging 2.5 effectiviteit 2.6 prognose en beoogde resultaten
4 4 4 4 5 8 8
3. BESCHADIGD MONDSLIJMVLIES 3.1 verpleegkundige diagnose 3.2 oorzaken 3.3 verpleegkundige interventies 3.4 mondverzorging bij beschadigd mondslijmvlies
9 9 9 9 10
4. SPECIFIEKE PROBLEMEN 4.1 foetor ex ore 4.2 xerostomie (droge mond) 4.3 smaakverandering en smaakverlies 4.4 stomatis 4.5 pijn in de mond
12 12 12 14 15 19
5. BIJLAGEN: - literatuur - mondinspectie - mondstatus-scorelijst - invul instructie mondstatus-scorelijst - patiënteninformatie mondverzorging - mondverzorging voor patiënten met een eigen gebit - mondverzorging voor patiënten met een volledig of gedeeltelijke gebitsprothese
21 22 23 24 25 26 27 28
2
1. INLEIDING Bij patiënten met kanker kunnen door de ziekte en/of de behandeling veranderingen in de mond optreden. Deze veranderingen geven klachten die grote invloed kunnen hebben op de kwaliteit van leven. Ze kunnen leiden tot veranderingen in de voedingstoestand en problemen geven met intimiteit en sociale contacten. Mondverzorging behoort tot de moeilijkste onderdelen van de dagelijkse verzorging. Patiënten kunnen voor hun mondverzorging volledig afhankelijk zijn van verpleegkundigen of mantelzorgers. Door de patiënt en/of mantelzorgers goed voor te lichten, kunnen problemen vroegtijdig worden gesignaleerd en mogelijke oplossingen worden bedacht. De mondreiniging vindt van nature plaats door de tong en het speeksel. Bij ziekte en behandeling daarvan vermindert deze functie. Door verminderde speekselafscheiding en het ademen met open mond wordt het mondslijmvlies droog en kan gaan barsten. Op deze manier kunnen ontstekingsreacties en pijnklachten ontstaan en secundaire infecties (met schimmels en bacteriën) van de mondholte optreden. De slijmvliesafwijkingen kunnen als porte d’ entree functioneren, waardoor bacteriën in de bloedbaan terechtkomen. Verder kunnen klachten met betrekking tot kauwen, spreken en slikken optreden. De volgende specifieke groepen hebben extra aandacht nodig: - patiënten die behandeld worden met chemotherapie en/of immuno-therapie - patiënten die radiotherapie ondergaan op het hoofd/hals gebied - patiënten die in een zeer slechte lichamelijke conditie zijn - patiënten die geen kauw of slikfunctie meer hebben Dit protocol is een update van het protocol mondverzorging 1997 van het IKST. Het protocol is gebaseerd op de landelijke verpleegkundige richtlijnen die zijn ontwikkeld door de Vereniging van Integrale Kanker Centra (VIKC 2000). Deze richtlijnen zijn: 1. Verhoogd risico op beschadigd mondslijmvlies 2. Beschadigd mondslijmvlies Het protocol heeft tot doel de besluitvorming van verpleegkundigen te ondersteunen bij de mondverzorging van oncologische patiënten, in het ziekenhuis maar ook in de thuissituatie. Aansluitend op de landelijke richtlijnen beschrijft dit protocol de mondverzorging voor patiënten met een verhoogd risico op beschadigd mondslijmvlies en voor patiënten met beschadigd mondslijmvlies. De beschrijving van de basis mondverzorging staat in hoofdstuk 2. De aanvullende mondverzorging bij reeds beschadigd mondslijmvlies en bij specifieke problemen staat beschreven in hoofdstuk respectievelijk 3 en 4. Voor de basis wordt dan telkens naar het tweede hoofdstuk verwezen.
3
2. VERHOOGD RISICO OP BESCHADIGD MONDSLIJMVLIES 2.1 Verpleegkundige diagnose Beschadigd mondslijmvlies is beschadiging van de lippen en het slijmvlies in de mondholte (NANDA, 1999). 2.2 Oorzaken Nevenwerking van chemotherapie en/of immuno-therapie (directe en indirecte stomatatoxiciteit), en radiotherapie in hoofdhals gebied: Directe stomatatoxiciteit: Niet elk cytostaticum veroorzaakt in even sterke mate beschadigd mondslijmvlies. Berucht zijn fluorouracil, methotrexaat, bleomycine, adriamcycine (doxorubicine), idarubicine en dactinomycine. Deze middelen veroorzaken een directe stomatatoxiciteit. Indirecte stomatatoxiciteit: De kans op indirecte stomatatoxiciteit wordt mede bepaald door de hoogte van de dosis. Hoe intensiever de behandeling hoe groter het risico van de beschadigingen van het mondslijmvlies. Ernstige beschadiging kan aanleiding zijn de dosering te verlagen, of de behandeling tijdelijk te onderbreken. Dit kan weer van invloed zijn op de prognose. Verder kan een beschadigd mondslijmvlies ontstaan door: - inadequate mondverzorging - uitdroging door braken, diarree, transpireren en te weinig drinken - infectie van het mondslijmvlies door schimmels en gisten en bacteriën - paradontale ziekte/conditie van de mond voor start behandeling - radiotherapie - slecht passende gebitsprothese 2.3 Verpleegkundige interventies Het doel van de mondverzorging bij patiënten met een verhoogd risico op een beschadigd mondslijmvlies is het zo lang mogelijk uitstellen en voorkomen van beschadigingen. Een goede mondhygiëne voorkomt en beperkt de ernst en de duur van afwijkingen in het mondgebied. Mondhygiëne heeft tot doel cariës, onaangenaam ruikende adem (foetor ex ore), ontsteking en infectie in de mondholte te voorkomen, de eetlust en smaak te stimuleren en pijn en ongemak te voorkomen. Onder mondconditie wordt de conditie van de mondslijmvliezen, de tanden, het tandvlees en de tong verstaan. Kenmerken gezonde mondconditie: - de mond oogt gezond - de kleur is normaal roze - er zijn geen laesies noch bloedingen - het slijmvlies is vochtig - er is geen sprake van oedeem en/of infecties - de patiënt ervaart geen ongemak met betrekking tot de mond Voorlichting Het geven van informatie, educatie en instructie aan de individuele patiënt betreffende het risico van beschadigd mondslijmvlies ten gevolge van de behandeling met cytostatica. Het is van belang patiënten te stimuleren om in een zo vroeg mogelijk stadium met mondverzorging te beginnen.
