Zorg Public health
PERSPEC TIEF
De Nederlandse publieke gezondheidszorg: 10 kerntaken en een nieuwe definitie Marielle Jambroes, Marie-Louise Essink-Bot, Thomas Plochg, Boukje Zaadstra en Karien Stronks
D
Publieke gezondheidszorg is een belangrijk onderdeel van ons gezondheidszorgsysteem, maar het werkveld laat zich lastig af bakenen. De uitdagingen voor volksgezondheid en zorg vragen om meer samenwerking tussen curatieve en publieke gezondheidszorg. Dit artikel gaat over het werkveld en het gedachtegoed van de publieke gezondheidszorg. In navolging van internationale voorbeelden beschrijven wij publieke gezondheidszorg in kerntaken en geven een nieuwe definitie. Publieke gezondheidszorg richt zich op het bevorderen van volksgezondheid en van gelijke kansen op gezondheid, en zet collectieve maatregelen in om deze doelen te bereiken. De kerntaken overstijgen institutionele en professionele domeingrenzen; de uitvoering vindt binnen diverse sectoren van de gezondheidszorg en daarbuiten plaats. De kerntaken laten zich vertalen naar competenties en opleidingsdoeleinden voor professionals in de publieke en de curatieve gezondheidszorg. De beschrijving van publieke gezondheidszorg in kerntaken biedt een goede basis voor de verdere ontwikkeling van het werkveld, de verbinding met de curatieve zorg en de inrichting van opleidingen voor professionals.
e afgelopen 150 jaar hebben preventieve maat regelen aanzienlijk bijgedragen aan de volks gezondheid, onder meer door vaccinaties tegen kinderziekten, anti-rookcampagnes en interventies ter bevordering van veiligheid op de werkplek.1 Een groot deel van de preventieve zorg wordt uitgevoerd binnen wat we in Nederland de publieke of openbare gezond heidszorg noemen, in het Engels aangeduid met de term ‘public health’. De verantwoordelijkheid daarvoor ligt voor een belangrijk deel bij organisaties die deel uitma ken van de publieke gezondheidszorg, zoals GGD’en, gemeenten en landelijke gezondheidsbevorderende insti tuten als het Voedingscentrum. Ook nu wordt aan preventie een belangrijke rol toege dicht in het streven naar optimale volksgezondheid en een houdbaar zorgsysteem. Dat blijkt uit verschillende beleidsadviezen die pleiten voor een verschuiving van de aandacht in het zorgsysteem van ‘ziekte en zorg’ naar ‘gezondheid en gedrag’ (‘van zz naar gg’).2-4 Recent zijn toekomstvisies verschenen van medisch specialisten (‘De medisch specialist 2015’) en huisartsen (‘De toekomst visie Huisartsenzorg 2022’) die hierbij aansluiten door te pleiten voor een grotere rol voor preventie in de zorg.5,6 De publieke en de curatieve gezondheidszorg zijn nu gro tendeels gescheiden werkvelden, maar de genoemde adviezen en toekomstvisies impliceren een nauwe samenwerking of zelfs integratie in de toekomst. Een nadere kennismaking met het werkveld en de rol van de publieke gezondheidszorg voor curatief georiënteerde artsen is daarom gewenst. Dit artikel heeft als doel die nadere kennismaking te geven. We doen dat aan de hand van een systematiek van kerntaken – in Nederland niet eerder toegepast – die zijn geformuleerd op basis van een inhoudelijke analyse van de activiteiten van de publieke gezondheidszorg.
Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd.
In de afgelopen eeuwen heeft het vakgebied van de publieke gezondheidszorg zich ontwikkeld tot een breed werkveld, gericht op het voorkómen van ziekten door de determinanten van ziekten en gezondheidsrisico’s bin nen en buiten de gezondheidszorg aan te pakken. Het omvat verschillende inhoudelijke vakgebieden, zoals jeugdgezondheidszorg, infectieziektebestrijding, genees
Wat is publieke gezondheidszorg? Sociale Geneeskunde, Amsterdam. Drs. M. Jambroes, arts, MPH; prof.dr. M.L. Essink-Bot, arts maatschappij en gezondheid, epidemioloog; dr. Th. Plochg, socioloog; dr. B. Zaadstra, epidemioloog, MPH; prof.dr. K. Stronks, epidemioloog. Contactpersoon: drs. M. Jambroes (
[email protected]).
