ICURO KOEPEL VAN VLAAMSE ZIEKENHUIZEN

ICURO KOEPEL VAN VLAAMSE ZIEKENHUIZEN MET PUBLIEKE PARTNERS ETHISCHE DEBATCULTUUR IN DE ZORG: FICTIE OF REALITEIT? Verslag van het zevende symposium van de ICURO-werkgroep ‘Ethiek in de kliniek’ Stefaan VAN ROEY1 1. Inleidende context Op 17 oktober 2014 organiseerde de ICURO-werkgroep ‘Ethiek in de kliniek’ (WEK)2 in de Provinciale Hogeschool Limburg (PXL) te Hasselt zijn zevende symposium met als titel: ‘Ethische debatcultuur in de zorg: fictie of realiteit?’3 Ethisch debat kan omschreven worden als het (voortdurende) gesprek over de vraag of we in de samenleving, de zorginstelling of bij de patiënt de goede dingen goed doen. We wilden nu dit ethisch debat en zijn verschillende dimensies – macro, meso en micro – thematiseren. Dit debat (binnen en buiten het ziekenhuis) moet ruimte en tijd geven aan dialoog en luisterbereidheid, zonder angst of vrees, en zonder dwang of druk. Het medisch-ethisch debat bevat tegelijk elementen van een machtsstrijd, van redelijk gesprek en van ethische evolutie.4 Dit debat vindt plaats te midden van maatschappelijke ontwikkelingen waarbij meer en meer belang gehecht wordt aan de vrijheid van het individu om in onze multiculturele samenleving zelf zijn leven vorm en inhoud te geven en waarbij economische motieven en belangen dominanter worden in de organisatie en uitvoering van de zorg. Het is zaak om in openheid aan deze verschillende componenten ruimte te geven. Met dit symposium wilden we hiertoe een forum van reflectie en dialoog creëren.5 In twee samenspraken tijdens de ochtend werd vanuit verschillende invalshoeken een beeld geschetst van hoe de kwestie van ‘Ethische debatcultuur in de zorg: fictie of realiteit?’ zich toont in de samenleving en in het bijzonder in de gezondheidszorg,

Ethische Perspectieven 25 (1), 59-84, doi: 10.2143/EPN.25.1.3075956 © 2015 by Ethische Perspectieven. All rights reserved.

98055_EthPersp_2015-1.indd 59

21/04/15 10:07

ICURO – ETHIEK IN DE KLINIEK

voor welke ethische spanningsvelden (of minstens enkele ervan) deze kwestie de zorginstellingen plaatst en welke antwoorden zij hierop trachten te bieden. De zorg speelt zich – macro – af in een ‘kleurrijke samenleving’: ‘De multiculturele en multi-levensbeschouwelijke diversiteit van de samenleving kleuren het ethisch overleg’ (stelling 9). Dat maakt dit debat er niet eenvoudiger op: ‘Bij ethisch overleg raakt men aan waarden-geladen kwesties op een niet-vrijblijvende en kwetsbare manier’ (stelling 8). We hebben echter geen van allen nog het grote gelijk aan onze kant: ‘Een ethisch overlegproces verloopt beter in een klimaat van open communicatie’ (stelling 6). In de eerste samenspraak werd, vanuit twee academische visies binnen de Universiteit Antwerpen op ‘actief-pluralisme’, gefocust op de multiculturele en multi-levensbeschouwelijke diversiteit van de samenleving. Binnen dat ‘multiculturele klimaat’ is de zorginstelling – meso – geëvolueerd naar een ‘zorg-ondernemende’ organisatie waarbij onderneming en zorg meer en meer werken volgens de mantra ‘meten is weten’. Wat betekent dit voor het ethisch debat in het ziekenhuis dat toch in zijn geheel een ‘morele gemeenschap’ is (zie stelling 1, ‘Heel de zorgpraktijk én de bedrijfspraktijk zijn inherent moreel’)? Twee ziekenhuis directeuren die tevens arts zijn, namen hierover het woord en gingen met elkaar in gesprek. Zoals dit ook de vorige jaren het geval is geweest, wilden we de zorgprofessional – wie hij of zij ook is – rond dit thema en zijn inherente ethische spanningsvelden niet alleen theoretische beschouwingen voorschotelen, maar ook handvatten aanreiken voor de dagelijkse praktijk: inzichten dus, maar ook praktische invalshoeken waarmee de zorgprofessional aan de slag kan. Dit was zeker reeds de bedoeling tijdens de ochtendsessies, waarin ook tijd voor vragen aan de sprekers was voorzien. Maar het was zeker het opzet in de vier namiddag-werksessies. Hier gingen we interactief in op een aantal thema’s die eerder een – micro – dimensie hebben: patiënten- en familieparticipatie in de GGZ, ethisch leiderschap, ethisch gesprek en uitdagingen op de werkvloer. 2. Thema’s en sprekers Samenspraak I Guido Vanheeswijck en Patrick Loobuyck – ‘Actief pluralisme: fictie of realiteit?’ 6 Wat valt er te leren uit de ervaringen van ca. tien jaar werken en denken met actief pluralisme binnen de eengemaakte Universiteit Antwerpen? Twee visies gingen met

Ethische Perspectieven 25 (2015)1, p. 60


21/04/15 10:07


elkaar in gesprek. De theoretische onderbouw werd geïllustreerd aan de hand van de concrete praktijk van de aanwezigheid of afwezigheid van dit actief pluralisme in onze samenleving, onze instellingen en op de werkvloer. Waar liggen de moeilijkheden, waar de mogelijkheden? Guido Vanheeswijck – In de periode van de oprichting van de eengemaakte Universiteit Antwerpen werd het concept ‘actief pluralisme’ ten minste in de gesprekken ingevoerd in Vlaanderen. Denken we bijvoorbeeld aan de publicatie van Steve Stevaert7: ‘“We moeten tolerant zijn.” Dat is de stelling die tot nu toe altijd is gehuldigd. Maar tolerantie vertrekt vanuit een meerderheid die tolerant is tegenover een minderheid. We moeten er nu rekening mee houden dat er straks geen meerderheid meer zal zijn, alleen nog minderheden. Tolerantie alleen zal dan niet volstaan, dan moet je ook een oprechte interesse hebben voor mensen met een ander geloof. Je kracht uit je overtuiging putten om het gesprek met die anderen aan te gaan. Dat is actief pluralisme.’ (Het Nieuwsblad, 18 februari 2005). Bij de fusie van de verschillende Antwerpse universiteiten tot de Universiteit Antwerpen (UA) in oktober 2003 heeft de universiteit de kaart van het actief pluralisme getrokken. Centrum Pieter Gillis is het reflectiecentrum voor actief pluralisme van de UA. Het centrum verzorgt onderwijs, onderzoek en dienstverlening over levensbeschouwelijke diversiteit en de maatschappelijke positie van levensbeschouwing in onze samenleving.8 Levensbeschouwelijke diversiteit is in de hedendaagse samenleving een feit, onder andere in zorginstellingen, maar ook aan de universiteit. Om met deze diversiteit om te gaan kiest de UA voor actief pluralisme. We spreken van passief pluralisme als de houding van tolerantie en respect voor het individuele recht van meningsvrijheid uitmondt in wederzijdse niet-inmenging (die vaak leidt tot wederzijdse onverschilligheid) en in de idee van een strikte neutraliteit van de overheid, de publieke instellingen en de openbare ruimte. Actief pluralisme gaat er juist van uit dat strikte neutraliteit niet overal recht doet aan het intrinsieke belang van levensbeschouwelijke ideeën en aan de plaats die ze in de openbare ruimte kunnen innemen. Levensbeschouwelijke ideeën blijven immers altijd een belangrijke rol spelen in het morele bewustzijn en in het dagelijks oordelen en handelen van mensen, organisaties en samenlevingen. Elke visie op waarheid en moraal wordt uiteindelijk gedragen door dieperliggende ideeën, vooronderstellingen, bronnen en paradigmata (de zogenoemde ‘laatste vragen’). Actief pluralisme is zelf