4
Activiteiten - bespreek de factoren die een rol spelen bij het ontstaan van beschadigd mondslijmvlies - bespreek de kans op het optreden van beschadigd mondslijmvlies en de mogelijke gevolgen van beschadigd mondslijmvlies - bespreek de mondverzorgingsvoorschriften (aan de hand van de mondverzorgingskaarten) bij normaal slijmvlies - bespreek de voor- en nadelen van de mondverzorgingsvoorschriften bij nog niet beschadigd slijmvlies - bespreek eventuele barrières die de patiënt voorziet of ervaart in het uitvoeren van de voorschriften - stel vast of de patiënt in staat is de mondverzorging uit te voeren of hierbij hulp, ondersteuning nodig heeft - overleg voor de start van de behandeling met de mondhygiëniste onder meer over de meest geschikte wijze om het gebied tussen de tanden en kiezen te reinigen floss/tandenstoker/ragers); wees voorzichtig bij patiënten met trombopenie - patiënten die radiotherapie krijgen op het hoofd/halsgebied worden door de radiotherapeut voor de behandeling standaard doorverwezen naar de kaakchirurg. Tijdens de behandeling en daarna worden de patiënten naar de mondhygiëniste verwezen. - Indien van toepassing: patiënten die veel mondproblemen ervaren (wat vooral bij behandeling met 5 Fluorouracil vaak voorkomt) worden geadviseerd tijdens de intraveneuze toediening tot en met 10 minuten na de toediening, op gemalen ijs te zuigen; de zogenaamde cryotherapie. Dit werkt preventief op mucositis. 2.4 De mondverzorging De verzorging van de mond is gericht op: - het gebit schoon en intact houden - de mondslijmvliezen schoon, vochtig en intact houden - de tong beslag vrij houden - overvloedige secretie of korstvorming tegen te gaan - de lippen soepel te houden - de kauwfunctie bevorderen en de voedselopname vergemakkelijken - de patiënt een gevoel van welzijn geven De mondverzorgingsvoorschriften zijn hieronder afzonderlijk beschreven voor patiënten met een eigen gebit en patiënten met een gebitsprothese. Mondverzorging voor patiënten met een eigen gebit - mondinspectie - tanden poetsen met fluoridenhoudende of zoute tandpasta - interdentaal reinigen,voor de nacht - grondig mond spoelen (na elke poetsbeurt met NaCl 0,9%) - lippenverzorging met vaseline - reinigen van de tong (bij witte aanslag)
1x daags 4x daags 1x daags 4x daags 4x daags zonodig
Mondverzorging voor patiënten met een volledige of gedeeltelijke gebitsprothese - mondinspectie 1x daags - prothese reinigen met borstel, zachte handzeep en water 4x daags - poetsen kaakwallen met tandpasta 4x daags - grondig mond spoelen met NaCl 0,9% na elke poetsbeurt 4x daags - lippenverzorging met vaseline 4x daags - tandsteenvoorkoming, prothese in azijnoplossing
5
Beschrijving van de interventies Mondinspectie Mondinspectie wordt minstens 1x per dag door de verpleegkundige gedaan. Hierdoor kunnen vroegtijdige mondslijmvliesproblemen opgespoord worden en de patiënt wordt actief betrokken bij het voorkomen dan wel beperken van beschadiging van het mondslijmvlies. Voor de mondinspectie is het van belang de patiënt op zijn gemak te stellen. Laat de patiënt een comfortabele positie innemen; half zittend, het hoofd gesteund met de mond van de patiënt op ooghoogte. Dit is ook voor de hulpverlener de minst belastende en best werkbare houding. Benodigdheden voor de mondinspectie: - (halogeen) zaklampje - handschoenen (niet steriel) - (tong)spatels - gaasje De tongspatels + gaasjes worden onder de kraan nat gemaakt om verkleving met het mondslijmvlies te voorkomen. Mondinspectie aan de hand van mondstatus-scorelijst (zie pagina 24) Poetsen tanden en kiezen Gebruik een schone, zachte tandenborstel (rechte stevige steel, nylon haren, multitufted en fluoride houdende tandpasta (fluoride reduceert het ontstaan van cariës door het versterken van het glazuur en het bevorderen van de weerstand tegen zuren). Spoel de tandenborstel na gebruik grondig af met stromend water en bewaar hem droog in een beker met de borstelkop naar boven gericht. Aanbevolen wordt de tanden na iedere maaltijd en voor de nacht te poetsen. De voorkeur gaat uit naar het poetsen volgens “Bass techniek”, waarbij alle tanden en kiezen, het tandvlees en het gebied tussen de tanden gereinigd kunnen worden. De haren van de tandenborstel worden schuin onder een hoek van 45 graden tegen de tandvleesrand aangezet, zowel aan de tong- als wangzijde. Vervolgens worden korte, heen en weer gaande horizontale bewegingen gemaakt, waarbij de haren van de borstel als het ware een pas op de plaats maken (met andere woorden twee of drie elementen tegelijk bestrijkt). De kauwvlakken van de kiezen worden met korte schrobbende bewegingen van voren naar achteren gereinigd. Aan de tongzijde van de voortanden wordt de borstel verticaal gehouden en worden kleine op- en neergaande bewegingen gemaakt. Het gebruik van een elektrische tandenborstel valt te overwegen. De meerwaarde ervan is echter nog niet duidelijk en de kosten spelen een rol. Poetsen kaakwallen Gebruik een schone, zachte tandenborstel en (fluoridehoudende) tandpasta. Masseer de kaakwallen zachtjes met de tandborstel en tandpasta. Bij radiotherapie in het hoofdhalsgebied of in een periode van trombocytopenie, ernstige stollingsstoornissen c.q. spontane heftige bloedingen wordt het poetsen van de kaakwallen achterwege gelaten. Interdentaal reinigen Gebruik tandenstokers van zacht hout, driehoekig en eindigend in een punt. Om de ruimte tussen de gebitselementen te reiniging en zo de kans op ontsteking van tandvlees te voorkomen, is het gebruik van tandenstokers sterk aan te raden. Tandenstokers kunnen verschillen in hardheid en dikte: hoe groter de tussenruimte, des te dikker dient de tandenstoker te zijn. Het is voldoende éénmaal daags de tanden en kiezen interdentaal te reinigen, bij voorkeur voor de nacht. NB: In een periode van een trombocytopenie, ernstige stollingsstoornissen c.q. spontane heftige bloedingen wordt het interdentaal reinigen achterwege gelaten. Het gebruik van tanddraad (dental floss) wordt afgeraden vanwege de grote kans op tandvleesbeschadiging.
