UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen 2012-2013
Preventie van decubitus: de kost van de huidige preventieve maatregelen in Vlaamse ziekenhuizen
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde
Door Dennis Boudt
Promotor: Prof. Dr. Lieven Annemans Co-promotor: Dr. Dimitri Beeckman Begeleider: Lic. Liesbet Demarré
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen 2012-2013
Preventie van decubitus: de kost van de huidige preventieve maatregelen in Vlaamse ziekenhuizen
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde
Door Dennis Boudt
Promotor: Prof. Dr. Lieven Annemans Co-promotor: Dr. Dimitri Beeckman Begeleider: Lic. Liesbet Demarré
VI
Abstract Achtergrond: De kost voor de behandeling van decubitusletsels loopt vaak hoog op. Hoewel niet alle letsels kunnen vermeden worden, zijn er preventieve maatregelen die deze kans verkleinen, maar een bepaalde kost inhouden voor het ziekenhuis. De besparing door het aantal vermeden letsels zou echter groter zijn dan het budget voor decubituspreventie. Doelstelling: Binnen deze masterproef werd nagegaan wat de kost is van decubituspreventie in Vlaamse ziekenhuizen. Methode: De datacollectie voor de kost gebeurde op twee manieren. Voor de arbeidsduur werd enerzijds gebruik gemaakt van tijdsmetingen door de onderzoekers, anderzijds vond een dubbele Delphi-procedure plaats door middel van vragenlijsten. De kost van het materiaal werd bevraagd via de betrokken diensten van de instelling. Deze resultaten werden nadien toegepast op de nationale databank voor decubitusprevalentie uit 2008 dat 19.968 patiënten omvatte. Resultaten: De tijds- en kostinvestering ligt significant hoger bij risicopatiënten in vergelijking met niet-risicopatiënten (p<0,001). De dagelijkse arbeidstijd per risicopatiënt bedraagt 6 minuten en 47 seconden. De kost bedraagt 6,86 euro per patiënt per dag. Bij risicopatiënten wordt op een IZ-dienst 8 minuten en 38 seconden per dag decubituspreventie toegepast, wat de langste tijdsduur is in vergelijking met andere diensten. Ook de kost ligt hier het hoogst met 9,15 euro per dag. De aanwezigheid van een decubitusverpleegkundige zorgt voor een verhoging van de arbeidstijd (p=0,039), maar een daling van de kost (p<0,001). Conclusie: Bij risicopatiënten ligt de tijds- en kostinvestering voor decubituspreventie hoger dan bij niet-risicopatiënten. De grootse kosten inzake preventiemaatregelen worden gemaakt op G- en IZ-diensten.
Aantal woorden masterproef: 16.553 (exclusief bijlagen en literatuurlijst) VII
Inhoudstafel Woord vooraf .............................................................................................................................................. X Inleiding ....................................................................................................................................................... 1 1.
2.
Literatuuroverzicht ............................................................................................................................... 6 1.1.
Preventie ..................................................................................................................................... 7
1.2.
Economische gevolgen van decubituspreventie .......................................................................... 7
1.2.1.
Materiaalkost .......................................................................................................................... 9
1.2.2.
Arbeidskost ........................................................................................................................... 15
1.2.3.
Preventieprogramma’s .......................................................................................................... 20
1.3.
Economische gevolgen van behandeling van decubitus ........................................................... 21
1.4.
Probleemstelling ....................................................................................................................... 22
Onderzoeksmethodologie ................................................................................................................... 23 2.1.
Onderzoeksdesign ..................................................................................................................... 23
2.2.
Setting ....................................................................................................................................... 23
2.3.
Perspectief ................................................................................................................................. 24
2.4.
Outcome .................................................................................................................................... 24
2.5.
Meetinstrumenten ..................................................................................................................... 24
2.6.
Datacollectie ............................................................................................................................. 25
2.6.1.
Tijdsmeting decubituspreventie ............................................................................................ 25
2.6.2.
Vragenlijsten decubituspreventie .......................................................................................... 26
2.6.3.
Kostprijs preventiemateriaal en loonkost ............................................................................. 27
2.7.
Ethisch Comité .......................................................................................................................... 28
2.8.
Gegevensanalyse ....................................................................................................................... 28
2.8.1.
Analyse materiaal- en personeelskost ................................................................................... 29
2.8.2.
Analyse databank van de nationale prevalentiemeting ......................................................... 29
VIII
3.
Resultaten ........................................................................................................................................... 32 3.1.
Steekproef ................................................................................................................................. 32
3.2.
Tijdsmetingen ........................................................................................................................... 33
3.2.1.
Subjectieve inschatting op basis van dubbele Delphi-methode ............................................ 33
3.2.2.
Arbeidstijd aan de hand van directe tijdsmeting door onderzoekers .................................... 36
3.3.
Kostenberekening materiaal ...................................................................................................... 39
3.4.
Kostenberekening decubituspreventie aan de hand van PUMap-databank 2008 ..................... 41
3.4.1.
Risicopatiënt versus niet-risicopatiënt .................................................................................. 41
3.4.2.
Preventie versus geen preventie............................................................................................ 46
3.4.3.
Adequate preventie versus inadequate preventie .................................................................. 47
3.4.4.
Decubitusverpleegkundige ................................................................................................... 49
4.
Discussie ............................................................................................................................................. 51
5.
Sterktes en zwaktes............................................................................................................................. 56
6.
Suggesties voor verder onderzoek en praktijk .................................................................................... 57
7.
Conclusie ............................................................................................................................................ 58
Literatuurlijst .............................................................................................................................................. 59 Lijst van tabellen ........................................................................................................................................ 67 Lijst van figuren ......................................................................................................................................... 68 Bijlagen ...................................................................................................................................................... 69
IX
Woord vooraf Deze masterproef kwam tot stand in het kader van het masterjaar verpleeg- en vroedkunde aan de Universiteit Gent. Bloed, zweet en tranen heeft het mij gekost om door deze masterproef heen te slaan. Het welslagen van dit werk heb ik te danken aan verschillende personen. Ik wil mijn vriendin en ouders bedanken voor de ervaren steun en toeverlaat die zij waren tijdens deze periode. Mijn promotor prof. dr. Lieven Annemans, co-promotor dr. Dimitri Beeckman en begeleider mevr. Liesbet Demarré wil ik nadrukkelijk bedanken voor het delen van hun rijke kennis en inzicht binnen dit onderwerp van kostenstudies en decubitus, alsook hun steun doorheen dit proces. Tot slot dank ik alle participanten die hebben deelgenomen aan het praktijkgedeelte van deze masterproef.
X
Inleiding De huidige gezondheidszorg wordt nog steeds geconfronteerd met decubitus. Deze aandoening wordt getypeerd door een lokale beschadiging van de huid en het onderliggend weefsel (McInnes, Jammali-Blasi, Bell-Syer, Dumville & Cullum, 2011). Decubitus wordt volgens het European Pressure Ulcer Advisoy Panel (EPUAP) & National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (2009) gedefinieerd als: “Een gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of onderliggend weefsel, meestal ter hoogte van een botuitsteeksel, als gevolg van druk of druk in samenhang met schuifkracht. Een aantal andere bevorderende of beïnvloedende factoren wordt ook geassocieerd met decubitus; de betekenis van deze factoren moet nog verder onderzocht worden.” De drukkracht die ontstaat op het lichaamsoppervlak zorgt voor verminderde toevoer van zuurstof en voedingsstoffen waardoor in dit gedeelte ischemie optreedt. De schuifkracht, zoals in de definitie beschreven, wordt uitgeoefend wanneer de kracht evenwijdig aan het weefsel kleiner is dan het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, waardoor de huid aan de onderlaag blijft kleven. Op die manier zal het weefsel vervormen en tot decubitusletsels leiden. (Defloor et al., 2005a) Volgens het EPUAP-NPUAP (2009) classificatiesysteem kan decubitus in vier categorieën worden onderverdeeld. Bij categorie I is er sprake van niet-wegdrukbare roodheid. Categorie II vertoont zich door verlies van oppervlakkig huidweefsel, al dan niet met blaarvorming. Wanneer de volledige huidbarrière wordt doorbroken is er sprake van categorie III. Bij categorie IV is alle huidweefsel verloren en zijn spieren of bot zichtbaar. Deze laatste categorie wordt al dan niet gekenmerkt door de vorming van necrose. Risicofactoren voor het ontwikkelen van decubitus zijn onder andere een hoge leeftijd, verminderde mobiliteit (Pham et al., 2011a), malnutritie (Banks, Graves, Bauer & Ash, 2009), vasculaire problematiek en fecale incontinentie (Iglesias et al., 2006). Ten gevolge van decubitusletsels kunnen pijn en verminderd functioneren optreden en daalt 1
de kwaliteit van leven (Pham et al., 2011a; Pham et al., 2011b; Riordan & Voegeli, 2009 & Sendelbach, Zink & Peterson, 2011). Uit een prevalentieonderzoek van Vanderwee, Clark, Dealey, Gunningberg & Defloor (2007) in 25 Europese ziekenhuizen zou 18,1% van de ziekenhuispatiënten in een acute ziekenhuissetting een decubitusletsel categorie I tot IV ontwikkelen. Vanderwee et al. (2011) onderzochten in 2008 de prevalentiecijfers van decubitus in België bij 19.968 patiënten, verdeeld over 84 Belgische ziekenhuizen. Hier werd bij 12,1% een decubitusletsel categorie I-IV, en bij 7% een decubitusletsel categorie II-IV geconstateerd, waarvan respectievelijk 48,1% en 38,4% ter hoogte van het sacrum en de hielen ontstond. Deze cijfers stemden grotendeels overeen met andere studies uit Europa. Verpleegeenheden zoals intensieve zorgen en geriatrische afdelingen hadden de hoogste prevalentiecijfers met respectievelijk 19,9% en 18,9% voor categorie I-IV en 13% en 12,3% voor categorie II-IV (Vanderwee et al., 2011). Uit een cross-sectionele studie door Kottner, Wilborn, Dassen & Lahmann (2009) bij 40.247 patiënten in 225 ziekenhuizen in Duitsland bleek dat de prevalentie in 2007 7,3% bedroeg voor letsels categorie I tot IV en 3,9% voor letsels categorie II tot IV. In 2001 was dit nog respectievelijk 10,2% en 5%, wat voor beide een significante daling van de prevalentiecijfers gaf (p<0,001). Op de afdelingen geriatrie bekwam men, binnen dezelfde studie, een prevalentiecijfer van 19,8% voor categorie I tot IV en 10,7% voor categorie II tot IV voor het jaar 2001. In 2007 waren deze cijfers respectievelijk 14,5% en 9,3%. Voor de letsels categorie I-IV was hier een significante vermindering (p<0,001) op te merken. Als reden hiervoor werd gesuggereerd dat de kwaliteit van de preventie en behandeling gestegen was. De prevalentiecijfers voor de intensieve zorgenafdelingen daalden eveneens significant (p<0,001) voor categorie I tot IV van 24,5% in 2001 naar 24,3% in 2007. De prevalentiecijfers op de intensieve zorgenafdelingen waren het hoogst in vergelijking met andere verpleegafdelingen. Decubitusletsels kunnen vaak vermeden worden mits adequate preventie (Iglesias et al., 2006; Lyder, 2003 & Pham et al., 2011b). Het EPUAP & NPUAP (2009) geeft aanbevelingen inzake decubituspreventie weer zoals het uitvoeren van risico- en huidbeoordelingen, het optimaliseren van de voedingstoestand, het geven van wisselhouding en werken met drukreducerend materiaal. Uit onderzoek bleek dat 2
slechts 10,8 tot 13,9% van de risicopatiënten in Belgische ziekenhuizen volledig adequate preventie kreeg (Vanderwee et al., 2011 & Beeckman, Defloor, Schoonhoven & Vanderwee, 2011). Beeckman et al. (2011) duidden hierbij onder meer op de zwakke kennis en attitude van de verpleegkundigen in Belgische ziekenhuizen. Binnen deze masterproef werden in het literatuuronderzoek enkele nationale en internationale studies aangehaald omtrent het financiële aspect van decubituspreventie. Zo bleek uit onderzoek van Schuurman et al. (2009) dat de kost van decubituspreventie in 2005 in Nederland geschat werd op een bedrag van 27,5 miljoen euro waarbij gericht werd op technische preventiemaatregelen. Dit betekende dat de druk- en schuifkrachten gereduceerd werden door middel van preventiemateriaal zoals drukverlagende matrassen en kussens. Bij een personeel-intensieve aanpak, waarbij de nadruk gelegd werd op wisselhouding, herpositioneren en mobiliseren, werd de kostprijs voor de Nederlandse gezondheidszorg geraamd op 63,6 miljoen euro per jaar. Een technische aanpak is goedkoper dan een personeel-intensieve aanpak. De technische aanpak vergt tevens meer tijd van de verpleegkundigen (Schuurman et al., 2009). Het ontstaan van decubitusletsels zorgt voor een verlengde hospitalisatie, wat resulteert in een hogere kost (Banks et al., 2009; Pham et al., 2011a & Pham et al., 2011b). De verlengde hospitalisatieduur ten gevolge van een decubitusletsel varieert van vier tot 18 dagen (Trueman & Whitehead, 2010). Dit houdt in dat hierbij de kosten voor verpleegkundige en persoonlijke zorgen, voeding en accommodatie stijgen (Pham et al., 2011b). Naast een langere hospitalisatie, zorgt het ontstaan van decubitus ook voor een verhoogd risico op complicaties en een verhoogde comorbiditeit (Cannon & Cannon, 2004). Uit onderzoek in Groot-Brittannië bleek dat de jaarlijkse kost van decubitusbehandeling geschat werd op 1,4 tot 2,1 miljard Britse Pond (GBP), of twee tot drie miljard in huidige euro’s. De gemiddelde behandelingskost bedroeg hier 1.064 GBP (€ 1.518) voor categorie I tot 10.551 GBP (€ 15.049) voor een categorie IV wonde (Bennett, Dealey & Posnett, 2004). Pham et al. (2011b) schatten de kost voor behandeling van decubitus in de Verenigde Staten in 2008 op 3,3 miljard Amerikaanse Dollar (USD) (€ 2,7 miljard), waar jaarlijks naar schatting 2,5 miljoen decubitusletsels werden behandeld 3
(Pham et al., 2011a). Severens, Habraken, Duivenvoorden & Frederiks (2002) schatten de kost van decubitusletsels in Nederland tussen 500 miljoen en 2 miljard USD (€ 481 miljoen en € 1,9 miljard), wat respectievelijk 1,2% en 6,6% bedroeg van de totale uitgaven voor de gezondheidszorg in Nederland. Voor België werden nog geen cijfers beschreven omtrent de kost van behandeling van decubitus. Verschillende auteurs toonden aan dat de kost van een preventieve aanpak lager lag dan de kost van de behandeling (Schuurman et al., 2009). Deze masterproef schetste een beeld van de kost van decubituspreventie in Vlaamse ziekenhuizen. Hierbij werd zowel de kost van het materiaal, als de kost van de verpleegkundige arbeid in rekening gebracht. In deze masterproef werd de kost op twee manieren onderzocht. Enerzijds werd de kost van het materiaal nagegaan. Ziekenhuizen werden, via de betrokken diensten, bevraagd naar cijfers rond kost- en/of huurprijzen van preventiemateriaal aan de hand van een vragenlijst. Anderzijds werd de loonkost en de arbeidsduur van het personeel bevraagd. Dit gebeurde via twee methodes. De eerste methode was time and motion, waarbij op basis van observatie tijdsmetingen werden uitgevoerd om de tijd nodig voor het uitvoeren van activiteiten, gerelateerd aan de preventie van decubitus, te meten. Dit werd op alle afdelingen toegepast door twee onderzoekers. Ten tweede werd een dubbele Delphi-methode toegepast op 24 ziekenhuisafdelingen, waarbij aan vijf verpleegkundigen per participerende afdeling gevraagd werd een vragenlijst in te vullen met betrekking tot dezelfde variabelen die werden geregistreerd door de onderzoekers. Hierbij gaven de verpleegkundigen met hun expertise een subjectieve inschatting weer van wat de benodigde tijd was om interventies inzake decubituspreventie toe te passen. De totale kosten werden enerzijds bepaald aan de hand van het aantal risicopatiënten en patiënten met decubitus en anderzijds aan de hand van de directe medische kosten, die bestaan uit de kost van het preventiemateriaal en de verpleegtijd. De datacollectie werd uitgevoerd door twee onderzoekers, de verwerking gebeurde door één onderzoeker. Uit het Project PUMap, een decubitusprevalentiemeting uit 2008 in België, was de frequentie van de preventiemaatregelen, het aantal risicopatiënten en het aantal patiënten met decubitus reeds gekend (Defloor et al., 2008). De combinatie van de 4
arbeidskost van verpleegkundigen en de materiaalkost resulteerde in de kostprijs van decubituspreventie. Aan deze studie namen 19.968 patiënten deel uit 84 Belgische ziekenhuizen. Hoofdstuk één van deze masterproef bevat de literatuurstudie over de wetenschappelijke kennis rond de kost van decubituspreventie. In hoofdstuk twee wordt de methodologie weergegeven van het veldwerk. Hierbij wordt de time and motion methode en dubbele Delphi-methode geduid. De resultaten hiervan worden weergegeven in hoofdstuk drie. Deze resultaten worden gecombineerd met de PUMap-databank. Het laatste deel bestaat uit de discussie en de conclusie van de resultaten, waarbij deze worden getoetst aan de literatuur.
5
1. Literatuuroverzicht
In deze masterproef werd onderzoek gedaan naar de kost van decubituspreventie in Vlaamse ziekenhuizen. De onderzoeksvraag luidde: ‘Wat is de kost van huidige decubituspreventie in Vlaamse ziekenhuizen?’. In de literatuurstudie werden internationale studies weergegeven waarbij de focus lag op de kost van decubituspreventie en kostenstudies met gebruik van tijdsmetingen en een Delphimethode. Voor de literatuurstudie van deze masterproef werd gebruik gemaakt van vijf wetenschappelijke databanken: Cinahl, Cochrane, PubMed, Science Direct en Web of Science. Er werd gezocht op verschillende zoektermen waaronder “pressure ulcer” of “decubitus” of “pressure sore” of “decubitus ulcer” of “bedsore” en “cost-benefit analysis” of “cost-benefit analyses” of “cost benefit” of “cost benefit data” of “cost analysis” of “cost measure” of “cost”. De artikels werden geselecteerd op titel en abstract. Enkel artikels gepubliceerd in de laatste 20 jaar en die handelden over de kost van decubituspreventie werden geïncludeerd. Ook werden enkel Nederlandstalige, Engelstalige en Franstalige artikels behouden. Artikels zonder abstract en artikels die betrekking hadden op kinderen en specifiek de behandeling van decubitusletsels werden geëxcludeerd. In totaal werden 1711 artikels gevonden, waarvan 57 artikels werden behouden, nog 18 werden toegevoegd via de sneeuwbalmethode (Bijlage 1). Artikels werden verder weerhouden op basis van onder meer de focus op behandeling, geen beschrijving van de kosten en irrelevantie van het onderwerp. De artikels werden geanalyseerd met behulp van tabellen volgens Drummond (2005), die zich specifiek richten op kostenstudies. De kosten in de literatuurstudie werden telkens verrekend naar eenzelfde valuta. De geldbedragen werden omgezet naar euro volgens de wisselkoersen van 1 juni 2013 (XE, 2013) (Tabel 1). Na omzetting van valuta werd de kost verrekend volgens de gezondheidsindex teneinde de bedragen te actualiseren (FOD Economie, 2013). Hiervoor werd als basis de maand januari genomen in het jaar waarin het artikel werd 6
gepubliceerd, tenzij anders aangegeven. Mei 2013 werd gebruikt als meest recente indexcijfer. Tabel 1: Wisselkoers buitenlandse valuta 1 juni 2013 (XETM, 2013) Originele valuta
Euro per eenheid
Amerikaanse Dollar (USD)
0.7695850000
Australische Dollar (AUD)
0.7364928450
Canadese Dollar (CAD)
0.7423052809
Britse Pond (GBP)
1.1692304905
1.1. Preventie De preventie van decubitus bestaat uit een correcte risico-inschatting, huidbeoordeling en voedingstoestand en het toepassen van houdingsveranderingen en drukreducerend materiaal (EPUAP & NPUAP, 2009). Bij een studie in België in 2008 kreeg slechts 10,8% van de risicopatiënten volledige adequate preventie. In totaal namen hier 19.968 patiënten aan deel, waarvan bijna 25% risicopatiënten. Bij 60,8% van de risicopatiënten werd geen zwevende hielen toegepast (Vanderwee et al., 2011). Volgens Trueman & Whitehead (2010) zijn decubitusletsels in de meeste gevallen te vermijden. Brandeis, Berlowitz & Katz (2001) concludeerden uit hun vragenlijst bij 65 participanten met expertise in het domein van decubitus dat 62% niet akkoord ging met de stelling dat alle decubitusletsels te vermijden zijn.