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6195
1
UITLEG
PERSPEC TIEF
Gezondheidsbevordering Gezondheidsbevordering is gericht op het bevorderen van gezond gedrag. Moderne methoden van gezondheidsbevordering omvatten niet alleen gezondheidsvoorlichting, maar zijn ook gericht op het beïnvloeden van andere determinanten van gedrag.17 Gezondheidsbescherming Gezondheidsbescherming is erop gericht de hele bevolking of grote groepen daaruit te beschermen tegen blootstelling aan risicofactoren. Er wordt naar gestreefd de omgeving van mensen zo in te richten of te beïnvloeden dat de kans op blootstelling aan risicofactoren zo klein mogelijk is.17 Ziektepreventie Bij ziektepreventie staat de preventie van een specifieke aandoening centraal. De van oudsher belangrijkste ziektepreventieprogramma’s zijn gericht op het voorkómen van infectieziekten. Preventieprogramma’s gericht op de vroege opsporing van specifieke aandoeningen zijn voorbeelden van secundaire ziektepreventie.17
kundige hulp bij ongevallen en rampen, medische mili eukunde en gezondheidsbevordering (het streven naar gezond gedrag). De taken die bij deze vakgebieden horen, worden uitge voerd door diverse organisaties, waaronder GGD’en, gemeenten, arbodiensten en landelijke kennisinstituten. Hier zijn veel verschillende beroepsbeoefenaren bij betrokken. De medisch-specialistische opleiding voor de publieke gezondheidszorg is de 4-jarige opleiding tot sociaal-geneeskundige. Binnen dit specialisme wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds bedrijfsartsen en verzekeringsartsen en anderzijds artsen maatschappij en gezondheid (arts MenG). Voor deze laatste specialisatie geldt dat artsen die een 2-jarige profielopleiding met suc ces hebben afgerond, bijvoorbeeld als jeugdarts KNMG of arts tuberculosebestrijding KNMG, hun opleiding kunnen vervolgen met een tweedefase-opleiding tot arts MenG. Door de breedte en diversiteit in activiteiten en beroepen is de publieke gezondheidszorg een lastig af te bakenen werkveld. Dat is ook in de internationale literatuur beschreven voor public health.8 Ook in Nederland ont breekt een eenduidige definitie van het werkveld. Daar door hebben we geen kader aan de hand waarvan we kunnen vaststellen welke expertise er in de publieke gezondheidszorg beschikbaar is, en welke organisaties aan welke taken bijdragen. Dat is een probleem, omdat we daardoor onvoldoende kunnen sturen op de mens 2
kracht die nodig is om de eerder genoemde ontwikkelin gen in gezondheid en zorgsysteem gestalte te geven.9
Een nieuwe benadering Met het oog op de behoefte aan sturing hebben sommige landen, en recent ook de Europese vestiging van de World Health Organization (WHO), het werkveld van de publieke gezondheidszorg afgebakend met een definitie en kerntaken. Kerntaken zijn de belangrijkste activiteiten van een vakgebied, gedefinieerd op basis van het doel waaraan ze bijdragen (beschermen van de bevolking tegen besmettelijke ziekten bijvoorbeeld). Deze benade ring is in het buitenland succesvol gebruikt voor het in kaart brengen van de expertise in de volle breedte van de publieke gezondheidszorg en voor het meten van de kwa liteit ervan. In Nederland bestaat een dergelijke beschrijving van de publieke gezondheidszorg nog niet. Wij analyseerden buitenlandse voorbeelden van kerntaken en doen in dit artikel een voorstel voor een definitie en kerntaken van de publieke gezondheidszorg in Nederland. Het resultaat geeft een goed inhoudelijk inzicht in de publieke gezond heidszorg. Daarnaast zijn wij er, in het licht van de bui tenlandse ervaringen, van overtuigd dat deze definitie en kerntaken een goede basis vormen voor gerichte sturing op de kwaliteit van het vakgebied, het stelsel van preven tieve zorg en de opleiding van professionals. Analyse van internationale definities en kerntaken
Wij vonden op internet 7 internationale beschrijvingen van kerntaken van public health via Medline, Google Scholar en daarbuiten. Ze zijn afkomstig van internatio nale organisaties, zoals de WHO, de Association of Schools of Public Health in the European Region, de European Public Health Association en public-health organisaties in verschillende landen.10-16 Door de internationale definities en kerntaken te cluste ren naar overeenkomstige onderwerpen en inhoudelijk te analyseren ontwikkelden wij een generiek kader van kerntaken. Een overzicht hiervan is te vinden in het sup plement bij dit artikel (www.ntvg.nl/A6195). Hoewel de gezondheidszorgsystemen van de landen waaruit wij documenten selecteerden verschillend zijn, blijken de definities en kerntaken van publieke gezond heidszorg in hoge mate vergelijkbaar. Kenmerken die alle definities gemeen hebben zijn de focus op a) de gezond heid van de bevolking of groepen daaruit, b) de gericht heid op preventie en c) de collectieve programmatische aanpak van risicofactoren en oorzaken van ziekte. De kerntaken die in deze verschillende systemen benoemd zijn, zijn in 9 taken met overeenkomstige inhoudelijke onderwerpen te ordenen (tabel 1). Sommige
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6195
Ook in Nederland toepasbaar?