6
Mondspoelen Gebruik fysiologisch zout of een zoutoplossing. Krachtig, met bolle wangen, spoelen met fysiologisch zout 0,9% zout vermindert de bacteriële aanhechting aan het mondslijmvlies wat bijdraagt tot bevordering van de wondgenezing in de mondholte. Het wordt als nietprikkelend ervaren en het lost taai speeksel op. Bereiding thuis: een afgestreken theelepel zout op een flinke beker lauw water. Lippenverzorging Gebruik vaseline. De lippen royaal invetten met vaseline (alleen te gebruiken voor de lippenverzorging door de patiënt zelf). Afwijkingen van de lippen zijn: oedeem, fissuren (scheurtjes), korstjes en barsten. Deze geven extra ongemak met pijn bij eten, drinken en spreken. Onderhoud van een prothese Gebruik een protheseborstel (kort, stevig en breed handvat met aan het uiteinde een grote borstel, of een combinatie van een grote en kleine borstel ) en ongeparfumeerde huishoudzeep/handzeep. Spoel de gebitsprothese na iedere maaltijd met water af. Daarnaast wordt de prothese bij voorkeur mechanisch gereinigd met ongeparfumeerde huishoudzeep en een speciale protheseborstel. Verder wordt geadviseerd de gebitsprothese éénmaal per week een nacht in een oplossing van natuurazijn (1:1 azijn met kraanwater of puur azijn) te leggen en voor het gebruik met stromend water af te spoelen. ’s Nachts wordt de prothese in water bewaard, omdat uitdroging van het kunsthars de pasvorm verandert. Bij zich ontwikkelende en/of bestaande irritaties in de mond ook overdag de prothese eruit halen. Chemische reinigingsmiddelen maken de kunsthars van de prothese op den duur ruw, waardoor bacteriën zich makkelijker kunnen hechten en tandsteenvorming en verkleuring van de prothese optreden. Verpleegkundige ondersteuning bij de mondverzorging Als de patiënt niet zelf goed kan spoelen, dan is het het beste om het hoofd schuin naar voren te houden, naar rechts en naar links gericht, waardoor het weglopend vocht uit de mond kan worden opgevangen. Na het poetsen worden de lippen en huid rondom de lippen gedroogd en vervolgens met vaseline ingesmeerd. In de situatie dat de patiënt zelf niets kan, zijn de volgende handelingen gewenst: - voorzichtig, voor zover mogelijk, de tanden poetsen met weinig tandpasta, viermaal daags. Als de patiënt niets meer per os opneemt is tweemaal daags poetsen voldoende. - bij korsten op de lippen, deze los weken met vaseline - het tandvlees, de wangzakken en het gehemelte schoonmaken/bevochtigen met een zacht met leidingwater bevochtigd of gedrenkt in lauw zout water/chloorhexidine 0,12% gaas om de wijsvinger, zo vaak als nodig, minimaal zesmaal daags als de patiënt niets per os tot zich neemt - de tong schoonmaken/bevochtigen met de tandenborstel waar een met leidingwater bevochtigd of gedrenkt in lauw zout water/chloorhexidine 0,12 % gaas omheen gaat, zo vaak als nodig, minimaal zesmaal daags. Chloorhexidine heeft een bittere smaak, bereidt de patiënt hier op voor. In drie etappes steeds met een schoon gaas de tong reinigen, te beginnen bij de tongpunt, vervolgens het middengedeelte, eindigend bij de tongwortel. (De uitgestoken tongpunt wordt met een gaas vastgepakt) - zo mogelijk interdentale reiniging - de lippen in vetten met vaseline
7
2.5 Effectiviteit De effectiviteit van mondverzorging is onder meer afhankelijk van de mate waarin de adviezen worden opgevolgd. Dit wordt beïnvloed door: - het mogelijk verkeerd inschatten van de risico’s door de patiënt - het inzicht van de patiënt waarom het advies zinvol is - het niet voorbereid zijn op nadelige neveneffecten - het hebben van een irreële verwachting van een advies - de inschatting door de patiënt of ze al dan niet in staat is het advies succesvol uit te voeren; de eigen effectiviteitverwachting 2.6 Prognose en beoogde resultaten Interventies zijn gericht op het zo lang mogelijk uitstellen van het probleem. Bij het bepalen van de resultaten en de interventies dient rekening te worden gehouden met: - invloed van de aandoening en behandeling op het zelfzorgvermogen - gezondheidsrisico’s (alcoholgebruik, roken, sociale omstandigheden, therapieontrouw) - eigenschappen van de patiënt (doorzetter, optimist, wijze van leren) - soort/aard/duur karakterverandering en disfuncties gezondheidspatronen onder invloed van deze verandering - stressvolle levenssituaties; reacties op aanpassing in de leefstijl - beschikbare hulp van anderen en beschikbaarheid eventuele middelen
8
3.
BESCHADIGD MONDSLIJMVLIES
3.1 Verpleegkundige diagnose Een beschadigd mondslijmvlies is beschadiging van de lippen en het slijmvlies in de mondholte (NANDA 1999). Verandering in secretie, slijmvlies of bouw van de mondholte resulterend in pijn of gevoeligheid (Gordon 1995-1996). 3.2 Oorzaken Oncologsiche behandelingen als chemotherapie, immunotherapie en radiotherapie. Niet elk cytostaticum veroorzaakt in even sterke mate beschadigd mondslijmvlies, berucht zijn fluorouracil, methotrexaat, bleomycine, adriamycine (doxorubicine), idarubicine, dactinomycine: - paradontale ziekte/conditie van de mond voor de start van de therapie - leeftijd - scherpe of gebroken gebitselementen, slecht zittende prothese - uitdroging, anorexie, cachexiesyndroom, misselijkheid en braken - langdurig gebruik corticosteroïden - gebruik van zure voedingsmiddelen, alcohol en tabak - inadequate mondverzorging, bijv. door gebrek aan kennis, therapieontrouw, pijn, verminderd vermogen om de mond te verzorgen Kritische kenmerken: - laesies - pijn in de mond (bij eten en drinken) - gevoeligheid voor hard, erg warm, sterk gekruid, zuur eten en drinken - alleen zacht voedsel kunnen verdragen - gevoeligheid voor temperatuurextremen - brandend gevoel - oedeem - roodheid - bloedingen, geel beslag of blaasjes - droge mond - taai speeksel - niets meer kunnen eten en drinken - slikklachten De diagnostiek van klachten van de mond bestaat uit het afnemen van de anamnese en inspectie van de mondholte. 3.3. Verpleegkundige interventies De interventies zijn gericht op het minimaliseren van het probleem beschadigd mondslijmvlies. Bij het bepalen van de resultaten en de interventies dient rekening te worden gehouden met de invloed van de aandoening en behandeling op de zelfzorgvermogens. Voorlichting Het geven van informatie, educatie en instructie aan de individuele patiënt betreffende een beschadigd mondslijmvlies. Een geïnformeerde en gemotiveerde patiënt ziet resultaat en werkt beter mee. Activiteiten - bespreek de factoren die een rol spelen bij het ontstaan, voortduren en herstel van beschadigd mondslijmvlies - bespreek de mogelijke gevolgen van beschadigd mondslijmvlies - bespreek de mondverzorgingsvoorschriften
9
-
bespreek eventuele barrières die de patiënt voorziet of ervaart in het uitvoeren van de voorschriften