1.2. Economische gevolgen van decubituspreventie In 2007 bedroeg de gezondheidszorgconsumptie in België 10,2% van het bruto binnenlands product. België had in 2007 een gezondheidsconsumptie van 3.595 USD per capita, wat omgerekend neerkomt op 3.186 euro, gebaseerd op de basisindex in 2007. Dit bracht België op de zesde hoogste plaats tussen de landen van de Europese Unie (Gerkens & Merkur, 2010). Decubitusletsels worden geassocieerd met een significante economische last. Ze zorgen onder andere voor een verlengde ligduur, wat 7
een belangrijke kost met zich mee brengt (Banks et al., 2009; Trueman & Whitehead, 2010). Zogenoemde ‘saved bed days’ hebben dan ook een positieve economische waarde wanneer er wachtlijsten zijn in ziekenhuizen. Wanneer men de incidentie van decubitus kan verminderen worden de wachtlijsten korter. Deze hogere patiënten turnover heeft implicaties voor de exploitatiekosten van het ziekenhuis wanneer variabele kosten zouden stijgen (Drummond, Sculpher, Torrance, O’Brein & Stoddart, 2005). Naast deze economische kost is tevens een verminderde kwaliteit van leven, een verminderd zelfvertrouwen en pijn waar te nemen. Patiënten hebben schrik voor de gevolgen van de letsels op hun dagelijkse activiteiten (Gorecki et al., 2009). In een studie van Severens et al. (2002) werd de kost voor decubituspreventie in Nederland per patiënt per dag geschat door twee experts per instelling. Bij hoog risicopatiënten binnen een algemeen ziekenhuis kwam dit neer op 8,99 tot 11,92 USD (€ 8,65 tot € 11,47). Binnen een universitair ziekenhuis was dit tussen 59,29 en 94,67 USD (€ 57,05 tot € 91,09). Decubitus heeft volgens Nero, Lipp & Callahan (2012), de grootste impact op een verlengde hospitalisatieduur in vergelijking met andere nosocomiale oorzaken. De frequentie lag hier hoger, zijnde 44 patiënten op 1000 opnames, alsook de kostprijs voor de behandeling, wat neerkwam op 6.388 USD per patiënt of jaarlijks zo’n 680 miljoen USD. Omgerekend naar huidige euro’s is dit 5.023 euro per patiënt en jaarlijks 535 miljoen euro. Deze studie, die plaatsvond in verschillende ziekenhuizen in New York, besloeg 4.853.800 patiëntenontslagen. Alle zorgverleners van het multidisciplinair team dienen vroegtijdige symptomen van decubitusletsels te herkennen en een gepaste preventiestrategie kunnen opstarten (Lloyd Jones, 2007). Deze kennis gecombineerd met standaardisatie van preventieprotocollen, zorgt ervoor dat de duurste middelen niet willekeurig worden toegepast. Standaardisatie van richtlijnen inzake verminderen van druk- en schuifkrachten leidde tot een daling van de prevalentie en kost van decubitus, en had een positief effect op de patiëntenzorg (Antenucci Kuhn & Coulter, 1992). Hieronder wordt concreter ingegaan op verschillende financiële maatregelen in de preventie van decubitus. 8
1.2.1. Materiaalkost 1.2.1.1. Matrassen In een RCT-studie van Vyhlidal, Moxness, Bosak, Van Meter & Bergstrom (1997) werden de schuimmatras en de schuim oplegmatras tegen elkaar afgewogen. Er was geen statistisch verschil in het aantal dagen tot een decubituswonde ontwikkelde (p=0,329). Wel was er een statistisch verschil in het aantal ontwikkelde decubitusletsels (p=0,025). Zo werden er 16 decubitusletsels bij 12 patiënten gedetecteerd bij de schuim oplegmatras en vijf decubitusletsels bij vijf patiënten bij de schuimmatras. Hier tegenover stond de hogere kostprijs. Men betaalde voor een oplegmatras 38 USD (€ 40) (directe en indirecte kosten) voor zes maanden levensduur en deze matras kon slechts bij één patiënt gebruikt worden. Voor de kostbepaling was hier het aantal risicopatiënten per jaar van belang. Voor de vervangmatras betaalde men 260 USD of € 272 in huidige euro’s. Deze matras kon voor meerdere patiënten gebruikt worden en had een levensduur van vijf jaar. Bij een vergelijking van de standaard schuimmatrassen met visco-elastische matrassen bleek volgens Russell et al. (2003) dat het gebruik van viscoelastische matrassen de dominante maatregel was, gezien het goedkoper en effectiever zou zijn. Ondanks een dagelijkse meerprijs van 0,04 GBP (€ 0,06) voor de viscoelastische matras, lag de totale kost 154 GBP (€ 223) lager dan bij de standaard schuimmatrassen. De reden hiervoor was onder andere de kortere ligduur en lagere verbandkosten. In deze studie ontwikkelden 22% van de patiënten op standaard schuimmatrassen decubitus, in vergelijking met 15% op de visco-elastische matrassen. Ook Chou et al. (2013) concludeerden uit hun review dat er een lager risico was op decubitus bij risicopatiënten bij gebruik van visco-elastische matrassen dan bij standaard schuimmatrassen. Vanuit economisch oogpunt werd het gebruik van geavanceerde onderlagen bij risicopatiënten aangeraden, in tegenstelling tot standaard schuimmatrassen (Trueman & Whitehead, 2010). Het gebruik van geavanceerde onderlagen zou het aantal decubitusletsels tot 60% drukken in tegenstelling tot een standaard schuimmatras (McInnes, Bell-Syer, Dumville, Legood & Cullum, 2008). Whitehead & Trueman (2010) bevraagden de kost van enkele matrassen. De standaard schuimmatras kostte 9
gemiddeld 383 GBP, een low-air-loss systeem 1.810 GBP en de alternerende matras 2.500 GBP. Dit verrekend naar huidige euro’s komt neer op respectievelijk 486, 2.296 en 3.171 euro. De kans op het ontwikkelen van decubitus voor deze matrassen was respectievelijk 21,8% (Russell et al., 2003), 8,9% (McInnes et al., 2008) en 6,8% (McInnes et al., 2008). Severens et al. (2002) deelden in hun onderzoek naar de ‘cost of illness’ van decubitusletsels in Nederlandse zorgcentra alle types matrassen op in drie categorieën, nl. licht, medium en zwaar. Dit werd uitgevoerd door een panel van experts en op basis van de financiële draaglast van het materiaal. De prijs per dag bedroeg respectievelijk 0,75, 17 en 58 USD (€ 0,72, € 16,63 en € 55,81). De matrassen uit de eerste categorie werden hoofdzakelijk aangekocht, terwijl matrassen uit de categorie ‘medium’ en ‘zwaar’ meestal werden gehuurd. In een studie van Asimus, MacLellan & Li (2011) werd onder meer nagegaan of er een efficiënt gebruik was van alternerende matrassen. Bij een steekproef bij 96 patiënten lagen er 26 van hen op een alternerende matras. Na toepassing van de Waterlow risicoschaal bleken slechts tien van hen effectief deze matras nodig te hebben. Op basis van een algoritme waarbij rekening werd gehouden met een goede risicobeoordeling en het aanpassen van het matrassengebruik bij deze 26 patiënten, werd een potentiële kost berekend van 131.247 USD (€ 102.096) binnen een tijdsperiode van 12 maanden. Bij het huren van deze systemen kwam men op een bedrag van 22,83 AUD of 17,76 euro per dag per patiënt. Waarop deze kost werd gebaseerd, staat niet vermeld. In een RCT-studie van Iglesias et al. (2006) werd een alternerende oplegmatras afgewogen tegenover een alternerende matras om de kosteneffectiviteit na te gaan. Zo was de aankoopprijs van een alternerende matras 4.000 GBP (€ 5.495). Voor een alternerende oplegmatras betaalde men 1.000 GBP (€ 1.374). Hoewel het economisch contra-intuïtief was om voor de alternerende matras te kiezen, is deze keuze te verklaren gezien het gebruik van een alternerende matras meer kosteneffectief is dan een alternerende oplegmatras. Dit omwille van het verschil in tijd waarin men decubitus ontwikkelt bij deze twee verschillende soorten matrassen. Zo zou de tijd totdat men een decubituswonde ontwikkelde bij een alternerende matras 10,64 dagen langer duren dan bij een alternerende oplegmatras en zouden de personen met een alternerende oplegmatras gemiddeld 1,2 dagen langer in het ziekenhuis liggen. Wanneer de 10
dagelijkse kostprijs in rekening wordt gebracht, oversteeg deze de meerkost die ontstond door de aankoop van alternerende matrassen de opnamekosten. Zo werd de kost per dag, voor een levensduur van twee jaar, geraamd op 1,38 GBP (€ 1,90) voor de alternerende oplegmatras en 5,71 GBP (€ 7,84) voor de alternerende matras. Zodoende vielen de opnamekosten, die geschat werden op 165 GBP tot 385 GBP, of 227 tot 529 euro, per dag, hoger uit dan de kostprijs van de alternerende matras, waardoor men op termijn een kostenbesparing in de hand werkte. Fleurence (2005) kwam tot de conclusie dat het gebruik van alternerende oplegmatrassen kosteneffectief kon zijn in de preventie van decubitusletsels terwijl alternerende matrassen kosteneffectief waren in de behandeling van reeds aanwezige decubitusletsels. In een studie van Gebhardt, Bliss, Winwright en Thomas (1996) werd een low-air-loss systeem (dynamische matras met continue lage druk) vergeleken op basis van kosteneffectiviteit, met de alternerende matras op een intensieve zorgenafdeling. Wanneer men de effectiviteit van de twee soorten matrassen ging vergelijken, bleek 4% van de patiënten die op een alternerende matras lagen niet-wegdrukbare roodheid te hebben ontwikkeld, tegenover 55% bij de continu lage drukmatras (p<0,001). De kosten werden opgesteld vanuit het perspectief van het ziekenhuis. Dit hield de aankoop, onderhoud en schoonmaken van de matrassen in. De prijzen van de alternerende matrassen waren gebaseerd op de huurprijzen. Zo betaalde men per patiënt gemiddeld 44,5 GBP (€ 72) voor het gebruik van een alternerende matras en 86,2 GBP (€ 139) voor een continue lage druk matras. De gemiddelde kosten voor het gebruik van een alternerende matras waren lager en de voordelen ervan beter dan voor het low-air-loss systeem, waardoor de alternerende matras meer kosteneffectief was. Verdere analyse van de cijfers was niet mogelijk, gezien geen gegevens kenbaar waren omtrent het aantal dagen gebruik van een bepaalde matras per patiënt, details van huur- en aankoopprijzen en uurlonen van verpleegkundig personeel. Bij gebruik van dynamische systemen dienen onderhoud- en reparatiekosten in rekening te worden gebracht, wat niet het geval is bij statische matrassen. Statische matrassen hebben tevens minder kans onopzettelijk beschadigd te worden door zorgverleners dan dynamische systemen (Beldon, 2002). Ook Vanderwee, Grypdonck & Defloor (2008) wezen op potentiële mechanische problemen bij alternerende matrassen waardoor 11
frequent onderhoud noodzakelijk is. Verpleegkundigen moeten hierin geschoold worden zodat deze het toestel op een correcte manier gebruiken. Gezien de kost voor een alternerende matras hoger lag dan de kost voor een low-air-loss systeem, diende de keuze van materiaal afgewogen te worden met behulp van correcte informatie omtrent de effectiviteit. In een studie van Berthe, Bustillo, Mélot & Fontaine (2007) werd gebruik gemaakt van een Kliniplot® matras die bestaat uit verschillende blokken in schuim, die de druk verdelen over het lichaam van de patiënt. Volgens de auteurs was dit een simpel en goedkoop systeem, wat per matras in totaal 110 euro bedroeg. In de Kliniplot®-groep ontwikkelden 21 van de 657 patiënten (3,2%) decubitus, in vergelijking met 21 van de 1072 patiënten (1,9%) in de controlegroep met standaard schuimmatrassen. Hier was geen significant verschil waar te nemen (p=0,154). Bij onderzoek van de tijd tot het ontstaan van decubitus was de mediaan 31 dagen bij de Kliniplot®-matras en 18 dagen met een standaard schuimmatras. De tijd tot het ontstaan van decubitus werd significant verlengd bij de Kliniplot®-matras (p<0,001). Op basis van voorgaande studies kon algemeen gesteld worden dat het gebruik van visco-elastische matrassen in eerste instantie een dure aankoop was, maar tegenover standaard schuimmatrassen toch kostenbesparend was in zijn totaliteit door een kortere hospitalisatieduur. Het gebruik van dynamische systemen moest worden afgewogen in functie van de risicobeoordeling van de patiënt, gezien deze duurder waren dan statische systemen. De kost voor dynamische systemen was per stuk zo’n 2.296 euro voor lowair-loss systemen en zo’n 1.374 tot 5.495 euro voor alternerende systemen. Bijkomend was er bij dynamische systemen een verhoogde kans op onderhoud- en reparatiekosten. Omtrent het gebruik van zitkussens werden geen relevante artikels gevonden. 1.2.1.2. Voeding Banks et al. (2009) stelden dat een derde van de decubitusletsels te wijten is aan malnutritie, wat resulteert in een aanzienlijk aantal verloren ligdagen met een kost van bijna 13 miljoen AUSD voor de periode 2002-2003 binnen één ziekenhuis in Australië. In huidige euro’s komt dit neer op € 10 miljoen. Deze studie gaf tevens aan dat binnen dit onderzoek, de geattribueerde kost van malnutritie 33% bedroeg van alle verlengde 12
hospitalisaties door decubitus. Banks et al. (2013) berekenden via statistische modellen dat interventies met betrekking tot het verbeteren van de voedingsstatus bij risicopatiënten kosteneffectief waren. De kost van decubitus, wanneer alle risicopatiënten ondersteuning kregen in voeding, werd bepaald aan de hand van volgende formule: (kost van voedingsondersteuning)-(aantal relevante ontslagen x incidentiecijfer van decubitusletsels x onafhankelijk effect van decubitusletsels op de hospitalisatieduur x kost van een dag hospitalisatie x risicowijziging tot het ontwikkelen van decubitus geassocieerd met ondersteuning in voeding). 1.2.1.3. Andere hulpmiddelen Gilcreast et al. (2005) vergeleken drie types hielbeschermers: een bunny boot (ventilerende fleece in polyester), egg crate (polyurethaan met het reliëf van een eierdoos met opening voor de hiel) en een foot waffel (opblaasbaar plastic kussen met ventilatie en een opening voor de hiel). De studiepopulatie had Bradenscores van minder dan of gelijk aan 14, zijnde een hoog risico. Bij de hielbeschermers werden respectievelijk 3,9%, 4,6% en 6,6% decubitusletsels vastgesteld waardoor klinisch geen verschil was tussen de systemen. Gezien de bunny boot significant goedkoper was, zijnde 16,70 USD (€ 15) per paar in vergelijking met 29,67 USD (€ 27) per paar egg crate hielbeschermers en 26,62 USD (€ 24) per paar foot waffle hielbeschermers, werd de voorkeur gegeven aan de bunny boot als het meest kosteneffectief. Lyman (2009) kwam in haar studie, naar het effect van hielbeschermers, tot de conclusie dat ondanks de initiële kosten van preventiemateriaal, men op termijn toch bespaarde door het aantal vermeden letsels. Binnen deze studie werden 550 risicopatiënten geïncludeerd die elk twee hielbeschermers van samen 112 USD kregen, wat op 61.600 USD neerkomt. Binnen deze studie werden naar schatting 37 letsels vermeden, wat tot een potentiële besparing leidt van 12.400 tot 1.048.400 USD (€ 10.344 tot € 874.597), op de totale behandelingskosten van 74.000 tot 1.110.000 USD (€ 61.732 tot € 925.985). Torra I Bou et al. (2009) vergeleken de kosteneffectiviteit van een beschermend verband tegenover een hydrocellulair verband (interventiegroep) met behulp van twee vergelijkbare patiëntenpopulaties. Hieruit bleek dat 44% van de patiënten met een beschermend verband decubitusletsels ontwikkelde tegenover 3,3% binnen de interventiegroep. De verbandwissels gebeurden bijna vier keer zoveel in de groep met 13
het beschermend verband, nl. 2,04 keer per week, dan in de interventiegroep waarbij deze 0,58 keer per week werden vervangen (p<0,001). Op vlak van materiaalkost lag de prijs van het hydrocellulair verband beduidend hoger dan voor een beschermend verband. Wanneer dit verrekend werd met het uurloon van de verpleegkundige en de tijdsduur die het aanbrengen van het verband inhield, bleek dit verschil echter opgelost. Per verbandwissel kwam dit neer op 73,28 CAD voor de controlegroep en 76,05 CAD voor de interventiegroep. In huidige euro’s komt dit neer op € 59 voor de controlegroep en € 61 voor de interventiegroep. Tevens moest de indirecte besparing per vermeden decubitusletsel in rekening worden gebracht. In hun onderzoek naar de totale kost van verbandmateriaal in de preventie van hieldecubitus, berekenden Torra I Bou et al. (2009) de materiaalkost als de kost per verband vermenigvuldigd met het aantal gebruikte verbanden binnen de onderzoeksperiode. Hierbij telde men ook de kost van het fixatiemateriaal om de verbanden op hun plaats te houden, vermenigvuldigd met het aantal verbandwissels tijdens de onderzoeksperiode. Toch zouden moderne verbanden een economisch voordeel hebben in tegenstelling tot de traditionele verbanden gezien ze vaak effectiever waren in de genezing, langer op de wonde konden blijven en hierdoor minder frequent moesten vervangen worden. Dit reduceerde de arbeidskost van verpleegkundigen (San Miguel, Torra I Bou & Verdú Soriano, 2007). Lyman (2009) stelde echter dat het gebruik van een gewoon kussen onder de onderbenen van de patiënt nog steeds effectiever was in de preventie van decubitus dan het gebruik van hielbeschermers. Ook wordt benadrukt dat ongeacht het bed, de druk van de hielen moest worden weggenomen en deze nooit op de onderlaag mochten rusten. Mistiaen et al. (2010b) onderzochten de effectiviteit van Australische medische schapenvacht op de incidentie van drukletsels op de stuit. Wat deze schapenvacht onderscheid van synthetische schapenvacht, is dat het een natuurlijk product is, bestand is tegen wassen op 80°C en vocht absorbeert (Mistiaen et al., 2008, 2010a). Voor de studie werd de data van drie bestaande RCT’s samengevoegd waardoor een populatie ontstond van 1.281 patiënten. De incidentie bedroeg 12,2% in de controlegroep waar deze schapenvacht niet werd toegepast en 5,4% in de experimentele groep met gebruik van de schapenvacht. De meta-analyse toonde een odds ratio van 0,37 (95% BI, 0,170,77). Er werd gesteld dat het gebruik van Australische medische schapenvacht het ontstaan van decubitusletsels op de stuit reduceerde. De kost voor de aankoop van de 14
schapenvachten was echter groter dan de potentiële besparingen door vermeden decubitusletsels. Wanneer bij alle patiënten een schapenvacht zou worden toegepast, komt dit neer op een bedrag van 2,28 euro per patiënt per dag. Toegepast op risicopatiënten bedroeg deze kost 2,23 per patiënt per dag. Het onderhoud van de schapenvachten was hierbij de grootste kost. Het gebruik bij risicopatiënten bedroeg 14.478 euro voor de aankoop van de schapenvachten waarbij nog eens 51.100 euro werd toegevoegd om de schapenvachten te wassen. Dit kwam neer op een jaarlijks totaal van 65.578 euro. De besparing op jaarbasis, zijnde het aantal vermeden letsels vermenigvuldigd met de kost van de behandeling per letsel, bedroeg voor deze situatie slechts 8.556 euro. Gezien deze studie andere studies omvatte, diende rekening gehouden te worden met bias in deze studies. Mistiaen et al. (2008) duidden dat een schapenvacht geen vervanging was van de standaard drukreducerende interventies zoals het toepassen van wisselhouding. 1.2.2. Arbeidskost Samen met het materiaal dient de kost voor de arbeid meegerekend te worden. Deze kost werd bepaald door de arbeidsduur voor het personeel in combinatie met de loonkost voor het personeel. Inzake arbeidsduur verwezen Dorr, Horn & Smout (2005) naar de National Pressure Ulcer Long-Term Care Study (NPULS), waarin werd aangetoond dat naarmate verpleegkundigen meer tijd spendeerden aan patiënten, de kans op decubitusletsels daalde. Bij zorgkundigen was geen verschil aan te tonen. Bij een tekort aan verpleegkundigen konden extra opleidingen of premies nodig zijn om er maatschappelijke voordelen uit te halen. Howe (2008) duidde het belang van preventieprogramma’s, waarbij tijd uitgespaard kon worden en de productiviteit steeg. Ook Sendelbach et al. (2011) volgden hierin door te stellen dat informatie omtrent preventie bruikbaar, kort en bondig moest worden aangeboden. Up-to-date intranet kon hier een oplossing bieden. Het berekenen van de arbeidskost werd bekomen door de gemiddelde loonkost per minuut te vermenigvuldigen met het aantal minuten nodig om de interventie uit te 15
voeren (Schuurman et al., 2009; Torra I Bou et al. 2009). Hierbij diende rekening gehouden te worden met een hogere personeelskost tijdens de nachtshift (Schuurman et al., 2009). In een studie van Xakellis & Frantz (1996) vergeleek men het ‘flat on the back’-preventieprincipe met de actuele preventie van drukreducerend materiaal en het uitvoeren van wisselhouding. Om de kosten van de preventie hiervoor te berekenen werd rekening gehouden met de kosten van de verpleegkundige tijd om wisselhouding toe te passen en de kostprijs van drukreducerende middelen. Volgens Severens et al. (2002) was de kost voor ziekenhuizen in Nederland 24 USD per uur voor een verpleegkundige werkzaam in een universitair ziekenhuis en 20 USD per uur voor een verpleegkundige binnen een algemeen ziekenhuis. Omgerekend naar huidige euro’s komt dit neer op respectievelijk 23,09 en 19,24 euro per uur. Verder merkten ze op dat naarmate de categorie van decubitusletsel steeg, de kost van het materiaal steeg en de personeelskost daalde (Tabel 2). Deze cijfers werden bekomen door schatting van een expertpanel. Tabel 2: Proportionele kost van personeel en materiaal binnen de totale kost (Severens et al., 2002) Risicopatiënten
Categorie I
Categorie IV
Personeelskost
76
76
16
Materiaalkost
24
24
84
Personeelskost
99
96
55
Materiaalkost
1
4
45
Algemeen ziekenhuis
Universitair ziekenhuis