21/04/15 10:07


geen levensbeschouwing, maar een houding ten aanzien van de eigen levensbeschouwing en die van anderen. Het insisteert op een inhoudelijke dialoog binnen en tussen levensbeschouwingen en op een concreet engagement dat levensbeschouwingen als fenomeen, als overtuiging én als praktijk ernstig wil nemen. Uit het actief pluralisme als houding kunnen meestal geen pasklare antwoorden op concrete vragen worden afgeleid; het thematiseert veeleer de achtergrond waartegen concrete antwoorden worden gewikt en gewogen. Het actief pluralisme nodigt allereerst uit tot het creëren van een open ruimte waarin we ook levensbeschouwelijke thema’s kunnen bespreken en waarin ieder individu zijn diepste drijfveren en identificaties mag uitspreken. De dialoog die zo op gang komt, kan je in een dubbele zin ‘open’ noemen. Er is enerzijds de openheid waarmee men de dialoog binnentreedt, anderzijds heeft de dialoog ook een open einde. In een discussie over levensbeschouwelijke uitgangspunten bestaat het streven er niet noodzakelijk in de onderlinge spanning op te heffen, maar ze voortdurend opnieuw tot thema van onderzoek te maken. Men zoekt met andere woorden consensus waar mogelijk en dissensus waar moet. Voor de wortels van die spanning kunnen we vijfhonderd jaar terug gaan in de geschiedenis. Toen introduceerden de humanisten van de renaissance zoals Erasmus, Thomas More en Pieter Gillis een breed concept van redelijkheid, een wijsheid betreffende de onzekerheid over het ‘waarom’ van laatste vragen als ‘waarom zijn we, waarom leven we?’ Dit denken keerde zich enerzijds af van de dogmatische middeleeuwse methode van theologisch en filosofisch denken, en was anderzijds nog niet vastgelopen in de zekerheid van de moderne rationaliteit die zich bezig houdt met het ‘hoe’ van de voorlaatste vragen zoals ‘hoe is het bestaan, werking te verklaren, te verbeteren van verschillende zijnden hier en nu?’. Die humanistische houding van redelijkheid en verdraagzaamheid heeft het toen niet gehaald maar is uitgemond in de levensbeschouwelijke twisten tussen katholieken en protestanten die werden uitgevochten in wrede godsdienstoorlogen.9 Voor de lieve vrede werden niet alleen de oorlogstwisten maar ook de inhoudelijke discussies tussen de twistende partijen stilgelegd.10 Europa predikte voortaan een vorm van passief pluralisme. Er zijn talloze redenen waarom dit model van passief pluralisme lange tijd behoorlijk heeft gefunctioneerd tot en met de in Vlaanderen meer dan bekende ‘verzuiling’. Maar nu dit model (om uiteenlopende redenen) instort moet men wel gaan praten, onder andere over de vraag waar die zuilen nog voor staan. Maar dit gesprek dient wel te gebeuren in een wereld die op verschillende wijzen geglobaliseerd is, niet in



21/04/15 10:07


het minst nu het succesverhaal van verzakelijking ook in onderwijs en zorg volgens de mantra ‘meten is weten’ is doorgevoerd. Met name de vraag naar de betekenis van ‘menslievendheid’ is niet te beslechten in een logisch-rationeel discours dat nochtans niet zonder belangrijke verdiensten is, als we de successen van de moderne geneeskunde zien. Een houding van actief pluralisme en voortdurende vorming ervan is een bijdrage om wel redelijk door te gaan op laatste vragen en niet enkel oog en oor te hebben voor de rationele voorlaatste vragen. Het is zoeken (academisch, maatschappelijk, in (permanente) vorming en werk) naar de juiste houding tussen overdrijvingen langs twee zijden: cultuurrelativisme langs de ene kant (‘alle levensbeschouwingen zijn even goed’) en aan de ander kant fundamentalisme (‘mijn overtuiging is de beste’). Patrick Loobuyck – Wat is het moreel maatschappelijk kader waarin vandaag het ethisch debat wordt gevoerd? Volgens Patrick Loobuyck is dit de secularisering, ontzuiling en toegenomen diversiteit. Dit is dan niet op te vatten als een normatief verhaal, maar wel als realiteit waarmee we aan de slag moeten, óók in de opleiding. Binnen de vele betekenissen van de secularisering11 is een van de meest verregaande dat god en zijn gebod de laatste veertig jaar uit de publieke samenleving verdwenen zijn. Op het private vlak leidt dit nogal gemeenzaam naar een eclectisch geloof à la carte. Hier valt een groot verschil op tussen West-Europa waar de scheiding tussen kerk en staat vooral wordt opgevat als de vrijheid om van god en religie los te komen ( freedom from) en de Verenigde Staten waar het voornamelijk gaat om vrijheid van godsdienst ( freedom of ). Het verzuilingsmodel staat onder druk: op de werkvloer van vroeger zuilgebonden organisaties en in hun bestuursorganen zien we al lang niet meer leden van één levensbeschouwing; wat betekenen de ‘C’ en de ‘K’ nog in de naam van een organisatie; er zijn trouwens ook organisaties die de ‘K’ uit hun naam weglaten (bijvoorbeeld Femma of Beweging.net) of die hun K-identiteit openlijk in vraag stellen (bijvoorbeeld de KU Leuven). Maar analoge kwesties stellen zich in andere zuilen zoals omtrent de ‘V’ in VU Brussel: wat betekent dit nu, ‘vrij onderzoek’ of ‘vrijzinnig humanistisch’? De zuilorganisaties bestaan nog als zodanig, maar eerder als skelet waarvan het ideologische vlees in veel gevallen in die mate is verdwenen, dat het vaak niet duidelijk meer is waar de organisatie voor staat. Wat de religieuze diversiteit betreft, die is niet eenvoudig te reduceren tot ‘wij en de Islam’. Men spreekt over ‘superdiversiteit’. In de stad Antwerpen zijn er



21/04/15 10:07


bijvoorbeeld 169 verschillende nationaliteiten ingeschreven: in stedelijke contexten vind je geen meerderheid meer, maar wel veel minderheden. In de omgang met deze context wringen twee modellen tegen elkaar aan. Je hebt het Franse model van de laïcisering, waarbij je je levensbeschouwing thuislaat, maar dat wel een probleem oplevert wanneer bevolkingsgroepen immigreren. Denk bijvoorbeeld aan Marokkanen met in hun rugzakje een stevige levensbeschouwelijke identiteit. Het actief pluralisme tracht hierop een antwoord te bieden. Van groot belang en niet eenvoudig te beantwoorden is de vraag naar de juiste plaats van levensbeschouwing in de publieke ruimte, zoals in het onderwijs en in de zorg. We hebben immers een seculier kader (zoals de Universele Verklaring Rechten van de Mens), waarbinnen je open moet kunnen praten over je levensbeschouwing. Er zijn vandaag drie vormen van ethiek die de wederkerigheid moeten beschermen: de publieke moraal die het algemeen kader geeft, dat neutraal moet zijn; de persoonlijke levensbeschouwing; en de zorgethiek waar het kader en de particuliere levensbeschouwing samenkomen en waarbij een professioneel evenwicht in de zorg dient bewaard te worden tussen te veel beklemtonen van levensbeschouwing en doen alsof die er niet is. Samenspraak tussen Guido Vanheeswijck en Patrick Loobuyck – Vanuit die drie niveaus van wederkerigheid kan volgens Patrick Loobuyck de vraag gesteld worden ‘wat als ik die persoon zou zijn?’ Dit kan een goede start zijn van ethische reflectie. Of een ruimte, zoals bijvoorbeeld een stille ruimte, die door mensen van verschillende levensbeschouwing gebruikt kan worden, hierbij nog een rol kan spelen, is nog maar de vraag. Want dit werkt niet voor iedereen, of dit wordt soms ervaren als te abstract zodat men er zich niet meer in herkent. Overigens is niemand neutraal; we mogen dus geen grijze massa worden. Was er vroeger dan zoveel meer levensbeschouwelijke diepte? Volgens Guido Vanheeswijck was de levensbeschouwelijke identiteit toen niet per se diep uitgebouwd. Veel was sociaal bepaald. Een overtuiging was niet voor iedereen het resultaat van diep nadenken, en toen net zoals nu was dit nauwelijks een onderwerp bij veel mensen. De huidige levensbeschouwelijke leegte maakt wel dat dit levensbeschouwelijk gesprek veelal braakland is voor de jeugd. En dat actief pluralisme haast van de grond af moet opgebouwd worden. Hoe kan dit actief pluralisme in de opleiding verpleegkunde en geneeskunde worden binnengebracht? De levensbeschouwelijke geletterdheid bij studenten is laag. En een



21/04/15 10:07


houding van wederkerigheid komt niet vanzelf, maar moet aangeleerd worden en later op de werkvloer voortdurend ingeoefend worden. Patrick Loobuyck pleit daarom voor de invoering van LEF12, een onafhankelijk, verplicht en algemeen vormend vak over Levensbeschouwing, Ethiek en Filosofie in alle jaren en netten van het onderwijs. In het huidige klimaat van secularisering, (mentale) ontzuiling en toegenomen diversiteit wil LEF zowel de sociale cohesie versterken, als bijdragen tot de individuele ontwikkeling en zelfontplooiing van alle leerlingen. Guido Vanheeswijck pleit voor een opleiding die breed is. Immers, artsen en verpleegkundigen worden niet opgeleid om met de laatste vragen bezig te zijn in kwetsbare omstandigheden als bijvoorbeeld het levenseinde. We hebben nauwelijks woorden voor ‘wederkerigheid’. We moeten opnieuw die laatste vragen leren stellen. De context waarin antwoord op een ethische casus wordt gezocht is heel belangrijk. Een vrouw reist bijvoorbeeld naar een ander land en krijgt ter begroeting geen hand; een mannelijke gynaecoloog mag een moslimvrouw niet onderzoeken. Bij de eerste casus stelt zich volgens Patrick Loobuyck de vraag of dit ingegeven is door een neerbuigende houding ten opzichte van de vrouw, of door een respectvolle houding vanuit een culturele gewoonte. Bij de tweede casus stelt zich de vraag van ‘redelijke accommodatie’: moeten we (en hoe ver) op levensbeschouwing ingaan om gedragsregels te wijzigen? Niks doen is het gemakkelijkste, maar dat is geen gezond actief pluralistische houding. Zo’n houding veronderstelt willen luisteren en dan kan je in veel gevallen meer doen dan je aanvankelijk vaak denkt en zo tot een compromis komen. Die redelijke accommodatie tracht je dan zoveel als mogelijk toe te passen, op basis van de juiste plaats van een levensbeschouwing die zorg en volksgezondheid niet onmogelijk mogen maken. Dan zijn er in de tweede casus eventueel verschillen mogelijk tussen een spoeddienst en een raadpleging: binnen het redelijke en het haalbare kan je op de vraag inspelen, mits wat aanpassingen aan het werkschema en zo kan de vrouw misschien door een vrouwelijke gynaecoloog worden onderzocht. Guido Vanheeswijck wijst in dit verband – we spreken van redelijke accommodatie en niet rationele accommodatie – nogmaals op het onderscheid tussen redelijkheid en rationaliteit. Redelijkheid gaat om wijsheid en empathie, waarmee je in dialoog diepere betekenissen kan opdelven, waarop je dan kan inspelen. Het woord van T.S. Elliot komt voor de geest: ‘Where is the wisdom we have lost in knowledge? Where is the knowledge we have lost in information?’. Wittgenstein spreekt over verschillende taalspelen, als er één taalspel overheerst, dan is dat gevaarlijk. Denk aan