3.4. Mondverzorging bij beschadigd mondslijmvlies Stadiëring Beschadigd mondslijmvlies is te classificeren in verschillende stadia (WHO) stadium 1 roodheid van de slijmvliezen, de patiënt kan nog wel eten en drinken stadium 2 kleine ulceraties (zweren), eten en drinken is pijnlijk maar nog wel mogelijk stadium 3 in elkaar overlopende ulceraties met witte vlekken, de patiënt kan niet eten, wel drinken stadium 4 ulceraties met bloedingen, eten en drinken is onmogelijk, moeilijkheden met spreken De mondverzorging staat beschreven in het eerste hoofdstuk. Hieronder worden alleen de aanvullingen op de standaard mondverzorging weergegeven voor de verschillende stadia. Stadium 1 Kenmerken - het slijmvlies is op meerdere plaatsen slechts licht toegenomen in roodheid - er zijn 1 tot 4 omlijnde laesies ergens in de mondholte - de patiënt heeft slechts in lichte mate last van een droge mond en/of taai slijm - de mucosa kan wat dun lijken op meerdere plaatsen - er is geen sprake van bloeding of infectie - er is een lichte mate van oedeemvorming in één of meerdere gebieden - de patiënt neigt ernaar heet of gekruid eten te vermijden, omdat de mond gevoelig is voor zulke irritatie - de patiënt ervaart ongemak in de mond, welke omschreven kan worden als een brandend gevoel Aanvulling op de mondverzorging bij een eigen gebit 4x daags na het spoelen met NaCl 0,9%, de mond gedurende 1 minuut spoelen met 15ml chloorhexidine mondspoeling 0,12%. Dit continueren zolang de klachten aanwezig zijn. Na de mondspoeling 30 minuten niets gebruiken. Chloorhexidine heeft een bittere smaak, bereidt de patiënt hier op voor. Aanvulling op de mondverzorging bij een gedeeltelijke of volledige gebitsprothese - 4x daags gebitsprothese met tandpasta met fluoride poetsen en afspoelen met kraanwater, vervolgens de binnenkant van de mond; wangen, mondbodem en tong poetsen. - 4x daags mond spoelen met NaCl 0,9%, gedurende 1 minuut. Het gebit dient uitgelaten te worden - 4x daags na het spoelen met NaCl 0,9% de mond gedurende 1 minuut spoelen met 15 ml chloorhexidine mondspoeling 0,12%. Na de mondspoeling 30 minuten niets gebruiken. Verdun de chloorhexidine bij ernstig prikken. - 4x daags tijdens het poetsen en spoelen (zie hierboven) de prothese in chloorhexidine 0,12% leggen. Nog beter is de gebitsprothese zo min mogelijk te dragen totdat het mondslijmvlies hersteld is. - 1x per week de prothese in azijn met water leggen. Gebruik geen reinigingstablet, dit is te agressief voor het mondslijmvlies.
10
Stadium 2 Kenmerken - er is een matige toename van roodheid van het slijmvlies voor de gehele mondholte - het slijmvlies neigt ernaar bij aanraken te bloeden - de mucosa oogt droger dan normaal en het speeksel kan taaier zijn dan normaal - de meeste gebieden zijn oedemateus - door aanwezigheid van witte of gele vlekken is er sprake van een infectie - de patiënt is allen in staat tot het eten van zacht voedsel - patiënt kan wel drinken, echter geen hete, gekruide of zure dranken - de patiënt ervaart matige continue pijn en gebruikt intermitterend pijnstillers Aanvullingen op de mondverzorging De frequentie van het spoelen wordt opgevoerd: - elke 2 uur na de mondverzorging de mond spoelen met NaCl 0,9%, gedurende 1 minuut - elke 2 uur na de mondverzorging het spoelen met NaCl 0,9%, de mond spoelen met chloorhexidine 0,12% - ook ‘s nachts voortzetten, als de patiënt wakker is - voor het eten de mond spoelen of de pijnlijke plekken aanstippen met lidocaine orale gel 2% Stadium 3 Kenmerken - de slijmvliezen in de hele mond zijn rood - er zijn in elkaar vloeiende laesies die het totale slijmvliesoppervlak kunnen beslaan - bloedingen treden spontaan op - er is ernstig oedeem door de hele mond - het slijmvlies is droog en het slijm is taai - er zijn witte, of gele etterende vlekken in de mond aanwezig die mogelijk wijzen op infectie - de patiënt is kan heel slecht eten of drinken - de patiënt heeft ernstige constante pijn die systematische pijnstilling behoeft Aanvullingen op de mondverzorging De frequentie van het spoelen wordt opgevoerd: - elk uur na de mondverzorging de mond spoelen met NaCl 0,9%, gedurende 1 minuut - elk uur na de mondverzorging en het spoelen met NaCl 0,9% de mond spoelen met chloorhexidine 0,12% - ook ’s nachts voortzetten, als de patiënt wakker is Stadium 4 Kenmerken: - ernstige diffuse ulceraties in de hele mond - ernstige bloedingen - eten en drinken is onmogelijk, speeksel door slikken gaat nauwelijks - moeilijkheden met spreken - de patiënt heeft ernstige constante pijn die systematische pijnstilling behoeft Aanvullingen op de mondverzorging: De aanvullingen zijn dezelfde als bij stadium 3.
11
4.
SPECIFIEKE MONDPROBLEMEN
4.1 Foetor ex ore Foetor ex ore betekent een slechte (onaangenaam ruikende) adem. Epidemiologie Er zijn geen epidemiologische gegevens beschikbaar over de incidentie en prevalentie van foetor ex ore bij de ziekte kanker. Wel is aangetoond dat tussen 56 en 85% van de gevallen wordt veroorzaakt door afwijkingen in de mondholte. Oorzaken - slechte mondhygiëne; anaërobe bacteriën onder gingiva en onder de tandplaque, cariës - chronische infecties van mond, neus- en keelholte - longabces - obstructie in oesophagus, maag en dunne darm door voedselstase (stuwing) met rotting en bacteriële overgroei - medicamenten (zoals isosorbidedinitraat, broomhexine, disulfiram, valeriaan) - voedingsmiddelen (in de bloedbaan opgenomen en via de longen uitgeademd: knoflook, uien, prei, radijs, vlees en vis - genotmiddelen (sigaretten/sigaren, alcohol) - metabole processen (hongeren) Verschijnselen Een onaangenaam ruikende adem. Een slechte adem wordt door de patiënten zelf meestal niet opgemerkt. Anamnese Waarnemen van een onaangenaam ruikende adem. Nagaan of één van bovenstaande oorzaken aanwezig is. Verpleegkundige interventies Mondverzorging zoals beschreven in hoofdstuk 1: - staken van het gebruik van oorzakelijke voedingsstoffen, alcohol- en tabaksgebruik overwegen - bij ochtend-foetor: drinken van een glas water in de ochtend geeft een verschuiving van gramnegatieve naar grampositieve mondflora, waarna de slechte adem dikwijls verdwijnt - spoelen met chloorhexidine 0,12% (4x daags) Na het spoelen 30 min. niets gebruiken. Chloorhexidine heeft een bittere smaak, bereidt de patiënt hier op voor. - therapeutische maatregelen - antibiotica bij infecties, abcessen en fistels - indien mogelijk c.q. wenselijk obstructie maagdarmkanaal opheffen 4.2 Xerostomie (droge mond) Xerostomie is het gevoel van een droge mond, meestal veroorzaakt door een afname van de speekselproductie. Soms is de productie wel voldoende, maar is het verbruik te snel. Een volwassene produceert per etmaal ongeveer 1 liter speeksel. Het gevoel van een droge mond mag niet verward worden met het hebben van dorst. Speeksel speelt een belangrijke rol bij de bescherming van de tanden en van het mondslijmvlies (reiniging en antibacteriële werking), bij de bevordering van de voedselverbetering en bij het proeven. Epidemiologie Met name kankerpatiënten (naar schatting 30 tot 70% ) hebben de laatste periode van hun leven bij navraag, last van een droge mond. Over het voorkomen van dit probleem zijn weinig gegevens beschikbaar. In het algemeen wordt er weinig aandacht aan geschonken.