Schuurman et al. (2009) stelden dat in de preventie van decubitus een technische aanpak, met gespecialiseerd materiaal en wondzorg, meer kostbesparend was dan een menselijke benadering, waarbij wisselhouding en mobilisatie centraal stonden. De dagelijkse kost van deze menselijke benadering was tweemaal zo groot als deze van de technische benadering, vooral omdat er bij deze laatstgenoemde minder arbeidstijd aan 16
te pas kwam. Uit deze studie kwam voort dat er een gemiddelde kostprijs van 13 euro (95%BI: 8-18; range 0,54-103) was voor de technische benadering en 24 euro (95%BI: 17-30; range 0,13-166) voor de menselijke benadering gezien er meer verpleegtijd aan bod kwam. Beeckman et al. (2012) duidden in de nationale richtlijnen voor decubituspreventie van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), op het belang van training en educatie aan de zorgverleners. Lloyd Jones (2007) stelde dat patiënteneducatie van even groot belang was als het opleiden van zorgverleners. Indien mogelijk moest de patiënt gestimuleerd worden om een actieve rol op te nemen gedurende zijn opname. De educatie kon zowel verbaal, als via brochures gebeuren. Het stimuleren van de patiënt tot het zelf toepassen van wisselhouding werd ook aangeraden binnen de nationale richtlijnen van het KCE (Beeckman et al., 2012). Op die manier kwam meer tijd vrij voor verpleegkundigen voor andere activiteiten. In een studie van Asimus et al. (2011) werd een preventieprogramma opgestart en geleid door een Nurse Practitioner (NP) in 41 instellingen in Australië. Een NP werd door Hamric (2009) omschreven als een verpleegkundige dat extra handelingen verricht nadat hij toegevoegde kennis en vaardigheden heeft ontwikkeld door middel van bijkomende studies, opleiding en klinische ervaring. Asimus et al. (2011) beschreven een reductie van de decubitusprevalentie van 16,4% over drie jaar met een hieraan gekoppelde besparing van 500.000 AUD in het eerste jaar. In huidige euro’s betekende dit € 388.947. Binnen de studie werd de nadruk gelegd op educatie van de staf, het gebruik van risicoschalen en het toepassen van gepast drukverlagend materiaal. 1.2.2.1. Risicobeoordeling Zowel preventieve maatregelen als het toepassen van een vroegtijdige risicobeoordeling stonden centraal in het reduceren van de morbiditeit, mortaliteit en de hoge medische kosten dat decubitusletsels met zich mee bracht (Lyman, 2009). Torra I Bou et al. (2009) beschouwden in hun onderzoek naar de preventie van hieldecubitus effectieve ontlasting van druk en regelmatige inspectie ter hoogte van de hielen als belangrijkste maatregelen. Vanderwee, Grypdonck & Defloor (2005) toonden 17
aan dat het uitstellen van preventie tot niet-wegdrukbare roodheid aanwezig was, geen invloed had op de incidentie van categorie II letsels of hoger. Beeckman et al. (2012) raadden het gebruik van een risicoschaal aan. Er was echter geen eenduidig bewijs dat de ene risicoschaal klinisch effectiever is dan de ander. De risicoschalen dienden te worden afgenomen bij opname van de patiënt en regelmatig te worden herhaald. Hierbij hoorde tevens een controle van de huid op niet-wegdrukbare roodheid, met aandacht voor de drukpunten. 1.2.2.2. Wisselhouding Hibbert,
Edbrooke,
Corcoran,
Bright
&
Kingsley
(1999)
berekenden
de
verpleegkundige kost per patiënt per dag voor het toepassen van wisselhouding op een afdeling intensieve zorgen en kwamen uit op een bedrag van 172,80 GBP, of € 269 in huidige euro’s. Hierbij werd op één afdeling een gewogen gemiddeld uurloon bepaald, 9,60 GBP (€ 15), op basis van de bezetting tijdens het onderzoek. Dit uurloon werd verrekend naar de kost per minuut en vermenigvuldigd met de gemiddelde tijdsduur voor het toepassen van wisselhouding over een periode van 24 uur. In een studie van Schuurman et al. (2009) in twee ziekenhuizen in Nederland kwam men voor wisselligging aan een gemiddelde kost per minuut van 0,58 euro met een gemiddelde verpleegtijd van 7,9 minuten (95%BI: 7,3-8,6), wat neer kwam op een gemiddelde kost per interventie van 4,60 euro. Welke handelingen omvat zitten binnen deze tijdsmetingen werden niet omschreven. Mistiaen et al. (2010b) kwam in zijn studie tot een gemiddelde interventietijd voor wisselhouding van 10 minuten en geeft aan dat dit in de literatuur varieert tussen de twee en 12,5 minuten. Dit gemiddelde was gebaseerd op enkele reeds uitgevoerde studies waarbij de details van de metingen niet werden beschreven. Xakellis, Frantz & Lewis (1995) bestudeerden de totale kost van decubituspreventie. Hierbij werd de nadruk gelegd op wisselhouding, drukreducerende matrassen, zitkussens en andere preventieve maatregelen. In totaal werden 539 patiënten geïncludeerd in de studie, waarvan 505 de studie volledig afwerkten en hiermee 47.366 onderzoeksdagen werden bereikt. Het toepassen van wisselhouding was hierbij de 18
duurste interventie met een kost van gemiddelde kost per patiënt van 184,72 USD (SD 362) (€ 200). Toegepast op de patiënten die decubituspreventie kregen, kwam de kost per patiënt voor wisselhouding neer op 772 USD (SD 309) (€ 836) of 8,83 USD (SD 1,66) (€ 10) per dag per patiënt. Het gebruik van zitkussens, matrassen en aanvullende maatregelen kostte respectievelijk gemiddeld 46,86 USD (SD 108) (€ 51), 12,22 USD (SD 37) (€ 13) en 1,30 USD (SD 5,3) (€ 1,40) per patiënt. De gemiddelde tijd voor het toepassen van wisselhouding was 3,5 minuten. De kost voor wisselhouding bedroeg dagelijks 8,83 USD (SD 1,66) (€ 10). Materiaal dat de frequentie van wisselhouding reduceerde, kon de kost van decubitus doen dalen. De totale kost werd berekend door de totale kost voor elke patiënt te delen door het aantal ligdagen gedurende het onderzoek. Bij 68% van de patiënten werd decubituspreventie toegepast. Het toepassen van wisselhouding gebeurde bij 24% van de volledige steekproef. De mediaan voor wisselhouding was om de twee uur. Drukreducerende matrassen werden gebruikt bij 41% van de patiënten, al is niet duidelijk om welke systemen het gaat. De totale kost van decubituspreventie voor de periode van drie maanden was 132.114 USD (€ 142.996) voor alle patiënten, met een gemiddelde van 245 USD (SD 422) (€ 265). De totale kost per patiënt per dag was 2,98 USD (SD 5,3) (€ 3,22). Bij 32% van de patiënten werden geen uitgaven gedaan inzake preventie. De kosten van preventie stegen in functie van het risicoprofiel volgens de Norton-schaal. Deze studie vond plaats binnen één ziekenhuis in de Verenigde Staten. Defloor, De Bacquer & Grypdonck (2005b) onderzochten het effect van vier wisselhoudingsschema’s: wisselhouding om de twee uur op een schuimmatras, wisselhouding om de drie uur op een schuimmatras, wisselhouding om de vier uur op een visco-elastische matras en wisselhouding om de zes uur op een visco-elastische matras. Er was geen verschil tussen de verschillende schema’s in incidentie op vlak van het ontstaan van niet-wegdrukbare roodheid (categorie I) in vergelijking met de standaard preventie. Categorie II letsels werden slechts bij 3% van de patiënten vastgesteld bij gebruik van een visco-elastische matras en wisselhouding om de vier uur. Deze methode zorgde hierdoor voor een significante reductie in vergelijking met de andere groepen waarbij de incidentie tussen de 14,3 en 24,1% lag. Wanneer deze cijfers werden toegepast op de resultaten van Xakellis et al. (1995), waarbij gesteld werd dat het toepassen van wisselhouding 3,5 minuten in beslag nam, zouden dagelijks 19,5 19
minuten per dag per patiënt bespaard worden wanneer er werd overgeschakeld van twee uur naar vier uur op een visco-elastische matras. Bij deze besparing zou volgens Defloor et al. (2005b) een visco-elastische matras van 300 euro zich na drie maanden reeds terugbetalen. Dit op basis van een gemiddelde loonkost van 10,88 euro per uur (beginnend verpleegkundige in België in 2003). Het toepassen van wisselhouding om de vier uur maakte dit een haalbare preventiemaatregel inzake arbeidsduur en kost. 1.2.2.3. Massage Vanuit de nationale richtlijnen van het KCE dient massage te worden vermeden. Het effect van crèmes werd niet onderzocht. (Beeckman et al., 2012) De toepassing van massage dient dus als een overbodige kost gezien te worden. Shannon, Coombs & Chakravarthy (2009) merkten echter in hun onderzoek naar het effect van een voedende en verzachtende crème op siliconebasis op de incidentie van decubitusletsels, dat deze werden teruggedrongen van 20% naar 0% over een periode van acht maanden. Deze maatregel werd binnen een groter preventieprogramma geïntegreerd. De kost van deze toepassing liep gelijk met de huidige behandeling met andere crèmes. De crème kostte 0,75 USD meer per opname (32,51 USD tegenover 33,26 USD). De balans wordt echter achteraf gemaakt wanneer er mede door het gebruik van de crème op siliconebasis een reductie was van het aantal decubitusletsels, alsook de behandelingskosten hiervan werden vermeden. De besparing voor het ziekenhuis bedroeg hier tot 6.677,11 USD per patiënt of € 5.570 in huidige euro’s. 1.2.3. Preventieprogramma’s Thomson & Brooks (1999) gaven in hun onderzoek naar de invloed van een preventieprogramma op de kosten voor het ziekenhuis weer dat het toepassen van een preventieprogramma op termijn goedkoper was dan de standaard zorg. Bij de huidige zorg kwam de jaarlijkse kost naar schatting neer op 749.403 tot 851.211 GBP (€ 981.533 tot € 1.327.229). Bij toepassing van het preventieprogramma lag het jaarlijkse totaal tussen de 443.697 en 508.711 GBP (€ 691.823 tot € 793.195). Hierbij werd zowel rekening gehouden met de directe kosten zoals de kost van materiaal en personeel in de zorg bij decubitusletsels, als indirecte kosten zoals kosten van verloren vrije tijd en 20
arbeidstijd van de patiënt omwille van hospitalisatie. De besparing op de totale jaarlijkse kosten was hier tussen de 305.706 en 342.510 GBP (€ 476.664 tot € 534.050). Uit een studie van McInerney (2008), dat een preventieprogramma implementeerde binnen één ziekenhuis, bleek dat met behulp van het preventieprogramma de prevalentie van het aantal decubitusletsels daalde met 81% en dit over een periode van 4,5 jaar. Elke zes maanden werd een nieuwe strategie geïmplementeerd. De eerste maatregel was het registreren van letsels in een elektronisch dossier waarbij een verpleegkundig specialist in de wondzorg inzage kreeg en kon anticiperen op risicopatiënten, hierna volgde ook de invoering van een elektronische risicoschaal waar deze verpleegkundig specialist zicht op had. Een derde maatregel was het toepassen van wisselhouding en het plaatsen van statische lucht oplegmatrassen bij risicopatiënten, gevolgd door educatie van personeel door de verpleegkundig specialist als vierde procedure. Op dat ogenblik daalde de prevalentie reeds van 12,8% naar 5,1%, terwijl op nationaal vlak de prevalentie 8,2% bedroeg. Na het invoeren van hielbeschermers en drukverlagende matrassen bij alle patiënten kwam dit na twee jaar op een prevalentiecijfer van 2,0%. Een jaar later was dit 2,4%. Op basis van het aantal vermeden letsels, waarvoor een kost geraamd werd van 3.000 USD (€ 2.586), werd de besparing van het volgende jaar geraamd op 11.466.000 USD, of € 9.884.571 in huidige euro’s.
1.3. Economische gevolgen van behandeling van decubitus Severens et al. (2002) schatten aan de hand van experten de kost per dag per patiënt. Voor patiënten met decubitusletsels categorie I kwam dit neer op een kost tussen 9,13 en 11,43 USD (€ 8,78 en € 11,00) voor een algemeen ziekenhuis en 62,42 tot 98,60 USD (€ 60,06 tot € 94,88) binnen een universitair ziekenhuis. Voor letsels categorie IV werd een schatting gemaakt van 111,81 tot 118,60 USD (€ 107,59 tot € 114,12) voor een algemeen ziekenhuis en 148,84 tot 226,32 USD (€ 143,22 tot € 217,77) voor een universitair ziekenhuis. Bennett et al. (2004) duidden op het belang van preventie, gezien de behandeling van een categorie I decubitusletsel al meer dan 1.000 GBP kan kosten. In huidige euro’s betekent dit € 1.426. 21
Uit een cross-sectioneel, observationeel onderzoek van Graves, Birrel & Whitby (2005) in Australië bleek dat decubitusletsels een significante invloed hadden op een verlengde hospitalisatieduur. Aan de studie namen 1.747 patiënten deel. Patiënten met decubitus bleven langer in het ziekenhuis met een mediaan van 4,31 dagen (95% BI, 1,85-6,78). De graad van de letsels en hiermee hun relatie tot de verlengde hospitalisatieduur, werd niet onderzocht. Ook werd slechts 18,7% van de variantie verklaard en gebeurde de volledige studie in één ziekenhuis waardoor zorgvuldig moet worden omgesprongen met generalisatie.
1.4. Probleemstelling Op basis van voorgaand literatuuroverzicht werden volgende onderzoeksvragen opgesteld: - Wat is het verschil in arbeidstijd en kost tussen risico- en niet-risicopatiënten? - Hoeveel tijd wordt per dag gespendeerd aan decubituspreventie? - Wat is de kost van decubituspreventie per dag voor het ziekenhuis? - Is er een verschil in arbeidstijd en kost tussen verschillende specialiteiten? - Welk bedrag wordt jaarlijks gespendeerd aan decubituspreventie?
22
2. Onderzoeksmethodologie
2.1. Onderzoeksdesign Dit onderzoek is een multicentrische kostenstudie. De kost voor decubituspreventie werd enerzijds bepaald door de arbeidskost voor het ziekenhuis met betrekking tot de tijdsinvestering van ziekenhuispersoneel in de preventie van decubitus, en anderzijds door de kost van het preventiemateriaal. De arbeidstijd werd in kaart gebracht door middel van tijdsmetingen door de onderzoekers, gebaseerd op observationeel onderzoek binnen de klinische setting. Aansluitend werd gebruik gemaakt van een dubbele Delphimethode, waarbij de verpleegkundigen een subjectieve tijdsinschatting maakten. De loonkosten van de zorgverleners werden bevraagd bij de participerende ziekenhuizen, alsook de aankoop- en huurprijzen van preventiemateriaal.
2.2. Setting Acht ziekenhuizen werden gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Vier ziekenhuizen, waaronder één universitair en drie perifere ziekenhuizen, waren bereid deel te nemen. De participerende ziekenhuizen werden gevraagd een informed consent te ondertekenen (Bijlage 2). In totaal namen 24 afdelingen deel: vijf geriatrische, vijf intensieve zorgen, vijf interne, vijf heelkundige en vier revalidatieafdelingen. In samenspraak
met
de
instellingsverantwoordelijken
werden
de
deelnemende
verpleegafdelingen vastgelegd. Er werd gevraagd afdelingen te selecteren met een groot aantal risicopatiënten om zoveel mogelijk tijdsregistraties met betrekking tot de preventie van decubitus te kunnen uitvoeren. In elke deelnemende instelling werd minstens één intensieve zorgenafdelingen en één geriatrische afdeling geïncludeerd. Per afdeling werd de hoofdverpleegkundige gevraagd zijn/haar informed consent te geven door het hiervoor bestemde document te ondertekenen (Bijlage 3).
23
2.3. Perspectief De kost van decubituspreventie werd bepaald vanuit het perspectief van de instellingen/ziekenhuizen.
2.4. Outcome De primaire outcome binnen deze studie was de kost van decubituspreventie. Hierbij werden enkel de directe medische kosten bepaald. Om kost van preventie te bepalen werd een kostprijs per dag geraamd. Deze kost bestond uit de kost per dag van preventiemateriaal en de verpleegkundige arbeidskost per dag voor het uitvoeren van activiteiten gerelateerd aan de preventie van decubitus. Voor de gegevens over de frequentie van wisselhouding en het gebruik van drukreducerende matrassen en kussens werd gebruik gemaakt van een bestaande databank van de nationale decubitus prevalentiemeting uit 2008 (Vanderwee et al., 2011). De verpleegkundige arbeidskost voor decubituspreventie per dag per patiënt werd bepaald door de combinatie van de arbeidstijd voor risicobepaling, wisselhouding, drukreducerende kussens en matrassen in zetel en bed en controle of wijziging van druk. Hierbij werd de tijd voor het plaatsen van drukreducerende matrassen en kussens gedeeld door het gemiddeld aantal ligdagen per afdelingen. Voor de totale kost per patiënt per dag werd de som genomen van de dagelijkse verpleegkundige arbeidskost met de kost per dag van het toegepaste materiaal.
2.5. Meetinstrumenten In het kader van de tijdsmetingen werd een dubbele Delphi-methode gebruikt waarbij de verpleegkundigen als experts werden beschouwd. Hierbij werd uitgegaan van het feit dat verpleegkundigen die in de zorg staan het best geplaatst zijn om de tijd nodig voor het uitvoeren van activiteiten ter preventie van decubitus te schatten. Met het gebruik van de vragenlijsten worden subjectieve inschattingen gemaakt. Voordelen van deze methode zijn de lage kost en de mogelijkheid om gegevens te verzamelen over weinig frequent voorkomende activiteiten. Een beperking van deze methode is de verhoogde 24
kans op sociaal wenselijke antwoorden (Burke et al., 2000). De twee vragenlijsten werden telkens ingevuld door vijf verpleegkundigen per afdeling waarbij een subjectieve tijdsinschatting plaatsvond. De vragenlijst met preventieve activiteiten en materialen was gebaseerd op de minimumdataset van de EPUAP (Vanderwee et al., 2007), alsook op de laatste internationale decubitusrichtlijnen (EPUAP & NPUAP, 2009) en de recent verschenen review omtrent dit topic (McInnes et al., 2011) (Bijlage 4). Deze vragenlijsten bevatten een bijlage met fotomateriaal van het bevraagde materiaal (Bijlage 5). De vragenlijsten werden per ziekenhuis aangevuld met de aanwezige merknamen van het materiaal. Op basis van dezelfde vragenlijst werd met behulp van een chronometer de tijd gemeten die de verschillende preventiemaatregelen in beslag namen op de dag dat de onderzoekers op de afdeling aanwezig waren. De kostprijs van het toegepaste materiaal en de loonkosten van de zorgverleners werden bevraagd bij de participerende ziekenhuizen via invuldocumenten (Bijlage 6).
2.6. Datacollectie 2.6.1. Tijdsmeting decubituspreventie De tijdsmetingen vonden plaats in de periode van februari 2012 tot en met april 2012. De tijdsmetingen gebeurden door twee onderzoekers, via een time and motion studie. Dergelijke studie verloopt via directe tijdsmetingen waarbij de onderzoeker een participant volgt voor een bepaalde periode en de tijdsduur van de activiteiten noteert (Burke et al., 2000). Burke et al. (2000) geven aan dat deze methode duur is gezien de grote hoeveelheid gespendeerde tijd door de onderzoeker. Er is eveneens kans op bias omdat de participant zijn/haar gedrag kan veranderen wanneer deze weet dat er geobserveerd wordt. Bij de tijdsmetingen namen in totaal 194 verpleegkundigen en zorgkundigen deel en werd de tijd nodig inzake decubituspreventie gemeten bij 197 patiënten. Hiervoor waren de onderzoekers telkens één dag op elke deelnemende afdeling aanwezig. De metingen werden gestart bij aanvang van de vroegdienst. Op 22 afdelingen werd telkens een aanwezigheid bereikt van 12 uur, op twee 25
revalidatieafdelingen is dit elk 20 uur. In totaal werden 391 observatie-uren bekomen door beide onderzoekers samen. De variabelen die werden gemeten waren identiek aan de variabelen in de vragenlijsten voor de subjectieve. De bevraagde interventies werden concreet beschreven zodat het begin en einde van elke activiteit duidelijk afgelijnd was. In een later stadium kunnen de waarden uit deze metingen worden vergeleken met deze uit de vragenlijsten, met als doel de interbeoordelaars-betrouwbaarheid te verhogen. 2.6.2. Vragenlijsten decubituspreventie De vragenlijsten voor de dubbele Delphi-methode werden verdeeld over een periode van februari tot en met november 2012. De eerste ronde werd uitgedeeld in februari 2012, de tweede ronde in augustus 2012. Telkens werd drie weken gegeven alvorens alle vragenlijsten zouden worden opgehaald. Na maximaal negen weken konden alle vragenlijsten worden verzameld. Het afnemen van de vragenlijsten vond plaats op de 24 participerende afdelingen. De steekproef van deze interventie kwam neer op 120 verpleegkundigen. Deze bestond uit vijf verpleegkundigen per afdeling die werden gerekruteerd aan de hand van convenience sampling. Deze bevraging bestond uit een dubbele Delphi-methode met open vragen. Het invullen van deze vragenlijsten nam telkens een tiental minuten in beslag. Tijdens de eerste ronde kwam een lijst preventieve maatregelen aan bod waarbij de participant gevraagd werd een schatting te maken van de tijd die elke interventie in beslag nam. De te schatten tijdsduur van deze maatregelen werd telkens goed afgelijnd. Indien de participant geen ervaring had met een interventie werd gevraagd deze vraag open te laten om gissingen, en hiermee gepaard gaande bias te vermijden. De lijst met activiteiten gerelateerd aan de preventie van decubitus bevatte zowel effectieve als ineffectieve maatregelen. In de tweede vragenronde werd elke participant gevraagd om de tijd nodig om specifieke activiteiten uit te voeren opnieuw in te schatten. Dit op basis van zowel de mediane tijd van de tijdsmetingen door de onderzoekers, als de mediane tijd van de eerste vragenronde. Hierbij werd het aantal participanten vermeld waarop de mediaan gebaseerd was, zodat de respondenten een genuanceerd antwoord konden vormen omtrent de te schatten waarde.