21/04/15 10:07


dominante discours omtrent return-on-investment, klanten, evidence based, meten is weten of stilstaan is achteruitgaan. Immers: als ‘stilstaan achteruitgaan is’, dan zal geen enkele zorgverlener nog kunnen stilstaan bij de laatste vragen. Samenspraak II Marc Geboers en Yves Breysem – Ethisch debat in tijden van ‘meten is weten’: fictie of realiteit? 13 Ziekenhuizen proberen hun rol als intrinsieke waardegedreven organisaties ten volle op te nemen. De missie en visie die vertaald worden in relevante waarden zijn hier een manifest voorbeeld van. Dit draagt bij tot een globaal ethisch kader waarbinnen ziekenhuizen hun zorg aan patiënten verlenen. Dit ethisch kader situeert zich op verschillende niveaus: raad van bestuur en directie, midden-management, werkvloer. De waarden die een organisatie vooropstelt lopen als een rode draad doorheen deze verschillende niveaus. Er is een duidelijke interactie waarbij het globale ethisch organisatie-kader invloed heeft op de bedside klinische ethiek en omgekeerd. De huidige tendens om ziekenhuizen meer managerial te besturen mag hier geen afbreuk aan doen. Verantwoording voor kwaliteit van zorg, zoals accreditatie en gebruik van indicatoren als Q&S (Quality&Safety), staat niet per se haaks op het concept van een waardegedreven organisatie. Deze ‘thesis’ werd door twee ziekenhuisdirecteuren die tevens arts zijn nader toegelicht. Marc Geboers – Eerst kwam Marc Geboers aan het woord. Hij sprak voornamelijk vanuit zijn ervaring als voorzitter van de ethische commissie van Zorgnet Vlaanderen. Het voorbije jaar werd lang en goed werk gemaakt van Ethisch advies 17: ‘Waardegedreven ondernemen in de zorg’.14 In vergelijking met andere adviezen die over klinische thema’s gaan, werd aan dit organisatorisch ethisch thema omwille van de complexiteit en de gelaagdheid heel wat meer tijd besteed. Er treden de laatste jaren heel wat veranderingen in de zorg op binnen grote maatschappelijke ontwikkelingen zoals bijvoorbeeld de vermaatschappelijking van de zorg. Maar ook de professionalisering met onder andere het ‘meten is wetendiscours’, de economisering, juridisering, enzovoort. Dit zijn evenveel facetten van de verzakelijking van de zorg. Komt zo de ‘ziel’ van een zorgvoorziening niet onder druk te staan? Er zijn nochtans belangrijke verschillen tussen bijvoorbeeld een ‘koekjesfabriek’ en een zorginstelling. De bedoeling van dit advies is om de specifieke



21/04/15 10:07


eigenheid en ethische identiteit van zorgvoorzieningen als sociale ondernemingen in het licht te stellen. De kernactiviteit van zorgorganisaties is intrinsiek ethisch geladen omdat we in de zorg een menswaardig antwoord zoeken op menselijke kwetsbaarheid. Een zorgvoorziening is een morele gemeenschap van mensen die samen gericht zijn op het verlenen van ethisch goede zorg. Binnen de organisatie-ethiek wordt een breder, globaler en overkoepelend perspectief ingenomen, van waaruit men gaat nadenken over het ethisch karakter, de ethische cultuur van de zorgvoorziening als organisatie: Wat zijn de richtinggevende visie, waarden en houdingen die hieruit naar voor komen? En hoe worden die vertaald in nota’s (beleid; zorg; discussie) en gedragscodes (adviezen, protocollen, procedures)? Ondanks dit mooie (theoretische) concept zijn (praktische) valkuilen mogelijk. Het scherpste verwijt kan zijn: ‘Luister naar mijn woorden, maar kijk niet naar mijn daden.’ Dit kan volgen wanneer tussen ‘zeggen‘ en ‘doen’ het water veel te diep is. Het is ook mogelijk dat men voor ethiek slechts één duidelijke plaats in het organogram voorziet (dé ethische commissie; díe stafmedewerker). Hierdoor wordt ethiek afgezonderd en is er geen sprake van geïntegreerde reflectie die bijdraagt tot een waardegedreven zorgcultuur voor en door alle medewerkers. In de eerste samenspraak werd ook reeds gewezen op het gevaar van een reductionistisch discours waarin de zorg-taal eenzijdig economisch, juridisch, functionalistisch of kwantificerend wordt, wat in contrast staat tot de veelzijdige, bezielde zorgrealiteit. Een waardegedreven organisatiecultuur heeft aandacht voor betekenisgevend, inspirerend en bezielend taalgebruik. We werken in de zorg ook in een ‘paradox van vertrouwen’: ook in de zorgorganisatie is er meer en meer controle waarvan het de finaliteit weliswaar is om meer veiligheid en kwaliteit in de zorg te bieden (bijvoorbeeld door accreditering), maar net in de zorg is vertrouwen een fundamenteel bindmiddel in een waardegedreven organisatie. Tenslotte is er ook het gevaar om overspoeld te worden door procedures. Echter, niet alles is te vatten in procedures; er moet ruimte voor het onverwachte zijn. Een waardegedreven zorgorganisatie is in de eerste plaats een morele gemeenschap van mensen die vertrekt vanuit de waarde van eerbied voor de menselijke persoon en gericht is op het realiseren van steeds meer menswaardigheid op individueel, relationeel en sociaal niveau. Waardegedreven ondernemen in de zorg houdt in dat deze ethische grondinspiratie op consistente en coherente manier aanwezig is in alle vezels van de organisatie, zowel in de mensen als in de structuren, kenmerken



21/04/15 10:07


en doeleinden van de zorgvoorziening. Om dit te realiseren dienen zorgorganisaties zich expliciet bewust te zijn van hun verantwoordelijkheden op drie onderscheiden niveaus (die in de praktijk wel door elkaar lopen): op het individueel of micro-niveau van de klinische ethiek van de zorgverleners (‘kunnen we als medewerkers het goede doen voor de patiënt?’); op het institutioneel meso-niveau van de organisatie-ethiek (‘maken we beleidskeuzes die bijdragen tot meer menselijkheid?’); op het maatschappelijk macro-niveau van de sociale ethiek (‘vervullen we als zorgorganisatie onze maatschappelijke opdracht naar behoren?‘). Een waardegedreven zorgorganisatie is in de eerste plaats zorg-gericht door voor medewerkers contexten en structuren te creëren waardoor zij op een bezielde en waardegedreven manier zorg kunnen verlenen aan patiënten, cliënten, bewoners en hun omgeving. Daarnaast is ze mens-gericht vanuit de ‘Gouden Regel’: ‘Ga zo met de ander om als je zou willen dat de ander met jou omgaat’. Wanneer men onder de ondergrens zakt, het ‘ethisch minimum’, is men bezig met het tegendeel van menslievende zorg. Tenslotte is het derde doel van een waardegedreven zorgorganisatie dat zij samenlevingsgericht is. Het is een sociale onderneming die waarden-gedreven een ‘Dienst van Algemeen Economisch Belang’ verleent. Hiermee biedt ze een belangrijke toegevoegde waarde: ze is innovatief en creatief. Haar maatschappelijke meerwaarde zit hem ook in het feit dat ze zich hoe langer hoe meer in netwerken van zorg organiseert. In een waardegedreven zorgorganisatie maken waarden (innerlijke krachtbronnen) en normen (handelingsperspectieven) sámen het verschil: ‘waarden zonder normen’ is idealistisch gedroom; ‘normen zonder waarden’ leidt tot louter procedureel, administratief handelen. In een waardegedreven zorgorganisatie gaan reflectie en dialoog hand in hand met gepaste actie. Men denkt samen na over richtinggevende waarden en normen en maakt samen daadwerkelijk werk van de creatie van een moreel gevoelige organisatiecultuur. Yves Breysem – Yves Breysem gaf een concreet voorbeeld van het Jessa Ziekenhuis (Hasselt) dat er voortdurend aan werkt om zich een waardegedreven zorgorganisatie te kunnen noemen. Tot begin jaren 2000 was de ‘ethische activiteit’ voornamelijk gericht op de klinische ethiek. Dit om het ethisch gehalte van de zorg in Jessa meer te waarborgen. Er was nood aan het beantwoorden van ethische vragen van zorgverstrekkers via een ethisch meldpunt. Centraal staat het ethisch comité (EC) dat werkt volgens een heel eigen missie. Het wil rechtstreeks of onrechtstreeks aan-