12
Oorzaken - ademen met open mond bij verstopte neus of bij slechte algemene conditie - behandeling met chemotherapie, radiotherapie of immunotherapie - niet eten of drinken - uitdroging - psychische factoren zoals depressie en angst - snelle, oppervlakkige ademhaling (hyperventilatie) - virale, bacteriële en schimmelinfectie - parotitis ten gevolge van onvoldoende kauwen - infiltratie van speekselklier of mondslijmvlies door de tumor - bepaalde medicatie bijv. diuretica en opioïden. - Gebruik van zuurstof zonder bevochtiging er tussen Verschijnselen - moeite met kauwen van met name droog voedsel - moeite met slikken en spreken - branderig en tintelend gevoel op de tong - ademhaling met open mond - scheurtjes in de mondhoeken - slecht passende prothese - plakkerige, droge of kurkdroge speekselvloed - verhoogde kans op cariës - steeds willen drinken Anamnese Navraag doen naar de verschijnselen van een droge mond. Verpleegkundige interventies Mondverzorging zoals beschreven in hoofdstuk 2. Voedingsadviezen Regelmatig kleine slokjes vocht, afhankelijk van de smaak en situatie van de patiënt (koolzuurhoudende dranken hebben vaak de voorkeur). Eventueel kunnen er ijsblokjes van deze vloeistof gemaakt worden. Zure en mentholbevattende dranken, etenswaren en suikervrij snoepgoed versterken de speekselafgifte als er nog sprake is van speekselactiviteit. Indien patiënt geen eigen tanden/kiezen bezit, hoeven de dranken en verder snoepgoed niet persé suikervrij te zijn, daar er geen kans bestaat op cariës. Soms hebben patiënten de extra calorieën nodig, met name tijdens de bestralingsperiode. Schakel niet onnodig over op vloeibare voeding (kauwen is een mechanische prikkel van de speekselklier). Het ongemak van een droge mond wegnemen verhoogt het algehele comfort en welbevinden van de patiënt. Handhaving van de vochtigheid in de mond bevordert het heel blijven van het mondslijmvlies. Een droge mond kan de kans op infecties in de mond vergroten. Dit komt door het ontbreken van speeksel dat eiwitten en enzymen bevat die een rol spelen in de afweer tegen micro-organismen in de mond. Voor het stimuleren van de speekselproductie - adviseer het gebruik van suikervrije kauwgum of suikervrij snoep (zuurtje) - schakel niet onnodig over op vloeibare voeding (kauwen is een mechanische prikkel van de speekselklier) - stimuleer het kauwen op friszure producten, bijvoorbeeld tomaat, komkommer, augurk, ananas en eventueel gebruik van gemalen ijs, waterijs, ingevroren blokjes ananas, zuurtjes, pepermunt
13
Voor het verminderen van ongemak door vochtigheid in de mondholte te behouden adviseer - frequent drinken of spoelen met water of Nacl 0,9%, ook na gebruik van producten met suiker, zuur of melkproducten - pilocarpine is een speekselvervangend middel dat met name geschikt is voor droge mond veroorzaakt door radiotherapie (niet geven bij hart- en longproblemen). - verstrek ‘kunstspeeksel’ b.v. Glandosane ® N.B. Gebruik geen lemon-glycerine swabs; dit versterkt juist de uitdroging 4.3 Smaakverandering en smaakverlies Bij smaakverandering en smaakverlies, tijdelijk of permanent, is er sprake van een verandering die optreedt in het normale patroon van smaakwaarneming van de individuele patiënt. Epidemiologie 25 tot 50% van de patiënten met kanker heeft last van dit symptoom. Patiënten klagen niet snel over dit verschijnsel. Oorzaken - tumorlokalisatie in de mond en op de tong - radiotherapie in het hoofd-halsgebied - chirurgie: verwijdering van het gehemelte, partiële tongresectie - verminderde gevoeligheid van smaakpapillen door medicijngebruik als: cyclofosfamide, 5-fluorouracil, cisplatine, terbinafine, chloorhexidine, metformini (metaalsmaak), metronidazol (metaalsmaak), captopril, flecaïnide, tocaïnide (pepermuntsmaak) en immunotherapie - stomatitis - neusverstopping - diabetes mellitus - nierinsufficiëntie - infecties in de mond - tekort aan voedingsstoffen, vitaminen en mineralen - slechte mondverzorging - tabaksgebruik Verschijnselen - de patiënt heeft een veranderde smaak of smaakverlies - vermindering van eetlust - smaak is afwezig of alles smaakt bitter of naar metaal - overgevoeligheid voor bepaalde smaken en geuren - veranderde drempel voor zoet en bitter - afkeer voor de geur en aanblik van gebraden vlees en koffie Anamnese De patiënt vragen of er sprake is van smaakverandering of smaakverlies met één of meer van bovenstaande verschijnselen. Verpleegkundige inventies - mondverzorging - vermijden van onaangenaam ervaren geuren - ten aanzien van de voeding is informatie te vinden in de folder ‘Voeding bij kanker’, uitgave van de afdeling voorlichting van KWF/Kankerbestrijding
14
4.4 Stomatis Stomatitis is een ontsteking van het mondslijmvlies. Infecties van de slijmvliezen treden op door locale veranderingen van de slijmvliezen of door systemische factoren zoals diabetes mellitus of gebruik van bepaalde medicamenten. De patiënt klaagt over pijn en heeft meestal temperatuursverhoging. Bij inspectie van de mondholte zijn ulceraties zichtbaar, vaak diep, met een geel-wit necrotisch centrum. Bij infecties in de mond kan onderscheid gemaakt worden in schimmel, bacteriële en virale infecties. Bacteriële infecties komen zelden voor bij kankerpatiënten en worden daarom niet verder behandeld. De ernst van stomatitis kan volgens de WHO criteria worden verdeeld in 4 graden. Graad 1: gegeneraliseerd erytheem, patiënt kan eten en drinken. Graad 2: kleine ulceraties, eten en drinken is nog mogelijk met moeite, milde pijn. Graad 3: in elkaar overlopende ulceratie met witte vlekken, patiënt kan niet eten, wel drinken, matige pijn. Graad 4: ulceratie met bloedingen, eten en drinken is onmogelijk voor de patiënt, ernstige pijn, moeilijkheden met spreken. (Bron: WHO-criteria) Epidemiologie Ongeveer 40% van de patiënten die met cytostatica behandeld wordt, krijgt last van een stomatitis. Patiënten met een hematologische tumor hebben twee tot drie keer zoveel kans op het krijgen van een stomatitis vergeleken met patiënten die een solide tumor hebben. Patiënten met een slechte mondstatus hebben een verhoogd risico op het krijgen van orale complicaties ten gevolge van chemotherapie. Nagenoeg alle patiënten die bestraald worden op het hoofd- / halsgebied lopen risico op het ontwikkelen van een stomatitis. De eerste klachten treden op ongeveer twee weken na het starten van de radiotherapie. Het herstel van de stomatitis zet vrijwel direct na het beëindigen van de bestralingsperiode in en is binnen twee à vier weken hersteld. Oorzaken - infectie: candida (bij diabetes, antibiotica, steroïden, immunosuppressie), aften en herpes - slechte mondverzorging: slecht passend gebit, cariës en ontsteking tandvlees (gingivitis) - slechte algemene lichamelijke conditie c.q. voedingstoestand - chemotherapie, met name 5-fluorouracil, methotrexaat en doxorubicine - radiotherapie in het mondgebied - xerostomie - ziekte van Sjögren, een auto-imuun ziekte van het KNO gebied - immunotherapie Verschijnselen Voordat er iets te zien is, voelt de patiënt al een verandering in het mondslijmvlies. De patiënt kan last hebben van: - pijn bij eten, drinken en spreken - pijn bij het indoen van de prothese - extra gevoeligheid voor de temperatuur van vloeibare en vaste voeding - een branderig gevoel bij eten en/of drinken van zuren of gekruide spijzen en dranken - smaakveranderingen De eerste symptomen zijn: - droogheid van de mond - taai speeksel - branderig gevoel van lippen - roodheid en oedeem van het slijmvlies - snel bloedend slijmvlies bij tanden poetsen - beslagen tong
