Patogeneze aterosklerózy, klasifikace a léčba dyslipidemií Helena Vaverková
Aterogenní LP
Kouření Hypertenze
Ox. Modifikace LP
Viscerální obezita Metabol. Sy. IR IFG, IGT, DM
Reverzní transport LP a antiox. úč. HDL DIETA: tuk, ovoce, zelenina, alkohol
Ateroskleróza
Fyzická aktivita
Homocystein ?
Zánětlivé postižení stěny arterií
Mužské pohlaví Rodinná anamn.
Infekce ?
Zánět
Věk Psychosociální faktory
Ateroskleróza je difuzní proces, většinou jsou přítomny vícečetné nestabilní AS léze.
Hlavním cílem hypolipidemické léčby je stabilizace vulnerabilních aterosklerotických plátů
Hypolipidemická léčba stabilizuje AS pláty •zmenšením lipidového jádra •zesílením vazivové čepičky •snížením zánětlivé odpovědi
Lipoproteiny
Lipoproteinové částice: riziko aterosklerózy a pankreatitidy LDL
VLDL
IDL
LP(a)
HDL
CH
CH
Antiatherogenní LP částice
CH
CH
CH
CH
CH
CH
Atherogenní LP částice CH
Riziko akutní pankreatitidy
TG
chylomikron
Vztah triglyceridů a HDL-C k riziku ICHS
The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2009;302:1993-2000
Malé denzní LDL (LDL III) – nejaterogennější subpopulace LDL
Aterogenní lipoproteinový fenotyp: LDL III, HDL-CH, m. TG, LDL-CH Zvyšuje riziko ICHS 2-7x. Zmnožení LDL III už od TG>1,5 – 1,7 mmol/l.
V pozadí zvýšení tiglyceridů je často metabolický syndrom inzulinové rezistence Hyperinzulinemie FFA IFG, IGT Diabetes mellitus 2. typu
HDL
Endoteliální dysfunkce Triglyceridy Postprandiální lipemie Malé husté LDL
Symp. aktivity
FFA
Hypertenze arteriální
PAI-I fibrinogen
mikroalbuminie
Zánět ( IL-6, TNFalfa, CRP, fibrinogen, PAI-1)
hyperurikemie
Rezistin Adiponectin leptin
Antiaterogenní účinky HDL HDL Reverzní transport cholesterolu
Odstraňuje CH ze stěny cévní, růst AS plátů
Stabilizuje AS pláty, inhibuje rupturu plátů
Antioxidační Protizánětlivé Antitrombogenní
Snižuje expresi Chrání LDL před oxidativní adhezivních molekul, udržuje modifikací integritu endotelu
Klasifikace hyperlipoproteinemií podle EAS (1992) • Hypercholesterolemie ( izolované zvýšení cholesterolu, především na vrub LDL-CH) • Kombinovaná hyperlipidemie ( současné zvýšení CH i TG) • Hypertriglyceridemie ( izolované zvýšení triglyceridů v kombinaci s normální hladinou CH)
Aterogenní dyslipidémie • Aterogenní dyslipidémie je charakterizována1: - nízkým HDL-C
- ↑ malých hustých LDL
- vysokými TG
- ↑ koncentrací apoB
• Typická u pacientů s DM 2.typu, s MS, častá u pacientů s KVO2
• Aterogenní dyslipidémie významným způsobem zvyšuje riziko ICHS 2-7x
22
Sekundární hyperlipoproteinemie Dekompenzovaný diabetes mellitus (DM) 1. i 2. typu ( DM 2 má i při dobré komp. obvykle mírnou dyslipidemii- IR, DM 1 má při dobré kompenzaci obvykle normální hladiny lipidů) Hypotyreóza Nefrotický syndrom Chronická renální insuficience Alkoholem indukovaná hyperlipidemie Léky: estrogeny, beta-blokátory, diuretika, kortikoidy Hyperglobulinemie Cholestáza
Laboratorní vyšetření u DLP ● Základní laboratorní vyšetření: T-Ch, TG, HDL-Ch, LDL-Ch (výpočtem nebo přímým měřením)
● Non-HDL-cholesterol = TC-HDL-C : vhodné zvláště u hyper-TG, diabetu, metabolického sy, nízkého HDL-C
● Koncentrace apolipoproteinu (apo) B: počet aterogenních částic, vhodné zvláště u hyperTG, diabetu, metabolického sy, u osob s klinicky manifestní AS a relativně nízkými hodnotami LDL-Ch
Primární cílovou hodnotou hypolipidemické léčby je LDL-cholesterol ! Sekundární cíle: Non-HDL-cholesterol, Apolipoprotein B
ČSAT Sekundární cíle: ESC/EAS A Non-HDL-C = cholesterol nesený všemi aterogenními LP částicemi doporučení (Non-HDL-C = celkový cholesterol – HDL-C) LP(a)
LDL
CH
HDL CH
Antiaterogenní lipoproteiny
VLDL
IDL
CH
CH
CH
CH
CH
CH
Aterogenní lipoproteiny
HDL LDL
B apoA-I
LP(a)
IDL VLDL ApoB koncentrace → počet všech aterogenních LP částic apoB-100
Neléčíme cholesterol, ale snažíme se snížit riziko KVO. Zhodnotit celkové riziko fatální kardiovaskulární (KV) příhody v následujících 10 letech za použití SCORE tabulek pro CCH nebo CCH/HDL-CH
Vodítkem pro preventivní strategii je celkové KV riziko, které vychází z prospektivních studií. Příklad kumulativního účinku multifaktoriálního rizika .