21/04/15 10:07


spreekpunt zijn voor problemen omtrent het ethisch gehalte van de zorg. Hieromtrent wil het gefundeerde ad hoc of algemene adviezen formuleren en de verspreiding van die adviezen bevorderen via communicatie en vorming. Het EC wil hierbij niet alleen oog hebben voor problemen, maar het wil ook zorgattitudes promoveren die het ethisch gehalte verhogen (zorgethiek). Het gaat hierbij niet alleen over bekende ethische problemen (euthanasie, abortus, in-vitrofertilisatie, Code Beperking Therapie) maar ook over nieuwe ethische uitdagingen (Internet en privacy, isolatie wegens multiresistente ziektekiemen, economisering, management versus leiderschap). Aldus wil het EC de inbedding van ethische reflectie en ethisch gedrag in het dagdagelijks zorgproces bevorderen en vanuit de voorgaande ervaringen het Jessa Ziekenhuis vertegenwoordigen op conferenties om zo ook het ethisch gehalte van zorg buiten het Jessa Ziekenhuis uit te dragen. Uniek is wel de oprichting van een Paramedisch Ethisch Comité (PEC) met hierin een ethicus, een Referentiepersoon Ethiek,15 een zorgmanager en een geïnteresseerde paramedicus uit elke zorggroep. Het PEC heeft een aantal afgevaardigden in het EC. Het doel van dit PEC is het versterken van het paramedisch perspectief in de ethische overweging en het ondersteunen van het EC. Het PEC bespreekt in alle discretie concrete casussen. Het EC en PEC werken complementair, ondersteunend en adviserend. In de jaren 2000 is ook het Jessa Ziekenhuis actief op de golven van de evoluties binnen het management van het ziekenhuis: het kwaliteits- en veiligheidsdenken; de IT-evolutie; een evoluerende organisatiestructuur; lean management16; accreditering; audits; patiënten- en medewerkers-tevredenheidsmeting; beleidsplannen en –cyclus, noem maar op. Het ziekenhuismanagement dat dacht ‘goed bezig’ te zijn werd in de zomer van 2008 terug met beide voeten op de grond geplaatst door een ‘brief van een bezorgde arts aan het ziekenhuismanagement.’17 De auteur, Marc Desmet, palliatief arts in het Jessa Ziekenhuis, vraagt zich erin af of er naast de medische therapeutische hardnekkigheid niet een nieuwe management-hardnekkigheid is ontstaan? Voor elk van de vier gevolgen van dit toegenomen management plaatst hij vier uitdagingen: Naast de vele elkaar snel opvolgende veranderingen plaatst hij een kleiner aantal veranderingen dat efficiënt en werkelijk geïmplementeerd wordt. In plaats van een soort geïnstitutionaliseerd wantrouwen waardoor een toenemend ‘big brother-gevoel’ ontstaat, roept hij op om het aantal controle- en evaluatiemechanismen niet nodeloos te verhogen zodat er terug een ‘huis van vertrouwen’ ontstaat. Een toename van



21/04/15 10:07


middelpuntvliedende krachten ten opzichte van de patiënt (te weten, de aandacht die meer en meer gaat naar het management van de complexe, interdisciplinaire zorg rónd de patiënt in plaats van naar de zorg ván de patiënt), zou moeten gecounterd worden door opnieuw meer nadruk te leggen op de corebusiness van een ziekenhuis. En tenslotte zouden ontmoedigende contradicties (bijvoorbeeld veel uitgaven voor management rond de zorg en de ‘grootse taal’ (excellent!) die hierbij gebruikt wordt, tegenover de soms ontnuchterende en povere realiteit op het zorgwerkveld), moeten uitkomen bij bemoedigende coherentie en enige bescheidenheid. Dat er geteld wordt en moet worden is zeker: maar moet er niet wat minder geteld en tegelijk wat meer verteld worden? Moet een humaan management niet een continue pendelbeweging maken tussen het financieel-strategische verhaal en de verhalen van medewerkers en zieken? Naar aanleiding van de brief van dr. Marc Desmet werden een aantal actiepunten ondernomen. Dit zorgde voor reflecties binnen raad van bestuur, directiecomité, ziekenhuismanagement en de medische raad. De personeelsuitbreidingen in 2009 stonden primair in functie van de zorg en de nieuwsbrief dat jaar over de begroting werd herschreven in ‘mensen-taal’. Continu wordt nu getracht om van de taal die gebruikt wordt door het management minder ‘managementtaal’ te maken. Vervolgens trok men in 2010 op weg naar fusie.18 Het ethisch debat houdt hierbij aan, ondermeer via een projectgroep ‘Missie en visie’ waarin raad van bestuur, directie en artsen zich buigen over de vraag: ‘Welk ziekenhuis willen we zijn?’en via een projectgroep ‘Integratie-identiteit’ van directie en artsen waarin overlegd wordt over de vraag: ‘Hoe brengen we de twee culturen samen?’ In het Jessa Ziekenhuis zijn klantgerichtheid, integriteit en samenwerking de fundamentele waarden. De missie en waarden kunnen echter alleen tot leven komen als het ziekenhuis de kernwaarden uit de missie elke dag probeert na te streven in het professioneel handelen. Binnen het ziekenhuis wordt gewerkt met verschillende mogelijkheden van ‘Large Scale Interventions (LSI)’ die een aanpak vormen voor het organiseren van duurzame veranderingen met actieve deelname van belanghebbenden uit het hele systeem (organisatie of gemeenschap en zijn omgeving). In ‘Jessa-cafés’ kwamen ongeveer zeshonderd medewerkers actief meewerken om de missietekst en de kernwaarden tot leven te laten komen door verhalen. Resultaat hiervan is dat verhalen, citaten, voorbeelden uit de dagelijkse praktijk, werden verzameld, wat resulteerde in een gezamenlijk gedragen, nieuwe en herkenbare ‘Jessa-waardencampagne’.



21/04/15 10:07


Het PEC ging ondertussen aan de slag met de hoger genoemde Adviestekst van Zorgnet Vlaanderen ‘Waardegedreven ondernemen in de zorg’. Inhoudelijke reflectievragen die hierbij aan bod komen zijn op het niveau van de klinische relatie ondermeer: Wat betekent ‘goede zorg’ voor mij?; Ben ik vertrouwd met de missie en visie van de organisatie?; Wat betekenen de missie en visie voor mij?; Kan ik met ethische vragen over de hulpverlening ergens terecht in het team, in het ziekenhuis? Inhoudelijke reflectievragen op het niveau van de zorgorganisatie zijn ondermeer: Is er voldoende tijd, ruimte en ondersteuning voor systematische ethische reflectie in onze organisatie?; Bieden we voldoende ondersteuning in de vorm van vorming en opleiding, een meldpunt, en actie ter verbetering van waardegedreven zorg?; Is er aandacht voor ethische aspecten van dossiers op het niveau van directie en bestuur? Inhoudelijke reflectievragen op het niveau van de maatschappelijke inbedding zijn ondermeer: Kunnen we op alle zorgvragen ingaan?; Waarom wel, waarom niet?; Wat is ons beleid wanneer we niet kunnen tegemoetkomen aan de gestelde zorgvraag?; Welke input bieden we voor de ethische reflectie over de gezondheidszorg op maatschappelijk niveau? Het ziekenhuis wordt langs deze weg binnen een visie en missie ondergebracht. Het ziekenhuis werkt in een ‘authentiek pluralisme’, het debat ten gronde moet hierover nog gevoerd worden. Yves Breysem vertelde ook dat regelmatig aan het management een reflectiemoment moet aangeboden worden. Om de visie te vertalen naar de praktijk is het ook belangrijk aan de medewerkers te zeggen ‘waarom’ dit of dat gebeurt en om dit ook uit te leggen vanuit het juiste kader door de resultaten te laten zien van al het meten. Hiermee houd je mensen gemotiveerd en waardig. Samenspraak Marc Geboers en Yves Breysem – Beide ‘managers’ hebben als arts ook een

zorgachtergrond. Misschien dat dit ook helpt om soms wat los te komen van de ‘management-waan van de dag’, zei Marc Geboers. Niet alles dat in naam van Q&S in het ziekenhuis wordt binnengebracht is daarom nieuw en goed. Je moet dit ook doen binnen een goed kader van reflectie, afstemming met de werkvloer en implementatie. Aan ‘meten is weten’ moet een gepaste plaats gegeven worden maar ook niet meer dan dat: het meten hoeft andere zorg niet uit te sluiten, men moet er ook geen schrik voor hebben. Of en hoe de accreditering bijvoorbeeld werkt zal nog verder moeten gaan blijken. Het aanvoelen is volgens Marc Geboers wel dat de aandacht die eraan wordt besteed de zorg in een goede richting doet evolueren. Enige