15
-
slechte adem pijn in de mond/keel
Anamnese Navragen of één of meer van bovenstaande verschijnselen aanwezig zijn. Verpleegkundige interventies - mondverzorging zoals beschreven in hoofdstuk 1 - bij graad 1 spoelen met zoutoplossing, kamillethee e.d. - bij graad 2, 3, 4 ulceraties spoelen met chloorhexidine 0,12% Indien dit te pijnlijk is de chloorhexidine met kraanwater verdunnen tot het houdbaar is - voorzichtig met gaasje gedrenkt in chloorhexidine 0,12% en gewikkeld om één vinger de omslagplooien reinigen Gebitsprothese - prothese reinigen met borstel, zachte handzeep en water, ’s nachts en bij irritatie ook overdag prothese in het water voor terugplaatsen prothese gedurende één minuut desinfecteren met chloorhexidine 0,12% - gebittenbakje huishoudelijk schoonmaken
4 x daags 4 x daags 4 x daags
4 x daags 1 x daags
Bij bestraling in hoofd- / halsgebied de prothese zoveel mogelijk uitlaten tot ongeveer drie maanden na de bestraling. Pijnstilling Spoelen met zure rode wijn, kamillethee, oud bruin bier, fris zure dranken, vruchtensap, met name bosbessensap, kan de klachten verminderen. Therapeutische interventies - systematische pijnstilling met carbasalaatcalciumpoeders 600 mg 4-8 x daags - aften aanstippen met zilvernitraatstaafje éénmaal daags of met lidocaïnegel 2% FNA - Let op: zilvernitraat niet toepassen bij radiotherapie in het hoofd-/halsgebied - hypromellose zalf of cetomacrogolfzalf op de lippen
16
Infecties A.
Schimmelinfectie De meeste schimmelinfecties worden veroorzaakt door candida albicans. Epidemiologie In bijna de helft van de bevolking is de candida albicans als commensaal aanwezig. Oorzaken Locaal - dragen van een prothese - droge mond - verandering in samenstelling speeksel (eiwitten en elektrolyten) - verstoring van het slijmvlies door radiotherapie, chemotherapie, chirurgie - kanker - microbiologische veranderingen - eerdere infecties - slechte mondverzorging Systemisch - diabetes mellitus - immunosuppressie - medicijngebruik, zoals steroïden en antibiotica en chemotherapie, met name MTX en 5Fu. - Immuno-therapie - veranderingen in voedingstoestand Verschijnselen Een wit brokkelig beslag op de slijmvliezen dat niet weg te schrapen is. Verpleegkundige interventies Mondverzorging (zie preventieve maatregelen) Gebitsprothese Bij bestraling in hoofd- / halsgebied de prothese zoveel mogelijk uitlaten tot + 3 maanden na de bestraling. Therapeutische interventie bij een schimmelinfectie Locale medicamenteuze behandeling - Nystatine 400.000 – 600.000 eenheden per ml per os, 4 x daags 4 – 6 ml (goed spoelen en doorslikken) - amfotericine B zuigtabletten 100 mg, 4 x daags 1 tablet langzaam opzuigen of als suspensie 4 x daags 1 ml. - (N.B. Nystatine heft de werking van chloorhexidine op, dus niet tegelijk gebruiken!)
17
B.
Virale infectie Epidemiologie De frequentie van herpes simplex infecties bij patiënten die chemotherapie krijgen varieert van 11 tot 48%. Een deel van deze grote variatie moet toegeschreven worden aan de methode die gehanteerd wordt bij het stellen van de diagnose. Herpes simplex virussen kunnen een primaire infectie veroorzaken bij diegenen die niet eerder aan het virus zijn blootgesteld of een secundaire infectie door reactivatie van het latente virus in de sensibele ganglia. Oorzaken De meeste voorkomende virale infecties van de mond van myelosuppressieve patiënten worden veroorzaakt door: - het herpes simplex virus - het varicella zoster virus Verschijnselen - bij een primaire infectie: een stomatitis ulcerosa met pijnlijke zweertjes op de tong, tandvlees, wangslijmvlies en lippen - na de primaire infectie wordt het virus latent en kan zich uiten in de zogenaamde koortsuitslag, een eruptie van kleine blaasjes op de lippen of rond de mond - soms algemene malaiseklachten en koorts Verpleegkundige interventies Mondverzorging (zie preventieve maatregelen) Gebitsprothese Bij bestraling in hoofd- / halsgebied de prothese zoveel mogelijk uitlaten tot ongeveer 3 maanden na de bestraling. Therapeutische interventies Locale medicamenteuze behandeling - bij beperking tot de lippen aciclovir crème 5 x daags op de lippen aanbrengen, direct starten na de diagnose gedurende vijf dagen - Advies: bij herhaling klachten direct starten met aciclovir crème bij eerste verschijnselen Systemische medicamenteuze behandeling - bij een meer uitgebreide infectie (en myelosuppressie) aciclovir tablet 5 x daags 200 mg per os, gedurende 5 dagen - bij varicella zoster infectie: aciclovir 5 mg/kg i.v. a 8 uur, gedurende vijf dagen
18
4.5 Pijn in de mond Inleiding Patiënten kunnen klagen over pijn en/of een branderig gevoel in de mond. Deze klachten kunnen spontaan optreden of alleen bij eten, drinken (met name bij warm eten of drinken), tanden poetsen en dergelijke. Het kan leiden tot belemmeringen om te eten, te drinken en te praten. Epidemiologie Ongeveer een derde van de patiënten in de palliatieve fase heeft pijnklachten in de mond. De ernst van de pijn kan sterk variëren. Etiologie Pijn of een branderig gevoel in de mond kan ontstaan door: Algemeen - slecht passend gebit met drukplekken - scherpe hoeken of kanten aan tanden en kiezen - slechte mondverzorging Aandoeningen van de mondholte - ziekte van Sjögren - infecties van de mondholte - tumoringroei in de mondholte - stomatitis door andere oorzaken - gingivitis / parodontitis Gevolgen van behandeling - mucositis ten gevolge van radio- ,chemo- of immuno-therapie - xerostomie door medicamenten Pijnbestrijding Verlichten van de pijn tot een voor de patiënt aanvaardbaar niveau. Algemene interventies - vermijd het gebruik van voedingsmiddelen die erg zoet, zuur of gekruid zijn - vermijd het gebruik van harde/droge voedingsmiddelen - vermijd koolzuurhoudende dranken - gebruik eventueel voedingsmiddelen op kamertemperatuur of die ijskoud zijn - gebruik eventueel een kort afgeknipt rietje - ijswater verkoelt en werkt pijnverzachtend - kamillethee of kamillosan werkt verzachten bij kapotte slijmvliezen - overleg met een diëtiste over het eventueel aanpassen van de voeding Therapeutische interventies Lokaal medicamenteus - Spoelen met antacida (bijv. Maalox®) brengt een beschermlaagje aan op het slijmvliesoppervlak. - Bij milde pijn (slechts enkele laesies): gebruik plaatselijke pijnstilling, bijv.: lidocaïne orale gel 2% of benzocaïne 20% (niet inslikken). Wordt meestal geadviseerd voor de maaltijden. Werkingsduur is kort van 5 à 15 minuten (benzocaïne) tot 40 minuten (lidocaïne). Wees alert op de verhoogde kans op verslikken door de verdoving. - Soms wordt voorgesteld te spoelen met een oplossing van één deel lidocaïne in 2% op twee delen water.
