Pijn bij ouderen met dementie
Prof Nele Van Den Noortgate Geriater UZ - Gent
Inhoud z
Pijn is een belangrijk probleem
z
Veranderingen in perceptie van pijn
z
Evaluatie van pijn
z
Behandeling van pijn
Prevalentie van ouderen met dementie leeftijdsgroep
Prevalentie %
2000
2020
60-64
0.7
3622
4881
65-69
0.6
3048
3698
70-74
5.1
23452
27740
75-79
7.6
28735
27816
80-84
16.2
30927
45008
85+
33.6
61749
93077
151 533
202 220
Totaal
www.qualidem.be
Prevalentie van pijn bij ouderen met dementie z
Thuissituatie* –
54% rapporteert pijn z z z
z
32% lichte li ht pijn ij 19% matig pijn 7% ernstige pijn
Ziekenhuissetting** –
44% rapporteert pijn *Shega et al, al JAGS 2006: 1892 1892-7 7 **Pautex et al. JAGS 2006;54:1040-5
Oorzaken van pijn pj Perifeer vasculair lijden Post-CVA Slechte positionering Krampen Doorligwonden (12%) Tandpijn Amputatie Contracturen hoofdpijn
Osteo-arthrose(68%) Osteo arthrose(68%) Rheumatoïde arthritis Polyneuropathie Lage rugpijn(5) O t Osteoporosis i fibromyalgie
Chronische p C pijn j Pautex et al. JAGS 2006;54:1040-1045
Gevolgen van chronische pijn bij ouderen? Onbehandelde pijn
Verminderde levenskwaliteit Toename van kosten/ van gebruik gezondheidszorg
Belangrijke gevolgen
Slaapstoornissen ondervoeding Vermindering sociale activiteiten
Achteruitgang fysieke activiteiten Vallen
Depressie, angst Verminderd cognitief functioneren
Onderbehandeling van pijn: ouderen met dementie z
Heupfractuur – –
76 % g geen analgetische g behandeling Behandelde ouderen Cognitief intact: ~ 4,1 mg morfine z Ernstig dement: ~ 1,7 1 7 mg morfine z
Morrison et al.: JAMA 2000; 284: 47-52
Onderbehandeling van pijn
Shega et al, JAGS 2006: 1892-7
Onderbehandeling van pijn
Shega et al, JAGS 2006: 1892-7
Onderbehandeling van pijn: redenen z
Problemen in communicatie z z
Zintuiglijke, cognitieve en psychische problemen Terughoudendheid om hulp te zoeken. – – –
z
pijnklachten behoren bij verouderen angst voor belastende onderzoeken en behandelingen. Ontbreken van sociale steun
Woordarmoede
Onderbehandeling van pijn: redenen
z
Woordarmoede –
B Beschrijven h ij wordt d moeilijker ilijk
z
Andere ‘betekenis’ betekenis van woorden
z
Geheugenstoornissen – –
Beleving van het ‘Hier en nu’ Continue registratie en allertheid
Veranderingen g in perceptie p p van pijn? pj
z
Effecten van cognitieve achteruitgang bij ziekte van Alzheimer op pijn
Alzheimerdementie en pijn pj z
Met toenemende cognitieve dysfunctie – – –
z
Verminderd oplopen van de hartfrekwentie in voorbereidende fase en bij punctie Interferentie met mogelijkheid om vragenlijst ivm angst en pijn te beantwoorden (goede zelf-beoordeling) Toenemende grimassen gedurende voorbereidende fase en bij punctie en omgekeerd gerelateerd met hartfrekwentie
verminderde perceptie en rapportering van pijn Porter et al. Pain 1996; 68: 413-421
Alzheimerdementie en pijn pj Pijn bij normale oudere (wit) en bij AD patiënten (zwart)
Benedetti et al. Pain 1999;80:377-382
Alzheimerdementie en p pijn j Correlatie MMSE score en pijn tolerantie
Benedetti et al. Pain 1999;80:377-382
Alzheimerdementie en pijn
MMS = 21
MMS = 9
Benedetti et al. Pain 2004; 111: 22-29
Scherder et al. Lancet neurol 2003; 2: 677-86
Scherder et al. Lancet neurol 2003; 2: 677-86
Alzheimer-dementie Alzheimer dementie en pijn z
Stimulusdetectie en pijndrempel zijn niet gecorreleerd met cognitieve status en verminderde hersenactiviteit bewaarde sensorisch-discriminatieve component
z
Anticipatie en reactie op pijn is wel afhankelijk van de cognitieve status verminderde affectieve-motivationele component Benedetti et al.: Pain 2004; 111: 22-29 Scherder et al.: BMJ 2005; 330: 461-464
(A) Mean pain sensitivity thresholds recorded for a group of patients with Alzheimer's disease (solid bars) and an age-matched cognitively intact control group (unfilled bars) following mechanical pressure stimulation
Cole, L. J. et al. Brain 2006 129:2957-2965; doi:10.1093/brain/awl228
Copyright restrictions may apply.
Regional increases in BOLD signal activity during the experience of MP compared with innocuous pressure stimulation
Cole, L. J. et al. Brain 2006 129:2957-2965; doi:10.1093/brain/awl228
Copyright restrictions may apply.