21/04/15 10:07


‘automatismen’ zijn hierbij niet slecht. Verkeerd zou evenwel zijn dat evaluatieve controles maken dat het personeel louter bepaald gedrag stelt opdat de evaluatie in orde is. Blijft trouwens het belangrijke punt dat patiënten vaak vrij subjectief percipiëren: ‘Welke info krijg ik?’; ‘Hoe word ik bejegend?’; ‘Is er parking in de omgeving?’ Het is ook de vraag hoe dit nieuwe ethisch debat over de organisatorische aspecten van de zorg structureel verankerd moet worden in het ziekenhuis? Op dit ogenblik is de samenstelling van de EC niet van dien aard dat zij de verbinding kan maken naar management en beleid. De samenstelling, zo trad Marc Geboers bij, zou in die zin moeten aangepast worden. Yves Breysem merkte hierbij op dat het beter ware geweest als het signaal van Marc Desmet vroeger was gegeven vanuit de EC. Er moet nagedacht worden over de begeleidingstaak van de EC op het management en omgekeerd over de aandacht van het management voor de EC. Het ethisch debat zou overigens op de werkvloer, op elke afdeling in een gepaste formule moeten worden gevoerd en niet enkel in de EC. In multidisciplinair overleg komt dit al zachtjes binnen. Maar veel hangt af van dienst tot dienst en van specialisatie tot specialisatie. Er moet eventueel steeds gezocht worden naar een globaler forum om versnippering te vermijden. Ook het toenemend belang van de referentiepersoon ethiek wordt nogmaals onderstreept. De deelnemers konden de openheid van de managers over ethiek wel smaken. Ook hun zin voor zelf-kritiek en hun zoeken naar vormen voor waarden en om die concreet gestalte te geven binnen gans het ziekenhuis werden gewaardeerd. 3. Workshops Sabine Buntinx, Reinhilde Vanderlinden, Jan Van Speybroeck en Jan Delvaux – ‘Participatie van patiënten en familie en de open debatcultuur. Hoe ver staan we nu echt in de zorg?’ 19 Vanuit enkele praktijkgerichte ervaringen werden het gebruik van patiëntenraden en andere vormen van patiënten- en/of familieparticipatie toegelicht. Patiëntenparticipatie (PP) kan zeer gelaagd zijn. Het kan gaan om informeren, raadplegen en adviseren, maar ook om coproduceren en mee beslissen. Deze verschillende vormen van inspraak kunnen zich voltrekken op vier verschillende niveaus. Het niveau van het individu, van het (zorg)proces, van de organisatie en op systeemniveau van wet en beleid. Bij participatie gaat het dus niet om één actie. Het ‘mee beslissen’ is ook niet



21/04/15 10:07


per se ‘het summum’ en het ‘zo hoog mogelijk mee beslissen’ verheft niet altijd de kwaliteit van de zorg. PP levert wel een verhoogde tevredenheid bij de patiënt op: het zorgt voor betere aansluiting op wensen, meer differentiatie (keuzes) in de zorg, minder nazorggesprekken. De patiënt voelt zich mee verantwoordelijk en neemt een actievere rol op. Een gelijkaardige tevredenheid kan vastgesteld worden in de organisatie: tevreden patiënten motiveren en versterken de focus op het primaire zorgproces. Tevens beïnvloedt PP de klinische resultaten: kortere ligduur, minder angst, betere patiëntveiligheid en betere aansluiting tussen disciplines binnen en buiten de zorg. PP heeft een positief effect op de financiële resultaten: hogere compliance (overeenstemming regelgeving), efficiëntere zorg, minder nazorggesprekken en patiënten wegen behandelingen af tegen kwaliteit van leven. Iedereen kent wel de situatie bijvoorbeeld bij een autoverkoop waarbij de dominantie van de verkoper de koper in een hulpeloze situatie brengt. Wanneer de koper geen inspraak heeft en met zijn wensen geen rekening gehouden wordt. Vergelijkbare situaties kunnen zich helaas ook in de zorg voordoen. Geen inspraak geven gebeurt vaak onbewust en het kan in kleine dingen zitten. Er zijn verschillende bepalende factoren voor het resultaat. Overtuigingskracht en cognitie zijn twee belangrijke factoren. De boodschap is om niet paternalistisch te zijn en te beseffen dat alles zijn eigen context heeft. Via vier praktijkvoorbeelden van PP in het Openbaar Psychiatrisch Zorgcentrum Rekem (OPZC Rekem) werden aandachtspunten en valkuilen bij PP geformuleerd: - Zorgplanbespreking – Het gaat om de patiënt en zijn familie en dit vraagt de aanpassing van taal en stijl aan het niveau van de patiënt. In de OPZC Rekem worden tweemaal per jaar ziekenhuisbreed thema’s afgetoetst en nieuwe accenten gelegd. Organisatorisch en strategisch worden keuzen gemaakt met betrekking tot de zorgplanning. - Familieraden op ouderenzorg en dementie – Hier gaat het om de familie en naastbetrokkenen van deze patiënten. Viermaal per jaar is er een ‘inloopavond’ waarbij de psychiater, de therapeuten en verpleegkundigen op alle mogelijke vragen antwoorden. Participatie hoort zo bij de cultuur van het OPZC Rekem. Het is hiermee onder andere de bedoeling om de betrokkenheid bij en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het is tevens een hefboom tot groei als individu en als organisatie.



21/04/15 10:07


- Stakeholderoverleg – Dit is een pilootproject in samenwerking met ICURO.20 Overleg met interne en externe stakeholders kadert in de Hospital Governance Aanbevelingen die tot een beter ziekenhuisbestuur moeten leiden. Dit overleg kan leiden tot voorstellen over ziekenhuisbrede thema’s aan de directie en de raad van bestuur. - Ervaringsdeskundigen, lotgenotengroep – De ervaringsdeskundige in de geestelijke gezondheidszorg is zelf ziek geweest. In werkgroepen worden ervaringen gedeeld. Ex-patiënten hebben inspraak. Stigmatisering en stigma bestrijden zijn voortdurende werkpunten. Tot slot werd benadrukt dat patiëntenparticipatie geen doel is maar een middel en dat het tegelijk een energiebron kan zijn. Ook werd opgeroepen om als organisatie het participatiecharter te ondertekenen. Dit charter is te vinden op www.vvgg.be Joke Lemiengre en Leentje De Wachter – ‘Ethisch leiderschap van leidinggevenden in de zorg. Een verkenning vanuit de zorgethiek’ 21 De praktijk van leidinggeven heeft altijd een ethische dimensie. Soms expliciet, soms impliciet. Het heeft te maken met het doen van het goede. ‘Ethisch leiderschap verwijst naar de waarden en de zingeving en richt zich uiteindelijk op de zorg van het goede leven van mens en samenleving.’22 En deze zorg wordt verricht op een goede manier, zoals de echte schoonheid van een muziekstuk niet zit in de compositie, maar in de uitvoering ervan. Een leidinggevende in de zorg heeft een zeer speciale opdracht. Hij dient niet alleen te zorgen voor patiënten maar ook voor werknemers en de zorgorganisatie an sich. ‘Zorg is altijd moreel van aard, het heeft te maken met goed leven, met en voor anderen, in rechtvaardige instituties.’23 Zorg wordt volgens het zorgethisch denken gekenmerkt door: context, kwetsbaarheid, relaties en macht. Volgens Joan Tronto’s analyse van het zorgproces is in de eerste plaats aandacht nodig, dat wil zeggen ethisch ‘zien’. Dit heeft niet alleen te maken met het eigen moreel bewustzijn, maar ook met relationele verhoudingen en hoe daarin wordt omgegaan met macht en machtsmisbruik. Een belangrijke vraagstelling hierbij is: Hoe ga je om met gewoontes, vooroordelen, gewetenskwesties, heersende waarden en normen? Een tweede component van het zorgproces is verantwoordelijkheid. Verantwoordelijkheid opnemen duidt dan op het beschermen van kwetsbaarheid en zoeken naar menswaardigheid. Hiervoor is voortdurende reflectie



21/04/15 10:07


nodig; dit geschiedt best in dialoog. Van belang inzake ethisch leiderschap zijn ook het faciliteren van leerprocessen en het leren omgaan met falen. Een derde belangrijk element in het zorgproces is deskundigheid. Die deskundigheid wordt ruim geïnterpreteerd: goede kennis, vaardigheden en attitudes. Ethisch leiderschap betekent dan ook goede deskundige zorg faciliteren, met aandacht voor het goede leven, met en voor anderen en in rechtvaardige instituties. Een leidinggevende moet hiertoe perspectiefwissels mogelijk maken en vertrouwen kunnen geven in een omgeving van geweldloos en vrijmoedig communiceren vanuit een houding van moed en bescheidenheid. Een vierde component is responsiviteit. Een responsieve houding is onontbeerlijk in het spreken over ethisch leiderschap. De kernvraag is hier: Is jouw actie als leidinggevende werkelijk een antwoord op de gestelde vraag? Het is belangrijk om ontvankelijk te zijn voor echte noden van patiënten én medewerkers. Daarvoor is een cultuur van bespreekbaarheid en tegenspreekbaarheid nodig, waarbij aandacht en openheid voor persoonlijke groei en ontwikkeling van medewerkers vooropstaat. Dit alles vereist een erkenning van je eigen kwetsbaarheid als leidinggevende. Durf je je als leidinggevende kwetsbaar opstellen? Durf je jezelf bloot te stellen aan ‘gedisciplineerde ontreddering?’24 Dit conceptueel kader werd ook praktisch geïllustreerd aan de hand van de casus over de vraag of een verpleegkundige iets mag weigeren (bijvoorbeeld om een maagsonde te plaatsen).25 In de casus wordt een verpleegkundige door de arts gevraagd om – tegen haar geweten in – via een maagsonde Tamiflu26 toe te dienen bij een stervende comateuze patiënt waarbij men een vaag vermoeden van Mexicaanse griep heeft. Het publiek werd uitgenodigd om een zorgethische lezing van deze casus te maken. Volgende bevindingen werden geformuleerd: Wat betreft ‘kwetsbaarheid’ en ‘context’ is de verpleegkundige erg raakbaar, dit vanuit een betrokkenheid op de patiënt. Haar kwetsbaarheid is duidelijk zichtbaar in haar twijfel en verontwaardiging over de beslissing van de arts. In principe zijn maagsondes nodig en wenselijk om medicatie in te brengen, maar in deze context is het volgens de verpleegkundige niet verantwoord. Dit is, volgens haar, niet het antwoord op de noden van de patiënt. De arts heeft vooral aandacht voor het medisch aspect, namelijk de mogelijkheid van Mexicaanse griep en de mogelijkheid dat Tamiflu werkt. Daarnaast laat hij zich ook leiden door het aandringen van de familie. De kwetsbaarheid van de arts komt even naar boven, wanneer de verpleegkundige ziet dat hij twijfelt. Zij hoopt dat hij zijn twijfel ook zou uitspreken, maar dat doet hij niet. De kwetsbaarheid blijft verhuld



