PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) Banda Aceh, ........................................ Kepada yth, Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpdau Satu Pintu Kota Banda Aceh diBANDA ACEH Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat No. Telp/HP
: ............................................................................................................................. : ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. : .............................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh surat izin usaha jasa konstruksi sbb : Nama Usaha : ............................................................................................................................. Alamat tempat usaha : ............................................................................................................................. Surat izin baru
Perpanjang
Perubahan Data
Di kota Banda Aceh Provinsi Aceh untuk bidang pekerjaan sebagai berikut : Bidang Pekerjaan
Lingkup Layanan Perencanaan
Lingkup Layanan Pengawasan
1. 2. 3. 4. 5.
1. 2. 3. 4. 5.
1. 2. 3. 4. 5.
Pekerjaan Arsitektur Pekerjaan Sipil Pekerjaan Mekanikal Pekerjaan Elektrikal Pekerjaan Tata Lingkungan
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut : *1. *2. *3. 4. *5. *6. *7. 8. 9. 10. 11. *12. *13.
Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang berlaku. Foto copy KTP pimpinan perusahaan dan wakil. Pas foto pimpinan perusahaan ukuran 3 x 4 (warna) sebanyak 4 lembar (untuk konsultan), 2 lembar (untuk kontraktor). (dibawa saat pengambilan) Foto copy akte perusahaan serta semua perubahan yang disahkan oleh notaris. Foto copy tanda daftar perusahaan (TDP) yang masih berlaku. Foto copy SITU yang masih berlaku. Pengesahan menteri Hukum dan Ham untuk PT. Foto copy NPWP perusahaan. Surat pernyataan tenaga ahli/tenaga teknik yang berfungsi sebagai penanggung jawab teknis tidak merangkap sebagai penanggung jawab/tenaga teknik pada perusahaan lain. Foto copy ijazah tenaga teknik dan non teknik serta KTP. Foto copy surat keahlian teknik (SKT/SKA). Neraca perusahaan tahun terakhir. IUJK lama yang asli
Demikian permohonan kami atas perkenaannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon Materai Rp. 6.000
(....................................) Note : (*) untuk perpanjangan izin
SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP MENJADI PIMPINAN PERUSAHAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: .............................................................................................................................
Umur
: .............................................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
Pekerjaan
: .............................................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak merangkap sebagai pimpinan pada perusahaan lain, baik di swasta maupun di jajaran pemerintahan. Apabila surat pernyataan ini saya langgar, maka saya bersedia dituntut secara hukum yang belaku. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemohon PT/CV ...................................... Penanggung Jawab Badan Usaha/Orang Perorangan Materai Rp. 6.000
(....................................)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP SEBAGAI TENAGA TEKNIK PADA PERUSAHAAN LAIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: .............................................................................................................................
Jabatan
: .............................................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya sebagai Tenaga Teknik pada Perusahaan ................................................... dan tidak merangkap sebagai tenaga teknik pada perusahaan lain. Apabila surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Direktur Perusahaan
Banda Aceh, Yang menyatakan Tenaga Teknik Materai Rp. 6.000
(....................................)
(....................................)
DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN NO
JABATAN
NAMA
ALAMAT
1
2
3
4
I
KOMISARIS
II
DIREKSI
WARGA NEGARA 5
KELAHIRAN TEMPAT TGL/BLN/THN 6 7
PENDIDIKAN 8
Banda Aceh, .......................................... 20 ....
(...................................................) Catatan : 1. Lampirkan Rekaman KTP. 2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 3. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.
DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN NO
NAMA
ALAMAT
NKTT
1
2
3
4
Banda Aceh, .......................................... 20 ....
(...................................................) Catatan : 1. Lampirkan Rekaman KTP. 2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 3. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.
DAFTAR TENAGA NON TEKNIK PERUSAHAAN NO
NAMA
1
2
PENDIDIKAN TERAKHIR 3
NOMOR IJAZAH
KEAHLIAN
ALAMAT
4
5
6
Banda Aceh, .......................................... 20 ....
(...................................................) Catatan : 1. Lampirkan Rekaman KTP. 2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 3. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.
DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN NO
JENIS/MERK/TYPE
1
2
KAPASITAS SEKARANG 3
TAHUN PEMBUATAN 4
NOMOR MESIN
KONDISI
JUMLAH
KETERANGAN
5
6
7
8
Banda Aceh, .......................................... 20 ....
(...................................................) Catatan : 1. Lampirkan Rekaman KTP. 2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 3. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN NO 1
NAMA 2
LOKASI 3
URAIAN PEKERJAAN
INSTANSI/PROYEK PEMBERI PEKERJAAN
4
5
KONTRAK NOMOR 6
TGL/BLN/THN 7
NILAI 8
BERITA ACARA PENYERAHAN NOMOR TGL/BLN/THN 9 10
Banda Aceh, .......................................... 20 ....
(...................................................) Catatan : 1. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 2. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.
NERACA TAHUN TERAKHIR PER TGL BULAN (DALAM RIBUAN RUPIAH) I.
AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang Persediaan Barang Persediaan Dalam Proses Jumlah (a)
II. AKTIVA TETAP Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung-gedung Jumlah (b)
: : : : :
20
IV. HUTANG JANGKA PENDEK (d) Hutang Dagang Hutang Pajak Hutang Lainnya
Rp. ........................ Rp. ........................ Rp. ....................... Rp. ....................... Rp. ....................... Rp. ........................
Rp. ........................... Rp. ........................... Rp. ...........................
V. HUTANG JANGKA PANJANG (e)
Rp. ...........................
VI. KEKAYAAN BERSIH
Rp. ...........................
(a+b+c)-(d+e) : : :
Rp. ....................... Rp. ....................... Rp. ....................... Rp. ........................
III. AKTIVA LAINNYA (c)
Rp. ......................... Rp. .......................
Jumlah *) Piutang Jangka Pendek (s/d Enam Bulan) Piutang Jangka Pendek (Lebih dari Enam Bulan)
Rp. ...........................
:
Rp. ........................................
:
Rp. ....................................... Rp. ........................................
Banda Aceh,
........................................ 20.......
Materai Rp. 6.000
( ................................................................)
Catatan : 1. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 2. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.