SCORE systém pro ČR: desetileté riziko FATÁLNÍ KV příhody
Zahrnutí HDL-C k modifikaci odhadu rizika – novinka. Ž E N Y
Tabulky: www.escardio.org/guidelines; elektron. verze: www.heartscore.org
Tabulky relativního rizika pro mladé – ukazují relativní a nikoliv absolutní riziko - nové
Vysoké nebo velmi vysoké riziko mají automaticky osoby: • • • •
S přítomným KV onemocněním S DM 2. typu nebo DM 1. typu s MAB S chronickým onemocněním ledvin. S velmi vysokými hladinami individuálních rizikových faktorů
Tito jedinci vyžadují aktivní léčbu všech RF. U všech ostatních je nutno použít k odhadu rizika tabulky SCORE
Hladiny celkového KV rizika -nové Velmi vysoké riziko
Vysoké riziko
Dokumentované KVO
Výrazně zvýšené RF
(invazivně i neinvazivně), IM, AKS, kor. revaskular., isch. CMP, ICHDK DM2 s vysokým rizikem, DM1+MAB CKD (GFR <30 ml/min/1,73 m2) SCORE ≥10%
(familiární DLP, těžká hypertenze) DM2 bez dalších RF CKD (GFR <60 ml/min/1,73 m2)
Střední riziko SCORE ≥1% a <5% Riziko možno dále upravit podle přítomnosti dalších RF
SCORE ≥5% a <10% Nízké riziko SCORE <1%
Riziko je vyšší než ukazují tabulky: • • • •
U sociálně deprivovaných osob U centrální obezity, sedavého způsobu života U diabetu (u mužů 3x, u žen 5x), U asymptomatických osob s preklinickou AS (pláty, ↑IMT, A/B index, CT kalciové skóre) • S poruchou renálních funkcí • S pozitivní RA předčasné AS (↑u mužů 2x, u žen 1,7x) • U familiární hypercholesterolemie
Průkaz subklinické AS přesouvá pacienta do vysokého rizika ≥5% • • • •
Průkaz AS plátů na ultrazvuku Šířka IMT karotid ≥ 1 mm Poměr systolických tlaků kotník/paže A/B <0,9 U hypertoniků při hypertrofii LKS (EGK nebo echokardiografie) • Při pozitivním zátěžovém EKG • Při vysokém (100-399) nebo velmi vysokém (≥ 400) kalciovém skóre (na CT)
Riziko je vyšší než ukazují tabulky: U osob se • ↓HDL-C nebo ApoA-1 • ↑ TG • ↑ fibrinogenu • ↑ ApoB • ↑ homocysteinu • ↑ Lp(a) • ↑ hs-CRP • u familiární hypercholesterolemie (FH)
ESC/EAS guidelines – cílové hodnoty LDL-C Riziková skupina Velmi vysoké riziko: KVO, DM2 s vysokým rizikem DM 1 s org. postižením, střední až těžké CKD riziko SCORE ≥ 10% Vysoké riziko: riziko SCORE ≥5 a <10%, Výrazně zvýšená hodnota jednotlivých RF DM2 bez dalších RF Mírně zvýšené riziko Riziko SCORE ≥ 1 a < 5%
Cílové hodnoty
LDL-C < 1,8 mmol/l a/nebo ≥ 50% ↓LDL-C při nemožnosti dosáhnout cíle
LDL-C < 2,5 mmol/l
LDL-C < 3,0 mmol/l
Class Level
I
A
I
A
I
A