Alzheimer-dementie en pijn? pj z
Geen verandering in nociceptieve informatie (sensorisch-discriminatief)
z
Wel verandering in cognitieve mogelijkheden om sensatie en gevolgen van pijn in te schatten, wat het gevoel van onbehagen kan wijzigen
Optimale p behandeling? g De sleutel tot een optimale behandeling g van p pijn j bijj ouderen ligt in de globale evaluatie en aanpak van chronische pijn
Evaluatie van pijn pj z
Anamnese –
Pijnanamnese z
–
anamnese; specifieke schalen
Globale evaluatie z
Fysieke functies –
z
Psychosociale functies –
z
z
Gemoedsstemming; sociale interacties/gedrag
Cognitieve functies –
z
ADL- en IADL-functies; mobiliteits/activiteitsgraad; slaap; eetlust; pj pijnintensiteit
M Mentaal l ffunctioneren i
Klinisch onderzoek Aanvullend onderzoek eventueel
Pijnanamnese j en pijnschalen pj z
Eenvoudige vraag naar pijn
z
S lf Self-assessment t scales l –
z
Intensiteit van pijn
Observational rating scales – –
Mogelijke aanwezigheid van pijn Geen intensiteit
Pijnschalen: self-assessment/intensiteit
1. Numerische Score Schaal of VAS –
0 – 10 schaal
–
Horizontaal Verticaal
–
Pijnschalen: self assessment/intensiteit self-assessment/intensiteit 2. Verbale Beschrijving Schaal Vandermeulen & Van Aken, 1994
z z z z
Geen Matige g Ernstige Onhoudbare p pijn j
(Feldt, 2000)
Wary & Doloplus-groep, 1998
z z z z z
Geen Lichte Hinderlijke Uitgesproken Vreselijke (afgrijselijke) pijn
Pijnschalen: self-assessment/intensiteit self assessment/intensiteit z
Gelaat schalen Gelaat-schalen
Bieri, 1990
Pijnschalen: j self-assessment
Pautex et al. J Gerontology 2005;60A:524-529
Pijnschalen ~ cognitie z
Ernstige dementie en niet-verbale niet verbale ouderen: –
Gebruik maken van self-assessment of intensiteit schalen (~ 25%)
–
Observatieschalen: z
Symptomen die uiting kunnen zijn van aanwezigheid van pijn –
Gelaatsuitdrukking, taalgebruik Gelaatsuitdrukking taalgebruik, geluiden geluiden, lichaamshouding en bewegingen, omgang met anderen, activiteitenpatroon, gemoedstoestand
Pijnschalen: niet-verbale niet verbale oudere z
PACSLAC – –
z
PAINAD – –
z
Beste score bruikbaarheid, goede psychometrische eigenschappen Itemreductie - 24 items versie Goede p psychometrische y eigenschappen g pp Lagere scores bruikbaarheid
DOLOPLUS-2 – –
Meer complex in gebruik Psychometrische eigenschappen zijn acceptabel Zwakhalen et al, Pain 2006; 126: 210-220 Zwakhalen et al, 2007;J adv Nursing 2007
BPSD en p pijn j bijj ernstige g dementie
Uitgangspunten van medicamenteuze g behandeling z z z z z
Start low, go slow Tijdschema (24 uur) Combinatie van geneesmiddelen (neuropathische pijn) Waakzaamheid en voortdurende controle bij bijwerkingen ki Volg richtlijnen WHO ook bij chronische pijn
WHO-ladder Morfine Fentanyl Oxycontin hydromorfone Oxycontin, Buprenorfine Codeïne Tramadol Paracetamol salicylaten NSAID
AGS statement langdurig gebruik van opioïdanalgetica lager risico op levensbedreigende bijwerkingen dan langdurig en dagelijks gebruik van hoge dosis niet-selectieve i t l ti NSAID’ NSAID’s.
The use of opioid analgesics for persistent noncancer pain is becoming more acceptable AGS panel on Persistent Pain in Older Persons JAGS 2002;50:S205-S224 2002 50 S205 S224
Bijwerkingen opioïden Bijwerking
Aandachtspunten
Sedatie
Meestal
spontaan verdwijnend na 3-4 dagen
Voorzichtig
Verminderde cognitieve functie (hallucinaties/verwardheid)
Soms Let
Zo
met gelijktijdig gebruik van anxiolytica
gevolg van pijn (geen contra-indicatie)
op medicamenteuze interacties: ▬benzodiazepines ▬tricyclische y antidepressiva p ▬ciprofloxacine ▬NSAID’s ▬Anticholinergica nodig antipsychoticum (haloperidol)
Bijwerkingen opioïden Bijwerking
Aandachtspunten
Constipatie
Neem
Nausea / braken
Vaak
preventieve maatregelen (dieet, laxantia)
spontane resolutie na enkele dagen
Gecombineerd
mechanisme: ▬R/ domperidon (gastroparese) en/of haloperidol
Urinaire retentie
Controleer
Verhoogd risico op vallen
Neem
regelmatig op globus
voorzorgsmaatregelen: ▬informeer patiënt, familie en hulpverleners ▬zorg zorg waar nodig voor een (extra) hulpmiddel
Conclusie z z z z z z
Pijn is een belangrijk probleem ook bij ouderen met dementie Veranderingen g in de beleving g van p pijn j zijn j mogelijk; g j ; onderbehandeling vaak tgv communicatieproblemen Denk aan pijn en evalueer pijn Overweeg proeftherapie met pijnstillende medicatie Gebruik van opioïden kan mits goede kennis van de bijwerkingen Evalueer regelmatig het effect van een behandeling
‘Profundo f Dolor’ Gonzalez Fernandez