26
2.6.3. Kostprijs preventiemateriaal en loonkost Per ziekenhuis werd de kostprijs van de aangekochte en/of gehuurde materialen bevraagd
die,
gedurende
decubituspreventie.
Ook
de werd
voorbije het
vijf
jaar,
gemiddelde
werden
loon
aangewend
opgevraagd
van
bij de
verpleegkundigen binnen elk ziekenhuis, rekening houdend met de opleidingsgraad, anciënniteit en bijzondere beroepstitels. Op die manier werd, vanuit de tijdsmetingen en rekening houdend met de loonkost, een volledige schatting gemaakt van de kost van decubituspreventie, meer bepaald de verpleegkundige loonkost per minuut voor het ziekenhuis. Bij de berekening van de kost van visco-elastische matrassen werd het plaatsen hiervan niet in rekening gebracht zoals bij de andere matrassen. Dit omdat op alle participerende afdelingen visco-elastische matrassen minstens standaard aanwezig waren. De huidige kost van decubituspreventie werd onderzocht aan de hand van de nationale prevalentiemeting van decubitus uit 2008 (Defloor et al., 2008). Meer bepaald door de data van deze prevalentiemeting te koppelen aan de kost per patiënt per dag van de preventie. Deze studie, ook wel project ‘PUMap’ genaamd, vond plaats in 84 ziekenhuizen waarvan 19.968 patiënten deelnamen. Deze ziekenhuizen waren verspreid over het Vlaams Gewest, Waals Gewest en Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Het doel van de studie was een beeld te schetsen van de decubitusprevalentie, alsook de eigenschappen met betrekking tot decubituspreventie in de ziekenhuizen weer te geven. Gezien de grootte van de steekproef, de setting en relevante data werd besloten om gebruik te maken van deze databank. Bij het scoren van de prevalentiecijfers in het kader van het project ‘PUMap’, werd onder meer rekening gehouden met de kenletter, het risicoprofiel, het toegepaste materiaal, de wisselhoudingsschema’s en de aanwezigheid van referentieverpleegkundigen decubitus. Ook werd een leeftijdsklasse toegekend en de aan- of afwezigheid van incontinentie. Actuele decubitusletsels werden weergegeven volgens het classificatiesysteem van het EPUAP.
27
2.7. Ethisch Comité Toestemming tot het uitvoeren van dit onderzoek werd verkregen van het Ethisch Comité van het UZ Gent (Registratienummer B670201112445), alsook van de ethische comités van alle deelnemende instellingen. Alle verpleegkundigen en zorgkundigen gaven een schriftelijk informed consent (Bijlage 7). De verpleegkundigen die deelnamen aan de dubbele Delphi-methode kregen hieromtrent een informatiebrief (Bijlage 8). Bij elke patiënt werd, via de verpleegkundige, de vraag gesteld of de patiënt akkoord was om betrokken te worden bij het onderzoek, rekening houdend met de privacy en anonimiteit van de patiënt. Indien deze toestemming gegeven werd, plaatste de verpleegkundige zijn/haar handtekening op een daarvoor bestemd formulier waarmee het mondeling informed consent van de patiënt bevestigd werd (Bijlage 9). Indien de patiënt niet in staat was zelf toestemming te geven, werd gevraagd aan de wettelijk vertegenwoordiger van deze patiënt om toestemming te verlenen.
2.8. Gegevensanalyse Alle analyses werden uitgevoerd aan de hand van het statistisch programma SPSS 21. Wiskundige berekeningen werden uitgevoerd met het programma Office Excel. Om een normale verdeling na te gaan werd gebruik gemaakt van de Shapiro-Wilk test. Bij een normale verdeling werd gebruik gemaakt van het gemiddelde en de standaarddeviatie. Bij een niet normale verdeling werd de mediaan en de interkwartielafstand (IQR) gebruikt. Er werd meestal voor de vermelding van de mediaan gekozen, gezien het aantal metingen per activiteit beperkt was. Verbanden werden nagegaan door middel van correlaties. De verschillen tussen gemiddelden van groepen werden bepaald door middel van One-Way ANOVA testen en Independent Samples T-testen. Wanneer bij een ANOVA de Levene’s test significant was, werd gebruik gemaakt van non-parametrische testen, waaronder de Kruskal-Wallis test en de Mann-Whitney U test.
28
2.8.1. Analyse materiaal- en personeelskost De analyse van de materiaalkost gebeurde door berekening van gewogen gemiddelden van de aangekochte en gehuurde materialen, met behulp van het programma Office Excel. Deze gewogen gemiddelden werden toegepast in de andere databanken. De personeelskost werd berekend op basis van de gemiddelde loonkosten in de vier participerende ziekenhuizen, waarna het gemiddelde werd genomen van deze vier waarden. De bekomen waarde voor de arbeidskost per seconde werd doorheen alle analyses meegenomen. De kostenberekening voor het materiaal gebeurde op basis van gewogen gemiddelden in huur- en aankoopprijzen van materiaal die werden verkregen vanuit de participerende ziekenhuizen. Voor de verwerking werd rekening gehouden met een afschrijfperiode van vijf jaar. 2.8.2. Analyse databank van de nationale prevalentiemeting Analyses omtrent het aantal risicopatiënten, de afdeling en het gebruikte materiaal werden weergegeven via beschrijvende statistiek. Voor de analyses op deze databank werd gebruik gemaakt van de data uit de tijdsregistraties door de onderzoekers. Teneinde een waarde te bekomen voor de variabelen die niet geregistreerd kon worden door de onderzoekers, werd een lineaire regressie uitgevoerd. De totale waarden voor tijd en kost werden bekomen door de arbeidstijd en arbeidskost voor wisselhouding, plaatsen van de onderlaag in bed en zetel, toepassen van andere maatregelen, controle op niet-wegdrukbare roodheid en controle en wijzigen van druk bij alternerende systemen samen te nemen. Transfer van bed naar zetel of zetel naar bed werd niet geïncludeerd in de totale dagprijs per patiënt voor decubituspreventie. Dit omdat het toepassen van deze maatregel niet geheel betrekking heeft tot preventie van decubitus maar hier nog andere factoren een rol spelen zoals mobiliteit. Voor de arbeidstijd van het plaatsen van een matras of zitkussen werd de tijd voor het bestellen, ophalen, onderhoud en opbergen van het materiaal in rekening genomen, alsook het 29
effectief plaatsen van dit materiaal. Dit laatste werd verrekend met het gemiddeld aantal ligdagen van de afdeling waar het materiaal werd gebruikt. Bij de toepassing van wisselhouding werd voor de verwerking ervan een gewogen gemiddelde genomen van de tijdsduur voor wisselhoudingsmomenten zonder en met behulp van een glijzeil. Zes op 24 afdelingen maakten gebruik van een glijzeil. Bij de kostberekening werd de kost voor het gebruik van het glijzeil geïncludeerd. Onder het plaatsen van een onderlaag voor bed en zetel werden ook het bestellen, ophalen, onderhoud en wegbrengen van de onderlaag gerekend. Bij de bepaling van de kost werden de gewogen gemiddelden van de aankoop- en huurprijzen van het materiaal gebruikt. Bij het toepassen van andere maatregelen werd enkel de tijd voor het installeren in rekening gebracht. De kost bestond uit de arbeidskost voor het installeren, samen met de gewogen gemiddelde kost van het materiaal. Het controleren van niet-wegdrukbare roodheid diende regelmatig toegepast te worden (Beeckman et al., 2012). Aangezien de frequentie van controle op niet-wegdrukbare roodheid niet voorkwam in de PUMap-databank werd deze variabele meegerekend wanneer het een risicopatiënt betrof. Bij niet-risicopatiënten werd de arbeidstijd en –kost hiervan niet in rekening genomen. ANOVA-testen werden toegepast om het verschil in tijd en kost na te gaan tussen de verschillende specialisaties. Wanneer de Levene’s test niet significant was, waren de varianties voldoende gelijk en werd de ANOVA verder uitgewerkt. Bij een significante Levene’s test waren de varianties niet voldoende gelijk en werd er overgeschakeld op de non-parametrische test, met name de Kruskal-Wallis test. Een voordeel van deze test is dat het toepasbaar is bij kleine steekproefaantallen (De Moor & Van Maele, 2008). De nulhypothese stelt dat de data normaal verdeeld zijn. Bij een significante Shapiro-Wilk test wordt deze nulhypothese verworpen. De data zijn in dit geval niet normaal verdeeld. De significantie werd bepaald binnen een 95% betrouwbaarheidsinterval (alfa 0,05). Het controleren van niet-wegdrukbare roodheid werd enkel toegepast bij de risicopatiënten gezien de uitvoering en frequentie hiervan niet vermeld werd in de databank van de PUMap.
30
Binnen de databank van de nationale prevalentiemeting werd onder kenletters de variabele ‘andere dienst’ gebruikt. Onder deze variabele vielen onder meer Sp-diensten (Defloor et al., 2008). De revalidatie-afdelingen die geparticipeerd hebben aan de time and motion methode en de dubbele Delphi-methode binnen deze masterproef, vallen onder deze noemer. De metingen uit de prevalentiemeting waarbij de kenletter van de afdeling onbekend was, werden niet specifiek beschreven in de resultaten, maar zijn wel geïncludeerd wanneer geen onderscheid werd gemaakt op basis van kenletter.
31
3. Resultaten
3.1. Steekproef In totaal namen 120 verpleegkundigen deel aan de dubbele Delphi-methode. Tijdens de eerste vragenronde werden alle 120 vragenlijsten terug opgehaald. Voor de tweede vragenronde werden 95 vragenlijsten terug ontvangen, wat resulteerde in een responsrate van 79,2%. Bij de tijdsregistraties door de onderzoekers werden 662 metingen uitgevoerd bij 197 patiënten, verdeeld over 24 afdelingen in vier ziekenhuizen. De afdelingen bestonden uit vijf C-diensten, vijf D-diensten, vijf Gdiensten, vijf IZ-diensten en vier Sp-diensten Revalidatie. De berekening gebeurde via loonkostfiches van de participerende ziekenhuizen en afdelingen. Er werd gewerkt met de bruto loonkost teneinde de kost voor het ziekenhuis weer te geven (zie tabel 3). Voor de toepassing op de analyses werden enkel de lonen van bachelor en gegradueerde verpleegkundigen en zorgkundigen in rekening genomen. Hoofdverpleegkundigen en logistiek assistenten werden geëxcludeerd voor deze loonkostberekening. Na verwerking van alle gegevens werd een waarde van 0,0086206 euro per seconde bekomen. Voor de omzetting van de arbeidskost per jaar naar arbeidskost per uur werd uitgegaan van 52 weken per jaar met 38 werkuren per week. Er werd rekening gehouden met de opleidingsgraad, bijzondere beroepstitels, anciënniteit, speciale toelagen, premies en vergoedingen voor onregelmatige prestaties. De variabelen waarop deze kost is gebaseerd, waren niet voor alle ziekenhuizen dezelfde. De geïncludeerde variabelen staan vermeld in tabel 3. Bij de kostenberekening werd telkens gewerkt met de mediaan van de time and motion methode. Ontbrekende waarden werden verrekend op basis van de resultaten uit de tweede vragenronde. De gemiddelde bruto loonkost voor de instelling bedraagt hier 31,10 euro per uur.
32
Tabel 3: Gemiddelde loonkost voor de instelling Ziekenhuis
1
Relevante factoren
Bachelor
Gemiddelde loonkost (€) Per uur
Per seconde
28,020
0,00778
Gemiddelde anciënniteit Verlofgeld, eindejaarstoelage, attractiviteitpremie, patronale kosten en vergoedingen voor onregelmatige prestaties 2
Bachelors, gegradueerden en zorgkundigen
32,676
0,00908
3
Bachelors, gegradueerden en zorgkundigen
36,115
0,01002
27,610
0,00767
12 jaar anciënniteit Bijzondere vergoeding van 11% 4
Bachelors, gegradueerden en zorgkundigen 12 jaar anciënniteit Patronale kosten
3.2. Tijdsmetingen 3.2.1. Subjectieve inschatting op basis van dubbele Delphi-methode Op elke afdeling waren vijf verpleegkundigen bereid deel te nemen aan de dubbele Delphi-methode, waardoor deze procedure 120 verpleegkundigen omvatte en een participatiegraad behaalde van 100%. De responsrate bij de eerste vragenronde was 100% (N=120), na de tweede ronde 79,2% (N=95). Enkele redenen hiervoor waren zwangerschap, ziekte of transfer naar een andere afdeling of ziekenhuis.
33
Tabel 4: Tijdsregistraties per variabele voor 1e en 2e vragenronde Variabele
Bestellen materiaal Ophalen materiaal Plaatsen van Alternerende matras Alternerende oplegmatras Visco-elastische matras Luchtmatras Low-air-loss systeem Watermatras Zandbed Plaatsen van Visco-elastisch kussen Waterkussen Standaard hoofdkussen Gelkussen Luchtkussen Aanbrengen van hielbeschermers Standaard Bunny Boot Wisselhouding in bed Zonder glijzeil Met glijzeil Wisselhouding in zetel Transfer bed – zetel Zonder hulpmiddelen, 1 verpleegkundige Zonder hulpmiddelen, 2 verpleegkundigen Met behulp van tillift, 2 verpleegkundigen Transfer zetel – bed Zonder hulpmiddelen, 1 verpleegkundige Zonder hulpmiddelen, 2 verpleegkundigen Met behulp van tillift, 2 verpleegkundigen Plaatsen kussen zwevende hielen Patiënt verbedden Zonder hulpmiddelen Met rollboard Met glijzeil Plaatsen schapenvacht Onderhoud materiaal Wegbrengen materiaal Plaatsen van zitbankje onder onderbenen Controle/wijzigen van druk alternerende matras Nakijken van niet-wegdrukbare roodheid Rapportage van risico-inschatting Overdracht onder verpleegkundigen m.b.t. decubituspreventie Aftekenen wisselhouding Invullen risicoschaal Educatie van patiënt m.b.t. decubituspreventie Educatie van mantelzorgers m.b.t. decubituspreventie
1e ronde – Gemiddelde (sec) 657 1014
1e ronde – Mediaan (sec) 150 600
Aantal metingen (n) 95 70
2e ronde – Gemiddelde (sec) 143 352
2e ronde – Mediaan (sec) 135 302
Aantal metingen (n) 88 84
Correlatie (P-waarde)
1047 805 480 647 1188 600 1464
600 600 285 300 600 600 900
103 90 30 32 32 1 26
497 484 322 332 678 732 926
450 420 300 303 550 720 900
92 81 56 25 21 5 16
0,433 (<0,001) 0,607 (<0,001) -0,113 (0,589) 0,255 (0,379) 0,760 (0,002) / 0,641 (0,014)
309 / 182 370 244
180 / 120 150 160
46 0 70 20 60
141 150 102 125 117
120 150 120 120 120
55 1 64 18 66
0,496 (0,009) / -0,030 (0,859) 0,050 (0,925) 0,227 (0,134)
163 219
120 230
48 13
91 170
60 121
44 17
0,451 (0,012) -0,125 (0,842)
294 302 175
240 240 120
115 95 94
165 151 97
150 120 90
95 90 86
0,527 (<0,001) 0,312 (0,005) 0,644 (<0,001)
320
240
119
201
180
93
0,517 (<0,001)
376
300
115
229
200
93
0,392 (<0,001)
583
600
114
406
360
94
0,379 (<0,001)
311
240
118
199
180
93
0,245 (0,018)
378
300
113
235
205
93
0,384 (<0,001)
590
600
113
373
315
93
0,298 (0,004)
155
120
119
82
60
94
0,055 (0,604)
426 392 377 225 489 569 107 143
300 300 300 225 300 300 60 60
107 107 86 2 90 70 98 103
442 279 303 146 267 285 61 74
420 240 290 120 240 300 45 30
88 86 71 5 78 76 113 88
0,409 (<0,001) 0,158 (0,168) 0,373 (0,004) / 0,433 (<0,001) 0,200 (0,168) 0,082 (0,492) 0,003 (0,978)
151 155 189
60 120 90
113 108 110
55 74 64
50 60 60
87 88 89
0,263 (0,015) 0,557 (<0,001) 0,398 (<0,001)
82 111 331
52 60 300
110 102 73
38 52 162
30 45 120
88 81 66
0,133 (0,235) 0,347 (0,002) 0,528 (<0,001)
405
300
74
210
190
57
0,534 (<0,001)
0,177 (0,126) 0,150 (0,273)
34
In tabel 4 worden de mediaan en het gemiddelde weergegeven van de eerste en tweede vragenronde per variabele. De tijd voor het toepassen van alternerende systemen verschilt significant (p<0,001) tussen beide vragenrondes, zijnde 150 seconden minder voor alternerende matrassen en 180 seconden minder voor alternerende oplegmatrassen. Ook voor de toepassing van wisselhouding in bed zonder glijzeil is de mediane tijd significant (p<0,001) lager in de tweede vragenronde in vergelijking met de eerste vragenronde, namelijk 90 seconden. Ook met gebruik van een glijzeil wordt deze handeling significant lager gescoord en duurt deze handeling 120 seconden minder lang (p=0,005). Alle transfers van bed naar zetel en van zetel naar bed werden significant lager gescoord in de tweede vragenronde ten opzichte van de eerste vragenronde. Het controleren op niet-wegdrukbare roodheid werd 10 seconden significant lager gescoord in de twee vragenrondes (p=0,015). Tabel 5: Mediane tijdsregistraties 2de vragenronde per kenletter in seconden (n) C-dienst
D-dienst
G-dienst
IZ-dienst
Sp-dienst
P-waarde
Revalidatie Wisselhouding bed
120 (19)
90 (15)
135 (18)
170 (24)
150 (19)
0,087*
Wisselhouding zetel
90 (18)
90 (14)
102 (18)
85 (18)
90 (18)
0,430*
480 (15)
465 (18)
405 (22)
440 (19)
0,777**
420 (15)
420 (18)
397 (16)
420 (13)
0,702**
van 60 (19)
30 (15)
105 (18)
60 (23)
60 (19)
0,296*
niet- 45 (18)
40 (13)
60 (16)
60 (21)
50 (19)
0,681*
Plaatsen alternerende 487 (18) matras Plaatsen alternerende 480 (19) oplegmatras Toepassen zwevende hielen Controle wegdrukbare roodheid *
ANOVA test
**
Kruskal-Wallis test
In tabel 5 worden enkele relevante interventies weergegeven afhankelijk van de specialisatie. Volgens de resultaten van de tweede vragenronde inzake tijdsinvestering zijn geen significante verschillen op te merken tussen de verschillende diensten. Voor wisselhouding in bed is een trend tot significantie (p=0,087). 35
3.2.2. Arbeidstijd aan de hand van directe tijdsmeting door onderzoekers In onderstaande tabel (Tabel 6) worden de tijdsregistraties weergegeven die door de onderzoekers werden gemeten. In deze tabel worden het gemiddelde, de mediaan en het aantal metingen weergegeven. Enkele variabelen konden niet worden geregistreerd door de onderzoekers gezien deze op het moment van de metingen niet plaatsvonden. Bij de metingen door de onderzoekers gebeurden in totaal 662 tijdsregistraties. Tabel 6: Tijdsregistraties onderzoekers Mediaan IQR Bestellen materiaal Ophalen materiaal Plaatsen van - Alternerende matras - Alternerende oplegmatras - Visco-elastische matras - Luchtoplegmatras Plaatsen van - Visco-elastisch kussen - Luchtkussen Aanbrengen van hielbeschermers - Standaard - Bunny Boot Wisselhouding in bed - Zonder glijzeil - Met glijzeil Herpositioneren in bed Wisselhouding in zetel Herpositioneren in zetel Transfer bed – zetel - Zonder hulpmiddelen, 1 verpleegkundige - Zonder hulpmiddelen, 2 verpleegkundigen - Met behulp van tillift, 2 verpleegkundigen Transfer zetel – bed - Zonder hulpmiddelen, 1 verpleegkundige - Zonder hulpmiddelen, 2 verpleegkundigen - Met behulp van tillift, 2 verpleegkundigen Plaatsen kussen zwevende hielen Patiënt verbedden - Zonder hulpmiddelen - Met rollboard Onderhoud materiaal Wegbrengen materiaal Plaatsen van zitbankje onder onderbenen Controle/wijzigen van druk alternerende matras Nakijken van niet-wegdrukbare roodheid Rapportage van risico-inschatting
125 121
229,5 181,25
Aantal metingen (n) 6 6
380 367 458 379
141,75 188,75 / 241
4 6 1 4
102 118
/ 142,75
1 4
11 25
/ /
1 1
59 85 49 62 56
57,50 78,50 59,50 / 67,25
32 54 84 2 4
71 94 292
65 63 143,75
44 68 40
82 102 208 18
37,50 52 113 26,75
21 47 37 62
820 120 203 241 17 16 22 38
/ 164 409 570,50 24 29,25 28 /
2 9 7 4 19 8 23 3 36
Overdracht onder verpleegkundigen m.b.t. decubituspreventie Aftekenen wisselhouding Invullen risicoschaal Educatie van patiënt m.b.t. decubituspreventie
8
/
3
8 23 16
3,25 16 103,25
30 5 6
In het kader van de toepassing van deze data op de PUMap-databank, is uit tabel 6 af te leiden dat de mediane tijd voor het opleggen van een alternerende matras 6 minuten en 20 seconden (IQR 141,75) bedraagt, voor een alternerende oplegmatras is dit 6 minuten en 7 seconden (IQR 188,75). Het toepassen van wisselhouding neemt 59 seconden (IQR 57,50) in zonder gebruik van een glijzeil en 85 seconden (IQR 78,50) met gebruik van een glijzeil. Voor het toepassen van zwevende hielen wordt een mediaan bekomen van 18 seconden (IQR 25,75). Controle van niet-wegdrukbare roodheid neemt 22 seconden (IQR 28) in beslag. Voor het plaatsen van een low-air-loss systeem, watermatras, zandbed, waterkussen en gelkussen werden geen tijdsregistraties uitgevoerd gezien deze gedurende de periode van de metingen niet voor kwamen in de verpleegkundige handelingen. Ook voor het verbedden van patiënten met behulp van een glijzeil, het plaatsen van een schapenvacht en educatie van mantelzorgers met betrekking tot decubituspreventie werden geen gegevens verzameld door de time and motion methode. Tabel 7: Mediane tijdsregistraties onderzoekers per kenletter in seconden (IQR) C-dienst
D-dienst
G-dienst
IZ-dienst
Sp-Dienst
P-
Revalidatie
waarde
Wisselhouding bed
/
50 (43,5)
80 (76)
133 (-)*
15 (-)*
0,023
Wisselhouding zetel
/
17 (-)*
108 (-)*
/
/
0,317
374 (-)*
/
/
386 (386)
0,861
473 (-)*
298 (-)*
345 (-)*
/
0,304
22 (27,5)
13 (7)
12 (32)
31 (48)
17 (17)
0,021
53 (-)*
23 (-)*
26 (17,25) 14 (44)
19 (-)*
0,535
Plaatsen alternerende 359 (-)* matras Plaatsen alternerende / oplegmatras Toepassen van zwevende hielen Controle nietwegdrukbare roodheid
* n<3 37
Gezien hun relevantie in het kader van de PUMap-databank worden in tabel 7 de variabelen wisselhouding bed en zetel, opleggen alternerende (opleg)matras, toepassen van zwevende hielen en controle niet-wegdrukbare roodheid beschreven. Hieruit blijkt dat er een significant verschil is tussen specialisaties voor de variabelen wisselhouding in bed en het toepassen van zwevende hielen. Voor het toepassen van wisselhouding in bed is voor een G-dienst een significant verschil waar te nemen met een D-dienst (U=40 en p=0,024) en een Sp-dienst Revalidatie (U=3 en p=0,03). Voor het toepassen van zwevende hielen is een significante verschil met een IZ-dienst voor zowel een G-dienst (U=79,5 en p=0,012), als een D-dienst (U=47 en p=0,006). Voor de andere variabelen zijn er geen significante verschillen tussen de kenletters. Het toepassen van wisselhouding in bed op een G-dienst duurt langer dan op een Ddienst of Sp-dienst Revalidatie. In vergelijking met een D- en een G-dienst duurt het toepassen van zwevende hielen dan weer langer op een IZ-dienst. In tabel 8 wordt het verschil weergegeven in het toepassen van wisselhouding zonder glijzeil en met glijzeil. Tabel 8: Arbeidstijd en -kost voor de uitvoering van één wisselhouding in bed bij uitvoering door één zorgverlener
Zonder glijzeil
Arbeidsduur
Arbeidsduur
Aantal
gemiddelde (sec)
mediaan (sec) metingen
Kostprijs op basis van mediaan (€)
72
59
32
0,509
Met glijzeil
114
85
54
0,754
Combinatie*
93
72
86
0,642
* Combinatie van data bij toepassingen met en zonder glijzeil
Uit tabel 8 blijkt dat het gebruik van een glijzeil gemiddeld meer tijd in beslag neemt dan wanneer geen glijzeil wordt gebruikt, respectievelijk 114 en 72 seconden (t=-2,227; df=84 en p=0,029). Ook is de kost voor het geven van wisselhouding met gebruik van een glijzeil (€ 0,75) significant hoger dan de kost voor het geven van wisselhouding zonder gebruik van een glijzeil (€ 0,51). 38
3.3. Kostenberekening materiaal De kostprijzen van het materiaal werden berekend op basis van de gegevens uit de participerende ziekenhuizen. Hierbij kwamen zowel aankopen als huurovereenkomsten aan bod. De berekening van de arbeidskost voor het plaatsen van het materiaal werd telkens gedeeld door het gemiddeld aantal ligdagen voor de specialisatie. In tabel 9 worden de gebruikte ligduurtermijn weergegeven. Tabel 9: Ligduur per specialisatie Specialisatie
Gemiddelde ligduur (dagen)
C-dienst
4,56*
D-dienst
5,91*
C/D-dienst
5,235
G-dienst
17,58*
IZ-dienst
3,047
Andere dienst
10,585**
Dienst onbekend
7,82***
*
Bron: Team Gegevensverwerking en Resultaatsopvolging, 2012a
**
In functie van de databank van de nationale prevalentiemeting in 2008 (Defloor, 2008). Gemiddelde van ligduur voor psychiatrie en materniteit, zijnde respectievelijk 16,24 dagen in 2009 en 4,93 dagen in 2011.