ESC/EAS – cílové hodnoty non-HDL-C a ApoB Riziková skupina Velmi vysoké riziko: KVO, DM2 s vysokým rizikem, DM 1 s org. postižením, střední až těžké CKD riziko SCORE ≥ 10% Vysoké riziko: riziko SCORE ≥5 a <10%, Výrazně zvýšená hodnota jednotlivých RF Mírně zvýšené riziko Riziko SCORE ≥ 1 a < 5%
Cílové hodnoty Class
Level
Non-HDL-C <2,6 mmol/l I
A
IIa
A
IIa
C
ApoB <0,8 g/l
Non-HDL-C <3,3 mmol/l ApoB <1,0 g/l
Optimální hodnoty HDL-Ch a TG (nejsou doporučeny jako cílové hodnoty)
HDL-Ch
muži > 1 mmol/l
ženy > 1, 2 mmol/l
Triglyceridy
muži < 1,7 mmol/l
ženy < 1,7 mmol/l
Koncentrace HDL-Ch > 1,6 mmol/l je naopak „negativním RF“, který riziko KVO snižuje; HDL-C nad 1,8 ale nemusí být vždy protektivní
Režimová opatření: • Dieta • Zanechání kouření • Pohybová aktivita
Doporučení úpravy diety ke snížení hladin LDL-c podle EAS/ESC 2011 snížit • spotřebu nasycených tuků • spotřebu tuků s obsahem „trans“ mastných kyselin • Množství dietního cholesterolu • Nadměrnou tělesnou hmotnost
zvýšit • Spotřebu vlákniny • Spotřebu funkčních potravin obohacených o fytosteroly • Konzumaci sójové bílkoviny • Spotřebu ryb (2x týdně) • Habituální fyzickou aktivitu
Tučně vyznačené intervence mají největší efekt
Farmakoterapie dyslipidemií
Doporučení pro farmakoterapii hypercholesterolemie Doporučení
Class Level
Statin až do nejvyšší nebo nejvýše tolerované dávky k dosažení cílové hodnoty LDL-C
I
A
Při intoleranci statinu pryskyřice (nebo kyselina nikotinová)
IIa
B
Při intoleranci statinu možno též zvážit ezetimib nebo kombinace ezetimib + pryskyřice (nebo ezetimib + k. nikotinová)
IIb
C
Při nedosažení cílové hodnoty LDL-C kombinace: statin + pryskyřice nebo statin + ezetimib (nebo statin + k. nikotinová)
IIb
C
Doporučení pro farmakoterapii hypertriglyceridemie Doporučení TG ≥ 10 mmol/l (5-10 mmol/l) – riziko akutní pankreatitidy nefarmakologická opatření !!! absolutní abstinence alkoholu Fibrát + n-3 mastné kyseliny (2-4g/den) (Kyselina nikotinová / k. nikotinová+laropiprant)
U diabetiků inzulin TG > 2,3 mmol/l s vysokým KV rizikem pokud nelze snížit nefarmakologickými opatřeními Statiny (atorvastatin, rosuvastatin)
Statin + fibrát / (statin + kyselina nikotinová) Kombinace s n-3 mastnými kyselinami
Doporučené kombinace pro léčbu kombinované DLP. Nejprve ovlivnění lipidového profilu statinem. (Statin + kyselina nikotinová)
Statin + fibrát vyhnout se kombinaci s gemfibrozilem, monitorovat z hlediska případné myopatie. Pokud triglyceridy nejsou upraveny statiny nebo fibráty, možno přidat n-3 mastné kyseliny (bezpečné a dobře tolerované).