21/04/15 10:07


onder een principiële medische beslissing. De familie wil uiteraard alle kansen grijpen, maar is de familie daarin net ook niet heel kwetsbaar? Natuurlijk willen ze alles doen voor hun familielid. Maar kunnen zij alles wel goed inschatten? Wat is de werkelijke nood van de familie? Wat betreft het aspect ‘relaties en macht’ en als we kijken naar de relatie tussen de arts en de verpleegkundige, kunnen we spreken van een afstand tussen beiden. Er kan niet vrijuit gesproken worden. Wat maakt dat de verpleegkundige toch de verpleegkundige handeling stelt? Heeft dit te maken met een machtsrelatie tussen arts en verpleegkundige? Waarvoor heeft ze schrik? We stellen vast dat zij échte aandacht heeft voor de patiënt en dat ze reflecteert over de beslissing van de arts en haar eigen gevoel daarbij, maar ze spreekt het niet uit (behalve via een onduidelijke omweg: de vraag of de patiënt ook kan stoppen met ademen door prikkels ...?). Ze wil haar verantwoordelijkheid wel nemen, maar lijkt dit niet te kunnen: Wat houdt haar tegen? Misschien speelt naast de machtsverhouding ook mee dat ze niet goed weet hoe ze zich in deze kwestie kan uitdrukken. De arts is vooral gericht op mogelijke kansen, op therapeutische winst, hoe klein of onbestaande die ook zijn, en lijkt het perspectief van de verpleegkundige niet te kunnen innemen. Of kan hij dat wel (hij twijfelt toch ergens), maar voelt hij een enorme druk van de familie? Leiderschap opnemen in deze casus is niet eenvoudig. Er zijn niet alleen intrapersoonlijke factoren die dit kunnen verhinderen (bijvoorbeeld onzekerheid, angst, onvermogen om zich uit te drukken), maar ook de omgeving waarin de verpleegkundige zich bevindt speelt een enorme rol. Er is sprake van een ongelijke relatie verpleegkundige-arts, druk van de familie, afwezigheid van ethische overlegcultuur, enzovoort. Het creëren van die overlegcultuur is ieders verantwoordelijkheid. Met deze casus werd de reikwijdte van ‘ethisch leiderschap’ opengetrokken. Deze opdracht geldt niet enkel voor managers en directieleden, maar voor iedereen die in de zorg staat. Echter, wie formeel de leiding heeft over een groep medewerkers als hoofdverpleegkundige, als HR-manager, als verpleegkundig directeur enzovoort, heeft niet alleen zorg te dragen voor patiënten maar ook voor medewerkers en de organisatiecultuur. Zoals in het begin van de workshop werd gesteld: ethisch leiderschap is niet alleen het goede doen op een goede manier, maar ook goede zorg mogelijk maken in rechtvaardige instituties, faciliteren, rechtvaardige context scheppen.



21/04/15 10:07


Kortom: vier vragen om als leidinggevende vanuit zorgethisch perspectief in je binnenjas te naaien en steeds mee te nemen: - Hoe heb je aandacht voor de context? - Op welke manier kom je op voor ieders kwetsbaarheid? - Wat heb je nodig om vanuit een verbondenheid met anderen en jezelf te handelen? - Wat helpt je om dreigend geweld binnen machtsverhoudingen te ontkrachten? Sofie Vercoutere en Christophe Demeestere – ‘Ethisch gesprek: vaak een “carrousel van gedachten en emoties”. Een oefening’ 27 In deze werksessie deden de deelnemers aan ‘speed-dating-ethiek’: in een carrouselgesprek gingen ze via een ‘doorschuif-systeem’ met een (toevallige) gesprekspartner een gesprek aan over verschillende korte casussen. Doel van zo’n carrousel-gesprek is het ethisch overleg te stimuleren. De ervaring leert immers dat er meer openheid is voor ethisch overleg na vorming en/of kennismaking op de afdeling, door mondtot-mondreclame, indien het gestimuleerd wordt via het werk van alledag. Dit werd eerst gekaderd binnen de ethiek als ‘kritische reflectie op het goede, juiste handelen’ en de waarden en normen die daaraan ten grondslag liggen. Waarde: datgene wat je belangrijk vindt; Norm: richtlijnen om je waarde in stand te houden. Ethiek heeft dus betrekking op ons ‘zijn’ en ons ‘doen-en-laten’. Belangrijk hierbij is het verschil tussen intuïtie en het buikgevoel enerzijds en ethische reflectie anderzijds. Morele intuïtie is het persoonlijk aanvoelen en evalueren van een concrete situatie. Waarden en normen worden afgewogen vanuit ervaringen en emoties; het buikgevoel is natuurlijk heel persoonlijk. Ethische reflectie is dan de kritische en systematische overdenking van een concrete situatie. Waarden en normen worden hierbij afgewogen vanuit een visie op de zorgrelatie, dat is een teamgebeuren. Belangrijke randvoorwaarden zijn de constructieve grondhoudingen en bereidheid tot dialoog. Er werden enkele ethische theorieën overlopen. Dit maakte duidelijk dat er vanuit verschillende perspectieven naar een casus gekeken kan worden, denk aan het utilitaristisme (Bentham), de deontologie (Kant), de deugdethiek (Aristoteles), de zorgethiek (Gilligan, Noddings e.a.), en het sociale rechtvaardigheidsdenken (Rawls). Aan de hand van een stappenplan voor ethisch overleg worden in het Universitair Ziekenhuis Gent casussen besproken op de afdelingen. Deze gesprekken worden begeleid door een facilitator die geen deel uitmaakt van het team. Doelstelling is om



21/04/15 10:07


te komen tot een gedragen beslissing. Er is veel bereidheid vanuit de verschillende equipes om hieraan mee te werken op een constructieve manier. Dit model werd ook ingeoefend aan de hand van enkele casussen. Hierbij werden een aantal stappen doorlopen: de deelnemers spreken hun intuïties uit; zij benoemen hun gevoelens en waarden; zij zoeken naar handelingsmogelijkheden; en kiezen en motiveren hun handelingsmogelijkheid. Na afloop van het gesprek werd gevraagd of iedereen nog op dezelfde wijze naar de casus keek. Vaak was dit wel het geval, maar het leren kennen van de visie en achterliggende redenen van de ander kan vaak de eigen kijk wel verruimen. Of zoals een deelnemer het vertolkte: ‘Het in gesprek kunnen gaan, dialogeren, dezelfde taal spreken of toch minimaal elkaars taal “verstaan”: dat valt mij opnieuw op als de essentiële elementen voor een ethisch gesprek, voor goede zorg.’ Katrien Cornette – ‘Creatief omgaan met de uitdagingen van de werkvloer’ 28 Deze workshop ging van start met enkele concrete ervaringen rond de vraag: Wat is aangenaam; wat niet en waarom? Het werd onmiddellijk duidelijk dat er verschillende manieren zijn om het ethisch bewustzijn aan te scherpen. Belangrijk is de taal, het verbaliseren van de ervaring en het reflecteren. Door te reflecteren over een ervaring wordt die ervaring meer concreet. Zo kwamen ook de doelstellingen van de inleefsessies in het zorgethisch lab sTimul in Lubbeek29 aan bod. Door ervaringen en reflectie tracht men daar te komen tot zorg met meer aandacht voor waardigheidsondersteuning en persoonsgerichtheid. De zorg zoals gegeven door zorgrobot Cody die mensen een wasbeurt kan geven, maakt duidelijk dat er op verschillende manieren zorg kan worden gegeven. Zorg bieden met aandacht voor de patiënt, rekening houdend met eventuele grenzen, onmacht en tekorten, is echter heel wat anders zowel voor de zorggever, als voor de zorgontvanger. De zorg waarbij we ons ervan bewust zijn dat we binnenkomen in het levensverhaal van de patiënt en er ook door worden geraakt lijkt wel een ander uiterste te zijn dan de zorg aangeboden door zorgrobot Cody. Zorglab sTimul wil een leerschool zijn voor het ‘zorg bieden met aandacht’, voor hetgeen Tronto ‘responsieve zorg’ noemt. In sTimul ligt de focus op het aanscherpen van het ethisch bewustzijn. Dit kan door een experiment via de naakte ervaring van kwetsbaarheid, door diep na te denken of door een schokeffect te creëren. Alle drie de methoden hebben als doel om zorgverleners tot duurzame verandering te brengen. Bij sTimul wordt gekozen voor



