40
Praten tegen rugpijn helpt Nieuwe behandelmogelijkheid tegen chronische lage rugklachten Tekst: Martijn Plantinga Beeld: Frans Nijssen
Chronische lage rugklachten kunnen een grote invloed hebben op het dagelijks leven. Ze zijn ook vaak moeilijk te behandelen: medisch complex en misschien wordt er soms wel eens te lang vanuit medisch oogpunt naar gekeken. Petra Siemonsma was werkzaam als onderzoeker bij revalidatiecentrum Reade in Amsterdam en is onlangs bij VUmc gepromoveerd met een nieuwe, op theoretisch onderzoek gebaseerde, therapie. De naam van de nieuwe behandeling? Cognitieve Treatment of Illness Perceptions (CTIP). Het meest opmerkelijke van het onderzoek? Praten tegen rugpijn helpt... CTIP is op theoretisch onderzoek geba-
werd gedefinieerd. CTIP definieert dit
seerd. Hoe is de behandeling ontwik-
probleem nog een stapje verder, namelijk
keld en welke theorieën hebben inhoud
als ‘beperkingen in het dagelijks leven
gegeven aan deze nieuwe behandeling?
waarin misvattingen, verkeerde overtui-
Siemonsma: “Door de behandeltheorieën
gingen en niet-helpende gedachten over
over chronische lage rugklachten (CLRK)
de ziekte een belangrijke rol spelen’.
te bestuderen, werd duidelijk dat het
Ofwel, de behandeling richt zich op:
probleem in de onderrug in de acute fase
‘fysieke beperkingen waarin ziekteper-
anders gedefinieerd werd dan in de meer
cepties een belangrijke rol spelen in het
chronische fase. In de meer acute fase
voortbestaan van de ziekte’.”
werd het probleem in de onderrug vooral biomedisch verklaard, terwijl in de meer
Bij het systematisch beschrijven van de
chronische fase het probleem steeds
CTIP kwamen twee belangrijke onder-
meer als biopsychosociaal probleem
delen van de behandeling naar voren:
41
mentale en fysieke experimenten. De
om mensen met chronische lage rug-
revalidatie van chronische lage rugklach-
mentale worden vooral door cognitieve
klachten die het hele medische traject al
ten. Kortom, een belangrijke bevinding
theorieën ingegeven, de motorische leer-
hebben bewandeld. Om van deze klach-
voor zowel patiënten als voor verschil-
theorieën zijn vooral sturend voor de
ten te herstellen is het niet altijd nodig
lende behandelaars zoals onder andere
fysieke experimenten.
om lichamelijke oefeningen te doen, ook
fysiotherapeuten, ergotherapeuten en
praten en denken over deze klachten is
psychologen.
CTIP: effectieve aanvulling op behandelmogelijkheden
van groot belang. De onderzoeksresultaten, waarbij een groep van 156 patiënten
Praten, en vooral goed luisteren
De nieuwe behandeling, Cognitieve
werd verdeeld over twee groepen, zijn
De kracht van CTIP zit hem in het ‘samen’
Treatment of Illness Perceptions (CTIP)
dusdanig dat we kunnen stellen dat er
onderzoeken; de therapeut én de patiënt.
richt zich op de overtuigingen over rug-
nu een bewezen effectieve aanvulling
Welke ideeën heeft de patiënt zelf? Wat
klachten en bewegen. Het gaat hierbij
is op de behandelmogelijkheden in de
zijn de gevolgen van de klachten, hoe
42
lang speelt het al? Wat kan de patiënt
De deelnemers aan het onderzoek, zo
wel en wat kan hij niet? Het is de kunst
bleek uit de gesprekken die Siemonsma
om de ideeën die leven bij patiënten, te
tijdens het onderzoek met de patiënten
CTIP tegenover andere cognitief-gedragsmatige behandelingen
toetsen aan de feiten. Siemonsma geeft
had, bleken zeer positief. “Het gaat er
Door behandeltheorieën te specifi-
ter toelichting een opmerkelijk voorbeeld:
vooral om wat de mensen zélf belangrijk
ceren zijn pijnrevalidatie en daaruit
“Als ze me vragen naar mijn idee van
vinden. Wat ze zelf graag (weer) willen
voortvloeiend de behandelingkeuze
Saddam Hoessein, zeg ik direct: een
kunnen. Voor de een kan dat autorijden
beter te begrijpen. In het onderzoek
vreselijke kerel! Vragen ze me vervolgens
zijn, terwijl een ander al heel blij is dat
van Siemonsma worden drie cogni-
wat hij nu precies heeft gedaan, bij wie,
hij redelijk pijnvrij de trap op en af kan
tief-gedragsmatige revalidatiebehan-
op welke manier en bij hoeveel men-
lopen. We wilden van iedereen duidelijk
delingen voor patiënten met CLRK
sen, dan moet ik het antwoord schuldig
weten welke activiteiten voor hen het
met elkaar vergeleken en tegen elkaar
blijven.” Lage rugklachten zijn zo com-
allerbelangrijkst zijn.”
afgezet. Het gaat om Graded Activity (GA), Gradual Exposure in Vivo (GEiV)
‘Het gaat er vooral om wat de mensen zélf belangrijk vinden. Wat ze zelf graag (weer) willen kunnen’
en Cognitive Treatment of Illness Perceptions (CTIP). Uit vergelijkende analyses komt GA naar voren als de meest gedragsmatige methode en CTIP als de meest cognitieve. GEiV kwam uit op een positie tussen deze
plex, dat is voor iedere patiënt anders.