PŘEHLED STATINŮ NA NAŠEM TRHU Statin Atorvastatin Simvastatin Fluvastatin Lovastatin Rosuvastatin
obvyklé dávkování 10-80 mg 10-80 mg 20-80 mg 20-80 mg 10-40 mg
Vliv na hladiny lipidů:
↓ LDL-Ch o 20-60% , ↓ TG o 7-30%, ↑ HDL-Ch o 5-15% podle použitého přípravku a dávky
Statiny LDL Receptor Acetate HMG-CoA Reductase Cholesterol
↓LDL-Ch o 20-60% ↑HDL-Ch o 5-10%, ↓TG o 10-30%
Výsledky statinových studií
Lancet 2010;376:1670-81
Vedlejší nežádoucí účinky inhibitorů HMG-CoA reduktázy - abnormální jaterní testy (zvýšení AST, ALT) - myopatie (zvýšení CK, myalgie) - zcela ojediněle rabdomyolýza při interakci s jinými léky (cyklosporin, gemfibrozil, kys. nikotinová, erytromycin) výskyt 1:100 000 příznaky rabdomyolýzy: svalová slabost a bolestivost extrémní zvýšení CK myoglobinurie akutní selhání ledvin
Způsoby lékového metabolismu: oxidace cestou enzymů cytochromu P 450 Substráty (metabolizované izoenzymy CYP450)
Játra: enzymy CYP450
3A4 2C9
Více než 22% nežádoucích účinků léků je způsobeno lékovými interakcemi
Zvýšená koncentrace substrátu
potenciál pro nežádoucí účinek léku
2D6 Inhibitory izoenzymů CYP450
1A2 ostatní
Až 7% hospitalizací je způsobeno lékovými interakcemi
De Swarte. JAllergy Clin Immunol. 1984 Borda et al. JAMA. 1968
Nejvýznamnější lékové interakce statinů CYP 450 statin CYP 3A4 ATORVA SIMVA LOVA ROSUVA minim.
CYP 2C9 FLUVA ROSUVA minim.
INHIBITORY CYP 450 ↑ hladiny statinů a ↑ riziko myopatie a rabdomyolýzy ATB: erytromycin,claritromycin, ciprofloxacin Antimykotika: intrakonazol, ketokonazol, +/-flukonazol CCB: verapamil, diltiazem; Antiarytmika:+/- amiodaron Imunosupresiva: ciclosporin (rosuva kontraindikován) Antidepresiva: nefadozon, fluoxetin, fluvoxamin HIV inhibitory proteáz: ritonavir, saquinqvir, indinavir Antikoagulancia: warfarin; grepfruitový j. Antimykotika: fluconazol Antikoagulancia: warfarin (substrát) Antiarytmika: +/-amiodaron; ATB: isoniazid, metronidazol, sulfamethoxazol, trimethoprim;
Ezetimib: lokalizován v místě vstřebávání cholesterolu Vstřebávání cholesterolu ve střevě (křeček)
Ezetimib je lokalizován v kartáčovém lemu střeva (krysa)
• Lokalizován na kartáčovém lemu sliznice tenkého střeva a zabraňuje přesunu cholesterolu do enterocytu • Snižuje dodávku střevního cholesterolu do jater, což vede ke – zvýšené stimulaci LDL receptorů a zvýšenému odstraňování cholesterolu z krve – to vede ko kompenzační zvýšené syntéze LDL-C
Žlučový a dietní cholesterol játra
Cholesterol
Žlučový cholesterol
ze stravy (400 mg/d)
(2000 mg/d)
Duodenum Biliární transport a absorpce CH
Chylomikron apoB48
Jejunum
Ileum Absorpce ~50%
Colon
Fekální exkrece (1200 mg/d)
Duální inhibice cholesterolu LDL apoB100
játra Statin
Duodenum
X VLDL apoB100
X
Ezetimib
Jejunum
Ileum CM remnant apoB48
CM apoB48
Colon
Statin + ezetimib vs titrace statinu 5–6% 5–6% 5–6%
Statin v počáteční dávce
1.
2.
3.
% snížení LDL-CH
3-kroková titrace
zdvojnásobení 15–18%
Statin v počáteční dávce
+ ezetimib
1-krok současné podání
Přidání ezetimibu má podobný efekt jako zdvojení dávky statinu 3x Bays H et al. Expert Opin Pharmacother 2003;4:779-790.
LÉKY OVLIVŇUJÍCÍ PŘEDEVŠÍM CHOLESTEROL pryskyřice • cholestyramin Questran light Vasocan S, P • •
colestipol Colestid
obv. dávka
8 – 16 g 8 – 16 g 10 – 20 g
colesevelam (u nás zatím není)
Mají tendenci zvyšovat koncentrace triglyceridů, proto nejsou vhodné k léčbě kombinované hyperlipidemie v monoterapii . V monoterapii používány především u dětí a žen ve fertilním věku. V kombinaci se statiny podobný efekt jako kombinace s ezetimibem, jsou však hůře tolerovány. Lépe tolerován colesevelam, který též zepšuje glukózovou homeostázu. V USA schválena jeho indikace pro diabetes.
