PONV: The big little problem Dr. Dewinter
PONV • • • • • • • •
Inleiding Definitie Pathofysiologie PONV risicofactoren en prognose systemen Anti-emetica PONV schema PDNV Besluit
Inleiding • • • •
Incidentie van PONV: 25-30% Frequente klacht na AA Erger dan postoperatieve pijn Vertraagd ontslag en/of heropname na dagchirugie
Definitie • Braken (vomiting): de orale expulsie van de gastrointestinale inhoud
• Nausea: het subjectieve gevoel van te moeten braken
Pathophysiologie
Figure 86-1 Pathways for nausea and vomiting. Dotted lines are hypothetical pathways with only indirect evidence. (Created by Christian Apfel, MD, PhD.) Miller’s Anesthesia seventh edition p.2730
Risico factoren
Dtsch Arztebl Int 2010; 107(42): 733-41
Prognose systemen
Dtsch Arztebl Int 2010; 107(42): 733-41
Anti-emetica • Anticholinergica: scopolamine • Dopamine antagonisten:droperidol, alizapride • 5-HT3 blokkers: ondansetron, dolansetron, granisetron, palonosetron
• Corticosteroiden: dexamethasone • Antihistaminica: phenergan • Propofol
ANTICHOLINERGICA • • • •
Scopolamine Oudste anti-emetica Muscarine receptor blokker Droge mond, duizeligheid, visus stoornissen, sedatie en verwardheid
DOPAMINE ANTAGONISTEN • Benzamiden • Butyrophenonen
BENZAMIDEN • Domperidone(motilium),metoclopramide (primperan),alizapride (litican) • Dopamine(D2)receptor antagonisten • Extrapyramidaal syndroom, hypotensie, neuroleptisch syndroom, supraventriculaire tachycardie • Domperidone and ventricular arrhythmia or sudden cardiac death: a population-based case-control study in the Netherlands. van Noord C, Dieleman JP, van Herpen G, Verhamme K, Sturkenboom MC. Drug Saf. 2010 Nov 1; 33(11):1003-14.
BUTYROPHENONEN • • • • • •
Droperidol, (haloperidol) Dosis: -0,625 - 1,25 mg Even effectief als ondansetron <-> hoofdpijn Angst, rusteloosheid Black box waarschuwing van FDA
5-HT 3 antagonisten • Blokkeert de serotonine receptoren centraal en perifeer • Ondansetron, granisetron, dolasetron, tropisetron en palonosetron • 25% risicovermindering op PONV • Neveneffecten: hoofdpijn,constipatie, verlengd QT-interval
De corticosteroiden • • • •
Dexamethasone (5mg) Werkingsmechanisme : onbekend Best gegeven bij inductie Co-analgetisch, positief effect op de gemoedstoestand en recovery
De Antihistaminica • • • •
Phenothiazinen derivaten Promethazine (phenergan) Historisch gebruik Neveneffecten: sedatie en lethargie
Propofol • • • •
1981: Briggs&co: anti-emetisch effect Werkingsmechanisme: onduidelijk Anti-emetisch effect is dosis gerelateerd Enkelvoudige dosis propofol: geen antiemetisch effect • Subhypnotische dosis:-1mg/kg/h -10mgbolus,gevolgd dr 10µg/kg/min
Nieuwe anti-emetica • Palonosetron:- 2de generatie serotonine antagonisten - verlengde werking(PDNV) - even effectief: zofran - dosis: 0,075mg iv
• Aprepitant:
-neurokinine-1receptor antagonist - dosis: 40mg po
EVALUATIE PONV RISICO
Niet roker PONV Gebruik van opiaten
•
0 RF = 10%
•
1 RF = 20%
•
2 RF = 40%
•
3 RF = 60%
•
4RF = 80%
Kinderen >3j Chirurgie>=30’
Strabisme POV/PONV in relatives
•
0 RF = 10%
•
1 RF = 10%
•
2 RF = 30%
•
3 RF = 50%
•
4 RF = 70%
Anesthesie
LAAG 10%
MATIG 20%
PROFYLAXE
GEEN PROFYLAXIS
HOOG 30-60%
ZEER HOOG > 60%
MONO of COMBINATIE THERAPIE
2 COMBINATIE THERAPIE
3 COMBINATIE THERAPIE
DXM
DXM
DXM
1.
LRA
2.
Propofol inductie en onderhoud
3.
Geen N2O
4.
O2 supplement
5.
Geen decurarisatie
6.
Opiaat gebruik beperken
Profilactische dosis :
en Of/en
en
DHB en
DHB of ONDANSETRON
DHB of ONDANSETRON
ONDANSETRON
• DHB : 0,625mg (0,01-0,015mg/kg) • DXM : 5mg (0,1-0,15mg/kg) • Ondansetron : 4mg (0,1mg/kg)
THERAPIE
( )kinderen
ONDANSETRON of/en DHB of/en DXM*
ONDANSETRON **
ONDANSETRON **
Of/en
Of/en
DHB *** Of/en ONDANSETRON***
[DHB]**
DHB**
Propofol 0,1mg/kg/h
Therapeutische dosis : • DHB: 0,625mg (0,01-0,015mg/kg) • DXM: 5mg (0,1-0,15mg/kg) • Ondansetron: 1mg / 4mg (0,1mg/kg) • Litican: 50-100mg • (aprepitant: 40mg(po)) ( )kinderen
*
Werkt pas na 2h
**
zo nog niet toegediend
***
enkel zinvol te herhalen na 6h
Dr. Geertrui Dewinter – Prof. S. Rex UZ Leuven
25/05/2014
Postdischarge NV • Nausea en braken na ontslag uit de recovery of het ziekenhuis • Onverwachte heropname • Risicofactoren:vrouw,<50j,PONV,opiaten in paza en nausea in paza • Palonosetron,dexamethasone,aprepitant
Besluit • Implementeren van onze kennis in de praktijk • Iedereen profylaxie?
• Streven naar een ponv vrij ziekenhuis!