***
In functie van de databank van de nationale prevalentiemeting in 2008 (Defloor, 2008). Gemiddelde van ligduur voorgaande kenletters.
De ligduurperiodes voor een C-, D- en G-dienst werden gehaald bij het Vlaams agentschap Zorg en Gezondheid (Team Gegevensverwerking en Resultaatsopvolging, 2012a). Respectievelijk bedraagt dit voor het jaar 2011 4,56 dagen, 5,91 dagen en 17,58 dagen. De combinatie van een C- en D-dienst werd berekend door het gemiddelde van beide cijfers te nemen, zijnde 5,235 dagen. De ligduur op een intensieve zorgen werd bepaald door bevraging bij ziekenhuizen naar de gemiddelde ligduur. Het gemiddelde van drie afdelingen werd genomen wat resulteerde in 3,047 ligdagen.
39
De kost voor de toepassing van materiaal wordt weergegeven in tabel 10. Hieruit blijkt dat de kost per dag van alternerende matrassen ongeveer twee keer zo hoog is, als bij gebruik van alternerende oplegmatrassen. Alternerende oplegmatrassen zijn op hun beurt bijna twee keer zo duur dan visco-elastische matrassen. Tabel 10: Kost relevant materiaal Gewogen gemiddelde dagprijs (€)
Materiaal Matras Visco-elastische matras 2,53 Alternerend systeem* 8,18 Alternerende matras 10,30 Alternerende oplegmatras 4,66 Luchtmatras 0,09 Watermatras** 0,10 Low-Air-Loss systeem 11 Zandbed 47,5 Zitkussens Visco-elastisch kussen 0,044 Luchtkussen 0,114 Waterkussen** 0,014 Gelkussen** 0,219 Andere maatregelen Hielkussen 0,166 Hielbeschermers 0,023 Schapenvacht** 0,037 * Gemiddelde op basis van kost alternerende matras en alternerende oplegmatras. ** Kostprijs op basis van gegevens thuiszorgwinkels.
Schapenvacht werd toegepast bij acht personen in de PUMap-databank. De arbeidstijd voor het toepassen van deze maatregel bedraagt gemiddeld 75 seconden, wat een totale kost omvat van 0,69 euro. Deze tijd werd gemeten door middel van de dubbele Delphimethode. Binnen de tijdsmetingen door de onderzoekers werden geen toepassingen van schapenvacht gemeten. Bij 3.722 patiënten binnen de PUMap-databank werd zwevende hielen toegepast. De tijd om deze maatregel toe te passen bedraagt 18 seconden volgens de tijdsregistraties door de onderzoekers. Omgerekend naar de kost is dit 0,33 euro. Uit de tijdsregistraties door de onderzoekers bleek dat het observeren van niet-wegdrukbare roodheid volgens de mediaan 22 seconden (n=23) in beslag neemt, wat overeenkomt met een kost van 0,19 euro per interventie.
40
3.4. Kostenberekening decubituspreventie aan de hand van PUMap-databank 2008 Aan de nationale prevalentiemeting in 2008 (Defloor et al., 2008) namen 19.968 patiënten deel. In tabel 11 wordt de verdeling per specialisatie weergegeven. Deze cijfers zijn van belang om verschillen in preventie tussen specialisaties te kunnen weergeven. De meeste patiënten binnen de databank verbleven op een D-dienst (29,3%). Op IZ-diensten verbleven het minst aantal patiënten (4,1%). Tabel 11: Verdeling patiënten per kenletter in PUMap-databank Aantal patiënten C-dienst
5.276 (26,4%)
D-dienst
5.848 (29,3%)
CD-dienst
1.332 (6,7%)
G-dienst
3.222 (16,1%)
IZ-dienst
824 (4,1%)
Ander dienst
2.625 (13,1%)
3.4.1. Risicopatiënt versus niet-risicopatiënt Binnen de databank behoort 29,6% (n=5.913) van alle patiënten tot de categorie van risicopatiënten, tegenover 70,4% (n=14.055) niet-risicopatiënten. Het onderscheid tussen risico en niet-risicopatiënt werd binnen de PUMap-databank bepaald door de Bradenscore, waarbij de patiënten met een Bradenscore lager dan 17 en/of aanwezige decubitusletsels tot de risicopatiënten behoorden (Defloor et al., 2008). Tabel 12 geeft de tijden en kosten weer van verschillende maatregelen inzake decubituspreventie bij risicopatiënten en niet-risicopatiënten.
41
Tabel 12: Mediane tijds- en kostinvestering per dag per patiënt bij risico- en nietrisicopatiënten Risicopatiënt Tijd (sec) (IQR) Totaal
Niet-risicopatiënt
Kost (€) (IQR)
Tijd (sec) (IQR)
Kost (€) (IQR)
407,0 (444)
6,86 (5,84) 0,0 (196)
2.53 (2,09)
Wisselhouding bed
131,0 (262,00)
1,15 (2,26) 0,0 (131)
0,00 (1,15)
Wisselhouding zetel
126,0 (126,00)
1,09 (1,09) 0,0 (0,00)
0,00 (0,00)
Toepassing matras*
0.00 (136,00)
2,53 (3,30) 0,0 (0,00)
2,53 (2.53)
0.00 (45,00)
0,00 (0,43) 0,0 (0,00)
0,00 (0,00)
0,18 (0,33) 18,0 (18,00)
0,00 (0,00)
Toepassing zitkussen* Toepassing
andere
18,0 (0,00)
maatregelen* * Combinatie personeelskost en materiaalkost
Gezien de scheve verdeling wordt een mediane tijd bekomen van 0,00 seconden voor onder andere het toepassen van een matras bij risicopatiënten. De reden hiervoor is dat de visco-elastische matras als standaard wordt beschouwd. Hierdoor vallen de personeelskosten voor het plaatsen hiervan weg terwijl de aankoop- of huurprijs blijft. Wanneer de niet-risicopatiënten zonder tijdsinvestering worden verwijderd uit de data, wordt een mediane kost bekomen van 4,76 euro (IQR 3,43) op een steekproef van 5.254 patiënten. Bij risicopatiënten wordt in totaal dagelijks gemiddeld 473,83 seconden (SD 370,11) per patiënt besteed aan decubituspreventie, waarbij de minimum en maximumwaarde respectievelijk 22 en 3.154 seconden bedragen. De kost hiervan is gemiddeld 8,24 euro (SD 8,19) per dag per patiënt, met een minimum en maximum van respectievelijk 0,19 en 74,77 euro. Bij niet-risicopatiënten bedraagt de gemiddelde tijdsinvestering per dag 121,14 seconden (SD 248,83). De minimum en maximumwaarde bedragen hier respectievelijk 0 en 3442 seconden. De gemiddelde kost bedraagt 3,57 euro (SD 6,50) met 0 euro als minimum en 60,98 euro als maximumwaarde.
42
Er is een significant verschil tussen de tijds- en kostinvestering bij risico- en nietrisicopatiënten. De tijdsinvestering bij risicopatiënten ligt significant hoger in vergelijking met niet-risicopatiënten (t=-67,167; df=8248,78 en p<0,001). Ook inzake de kost ligt deze significant hoger bij risicopatiënten dan bij niet-risicopatiënten (t=38,912; df=9192,413 en p<0,001). Van de 5.913 risicopatiënten bevond zich 19% op een C-dienst, 24,2% op een D-dienst, 4,1% op een CD-dienst, 23,2% op een G-dienst, 9,2% op een IZ-dienst en 15,3% op een andere dienst. Bij 5,1% van de risicopatiënten was de kenletter van de afdeling onbekend. Van de 14.055 niet-risicopatiënten lagen 29,5% van de patiënten op een Cdienst, 31,4% op een D-dienst, 7,8% op een CD-dienst, 13,2% op een G-dienst, 2,0% op een IZ-dienst en 12,2% op een andere dienst. Tabel 13 geeft de totale tijd en kost weer bij risico- en niet-risicopatiënten per kenletter. Gezien de significante Levene-waarde (p<0,001), blijkt uit de Kruskal-Wallis test dat er een significant verschil is in tijd (X2=243,36 en p<0,001) en kost (X2=432,49 en p<0,001) tussen verschillende kenletters bij risicopatiënten. Bij niet-risicopatiënten wordt uit de Kruskal-Wallis test afgeleid dat er een verschil is tussen de specialisaties voor de variabelen ‘tijd’ (X2=796,966 en p<0,001) en ‘kost’ (X2=887,614 en p<0,001). Tabel 13: Mediane tijds-en kostinvestering per dag per patiënt bij risico- en nietrisicopatiënten per kenletter Risicopatiënt
Niet-risicopatiënt
Tijd (sec) (IQR)
Kost (€) (IQR)
Tijd (sec) (IQR)
Kost (€) (IQR)
C-dienst
279,0 (393)
4,95 (5,59)
0,0 (214)
2,53 (1,17)
D-dienst
371,0 (458)
6,15 (6,60)
0,0 (18)
2,53 (2,53)
CD-dienst
297,0 (408)
4,95 (6,51)
0,0 (0)
2,53 (2,53)
G-dienst
418,0 (499,75)
7,75 (4,94)
45 (275)
2,85 (2,67)
IZ-dienst
518,0 (365)
9,15 (3,74)
257 (496)
4,76 (6,43)
Andere dienst
395,0 (504)
7,01 (5,84)
0,0 (257)
2,53 (3,35)
Onbekend
398,0 (659)
7,06 (6,60)
0,0 (257)
2,53 (2,53)
43
Tijdsinvestering risicopatiënten Er is een significant verschil in tijd tussen een IZ-dienst en C-dienst (U=183580 en p<0,001), D-dienst (U=281048,5 en p<0,001), CD-dienst (U=41075 en p<0,001), Gdienst (U=309402 en p<0,001) en een ‘andere dienst’ (U=189339 en p<0,001). Ook is er een significant verschil tussen een G-dienst en C-dienst (U=559508 en p<0,001), Ddienst (U=831922 en p<0,001), CD-dienst (U=125738 en p<0,001), IZ-dienst (U=309402 en p<0,001) en ‘andere dienst’ (U=559345,5 en p<0,001). Verder is het verschil significant tussen een C-dienst en D-dienst (U=715578,5 en p<0,001), C-dienst en ‘andere dienst’ (U=433572 en p<0,001), D-dienst en CD-dienst (U=156648 en p=0,024) en CD-dienst en ‘andere dienst’(U=94641 en p=0,001). De relatie tussen andere kenletters is niet significant verschillend. Bij risicopatiënten ligt de tijd voor decubituspreventie het hoogst op een IZ-dienst, gevolgd door een G-dienst. Op de C-dienst wordt het minste tijd besteed aan decubituspreventie. Kostinvestering risicopatiënten Het verschil in kost bij risicopatiënten is significant tussen een IZ-dienst en C-dienst (U=148161 en p<0,001), D-dienst (U=233742 en p<0,001), CD-dienst (U=35516 en p<0,001), G-dienst (U=278776,5 en p<0,001) en een ‘andere dienst’ (U=161579,5 en p<0,001). Ook zijn een C-dienst (U=510536 en p<0,001), D-dienst (U=788587 en p<0,001), CD-dienst (U=118777 en p<0,001), IZ-dienst (U=278776,5 en p<0,001) en ‘andere dienst’ (U=553511,5 en p<0,001) significant verschillend van een G-dienst. Tot slot verschillen de ‘andere dienst’ en C-dienst (U=399969,5 en p<0,001), ‘andere dienst’ en D-dienst (U=592902,5 en p=0,001), ‘andere dienst’ en CD-dienst (U=90202 en p<0,001), C-dienst en D-dienst (U=706134 en p<0,001) en CD-dienst en D-dienst (U=157304 en p=0,031) significant van elkaar. De kost van decubituspreventie bij risicopatiënten ligt het hoogst op een IZ-dienst. De kost is het laagst op de C- en CD-diensten.
44
Tijdsinvestering niet-risicopatiënten Er is een significant verschil in tijd tussen een IZ-dienst en een C-dienst (U=366955,5 en p<0,001), D-dienst (U=342339,5 en p<0,001), CD-dienst (U=80043 en p<0,001), Gdienst (U=211020,5 en p<0,001) en een ‘andere dienst’ (U=160538 en p<0,001). Ook is er een significant tijdsverschil tussen een G-dienst en een C-dienst (U=3041975 en p<0,001), D-dienst (U=2786873,5 en p<0,001), CD-dienst (U=655215 en p<0,001), IZ dienst (U=211020,5 en p<0,001) en ‘andere dienst’ (U=1324797,5 en p<0,001). De variabele ‘andere dienst’ is significant verschillend inzake tijdsinvestering van een Cdienst (U=3444508 en p=0,017), D-dienst (U=3208930 en p<0,001) en CD-dienst (U=762127,5 en p<0,001). Tot slot verschillen een C-dienst en D-dienst (U=8073064,5 en p<0,001), C-dienst en CD-dienst (U=1925222 en p<0,001) en D-dienst en CD-dienst (U=2339192 en p=0,048) significant van elkaar op vlak van tijdsbesteding. De tijdsinvestering bij niet-risicopatiënten is het hoogst op een IZ-dienst. Een C-, D- en CD-dienst en ‘andere dienst’ hebben de laagste tijdsinvestering. Kostinvestering niet-risicopatiënten De kostenbesteding bij niet-risicopatiënten verschilt significant tussen een IZ-dienst en een C-dienst (U=311134 en p<0,001), D-dienst (U=302587,5 en p<0,001), CD-dienst (U=59818,5 en p<0,001), G-dienst (U=204020 en p<0,001) en een ‘andere dienst’ (U=139893 en p<0,001). Ook tussen een G-dienst en een C-dienst (U=2782687,5 en p<0,001), D-dienst (U=2685845,5 en p<0,001), CD-dienst (U=541343 en p<0,001), IZdienst (U=204020 en p<0,001) en een ‘andere dienst’ (U=1229955 en p<0,001) is er een significant verschil in kost. De variabele ‘andere dienst’ verschilt significant met een D-dienst (U=3405696 en p<0,001) en CD-dienst (U=713354 en p<0,001). Verder verschillen een C-dienst en D-dienst (U=8385007 en p<0,001), een C-dienst en een CDdienst (U=1731795,5 en p<0,001) en een D-dienst en CD-dienst (U=2044792,5 en p<0,001) significant van elkaar aangaande de preventiekost. De preventiekost bij niet-risicopatiënten ligt het hoogst op een IZ-dienst. De kost is het laagst op een C-, D- en CD-dienst en een ‘andere dienst’.
45
Van de risicopatiënten had volgens de PUMap-databank 40,9% decubitusletsels categorie I-IV. Bij 21,5% was niet-wegdrukbare roodheid aanwezig. Zo’n 23,6% van de risicopatiënten had decubitusletsels categorie II-IV. Voor hieldecubitus had 20% letsels categorie I-IV en 11,5% letsels categorie II-IV. Bij de niet-risicopatiënten werden geen letsels vastgesteld. 3.4.2. Preventie versus geen preventie Van de totale populatie (n=19.968) kregen 2.956 patiënten (14,8%) geen decubituspreventie. Binnen deze 2.956 patiënten waren er 170 (5,8%) risicopatiënten. Er werd bij 17.012 patiënten decubituspreventie toegepast, waaronder 5.743 risicopatiënten (33,8%). Tabel 14: Mediane tijds- en kostinvestering bij risicopatiënten met decubituspreventie Tijd (sec) (IQR)
Kost (€) (IQR)
Totaal
415 (414)
7,00 (5,76)
Wisselhouding bed
131 (262)
1,15 (2,26)
Wisselhouding zetel
126 (126)
1,09 (1,09)
Toepassing matras*
0,00 (136)
2,53 (3,00)
Toepassing zitkussen*
0,00 (45)
0,00 (0,43)
Toepassing andere
18 (0,00)
0,18 (0,33)
maatregelen*
* Combinatie personeelskost en materiaalkost In tabel 14 wordt de tijds- en kostinvestering weergegeven voor patiënten waarbij decubituspreventie wordt toegepast en waarbij de toepassing van visco-elastische matrassen wordt weggelaten gezien het uitgangspunt stelt dat deze standaard aanwezig zijn (n=11.371).
46
3.4.3. Adequate preventie versus inadequate preventie Met adequate zorg wordt bedoeld dat de patiënt preventie krijgt die volledig aangepast is aan zijn risicoprofiel (Defloor et al., 2008). Het algoritme van adequate zorg wordt weergegeven in figuur 1 en 2.