VEDLEJŠÍ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SEQUESTRANTŮ ŽLUČOVÝCH KYSELIN
• Gastrointestinální - zácpa - abdominální dyskomfort - pocity plnosti až tlaku v epigastriu - aktivace peptických lézí • Metabolické - zvýšení koncentrace triglyceridů
LÉKY OVLIVŇUJÍCÍ HLADINY TRIGLYCERIDŮ A CHOLESTEROLU FIBRÁTY • bezafibrát (Regadrin B) • ciprofibrát mikronizovaný (Lipanor) • fenofibrát (Lipanthyl 100) • fenofibrát mikronizovaný • (Lipanthyl 200M, Lipanthyl 267 Lipanthyl Supra 160) • gemfibrozil (Gevilon)
obv. denní dávka 400 – 600 mg 100 mg 200 – 300 mg
200mg, 267 mg 160 mg 800 – 1200 mg
VLIV FIBRÁTŮ 3. GENERACE NA BIOCHEMICKÉ PARAMETRY celkový cholesterol ………………………………
5–30%
LDL-cholesterol …………………………………… Triglyceridy ……………………………………….. HDL-cholesterol ………………………………….. Apolipoprotein B …………………………………. Apolipoprotein A-I ……………………………….. Lipoprotein (a) …………………………………….
10-25% 30-75% 10-20% 7-30% 10-20% 0-10%
Změna distribuce LDL subfrakcí zastoupení malých hustých LDL
Meta-analýza fibrátových studií: KV příhody podle přítomnosti aterogenní dyslipidémie (TG≥2,3 + HDL-C≤0,88 mmol/l) A Aterogenní dyslipidemie přítomna
RR: -35%
B Aterogenní dyslipidémie nepřítomna
RR: -6%
Sacks FM et al. NEJM 2010;363:692-694
MIKROvaskulární komplikace a účinnost fenofibrátu 31%
Diabetická retinopatie
p=0.0002
(potřeba 1. laserové terapie)
14% p=0,002
Mikroalbuminurie
38%
Amputace dolních končetin
0
5
10
p=0,011
15
20
25
30
Snížení kce RR (% rel. rizika) A.. Keech: Features of Metabolic Syndrome Identify Individuals with Type 2 Diabetes Mellitus at high risk for CV events and greater benefits of fenofibrate. AHA 2007, Orlando, Abstract
35
Fenofibrát redukuje nutnost amputace u diabetiků 2. typu: studie FIELD (pod kotníkem)
(nad kotníkem)
Kumulativní riziko první amputace: •115 pacientů ze 9795 •benefit fenofibrátu již za 1,5roku léčby
Kushwin Rajamani, Peter G Colman, Li Ping Li, James D Best, Merryn Voysey, Michael C D’Emden, Markku Laakso, John R Baker, Anthony C Keech, on behalf of the FIELD study investigators. Effect of fenofibrate on amputation events in people with type 2 diabetes mellitus (FIELD study): a prespecified analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1780–88
KYSELINA NIKOTINOVÁ Ovlivňuje celé lipidové spektrum TG, LDL-CH,HDL-CH, Lp(a), ale špatně snášena pro kožní flush a GIT
potíže, není tč. na našem trhu.
Pomalu se uvolňující forma k.n. NIASPAN Niaspan/laropiprant (Tredaptive®)
Výsledkové studie kombinační léčby statinu s niacinem • AIM-HIGH: ER niacin + simvastatin vs. samotný simvastatin u pacientů s existující vaskulární nemocí a aterogenní dyslipidémií. – Vstupní hodnoty LDL-C velmi nízké – 1,8 mmol/l – Ukončena předčasně po 32 měsících. Primární cílový ukazatel 16,4% vs 16,2% (HR 1,02, p=0.80)
• HPS2-THRIVE: Porovnání kombinace ER niacin/laropiprant s
placebem u cca 25000 pacientů s anamnézou IM, CMP nebo periferní arteriální choroby, s LDL-C optimalizovaným léčbou statinem (event. statinem+ezetimibem). Bazální LDL-C 1,62 mmol/l. - Výsledky neutrální z hlediska KVP,častější výskyt nežádoucích účinků. - Pacienti léčení simvastatinem + ezetimibem měli lepší výsledky než se simvastatinem samotným.