De kerntaken in tabel 1 blijken goed vertaalbaar naar de taken die we in Nederland als publieke gezondheidszorg uitvoeren. Aan die internationaal onderscheiden kern taken ontbreekt echter 1 aspect, namelijk de zogenoemde vangnetfunctie zoals die door GGD’en wordt uitgevoerd. Deze functie omvat de zorg voor kwetsbare groepen die nog niet elders in de gezondheidszorg terecht kunnen. Zorg voor dak- en thuislozen is hiervan een voorbeeld. Wij voegen deze taak als 10e kerntaak toe. De kerntaken die wij formuleren staan opgesomd in tabel 2. In tabel 2 geven we voorbeelden van organisaties waar deze kerntaken primair ondergebracht zijn. Wat opvalt in dit overzicht is dat een aantal taken buíten het werk veld van de publieke gezondheidszorg maar binnen de zorg wordt uitgevoerd. Zo wordt de kerntaak ‘opsporen en preventie van ziekten of gezondheidsrisico’s’ deels door huisartsen uitgevoerd, wanneer zij de jaarlijkse vac cinatiecampagne tegen griep uitvoeren. En de kerntaak ‘gezondheidsbevordering’ wordt bijvoorbeeld deels uit gevoerd in verloskundepraktijken, door voorlichting te geven aan zwangere vrouwen over een gezonde leefstijl en screening op gezondheidsrisico’s voor het ongeboren kind. Een aantal taken wordt in samenwerking met de cura tieve sector uitgevoerd. De geneeskundige hulp bij en oefening en preventie van rampen is hier een goed voor beeld van. De verantwoordelijkheid voor deze taak is ondergebracht in de publieke gezondheidszorg maar in de uitvoering wordt nauw samengewerkt met onder andere huisartsen, ambulancediensten en SEH-afdelin gen van ziekenhuizen. De kerntaak ‘gezondheidsbescherming’ ten slotte illus treert dat een deel van de taken buiten de sector van de gezondheidszorg ondergebracht zijn. Voorbeelden daar van zijn maatregelen op het terrein van verkeersveilig heid en schoon drinkwater.