Figuur 1: Adequate preventie in bed (Defloor et al., 2008)
Figuur 2: Adequate preventie in zetel (Defloor et al., 2008) Van de 19.968 patiënten kreeg 23,6% volledig adequate zorg, 21,8% onvolledige zorg en bij 54,6% was er een totaal gebrek aan adequate zorg gezien geen preventieve maatregelen werden toegepast. Bij de risicopatiënten (n=5.913) kreeg 10,8% volledig adequate zorg, 73,5% onvolledige zorg en bij 15,7% werden geen preventieve
47
maatregelen toegepast. Verder werd bij de niet-risicopatiënten (n=14.055) vastgesteld dat 29,1% adequate zorg krijgt en er bij 70,9% een volledig gebrek is aan adequate zorg. In tabel 15 wordt het verschil in tijd en kost weergegeven met betrekking tot het toepassen van adequate zorg. Tabel 15: Totale tijds- en kostinvestering bij adequate versus niet-adequate preventie bij risicopatiënten (mediaan) Tijd (sec) (IQR) Kost (€) (IQR) Volledig adequaat 629 (472) 10,28 (5,08) Onvolledig 387 (469) 6,13 (5,47) Ontbreken van adequate zorg 279 (411) 6,18 (8,37) Uit de Kruskal-Wallis test blijkt dat er bij risicopatiënten een verschil is op vlak van adequate preventie, dit zowel inzake tijd (X2=415,38 en p<0,001) als kost (X2=614,18 en p<0,001). Met betrekking tot de totale tijdsinvestering verschilt de variabele ‘volledig adequaat’ significant met de variabelen ‘onvolledig’ (U=742615,5 en p<0,001) en ‘ontbreken van adequate zorg’ (U=136762 en p<0,001). De variabele ‘ontbreken van adequate zorg’ verschilt significant met de variabele ‘onvolledig’ (U=1783847 en p<0,001). Betreffende de kost verschillen de variabelen ‘ontbreken van adequate zorg’ (U=136148 en p<0,001) en ‘onvolledig’ (U=610404,5 en p<0,001) significant met de variabele ‘volledig adequaat’. Ook verschillen de variabelen ‘ontbreken van adequate zorg’ en ‘onvolledig’ (U=1569056 en p<0,001) hier onderling significant van elkaar. Hieruit is af te leiden dat bij risicopatiënten de tijdsinvestering het hoogst is wanneer volledig adequate preventie wordt gegeven. Naarmate de hoeveelheid van preventie afneemt, neemt ook de tijdsinvestering af. Op vlak van kost is het toepassen van adequate preventie duurder dan onvolledige of ontbreken van adequate preventie. De kost voor volledig adequate en ontbreken van adequate preventie zijn nagenoeg gelijk. In tabel 16 wordt de totale tijds- en kostinvestering weergegeven bij adequate versus niet-adequate preventie bij risicopatiënten voor Vlaanderen. Van de 3.190 patiënten binnen deze steekproef kregen 444 van hen geen adequate zorg, 2.302 onvolledige zorg en 444 volledig adequate zorg. Uit de Kruskal-Wallis test blijkt een significant verschil 48
te zijn voor tijd (X2=294,82 en p<0,001) en kost (X2=412,69 en p<0,001) tussen de variabelen. Meer specifiek is het verschil in tijd significant tussen het ontbreken van adequate zorg met onvolledige zorg (U=442806 en p<0,001) en met volledig adequate zorg (U=65072,5 en p<0,001). Volledig adequate zorg is significant verschillend van onvolledige zorg (U=247341 en p<0,001). De totale tijdsinvestering is het hoogst bij volledig adequate preventie, zijnde 629 seconden (IQR 498). Bij toepassing van onvolledige zorg werd het minst tijd gespendeerd, namelijk 307,5 seconden (IQR 469). Inzake de kost van preventie bij risicopatiënten is er een significant verschil tussen het ontbreken van adequate zorg en onvolledige zorg (U= 451653,5 en p<0,001), alsook tussen het ontbreken van adequate zorg en volledig adequate zorg (U=59486 en p<0,001). Ook is er een significant verschil tussen volledig adequate zorg en onvolledige zorg (U=193215 en p<0,001). De totale kostbesteding is hoger wanneer volledig adequate preventie wordt toegepast, zijnde 10,28 euro (IQR 5,21), dan wanneer onvolledige preventie wordt toegepast en de kost 5,41 euro (IQR 5,45) bedraagt. Tabel 16: Totale tijds- en kostinvestering bij adequate versus niet-adequate preventie bij risicopatiënten in Vlaanderen (mediaan) Tijd (sec) (IQR) Kost (€) (IQR) Volledig adequaat 629 (498) 10,28 (5,21) Onvolledig 307,5 (469) 5,41 (5,45) Ontbreken van adequate zorg 493 (658) 7,61 (8,37)
3.4.4. Decubitusverpleegkundige Het al dan niet aanwezig zijn van een decubitusverpleegkundige heeft een significante invloed op de arbeidstijd van de verpleegkundigen (p=0,039). De gemiddelde arbeidstijd per patiënt per dag bedraagt 222,27 (SD 318,23) seconden wanneer geen 49
functie van decubitusverpleegkundige bestaat binnen de instelling (n=14.066). Wanneer deze wel aanwezig is (n=5.902), is de tijdsinvestering hoger en bedraagt deze 233,46 (SD 361,89) seconden. Met betrekking tot de kost van decubituspreventie is er een significant verschil tussen instellingen waar een decubitusverpleegkundige aanwezig is, en waar deze niet voorkomt
(p<0,001).
Zo
blijkt
dat
binnen
de
instellingen
waar
een
decubitusverpleegkundige aanwezig is, de kost per dag per patiënt gemiddeld 4,62 euro (SD 6,96) bedraagt. Bij afwezigheid van een decubitusverpleegkundige bedraagt dit meer, namelijk 5,09 euro (SD 7,52). Er kan gesteld worden dat bij aanwezigheid van een decubitusverpleegkundige de tijdsinvestering aan decubituspreventie door verpleeg- en zorgkundigen stijgt en de kosten dalen.
50
4. Discussie
Binnen de Vlaamse ziekenhuizen worden verschillende preventieve maatregelen gebruikt in de strijd tegen decubitusletsels. Deze masterproef gaat na wat de kost is van deze preventie binnen Vlaamse ziekenhuizen. Dit wordt onderzocht door middel van een time and motion methode en een dubbele Delphi-methode. Voor de huidige situatie van decubituspreventie in Vlaanderen wordt beroep gedaan op de databank van de nationale prevalentiemeting uit 2008 (Defloor et al., 2008). Uit de resultaten blijkt dat de kost voor statische systemen gemiddeld lager ligt dan deze voor dynamische systemen. De kost voor dynamische systemen ligt ongeveer zo’n drie keer hoger voor alternerende systemen dan voor een visco-elastische matras. Voor het gebruik van low-air-loss systemen is dit zelfs tot vier keer hoger. Deze resultaten zijn niet gelijklopend met deze uit eerdere studies zoals deze van Whitehead & Trueman (2010) en Gebhardt et al. (1996), waarbij de kost voor alternerende systemen hoger ligt dan voor low-air-loss systemen. De alternerende systemen zijn in deze masterproef onderverdeeld in alternerende vervangmatrassen en alternerende oplegmatrassen. Hieruit blijkt volgens de time and motion methode dat de vervangmatrass ongeveer dubbel zo duur is als de oplegmatrassen. Dit prijsverschil wordt ook bevonden in de studie van Iglesias et al. (2006). Hoewel dynamische systemen een hogere aankoopprijs hebben, kunnen deze een kostenbesparend effect hebben door middel van het aantal vermeden decubitusletsels en de verkorte hospitalisatieduur. Asimus et al. (2011) geven aan dat de toepassing van deze systemen efficiënt moet gebeuren, bij voorkeur met behulp van een risicobeoordeling. Indien dit niet gebeurt bestaat de kans dat er kosten worden gemaakt bij patiënten, die geen effect hebben op het al dan niet ontstaan van decubitusletsels. In dit geval is er sprake van ineffectieve maatregelen. Shannon et al. (2009) duiden op het belang van goed opgeleide verpleegkundigen. De verpleegkundigen moeten vroegtijdig de symptomen van weefselschade kunnen opmerken en indien nodig correcte maatregelen treffen. 51
Met de resultaten uit de time and motion methode, wordt onder meer de totale tijd en kost nagegaan voor de preventiemaatregelen die worden gescoord in de nationale prevalentiemeting uit 2008 (Defloor et al., 2008). Deze resultaten worden vergeleken op basis van de mediaan en op verschillende niveaus bestudeerd. Ten eerste wordt nagegaan wat het verschil in totale tijd en kost was tussen risico- en niet-risicopatiënten. Per risicopatiënt wordt een dagelijkse tijdsinvestering bekomen van 6 minuten en 47 seconden. De kost hiervan komt neer op 6,86 euro voor zowel arbeidskost als materiaalkost. Bij niet-risicopatiënten worden veelal geen preventieve maatregelen toegepast waardoor bij de meeste patiënten geen tijdsinvestering wordt opgemerkt. De mediane kost is hier wel 2,53 euro gezien bij alle patiënten (risico- en niet-risicopatiënten) een visco-elastische matras wordt gebruikt. De kost voor nietrisicopatiënten waarbij tijd voor preventie wordt gespendeerd bedraagt 4,76 euro. Deze kost is in principe overbodig gezien het niet-risicopatiënten betreft waarbij geen preventieve maatregelen noodzakelijk zijn. De totale tijd en kost voor decubituspreventie in Vlaamse ziekenhuizen wordt bepaald op basis van risicopatiënten waarbij decubituspreventie wordt toegepast. Hierbij wordt een dagelijkse tijdsinvestering bekomen van 10 minuten en 29 seconden per patiënt. De dagelijkse kost per patiënt bedraagt hier 10,28 euro. Deze cijfers komen overeen met de resultaten op basis van de PUMap-databank voor België. Wanneer onderscheid wordt gemaakt op basis van dienst, is bij risicopatiënten een hogere tijdsinvestering waar te nemen op IZ- en G-diensten. C-diensten hebben de laagste tijdsinvestering. Ook de kost ligt het hoogst op IZ- en G-diensten. Bij nietrisicopatiënten wordt de hoogste tijds- en kostinvestering tevens opgemerkt op een IZdienst. Op C- en D-diensten wordt voor niet-risicopatiënten de laagste tijd en kost genoteerd. Ondanks de hogere tijds- en kostinvesteringen op G- en IZ-diensten dient rekening te worden gehouden met het risicoprofiel van de afdelingspopulatie. Op dergelijke afdelingen is de kans dat een decubitusletsel ontstaat hoger, gezien er meer patiënten zijn die kans hebben om dergelijk letsel op te lopen. Wanneer de arbeidstijden voor de preventie van decubitus worden bekeken, dienen deze prevalentiecijfers gekaderd te worden binnen deze context. Ook de kost van decubituspreventie ligt hoger 52
op deze afdelingen, wat te wijten kan zijn aan de middelen die worden uitbesteed aan deze diensten. Er wordt vaak duurder en meer materiaal aangebracht om tegemoet te komen aan de noden van de patiënten op deze afdeling. Hogere prevalentiecijfers op een IZ-dienst kunnen te wijten zijn aan het feit dat het onmogelijk is om bij alle patiënten wisselligging toe te passen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij patiënten op een afdeling intensieve zorgen die hemodynamisch onstabiel zijn. Deze patiënten hebben vaak ook bijkomende risicofactoren voor decubitus zoals diabetes, verlengde hospitalisatieduur, immobiliteit of mechanische beademing, wat resulteert in een lagere Braden of Norton score. (Jackson et al., 2011) Uit de resultaten van de time and motion-methode wordt opgemerkt dat de tijd en kost voor het toepassen van wisselhouding met glijzeil significant hoger ligt dan zonder glijzeil. Wisselhouding neemt in het algemeen meer tijd in beslag op een G-dienst, dan op een D- of Sp-dienst Revalidatie. Xakellis et al. (1995) gaven aan dat het toepassen van wisselhouding de meest tijdrovende maatregel was in de preventie van decubitus en vaak door meerdere verpleegkundigen wordt uitgevoerd. Op die manier komt de arbeidskost hoger te liggen. Toch dient het aspect ergonomie hier ook in rekening gebracht te worden, dat kan worden bevorderd met behulp van een glijzeil. Wanneer verpleegkundigen zich blesseren bij het toepassen van wisselhouding kunnen de kosten immers hoger oplopen dan wanneer aandacht gegeven wordt aan deze interventie. In de literatuur werden geen toepassingen gevonden met betrekking tot het gebruik van een glijzeil. Er wordt voor de toepassing van de tijd- en kostregistraties verondersteld dat ziekenhuisbedden standaard zijn uitgerust zijn met een visco-elastische matras, gezien dit bij alle participerende afdelingen het geval was. Op de participerende IZ-diensten wordt echter eerder standaard gebruik gemaakt van alternerende matrassen. Gezien dit niet op alle IZ-afdelingen het geval is, wordt het gebruik van alternerende matrassen niet als standaard beschouwd voor IZ-diensten. Wanneer de IZ-afdelingen wel standaard gebruik zouden maken van een alternerende matras betekent dit een tijd- en kostreductie wegens het wegvallen van het plaatsen van dit systeem, alsook een lagere frequentie van het toepassen van het aantal wisselhoudingen. 53
Inzake educatie en opleiding wordt verwezen naar de decubitusverpleegkundige. Uit de resultaten binnen deze masterproef blijkt dat wanneer een decubitusverpleegkundige aanwezig is, de tijd voor decubituspreventie significant hoger is dan wanneer deze niet aanwezig is. De kost met een decubitusverpleegkundige is dan weer significant lager dan wanneer deze niet aanwezig is. Hieruit zou kunnen afgeleid worden dat er efficiënter gewerkt in aanwezigheid van een decubitusverpleegkundige. Dit kan verklaard worden door het up-to-date houden van effectieve preventiemaatregelen. Door de sensibilisering van andere personeelsleden kan de aandacht voor het onderwerp hoger zijn, wat tot effectievere preventie kan leiden. Binnen de studies van Dorr et al. (2005), Lloyd Jones (2007) en Asimus et al. ( 2011) werd de nadruk gelegd op sensibilisering, educatie en opvolging van decubitusprevalentie, waarbij deze prevalentie daalt onder het toepassen van deze acties. Dorr et al. (2005) verwezen in hun studie naar de National Pressure Ulcer Long-Term Care Study (NPULS) waarin eveneens werd aangetoond dat naarmate verpleegkundigen meer tijd spenderen aan patiënten, de kans op decubitusletsels daalt. Bij zorgkundigen was geen verschil aan te tonen. Bij een tekort aan verpleegkundigen kunnen extra opleidingen of premies nodig zijn om zorgkundigen op te leiden inzake decubituspreventie en hier maatschappelijke voordelen uit te halen. Bij de metingen door de onderzoekers wordt het gebruik van schapenvacht niet geregistreerd. Binnen de PUMap-databank komt deze slechts acht keer voor op 19.968 patiënten. Op dit vlak kunnen we spreken van een succes gezien het gebruik van schapenvachten afgeraden wordt in de preventie van decubitus. In de internationale richtlijnen voor decubituspreventie (Beeckman et al., 2012) wordt weergegeven dat schapenvachten potentieel klinisch effectiever kunnen zijn dan wanneer geen schapenvacht wordt toegepast. De zeer lage methodologische kwaliteit wordt hier echter benadrukt. Zo merken Mistiaen et al. (2008;2010a) in hun onderzoek een daling van de prevalentie in de groep waarbij schapenvacht gebruikt wordt, maar raadt ook aan andere drukverlagende maatregelen te blijven gebruiken. Het gebruik van een schapenvacht komt volgens de eigen metingen neer op 0,04 euro per dag. Het toepassen van wisselhouding kan gebeuren door één, twee of meerdere verpleegkundigen. In deze masterproef wordt gezien de eenduidigheid steeds uitgegaan 54
van één verpleegkundige voor het uitvoeren van handelingen met betrekking tot decubituspreventie. Vandaar dat deze resultaten en moeten bijgevolg omzichtig worden geïnterpreteerd. Ook dient rekening te worden gehouden met het Hawthorn-effect waarbij de verpleegkundigen extra aandacht gaan geven aan de zaken die geregistreerd worden omdat ze gecontroleerd worden. Toch blijkt, wanneer we terug gaan naar het onderzoek van Beeckman et al. (2011) waarbij wordt geduid op de zwakke kennis en attitude inzake decubituspreventie in Belgische ziekenhuizen, nog steeds een mentaliteitswijziging nodig te zijn om de huidige decubituspreventie naar een hoger niveau te brengen. Hierbij staan educatie en opleiding centraal. Wanneer tot slot de materiaalkost op een G-dienst bekeken wordt, dient men rekening te houden met de lange ligduur op deze afdelingen. Een G-dienst heeft de langste ligduur, waardoor bij gebruik van alternerend materiaal de arbeidskost voor het plaatsen over een langere periode wordt gespreid en deze hierdoor goedkoper wordt. Op die manier zal het toepassen van dergelijke interventies kosteneffectiever zijn op afdelingen met een lange ligduur dan afdelingen waarvan de ligduur beperkt is. Om een beeld te schetsen van de jaarlijkse uitgaven aan decubituspreventie wordt uitgegaan van cijfers van het Team Gegevensverwerking en Resultaatsopvolging van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2012b). Hierbij wordt uitgegaan van een totaal van 30.807 bedden verspreid over Vlaanderen, waarbij 67 ziekenhuizen staan geregistreerd. Omgerekend komt dit neer op een gemiddelde van 460 bedden per instelling. De gemiddelde kost per patiënt per dag is 4,95 euro, waardoor de kost voor één instelling 2.277 euro bedraagt per dag, wat neer komt op 831.105 euro per jaar. Uit de literatuur en deze resultaten kan worden afgeleid dat de preventie van decubitus inderdaad een kostprijs heeft, maar dat er bespaard kan worden op het aantal vermeden letsels door deze preventieve maatregelen. Het is dus een investering die zich op termijn terug kan winnen indien het personeel en materiaal efficiënt worden ingezet en worden afgestemd op de noden van de patiënt.
55
5. Sterktes en zwaktes
Er zijn slechts weinig resultaten bekend omtrent arbeidsmetingen bij verpleegkundigen inzake decubituspreventie. In België werden nog niet eerder kostenstudies uitgevoerd waardoor deze masterproef zijn meerwaarde kan bewijzen binnen de gezondheidszorg. Deze studie vond plaats in vier ziekenhuizen waarbij telkens een diversiteit aan specialisaties participeerden. Op die manier kon een gevarieerde analyse uitgevoerd worden, rekening houdend met de zorgnoden van de verschillende zorgvragers per afdeling. De tijdsregistraties werden uitgevoerd door de onderzoekers waardoor de aflijning van de specifieke interventies eenduidig verliep. Het gebruik van de dubbele Delphi-methode zorgde voor een breder beeld van de resultaten en werd gebruikt bij variabelen die niet door de onderzoekers konden worden gemeten. Het toepassen van de resultaten op de PUMap-databank bracht een generaliseerbaar resultaat naar voor gezien de ruime steekproefgrootte van deze studie. Op die manier kon op grote schaal een beeld worden gevormd, en aldus een relevant resultaat van de tijd- en kostinvestering voor Vlaanderen. Ondanks de participatie van 24 afdelingen, verspreid over vier ziekenhuizen bleef de steekproefgrootte eerder beperkt. Gezien de fluctuerende zorgvraag binnen de ziekenhuizen was één registratiedag niet steeds voldoende om een duidelijk beeld te kunnen schetsen van de tijden, dit omdat variabelen niet of onvoldoende aan bod kwamen. Binnen de dubbele Delphi-methode werd een systematische overschatting opgemerkt in vergelijking met de metingen door de onderzoekers. De mogelijkheid bestond dat hier meer sociaal wenselijke antwoorden werden gegeven. Gezien binnen de time and motion-methode voor bepaalde variabelen slechts weinig metingen konden worden uitgevoerd, moest beroep worden gedaan op de subjectieve resultaten uit de dubbele Delphi-methode. Voor de gemiddelde hospitalisatieduur van de variabele ‘IZdienst’ en ‘andere dienst’ werd de ligduur zelf bepaald, waardoor deze gemiddelden kunnen afwijken van de reële cijfers.
56
6. Suggesties voor verder onderzoek en praktijk
Dit onderzoek schetst een beeld van de huidige praktijk van decubituspreventie. Om de kost te kunnen plaatsen zou het interessant zijn de behandelingskosten te analyseren om zo een beter zicht te krijgen op de verhouding tussen preventie en behandeling. Enkele internationale studies toonden reeds aan dat preventie voordeliger zou zijn dan de behandeling. Grote studies zijn daar echter nog niet over uitgevoerd. Het zou een meerwaarde zijn mochten aan het protocol van deze masterproef nog enkele wijzigingen gebeuren. Zo zou de ligduur per specialisatie bevraagd kunnen worden aan de ziekenhuizen en afdelingen waar de metingen plaatvinden. Op die manier kan de relatie tussen ligduur en tijds- en kostinvestering nauwer worden bekeken. Bij de dubbele Delphi-procedure was een grote verscheidenheid aan schattingen per variabele. Deze data werden enkel toegepast wanneer voor een variabele geen data werden verzameld in de time and motion-methode. Bij toepassing van een Delphi-procedure met een selecte focusgroep van experts op vlak van decubitus, zouden ook deze data meer betrokken kunnen worden in de analyses.
57
7. Conclusie
Ondanks decubituspreventie geld kost, kan het ook besparend zijn. Met de toepassing van correcte en kosteneffectieve preventiemaatregelen kunnen decubitusletsels worden vermeden en bijgevolg de prevalentiecijfers worden verlaagd. Dit met als doel de kost voor decubituspreventie lager te houden dan de behandelingskost van decubitusletsels. De tijds- en kostinvestering ligt significant hoger bij risicopatiënten in vergelijking met niet-risicopatiënten (p<0,001). De tijd per risicopatiënt per dag bedraagt 4 minuten 47 seconden. De kost per risicopatiënt per dag komt neer op 6,86 euro. Arbeidstijd en kosten verschillen afhankelijk van de kenletter van de afdeling. De grootste tijds- en kosteninvesteringen worden gemaakt op de G- en de IZ-diensten. Voor C- en Ddiensten liggen deze gemiddelden lager dan de totaal gemiddelde cijfers voor alle afdelingen. Gezien de grote variëteit aan afdelingen, patiëntenpopulaties en preventiemaatregelen is het moeilijk een correct bedrag te kunnen plakken op de jaarlijkse uitgaven aan decubituspreventie. Geschat wordt dat de preventiekost met betrekking tot decubitus per instelling gemiddeld zo’n 831.105 euro bedraagt per jaar.