ER niacin/laropiprant stažen z trhu
MÉNĚ OBVYKLÉ POSTUPY V LÉČBĚ HYPERLIPOPROTEINÉMIE - Extrakorporální LDL aferéza heparinem indukovaná extrakorp.LDL precipitace (HELP) LDL imunoadsorpce LDL vazba na dextransulfátovou celulózu DALI systém (direct absorption of lipoproteins)
- Parciální ileální bypass - Transplantace jater - Genová terapie
FAMILIÁRNÍ DYSLIPIDEMIE HYPERCHOLESTEROLEMIE • Familiární hypercholesterolemie (FH) • Familiární defektní apo-B-100 (FDB) • Polygenní hypercholesterolemie KOMBINOVANÁ HYPERLIPIDEMIE • Familiární kombinovaná hyperlipidemie • Dysbetalipoproteinemie - typ 3 (choroba remnantních částic) HYPERTRIGLYCERIDEMIE • Familiární hypertriglyceridemie • Familiární hyperchylomikronemie
KLINICKÝ OBRAZ FAMILIÁRNÍ HYPERCHOLESTEROLEMIE ICHS homozygoti FH: umírají na ICHS do 30 let heterozygoti FH: Manifestace ICHS o 20 let dříve než u běžné populace, u mužů o 10 let dříve než u žen 100 x vyšší riziko ICHS ve věku 20-39 let, snižuje se s narůstajícím věkem - efekt selektivního přežívání Ateroskleróza v dalších lokalizacích: karotické, ileofemorální, aortální, v oblasti kořene aorty, často s postižením ústí kor. art., degenerativní artální stenóza Vhodná vyšetření: zátěžové ekg, v pozit. případě koronarografie, UZ karotid a ileofemorálního art. řečiště
Relativní riziko mortality na ICHS u heterozygotů FH (muži + ženy): Srovnání předstatinové a statinové éry
Pokles RR ve věkové kategorii 20 - 59 let z 8 na 3,7
84,3
Relativní riziko
100 80 60 40
5,3
3,6
1,2
17,5
20
3,3
2,1
2,5
0 0 - 19
20 - 39 20-39
40 - 59 40-59
Atherosclerosis 142 (1999): 105 - 112
60 - 79
0 - 79 věk
1980 - 91 1980-1991
1992 - 95 1992-1995
POLYGENNÍ HYPERCHOLESTEROLEMIE Příčina není přesně známa interakce řady genů (apo B, E) zevní prostředí Dědičnost polygenní Patofyziologie: tvorba a katabol. LDL Laboratoř: CCH 6-8 mmol/l (TG norm.) Klinika: předčasná ICHS dle výšky CCH, LDL-CH a dalších rizikových faktorů, vzhledem k častému výskytu se více podílí na výskytu ICHS v populaci než familiární hypercholesterolemie
FAMILIÁRNÍ KOMBINOVANÁ HYPERLIPIDEMIE (FKH)
• nejčastější vrozená porucha metabolismu lipidů • výskyt: ve všech vyšetřených populacích 1:100 - 1:50 • fenotypicky: výskyt různých LP obrazů v jedné rodině (2a,2b, 4 event. i 5) • LP obraz se může u postižených jedinců v průběhu života měnit • dědičnost není objasněna: vliv genu (genů?) s velkým účinkem + přídatný vliv „modifikujících genů“ (LPL, apo AI, CIII, AIV cl., APOAV, CETP, LCAT, MgSOD..)
FAMILIÁRNÍ KOMBINOVANÁ HYPERLIPIDEMIE (FKH) • patofyziologie: produkce apo B100 a VLDL odbourávání VLDL, LDL • laboratoř: TG a/nebo CH 90. percentil, obě poruchy musí být v jedné rodině apo B100 (u některých členů i bez HL) HDL-CH malé husté LDL nová kriteria: TG > 1,5 mmol/l + apo B > 1,2 g/l • plné vyjádření lipidových abnormalit až ve 25-30 letech
FAMILIÁRNÍ KOMBINOVANÁ HYPERLIPIDEMIE (FKH) Klinický obraz: • předčasná ICHS - FKH nalézána u 10-30% rodin osob s časným výskytem ICHS • uzávěrová choroba tepen DKK, karotického řečiště • častá inzulinová rezistence: hypertenze arteriální, porucha gluk. homeostázy, DM2, viscerální obezita, hyperurikemie • nejsou šlachové xantomy mohou být ojedinělé drobné fibroxantomy na končetinách Diagnóza: spočívá na vyšetření celé rodiny a přítomnosti jak CH tak TG v rodině, podle nových kriterií hypertriglyceridemické hyperapo B
Xantomy u těžké hypertriglyceridemie
Xantomy u těžké hypertriglyceridemie
Eruptivní xantomy u těžké hypertriglyceridemie