Samenvattende definitie publieke gezondheidszorg Tot welke samenvattende definitie van publieke gezond heidszorg leidt onze analyse? De Wet Publieke Gezond heid omschrijft publieke gezondheidszorg als ‘de gezond heidsbeschermende en gezondheidsbevorderende maatregelen voor de bevolking of specifieke groepen daaruit, waaronder begrepen het voorkómen en het vroegtijdig opsporen van ziekten’. Deze beschrijving omvat de elementen populatiegerichtheid en preventie, maar het element van de collectieve grondslag ontbreekt in deze omschrijving. Wij vinden dat dit element toege voegd moet worden. Opvallend in de Nederlandse definitie, in vergelijking met de internationale voorbeelden, is dat het terugdrin gen van gezondheidsachterstanden niet expliciet wordt genoemd. De oriëntatie op gezondheidsachterstanden hangt samen met een centraal element in het paradigma van de public health, namelijk dat de meeste gezond heidsproblemen terug te voeren zijn op blootstelling aan ongunstige omgevingsinvloeden.17 In de periode waarin TABEL 1 Internationaal overeenkomstige onderwerpen van kerntaken van de publieke gezondheidszorg met Nederlandse equivalenten internationaal overeenkomstige kerntaken public health*
Nederlands equivalent
monitoring health status
monitoren en rapporteren van gezondheid of determinanten van gezondheid en het signaleren van ontwikkelingen daarin opsporen en preventie van ziekten of gezondheidsrisico’s gezondheidsbevordering door populatie- of omgevingsgerichte interventies gezondheidsbescherming geneeskundige hulp bij en oefening en preventie van rampen integraal gezondheidbeleid onderzoek naar en innovatie van de publieke gezondheidszorg waarborgen van voldoende en competente beroepsbeoefenaren kwaliteitsborging
disease prevention and control health promotion/empowering communities health protection public health emergency response healthy public policies research and development competent workforce quality assurance
* De internationaal overeenkomstige kerntaken van public health zijn het resultaat van analyse van 7 internationale voorbeelden van kerntaken van public health.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6195
3
PERSPEC TIEF
taken worden niet in alle systemen als aparte kerntaak benoemd. Zo wordt ‘public health emergency response’ in 2 van de WHO-publicaties als aparte taak onderschei den,13,16 terwijl de Verenigde Staten deze onder de kern taak ‘opsporen en preventie van ziekten of gezondheids risico’s’ rekent (zie supplement).10 In 4 internationale systemen wordt het terugdringen van gezondheidsachterstanden expliciet genoemd als onder deel van een kerntaak of als onderdeel van de doelstel ling. Het Verenigd Koninkrijk noemt ‘reduce inequalities’ in 3 kerntaken en WHO Europa doet dat in 1 kerntaak.12,16 WHO in the Western PacificRegion (WHO WPRO) en Nieuw Zeeland hebben ‘reduction of inequalities in health/health disparities’ in de doelstelling opgeno men.14,15
PERSPEC TIEF
TABEL 2 Publieke gezondheidszorg in Nederland: kerntaken en werkveld Nederlandse kerntaken*
organisaties waar deze taken primair ondergebracht zijn17
praktijkvoorbeelden17
monitoren en rapporteren van gezondheid en het signaleren van ontwikkelingen daarin
GGD, arbodiensten , thuiszorgorganisaties met jeugdgezondheidszorgtaken, RIVM
opsporen en preventie van ziekten of gezondheidsrisico’s
GGD, arbodiensten , thuiszorgorganisaties met jeugdgezondheidszorgtaken, RIVM, huisartsen, ziekenhuizen GGD, gezondheidsbevorderende instituten (bijvoorbeeld Trimbos instituut en Rutgers WPF), arbodiensten, praktijken voor verloskunde
monitoren lengte en gewicht van kinderen in de jeugdgezondheidszorg Volksgezondheid Toekomst Verkenning bron- en contactopsporing bij infectieziekten uitvoeren landelijke vaccinatiecampagne griep
gezondheidsbevordering door populatie- of omgevingsgerichte interventies
integraal gezondheidsbeleid
gemeenten, ministerie van VWS, GGD’en
gezondheidsbescherming
ministerie van VWS, ministerie van Sociale Zaken, keuringsdienst van waren onderzoek naar en innovatie van de publieke universiteiten, buitenuniversitaire kennisinstituten gezondheidszorg (bijvoorbeeld RIVM en TNO) waarborgen van voldoende en competente universiteiten, opleidingsinstituten (zoals NSPOH en beroepsbeoefenaren TNO), beroepsverenigingen kwaliteitsborging staatstoezicht, beroepsverenigingen (bijvoorbeeld de bedrijfsartsenvereniging NVAB) geneeskundige hulp bij en oefening en preventie van GGD, huisartsen, ambulancediensten, spoedeisende rampen hulp afdelingen in ziekenhuizen vangnetfunctie GGD, particuliere organisaties (bijvoorbeeld. Leger des Heils)
voorlichting over gezonde werkplekken voor werknemers voorlichting aan zwangere vrouwen over gezonde leefstijl lokale nota’s gezondheidsbeleid advisering van de gemeente door GGD-en over de gezondheidseffecten van voorgenomen beleid op het gebied van ruimtelijke ordening en andere beleidsterreinen toezicht op water- en luchtkwaliteit voedselveiligheid academische werkplaatsen publieke gezondheidszorg opleiding en bij- en nascholingsprogramma’s BIG-register toezicht op de volksgezondheidzorg door de inspectie ontwikkelen van richtlijnen en protocollen ontwikkelen van draaiboeken ter voorbereiding op geneeskundige hulp bij rampen zorg voor dak- en thuislozen vrouwenopvang
* Verschillende taken van de publieke gezondheidszorg in Nederland staan beschreven in de Wet Veiligheidsregio’s, de Wet Maatschappelijke Ondersteuning en de Wet Publieke Gezondheid. † Voorbeelden van gezondheidsbevorderende instituten zijn het Trimbos instituut en Rutgers WPF.