21/04/15 10:07


de gekwalificeerde ervaring van kwetsbaarheid waarbij een rolwissel gebeurt: zorgverleners kruipen in de huid van de patiënt en studenten organiseren de zorg. Deze ervaring wordt gevolgd door gezamenlijke reflectie over de geboden en ervaren zorg. En dit alles binnen een duidelijk kader en in een veilige context. Tijdens en na afloop van het verblijf in het zorgethisch lab worden de deelnemers op vier verschillende manieren getraind in empathie door te focussen op vier verschillende competenties: - Affectieve fase, waarbij de competentie van het ‘voelen’ wordt getraind. Door deroutinisatie worden de deelnemers geraakt. Vanuit die geraaktheid, het voelen, worden zij gemotiveerd om het gedrag van de patiënt van binnenuit te begrijpen. - In de cognitieve fase wordt de competentie van het ‘weten’ getraind. Door als zorgverlener een ervaring mee te maken vanuit het perspectief van een patiënt krijg je een ander inzicht. - De gedragsmatige fase (in het natraject), waarbij de competentie van het ‘doen’ wordt getraind. Door nieuwe vaardigheden te verwerven, kan je zorg op een andere manier aanbieden en kan je aan de patiënt duidelijk maken dat je hem of haar begrijpt. - In de attitudinale fase (in het leven zelf) wordt de competentie van het ‘anders zijn’ getraind. Door als zorgverlener present te zijn, ontstaat er een andere zorgrelatie. De affectieve en cognitieve fase komen tijdens de inleefsessies aan bod. Door een contrast te voelen, door je over te moeten geven aan een ander, door te worden overtroffen in je verwachtingen, kortom door een ervaring ècht te voelen kan je je beter inleven en weet je voortaan beter wat te doen of wat anders te doen. Er werden enkele casussen overlopen om dit te verduidelijken en te zien hoe je via ervaring je beter kan inleven om zo tot ‘echter’ weten te komen en vooral tot betere actie. Tijdens de inleefsessies wordt aan de simulant-zorgverleners gevraagd om een KOP-moment te plannen voor de aan hen toegewezen simulant-zorgontvanger. KOP staat hierbij voor: Klein, Onverwacht en Persoonlijk. Dergelijke kleine attenties en gebaren, maken vaak een groot verschil voor de patiënt en vragen niet steeds veel tijd of inspanningen van de zorgverleners. Om de ervaringsgerichte zorg, zoals tijdens de inleefsessies, in de zorgorganisatie meer tot stand te kunnen laten komen en te kunnen behouden, zijn er een aantal randvoorwaarden. De zorgvisie en het kwaliteitsbeleid van de instelling sluiten best aan op



21/04/15 10:07


de visie van sTimul. Meerdere zorgverleners zouden aan een inleefsessie moeten kunnen deelnemen, dit om de opgedane kennis, de ervaringen en hun verhaal te kunnen vertellen aan collega’s zodat het zich op langere termijn als een olievlek kan verspreiden. De keuze van de deelnemers is ook van belang, naast de gedragenheid binnen de zorgorganisatie. Op zijn minst één arts moet mee achter het project staan. Toch ziet men binnen sTimul na evaluatie van een jaar werking, dat deze aanpak pas slaagkans heeft, als er ook op meso- en macro-niveau een zorgend en lerend klimaat rond individuele medewerkers mee uitgetekend wordt. Denkend vanuit het politieke concept van zorg volgens Tronto, waarin mensen altijd zorg-gever en zorgontvanger zijn, wil sTimul dan ook sterk benadrukken dat naast de emancipatieve kracht van feedback in haar trainingen, het mede-eigenaarschap van het management belangrijk is. Rond deze twee elementen werd het unieke MIRTE-model ontwikkeld voor de verdere verankering binnen de zorgorganisatie: M – management en leidinggevenden worden mede-eigenaar van het project, van deze zorgvisie I – informeren (met oog op integratie) R – referentiepersoon aanstellen (om realiteitszin binnen te brengen) T – terugkeermomenten organiseren (toetsen aan best practices) E – evalueren of er effectieve veranderingen zijn en bijsturen waar nodig Enkel indien het project gedragen is en verder opgevolgd wordt kan dit ethisch gedachtegoed verder geïmplementeerd raken. Uitdagingen ziet sTimul in de tijd die in een (tweedaagse) inleefsessie kruipt, waardoor zorgorganisaties niet steeds in dit initiatief meegaan. Een alternatief kan zijn om drie-urige mini-sTimul workshops aan te bieden. Ook de verplaatsing en de bijhorende overnachting zijn voor zorgverleners een drempel, omdat de balans werk/gezin hierbij in het gedrang komt. Voor kwetsbare groepen tracht sTimul inleefsessies aan te bieden. Een voorbeeld hiervan is een multiculturele sessie of een ééndaagse inleefsessie voor studenten Personenzorg. 4. Besluit Onder leiding van dagvoorzitter Walter Krikilion30 werd op de dag teruggeblikt en werden ook een aantal aanbevelingen gedaan. Opvallend is dat de ochtendsprekers



21/04/15 10:07


dezelfde bezorgdheden deelden. Het actief pluralisme heeft nog een lange weg af te leggen, niet in het minst omdat er een levensbeschouwelijke kaalslag is vast te stellen in het onderwijs. Het ‘meten is weten’ dat ook in de zorg zijn weg vindt en de zorg positief wil veranderen, moet door leidinggevenden beter gecommuniceerd worden en ingebed zijn in een bredere zorgvisie. De zorg stopt immers niet bij wat meetbaar is. De volgende aanbevelingen werden ondermeer gedaan: - In de opleiding en permanente vorming moet naast belangrijke medische rationaliteit ook ruimere redelijkheid binnengebracht worden. - Om de ethische visie van een organisatie zichtbaar te maken op de werkvloer kunnen enkele ankerfiguren samengebracht worden om dit te realiseren. - Naast aandacht voor de voorlaatste vragen zou ook op managementniveau openheid voor laatste vragen moeten groeien. - ICURO kan door middel van aanbevelingen een belangrijke rol spelen bij het sensibiliseren van directieleden en bestuurders van zorginstellingen met betrekking tot de laatste vragen. Daarbij gaat het om het besef dat de thema’s die met deze vragen verbonden zijn wel degelijk een plaats dienen te krijgen op het niveau van bestuur, strategie en management. - Kwetsbaarheid blijft een kernthema in de zorg: kwetsbaarheid van de patiënt en kwetsbaarheid van de zorgverleners en van wie de zorg verder aanbiedt. De ‘Gouden Regel’ kan hier weer aangehaald worden: ‘Behandel de ander zoals je zelf wil behandeld worden.’ Dat kan zijn: luisteren, aan het woord laten, participeren enzovoort. Emoties moeten meer bespreekbaar worden gemaakt. Uiteraard neemt eenieder van de symposiumvloer andere ideeën en inspiratie mee naar de werkvloer, en elkeen zal voor zichzelf andere groeikansen zien. De WEK hoopt ook met de behandeling van dit thema niet alleen een stem gehad te hebben in het maatschappelijk debat rond ethische kwesties in de zorg. We willen het thema verder bespreekbaar helpen maken in de zorg en bij haar betrokkenen. Een symposium-moment krijgt pas vollere waarde als op het terrein zelf de interactie en communicatie – steeds ten bate van betere zorg aan de patiënt – een kwaliteitsvolle impuls en effect krijgen.