19
Systemische pijnbestrijding - bij ernstige pijn: systemische pijnstilling volgens WHO-pijnladder Door de pijn kan eten en ook drinken een probleem zijn. In ernstige gevallen kan dit leiden tot uitdroging en ondervoeding. Tevens kan de pijn het spreken bemoeilijken. Pijn kan ook aanleiding zijn tot slaapproblemen. Pijn kan leiden tot vermindering van de therapietrouw met betrekking tot de voorgeschreven mondverzorging. Door het verlichten van de pijn gaat de mondverzorging makkelijker. NB: Vicieuze cirkel voorkomen; door pijnklachten bestaat de neiging het aangedane deel niet goed te verzorgen, waardoor weer meer pijn ontstaat.
20
5. BIJLAGEN:
21
Literatuur Achterberg, Th. van. Aart M. Eliens, N.C.M. Strijbol, H. Kruijswijk Jansen, E. Broers(1999) Effectief verplegen 1: leerboek ter onderbouwing van het verpleegkundig handelen. Dwingelo; Kavanah Carpenito, C.J. (1995) Zakboek verpleegkundige diagnosen. Groningen: Wolters Noordhoff IKA werkgroep diëtetiek (2001) Integraal Kankercentrum Midden Nederland/ IKMN, (2002) Oncologieboekdeel II, Richtlijnen Palliatieve zorg. IKMN Utrecht McCloskey, J.C., G.M. Bulechek (1997) Verpleegkundige interventies. Maarsen: Elsevier / de Tijdstroom Nieweg, M.B. (1995) Mondproblemen bij chemotherapie: verandering van mondslijmvlies. In: Verpleegkundige probleemgebieden: Diagnoses en Interventies. Dwingelo: Kavana North American Nursing Diagnosis Association. (1999) Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum.
het
22
Mondinspectie Objectieve gegevens worden verkregen door mondinspectie door arts of verpleegkundige voor start van de chemotherapie en dagelijks bij klachten. Subjectieve gegevens worden verkregen door de patiënt enkele gerichte vragen te stellen voor iedere kuur en dagelijks bij klachten. Aspecten waarop gelet moet worden zijn terug te vinden op de mondstatusscorelijst (zie pagina 24) Benodigdheden - (halogeen) zaklampje - handschoenen (niet steriel) - (tong)spatels - gaasje Werkwijze - informeer de patiënt - laat de patiënt een comfortabele houding aannemen: half zittend, het hoofd gesteund, met de mond van de patiënt op de ooghoogte van de verpleegkundige - handen wassen en handschoenen aantrekken - bekijk de lippen (buitenzijde) en mondhoeken en beoordeel of deze ingevet moet worden alvorens verder te gaan - onderzoek omslagplooien (lippen buitenzijde) door lippen met vingers om te krullen - vraag de kin slap te laten hangen, dus mond niet wijd te openen - onderzoek wangen door deze met de vinger of met een natgemaakte spatel voorzichtig opzij te trekken (gebruik hierbij de lichtbron) - onderzoek de tong door met een gaasje de tongpunt vast te pakken. Hou hierbij rekening met eventuele defecten - trek de tong opzij en bekijk de zijkanten - vraag de patiënt de tong te krullen door de tongpunt tegen het gehemelte te zetten en bekijk de mondbodem - onderzoek achterste gedeelte van de tong (tongbasis) door met de platte zijde van de spatel voorzichtig op de tong te drukken (rekening houden met een braakreflex) - breng het hoofd van de patiënt achterover en bekijk het gehemelte (gebruik hierbij de lichtbron) - onderzoek het tandvlees met name aan de wangzijden - onderzoek bij ontbrekende elementen of volledige gebitsprothese de kaakwallen (gebruik hierbij de lichtbron) - laat de patiënt met behulp van een spiegel eventuele afwijkingen zien - vul volgens afspraak of dagelijks de mondstatus-scorelijst in
23
Mondstatus-scorelijst Mondinspectie 1 x daags Vul datum in
Datum:
Scoor de items met 1, 2 of 3, eventueel aangevuld met letters a t/m d: Lippen, buitenzijde mondhoeken
1. normaal, soepel, roze a
2. ruw / rood
b a
3. zichtbaar kapot / gebarsten Wangen en omslagplooien
1.