de public health in haar huidige vorm ontstond, de 19e eeuw, hielden die ongunstige omgevingsinvloeden nauw verband met maatschappelijke omstandigheden als armoede, huisvesting en arbeidsomstandigheden. Aan de verbetering van deze omstandigheden zijn grote namen verbonden, zoals die van Virchow in Pruisen en Sarphati in Amsterdam. Ondanks een sterk verbeterde volksgezondheid leiden ongunstige omgevingsinvloeden ook nu nog tot grote verschillen in gezondheid in de bevolking. De oriëntatie op gezondheidsachterstanden is dus nog steeds nodig.1820 In navolging van de internationale voorbeelden hier van pleiten wij er daarom voor ook in Nederland in de definitie ‘gelijke kansen op gezondheid’ toe te voegen. 4
De definitie van publieke gezondheidszorg die wij voor stellen luidt als volgt: ‘Het bevorderen van de volksge zondheid en gelijke kansen op gezondheid, door collec tieve interventies gericht op gezondheidsbescherming, gezondheidsbevordering of ziektepreventie’. Praktische toepassing
Hoewel publieke gezondheidszorg gekenmerkt wordt door veel verschillende beroepen en organisaties, hebben we nu dus een gemeenschappelijke inhoudelijke definitie en zijn er 10 kerntaken te onderscheiden. Deze kerntaken zijn onafhankelijk van de plek in het systeem waar ze worden uitgevoerd en van de professional die ze uitvoert. Met deze definitie en kerntaken is het mogelijk om het
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6195
te onderscheiden zijn. Publieke gezondheidszorg is gericht op het bevorderen van volksgezondheid en gelijke kansen op gezondheid, en zet collectieve maatregelen in om deze doelen te bereiken. De kerntaken overstijgen institutionele en professionele domeingrenzen; de uit voering vindt deels binnen andere sectoren van de gezondheidszorg plaats, en ook buiten de zorg. De kern taken laten zich vertalen naar competenties en oplei dingsdoeleinden voor professionals in de publieke en de curatieve gezondheidszorg. De afbakening van publieke gezondheidszorg in kerntaken biedt een goede basis voor de verdere ontwikkeling van het werkveld, het stelsel van preventieve gezondheidszorg en de verbinding met de curatieve zorg, en ook voor de inrichting van opleidingen voor professionals. Dit is het eerste artikel van een nieuwe serie over public health in het NTvG. Leden van de werkgroep beroepskrachtenplanning van de Nederlandse Public Health Federatie droegen bij aan de opzet van de analyses en de interpretatie van de resultaten. Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A6195; klik op ‘Belangenverstrengeling’). Aanvaard op 21 augustus 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6195
Conclusie In dit artikel presenteren we een praktische definitie van de publieke gezondheidszorg en de kerntaken die daarin
> Kijk ook op www.ntvg.nl/perspectief ●
Literatuur 1
Mackenbach JP. Successen van preventie 1970-2010. Rotterdam: Erasmus
7
2
Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe ordening.
8 9
2010.