58
Literatuurlijst Antenucci Kuhn, B. & Coulter, S.J. (1992). Balancing the pressure ulcer cost and quality equation. Nursing Economics, 10(5), 353-359. Asimus, M., MacLellan, L. & Li, P. (2011). Pressure ulcer prevention in Australia: The role of the nurse practitioner in changing practice and saving lives. International Wound Journal, 8(5), 508-513. Banks, M.D., Graves, N., Bauer, J.D. & Ash, S. (2009). The costs arising from pressure ulcers attributable to malnutrition. Clinical Nutrition, 29(2), 180-186. Banks, M.D., Graves, N., Bauer, J.D. & Ash, S. (2013). Cost effectiveness of nutrition support in the prevention of pressure ulcer in hospitals. European Journal of Clinical Nutrition, 67(1), 42-46. Beeckman, D., Defloor, T., Schoonhoven, L. & Vanderwee, K. (2011). Knowledge and attitudes of nurses on pressure ulcer prevention: a cross-sectional multicenter study in Belgian hospitals. Worldviews Evidence Based Nursing, 8(3), 166-176. Beeckman, D., Matheï, C., Van Lancker, A., Van Houdt, S., Vanwalleghem, G., Gryson, L., Heyman, H., Thyse, C., Toppets, A., Stordeur, S. & Van den Heede, K. (2012). Een nationale richtlijn voor decubituspreventie. Good Clinical Practice
(GCP).
Opgehaald
15
april,
2013,
van
https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_193A_decubituspre ventie_0.pdf Beldon, P. (2002). Transfoam ViscoTM: Evaluation of a viscoelastic foam mattres. British Journal of Nursing, 11(9), 651-655. Bennett, G., Dealey, C. & Posnett, J. (2004). The cost of pressure ulcers in the UK. Age and Ageing, 33(3), 230-235.
59
Berthe, J.-V., Bustillo, A., Mélot, C. & de Fontaine, S. (2007). Does a foamy-block mattress system prevent pressure sores? A prospective randomized clinical trial in 1729 patients. Acta Chirurgica Belgica, 107(2), 155-161. Brandeis, G.H., Berlowitz, D.R. & Katz, P. (2001). Are pressure ulcers preventable? A survey of experts. Advances in Skin & Wound Care, 14(5), 244-248. Burke, T.A., McKee, J.R., Wilson, H.C., Donahue, R.M.J., Batenhorst, A.S. & Pathak, D.S. (2000). A comparison of time-and-motion and self-reporting methods of work measurement. The Journal of Nursing Administration, 30(3), 118-125. Cannon, B. & Cannon, J.P. (2004). Management of pressure ulcers. American Journal of Health-System Pharmacy, 61(18), 1895-1905. Chou, R., Dana, T., Bougatsos, C., Blazina, I., Starmer, A., Reitel, K. & Buckley, D. (2013).
Pressue
ulcer
risk
assessment
and
prevention:
Comparative
effectiveness. Comparative Effectiveness Review, 159(1), 28-38. De Moor, G. & Van Maele, G. (2008). Inleiding tot de biomedische statistiek. Leuven: Acco. Defloor, T., Herremans, A., Grypdonck, M., De Schuijmer, J., Pasuay, L., Schoonhoven, L, Van den Bossche, K., Vanderwee, K., Bours, G., Cuyvers, A., de Laat, E., Feyaerts, S., Demaiter, G., Haalboom, J., Halfens, R., Heyman, H., Van Kol, E. & Weststraete, J. (2005a). Belgische richtlijn decubituspreventie 2005. Gent: Academia Press. Defloor, T., De Bacquer, D. & Grypdonck, M.H.F. (2005b). The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. International Journal of Nursing Studies, 42(1), 37-46. Defloor, T., Gobert, M., Bouzegta, N, Beeckman, D., Vanderwee, K. & Van Durma, T. (2008). Studie van de decubitusprevalentie in de Belgische ziekenhuizen 2008: Project
PUMap.
Opgehaald
21
april,
2011,
van
http://www.decubitus.be/downloads/PUMAP_NL.pdf 60
Dorr, D.A., Horn, S.D., Smout, R.J. (2005). Cost analysis of nursing home registered nurse staffing times. Journal of the American Geriatrics Society, 53(5), 840-845. Drummond, M.F., Sculpher, M.J., Torrance, G.W., O’Brien, B.J. & Stoddart, G.L. (2005). Methods for the economic evaluation of health care programmes. New York: Oxford University Press. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) & National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP)
samenvatting.
(2009).
Internationale
Opgehaald
10
richtlijn oktober,
decubituspreventie 2011,
van
http://www.epuap.org/guidelines/QRG_prevention_in_Belgian.pdf Fleurence, R.L. (2005). Cost-effectiveness of pressure-relieving devices for the prevention and treatment of pressure ulcers. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 21(3), 334-341. FOD Economie (2013). De algemene en gezondheidsindex sinds 1920, per maand en basisjaar.
Opgehaald
2
maart,
2013,
van
http://bestat.economie.fgov.be/BeStat/BeStatMultidimensionalAnalysis?loadDef aultId=81 Gebhardt, K.S., Bliss, M.R., Winwright, P.L, Thomas, J. (1996). Pressure relieving supports in an ICU. Journal of Wound Care, 5(3), 116-121. Gerkens, S. & Merkur, S. (2010). Belgium: Health system review. Health Systems in Transition, 12(5), 1-266. Gilcreast, D.M., Warren, J.B., Yoder, L.H., Clark, J.J., Wilson, J.A. & Mays, M.Z. (2005). Research comparing three heel ulcer-prevention devices. Journal of Wound Ostomy and Continence Nursing, 32(2), 112-120. Gorecki, C., Brown, J.M., Nelson, E.A., Briggs, M., Schoonhoven, L., Dealey, C., Defloor, T. & Nixon, J. (2009). Impact of pressure ulcers on quality of life in older patients: A systematic review. Journal of the American Geriatrics Society, 57(7), 1175-1183. 61
Graves, N., Birrel, F. & Whitby, M. (2005). Effects of pressure ulcers on length of hospital stay. Infection Control and Hospital Epidemiology, 26(3), 293-297. Hamric, A.B. (2009). A definition of advanced practice nursing. In A.B. Hamric, J.A. Spross, & C.M. Hanson (Eds.), Advanced Practice Nursing: An integrative approach (pp. 75-94). Missouri: Saunders Elsevier. Hibbert, C.L., Edbrooke, D.L., Corcoran, M., Bright, N.N. & Kingsley, J.N. (1999). Cost consideration for the use of low-air-loss bed therapy in adult intensive care. Intensive and Critical Care Nursing, 15(3), 154-162. Howe, L. (2008). Education and empowerment of the nursing assistant: Validating their important role in skin care and pressure ulcer prevention, and demonstrating productivity enhancement and cost savings. Advances in Skin & Wound Care, 21(6), 275-281. Iglesias, C., Nixon, J., Cranny, G., Nelson, E.A., Hawkins, K., Phillips, A., Torgerson, D., Mason, S. & Cullum, N. (2006). Pressure relieving support surfaces (PRESSURE) trial: cost effectiveness analysis. British Medical Journal, 332, 1416-1418. Jackson, M., McKenney, T., Drumm, J., Merrick, B., LeMaster, T. & vanGilder, C. (2011). Pressure ulcer prevention in high-risk postoperative cardiovascular patients. Critical Care Nurse, 31(4), 44-53. Jones, M.L. (2007). E-learning in wound care: developing pressure ulcer prevention education. British Journal of Nursing, 16(15), 26-31. Kottner, J., Wilborn, D., Dassen, T. & Lahmann, N. (2009). The trend of pressure ulcer prevalence rates in German hospitals: Results of seven cross-sectional studies. Journal of Tissue Viability, 18(2), 36-46. Lloyd Jones, M. (2007). E-learning in wound care: developing pressure ulcer prevention. British Journal of Nursing, 16(5), 26-31. 62
Lyder, C.H. (2003). Pressure ulcer prevention and management. Journal of American Medical Association, 289(2), 223-226. Lyman, V. (2009). Successful heel pressure ulcer prevention program in a long-term setting. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nurses Society, 36(6), 616621. McInerney, J.A. (2008). Reducing hospital-acquired pressure ulcer prevalence through a focused prevention program. Advances in Skin & Wound Care, 21(2), 75-78. McInnes, E., Bell-Syer, S.E.M., Dumville, J.C., Legood, R. & Cullum, N.A. (2008). Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database Systematic Review, 4, 1-95. McInnes, E., Jammali-Blasi, A., Bell-Syer, S.E.M., Dumville, J.C. & Cullum, N. (2011). Support surfaces for pressure ulcer prevention (Review). The Cochrane Library, 4, 1-125. Mistiaen, P., Achterberg, W., Ament, A., Halfkens, R., Huizinga, J., Montgomery, K., Post, H. & Francke, A.L. (2008). Cost-effectiveness of the Australian Medical Sheepskin for the prevention of pressure ulcers in somatic nursing home patients: study protocol for a prospective multi-centre randomized controlled trial. BioMed Central Health Services Research, 8(4), 1-8. Mistiaen, P.J., Jolley, D.J., McGowan, S., Hickey, M.B., Spreeuwenberg, P. & Francke, A.L. (2010a). A multilevel analysis of three randomised controlled trials of Australian Medical Sheepskin in the prevention of sacral pressure ulcers. Medical Journal of Australia, 193, 638-641. Mistiaen, P., Ament, A., Francke, A.L., Achterberg, W., Halfens, R., Huizinga, J. & Post, H. (2010b). An economic appraisal of the Australian Medical Sheepskin for the prevention of sacral pressure ulcers from a nursing home perspective. Health Services Research, 10, 1-10.
63
Nero, D.C., Lipp, M.J. & Callahan, M.A. (2012). The financial impact of hospitalacquired conditions. Journal of Health Care Finance, 38(3), 40-49. Pham, B., Teague, L., Mahoney, J., Goodman, L., Paulden, M., Poss, J., Li, J., Sikich, N.J., Lourenco, R., Ieraci, L., Carcone, S. & Krahn, M. (2011a). Support surfaces for intraoperative prevention of pressure ulcers in patients undergoing surgery: a cost-effectiveness analysis. Surgery, 150(1), 122-132. Pham, B., Stern, A., Chen, W., Sander, B., John-Baptiste, A., Thein, H., Gomes, T., Wodchis, W.P., Bayoumi, A., Machado, M., Carcone, S. & Krahn, M. (2011b). Preventing pressure ulcers in long-term care: a cost effectiveness analysis. Archives of Internal Medicine, 171(20), 1839-1845. Riordan, J. & Voegeli, D. (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers. British Journal of Nursing, 18(20), 20-27. Russell, L.J., Reynolds, T.M., Park, C., Rithalia, S., Gonsalkorale, M., Birch, J., Torgerson, D. & Iglesias, C. (2003). Randomized clinical trial comparing 2 support surfaces: Results of the prevention of pressure ulcer study. Advances in Skin & Wound Care, 16(6), 317-327. San Miguel, L., Torra I Bou, J.E. & Verdú Soriano, J. (2007). Economics of pressureulcer care: review of the literature on modern versus traditional dressings. Journal of Wound Care, 16(1), 5-9. Schuurman, JP., Schoonhoven, L., Defloor, T., Van Engelshoven, I., Van Ramshorst, B. & Buskens, E. (2009). Economic evaluation of pressure ulcer care: a cost minimization analysis of preventive strategies. Nursing Economics, 27(6), 390415. Sendelbach, S., Zink, M. & Peterson, J. (2011). Decreasing pressure ulcers across a healthcare system: Moving beneath the tip of the iceberg. The Journal of Nursing Administration, 41(2), 84-89.
64
Severens, J.L., Habraken, J.M., Duivenvoorden, S. & Frederiks, C.M.A. (2002). The cost of illness of pressure ulcers in the Netherlands. Advances in Skin & Wound Care, 15(2), 72-77. Shannon, R.J., Coombs, M. & Chakravarthy, D. (2009). Reducing hospital-acquired pressure ulcers with a silicone-based dermal nourishing emollient-associated skincare regimen. Advances in Skin & Wound Care, 22(10), 461-467. Team Gegevensverwerking en Resultaatsopvolging (2012a). Evolutie van de ligduur en bezettingsgraad per ziekenhuisdienst. Brussel: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, Afd. Informatie en Ondersteuning. Opgehaald 3 maart, 2013, van http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Zorgaanbod-enverlening/Ziekenhuizen/Evolutie-van-de-ligduur-en-bezettingsgraad-perziekenhuisdienst/ Team Gegevensverwerking en Resultaatsopvolging (2012b). Cijfers over ziekenhuizen. Brussel: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, Afd. Informatie en Ondersteuning.
Opgehaald
3
maart,
2013,
van
http://www.zorg-en-
gezondheid.be/Cijfers/Zorgaanbod-en-verlening/Cijfers-over-ziekenhuizen/ Thomson, J.S. & Brooks, R.G. (1999). The economics of preventing and treating pressure ulcers: a pilot study. Journal of Wound Care, 8(6), 312-316. Torra I Bou, J.E., Rueda López, J., Camañes, G., Herrero Narváez, E., Blanco Blanco, J., Ballesté Torralba, J., Hernández Martinez-Esparza, E., San Miguel García, L. & Verdú Soriano, J. (2009). Preventing pressure ulcers on the heel: a Canadian cost study. Dermatology Nursing, 21(5), 268-272. Trueman, P. & Whitehead, S.J. (2010). The economics of pressure relieving surfaces: an illustrative case study of the impact of high-specification surfaces on hospital finances. International Wound Journal, 7(1), 48-54.
65
Vanderwee, K., Grypdonck, M. & Defloor, T. (2005). Effectiveness of an alternating pressure air mattress for the prevention of pressure ulcers. Age and Ageing, 34(3), 261-267. Vanderwee, K., Clark, M., Dealey, C., Gunningberg, L. & Defloor, T. (2007). Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 13(2), 227-235. Vanderwee, K., Grypdonck, M. & Defloor, T. (2008). Alternating pressure air mattresses as prevention for pressure ulcers: a literature review. International Journal of Nursing Studies, 45, 784-801. Vanderwee, K., Defloor, T., Beeckman, D., Demarre, L., Verhaeghe, S., Van Durme, T. & Gobert, M. (2011). Assessing the adequacy of pressure ulcer prevention in hospitals: a nationwide prevalence survey. BMJ Quality & Safety, 20(3), 260267. Vyhlidal, SK., Moxness, D., Bosak, KS., Van Meter, F.G. & Bergstrom, N. (1997). Mattress replacement or foam overlay? A prospective study on the incidence of pressure ulcers. Applied Nursing Research, 10(3), 111-120. Whitehead, S.J. & Trueman, P. (2010). To what extent can pressure relieving surfaces help reduce the costs of pressure ulcers? Nursing Times, 106(30), 10-12. Xakellis, G.C., Frantz, R. & Lewis, A. (1995). Cost of pressure ulcer prevention in long-term care. Journal of the American Geriatrics Society, 43(5), 496-501. Xakellis, G.C. & Frantz, R.A. (1996). The cost-effectiveness of interventions for preventing pressure ulcers. Journal of the American Board of Family Medicine, 9(2), 79-85. XETM (2013). Current and historical rate tables. Opgehaald 10 mei, 2013, van http://www.xe.com/currencytables/
66
Lijst van tabellen
Tabel 1:
Wisselkoers buitenlandse valuta 1 juni 2013 (XETM, 2013)
Tabel 2:
Proportionele kost van personeel en materiaal binnen de totale kost (Severens et al., 2002)
Tabel 3:
Gemiddelde loonkost voor de instelling
Tabel 4:
Tijdsregistraties per variabele voor 1e en 2e vragenronde
Tabel 5:
Mediane tijdsregistraties 2de vragenronde in seconden (n)
Tabel 6:
Tijdsregistraties onderzoekers
Tabel 7:
Mediane tijdsregistraties onderzoekers per kenletter in seconden (IQR)
Tabel 8:
Arbeidstijd en -kost voor de uitvoering van één wisselhouding in bed bij uitvoering door één zorgverlener
Tabel 9:
Ligduur per specialisatie
Tabel 10:
Kost relevant materiaal
Tabel 11:
Verdeling patiënten per kenletter in PUMap-databank
Tabel 12:
Mediane tijds- en kostinvestering per dag per patiënt bij risico- en nietrisicopatiënten
Tabel 13:
Mediane tijds- en kostinvestering per dag per patiënt bij risico- en nietrisicopatiënten per kenletter
Tabel 14:
Mediane
tijds-
en
kostinvestering
bij
risicopatiënten
met
decubituspreventie Tabel 15:
Totale tijds- en kostinvestering bij adequate versus niet-adequate preventie bij risicopatiënten (mediaan)
Tabel 16:
Totale tijds- en kostinvestering bij adequate versus niet-adequate preventie bij risicopatiënten in Vlaanderen (mediaan)
67
Lijst van figuren
Figuur 1:
Adequate preventie in bed
Figuur 2:
Adequate preventie in zetel
68
Bijlagen
Bijlage 1:
Flowchart zoekstrategie literatuur
Bijlage 2:
Informed consent instelling
Bijlage 3:
Informed consent afdeling
Bijlage 4:
Vragenlijst dubbele Delphi-methode eerste ronde
Bijlage 5:
Vragenlijst bijlage fotomateriaal
Bijlage 6:
Vragenlijst materiaalkost instelling
Bijlage 7:
Informed consent verpleegkundigen/zorgkundigen
Bijlage 8:
Informatiebrief Delphi-methode
Bijlage 9:
Informed consent patiënt
Bijlage 10:
Toestemming Ethisch Comité
Bijlage 11:
Toestemming Examencommissie
69
Bijlage 1: Flowchart zoekstrategie literatuur
PUBMED: ("Pressure Ulcer"[Mesh] OR decubitus OR pressure sore OR decubitus ulcer OR Bedsore) AND ("Cost-Benefit Analysis"[Mesh] OR Cost-Benefit Analyses OR Cost Benefit OR Cost Benefit Data OR Cost Analysis OR Cost Measure OR Cost) in all fields. Limieten: 1992-2013; Nederlands, Engels & Frans; Humans.
CINAHL: (Pressure Ulcer OR decubitus OR pressure sore OR decubitus ulcer OR Bedsore) AND (Cost-Benefit Analysis OR Cost-Benefit Analyses OR Cost Benefit OR Cost Benefit Data OR Cost Analysis OR Cost Measure OR Cost) in abstract.
Inclusie: n= 758
n= 47
Inclusie: n= 33
n= 176
Limieten: 1992-2013; Nederlands, Engels & Frans. WEB OF SCIENCE: (Pressure Ulcer OR decubitus OR pressure sore OR decubitus ulcer OR Bedsore) AND (Cost-Benefit Analysis OR Cost-Benefit Analyses OR Cost Benefit OR Cost Benefit Data OR Cost Analysis OR Cost Measure OR Cost) in topic
Inclusie: n= 34
n= 565
Limieten: 1992-2013; Engels & Frans. SCIENCE DIRECT: (Pressure Ulcer OR decubitus OR pressure sore OR decubitus ulcer OR Bedsore) AND (Cost-Benefit Analysis OR Cost-Benefit Analyses OR Cost Benefit OR Cost Benefit Data OR Cost Analysis OR Cost Measure OR Cost) in abstract, title & keywords.
Inclusie: n= 0
n= 32
Limieten: 1992-2013. (Pressure Ulcer OR decubitus OR pressure sore OR decubitus ulcer OR Bedsore) AND (Cost-Benefit Analysis OR Cost-Benefit Analyses OR Cost Benefit OR Cost Benefit Data OR Cost Analysis OR Cost Measure OR Cost) in abstract, title & keywords.
Inclusie: n= 37
n= 180
Limieten: 1992-2013.
Aantal unieke artikels na zoekstrategie databanken: n= 48
Inclusie via sneeuwbalmethode: n= 16 Totaal aantal artikels: n= 64
1
Bijlage 2: Informed consent instelling Informatie onderzoek
voor
de
instelling
met
betrekking
tot
het
Geachte, In het kader van het behalen van ons Masterdiploma, Verpleegkunde/Vroedkunde en Management en Beleid van de gezondheidszorg aan de Universiteit van Gent, verrichten wij voor onze masterproef een wetenschappelijk onderzoek. Het doel van het onderzoek is het bepalen van de werkelijke kost van decubituspreventie in Vlaamse ziekenhuizen. Om dit wetenschappelijk onderzoek te kunnen laten plaats vinden, zouden wij graag beroep doen op zowel Uw instelling, de verpleegkundigen en zorgkundigen en de patiënt. Graag hadden we uw medewerking gevraagd voor ons onderzoek. In bijlage kan u een informatiebrief vinden, alsook de vraag om uw goedkeuring te verlenen om deel te nemen aan het onderzoek. Indien gewenst kan steeds een overleg plaatsvinden. Hopend op uw deelname,
Boudt Dennis
Danckaert Hannes
Verpleegkundige
Verpleegkundige
Student Master in de Verpleegkunde
Student Management & Beleid
& Vroedkunde
in de gezondheidszorg
Promotor: Prof. Dr. Lieven Annemans Gezondheidseconomie Vakgroep: Maatschappelijke Gezondheidskunde
Co-promotors: Dr. Dimitri Beeckman en mevr. Liesbet Demarré Verplegingswetenschap Vakgroep: Maatschappelijke Gezondheidskunde 1
Doel en inhoud van het onderzoek Het doel van deze studie is het in kaart brengen van de kost van preventie van decubitus in Vlaamse ziekenhuizen. Voor het welslagen van dit onderzoek hebben wij Uw toestemming nodig.
De tijdsmeting van de preventiemaatregelen zal plaatsvinden op basis van 2 methoden. Als eerste methode een tijdsregistratie van de interventies die betrekking hebben op decubituspreventie, dit op minimaal 4 afdelingen over een periode van 1 week (Geriatrie, Intensieve zorgen, Heelkunde en Interne). Wanneer een verpleegkundige een zorg gaat uitvoeren die betrekking heeft op de preventie van decubitus, willen wij nagaan hoeveel tijd dit gemiddeld vergt. Op deze manier kunnen we de personeelskost, gepaard gaand met de preventie van decubitus, in kaart brengen. Dit onderzoek vergt verder geen bijkomende taken voor de verpleegkundigen, noch de patiënten. Als 2de methode zal een Delphi-procedure plaatsvinden. Deze methode laat toe om een consensus te bereiken tussen verschillende experten in een bepaald vakgebied, in deze context het verplegend personeel met betrekking tot de preventie van decubitus. Concreet wordt er een beperkte vragenlijst ingevuld over de duur van de verschillende aspecten van de preventie van decubitus. Dit zal 3 maal gebeuren, verspreid over 3-tal maanden, ingevuld door het verpleegkundig personeel. Er zal aan 5 verpleegkundigen per afdeling gevraagd worden om deze vragenlijst in te vullen. Dit zal hooguit enkele minuten in beslag nemen. Als laatste zal dan ook de kost van het materiaal met betrekking tot de preventie van decubitus en het personeel bevraagd worden, respectievelijk bij de aankoopdienst en de personeelsdienst.