Scholing
twee uitersten en richt zich vooral op
Met andere woorden, iedereen heeft
Therapeuten zullen met het nieuwe CTIP
het verminderen van de angst voor
zijn eigen persoonlijk model. De gedach-
model heel goed moeten luisteren, open-
pijn. Echter, er zijn zowel unieke als
ten die iemand heeft, kunnen best heel
staan voor de gedachten van de patiënt,
overlappende elementen en daar-
overtuigend zijn en al lange tijd bestaan,
heel nieuwsgierig moeten zijn en veel
bij zijn zoals eerder gemeld ook de
maar dat wil niet zeggen dat het ook zo
vragen moeten stellen. Het is namelijk
patiënten met CLRK verschillend.
is. Daar moet de therapeut op inspelen.
cruciaal dat de patiënt zélf tot inzichten
Voordeel van deze kennis voor de
Siemonsma: “Aan de ene kant weten
komt. Alleen als dat het geval is, zal
therapeuten is wel dat ze de verschil-
mensen zelf vaak het beste waar ze
het een lange en blijvende invloed heb-
len tussen de drie behandelmethoden
last van hebben. In de praktijk vult een
ben. De CTIP behandeling tijdens het
kunnen uitleggen en dus betere infor-
arts dat aan met zijn eigen medische
onderzoek duurde gemiddeld 8,5 uur per
matie kunnen verstrekken.
kennis. Het moet echter geen kwestie
patiënt. Dat klinkt misschien veel, maar
zijn van klakkeloos aanvullen, maar juist
bedenk dat het om complexe en lang-
van gericht mixen, door aan te sluiten
durig bestaande klachten gaat waaraan
op de overtuigingen die al bij de patiënt
in een multidisciplinaire revalidatiebe-
bestaan. Vooral bij mensen met een zeer
handeling gemiddeld 78 uur behandeld
vaste overtuiging zal dat moeilijk zijn.
wordt.
Zolang een patiënt ervan overtuigd is dat hij zijn rug breekt als hij iets zwaars tilt,
Lastig bleek, aldus Siemonsma, de plan-
zal hij dat nooit meer proberen. Al zegt
ning. “Omdat je ook echt de tijd moet
een arts of therapeut dat er niets bescha-
nemen om met de patiënt te praten,
digd zal raken, wanneer het in zijn hoofd
wilden we 1 uur per week behandelen.
zit, krijg je dat er niet zo gemakkelijk uit.
Normaliter is de planning helemaal inge-
Maar daar moeten we met deze nieuwe
steld op 2 à 3 keer per week een half
behandelmethode dus wel naar toe.”
uur. Dat vroeg dus wel om de nodige aanpassingen.”
43
De behandelaars van het onderzoek
Conclusies
selectiecriteria toe te voegen die gericht
werden speciaal geschoold om volgens
Belangrijkste uitkomsten van het onder-
zijn op de geschiktheid voor een speci-
het CTIP behandelprotocol te werken en
zoek zijn dat CTIP effectief is in het verbe-
fieke behandeling. Dit in aanvulling op de
waren ervaren in het geven van multidis-
teren van fysieke activiteiten bij patiën-
bestaande lijst criteria voor ‘geschiktheid
ciplinaire behandeling aan patiënten met
ten met CLRK. Het rationeel probleemop-
voor (multidisciplinaire) revalidatie’.
chronische pijn. Onder de voorwaarde
lossend vermogen is een relevante eigen-
Siemonsma: “In het algemeen zijn de
dat er supervisie beschikbaar is, kan
schap van de patiënt voor succesvolle
resultaten van mijn proefschrift bemoedi-
de behandeling geïmplementeerd en de resultaten gegeneraliseerd worden naar andere revalidatiecentra in Nederland,
‘Het is de kunst om de ideeën die leven bij patiënten,
aldus Siemonsma. “Bij Reade volstond
te toetsen aan de feiten’
20 uur scholing voor de therapeuten. Dat valt dus wel mee.” deelname aan CTIP. Dit in tegenstelling
gend voor de toekomstige klinische toe-
De belangrijkste onderdelen die tijdens
tot bijvoorbeeld discussievaardigheden
passing van CTIP. In Revalidatiecentrum
de scholing aan de orde komen, zijn:
en verbale vaardigheden. De patiën-
Reade werken ze er mee en ook vanuit
- kennis van de behandeltheorieën
ten die deelnamen aan het onderzoek
de rest van het land is er interesse.