2012;156:A4529. 10 The public health system and the 10 essential public health services. Core
Ministerie van VWS; april 2013.
public health functions steering committee; 1994. www.cdc.gov/nphpsp/
Baaijens H, Plochg T. NPHF. De zorgfuik kan worden voorkomen. Dat
essentialservices.html, geraadpleegd op 5 september 2013.
lukt alleen als we de uitgangspunten van het zorgstelsel herzien. 11
Financieel Dagbladbad; 6 april 2013. 5
Visiedocument ‘De medisch specialist 2015’. Utrecht: Orde van Medisch
National public health partnership. Public health practice in Australia today: a statement of core functions. Melbourne; 2000.
12 Department of Health. Shifting the balance of power within the NHS-
Specialisten; 2012. 6
Jambroes M, Essink-Bot ML, Plochg T, Stronks K. Capaciteit van de beroepsgroepen in de publieke gezondheidszorg. Ned Tijdschr Geneeskd.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Kamerbrief over agenda voor een Nationaal Programma Preventie [kamerstuk]. Den Haag:
4
Starr P. Professionalization and public health: historical legacies, continuing dilemmas. J Public Health Manag Pract. 2009;15:S26-30.
Publicatienr 10/05. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 3
Mackenbach JP. Sociale geneeskunde en ‘public health’: historische kanttekeningen bij de Nederlandse situatie. TSG. 2003;81:450-8.
Publishing; 2011.
Toekomstvisie huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat:
securing delivery. Londen: Department of Health; 2001.
huisartsenzorg in 2022. Utrecht: LHV/NHG; 2012.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6195
5
PERSPEC TIEF
debat over huidige en toekomstige uitdagingen in de volksgezondheid en het zorgstelsel te richten op de beno digde expertise en dit debat te ontdoen van professionele en institutionele domeingrenzen. Doelstellingen van het volksgezondheidsbeleid, zoals het voorkómen van een sterke stijging van nieuwe gevallen van diabetes mellitus, kunnen bijvoorbeeld vertaald worden naar de vraag welke kerntaken en activiteiten – kwantitatief en kwalitatief – nodig zijn om deze doelstellingen te realiseren. Vervol gens is de vraag door wie en waar die taken het beste uit gevoerd kunnen worden en hoe daarop gestuurd moet worden. Als meer capaciteit nodig is voor specifieke kerntaken van de publieke gezondheidszorg of als de kerntaken ook door professionals buiten de publieke gezondheidszorg worden uitgevoerd, heeft dat consequenties voor de opleiding van professionals. Wij hebben laten zien dat een deel van de taken nu al uitgevoerd wordt buiten de traditionele kaders van het werkveld van publieke gezondheidszorg. Wij ver wachten dat dit in de toekomst alleen maar toe zal nemen en de inhoudelijke verbinding tussen preventief en cura tief werkende artsen sterker zal worden; ze werken immers aan de realisatie van dezelfde taken. Dit onder streept het belang van aandacht voor publieke gezond heidszorg in de medische opleidingen: alle zorgprofessio nals dienen kennis te hebben van de inhoud en taken van deze sector. Daarnaast is het een pleidooi voor multidisci plinair opleiden, dat wil zeggen: preventief en curatief werkende artsen deels gezamenlijk opleiden.
13 Public health in the Americas: conceptual renewal, performance
PERSPEC TIEF
assessement, and bases for action. Washington, DC Pan American Health 14 Essential public health functions: a three country study in the western pacific region. Manila: WHO Regional Office for the Western Pacific;
en biologie. Amsterdam: Elsevier; 2010. 19 Marmot M, Allen J, Bell R, Bloomer E, Goldblatt P. Consortium for the European review of social determinants of health and the health divide.
2003. 15 Core public health functions for New Zealand. A report of the New Zealand public health clinical network. Nieuw-Zeeland: Public Health
WHO European review of social determinants of health and the health divide. Lancet. 2012;380:1011-29. 20 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Volksgezondheids
Clinical Network; 2011. 16 European action plan for strengthening public health capacities and
6
6e dr. Amsterdam: Reed Business; 2012. 18 Mackenbacht JP. Ziekte in Nederland. Volksgezondheid tussen politiek en
Organization/World Health Organisation; 2002.
services. Malta: WHO Regional Office for Europe; 2012.
17 Mackenbach JP, Stronks K (red). Volksgezondheid en gezondheidszorg.
Toekomst Verkenning 2010 Van gezond naar beter. Bilthoven: RIVM; 2010.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6195