Wat betekent dit voor u Door deel te nemen aan dit onderzoek helpt U om meer zicht te krijgen op de kost van decubituspreventie. De verzamelde gegevens worden vertrouwelijk verwerkt en geregistreerd. Deelname aan het onderzoek is volledig vrijblijvend en kosteloos. Het weigeren van de deelname zal geen enkele invloed hebben voor Uw instelling. Indien U wel deelneemt, heeft U altijd de mogelijkheid om vrijblijvend uit het onderzoek te stappen. Deelname aan het onderzoek houdt geen bijkomende risico’s in dan wanneer men niet deelneemt. Wat betekent dit voor de verpleegkundige De verpleegkundigen dienen eerst hun toestemming te geven voor dit onderzoek. De bedoeling is dat de preventieve taken die uitgevoerd worden door de verpleegkundigen in het kader van decubituspreventie gemeten worden, meer bepaald de tijd die deze interventies in beslag nemen. Bij dergelijke interventie zullen wij de verpleegkundige gedurende 1 dag per afdeling volgen en de tijd meten die deze interventie in beslag neemt. Hierbij wordt enkel de tijd geregistreerd en niet het juist of fout handelen van de verpleegkundige. Ook worden hier geen gegevens van de verpleegkundige afgenomen. 2
Aan vijf verpleegkundigen per afdeling zal worden gevraagd een vragenlijst in te vullen met betrekking tot de duur van preventieve maatregelen bij decubitus. De verpleegkundige dient hierbij een subjectieve schatting van de tijdsduur te geven bij verschillende preventiemaatregelen. Er zal gevraagd worden deze vragenlijst in totaal drie maal in te vullen. Een eerste maal zonder richttijden, een tweede maal met weergave van de gemiddelde richttijden van alle bevraagden per instelling en een derde maal waarbij de resultaten uit onze meting weergegeven worden en men deze dient te beoordelen. Hoe verloopt dit onderzoek voor u Nadat U de toestemming gegeven heeft om het onderzoek te laten plaatsvinden, ontvangen de hoofdverpleegkundigen een infobrief omtrent het onderzoek, zowel van de Delphi-procedure als de tijdsregistratie. Hierna worden de verpleegkundigen via ons en de patiënten door de verpleegkundigen ingelicht. Enkel de verpleegkundigen zullen gevolgd worden. Indien de patiënt geen toestemming verleent om de interventies te laten opmeten van het verplegend personeel, zal dit gerespecteerd worden. De brief voor de patiënt zou dan ook bij opname op de dienst kunnen meegegeven worden. Zowel van de patiënt, als van de verpleegkundige worden dus geen gegevens afgenomen, enkel de tijd wordt geregistreerd. Daarnaast vragen wij ook om ons door te verwijzen naar de aankoopdienst en de personeelsdienst om de kost van materiaal en personeel te bevragen.
Na de datacollectie zullen de gegevens verwerkt worden en zal worden nagegaan hoe de preventie van decubitus efficiënter kan plaatsvinden. Wij zullen in totaal 1 week observaties uitvoeren in Uw ziekenhuis. Indien gewenst kan U na het onderzoek een exemplaar van de resultaten krijgen.
Wanneer er alsnog onduidelijkheden of verdere vragen zijn, mag u ons altijd contacteren op volgende contactgegevens:
[email protected] Master in de Verpleegkunde & Vroedkunde
[email protected] Master in het management en beleid in de gezondheidszorg
3
Schriftelijke toestemming Instelling: Deelname aan het onderzoek
Bij deze verklaar ik, .............................................................................. , in naam van de instelling, ………………………………………………………., vrijwillig de toestemming te geven om deel te nemen aan het onderzoek. Ik heb de informatiebrief ontvangen, volledig gelezen én begrepen. Ik ben voldoende ingelicht over de doelstelling van deze studie. Ik geef hiermee toestemming om de patiënten toestemming te vragen tot deelname. Ik geef hiermee toestemming om toestemming te vragen aan het verplegend en verzorgend personeel tot deelname. Ik geef hiermee de toestemming om de verkregen gegevens bij de verpleegkundigen/ verzorgenden te gebruiken voor wetenschappelijke doeleinden mits hun eigen toestemming. Ik geef hiermee toestemming aan de onderzoeker(s) om een inventarisatie van het materiaal te maken ter preventie van decubitus beschikbaar binnen de instelling, de onderzoeksafdeling en dat van de patiënt. Alle gegevens worden vertrouwelijk beroepsgeheim van de onderzoeker(s).
geregistreerd
en
behoren
tot
het
Ik vermeld hierbij dat ik het formulier gelezen en begrepen heb en verklaar hierbij mijn medewerking aan het wetenschappelijk onderzoek.
Datum: ..../...../........
Gelezen en goedgekeurd
Handtekening
.................................................................
4
Bijlage 3: Informed consent afdeling Informatie voor de hoofdverpleegkundige met betrekking tot het onderzoek
Geachte, In het kader van het behalen van ons Masterdiploma, Verpleegkunde/Vroedkunde en Management en Beleid van de gezondheidszorg aan de Universiteit van Gent, verrichten wij voor onze masterproef een wetenschappelijk onderzoek. Het doel van het onderzoek is het bepalen van de werkelijke kost van decubituspreventie in Vlaamse ziekenhuizen. Om dit wetenschappelijk onderzoek te kunnen laten plaatsvinden, dienen wij beroep te doen op zowel Uw instelling, Uw afdeling, de verpleegkundigen en zorgkundigen en patiënt. Graag hadden wij Uw medewerking gevraagd voor ons onderzoek. In bijlage kan u een informatiebrief vinden, alsook de vraag om uw goedkeuring te verlenen om deel te nemen aan het onderzoek. Indien gewenst kan steeds een overleg plaatsvinden. Hopend op uw deelname,
Boudt Dennis
Danckaert Hannes
Verpleegkundige
Verpleegkundige
Student Master in de Verpleegkunde & Vroedkunde
Student Management & Beleid in de gezondheidszorg
Promotor: Prof. Dr. Lieven Annemans Gezondheidseconomie Vakgroep: Maatschappelijke Gezondheidskunde
Co-promotors: Dr. Dimitri Beeckman en mevr. Liesbet Demarré Verplegingswetenschap Vakgroep: Maatschappelijke Gezondheidskunde 1
Doel en inhoud van het onderzoek Het doel van deze studie is het in kaart brengen van de kost van preventie van decubitus in Vlaamse ziekenhuizen.
Voor het welslagen van dit onderzoek hebben wij Uw toestemming nodig. We wensen op minimaal 4 afdelingen gedurende 1 week (Geriatrie, Intensieve zorgen, Heelkunde en Interne) een tijdsregistratie uit te voeren van interventies die betrekking hebben op decubituspreventie. Wanneer een verpleegkundige een zorg gaat uitvoeren in de preventie van decubitus, willen wij nagaan hoeveel tijd dit gemiddeld vergt. Op die manier kunnen we de personeelskost, gepaard gaand met de preventie van decubitus, in kaart brengen. Ten tweede zal een Delphi-procedure plaatsvinden. Deze methode laat toe om een consensus te bereiken tussen verschillende experten in een bepaald vakgebied, in deze context het verplegend personeel met betrekking tot de preventie van decubitus. Hierbij zouden minimaal 5 personen van het verplegend personeel van de afdeling een beperkte vragenlijst moeten invullen. Deze zou op 3 verschillende tijdstippen plaatsvinden. Daarnaast wordt in Uw ziekenhuis ook nagegaan over welke middelen U beschikt met betrekking tot decubituspreventie. Dit onderzoek houdt verder geen bijkomende taken in voor de afdeling, de verpleegkundigen en de patiënten.
Wat betekent dit voor u Door deel te nemen aan dit onderzoek helpt U om meer zicht te krijgen op de kost van decubituspreventie. De verzamelde gegevens worden vertrouwelijk verwerkt en geregistreerd, hierbij wordt trouw gebleven aan het beroepsgeheim en zal de privacy van de deelnemers ten allen tijde gegarandeerd worden. Deelname aan het onderzoek is volledig vrijblijvend en kosteloos. Het weigeren van de deelname zal geen enkele invloed hebben voor uw instelling. Indien u wel deelneemt, heeft U altijd de mogelijkheid om vrijblijvend uit het onderzoek te stappen. Deelname aan het onderzoek houdt geen bijkomende risico’s in dan wanneer men niet deelneemt. Wat betekent dit voor de verpleegkundige De verpleegkundigen dienen eerst hun toestemming te geven voor dit onderzoek. De bedoeling is dat de preventieve taken die uitgevoerd worden door de verpleegkundigen in het kader van decubituspreventie gemeten worden, meer bepaald de tijd die deze interventies in beslag nemen. Bij dergelijke interventie zullen wij de verpleegkundige volgen en de tijd meten die deze interventie in beslag neemt. Hierbij wordt enkel de tijd geregistreerd en niet het juist of fout handelen 2
van de verpleegkundige. Ook worden hier geen gegevens van de verpleegkundige afgenomen. Aan vijf verpleegkundigen zal worden gevraagd een vragenlijst in te vullen met betrekking tot de duur van preventieve maatregelen bij decubitus. De verpleegkundige dient hierbij een subjectieve schatting van de tijdsduur te geven bij verschillende preventiemaatregelen. Er zal gevraagd worden deze vragenlijst in totaal drie maal in te vullen. Een eerste maal zonder richttijden, een tweede maal met weergave van de gemiddelde richttijden van alle bevraagden en een derde maal waarbij de resultaten uit onze meting weergegeven worden en men deze dient te beoordelen. Hoe verloopt dit onderzoek voor u Nadat U de toestemming gegeven heeft om het onderzoek te laten plaatsvinden, ontvangen de verpleegkundigen een infobrief omtrent het onderzoek alsook voor de Delphi-procedure. De patiënt zal ook ingelicht worden over de tijdsregistratie, hoewel enkel de verpleegkundigen gevolgd worden. Indien de patiënt weigert om ons de interventies te laten opmeten, wordt dit gerespecteerd. Zowel van de patiënt, als van de verpleegkundige worden geen gegevens afgenomen, enkel de tijd die de verpleegkundige nodig heeft wordt geregistreerd. Daarnaast zou er ook gevraagd worden aan 5 verpleegkundigen van de afdeling om een beperkte vragenlijst in te vullen, dit op 3 tijdstippen, gespreid over 1 à 2 maanden.
Na de datacollectie zullen de gegevens verwerkt worden en zal worden nagegaan hoe de preventie van decubitus efficiënter kan plaatsvinden. Indien gewenst kan U na het onderzoek een exemplaar van de resultaten verkrijgen.
Wanneer er alsnog onduidelijkheden of verdere vragen zijn, mag u ons altijd contacteren op volgende contactgegevens:
[email protected] Master in de Verpleegkunde & Vroedkunde
[email protected] Master in het management en beleid in de gezondheidszorg
3
Schriftelijke toestemming hoofdverpleegkundige: Deelname aan het onderzoek
Bij deze verklaar ik, .............................................................................. , in naam van de afdeling, ………………………………………………………., vrijwillig de toestemming te geven om deel te nemen aan het onderzoek. Ik heb de informatiebrief ontvangen, volledig gelezen én begrepen. Ik ben voldoende ingelicht over de doelstelling van deze studie. Ik geef hiermee toestemming om de patiënten toestemming te vragen tot deelname. Ik geef hiermee toestemming om toestemming te vragen aan het verplegend en verzorgend personeel tot deelname. Ik geef hiermee de toestemming om de verkregen gegevens bij de verpleegkundigen/ verzorgenden te gebruiken voor wetenschappelijke doeleinden mits hun eigen toestemming. Alle gegevens worden vertrouwelijk beroepsgeheim van de onderzoeker(s).
geregistreerd
en
behoren
tot
het
Ik vermeld hierbij dat ik het formulier gelezen en begrepen heb en verklaar hierbij mijn medewerking aan het wetenschappelijk onderzoek.
Datum: ..../...../........
Gelezen en goedgekeurd
Handtekening
.................................................................
4
Bijlage 4: Vragenlijst dubbele Delphi-procedure eerste ronde
1
2
3
4
5
6
7
Bijlage 5: Vragenlijst bijlage fotomateriaal
Standaard foam/schuim matras(Pentaflex®, simulflex®)
Schuim oplegmatras
Traagfoam matras = Visco-elastische matras (bv Tempur®, ConformX®)
Alternerende matras (Nimbus®, Alpha-X-Cellmatras®)
1
Alternerende oplegmatras
Low-Air-loss matras (NovaCare LAS 500, Breeze®, Therakair Visio MRS)
Low-Air-Loss oplegmatras
2
Zandbed
Lucht oplegmatras
Lucht matras
Water oplegmatras
3
Watermatras
Gel oplegmatras
Gelmatras
Eiermatras / Noppenmatras
4
Large-celled ripple matras
Holle siliconevezel oplegmatras
Foot Waffle
Bunny Boot
5
Hielbeschermers
Ringkussen
Schapenvacht
Visco-elastisch kussen
6
Drukverlagend foamkussen
Waterkussen
Gelkussen
Luchtkussen
Siliconevezelkussen (Spenco®)
7
Bijlage 6: Vragenlijst materiaalkost instelling
1
Bijlage 7: Informed consent verpleegkundigen/zorgkundigen Informatie voor de verpleegkundigen/zorgkundigen betrekking tot het onderzoek
met
Geachte, In het kader van het behalen van ons Masterdiploma, Verpleegkunde/Vroedkunde en Management en Beleid van de gezondheidszorg aan de Universiteit van Gent, verrichten wij voor onze masterproef een wetenschappelijk onderzoek. Het doel van het onderzoek is het bepalen van de werkelijke kost van decubituspreventie in Vlaamse ziekenhuizen. Om dit wetenschappelijk onderzoek te kunnen laten plaats vinden, moeten beroep doen op zowel Uw instelling, Uw afdeling, verpleegkundigen zorgkundigen en de patiënt. Graag hadden wij Uw medewerking gevraagd voor onderzoek. In bijlage kan u een informatiebrief vinden, alsook de vraag om goedkeuring te verlenen om deel te nemen aan het onderzoek.
wij en ons Uw
Hopend op uw deelname,
Boudt Dennis
Danckaert Hannes
Verpleegkundige
Verpleegkundige
Student Master in de Verpleegkunde
Student Beleid
& Vroedkunde
in de gezondheidszorg
Management
&
Promotor: Prof. Dr. Lieven Annemans Gezondheidseconomie Vakgroep: Maatschappelijke Gezondheidskunde
Co-promotors: Dr. Dimitri Beeckman en mevr. Liesbet Demarré Verplegingswetenschap Vakgroep: Maatschappelijke Gezondheidskunde 1
Doel en inhoud van het onderzoek Het doel van deze studie is het in kaart brengen van de kost van preventie van decubitus in Vlaamse ziekenhuizen. Voor het welslagen van dit onderzoek hebben wij Uw toestemming nodig. We wensen op minimaal 4 afdelingen (Geriatrie, Intensieve zorgen, Heelkunde en Interne) een tijdsregistratie uit te voeren van interventies die betrekking hebben op decubituspreventie. Wanneer U als verpleegkundige een zorg gaat uitvoeren die betrekking heeft op de preventie van decubitus, willen wij nagaan hoeveel tijd dit gemiddeld vergt. Op die manier kunnen wij de personeelskost, gepaard gaand met de preventie van decubitus, in kaart brengen. Dit onderzoek houdt voor U geen bijkomende taken in. Wat betekent dit voor u Door deel te nemen aan dit onderzoek helpt U ons meer zicht te krijgen in de kost van decubituspreventie. De verzamelde gegevens worden vertrouwelijk verwerkt en geregistreerd. Er worden geen data verzameld van U persoonlijk, enkel de tijd wordt anoniem gemeten. Het is zeer belangrijk dat U, tijdens de observatie, de zorg niet anders verleent dan op andere momenten. Deelname aan het onderzoek is volledig vrijblijvend en kosteloos. Het weigeren van de deelname zal geen enkele invloed hebben op Uw relatie met de patiënten, afdeling en instelling. Indien U wel deelneemt, heeft U altijd de mogelijkheid om vrijblijvend uit het onderzoek te stappen. Deelname aan het onderzoek houdt geen bijkomende risico’s in dan wanneer U niet deelneemt. Hoe verloopt dit onderzoek voor u In eerste instantie krijgt U, verpleegkundige of verzorgende, deze brief met informatie met een bijgevoegde brief die vraagt voor de deelname van het onderzoek, het informed consent. Door dit document te ondertekenen geeft U te kennen deel te willen nemen aan het onderzoek. Tijdens dit onderzoek zal U geobserveerd worden met betrekking tot Uw handelen, meer bepaald een tijdsmeting, rond de preventie van decubitus. Deze observaties zouden gedurende 1 dag plaatsvinden op de afdeling en gaan enkel en alleen door wanneer zowel de instelling, de verpleegkundige of verzorgende en de patiënt akkoord gaan met de deelname aan het onderzoek. Wanneer er alsnog onduidelijkheden of verdere vragen zijn, mag u ons altijd contacteren:
[email protected] Master in de Verpleegkunde & Vroedkunde
[email protected] Master in het management en beleid in de gezondheidszorg
2
Schriftelijke toestemming Verpleegkundige/ Verzorgende: Deelname aan het onderzoek
Bij deze verklaar ik, .............................................................................. , vrijwillig mijn toestemming te geven om deel te nemen aan het onderzoek. Ik heb de informatiebrief ontvangen, volledig gelezen én begrepen. Ik ben voldoende ingelicht over de doelstelling van deze studie. Ik geef hiermee de toestemming om geobserveerd te worden tijdens mijn handelingen teneinde te gebruiken voor wetenschappelijke doeleinden. Mijn gegevens worden vertrouwelijk geregistreerd en behoort tot het beroepsgeheim van de onderzoeker(s). Ik vermeld hierbij dat ik het formulier gelezen en begrepen heb en verklaar hierbij mijn medewerking aan het wetenschappelijk onderzoek.
Datum: ..../...../........
Gelezen en goedgekeurd
Handtekening
.................................................................
3
Bijlage 8: Informatiebrief Delphi-procedure Informatie voor de verpleegkundige/zorgkundige in verband met de Delphi-methode Geachte, In het kader van het behalen van ons Masterdiploma, Verpleegkunde/Vroedkunde en Management en Beleid van de gezondheidszorg aan de Universiteit van Gent, verrichten wij voor onze masterproef een wetenschappelijk onderzoek. Als doel van dit onderzoek zal de werkelijke kost van decubituspreventie bepaald worden in Vlaamse ziekenhuizen. Onderdeel van dit wetenschappelijk onderzoek is de Delphi-procedure. Deze methode laat toe om een consensus te bereiken tussen verschillende experten in een bepaald vakgebied, in deze context het verplegend personeel met betrekking tot de preventie van decubitus. Dit zal gebeuren aan de hand van een vragenlijst. De frequentie voor het invullen van deze vragenlijst is 3 maal en zou een 10 à 15tal minuten per vragenlijst in beslag nemen. Gedurende volgende maanden zal U gevraagd worden deze vragenlijst in te vullen. Dit zal anoniem gebeuren, maar om ons toe te laten de vragenlijsten met elkaar te kunnen koppelen, zal gevraagd worden een unieke code aan Uw vragenlijst toe te kennen. Graag hadden we uw medewerking gevraagd voor ons onderzoek. Het invullen van deze vragenlijst is volledig vrijblijvend en het weigeren zal geen enkel gevolg hebben voor uw relatie met het ziekenhuis of de instelling. Hopend op uw deelname, Boudt Dennis
Danckaert Hannes
Verpleegkundige
Verpleegkundige
Student Master in de Verpleegkunde & Vroedkunde
Student Management & Beleid in de gezondheidszorg
Promotor: Prof. Dr. Lieven Annemans Gezondheidseconomie Vakgroep: Maatschappelijke Gezondheidskunde Co-promotors: Dr. Dimitri Beeckman en mevr. Liesbet Demarré Verplegingswetenschap Vakgroep:
Maatschappelijke
Gezondheidskunde
1
Bijlage 9: Informed consent patiënt Informatie voor de patiënt met betrekking tot het onderzoek
Geachte, Op de dienst waar U bent opgenomen loopt momenteel een onderzoek naar de preventie van decubitus, ook wel doorligwonden genoemd. Hierdoor kan het zijn dat Uw verpleegkundige vergezeld is van een student-onderzoeker (Verpleegkundige) van de Universiteit van Gent. De verpleegkundige zal U vragen of U hierin toestemt. Hij zal mogelijks de duur opmeten van verschillende handelingen die Uw verpleegkundige uitvoert tijdens uw verzorging. Deze metingen zullen geen enkele invloed hebben op de zorgen die u op dat moment ontvangt, noch op U persoonlijk, noch op Uw behandeling. Indien U toch bezwaar zou hebben, bent U vrij om te kennen te geven dat U niet wenst dat Uw verpleegkundige geobserveerd wordt tijdens uw verzorging. Het mondeling laten weten van Uw beslissing, aan de verpleegkundige of onderzoeker voorafgaand of tijdens de observatie- is voldoende. Uw beslissing zal gerespecteerd worden en geen enkel gevolg hebben voor uw relatie met het ziekenhuis, Uw behandelde arts, of de verpleegkundigen van de afdeling.
Hopend op Uw deelname,
Meneer/Mevrouw heeft toegestemd betrokken te worden bij het onderzoek:
ja
neen
Handtekening verpleegkundige:
1
Bijlage 10: Toestemming Ethisch Comité
1
2
3
Bijlage 11: Toestemming Examencommissie
1