- doelen en protocollen
waren representatief voor patiënten met
In de toekomst zou ik meer onderzoek
- vaardigheid gesprekstechniek (de
CLRK die in Nederland revalidatieartsen
willen doen naar de lange termijnef-
bezoeken. Verder nodigen de resultaten
fectiviteit, de kosteneffectiviteit en een
van het onderzoek zowel behandelaars
vergelijking met actieve controlebehan-
Na de scholing volgde nog drie keer een
als anderen die betrokken zijn bij het
delingen. Verdere bestudering van CTIP
nascholingsbijeenkomst.
voorschrijven van behandelingen uit, om
en het werkingsmechanisme zijn sterk
Socratische dialoog)
45
Aanbevelingen n.a.v. het onderzoek
ren op de inhoud van hun behandelingen
Effecten van de behandeling
en op grond hiervan hun selectiecriteria
De effectiviteit van CTIP is vergeleken
Een klinische aanbeveling op basis van
en procedures aanpassen.
via een gerandomiseerd onderzoek waarin 156 patiënten door loting (ran-
het onderzoek is dat CTIP het best kan worden toegepast bij patiënten met CLRK
Een vierde aanbeveling is dat we behan-
dom) werden verdeeld over behan-
die een rationele probleemoplossingsstijl
delaars met klem oproepen om te reflec-
deling en wachtlijst. Beide groepen
hebben. Gemiddeld bereiken patiënten
teren op de ingrediënten die samen de
werden gedurende 18 weken gevolgd
die meer dan 43 punten scoren op de rati-
multidisciplinaire behandeling maken en
in revalidatiecentrum Reade in
onele probleemoplossingsschaal (SPSI-
om weldoordachte keuzes te maken over
Amsterdam. De onderzoekers en de
RPS) een klinische relevante verbetering
wat toe te passen bij wie. Daarbij ver-
assistenten die de metingen verricht-
in hun fysieke activiteiten.
dienen zaken als timing en interactie van
ten waren niet op de hoogte van de
ingrediënten aandacht. De ingrediënten
groepsindeling. De behandeling bleek
Ook nodigen de resultaten van dit onder-
van behandeling kunnen namelijk wel
effectiever dan de wachtlijst: er werd
zoek zowel behandelaars als andere
eens als pillen zijn waarvan je niet sim-
een verschil tussen de groepen gevon-
betrokkenen bij het voorschrijven van
pelweg kunt zeggen: hoe meer hoe beter.
den in patiëntrelevante fysieke acti-
behandelingen uit, om selectiecriteria
Bovendien kan de ene combinatie beter
viteiten (de verandering in de behan-
toe te voegen die gericht zijn op de
werken dan een andere. Om deze reden
delde groep was klinisch relevant).
geschiktheid voor een specifieke behan-
raden we dan ook niet aan om CTIP toe te
Ook werden veranderingen gevonden
deling. Dit in aanvulling op de bestaande
voegen aan het bestaande behandelaan-
in de ziektepercepties, die werden
lijst criteria voor ‘geschiktheid voor (mul-
bod zonder vooraf zorgvuldig te hebben
gerelateerd aan de veranderingen op
tidisciplinaire) revalidatie’.
afgewogen hoe en waar CTIP past bij de
de patiëntrelevante activiteiten. Dit
andere behandelingrediënten.
lijkt het werkingsmechanisme van
Een derde aanbeveling op grond van dit
CTIP te ondersteunen. Er werden geen
proefschrift is dat clinici kritisch reflecte-
statistisch significante veranderingen gevonden in algemene fysieke activiteiten, maar dit kan een weerspiege-
aanbevolen, omdat deze niet alleen CTIP
voorbeeld van een therapeut aanhaal: Er
ling zijn van de sterke gerichtheid van
ten goede zullen komen maar ook zullen
komt een patiënt binnen die heel stellig
CTIP op de voor de patiënt relevante
bijdragen aan het bouwen van theorie
vertelt dat hij een bepaalde kwaal heeft.
activiteiten. De gevonden effecten
en wetenschappelijk bewijs voor andere
De therapeut kan hier direct op inspelen
zijn zeer bemoedigend, mede doordat
revalidatiebehandelingen. Je kunt CTIP
met een bepaalde test en samen met zijn
er nu nog niet is geselecteerd op
‘De kracht van CTIP zit hem in het ‘samen’ onderzoeken; de therapeut én de patiënt’
optimale geschiktheid van de kandidaten voor CTIP. In dat geval verwacht Siemonsma dat er nog grotere effecten bereikt kunnen worden. Een studie naar de lange termijneffecten van
ook uitrollen voor diverse andere chro-
patiënt concluderen dat de klacht écht
CTIP is inmiddels uitgevoerd, maar
nische musculoskeletale aandoeningen.
ergens anders vandaan komt. Door de
nog niet verwerkt en geanalyseerd.
Ik denk dat er prachtige resultaten zijn
ervaring van de patiënt te koppelen aan
te behalen voor de eerste lijnszorg als er
zijn eigen kennis en door in de dialoog
vervolgonderzoek wordt gedaan naar het
aan te sluiten bij de overtuigingen van
beïnvloeden van ziektepercepties tijdens
de patiënt, zijn er hele mooie resultaten
de diagnostiek van de klachten. Dan zit
te boeken!” j
je nog eerder in het proces van gedachtevorming. Als ik tot slot nog even het
Meer informatie
47