Tong- en mondbodem
1. normaal / vochtig
Gehemelte
b
normaal / vochtig a
b
c
2. droog / rood / beslagen / d slijmvliesdefecten 3. meerdere slijmvliesdefecten
a
b
c
2. droog / rood / beslagen / d slijmvliesdefecten 3. meerdere slijmvliesdefecten 1. normaal / vochtig a
b
c
2. droog / rood / beslagen / d slijmvliesdefecten 3. meerdere slijmvliesdefecten Tandvlees
1. roze / vochtig 2. rood / gezwollen 3. kapot / defecten
Vragen aan de patiënt Pijn 1. geen pijn a
2. branderig gevoel of pijn bij eten / b c drinken / praten 3. continu pijn Bloeding tandvlees of mondslijmvlies
1. niet bloedend
Speekselvloed
1. normaal
a
2. bloedend bij: poetsen / inbrengen, dragen, verwijderen b c prothese / eten 3. spontaan bloedend
a
2. droog / plakkerig
b
3. kurkdroog
24
Invul instructie mondstatus-scorelijst De mondstatus scorelijst kan gebruikt worden om de conditie van het mondslijmvlies in kaart te brengen en veranderen te kunnen identificeren en te volgen. De lijst kan worden ingevuld na inspectie van de mond zoals beschreven in hoofdstuk 2 van het protocol. De scorelijst is niet geschikt om een diagnose te stellen en uitspraken te doen over de oorzaken van de eventuele mondproblemen. De lijst bestaat uit 8 items waarvan 5 items door middel van observaties moeten worden vastgesteld en 3 items die moeten worden vastgesteld door middel van vragen aan de patiënt. Elk item heeft drie antwoordmogelijkheden met score 1 t/m 3. De situatie die voorkomt moet worden gescoord. Hierbij geldt steeds: hoe hoger de score, hoe ernstiger de mondproblemen. Bij een aantal items is zijn de antwoordmogelijkheden 1 t/m 3 nog een keer onderverdeeld en kan door middel van een letter de aard van de situatie worden uitgedrukt. Er zijn hier meerdere antwoorden tegelijk mogelijk. Bijvoorbeeld: het item pijn krijgt score 2ab als de patiënt heeft aangegeven een branderig gevoel te hebben bij het eten en drinken. Verpleegkundige zorg naar aanleiding van de scores Zo lang de scores op de items allemaal 1 zijn, kan worden volstaan met de verzorging van de mond zoals beschreven in hoofdstuk 2, verhoogd risico op beschadigd mondslijmvlies. Zodra de scores hoger worden, zal de zorg aangepast moeten worden met de activiteiten die staan beschreven in hoofdstuk 3 (beschadigd mondslijmvlies) en 4 (specifieke mondproblemen). Afhankelijk van het stadium en de precieze oorzaak van het beschadigde mondslijmvlies en/of andere mondproblemen, zal de zorg moeten worden uitgebreid volgens voorliggend protocol.
25
Patiënteninformatie mondverzorging Bepaalde behandelingen zoals chemotherapie en radiotherapie, kunnen van invloed zijn op het ontstaan van klachten in de mond zoals infecties en ontstekingen. Door goede mondverzorging kunnen veel klachten voorkomen of beperkt worden. Mondverzorging is dus om de volgende redenen van belang: - het helpt tandbederf (cariës) voorkomen - het helpt ontstekingen van het tandvlees en het onderliggend kaakbot voorkomen - het helpt infecties van de mondholte voorkomen - het algemeen welbevinden wordt ondersteund - het helpt een onaangenaam ruikende adem voorkomen - het stimuleert de eetlust en de smaak - het helpt pijn en ongemak voorkomen Lippenverzorging Niet alleen de mond, maar ook de lippen verdienen aandacht. Daarmee kunt u afwijkingen van de lippen (zoals korstjes, barsten, scheurtjes) helpen voorkomen. Het beste kunt u de lippen 4 x per dag royaal invetten met vaseline. Gebruik hiervoor vaseline die door u alleen voor de lippenverzorging gebruikt wordt, en niet voor andere doeleinden. Mondspoelen Om de mond goed schoon te houden, is het verstandig deze 4 x per dag krachtig te spoelen met een zoutoplossing. U kunt deze thuis gemakkelijk zelf bereiden door een afgestreken theelepel zout in een flinke beker lauw water op te lossen. Verzorging van het gebit Op de mondverzorgingskaart vindt u informatie over de verzorging van uw tanden en kiezen. De adviezen zijn afhankelijk van de conditie van uw gebit en de eventuele aanwezigheid van prothesemateriaal. Controleer dus of u de juiste informatie heeft gekregen!
26
Mondverzorging voor patiënten met een eigen gebit Chemotherapie kan van invloed zijn op het mondslijmvlies. Hierdoor kunnen ontstekingen ontstaan. Door een goede mondverzorging kunnen deze klachten worden voorkomen of beperkt blijven. • • •
Ga indien mogelijk voor de start van de kuren naar de tandarts om uw gebit na te laten kijken. Overleg eventueel met de mondhygiëniste over het reinigen van de ruimten tussen uw tanden en kiezen. Vertel bij elk bezoek aan de tandarts dat u behandeld wordt met chemotherapie.
1 x daags
Reinig de ruimte tussen uw tanden en kiezen met een tandenstoker, bij voorkeur voor de nacht. Gebruik tandenstokers van zacht hout, driehoekig die eindigen in een punt.
4 x daags
Poets uw tanden met een zachte (elektrische) tandenborstel en gebruik een fluoridentandpasta. U kunt ook een zoute tandpasta gebruiken.
4 x daags
Spoel uw mond krachtig met NaCl 0,9% of met zout water (één afgestreken theelepel zout op een glas lauw water).
4 x daags
Smeer uw lippen royaal in met vaseline of met een cacaoboterstift. Gebruik vaseline die door u alleen voor uw lippen gebruikt wordt en niet voor andere doeleinden.
Zonodig
Als u witte aanslag op uw tong hebt, poets dan uw tong met een zachte tandenborstel en schoon water of met een tongschraper.
Na elke poetsbeurt
Spoel uw tandenborstel na gebruik grondig af met stromend water en bewaar de tandenborstel in een beker met de borstelkop naar boven gericht.
Extra
Vervang uw tandenborstel elke maand.
27
Mondverzorging voor patiënten met een volledige of gedeeltelijke gebitsprothese Chemotherapie kan van invloed zijn op het mondslijmvlies. Hierdoor kunnen ontstekingen ontstaan, ook onder uw prothese. Door een goede mondverzorging kunnen deze klachten worden voorkomen of beperkt blijven. • • •
Zorg voor een passende prothese voor de start van de kuren. Verwissel regelmatig het water in uw gebittenbakje. Doe uw prothese ’s nachts uit en leg deze in een bakje met schoon water.
4 x daags
Doe uw prothese uit voor de mondverzorging. Reinig de prothese grondig met een tandenborstel, water en tandpasta. Spoel goed na met schoon water. Leg tijdens de verdere mondverzorging de prothese in een bakje met water en één keer per week in een bakje met azijn.
4 x daags
Spoel uw mond krachtig met NaCl 0,9% of met zout water (één afgestreken theelepel zout op een glas lauw water).
3 x daags
Smeer uw lippen royaal in met vaseline of met een cacaoboterstift. Gebruik vaseline die u alleen voor uw lippen gebruikt en niet voor andere doeleinden.
Zonodig
Als u witte aanslag op uw tong hebt, poets dan uw tong met een zachte tandenborstel en schoon water of met een tongschraper.
Na elke poetsbeurt
Spoel uw tandenborstel na gebruik grondig af met stromend water en bewaar de tandenborstel in een beker met de borstelkop naar boven gericht.
Extra
Zet uw prothese één keer per week een half uur in een bakje met azijn en borstelde prothese daarna goed schoon. Vervang elke maand uw tandenborstel.
28
29