21/04/15 10:07


Op het volgende symposium van ICURO, dat plaatsvindt op 16 oktober 2015 staat het thema ‘kwetsbaarheid’ centraal. De ICURO-werkgroep ‘Ethiek in de kliniek’ (WEK) bestaat dan tien jaar. Voor meer informatie over de ICURO-werkgroep ‘Ethiek in de kliniek’ kan men zich wenden tot Stefaan Van Roey of www.icuro.be raadplegen. 31 Noten 1. Stefaan VAN ROEY is juridisch stafmedewerker van ICURO en secretaris-contactpersoon van de werkgroep ‘Ethiek in de kliniek’. E-mail: [email protected] 2. ICURO is de Vlaamse ziekenhuiskoepel van ziekenhuizen met publieke partners (www.icuro.be). De ICURO-werkgroep ‘Ethiek in de kliniek’ (‘WEK’) wil de ethische werking in het ziekenhuis dynamiseren en werken aan het breder bewust maken van de ethische aspecten in de gezondheidszorg. Aan dit symposium werkten de leden van de ‘WEK’ mee: Walter Krikilion (OPZ Geel; voorzitter van WEK en symposiumvoorzitter), Leentje De Wachter (Ethos-Hasselt), Fabienne Mertens (Jessa-Hasselt), Trinette Cleuren (Jessa-Hasselt), Karla Briers (ZOL-Genk), Petra Carpentier (OPZC Rekem), Bart Van Coillie (OPZC Rekem), Corinne Assenheimer (ZNA-Middelheim Antwerpen), Maria Van Steenkiste (AZ Elisabeth Herentals), Aline Bruurs (AZ Turnhout), Anne-Marie Vandermeeren, Caroline Antkowiak (Medisch Centrum Sint-Jozef Bilzen), Stefaan Desmet (AZ Delta Roeselare) en Stefaan Van Roey (ICURO). 3. http://icuro.be/themas/ethiek/symposia/7de-weksymposium-17-oktober-2014-ethische-debatcultuur-in-dezorg-fictie-of-realiteit.html 4. Margo TRAPPENBURG, ‘Darwin in de medische ethiek’, in M. ADAMS, J. GRIFFITHS en G.A. DEN HARTOGH (red.), Euthanasie. Nieuwe knelpunten in een voortgezette discussie. Kampen: Kok, 2003, pp. 237-254. 5. We gaven met de behandeling van dit thema ook een bijzondere invulling aan verschillende van onze tien (vast)stellingen over ethiek in de kliniek, zie http://icuro.be/themas/ethiek/10-stellingen.html 6. Guido VANHEESWIJCK is gewoon hoogleraar filosofie aan de Universiteit Antwerpen en deeltijds hoogleraar filosofie aan de KU Leuven; Patrick LOOBUYCK is doctor in de moraalwetenschappen en is op dit moment professor Levensbeschouwing aan het Centrum Pieter Gillis van de Universiteit Antwerpen en gastdocent aan de UGent waar hij onder meer politieke filosofie doceert. 7. Steve STEVAERT (e.a.), Andergeloof. Naar een actief pluralisme in Vlaanderen. Leuven: Davidsfonds, 2005. 8. https://www.uantwerpen.be/nl/overuantwerpen/organisatiestructuur/centra-en-instituten/centrum-pietergillis/ 9. Guido VANHEESWIJCK, Tolerantie en actief pluralisme: De afgewezen erfenis van More, Erasmus en Gillis. Kapellen: Pelckmans, 2008. Voor een bespreking zie Leni FRANKEN, Ethische Perspectieven 18(2008), nr. 4, pp. 622-624. 10. In 1648, met de Vrede van Westfalen, werd een moegestreden Europa levensbeschouwelijk verkaveld. 11. Patrick LOOBUYCK, De seculiere samenleving. Over religie, atheïsme en democratie. Antwerpen/Utrecht: Uitgeverij Houtekiet, 2013. Voor een bespreking zie Herman DE DIJN, Ethische Perspectieven 24(2014), nr. 2, pp. 203-206. 12. Patrick LOOBUYCK, ‘Meer lef in het onderwijs. Levensbeschouwing, Ethiek en Filosofie voor iedereen’, Paul Verbraeken Lezing, 2014.



21/04/15 10:07

ICURO – ETHIEK IN DE KLINIEK 13. Marc GEBOERS is algemeen directeur van het Sint Franciscusziekenhuis Heusden-Zolder en auditor van NIAZ. Hij is arts-cardioloog. Binnen Zorgnet Vlaanderen is hij voorzitter van de Ethische Commissie. Vanaf 1 januari 2015 is hij algemeen medisch directeur van ZNA (Antwerpen); Yves BREYSEM is algemeen directeur van het Jessa Ziekenhuis (Hasselt), bestuurder van AZ KLINA vzw, ondervoorzitter van de raad van bestuur van Hospilim Plus, ondervoorzitter van de raad van bestuur van het Vlaams Ziekenhuisnetwerk KU Leuven en lid van de Algemene Vergadering van het Wit Gele Kruis Limburg. Hij is arts-gastroenteroloog. 14. Zie http://www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2014%20Ethisch%20advies%2017_04.pdf 15. Een Referentiepersoon Ethiek (RpE) kan binnen een team of instelling een belangrijke rol vervullen, als aanspreekpunt of drijvende kracht om op de werkvloer de ethische bewustwording te stimuleren en de ethische dimensie van de zorg ter sprake te brengen. Dit hoeft zeker niet alleen te gaan over grote ethische thema’s (zoals euthanasie, abortus en orgaandonatie), maar vooral ook over ethische vragen waarmee zorgverleners in hun dagelijkse omgang met elkaar en in hun omgang met patiënten en hun familie geconfronteerd worden. 16. ‘Lean Management is een management filosofie die er op gericht is om iedereen in en rond uw organisatie alert te maken om voortdurend op zoek te gaan naar verbeteringen in het streven naar een ideale werkomgeving.’ Zie http://www.pvo.be/nl/implementatie/lean-management/lean-manufacturing/ 17. Marc DESMET, Liefde voor het werk in tijden van management. Open brief van een arts. Tielt: Lannoo, 2009. 18. Het Jessa Ziekenhuis telt thans 988 erkende bedden, verspreid over drie campussen: campus Virga Jesse en campus Salvator in Hasselt en campus St.-Ursula in Herk-de-Stad. Hiermee behoort het tot de top vijf van niet-universitaire ziekenhuizen in Vlaanderen. Met 297 artsen, 55 arts-assistenten, 75 toegelaten artsen en 3062 medewerkers is het Jessa Ziekenhuis de tweede grootste werkgever van Limburg. 19. Sabine BUNTINX is clustermanager-coördinator PVT OPZC Rekem (http://www.opzrekem.be/); Reinhilde VANDERLINDEN is verantwoordelijke patiëntenraden OPZC Rekem en secretaris van het ICURO-project stakeholderoverleg van het OPZC Rekem; Jan VAN SPEYBROECK is directeur van de Vlaamse Vereniging Geestelijke Gezondheid (VVGG;. http://www.vvgg.be/); Jan DELVAUX is voorzitter van UilenSpiegel VZW, een pluralistische vereniging voor mensen met een psychische kwetsbaarheid (http://www.uilenspiegel.net/index.htm). 20. Zie http://icuro.be/themas/hospital-governance/pilootprojecten.html 21. Deze workshop is ontstaan vanuit een lopend pwo-project ‘ethische leiderschap in de zorg’ (KHLim – GVO vzw; http://www.khlim.be/pagina-quadri/pwo-ethisch-leiderschap). Joke LEMIENGRE is verpleegkundige en doctor in de biomedische wetenschappen. Ze is coördinator van Ethos, expertisecel Ethiek van UC Leuven Limburg, departement Gezondheid en Welzijn, Campus Oude Luikerbaan, Hasselt; Leentje DE WACHTER is licentiaat in de wijsbegeerte en medewerker van Ethos. 22. Willy DECKERS, Ethisch leiderschap in organisaties, bedrijven, onderwijs. Antwerpen: Garant, 2012, p. 7. 23. Carlo LEGET, ‘Alledaagse dilemma’s’, Tijdschrift voor Verpleeghuis Geneeskunde 34(2009), nr. 3, pp. 110-112. 24. De term ‘gedisciplineerde ontreddering’ wordt gebruikt door de Nederlandse zorgethica Anne Goossens in Anne GOOSSENS (e.a.), ‘Zijn is gezien worden. Presentie en reductie in de zorg’ (Inaugurale rede. Universiteit Tilburg), 2011; Dit heeft te maken met zich bewust blootstellen aan contrasten, een exposure-ervaring zoals men in het zorg-ethisch lab van sTimul realiseert. (Zie hiervoor ook de workshop van C. Cornette op dit symposium.) 25. De casus komt uit Sandra KLEEFSTRA, Achter het bedgordijn. Amsterdam: Reed Business Education, 2013, pp. 26-27.



21/04/15 10:07

ICURO – ETHIEK IN DE KLINIEK 26. Oseltamivir is een geregistreerd geneesmiddel en bekend onder de merknaam Tamiflu. De registratie geldt voor de behandeling en voor de preventie van influenza. 27. Sofie VERCOUTERE is verpleegkundige, diabeteseducator en ethica. Ze heeft tien jaar ervaring in het onderwijs en werkt sinds 2011 halftijds in het UZ Gent als stafmedewerker ethiek en halftijds als praktijkassistent binnen de vakgroep Wijsbegeerte en Moraalwetenschappen aan de UGent; Christophe DEMEESTERE is stafmedewerker Ethiek in UZ Gent. Hij is ombudsman overlegplatform GGZ West-Vlaanderen. Hij is master medischsociale wetenschappen en ziekenhuisbeleid (KU Leuven) en postgraduaat bemiddeling in familiezaken (UGent). 28. Katrien CORNETTE is doctor in de praktische theologie. Momenteel is zij coördinator van sTimul, zorgethisch lab Lubbeek. Voorheen was zij hoofd dienst pastoraat & zingeving in UPC Sint-Kamillus te Bierbeek, gastdocent in verschillende opleidingen Palliatieve Zorg en freelance coach & trainer van teams met betrekking tot de spirituele component in de zorg. 29. sTimul: http://www.uzleuven.be/professionals/over-ons 30. Walter KRIKLION is stafmedewerker patiëntenzorg met aandachtsgebieden zingeving, levensbeschouwing, ethiek, cliëntenparticipatie en het kenniscentrum OPZ Geel. Hij is doctor in de theologie en psychotherapeut, en voorzitter van de Werkgroep ‘Ethiek in de kliniek’ van ICURO. Hij is auteur van Geestelijke gezondheidszorg in het licht van zingeving en spiritualiteit (Antwerpen/Apeldoorn: Garant, 2012). 31. Wie belangstelling heeft voor de zes thema’s behandeld op de vorige symposia kan ook op de website terecht (www.icuro.be). Recent gaf WEK een bundel uit met bijdragen rond de symposiathema’s uit de periode 20082013 (Symposia van de werkgroep Ethiek in de kliniek). Voor een exemplaar of voor meer info over WEK kan u contact opnemen met Stefaan Van Roey: 02/286.85.53 (rechtstreeks) 02/286.85.50 (algemeen) of [email protected].



21/04/15 10:07

ICURO KOEPEL VAN VLAAMSE ZIEKENHUIZEN

Recommend Documents